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La Habana, 2008
Pediatra / Colectivo de autores; eds. cientficos
Ernesto de la Torre Montejo y Eduardo Jos
Pelayo Gonzlez Posada. La Habana:
Editorial Ciencias Mdicas, 2008.
5 t. (1806 p.) : il., tab.
WS 100
1. PEDIATRA
2. ENFERMEDADES INFECCIOSAS
3. ENFERMEDADES PARASITARIAS
PARSITOS
Manuel Daz lvarez
Profesor Titular Aniran Ruiz Espinosa
Doctor en Ciencias Mdicas Especialista de I Grado en Microbiologa
Especialista de II Grado en Pediatra y Neonatologa Master en Parasitologa
Profesor instructor
Eric Martnez Torres
Doctor en Ciencias. Fidel ngel Nez Hernndez
Profesor Titular Consultante Doctor en Ciencias
Investigador Titular Especialista de II Grado en Microbiologa
Especialista de II Grado en Pediatra. Profesor auxiliar
Investigador Titular
VIRUS
Martha Solngel Rodrguez Pea
Jess Perea Corral Especialista de I Grado en Microbiologa
Profesor de Mrito, Titular y Consultante Master en Parasitologa
Doctor en Ciencias Mdicas Profesor auxiliar
Investigadora agregada
Eric Martnez Torres,
Dora Enma Ginorio Gavito
Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Microbiologa
Profesor Titular Consultante Master en Parasitologa
Investigador Titular Profesor auxiliar
Especialista de II Grado en Pediatra Investigadora agregada
PRLOGO
La pediatra cubana, tiene una rica y larga historia. A mediado del siglo XIX, con
la apertura de la Ctedra de Obstetricia y Enfermedades Infantiles, del Sexo y
Sifiltica, en la Universidad de La Habana, se inici la enseanza en la atencin
mdica a la madre y el nio. A comienzo del siglo XX se crearon los servicios de
nios de los hospitales Nuestra Seora de las Mercedes y Calixto Garca,
base docente y asistencial en la que se formaron nuestros primeros pediatras.
Se organiz un sistema de salud pblica que tuvo entre sus principios esenciales
ser accesible desde todo punto de vista, se estableci el servicio mdico social
rural y se dio especial importancia a la prevencin y educacin sanitaria. Se
modificaron los planes y programas de estudios y se extendieron las facultades
de medicina progresivamente a todas las provincias. Se instituy un sistema de
estudios de posgrado (residencias) en todas las especialidades mdicas para as
dar respuesta a la demanda de especialistas del sistema en desarrollo.
El desarrollo y uso extensivo de las vacunas en ingresos hospitalarios causados por infecciones. Ms
todo el mundo, la aparicin de nuevos antibiticos cada del 60 % de la morbilidad crtica en el menor de 1 ao
vez ms potentes y selectivos, as como otros avances es causada por la sepsis.
impresionantes en los medios de diagnstico y en la te- En los aos 2005 y 2006 la sepsis fue la causa b-
raputica, unido a la mejora en las condiciones sanita- sica de muerte en ms del 20 % de los fallecidos en
rias en casi todos los pases a lo largo del pasado siglo, edad peditrica.
con marcadas desigualdades en muchos, hizo pensar a Unido a la aparicin de las enfermedades emer-
un gran sector que las infecciones dejaran de ser una gentes y reemergentes, el fenmeno de la resistencia
amenaza para la humanidad, y que los tiempos de las bacteriana, descrita ya por el propio Fleming en 1945
"grandes plagas" que haban cobrado millones de vida, como un peligro potencial, es hoy un problema presente
solo seran un mal recuerdo. en todas las enfermedades infecciosas, incluyendo virales,
La aparicin del VIH/SIDA en los 80, y la emer- bacterianas, micticas y parasitarias. Algunos lo sea-
gencia y reemergencia de nuevas infecciones, asocia- lan como el mayor reto de la Microbiologa en el siglo XXI.
El caso particular de las cepas de Estafilococo Meticillin-
das a esta pandemia o no, hizo saltar las alarmas.
Resistente, inicialmente descrito en infecciones
El inicio de la era de los trasplantes de rganos
nosocomiales y actualmente de presencia relativamente
slidos y las stem-cells, as como el tratamiento de las
frecuente en casos adquiridos en la comunidad, se ha
enfermedades malignas con protocolos que utilizan ml-
convertido en una amenaza que trasciende las autorida-
tiples drogas citotxicas e inmunosupresores, han des sanitarias.
emergido o reemergido nuevas infecciones sofisticadas, A partir de los 90 del pasado siglo, la comunidad
como las infecciones micticas por citar algunas. mdica se percat de la necesidad de identificar tem-
Nuevas condiciones epidemiolgicas, asociadas a pranamente la sepsis, en una etapa de su progresin cl-
diversos fenmenos como el crecimiento de la pobla- nica, que hiciera posible la reversibilidad de dicho proceso.
cin urbana mundial, que en 2004 sobrepas la rural, el Un avance importante, en permanente revisin y desa-
aumento del intercambio y desplazamientos poblacionales rrollo, ha sido el establecimiento de una terminologa
y migraciones, los desastres naturales asociados al cambio comn que ha definido el concepto de sndrome de Res-
climtico o no, la necesidad de producir alimentos en puesta Inflamatoria Sistmica, que describe esta pro-
condiciones inadecuadas para alimentar a la creciente gresin con sus distintas variantes y criterios particulares
poblacin mundial, cuya ms reciente consecuencia es para el recin nacido, el lactante y el desnutrido, y lo-
la transmisin de gripe aviar a seres humanos, son todos grar, de esta forma, reducir la mortalidad.
factores que colocan a las infecciones como un reto per- Estos y otros aspectos son algunas de las eviden-
manente no solo para la comunidad mdica sino para cias que nos hacen pensar que el problema de las infec-
toda la sociedad. ciones y la sepsis son y sern durante mucho tiempo,
En los ltimos aos en Cuba, la sepsis ocupa en- uno de los ms importantes problemas que las Ciencias
tre el 15 y el 50 % de la mortalidad, y el 25 % de los Mdicas seguirn enfrentando.
y la regulacin del lquido extracelular (va arginina-
vasopresina) y las respuestas conductuales como regis-
. Captulo 111 . trar un calentamiento o un enfriamiento en la temperatura
ambiental.
La temperatura normal corporal vara segn el pa-
Generalidades trn regular del da. Este ritmo circadiano de la tempe-
Jess Perea Corral, Alicia lvarez Rodrguez ratura tambin vara segn el patrn regular de cada
da. Este ritmo circadiano de la temperatura o variacin
FIEBRE diurna, se manifiesta por presentarse una temperatura
menor corporal al inicio de la maana y una temperatura
La fiebre ha sido definida como un aumento de la
de aproximadamente 10C mayor al final de la tarde o al
temperatura central corporal (380C o ms) y es con fre-
inicio de la noche.
cuencia, pero no necesariamente, parte de un mecanis-
mo de defensa del organismo a la invasin de Termorregulacin
microorganismos vivos o de materias inanimadas reco-
El calor es derivado de las reacciones bioqumicas
nocidas como patgenas o extraas para el husped.
que ocurren en todas las clulas vivas del organismo al
Est presente en el 15 al 20 % de los pacientes que
nivel de las mitocondrias. La energa derivada del
asisten al cuerpo de guardia y, por lo menos, en el 30 %
catabolismo de los metabolitos como sera la glucosa, es
de las consultas externas hospitalarias.
usada en la fosforizacin oxidativa, que convierte el
La respuesta febril (de la cual la fiebre es solo un
difosfato de adenosina en el trifosfato de adenosina.
componente) es una reaccin fisiolgica compleja a la
En los humanos, los escalofros constituyen el me-
enfermedad, en la que intervienen: un aumento de la tem-
dio primario por medio de los cuales la produccin de
peratura mediado por las citoquinas, la generacin de
calor se estimula. La termognesis producida por otros
los reactores de la fase aguda y la activacin de nume-
medios (no dependiente de los escalofros) es ms im-
rosos sistemas fisiolgicos, endocrinos e inmunolgicos.
portante en los animales recin nacidos incluyendo a los
El aumento marcado de la temperatura durante la
fiebre debe ser diferenciado de la que ocurre durante humanos. Aunque varios tejidos pueden estar envueltos
los episodios de hipertermia maligna. Todo lo contrario a en esta forma de produccin de energa (corazn, ms-
la fiebre, la hipertermia se corresponde con un aumento culos respiratorios y tejido adiposo), el tejido adiposo
no regulado de la temperatura, en la cual las citoquinas carmelita es el mximo productor de calor no depen-
pirgenas no estn envueltas directamente y contra la diente de los escalofros. Esta forma de tejido adiposo
cual no son efectivos los antipirticos. Representa una especializado est localizada en los hombros, cuello, gln-
falla en la termorregulacin, en la cual hay un aumento dulas adrenales y los vasos sanguneos profundos y se
no controlado en la produccin del calor, una disipacin caracteriza por su color carmelita, su sistema vascular
moderada y una regulacin hipotalmica defectiva. profuso y la abundancia de las mitocondrias.
En la clnica, la fiebre se define como un aumento El calor producido por los rganos vitales situados
de la temperatura mediada por pirgenos, por encima de en la profundidad del organismo se distribuye por medio
los valores normales. Este concepto clnico considera a de la circulacin sistmica. El sistema circulatorio de-
la temperatura corporal como una simple entidad, cuan- termina la temperatura de varias partes del organismo y
do en realidad la fiebre es un conjunto de temperaturas la velocidad con que se pierde el calor de la superficie
diferentes, que cada una de ellas representa una parte corporal al medio ambiente por medio de la evapora-
particular del organismo, con variaciones diarias duran- cin, la radiacin y la difusin.
te las 24h en respuesta a las actividades de la vida y la En un ambiente caluroso o en respuesta a un au-
influencia de los ritmos diarios endgenos. mento de la temperatura debido al ejercicio, el flujo san-
La temperatura corporal es regulada por las guneo cutneo aumenta y el calor es transportado del
neuronas termosensitivas localizadas en el hipotlamo centro hacia la superficie de la piel para posteriormente
anterior (regin preptica). Estas neuronas responden a disiparse.
cambios de la temperatura de la sangre, al igual que a En un ambiente fro o en respuesta a una disminu-
una conexin directa neural con los receptores de calor cin de la temperatura central, el flujo sanguneo capilar
y fro, localizados en la piel y los msculos. disminuye como un medio de retener el calor dentro del
La respuesta de los termorreguladores incluye la centro del cuerpo.
redireccin de la sangre hacia o desde los lechos vas- No existe un simple centro dentro del SNC para
culares cutneos, el aumento o la disminucin del sudor controlar la temperatura, ms bien la termorregulacin
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es un proceso que incluye un conjunto continuo de es- De acuerdo con los conceptos actuales, el pirgeno
tructuras y conexiones neurales que se extienden desde externo independiente de su estructura fisicoqumica,
el hipotlamo y el sistema lmbico, hacia el tronco cere- inicia la fiebre por medio de la induccin a las clulas del
bral inferior y la formacin reticular hacia la mdula husped (macrfagos) a producir los pirgenos
espinal y los ganglios simpticos. endgenos. Adems, ciertas molculas endgenas tie-
Independientemente, un rea del cerebro localiza- nen capacidad de inducir tambin pirgenos endgenos:
da en y cerca del hipotlamo, parece tener un efecto aqu se incluyen entre otros, los inmunocomplejos en pre-
pivote en el proceso de la termorregulacin. Aunque sencia del complemento, el complemento, los productos
generalmente referida al rea preptica, actualmente elaborados por los linfocitos, los cidos biliares y los
incluye los aspectos mediales y laterales de esta rea metabolitos de los esteroides andrognicos.
del hipotlamo anterior y el septum. La endotoxina es una de las pocas sustancias que
Muchos, aunque no todos, los termofisilogos creen pueden directamente afectar la termorregulacin en el
que la regin preptica es sensible a la temperatura y la hipotlamo de la misma forma que los pirgenos
regula, integrando las seales termosensoriales en la piel endgenos.
y las reas centro incluyendo el SNC. Una de las teoras Los pirgenos endgenos ms comunes que tienen
ms difundidas es que dicha integracin se realiza por la capacidad de producir fiebre son las citoquinas
medio de un punto trmico establecido (set-point) (37oC) pirgenas: Interleukin-1 (IL-1 y el IL-1), el IL-6, el
para la regin preptica, punto que es mantenido en FNT y el interfern . Los linfocitos activados y otras
estos valores por medio de un mecanismo de retroali- clulas producen lpidos que tambin actan como
mentacin negativo. pirgenos endgenos y el mejor estudiado es la
De acuerdo con esta teora, si la temperatura prostaglandina E2.
preptica aumenta por encima del valor del punto trmi- Las citoquinas son pleiotrpicas: ellas interactuan
co establecido por cualquier razn (ejercicio), la respuesta con los receptores presentes en diferentes clulas del
relacionada con la prdida de calor es activada para dis- husped, son activas con valores picomolares, inducen
minuir la temperatura corporal y retornar a la tempera- una respuesta celular mxima an ocupando pocos re-
tura anterior (punto trmico establecido, 37oC). Por otra ceptores y ejercen acciones locales (autocrinas y
parte, si la temperatura preptica disminuye por debajo paracrinas) y acciones sistmicas (endocrinas).
del punto trmico establecido (exposicin al fro), se des- La fiebre ficticia (autoinducida) puede ser debida
encadenan varias respuestas de retencin y produccin a la manipulacin del termmetro o a la inyeccin de
del calor para aumentar la temperatura hasta llegar al pirgenos.
punto trmico establecido.
La fiebre es regulada de la misma forma que se Patogenia
regula la temperatura corporal, la diferencia es que el Los microorganismos, las toxinas y otros mediado-
termostato ha sido reordenado o reajustado a una tem- res inducen la produccin de pirgenos endgenos por las
peratura mayor. clulas inflamatorias del husped. Los pirgenos endgenos
incluyen; IL-1 y IL-1, IL-6, FNT y el INF. Las
Pirgenos citoquinas pirgenas estimulan directamente el hipotlamo
Tradicionalmente los pirgenos han sido divididos a producir PG-E2 que entonces reajusta el punto trmico
en dos categoras: de regulacin. La transmisin neuronal del hipotlamo,
Pirgenos externos lleva a la conservacin y generacin de calor y al aumen-
Son en su mayor parte los microbios, las toxinas y to de la temperatura corporal (Fig. 111.1).
otros productos bacterianos, que viven fuera del or-
El aumento de la temperatura corporal en respuesta
ganismo y estimulan los macrfagos u otras clulas
a los patgenos bacterianos es una respuesta observada
para que produzcan los pirgenos endgenos y la fie-
en los reptiles, peces, aves y mamferos. Cuando a los
bre resultante.
peces se les administran un agente pirgeno exgeno, ellos
Pirgenos endgenos
se dirigen hacia aguas calientes para aumentar su tempe-
Independiente de que la fiebre est asociada a la in-
ratura corporal. En los humanos, el aumento de la tempe-
feccin o a enfermedades del tejido conectivo o a la
malignidad, el termostato es reajustado en respuesta ratura est asociado a una disminucin en la reproduccin
a los pirgenos endgenos. Estos pirgenos son deri- de los microorganismos y a un aumento de la respuesta
vados de las clulas del husped y se conocen como inflamatoria. As, muchas evidencias sugieren que la fie-
citoquinas pirgenas, que son los principales media- bre es una respuesta adaptativa y que debe ser tratada
dores de la respuesta febril. solamente en determinadas situaciones.
La produccin de calor asociado a la fiebre, au- fiebre. Esto hace que el trmino FOD sea aplicado a aque-
menta el consumo del O2, la produccin del C02 y la llos nios con fiebre documentada por una persona capaci-
fuerza cardaca. De esta forma, la fiebre puede exa- tada y en el cual no ha sido posible identificar una causa
cerbar la insuficiencia cardaca en los pacientes con despus de 3 semanas de atencin ambulatoria o despus
enfermedades del corazn, y la insuficiencia respirato- de una semana de evaluacin hospitalaria.
ria en pacientes con enfermedad pulmonar crnica. Las principales causas de FOD en los nios son
Tambin produce inestabilidad metablica en los nios las enfermedades infecciosas y las enfermedades
con diabetes mellitus o con errores congnitos del me- autoinmunes. Las enfermedades neoplsicas deben tam-
tabolismo. Adems, los nios entre 6 meses y 5 aos bin ser consideradas, aunque los nios con enfermeda-
estn en riesgo de iniciar las convulsiones febriles, mien- des malignas raramente presentan solo fiebre.
tras que aquellos con epilepsia idioptica, pueden pre- La posibilidad de fiebre por drogas se debe tener
sentar un aumento en la frecuencia de las convulsiones presente si el paciente est tomando algn medicamen-
asociadas con las enfermedades febriles. to o droga. No est asociado a otros sntomas y la tem-
peratura permanece elevada a un nivel relativamente
Clasificacin constante. La supresin de la droga se asocia con la
La fiebre suele clasificarse en: fiebre con sntomas regresin de la fiebre en 72h.
de localizacin y fiebre sin localizacin o con signos no Muchos casos de FOD se deben a formas atpicas
especficos. Un signo de localizacin es aquel que orien- de enfermedades comunes. Otra forma de clasificacin es
ta hacia un diagnstico de una enfermedad especfica o la forma febril aguda (no ms de una semana) y la forma
lleva hacia un rea especfica de investigacin. febril prolongada de 7 a 10 das o ms. La primera es la
Muchos mdicos emplean el trmino de fiebre de ori- ms frecuente, la segunda es mucho ms rara y estar
gen desconocido (FOD) a todo nio febril ingresado sin un presente una superposicin causal; la infeccin es la ms
aparente sitio de infeccin o sin el diagnstico de una en- frecuente. El riesgo mayor en estos casos, sobre todo en la
fermedad no infecciosa. En muchas ocasiones, se presen- forma aguda, es la presencia de bacteriemia o de una in-
tan sntomas clnicos adicionales en un perodo relativamente feccin bacteriana severa debido al riesgo de muerte o la
corto que demuestra la posible naturaleza infecciosa de la aparicin de secuelas importantes. En la forma prolongada,
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la mayor preocupacin sera la identificacin de nios con seran: la fiebre reumtica, la enfermedad de Lyme, la
enfermedades que amenacen la vida, como las infecciones miocarditis viral o la endocarditis.
severas o enfermedades crnicas o malignas, aunque no La administracin de antibiticos puede producir
siempre la presencia de estas formas de fiebre significar una eliminacin rpida de las bacterias, sin embargo, si
un mal pronstico. la lesin es extensa, la respuesta inflamatoria y la fiebre
El 34 % de las fiebres prolongadas son infeccio- pueden continuar por varios das despus que todos los
sas; las ms frecuentes son: las infecciones urinarias en grmenes han sido erradicados.
el 11,4 % y las meningitis bacterianas en el 6,5 %.
Tratamiento
Manifestaciones clnicas La fiebre con una temperatura <39oC en los nios
Aunque el patrn febril de por s, no es til frecuen- saludables generalmente no requiere tratamiento. En pre-
temente para determinar un diagnstico especfico, al sencia de temperaturas mayores y en los pacientes que
observar las caractersticas clnicas de la fiebre se puede no se sienten bien, que estn molestos, la administra-
obtener informacin prctica. En general, un simple pico cin de antipirticos los mejora rpidamente, pero estas
febril no est asociado con una enfermedad infecciosa. drogas no cambian el curso de la enfermedad. Adems,
Tales picos febriles pueden ser atribuidos a la administra- debe sealarse que la fiebre elevada tiene un alto riesgo
cin de derivados de la sangre, algunas drogas, algunos de desencadenar convulsiones febriles o no.
La hiperpirexia >41oC asociada con infeccin se-
procederes medicoquirrgicos o a la manipulacin de
vera, disfuncin del hipotlamo o hemorragia del SNC,
catteres, en una superficie colonizada o infectada.
debe siempre ser tratada.
Las temperaturas mayores de 41oC se asocian con
La fiebre elevada durante el embarazo puede ser
las infecciones severas. Entre las causas que producen tem- teratognica.
peraturas mayores de 41oC se incluyen: fiebres centrales El acetoaminofn, la aspirina o el ibutrofn son muy
(disfuncin del SNC con toma del hipotlamo), hipertermia efectivos, inhiben la ciclooxigenasa hipotalmica y la sn-
maligna, sndrome neurolptico maligno, drogas y el stroke. tesis de la PGE2. Son idnticas en eficacia como agen-
Temperaturas ms bajas que las normales >36oC tes antipirticos.
pueden estar asociadas con sepsis subagudas, pero ms Como se ha reportado que la aspirina produce sn-
comn se relaciona con la exposicin al fro, hipotiroidismo drome de Reye's, no debe usarse de rutina para el trata-
y en casos de abuso de las drogas antipirticas. miento de la fiebre.
Un ritmo circadiano exagerado que incluye un pero- Acetoaminofn a la dosis de 10 a 15 mg/kg/cada
do de temperatura normal por varios das, es llamado fiebre 4h por va oral. No tiene asociado efectos adversos. Sin
intermitente, y las fluctuaciones extremadamente amplias embargo, su uso prolongado puede producir lesin renal
de la temperatura suelen llamarse fiebre sptica o hctica. y dosis masivas pueden producir falla heptica.
Una fiebre sostenida es la que persiste y no vara Ibutrofn a la dosis de 5 a 10mg/kg/6-8h por va
ms de 0,5oC/da. La fiebre remitente vara ms de oral. Puede causar dispepsias, sangramiento digestivo y
0,5oC/da pero que no retorna a los valores normales. disminucin del flujo renal y ms raramente meningitis
Las recadas febriles separadas por intervalos de asptica, hepatotoxicidad y anemia aplstica.
temperatura normal son propias de la malaria: fiebre ter- El tratamiento combinado de paracetamol e
ciaria, ocurre el 1ro. y el 3er. da (Plasmodium vivax) y ibutrofn debe ser utilizado en casos muy puntuales, pues
la fiebre cuaternaria que ocurre entre el 1ro. y el 4to. da tiene marcadas desventajas: aumenta los riesgos de
(Plasmodium malariae). sobredosis, de los efectos adversos y eleva los costos.
Una fiebre bifsica indica una enfermedad simple Debe tratarse siempre que sea posible de usar un solo
medicamento.
con dos perodos distintos en una o ms semanas (pa-
La fiebre puede causar distrs y ansiedad en la
trn de fiebre en camello) y la poliomielitis es el ejemplo
familia que en algunos casos llega hasta la fobia.
clsico, tambin la presenta la leptospirosis y el dengue.
El tratamiento ms racional incluye alivio del distrs
La relacin entre la frecuencia del pulso y la tempe- (permitir al nio: dormir, descansar y alimentarse). De-
ratura puede ser una informacin importante. La ben usarse ropas holgadas, reducir la temperatura am-
taquicardia es relativa, cuando la frecuencia del pulso est biental, controlar la ingestin de lquidos que le permita
elevada fuera de proporcin con la temperatura, general- mantener una buena hidratacin.
mente no es debida a enfermedades infecciosas. Los baos con agua tibia sin alcohol es otra reco-
Bradicardia relativa (disociacin pulso-temperatura) es mendacin.
cuando el pulso se mantiene a baja frecuencia en presen- La respuesta a estos medicamentos no distingue
cia de fiebre, sugiere fiebre por drogas, fiebre tifoidea, las infecciones bacterianas de las virales.
brucelosis o leptospirosis. Tambin puede ser el resultado Nios febriles con riesgo aumentado para desarrollar una
de un defecto de la conduccin por toma cardaca como infeccin bacteriana severa (Tema IBS).
con shock.
Fiebre y petequias.--------------------- Bacteriemia y meningitis por N. meningitides, H. influenzae tipo-b y el
neumococo.
Nios imunocomprometidos
Sickle cell anemia.--------------------- Sepsis por neumococo y meningitis.
Asplenia.-------------------------------- Infecciones por bacterias encapsuladas.
Deficiencia complemento/properdina- Sepsis, meningitis.
Agammaglobulinemia------------------ Bacteriemia, infecciones sinopulmonares.
Cardiopatas congnitas--------------- Aumentado el riesgo de endocarditis.
Cateter venoso central.---------------- S. aureus, S. coagulasa negativo y la Candida.
Malignidad.------------------------------ Bacteriemia por gramnegativos, S. aureus.
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estima que del 3 al 7 % de ellos pueden tener bacteriemia; probabilidad que tienen de desarrollar una IBS, lograr su
est bien establecido que la mayora de estos episodios diagnstico precoz, evitar la hospitalizacin y la
son limitados por s mismos, por lo cual los nios estarn antibioticoterapia innecesaria, aspectos que constituyen
bien y no requerirn tratamiento, aunque entre el 5 y el 17 % un reto para el profesional que los atiende.
podrn desarrollar una importante infeccin bacteriana.
De esta forma, una larga proporcin de serias infeccio- Consideraciones sobre evolucin
nes focales o sistmicas en nios como neumona, menin- y cuidado del nio febril
gitis, sepsis y otras son precedidas por una bacteriemia Interrogatorio y examen fsico. Estos aspectos son
oculta. A pesar que el porcentaje de nios con fiebre y muy importantes en la evaluacin del nio febril, se consi-
bacteriemia oculta que desarrollan mayores complicacio- dera que la primera consulta es la piedra angular en el cui-
nes es pequeo, en nmeros absolutos es de considerar. dado de estos nios, pues con un buen interrogatorio y
Desafortunadamente, es imposible predecir, al evaluar a examen fsico se puede llegar hasta el 80 % del diagns-
un nio febril, cul desarrollar BO y cul una IBS. El tico positivo de las afecciones causales, que llegara hasta
objetivo principal de la evaluacin del nio febril es el el 95 % con los complementarios; por tanto, el diagnstico
diagnstico precoz de las IBS. En los pases en vas de temprano de las IBS depende de la calidad con que apli-
desarrollo aproximadamente el 50 % de ellos tienen me- quemos el mtodo clnico, pues permite agilizar las conduc-
nos de 5 aos de edad, en la era posvacuna contra el tas individuales en cada paciente, la sistematizacin en su
Hemophilus influenzae tipo B y el Estreptococo pneu- cuidado, que resulta de gran utilidad, y la observacin antes
moniae. Estas vacunas, que evidentemente han motiva- de la confeccin de la historia clnica junto con los datos del
do variaciones epidemiolgicas, han impactado examen fsico, que constituyen una parte principal del pro-
necesariamente en las guas de diagnstico y cuidado del ceso diagnstico porque plantean la deteccin del 90 % o
nio febril, as como en la frecuencia de las infecciones ms de las enfermedades serias en el nio.
bacterianas severas, con una disminucin marcada de las El interrogatorio permite identificar la tcnica uti-
infecciones por estas dos bacterias. An en los pases lizada para la toma de la temperatura, el grado de la tem-
ms desarrollados estas vacunas no estn al alcance de peratura alcanzado, la duracin de la fiebre, el uso de
todos los nios, aunque estos han sido los ms favoreci- antipirticos y su respuesta, los sntomas acompaantes,
dos con su aplicacin; de esta forma en Estados Unidos la exposicin a contactos con otros enfermos, el estado
se reporta que alrededor de 40 000 nios se presentan en de la inmunizacin, la presencia de los signos de alarma
los centros de emergencia cada da con una enfermedad (Cuadro 111.1), que hacen sospechar una enfermedad
infecciosa aguda que puede comprometer su vida, donde grave y la identificacin de factores de riesgo (Cuadro
se anuncian 700 000 casos anuales de sepsis y 1,5 millo- 111.2), que pueden influir negativamente en la evolucin
nes en el primer mundo. Muchos factores influyen en este del paciente o decidir un ingreso hospitalario.
comportamiento de las infecciones entre los cuales se
encuentran: diagnstico tardo, el desconocimiento de as- Cuadro 111.1. Signos de alarmas
pectos fisiopatolgicos, el incremento de los pacientes
inmunocomprometidos, los procederes invasivos, la resis- Coloracin de la piel: Cianosis, palidez, colora-
tencia a los antibiticos, el incremento de las infecciones cin terrosa, livedo reticularis, extremidades fras
en general y el envejecimiento de la poblacin, entre otros. y plidas.
A pesar de las importantes investigaciones realizadas en Apetito: Indiferencia, rechazo al pecho, pobre
el siglo pasado con el objetivo de mejorar el desenlace succin o no se alimenta.
final de las infecciones bacterianas severas y evitar su Nivel de conciencia: Pobre reconocimiento de sus
grave consecuencia como el shock sptico con su desen- familiares, mala conexin con el entorno, indife-
lace fatal, el diagnstico precoz de las IBS contina rencia a la exploracin mdica. Dificultad para
siendo la piedra angular en la evaluacin del nio febril. despertarse, duerme ms, somnolencia y letargia.
Se han elaborado diferentes escalas, tests o parmetros Nivel de actividad: Movimientos espontneos
para la identificacin de las infecciones bacterianas seve- disminuidos o no presentes y movimientos invo-
ras en nios febriles y, en general, los especialistas estn luntarios.
de acuerdo con que cualquiera de ellas puede tener un Afectividad: Irritabilidad y consolable o no con-
margen de error; as como la ventaja de poder usar ms solable.
de una en la identificacin del riesgo de IBS; resulta muy Tono muscular: Disminuido, flcido, dbil e hipo-
importante para el mdico que evala al nio febril, sobre tnico.
todo al ms pequeo, contar con categoras de riesgo o Estado de la respiracin: Dificultad para respi-
diagnsticas que le permitan identificar la mayor o menor rar (taquipnea, tiraje, quejido).
1368 Tomo IV
Es muy importante conocer dnde va a ser obser-
vado el paciente en las prximas 24h, ya que son crticas - Buen estado de salud previa.
por la posibilidad de que aparezcan elementos de pro- En los menores de 3 meses: peso al nacer
gresin de la enfermedad. mayor de 2 500 g. nacido a trmino (entre 37 y
42 semanas).
Consideraciones especficas No hospitalizacin en la etapa de RN por
Aunque no existen pruebas, escalas o parmetros enfermedades graves.
infalibles, la mejor opcin para la identificacin de las No padecer de enfermedades crnicas como:
IBS est en la combinacin de parmetros clnicos que fibrosis qustica, asma, cardiopatas congni-
tienen una alta sensibilidad, como predictores, con com- tas, sicklemia y otras anemias, inmunode-
plementarios de laboratorios. ficiencias y otras.
Varios algoritmos se han elaborado para la evalua- No haber recibido antibioticoterapia en 72h
cin y seguimiento del nio febril de 0 a 36 meses de antes o no haber estado ingresado en los 7 das
edad sin causa aparente. previos.
En Cuba, se determin la utilizacin del algoritmo No infecciones locales en piel, huesos, articula-
de atencin en nios febriles de cualquier edad basados ciones y odos.
en los criterios de Bone para la sepsis y la posterior - Laboratorio
modificacin y aceptacin (Cuadro 111.3). As como la Leucograma : leucocitos 5 - 15 /109 c/L
clasificacin de los pacientes en alto y bajo riesgo de 0,5 - 1,5 /109 c/L neutrfilos en bandas
IBS a partir de datos clnicos y de laboratorio. Posterior- Cituria : 10 000 leucocitos/mm3.
mente, se comenz a considerar nuevos criterios de ries- - Buen estado nutricional (entre el 10 y 90 percentil
go en el cuidado del nio febril, lo cual fue validado a de P T, P E, T E, segn tablas cubanas).
partir de 1996 (Cuadro 111.4, Fig. 111.2 y Fig 111.3).
Bajo riesgo, 12 meses a 36 meses:
Cuadro 111.3. Paciente febril o hipotrmico.
Temperatura menor de 39C.
Buena apariencia (descrito en el grupo de edad
anterior).
Buen estado nutricional (descrito en el grupo de
edad anterior)
Fig.111.2 Flujograma de atencin al recin nacido febril sin signos de focalizacin. Servicio de Neonatologa, Hospital Juan
Manuel Mrquez, Ciudad de La Habana.
1370 Tomo IV
nuevo habitat. Tiene que luchar contra una flora
microbiolgica establecida y resistir a los mecanismos
de defensa locales. Algunas especies son capaces de
producir enzimas mucolticas que ayudan a su penetra-
cin. Otras tienen adhesinas especficas que facilitan la
unin con receptores de las clulas (por ejemplo: los pilli
del gonococo para su unin con el epitelio de la uretra y
la adherencia del virus de la influencia con los recepto-
res de las glicoprotenas de las clulas mucosas del apa-
rato respiratorio superior). La inmunoglobulina A local
activa producida por la mucosa puede ser inactivada
por bacterias como: Haemophilus influenzae,
Streptococcus neumoniae y Neisseria meningitidis que
produce IgA proteasa. Una vez establecida en la super-
ficie corporal, se dice que ha ocurrido la colonizacin en
Fig.111.3 Flujograma de atencin al nio febril. ese sitio. Sin embargo, todos los organismos que coloni-
zan no seran capaces de invadir y daar los tejidos del
husped.
INMUNIDAD E INFECCIN
Penetracin
Estadios de la infeccin
Para invadir los tejidos, el microorganismo necesi-
El proceso por medio del cual los microorganismos
ta una brecha en las barreras de las superficies. En el
causan una enfermedad infecciosa incluyen los siguien-
caso de la piel, la bacteria no suele penetrar la barrera
tes pasos:
intacta. Requiere de una herida quirrgica o no, un trau-
Encuentro.
ma, una infeccin crnica de la piel o una picada de
Colonizacin.
insectos.
Penetracin.
Diseminacin. El aparato respiratorio est constantemente expuesto
Dao. a los microorganismos portados por el aire, sin embargo,
el TRS funciona como un sistema de proteccin por fil-
Encuentro tracin para proteger el tejido pulmonar ms delicado de
la exposicin a las partculas inhaladas. Tambin el reflejo
El contacto inicial con los microorganismos es de
de la tos y el escalador mucociliar expelen cualquier par-
importancia crucial. La flora microbiolgica indgena est
tcula inhalada. En el aparato GI, algunos microorganismos
presente en la mayora de la superficie corporal. La in-
daan la superficie de la mucosa por medio de la libera-
feccin adquirida de este pool de organismos se conoce
cin de citotoxinas, como sucede en la disentera. Un pe-
como "endgena", por ejemplo: infeccin del aparato
queo grupo de microorganismos causa infeccin en la
urinario. Los organismos adquiridos como resultado de
embarazada y son capaces de atravesar la barrera
una transmisin de una fuente externa se conocen como
placentaria e infectar al feto (toxoplasmosis, rubola, sfi-
una infeccin "exgena".
lis y CMV). Si un organismo es capaz de producir una
Las rutas de transmisin ms importantes son:
infeccin intracelular (TB, infecciones virales o por
Contacto directo: Incluye contacto sexual ntimo, por
chlamydias), este penetra en las clulas y supervive en su
ejemplo: infeccin de partes blandas, gonorrea, her-
nuevo habitat intracelular.
pes genital.
Inhalacin.
Diseminacin
Ingestin, por ejemplo: ruta fecal-oral (gastroenteritis).
Inoculacin o trauma, por ejemplo: ttanos, malaria. Un microorganismo invasor se puede diseminar por
Trasplacentaria, por ejemplo: toxoplasmosis congnita. distintas vas: extensin directa a los tejidos vecinos, por
medio de los planos hsticos; por va venosa, y por los
Colonizacin vasos linfticos. La va vascular es fundamental para la
El contacto inicial del germen con un nuevo organis- diseminacin a sitios distantes. Tambin los microorga-
mo necesita condiciones locales adecuadas (pH, tempe- nismos pueden jugar un papel activo al destruir las clu-
ratura) para sobrevivir, multiplicarse y establecerse en su las y an por propulsin propia.
1372 Tomo IV
En resumen: muchos microbios han desarrollado (Fig.111.4) con cierta especificidad. Por ejemplo: el
vas para evadir los mecanismos de defensa inmune y RLT-2 reconoce un peptidoglicn en las bacterias
desarrollar infecciones. La estrategia de los microbios grampositivas, mientras que el RLT-4 reconoce los
para escapar de la supervigilancia es esencialmente de lipopolisacridos (LPS) de los grmenes gramnegativos.
dos tipos. Pueden evitar el reconocimiento haciendo una De esta forma, los RLTs pueden inducir la produccin
vida intracelular, tambin por imitacin molecular (cuan- de citoquinas como IL-12 y IL-18 en las clulas presen-
do los antgenos crticos del agente infeccioso son tadoras de antgenos actuando como citoquinas "instruc-
antignicamente indistinguibles de los antgenos del hus- tivas" que manejan las clulas T nativas diferencindolas
en clulas T helper activas.
ped) y tambin por medio de la variacin antignica. Ellos
adems, pueden modular el brazo efector de la respues-
ta inmune por interferencia a la activacin del comple-
mento, inhibiendo la fagocitosis, neutralizando la
respuesta a los anticuerpos y modulando la respuesta
inmune tipo Th-1 y Th-2.
Los microbios pueden invadir el husped a travs
de las mucosas, piel, heridas y mordeduras. Dicha inva-
sin es usualmente controlada por los mecanismos inna-
tos de defensa que actan rpidamente. Si el germen
supervive a pesar de estos mecanismos de defensa, el
sistema adaptativo, responde ms especficamente, pero
ms lento en un esfuerzo por eliminar el microorganis-
mo patgeno. Finalmente, se establece la memoria
inmunolgica que permite, frente a una infeccin repeti-
da con el mismo agente, que esta sea minimizada y an
prevenida, como ocurre con el sarampin.
Los grmenes patgenos pueden causar dao hstico
y enfermedad, directamente por medio de toxinas como Fig.111.4. Regulacin del desarrollo de las clulas Th por el
sucede con algunas bacterias o protozoos que producen RLTs en la CPAs.
exotoxina y endotoxinas. Adems muchos virus tienen
accin ltica con dao hstico. La unin de los RLT con los epitopes de los
microorganismos activa seales intracelulares que au-
El SI, por s mismo, en ciertas enfermedades in-
mentan la transcripcin de molculas proinflamatorias
fecciosas, puede ser ms destructivo que las propias bac-
como FNT y el IL-1 y las citoquinas antiinflamatorias
terias, sobre todo en las infecciones persistentes. Los como el IL-10.
mecanismos inmunes que daan a las clulas del hospe- Las citoquinas proinflamatorias aumentan la regu-
dero son: la anafilaxis, los inmunocomplejos, la necrosis lacin de las molculas de adhesin en los neutrfilos y
y la apoptosis. clulas endoteliales. Aunque los neutrfilos activados
matan los microorganismos, tambin lesionan los
RESPUESTA INMUNE A LOS DIFERENTES endotelios al aumentar la permeabilidad de lquidos ricos
ORGANISMOS en protenas (edema) en los pulmones y otros tejidos.
Adems, las clulas endoteliales activadas liberan cido
Bacterias ntrico que es un potente vasodilatador que acta como
un mediador clave en el shock sptico.
Mecanismo inmune contra los organismos De esta forma, el sistema innato tiene considera-
ble especificidad y es capaz de discriminar entre patge-
extracelulares
nos o propios. Por otra parte, la activacin de la inmunidad
El sistema innato responde rpidamente por me- innata puede ser un requisito para que se dispare la
dio de los receptores like-toll (RLTs) conocidos como inmunidad adquirida.
receptores de los patrones de reconocimiento; hasta Los microorganismos estimulan la respuesta inmu-
el momento se conocen 10 tipos, que interactan con ne especfica humoral y celular; esta respuesta es am-
las molculas presentes en los microorganismos plificada por la inmunidad innata.
1374 Tomo IV
Las clulas infectadas por virus tambin se hacen Hongos
susceptibles a ser atacadas directamente por los linfocitos La mayora de los mecanismos de defensa son in-
NK. De esta forma, la replicacin viral es prevenida y ducidos despus de la infeccin y por lo tanto, su acti-
su infeccin es eliminada (Fig. 111.6). vacin requiere de la presencia de los RLTs.
Los mecanismos de defensa antimicticos son
mediados por clulas, receptores celulares y factores
humorales. Los fagocitos profesionales (neutrfilos,
macrfagos, monocitos y clulas dendrticas) juegan un
papel importante, tambin intervienen los NK, las clu-
las epiteliales y las endoteliales. Su contribucin depen-
de del sitio de la infeccin.
La respuesta innata tiene dos propsitos. Un efec-
to antimictico directo por medio de la fagocitosis, que
facilita una respuesta rpida contra los hongos
intracelulares o a travs de la secrecin de compuestos
microbicidas contra los segmentos de hongos no digeribles
y una respuesta de la inmunidad adquirida por medio de
la produccin de mediadores proinflamatorios incluyen-
do citoquinas y chemoquinas, la induccin de
coestimulacin por intermedio de las clulas fagocticas
y la captacin y presentacin de los antgenos.
Las infecciones por los hongos (micosis) son fre-
cuentes, pero sus formas invasivas son ms problemti-
cas en los pacientes inmunodeprimidos. La respuesta
inmune contra los hongos es poco conocida. Los
neutrfilos y otras clulas fagocticas son importantes
en la remocin de la infeccin causada por algunos hon-
gos, mientras que los anticuerpos pueden jugar algn
papel en su erradicacin, pero la inmunidad celular es la
ms importante en la proteccin, sobre todo en las in-
fecciones profundas. Se ha sugerido que los pacientes
con SIDA con conteos de CD4+ bajos estn comn-
mente asociados con infecciones por hongos.
Protozoos
Las infecciones por los protozoos como la malaria,
trypanosomiosis, toxoplasmosis y la amebiosis, son pro-
blemas de salud mayores en los pases tropicales y en
particular, en los pases subdesarrollados.
Fig. 111.6. Algunos mecanismos contra los virus. La inmunizacin es muy difcil en los protozoos y
su proteccin se piensa que requiere de la inmunidad
celular y la humoral, aunque esta ltima y, en particular,
la IgG (respuesta) puede ser la ms importante.
Los anticuerpos atacan los virus y previenen su En la malaria, los anticuerpos parecen proteger
entrada en las clulas y los ozonizan para la fagocitosis. contra la infeccin, pues previenen al merozoito (estadio
Los interferones y bloquean la replicacin viral en sanguneo) su entrada a los glbulos rojos. Adems, la
las clulas infectadas. Las clulas NK matan las clu- inmunidad de una cepa o especie de malaria puede no
las infectadas con virus si tienen poca o ninguna ex- ser protectora para la otra.
presin de MHC clase I. Las clulas citotxicas matan Otros mecanismos innatos o no adaptativos ayudan
las clulas infectadas por virus expresando los pptidos a protegerlos contra ciertas infecciones por la malaria.
virales en el complejo de histocompatibilidad clase I Por ejemplo, los individuos que les falta el grupo sangu-
(MHC). neo Duffy (antgeno Fy a-b) son inmunes a la infeccin
1376 Tomo IV
La evaluacin de la funcin inmune debe ser ini- Un conteo absoluto normal de neutrfilos excluye la
ciada en los nios con infecciones iniciales especficas neutropenia congnita o adquirida y los defectos en
de una afeccin inmune o por la presencia de infeccio- la adhesin, en la cual los neutrfilos estn elevados
nes crnicas poco usuales. Tambin se debe sospechar an entre las infecciones.
frente a infecciones recurrentes que presenten las si- La presencia de cuerpos de Howell-Joly en los
guientes caractersticas: hemates ayuda a excluir la asplenia congnita.
2 o ms infecciones bacterianas sistmicas (osteo- Si el conteo de plaquetas es normal el sndrome de
mielitis, sepsis y meningitis.) Wiskott Aldrich es eliminado.
3 o ms infecciones respiratorias serias o infeccio-
nes bacterianas bien documentadas (celulitis, otitis Estudio de la funcin de las clulas B.
media supurada) en un perodo de un ao. Determinacin de las isohemoaglutininas (determi-
Infecciones en localizaciones no usuales como hga- nacin de los anticuerpos antiA y antiB)
do, cerebro. Anticuerpos especficos a la difteria, ttanos y
Infecciones por microorganismos no habituales: Hemophylus influenzae tipo-b. Si los valores estn
Aspergillosis spp., Serratia marcescens, Nocardia spp. disminuidos repetir a las 2 semanas despus de la
o P. cepacia. reactivacin para medir la capacidad de respuesta.
Infecciones con grmenes usuales, pero con severi- Anticuerpos a los polisacridos de los neumococos
dad muy alta. antes y despus de 3 semanas de administrar la
vacuna para los neumococos en nios mayores de
Es importante que las pruebas de screening selec- 2 a 3 aos.
cionadas para la evaluacin de estas infecciones recu- Cuantificar IgA -IgM- y IgG.
rrentes sean ampliamente informativas y realizables. Cuantificacin de las clulas B usando anticuerpos
Algunos datos clnicos ayudan. Los pacientes con monoclonales CD19-CD-20 (normalmente constitu-
defectos en la fagocitosis, en la produccin de anticuerpos yen el 10 % de los linfocitos).
o el complemento, suelen tener infecciones repetidas por Capacidad de transformacin de las clulas B a
grmenes encapsulados. Los pacientes con enfermeda- plasmacelen.
des virales repetidas no deben tener estas alteraciones. Estudio de la funcin de la clulas T
Los nios con defectos en los componentes ante- Test cutneo con extractos potentes de la Candida
riores del sistema inmune pueden crecer y desarrollarse albicans:
normalmente a pesar de las infecciones recurrentes, a - De 6 aos o ms; 0,1 mL de una dilucin al 1:1 000.
no ser que desarrollen bronquiectasias por infecciones Si es negativa a las 24, 48 y 72h, repetir la prueba
respiratorias bajas repetidas o infecciones persistentes con una dilucin al 1:100.
del SNC por enterovirus. - De 6 aos o menos; 0,1 mL de una dilucin al 1:100.
Los pacientes con deficiencias de la funcin inmu- El resultado es positivo si se presenta un eritema o
ne de las clulas T usualmente desarrollan infecciones
induracin >10 mm a las 48h. Una reaccin positiva
oportunistas precozmente que alteran su crecimiento y
excluye los defectos en la funcin de las clulas T.
desarrollo.
Determinacin de CD4+ y CD8+.
La evaluacin inicial incluye una historia clnica, un
correcto examen fsico y una historia familiar detallada. Estudiar la funcin de las clulas T.
Muchas deficiencias pueden ser excluidas con un Test de la fitohemoaglutininas.
uso adecuado de la prueba de screening. Cuantificacin de linfoquinas.
Un conteo de leucocitos, su diferencial y la eritro
estn entre los primeros que se deben realizar. INMUNODEPRIMIDOS
Si la eritro es normal, la infeccin bacteriana crnica o Un nio inmunodeprimido es aquel que en el mo-
las infecciones por hongos pueden casi descartarse. mento de la exposicin a la infeccin tiene una condicin
Si un lactante tiene un conteo de leucocitos aumen- preexistente que disminuye uno o ms de los mecanismos
tado, sin otros signos de infeccin, debe sospecharse que tienen que ver con las defensas a las infecciones.
un defecto de la adhesin. El compromiso puede ser producido por un defec-
Conteo absoluto normal de linfocitos: hace difcil el diag-
to congnito o disfuncin del sistema inmune (inmuno-
nstico de defectos en la funcin de las clulas T. Debe
deficiencia primaria) o a otros factores adquiridos que
tenerse presente que a la edad de 9 meses (edad de
aumenten la susceptibilidad a las infecciones (inmuno-
inicio de las manifestaciones de los defectos de la fun-
deficiencia secundaria: cncer, malnutricin, enferme-
cin de las clulas T) el lmite inferior normal del conteo
de linfocitos es de 4 500 linfocitos por mm3. dades autoinmunes, tratamiento con drogas).
1378 Tomo IV
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
(SRIS). Un sndrome clnico que representa la respues-
ta del organismo a una amplia variedad de estados clni-
cos severos. Se manifiesta por 2 o ms de las siguientes
condiciones:
Temperatura >38oC <36oC (>100,4oF <96,8oF).
Taquicardia >160 pulsos/min en los lactantes y >150 pul-
sos/min en nios).
Taquipnea >60 respiraciones/min en los lactantes y
>50 en los nios o un PaCO2 <32 torr.
Un conteo de leucocitos >12 000 clulas/mm3 o
<4 000/mm 3 o >10 % de formas inmaduras.
Definiciones relacionadas
con las infecciones
Bacteriemia. La presencia de bacterias viables en
la sangre. La presencia de otros organismos (hongos,
virus) deben ser consideradas como fungemia y viremia. Fig. 111.9. Mecanismos de respuesta inmune.
1380 Tomo IV
Normalmente, los anticoagulantes naturales (pro- aumentado en los pacientes con sepsis y su nivel pue-
tena C, protena S) la antitrombina III y el inhibidor del de predecir la mortalidad.
factor tisular (TFPI) amortigua la coagulacin estimu-
lando la fibrinolisis y removiendo los microtrombos. La Anergia-apoptosis
trombina se une a la trombomodulina en la clula Se trata de un estado durante el cual no se produce
endotelial que dramticamente aumenta la activacin de respuesta a los antgenos. Cuando las clulas T estn en
la protena C a su forma activada .formando un comple- este estadio no proliferan y no secretan citoquinas en res-
jo con su cofactor protena S. puesta a su antgeno especfico. En pacientes con peritonitis
La protena C activada inactiva los factores Va y se han estudiado la funciones de las clulas T y se demos-
VIIIa y disminuye la sntesis de inhibidor de la activa- tr una disminucin de las funciones de las clulas Th-1
cin del plasmingeno-1 (PAI-1). Por el contrario la cuando este fenmeno es acompaado del no aumento
sepsis aumenta la sntesis del PAI-1 y tambin disminu- en las citoquinas producidas por las TH-2, el resultado
ye los niveles de protena-C, protena-S, antitrombina III orienta hacia el diagnstico de anergia celular.
y el TFPI. Los LPS y el FNT disminuyen la sntesis de Defectos en la proliferacin celular y secrecin
trombomodulina y los receptores endoteliales de la pro- de citoquinas en las clulas T se correlaciona con la
tena C (EPCR) disminuyendo la activacin de la prote- mortalidad.
na-C. De esta forma se mantienen los microtrombos. Los pacientes con trauma o quemaduras extensas
La sepsis marcadamente disrumpe la va de la pro- tienen bajos niveles de las clulas T circulantes y las
tena C, pues disminuye la expresin de los EPCR. Los supervivientes estn en estadio anrgico.
LPS y el FNT tambin aumenta los niveles de PAI-1 La disfuncin de la apoptosis inducida por la sepsis
inhibiendo la fibrinolisis. Las consecuencias clnicas de puede disparar anergia celular y gran nmero de
estos cambios en la coagulacin causados por la sepsis linfocitos y clulas epiteliales gastrointestinales mueren
es un marcado aumento de los marcadores de la coagu- por apoptosis durante la sepsis.
lacin intravascular diseminada y una marcada disfuncin Un mecanismo potencial para que se desencadene
orgnica. una disfuncin en la apoptosis de los linfocitos puede
estar relacionada con la produccin endgena de
Inmunosupresin glucocorticoides por el estrs de la sepsis.
Los pacientes con sepsis tienen manifestaciones El tipo de muerte celular determina la funcin
importantes de inmunosupresin incluyendo la prdida inmunolgica de las clulas inmunes supervivientes. La
de la hipersensibilidad retardada, una marcada dificultad apoptosis de las clulas induce anergia o produccin de
para eliminar las infecciones y una predisposicin para citoquinas antiinflamatorias que impiden la respuesta in-
adquirir infecciones nosocomiales. mune a los grmenes patgenos, mientras que la necrosis
Una razn de esta falla sera un cambio en la natu- de las clulas causan estimulacin inmune y aumento de
raleza del sndrome que se establece con el tiempo de la defensa antimicrobiana.
evolucin. Inicialmente, la sepsis puede ser caracteriza- Estudios realizados en necropsias de pacientes fa-
da por un aumento de los mediadores proinflamatorios, llecidos por sepsis detectaron una marcada muerte ce-
pero cuando persiste, se produce un cambio hacia un lular del sistema adaptativo por medio de la apoptosis,
estadio inmunosupresor antiinflamatorio. Los estudios principalmente los linfocitos-B, las clulas T CD4+ y las
realizados con LPS en pacientes con sepsis han demos-
clulas dendrticas foliculares. No se detectaron prdi-
trado que liberan marcadamente menores cantidades de
das de clulas T CD8+, NK y macrfagos.
citoquinas proinflamatorias como el FNT y el IL-1
La magnitud de la prdida de linfocitos induci-
que los pacientes controles.
da por la disfuncin de la apoptosis durante la sepsis
Las clulas CD4+ estn programadas para se-
se puede determinar por el conteo de linfocitos cir-
gregar citoquinas de perfiles distintos y antagnicos.
culantes.
Las Th-1 secretan citoquinas proinflamatorias: FNT,
INF, IL-2 e IL-1b. Las TH-2 secretan citoquinas Las prdidas de linfocitos CD4+, linfocitos-B y las
antiinflamatorias: IL-4 e IL-10. Durante la evolucin clulas dendrticas disminuyen la produccin de
de la sepsis si no es controlada, se produce un cambio anticuerpos, la activacin de los macrfagos y la pre-
con predominio de la funcin de los Th-2. El IL-10 est sentacin de antgenos por las CPA respectivamente.
1382 Tomo IV
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1382 Tomo IV
descargas por la nariz, garganta, ojos y piel, por un tiempo Cuando el sitio de entrada es la piel, se produce
de 2 a 6 semanas despus de la infeccin. En los pa- una lcera de bordes bien definidos que se cubre de una
cientes que son tratados con un antimicrobiano efectivo, membrana gris y frecuentemente se complica con una
la contagiosidad dura menos de 4 das. Ocasionalmente, coinfeccin con el estreptococo grupo A.
se desarrollan portadores crnicos en casos tratados La absorcin de la toxina depende del sitio inicial
con antimicrobianos. La transmisin se produce por un de la infeccin. La localizacin nasal solo produce una
contacto ntimo con un paciente o un portador. secrecin serosanguinolenta sin enfermedad sistmica,
En raras ocasiones los fomites o alimentos sirven como pues la absorcin es limitada en la localizacin nasal.
vehculos de transmisin. La edad de mayor incidencia es La necrosis de los tbulos renales, el parnquima
de 1 a 5 aos y es ms frecuente en aquellas personas que heptico la trombocitopenia amegacarioctica y las he-
viven en condiciones de hacinamiento. En brotes epidmi- morragias de las suprarrenales son otras localizaciones
cos, la mortalidad puede variar entre 3 y 23 %. de la infeccin sistmica.
La difteria pertenece al grupo de enfermedades
MANIFESTACIONES CLNICAS
bacterianas que pueden prevenirse con vacunas. Una
vacunacin universal puede llegar a la erradicacin de Las manifestaciones clnicas varan de acuerdo con
la enfermedad como prcticamente ha sucedido en Cuba. la localizacin anatmica: difteria nasal, farngea (angina
La difteria no confiere inmunidad. diftrica), larngea, crup larngeo, y cutnea. Raramente
El perodo de incubacin es de 2 a 7 das, pero puede tener otras localizaciones como genital y conjuntival.
puede ser mayor. Difteria nasal. Es semejante a una rinitis inespecfica
unilateral o bilateral. La secrecin en sus inicios es serosa,
PATOGENIA
luego sanguinolenta y posteriormente mucosanguinolenta,
La infeccin del aparato respiratorio superior se ini- con excoriaciones de las ventanas nasales y el labio supe-
cia cuando el CD entra en la superficie mucosa de la rior. Se pueden ver las membranas en el tabique nasal.
nariz, boca y ojos. La piel puede ser un punto de entrada La absorcin de la toxina por la mucosa es pobre, lo
para el CD por medio de un trauma menor. Si el germen que explica que no se presenten frecuentemente sntomas
es lisogenizado por el bacterifago Btox+ la toxina puede generales graves. En ocasiones, se puede extender a la
ser elaborada y liberada despus de un perodo de faringe o laringe. Es mucho ms frecuente en los lactantes.
incubacin de 2 a 5 das. El fragmento B que se adhiere a Angina diftrica. Se inicia con fiebre no muy alta,
los receptores de las clulas del husped conduce a la taquicardia no relacionada con el grado de la temperatu-
toxina al interior de la clula. El fragmento A interrumpe ra, palidez, disfagia y voz gangosa. Pueden presentarse
la sntesis proteica al prevenir la elongacin de la cadena adenopatas que producen un tipo morfolgico de cuello
de aminocidos, la toxina acta localmente y produce llamado cuello proconsular.
necrosis y edema, aparecen entonces en la boca o la gar- Existe una fase breve de angina roja, seguida rpi-
ganta placas de exudado e invasin de los tejidos profun- damente de una angina lacunar con punteado blanqueci-
dos y el desarrollo de una membrana adherente no en las amgdalas, que confluye en pocas horas
blanco-grisce compuesta de: clulas epiteliales, fibrina, formando la seudomembrana tpica de la enfermedad.
clulas inflamatorias, eritrocitos y los microorganismos. Esta seudomembrana tiene un color blanco nacarado,
Esta membrana puede ser tan extensa que cause obs- pero se torna blanco-grissea o negruzca cuando exis-
truccin respiratoria y sofocacin. ten fenmenos hemorrgicos. Se puede extender hacia
El CD tiene escaso poder de diseminacin y no pro- la nariz o la laringe.
voca bacteriemia, su exotoxina es la que se disemina a Crup diftrico. El crup diftrico suele ser conse-
travs del sistema circulatorio y linftico y realiza las lo- cutivo a una difteria nasal o farngea, ms raramente es
calizaciones correspondientes a distancia afectando prin- la nica manifestacin de la enfermedad. En estos ca-
cipalmente los nervios perifricos y el miocardio, donde sos, los sntomas txicos son pobres, pues la toxina se
produce las lesiones ms graves. La lesin miocrdica se absorbe poco de la laringe.
caracteriza por tumefaccin de las mitocondrias, degene- La sintomatologa se esquematiza en tres esta-
racin grasa, edema y fibrosis intersticial, y la lesin del dios: disfnico, disneico y asfstico, que se suceden uno
sistema nervioso perifrico, por alteracin de la vaina de a otro rpidamente. En el perodo disfnico los sntomas
mielina. La parlisis del velo del paladar y de la hipofaringe tpicos son la disfona y la tos larngea, es decir una tos
son efectos locales precoces de la toxina. ronca, perruna, apagada. El perodo disneico se carac-
Debido a que la miocardiopata y las lesiones de teriza por presentar una disnea inspiratoria con tiraje
desmielinizacin de los nervios suelen presentarse entre supraclavicular, intercostal y subesternal, que se acom-
las 2 a 10 semanas, un mecanismo inmunolgico pudiera paa de estridor, con ritmo respiratorio lento (bradipnea)
ser el responsable. y fascie angustiosa. La fase asfstica se caracteriza por
1384 Tomo IV
La globulina inmune intravenosa contiene baja can- Son resistentes al calor y a la sequedad y adems, pueden
tidad de anticuerpos contra la toxina, su uso no est apro- ser recolectados en ambientes no fisiolgicos semanas o
bado y las dosis ptimas no estn establecidas. meses despus de la inoculacin. Son organismos
Tratamiento antimicrobiano. Los antimicrobianos grampositivos y crecen en agrupaciones aerbicas o
de eleccin son: eritromicina por va oral o parenteral a la anaerobias facultativas.
dosis de 40 a 50 mg/kg/24h por 14 das; o la penicilina G. Las cepas son clasificadas como S. aureus si son
parenteral (penicilina cristalina acuosa de 100 000 a coagulasapositiva o con coagulasanegativa (S. epider-
150 000 U/kg/24h dividida en 4 dosis por va intravenosa) midis, S. saprophyticus y S. hemoliticus). Generalmen-
o la penicilina procanica acuosa a la dosis de 25 000 te, S. aureus produce un pigmento amarillo y betahemlisis
a 50 000 U/kg/da con una dosis mxima de 1 200 000 U en los cultivos con agar-sangre y S. epidermidis produce
dividida en 2 dosis por va intramuscular por 14 das. un pigmento blanco con resultados variables de hemlisis.
El tratamiento antimicrobiano es requerido El S. aureus tiene muchos factores de virulencia
para erradicar el germen y prevenir la diseminacin, que median varias enfermedades, mientras que los or-
pero no es un sustituto de la antitoxina. La elimina- ganismos coagulasanegativos tienden a no ser patgenos,
cin del germen debe ser avalada por dos cultivos nega- a no ser que est presente un agente extrao (catter
tivos consecutivos despus del tratamiento. intravascular).
PORTADORES CAUSA
Si no estn inmunizados, los portadores deben recibir El S. aureus: es un miembro de la familia Micro-
la inmunizacin activa rpidamente y asegurar que se em- coccaceae que en el examen microscpico el organis-
plea su esquema de vacunacin. Si el portador ha sido in- mo aparece en forma de racimos de uvas grampositivos.
munizado previamente, pero no ha recibido una reactivacin El S. aureus (SA) se distingue de las otras especies por
dentro de un ao, se debe administrar una reactivacin con la pigmentacin dorada de las colonias y los resultados
la vacuna correspondiente de acuerdo con su edad (DTP- positivos de la prueba de coagulasa, la fermentacin del
DT-oT). Tambin debe recibir tratamiento antimicrobiano, manitol y el test de la deoxyribonucleasa.
especficamente eritromicina oral o penicilina G por 7 das, El genoma del SA consiste en un cromosoma circular
o una sola dosis de penicilina G benzatnica por va i.m. a la de aproximadamente 2 800 pares de bases, con prfagos,
dosis de 600 000 U para los que pesan menos de 30 kg y plsmidos y transposones. Los genes que gobiernan la vi-
de 1,2 millones de U para los que pesan ms de 30 kg y los rulencia y la resistencia a los antibiticos se encuentran en
adultos. Deben tener un seguimiento realizndole cultivos el cromosoma y en los elementos extracromosmicos. Es-
por lo menos dos semanas despus del tratamiento. Si los tos genes se transfieren entre las cepas, las especies y tam-
cultivos continan positivos, un ciclo adicional de eritromicina bin entre otras especies bacterianas gram positivas, por
por va oral por 10 das debe ser indicado. medio de los elementos extracromosmicos.
El SA es la causa ms comn de infeccin pigena
MEDIDAS DE CONTROL de la piel, tambin puede causar fornculos, osteomielitis,
Inmunizacin. La vacunacin universal del toxoide artritis sptica, infeccin de las heridas, abscesos, neu-
diftrico en forma de vacuna triple es la nica medida de monas, empiema, endocarditis, pericarditis, meningitis y
enfermedades mediadas por toxinas (sndrome de la piel
control efectiva. El tipo de vacuna depende de la edad del
escalpada y el sndrome del shock txico, SST).
paciente. En los menores de 7 aos se recomienda la va-
La infeccin se puede producir como resultado de
cunacin con DTP a la dosis de 0,5 mL por va
la invasin de los tejidos o puede expresar la lesin pro-
intramuscular. La vacunacin en los lactantes normales
ducida por varias toxinas y enzimas elaboradas por es-
comienza a los 2 meses de edad y debe ser repetida con
tos organismos.
intervalos de 2 meses (8 semanas) para un total de 3 do-
Las cepas de SA pueden ser identificadas por los
sis. La reactivacin se realiza a los 12 a 18 meses y a los
factores de virulencia que ellos producen y clasificarse
4 a 6 aos. En los nios mayores de 7 aos en los cuales
por medio de los tipos bacterifagos (grupos I-IV y mis-
la inmunizacin contra la tos ferina est contraindicada se
celneas). Cierto grupo de fagos, tienen potenciales de
utiliza la vacuna DT en lugar de la DTP. Esta vacuna DT expresin clnica similares. As el fago grupo-I est aso-
se administra a los 11 a 12 aos si por lo menos han pasa- ciado con el SST y el fago grupo-II se asocia al sndro-
do 5 aos de la ltima dosis de DTP. me de la piel escalpada (Fig. 112.1) (Cuadro 112.1).
La adhesin del SA a las clulas de la mucosa es
Estafilococos mediada por al cido teichoico en la pared celular y la
Son bacterias ubicuas, aerbicas, no formadoras de exposicin a las submucosas y al tejido subcutneo au-
esporas, que estn presentes en el aire, fomites y en el menta la adhesin del SA al fibringeno, fibronectin,
polvo o como flora normal en los humanos y los animales. colgeno y otras protenas.
Enzimas
Catalasa Soluble Cataliza el H202 Inhibe el kill de los PMN.
Coagulasa Soluble Coagula el plasma Forma abscesos en la pared
Leucocidina Soluble Destruye los PMN Protege contra la fagocitosis
Hemolisina Soluble Citotxica Dao hstico
Lipasa Soluble Liplisis Infeccin de la pared.
-lactamasa Soluble Resistente a la penicilina G.
Toxinas
Enterotoxina A-E Soluble Estimulador vagal Intoxicacin alimenticia SST
Exfoliativa AB Soluble Hendidura de lagos celulares Sndrome de la piel escaldada
TSS-1 Soluble Estimulador del TNF y IL-1 SST
1386 Tomo IV
Las cepas de SA producen muchos factores de enterotoxina preformadas A o B est asociada con vmi-
virulencia. Hasta el momento se conocen 4 factores de tos o diarreas y en algunos casos, con el desarrollo de
virulencia para el desarrollo de las infecciones. Estos profunda hipotensin. Virtualmente todas las personas a
son: aquellos que lo protegen de la defensa del hospede- la edad de 10 aos tienen anticuerpos de por lo menos
ro, los que lo localizan, el dao hstico local y la accin una enterotoxina.
de toxinas que afectan tejidos no infectados. El SST-1 (TSST) est asociado con el SST rela-
Muchas cepas de SA poseen factores que protegen cionado con la menstruacin y con las lesiones focales
al germen de las defensas del hospedero. Muchos SA pro- de la piel por el SA. Las enterotoxinas A y B pueden
ducen una cpsula de polisacrido suelta o un lago fino que
tambin estar asociadas con el SST no menstrual. El
puede interferir con la opsonofagocitosis. Los factores de
TSST-1 induce la produccin de IL-1 y del FNT, resul-
agrupamiento interactan con el fibringeno para producir
tando en fiebre, hipotensin y falla multiorgnica.
grandes grupos de organismos, de forma que interfieran la
fagocitosis. La produccin del factor de agrupamiento o las Los estafilococos tienen muchos receptores de
coagulasas diferencia al SA del SE y otro S. gramnegativo. superficie que les permite unirse a tejidos o cuerpos ex-
La coagulasa produce cogulos con el plasma, traos cubiertos de fibronectn, fibringeno y colgeno,
interactuando con el fibringeno, esto puede jugar un y que permite que una inoculacin baja del organismo
gran papel en la localizacin de la infeccin (formacin sea suficiente para adherirse a suturas, catteres, prte-
de abscesos). sis valvular y otros artificios. Los estafilococos coagula-
La protena A que est presente en muchas cepas sanegativos elaboran un exopolisacrido que hace que
del SA, pero no del SE, reacciona especficamente con este organismo, cuando se una a los catteres u otros
la IgG-1, IgG-2 y la IgG-4. Est localizada en la parte dispositivos mdicos, sea relativamente inaccesible a las
ms externa de la bacteria y puede englobar a la globulina defensas del organismo y a los antibiticos.
srica, evitando que los anticuerpos acten como
opsoninas y de esta forma inhiban la fagocitosis. EPIDEMIOLOGA
1388 Tomo IV
Cepas epidmicas del SARM. En ocasiones, una
epidemia de SARM puede introducirse en el ambiente
hospitalario, donde se disemina rpidamente a pesar del
empleo de medidas que han controlado otras cepas. Esta
diseminacin parece ser el resultado de un factor de vi-
rulencia nico. Es importante identificar este agente epi-
dmico, pues su control requiere de una poltica de control
muy rigurosa.
Es importante sealar que la mayora de las infec-
ciones nosocomiales son responsabilidad de los SARM
y de los estafilococos coagulasanegativa resistentes a la
meticilina; estas cepas son muy difciles de tratar, pues
suelen ser multidrogas resistentes y susceptibles solo a
la vancomicina.
Fig. 112.2. Infeccin cutnea por C-SARM.
SARM adquiridos en la comunidad (C-SARM).
Cada vez con mayor frecuencia se aslan cepas de SARM
responsables de la infeccin de nios sanos y de adultos
en la comunidad, que no tienen los factores de riesgo para SA con sensibilidad intermedia a la vancomi-
adquirir esta infeccin. La sensibilidad de los antibiticos cina. Los SARM con sensibilidad intermedia a la
a estas especies de SARM en el nio parece ser nica, vancomicina (concentracin inhibitoria mnima) (CIM)
pues son resistentes a la meticilina, pero usualmente no (mayor de 4 ug/mL a 16 ug/mL), han sido reportadas a
son multidrogas resistentes (Fig. 112.2). partir de 1996. Las cepas del SARM pueden ser
Los C-SARM deben tenerse en cuenta en el diag- heterogneas en relacin con la resistencia a la
nstico diferencial de las infecciones de la piel y las par- vancomicina y su uso excesivo incrementa la aparicin
tes blandas. La furunculosis y los abscesos de la piel y el de estas cepas intermedias. Es importante tomar me-
tejido celular subcutneo son las manifestaciones ms didas para evitar la aparicin de estas cepas, por lo que
comunes, pero puede ocurrir simple celulitis .Las lesio- se han establecido un grupo de reglas recomendadas
nes dermonecrticas deben sugerir C-SARM. Reportes por el CDC (Centro de control y prevencin de enfer-
de la emergencia de neumonas adquiridas en la comu- medades) que incluye: test de diagnstico rpido para
nidad posinfluenza, son muy frecuentes. En 14 de 15 determinar la susceptibilidad del germen, normar el uso
casos expresaron la toxina LPV y todos presentaron: de la vancomicina y estricto control de la infeccin en
neumonas necrotizantes con leucopenia, hemoptisis, sn- los pacientes infectados en la institucin. La
drome like-influenza y concomitante furunculosis (Cua- contagiosidad persiste todo el tiempo en que estn pre-
dro 112.2). sentes las lesiones o el estado de portador.
C-SAMR H-SAMR
1390 Tomo IV
el que intervienen adems, las protenas del SA y los Muchos SA producen una capa delgada de
carbohidratos de la mucina. El papel de otros productos polisacridos que interfiere con la fagocitosis. La
como; la IgA secretoria o las adhesinas del estafilococo, coagulasa forma cogulos interactuando con el
son desconocidas. fibringeno y pueden jugar un papel en la localizacin de
El riesgo de infeccin se incrementa con la presen- la infeccin (formacin de abscesos, que es una carac-
cia de material extrao. La presencia de suturas aumenta terstica de la infeccin). El factor de agrupamiento
el riesgo de la infeccin de las heridas. La funcin de interacta con el fibringeno causando la formacin de
fagocitosis en presencia de material forneo est seria- grupos del organismo que interfieren con una fagocitosis
mente afectada. Dispositivos tales como los catteres
efectiva. La produccin de coagulasa y el factor de
intravasculares son rpidamente revestidos por los cons-
agrupamiento diferencia la infeccin del SA del S.
tituyentes del suero tales como el fibronectn o el
epiderrmides y otros S. coagulasanegativa. Otra enzi-
fibringeno, que facilitan al SA adherirse por un mecanis-
ma importante elaborada por el SA es la penicilinasa
mo mediado por las protenas del organismo que funcio-
lactamasa que inactiva las penicilinas.
nan como adhesinas. Varias de estas protenas han sido
Algunas cepas del SA producen sustancias que des-
designadas como componentes de la superficie
truyen el tejido local. Un nmero de hemolisinas dife-
microbiolgica que reconocen las molculas adhesivas de
la matriz y que elaboran sustancias que posteriormente rentes inmunolgicamente se han identificado. Las
facilitan la colonizacin. Los catteres intravenosos estn toxinas actan sobre la membrana celular y causan
implicados frecuentemente en la patogenia de la endo- necrosis hstica, LPV que es elaborada por algunas
carditis nosocomial, pues traumatizan las superficies cepas virulentas, se combina con los fosfolpidos de la
vasculares, creando trombos no bacterianos que facilitan membrana celular de los fagocitos aumentando su per-
la posterior adherencia de las bacterias. meabilidad, salida de protenas y muerte de los neutrfilos
En resumen, las cepas del SA son identificadas por y macrfagos.
los factores de virulencia que producen. Estos factores Algunas cepas del SA liberan exotoxinas. La
desempean diferentes funciones: exfoliatina A y B, diferentes serolgicamente, que pro-
Proteccin del germen de las defensas del husped. ducen la separacin de la piel al dividir el desmosoma
Localizacin de la infeccin. alterando la matriz intracelular en el stratum granuloso
Causar dao hstico local. que trae como resultado rash localizados (imptigo
Al actuar como toxinas afectan sitios titulares no in- bufoso) o generalizados (piel escaldada, escarlatina)
fectados. (Fig. 112.3).
1392 Tomo IV
sistema inmune son especficas para el organismo que inflamacin en estos sitios se presentan rpidamente y
invade y no estn presentes en las clulas del husped. la infeccin superficial puede complicarse con la for-
Los grmenes grampositivos son capaces de pro- macin de abscesos o celulitis en los tejidos vecinos,
ducir una respuesta sistmica de citoquinas que alcanza en una forma rpida. La blefaritis es la ms comn,
su pico entre las 50 y 75h del inicio, mientras que en los tambin se presentan, dermatoblefaritis, dacriocistitis
gramnegativos esto ocurre entre 1 y 5h del inicio. y dacrioadenitis.
Abscesos. Es una coleccin de pus en una cavidad for-
MANIFESTACIONES CLNICAS
mada por desintegracin o necrosis de los tejidos. Se re-
El S. aureus causa una gran variedad de infecciones conoce clnicamente por la presencia de un ndulo firme,
supurativas localizadas o invasivas y 3 sndromes mediados doloroso y eritematoso que posteriormente flucta.
por las toxinas: el sndrome del shock txico, el sndrome de Fornculo y carbunco. Los fornculos son abscesos cu-
la piel escalpada y la intoxicacin alimenticia. tneos foliculares que pueden originarse en una foliculitis
o iniciarse como un ndulo. Los sitios de predileccin son
Infecciones superficiales de la piel la cara, el cuello, axilas, ingle y las nalgas. La forunculosis
Infeccin directa. Los sntomas y signos de la infeccin recurrente es una afeccin de causa desconocida y est
por el SA varan con la cepa especfica y la localizacin asociada con episodios repetidos de piodermia durante
de la infeccin, la que se localiza ms frecuentemente meses o aos. Estos pacientes deben ser evaluados en la
en la piel, pero puede invadir otros tejidos. bsqueda de deficiencias inmunes asociadas con infec-
La manifestacin clnica clsica de la infeccin es un ciones recurrentes, especialmente las asociadas con
absceso localizado. La severidad de la infeccin re- disfuncin de los neutrfilos.
sulta generalmente en lesiones hsticas locales, dise- El carbunco es una infeccin de un grupo de folculos
minacin sistmica con metstasis o efectos sistmicos contiguos con mltiples sitios de drenaje y cambios
por la toxina. Aunque la nasofaringe est colonizada
inflamatorios en el tejido conjuntivo vecino. Puede
por el SA, la infeccin debida a estas cepas es poco
acompaarse de fiebre, leucocitosis y bacteriemia.
comn. Las lesiones de la piel son ms prevalentes
Abscesos mltiples de las glndulas sudorparas
en las personas que viven hacinadas con bajo nivel
(periporitis). Se desarrollan raramente en los neonatos
econmico y en los climas tropicales.
o asociados con la desnutricin.
Las infecciones superficiales de la piel, ocurren en la epi-
dermis y/o la dermis y tienden a ser localizadas y asocia- Paroniquia. Comprende una inflamacin localizada,
das con pocos sntomas y signos constitucionales. con invasin de los pliegues de las uas que sigue a
Imptigo. Infeccin localizada en la porcin corneal una lesin local. El pliegue lateral de la ua se vuelve
de la epidermis. Hay dos formas clnicas. El imptigo caluroso, eritematoso, edematoso y doloroso presen-
buloso y el no-buloso. tndose en ocasiones un exudado purulento.
Ectima. Recuerda al imptigo no buloso en sus ini- Abscesos mamarios. Es una infeccin frecuente en
cios, pero gradualmente se hace una lesin ms pro- los neonatos, usualmente debido al S. aureus. Se pre-
funda y crnica. Se localiza preferentemente en las senta en los recin nacidos a trmino durante las pri-
piernas, asociadas con malnutricin y pobre higiene. meras 1 a 6 semanas, preferentemente durante la
Dermatitis vegetante. Se trata de una reaccin cut- 2da. o 3ra. semanas de vida.
nea exuberante, producida por el S. aureus en los Abscesos perirrectales. Tienden a presentarse en
pacientes inmunodeprimidos. La lesin es parecida a neonatos y lactantes; son ms frecuentes en los varones.
la piodermia producida por la blastomicosis. Abscesos del cuero cabelludo. Se desarrollan en el
Foliculitis. Es una infeccin superficial del folculo pi- sitio de la insercin del electrodo del monitor fetal
loso. La lesin suele ser asintomtica. con una frecuencia del 0,1 al 1 %.
Dactilitis ampollosa. Es una infeccin superficial que Abscesos de las glndulas salivares (sialadenitis
se localiza ms frecuentemente en la porcin distal supurativa). Ocurre en los neonatos, especialmente
de la falange. Se trata de bulas de aproximadamente en los prematuros y en los nios con estasis salivar
2 cm de dimetro que se desarrollan sobre una base
por obstruccin del conducto y en los casos con po-
eritematosa.
bre produccin de saliva.
Dermatitis perianal. Es una lesin superficial, locali-
zada en la regin perianal, antiguamente conocida
como celulitis perianal.
Infecciones del tejido subcutneo
Infecciones perioculares. La piel de los prpados es la Celulitis. Se caracteriza por la infeccin e inflamacin
ms delgada del organismo y el tejido celular subcut- del tejido conectivo suelto, holgado, con limitada inva-
neo es muy suelto, con falta de grasa. Los signos de sin de la dermis y escasa participacin de la epidermis.
Estafilococos coagulasanegativos
La mayora de los cultivos donde se aslan los
estafilococos coagulasa negativos, representan conta-
minaciones. Los aislamientos que no representan conta-
minaciones, provienen de infecciones nosocomiales o
presentan serias alteraciones en los mecanismos de de-
fensa causados por las operaciones quirrgicas, disposi-
tivos intravasculares o la inmunodepresin.
Es el agente causal ms frecuente de las septicemias
de inicio tardo en los prematuros, sobretodo en los meno-
res de 1 500 g al nacer y de los episodios de bacteriemia
nosocomial en todos los grupos de edades.
Es el agente responsable de la bacteriemia en los
nios que reciben tratamiento con quimioterapia: linfomas,
leucemia, tumores slidos y en los hospederos de los
transplantes de mdula. La mediastinitis se puede pre-
Fig. 112.4. Celulitis orbitaria. sentar despus de la ciruga con corazn abierto.
1394 Tomo IV
En los neonatos, se han descrito onfalitis y absce- viral tal como la influenza. La forma hematgena puede
sos del cuero cabelludo. Tambin suele presentarse en ser secundaria a un mbolo sptico por una endocarditis
los pacientes ventilados y en los lactantes con enteritis del lado derecho del corazn, o por la presencia de dis-
necrotizante. En forma general, se puede sealar que positivos intravasculares. La neumona por inhalacin
las infecciones por los estafilococos coagulasanegativos es causada por alteraciones en la limpieza mucociliar,
tienen una forma de presentacin clnica indolente. disfuncin de los leucocitos o de la adherencia bacteriana
por los virus.
Artritis y osteomielitis La neumona por el S. aureus produce una neumo-
El S. aureus es el agente causal ms frecuente de nitis necrotizante con formacin de abscesos, empiema,
la osteomielitis y la artritis en el nio. Las infecciones neumatoceles, pioneumotrax y frecuentemente se de-
osteoarticulares se caracterizan por localizarse inicial- sarrollan fstulas broncopleurales. Ocasionalmente pro-
mente en las metfisis de los huesos largos, que progre- duce una forma clnica de tipo difusa intersticial.
san rpidamente, aunque los estudios radiolgicos no
muestren signos en los primeros momentos. Sistema nervioso central
La presencia de fiebre asociada con claudicacin La meningitis debida al SA no es frecuente; se aso-
a la marcha, si el nio ya camina y la presencia de los cia con traumatismos craneales, con la realizacin de
signos flogsticos en el rea lesionada, unido a los ante- procederes quirrgicos, la colocacin de vlvulas de de-
cedentes de una infeccin primaria por el S. aureus o rivacin del LCR, y como complicacin de las endocar-
no, hacen sospechar con fuerza la osteomielitis. No es ditis o focos paramenngeos, abscesos epidural o cerebral,
infrecuente que la lesin se extienda a las partes blan- presencia de diabetes mellitus o en procesos malignos.
das o a la articulacin provocando una artritis sptica. Los estafilococos coagulasanegativa tienen una marca-
Otras veces, la articulacin se infecta directamente, por da afinidad de adherirse a los cuerpos extraos o mate-
contigidad o por diseminacin hematgena. riales y es la causa ms comn de las infecciones
relacionadas con las derivaciones del LCR.
Aparato respiratorio
Las infecciones de las vas respiratorias superio- Rin
res debidas al S. aureus son raras si se tiene presente la El S. aureus es el agente causal ms frecuente de
frecuencia con que esta regin es colonizada. La otitis los abscesos renales y perirrenales, mientras que la in-
media y la sinusitis pueden presentarse raramente. La feccin urinaria es rara por este germen, pero ms co-
sinusitis es relativamente comn en los nios con fibrosis mnmente puede ser causada por el S. saprophyticus.
qustica o en los nios con defectos en la funcin de los
neutrfilos. La faringoamigdalitis estafilococcica es rara Aparato circulatorio
salvo en los nios inmunocomprometidos La traquetis
El S. aureus puede infectar tanto las vlvulas nor-
puede complicar el crup viral.
males como las lesionadas. Es una forma invasiva rara
Neumona en el nio y sus manifestaciones clnicas se pueden con-
fundir con la sepsis. Se pueden presentar perforaciones
Hace poco ms de 35 aos, las salas de enferme-
de las vlvulas, abscesos del miocardio, falla cardaca,
dades respiratorias en los hospitales peditricos ingresa-
pericarditis purulenta o ser causa de muerte sbita.
ban con frecuencia nios pequeos con neumona
estafilococcica, muchos de ellos complicados gravemen-
Sndrome de la piel escaldada
te. Los controles higienicosanitarios en los servicios de
recin nacido, en los centros maternoinfantiles, la orien- Representa una de las entidades clnicas media-
tacin a la familia sobre los cuidados necesarios para das por las cepas del SA productoras de toxinas
evitar las infecciones, la mejora del estado nutricional (exfoliantina). Los pacientes que no tienen anticuerpos
del nio y el uso controlado y racional de los antibiticos, contra la toxina desarrollan una enfermedad generali-
han contribuido notablemente a la disminucin de estos zada debido a la diseminacin hematgena de la toxi-
graves problemas, aunque en determinadas reas geo- na. El rash se caracteriza por una eritrodermia dolorosa
grficas pueden presentarse, en ocasiones, el aumento con un signo de Nikolsky positivo. Los signos son ms
transitorio de nuevos casos con estas caractersticas. severos en los recin nacidos (enfermedad de Ritter)
La neumona por S. aureus puede ser primaria y ms moderados en los nios mayores (escarlatina
(hematgena) o secundaria, despus de una infeccin por el SA).
1396 Tomo IV
Cuadro 112. 3. Susceptibilidad de los antibiticos C-SARM monitoreo de los valores en sangre del medicamento uti-
y los CS-SARM lizado es de gran ayuda. En los casos de endocarditis el
tratamiento parenteral debe ser ms prolongado.
Antimicrobiano C-SARM (%) CS-SARM (%) El drenaje de los abscesos, si estn presentes, es
Oxacilina 0 0 requerido y deseable.
Ciprofloxacina 79 16 Las infecciones de la piel y el tejido subcutneo
Clindamicina 83 21 (imptigo, celulitis), generalmente se tratan con una dro-
Eritromicina 44 9
ga lactam resistente a las penicilinasa por va oral ta-
Gentamicina 94 80
Rifampin 96 94 les como: cloxacilina, dicloxacilina o una cefalosporina
Tetraciclina 92 92 de 1ra. o 2da. generacin.
TMP-SMX 95 90 En las lesiones en la piel localizadas y superficiales
Vancomicina 100 100
es suficiente el tratamiento tpico antibacteriano con
mupirocin o bacitracina asociado con la higiene local.
Estudios clnicos sealan que la vancomicina es
menos efectiva como droga antiestafilococcica que los MEDIDAS DE CONTROL
lactmicos, por lo que la vancomicina como alternati- S. coagulasanegativo. Las medidas de control de
va en los pacientes con historia de alergia a los lactam este germen se deben dirigir a la prevencin de la conta-
debe ser cuidadosamente evaluada. minacin intraoperatoria por la flora cutnea y el em-
La vancomicina es la droga de eleccin para las pleo de catteres intraperitoneales e intravasculares
cepas de S. aureus resistentes a la meticilina. Los pa- estriles. La administracin profilctica de antibiticos
cientes que no toleran la vancomicina pueden usar las intraoperatorios disminuye la incidencia de la infeccin
fluroquinolonas, el sulfamethozasole-trimethropim y la despus de la ciruga cardaca y de la implantacin de
clindamicina con buenos resultados. Cada una de ellas es
injertos vasculares sistmicos. No hay un consenso so-
efectiva en aquellos casos en que se requiere una terapia
bre el valor del empleo de los antibiticos intraoperatorios
bactericida. Sin embargo, debe sealarse, que estas dro-
en caso de realizar desviaciones del LCR.
gas son menos efectivas que la vancomicina, pues tienen
menos actividad antiestafilococcica o porque su resisten- S. aureus. Las medidas de control y prevencin
cia se puede presentar durante el tratamiento. de las infecciones por este germen deben ser considera-
Las cefalosporinas de espectro expandido usual- das a escala individual y al nivel de la comunidad.
mente no son activas in vitro contra el S. aureus y los Medidas individuales. La infeccin por el S. aureus
coagulasanegativos y en algunos casos son inefectivas. adquirida en la comunidad por los pacientes inmuno-
Las combinaciones de antibiticos se han usado con competentes no puede ser prevenida, pues el orga-
el objetivo de aumentar la actividad bactericida o para nismo es ubicuo y no disponemos de vacunas.
prevenir el desarrollo de resistencia. La combinacin El lavado frecuente de las manos con buena tcnica,
ms usada es la de un lactam con un aminoglicsido. el mantenimiento de una higiene ptima de la piel cuan-
Ensayos clnicos realizados en pacientes con endocarditis do se presentan abrasiones, puede prevenir la dise-
para comparar la monoterapia contra la combinada, die- minacin de la infeccin. En los pacientes que
ron por resultado que la esterilizacin de la sangre se presentan disfuncin de los neutrfilos o enfermeda-
produjo con ms rapidez en los pacientes que usaron la des crnicas de la piel que estn predispuestos a in-
forma combinada, pero el curso clnico y el pronstico fectarse por S. aureus, necesitan el cumplimiento de
fueron similares. una serie de medidas para su prevencin. Estas me-
El rifampin es otro potente antiestafilococo, pero didas incluyen: una escrupulosa atencin a la higiene
invariablemente desarrolla resistencia cuando se emplea de la piel, de la ropa de vestir y de cama, que tienen
solo. Se recomienda usarlo en combinacin con la que ser adecuadas para evitar la sudacin. La erra-
gentamicina, la vancomicina o la nafcilina para el trata- dicacin del estado de portador nasal si est presen-
miento de la endocarditis secundaria, a la presencia de te, el uso precoz de los antibiticos y en algunos casos,
prtesis valvulares. el empleo del sulfaprn puede ser til.
La duracin del tratamiento en las infecciones se- Infecciones nosocomiales. Las infecciones nosoco-
veras depende del sitio de la infeccin, pero como pro- miales producidas por el S. aureus, pueden ser preve-
medio se acepta que sea de 3 semanas o ms. Si la nidas o controladas en el paciente individualmente
respuesta al tratamiento parenteral inicial es buena, puede mediante 3 acciones: medidas generales, profilaxis
pensarse utilizar la va oral hasta completarlo. El intraoperatoria y la erradicacin del estado de portador.
1398 Tomo IV
Estafilococo coagulasanegativo secundarias a la trombosis de la punta de los catteres
El S. epiderrmides (SE) es uno de los miembros venosos centrales. La inflamacin de la vlvula con for-
de los estafilococos coagulasa negativos (ECN) que co- macin de abscesos puede dar lugar a disfunciones
valvulares, arritmias o falla cardaca.
lonizan y producen infecciones en los seres humanos.
La infeccin por ECN raramente produce una en-
Considerado como comensal y avirulento por muchos
docarditis subaguda en vlvulas de pacientes normales
aos, actualmente se considera como uno de los grme-
sin antecedentes del empleo de catteres centrales.
nes ms frecuentes capaces de producir infecciones
Infeccin cateter central. La infeccin se locali-
nosocomiales, sobre todo en pacientes portadores de
za en el sitio de salida y en el tnel subcutneo del cat-
cuerpos extraos: catteres intravenosos, prtesis
ter, estableciendo una va directa al torrente sanguneo.
valvulares, pacientes inmunodeficientes, y en infeccio-
Esta sepsis de la lnea se manifiesta por fiebre,
nes nosocomiales adquiridas por los recin nacidos.
leucocitosis y signos inflamatorios en el sitio de salida y
El S. haemolyticus es otra especie coagulasane-
a lo largo del tnel y trombosis del catter.
gativa que produce infecciones invasivas.
Derivaciones del LCR. Es el germen ms comn
EPIDEMIOLOGIA de las infecciones del SNC y de las derivaciones del
El SE es un habitante normal de la piel y de las LCR. El 70 al 80 % se presentan 2 meses despus de la
mucosas (65 al 90 %), garganta, boca, vagina y uretra. derivacin En caso de derivaciones abdominales puede
La colonizacin por el germen precede a la infeccin y complicarse con peritonitis.
se produce por la inoculacin directa durante los proce- Infeccin urinaria. Es causa frecuente de infec-
deres quirrgicos, implantacin de prtesis valvulares, ciones asintomticas del aparato urinario en pacientes
derivaciones del LCR y lneas centrales vasculares. hospitalizados con catteres urinarios y despus de la
Su identificacin se realiza por la determinacin ciruga o en los transplantes renales.
molecular del ADN, tipificacin de fagos con propsitos El S. saprophyticus es un agente comn en las
epidemiolgicos.
infecciones urinarias primarias en los nios.
PATOGENIA
DIAGNSTICO
El SE produce una capa protectora simple de El diagnstico es muy difcil, pues el SE coloniza
exopolisacridos que rodea al germen y que estimula la la piel y puede contaminar la toma de la muestra para
adhesin a superficies extraas, resiste la fagocitosis y el hemocultivo y dificultar el diagnstico de
dificulta la penetracin de los antimicrobianos.
bacteriemia verdadera. Se debe sospechar cuando los
MANIFESTACIONES CLNICAS cultivos crecen rpidamente (24h) cuando 2 o ms
Este germen, debido a su poca virulencia necesita hemocultivos son positivos y cuando el hemocultivo
la presencia de otros factores para desencadenar la en- tiene un conteo de colonias cuantitativo comparado
fermedad clnica. con el inducido por el catter central. Las manifesta-
Bacteriemia. Es el agente infeccioso ms frecuente ciones clnicas, los exmenes complementarios y la
en las bacteriemias nosocomiales hospitalarias. respuesta teraputica ayudan al diagnstico. No debe
En el RN la bacteriemia asociada o no con catteres considerarse como contaminante si no se realizan es-
venosos se manifiesta por episodios de apnea, inestable tos procederes.
temperatura, bradicardia, distensin abdominal, TRATAMIENTO
enterorragia, abscesos cutneos y la persistencia de cul-
La mayora de las cepas son resistentes a la
tivos positivos (por 2 semanas) a pesar del tratamiento
meticilina, por lo que el medicamento de eleccin es
antimicrobiano.
la vancomicina. La asociacin con el rifampin o la
En los pacientes con transplantes de mdula, de
gentamicina aumenta la eficacia de la vancomicina.
rganos slidos y en enfermedades malignas, la bac-
teriemia se asocia con neutropenia, colonizacin gastroin- Las nuevas quinolonas y el teicoplann es otra opcin.
testinal y a lneas venosas centrales. Muy raramente la Es importante remover el cuerpo extrao cuando sea
bacteriemia es indolente no asociada con infecciones posible.
severas. La presencia de peritonitis en pacientes con dilisis
Endocarditis. Puede infectar las vlvulas norma- ambulatoria continua puede ser tratada con terapia
les, la aurcula derecha y ms frecuentemente las prte- antimicrobiana i.v. o intraperitonial sin necesidad de re-
sis valvulares. En muchas ocasiones, son infecciones tirar el catter.
Los estreptococos son cocos grampositivos que La faringitis se adquiere por medio del contacto
crecen formando cadenas o parejas de longitud variable con una persona que tiene una faringitis estreptoccica.
y se clasifican de acuerdo con el grado de hemlisis que Los fomites y los objetos caseros afectivos no son
producen en: -hemolticos (producen hemlisis comple- vectores de la infeccin por EGA.
ta) y -hemolticos (producen hemlisis parcial) y - La transmisin de la infeccin por EGA, incluyen-
hemolticos (no productor de hemlisis). do los brotes escolares, casi siempre sigue a un contacto
El estreptococo -hemoltico se clasifica por me- con las secreciones del aparato respiratorio superior. La
dio de un grupo especfico de polisacridos (carbohidratos faringitis y el imptigo y sus complicaciones no
de Lancefiel) localizados en la pared celular y hasta el supurativas, pueden estar asociadas a las aglomeracio-
momento han sido identificados ms de 20 serotipos que nes o el hacinamiento en el hogar, las escuelas y las
son designados con las letras de la A a la T. Esta clasifi- instituciones militares y otras. Brotes alimentarios pue-
cacin es conocida como la clasificacin de Lancefiel. den presentarse como consecuencia de la contamina-
La protena antignica M de la pared celular permi- cin de los alimentos, asociados con procederes
te identificar ms de 80 serotipos del estreptococo del inadecuados en la manipulacin o su refrigeracin.
grupo A, -hemolticos (EABH) (Streptococcus Los EGA se transmiten de persona a persona por
pyogenes). Estudios epidemiolgicos sealan una aso- medio de las microgotas expelidas al toser o hablar; los
ciacin entre ciertos serotipos (1, 3, 5, 6, 18, 19 y 24) y la portadores sanos nasales y farngeos, propagan la en-
fiebre reumtica (FR), pero un factor reumatgeno es- fermedad fcilmente. Los porcentajes de colonizacin
pecfico no ha sido identificado. Varios serotipos (49, 55, de la nasofaringe en los nios varan de 15 a 20 %. La
57 y 59) estn asociados con piodermitis y glomerulonefritis faringitis estreptoccica ocurre en todas las edades, pero
aguda. La faringitis asociada a la glomerulonefritis est es ms frecuente en los nios de edad escolar.
La distribucin geogrfica de la faringitis
frecuentemente asociada con los serotipos (1, 6 y 12). El
estreptoccica (FE) es ubicua. La piodermitis es ms fre-
grupo C y el G de la clasificacin de Lancefield han sido
cuente en los climas tropicales, calurosos, relacionados
asociados con faringitis y ocasionalmente con
con las picaduras de insectos o traumas cutneos mni-
glomerulonefritis aguda, pero no con la FR. Recientemente
mos. La faringitis se presenta sobre todo en los climas
un abordaje molecular utilizando el PCR, basado en la
templados, en invierno, primavera y finales de agosto,
secuencia del gen (emm) del grupo A que como se sabe
presumiblemente debido al estrecho contacto persona a
codifica la protena M, han identificado ms de 100 con
persona que ocurre en las escuelas. El contagio es mayor
tipos serolgicamente distintos.
en la fase aguda de la infeccin y en las personas no
Los estreptococos elaboran toxinas, enzimas y
tratadas y disminuye gradualmente en un perodo de se-
hemolisinas. Se conocen ms de 20 antgenos
manas. El paciente no es contagioso dentro de las prime-
extracelulares liberados por l (EABH). Los de mayor
ras 24h del inicio de un tratamiento adecuado.
significacin clnica son: las exotoxinas pirgenas (antes
Durante los brotes escolares de faringitis, los cul-
eritrognicas) A-B-C, la estreptolisina 0, la S, la ADNasa, tivos en los nios asintomticos han presentado una
la estreptoquinasa, la Dnasa, la hialuronidasa, la prevalencia del EGA tan alta como del 15 al 50 %. Los
proteinasa, la amilasa y la estearasa. portadores del EGA pueden persistir por muchos me-
Los anticuerpos contra la estreptolisina 0, la Dnasa, ses, pero el riesgo de transmisin a otras personas no
la hialuronidasa, la ADNasa y la estreptoquinasa son
es apreciable; esto puede ser debido a la disminucin
tiles para el diagnstico serolgico de las afecciones
del nmero de organismos en la faringe o a la desapa-
causadas por el estreptococo del grupo A. Los
ricin de las bacterias de las secreciones nasales.
anticuerpos especficos del tipo M se detectan a las 4
El imptigo se adquiere a partir de una persona infec-
6 semanas despus de la infeccin; la administracin de
antibiticos anula la respuesta. tada, posiblemente por contacto fsico directo. La coloniza-
cin de la piel sana por el EGA precede al desarrollo de la
Infecciones por el estreptococo del grupo A infeccin de la piel. El imptigo se localiza en el sitio donde
El estreptococo del grupo A (EGA) produce infec- la piel presenta una lesin abierta (picaduras de insectos,
ciones supurativas (las ms frecuentes) y no supurativas, heridas traumticas y quemaduras) debido a que el EGA
a distancia (fiebre reumtica y glomerulonefritis aguda). no penetra la piel intacta. Despus del desarrollo del imp-
Tambin es uno de los microorganismos que produce el tigo, se coloniza frecuentemente el aparato respiratorio su-
sndrome del shock txico. perior. Las infecciones de las heridas quirrgicas y la sepsis
1400 Tomo IV
puerperal resultan de la transmisin del EGA por medio de sido asociadas al sndrome del shock txico. La exotoxina
las manos contaminadas. En los neonatos, la infeccin pue- pirgena A tiene una homologa de aminocidos parciales
de adquirirse intraparto o transmisin por contacto; en esta con la enterotoxina B que est asociada con SSTS.
situacin la infeccin se inicia por medio de la onfalitis.
MANIFESTACIONES CLNICAS
En los ltimos aos, la incidencia de las formas
severas invasivas del EGA, incluyendo la bacteriemia, Las infecciones ms comunes causadas por el EGA
sndrome del shock txico por el estreptococo y la FN, invaden el aparato respiratorio, la piel, los tejidos blan-
estn aumentando. La incidencia parece ser mayor en dos y la sangre.
los extremos de la vida. El factor de riesgo ms comn Estas infecciones incluyen:
en los nios es la varicela. Otros factores de riesgo Las infecciones del aparato respiratorio incluyendo
incluyen: drogadictos, infeccin por el VIH, diabetes la faringitis.
mellitus y las enfermedades cardiorrespiratorias crni- Neumona.
cas. La asociacin entre el uso de drogas antiinfla- Infecciones de la piel.
matorias no esteroideas y el desarrollo de las formas Vaginitis.
invasivas por el EGA en los nios con varicela, son Enfermedad perinatal.
conflictivas. Se necesitan estudios adicionales para es- Bacteriemia y sepsis.
tablecer una relacin causal. Escarlatina.
La puerta de entrada de la infeccin invasiva por Sndrome del shock txico.
el EGA se desconoce en el 50 % de los casos, por lo Enfermedad invasiva por el EGA.
que se piensa que en muchos casos sea la piel o las
mucosas. Esta infeccin invasiva raramente complica La enfermedad clnica ms frecuente producida por
una faringitis por EGA. el EGA es la faringitis aguda. Con este nombre se desig-
El perodo de incubacin de la faringitis nan todas las infecciones agudas de la faringe incluida la
estreptoccica es de 2 a 5 das. Para el imptigo es ne- amigdalitis y la faringoamigdalitis. En algunos pacientes
cesario un perodo de 7 a 10 das. sobre todo en los no tratados, desarrollan complicacio-
nes purulentas como la otitis media, sinusitis, abscesos
PATOGENIA periamigdalinos y retrofarngeos y adenitis cervical
Despus de la inhalacin o ingestin del EGA, este supurativa. El mayor significado de las infecciones del
se une a las clulas epiteliales respiratorias por sus fibrillas TRS producidas por el EGA, es su relacin con las for-
de la superficie y al cido lipoteicoico de la pared celular. mas no supurativas de la infeccin: fiebre reumtica y
Las fibrillas contienen epitopes antifagocitos de tipo espe- glomerulonefritis.
cficos y las protenas M junto con el cido hialurnico Los nios entre 1 y 3 aos con infeccin por el EGA
capsular, resiste la fagocitosis. Las enzimas extracelulares del TRS pueden presentarse con fiebre moderada y rinitis
facilitan la diseminacin de la infeccin al interferir con la serosa o tambin presentar una enfermedad tediosa con
trombosis local (estreptolisina y formacin de pus Dnase) fiebre, irritabilidad y anorexia (fiebre estreptoccica). La
y estimulando la digestin del tejido conjuntivo presentacin clsica de la infeccin por EGA con faringitis
(hialuronidasa y la proteasa). aguda es infrecuente en los nios menores de 3 aos. La
fiebre reumtica tambin es rara a esta edad.
Las complicaciones supurativas siguen a la infeccin
El segundo sitio de infeccin por EGA es la piel.
local (abscesos peritonsilares) o por extensin directa (oti-
Estas infecciones (piodermitis o imptigo) pueden pro-
tis media y sinusitis) o por diseminacin linftica (linfaadenitis)
ducir glomerulonefritis aguda que ocasionalmente ocu-
o bacteriemia (sepsis, osteomielitis, neumona).
rre en epidemias. La FR no es una secuela no supurativa
La escarlatina producida por el EGA tiene unas de la infeccin de la piel por el EGA.
manifestaciones clnicas similares a las producidas por Recientemente se han reportados casos de enfer-
las cepas que contienen exotoxinas no pirgenas con la medades autoinmunes neuropsiquitricas (afecciones ob-
adicin del rash escarlatiniforme. sesivas-compulsivas, disquinesias y/o tics) asociadas al
Las exotoxinas pirgenas (A-C) producen el rash estreptococo -hemoltico tipo A. Se identifican con las
en el husped no inmune. La produccin del rash depen- siglas PANDAS.
de en parte de la reaccin de hipersensibilidad del hus- Otras infecciones producidas por EGA incluyen:
ped y es disminuida por la sntesis de antitoxina especfica erisipela, celulitis perianal, vaginitis, bacteriemia, neumo-
por el husped. na, endocarditis, pericarditis, celulitis, artritis sptica,
Estas toxinas tambin muestran pirogenicidad y osteomielitis, miositis, fascitis necrotizante, sepsis puerperal,
citotoxicidad, estimulan los efectos de las endotoxinas y han infecciones de las heridas quirrgicas y la onfalitis.
1402 Tomo IV
Fig. 112.5. A. Signo de pastia, B. Descamacin, C. Palidez circumbucal, D. Eritema puntiforme, E. Lengua frambuezada, F. Lengua blanca.
1404 Tomo IV
La fascitis necrotizante caracterizada por necrosis En los casos donde no sea segura la administra-
de la piel y del TCS. cin de la penicilina por la va oral, la penicilina G
Se trata de un grupo de infecciones focales o benzatnica intramuscular a la dosis de 600 000 U como
sistmicas que no tienen los criterios de los anterio- dosis simple en los nios con un peso menor de 60 libras
res, que se caracterizan por: bacteriemia sin foco iden- (27 kg) y para los nios mayores y adultos la dosis es de
tificado, meningitis, neumona, peritonitis, sepsis 1 200 000 U por va i.m. en dosis simple (nica).
puerperal, osteomielitis, artritis sptica, miositis e in- La ampicilina y la amoxicilina se pueden usar en
feccin de las heridas quirrgicas. lugar de la penicilina V, pero estas drogas no tienen nin-
guna ventaja microbiolgica sobre la penicilina.
La patogenia de estas infecciones severas invasivas La administracin oral de la eritromicina est indica-
no es bien conocida, pero se seala su asociacin con la da en los pacientes alrgicos a la penicilina. El estolato de
exotoxinas. Las toxinas A, B y C y otras conocidas o no eritromicina se administra a la dosis de 20 a 40 mg/kg/24h,
que actan como superantgenos, producen una intensa dividida en 2 4 dosis, o el etil-succinato de eritromicina a
actividad de los linfocitos T y los macrfagos, que tiene la dosis de 40 mg/kg/da, dividida en 2 4 dosis, ambas
como resultado la produccin de grandes cantidades de durante 10 das. La dosis mxima es de 1 g/24h.
citoquinas capaces de producir shock y lesiones hsticas Un curso de 10 das de una cefalosporina de 1ra.
y son responsables de las manifestaciones clnicas de generacin por va oral es una alternativa en caso de aler-
las formas invasivas. gia a la penicilina, sin embargo, el 15 % de los pacientes
alrgicos a la penicilina, lo son tambin a las cefalosporinas.
Afecciones neurosiquitricas autoinmunes Los pacientes con una reaccin anafilctica a la penicili-
asociadas al EGA (PANDAS) na no deben ser tratados con cefalosporinas.
La tetraciclina y las sulfonamidas no deben ser
Se caracteriza por un grupo de alteraciones
usadas en el tratamiento de la faringitis por EGA, pues
neurosiquitricas (afecciones obsesivo-compulsivas,
cepas resistentes son frecuentes y la tetraciclina y las
disquinesias, tic y sndrome de Tourette) asociados con
sulfas no erradican el EGA.
la infeccin por EGA. Se ha propuesto que estos pa-
El cuidado de pacientes que presentan episodios
cientes producen anticuerpos autoinmunes en respuesta
repetidos y frecuentes de faringitis aguda asociados con
al EGA que tienen reacciones cruzadas con el tejido
una prueba positiva al EGA es problemtico.
cerebral (ganglios basales) semejantes a los producidos
Para identificar si el paciente es un portador
en la corea de Sydenham. Se recomienda utilizar en es-
farngeo de larga duracin por EGA, que est presen-
tos casos la profilaxis secundaria, pues puede ser efec-
tando infecciones repetidas de faringitis virales
tiva en prevenir las recurrencias.
intercurrentes (que es la situacin ms frecuente) de-
TRATAMIENTO ben ser analizados los siguientes elementos:
La droga de eleccin es la penicilina V, excepto Evaluar los hallazgos clnicos y determinar si son ms
en los casos de alergia a la penicilina. Un estreptococo sugestivos de una infeccin bacteriana o viral.
del grupo-A resistente a la penicilina nunca ha sido ais- Analizar los factores epidemiolgicos en la comuni-
lado en un caso clnico. El tratamiento con la penicilina, dad, si se corresponden con una infeccin bacte-
previene la FR, an cuando se administre a partir del riana o viral.
9no. da despus de la infeccin aguda; tambin acorta Evaluar la respuesta al tratamiento que en las infec-
el curso clnico, reduce el tiempo de transmisin y dis- ciones bacterianas es usualmente rpida.
minuye los riesgos de presentar secuelas no supurativas. Identificar si las pruebas del laboratorio orientan ms
Todo paciente con FR debe recibir un curso com- hacia una infeccin bacteriana o no.
pleto de penicilina u otro antibitico apropiado para erra- Investigar si se ha producido una respuesta serolgica
dicar el EGA de la garganta, aunque el germen no haya a los antgenos extracelulares del EGA (antiesptrep-
sido aislado en ella en el cultivo inicial. tolisina-0).
La dosis administrada por va oral de la penicilina V La identificacin del serotipo del EGA aislado (cuan-
es de 250 mg (400 000 U) 2 3 veces al da en los nios do sea posible) anteriormente. Si es repetidamente
y 500 mg (800 000 U) 2 3 veces al da en los adoles- aislado el mismo serotipo sugiere portador, mien-
centes y los adultos durante 10 das. Para prevenir la tras que el aislamiento de diferentes serotipos, indi-
FR el antibitico debe administrarse durante los 10 das, ca infecciones bacterianas repetidas (Cuadros 112.4
independiente de una mejora clnica. y 112.5).
EPIDEMIOLOGA
Fascitis necrotizante
La fascitis necrotizante (FN) es una infeccin que Los casos tienden a ser espordicos y se reporta
asienta profundamente en el tejido subcutneo que re- una incidencia de 0,40 casos por 100 000. La mortalidad
sulta en una destruccin progresiva de la fascia y de la vara entre 20 y 40 %. Los casos secundarios son raros,
grasa. La FN debida al estreptococo del grupo-A ha sido pero han sido reportados en miembros de la familia con
reconocida durante aos, se ha visto recientemente un ntimo contacto y tambin en los mdicos que los atien-
incremento dramtico que ha sido bautizada con el nom- den. No se han reportado brotes de FN, pues la mayora
bre popular de sndrome de bacterias comedoras de car- de la poblacin est protegida por la inmunidad adquirida
ne. Esta infeccin est comnmente asociada con el inicio a uno o ms de los factores de virulencia del estreptococo.
precoz de shock y falla multiorgnica, caractersticas La enfermedad puede ocurrir a cualquier edad, pero
que se usan para definir el sndrome del shock txico es ms frecuente en los jvenes previamente saluda-
por el estreptococo. bles. Tambin es ms frecuente en los pacientes mayo-
El carcter invasivo del estreptococo se cree que est res de 65 aos y en los casos con diabetes mellitus, abuso
asociado a una protena de su superficie conocida como del alcohol y en las enfermedades cardiovasculares.
protena M, que le confiere al germen la habilidad de resis-
tir la fagocitosis. Los tipos de protenas invasivas ms fre- Patogenia (Ver tema del SST)
cuentes son: la M-1 y la M-3, pero otros serotipos tales MANIFESTACIONES CLNICAS
como la M-6, la M-12, la M-18, la M-28 y alguna que otra
La infeccin frecuentemente aparece despus
cepa de M no tipables, tambin pueden ser invasivas.
de una lesin traumtica penetrante o no, pero puede
1406 Tomo IV
presentarse sin ningn antecedente de lesin previa. Hechos que sugieren fasciitis necrtica y no una
Otros factores de riesgo son: la varicela, afecciones celulitis
crnicas de la piel, lceras de decbito o isqumicas Dolor severo seguido de anestesia.
y la ciruga previa.
Diseminacin rpida de la tumefaccin y la inflamacin.
El sitio de localizacin ms comn son las extremi-
Bulas.
dades superiores o las inferiores. La FN sigue una se- Necrosis de aparicin tarda
cuencia clnica: eritema difuso y tumefaccin con un dolor Sndrome del shock txico.
exquisito como los primeros sntomas y signos. Rara- Niveles elevados de creatina-quinasa.
mente se presentan linfangitis o linfaadenitis. A conti- Factores de riesgo: varicela, uso de drogas inflama-
nuacin se presentan bulas llenas de un lquido claro, torias no esteroideas.
rpidamente estas bulas se hacen moradas o violceas
TRATAMIENTO RECOMENDADO (VER TEMA DEL SST)
y son seguidas de franca gangrena cutnea con una evo-
lucin rpida y una extensin de la inflamacin a lo largo Atencin al shock txico por estreptococos asociado a
de los planos fasciales. Si no se produce una interven- fasciitis necrotizante.
cin rpida, la mayora evolucionan hacia una gangrena Mantener un tratamiento hidromineral adecuado que
franca cutnea asociada a veces con una mionecrosis. mantenga un retorno venoso ptimo para prevenir la
falla circulatoria.
Se asocian marcados signos sistmicos que incluyen el
Cuidado anticipado de la falla multiorgnica.
shock y la falla multiorgnica. Cuando la necrosis pro-
Utilizar antimicrobianos por va parenteral y a dosis
gresa, el dolor desaparece. La anestesia local de la piel
mxima.
puede anteceder la necrosis.
- Destruir los microorganismos con antibitico
Es importante realizar el diagnstico diferencial con
bactericida inhibidores de la pared celular
la celulitis en el momento de su presentacin. La distin-
(antibiticos antiestafilococcicos -lactmicos
cin es crucial, pues la celulitis es tratable con antimi-
resistentes).
crobianos mientras que la FN requiere de debridamiento
- Detener la produccin de enzimas, toxinas o
quirrgico adems de los antimicrobianos.
citoquinas con inhibidores de la sntesis proteica
La tomografia axial computarizada y la resonancia
(clindamicina)
magntica son tiles en la localizacin y profundidad de
Inmunoglobulina intravenosa en caso de infecciones
la infeccin. Biopsias del tejido congelado son tambin
refractarias a un tratamiento agresivo de varias ho-
muy tiles, pues dan informacin precoz y especfica.
ras, presencia de focos no drenables u oliguria per-
sistente con edema agudo del pulmn.
Definicion de un caso de fasciitis necrotizante
Evaluacin quirrgica inmediata.
Caso definitivo. - Exploracin o biopsia incisional para diagnstico
Necrosis de los tejidos blandos con invasin de la fascia. y cultivo.
Una enfermedad sistmica seria, incluyendo una o - Reseccin inmediata de todo el tejido necrosado
ms de las siguientes: Repetir la reseccin del tejido puede ser necesaria si
Shock. la infeccin persiste o progresa.
Coagulacin intravascular diseminada. Oxigenacin hiperbrica (controversial).
Falla renal, heptica o respiratoria.
Aislamiento del estreptococo del grupo-A en sitios
previamente estriles. Fiebre reumtica
DEFINICIN
Caso sospechoso.
La fiebre reumtica (FR) es una secuela no
Necrosis y enfermedades sistmicas severas (ver
supurativa de la infeccin del TRS por el estreptococo
caso definitivo). del grupo A, -hemoltico. Tiene un perodo de latencia
Confirmacin serolgica de la infeccin por el estrep- de 10 a 20 das entre la infeccin por el EGA y la apari-
tococo del grupo-A, por un aumento 4 veces mayor cin de la enfermedad. Aunque su patogenia no es total-
del ttulo de antiestreptolisina-0 o del ADNaseB. mente conocida, se considera que se trata de una reaccin
Confirmacin histolgica de cocos grampositivos en inmunolgica anormal, frente a uno o ms antgenos
el cultivo del tejido necrtico. somticos del EGA.
1408 Tomo IV
En relacin con la influencia gentica, un un soplo de regurgitacin artica adems del mitral. El
alloantgeno especfico est presente en la superficie de diagnstico de FR en pacientes que tienen solamente un
los linfocitos no-T en el 70 al 90 % de los casos reum- soplo artico aislado es dudoso.
ticos, pero este valor disminuye a 30 % en los controles Ruidos cardacos apagados, roce pericrdico y
no reumticos. Este marcador es ms frecuente en las taquicardia son otros signos presentes. La carditis puede
familias en las que existe un caso de FR. Si estos meca- ser lo suficiente severa que sera capaz de producir una
nismos pueden explicar la susceptibilidad gentica para cardiomegalia importante con insuficiencia cardaca.
desarrollar la FR, permanece an como hiptesis. Sin El 20 % de los casos con carditis, pero sin soplos
embargo, la capacidad de identificar personas suscepti- desde el punto de vista clnico, presentan vlvulas mitrales
bles, es de gran importancia, pues nos permite estable- con funcin anormal (regurgitacin mitral) por medio del
cer programas de control para la prevencin. Quizs en ecocardiograma. Esto explica el hecho de que pacientes
el futuro, estos individuos seran los primeros en recibir que no presentan soplos durante el estado agudo de la
la vacuna antiestreptoccica cuando est disponible. FR, tengan una enfermedad oculta que posteriormente
se manifestar como una enfermedad cardaca reum-
MANIFESTACIONES CLNICAS tica. Tambin se pueden presentar durante la fase agu-
da disfunciones valvulares con manifestaciones clnicas
Criterios de Jones modificados o sin ellas.
La carditis reumtica aguda es difcil de diagnosti-
Mayores Menores
Carditis. Fiebre.
car en pacientes que presenten enfermedad cardaca
Artritis. Artralgia. reumtica previa. El diagnstico diferencial entre la in-
Eritema marginado. Reactores de la fase aguda elevados: suficiencia cardaca y una recurrencia de carditis agu-
eritro-PCR. da, en los pacientes con enfermedad valvular previa es
Ndulos subcutneos. PR prolongado por el ECG. clnicamente muy difcil. Debe destacarse que la endo-
Corea de Sydenhan.
carditis bacteriana puede presentarse de esta forma.
Ms
Artritis. Se trata de una artritis migratoria, que afec-
Evidencias de infeccin por el EGA previas (cultivos, test rpido, ta las articulaciones (rodillas, tobillos, codos y muecas)
ttulos de anticuerpos elevados). y no deja secuela.
Est presente entre el 50 y el 70 % de los casos de
Nota: Dos criterios mayores o un criterio mayor y dos menores, ms
pruebas de una infeccin previa del EGA indican una elevada posibili-
FR; es una artritis exquisitamente dolorosa, que no so-
dad de FR. porta el peso de una manta sobre la articulacin afecta-
da y que se acompaa de los signos clsicos de la
En las 3 categoras especiales que se sealan a con- inflamacin (dolor, calor, rubor y tumefaccin).
tinuacin, el diagnstico es aceptado sin los otros criterios. Estos pacientes no deben recibir medicamentos
Corea de Sydenhan, si se eliminan otras causas. antiinflamatorios hasta que las manifestaciones clnicas
El inicio insidioso o de aparicin tarda de carditis sin de la FR estn bien claras. Estos agentes, al igual que
otra explicacin. los esteroides, hacen desaparecer las manifestaciones
de la artritis en la FR en prcticamente horas. En caso
Recurrencia reumtica: En pacientes con enferme-
de dolor, debe usarse la codena o analgsicos similares
dad cardaca reumtica documentada o FR previa,
hasta que la artritis se defina por s misma,
la presencia de un criterio mayor o fiebre, artralgia,
La artritis de la FR puede confundirse con la artri-
o aumento de los reactantes de la fase aguda, su-
tis reactiva posestreptoccica. Esta ltima es menos se-
giere un diagnstico presuntivo de recurrencias. vera y raramente migratoria. La relacin entre estas dos
Adems, se necesitan evidencias de infeccin pre- entidades no est bien establecida y hay confusin en el
via por el EGA. tratamiento a largo plazo de la artritis reactiva.
Cuando consideremos los criterios de Jones, la ar-
Criterios mayores tritis no debe confundirse con las artralgias. La primera
Carditis. Es la manifestacin clnica ms grave de es objetiva y la segunda subjetiva.
la FR, pues es la nica que deja secuelas crnicas. Su Eritema marginado. Es un rash caracterstico que
incidencia es de 40 a 60 %. Se trata de una verdadera se localiza preferentemente en el tronco, Ocurre en
pancarditis que toma las tres capas del corazn: epicardio, menos del 10 % de los casos de FR. Se trata de un rash
miocardio y endocardio. Se manifiesta por la aparicin anular, sin prurito, que cambia de lugar con el tiempo. Es
de soplos previamente no detectados; el ms frecuente infrecuentemente diagnosticado, pues muchos mdicos
es el de la insuficiencia mitral. Tambin puede presentar
nunca lo han visto. No requiere tratamiento.
1410 Tomo IV
En los pacientes con insuficiencia cardaca deben em-
plearse cursos de esteroides cortos (2 a 4 semanas). Quimioprofilaxis de las recurrencias
No hay pruebas por medio de estudios controlados
Droga Dosis Ruta
que indiquen que los esteroides reduzcan la inciden-
cia de la enfermedad reumtica valvular. Penicilina 1 200 000 U/4 semanas.
En los casos con insuficiencia cardaca congestiva, Intramuscular
debe consultarse el tema (ICC). benzatnica G
El reposo en cama solo debe indicarse en presencia
de ICC. Penicilina V 250 mg/dos veces/un da.
Oral
1412 Tomo IV
ampicilina, vancomicina, al igual que a la gentamicina inhibiendo la sntesis proteica, es bacteriosttico contra
por su accin sinrgica. E. faecium y E. faecalis con un rate de respuesta de ms
del 90 % incluyendo las bacteriemias y la sepsis.
TRATAMIENTO Deben ser retirados los catteres infectados, y los
El enterococo no es susceptible a las cefalosporinas cuerpos extraos y los drenajes de focos spticos deben
y cada da se reportan nuevas cepas resistentes a la ser revisados.
ampicilina y la vancomicina. La vigilancia extrema, las medidas de control de la
En las formas invasivas de los enterococos en las infeccin y el prudente uso de la vancomicina deben ser
que se incluyen la meningitis y la endocarditis, el tratamien- actualizados.
to debe iniciarse con ampicilina o vancomicina asociada La infeccin sigue a la colonizacin por el ERV
con la gentamicina por su accin sinrgica y bactericida, y preferentemente en el aparato digestivo. La coloniza-
esperar el resultado de las pruebas de susceptibilidad in cin asintomtica puede durar largos perodos y servir
vitro para la seleccin de la combinacin adecuada.
como reservorio para la transmisin del ERV. Son fac-
La combinacin puede ser el tratamiento ideal de
tores de riesgo las unidades de cuidados intensivos, los
las infecciones severas por los estreptococos de los gru-
servicios de hemooncologa, as como las unidades de
pos C, F y G.
Para los otros grupos de estreptococos, la penicili- transplante de rganos.
na o la ampicilina solas son efectivos. La clnica Mayo de Estados Unidos, define la eli-
Los pacientes con enfermedades valvulares con- minacin de la colonizacin por medio de los cultivos
gnitas o adquiridas deben recibir tratamiento profilcti- rectales realizados cada 7 das, pues la descolonizacin
co para prevenir la endocarditis, despus de las espontnea es de solo el 34 % en los pacientes
extracciones dentarias u otros procederes quirrgicos. transplantados.
Cuando se emplee la vancomicina debe asociarse Esta colonizacin espontnea ocurre infrecuen-
a un aminoglicsido, pues ella aisladamente es temente y no se ha conseguido un mtodo efectivo para
bacteriosttica. su eliminacin. ERV es capaz de tener una estada ma-
En casos severos resistentes a la vancomicina, el yor de 7 das en el ambiente hospitalario y es transporta-
quinupristin-dalfopristin (Synercid) es efectivo para E. do por medio de las manos a lugares distantes. Este
faecium y no para E. faecalis (in vitro), por lo que no se germen ha sido aislado en todos los lugares y objetos en
debe usar solo. El linezolid y el oxazolidine que actan el hospital, incluyendo los monitores (Cuadro 112.5).
Cuadro 112.5. Relaciones de los estreptococos identificados en los grupos de Lancefield y las reacciones hemolticas,
con los sitios de colonizacin y las enfermedades.
Estrep.grupo-A Estrep. grupo-B Otros estrep. Enterococos spp. Streptococcus
Estrep.piogeno. Estrep. agalactia -hemolticos viridans.
Flora normal Faringe -piel Aparatos Faringe- piel Aparatos Faringe -nariz
G.I. y G.U. y G.I y G.U. G.I. y l G.U. Piel y aparato GU
1414 Tomo IV
Aspectos epidemiolgicos Son pocos los estudios que han investigado los fac-
La infeccin por EGB se ha clasificado segn las tores de riesgo para la IITa, pero en un reporte en el
caractersticas clnicas y epidemiolgicas y de acuerdo cual se determinaron diversos factores obsttricos,
con el momento de presentacin de la infeccin en las neonatales y sociales en 7 condados del rea metropoli-
siguientes formas: tana de Atlanta, donde se identificaron todos los casos
Infeccin de inicio temprano (IITe): antes de los con infeccin por EGB invasiva, solo se demostr que la
7 das de edad. edad materna < 20 aos y la raza negra fueron los que
Infeccin de inicio tardo (IITa): entre los 7 y 90 das se mantuvieron asociados a la infeccin por EGB de
de edad. inicio tardo por anlisis multivariado.
Infeccin en la infancia: desde los 91 das a 14 aos
de edad. Fisiopatogenia de la infeccin por EGB
Infeccin en el adulto: desde los 15 aos o ms. El EGB se puede adquirir por va vertical intratero
o al paso por el canal del parto, o tambin por transmi-
Algunas de estas caractersticas clinicoepidemio- sin con la manipulacin del nio por la propia madre
lgicas se han resumido para una apreciacin ms fcil colonizada, por el personal del cunero u otras personas.
del pediatra, que le permita el enfrentamiento con pa- La primera condicin debe ser la colonizacin de la piel
cientes portadores de esta infeccin en cualquier lugar y las membranas mucosas del aparato respiratorio y
que realice su prctica asistencial diaria, como se expo- gastrointestinal, en lo que puede acontecer una ruptura
ne en el cuadro 112.7. de las barreras naturales que permiten a la bacteria pe-
Se han sealado distintos factores de riesgo para netrar al torrente sanguneo y establecerse una fase ini-
la infeccin por EGB, fundamentalmente para la IITe, cial de bacteriemia. Si los mecanismos inmunolgicos
del nio, ya sea por inmunidad pasiva al ser transferidos
algunos de los cuales son:
anticuerpos tipo especficos transplacentariamente de la
Edad materna <20 aos.
madre, o bien por la iniciacin de una respuesta activa
Raza negra y raza hispana.
del propio nio, funcionan adecuadamente se puede acla-
Primiparidad.
rar esta bacteriemia. Sin embargo, de no ocurrir eso, las
Bacteriuria materna por EGB. bacterias comienzan a replicarse y pueden llevar a pro-
Tiempo de rotura de membranas 18 h. ducir una infeccin sistmica o hacer siembra en otros
Fiebre intraparto 38oC. rganos. En la figura 112.9 se expone un esquema resu-
Hijo anterior con infeccin por EGB. mido de la fisiopatogenia de la infeccin por EGB.
Corioamnionitis. La mayora de las infecciones por EGB estn pre-
Bajo nivel socioeconmico. sentes dentro de las primeras horas del nacimiento, vin-
Madre soltera. culadas al trabajo de parto y al parto propiamente en la
Prematuridad. patognesis de la infeccin.
Gestacin mltiple. La aspiracin de lquido amnitico cargado con
Mayor grado de colonizacin materna. bacterias, probablemente provea un gran inculo y el
Bajas concentraciones en suero materno de anticuer- pasaje a travs del canal del parto, donde la colonizacin
pos al polisacrido capsular del EGB colonizante. es prevalente, puede llevar a IITe neonatal.
Cuadro 112.7. Cuadro comparativo de la infeccin por EGB segn el momento de presentacin de la infeccin
II Te II Ta
Para la IITa la fisiopatogenia es menos conocida. Con independencia de la diversidad de formas cl-
El nio adquiere el microorganismo por la madre duran- nicas de la infeccin por EGB, se ha comprobado que
te el parto, o durante el contacto materno ntimo en los entre el 93 y 95% de los casos con IITe y del 88 al
primeros das, o por diseminacin nosocomial. 92 % con IITa cursan con bacteriemia. Ante este am-
La prevalencia de infecciones por EGB en lactantes plio diapasn del espectro clnico de la infeccin por
durante las primeras 4 a 6 semanas de vida, mientras los EGB hay que incluir a este microorganismo en cual-
anticuerpos derivados placentariamente estn an dis- quier tipo de infeccin severa del RN y el lactante pe-
ponibles, sin un subsecuente incremento en las tasas de queo. Este pensamiento debe prevalecer ante un caso
infeccin entre los lactantes mayores, sugiere que la pro- de meningitis en un lactante pequeo en la era actual
teccin inmunolgica contra la infeccin por EGB difie- de disminucin de la incidencia de infecciones por H.
re de la relacionada a otras bacterias encapsuladas (H. influenzae y N. meningitidis, por el empleo de vacu-
influenzae, S. pneumoniae). La inmadurez del sistema nas contra estos microorganismos. En la experiencia
inmunolgico durante los primeros meses de vida puede en el Servicio de Neonatologa del Hospital Peditrico
hacer susceptibles solo a los lactantes ms pequeos a Universitario "Juan Manuel Mrquez", se ha encontra-
la infeccin invasiva por EGB. do que en 27 casos de meningitis neonatal en RN de
Cuando ocurre la infeccin por EGB, y se haya ms de 7 das de edad, en 19 (70 %) el agente aislado
iniciado la antibioticoterapia o no, comienza en el en LCR y/o sangre fue el EGB.
RN una cascada de sucesos biolgicos y molecu-
lares (sndrome de respuesta inflamatoria sistmica),
que trae aparejado alteracin de la perfusin, disrup-
cin de la barrera cerebral, edema cerebral, hiper-
tensin intracraneal, dao neurolgico y, finalmente,
la muerte.
1416 Tomo IV
Cuadro 112.8. Formas clnicas de presentacin de la infeccin la IITe, por lo que las estrategias se ejecutan en los
por EGB Servicios de Maternidad donde casi siempre inter-
vienen obstetras, perinatlogos y neonatlogos. En
Infeccin Infeccin
de inicio temprano de inicio tardo virtud de ello, se mencionarn solo algunas de las
estrategias que han demostrado tener efectividad en
Sndrome Meningitis 17-60% la disminucin de las tasas de infeccin por este mi-
de dificultad respiratoria croorganismo.
(Neumona) 7-55%
Antibioticoterapia intraparto. Actualmente se re-
Sepsis 27-80% Sepsis 44-69% comienda la aplicacin de antibiticos intraparto pro-
Meningitis 6-15% Bacteriemia asintomtica filctico a la embarazada con riesgo de contraer
u oculta 27% infeccin por EGB con penicilina G o ampicillina. El
Bacteriemia asintomtica Neumona 2-26% Centro de Control de Enfermedades de Atlanta pu-
u oculta 4-21% blic los lineamientos para esta intervencin siguien-
Artritis Infeccin del tracto urinario 7%
do una de estas dos estrategias:
sptica/osteomielitis 2% - Sobre la base de cultivos de pesquisa de portadoras
de EGB.
Infeccin Artritis sptica/osteomielitis 5% - Sobre la base de factores de riesgo obsttrico.
del tracto urinario 1%
Con la implementacin de las polticas de tratamien-
Infeccin Infeccin de tejidos blandos 3%
de tejidos blandos 1% to con antibioticoterapia profilctica intraparto en dis-
tintas instituciones, se ha demostrado una notable
Tomado de: Rodrguez LN, Daz lvarez M. Infeccin por estrepto- reduccin en las tasas de IITe por EGB.
cocos del grupo B de inicio tardo en recin nacidos. Trabajo para
optar por el ttulo de especialista de I Grado en Neonatologa.
Antisepsia vaginal. Se ha utilizado la clorohexidina
Ciudad de La Habana, 1998. con duchas o embrocaciones vaginales, aunque en
un estudio reciente de revisin sistemtica se con-
cluye que por los reportes identificados de ensayo
DIAGNSTICO clnico no se sostiene su uso como antisptico profi-
Antecedentes perinatales. lctico de rutina.
Manifestaciones perinatales asociadas a infeccin Vacunacin a la gestante. Despus de los primeros
materna y/o fetal. estudios de ensayo clnico con vacunas con
- Factores de riesgo para infeccin congnita (rotura polisacrido capsular de EGB, se comprob que la
prematura y/o prolongada de membranas, trabajo respuesta inmunognica no era muy elevada, por lo
de parto prolongado). que se continu investigando y se logr fabricar nue-
- Resultados de cultivos vaginal y/o rectal positivos vas vacunas de polisacrido capsular de EGB com-
a EGB. binadas con toxoide, que alcanzaron una respuesta
- Resultados de tests de diagnstico rpido para
inmunognica mucho ms elevada por sus recepto-
antgenos positivos a EGB.
res, adems los anticuerpos producidos eran efica-
Manifestaciones clnicas del nio.
ces para eliminar el EGB.
Exmenes complementarios:
Un inconveniente de estas vacunas es que el polisa-
- Cultivos de sangre, LCR u otros lquidos corporales
positivos a EGB. crido capsular es de tipo especfico y no produce in-
- Los cultivos de piel y mucosas habitualmente solo munizacin cruzada de un serotipo de EGB con otro
son indicativos de colonizacin. serotipo. En estos momentos, se estn fabricando va-
- El conteo global de leucocitos sanguneos exhibe cunas combinadas que incluyen polisacridos
con frecuencia leucopenia (< 5,0/ 109/L) con capsulares de varios serotipos integrados.
neutropenia (< 1,5/ 109/L). Hoy da se considera que la vacunacin puede ser el
- Protena C reactiva positiva. mejor medio contra la carga de enfermedad invasiva
- Pruebas de deteccin de antgeno (pruebas de por EGB. Sin embargo, no hay an un uso extendido
ltex) positivos a EGB. de la vacunacin en la poblacin femenina en etapa
frtil o durante el embarazo, por las barreras del te-
TRATAMIENTO mor a las complicaciones.
Prevencin Antibioticoterapia profilctica en el RN. Consiste
Las medidas de prevencin de la infeccin por EGB en la administracin de penicilina G parenteral a todo
se han estudiado ampliamente en lo que se refiere a RN con factores de riesgo perinatal de infeccin por
Cuadro 112.9. Rgimen de tratamiento antibitico recomendado para infeccin por GBS
1418 Tomo IV
ML y a su tropismo, con predileccin por los nervios El ML ha sido identificado en el suelo, alrededor de
perifricos. Los dos polos del amplio espectro clnico las casas de pacientes leprosos, y tambin hay hechos
de la lepra son, la lepra tuberculoide y la lepromatosa. de que el ML puede permanecer viable por algn tiempo
CAUSA
y es posible que el polvo de la casa pueda ser un curso
La lepra es causada por el ML que es un bacilo de infeccin.
acidorresistente perteneciente a la familia de las La presencia rara de la lepra en nios tan peque-
Mycobacterias, obligado intracelular y grampositivo. Tie- os de solo 3 meses de edad indica que la transmisin
ne un ritmo de crecimiento excesivamente lento, lo que intrauterina es posible o que en determinadas ocasiones
hace que su perodo de incubacin sea muy prolongado. el perodo de incubacin puede ser mucho ms corto.
Tambin se han sealado como posibles mecanismos de
EPIDEMIOLOGA
transmisin, el contacto con la piel infectada, la leche
La OMS estima que aproximadamente 1,6 billones
materna contaminada o la picadura de insectos.
de personas viven en regiones donde la prevalencia de
la enfermedad excede de 1 caso por cada 1 000 habi- El ADN del ML ha sido detectado en el 5 % de los
tantes. El uso de un tratamiento con las multidrogas ha individuos sanos en India e Indonesia, que sugiere que la
disminuido el estimado de la prevalencia mundial de 10 mi- infeccin subclnica ocurre ms frecuente de lo que se
llones en 1983 a aproximadamente 1,3 millones en 1998. pensaba.
Hay una concentracin de casos (83 %) en solo 6 pa- La coinfeccin con el VIH no modifica sus mani-
ses: India (64 %), Burma, Brasil, Indonesia, Madagascar festaciones clnicas; no es considerada como un factor
y Nepal (Fig. 112.11). La lepra se caracteriza por agru- de riesgo para la lepra.
parse en limitadas regiones geogrficas o en grupos
tnicos dentro de los pases. SUSCEPTIBILIDAD
La incidencia y distribucin de la lepra es diversa
dentro de las regiones endmicas, lo que sugiere que el
riesgo de adquirir la enfermedad vara entre los indivi-
duos. As, aunque el bacilo puede ser transmitido fcil-
mente, el 95 % de las personas que son infectadas nunca
desarrollan la enfermedad. La inmunidad mediada por
clulas o la habilidad de las clulas individuales a resistir
la infeccin, es el mecanismo de proteccin contra la
lepra. La inmunidad mediada por clulas tambin deter-
mina el tipo de lepra que se desarrollar.
Los factores que influyen en la intensidad de la
respuesta inmune celular son: exposicin previa a otra
Fig. 112.11. Distribucin de la lepra. micobacteria, el embarazo, la presencia de otras enfer-
medades y los factores genticos. Est bien establecida
El modo de transmisin mayor, es el contacto con la relacin que existe entre la lepra y la tuberculosis (TB).
humanos no tratados o que tienen una infeccin multibacilar En los lugares donde la incidencia de la TB es marcada,
resistente a las drogas (tipo lepromatosa o limtrofe). Una declina la incidencia de la lepra, posiblemente debido a
exposicin de larga duracin, como los contactos en los un efecto inmunolgico cruzado entre las dos enferme-
hogares es comn. Sin embargo, del 70 al 80 % de los dades. El embarazo puede conducir al desarrollo de en-
casos en las reas endmicas no tienen historia de exposi- fermedad activa en una mujer ya infectada con el bacilo
cin en el hogar u otros contactos con casos conocidos o o la exacerbacin y recada en casos no tratados o tra-
sospechosos de lepra, lo que indica la posibilidad de otras tados inadecuadamente. Esto ocurre debido a los valo-
formas de transmisin. res elevados de los estrgenos en el embarazo que
La mayor fuente de material infectado son las disminuyen la inmunidad celular.
secreciones nasales en los pacientes con enfermedad La infeccin por el VIH est asociada a una dismi-
multibacilar no tratadas, en este material, se excretan gran nucin marcada de la inmunidad celular, lo que puede
nmero de micobacterias. Con cada golpe de tos o estor- llevar a un aumento en la incidencia de la lepra o al de-
nudo los bacilos son disparados en forma de microgotas, terioro de los casos existentes.
tambin las partculas de polvo contaminadas y que pue- El perodo de incubacin vara de 1 a varios aos,
den ser inhaladas por las personas sanas. La piel intacta, pero como promedio entre 3 y 5 aos. El de la forma
pero invadida, elimina poca cantidad de ML. tuberculoide puede ser ms corto.
1420 Tomo IV
La respuesta de la inmunidad celular a la infeccin combinada (motor-sensorial) con importante engrosa-
por el ML, depende del tipo de respuesta elaborada por el miento del nervio, sin lesiones en la piel. Se trata de una
linfocito Th. Si la respuesta es mediada por el patrn de forma clnica muy rara. Es importante para el diagnsti-
citoquinas del linfocito Th-tipo-1 (INF y el FNT) la in- co identificar el engrosamiento nodular o fusiforme del
feccin se controla o se desarrolla la llamada lepra nervio palpable.
tuberculoide, con muy poco nmero de bacilos y un pa- Tipo lepromatosa. Al inicio se presentan lesiones
trn histolgico granulomatoso. Si la respuesta sigue los numerosas confluentes, simtricas en la piel, mal defini-
patrones de citoquinas del linfocito Th-tipo-2 (interleuquinas das, hipopigmentadas o mculas eritematosas que pro-
4,5,6,9,10 y 13), pero principalmente el interleuquin 4 que gresan a ppulas, ndulos o placas, con aparicin tarda
de la hipoestesia. Tambin puede presentarse infiltracin
inhibe la produccin del INF, se desarrolla el tipo de le-
de la dermis en la cara, manos y piel, distribuidas de for-
pra lepromatosa con un elevado contenido de bacilos.
ma bilateral y simtrica, que se presentan sin las lesiones
MANIFESTACIONES CLNICAS maculopapulosas precedentes. Como consecuencia del
Los sndromes clnicos de la lepra representan una engrosamiento e infiltracin difusa de la piel, la cara ad-
imagen que refleja la respuesta de la inmunidad celular quiere un aspecto caracterstico (fase leonina), acompa-
a la infeccin por el ML. ada de prdida de las cejas y distorsin de los lbulos de
Lepra indeterminada (LI). Es la forma clnica las orejas. La anestesia en las lesiones es inexistente o
detectable al inicio de la infeccin. Se observa solo en el leve, pero se puede presentar una neuropata sensitiva
10 al 20 % de los casos, es un estado a travs del cual perifrica simtrica. Se puede presentar la infiltracin del
muchos pacientes con lepra avanzada han pasado. Se testculo con azospermia, esterilidad y ginecomastia en
manifiesta por una mcula hipopigmentada simple de 2 a los adultos, pero no en los nios.
4 cm de dimetro con bordes pobremente definidos, pero Algunos pacientes desarrollan una glomerulonefritis
sin induracin ni eritema. La anestesia es mnima o au- por inmunocomplejos.
sente, sobre todo en las lesiones de la cara. Los estudios La inmunidad celular especfica para el ML est
histolgicos presentan granulomas, pero los bacilos son marcadamente afectada, pero la respuesta a los
raramente demostrables y no es distintiva; el diagnstico antgenos derivados del ML valorados por los anticuerpos
se hace por exclusin de otras afecciones de la piel (ni- sricos puede ocurrir o los ttulos de anticuerpos no es-
os) en contacto con pacientes leprosos. Del 50 al 75 % pecficos como el factor reumatoideo o las pruebas no
de los pacientes con LI las lesiones curan espontnea- treponmicas para la sfilis, pueden estar elevados. En
mente y el resto progresan a una de las formas clsicas. la LL la respuesta al tratamiento en los inicios puede ser
Lepra tuberculoide. Generalmente aparece una encomistica, pero despus se hace muy lenta (2 a 5
sola lesin grande en la piel, que se caracteriza por tener aos) para que se presente una mejora. En la LL verda-
un tamao de 10 cm como promedio, de bordes bien dera, la anerga especfica a los bacilos persiste a pesar
delimitados, elevados y eritematoso. El centro de la le- del tratamiento, haciendo al paciente tericamente sus-
sin es plano, atrfico, hipopigmentado y anestsico. En ceptible a las recadas an en caso de que persista un
raras ocasiones pueden presentarse varias lesiones, pero solo bacilo viable al final del tratamiento.
no suelen pasar de 4 como mximo. En la LT sin trata- Tipo lepra limtrofe (dimrfica). A diferencia de
miento, la lesin de la piel tiende a aumentar lentamente, los tipos anteriores, los criterios no siguen modelos esta-
pero existen casos bien documentados de resolucin es- bles. Los factores bacterianos y los del hospedero, pue-
pontnea. Con el tratamiento, la lesin se hace plana den desplazar el cuadro clnico hacia una forma
con hipopigmentacin y se presenta un anillo de tuberculoide menos grave o hacia una forma lepromatosa
hiperpigmentacin posinflamatoria. Una marcada mejo- ms grave:
ra se presenta dentro del 1er. o 2do. mes de iniciado el Lepra tuberculoide limtrofe en la cual las lesiones
tratamiento, pero una completa resolucin no se presen- son ms numerosas, pero de menor tamao que las
ta hasta los 8 a 12 meses. de LT, tambin son menos limitadas y la anestesia es
El nervio superficial ms prximo suele estar nota- menor. Pueden tener lesiones pequeas satlites al-
blemente engrosado, los ms frecuentes son: el cubital, el rededor de viejas lesiones y las lesiones son menos
tibial posterior y la rama auricular del plexo cervical su- distintivas. Se identifican 2 o ms nervios superficia-
perficial. La palpacin de engrosamientos nodulares o en les engrosados.
forma fusiforme tiene mayor valor diagnstico que el en- La lepra limtrofe en la cual las lesiones son nume-
grosamiento difuso. La prdida de los folculos pilosos, rosas y de aspecto ms heterogneo, confluentes y
glndulas sudorparas, los receptores nerviosos cutneos en ocasiones en forma de placas y la hiperestesia
y la sensibilidad en el centro de la lesin, son irreversibles. es comn, los bordes son mal definidos y el anillo
Existe una forma de lepra tuberculoide (la neural eritematoso disminuye. Puede haber anestesia, pero
pura) que produce una mononeuropata sensorial pura o la hiperestesia es ms frecuente. Los nervios estn
1422 Tomo IV
DIAGNSTICO Con el objetivo de disminuir los riesgos de que
El examen histopatolgico por un especialista ex- se establezca una resistencia a las drogas y para re-
perimentado es el mejor mtodo para el diagnstico y la ducir la duracin del tratamiento, la terapia con
base de la clasificacin de la lepra. Una buena biopsia multidrogas se hace actualmente necesaria en todos
de piel de una lesin activa (coloreada con una colora- los pacientes.
cin estndar histolgica y una coloracin cido-resis- El rifampin a la dosis de 600 mg/da en los adul-
tente, Fite-Faraco), es el proceder mayor para el tos y a 10 mg/kg/da en los nios, debe aadirse al
diagnstico y la clasificacin de la lepra. Tambin debe dapsone por un ao para las formas con pocos baci-
realizarse un test de cortar la piel (hendir), para identifi- los (LT, indeterminada y la tuberculoide limtrofe), con
car si presenta una infeccin paucibacilar o multibacilar. seguimiento estrecho para detectar precozmente las
Los bacilos cido-resistentes son raramente hallados en recadas.
los pacientes con lepra indeterminada, por lo que el diag- La clofazimina a la dosis de 50 mg/da en los adul-
nstico en estos casos se debe apoyar en el cuadro clni- tos y 1 mg/kg/da en los nios, debe ser aadida en el
co y la presencia de los granulomas tpicos en la dermis. rgimen de tratamiento, en las formas multibacilares (LL
El bacilo puede encontrarse en lminas de muestras o y en la lepromatosa limtrofe) de la enfermedad y duran-
en las biopsias hsticas. El organismo no ha sido culti- te un tiempo de 2 aos como mnimo.
vado con buen xito in vitro. La prueba de la inocula- Otras drogas empleadas son: ofloxacin, sparfloxa-
cin al ratn (salteador de caminos) que se emplea para cin, minocycline y la clarithromycin, pues tienen activi-
determinar la resistencia a las drogas, solo se realiza dad contra el ML y deben ser consideradas como el
en los laboratorios especializados y los resultados re- tratamiento para los pacientes con intolerancia a las dro-
quieren un perodo de por lo menos 6 meses. gas de rutina o en aquellos que son resistentes a las dro-
Clnicamente, la demostracin de la morfologa normal gas clsicas.
del bacilo (bacilos coloreados slidamente y su cpsula Todo paciente que presente manifestaciones cl-
por medio de los colorantes cido- resistentes), a pesar nicas compatibles con la infeccin por ML, con bacilos
de un tratamiento adecuado, sugiere la posibilidad de demostrables en las biopsias, debe ser tratado como
resistencia a las drogas e indica la necesidad de un portadores presuntivos de lepra multibacilar
cambio en el tratamiento. El eritema nodoso leproso, que se presenta en los
La lepromina es una suspensin de ML muertos pacientes con enfermedad con multibacilos, despus
obtenida de seres humanos infectados o de tejidos del de iniciado el tratamiento, debe iniciarse el tratamiento
armadillo. Despus de su administracin intradrmica con esteroides. Tambin en los casos de eritema nodoso
se presenta una reaccin precoz a las 48h de inyecta- severo o recurrente, deben emplearse cursos cortos
da (reaccin de Fernndez) y una reaccin tarda a las de altas dosis de esteroides, seguidos de un tratamien-
3 4 semanas (reaccin de Mitsuda) granulomatosa to de mantenimiento con talidamida, que es considera-
frente al antgeno, ms consistente que la primera. Esta da la droga de eleccin en el tratamiento del eritema
reaccin es fuertemente positiva en la LT, pero negati-
nodoso. La talidamida nunca debe usarse en las muje-
va en la LL. La prueba no es de utilidad para el diag-
res en edad reproductora a menos que use un mtodo
nstico de la lepra por sus resultados falsospositivos
anticonceptivo seguro. Otras drogas, incluyendo la
frecuentes.
clofazimina pueden ser administradas en el eritema
Debe ser destacado que la presencia de lesiones
nudoso.
cutneas anestsicas acompaadas de engrosamiento
En las reacciones de inversin que se presentan
de los nervios perifricos o no son prcticamente signos
patognomnicos de la lepra. sobretodo en los tipos de lepra limtrofe y que se ca-
racterizan por reacciones de hipersensibilidad tipo re-
TRATAMIENTO tardada en el sitio de las lesiones, en las neuropatas
El tratamiento debe realizarse en consulta con un agudas, requieren un tratamiento agresivo con
experto en lepra. esteroides para evitar el dao y las secuelas perma-
Dapsone es una de las principales drogas usadas nentes neurolgicas.
en el tratamiento de la lepra y la dosis recomendada en La mayora de los pacientes pueden ser tratados
el adulto es de 100 mg/da y en los nios 1 mg/kg/da. En por los servicios externos o el mdico de familia siem-
los pacientes con alto riesgo de presentar una deficien- pre asesorado por el especialista. Es importante la re-
cia de glucosa-6 fosfato deshidrogenasa, deben ser eva- habilitacin en los casos que lo requieran, incluyen la
luados antes de administrar la droga. ciruga o la terapia fsica.
1424 Tomo IV
Cuadro 112.11. Enfermedades relacionadas con las mycobacterias no tuberculosas.
En los pacientes VIHpositivos el germen ms fre- granulomas no caseificados y definidos como "no-empali-
cuente pertenece al CMA. sados", son irregulares o serpiginosos. Los granulomas
pueden estar ausentes con solo cambios inflamatorios
EPIDEMIOLOGA
crnicos. Los pacientes VIHpositivos con infeccin MNT
Como las infecciones por la MNT no son diseminada, presentan una reaccin inflamatoria tam-
rutinariamente reportadas, existen pocos datos bin escasa y los tejidos estn llenos por un gran nmero
epidemiolgicos. Muchas especies de MNT son ubicuas de histiocitos con los bacilos cido-resistentes.
y estn presentes en el suelo, alimentos, agua y en los
animales. Solo un pequeo nmero de los pacientes ex- MANIFESTACIONES CLNICAS
puestos desarrolla una enfermedad crnica. Las MNT se manifiestan clnicamente por
El CMA es la especie que produce invasin en los sndromes variados. En los nios, los sndromes ms fre-
aparatos respiratorio y digestivo en los pacientes con infec- cuentes son las adenopatas, sobre todo las de localiza-
cin por el VIH. Tambin este complejo puede ser identifi- cin cervical. Con menor frecuencia toman la piel
cado en el 10 al 20 % de los pacientes con fibrosis qustica. previamente lesionada, la osteomielitis, la otitis media y
Las posibles puertas de entrada seran: piel, mu- la enfermedad respiratoria, sobre todo con localizacin
cosa orofarngea, aparatos respiratorio y digestivo, y pulmonar, que es muy rara en los nios. En raras ocasio-
los tubos de timpanostoma, Muchas infecciones per- nes se asocian con infecciones de los catteres.
manecen localizadas. Las formas ms severas con di- Las formas sistmicas diseminadas casi siempre
seminacin a sitios dstales se presentan en los individuos se producen por inmunodeficiencia, sobretodo en la de-
con inmunodeficiencias primarias o secundarias. Exis- ficiencia de la inmunidad celular. Las manifestaciones
ten pruebas de transmisin de persona a persona, pero de las formas diseminadas dependen de la especie y de
es muy raro. la ruta de infeccin, e incluye; fiebre, sudores nocturnos,
El perodo de incubacin se desconoce. prdida de peso, dolor abdominal, hepatomegalia, fatiga,
PATOGENIA diarrea y anemia. Los pacientes con infeccin por VIH
La histologa de las lesiones producidas por la MTB con un conteo de CD4+ <50 clulas/mL deben recibir
y por las MNT es indistinguible. El cido miclico y otros quimioprofilaxis para evitar la diseminacin del CMA.
lpidos de la pared celular le dan el sello de cido-resis- La infeccin diseminada asociada al complejo M.
tencia por medio de la coloracin de Ziehl-Neelsen o la avium ocurre raramente en pacientes sin aparente
de Kinyoun. Como el MTB, la lesin clsica anatomo- inmunodeficiencias. Se han identificado mutaciones en
patolgica de las MNT consiste en el granuloma los genes que codifican los receptores del INF y del
caseificado. Sin embargo, las MNT tienden a formar IL-12. La deficiencia puede ser completa o parcial.
DIAGNSTICO
El diagnstico definitivo de la infeccin por las
MNT requiere del aislamiento del germen. Como este
organismo se encuentra comnmente en el ambiente,
Fig. 112.14. Adenopata por el MBNT.
la contaminacin de los cultivos o la colonizacin tran-
sitoria puede ocurrir. Esto hace que se tomen muchas
Caractersticas de las adenopatas precauciones al interpretar los resultados de los culti-
Distribucin universal. vos procedentes de zonas no estriles, tales como, la-
Inicio: entre 1 a 12 aos, el 80 % entre 1 y 5 aos. vado gstrico en ayunas, drenajes o el simple esputo o
La localizacin ms frecuente es la cervicofacial en la muestra de orina.
el 91 %. Otras localizaciones seran los ganglios del Tambin deben tomarse precauciones en asignarle
mediastino, los ganglios regionales de las extremida- la enfermedad a una especie usualmente no patgena
des y en las glndulas salivales. (M. gordonae) o si solamente son aisladas pocas colo-
Unilateral en el 95 % de los casos. nias. El aislamiento de colonias numerosas de una sim-
Ganglios mltiples unilaterales, 35 %. ple especie puede indicar enfermedad y no-contaminacin
Relacin varones/ hembras es de 45/60. o colonizacin transitoria.
Predominio en los meses de invierno. El aislamiento de las MNT en lugares usualmente
estriles tales como LCR, lquido pleural, mdula sea,
Inicio sangre, aspiracin de las adenopatas, odo medio o
Asintomtico, quizs abrupto sin prodromos. mastoides y en los tejidos obtenidos por medios quirrgi-
Perodo de incubacin desconocido. cos, es la prueba de diagnstico ms segura. Con tcni-
Afebril en los nios sanos. cas especiales (centrifugacin-lisis) los hemocultivos son
sensibles para la infeccin por el CMA y otras especies.
Examen fsico Los pacientes con infecciones por las MNT pue-
Inicialmente la adenopata es firme y libre de movi- den tener test de PPD falsos positivos. Las reacciones
mientos. cutneas por las MNT frecuentemente miden menos de
No doloroso. 10 mm de induracin y se presentan en los nios sanos
1426 Tomo IV
que no han estado en contacto con la MTB, pero que se indicada la terapia con multidrogas. El tratamiento con
han sensibilizado al MNT del ambiente. una simple droga lleva frecuentemente al desarrollo de
Los hemocultivos en el paciente con coinfeccin resistencia.
con SIDA tienen una positividad del 90 al 95 %. Las El aislamiento del CMA es resistente a muchas
sondas del ADN diferencian los MBNT de los MBT. drogas aprobadas que incluyen la isoniazida, pero es
La identificacin de histiocitos conteniendo el bacilo susceptible in vitro a: claritromicina, azitromicina,
en la biopsia de mdula o en otros tejidos es un rpi- etambutol, rifabutin, amikacina y las fluroquinolonas.
do test de diagnstico presuntivo de las formas dise- El tratamiento ptimo est por ser establecido. El tra-
minadas. tamiento de las formas sistmicas por infeccin por
El Sistema Radiomtrico del Cultivo de sangre pue- CMA debe ser consultado con un experto (Cuadro
de detectar el germen dentro de los 7 das que siguen a 112.11).
la infeccin. Deben seguirse las siguientes reglas:
TRATAMIENTO
En ausencia de resistencia clnica y de laboratorio,
los regmenes de tratamiento deben incluir los
Muchas especies de MNT son relativamente resis-
macrlidos claritromicina o azitromicina asociada a
tentes a las drogas antituberculosas in vitro, aunque no
otra droga (etambutol o rifabutin).
necesariamente se correlaciona con la respuesta clnica.
Muchos aaden un 3er. medicamento y a veces un
El abordaje del tratamiento debe ser dictado por
los siguientes puntos: 4to: rifampin, ciprofloxacina y en algunos casos
La especie del germen que causa la infeccin. amikacina.
Los resultados de las pruebas de susceptibilidad a las Los pacientes tratados con inhibidores de las
drogas. proteasas no deben recibir rifabutin. Si es necesa-
El sitio o los sitios de la infeccin rio su empleo, debe usarse como inhibidor el indinavir
La presencia de una enfermedad sobreaadida o no. y el nelfinavir y la dosis del rifabutin debe reducirse
La necesidad de tratar al paciente presuntivamente en 50 %
como TB mientras llegan los cultivos que revelen la Los pacientes VIHpositivos infectados por el CMA
infeccin por las MNT. deben recibir los medicamentos antimicrobianos de
por vida.
En los casos comunes de adenitis por las MNT, Las formas pulmonares suelen presentarse en pa-
en un nio previamente sano, y especialmente cuando cientes con fibrosis qustica y los grmenes ms fre-
la micobacteria aislada es M. serofulaceum o por cuentes son el CMA y el M. kansassi. Requieren
CMA, la escisin quirrgica casi siempre es un trata- tratamientos mltiples.
miento efectivo con 95 % de curacin cuando se indi- Los pacientes que reciben tratamiento deben ser
ca en los inicios de la infeccin. Estos casos no monitorizados:
requieren tratamiento antimicrobiano. El tratamiento - Las manifestaciones clnicas de infeccin dise-
antituberculoso en estos casos suele ofrecer pocos minadas deben ser monitorizadas varias veces
beneficios, pero puede serlo en aquellos casos donde durante las semanas iniciales del tratamiento. La
la escisin quirrgica fue incompleta, en pacientes con respuesta microbiolgica es evaluada por
fstulas y aquellos con alto riesgo de parlisis facial y hemocultivos cada 4 semanas. Los pacientes
con adenitis intraparotdea. que presentan buena respuesta, presentan me-
En las MNT de rpido crecimiento se deben indicar joras clnicas a las 6 semanas. La eliminacin
pruebas in vitro contra las drogas antituberculosas y otros del organismo de los hemocultivo puede demo-
agentes efectivos como la amikacina, imipenem, rar entre 4 y 12 semanas.
ciprofloxacina, claritromicina y doxiciclina, los cuales son - Los pacientes que estn siendo tratados con
frecuentemente susceptibles y han sido usados con algn claritromicina y rifabutin o con altas dosis de
xito. La claritromicina parece ser el tratamiento de valor rifabutin con otra droga, deben ser observados
en la infeccin cutnea diseminada por M. chelonae. detenidamente para identificar el desarrollo de
Para los pacientes con SIDA y otros estados uveitis, poliartralgias y pseudoictericia produci-
inmunodeficientes con formas diseminadas de CMA est das por esta droga.
Mycobacterium marinum Infeccin cutnea Ninguno si la lesion es menor. En las formas moderadas usar
antibiticos normados
1428 Tomo IV
PATOGENIA/INMUNOLOGA nidad, sin embargo, las lipoprotenas de los MN parecen
El MN acta como un parsito extracelular. Su suplantar estos factores, pues tienen propiedades
patogenicidad depende de la unin extracelular a la mem- inflamatorias potentes por medio de los receptores like-
brana de la clula husped, inicindose la lesin. Toll (RLT-2 y el RLT-6 y 2 integrina. La activacin del
Las clulas diana en las infecciones por el MP, son RTL-2 en los macrfagos por el MN resulta en la pro-
las clulas del epitelio respiratorio ciliado. La MN penetra duccin de FNT y xido ntrico.
en las secreciones mucociliares por medio de su motilidad Estudios experimentales en ratones con inmuno-
deslizante y se adhiere firmemente a la superficie de las deficiencias combinadas severas, soportan la hiptesis
clulas epiteliales respiratorias. Esta unin se realiza en la de que el sistema innato interviene en la defensa contra
base de las clulas por medio de un complejo organelle la infeccin en el pulmn, que la inmunidad humoral pro-
celular, mediada por una red compleja de protenas de tege contra la diseminacin y que la inmunidad celular
adhesin interactivas y de protenas accesorias localiza- puede desempear un papel en la exacerbacin de las
das en las clulas ciliadas. Estas protenas cooperan manifestaciones clnicas pulmonares. Las experiencias
funcionalmente y estructuralmente a movilizar y concen- clnicas parecen apoyar estas hiptesis
trar el MN en el vrtice de los cilios, y permiten la coloni- Los pacientes afectados de inmunodeficiencias
zacin de las membranas mucosas por el micoplasma. padecen de una forma de neumona mucho ms grave
Los fenotipos avirulentos que se presentan por medio de que la que presentan las personas con adecuada res-
mutaciones espontneas no son capaces de sintetizar las puesta inmune y el micoplasma es el agente causal ms
protenas relacionadas con la adherencia o son incapaces frecuente del sndrome torcico agudo en los pacientes
de establecer el vrtice del organelle. Las MN causan con anemia por clulas falciformes, pero carece de pre-
lesiones fisiolgicas y citolgicas en las clulas husped, valencia en los pacientes con SIDA.
en parte por la produccin de perxido de hidrgeno. La
MANIFESTACIONES CLNICAS
inhibicin de las catalasas del husped por el MN, seguida
de la oxidacin de los lpidos y protenas de la membrana Manifestaciones agudas. Aproximadamente el 20 %
produce efectos citolticos locales acumulativos. son asintomticas. Generalmente se manifiestan por
El estudio de las biopsias pulmonares en estos pa- faringitis, traqueobronquitis, enfermedad reactiva de las
cientes con infeccin pulmonar muestran un proceso in- vas areas (wheezing) o un sndrome del aparato respi-
flamatorio que abarca la trquea, los bronquiolos y el ratorio superior no especfico, pero la neumona es la for-
tejido peribronquial, con un infiltrado de clulas mononu- ma clnica ms conocida y se presenta entre el 3 y el
cleares, coincidiendo con un exudado laminal de 13 % de las personas infectadas.
polinucleares. El inicio puede ser gradual con una duracin de
Despus de la infeccin de la clula por el MP, se varios das, pero en ocasiones es abrupto. Su signo de
producen una serie de reacciones serolgicas. Los pri- presentacin ms comn es la tos no productiva, pero se
meros anticuerpos detectados son las crioaglutininas hace productiva asociada con esputos purulentos o con
inespecficas frente al antgeno 1 de las glicoprotenas hilos de sangre (muy raro) sobre todo en los nios ma-
de los hemates. Los ttulos de las crioaglutininas de por yores y en los adolescentes. Suelen estar presentes sn-
lo menos 1:32 se desarrollan en el 50 % de los casos al tomas generales inespecficos (fiebre, malestar, cefaleas
final de la 1ra. o 2da. semana, se multiplican por 4 du- y escalofros).
rante la tercera y suelen desaparecer alrededor de la El 10 % de los nios con neumona presentan un
6ta. semana. Los valores altos en los ttulos se rash sobre todo maculopapuloso. Los sntomas y signos
correlacionan con la gravedad de la enfermedad. no son tiles para diferenciarla de otras neumonas adqui-
Aunque la MN es clasificada como extracelular ridas en la comunidad. Los estertores o sibilancias estn
ella puede vivir y replicarse intracelularmente y esto la presentes en el 80 % de los casos. El examen radiolgico
pudiera proteger de la respuesta inmune del husped y vara, pero lo ms frecuente es una neumona peribronquial
de la respuesta a los antibiticos, as como su habilidad con engrosamiento de las paredes bronquiales con
para producir infecciones crnicas como se presentan infiltraciones lineales intersticiales y reas de atelectasias
en ocasiones en pacientes asmticos. segmentaras localizadas sobre todo en el lbulo inferior.
Los MN activan las NK, los macrfagos y el com- Otros hallazgos menos frecuentes seran la infiltracin
plemento, estimulan la proliferacin de los linfocitos T y nodular, atelectasia en parches, adenopatas hiliares y en
B e inducen la expresin de los CHM clase I o II. Debi- el decbito lateral el 20 % presentan derrame.
do a la falta de pared, estos microorganismos no tienen Otros sndromes agudos clnicos ms comunes
los factores que estimulan el sistema innato de la inmu- son: bronquitis aguda y la IRA incluyendo la faringitis y
1430 Tomo IV
CAUSA La U. urealyticum induce a los macrfagos a pro-
El Ureoplasma y los Mycoplasma forman parte ducir in vitro un aumento del IL-6 y del FNT. Los nios
de la familia de los Mycoplasmataceae. El gnero con muy bajo peso al nacer tienen niveles altos de la
Ureoplasma contiene una sola especie, la U. urea- protena quimioatractiva de los monocitos y del IL-8 que
lyticum que incluye por lo menos 16 serotipos. La M. son citoquinas proinflamatorias posiblemente relaciona-
hominis tiene 7 serotipos. Estos grmenes necesitan das con el desarrollo de la displasia broncopulmonar. La
esteroles para su crecimiento y crecen en medios libres respuesta inmune requiere de un anticuerpo especfico,
de clulas. Son resistentes a los lactmicos, pues le por lo que la falta de anticuerpos maternos puede au-
falta la pared celular y son resistentes a las sulfas y al mentar los riesgos de enfermedad en los prematuros.
trimetropin, pues no producen cido flico. Las 7 MANIFESTACIONES CLNICAS
serovariedades del M. hominis son susceptibles a la
En los adultos y en los adolescentes sexualmente
clindamicina y resistentes a la eritromicina y el rifampin.
activos las MG estn asociadas con infecciones de trans-
De las 14 variedades del U. urealyticum la mayora son
misin sexual y raramente asociadas con infecciones
sensibles a la eritromicina y a las nuevas quinolonas,
locales fuera del aparato genital.
pero resistentes a la clindamicina.
El sndrome ms comn asociado con U. urealy-
EPIDEMIOLOGA ticum y M. hominis es la uretritis no-gonococcica
Estos grmenes colonizan el aparato genital y el (UNG). El 30 % de los casos en los varones son causa-
urinario de los hombres y mujeres en la edad pospuberal. dos por estos organismos solos o asociados con la C.
La colonizacin en las mujeres es mayor en la vagina y trachomatis.
menos frecuente en el endocervix, la uretra y el El perodo de incubacin es de 2 a 3 semanas y
endometrio. En el hombre, la colonizacin se localiza comienza con secrecin uretral escasa blanco mucoide,
principalmente en la uretra. La colonizacin se relacio- sobretodo en las maanas o despus del ordeo de la ure-
na directamente con la actividad sexual, pues los nios tra, disuria y molestias penianas. Del 20 al 60 % desarro-
en edad prepuberal y los adultos sexualmente inactivos llan infecciones crnicas o recurrencia a pesar del
presentan una colonizacin menor del 10 %. tratamiento. Las hembras raramente desarrollan uretritis,
La transmisin durante el parto se realiza de una y las cervicitis y las vaginitis son raras. En las mujeres, se
madre colonizada asintomtica a su recin nacido. La presentan salpingitis, endometritis y corioamnionitis. La
U. urealyticum puede colonizar la garganta, los ojos, el prostatitis y la epididimitis tambin pueden ser producidas
ombligo o el peritoneo de los recin nacidos y puede por la U. urealyticum en los hombres.
persistir por meses despus del nacimiento. La M. hominis causa septicemia, infecciones de
La colonizacin de las embarazadas vara de 40 a las heridas, osteomielitis, abscesos cerebrales y artritis.
En los pacientes trasplantados se identifican mediastinitis,
90 % y la transmisin vertical de 25 a 60 %. La coloni-
infeccin de la herida esternal, pleuritis y pericarditis con
zacin del lquido amnitico y las membranas o durante
marcado aumento de la mortalidad.
el parto vaginal es la va de transmisin neonatal, pero
Las infecciones extragenitales por U. urealyticum
se ha reportado colonizacin en presencia de membra-
son raras, incluyen osteomielitis, artritis, meningitis,
nas intactas y en los partos por cesrea. Esta coloniza-
mediastinitis e infeccin de las heridas poscesrea.
cin es mayor en los nios <1 500 g, en presencia de
Los pacientes con hipogammaglobulinemia tienen
coriamnionitis clnica y en los RN de madres con bajo
un alto riesgo de padecer de artritis crnica por las
poder socioeconmico. En los RN, el germen ha sido
micoplasmas.
aislado en la garganta, vagina, recto y ocasionalmente
en los ojos, 3 meses despus del nacimiento. Neonatos
PATOGENIA Las mycoplasmas se asocian con infecciones
Los micoplasmas genitales producen inflamaciones fetales y neonatales. La U. urealyticum produce
crnicas del aparato genitourinario y de las membranas coriamnionitis clnicamente inaparente que produce un
y lquido amnitico. La U. urealyticum puede infectar al aumento marcado de las muertes fetales y de partos
inicio de la gestacin el lquido amnitico con membra- prematuros. En el 50 % de los nios menores de 34
nas sanas y producir una corioamnionitis crnica y silen- semanas puede aislarse la U. urealyticum en la tr-
te clnicamente, con marcada respuesta inflamatoria. La quea, sangre, LCR y en las biopsias del pulmn.
adherencia al epitelio de la trquea del feto altera la fun- Su papel como causa de insuficiencia respiratoria
cin de los cilios y lleva a la prdida de estas clulas. y del desarrollo de la displasia broncopulmonar o muerte
1432 Tomo IV
Las infecciones virales del aparato respiratorio su- el resultado de una respuesta inmune con inmunidad es-
perior constituyen un factor de riesgo para las infeccio- pecfica. En algunos casos sigue la progresin hacia el
nes por el neumococo. pulmn y al odo medio. El pasaje del neumococo por la
La mayor incidencia de la meningitis se presenta trompa de Eustaquio se acompaa de cambios induci-
en los lactantes de 3 a 5 meses, la otitis media entre los dos por el germen en los receptores de las clulas
6 a 12 meses y la hospitalizacin por neumona de los epiteliales, principalmente por medio de la neuraminidasa.
nios ocurre entre los 13 y 18 meses. La infeccin del odo medio es causada por los compo-
La menor capacidad de producir anticuerpos con- nentes de la pared y la neumolisina le produce la mayor
tra los antgenos del polisacrido capsular del neumococo citotoxicidad a las clulas ciliadas de la coclea.
que tienen todos los nios menores de 2 aos, explica en Una vez que llegan al aparato respiratorio inferior
parte la mayor susceptibilidad a la infeccin por el (TRI) por medio de los aerosoles, los neumococos, al
neumococo y la menor efectividad de la vacuna no con- pasar por las clulas epiteliales ciliadas del tracto respi-
jugada, en los nios menores de 2 aos. ratorio (TR), progresan hacia el alveolo y se asocian
Las infecciones por el neumococo son ms seve- con unas clulas alveolares especializadas que produ-
ras en los pacientes inmunodeprimidos, con inmunodefi- cen el surfactan. La respuesta inflamatoria puede cau-
ciencias congnitas o adquiridas (agammaglobulinemia, sar considerable dao hstico.
infeccin por el VIH, ausencia o disfuncin del bazo), Invasin. La bacteria invade y crece primariamente
en el sndrome nefrtico, en la insuficiencia renal crni- debido a su resistencia a la respuesta fagoctica del hus-
ped. Los componentes de la pared celular activan direc-
ca, en los transplantes de rganos, en la enfermedad
tamente una cascada inflamatoria, la va alterna de
pulmonar crnica, en la diabetes mellitus y en las
activacin del complemento, la cascada de la coagula-
cardiopatas congnitas.
cin e inducen la produccin de IL-1, IL-6 y el FNT
Los pacientes con fuga del LCR por malformacio-
por medio de las macrfagos y otras clulas. Cuando los
nes congnitas o como complicacin de las fracturas de
neumococos comienzan a lisarse en respuesta a las
crneo o procederes quirrgicos, pueden presentar for-
defensinas del husped y otros agentes antimicrobianos,
mas clnicas recurrentes de infeccin menngea.
liberan componentes de la pared celular (neumolisinas),
El estado de portador nasofarngeo es altamente
que producen una marcada respuesta inflamatoria y efec-
prevalente. Est presente en el 44 % en los nios tos citotxicos. Las neumolisinas y el perxido de hidr-
<6 aos, entre 60 y 80 % en los nios que asisten a las geno matan las clulas e inducen la produccin de cido
instituciones infantiles y en el 70 % de <3 aos que ntrico que puede jugar un papel en el shock sptico.
tienen una otitis media aguda. Durante la invasin, la interaccin entre la pared celular
Las cepas de neumococos resistentes a las drogas de las bacterias y los receptores PAF y el G-ProT con-
son altamente prevalentes en los nios colonizados por tribuyen al aumento de la permeabilidad vascular que en
el neumococo y varios estudios han reportado que entre el pulmn produce un exudado inflamatorio, primero se-
el 37 y el 53 % de estas cepas son resistentes a las roso, pero cuando llegan los neutrfilos se hace purulen-
drogas tradicionales y es an mayor en los nios meno- to. Ocasionalmente, el neumococo ataca directamente
res de 2 aos. las clulas endoteliales. Si ocurre la bacteriemia el ries-
El perodo de comunicabilidad es desconocido y go de meningitis aumenta. El neumococo puede adherir-
puede ser tan prolongado como el tiempo que el se especficamente a los capilares cerebrales usando el
neumococo est presente en las secreciones nasofarn- par de receptores PAF y el CbpA. Una vez en el LCR
geas y probablemente es de menos de 24h cuando se una variedad de componente de la membrana del
establece un tratamiento efectivo. neumococo inicia una respuesta inflamatoria.
El perodo de incubacin vara con el tipo de infec- Dado que los neumococos viven fuera de las clu-
cin y puede ser tan corto como de 1 a 3 das. las y cerca del torrente circulatorio, pueden ser presa
fcil de los macrfagos, leucocitos y otras clulas
PATOGENIA
fagocticas del sistema inmune que liberan al organismo
La enfermedad neumoccica aparece con frecuen- de las bacterias y bridas.
cia despus de una infeccin viral de las vas respirato- Sin embargo, el neumococo escapa a la deteccin
rias, que pueden producir lesiones en las mucosas, de los macrfagos, pues estn rodeados de una cpsula
disminuir la actividad ciliar del epitelio o disminuir la fun- constituida de un complejo de molculas de glucosa o
cin de los macrfagos alveolares. polisacridos que hace a las clulas fagocticas incapa-
El neumococo se adhiere al epitelio de la ces de unirse a la cpsula del neumococo y por lo tanto,
nasofaringe por mltiples mecanismos que parecen ser no lo pueden ingerir.
1434 Tomo IV
La vancomicina no debe ser usada como monoterapia, pues Otitis media
su concentracin bactericida en el LCR es difcil de soste- Antes de los 3 aos de edad el 80 % de los nios
ner. La rifampin tampoco debe ser usada como monoterapia, han tenido por lo menos un episodio de otitis media, y el
pues presenta resistencia durante el tratamiento. 50 % hasta 3 episodios.
Otras alternativas pueden ser el meropenem y el El tratamiento inicial recomendado emprica-
cloranfenicol. mente es la amoxicilina a altas dosis por va oral
La asociacin de la dexametasona debe valorar- (80 a 90 mg/kg/da) durante 10 das. En los mayores de
se en los lactantes mayores de 6 semanas despus del 2 aos no complicados pueden ser tratados por 5 das.
anlisis de los beneficios potenciales contra los posi- En casos de fallas teraputicas con la amoxicilina,
otras alternativas seran: cefuroxime oral, ceftriaxone i.m.
bles riesgos. Debe tenerse presente que la dexameta-
o altas dosis de amoxicilina-clavulnico oral. La
sona puede disminuir la fiebre y dar una impresin
eritromicina, clarithromicina, o la azithromicina son otras
equivocada de mejora clnica. alternativas en los pacientes alrgicos a la penicilina.
Un metaanlisis sobre el pronstico de las menin- La miringotoma debe ser indicada en los casos de
gitis bacterianas por el neumococo en pases desarro- fallas recurrentes al tratamiento y en los casos severos
llados seala un alto riesgo de morir (15 %) y entre 12 y para realizar cultivos que ayuden al tratamiento.
28 % de secuelas neurolgicas. Se han identificado factores de riesgo que predis-
Infecciones no menngeas pero invasivas que ponen a los nios a padecer de otitis y de infecciones
requieren hospitalizacin. Para las infecciones in- por neumococos resistentes: estos factores son: sexo
vasivas no menngeas en nios previamente sanos sin masculino, asistencia a instituciones infantiles fuera del
hogar, ausencia de lactancia materna, exposicin pasiva
presentar signos crticos, los antibiticos de uso corriente
al humo del cigarro y tener un hermano con una historia
se usarn en el tratamiento del neumococo a las dosis
de otitis media recurrente.
recomendadas (Cuadro 112.14).
En los lactantes crticos con infecciones invasivas PROFILAXIS
potenciales debidas al neumococo se hace necesario un Vacuna. Se conocen dos tipos de vacunas, la
tratamiento adicional que cubra las cepas no-susceptibles compuesta de los antgenos polisacridos de la cpsula
a la penicilina, cefotaxina y el ceftriaxone. En estos ca- de 23 serotipos del neumococo y la vacuna conjugada
polivalente.
sos, se incluyen los que presenten miopericarditis, o neu-
La primera contiene 23 serotipos del neumococo,
monas severas multilobares, con hipoxia o hipotensin. Si se administra por va i.m. a la dosis de 0,5 mL y contiene
se emplea la vancomicina, esta debe ser discontinuada si los serotipos que causan el 88 % de los casos de
la prueba de la susceptibilidad indica efectividad de otras bacteriemia y de meningitis en los adultos, y casi el
alternativas o si el microorganismo es susceptible a otros 100 % de los casos de bacteriemia y meningitis en el
antibiticos no--lactmicos. nio, y el 85 % de los casos de otitis media aguda.
Cuadro 112.14. Dosis i.v. y vas de administracin de los antibiticos recomendados en las infecciones invasivas. *
1436 Tomo IV
Cuadro 112.16. Factores de riesgo para el SSTS no relacionado con la menstruacin.
El SSTST puede ser parte de la flora normal de las manufacturadas por las bacterias y los virus con funcio-
fosas nasales y la vagina en los adultos. Se piensa que nes muy especficas. Los superantgenos producen sus efec-
estos adultos colonizados producen anticuerpos e inmuni- tos clnicos saltando ciertos pasos de la secuencia de la
dad, pues el 90 % presentan anticuerpos contra el SSTST-
respuesta usual de la inmunidad mediada por los antgenos.
1. La transmisin de persona a persona del SSTS es rara.
Convencionalmente, los antgenos son procesados
Los casos nosocomiales son tambin raros y los que se
presentan suelen estar asociados con procederes quirr- dentro de la clula presentadora de antgenos y los frag-
gicos. Los casos que se presentan en el posoperatorio, la mentos proteicos de los antgenos se expresan en la su-
cepa casi siempre son de su propia flora. perficie de la clula por medio del complejo de
El perodo de incubacin de los casos posquirrgicos histocompatibilidad mayor tipo II (CHM-tipo II) (Fig.
suele ser de 12h. La mortalidad es de 5 %, gran parte en 112.15). El CHM-II, interacta con el receptor de la clu-
los mayores de 45 aos. la T en una regin muy especfica (antgeno restringida). La
La incidencia del sndrome del shock txico asocia- clula T es activada con la resultante produccin de citoquinas
do al estreptococo pyogenes (SSTE) es mayor en los pa- y la activacin de una respuesta inmune especfica.
cientes jvenes, particularmente los que padecen de
varicela y en los ancianos. Otras personas con mayor ries-
go seran; pacientes que padecen de diabetes, enferme-
dad cardaca o pulmonar crnica, infeccin por el VIH y en
aquellos que son alcohlicos o drogadictos. El riesgo de
infeccin invasiva severa en los contactos es muy raro.
Muchos contactos pueden estar colonizados y asintomticos.
La mortalidad es mucho mayor en los adultos que
en los nios y depende de si el SSTE est asociado solo
con bacteriemia o con una infeccin de rgano especfica
(por ejemplo: fascitis necrotizante, miositis y neumona).
El perodo de incubacin no est claramente defi-
nido y puede depender de la ruta de la inoculacin. Pue-
de ser tan corto como 14 das.
FISIOPATOLOGA (SUPERANTGENOS)
El concepto de superantgenos surge en 1989 por
White y se refiere a un grupo nico de protenas Fig. 112.15.
Clasificacin
Probable: Un caso con 5 de los 6 hallazgos clnicos
mencionados.
Confirmado: Un caso con todos los 6 hallazgos clni-
cos, incluyendo la descamacin. Si el paciente falle-
ce antes de que se haya producido la descamacin,
los otros 5 criterios hacen el diagnstico.
Fig. 112.16.
1438 Tomo IV
Definicin de casos clnicos del sndrome Del SSTE. Los hemocultivos son positivos en ms
del shock txico por estreptococos del 50 % de los casos. Los cultivos en el sitio de la infec-
cin usualmente son positivos y pueden permanecer as
Aislamiento del estreptococo grupo-A hemoltico.
por varios das despus que se ha comenzado un trata-
- En un sitio normalmente estril (sangre, LCR,
miento adecuado. El S. pyogenes es uniformemente sen-
lquido peritoneal y en biopsias).
sible a los antibiticos -lactmicos
- En un sitio no estril (garganta, esputo y vagina).
Un aumento significativo en el ttulo de anticuerpos
Severidad de los signos clnicos.
a la antiestreptolisina-0 antideoxyribonucleasa y otros
- Hipotensin: Presin sistlica igual o menor de
productos extracelulares del estreptococo 4 a 6 sema-
90 mm Hg en los adultos y menor del 5to. percentil
nas despus de la infeccin pueden ayudar a confirmar
para los nios
el diagnstico si el cultivo resulta negativo.
- Dos o ms de los siguientes signos:
Disfuncin renal: Nivel de creatinina igual o ma- TRATAMIENTO
yor de 177 mmol/L o un aumento igual o mayor a La primera medida es un rpido y vigoroso reempla-
dos veces los valores normales mximos para su zamiento de los lquidos, con el objetivo de mantener
edad. un retorno venoso adecuado y una presin de llene
Coagulopata: Conteo de plaquetas igual o menor cardaca para prevenir el dao hstico perifrico. Tam-
de 100/109/L o (100/103ul) o la presencia de sig- bin debe tratarse la presencia de la falla cardaca o
nos de coagulacin intravascular. respiratoria y la presencia de arritmias.
Disfuncin heptica: Niveles de alanina amino- Tratamiento antimicrobiano: Debido a que en los ini-
transferasa, aspartato aminotransferasa o bilirru- cios es prcticamente imposible distinguir las dos for-
bina total por encima de dos veces los niveles mas de SST, debe iniciarse un rgimen emprico que
normales para su edad. incluya un antibitico antiestafilococo resistente a la
Sndrome de distrs respiratorio del adulto. -lactamasa (nafcillin ) o una cefalosporina de pri-
mera generacin ms un antibitico inhibidor de la
La presencia de un rash generalizado eritema- sntesis proteica tal como la clindamicina. Ambos
tomacular que puede descamar. deben administrarse parenteralmente (i.v.) a las do-
Presencia de necrosis en los tejidos blandos, in- sis mayores para su edad. La efectividad de la
cluyendo fascitis necrotizante, miositis o gangrena. clindamicina se debe a:
CLASIFICACIN - Contrario a lo que sucede con los -lactmicos,
Confirmado: Una enfermedad con los criterios I-a, la clindamicina no es afectada por el grado de
II-a y II-b puede ser definida como un caso confirmado. inoculacin del germen,
Probable: Una enfermedad con los criterios I-b, - Tiene un efecto posantibitico prolongado y
II-a y II-b puede ser definida como probable, si no se - El acta inhibiendo la sntesis proteica de la
identifica otra causa para explicar la enfermedad. membrana de la bacteria.
DIAGNSTICO
Esta inhibicin de la sntesis proteica resulta en la
Del SSTS: Hasta el momento es puramente clni- supresin de la sntesis de la protena M antifagoctica
co. Los hemocultivos son positivos en menos del 5 % de por S. pyogenes y las toxinas bacterianas. La clinda-
los pacientes. Los cultivos de los sitios de infeccin de- micina no debe usarse sola como tratamiento emprico
ben ser obtenidos tan pronto es identificado. Una vez inicial, pues en Estados Unidos del 1 al 2 % de las cepas
que el estafilococo es aislado es importante saber la sus- del S. pyogenes son resistentes a ella. El S.aureus re-
ceptibilidad a los antibiticos, pues el estafilococo resis- sistente al meticilin causa menos del 1 % de los casos de
tente a la meticilina puede producir, aunque raro, este SST, por lo que la vancomicina no debe usarse de rutina
sndrome. Debido a que el 33 % de los S. aureus aisla- como tratamiento emprico inicial.
dos en los casos de shock txico no relacionado con los Una vez que el organismo es identificado, el trata-
tampones menstruales, no producen SSTST-1 y orga- miento debe ser adecuado al germen, en caso de ser el
nismos productores de SSTST-1 pueden ser parte de la S. pyogenes usar penicilina y clindamicina, y para el
flora normal de la nariz y la vagina, la produccin de S. aureus debe ser empleado el antibitico -lactmico
SSTST-1 por este estafilococo aislado no es til para el basado en la prueba de susceptibilidad asociada a la
diagnstico. clindamicina.
1440 Tomo IV
cepas que contengan uniforme cantidad de lipopoli- general, anorexia, prdida de peso, artralgias, dolor abdo-
sacridos en su membrana celular, se ha demostrado minal, cefaleas y mialgias. En el 40 % de los casos se
que tienen una mayor virulencia y son ms resistentes presentan hepatoesplenomegalia, adenopatas y artritis.
a su destruccin por los leucocitos polinucleares. Aun- Son infrecuentes las formas localizadas en rga-
que la brucella es quimiotctica para la entrada en los nos especficos: miocarditis, osteomielitis, endocarditis
leucocitos en el organismo, los leucocitos son menos e infecciones urinarias.
eficientes en destruir esta bacteria que con otras bac- La llamada fiebre ondulante se compone de un
terias a pesar de la existencia de factores en el suero perodo ascendente de una semana de duracin, un pe-
tales como el complemento. Los organismos que no rodo de estado con fiebre irregular que dura 10 das y el
son fagocitados por los leucocitos, son ingeridos por perodo de remisin. A esta forma febril de 20 a 30 das
los macrfagos y se localizan dentro del SER. Estos de duracin le sigue la fase afebril de 15 a 20 das, para
especficamente residen en el bazo, hgado, mdula sea despus volver a repetir la primera.
y los ganglios linfticos y resultan en la formacin de
DIAGNSTICO
granulomas.
La historia clnica puede sugerir el diagnstico si
Los anticuerpos producidos contra los lipopolisa-
est presente el antecedente de la ingestin de leche o
cridos y otros antgenos celulares, nos proveen de un
sus derivados lcteos sin pasteurizar.
medio diagnstico y juegan un papel probable en la in-
El cultivo de la brucela en la sangre, mdula sea o
munidad a largo plazo.
en otros tejidos, es el mtodo ms efectivo para el diag-
El factor de mayor importancia en la recuperacin
nstico positivo. Las tcnicas de centrifugacin por lisis
de la infeccin parece ser el relacionado con el desarro-
acortan el tiempo del diagnstico de las infecciones por
llo de la inmunidad celular, con la activacin del
brucelas.
macrfago, y el aumento de la destruccin intracelular
de los microorganismos. Especficamente los linfocitos Un diagnstico presuntivo se puede realizar por
T sintetizados, liberan citoquinas (INF y FNT) que medio de pruebas serolgicas. La prueba srica de aglu-
activan a los macrfagos y le aumentan su capacidad de tinacin, que es la ms usada, puede detectar anticuerpos
la destruccin intracelular del germen. En los tejidos contra B. abortus, B. suis y B. melitensis, pero no con-
afectados por las brucellas, las lesiones ms tpicas son tra B. canis. Esta ltima requiere el uso de antgenos
los granulomas brucelares caracterizados por presentar especficos de esta brucela. Aunque un simple ttulo no
en su interior los macrfagos que contienen las brucelas, es diagnstico, muchos pacientes con infeccin activa,
rodeados de clulas epiteliales, linfocitos y clulas tienen ttulos de 1:160 o mayores. Menores ttulos se
plasmticas y fibroblastos, localizados principalmente en detectan al inicio de la infeccin.
el hgado, bazo, mdula sea y ganglios linfticos. Concentraciones elevadas de IgG, se observan en
La existencia de las brucelas en el interior de los las infecciones agudas, en las crnicas y en las reca-
granulomas, explica la relativa resistencia al tratamiento, das. Es importante tener presente al interpretar las prue-
su posible curso crnico, y la respuesta inmune celular. bas serolgicas, la posibilidad de reacciones cruzadas
La respuesta inmune humoral se manifiesta por de los anticuerpos de las brucelas con otros grmenes
medio de la IgM que aparece a la 2da. semana de la gramnegativos, como la Yersinia enterocoltica serotipo
infeccin y desaparece entre el 2do. o el 3er. mes. La 09, la Francissella tularensis y la Vibrio cholerae.
IgG aparece ms tardamente despus del primer mes Los mtodos de inmunoensayos enzimticos (EIA)
de la infeccin y desaparece lentamente a lo largo del son sensibles para la determinacin de la IgG-IgM y la
primer ao. IgA antibrucelas.
MANIFESTACIONES CLNICAS TRATAMIENTO
La ausencia de antecedentes de exposicin a los El tratamiento debe ser prolongado para obtener la
animales o a la ingestin de leche cruda o no pasteuriza- curacin. Las recadas generalmente son causadas por la
da hace difcil el diagnstico de la brucelosis. supresin precoz del medicamento y no por la resistencia.
La brucelosis en los nios frecuentemente es mo-
derada y autolimitada, comparada con la forma crnica Tratamiento en los nios <8 aos.
observada en los adultos. TMP-SMX: 10 mg/kg/24h de trimethoprim (dosis
El comienzo puede ser agudo o insidioso y la mayo- mxima de 480 mg/24h) y 50 mg/kg/24h de sulfa-
ra de las manifestaciones clnicas no son especficas, e methoxazole (dosis mxima 2,4 g/24h) va oral/45 das,
incluyen: fiebre, sudores nocturnos, debilidad, malestar asociado al Rifampin: 15-20 mg/kg/24h/ va oral/45 das.
Doxycycline: 200 mg/24h/ va oral/6 semanas o El principal reservorio del campylobacter es el trn-
2-4 mg/kg/da (dosis mxima 200 mg) dividida cada 12h, sito intestinal de los animales domsticos y de las aves. El
asociada a la C. jejuni (CJ) ha sido aislado de las heces fecales del 30
Estreptomicina: 1g/24h i.m. o 20 mg/kg/da, dividi- al 100 % de los pollos, pavos y aves acuticas. La mayo-
do cada 12 h/1-2 semanas, o la ra de los animales de granjas albergan este germen, pues
Gentamicina: 3-5 mg/kg/24h/ va i.m. i.v./1-2 semanas. se trata de una zoonosis de distribucin universal.
Las infecciones por los campylobacter figuran en-
En pacientes con meningitis, osteomielitis o endo- tre las causas ms frecuentes de gastroenteritis en el
carditis. mundo y constituye una causa importante de enferme-
Doxycycline: 200 mg/24h/va oral/ 4-6 meses. Aso- dad diarreica aguda en los pases subdesarrollados. Una
ciada a la caracterstica del Campylobacter es su mayor frecuen-
Estreptomicina: 1g /24h /va i.m./ 4 6 meses, o cia en los varones, que comienza en los lactantes y per-
gentamicina, siste hasta la edad de 40 aos.
Rifampin: 15-20 mg/kg/24h (<8aos) 600- Las infecciones estn relacionadas con la inges-
900 mg/24h (>8 aos)/va oral/ 4-6 meses. tin de carnes contaminadas en el 99 % de los casos,
pero los brotes epidmicos son causados por la ingestin
Ocasionalmente puede presentarse una reaccin de leche no pasteurizada o de agua contaminada, pero el
parecida a la de Jarisch-Herxheimer en los inicios del
ms comn es el pollo muerto y es cultivado en el 60 al
tratamiento, pero raramente severa para requerir los
100 % de los pollos en los supermercados. A diferencia
esteroides.
de la salmonella no replica sustancialmente en los ali-
Campylobacter mentos especialmente a bajas temperaturas.
Considerados como patgenos propios de los ani- La transmisin de persona a persona ocurre prefe-
males hasta 1957, los microorganismos del gnero rentemente en nios con incontinencia fecal y en neonatos
Campylobacter son considerados actualmente como contaminados por madres infectadas.
causa importante de gastroenteritis bacteriana e infec- La infeccin perinatal por el CJ causa gastroen-
ciones sistmicas, sobre todo en los recin nacidos y en teritis neonatal, mientras que el C. fetus causa septice-
los pacientes inmunocomprometidos. mia neonatal o meningitis. La enteritis ocurre a todas las
edades. La capacidad de transmisin puede durar de 2 a
CAUSA
3 semanas, pero este hecho es raro, adems el trata-
Los campylobacter son bacilos movibles, incur- miento lo acorta a dos o tres das. El portador asintomtico
vados, microaerfilos, gramnegativos con un solo flage- es raro. El perodo de incubacin est entre 1 a 7 das,
lo polar, que fueron aislados como causa de diarrea aguda pero puede ser mayor.
en los humanos en 1975.
FISIOPATOLOGA
El gnero Campylobacter incluye 14 especies de
los cuales 8 se consideran patgenas para el hombre, El CP induce una enteritis inflamatoria aguda con
pero solo el C. jejuni con 90 serotipos y el C. coli son infiltracin de neutrfilos y monocitos de la mucosa del
los enteropatgenos principales. El Helicobacter pylori colon y del intestino delgado. La patogenia de esta in-
feccin es poco conocida por la falta de modelos en los
antiguamente considerado como perteneciente al gne-
animales y dificultades en su manipulacin gentica. Se
ro de los Campylobacter, es actualmente considerado
conoce que produce una toxina dilatadora citoletal que
como un gnero nuevo que se distingue de los
hace que las clulas se agranden, aumenten y detengan
campylobacter por sus secuencias del ARN.
la divisin, despus que el ciclo celular se detiene, pero
Los campylobacter estn filognicamente relacio- el mecanismo preciso de esta toxina no est claro.
nados con los helicobacter, pues son microaeroflicos y se La infeccin con CJ resulta en una amplia varie-
adaptan a vivir en la capa de mucus cerca de los enterocitos. dad de patologa. Muchas infecciones (colonizaciones)
Las manifestaciones clnicas se diferencian en parte por el CJ no causan sntomas. La frecuencia de infec-
por la especie infectante. Las infecciones intestinales cin asintomtica con otras especies de campylobacter
estn asociadas con C. jejuni y C. coli y las extrain- no es bien conocida. Cuando la patologa sigue a la colo-
testinales e invasivas con C. fetos. Sin embargo, au- nizacin por el CJ, generalmente refleja el sitio donde la
mentan los reportes de septicemias por el C. jejuni. bacteria se localiza, si ocurre septicemia o no y si la
1442 Tomo IV
complicacin inmunorrectiva se dispara. Las especies El C. rectum, C. curvus y C. concisus han sido aso-
de campylobacter difieren marcadamente en los sitios ciados con periodontitis, osteomielitis y diarrea, pero faltan
de localizacin de la colonizacin preferidos y de su estudios que demuestren que estos grmenes puedan ser
propensin a causar bacteriemia. patgenos en los pacientes con inmunidad normal.
La infeccin por el CJ sintomtica, resulta en una La enterocolitis se asocia al sndrome de Guillain-
enteritis inflamatoria aguda, con infiltracin neutrfila y Barre (SGB), al sndrome de Millar-Fisher, una variante
monoctica afectando el intestino delgado y el colon. En del SGB caraterizada por ataxia, areflexia y oftalmopleja
la luz intestinal se observa mucus, pus y sangre con una y a sndromes de hipersensibilidad posinfecciosa: artri-
mucosa friable y ulcerada. Biopsias del tejido invadido tis reactiva, urticaria y eritema nodoso. El SGB ocurre
muestran edema con infiltracin de la lmina propia con con una frecuencia de 30/100 000 casos. Se le conside-
neutrfilos y clulas mononucleares con lesin de las ra como una reaccin autoinmune a los antgenos
clulas epiteliales. En algunos casos, su aspecto recuer- lipopolisacridos presentes en el CF, que imita
da la colitis de la enfermedad de Crohn's. Estos hallaz- molecularmente a los ganglisidos humanos presentes
gos son similares a los observados en la shigellosis. en la vaina de los nervios perifricos.
El espectro del CJ incluye fiebre, diarrea acuosa, El 40 % de los casos de SGB tienen un anteceden-
enteritis invasiva e infeccin sistmica. te de una infeccin por CJ. Las caractersticas del hus-
La diarrea acuosa puede ocurrir sin marcada pato- ped y del organismo parecen jugar su papel en la
loga visible. La inflamacin aguda del colon y el recto patogenia del SGB inducido por el CJ. La imitacin
es el sello de la enteritis invasiva del CJ, aunque la jejunitis molecular, entre los lipopolisacridos de algunos
hemorrgica a iletis puede ocurrir. En el 50 % de los campylobacter y las estructuras presentes en los
casos en que se han realizado proctoscopias, la mucosa ganglisidos de los nervios perifricos, pueden explicar
rectal puede ser normal. cmo esta enfermedad diarreica aguda dispara el SGB.
Algunas cepas del CJ son invasoras. La invasin
de la mucosa es mediada por una protena de la superfi- MANIFESTACIONES CLNICAS
cie de la membrana de la bacteria y un receptor celular, El cuadro clnico de la infeccin por el CJ vara
parece ser el factor de virulencia ms importante. Algu- con un rango de una forma asintomtica a una sepsis
nas cepas producen citotoxinas que contribuyen al me- fulminante y muerte (2,4/1 000).
canismo invasivo. Adems, algunas cepas del CJ La presentacin clnica ms frecuente de las in-
producen una enterotoxina anloga a la del clera que fecciones por el Campylobacter, causadas habitualmente
puede explicar la diarrea acuosa. No todas las cepas de por el CJ (95 a 99 %) es la diarrea. Esta diarrea puede
CJ poseen rasgos de virulencia, como lo demuestra la en ocasiones ser severa, entre 8 a 15 deposiciones en
presencia de casos asintomticos. 24h, acompaada de fiebre, dolor abdominal, nuseas y
Como ya sealamos, el CJ tiende a atravesar la malestar general. Son indistinguibles de las producidas
mucosa intestinal sin lesionarla significativamente alcan- por otros grmenes gramnegativos (salmonelas y
zando el SRE y despus la sangre. Estas bacterias tie- shigellas). La diarrea est constituida por heces fecales
nen una cpsula proteica que inhibe la opsonizacin y sueltas y acuosas o heces con sangre y mucus (tpica
permite la infeccin sistmica. disentera).
El C. fetus tiene una predileccin por las infeccio- La infeccin leve es autolimitada y dura un par de
nes sistmicas, asocindose preferentemente con las su- das y se parece a una infeccin viral. La mayora de los
perficies intravasculares en los adultos y con el SNC en afectados se recuperan en menos de una semana, pero
los neonatos. el 20 % presentan una evolucin ms prolongada o
El C. fetus tiene una afinidad por los huspedes que recidivan.
se encuentren en estado de gestacin, pueden infectarse En los pacientes con deficiencias inmunolgicas
bien por va hematgena o ascendente durante la amnionitis primarias o secundarias, se han reportado formas de
y ruptura prematura de las membranas. En ambos casos gastroenteritis persistentes o recurrentes, resistentes a
las consecuencias para el feto son severas. la eritromicina.
El C. upsaliensis, C, lari, C, hyointestinalis y C. Los hallazgos del laboratorio son similares a los
jejuni subespecie doylei, causan diarreas y bacteriemia reportados en otras infecciones bacterianas que pro-
y en ocasiones abscesos, colitis y apendicitis similares a ducen diarrea inflamatoria: leucocitos en heces fecales
las del CJ. en el 75 % de los casos y sangre oculta macroscpica
El C. sputorum es conocido primero como causa en el 50 %.
de abscesos del pulmn, regin perianal, en la ingle y en El examen rectosigmoidoscpico nos muestra in-
las axilas. flamacin difusa de la mucosa.
1444 Tomo IV
deja a la clula husped intacta. Este proceso vara de DIAGNSTICO
especie a especie y explica la base biolgica de la habi- El diagnstico especfico de la infeccin por CP se
lidad que tienen las chlamydias de producir infecciones basa en el aislamiento del germen en cultivos de tejido y
prolongadas y/o subclnicas. por las pruebas serolgicas.
El organismo puede ser aislado en muestras toma-
EPIDEMIOLOGA
das de la nasofaringe, en apropiado medio de transporte
Se presume que la CP es transmitida de persona a y mantenindolo a una temperatura de 40C (390F) hasta
persona por las secreciones respiratorias. No se le cono- su inoculacin en un medio de cultivo de clulas Hep-2 y
cen reservorios en animales. La propagacin de la enfer- HL tratadas con clorheximida. La eliminacin del orga-
medad tiene lugar entre los miembros de una misma familia. nismo por la nasofaringe puede permanecer durante
Un estudio multicntrico reciente de las neumonas ad- meses despus de la enfermedad aguda.
quiridas en la comunidad en nios de 3 a 12 aos demues- El diagnstico serolgico se realiza mediante la prue-
tra la identificacin de la infeccin por la CP en el 16 % ba de la microinmunofluorescencia (MIF) que es la ms
de los casos y el Mycoplasma pneumoniae en el 22 %. sensible y especfica. Un aumento de 4 veces o ms en
La prevalencia de la infeccin por la CP entre los nios el ttulo de los anticuerpos sricos, un aumento de la IgM
de 6 aos o mayores fue de 15 %. especfica de 1:16 o ms, o una IgG especfica con ttu-
La coinfeccin con el M. pneumoniae fue de 20 %. los de 1:512 o mayor, son evidencias de la presencia de
La enfermedad es universal, pero en el trpico y en los la infeccin por CP.
pases subdesarrollados esta aparece ms precozmente. El tratamiento antimicrobiano precoz puede supri-
mir la respuesta serolgica.
MANIFESTACIONES CLNICAS
TRATAMIENTO
Las manifestaciones clnicas de la CP no se pue-
den diferenciar de las producidas por otros agentes, en Los medicamentos recomendados son la eritromicina
particular por M. pneumoniae. a la dosis de 40 mg/kg/24h divididas en 2 dosis orales/10 das,
Los pacientes pueden estar asintomticos o con o la tetraciclina. En los nios menores de 8 aos no debe
formas ligeras o moderadas de varias enfermedades del usarse la tetraciclina. La duracin del tratamiento es en-
aparato respiratorio incluyendo faringitis, sinusitis, bron- tre 5 a 10 das, pero en aquellos casos que se prolongan o
quitis y neumona. recurren debe utilizarse por 14 a 21 das.
En algunos pacientes el dolor de garganta precede Otras opciones seran:
Clarithromicina a la dosis de 15 mg/kg/da, va oral,
el inicio de la tos por una semana o ms.
dividida en 2 dosis/10 das o azithromicina a la dosis de
Al examen fsico encontramos faringitis no exuda-
10 mg/kg/da, va oral, dividida en 2 dosis el primer da y
tiva y frecuentemente broncoespasmo.
despus 5 mg/kg/da, los das 2 a 5. Estos tratamientos
La neumona producida por la CP suele presentar-
eliminan el germen de la nasofaringe y curan la neumo-
se como atpica clsica (no bacteriana) caracterizada
na en el 80 % de los casos.
por sntomas constitucionales ligeros o moderados inclu-
Otra opcin seran las quinolonas.
yendo fiebre, malestar, cefalea, tos y con frecuencia
faringitis. Chlamydia psittaci (psittacosis)
A la auscultacin se constatan estertores y a ve-
La C. psittaci es primariamente un patgeno de
ces un estridor est presente.
las aves. Es la causa de la psittacosis tambin conocida
El estudio radiolgico del trax muestra una diso-
como fiebre de las cotorras. En los humanos es causa
ciacin con el cuadro clnico, pues aparecen infiltrados
infrecuente de enfermedad.
lobares y en ocasiones, derrame.
La infeccin por la CP puede disparar una crisis CAUSA
asmtica y tambin producir exacerbaciones pulmonares Las C. psittaci son diversas especies que infectan
en pacientes con fibrosis qustica. aproximadamente 100 especies de aves y algunas espe-
La CP tambin ha sido aislada en la aspiracin del cies de mamferos. Su ciclo de vida es similar al de la C.
odo medio en nios con otitis media, pero siempre aso- pneumoniae. Existe solamente el 10 % de homologa
ciada generalmente con otras bacterias. del ADN entre la C. psittaci y la C. trachomatis. La C.
Infecciones respiratorias asintomticas han sido bien psittaci puede ser diferenciada por la falta de glucgeno
documentadas entre el 2 al 5 % de adultos y nios y en las inclusiones, la morfologa de las inclusiones y su
pueden persistir por un ao o ms. resistencia a las sulfas.
1446 Tomo IV
serovariantes de la A a la C y las que causan las infec- El tracoma es una queratoconjuntivitis folicular cr-
ciones perinatales y genitales son las serovariantes B y nica con neovascularizacin de la crnea, que evolucio-
de la D a la K. na como una infeccin crnica recidivante.
Se inicia como una conjuntivitis folicular general-
EPIDEMIOLOGA
mente durante la infancia. Los folculos curan dando lu-
La CT es el agente bacteriano ms comnmente gar a una cicatriz que puede voltear el prpado hacia
reportado en las infecciones de transmisin sexual (ITS) adentro de forma que las pestaas lesionen la crnea
en los pases desarrollados, con mayores riesgos en las (Entropin traquiasis). El traumatismo que produce
adolescentes sexualmente activas y en los adultos j- ulceraciones corneales lleva a la cicatrizacin y cegue-
venes. La prevalencia de la CT en las mujeres ra. La ceguera producida por la cicatrizacin y la infec-
sexualmente activas en las consultas de planificacin cin secundaria se presenta en el 1 al 15 % de los casos.
familiar es del 6 al 13 %. Como se trata de una infeccin propia de los pa-
La prevalencia en las mujeres embarazadas vara ses subdesarrollados el diagnstico suele ser clnico. La
entre 6 y 12 %, pero puede ser tan baja como 2 % y tan OMS ha establecido los siguientes criterios clnicos para
alta como 40 % en las adolescentes. La serovariedad su diagnstico: folculos linfoides en la conjuntiva tarsal,
oculogenital de la CT puede ser transmitida de la madre cicatrizacin tpica de la conjuntiva, pannus vascular y
al recin nacido. Esta se presenta en el 50 % de los folculos lmbicos. La presencia de dos de estos criterios
partos realizados por va vaginal y en algunos de los par- establece el diagnstico (Fig. 112.16).
tos por cesrea con membranas intactas. En los nios
que adquieren la infeccin, los riesgos de adquirir la con-
juntivitis es de 25 a 50 % y el de la neumona es de 5 a
20 %. La nasofaringe es el sitio anatmico ms frecuen-
temente de infeccin.
Debe sospecharse abuso sexual en nios
prepuberales que presenten infecciones vaginales,
uretrales o rectales por CT, aunque infecciones
asintomticas adquiridas durante el parto pueden persis-
tir por un tiempo prolongado (3 aos).
Se desconoce si la infeccin es comunicable entre
lactantes y nios. El grado de contagiosidad de la enfer-
medad pulmonar se desconoce, pero parece ser baja.
Las serovariedades del LGV son ubicuas, pero
particularmente prevalentes en los pases tropicales y Fig. 112.16. Conjuntivitis tracomatosa.
subtropicales. La infeccin es frecuentemente
asintomtica en las mujeres. Su transmisin perinatal es
Conjuntivitis neonatal. Si una mujer presenta una
rara. El LGV es infectivo durante la fase aguda activa,
infeccin activa por la CT durante el embarazo, su hijo
que puede durar semanas o aos.
puede adquirirla durante el parto. El riesgo de esta for-
El perodo de incubacin es variable en dependen-
ma de transmisin madre-hijo es del 50 %. El neonato
cia del tipo de infeccin, pero suele ser de una semana.
se puede infectar en un solo lugar anatmico o en varios:
MANIFESTACIONES CLNICAS conjuntiva, nasofaringe, el recto o la vagina. El 70 % de
La CT es el agente causal de las siguientes infec- los neonatos infectados presentan afectacin de la
ciones: tracoma, conjuntivitis neonatal, infecciones del nasofaringe. An despus de la profilaxis con nitrato de
aparato genital, neumonas en los lactantes y el plata o ungentos de antibiticos, del 15 al 35 % de los
linfogranuloma venreo. neonatos expuestos desarrollan conjuntivitis por la
Tracoma. Es la causa de ceguera previsible ms chlamydia y del 3 al 6 % desarrollan neumona. La con-
frecuente a escala mundial. Es endmica en el medio juntivitis por la chlamydia es la conjuntivitis neonatal ms
oeste y sureste asitico y entre los indios Navajos del frecuente. La transmisin es rara en los nacimientos por
sureste de Estados Unidos. El tracoma es causado por cesrea con las membranas intactas.
las serovariedades A, B, C. Aunque las manifestaciones clnicas (que nor-
Esta infeccin se propaga de un ojo al otro y las malmente se desarrollan dentro de los 14 das des-
moscas son un vector muy frecuente. pus del parto) consisten en secrecin ocular, eritema
1448 Tomo IV
necesario en el 10 al 20 % de los casos realizar un 2do. Las madres y todos sus cnyuges sexuales de los
curso de tratamiento. lactantes infectados deben recibir tratamiento.
- El tratamiento tpico de la conjuntivitis es inefectivo Toda adolescente sexualmente activa debe ser eva-
e innecesario. Se ha reportado una asociacin entre luada rutinariamente para la infeccin por la CT du-
la administracin oral de eritromicina en los meno- rante el examen ginecolgico, an si no presenta
res de 6 semanas y la aparicin de la estenosis sntomas. Tambin es deseable realizarlo en las mu-
hipertrfica del ploro. La confirmacin de esta aso- jeres adultas entre 20 y 25 aos particularmente aque-
ciacin requiere de investigaciones adicionales, por llas que no usan consistentemente mtodos
lo que se sigue recomendando el tratamiento con la anticonceptivos y tienen mltiples contactos sexua-
eritromicina en las infecciones por las chlamydias. les con cnyuges diferentes.
Todos los contactos sexuales de pacientes con infec-
El tracoma endmico ha sido controlado en mu-
cin por la CT, uretritis, no gonococcica, cervicitis
chas ocasiones con la administracin tpica de la
mucopurulenta, epididimitis o enfermedad inflamatoria
tetraciclina (ms raramente con la eritromicina). Una
plvica deben ser evaluados y tratados por infeccin
vez al da por perodos de 6 a 10 semanas o en forma
intermitente. La eritromicina oral o la doxycycline por por clamydias si el ltimo contacto sexual fue dentro
40 das, se usa en los casos severos. de 30 das de un caso ndice sintomtico o de 60 das
La azithropine de 1 a 6 dosis por va oral es equi- con un caso ndice asintomtico.
valente a 30 das de tratamiento tpico. La WHO reco- En los pacientes con LGV deben aplicarse las mis-
mienda para el tratamiento del tracoma una simple dosis mas medidas usadas en los casos de las infecciones
de azithromicina a la dosis de 20 mg/kg por va oral. de transmisin sexual.
Dosis mxima 1 g.
El tratamiento de las formas no complicadas de las
infecciones del tracto genital en las adolescentes con- Clera
siste en el empleo de la doxycycline oral a la dosis de En la dcada del 90 se han producido cambios im-
200 mg/da dividida en 2 dosis/7 das, o la azithropine portantes en el conocimiento del clera. La extensin
con una dosis nica de 1g por va oral. La eritromicina y del clera epidmico al hemisferio occidental, la apari-
la azithropine son las drogas de eleccin en los nios de cin en India de una cepa nueva y nica del Vibrio
6 meses a 12 aos. La doxycycline est contraindicada cholerae y el descubrimiento de nuevos genes de viru-
durante el embarazo. lencia, son algunos de ellos. El clera no es ms que la
En el tratamiento del LGV el medicamento de elec- diarrea aguda acuosa causada por un grupo de
cin es la doxycycline a la dosis de 200 mg/da dividida enterotoxinas producidas por el V. cholerae del serotipo
en 2 dosis/21 das, es el tratamiento preferido en los 01 o serotipo B139 (Bengala).
>8 aos. Como alternativa tiene la eritromicina o el
CAUSA
sulfasoxazole por 21 das, ambos a la dosis de 2 g/da
dividida en 2 dosis. El Vibrio cholerae (VCH) es una bacteria
gramnegativa, perteneciente a la familia Vibrionaceae,
MEDIDAS DE CONTROL
anaerobia facultativa, no esporulada, movible, ligeramen-
Se deben seguir las siguientes medidas de control. te incurvada, dotada de un flagelo polar y con muchos
Identificar y tratar durante el embarazo a todas las serogrupos.
embarazadas con infeccin por la CT, pues de esta Hasta hace poco tiempo, solamente la enterotoxina
forma puede prevenirse la infeccin del recin naci-
producida por el organismo del serotipo 01 eran causas
do. Se consideran casos de alto riesgo las embara-
de epidemias. El VCH 01 se divide en 2 serotipos (Inaba
zadas menores de 25 aos y las mujeres con mltiples
y Ogawa) y 2 biotipos (el clsico y el Tor). El biotipo
cnyuges sexuales, en estos casos se recomienda
predominante actual es el Tor.
indicarle prueba de rutina el 1ro. y el 3er. trimestre
del embarazo. En 1992 se desarroll una epidemia debida a un
La aplicacin tpica profilctica con nitrato de plata, VCH toxignico, serogrupo 0 139 Bengal (una cepa
eritromicina o tetraciclina para todos los recin naci- toxignica no-01) en India.
dos para la prevencin de la oftalma gonoccica Los serotipos del VCH que no son el 01 y el 0139
puede no prevenir la conjuntivitis neonatal por la Bengal y las cepas toxignicas del VCH 01 pueden cau-
chlamydia. sar diarreas espordicas, pero no causan epidemias.
1450 Tomo IV
Las deposiciones del paciente con clera tienen altas Tambin es importante valorar la diuresis y el patrn
concentraciones de sodio, potasio y bicarbonato. Ade- respiratorio, la frecuencia de las deposiciones y la seve-
ms, dentro de las manifestaciones clnicas, se presenta ridad de los vmitos.
un severo imbalance de electrlitos. La prdida de bi- El tratamiento de eleccin son las sales de
carbonato lleva a la acidosis metablica, que puede au- rehidratacin oral de acuerdo con las demandas del pa-
mentar la frecuencia de los vmitos. Estos pueden ciente, salvo que el nio est somnoliento, est presente
impedir el reemplazamiento de los lquidos y los el ileo paraltico o un estado de shock, en estos casos se
electrlitos, empeorando la acidosis. En los nios grave- hace necesaria la rehidratacin por va intravenosa. (Ver
mente enfermos, con hipopotasemia y acidosis, la arrit- EDA-Clera en el Tomo II de esta obra.)
mia puede causar la muerte repentina. Se debe vigilar atentamente en todos los pacientes,
Tambin los pacientes con hipopotasemia pueden el ingreso y las prdidas de los lquidos (balance
presentar leo paraltico y distensin que dificulta la hidromineral) para determinar la cantidad de la solucin
rehidratacin oral. En el 10 % de los nios aparece som- que se debe administrar y recomenzar la toma de ali-
nolencia, coma y convulsiones. Cuando las convulsiones mentos despus de haber repuesto las prdidas lquidas,
se asocian a la hipoglicemia, con frecuencia van segui- que debe ser la ms rpida posible para minimizar el
das de coma y muerte. Estudios realizados han demos- impacto nutricional de la enfermedad. La alimentacin
trado que el 14,3 % de los nios con clera complicado precoz no afecta la frecuencia de las deposiciones ni la
con hipoglicemia mueren en comparacin con solo un duracin de la diarrea.
0,7 % de los casos de clera sin hipoglicemia. Cuando Las sales de rehidratacin oral deben ser adminis-
se corrigen las prdidas de los electrlitos puede apare- tradas despus de cada diarrea o deposicin. En los ni-
cer tetania transitoria. os menores de 24 meses deben administrarse de 50 a
La deshidratacin extrema y el shock, pueden lle- 100 mL de estas sales despus de cada deposicin, los
var a una falla renal especialmente si no se reemplaza la nios de 2 a 10 aos, de 100 a 200 mL y en los mayores
deficiencia de volumen o si el reemplazamiento es inade- de 10 aos lo que desee. Adems de las SRO, los pa-
cuado o si ocurre hipovolemia recurrente o prolongada. cientes deben tomar agua ad libitum.
Los pacientes no deshidratados se le deben admi-
DIAGNSTICO
nistrar las SRO para reemplazar las prdidas y evitar la
El VCH puede ser cultivado en las muestras de deshidratacin.
heces fecales o en los vmitos, cuando se siembran en Antibiticos. El tratamiento antimicrobiano resulta
medios apropiados selectivos. Las colonias sospecho- en una pronta erradicacin del vibrio, reduce la duracin
sas son confirmadas serolgicamente por aglutinacin de la diarrea y reduce el requerimiento de lquidos que
con antisueros selectivos. hay que reemplazar. Debe ser considerado en los pacien-
Un aumento de 4 veces los valores de los ttulos de tes que estn moderadamente o severamente enfermos.
los anticuerpos al vibrio, entre la fase aguda y la conva- Las drogas de eleccin son: la tetraciclina oral o en
lecencia, o una declinacin de los anticuerpos 4 veces su lugar doxiciclina para ambos vibriones, el 01 y el 0139.
entre la convalecencia precoz y la tarda (ms de 2 me- Los casos resistentes a la tetraciclina deben em-
ses de intervalo) pueden confirmar el diagnstico. plearse el TMP/SMX, la eritromicina o la furazolidone.
El pediatra no debe esperar la confirmacin del la- El Vibrio cholerae 0139 cepa Bengal tpicamente
boratorio para iniciar el tratamiento en los casos no es susceptible al TMP/SMX ni a la furazolidone. La
clnicamente sospechosos. ciprofloxacin o la ofloxacin son agentes teraputicos efec-
tivos para las infecciones por el V. cholerae 01 y el 0139
TRATAMIENTO
Bengal, pero deben ser usados solamente en los nios
Debido a que el clera puede matar por deshidra-
mayores de 18 aos.
tacin en unas pocas horas (2h) y que el 50 % de los
casos severos no tratados pueden ser fatales, la rpida MEDIDAS DE CONTROL
administracin de un volumen efectivo de lquidos y Higiene. La diseminacin del clera se produce
electrlitos, es la piedra angular del tratamiento. por medio de los alimentos o agua contaminadas y nece-
Cuando un paciente se presenta con diarreas, el sita una gran cantidad de organismos para que se mani-
grado de deshidratacin debe ser evaluado rpidamen- fieste la infeccin, por lo que la desinfeccin y el hervir
te, ligero, moderado o severo. Particular hincapi debe el agua previene la transmisin. Los alimentos como el
ser prestado al estado mental del paciente (letargia o pescado, arroz y los granos deben ser refrigerados rpi-
inconsciencia), la sed, la turgencia de la piel y el pulso. damente despus de su uso. Un apropiado lavado de
1452 Tomo IV
La E. coli enterohemorrgica 0157:H7 se elimina en No se deben administrar antibiticos, narcticos, dro-
las heces fecales del ganado vacuno y se transmite por gas antiespasmdicas, as como antiinflamatorios no
medio de la leche no pasteurizada y de los alimentos poco esteroideos, pues desencadenan el sndrome.
cocinados, adems por una variedad de vehculos conta- La colitis hemorrgica es la infeccin intestinal ms
minados con las heces fecales bovinas. La dosis infeccio- severa.
sa es baja (aproximadamente 100 microorganismos). La La diarrea producida por E. coli enteropatgeno
transmisin de la infeccin por contacto directo de perso- (ECEP) se caracteriza por ser acuosa, frecuente-
na a persona es muy frecuente. La frecuencia de la com- mente severa y complicada con deshidratacin. Tam-
plicacin (SUH) en pacientes infectados por el 0157:H7 es bin es causa de diarreas crnicas persistentes que
aproximadamente del 5 al 10 %, pero suele ser mayor en retardan el crecimiento y el desarrollo del nio. Se
los brotes epidmicos (15 %). presenta en los neonatos y en los nios pequeos
Las cepas de E. coli no-ECEH se asocian con en- menores de 2 aos, sobre todo en los pases subde-
fermedades diarreicas agudas en los pases subdesarro- sarrollados y en formas espordicas o epidmicas.
llados donde las fuentes de alimentos y del agua El mecanismo por el cual produce diarrea no est
frecuentemente se contaminan y las facilidades para la- bien establecido, pero esta bacteria tiene va de unin
varse las manos son subptimas. La diarrea producida propia a la superficie de los enterocitos, borra las
por el ECET ocurre en todas las edades, pero es ms microvellosidades y crece como microcolonias den-
frecuente en los nios. Estas cepas son las responsables
sas directamente en la membrana de la clula afec-
de la diarrea del viajero. El perodo de comunicabilidad
tada. Los ECEP son capaces de modificar la
es durante todo el tiempo que dure la excrecin de la
superficie celular para estimular su adhesin y lo rea-
bacteria.
liza al inyectar las protenas efectoras dentro de las
El perodo de incubacin para la mayora de las
clulas husped por medio de una microjeringuilla
cepas de la E. coli es de 10h a 6 das, pero la ECEH
molecular (sistema de secrecin tipo-3) y as contro-
0157:H7 tiene un perodo de incubacin de 3 a 4 das, que
la la organizacin de las molculas del husped de-
puede llegar hasta 8 das.
bajo de las bacterias. Por medio de la inyeccin de
MANIFESTACIONES CLNICAS otros factores virulentos de las bacterias en la clula,
Hasta el momento se han identificado 5 tipos las uniones entre los enterocitos se alteran, lo que
patgenos de la EC. contribuye a la diarrea por permitir al lquido fluir fuera
La E. coli enterohemorrgica (ECEH), tambin co- de ellos.
nocida como la EC productora de la toxina-Shiga o La adhesin especializada con dao en el citoes-
cepas de EC productora de verotoxinas, se caracte- queleto celular es un mecanismo recurrente
riza por producir: diarreas, colitis hemorrgica, sn- patognico en las EC que causan enfermedad
drome urmico- hemoltico (SUH) y la prpura gastrointestinal.
trombocitopnica trombtica en el adulto (PPT). El La E. coli (ECET) es una enfermedad autolimitada,
EC 0157:H7 es el prototipo de esta clase de bacterias. no invasiva, de severidad moderada con diarreas l-
Frecuentemente, la infeccin por ECEH comienza quidas acuosas y calambres abdominales. El ECET
con diarreas no sanguinolentas, que posteriormente no daa el epitelio ni invade la clula, pero puede
se hacen sanguinolentas, ya sean a simple vista o por adquirir plsmidos que le permiten elaborar factores
medio de la prueba de sangre oculta. Se acompaan especializados de adhesin (fimbrias de adhesin)
de dolor abdominal, severo dolor a la defecacin y la para las clulas epiteliales. Ellos tambin poseen toxi-
tercera parte presentan fiebre. nas que activan cambios que estimulan la secrecin
En el SUH, la trombocitopenia es la primera mani- de iones y agua hacia la luz intestinal. Dos tipos de
festacin. La anemia hemoltica posiblemente por toxinas son producidas por el ECET: la LT lbil al
lesin de los eritrocitos al pasar por los trombos for- calor y la ST estable al calor. Las LT son idnticas a
mados en los pequeos vasos, precede generalmen- la toxina del clera en su mecanismo de accin.
te a la azotemia. Las profundas anormalidades
hematolgicas durante y antes del SUH, as como Las ST no necesitan entrar en las clulas para ejer-
los estudios histopatolgicos apuntan a que este sn- cer su funcin, pues activan un receptor de membrana
drome sea ms bien un fenmeno trombtico y no expresado en la superficie apical del enterocito llamado
una vasculitis. "guanylate cyclase tipo C".
1454 Tomo IV
DIAGNSTICO La forma recomendada por la OPS tiene la siguiente
Las caractersticas clnicas de la enfermedad rara composicin:
vez son lo suficientemente especficas para hacer el diag- Sodio = 90 mm/L * Esta forma se prepara aadiendo
nstico diferencial de los distintos tipos de E. coli a un litro de agua.
Potasio = 20 mm/L 3,5 g de cloruro de sodio
patgenos. El diagnstico depende en gran medida de Cloro = 80 mm/L 2,5 g de bicarbonato de sodio
los exmenes de laboratorio que estn accesibles al Bicarbonato = 30 mm/L 1,5 g de cloruro de potasio
mdico y que son necesarios para diferenciar los E. coli Glucosa = 111 mm/L 20 g de glucosa
de la flora normal de los patgenos. Las excepciones
son el ECEH 0157:H7 y el ECEI que pueden ser identifi- Antibiticos
cados presuntivamente o especficamente. Los antibiticos no estn indicados de una forma
Los mtodos de screening para el 0157:H7 usan el sistemtica en los nios con enfermedad diarreica agu-
medio de MacConkey con agar y sorbitol sustituyendo da. Esto se debe a las siguientes razones:
la lactosa. En el 90 % de las cepas de E. coli rpida- Un gran nmero de las diarreas agudas es de origen
mente fermentan el sorbitol mientras que las del 0157:H7 viral.
no la fermentan. Posteriormente, se tipifican las cepas La mayora son autolimitadas.
sorbitol negativas utilizando los antisueros para identifi- Los antibiticos no actan sobre las toxinas produci-
car si son 0157:H7. Las sondas de ADN y la reaccin en das por E. coli.
cadena de la polimerasa (PCR) se utilizan en los labora- Los antibiticos desequilibran el ecosistema intesti-
torios de referencia, para identificar los distintos serotipos. nal bacteriano.
El examen de los leucocitos en las heces fecales Pueden prolongar el perodo de excrecin del germen.
es frecuentemente positivo en los ECEI, pero negativos
en las otras cepas productoras de diarrea, pues se trata Solamente deben indicarse en aquellos casos de las
de un indicador inespecfico. infecciones invasivas severas como las producidas por
TRATAMIENTO (VER EDA EN EL TOMO II DE ESTA OBRA)
los ECEI. Por otra parte, estn contraindicados en la co-
litis hemorrgica causada por el ECEH (0157:H7). Debe
La clave del tratamiento radica en la administra-
establecerse un cuidadoso seguimiento de los pacientes
cin de lquidos y electrlitos. Este tratamiento se ocupa con colitis hemorrgica para detectar precozmente el SUH
de la reposicin y el mantenimiento por medio de las (hemograma, urea y creatinina). Si no se presentan evi-
soluciones rehidratantes como las recomendadas por la dencias de hemlisis, trombocitopenia o neuropata, 3 das
Organizacin Mundial de la Salud. Debe fomentarse la despus de la resolucin de la diarrea el riesgo de desa-
realimentacin precoz con leche materna o con la del rrollar el SUH es muy poco probable.
bibern diluido en cuanto se ha corregido la deshidrata- Inhibidores del peristaltismo (tintura de opio,
cin. El privar al nio de su alimentacin durante un pe- elixir paregrico, codena, atropina y loperamida).
rodo prolongado provoca diarrea crnica y malnutricin. Estn contraindicados, pues al inhibir la motilidad intesti-
Reposicin hidroelectroltica por va oral. Los nal, retrasan la eliminacin bacteriana, anulando un me-
nios con gastroenteritis aguda sin deshidratacin o con canismo importante de defensa del intestino. Tambin
deshidratacin leve, moderada y severas sin vmitos fre- favorecen la adherencia de las bacterias el epitelio in-
cuentes y sin las manifestaciones clnicas de shock, de testinal, lo que facilita la translocacin bacteriana con el
ileoparaltico, insuficiencia renal, sntomas de sepsis o consiguiente riesgo de septicemia y una mayor accin
toma de la conciencia, pueden ser tratados con una so- de las enterotoxina.
lucin de rehidratacin por va oral (solucin recomen- El kaolin, la pepsina, el hidrxido de aluminio y el
dada por la OPS). Su uso est basado en que los bismuto se consideran medicamentos intiles y que ade-
mecanismos de absorcin activa del sodio no se modifi- ms pueden ser peligrosos cuando se indican en la en-
fermedad diarreica aguda.
can y permanecen efectivos en todos los tipos de diarreas
agudas. Estos mecanismos dependientes de un sistema Ehrlichiosis-Anaplasmosis
de cotransporte pueden ser estimulados por numerosos El aumento de la incursin del hombre al interior
nutrientes: glucosa, galactosa, glicina y pptidos. De esta de reas rurales salvajes durante la ltima mitad del si-
forma, la absorcin del sodio y la glucosa se ve facilita- glo XX, ha precipitado el conocimiento y el inters de
da por la presencia concomitante de ambos en la luz nuevos patgenos transmitidos por garrapatas.
intestinal, siguiendo la absorcin del agua pasivamente Primeramente reconocido como un agente infeccio-
al movimiento del sodio. so de perros y rumiantes, los miembros del gnero
1456 Tomo IV
Cuadro 112.18. Cuadros clnicos de pacientes con ehrlichiosis.
El rash est presente en la 3ra. parte de los pa- ehrlichia en una muestra clnica y por la identificacin
cientes; es mucho ms frecuente en los nios. Puede de las microcolonias intracitoplasmticas de la Ehrlichia
presentarse despus de varios das de la enfermedad y (mrula).
es de corta duracin. Se localiza principalmente en el En la fase aguda de la infeccin cuando los anticuerpos
tronco y respeta las manos y los pies y no se relaciona no pueden ser detectados, la ampliacin por el PCR de las
con el sitio de la picadura de la garrapata. Se han descri- secuencias del ADN de las E. chaffeensis y la A.
to varios tipos de rash: macular, papular, reticular, phagocytophilun tiene una sensibilidad entre 50 y 86 %.
maculopapular y petequial.
TRATAMIENTO
El 20 % de los casos de la EMH tienen manifesta-
ciones clnicas de invasin del SNC. La droga especfica es la doxycycline a la dosis de
Otras complicaciones severas incluyen: falla res- 3 a 4 mg/kg/da, dividida en 2 dosis. La efectividad clni-
piratoria o renal, infecciones oportunistas y hemorragias. ca del cloranfenicol es incierta. El tratamiento precoz es
La neutropenia puede estar asociada con infecciones fundamental para disminuir las complicaciones.
oportunistas: infecciones por el virus herpes y candidiasis La duracin del tratamiento debe ser hasta 3 das
diseminada. despus de la desaparicin de los sntomas agudos, como
Las caractersticas del laboratorio son: leucopenia, promedio la duracin es de 5 a 7 das.
trombocitopenia y transaminasas hepticas elevadas. El En los casos severos se puede emplear la
conteo de leucocitos vara entre 1 300 y 4 000 mL, des- doxycycline en forma de bollus por va oral o intrave-
viacin hacia la izquierda frecuente. Puede presentarse nosa a la dosis de 2,2 mg/kg/dosis cada 12h seguido
linfocitosis entre el 2do. y el 3er. da del inicio del trata- de 2,2 mg/kg/dosis dividido en 2 dosis el segundo da.
miento con antibiticos Dosis mxima 300 mg.
La transaminasas aspartato-aminitransferasa y la PREVENCIN
alanina-aminotransferasa pueden elevarse a valores 10
La infeccin por la ehrlichiosis puede ser preveni-
veces por encima de lo normal. La fosfatasa alcalina y
da evitando la picadura de la garrapata. La actividad
los niveles de la bilirrubina usualmente se alteran, pero
laboral en zonas con alta densidad en garrapatas debe
en menor proporcin. Estas enzimas frecuentemente se
ser evitada o disminuidas, particularmente durante los
normalizan despus de varios das de tratamiento con
meses en los cuales la abundancia es mayor. Si la expo-
los antibiticos adecuados.
sicin es inevitable, son necesarias medidas de protec-
DIAGNSTICO X cin tales como: uso de camisas de mangas largas, ropa
El Centro para el Control y Prevencin de la En- con color parecido al fuego y la aplicacin de repelentes
fermedad (CDC) considera como confirmado todo caso en la piel y en la ropa; estos son medios efectivos que
con un incremento cudruple o mayor en los ttulos de impiden la adherencia de la garrapata a la piel. Debido a
anticuerpos por la prueba de inmunofluorescencia (IFA) que la garrapata necesita para su alimentacin un tiem-
entre las tomas sricas de la fase aguda y la de convale- po prolongado de adherencia a la piel (24 a 36h) as como
ciente (idealmente colectados con una separacin de 3 tambin para transmitir la infeccin, el examen minucio-
a 6 semanas). so de la piel de todo el cuerpo y la eliminacin rpida de
El diagnstico tambin se realiza por la prueba del la garrapata adherida a la piel, reduce el riesgo de la
PCR para identificar las secuencias del ADN de la infeccin de forma considerable.
1458 Tomo IV
ganglios de varios centmetros. Son ganglios dolorosos, ca- sospechada cuando los resultados del ultrasonido y del
lientes, ms o menos firmes y eritematosos. TAC muestran defectos mltiples en el hgado, ms ra-
En este momento, la lesin primaria puede estar ramente en el bazo. Estas lesiones aparecen como ova-
presente en forma de una ppula eritematosa con cos- les, redondas o irregulares con un tamao de 3 mm a 3
tra, de 2 a 6 mm de dimetro. El 85 % de los casos cm. Despus de varios meses, la lesin se calcifica y
presentan una sola adenopata y en menos del 2 % de- regresa. Generalmente estas formas viscerales tienen
sarrollan adenopatas no contiguas bilaterales; las un curso autolimitado.
adenopatias generalizadas son mucho ms raras. Ms raramente estos pacientes presentan eritema
La mayora de los casos la adenopata presenta nodoso que regresa sin secuelas en semanas. Tambin
una resolucin gradual en varios meses, pero en el 20 % se han reportado osteomielitis aunque muy raramente.
el curso es mucho ms prolongado, entre 6 y 12 meses y En los ltimos aos se han reportado un nmero de
a veces hasta 24 meses. Entre el 12 y el 48 % de las casos de FAG asociados con otras enfermedades. Una
adenopatas supuran. La 3ra. parte de estos casos pre- revisin de pacientes con prpura de Henoch-Shonlein
sentan fiebre <380C por una a dos semanas. Similarmente se encontr un aumento significativo de los ttulos de
la 3ra. parte se asocian a la fatiga que puede persistir anticuerpos al B. henselae comparado con grupos con-
por largo tiempo (Fig. 112.17). troles, sugiriendo una asociacin de infeccin previa de
Atpicas presentaciones han sido descritas, recien- la FAG con el desarrollo de la prpura. La bartonellosis
tes estudios mostraron que del 20 al 25 % de los casos sistmica ha sido reportada con coinfeccin con el virus
consultan por otras razones y no por adenopatas. de Epstein-Barr.y casos de rechazo de transplante renal
agudo debidos a la FAG han sido reportados. Por tanto,
est demostrado que las presentaciones atpicas de la
FAG estn siendo reconocidas ms comnmente que en
aos anteriores y los pediatras deben estar al tanto de
estas manifestaciones.
FAG en pacientes inmunocomprometidos. Las in-
fecciones por Bartonella pueden presentarse de modo
diferente en los pacientes inmunocomprometidos, espe-
cialmente en los pacientes con SIDA. La angiomatosis
bacilar y la peliosis bacilar son los sndromes clnicos
ms frecuentes en estos pacientes. La angiomatosis
bacilar se caracteriza por presentar lesiones de la piel
no dolorosas, firmes, de color rojo prpura que pueden
Fig. 112.17. Adenopata por FAG.
variar de unos pocos milmetros a unos pocos centme-
tros. Estas lesiones pueden ser papulares o nodulares y
El 3 % desarrollan el sndrome de Parinaud que tam-
pueden ser indistinguibles del granuloma piognico, sar-
bin puede ocurrir en otras infecciones como tularemia,
coma de Kaposi o algunos tipos de hemangioma. Si el
tuberculosis y sfilis. Se caracteriza por conjuntivitis unila-
tratamiento con antibiticos no es iniciado es probable
teral y adenopata regional (preauricular y menos comn
que se disemine la infeccin.
submaxilar). En estos casos el germen es inoculado en la
La peliosis bacilar se caracteriza por vasoproli-
conjuntiva o en el prpado por medio de un araazo o de
feracin dentro de hgado y bazo y ocasionalmente en
una lamedura o mordido. Frecuentemente, el nio lleva el
los ganglios abdominales y en la mdula sea. Histol-
organismo al ojo por intermedio de las manos. Los snto-
gicamente presenta quistes llenos de sangre que pueden
mas regresan en varios meses sin secuelas.
estar rodeados por fibrosis donde es fcil la identifica-
El sndrome febril prolongado de origen desconoci-
cin del bacilo.
do sin adenopatas es el sntoma de presentacin en el
10 al 30 % de los casos. DIAGNSTICO
La invasin del SN se produce en cerca del 3 % de La prueba de anticuerpos por fluorescencia indirec-
los pacientes y suele manifestarse por encefalitis, mielitis, ta (IFA) para la identificacin del antgeno de la Bartonella
neuropata perifrica, convulsiones y retinitis. es muy til para el diagnstico. La reaccin por la prueba
Tambin se han reportado casos con toma visceral del PCR est disponible en algunos laboratorios. Si est
caracterizada por dolor abdominal y hepatoespleno- presente tejido invadido (biopsias etc.) la enfermedad puede
megalia. La toma de las vsceras abdominales debe ser ser diagnosticada utilizando la coloracin de Warthin-Starry,
El uso de antibiticos debe reservarse para los pa- La fiebre por mordedura de rata es una enferme-
cientes severamente enfermos o agudamente infectados dad zoontica El S. moniliformis (50 %) y el S. minus
con sntomas sistmicos, particularmente en pacientes con (25 %) se encuentran en las secreciones del aparato
hepatoesplenomegalia y en casos de grandes adenopatas respiratorio superior de los animales infectados.
dolorosas y en pacientes inmunodeprimidos. El S. moniliformis es transmitido por las morde-
No existen ensayos clnicos bien controlados que duras de la rata, ratones, gatos y ardillas y por ingestin
demuestren la efectividad de la terapia antimicrobiana de alimentos o derivados de la leche contaminados. Tam-
en la FAG. La mayora de los ensayos demuestran una bin se han reportado casos por contacto con animales
discordancia entre los resultados in vitro y la efectividad infectados.
clnica. En muchos pacientes, el diagnstico se sospe-
El S. minus es transmitido por la mordedura de
cha en presencia de una falla del empleo de los -lactam
ratas y ratones. En raras ocasiones, ambos agentes in-
en posible infeccin estafilococcica. En estos casos, se
fecciosos han sido reportados capaces de ser transmiti-
recomienda el empleo de azitromicina (500 mg el primer
da, y 250 mg los das del 2do. al 5to.). En los lactantes dos de persona a persona y por medio de las transfusiones
la dosis sera 10 mg/kg/24h el primer da, y 5 mg/kg/24h de sangre.
los das de 2do. al 5to. Este tratamiento muestra una El perodo de incubacin del S. moniliformis es de
reduccin del volumen de las adenopatas en el 50 % en 3 a 10 das, pero puede prolongarse hasta por 3 sema-
los primeros 30 das de tratamiento, despus de este tiem- nas. Para el S. minus es de 7 a 21 das.
po no se presentan diferencias en el tamao, ni se pre-
MANIFESTACIONES CLNICAS
sentan otros beneficios. Est demostrado que la
enfermedad en la mayora de los casos es autolimitada, Los agentes causales de la fiebre por mordedura
con resolucin en semanas o meses y que el tratamiento de rata produce manifestaciones clnicas comunes y ma-
antimicrobiano produce muy pocos beneficios clnicos. nifestaciones especficas.
Algunos reportes recomiendan en forma emprica Las manifestaciones comunes son: fiebre de co-
el empleo de algunos antibiticos por va oral (rifampin, mienzo brusco, escalofros, un rash maculopapular o
TMP-SMX y ciprofloxacina), y sealan que la genta- petequial predominante en las extremidades, dolores
micina puede ser efectiva. musculares y cefaleas.
Los pacientes inmunocomprometidos que tienen Manifestaciones especficas
angiomatosis bacilar o peliosis bacilar deben ser trata-
Streptobacillus moniliformis: Este germen produ-
dos con antibiticos. La eritromicina o la doxiciclina sola
ce la enfermedad de Haverhill que se caracteriza por un
o en combinacin con gentamicina o rifampin deben ser
indicadas. El tratamiento resulta en una mejora signifi- comienzo brusco con fiebre y escalofros. El 50 % de los
cativa que puede ser inmediata u ocurrir lentamente Se casos tienen asociado una poliartritis migratoria no
pueden producir recidivas, por lo que el tratamiento pue- supurativa o artralgias. La mordedura inicial cura rpida-
de ser prolongado. mente con poca o ninguna manifestacin de infeccin.
Se han reportado mejora de los sntomas despus Las complicaciones incluyen: abscesos de los teji-
del inicio de cursos de esteroides, especficamente en dos blandos y rganos slidos, artritis, neumona, endo-
unos pocos pacientes con invasin ocular, encefalopata carditis, miocarditis, pericarditis y meningitis.
y hepatoesplenomegalia, que no han mejorado con los Spirillum minus: Este germen produce el sodoku
antibiticos. que se caracteriza por un perodo inicial de aparente
1460 Tomo IV
curacin del sitio de la mordedura, que luego evoluciona se considera la segunda despus de las chlamydias en
hacia la ulceracin, linfangitis regional y adenopatas, acom- el nmero de casos reportados.
paada de un rash en forma de placas de color rojo o mora-
CAUSA
das que ocurre das o semanas despus de la cura de la
El NG es un diplococo intracelular inmvil, aerobio,
lesin primaria. Raramente se acompaa de artralgias que
gramnegativo, no esporulado y oxidasa positiva, que apla-
pueden ser severas, pero sin derrame articular.
na las superficies adjuntas. Se diferencia de las otras
En los nios no tratados, la fiebre persiste por 3 4
especies de Neisseria por fermentar la glucosa, pero no
das. En este momento desaparecen los sntomas, el rash
la maltosa, la sucrosa y la lactosa. Posee una envoltura
y cura la lesin inicial. Este perodo asintomtico persis-
compuesta de una membrana interna citoplasmtica, una
te por varios das y reaparece despus un segundo bro-
capa media de peptidoglican y otra membrana externa.
te. Este patrn recidivante puede continuar en los casos
Esta ltima capa contiene los lipooligosacridos
no tratados por espacio a veces hasta de un ao, pero
(endotoxina), fosfolpidos y una variedad de protenas
termina curando espontneamente. La evolucin fatal
que contribuyen a la adherencia celular.
es muy rara (1 %) y puede asociarse con meningitis,
Los dos sistemas empleados para caracterizar el
endocarditis y miocarditis.
gonococo son: la serotipizacin y la auxotipizacin.
DIAGNSTICO
EPIDEMIOLOGA
En los pacientes con el antecedente de mordedura
La infeccin por el NG ocurre solo en humanos y la
de rata, el diagnstico diferencial debe hacerse entre las
fuente del microorganismo son las secreciones o exudados
dos formas clnicas. La forma producida por el S.
de las mucosas infectadas. El NG es comunicable todo el
moniliformis tiene un perodo de evolucin ms corto, el
tiempo que la persona porte el microorganismo.
sitio de la inoculacin cura sin supurar y la linfangitis y
La transmisin se produce por contacto ntimo, en
las adenopatas son raras.
el contacto sexual, durante el parto y raramente en los
El S. moniliformis puede aislarse de la sangre, l-
nios prepuberales por contactos familiares.
quido sinovial, aspiracin de los abscesos o del material
El abuso sexual debe ser siempre sospechado en
del sitio de la lesin, utilizando medios de cultivos enri-
todo nio que presente una infeccin por el NG, o una
quecidos con sangre, suero o lquido asctico.
colonizacin en los genitales, recto o faringe antes de la
El S. minus no ha sido aislado en los medios artifi-
pubertad y en los adolescentes que niegan ser
ciales. El organismo puede ser visualizado por medio de
sexualmente activos.
la microscopia a campo obscuro en muestras de sangre,
Los adolescentes entre 15 y 19 aos tienen la ma-
exudado de la lesin inicial y de las adenopatas.
yor incidencia reportada de la infeccin por el NG, se-
Las muestras de sangre tambin deben ser colo-
guida de las personas entre 20 y 24 aos. La infeccin
readas con Giemsa o coloracin de Wright. El S. minus
concurrente con Chlamydia trachomatis es comn.
puede ser recuperado de la sangre, adenopatas o lesio-
Un nmero cada vez mayor de los gonococos ais-
nes locales por medio de la inoculacin intraperitoneal
lados muestra una resistencia significativa a la penicili-
en ratas o curieles.
na. Esta resistencia es de dos tipos bsicos:
TRATAMIENTO La produccin de -lactamasa mediada por los
El tratamiento de eleccin es la penicilina plsmidos que producen resistencia absoluta, y
procanica por va intramuscular a la dosis de 600 000 a La resistencia mediada por los cromosomas, que no
1 200 000 U/12h/10 das. En los casos severos puede depende de la produccin de la -lactamasa y que
utilizarse la penicilina G intravenosa por 5 das seguida confiere resistencia relativa (1,0 a 4,0 ug/mL).
de penicilina oral. En los pacientes alrgicos pueden usar-
se como alternativas: la tetraciclina en nios mayores de Los gonococos productores de -lactamasa son re-
8 aos, cloranfenicol o estreptomicina. sistentes a todas las penicilinas y cefalosporinas de la pri-
mera generacin, pero no de las 2das. y 3ra. generacin.
Gonococo FISIOPATOLOGA
La Neisseria gonorrhoeae (NG) produce varia- La invasin de las mucosas por el NG produce una
das formas de infeccin en las mucosas. La ms fre- respuesta inflamatoria local que origina un exudado puru-
cuente es la de la mucosa genitourinaria y ms lento constituido por los polinucleares, suero, y el epitelio
raramente la mucosa rectal, la orofaringe y a la con- descamado. La endotoxina del gonococo (lipooligosacrido)
juntiva. Se transmite por contacto sexual o perinatal; muestra citotoxicidad directa, provocando estasis de los cilios
1462 Tomo IV
no, vaginitis y enfermedad diseminada con bacteriemia, petequiales. Las pstulas necrticas tpicas localizadas
artritis, meningitis o endocarditis. sobre una base eritematosa se distribuyen irregularmen-
Nios prepuberales. Despus del perodo de re- te por las extremidades, incluyendo las palmas de las
cin nacido, la infeccin por la NG se puede localizar en manos y la planta de los pies.
el aparato genital, que casi siempre es transmitida La endocarditis y la meningitis son muy raras.
sexualmente. Raramente la transmisin pudiera ser por Abuso sexual. En todo nio prepuberal posterior
contactos intrafamiliares. Las manifestaciones clnicas ms al perodo de recin nacido y en las adolescentes no ac-
frecuentes son la vaginitis, que se manifiesta por una se- tivas sexualmente que presenten una infeccin por la
crecin vaginal purulenta con una vulva tumefacta, NG, el abuso sexual necesita ser considerado como la
eritematosa, dolorosa al tacto y con excoriaciones. Ms causa principal, siempre y cuando no est presente otra
raro pudiera presentarse como una forma de infeccin
causa bien probada. En estos casos, deben realizarse
severa diseminada y la perihepatitis. La uretritis gonorreica
cultivos rectales, genitales y farngeos antes de la admi-
en el varn prepuberal es poco frecuente. Infecciones
nistracin de antibiticos. Las pruebas como la colora-
con localizacin ano-rectal y amigdolofarngea tambin
pueden presentarse. Todas estas formas de infeccin es- cin de Gram, sondas de ADN o las enzimticas no deben
tn asociadas con el abuso sexual. ser utilizadas para este propsito, pues pueden ocurrir
Adolescentes sexualmente activos. Como suce- falsopositivos. Tambin deben obtenerse cultivos de las
de en los adultos, la infeccin por el NG del aparato personas que han tenido contacto con el nio sospecho-
genital en las hembras es frecuentemente asintomtico so de abuso sexual. Estos nios sospechosos de abuso
y los sntomas clnicos son: uretritis, endocervicitis y sexual, tambin deben ser evaluados de otras enferme-
salpingitis. dades de transmisin sexual como: C. trachomatis, sfi-
En los varones, la infeccin es casi siempre lis, virus de la hepatitis B y la infeccin por el VIH.
sintomtica y se caracteriza por una secrecin purulenta
DIAGNSTICO
acompaada de quemazn al orinar sin miccin imperio-
sa ni polaquiuria. La infeccin no tratada en el varn El examen microscpico de la coloracin de Gram
regresa espontneamente en varias semanas o se pue- de los exudados oculares, cervicales en las nias
de complicar con epididimitis, edema del pene, linfangitis pospuberales, y de la vagina en las prepuberales; de la
y vesiculitis seminal. La forma asintomtica es muy rara uretra en el varn, de las lesiones de la piel, de los lqui-
en el varn. En los varones homosexuales por lo menos dos sinoviales y del LCR cuando la clnica lo indique, es
el 20 % de las infecciones rectales son asintomticas al muy til para un diagnstico precoz. La identificacin de
igual que el 78 % de las farngeas. los diplococos gramnegativos intracelulares en esta co-
Infeccin gonoccica diseminada. Se presenta loracin resulta muy til, particularmente si el germen
en el 1 al 3 % de los casos, sobre todo en las infecciones no ha sido aislado por medio de los cultivos.
primarias asintomticas. Se han descrito dos sndromes: La NG puede ser aislada de lugares normalmente
El sndrome de dermatitis-artritis que se presenta en estriles, sangre, LCR, o lquido sinovial si se usa un
el 3 % de los pacientes no tratados. Se caracteriza medio de cultivo de agar chocolate no selectivo, con
por fiebre, escalofros, lesiones cutneas y incubacin de 5 10 % de dixido de carbono o utilizan-
poliarticulares con tenosinovtis, que afectan las mu- do medios de cultivos especiales.
ecas, las manos y los dedos. Recientes mtodos ms sofisticados estn disponi-
El sndrome de artritis supurativa, con manifestacio- bles como: amplificacin del cido nucleico por medio del
nes sistmicas menos llamativas; la ms frecuente PCR o la reaccin en cadena de la polimerasa. Estas prue-
es una monoartritis localizada a la rodilla. bas son altamente sensibles y especficas cuando se em-
plean las muestras uretrales y las crvicovaginales.
Raramente se acompaan de bacteriemia, que los Tambin son tiles las muestras de la primer miccin de
distingue de la producida por el estafilococo. orina que es muy importante para el seguimiento de
Las formas diseminadas difieren de las locales aquellos casos rebeldes a la otra prueba, como seran
bioqumicamente por ser menos potentes, estimuladoras los adolescentes.
de la respuesta inflamatoria y menos propensa a desa-
rrollar infecciones uretrales. Tambin puede presentare TRATAMIENTO
1464 Tomo IV
Aunque gran parte de los HP colonizados estn Una vez adherido a la mucosa gstrica, el HP causa
nadando activamente en la capa mucosa, algunos se en- lesin hstica por medio de una cascada de eventos que
cuentran slidamente adheridos a la superficie de las dependen tanto del organismo como del husped. El HP
clulas epiteliales productora de mucus en la superficie al igual que otros microorganismos gramnegativos, tienen
y en el cuello de las glndulas gstricas. Su adherencia a en su membrana celular lipopolisacridos que actan al-
las clulas no es solo una va para evitar ser removidos terando la integridad de la mucosa. Adems, el HP produ-
con el contenido gstrico sino que tambin facilita al HP ce varias protenas patgenas que inducen la injuria de las
liberar los productos txicos directamente. Las cepas clulas. Por ejemplo, la protena cagA, producida por el
ms patgenas del HP contienen una "aguja molecular" gen A (cagA). Es una protena altamente inmunolgica
(sistema de secrecin tipo-4) por medio de la cual in- que puede estar asociada con las formas ms severas de
yectan la protena bacteriana CagA en el interior de las los sndromes clnicos producidos por el HP tales como: la
clulas de husped despus de adherirse. El HP usa la lcera duodenal y el adenocarcinoma gstrico.
CagA para adherirse directamente sobre la unin clu- Una vez que se ha producido la colonizacin de la
la-clula y perturbar su funcin quizs como una va de mucosa gstrica, las propiedades inmunognicas del HP
adquirir nutrientes. induce una reaccin inflamatoria (gastritis neutroflica)
Una cantidad pequea de bacterias se encuentran que es la responsable de las manifestaciones clnicas.
en el interior de las clulas epiteliales de la mucosa, qui- Este proceso es mediado por factores del husped, in-
zs representando un reservorio bacteriano difcil de erra- cluyendo las interleuquinas 1, 2, 6, 8, y la 12; el interfern
dicar con los antibiticos. Los HP tambin elaboran por gamma, el factor de necrosis tisular-alfa; los linfocitos T
lo menos una toxina VacA. Esta toxina altera el trfico y B y las clulas fagocticas. Estos factores median la
celular y promueve la muerte celular por apoptosis, su- injuria por medio de la liberacin de especies de oxgeno
prime el sistema inmune local y potencia el desarrollo de reactivo y las cito quinas inflamatorias. El HP
lceras Estas y otras adaptaciones permiten al HP colo- adicionalmente parece que aumenta el rate de la muerte
nizar el estmago crnicamente y crecer prsperamen- celular programada (apoptosis) de la mucosa.
te, alcanzando concentraciones de 100 millones de Adems de producir lesin local de la mucosa
bacterias por mL de mucosa gstrica. gstrica, el HP altera la secrecin gstrica normal.
Los genes (Cag-A) tambin contribuyen a la res- Interesantemente, la localizacin y la severidad de la in-
puesta inflamatoria, iniciando una seal de transduccin feccin parecen estar asociadas con pronstico clnico,
(cascada) con la produccin de interleuquin 8. Las por los efectos que causa en la fisiologa gstrica.
citoquinas pro-inflamatorias y una respuesta de tipo Th-1, El HP es el organismo con mayor diversidad
exacerban la inflamacin. Las enzimas, oxido ntrico gentica conocido y esto hace que su estructura contri-
sintetasa, la ciclo-oxigenasa, pueden perturbar el balan- buya a los variados grados de severidad producidas por
ce entre la apoptosis de las clulas epiteliales gstricas las diversas cepas.
(formacin de lceras) y la proliferacin (cncer). La Los pacientes con lcera duodenal que estn in-
respuesta Th-1 del hospedero y los anticuerpos dirigidos fectados con HP tienen un aumento en los niveles sricos
contra el HP no eliminan el microorganismo. de gastrina, que lleva a aumentar el output cido. Estos
Investigaciones recientes han identificado varias pacientes tienden a presentar una moderada expresin
protenas necesarias para la colonizacin de la mucosa fenotpica de su gastritis, con inflamacin sobretodo en
gstrica por el HP, incluyendo protenas activas en el el antro y la parte distal del estmago. En contraste, los
transporte del organismo hacia la superficie de la muco- pacientes con adenocarcinoma gstrico, una complica-
sa (flagelin, que es codificada por los genes flaA y flafB). cin conocida de la infeccin por HP, tiende a presentar
Una vez presente en la mucosa gstrica, la bacteria pangastritis con invasin de la zona de secrecin cida
induce una hipoclorhidria transitoria y facilita la coloni- del estmago y el antro. Esto lleva a una atrofia de las
zacin. La adherencia entonces ocurre por va de la clulas parietales (que son las responsables de producir
interaccin entre los glicolpidos de la superficie celular cido clorhdrico) y las clulas productoras de gastrina
y las adhesinas especficas del HP. Tambin desempea del antro (que estimulan la produccin) y se produce
un papel la protena conocida como cecropins, que es anaclorhidria. Los pacientes con adenocarcinoma gs-
producida por el HP que inhibe el crecimiento de orga- trico tienen tambin disminuida la respuesta de la secre-
nismos competidores, al igual que la adenosinetriphos- cin cida gstrica relacionada con la gastrina.
fatasa, que ayuda a prevenir la alcalinizacin excesiva La infeccin por el HP casi siempre causa inflama-
del microambiente por la ureasa. cin crnica gstrica activa. En un nmero considerable
1466 Tomo IV
Este tratamiento es efectivo en eliminar el organis- meningitis, epiglotitis, neumona y artritis sptica y infec-
mo, en la curacin de la lcera y en evitar la recurrencia. ciones localizadas al aparato respiratorio superior que
Los rangos de curacin varan de 61 a 94 %. Un rgi- incluyen bronquitis y otitis media.
men con tres antimicrobianos es ms efectivo en la eli- El HI biogrupo aegyptius (H. aegyptius) es causa
minacin de la infeccin, que el empleo de dos. de conjuntivitis epidmica y de la fiebre purprica brasi-
En un pequeo grupo de pacientes con linfoma de lea. Otro HI de importancia mdica incluye el H.
MALT de bajo grado de severidad, se demostr la re- ducreyi, organismo responsable del chancroide y los H.
gresin del linfoma con el tratamiento antimicrobiano del parainfluenzae, H. aphrophilus y H. paraphrophilus,
HP asociado. causantes de la endocarditis infectiva.
Actualmente se propone el uso de nuevos
inhibidores de la bomba de protones. CAUSA
1468 Tomo IV
MANIFESTACIONES CLNICAS Celulitis. El HI es el responsable del 15 % de las
Entidades clnicas producidas por la infeccin por celulitis en los nios menores de 2 aos. Tienen el antece-
el HI: dente de una IRA previa y se cree que es una siembra del
Meningitis. germen en partes blandas en el curso de una bacteriemia.
Celulitis. Los lugares ms afectados son la cabeza y el cuello, en
Celulitis preseptal. especial las mejillas y la regin preseptal orbicular.
Celulitis orbitaria. Clnicamente la celulitis de la mejilla se caracteriza por
Epiglotitis o supraglotitis. presentar una coloracin eritematosa con un tinte viol-
Neumona. ceo. Puede asociarse a otros focos infecciosos como son
Artritis supurativas. la meningitis y artritis en los menores de 18 meses.
Pericarditis. Bacteriemia. Se asocia con fiebre elevada sin lo-
Bacteriemia sin localizacin. calizacin aparente. Los factores de riesgos de la
Infeccin invasiva en neonatos. bacteriemia oculta son: la magnitud de la fiebre de ms
de 390C y la presencia de leucocitosis de ms o menos
Otitis media. Conjuntivitis.
15 000/mm3. Se calcula que el 26,6 % de los nios con
Sinusitis.
bacteriemia desarrollan meningitis si no son tratados.
Otras mucho ms raras. Infecciones urinarias, adeni-
Estos nios necesitan ser ingresados y tratados por va
tis cervical, glositis aguda, quiste tirogloso infectado,
parenteral. Si no se identifica un foco infeccioso des-
uvulitis, endocarditis, endoftalmitis, peritonitis prima-
pus de 2 a 5 das de tratamiento se puede pasar a la va
ria, osteomielitis, abscesos periapendiculares.
oral hasta completar un ciclo de 7 a 10 das.
Celulitis preseptal y orbital. Es importante dife-
Meningitis. Las meningitis constituyen ms del 50 % de
renciar la celulitis preseptal de la orbital. La celulitis
las formas invasivas. Afecta a los nios entre 2 y 24 meses,
orbitaria tiene la potenciabilidad de diseminarse por me-
con mayor frecuencia entre los 8 y 10 meses. No se presenta
dio del seno cavernoso hacia el SNC. La diferencia cl-
con sntomas clnicos especficos. Su comienzo puede ser
nica entre las dos condiciones se fundamenta en el
brusco o lento y se acompaa frecuentemente de anemia
examen fsico.
por hemlisis, ferropenia o eritroblastopenia. Puede estar
La infeccin que afecta a las capas superficiales
asociado con otras localizaciones como en el pulmn, las
de los tejidos anteriores al tabique orbitario se denomina
articulaciones, pericardio y en las rbitas,
Epiglotis. Suele presentarse en los varones mayo- celulitis preseptal. Los procesos infecciosos que afec-
res de 2 aos. Su inicio es brusco con fiebre elevada, tan la rbita y su contenido son las celulitis orbitarias, el
disfagia, dificultad respiratoria, cambios de posicin de absceso orbitario y el absceso subperiostio.
la cabeza para facilitar la respiracin acompaada de La presencia de quemosis, inyeccin de conjuntiva
sntomas txicos. Es potencialmente fatal constituyendo y dolor, enrojecimiento y tumefaccin del prpado pue-
una urgencia mdica. El 25 % de los casos presentan den presentarse en ambas infecciones. Cuando estn
signos radiolgicos de neumona. Son raros los casos presentes como nicos signos el diagnstico correcto es
asociados con otras localizaciones. el de celulitis preseptal. El sello de la celulitis orbitaria es
Neumona. Frecuente en los nios menores de 3 aos la proptosis asociada a limitaciones de los movimientos
y del sexo masculino. Se pueden manifestar en forma de oculares y en ocasiones prdida visual.
bronquitis, bronconeumona o neumona lobar indistinguible Otras manifestaciones clnicas. Pueden presen-
de la neumona por el neumococo. Su comienzo suele ser tarse endolftalmitis, endocarditis y pericarditis, peritonitis
gradual, precedida de signos de infeccin respiratoria su- y epididimitis.
perior casi siempre viral y sus complicaciones son: empie- Formas no invasivas. Son ocasionadas fundamen-
ma pleural en el 50 % de los casos y ms raramente talmente por los grmenes no encapsulados y no tipables.
absceso pulmonar, neumatocele y atelectasia. Consisten en: otitis media, conjuntivitis purulenta y me-
Artritis sptica. Afecta sobre todo las grandes ar- nos frecuente bronquitis crnicas, bronquiectasias y
ticulaciones y casi siempre es monoarticular. Se asocia sobreinfecciones en los pacientes fibroqusticos.
frecuentemente con la meningitis. Los sntomas y sig- DIAGNSTICO
nos son indistinguibles de las otras artritis bacterianas. El cultivo en los medios adecuados del lquido
Osteomielitis. El HI raramente produce osteomie- cefalorraqudeo, sangre, lquido sinovial, pleural y del
litis, sin embargo debe sospecharse en todo caso menor odo medio establece el diagnstico. La coloracin del
de 3 aos con artritis supurativa simultnea. Gram puede identificar a las bacterias y establecer un
1470 Tomo IV
Dosis. Debe administrarse el rifampicin por va oral los tejidos al utilizar las tinsiones de Gimnez o las de
una vez al da, por cuatro das a la dosis de 20 mg/kg/ plata (Dieterie o Warthin-Starry). Por lo menos 42 es-
24h (dosis mxima 600 mg). En los menores de un mes pecies que se agrupan en 64 serogrupos han sido identi-
algunos recomiendan la dosis de 10 mg/kg. En los adul- ficadas, pero la mayora de las infecciones (90 %) son
tos la dosis es de 600 mg. producidas por la especie L. pneumophilica (LP). Se
Inmunizacin. La vacuna conjugada del Hib est conocen 15 serotipos, pero los ms frecuentes son el 1,
constituida por el polisacrido capsular del HI unido el 4 y el 6; el serotipo-1 es el causante del 8 % de los
covalentemente a una protena portadora que vara se- casos.
gn la marca comercial de la vacuna.
EPIDEMIOLOGA
La vacunacin primaria consiste de tres dosis ad-
La incidencia de la neumona por L. pneumophyla
ministradas los meses 2, 4, 6 (cada dos meses), en la
(LP) en la comunidad vara; estudios realizados en Euro-
mayora de las vacunas conjugadas conocidas, excepto
pa y en Estados Unidos reportan una incidencia del 2 al
en una marca comercial que solo emplea dos dosis. La
15 % de las neumonas adquiridas en la comunidad que
cuarta dosis se administra a los 12 15 meses. La dosis
ingresan en los hospitales. Est entre la 3ra. o 4ta. causa
de la vacuna es 0,5 mL y la va es intramuscular. Puede
de estos casos ingresados. Este tipo de neumona se pue-
utilizarse combinada con otras vacunas.
de presentar en formas clnicas de variada severidad.
Los nios vacunados pueden presentar antigenuria
La incidencia de la neumona nosocomial se rela-
de duracin variable (<7 das) y ocasionalmente
ciona con dos factores: la disponibilidad de pruebas
antigenemia de corta duracin (<3 das) que puede con-
diagnsticas especializadas (cultivo de esputo, determi-
fundir el diagnstico de la infeccin por el HI-tipo-b cuan-
nacin del antgeno en la orina), y la presencia de la
do se utilizan tcnicas basadas en el antgeno PRP por
legionella en el sistema de distribucin del agua en el
un corto tiempo despus de la vacunacin.
hospital. La L. pneumophyla asociada a Chlamydia
HI biogrupo aegyptius pneumoniae y a Mycoplasma pneumoniae, son las res-
ponsables del 10 al 38 % de las neumonas adquiridas en
Es el responsable de infecciones en la conjuntiva y
la comunidad.
de la fiebre purprica brasilea, en la cual la conjuntivitis
En los nios tambin se presentan estas formas de
precede una septicemia fulminante que recuerda la in-
neumona, muchos de ellos estn inmunodeprimidos y
feccin meningococal fulminante.
suelen adquirir la enfermedad en el posoperatorio o en
el perodo de recin nacido. Muchos de estos casos es-
HI ducreyi
tn relacionados con el empleo de equipos de ventila-
Es el agente causal de la enfermedad de transmisin cin contaminados en el hospital.
sexual conocida con chancroide, muy prevalente en regio- Factores de riesgo. Se han sealado los siguien-
nes tropicales. Los pacientes presentan lceras dolorosas tes: el hbito de fumar, la enfermedad pulmonar crnica
en el pene (chancro blando) y adenopatas inguinales. Esta y los pacientes inmunodeprimidos. La ciruga es un fac-
lesin puede facilitar la transmisin del VIH. tor de riesgo mayor en las infecciones nosocomiales,
sobre todo en la ciruga de transplante. La incidencia en
Legionella los pacientes VIHpositivos es baja, pero severa.
Esta enfermedad fue reconocida en 1976 durante Modo de transmisin. La LP se adquiere por me-
un brote de neumona que apareci en los delegados de dio de la inhalacin del agua en aerosol contaminada. La
la convencin de la Legin Americana en un hotel de transmisin de persona a persona no ha sido demostra-
Filadelfia. Es una importante causa de neumona adqui- da. Ms del 80 % de los casos son espordicos, y el
rida en la comunidad y de neumona nosocomial. Sus curso de la infeccin puede estar relacionado con la ex-
manifestaciones clnicas varan de una forma clnica posicin a aguas contaminadas por la LP en el hogar del
parecida a una moderada gripe a una falla orgnica paciente, centro de trabajo o en las plazas pblicas con
multisistmica. equipos que producen agua aerosolizadas. El papel del
sistema de distribucin del agua como causa de infec-
CAUSA cin por la LP, tanto en el hospital como en la comuni-
Las especies de Legionella son bacilos aerobios, dad, est muy bien establecido. La aspiracin es conocida
no formadores de esporas, no encapsulados, gramnega- como un medio de transmisin. Casos bien documenta-
tivos que se tien mal cuando se utilizan frotis de mues- dos de infeccin por aspiracin han sido reportados.
tras clnicas. El microorganismo se visualiza mejor en Tambin han sido reportados casos por el empleo de
1472 Tomo IV
La progresin de los infiltrados pulmonares a pesar del La mortalidad en las infecciones adquiridas en la
tratamiento apropiado es frecuente y las manifestacio- comunidad es del 5 al 30 % que aumenta notablemente
nes radiolgicas pulmonares persisten tiempo despus en las formas nosocomiales con 50 %.
de las clnicas y la completa curacin radiolgica requie- Medidas de control. Los mtodos para descon-
re de uno a cuatro meses. taminar los sistemas de distribucin del agua, que abas-
La infeccin nosocomial ha sido reportada en los tecen lugares pblicos donde estn localizados los brotes,
nios con iniciacin rpida, fiebre elevada, tos, dolor incluyen la hipercloracin u otros descontaminantes como
torcico y disnea. La radiografa de trax muestra con- ionizacin plata-cobre o el supercalentamiento del agua
solidaciones lobares o infiltrados difusos bilaterales y a temperaturas de 700C o 1580F, asociados a una limpie-
derrame pleural sin respuesta a los lactmicos y a los za mecnica adecuada, seguida de una cloracin inme-
aminoglicsidos. Ha sido reportada en pacientes con diata o mantenimiento del agua a valores de 500C o 1220F.
fibrosis qustica y en nios asmticos. Se recomienda el cultivo de rutina de la legionella en el
sistema de distribucin del agua en los hospitales, an en
DIAGNSTICO aquellos que no hayan tenido casos de legionella.
El aislamiento de la LP en las secreciones respira-
torias, tejido pulmonar, lquido pleural y otros lquidos
normalmente estriles confirma el diagnstico. Las Infecciones por pseudomonas y otros
legionellas pueden ser demostradas en estas muestras grmenes gramnegativos
por medio de la inmunofluorescencia directa, por sondas
CAUSA
de ADN, pero son menos especficas que los cultivos.
La prueba serolgica que identifica el antgeno del Estos grmenes son bacilos gramnegativos, opor-
serotipo-1 en la orina, por medio del radioinmunoensayo tunistas, aerbicos, cuyo nmero se incrementa cada da
o el inmunoensayo enzimtico (EIA), es mucho ms sen- y cuya importancia epidemiolgica es desigual (Cuadro
sible y especfico que la inmunofluorescencia, al usar las 112.19). El grupo ms numeroso pertenece a las
enterobacterias que fermentan la glucosa y que forman
secreciones del aparato respiratorio, y permitir adems
parte de la flora digestiva normal.
el diagnstico rpido. Tiene el inconveniente de que solo
Junto a estos organismos, la Pseudomona aeruginosa
identifica esta especie y este serotipo.
(SA) o bacilo piocinico, es el germen causante de los cua-
Los mtodos serolgicos de diagnstico seran po-
dros ms graves de las infecciones nosocomiales. Se dife-
sitivos si identifican un aumento en los ttulos de
rencian biolgicamente de las enterobacterias porque no
anticuerpos a la LP serogrupo-1 de 1:128 o mayor, me- fermentan la glucosa.
dido por medio de la prueba indirecta de inmunofluo- La Pseudomona aeruginosa se encuentra en
rescencia (IFA). Los anticuerpos de las infecciones por: abundancia en el suelo y en el agua y est ampliamente
Mycoplasma pneumoniae y varios grmenes gramnega- extendida por la naturaleza.
tivos incluyendo el Campylobacter jejuni, Pseudomona Otro grupo de enterobacterias gramnegativas no
aeruginosa y Bacteroidis fragilis pueden producir re- fermentadoras de la glucosa ha sido aislado en infeccio-
sultados negativos en las pruebas por IFA. nes de forma ms espordica y sin que haya podido
TRATAMIENTO demostrarse siempre su papel causal (Cuadro 112.20).
Por otra parte, los grmenes gramnegativos parti-
El tratamiento clsico de eleccin es la eritromicina
cipan con frecuencia en infecciones mixtas de mucho
a la dosis de 30 a 50 mg/kg/24h con un mximo de 4 g/24h
peor pronstico.
divididas en 4 dosis por va oral. La va intravenosa con
altas dosis se usa en los inicios en los casos severos. PATOGENIA
Una vez que se presenta la mejora clnica se pasa a la En la patogenia deben tenerse en cuenta varios
va oral. Sin embargo, actualmente se recomiendan como factores relacionados con el germen, el hospedero y las
ms efectivos la doxiciclina, la azithromicina y la puertas de entrada del organismo.
claritromicina. Germen. En relacin con el germen deben tenerse
En los casos severos confirmados o en los pacien- en cuenta las propiedades antignicas y txicas de la
tes inmunodeprimidos deben indicarse las fluoroqui- endotoxina presentes en la pared celular de los grme-
nolonas por va intravenosa. nes gramnegativos a la que se le han asignado intensas
La duracin del tratamiento es de 2 semanas, para anormalidades biolgicas como la disregulacin trmi-
las formas moderadas y de 3 semanas para las formas ca, la hipotensin, el shock y la coagulacin intravascular
severas y los pacientes inmunocomprometidos diseminada.
Cuadro 112.20. Grmenes gramnegativos no fermentadores de los carbohidratos con posible accin patgena.
1474 Tomo IV
La presencia de los antgenos de membrana como relativamente frecuentes para algunos grmenes como
el antgeno K presente en diversas cepas de E. coli es E. coli y Bordetella bronquiseptica, pero son raras para
capaz de inhibir la fagocitosis y la accin del comple- la mayora de las infecciones gram negativas. Sin em-
mento. La induccin de resistencia a la fagocitosis por bargo, actualmente algunos grmenes considerados como
los antgenos somticos termoestables (pseudomonas), nosocomiales, estn siendo considerados como agentes
resistencia a la accin bactericida del suero normal causales de las infecciones comunitarias.
(pseudomonas), la capacidad de supervivir y de repro- Las formas secundarias comprenden dos tipos: las
ducirse intraleucocitaria (serratia) y la produccin de superinfecciones, que se desarrollan a partir de una in-
proteasas capaces de escindir el complemento (serratia) feccin primaria previa y las infecciones de tipo oportu-
nista. En general, se identifican con las infecciones
son factores de virulencia a tener en cuenta.
nosocomiales, que constituyen el 80 % de las infeccio-
Hospedero. Es el factor ms importante para el
nes gramnegativas; se consideran como nosocomial,
inicio y progresin de la enfermedad. De aqu la mayor
aquellas que se presentan despus de las 48h del ingre-
incidencia de este tipo de infecciones en: prematuros,
so hospitalario.
recin nacidos de bajo peso, lactantes malnutridos, pre- Los grmenes que con mayor frecuencia se aso-
sencia de enfermedades graves, malignidad, inmuno- cian con las infecciones nosocomiales son los siguientes;
deficiencias congnitas o adquiridas y pacientes tratados pseudomonas, grupo klebsiella-enterobacter-serratia, que
con inmunosupresores, etc. encuentran en los hospitales ambientes favorables. Los
Fuentes y vas de infeccin. Esta variar de un propios pacientes hospitalizados son reservorios impor-
germen a otro as como tambin su cadena de transmi- tantes de cepas gramnegativas debido a su colonizacin.
sin. En esto tiene gran responsabilidad el personal m- Las vas de entrada principales son: piel, tejido
dico y de enfermera, pues el lavado correcto de las subcutneo (quemaduras, escaras), heridas posquirr-
manos es el factor principal de prevencin para estas gicas y va materno-infantil, importante en las sepsis
infecciones; tambin intervienen los instrumentos y los neonatales.
materiales mdicos contaminados. En las salas de re- MANIFESTACIONES CLNICAS
cin nacidos y de lactantes, la propagacin por el agua, Las infecciones por enterobacterias gramnegativas
alimentos y fomites (biberones, vasos, etc.) es impor- no presentan un cuadro clnico especfico, sobretodo las
tante tenerlos presentes, mientras que los contagios di- formas localizadas de la infeccin (meningitis, infeccin
rectos de enfermo a enfermo son menos frecuentes y urinaria). Sin embargo, en las formas septicmicas pue-
ms controlables. den presentarse manifestaciones clnicas que orienten
Puertas de entrada. Antes de la era antibitica, las hacia una infeccin por gramnegativos.
principales vas de inoculacin eran las vas genitourinarias La edad de aparicin de la infeccin nos permite
y las gastrointestinales. Actualmente, con el desarrollo diferenciarla en dos grupos:
tecnolgico es necesario tener presente factores endgenos Neonatos y lactantes.
y exgenos. El primero, es la propia flora intestinal normal Estos nios tienen una forma de presentacin insi-
del paciente (autoinfeccin), capaz de invadir el organis- diosa; las manifestaciones clnicas importantes solo
mo cuando est presente una inmunosupresin. Los fac- se manifiestan en la fase terminal.
tores exgenos son los ms frecuentes y las vas serian: la Las ms frecuentes se relacionan con el aparato o
genitourinaria y la gastrointestinal, consecutivas a manio- sistema afectado.
bras de exploracin (sondas, biopsias o intervenciones Digestivas. Rechazo a los alimentos, diarreas, vmi-
quirrgicas), la respiratoria por intermedio de equipos te- tos, prdida de peso o estancamiento y deshidrata-
raputicos (aerosoles, equipos de nebulizacin), equipos cin. Debe ser destacado como sntoma de mal
pronstico la aparicin de hemorragias.
de reanimacin (intubacin, respiradores mecnicos,
Neurolgicas. Hipotona, letargia, reflejos tendinosos
aspiradoras) o por medio de maniobras quirrgicas
disminuidos; en la tercera parte de los pacientes, me-
(traqueostoma) o por intermedio de los catteres
ningitis.
intravenosos despus de un uso prolongado o no estril y
Respiratorios. Se presentan desde sntomas meno-
por soluciones contaminadas. res hasta cuadros clnicos de suma gravedad: insufi-
EPIDEMIOLOGA ciencia respiratoria, crisis de apnea y neumonas
Las formas primitivas conocidas como extrahospi- graves con tendencia a la formacin de neumatocele.
talaria y actualmente denominadas comunitarias son Cardiovasculares. Hipovolemia y shock.
1476 Tomo IV
ha conducido a agrupar los fibroqusticos en las clni- Burkholderia pseudomillei (melioidosis)
cas, hospitales y albergues sociales basado en la pre- Esta importante enfermedad del sureste de frica
sencia o no de colonizacin por B. cepacia. y el norte de Australia, se presenta en Estados Unidos
La B. cepacia en los pacientes con FQ est aso- en las personas que regresan de las reas endmicas. El
ciada a un sndrome respiratorio agudo caracterizado por germen es un habitante del suelo y del agua de los trpi-
fiebre, leucocitosis y falla respiratoria progresiva. Esto cos. Es ubicuo en las reas endmicas y la infeccin se
est en contradiccin con la P. aeruginosa que su in- transmite por inhalacin del polvo o por la contamina-
feccin es insidiosa y raramente comunicable. cin directa de las lesiones de la piel o de las heridas. La
El tratamiento en el hospital debe incluir el estricto transmisin de persona a persona es raramente reporta-
cumplimiento de las medidas higienicosanitarias da. Encuestas serolgicas demuestran que la infeccin
normadas en los servicios hospitalarios y evitar el ingre- asintomtica ocurre en las reas endmicas. La enfer-
so de los pacientes colonizados y los no colonizados en medad puede permanecer latente y presentarse cuando
la misma sala. La persona que padece de FQ y que no la resistencia inmune disminuye, a veces aos despus
estn infectados o colonizados por la B. cepacia y visi- de la exposicin inicial.
tan a pacientes colonizados deben usar una mscara La melioidosis puede presentarse como una lesin
cuando se acerquen a 3 pies del paciente. El uso de primaria simple en la piel (vescula, bula o urticaria). La
antibiticos debe ser guiado por la prueba de susceptibi- infeccin pulmonar puede ser subaguda y recuerda a la
lidad de un paciente aislado, pues el patrn de suscepti- tuberculosis o puede presentarse como una neumona
bilidad es muy variable. necrotizante aguda.
Las ureidopenicilinas (piperacillin, mezlocillin), Ocasionalmente, septicemias y numerosos absce-
aminoglicsidos, ceftazidine, ciprofloxacina y sos estn presentes en varios rganos: miocarditis, peri-
cotrimoxazole tienen una buena actividad. carditis, endocarditis, abscesos intestinales, colecistitis y
La resistencia a los aminoglicsidos es la regla y la gastroenteritis aguda, infeccin urinaria, artritis sptica,
presencia en muchas cepas de resistencia -lactam abscesos paraespinales, osteomielitis y adenopatas ge-
neralizadas han sido reportadas. Tambin, encefalitis con
inducible es posible que sea la causa de los casos repor-
fiebre y convulsiones.
tados de resistencia con los ureidopenicilinas y la
El diagnstico se realiza por el aislamiento del or-
ceftacidine. El tratamiento con dos o ms drogas pue-
ganismo gramnegativo caracterstico en los exudados, o
den ser necesarias para controlar la infeccin y evitar el
por crecimiento en los medios de cultivo rutinarios como
desarrollo de la resistencia.
el azul de metileno, eosina o en agar MacConkey's.
Aunque las especies de BCc pueden tener un uso Estn disponibles pruebas serolgicas que se con-
en la agricultura, biotecnologa e industria, su empleo firman cuando se obtiene un aumento cudruple entre
representa un riesgo potencial para los miembros sus- la muestra de la fase aguda y la de la convalecencia.
ceptibles en la comunidad. El organismo es susceptible a muchas drogas
antimicrobianas incluyendo las cefalosporinas de 3ra. ge-
Burkholderia mallei (muermo) neracin, los aminoglicsidos, el sulfisoxazole, el
El muermo es una infeccin severa de los anima- cloranfenicol y la amoxicilina-clavulnico. El tratamien-
les domsticos, debida al B. mallei, bacilo gramnegativo, to debe ser controlado por la prueba de susceptibilidad.
no movible que ocasionalmente se transmite a los huma- Dos o ms agentes como la ceftazidine o el
nos. Puede ser adquirido por inoculacin intradrmica o cloranfenicol asociados bien al cotrimoxazole, o al sulfi-
por inhalacin por microgotas por los aerosoles. soxazole o a un aminoglicsido son usualmente emplea-
Los tcnicos de los laboratorios pueden adquirir la dos en las formas septicmicas o en las severas. La
infeccin por medio de la manipulacin de las muestras duracin del tratamiento es entre 2 a 6 meses para pre-
clnicas. La enfermedad es relativamente comn en venir las recadas. Con un tratamiento adecuado el pro-
frica, Asia y en el Medio Este. nstico es bueno.
Las manifestaciones clnicas incluyen, septicemia,
neumonitis aguda o crnica y lesiones necrticas Stenotrophomonas
hemorrgicas de la piel, mucosas nasales y ganglios. El S. maltophilia (anteriormente conocida como
El tratamiento de eleccin es con alguno de los si- Xanthomonas maltophilia o P. maltophilia) es un ba-
guientes antibiticos: sulfadiacina, tetraciclina, cloranfenicol cilo gramnegativo, ubicuo y que puede ser aislado en el
o estreptomicina por un perodo de varios meses. ambiente hospitalario.
1478 Tomo IV
formas severas del tipo de la fasciitis necrotizante y la facultativo. Es considerado un miembro de la familia
mionecrosis. de los Vibrionaceae, aunque estudios de las secuen-
La celulitis por las aeromonas es indistinguible de cias del rARN sugieren que est estrechamente rela-
las producidas por otros patgenos, pero debe cionado con las enterobacterias.
sospecharse en presencia de heridas en contacto con
EPIDEMIOLOGA
agua, sobretodo durante el verano. Las infecciones mix-
Habita en el intestino de varios animales de sangre
tas a otros microorganismos ocurren en el 80 % en los
fra y caliente incluyendo gatos, perros, puercos, vacas,
casos asociados con trauma.
pescados, camarones y lagartijas acuticas. Ha sido ais-
Septicemia. La septicemia por las aeromonas tie-
lado en el agua fresca, cisternas, estanques y en el agua
ne una alta mortalidad (27 al 73 %). Est frecuentemen-
salada. La infeccin est asociada con el consumo de los
te asociada a una enfermedad de base como las
alimentos contaminados (ostra o mariscos) o por contac-
hepatobiliares y las afecciones malignas, pero puede estar
to con animales colonizados. La gastroenteritis es ms
presente en los pacientes sanos. Puede asociarse con
comn en las regiones tropicales o subtropicales de fri-
infecciones mixtas, como el sndrome bacterimico
ca, Asia y Australia. Es muy rara en Europa y en Estados
polimicrobiano. Las aeromonas que con mayor frecuen-
Unidos.
cia se acompaan de bacteriemia son A. hydrophila y
A. veronii tipo sobria. PATOGENIA
Otras infecciones reportadas: endocarditis, menin- Evidencias epidemiolgicas muestran que es un
gitis, osteomielitis, artritis sptica, endolftalmitis, infec- enterpatgeno, sin embargo, la diarrea no se presenta
cin urinaria, peritonitis y neumona asociada al sndrome en voluntarios alimentados con P. shigelloides.
de ahogamiento incompleto. Se desconoce su mecanismo, pero se seala que
DIAGNSTICO puede producir diarrea secretoria e invasiva.
Estudios en vivo y en vitro muestran una
El aislamiento del organismo en las deposiciones o
patogenicidad potencial baja.
en un lugar del organismo normalmente estril es funda-
mental para el diagnstico. MANIFESTACIONES CLNICAS
El organismo se asla raramente en los sitios est- Su forma clnica fundamental es la gastroenteritis,
riles y requiere medios de cultivo selectivo o enriqueci- se caracteriza por una diarrea secretoria, pero oca-
do. Para su aislamiento en las heces fecales se emplean sionalmente produce un sndrome disenteriforme con
los mtodos rutinarios como agar sangre y agar sangre y mucus donde se pueden visualizar por medio
MacConkey's, pero su cultivo puede incrementarse uti- del microscopio neutrfilos en las preparaciones de
lizando medios enriquecidos o selectivos como heces fecales. La sintomatologa incluye fiebre, ce-
ampicilina-agar sangre o el MacConkey's-agar suple- faleas, calambres abdominales, vmitos y diarreas. Se
mentado con Tweeen 80 y la ampicilina. cura en 1 2 semanas, pero se reportan casos con
TRATAMIENTO una duracin de 4 o ms semanas.
La gastroenteritis es autolimitada y por lo tanto no La infeccin extraintestinal se presenta en pacien-
estn indicados los antimicrobianos. En los casos de tes con una enfermedad de base como: inmunodeficiencias,
diarreas prolongadas, en los sndromes disentricos o en malignidad, anemia falciforme, cirrosis, e incluyen: endo-
pacientes con enfermedades asociadas con enfermeda- carditis, meningitis, osteomielitis, artritis sptica,
des hepatobiliares o inmunodeprimidos estn indicados endolftalmitis, infecciones urinarias, peritonitis,
los antimicrobianos. seudoapendicitis, colitis seudomembranosa, colecistitis
En los pacientes septicmicos se recomiendan los y neumona.
aminoglicsidos o las cefalosporinas de 3ra. generacin. La sepsis de comienzo precoz neonatal y la me-
Otras opciones seran el imipemen, el cloranfenicol y el ningitis es muy rara y se acompaa de gran mortalidad
TMP-SMX. (88 %).
Las aeromonas son resistentes a la ampicilina. DIAGNSTICO
Es importante el antecedente de exposicin a los
Plesiomonas shigelloides factores de riesgo y a la ingestin de agua o alimentos
Estos microorganismos causan gastroenteritis y contaminados. El diagnstico se confirma con el aisla-
ms raramente infecciones extraintestinales. Es un miento del germen en las heces fecales o en los lquidos
bacilo gramnegativo, oxidasa positiva, mvil, y anaerobio corporales estriles.
1480 Tomo IV
oportunistas, asociados con shunt o con el uso de encuentra en el 2 al 5 % de los hemocultivos positivos,
catteres. La pseudomona puede ser introducida en una en las unidades de cuidados intensivos neonatales. Un
herida menor de una persona sana, y una celulitis o foco que precede a la infeccin es la conjuntivitis.
absceso localizado con exudado de color azul-verdoso Los lactantes mayores pueden presentar una sepsis
puede aparecer. Las caractersticas de las lesiones en la adquirida en la comunidad, pero es muy rara. Los casos
piel (ectima gangrenosa) bien por inoculacin directa o reportados han sido precedidos por lesiones en la piel
secundaria a una septicemia, comienza con una mcula similares a la ectima, presencia de neutropenia por virus
de color rosada y progresa a ndulos hemorrgicos y transitorios y por el contacto prolongado con aguas con-
eventualmente se ulcera con un centro equimtico o taminadas en los baos.
gangrenoso, con formacin de escaras y rodeado de una
aureola roja intensa. La pseudomona como infeccin nosocomial
Brotes de dermatitis e infecciones urinarias han sido (neumona)
reportados en nios sanos, causados por la pseudomona, Aunque la pseudomona no es una causa significati-
despus de baos en piscinas o tinas calientes familia- va de las neumonas adquiridas en la comunidad, s es un
res. La enfermedad puede variar de unas pocas lesio- agente importante de neumona nosocomial, especialmente
nes a una invasin extensa del tronco. En algunos nios, la asociada a la ventilacin. El PA ha sido histricamente
a la lesin cutnea se le aaden fiebre, malestar, vmi- un contaminante de los ventiladores, tubos de conexin y
tos, dolor de garganta, conjuntivitis, rinitis y tumefaccin humidificadores. En el momento actual es rara, pues la
de las manos. desinfeccin adecuada y el cambio rutinario de los equi-
Otras cepas de pseudomonas raramente causan pos prcticamente la ha reducido a niveles muy bajos.
enfermedad en los nios sanos, pero se han reportado, Independiente de esto, la colonizacin del aparato respi-
neumonas y abscesos debido a B. cepacia, otitis media ratorio y el gastrointestinal puede ser seguida por la
por P. putrefaciens y celulitis, septicemia y osteomielitis broncoaspiracin de la pseudomona en las secreciones
por S. maltophilia. contaminadas y traer como resultado severa neumona.
Quemaduras y heridas infectadas. La superficie Manifestaciones oportunistas
de las quemaduras y las heridas estn frecuentemente po- Endocarditis (tricspides).
bladas por las pseudomonas y otros grmenes gram nega- Infecciones del SNC.
tivos. Esta colonizacin inicial con un nmero pequeo de Otitis externa.
organismos adherentes es un requisito necesario para la Otitis externa maligna.
enfermedad invasiva. La administracin de antibiticos puede Mastoiditis crnica.
disminuir la susceptibilidad de la flora microbiolgica intes- Keratitis.
tinal permitiendo que la pseudomona prospere. La multipli- Endoftalmitis.
cacin del organismo en los tejidos debilitados o asociados Artritis sptica y osteomielitis.
con un uso prolongado de los catteres i.v. o urinarios Infecciones del aparato urinario.
aumenta el riesgo de la presencia de septicemia, un pro-
blema mayor en los pacientes quemados. TRATAMIENTO
Nios inmunocomprometidos. Los nios que pa- Las infecciones sistmicas por la pseudomona deben
decen de leucemia y otras enfermedades malignas debi- ser tratadas rpidamente, utilizando antibiticos suscepti-
litantes, sobre todo los que reciben tratamiento bles in vitro. La respuesta al tratamiento puede ser limitada
inmunosupresor y que estn neutropnicos, son extraor- y el tratamiento prolongado puede ser necesario en los pa-
dinariamente susceptibles a la septicemia debido a la in- cientes inmunocomprometidos con formas invasivas.
vasin de la sangre por la pseudomona que lo est Las formas septicmicas y otras infecciones agre-
colonizando, usualmente en el aparato respiratorio o en sivas deben ser tratadas con 1 2 antibiticos bacte-
el gastrointestinal. Los signos de sepsis se acompaan ricidas. Pocas evidencias indican que ms de un agente
de vasculitis generalizada y lesiones necrticas y debe ser usado en pacientes con inmunidad normal y en
hemorrgicas pueden encontrarse en todos los rganos el tratamiento de las infecciones urinarias. Sin embargo,
incluyendo la piel, donde aparece como ndulos de color el tratamiento con dos drogas es frecuentemente usado
prpura o reas de equimosis que se vuelven gangrenosas basado en el efecto sinrgico, en los pacientes
(ectima gangrenosa). inmunodeprimidos o cuando la susceptibilidad del orga-
Celulitis perirrectal gangrenosa o hemorrgica, o nismo est en duda.
abscesos pueden ocurrir asociados con leo e hipotensin. Los agentes simples apropiados son: ceftazidine ex-
Infeccin en los lactantes. Es una causa ocasio- tremadamente efectivo a la dosis de 150 a 250 mg/kg/24h
nal de bacteriemia nosocomial en los recin nacidos y se dividido cada 6 u 8h por va i.v. Otros antibiticos seran
1482 Tomo IV
EPIDEMIOLOGA saneamientos ineficientes y a la transmisin fecal-oral
El primer reservorio de la S. no tficas son los ani- directa por la mala higiene personal, especialmente en
males incluyendo: aves de corral, animales de granja, los pases en vas de desarrollo.
reptiles y mascotas. El mayor vehculo de transmisin Puede haber una transmisin congnita de la in-
son los alimentos de origen animal incluyendo el pollo, feccin al feto por va tranplacentaria de una madre
carne roja, huevos, leche no pasteurizada y otros. Tam- bacteriemia; tambin es posible la transmisin intraparto,
bin han sido implicados las frutas, vegetales y el arroz. o por va fecal-oral a partir de una madre portadora.
Estos alimentos son contaminados por el contacto con
FISIOPATOLOGA
productos animales o infeccin humana. El huevo se
contamina cuando la gallina ponedora come alimentos La patogenia explica algunas de las manifestacio-
contaminados con heces de ratones. La bacteria tam- nes clnicas que resultan de la invasin directa a los
bin es capaz de colonizar el aparato intestinal de los linfticos y al torrente sanguneo para llegar a los rga-
pollos infectando los oviductos de por vida probablemente nos estriles.
invadiendo el torrente sanguneo y viajando hacia el La aparicin de la enfermedad despus de la in-
aparato reproductivo. Los grmenes se transmiten a los feccin por la salmonella, depende del tamao de la ino-
huevos en formacin antes que la cscara se deposite. culacin, de la virulencia del germen y de los mecanismos
La cscara y la yema pueden ser contaminadas, por lo de defensa del husped.
que el lavado de la cscara no es efectivo en prevenir la Las salmonellas al llegar al estmago se encuentran
transmisin si la yema no es cocinada. con la primera barrera protectora, el pH cido del est-
La edad especfica del ataque de la infeccin por mago, que inhibe la multiplicacin y mueren cuando el pH
salmonellas es mayor en los nios menores de 5 aos y llega a un valor de 2. La presencia de aclorhidria, vacia-
en los mayores de 70 aos de edad y la edad pico es en miento gstrico rpido o una ingestin grande de grme-
los menores de un ao. nes le permite a la salmonella llegar al intestino delgado.
Las formas invasivas y la mayor mortalidad est Los recin nacidos y los lactantes al presentar un pH ci-
en los lactantes, los ancianos y los pacientes con enfer- do en los niveles de la hipoclorhidia, asociados con un
medades crnicas principalmente las hemoglobinopatas, vaciamiento rpido, se hacen vulnerables a la infeccin.
las neoplasias, el SIDA y otras condiciones asociadas Al nivel del intestino delgado la carga de los gr-
con la inmunosupresin. menes debe competir con la flora bacteriana para poder
El riesgo de transmisin est asociado con la dura- multiplicarse y causar la enfermedad. La disminucin
cin de la excrecin fecal que ocurre en un perodo va- de la motilidad intestinal, aumenta el tiempo de contacto
riable. El 45 % de los nios menores de 5 aos eliminan de la salmonella con la mucosa intestinal, favoreciendo
la salmonella por las heces fecales durante 12 semanas la infeccin. La administracin de medicamentos
despus de la infeccin; en los nios mayores y los adul- antimicrobianos o inhibidores de la motilidad intestinal
tos es del 5 %. La administracin de antimicrobianos favorecen la infeccin.
puede prolongar la excrecin. Aproximadamente el 1 % Despus de la multiplicacin del germen en la luz
de los pacientes contina eliminando el germen por ms intestinal la salmonela desarrolla una va para penetrar
de un ao. en la mucosa, especialmente en el leon distal y el colon
Los serotipos S. enteritides, S. typhimurium y S. proximal. Las Salmonellas especficamente invaden las
heidelberg son los responsables de la mayora de los clulas de las mucosas que cubren las placas de Peyer's
casos de salmonellosis humana. conocidas como clulas M. La funcin de estas clulas
Algunos serotipos como la S. enteritides tienen en el intestino es la de mantener una vigilancia
reservorios animales especficos (aves de corral). A di- inmunolgica por muestreo del contenido intestinal. La
ferencia de la S. typhi, la infeccin por salmonellas no salmonela en la luz intestinal interacta directamente con
typhi por medio del agua contaminada es relativamente ellas inyectndole protenas bacterianas para inducir su
infrecuente. captacin y cruzar la capa epitelial. Cuando en el epite-
Debido a que los humanos son los nicos reservorios lio se detecta la bacteria, es ingerida rpidamente por
naturales de la S. typhi, se necesita un contacto directo los macrfagos. Dentro de la vacuola fagoctica, la bac-
o indirecto con una persona enferma o portadora para teria inyecta molculas efectoras en el citoplasma indu-
que se produzca la infeccin; su forma ms frecuente ciendo la muerte de los macrfagos. La salmonela es
de transmisin es la ingestin de alimentos o agua con- liberada y reingerida por nuevos macrfagos reclutados
taminada por las heces fecales humanas. Los brotes se de la placa de Peyer's inflamada. Los macrfagos in-
producen por medio de aguas contaminadas debido a fectados transportan las salmonelas viables por la va
1484 Tomo IV
patognicas de las salmonelas (SPI-1 y SPI-2), que fa- en proporcin con la extensin de la multiplicacin
cilitan la invasin y supervivencia de la salmonela fuera bacteriana. La bronquitis es comn, y la infeccin tam-
de la clula husped. El genoma de la ST tambin con- bin puede presentarse en forma de abscesos localiza-
tiene SPI-7, que tiene genes que codifican la produccin dos, neumona, artritis sptica, osteomielitis, pielonefritis
del polisacrido Vi al igual que otros genes de funciones endoftalmitis y meningitis.
desconocidas. Hay ms de 200 seudogenes que han La invasin del torrente circulatorio es necesaria
sido inactivados por mutaciones puntuales simples, de para producir la FT. El tamao de la carga de bacte-
ellos 145 estn presentes como genes activos en la S. rias ingerida para causar la infeccin est entre 1 000
typhimurium. Esta salmonela causa diferentes enfer- y 1 000 000 de organismos administrados por va oral.
medades y tiene un mayor rango que la S. thyfi. Despus de la unin a las microvellosidades de los
El anlisis del genoma de la S. parathyfi A indica bordes en cepillo de las clulas epiteliales en el leo, la
que es similar al de la S. thyfi, pero con un origen evolu- bacteria invade el epitelio intestinal aparentemente por
tivo ms reciente; tiene 173 pseudogenes en compara- medio de unas clulas especializadas conocidas como
cin con los 210 de la S. thyfi. clulas M sobre las placas de Peyer's, a travs de los
enterocitos o por va paracelular. La bacteria se adhiere a
TRANSMISIN Y FACTORES DE RIESGO
la mucosa del intestino en el leo terminal por medio de un
Los seres humanos son los nicos hospederos y receptor epitelial (la protena reguladora de la conduccin
reservorios de la ST. El germen puede supervivir en transmembrana de la fibrosis qustica). El primer paso sera
aguas estancadas, piscinas, agua de mar y por meses en la induccin a las clulas epiteliales a aumentar los niveles
huevos contaminados y ostras congeladas. La infeccin del receptor con aumento de la ingestin bacteriana y la
se trasmite por la ingestin de alimentos o agua conta- translocacin submucosa. El microorganismo es transpor-
minada con heces fecales. tado a los ganglios intestinales donde se multiplica dentro
Los factores de riesgo son el consumo de agua con-
de las clulas mononucleares. Los macrfagos incapaces
taminada, helados o el consumo de alimentos ofertados
de destruir el bacilo al inicio del proceso, transportan el
en las calles, frutas crudas y vegetales cultivados en te-
germen a los ganglios mesentricos. De esta forma, el
rrenos fertilizados con agua de albaal. Otros factores
microorganismo llega a la sangre por medio del conducto
seran historia de contactos con pacientes antes de mani-
torcico, causando una bacteriemia transitoria. Los
festar la enfermedad, el no uso de jabn en el lavado de
microorganismos circulantes llegan al SRE en el hgado,
manos y evidencias de infecciones por el Helicobacter
pylori (HP) previas al reducir el pH gstrico. bazo y la mdula sea u otros rganos dentro de las pri-
Estudios realizados en Vietnam dan un importante meras 24h donde supervive y replica en las clulas
papel de los genes ligados al HLA en gobernar la sus- mononucleares. Despus de la proliferacin en el SRE
ceptibilidad o resistencia a la FT. ocurre la bacteriemia secundaria marcando el inicio de la
enfermedad clnica (despus de un perodo de incubacin
FISIOPATOLOGA de 8 a 14 das). La salmonela persiste en pequeo nme-
En los nios pequeos los cambios morfolgicos ro, principalmente en los macrfagos, en los ganglios
de la enfermedad por la ST son menos prominentes que mesentricos y/o en el bazo. La vescula es particular-
en los nios mayores y los adultos. La hiperplasia de la mente susceptible a ser infectada. La multiplicacin local
placa de Peyer's, con necrosis y eliminacin del reves- en la pared de la vescula produce gran nmero de
timiento epitelial producen lceras que sangran en oca- salmonellas que llegan al intestino por medio de la bilis.
siones (lcera tpica). La mucosa y el tejido linfoide del En la virulencia del germen hay que tener presen-
tracto intestinal est severamente inflamada y necrtica. te varios factores. La invasin de las placas de Peyer's
La ulceracin cura sin dejar secuela, por lo que la este- es codificada por genes estrechamente relacionados a
nosis o la obstruccin intestinal virtualmente nunca su- los genes de invasin de la Shigella spp, y la E. coli
ceden despus de la FT. La lesin inflamatoria puede enteroinvasiva. Sin embargo, la ST procesa un nmero
ocasionalmente penetrar la muscularis y la serosa del adicional de genes que no estn presentes en la
intestino y producir perforaciones. Los ganglios shigellas, que son los responsables del cuadro de la FT.
mesentricos, el hgado y el bazo estn hipermicos y El antgeno capsular V1 de la ST interfiere con la
generalmente revelan reas de necrosis focal. La fagocitosis, previendo la unin del C3 a la superficie de
hiperplasia del SRE con proliferacin de clulas la bacteria. La habilidad de la ST de vivir dentro de los
mononucleares es el hallazgo predominante. Una res- macrfagos despus de la fagocitosis es un importante
puesta mononuclear puede ser identificada en la mdula rasgo de virulencia codificado por el gen (phoP regulon)
sea en asociacin con reas de necrosis focal. La in- y puede estar relacionado con los efectos metablicos
feccin de la vescula es focal, modesta e inconstante, de la clula husped.
1486 Tomo IV
Condiciones que aumentan los riesgos de presentar Los estados de portador crnicos (un ao o ms)
bacteriemia durante el curso de una gastroenteritis por la ST pueden ser erradicados en algunos casos con
por salmonella. altas dosis de ampicilina parenteral o altas dosis de
Neonatos y lactantes < 3 meses amoxicilina oral combinada con probeneciida, La
Inmunodeficiencias primarias o secundarias. ciprofloxacilina es la droga recomendada en los mayo-
Tratamiento con inmunodepresores y esteroides. res de 8 aos.
Anemias hemolticas sobretodo anemia drepanoctica Los esteroides estn indicados en pacientes con
y malaria. FT severa que se caracteriza por delirio, obnubilacin,
Vasculitis. estupor, coma y shock. Esta debe ser reservada para
Enfermedad inflamatoria intestinal. los pacientes crticamente enfermos en que la regresin
Gastrectoma y gastroenterostoma. de las manifestaciones de toxemia puede ser una medi-
Alteracin de la motilidad intestinal. da salvadora. La dosis indicada seria: dexametasona a
Aclorhidria y el uso de los anticidos. la dosis inicial de 3 mg/kg/ va i.v., seguido de 1 mg/kg/6h
por un curso total de 48h.
Schistosomiasis.
Algunos autores consideran a las fluoroquinolonas
Malnutricin.
(ciprofloxacina, ofloxacina y pefloxacins) como las dro-
TRATAMIENTO gas ms efectivas en el tratamiento de la FT, en caso de
El tratamiento antimicrobiano no est indicado en los grmenes no resistentes con un porcentaje de curacin
pacientes con gastroenteritis no complicada (invasiva), cau- del 98 % y con una recurrencia o estado de portador del
sada por especies de S. no typhicas, pues el tratamiento 2 %. El cloranfenicol, que es el medicamento tradicio-
no acorta la duracin de la enfermedad. Aunque sin bene- nal, es menos efectivo que las quinolonas an en pa-
ficios probados, algunos recomiendan el empleo de terapia cientes en los cuales el germen es sensible.
antimicrobiana en la gastroenteritis por salmonella en los Portadores crnicos. Muchos portadores (defini-
pacientes con riesgo de enfermedad invasiva. dos como individuos que excretan la ST en las heces
En los pacientes con tratamiento indicado, frente a fecales u orina por ms de un ao) sin litiasis vesicular
cepas sensibles, los antimicrobianos recomendados son: deben ser tratados por medio de un curso largo con
ampicilina, TMP-SMX, cefotaxime o ceftriazone. Tam-
antimicrobianos. El 80 % de los portadores pueden ser
bin son efectivas las quinolonas (ciprofloxacina u
curados con la ciprofloxacina (750 mg dos veces al da
ofloxacin).
durante 28 das en los adultos). En pacientes con litiasis
Las infecciones por S. typhimurium tienen resis-
tencia aumentada a la ampicilina, cloranfenicol, debe aadirse la colecistectomia. Estos pacientes deben
estreptomicina, sulfonamidas y tetraciclina. ser excluidos de cualquier actividad relacionada con los
En las formas invasivas de la salmonellosis, las dro- alimentos.
gas de eleccin seran: ampicilina, amoxicilina, cefotaxina, MEDIDAS DE CONTROL
ceftriaxone, cloranfenicol, TMP-SMX o las fluroqui- Deben establecerse todas las medidas de control
nolonas; la de eleccin es la susceptible a los microorga- recomendadas. Las ms importantes son:
nismos utilizando la prueba de susceptibilidad mnima.
Mtodos sanitarios adecuados para el procesamien-
En presencia de S. typhi susceptibles, la adminis-
to y preparacin de los alimentos.
tracin de un curso de 14 das de ampicilina, cloranfenicol
Suministro sanitario con cloracin del agua para con-
o TMP-SMX, est indicado. Debe emplearse la va
parenteral. Algunos pacientes requieren mayor tiempo sumo humano.
de tratamiento y las recadas son frecuentes despus Lavado adecuado de las manos segn las normas
de completar el tratamiento. establecidas.
Los pacientes con formas invasivas por la ST que Disposicin adecuada de residuales y aguas albaales.
son inmunodeprimidos, sin localizacin como la fiebre Exclusin de las personas infectadas en la manipula-
entrica (bacteriemia), tambin deben recibir un trata- cin de los alimentos.
miento de 14 das. En aquellos con infecciones localiza- Los alimentos de origen animal y los huevos deben
das como; osteomielitis, abscesos, meningitis, y pacientes ser bien cocinados. Los huevos crudos y los alimen-
VIHpositivos y bacteriemia, deben ser tratados durante tos que lo contienen no deben ser ingeridos.
4 a 6 semanas, para prevenir las recadas. En los casos Toda persona previamente infectada con la ST debe
de meningitis por salmonellas est indicado el tratamien- ser excluida de la atencin a los nios hasta que pre-
to con ceftriaxone o cefotaxina por 4 semanas o ms. sente 3 coprocultivos consecutivos negativos.
reactivacin: 0,5 mL, subcutnea. La virulencia de todas las shigellas est basada en
su habilidad para invadir la clula epitelial del colon. Al
igual que las salmonelas, penetra a travs de la barrera
Shigellas epitelial induciendo su captacin dentro de las clulas
CAUSA
especializadas (las clulas M). Las funciones de estas
clulas son las de mantener una vigilancia inmunolgica
Las shigellas son bacilos gramnegativos, no movi-
que les permite muestrear el contenido intestinal. Las
bles, miembros de la familia de las Enterobacteriaceae.
shigellas en la luz intestinal interactan directamente con
Est estrechamente relacionada con la E. coli. En con-
las clulas M infectndolas por medio de una
traste con la ECEH que coloniza en animales, los huma-
microjeringuilla (sistema de secrecin tipo-3) protenas
nos son el nico reservorio de las shigellas. Cuatro
bacterianas para inducir su captacin y cruzar la capa
especies de shigellas son patgenas con ms de 40
serotipos identificados. La Shigella sonnei (serogrupo D) epitelial. Cuando en el epitelio se detecta la bacteria, es
que es la responsable de la mayora de las infecciones, ingerida por los macrfagos dentro de la vacuola
la Shigella flexneri (serogrupo B), la Shigella fagoctica. La bacteria inyecta molculas efectoras en
dysenteriae (serotipo A) y la Shigella boydii, el citoplasma induciendo la muerte de los macrfagos.
(serogrupo C) menos frecuente. El grupo A tiene 13 Las shigellas son liberadas y reingeridas por nuevos
serotipos, el grupo B tiene 6 serotipos y 15 subserotipos, macrfagos reclutados de las placas de Peyer's infla-
el grupo C tiene 18 serotipos y el grupo D uno solo. mada. Los macrfagos infectados transportan las
La carga bacteriana necesaria para causar enfer- shigellas viables por va linftica y sangunea hacia los
medad es muy pequea (10 a 100 organismos). La trans- ganglios linfticos mesentricos, el hgado y el bazo don-
misin por vectores (mosca domstica) aumenta su riesgo de contina su ciclo de replicacin resultando en una
epidmico. infeccin enteral.
La Shigatoxina es una exotoxina potente inhibidora
EPIDEMIOLOGA de la sntesis proteica que es producida en cantidades
Las heces fecales de los seres humanos infecta- significativas por la S. dysenteriae serotipo 1 y algunas
dos son la fuente de infeccin. No se conoce ningn E. coli (E. coli productor de la toxina Shiga, ECPS-1) y
reservorio animal. Los factores predisponentes ms des- ms raramente por otras cepas.
tacados seran el hacinamiento de las viviendas, pobres La fase de diarrea acuosa en las shigellas puede
condiciones higinicas, grupos cerrados de poblacin, ser causada por las enterotoxinas.
deficiente ambiente sanitario, etc. Las shigellas requieren poca carga de micro-
Debido a que la transmisin de las shigellas puede organismos para producir la infeccin. La ingestin de
ocurrir despus de la ingestin de una pequea carga de solamente 10 S. dysenteriae serotipo 1 puede causar
grmenes, la transmisin fecal-oral de persona a perso- disentera en algunos individuos susceptibles. Esto con-
na es la forma ms comn de adquirir la infeccin por trasta con organismos tales como el Vibrio cholerae que
los nios. Otro modo de transmisin es: ingestin de agua requiere la ingestin de grandes cantidades 10/8 a 10/10
1488 Tomo IV
de organismos para producir la infeccin. El efecto del Complicaciones. En las infecciones por las shigellas
inculo explica la transmisin fcil de persona a persona se presentan un grupo de complicaciones no frecuentes,
de la shigella en contraste con la transmisin del V. pero s muy importantes desde el punto de vista pronstico:
cholerae. Artritis reactiva (sndrome de Reiter) despus de la
Los cambios patolgicos de las shigelosis tienen lu- infeccin por S. flexneri.
gar principalmente en el colon (su rgano diana). Los cam- Sndrome urmico hemoltico despus de la infeccin
bios ms intensos estn en el colon distal, aunque una de S. dysenteriae tipo-1.
pancolitis pueden presentarse. Estos cambios son: edema Perforacin del colon.
marcado de la mucosa (local o difuso), ulceraciones, mu- Encefalopata txica (sndrome de Ekiri). Se trata de
cosa friable, sangramiento y exudado. El examen micros- un sndrome de toxicidad extrema, convulsiones,
cpico muestra ulceraciones, pseudomembrana, clulas hiperpirexia y cefalea seguida de edema cerebral y
epiteliales muertas, infiltracin de polinucleares extendin- un curso rpido mortal.
dose de la mucosa a la muscularis mucosae, clulas
mononucleares y edema submucoso. Cmo las infecciones por la Shigella dysenteriae
Inmunidad. En ella intervienen la inmunoglobulina tipo-1 (bacilo Shiga) y la E. coli 0157-H7 se compli-
A secretora y los anticuerpos sricos especficos que can con el sndrome urmico- hemoltico (SUH):
se desarrollan das o semanas despus del inicio de la El SUH es definido como una combinacin de una
infeccin. Se han identificas anticuerpos antipolisac- anemia hemoltica microangioptica con un grado varia-
ridos y antivirulencia (plasmidos especficos). ble de trombocitopenia y falla renal.
La proteccin es especfica para los distintos El SUH ha sido caracterizado bien por una forma
serotipos de las shigellas. epidmica/endmica (prodrmica) y por una forma es-
La induccin de mltiples citoquinas, una respues- pordica (no-prodrmica). El tipo epidmico es el ms
ta apresurada inflamatoria es seguida de la curacin. frecuente y se asocia o acompaa de una enteritis como
El interfern gamma producido por las clulas NK prdromo (D+ SUH) y el tipo espordico sin prdromo
es importante en la resistencia. (D-SUH) (Cuadro 112.22).
La E. coli 0157-H7 y la Shigella dysenteriae tipo-
MANIFESTACIONES CLNICAS 1, al unirse estrechamente a las clulas epiteliales pro-
Las propiedades invasivas de la shigella hacen que mueven la liberacin de una toxina llamada verotoxina
pequeas cantidades del germen se diseminen rpida- (VT) que ataca la mucosa del intestino a donde son trans-
mente por la mucosa. portadas por las clulas epiteliales, pasando del pice a
En los casos leves o moderados los pacientes pre- la superficie basolateral por medio de la transitosis. Una
sentan diarreas acuosas o flojas con sntomas constitu- vez en la mucosa, la VT por s misma causa lesiones
cionales mnimos o ausentes de varios das de evolucin. hemorrgicas, trombticas y necrticas que se expre-
En las formas graves, se produce una diseminacin r- san clnicamente por las diarreas sanguinolentas. Daa
pida en la mucosa, causando ulceraciones con marcada la pared intestinal, aumenta la permeabilidad del intesti-
inflamacin por los neutrfilos, un pequeo volumen de no y se adhiere a la pared intestinal facilitando su absor-
mucus y diarrea con sangre, dolor abdominal bajo y cin por el aparato digestivo.
Adems de estos efectos locales, la toxina absorbida
tenesmo que es caracterstico de la disentera por
sistemticamente puede producir lesiones diseminadas
shigella. Los sntomas generales; malestar general y fie-
En 1977 se reportaron que algunas cepas de E.
bre pueden preceder a la diarrea. En los lactantes, la
coli asociadas con diarreas, producan una toxina
diarrea puede no ser sanguinolenta, sin fiebre ni dolor
citoptica cuando se cultivaban en clulas vero (clulas
abdominal causando alteraciones hidrominerales. Se
de rin de monos verdes). En 1985, Karmali y col.,
pueden acompaar de convulsiones. encontraron asociacin entre el SUH y cepas de E.
La infeccin del colon suele manifestarse por un coli productoras de la toxina Shiga. Hay dos subtipos de
sndrome disentrico (disentera bacilar) que se carac- verotoxinas, la VT-1 y la VT-2, que por s mismos tienen
teriza por clicos abdominales, pujos y tenesmos, acom- variantes (VT-1c y VT-2c).
paados de deposiciones mucosas con sangre o sin ella. El SUH est con frecuencia asociado con la VT-2
La disentera bacilar presenta un cuadro clnico similar y ocasionalmente con la VT-1, que causa mayor patolo-
desde el punto de vista clnico independiente de su cau- ga digestiva. La cepa VT-1 es producida tambin por
sa (E. coli enteroinvasiva). las cepas de E. coli 0:111 y 0:26.
Glomerulopatas primarias.
Afecciones familiares vasculares
Las toxinas se unen, invaden y destruyen las clu- de anemia hemoltica microangioptica). Como las
las epiteliales de la mucosa colnica y producen una dia- plaquetas se consumen en el proceso de lesin, muchos
rrea sanguinolenta. Posteriormente, entran en la pacientes desarrollan algn grado de trombocitopenia.
circulacin, y las toxinas por medio del receptor de mem-
brana Gb3 (globotriaosylceramide) de las clulas Por qu el rin del nio es lesionado de for-
endoteliales especialmente en el rin, se une a ellas. ma tan prominente en el SUH?
La Gb3 es un glucolpido neutro presente en forma El rin humano contiene altos niveles de recepto-
variada en las membranas de las clulas eucarsticas sien- res Gb3 principalmente en la corteza. Adems, el Gb3 se
do muy frecuente en el rin de los nios. Cada subunidad expresa en las clulas epiteliales, endoteliales y las del
B de la verotoxina se une con tres o ms molculas de mesangio del rin. En particular las clulas endoteliales
carbohidratos de la molcula del receptor Gb3. Despus del rin expresan niveles altos de receptores Gb3. La
de esta unin se produce la endocitosis del complejo Vt-1 se puede mostrar unida a los glomrulos de los nios
verotoxina/Gb3. Una vez dentro de la clula, la toxina es in vitro, pero no en los adultos. Esta toxina tambin se une
transportada al aparato del Golgy. La subunidad A se a los tubos colectores y a los tubos contorneados dstales
divide en una porcin A-1 enzimtica activa y la porcin adjuntos a los glomrulos. Estudios in vitro han demostra-
A-2 permanece unida a la subunidad B. do que las clulas tubulares renales son muy sensibles a
La subunidad A-1 es transportada al retculo los efectos de la VT. Estas caractersticas del rin en los
endoplasmtico rugoso celular donde actuando sobre el nios pudieran explicar la mayor severidad de la lesin
ADN ribosmico inhibe la sntesis proteica y por lo tan- renal en ellos, cuando se compara con los adultos.
to, produce la muerte celular. Adems. se ha sugerido
DIAGNSTICO
que la subunidad B puede estar relacionada con la in-
duccin de la apoptosis de las clulas. De esta forma, El cultivo de las heces fecales y de muestras rectales
se producen las lesiones en las clulas del rin del nio. obtenidas con isopo, aumenta la posibilidad del diagnstico.
Las clulas endoteliales son daadas, por lo que se Los hemocultivos solo deben indicarse en los pacientes que
liberan varios factores: de von Willebrand, de agrega- presenten infecciones severas con manifestaciones txi-
cin plaquetaria, y el activador inhibidor-1 del cas, en los pacientes desnutridos y en los inmunocom-
plamingeno que forma en esa zona trombos de plaquetas/ prometidos, pues la bacteriemia es muy rara.
fibrina. Adems del rin, el pncreas, el cerebro y otros
TRATAMIENTO
rganos pueden ser lesionados.
Los glbulos rojos circulantes son forzados a pasar El tratamiento antimicrobiano es efectivo para acor-
por estas zonas de vasos ocluidos deformndose y frag- tar la duracin de la diarrea y para la erradicacin
mentndose y se producen los caractersticos schistositos. del germen y se recomienda en todo paciente con un
Estas clulas fragmentadas son removidas por el SER sndrome disentrico producido por las especies de
resultando en una anemia hemoltica (de aqu el trmino shigellas.
1490 Tomo IV
La enfermedad localizada en el intestino delgado fre- EPIDEMIOLOGA
cuentemente es autolimitada (48 a 72h), pero puede El ser humano es el nico hospedero conocido de
progresar hacia un sndrome disentrico. BP. La transmisin de produce por contacto estrecho
En las formas ligeras, la indicacin primaria para con las secreciones del aparato respiratorio de pacien-
el tratamiento es prevenir la diseminacin del or- tes enfermos. Los portadores sanos son muy raros, pero
ganismo. los adolescentes y los adultos pueden presentar infec-
Debe indicarse la prueba de susceptibilidad de los ciones menores por BP y ser contagiosos. El 90 o el 100 %
organismos aislados, pues la resistencia a los agen- de los contactos susceptibles en el hogar no inmunizados
tes antimicrobianos es frecuente. La resistencia a ml- pueden adquirir la infeccin. Aunque la infeccin se pre-
tiples antibiticos mediados por los plsmidos se ha senta a cualquier edad, el 25 % de los casos son en
identificado en las especies de shigellas. menores de 6 meses, incluyendo el 18 % en los menores
Para las cepas susceptibles, la ampicilina y el TMP/ de 3 meses y el 45 % en los mayores de 5 aos. La
SMX son efectivos. La amoxicilina es menos efecti- inmunidad natural ni la vacunacin producen inmunidad
va. La va oral es la indicada, pero en los pacientes completa o de por vida contra la infeccin o la
severos se prefiere la parenteral. En los casos en reinfeccin. La inmunidad pasiva trasmitida por la ma-
que se desconoce la susceptibilidad y se trata de una dre al recin nacido es muy pobre y a veces nula.
cepa resistente a los antibiticos anteriormente se- El perodo catarral, antes de la aparicin del pa-
alados, se indica la ceftriaxone parenteral o la roxismo de tos, es el ms contagioso, posteriormente dis-
fluoroquinolone. Algunos expertos estn en desacuer- minuye rpidamente, pero puede persistir por 3 semanas
do con los beneficios del tratamiento oral de las o ms despus del inicio de la tos. La eritromicina dis-
cefalosporinas como la cefixime. Para las cepas re- minuye la infectividad y limita la diseminacin. Los exudados
sistentes, la ciprofloxacin u ofloxacin deben ser indi- farngeos se vuelven negativos despus de 5 das de trata-
cadas. El cido nalidxico es una droga alternativa miento con la eritromicina.
aceptable. El perodo de incubacin es de 6 a 20 das, usual-
El tratamiento antimicrobiano debe durar 5 das. mente entre 7 y 10 das.
Los agentes antidiarreicos que inhiben la peristalsis PATOGENIA
intestinal estn contraindicados, pues pueden prolon- Despus de la adquisicin del germen por medio del
gar el curso clnico y bacteriolgico de la infeccin. aerosol de partculas infectadas, las hemoaglutininas
filamentosas (HAF), algunos aglutingenos (especialmen-
te los tipos 2 y 3 con fimbrias) y de una protena de super-
Tos ferina ficie sin fimbrias llamada pertactin (Pn) son importantes
La tos ferina es una infeccin del aparato respira- en la unin con las clulas epiteliales ciliadas respirato-
torio que en los casos tpicos progresa a travs de una rias. La citotoxina traqueal, la adenil ciclasa y la TP inhiben
secuencia de sntomas por un perodo de 4 a 6 semanas. el aclaramiento del microorganismo. La citotoxina traqueal,
La administracin universal de la vacuna triple DTP en el factor dermonecrtico y la A. ciclasa, son considera-
Cuba por el Programa Nacional de Vacunacin, ha prc- dos como los responsables de los daos locales epiteliales
ticamente eliminado a la tos ferina de los cuerpos de que producen los sntomas respiratorios y facilitan la ab-
guardias y de los servicios de los hospitales peditricos. sorcin de la TP. Esta toxina tiene acciones probadas bio-
CAUSA lgicas (sensibilidad a la histamina, secrecin de insulina y
La Bordetella pertussis (BP) es un bacilo disfuncin leucocitaria) algunas de las cuales tienen que
gramnegativo, polimorfo y responsable nico de la tos ver con las manifestaciones sistmicas de la enfermedad.
ferina epidmica y la causa habitual de la espordica. La TP parece tener un papel central, pero no singular en
La B. parapertussis es una causa ocasional de la tos la patogenia de esta infeccin. La TP causa linfocitosis
ferina en el 5 % de los casos. Ambas bordetellas son cuando se administra a los animales de experimentacin
patgenos exclusivos del ser humano. por medio de su accin sobre los linfocitos que los retiene
Las especies de Bordetella comparten un alto gra- en la circulacin.
do de homologa de su ADN entre los genes de virulen- La BP penetra en el organismo por va area e in-
cia. Solamente la B. pertussis expresa la toxina (TP), fecta el epitelio ciliado de los bronquios producindose
su protena de mayor virulencia. Sus serotipos dependen una reaccin inflamatoria con infiltrado celular, aumento
de los aglutingenos termolbiles K. De los 14 agluti- de las secreciones, hiperplasia linfoide y necrosis celular,
ngenos, 6 son especficos de BP. que se puede extender en el pulmn. Tambin puede
1492 Tomo IV
El diagnstico positivo durante el estadio precoz de Infecciones por Chlamydia trachomatis. Aunque
la enfermedad se puede realizar cultivando las la tos ferina se incluye dentro de las neumonas febriles,
secreciones nasofarngeas usando un isopo de dacrn o es infrecuente que la BP se asocie con una tos "staccato"
de aligato de calcio, en un medio especial de Regan- o entrecortada (respirando en cada golpe de tos), con
Lowe o Bordet-Gengou fresco, con una incubacin de conjuntivitis purulenta, taquicardia, estertores o sibilancias,
10 a 14 das. Este dispositivo debe permanecer hasta que caracterizan a la infeccin por CT.
que se produzca el acceso de tos, entonces se retira Infecciones por el VSR. Los sntomas predomi-
sembrndolo rpidamente en los medios de cultivo es- nantes estn relacionados con la invasin del aparato
pecficos. En caso de no ser posible su traslado rpido, respiratorio inferior.
debe ser utilizado un medio de preinoculacin como el Bordetella parapertussis: puede ser causa de una
de Regan-Lowe. Falsos negativos son comunes, pero porcin apreciable de casos clnicos de pertusis, especial-
un cultivo positivo es diagnstico. mente los ligeros y ha sido reportada como coinfeccin con
Mtodos basados en la inmunofluorescencia o BP en 40 % de casos comprobados por el laboratorio.
inmunoensayo enzimtico son seguros cuando son reali- TRATAMIENTO
zados por personal especializado. La prueba serolgica
Los nios menores de 6 meses y otros pacientes con
no es especfica ni sensible.
enfermedad severa potencial requieren hospitaliza-
La presencia de leucocitosis (15 000 a 100 000 clu-
cin para su cuidado especializado en el manejo de
las por mm3) debida a la linfocitosis absoluta es caracte- los paroxismos de la tos, apnea, cianosis, dificulta-
rstica del estadio catarral tardo y del paroxstico. Los des con la alimentacin y otras complicaciones. Cui-
linfocitos son del tipo de los linfocitos T y B y no los dados intensivos son necesarios para los casos
linfocitos grandes atpicos de las infecciones virales. Un severos.
aumento absoluto de neutrfilos sugiere un diagnstico Los agentes antimicrobianos administrados durante
diferente o la presencia de una infeccin bacteriana se- el perodo catarral, pueden disminuir las manifesta-
cundaria. Un curso evolutivo severo en un caso positivo ciones clnicas. Despus que se establecen los pa-
puede estar asociado con extrema leucocitosis y la roxismos de tos, no tienen efecto sobre el curso de la
trombocitosis (el valor ms alto promedio fatal y no fatal) infeccin, pero son recomendables para limitar la
es en la leucocitosis de 94/109 clulas/L en los casos fata- contagiosidad.
les frente a 18/109 clulas/ L en los casos no fatales, y la La droga de valor es la eritromicina (40 a 50 mg/kg/da)
trombocitosis (el valor ms alto promedio fatal y no fatal) por va oral dividida en 4 dosis, para un mximo de 2g
es de 782 vs 556/109, respectivamente. en 24h. La duracin recomendada para evitar las
La eosinofilia no es comn an en los nios pe- recadas es de 14 das. Los nuevos macrlidos:
queos. azitromicina, 10 a 12 mg/kg/da, oral en una sola do-
La infeccin por B. parapertussis no presenta sis, o la claritromicina, 15 a 20 mg/kg/da, dividida en
linfocitosis absoluta. El grado de linfocitosis es paralelo 2 dosis con un maximo de 1g/da pueden ser efecti-
a la intensidad de la tos. vas en cursos cortos de 5 a 7 das. Se ha reportado
Est presente moderada hiperinsulinemia y una que la administracin antes de las 6 semanas de vida
respuesta disminuida de la glucosa a la epinefrina, pero puede estar relacionada con la estenosis hipertrfica
la hipoglicemia es rara. del ploro.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El empleo de TMX-SMX es otra posible alternativa,
pero su eficacia no est probada.
El sndrome tos ferinoso puede ser producido por:
El empleo de esteroides, albuterenol (un estimulante
Bordetella parapertussis, Micoplasma pneumoniae,
-adrenrgico) y la inmunoglobulina antipertusis es-
Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae,
pecfica, individualmente pueden ser efectivos en re-
Bordetella bronchiseptica, algunos Adenovirus y el VSR.
ducir los paroxismos de la tos, pero se necesitan
Infecciones por adenovirus. Se distinguen por los
ensayos clnicos efectivos antes de recomendar su
sntomas asociados de fiebre, dolor de garganta y con-
empleo.
juntivitis.
Infecciones por Mycoplasma. Produce una tos MEDIDAS DE CONTROL
episdica prolongada, pero est presente una historia de Vacunacin. La vacunacin universal con la va-
fiebre, cefaleas y sntomas sistmicos asociados, al co- cuna pertusis en forma triple asociada al toxoide tetnico
mienzo de la enfermedad. y diftrico es la que se recomienda en el esquema de
1494 Tomo IV
La inhalacin, aerosolizacin o la diseminacin co, lo que hace que el diagnstico clnico sea difcil.
hematgena puede llegar a producir una invasin Otras formas de tularemia serian: oculoglandular-neu-
pulmonar (neumona) con una reaccin inflamatoria y mona primaria, y la orofarngea primaria. El 20 % pre-
necrosis de las paredes alveolares. Estos grmenes son sentan rash macular, maculopapuloso o pustuloso. Son
ingeridos por los macrfagos alveolares, pasando a in- raros el eritema multiforme y el eritema nodoso.
fectar las adenopatas hiliares y de aqu a la circulacin. Clsicamente la tularemia es una enfermedad se-
Los estudios radiolgicos presentan infiltrados en forma vera caracterizada por un comienzo brusco de la fiebre
de parches, ms bien que zonas de condensacin. Tam- (38 a 410C), escalofros, cefaleas, mialgias, y fatiga. La
bin pueden presentarse derrames pleurales con conte- severidad es altamente variable, entre formas modera-
nido sanguinolento. Pueden estar presentes adenopatas damente febriles, afebriles y autolimitada y raros casos
de shock sptico fulminante.
mediastnicas.
La mortalidad en los pacientes no complicados es
El trmino tifoideo por tularemia puede ser usado
de 1 a 3 % con tratamiento antimicrobiano. La forma
para describir la bacteriemia severa, cuya puerta de en- tifodica y la neumona secundaria estn asociadas con
trada es desconocida. La infeccin por la FT estimula al un aumento de la mortalidad.
husped a producir anticuerpos. Esta respuesta humoral La forma pulmonar se presenta en el 10 al 15 % de
juega un papel menor en combatir la infeccin. La inmu- los casos de la forma ulcero glandular y en el 30 al 80 %
nidad mediada por clulas es la responsable de frenar y de los pacientes con formas tifoides. Las sintonas ms
erradicar esta infeccin. La infeccin es seguida de una caractersticas son la tos seca, disnea y dolor torcico
proteccin especfica; las infecciones crnicas y la tipo pleurtico. Los estudios radiolgicos presentan infil-
reinfeccin son muy raras. El perodo de incubacin es trados en forma de parches pulmonares bien definidos
de 3 a 5 das con un rango de 1 a 14. en uno o ms lbulos, otras veces formas lobares y
adenopatas hiliares bilaterales, adems, pueden presen-
MANIFESTACIONES CLNICAS tarse efusiones pleurales sanguinolentas caractersticas
La presentacin clnica depende de la va de ino- de la respuesta inmune mononuclear. Se puede asociar
culacin. La manifestacin ms comn de la tularemia al sndrome de distrs respiratorio del adulto (Cuadros
por mordedura de la garrapata, es la enfermedad ulcero- 112.23 y 112.24).
glandular, que se caracteriza por una lcera en el sitio de
inoculacin (usualmente en las extremidades inferiores Cuadro 112.23. Manifestaciones clinicas ms comunes
y en el tronco) con adenopatas dolorosas regionales Sntomas y signos % de aparicin
(inguinales o femorales). Tambin puede presentarse en
forma ganglionar, caracterizada por adenopatas regio- Adenopatas 96
nales sin ulceracin (Fig. 112.18). Fiebre (>38,5) 87
lcera/escara/ppula 45
Una forma tifoide caracterizada por fiebre, esca- Faringitis 43
lofro, cefaleas, dolor abdominal y postracin, sin toma Mialgias/artralgias 39
de la piel o adenopatas, puede ser parte del cuadro clni- Nuseas/vmitos 35
Hepatoesplenomegalia 35
Sndromes % de aparicin
Ulceroglandulares 45
Glandular 25
Neumona 14
Orofarngeo 4
Oculoglandular 2
Forma tifosa 2
Otros 6
1496 Tomo IV
MIF. Las concentraciones en sangre de MIF han sido causa hasta de 500 000 muertes por ao, sobre todo en
relacionadas con la severidad de la enfermedad, la pases del frica Subsahariana.
presencia de choque y con las citoquinas interleuquina 1 El serogrupo A y el C fueron los predominantes, pero
(Il-1) , Il-10, Il-12 y factor de crecimiento endotelial en las ltimas dcadas el meningococo B se ha
vascular. Un perfil predominante de citoquinas antiin- incrementado, actualmente es el que ms se asla al nivel
flamatorias ha estado asociado al desarrollo de enferme- mundial. En nuestro continente, Brasil ha presentado las
dad severa y choque en la enfermedad meningoccica. mayores epidemias, tanto por el serogrupo C como por el
Los monocitos son activados por la endotoxina B, y actualmente mantiene alta incidencia. Otros pases,
meningoccica y liberan factor de necrosis tumoral alfa como Estados Unidos y Canad, as como Espaa, los
(TNF) que acta sobre las clulas endoteliales y otras pases escandinavos y otros europeos mantienen una
clulas, liberando interleuquina 1 (IL-1) y estas hacen cantidad importante de enfermos. En Cuba, aument la
liberar otras citoquinas, como el interfern. Esta res- incidencia a partir de 1976 llegando en 1983 y 1984 a
puesta forma parte de la inmunidad innata y, cuando es tasas superiores de 14/100 000 habitantes para luego de-
ordenada, contribuye a la curacin del enfermo. Sin clinar. La cepa de mayor circulacin ha sido la B-4: P-
embargo, puede ser exagerada y contribuir a su agrava- 1:15. La mayor tasa ha correspondido a los nios menores
miento. Tanto el TNF como la IL-1 producen de 1 ao. La inmunizacin a toda la edad peditrica con la
hipovolemia mediante el escape de agua y sodio al espa- vacuna contra la protena externa del meningococo B ha
cio extracelular; alteran el metabolismo energtico con sido un factor decisivo para llevar la enfermedad a la tasa
aumento de lactato; activan sustancias procoagulantes preepidmica, esto es, 2/100 000 habitantes, lo cual se
que conducen a la coagulacin intravascular y disminu- obtuvo desde finales de 1990 y comienzos de 1991 y se
yen la contractibilidad cardaca. Adems, actan sobre ha mantenido durante casi veinte aos.
receptores especficos en hgado, piel, rin y pulmn, El carcter cclico de la enfermedad meningoccica
determinando dao multivisceral. Todo esto puede con- an no ha sido explicado satisfactoriamente. En algunas
ducir a hipotensin, acidosis metablica, toxicidad ocasiones, el incremento en el nmero de casos est rela-
sistmica, choque letal y falla mltiple de rganos. cionado con algn cambio antignico en las cepas circu-
Los pilli de N. meningitidis interactan con CD46, lantes, particularmente en los antgenos de la protena de
una protena presente en la superficie celular, la cual la membrana externa. La introduccin de cepas virulen-
regula la activacin del complemento. El sistema del tas tambin se asocia a aumento de la letalidad. Otras
complemento es vital para la proteccion de los indivi- veces, las epidemias se producen por cambios ecolgicos
duos contra N. meningitidis. Sin embargo, este pat- y conflictos sociales en sectores poblacionales margina-
geno ha desarrollado varios mecanismos para evitar su les, que se resuelven cuando las condiciones de vida me-
destruccion por el complemento humano. Algunas es- joran. La vigilancia epidemiolgica de la enfermedad
tructuras bacterianas, tales como la cpsula polisacrida meningoccica ha debido incluir, adems de los mtodos
y otras, que se semejan o se unen a las moleculas del epidemiolgicos convencionales, la vigilancia molecular, o
husped actan evitando la lisis mediada por el com- sea, la tipificacin molecular de las cepas circulantes.
plemento y la fagocitosis. La meningitis meningoccica El reservorio es exclusivamente humano, consti-
se presenta de modo recurrente cuando hay deficien- tuido por los sujetos enfermos y los portadores sanos. El
cia de los componentes terminales del complemento perodo de incubacin de la infeccin puede ser de 1 a
(C5-C8), deficiencia de C3 y en otros estados que 10 das, aunque generalmente es menor de 4 das. El
cursan con hipocomplementemia. La deficiencia de enfermo tiene importancia clinicoepidemiolgica porque
properdina se ha asociado a formas fulminantes de la el germen infectante es virulento, pero una vez instaurado
enfermedad. el tratamiento deja de ser peligroso como fuente de con-
tagio. No se ha encontrado una tasa de ataque secunda-
EPIDEMIOLOGA rio significativa entre el personal hospitalario que los
Desde hace dos siglos, la enfermedad menin- atiende. El portador es la principal fuente de infeccin.
goccica ha sido un problema de salud en Europa. El Se ha considerado que una elevacin en el porcentaje
primer brote epidmico de meningitis meningoccica fue de portadores dentro de una poblacin aumenta el ries-
descrito en Ginebra, en 1804. Llevada la enfermedad go de epidemia (20 % se ha sealado como alarmante);
por los europeos a frica, este continente ha tenido bro- pero los estudios realizados han dado resultados contra-
tes epidmicos de cientos de miles de casos durante el dictorios. En Europa, donde hasta 35 % de los adultos
siglo XX. Segn la Organizacin Mundial de la Salud jvenes han sido portadores en un momento dado, la apli-
(OMS), esta infeccin, de distribucin universal, ha sido cacin de mtodos moleculares ha permitido identificar
1498 Tomo IV
prpura y choque puede ser de pocas horas de dura- mesentrica. Aunque la meningitis meningoccica es la
cin, con signos menngeos escasos o ausentes, pues la manifestacin neurolgica tpica, pueden existir presen-
presencia de meningitis es variable y el pronstico es taciones atpicas, que incluyen ataxia cerebelosa, psico-
mejor si la evolucin de la enfermedad permiti y dio sis e hidrocfalo. Ha sido descrita la supraglotitis
tiempo a que se desarrollara pleocitosis en el LCR. Puede fulminante por N. meningitidis.
asociarse a disfuncin miocrdica, expresada en bajo DIAGNSTICO
gasto, arritmia, o ambos.
El diagnstico clnico es el nico diagnstico ver-
La meningitis meningoccica es una forma locali-
daderamente precoz, que solo es posible hacerlo si se
zada de enfermedad meningoccica, a diferencia de la
integra el conocimiento clinicoepidemiolgico con el
meningococemia, la cual es la forma sistmica de la en-
mantenimiento de un alto ndice de sospecha de la en-
fermedad, aunque tiene variacin en su severidad. Otra
fermedad, particularmente en situaciones de hipe-
forma clnica, no siempre reconocida, es la
rendemia o franca epidemia. A veces se designan como
meningococemia crnica que se expresa con fiebre in-
"atpicas" las formas oligosintomticas o comenzantes
termitente, ppulas recurrentes, reas eritematosas ele-
de la enfermedad, que por constituir el estadio inicial
vadas y artritis ocasional.
hacen que el diagnstico ciertamente sea ms difcil, pero
Cules son los sntomas y signos iniciales de
en el cual la respuesta al tratamiento es mejor. Las for-
la enfermedad meningoccica?
mas clnicas "tpicas" (meningoencefalitis o meningo-
En 405 pacientes menores de 15 aos con enfer-
cocemia) en las cuales todos los signos estn presentes,
medad meningoccica confirmada que fueron atendidos
se reconocen con mayor facilidad, pero ya con un pro-
en Ciudad de La Habana, los sntomas iniciales fueron
nstico reservado.
los siguientes: fiebre (94,5 %), vmitos (56,5 %), cefa-
En el hemograma de estos pacientes puede encon-
lea (31,1 %), manifestaciones catarrales (12,8 %), dolo-
trarse disminucin de las cifras de hemoglobina y
res articulares (8,3 %), astenia (7,9 %), irritabilidad
leucocitosis con neutrofilia, as como desviacin a la iz-
alternando con somnolencia (6,1 %), diarreas (4,6 %),
quierda, aunque puede haber cifras normales de leucocitos
petequias o equimosis (4,4 %) y dolor abdominal (4,1 %).
y an leucopenia. Los pacientes con petequias o equimo-
Sin embargo, al momento de la hospitalizacin, las
sis requieren del recuento plaquetario para determinar
petequias o equimosis estuvieron presentes en el 32,3 %
trombocitopenia. Si existe coagulacin intravascular dise-
de los casos, rigidez de nuca (21,9 %), depresin de la
minada, adems de la trombocitopenia, se encontrarn
conciencia (14,8 %), signos menngeos (12,8 %), con-
productos de degradacin de la fibrina y disminucin del
vulsiones (6,6 %) y choque (6,6 %).
fibringeno, protrombina y factores V y VIII. En la me-
En el referido estudio, se constat la existencia -en
ningitis meningoccica, el LCR mostrar variable
la mayora de los pacientes- de un primer estadio, bastan-
celularidad, a franco predominio de polimorfonucleares,
te inespecfico, en el cual las manifestaciones generales
hipoglucorraquia y elevacin de las protenas, como en las
(fiebre, decaimiento) y del aparato respiratorio superior
dems meningitis de causa bacteriana.
(faringitis) eran las nicas o francamente predominantes;
un segundo estadio, a veces superpuesto al anterior, ca- El diagnstico causal se logra mediante el aisla-
racterizado por manifestaciones digestivas (dolor abdo- miento del meningococo a partir de cultivos de sangre,
minal, vmitos, en ocasiones diarreas) y osteoarticulares lquido cefalorraqudeo (LCR), lesiones de piel u otro
(artralgias, monoartritis); y un tercer estadio, en el cual la sitio de infeccin. Del LCR debe tomarse muestra para
forma clnica ya se define y el sndrome predominante se bacterioscopia mediante tincin de Gram y bsqueda de
hace evidente: manifestaciones neurolgicas (signos los caractersticos diplococos gramnegativos
menngeos, alteracin de la conciencia), hematolgicas intracelulares, as como de lquido sinovial u otro lquido
(prpura) y cardiovasculares (choque). corporal normalmente estril, y del aspirado de petequias
Existen otras formas clnicas localizadas, con el o equimosis, pero servir solamente como diagnstico
cuadro clnico particular del aparato u rgano afectado, de presuncin. La toma de sangre o LCR para cultivo
tal como ocurre con la neumona meningoccica prima- debe hacerse antes de iniciar el tratamiento antibitico.
ria, a veces con derrame pleural; conjuntivitis y La puncin lumbar puede ser negativa al principio de la
endoftalmitis; uretritis y vulvovaginitis, endocarditis, pe- enfermedad y puede ser diferida ante un paciente grave
ricarditis y miopericarditis; artritis, osteomielitis y lesio- con cuadro de meningococemia, en el cual el resultado
nes lticas en huesos con hiperostosis cortical asociadas del estudio del LCR no resulta imprescindible para la
a fiebre prolongada; peritonitis primaria y otros cuadros decisin teraputica. Los antgenos polisacridos
de abdomen agudo, generalmente asociados a adenitis meningoccicos pueden ser detectados en LCR (como
1500 Tomo IV
El antibitico de eleccin para el tratamiento de la volemia, as como tratamiento concurrente con
enfermedad meningoccica sigue siendo la penicilina, a inotrpicos (dopamina, dobutamina o adrenalina), pues
dosis de 250 000 a 500 000 UI/kg/24h. Dosis mxima de la depresin miocrdica acompaa invariablemente al
10-12 millones UI en 24h, distribuida en 6 subdosis por choque en la meningococemia.
va i.v., durante 7 a 10 das. Si se sospecha resistencia En los casos de meningoencefalitis meningoccica,
parcial a la penicilina, utilizar ceftriaxona a 100 mg/kg/ la complicacin ms frecuente es la hipertensin
24h i.v. (2g/24h como dosis mxima), o cloranfenicol a intracraneana por edema cerebral. Algunos enfermos
la dosis de 100 mg/kg/24h. Dosis mxima de 4 g/24h. El presentan los signos de hipertensin intracraneana como
cloranfenicol tambin est indicado en pacientes con aler- manifestacin clnica predominante: depresin progresi-
gia a la penicilina. va de la conciencia, anisocoria o reflejo pupilar
Tan importante o ms que el tratamiento antibiti- enlentecido, hipertensin arterial relativa y bradicardia
co es lograr que el paciente mantenga o recupere un (papiledema es un signo de aparicin tarda). En estos
correcto estado hemodinmico mediante la administra- casos, debe evitarse el tratamiento agresivo con reposi-
cin de lquidos, frmacos inotrpicos y glucocorticoides, cin de lquidos e indicarse infusin i.v. de manitol a
con los cuales se tratar de evitar la falla mltiple de 0,25 a 0,5 g/kg a administrarse en 5 min, para prevenir
rganos y la CID. Es de vital importancia ir por delante herniacin del tallo cerebral. Est indicada la intubacin
de las diferentes fases de la cascada de la inflamacin: traqueal urgente. Los cuidados neurointensivos incluyen
sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, sepsis, el mantenimiento de la cabeza en lnea media y elevada
sepsis grave, choque y falla multiorgnica, que pueden a 30 grados, aspiracin mnima, sedacin, normo o mo-
conducir al paciente a la muerte. El paciente con enfer- derada hipotermia y evitacin estricta de hipercapnia.
medad meningoccica debe ser atendido en una Unidad Se ha recomendado la utilizacin de dexametasona
de Terapia Intensiva Peditrica o, de no existir esta po- a la dosis de 0,15 mg/kg inmediatamente antes de o
sibilidad, crersele las condiciones para una vigilancia concomitando con la primera dosis del antibitico, la cual
clnica y cuidado continuado y progresivo, que depende debe repetirse 3 4 veces al da durante 4 das. Sin em-
principalmente del personal de enfermera y mdico que bargo, tambin se debate la utilizacin de corticoides en la
est permanentemente junto al enfermo. meningitis meningoccica. Cuando en un enfermo coexis-
Una pregunta an no respondida es la efectividad ten choque e hipertensin intracraneana, debe darse prio-
de la indicacin precoz de corticoides en los casos de ridad al tratamiento del choque, incluida la intubacin
meningococemia, con el objetivo de prevenir el choque traqueal para posible hiperventilacin. Otras complicacio-
o tratarlo desde sus inicios. En Cuba, se utiliza nes que se deben vigilar y tratar son: sangramiento diges-
hidrocortisona a 100 150 mg/kg/dosis o metilpredni- tivo, insuficiencia renal y sndrome de dificultad respiratoria
solona a 30 mg/kg/dosis, a la par de la administracin de por edema pulmonar no cardiognico. El paciente con
lquidos por va i.v. como tratamiento inicial (20 ml/kg meningoencefalitis recibir oxigenacin adecuada, as como
400 mL/m2 de superficie corporal en la primera hora). los cuidados mdicos y de enfermera para la prevencin
Estas medidas teraputicas, as como la correccin de la y tratamiento del coma.
acidosis metablica, se indican antes de la primera dosis Se dispone de una gammaglobulina antimenin-
de penicilina, si bien la antibioticoterapia no debe diferirse goccica para uso intravenoso obtenida de adultos vo-
ms de 30 a 60 min. Despus de la primera hora, se luntarios vacunados con la vacuna B-C. Debe
contina la administracin de lquidos por va i.v. a la administrarse lo ms precozmente posible. La dosis es
dosis de 1 500 a 2 000 mL/m/da. de 2,5 mL/dosis (125 mg de IgG hiperinmune) a nios de
En los casos menos graves, esta reposicin de l- menos de 20 kg de peso y 5 mL/dosis (250 mg de IgG
quidos puede ser suficiente. Otros pacientes necesita- hiperinmune) en la primera dosis a nios de mayor peso.
rn que se les administre por segunda, o tercera vez. la En ambos casos, las dosis siguientes son de 2,5 mL/4
referida dosis inicial de lquidos. De persistir los signos 6h. En pacientes de evolucin satisfactoria, no ha sido
de choque despus que el paciente haya recibido 40 necesario administrar ms de 3 4 dosis. La dosis de
60 mL/kg, debe hacrsele intubacin intratraqueal para 2,5 mL se administra disuelta en 10 20 mL de solucin
ventilacin asistida, debido al riesgo significativo de ede- salina, lentamente, en no menos de 10 min. Las dosis
ma pulmonar. La indicacin de albmina humana u otra mayores deben administrarse en venoclisis de solucin
sustancia coloide tambin es objeto de controversia. Al- salina en 30 a 60 min.
gunos pacientes para su recuperacin necesitan una Durante las epidemias de enfermedad meningo-
cantidad de lquidos equivalente a dos o ms veces su ccica, deben existir algoritmos, as como Guas para el
En los servicios de urgencias, el enfermo es clasi- Cuando el paciente recibi el tratamiento especifi-
ficado segn sus sntomas y signos: co con 4 o menos de estos factores, el pronstico fue
Grupo I: fiebre, petequias y choque. bueno. Cuando tuvo 5 o ms factores, el pronstico era
Grupo II: fiebre y petequias. reservado. La asociacin de algunos factores determin
Grupo III: fiebre, signos menngeos, depresin de la el mayor riesgo de fallecer, a saber: choque, tromboci-
conciencia u otro signo de meningoencefalitis. topenia y recuento leucocitario normal o bajo, para la
Grupo IV: fiebre y antecedente de contacto con un meningococemia; en el caso de la meningoencefalitis
caso de enfermedad meningoccica en los ltimos meningoccica, los pacientes que presentaron coma y
15 das o el enfermo procede de escuela o institu- menos de 150 clulas/mm3 en el LCR tuvieron el peor
cin donde hubo un caso en fecha reciente. pronstico.
Grupo V: fiebre solamente. Como factores de pronstico desfavorable tam-
bin han sido referidos: hiperpirexia, presencia de
Para los enfermos en los grupos I y II, el trata- petequias 12h antes de la hospitalizacin (o equimosis al
miento es el de la meningococemia y va dirigido a pre- ingreso), hipotensin arterial, eritrosedimentacin normal,
venir el choque o tratarlo exitosamente. Para los coagulacin intravascular diseminada, as como bajos
enfermos incluidos en el grupo III (meningoencefalitis) niveles de la protena C, la cual regula la actividad
el tratamiento inicial va dirigido a la prevencin y trata- trombnica.
miento del edema cerebral: restriccin de lquidos por En Cuba, la existencia de Guas Nacionales para el
esa va a no ms de 1 000 mL/m de superficie corporal/da; diagnstico precoz y tratamiento oportuno de estos enfer-
tratamiento de las convulsiones, si estn presentes; evi- mos, la capacitacin a los profesionales de la Salud, el
tar la hiponatremia (por natriuresis o por secrecin in- ingreso de estos enfermos en Unidades de Terapia Inten-
adecuada de hormona antidiurtica) administrando el siva Peditricas para asegurar el tratamiento preventivo e
sodio a 100 mEq/m/da; utilizacin de diurticos intensivo de las complicaciones y la introduccin del tra-
osmticos o furosemida (1 mg/kg/dosis). Los pacientes tamiento con gammaglobulina antimeningoccica permi-
que consultan solamente con fiebre (grupo IV) y que tieron aumentar la supervivencia de enfermos que tenan
tuvieron contacto con un enfermo de meningococemia o
mal pronstico segn la puntuacin realizada a su ingreso.
meningitis meningoccica en das o semanas preceden-
La mayora de los sobrevivientes no tienen secue-
tes debe recibir tratamiento con penicilina G cristalina
las, pero algunos quedan con afectacin neurolgica (hi-
(500 000 U por va i.m. cada 6h) durante 3 a 5 das, o
drocefalia, epilepsia), sensoriales (sordera, hipoacusia,
hasta que se aclare su diagnstico definitivo.
amaurosis por endoftalmitis) y seas (trastornos del cre-
PRONSTICO cimiento esqueltico) dos a cuatro aos despus de ha-
La supervivencia depende de mltiples factores: la ber padecido la enfermedad meningoccica. El examen
forma clnica, la edad del paciente, la toxicidad de la multidisciplinario de los convalecientes (examen
cepa infectante, el grado de afectacin orgnica, la pre- neuropeditrico, pruebas psicomtricas y potenciales
cocidad del diagnstico y la calidad del tratamiento de evocados auditivos de tallo cerebral) ha permitido la de-
las complicaciones. La letalidad de la meningococemia teccin precoz de nios en riesgo de afectacin
aguda puede ser hasta del 20 % o ms, mientras que la neurosensorial, as como su tratamiento rehabilitador (in-
de la meningoencefalitis meningoccica no debe exce- cluyendo prtesis auditivas) ha mejorado notablemente
der del 3 al 5 %. En Cuba, se ha aplicado una evaluacin su calidad de vida.
1502 Tomo IV
ANAEROBIOS parafarngeos) y el B. bivus y el B. disiens en los
genitales femeninos. La Prevotella oralis (anteriormen-
Las bacterias anaerobias adquieren importancia
te conocida como Bacteroides oralis) estn presentes
clnica por las infecciones mayores que producen, a me-
en la cavidad oral.
nudo son polimicrobianas, es decir, la bacteria se asla
Las especies del gnero Bacteroides se aslan en
en infecciones mixtas con otras bacterias anaerobias,
anaerobias facultativas y aerbicas. los abscesos abdominales, empiema pulmonar y en los
Las bacterias anaerobias (los mayores colonizado- abscesos cerebrales. Tambin pueden infectar las heri-
res humanos) se encuentran en todo el cuerpo humano das quirrgicas y producir peritonitis despus de una le-
como parte de la flora normal (piel, superficies mucosas sin intestinal o de una enfermedad inflamatoria plvica.
y en mayores concentraciones en la boca, vas respira- El pus suele ser ftido y se puede presentar bacteriemia
torias superiores y las vas digestivas). La infeccin se con infecciones metastsicas locales.
produce cuando los grmenes anaerobios, invaden las Fusobacterias. Son bacilos gramnegativos pleo-
zonas estriles del organismo o cuando existen factores morfos, habitantes habituales de la boca y el colon, que
predisponentes que alteran el potencial de oxgeno redu- con frecuencia se aslan de infecciones mixtas causa-
cido de los tejidos. Estos grmenes carecen de citocromo das por la flora normal de la mucosa. Es posible la pre-
para metabolizar el oxgeno. sencia de bacteriemia con osteomielitis por la fusobacteria
Se trata de grmenes relativamente o totalmente como nico germen.
intolerantes a la exposicin de oxgeno. Su habilidad para
vivir en presencia de O2 vara notablemente; la mayora Cocos gramnegativos
son anaerobios facultativos, capaces de sobrevivir en Las especies de Veillonela representan un grupo
presencia de O2, pero creciendo mejor con tensiones de de cocos gramnegativos que forman parte de la flora nor-
oxgeno reducidas, y otros son anaerobios obligados, pues mal de la boca, nasofaringe y probablemente del intestino.
no superviven en presencia de O2. Suelen presentarse como infeccin nica o mixta.
La mayora de las lesiones producidas por los
anaerobios se producen adjunto a las mucosas y como Anaerobios grampositivos
infecciones mixtas con aerobios.
Aquellas reas de traumatismos, reas desvascu- Bacilos grampositivos
larizadas y lesiones por compresin son sitios ideales, Actinomyces. El grupo Actinomyces incluye va-
pues son situaciones asociadas con baja tensin de O2. rias especies que causan la actinomicosis de las cuales
CAUSA
la A. israel es la ms frecuente. Su sitio de localizacin
anatmico es la boca. Ciertas especies de Actinomyces
Hay ms de 30 gneros y 200 especies de
toleran el oxgeno (aerotolerante) y proliferan en pre-
anaerobios y su clasificacin y nomenclatura cambian
sencia de aire.
constantemente.
Tiene 3 formas mayores de presentacin clnica.
La cervicofacial: se presenta despus de extrac-
Anaerobios gramnegativos ciones dentales, ciruga oral o trauma facial.
La forma torcica: secundaria a la aspiracin de
Bacilos gramnegativos secreciones orofarngeas, ciruga de esfago (disrupcin)
Especies bacteroides-prevotella. Representan o traumas no penetrantes.
un grupo importante de los anaerobios que causan en- La forma abdominal: los sitios ms frecuentes de
fermedades en los humanos. Son habitantes normales localizacin son el apndice y el ciego. Los sntomas son
de las vas respiratorias superiores, intestinos y genitales similares a los de una apendicitis.
femeninos. Las especies ms frecuentes aisladas son Lactobacillus. Son miembros de la flora de la va-
las del bacilo fragilis. Este bacilo tiene una gran viru- gina. El cido lctico producido en su metabolismo ayu-
lencia, forma parte de la flora normal del colon y es res- da a mantener un pH bajo normal en las vas genitales
ponsable de casos de apendicitis. No es frecuente su de la mujer. Rara vez causan enfermedad.
colonizacin en la boca y el aparato respiratorio. Propionibacterium. Son miembros de la flora nor-
Los miembros de la Prevotella melaninogenicus mal de la piel y causan enfermedad cuando infectan dis-
(anteriormente conocida como B. melaninogenicus) se positivos plsticos utilizados en canalizar venas.
encuentran en las vas respiratorias altas (flora normal Participan en la causa del acn. Por ser miembros
oral, infecta las encas, dientes, amgdalas y espacios de la flora normal de la piel, pueden contaminar los
cen, pero pueden neutralizarse por los anticuerpos (ver Los factores locales del husped parecen ser los
Botulismo). ms importantes:
El C. perfringens es el agente causal de la gan- Las alteraciones de las barreras normales cutaneo-
grena gaseosa. Existen por lo menos 12 antgenos solu- mucosas que permiten la invasin de los micro-
bles diferentes, muchos de los cuales son txicos. organismos con posible accin patgena. Puede ser
Todos los tipos de C. perfringens producen la toxi- la consecuencia de enfermedades previas o secun-
na que es una exotoxina hemoltica necrosante. Las darias a accidentes o maniobras quirrgicas.
otras toxinas tienen actividades variables que incluyen Disminucin del potencial de xido reduccin. La re-
necrosis hstica y hemlisis. El germen est distribuido duccin del oxgeno libre es necesario para el creci-
por todo el medio ambiente. La gangrena gaseosa se miento anaerbico; actan impidiendo la accin
produce cuando una herida de los tejidos blandos se con- fagoctica bactericida de los granulocitos y la accin
tamina con el bacilo como son los traumatismos, los abor- del complemento, favoreciendo el crecimiento
tos spticos y las heridas de guerra. bacteriano.
1504 Tomo IV
La invasin de los aparatos y sistemas se facilita microorganismos gramnegativos. En ocasiones el C.
por la habilidad de los anaerobios en producir necrosis perfringens del tipo C produce una enteritis necrotizante
hstica e invadir los vasos sanguneos. Su extensin se con una mortalidad elevada en los nios.
produce por contigidad a partir del hbitat normal de
MANIFESTACIONES CLNICAS
los grmenes (cavidad oral, piel, aparato gastrointestinal)
o de enfermedades primarias (otitis, mastoiditis, sinusi- El inicio es anunciado por un dolor agudo en el sitio
tis), aunque tambin es posible su diseminacin de la herida, seguido de edema, exudado y progresin
hematgena (abscesos cerebrales, pulmonares, etc.). del dolor asociado a un olor caracterstico.
En la infeccin humana, la fuente de la mayora de Los hallazgos sistmicos incluyen: taquicardia,
las bacterias anaerobias es la propia flora normal del desproporcionada con el grado de la fiebre, palidez, dia-
paciente, que se disemina despus de traspasar la ba- foresis, hipotensin, falla renal y posteriormente altera-
rrera mucocutnea de su hbitat normal en la orofaringe, ciones de la conciencia y del estado mental.
aparato digestivo o la regin genital, es por ello que las La crepitacin es sugestiva, pero no patognomnica
infecciones por los anaerobios son polimicrobianas y de de la infeccin por el clostridium, pero no est siempre
origen endgeno. presente. El diagnstico se apoya en los sntomas y sig-
nos clnicos, incluyendo la apariencia caracterstica del
msculo necrosado. La GG no tratada evoluciona hacia
Clostridial myonecrosis (gangrena la muerte.
gaseosa) DIAGNSTICO
1506 Tomo IV
presenta en los adultos jvenes, adolescentes sometidos Especies anaerobias ms frecuentes
a estrs y nios con malnutricin.
encontradas en las infecciones clnicas
Las fusobacterias pueden tambin causar: sinusi-
tis, abscesos del hgado y del bazo, meningitis, abscesos
Localizacin Grampositivas Gramnegativas
cerebrales, endocarditis y osteomielitis.
Mitad superior Peptostreptococcus Prevotella
Prevotella del cuerpo
El gnero Prevotella incluye especies con nom- Eubacterium
Porphyromonas
bres nuevos y otras que se clasificaron previamente Fusobacterium
como especies de bacteroides, por ejemplo la P.
melaninogenica la cual se llamaba anteriormente B. Mitad inferior Clostridium Bacteroides fragilis
melaninogenica. del cuerpo Peptostreptococcus
Fusobacterium
Las infecciones por prevotella son tambin Veillonella
polimicrobianas, asocindose con anaerobios que for-
man parte de la flora normal, en particular con los
Peptoestreptococos y las especies de Fusobacterium Infecciones comnmente asociadas
y otros. con grmenes aerobios
Pueden ocasionar amigdalitis aguda y crnica, sin-
usitis crnica, abscesos enceflicos. La P. melanino- Asociadas con organismos indgenas en la
genica se asocia con infecciones de las vas respiratorias mitad superior del cuerpo
inferiores como el absceso del pulmn, el empiema y la Absceso cerebral.
neumona aspirativa. Sinusitis crnica.
La P. bivia y la P. diesens se presentan en las vas Otitis crnica y mastoiditis.
genitales femeninas ocasionando enfermedad inflama- Abscesos parafarngeos y periamigdalinos.
Abscesos dentales y periodontitis.
toria plvica, abscesos tuboovricos, endometritis y
Angina de Ludwig.
vaginosis.
Quiste branquial infectado.
Porphyromonas Infeccin de mordeduras humanas y paroniquia.
Este gnero incluye especies con nuevos nombres Infeccin necrotizante por aspiracin bronquial.
y especies que anteriormente se incluyeron en el grupo Septicemia secundaria a cuerpos extraos.
de los Bacteroide. Forman parte de la flora normal de la
cavidad oral y otros sitios anatmicos. Asociadas con organismos indgenas en la mi-
Pueden causar infecciones gingivales y periapicales tad inferior del cuerpo
de los dientes y ms comnmente infecciones mamarias, Peritonitis y abscesos peritoneales.
axilares, perianales y en los genitales masculinos. Infeccin de heridas quirrgicas abdominales.
Enfermedad inflamatoria plvica.
Sntomas y signos que orientan hacia Colangitis ascendente.
una infeccin anaerbica Celulitis principalmente perirrectal.
Hemocultivo positivo despus de enfermedades
Exudado ftido.
gastrointestinales y en los pacientes inmunocom-
Infeccin en la proximidad de una superficie mucosa.
prometidos.
Gas en los tejidos.
Necrosis hstica severa, con formacin de abscesos TRATAMIENTO
y gangrena.
Las infecciones anaerobias presentan particulari-
Abscesos cerebrales y empiema subdural. dades que hay que tener presentes en su tratamiento:
Neumona por aspiracin, neumona necrotizante y distinta sensibilidad de los grmenes a los antibiticos
abscesos pulmonares. frecuentemente asociados con las infecciones aerbicas
Sinusitis crnica, otitis media crnica y abscesos y la existencia de un nmero elevado de casos que re-
periodontales. quieren procederes quirrgicos.
Abscesos hepticos, tuboovricos, vulvovaginales, La penicilina G es el antibitico de eleccin para
aborto sptico y endometritis. todas las formas, exceptuando las causadas por el
Infectan las lceras de decbito y pies del diabtico. B. fragilis y ocasionalmente por otras cepas que han
Cefoxitina Cocos y bacilos gram + Veillonela, B. fragilis, 100-200 mg. i.v. i.m.
Otros bacteroides.
Fusobacterium
.
Clindamicina B. fragilis. Otros bacteroides. 20-40 mg. i.v.
Peptostreptococcus, Cocos gramnegativos.
Fusobacterium.
** Excluido el B. fragilis.
1508 Tomo IV
EPIDEMIOLOGA El botulismo por medio de los alimentos es una in-
El botulismo infantil ha sido reportado en todo el toxicacin que resulta cuando la toxina preformada con-
mundo menos en frica. Notablemente, el nio es el tenida en un alimento no bien preservado o mal cocinado,
nico miembro de la familia que se enferma. Su edad de es ingerida.
distribucin del 95 % de los casos es de 3 semanas a 6 El botulismo de las heridas resulta de la germinacin
meses con un pico entre los meses 2 y 4. Este patrn es de las esporas y colonizacin del tejido traumatizado por
solamente igualado por otra condicin, el sndrome de la el C. botulinum, anlogo al ttanos.
muerte sbita. Sin embargo, se han reportado casos tan El botulismo por inhalacin, habitualmente en for-
cerca como a los 3 das de nacido y tan lejos como a los
ma de aerosoles es considerado como un arma que
382 das. La lactancia materna parece que protege al
puede ser utilizada en la guerra biolgica o por el te-
nio de las formas severas.
El botulismo transmitido por los alimentos se pro- rrorismo.
duce cuando un alimento contaminado con esporas de Debido a que la toxina no es una citotoxina, no es-
CB es preservado o almacenado impropiamente bajo tn presentes lesiones en los estudios macropatolgicos
condiciones anaerobias que permiten la germinacin, mul- ni micropatolgicos. Sin embargo, cambios secundarios
tiplicacin y produccin de toxinas. Algunos brotes re- patolgicos (neumona, petequias en los rganos), pue-
portados recientemente en Estados Unidos, se han den encontrarse en las autopsias.
presentado en restaurantes que sirven comidas con pa- El proceso de curacin del botulismo consiste en
pas cocidas, cebollas salteadas o ajos picados. Tambin hacer brotar o germinar las neuronas motoras no
se ha reportado brotes a partir de alimentos comercial- mielinizadas y creando nuevos terminales. El movimiento
mente envasados en recipientes plsticos que confiaron aparece cuando este nuevo entrelazamiento localiza las
en la refrigeracin como mtodo suficiente para preve- fibras musculares no contradas, reinervando y produ-
nir el crecimiento de las esporas. ciendo una nueva placa motora final. Cuando la regene-
La enfermedad se presenta cuando los alimentos
racin del nervio terminal ha inducido la formacin de
no calentados o incompletamente recalentados son in-
una nueva placa motora final, la transmisin
geridos y la toxina preformada es ingerida. El botulismo
neuromuscular se restablece.
como intoxicacin alimenticia rara vez se presenta en
los nios, pues estn menos expuestos a la ingestin de Despus de la recuperacin, los pacientes pueden
alimentos con riesgo de contener la toxina. El botulismo presentar un aumento de la incidencia de estrabismo, que
no se transmite de persona a persona. requiere un diagnstico precoz y un tratamiento adecuado.
Existen 4 formas clnicas del botulismo: El botulismo es una afeccin neuroparaltica que
Botulismo infantil. puede ser clasificada en las siguientes categoras:
Botulismo transmitido por los alimentos Botulismo por ingestin de alimentos.
Botulismo de las heridas. Botulismo infantil.
Botulismo por inhalacin (aerosoles-terrorismo). Botulismo de las heridas.
Botulismo por inhalacin.
Estas formas clnicas producen la enfermedad por Botulismo indeterminado.
medio de una va comn, la toxina que es transportada
por va sangunea hacia la sinapsis colinrgica donde se El ltimo se presenta en personas mayores de 12
une irreversiblemente, bloqueando la liberacin de la aos en los cuales no estn implicados ni los alimentos ni
acetilcolina y causando un trastorno en la transmisin las heridas.
neuromuscular y autonmica. La toxina se distribuye por la va hematgena.
La parlisis es el resultado de la unin de la toxina Debido a que el flujo sanguneo relativo y la densidad de
de forma irreversible en la presinapsis del nervio termi- enervacin son mayores en la musculatura bulbar, las 3
nal en la unin neuromuscular y previene la liberacin formas del botulismo se manifiestan neurolgicamente
de la acetilcolina. por una parlisis flcida simtrica descendente de la
El botulismo infantil es una enfermedad infecciosa musculatura craneal. No es posible padecer de botulis-
que resulta de la ingestin de las esporas de algunas de mo sin tener mltiples parlisis bulbares.
las cepas del clostridium productoras de toxinas, con la Todava en los lactantes, sntomas bulbares como el
consecuente germinacin de las esporas, multiplicacin rechazo a la alimentacin, la succin y el llanto dbiles, el
y produccin de la toxina en el colon. saliveo y an la apnea obstructiva, no son reconocidos
1510 Tomo IV
TRATAMIENTO La antitoxina equina debe ser administrada en los
El paciente debe ser ingresado en un servicio de adultos despus de realizar el test de hipersensibilidad al
terapia intensiva. suero equino, si no est disponible la humana. La anti-
El tratamiento del botulismo debe descansar en 3 toxina equina tiene un alto grado de hipersensibilidad.
principios: Antibiticos. En el botulismo del lactante los
La fatigabilidad con la actividad muscular repetitiva antibiticos se emplean solamente para tratar las infec-
es el sello clnico del botulismo. ciones secundarias, pues la lisis intraluminar del C.
Las complicaciones pueden ser evitadas si nos anti- botulinum, pudiera aumentar la cantidad de toxinas dis-
cipamos a ellas. ponibles para su absorcin.
Es fundamental el mantenimiento de un adecuado y La gentamicina est contraindicada, pues poten-
meticuloso soporte respiratorio y nutricional. cializa la accin de la toxina.
El botulismo por medio de las heridas requiere un
Lo primero sera mantener una alimentacin ade- tratamiento intensivo con antibiticos y antitoxina simi-
cuada y un buen control de la respiracin. lar al empleado en el ttano.
Una posicin correcta del paciente es imperativa MEDIDAS DE CONTROL
para proteger las vas areas y mejorar los mecanismos
No es recomendable la administracin de antitoxina
ventilatorios.
equina a los pacientes asintomticos que han ingeri-
El paciente debe ser colocado en posicin de cara
do un alimento contaminado con la toxina.
arriba (face up) en una cuna o cama rgida. La cabeza
Debido a las reacciones de hipersensibilidad peligro-
inclinada 300. Un pequeo rollo de almohada se coloca
sas, la indicacin de la antitoxina requiere de una va-
debajo de las vrtebras cervicales para inclinar la cabe-
loracin cuidadosa.
za y que las secreciones drenen hacia la pared posterior
La eliminacin de la toxina ingerida puede ser facili-
de la faringe y salgan de las vas areas. En esta posi-
tada por el vmito inducido y por el lavado gstrico,
cin inclinada, las vsceras abdominales empujan el
purgante y enemas altos. Estas medidas no deben
diafragma hacia abajo, por lo que se mejoran los meca- ser usadas en el botulismo del lactante.
nismos respiratorios.
Aunque se desconocen la fuente de las esporas, en
El 50 % de los pacientes requieren intubacin muchos casos de botulismo infantil, debe prohibirse el
endotraqueal, pero es mejor hacerla profilcticamente. Con empleo de la miel en los nios menores de 12 meses.
un buen monitoreo ventilatorio y una posicin adecuada, Las personas en contacto con casos de botulismo
el paciente tolera por meses la intubacin sin estenosis infantil o heridas no estn en riesgo de adquirir el
subgltica y no se hace necesaria la traqueostoma. botulismo. La CDC tiene disponibles, toxoide de los
La alimentacin debe ser por medio de la intubacin tipos de C. botulinum A-B-C-D para inmunizar a los
nasogstrica o nasojejunal hasta que se pueda asegurar trabajadores de laboratorios que estn en riesgo.
una alimentacin por el pecho o por bibern sin compli- Se requieren presiones de temperatura de 1160C
caciones. La leche materna extrada es la mejor alimen- (2400F) para matar las esporas. Hervir 10 min puede
tacin por su contenido en IgAs, lactoferrina y leucocitos. destruir las toxinas.
Esta alimentacin tambin ayuda a restituir la peristalsis,
importante para la eliminacin del clostridium. No se
recomienda la alimentacin parenteral. Clostridium difficile
Antitoxinas. Actualmente se conocen dos tipos de El Clostridium difficile (CD), es un bacilo
antitoxinas, la humana y la equina. grampositivo, formador de esporas, anaerobio obligado.
Un estudio a doble ciegas, al azar con control Es el agente causal de la colitis pseudomembranosa
placebo, durante 5 aos realizado en California utilizan- (CPS) y de un amplio porcentaje de episodios diarreicos,
do la globulina inmune humana contra el botulismo (GIB) asociados con los antimicrobianos. La enfermedad est
en los casos de botulismo infantil, mostr una reduccin relacionada con la accin de varias toxinas elaboradas
significativa de la estada (en 6 semanas) hospitalaria, por este organismo vegetativo. Se conocen en la actua-
de los das de ventilacin mecnica y de la alimentacin lidad dos toxinas, la A y la B.
por sonda en los pacientes que recibieron la GIB. Este Es esencial para los pediatras que atienden a nios
tratamiento debe iniciarse lo antes posible y no debe hospitalizados por enfermedades serias, tener presente
posponerse esperando un diagnstico causal. El servicio la forma de presentarse, el diagnstico y el tratamiento
de salud de California proporciona la GIB. de esta infeccin ocasionalmente fatal.
1512 Tomo IV
toxina B es una citotoxina y parecen tener un efecto La presentacin clnica es un continuo que incluye:
sinrgico. La toxina A ataca a los neutrfilos y a los asintomtico, portador-diarrea-colitis-pseudomembrana
monocitos y la toxina B degrada las clulas epiteliales y colitis fulminante.
del colon producindose la colitis, la produccin de Se identifican dos enfermedades: moderada y se-
pseudosmembranas y la diarrea acuosa. vera.
Respuesta clnica. Para que el CD se instale y Forma moderada. Es la ms frecuente y se ca-
prolifere en la mucosa del colon, la flora normal, como racteriza por diarreas sin sangre, algunas veces asocia-
ya se ha sealado, debe estar distorsionada. Estos suce- das con calambres abdominales bajos. No presentan
sos no necesariamente ocurren en ese orden, pero una sntomas sistmicos y al examen fsico solo dolor abdo-
vez que ocurren, el paciente puede ser colonizado o de- minal moderado.
sarrolla la enfermedad. No se sabe el por qu unos pa- Forma severa. Diarreas acuosas severas, disten-
cientes desarrollan la enfermedad y otros no, s se sabe sin y dolor abdominal con fiebre, nuseas y deshidrata-
que la produccin de toxinas es esencial. Una vez que cin. Presencia de sangre oculta, pero la hematochezia
se establece la infeccin, los efectos combinados de las es rara.
toxinas junto con otros factores de virulencia En la rectosigmoidoscopia se aprecia presencia
(hialuronidasa y cologenasa), se inicia el proceso infla- de membranas (placas amarillas adherentes), pseu-
matorio en la mucosa del colon. domembranas en el colon distal, aunque en ocasiones
La primera respuesta es el eritema de la mucosa solo en el proximal, dificultando el diagnstico. Tiene un
similar a la que se produce en otras colitis inespecficas. alto riesgo de desarrollar leo paraltico, megacolon txi-
En este momento, el paciente presenta los primeros snto- co, que pueden llevar a una paradjica disminucin de la
mas: presencia de diarrea y de dolores abdominales en diarrea. Tambin se puede presentar una colitis fulmi-
forma de calambres. La progresin de la lesin resulta en nante con abdomen agudo asociado a manifestaciones
la formacin de reas de remiendo engrosadas formadas sistmicas como fiebre y taquicardia, necesitando la con-
por clulas de la mucosa muertas y la aparicin de las sulta con los cirujanos. Los pacientes con megacolon
pseudomembranas, que no son ms que reas de exuda- txico, el 60 % necesitan ciruga, teniendo una mortali-
do fibrinopurulento y se desarrollan los sntomas severos. dad del 30 al 50 %.
Sin tratamiento, las pseudomembranas cubren virtualmente En los pacientes con neutropenia severa, leucemia,
toda la longitud del colon, con reas extensas de forma- nios con enfermedad de Hirschsprung's y en nios con
cin de pseudomembranas. La infeccin transmural de enfermedad inflamatoria del intestino, pueden presen-
las paredes el colon altera la peristalsis y el desarrollo tarse formas severas o fatales.
potencial del megacolon txico. Se puede presentar tam- Neonatos y menores de 1 ao. La enfermedad
bin necrosis transmural con perforacin o no. puede presentarse, en ocasiones, solo con diarrea mo-
Colonizacin/inmunidad. Solo las cepas toxig- derada o en forma asintomtica, pues su epitelio intesti-
nicas producen la enfermedad, pero no garantizan su nal no expresa el receptor para la toxina.
progresin sistemtica. Otros factores del husped pue-
den influir en la presentacin clnica como: la coloniza- Fallas en los procederes para el control
cin preexistente y la inmunidad humoral. de la infeccin
Algunos sealan que la colonizacin puede prote-
ger de la infeccin sintomtica debido al desarrollo de El no lavarse las manos rutinariamente entre pa-
inmunidad. Se ha demostrado que los portadores ciente y paciente, es el responsable de que las infeccio-
asintomticos tienen una mayor respuesta (significati- nes por el CD, el S. aureus resistente al meticilin y el
va) de los anticuerpos a la toxina A que aquellos con Enterococcus continen siendo un problema serio de
enfermedad nosocomial desarrollada. las unidades de cuidados intensivos y en los servicios
clnicos. La transmisin de esporas por los equipos con-
MANIFESTACIONES CLNICAS taminados, la transmisin casual por el contacto de las
El perodo de incubacin se desconoce. manos con los equipos contaminados, es comprensible
Es caracterstico que la enfermedad comience en debido a la persistencia de las esporas. Hay pocas evi-
pacientes hospitalizados que reciben tratamiento con dencias de que las esporas del CD sean transmitidas por
antibiticos, pero tambin puede presentarse semanas medio del aire en nmero suficiente para causar enfer-
despus de la hospitalizacin o despus de suspender el medad clnica. A las manos, superficies y equipamientos
tratamiento. Raramente el inicio no est relacionado con contaminados se le atribuyen la colonizacin de muchos
la administracin de antibiticos ni con la hospitalizacin. pacientes.
Cultivo 72h 80 -100 % til para tipologa molecular No distingue las cepas toxignicas
1514 Tomo IV
No deben ser usadas drogas que disminuyan la tadas por uniones sulfricas. Esta toxina es lbil al calor,
motilidad intestinal. pues se destruye a los 560C en 5 min y tambin es lbil
al CO2.
MEDIDAS DE CONTROL
Tcnicas meticulosas en el lavado de las manos, el EPIDEMIOLOGA
manejo adecuado de los materiales desechables (inclu- Un milln de casos de ttanos ocurren anualmente
yendo los paales), fomites, as como el uso ms limita- en todo el mundo, con una incidencia anual de 18/100 000.
do de los antibiticos, son los mejores mtodos disponibles Sin embargo, como todo estimado, estar sujeto a algn
para el control del CD. grado de subregistro. Se trata de una infeccin altamen-
La limpieza de los cuartos y baos de los pacientes te fatal y su mortalidad vara entre 40 y 78 %. Cerca de
con infecciones por el CD es fundamental. La resisten- 70 casos son reportados cada ao por el CDC a pesar
cia a los germicidas como causa de la supervivencia del de la vacunacin, y los de mayor riesgo se presentan en
CD en el ambiente no ha sido demostrada. los mayores de 60 aos al atenuarse la inmunidad pro-
Los nios con infecciones por el CD deben estar ducida por la vacuna. En Cuba, el ttano neonatal ha
en reas separadas y protegidas. sido erradicado y el ttano en las personas de mayor
edad est casi al erradicarse, como resultado de la apli-
cacin y control del Programa Nacional de Vacunacin.
Ttanos El bacilo es un contaminante habitual normal del
El ttanos es una enfermedad que se caracteriza suelo, polvo, piel y de los intestinos de los animales y los
por una parlisis espstica aguda causada por una
humanos, es ubicuo en el ambiente, especialmente en
neurotoxina (ttano- espasmina) sintetizada por el
aquellos donde la contaminacin con excretas es fre-
Clostridium tetani (CT). Forma parte del grupo de en-
cuente. Los portadores humanos varan entre 10 y 25 %
fermedades previsibles por vacunas y su erradicacin
y la presencia del bacilo, que es miembro transitorio de
depende de la aplicacin y mantenimiento de un Progra-
la flora intestinal, depende de su ingestin. Las heridas,
ma de Vacunacin Nacional.
identificadas o no, son sitios donde el bacilo se multiplica
CAUSA y elabora la toxina. La mayora de los casos no
El CT es un bacilo delgado, formador de esporas, neonatales, se asocian con traumatismos, generalmente
anaerobio, usualmente grampositivo, perezosamente heridas penetrantes causadas por objetos sucios conta-
movible en algunas cepas y que cuando maduran desa- minados como: uas, astillas, pedazos de cristal o una
rrollan una espora terminal que le da un perfil de raqueta inyeccin no estril, aunque en algunos casos no tienen
de tenis. antecedentes traumticos. El ttanos neonatal es muy
La forma vegetativa produce una potente exotoxina, comn en los pases subdesarrollados, donde las muje-
codificada por plsmidos (que estn presentes en todas res no estn inmunizadas apropiadamente y las prcti-
las cepas toxignicas), que se une a los ganglisidos de cas de cura del cordn no suelen ser estriles y el
la unin mioneural de los msculos esquelticos y a la porcentaje de partos hospitalarios es muy bajo.
membrana neuronal de la mdula espinal, bloqueando El ttanos no es transmisible de persona a perso-
los pulsos inhibidores de la neurona motora. La accin na. La prctica de la vacunacin universal en Cuba ha
de la neurotoxina en el cerebro y en el sistema nervioso modificado la epidemiologa de la enfermedad.
simptico est menos documentada. El CT es un conta- El perodo de incubacin presenta un rango de 2
minante de las heridas, pero no causa destruccin hstica das a meses, pero como promedio es de 14 das. En los
neonatos este perodo est entre 5 a 14 das. Perodos
ni respuesta inflamatoria.
de incubacin cortos han sido asociados con: heridas
Se reportan 11 cepas del bacilo, que se identifican
marcadamente contaminadas, enfermedades ms seve-
por sus antgenos flagelarios y difieren en su capacidad
ras y con mayor mortalidad.
de producir la toxina, pero todas son idnticas desde un
punto de vista farmacolgico e inmunolgico. FISIOPATOLOGA
La forma vegetativa de la bacteria sintetiza la toxi- Las esporas del CT germinan y proliferan en la
na, que tiene una simple cadena polipeptdica que es li- herida, si el potencial xido-reduccin (redox) de los te-
berada extracelularmente por medio de una proteasa jidos es lo suficientemente bajo para ello. Durante su
bacteriana, fragmentndola en una cadena pesada (frag- crecimiento, el CT libera dos toxinas al espacio
mento B) y una ligera (fragmento A), que estn conec- extracelular; la tetanoespasmina y la tetanolisina. El papel
1516 Tomo IV
alteraciones del sistema nervioso perifrico han recibido espasmos tetnicos pueden desencadenarse por medio
poca atencin. Se han reportado cambios de denervacin de estmulos sonoros, visuales o tctiles.
en los msculos cercanos al sitio de la lesin, que refle- Como resultado de la afectacin del SNA se pre-
jan fallas en la funcin neuromuscular. sentan: arritmias, taquicardia, diaforesis, hipertensin lbil
Recientemente se ha confirmado la presencia de y vasoconstriccin cutnea. La severidad de la enferme-
un defecto presinptico de la liberacin de la acetilcolina, dad contina aumentando durante los 14 das que siguen
cualitativamente similar a la que aparece en el botulis- al diagnstico, reflejando el tiempo requerido para el trans-
mo. La unin parece estar permanentemente inhabilitada porte de la toxina intraneuronal hacia el SNC. La recupe-
por la TS, el retorno de la funcin motora requiere del racin entonces comienza y dura ms o menos 4 semanas.
retoo de los terminales de la neurona motora para pro- Este perodo es el requerido para la sntesis y transporte
ducir nuevas sinapsis afectadas por la TS. de nuevos mecanismos presinpticos que reemplacen los
INMUNIDAD
que han sido permanentemente inactivos.
Ttanos localizado. La rigidez fija de los mscu-
Al contrario de otras enfermedades infecciosas
los en el sitio de la herida o de los que estn cerca, es la
(difteria) la recuperacin de la infeccin natural no con-
caracterstica del ttanos local y pueden preceder al t-
fiere inmunidad, pues an con dosis letales de la toxina
tanos generalizado. La rigidez puede ser moderada, pue-
son insuficientes para provocar una respuesta inmune.
de persistir por meses sin progresin y usualmente cura
MANIFESTACIONES CLNICAS espontneamente. Inmunidad parcial de la TS puede
Tradicionalmente se han clasificado 4 formas clnicas: jugar un papel en el desarrollo del ttanos local, disminu-
Generalizado. yendo la diseminacin hematgena de la toxina. Sin
Local. embargo, ms comnmente, el ttanos local es el pre-
Ceflico. cursor del ttanos generalizado, a no ser que sea rpida-
Neonatal. mente tratado con la antitoxina.
Ttanos ceflico. Es la forma de ttanos local que
Ttanos generalizado. Es la forma ms comn afecta la cara y ms comnmente los msculos inervados
de presentacin, complicando frecuentemente el tta- por los nervios craneales inferiores. La parlisis facial
nos local no reconocido. Estos sntomas locales solo pue- perifrica puede ser la manifestacin inicial. Tambin se
den ser reconocidos retrospectivamente. ha reportado la presencia de disfagia.
El trismo es el signo de presentacin ms frecuente Aparece despus de las heridas en la cara, cabe-
(50 % de los casos) es causado por la rigidez de los za, fosas nasales y asociado a la otitis media. Se carac-
maseteros que bloquean la articulacin. La rigidez de la teriza por retraccin de los prpados, desviacin de la
espalda y los hombros aparecen posteriormente. La lla- mirada, trismo, risa sardnica y parlisis espstica de la
mada risa sardnica del ttanos, se debe al espasmo man- lengua y msculos farngeos.
tenido de los msculos faciales y bucales. El espasmo Ttanos neonatal. Es la forma infantil del ttanos
muscular generalizado severo, agravado por los estmulos generalizado. Se presenta entre los 3 y 12 das despus de
externos, es la ms dramtica manifestacin clnica de la nacer (promedio 7 das), con dificultad para su alimenta-
enfermedad y recuerda la postura de la decorticacin. cin (chupar y tragar) acompaada de hambre y llanto.
Se describe como una sbita descarga de contrac- Los espasmos tetnicos con rigidez ocurren despus, pro-
ciones tnicas de grupos musculares, causando una pos- duciendo opisttonos. Un estado hipersimptico comn-
tura conocida como opisttonos con flexin y adduccin mente se presenta y suele ser causa de mal pronstico.
de los miembros superiores, con los puos cerrados so- Un retardo en el desarrollo es comnmente descri-
bre el trax y la extensin de los miembros inferiores. to en los supervivientes. El cordn umbilical puede pre-
Es importante destacar que el paciente no pierde la con- sentar restos de suciedad, sangre o suero coagulado, pero
ciencia y los espasmos son extremadamente dolorosos, tambin puede parecer aparentemente normal. Prcti-
lo que nos permite diferenciarlos de: disfuncin cas rituales pueden contribuir a su desarrollo.
dienceflica, epilepsia generalizada y disfuncin cere-
bral media. Evaluacin de la severidad del ttanos
El espasmo de los msculos respiratorios y los de Adjudicar un punto por cada tem.
la laringe pueden conducir a una obstruccin de las vas Perodo de incubacin de menos de 7 das.
respiratorias y a la asfixia; este compromiso respiratorio Perodo de inicio de menos de 48h.*
es el problema ms serio del ttanos generalizado. Las Puerta de entrada de alto riesgo.**
1518 Tomo IV
los efectos de la TS sobre el control motor cerebral, debe El aumento de ms de 5 000 UI de la creatinoquinasa srica,
utilizarse el bloqueo neuromuscular. El uso del vacuronium o la presencia de myoglobinuria ayuda al diagnstico.
(de 6 a 8 mg/h) es el agente preferido, pues produce mni- Miositis osificante circunscrita y las fracturas ver-
ma inestabilidad autonmica. Durante el perodo de admi- tebrales por compresin de vrtebras osteoporticas son
nistracin del bloqueo, el paciente debe estar otras complicaciones.
adecuadamente sedado, para impedir la memoria de este El 40 % de los casos recuperados presentan serios
episodio tan desagradable. Las benzodiazepinas son bue- efectos psicolgicos y el 25 % cree que su salud ha em-
nos agentes anestsicos, por lo que tiene una ventaja adi- peorado en alguna manera despus de la recuperacin.
cional de su uso en los tetnicos.
Tratamiento de la disfuncin del sistema auto- Cuidado de las personas expuestas
nmico. El tratamiento de eleccin es el bloqueo adre- Menos del 1 % de los casos reportados reciente-
nrgico y adrenrgico. La droga de eleccin es el mente en Estados Unidos, han ocurrido en personas con
labetalol en los casos con signos de hiperfuncin simp- una inmunizacin actualizada. Despus de la inmuniza-
tica. No deben usarse los bloqueadores aisladamente. cin primaria con el toxoide tetnico, la antitoxina
La clonidina puede ser una alternativa del labetalol. La persiste como proteccin en muchas personas por un
morfina tambin puede emplearse, aunque su mecanis- perodo de por lo menos 10 aos y por largo perodo
mo es incierto. La anestesia epidural es tambin efecti- despus de la reactivacin.
va, pues disminuye la estimulacin adrenal. El empleo del toxoide tetnico (TT) y la globulina in-
La funcin excesiva parasimptica es rara. Si ocu- mune tetnica (GIT), en el tratamiento de las heridas de-
rre bradicardia o asistolia puede utilizarse un marcapaso. pende de la naturaleza de la herida y de los antecedentes
Nutricin. Los requerimientos nutricionales en los del estado de la inmunizacin por el TT (Cuadro 112.28).
pacientes con ttanos son extraordinariamente elevados, Toda herida abierta es un foco potencial de ttanos
debido a la actividad muscular y a la produccin excesi- que aumenta notablemente su potenciabilidad si est con-
va en el sistema autonmico. Los requerimientos de pro- taminada con: heces fecales, saliva, tierra o basura. Las
tenas y carbohidratos, pueden sobrepasar el mximo heridas con tejido no vitalizado incluyendo heridas necrticas,
gangrenosas, aplastadas, heladas y las quemaduras, son
tolerado por el aparato digestivo y puede ser necesario
particularmente propensas a contaminarse con el CT.
el empleo de la alimentacin parenteral, pero esto debe
Si la inmunizacin es incompleta en el momento de
evitarse siempre que sea posible.
producirse la herida, debe administrarse una dosis de
COMPLICACIONES TT y la inmunizacin debe continuarse de acuerdo con
Las consecuencias neurolgicas de la hipxia del el programa de vacunacin primaria. La GIT debe ad-
SNC pueden producir lesiones destructivas de las ministrarse en casos de heridas propensas a la infeccin
neuronas en el tronco cerebral, sobre todo a costa del en los pacientes VIHpositivos independiente de la histo-
tratamiento inadecuado del compromiso respiratorio. ria de su vacunacin,
Es una rutina utilizar en los nios mayores de
Las consecuencias cardiovasculares de la
7 aos que requieren el TT para la profilaxis de la heri-
hiperactividad simptica incluyendo la cardiomiopata
da, el uso del toxoide diftrico tetnico tipo adulto dT en
estn presentes en algunos pacientes. lugar del TT solo, pues de esta forma la inmunidad de la
Otras complicaciones seran: parlisis frnica y la difteria es tambin mantenida. Cuando est indicada una
larngea, el pie cado por la compresin del nervio peroneo reactivacin para la profilaxis de las heridas en los nios
sobre la cabeza del peron durante los espasmos. menores de 7 aos debe usarse la vacuna triple, a me-
Rhabdomyiolisis que puede complicarse con insufi- nos que la vacuna antipertusis est contraindicada, en
ciencia renal aguda es comn en el ttanos generalizado. dicho caso se emplea el dT.
Cuadro 112.28. Gua para la profilaxis del ttanos en el cuidado de rutina de las heridas.
Desconocida, <3dosis S No S S.
>3 o ms dosis No No No No
1520 Tomo IV
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1524 Tomo IV
MANIFESTACIONES CLNICAS
1526 Tomo IV
de los 3 grupos anteriormente sealados, incluyendo los
dos coronavirus humanos conocidos hasta este momen- Nueva definicion de la CDC del SARS
to: Cov-0C43 y el Cov-229E, por lo que ha sido propues- (junio 5 de 2003).
to un 4to. grupo de Cov. La CDC la ha sumarizado de la forma si-
La secuencia del genoma, en el anlisis del Cov- guiente:
SARS parece estar consistentemente apoyando la hip- Criterio clnico
tesis de que se trata de un virus animal, para el cual no Asintomtico o enfermedad respiratoria mo-
se conoce todava el husped y que recientemente de- derada.
sarroll la habilidad de infectar a los humanos o ha sido Moderado: Temperatura >100,40F, ms enfer-
capaz de cruzar la barrera de la especie. medad respiratoria con tos-disnea o hipoxia.
El genoma muestra que el virus no es un mutante Severo: Temperatura >100,40F, ms enferme-
de algn coronavirus, ni una recombinacin entre los dad respiratoria similar a la anterior, asociada
coronavirus conocidos. con un estudio radiolgico con evidencias de
En los humanos, la patologa estaba limitada al cata- neumona, sndrome de distrs respiratorio agu-
rro comn, pero en 2003, en el continente asitico emerge do (SDRA) o en la necrpsia mostrando la neu-
un nuevo coronavirus, capaz de producir una infeccin mona tpica del SARS.
severa del aparato respiratorio conocida por las siglas de Criterio epidemiolgico
SARS (sndrome agudo respiratorio severo). Viajeros (incluyendo en trnsito por los ae-
Este novel coronavirus fue aislado por el virlogo ropuertos) dentro de los 10 das del inicio en
Malik Peiris y sus colaboradores de la Universidad de
el rea de casos actuales o previos, docu-
Hong-Kong en el curso de la epidemia que se present
mentados o sospechosos de transmisin co-
en dicha ciudad y se le asign provisionalmente el nom-
munitaria.
bre de Cov-SARS.
Contacto estrecho dentro de los 10 das del co-
El Cov-SARS es un nuevo coronavirus patgeno
mienzo de los sntomas, con una persona co-
para los humanos que no parece ser una simple
nocida o sospechosa de SARS.
recombinacin de las cepas conocidas. Este virus pare-
Criterio de laboratorio.
ce estar bien adaptado para el hospedero humano, con
Confirmado:
una sustancial conservacin gentica.
Deteccin de anticuerpos al Cov-SARS en las
Como se trata de una nueva especie patgena para
muestras obtenidas durante la fase aguda de
los humanos, se asume que muchos humanos son sus-
la infeccin o en > 21 das del posinicio.
ceptibles, pues seran inmunolgicamente inocentes.
Algunos virlogos le notan a este virus alguna si- Deteccin del ARN del Cov-SARS por medio
militud con los virus de la influenza por las siguientes del RT-PCR, confirmado por un 2do. test de
razones: ambos parecen ser zoonosis, ambos presentan PCR usando una segunda parte de la muestra
un tropismo por el aparato respiratorio y el digestivo y o en una muestra diferente.
ambos tienen mecanismos para generar gran variabili-
dad gentica. Por medio del cultivo del virus.
El Cov-SARS se transmite predominante por me- Casos negativos: Sern aquellos casos con
dio de las secreciones respiratorias eliminadas en forma Cov-SARS negativo en la convalecencia en un sue-
de droplets (gotitas) por las personas infectadas, por ro obtenido >21 das despus del inicio de los snto-
contacto estrecho con una persona infectada (contacto mas.
directo o indirecto) y ms raramente por medio de las Casos indeterminados. Aquellos en los cuales
heces fecales y el aire. los test de laboratorio no se realizaron o no se com-
Para que se produzca un brote local mayor deben pletaron.
estar presentes las siguientes condiciones: Un paciente El SARS se presenta muy raramente en los
infectado y una comunidad estrecha (trabajadoras de la nios y las infecciones por el Cov-SARS la mayora
salud, militares, viajeros, religiosos, funerales con una de las veces son benignas o moderadas con un ex-
interaccin estrecha). celente pronstico.
1528 Tomo IV
La respuesta inmune frente al EV es de tipo espe- Comienza como un sndrome febril de inicio abrup-
cfico, los mecanismos inmunitarios mediados por to (38,5 a 400C) acompaado de malestar general e
anticuerpos actan en el aparato digestivo para impedir irritabilidad. Otras manifestaciones clnicas inespecficas
su implantacin y en la circulacin para prevenir su di- seran: letargia, anorexia, diarrea, nuseas, vmitos,
seminacin hacia los rganos diana. disconfor abdominal, rash, dolor de garganta y snto-
La inmunidad local (mucosa) producida por la mas respiratorios. En los nios mayores, cefaleas y
IgAs, es una defensa importante contra la infeccin mialgia. El examen fsico es generalmente no especfi-
por el EV que proporciona una defensa contra la
co y puede incluir conjuntivitis moderada o ligera, la
reinfeccin. La formacin de los anticuerpos especfi-
faringe enrojecida, adenopatas cervicales. Los signos
cos IgAs por el intestino delgado depende de los teji-
menngeos pueden estar presentes, pero en los lactantes
dos inmunes locales.
Los anticuerpos IgM predominan durante el pri- prcticamente son muy raros y son muy difcil de des-
mer mes y desaparecen 2 3 meses despus. Los IgG cartar a no ser por una puncin lumbar.
aparecen posteriormente y persisten ms tiempo. La fiebre dura un promedio de 3 das. Ocasional-
La inmunidad humoral por si sola no es suficiente mente es bifsica, se presenta un da, se ausenta por 2
para limitar la replicacin del virus en los rganos diana, 3 das y entonces reaparece para permanecer por 2 a 4 das.
se hace necesaria la presencia de los macrfagos y de La infeccin dura entre 4 y 7 das con un rango de (1 a
la inmunidad celular. 7 das). El conteo de leucocitos suele ser normal y pue-
de estar presente una coinfeccin bacteriana.
PATOGENIA (FIG. 113.2).
Los recin nacidos que adquieren la infeccin sin los
MANIFESTACIONES CLNICAS
anticuerpos maternos especficos, estn en riesgo de infec-
ciones severas con alta mortalidad. Se han reportado:
Los EVs no-polios son responsables de una gran
necrosis heptica, miocarditis, meningoencefalitis con he-
variedad de importantes enfermedades infecciosas en
morragia e infartos, pancreatitis e infartos o hemorragias
los lactantes y nios mayores. Se caracterizan por la
adrenales y por ultimo CID.
gran variedad de sus manifestaciones clnicas que de-
penden del rgano, aparato o sistema invadido.
Manifestaciones clnicas de acuerdo con el r-
La forma ms comn es la asintomtica, pero eli-
gano, aparato o sistema afectado.
minan el virus. La forma sintomtica ms comn de pre-
A. respiratorio: catarro comn, faringitis, herpargina,
sentacin es la enfermedad febril no especfica, que en
estomatitis, neumona y pleurodnea.
los menores de 3 meses necesita de una evaluacin de
sepsis. S. nervioso: meningitis asptica, encefalitis y parlisis.
1530 Tomo IV
Fig. 113.3. Sndrome mano-pie.
Manifestaciones respiratorias. Son frecuentes las y los ECHO. Algunos serotipos son capaces de producir
infecciones respiratorias altas. En ocasiones presentan enfermedades sistmicas que pueden ser fulminantes y
sibilancias, apneas, distrs respiratorio, neumonas, otitis fatales en el recin nacido. Los serotipos ms frecuen-
media, bronquioltis, crup, parotiditis y faringoamigdalitis tes aislados son: los coxsackie B2 a B5, el ECHO 11 y
con exudado. los coxsackie A3, A9 y A16.
Gastrointestinales. Son frecuentes pero no for- Se acepta que la mayora de estas infecciones son
man parte del cuadro dominante. Los sntomas ms fre- adquiridas de forma vertical a partir de la madre, pero
cuentes serian: vmitos, diarreas, dolor abdominal. tambin pueden ser adquiridas horizontalmente como se-
ran las infecciones nosocomiales de forma epidmica.
En prematuros se han reportado: diarreas, entero-
La mayora de estas infecciones debutan
rragia, neumatosis intestinal y enterocolitis necrotizante
precozmente entre el 3er. al 7mo. da de nacido; los
en brotes de infecciones en los cuneros. La infeccin pretrminos y los varones son los ms expuestos.
por los EVs ha sido implicada en la causa de la infeccin La infeccin neonatal generalizada se expresa
intestinal crnica en los pacientes con hipogamma- mediante dos sndromes:
globulinemia. Miocarditis frecuentemente asociada con encefalitis.
Sistema nervioso. Los enterovirus son los agentes Sndrome de hipotensin, hemorragia profusa y
causales ms frecuentes de la encefalitis virales en los necrosis heptica masiva por el virus ECHO-11 en
nios vacunados por papera. Es el agente identificado ms ms del 50 % de los casos.
frecuente en el 90 % de estas infecciones virales del SNC. Conjuntivitis hemorrgica aguda. Se trata de una
La meningitis por los Evs es comn en los lactantes infeccin de la conjuntiva, muy contagiosa, caracteriza-
menores de 3 meses con 10 al 20 %. da por: dolor, edema palpebral, lagrimeo y hemorragias
Las manifestaciones neurolgicas ms frecuentes subconjuntivales que remite en una semana en forma
seran: meningitis, encefalitis, mielitis transversa, ataxia espontnea. Predomina en los adultos jvenes, pero tam-
cerebelosa, sndrome de opsoclono-mioclnico, bin es frecuente en los nios. Los agentes causales
hipertensin intracraneal benigna y la encefalitis del tron- son: el coxsackie A24 y el enterovirus 70.
co cerebral, protuberancia y mdula. Tambin el sndro- Se transmite por los dedos de la mano o por fomites
me de Guillain-Barre y las paralasis like poliomielitis. directamente a los ojos. Es altamente contagiosa y se
Transplantes de mdula sea. Infecciones seve- disemina con rapidez. El tratamiento es sintomtico y
ras y prolongadas se presentan en pacientes transplantados los antibiticos no estn indicados.
Enterovirus 71. Es el serotipo humano ms re-
con mdula sea o con stem cell. Neumonas severas y
cientemente descubierto y su principal papel radica en
prolongadas, diarreas severas y prolongadas e infeccio-
el primer enterovirus no-polio capaz de producir enfer-
nes diseminadas han sido reportadas.
medad paraltica epidmica.
Infecciones en el recin nacido. El recin nacido
Produce un sndrome paraltico agudo indiferen-
es muy sensible a las infecciones por los virus coxsackie ciable de la poliomielitis.
1532 Tomo IV
El virus C pertenece a un gnero diferente, pero El primer signo en la comunidad es un aumento en
pueden causar infecciones espordicas sobretodo infec- la incidencia de las infecciones respiratorias en los nios
ciones respiratorias altas (IRA). que, como regla se afectan hasta el 30 %.
Variacin antignica. Los cambios menores den- Las secreciones respiratorias en formas de
tro de un serotipo se conocen como variaciones microgotas, por medio de la tos, el habla y los estornudos
antignicas. Son las responsables de las epidemias anua- transmiten la infeccin individualmente. El contacto mano
les que ocurren entre las pandemias. Cepas del virus de a mano ha sido sealado y tambin por intermedio de
la influenza con distintas variantes antignicas de las artculos contaminados por secreciones nasofarngeas
cepas A y B emergen y predominan por un perodo recientes. Los enfermos son ms infecciosos las prime-
aproximado de 2 a 5 aos, pasado este tiempo deben ras 24h antes de la aparicin de los sntomas y durante
surgir nuevas variantes antignicas. todo el perodo sintomtico. La eliminacin del virus por
La variacin antignica ocurre por una mutacin las fosas nasales usualmente termina a los 7 das del
puntual en las protenas de superficie HA y NA dentro inicio de la infeccin, pero puede ser ms prolongado en
de un subtipo dado del virus A o el virus B. Las muta- los nios pequeos y en los pacientes inmunodeprimidos.
ciones incluyendo las sustituciones, las deleciones o las La transmisin es mayor en las familias con nios
inserciones son responsables de la produccin de las que asisten a la escuela. Los adultos tpicamente ad-
variantes antignicas que producen las epidemias. La quieren la enfermedad de los nios y hasta el 20 % de
variacin antignica hace al individuo susceptible a las los adultos de la comunidad pueden ser infectados, con
nuevas cepas, pues este virus as formado es capaz de mayor nmero de casos en los lugares comunitarios ce-
escapar a la neutralizacin por el anticuerpo de la cepa rrados; guarderas, escuelas e instalaciones militares. Los
previamente circulante. menores de 1 ao tienen una mayor mortalidad.
Cambio antignico. Los cambios mayores dentro Cuando un nuevo virus identificado serolgicamente
de un serotipo se conocen como cambios antignicos. como portador de una hemoaglutinina o neuraminidasa nue-
Consiste en la emergencia de una nueva cepa del virus va y entra en la poblacin existe el potencial de una pandemia
de la influenza tipo A en los humanos. Esto ocurre cuan- con aumento de la morbilidad y mortalidad a escala mun-
do ciertos virus de la influenza de los animales, que nor- dial en una poblacin no inmune. La ltima pandemia cono-
malmente solo infectan a los reservorios de las aves o cida fue en 1918 con 20 millones de muertos.
cisnes y que no estn relacionados con el virus circulan- La diseminacin del H5N1 entre la poblacin mun-
te, son transmitidos a los humanos. dial de pollos, no es un serio peligro para la salud huma-
Los hechos han demostrado que la emergencia de na, pero con mayor cantidad de pjaros infectados la
una nueva cepa pandmica del virus, puede ocurrir bien oportunidad del virus de saltar e infectar al humano au-
por un reordenamiento gentico entre los virus humanos menta y adems, existe la posibilidad de que emerja una
y los virus de los animales, o alternativamente por la mutacin que pudiera tener la facultad de transmisin
transmisin directa de una cepa viral animal a los huma- entre humanos.
nos. Solo el virus A es capaz de presentar cambios Recientemente, la influenza aviaria recibi la aten-
antignicos. cin mundial cuando una cepa altamente patgena del
La Repblica Popular China puede ser un epicen- subtipo HSN1 que probablemente emergi antes de 1997
tro de las pandemias por el virus de la influencia, debido en el sureste de China gan categora de enzootia en la
a que las prcticas de su agricultura en el sur del pas, poblacin de pollos a travs del sureste de Asia y de for-
exponen a densas poblaciones humanas en estrecha con- ma no esperada atraves la barrera de clase trasmitin-
vivencia con cerdos y patos.
dose a pjaros y a mamferos (gatos, cisnes y humanos).
El virus tipo B de la influenza tiene menos capaci-
La cantidad sustancial de casos en humanos asociados a
dad de cambios antignicos mayores y no tiene identifi-
una enfermedad severa con una mortalidad muy alta cre
cado animales de reservorio.
la preocupacin de una nueva pandemia mundial.
EPIDEMIOLOGA Considerando que el H5N1 es un virus antigni-
Las epidemias de influenza en la comunidad tpica- camente nuevo, altamente patgeno en los humanos (se
mente son cortas, ampliamente diseminadas, infectando han reportado ms de 191 casos en 2007) y que pudiera
un segmento sustancial de la poblacin. El comienzo es adquirir la posibilidad de transmitirse eficientemente de
abrupto, con un pico de 2 a 3 semanas y una duracin humano a humano, la WHO reitera su llamada distri-
total de 1 a 2 meses, habitualmente en el invierno. buida a todos los pases para que se preparen para la
1534 Tomo IV
La infeccin suele estar presente en otros miem- malestar general y sntomas respiratorios. Este diag-
bros de la familia o en un contacto ntimo. nstico puede ser confirmado por medio de los estu-
La influenza es indistinguible frecuentemente de dios virales que no se realizan de rutina. Las muestras
otras infecciones virales (VSR-parainfluenza y para estos cultivos deben ser tomadas en las primeras
adenovirus), pues producen casos similares. 72h de la enfermedad, pues la eliminacin del virus
despus de este tiempo disminuye marcadamente. Las
Presentacin atpica de la influenza aviaria secreciones nasales obtenidas por medio de isopo o
en los humanos aspiracin deben ser colocadas en un medio de trans-
Casos reportados en nios han desarrollado mani- porte adecuado para su cultivo. Despus de su inocu-
festaciones clnicas no comunes en la influenza clsica. lacin dentro de huevos o en cultivos de clulas, el virus
Las manifestaciones clnicas reportadas han sido: es aislado entre 2 a 6 das.
diarrea severa, convulsiones, coma y muerte, por lo que Tests de diagnstico rpido (entre 10 a 20 min) para
simula una encefalitis; el virus, en estudios posmorten, se
la identificacin de los virus A y B en las muestras
ha encontrado en el LCR, heces fecales, nasofaringe y
nasofarngeas, estn disponibles comercialmente, pero
suero. Una hermana fallece con un cuadro similar.
Estos hallazgos sugieren que el cuadro clnico de la su especificidad y sensibilidad son variables. El empleo
influenza aviaria A es mucho ms amplio de lo que se de este test rpido en los servicios de urgencia de los
pensaba y debe ser reconsiderado e identificado en muer- hospitales de nios, ha disminuido notablemente el mal
tes no explicables o en enfermedades severas de cual- uso de los antibiticos y un aumento en el uso adecuado
quier tipo. de la terapia antiviral.
El diagnstico serolgico puede ser establecido re-
COMPLICACIONES
trospectivamente por un cambio significativo en los ttu-
La otitis media y la neumona son las complicacio-
los de los anticuerpos, en las muestras serolgicas
nes ms frecuentes en los nios. La primera se presenta
en el 25 % de los casos confirmados de influenza. La tomadas en los inicios y en la convalecencia de la enfer-
neumona puede ser producida directamente por el virus medad, utilizando los tests de fijacin del complemento,
y en los casos graves se manifiesta como neumona aguda la inhibicin de la hemoaglutinacin o las pruebas de
hemorrgica (sndrome del distrs respiratorio del adul- inmuno-ensayo enzimticas.
to). Sin embargo, la forma ms frecuente sera por in-
TRATAMIENTO
feccin secundaria facilitada por las lesiones producidas
en el epitelio respiratorio por el virus. Esta forma se Los primeros agentes antivirales aprobados para
presenta sobre todo en los dos extremos de la vida y las su empleo en el tratamiento de la influenza fueron la
bacterias responsables de la infeccin ms frecuentes amantadina y la rimantidina con la recomendacin de
son el pneumococo y el estafilococo. que se emplearan al inicio de la infeccin. Recientemente
Otras complicaciones son miocarditis y el sndro- se han introducido nuevos medicamentos antivirales para
me del shock txico que se asocia sobre todo con el esta enfermedad, como los inhibidores de la neurami-
tipo-B y a la colonizacin por el estreptococo. Tambin nidasa que tambin deben administrarse en los dos pri-
con la colonizacin del estafilococo.
meros das de la infeccin.
Los factores de riesgo sealados para las formas
graves son las valvulopatas congnitas o adquiridas, Amantadina y rimantidina. La administracin de
miocardiopatas, displacia pulmonar, asma, fibrosis estos agentes antivirales en el tratamiento de la influen-
qustica y enfermedades neuromusculares, que afectan za en el nio, en las primeras 48h de la infeccin, dismi-
los msculos accesorios de la respiracin. nuye la severidad de la infeccin por el virus A, pero no
La influenza en los neonatos ha sido asociada con son efectivos contra el virus B (Cuadro 113.1).
una morbilidad considerable incluyendo: sndrome pare-
cido a la sepsis, apnea y enfermedades del aparato res- Cuadro 113.1. Dosis recomendadas de amantadina y riman-
piratorio inferior. tidina para el tratamiento y profilaxis de la influenza tipo A.
MEDIDAS DE CONTROL
Vacuna. La vacuna de la influenza inactivada es Hantavirus
inmunognica y con pocos efectos secundarios. La va- En junio de 1993 se identific a un Hantavirus
cuna multivalente contiene tres cepas de virus (usual- (HV) como el agente causal de un brote de enfermedad
mente los tipos A y B) con una composicin que cambia respiratoria grave en el suboeste de Estados Unidos. Ac-
peridicamente, anticipndose a la cepa prevalente que tualmente es conocido como sndrome pulmonar por
1536 Tomo IV
hantavirus (SPH). La infeccin por hantavirus en seres por hantavirus (SPH) y fiebre hemorrgica con sndro-
humanos ha sido tambin relacionada con la fiebre me renal (FHSR).
hemorrgica con sndrome renal (FHSR).
Sndrome pulmonar por hantavirus
CAUSA
Es una nueva forma de infeccin por hantavirus
El HV es un virus ARN de la familia de los
que fue descrita en 1993.
Bunyaviridae que en los humanos es el agente causal
El perodo prodrmico que dura entre 3 y 7 das se
del SPH y del FHSR. Se trata de un virus ARN cubierto
caracteriza por fiebre, escalofros, cefaleas, mialgias en
por una membrana lipdica y compuesto de 3 segmentos
los hombros, espalda y las extremidades, asociadas con
nicos.
nuseas, vmitos y diarreas. Toda esta sintomatologa
Dentro del grupo de hantavirus asociados con el
es de aparicin sbita.
SPH estn: el virus sin nombre (VSN), el Bayou y el de
Los sntomas y signos del aparato respiratorio no
New York. Los virus asociados con el FHSR son: el
Hantaan, Porogia y el Belgrado y producen cuadros ms ocurren al inicio de la enfermedad sino cuando aparece
severos y tienen una mayor mortalidad que el virus de el edema pulmonar y la hipoxia severa que comienzan
Puumala (nefropata epidmica) y el virus de Seoul. bruscamente y evolucionan en unas pocas horas. En los
casos severos se presenta una hipotensin persistente
EPIDEMIOLOGA causada por disfuncin miocrdica
Las personas infectadas estn entre 12 a 70 aos, La presencia de edema pulmonar alveolar e
pero el 60 % de los pacientes tienen entre 20 y 39 aos intersticial acompaado de derrame pleural es el resulta-
(edad laboral) y las dos terceras partes son varones. Se do de un escape capilar difuso pulmonar y el virus ha sido
reportan casos muy raros en los menores de 12 aos. identificado en los capilares pulmonares indicando que el
Las infecciones por el hantavirus no se transmiten edema pulmonar es por accin directa del virus en el ca-
de persona a persona. Evidencias de transmisin han sido pilar. Su severidad depende de la carga viral. Este pro-
reportados en brotes en Argentina. Los roedores que son gresa rpidamente y se asocia con trombocitopenia,
los hospederos naturales del hantavirus adquieren una in- rhabdomyolisis y evoluciona hacia la muerte en el 60 %
feccin crnica de por vida, asintomtica, con viremia de los casos por el sndrome de distrs respiratorio del
persistente, viruria y virus en la saliva. Estos roedores adulto y el shock.
infectados (frecuentemente por mordidas entre ellos) Los indicadores de mal pronstico serian: persis-
excretan el virus en la saliva, la orina y las heces fecales. tencia de la hipotensin, marcada hemoconcentracin y
Los humanos adquieren la infeccin a travs del contacto la aparicin brusca de acidosis lctica con una cifra de
directo con los roedores infectados, con los excrementos, lactato en el suero mayor de 4 mmol/L (36 mg/dl).
los nidos o por la inhalacin de partculas de virus La patogenia del SPH se caracteriza por edema
aerosolizadas de la orina de los roedores, excremento o pulmonar sbito y catastrfico resultando en anoxia y fa-
saliva. Raramente la infeccin puede ser adquirida por la lla cardaca aguda. El virus es detectado en los capilares
mordedura de los roedores o la contaminacin de la piel pulmonares y esto sugiere que el edema pulmonar es la
daada, por las excretas. Tambin se ha sugerido que la consecuencia directa del dao capilar inducido directa-
transmisin puede ocurrir por los alimentos directamente mente por el virus.
contaminados y por los artculos del hogar contaminados
por las excretas de los roedores. Fiebre hemorrgica con sndrome renal
Los roedores responsables de la infeccin por el Las manifestaciones varan de formas asintomticas
hantavirus vara geogrficamente. En Estados Unidos a la fiebre hemorrgica fulminante y muerte.
los ms frecuentes son: el Peromyscus maniculatus La forma moderada de la infeccin es la nefropata
(ratn ciervo) y el Sigmodon hispidus (rata del algo- epidmica que se presenta en Europa producida por el
virus puumala.
dn). En Rusia, Corea y China el Apodemus agrarius
La FHSR es una enfermedad compleja, multifa-
(ratn de campo).
ctica caracterizada por inestabilidad vascular y gra-
MANIFESTACIONES CLNICAS dos variables de insuficiencia renal. Comienza con
El cuadro clnico de la infeccin por hantavirus se fiebre, conjuntivitis y dolor abdominal y lumbar, segui-
manifiesta en dos grandes sndromes: sndrome pulmonar do de hipotensin, oliguria y posteriormente poliuria.
1538 Tomo IV
La oxigenacin extracorprea transmembrana pue- Virus herpes 8 (VH-8)
de ser de importancia en el tratamiento de casos seve- Sarcoma de Kaposi.
ros de SPH. Linfoma de cavidades.
El agente antiviral ribavirin intravenoso ha demos- Enfermedad de Castelman.
trado por medio de estudios controlados que reduce la
mortalidad del FHSR. No es efectivo en el SPH. La clasificacin en 8 grupos ha sido realizada por
Las medidas preventivas deben ser dirigidas prin- diferencias en la arquitectura del virin y la composicin
cipalmente a eliminar el contacto entre el hombre y los del genoma. Todos los virus herpes humanos son ubi-
roedores. No se dispone de una vacuna efectiva. cuos, transmitidos por contacto directo y se manifiestan
por una infeccin primaria, una infeccin latente que si-
Virus del herpes gue a la primaria, seguida de una reactivacin localizada
Enfermedades asociadas al virus herpes de acuer- con inmunidad celular intacta.
do con su familia: Los virus herpes son adquiridos durante la niez y,
Virus herpes simple tipo-1 (VHS) en menor grado, durante los inicios de la adolescencia.
Gingivoestomatitis herptica primaria. La seropositividad se relaciona con el aumento de la edad
Panadizo herptico. y estado socioeconmico bajo. La transmisin aumenta
Lesiones cutneas. cuando se incrementan las condiciones de hacinamien-
Eczema herptico. to. Todos los virus herpes han sido detectados en la sa-
Keratoconjuntivitis herptica. liva en algn estadio de la infeccin. Las manifestaciones
Herpes labial. clnicas son diversas, como lo es tambin su sitio de
Encefalitis herptica.
latencia. Los VHS tipo 1 y 2 tienen su perodo de latencia
localizado en los ganglios sensoriales. Los VEB, VH 6 y
Virus herpes simple tipo 2 (VHS-2)
7 infectan y persisten en los linfocitos. El VCM tiene
Herpes genital.
Herpes neonatal. una afinidad por las clulas mononucleares, clulas
endoteliales y es menor en los tejidos de las glndulas
Virus varicela/zoster (VVZ) salivares.
Varicela La inmunidad mediada por clulas juega un papel
Herpes zoster. crtico en la recuperacin de la infeccin por el virus
Neuralgia posherptica. herpes y puede, a su vez, establecer un papel en el desa-
Sndrome de Reye. rrollo de las recurrencias.
1540 Tomo IV
manifiesta como una infeccin asintomtica (subclnica), las colapsa, sobre todo las llenas de fibrina. Las clulas
otras veces presentan lesiones locales superficiales edematosas forman una cubierta gris sobre la lesin
acompaadas de distintos grados de manifestaciones ulcerosa.
sistmicas. En los neonatos, nios malnutridos severos y En los pacientes con buena respuesta inmune las
en los inmunocomprometidos, una forma sistmica de lesiones pueden ser localizadas en la piel y las mucosas.
infeccin puede ocurrir sin lesiones superficiales. En los La diseminacin hematgena del virus se presenta
casos no fatales se desarrolla una respuesta de la inmu- principalmente en los RN malnutridos severos, en las
nidad celular y aparecen los anticuerpos circulantes. enfermedades de la piel (eczema), y en las disfunciones
La 1ra. infeccin no primaria. Es la infeccin que inmunes de las clulas T. En estos casos, el virus se
se presenta en pacientes con inmunidad para un tipo de uno disemina a partir del sitio de entrada y llega a los rga-
de los 2 virus herpes (infeccin previa con el VHS tipo 1), nos susceptibles. El virus prolifera en estos rganos y se
pero la infeccin actual se produce por el VHS tipo 2. Es- presenta una virosis secundaria con evidencias marca-
tas infecciones son menos severas que las primarias. das de destruccin celular.
En las embarazadas prximas a parir, la 1ra. infec- Es posible que en un grupo de casos tenga una va
cin no primaria puede producir una forma infecciosa de transmisin neurognica del virus al cerebro (se ex-
severa en el RN debido a la ausencia anticuerpos tipo cluyen los neonatos).
especficos.
La infeccin recurrente. Representa una reactiva- MANIFESTACIONES CLNICAS
cin de una infeccin latente en un paciente inmune con Gran parte de las manifestaciones clnicas de la
anticuerpos especficos circulantes. La reactivacin si- infeccin primaria por el VHS son asintomticas.
gue a muchos estmulos no especficos, como son los cam- Gingivoestomatitis. Es la forma clnica ms fre-
bios ambientales y en el medio endgeno: fiebre, cuente en los nios despus del perodo neonatal causa-
menstruacin y el estrs fsico o emocional. da por el VH-1. Se caracteriza por encas tumefactas,
eritematosas, dolorosas y la presencia de mltiples ves-
Los pacientes inmunocomprometidos, sobre todo aque-
culas en la mucosa bucal, labial, encas, velo del paladar
llos que presentan disfuncin de la inmunidad celular y de
y los labios. Esta lesin inicial es raramente observada
los linfocitos NK las lesiones pueden ser progresivas.
por su rpida ruptura y aparicin de las lesiones ulcerosas
La reactivacin viral puede presentarse sin mani- de tamao variable entre 2 y 10 mm de dimetro. Son
festaciones clnicas presentando solo eliminacin viral mltiples, dolorosas y cubiertas en ocasiones por una
asintomtica. membrana amarillo-grissea que sangran con facilidad.
Los cambios patognicos varan de acuerdo con el Estas lesiones se localizan preferentemente en las en-
tejido infectado. En general, la lesin especfica se carac- cas y la lengua, aunque afectan cualquier sitio de la
teriza por la presencia de los cuerpos de inclusin mucosa oral y el istmo de las fauces y se extienden, en
citoplasmticos, que no son ms que masas homogneas ocasiones, hacia los labios y regiones peribucales. Como
colocadas en medio de los ncleos severamente desorga- sntomas asociados se sealan: salivacin, rechazo a los
nizados, en los cuales la cromatina margina a la membra- alimentos y halitosis, acompaado de fiebre elevada.
na nuclear. Alrededor de la lesin especifica estn Otras veces el inicio es insidioso dado por fiebre e
presentes evidencias de reaccin inflamatoria aguda. irritabilidad 1 a 2 das antes de la aparicin de las lesio-
En la piel y las mucosas la lesin tpica es una ve- nes tpicas.
scula unilobar, tensa en la piel, y clulas epiteliales Las adenopatas regionales son frecuentes.
balonadas que contienen inclusiones intranucleares, que Las lesiones ulcerosas pueden coalecer y formar
grandes erosiones mucosas. La disfagia puede asociar-
pueden observarse sobretodo en las mrgenes de las
se con deshidratacin.
vesculas. El contenido de lquido de las vesculas est
Las lesiones no se asocian a cicatrices y las com-
constituido por clulas epiteliales infectadas incluyendo
plicaciones multiorgnicas son raras. Muchos nios se
clulas gigantes multinucleadas y leucocitos. En el corium recuperan espontneamente en 10 a 20 das (Fig. 113.5).
no hay necrosis, pero los capilares estn dilatados y pre- Faringitis herptica. En algunos casos raros so-
sentan infiltrados de clulas mononucleares y bretodo en los adolescentes especialmente en la edad
polinucleares. escolar, las lceras se desarrollan en las amgdalas y
En las mucosas, debido a la maceracin, se pre- sus pilares con un exudado gris, que se confunden con
senta una salida precoz del lquido de las vesculas, que amigdalitis aguda posestreptococcica, la infeccin por
1542 Tomo IV
Recurrencias de la infeccin por el VHS-1 La infeccin materna primaria o mediante el 1er.
Se localizan en la piel de la cara y los labios como episodio de herpes genital (no presencia de anticuerpos
lesiones papulovesiculosas de moderada intensidad, vul- al virus que se elimina) tiene un alto rate de ataque
garmente conocidas como mal de garganta o vesculas (33 al 50 %).
por fiebre y ocasionalmente como lceras orales. Estas La infeccin materna recurrente tiene un rate de
lesiones se presentan entre el 16 y el 45 % de los adul- ataque del 1 al 3 %. Solo del 15 al 20 % de las mujeres
tos, el 25 % de los cuales presentan ms de 2 recru- que paren un RN infectado, tienen una historia de infec-
decencias en un ao. cin, y aproximadamente solo el 25 % tienen algn sn-
En resumen, el herpes labial y la estomatitis toma relevante en el momento del parto.
herptica recurrentes se caracterizan por la aparicin De las 3 categoras mayores, la infeccin de la piel,
de un nmero variable de lesiones vesiculosas superfi- ojos o boca y tambin las formas diseminadas, ocurren
ciales sobre una base eritematosa, que evolucionan ha- como promedio a los 11 das del posparto, mientras que
cia la formacin de lceras y costras tpicas que curan las localizadas al SNC se presentan como promedio a los
en unos das. Estas lesiones semejantes a la infeccin 17 das.
primaria son igualmente dolorosas, pero mejor tolera- El sello de infeccin neonatal (vescula -lcera) est
das y de evolucin ms rpida y corta. Raramente pue- presente solo entre el 30 y el 40 % al inicio de la infec-
den presentarse recurrencias del herpes corneal. cin y una tercera parte nunca los presentan.
Las reactivaciones pueden precipitarse por distintos
La infeccin en los recin nacidos se presenta por
tipos de estrs: fiebre, alteraciones fisiolgicas o enfer-
las siguientes categoras mayores:
medades intercurrentes. Los pacientes inmunocompro-
Enfermedad diseminada con toma multiorgnica, pre-
metidos presentan formas severas.
ferentemente el hgado y los pulmones (25 % de los
Recurrencias de la infeccin por VHS-2 casos).
Enfermedad localizada en el SNC (35 % de los casos).
La recurrencias del herpes genital y el primer epi-
Enfermedad localizada en la piel, ojos y boca (40 %
sodio de lesiones genitales por el VHS en pacientes con
de los casos).
antecedentes de infeccin primaria orolabial o genital
oculta, son usualmente moderadas y ms breves que la
infeccin primaria. Aproximadamente el 98 % de las Debe sealarse que se pueden presentar formas
recurrencias de las lesiones genitales son producidas por mezcladas de distintas categoras. En muchos casos de
el VH-2, debido a que las recurrencias por este virus formas diseminadas o con toma del SNC, las lesiones en
son ms rpidas y precoces que las del VH-1 en esta la piel no se desarrollan o se presentan tardamente. En
localizacin genital. ausencias de estas, el diagnstico de infeccin neonatal
La invasin extragenital por el VHS genital es co- por el VHS es difcil. La forma diseminada debe ser
mn; ocurre en el 26 % de las mujeres y en el 10 % de considerada en los neonatos con sndrome de sepsis,
los varones. Los que presentan faringitis por este virus disfuncin heptica severa y cultivos bacterianos nega-
se debe a contacto orogenital. La cervicitis erosiva es tivos. Tambin debe tenerse presente en el diagnstico
frecuente. diferencial como el agente causal en neonatos febriles,
MANIFESTACIONES CLNICAS NEONATALES
con irritabilidad y LCR anormal, especialmente se
presentan convulsiones. La infeccin asintomtica es muy
Un gran nmero de casos de infeccin perinatal,
rara, si es que existe en los neonatos.
ocurre por medio de la infeccin durante el parto y en el
75 al 80 % son producidas por el HVS tipo-2. La infeccin herptica neonatal es casi siempre
En el momento del parto, del 0,2 al 0,4 % de las severa con alto grado de mortalidad y morbilidad, an
mujeres eliminan el virus por su aparato genital y este cuando se haya administrado terapia antiviral.
porcentaje aumenta del 1 al 2 % si est presente una Lesiones recurrentes en la piel y secuelas del SNC
historia de infeccin por herpes genital en la mujer. son frecuentes durante los primeros 6 meses de vida.
La clasificacin de la enfermedad genital determi- No se reportan neonatos fallecidos por infecciones lo-
na el rate de ataque del RN nacido por va vaginal en cales. Cuando se toma el SNC, la mortalidad es del 15 %
una gestante que elimina el virus. y en las formas sistmicas es del 57 %. Otros predictores
1544 Tomo IV
basilar con infartos asociados. La resonancia magntica Nuevos agentes antivirales:
es casi siempre anormal, aunque se han reportado casos Estn disponibles nuevos agentes antivirales para
normales con positividad posterior, sobre todo en las en- el tratamiento de las infecciones por el VHS en los
cefalitis del tallo cerebral. adultos y en los adolescentes. En los nios pequeos
Debido a que el pronstico de la encefalitis por el no estn bien establecidas las dosis.
VHS depende del estado del paciente en el momento de Se han empleado con buenos resultados en el her-
iniciar el tratamiento especfico (acyclovir), este debe pes genital en el adolescente y en el herpes zoster.
iniciarse empricamente utilizando la va i.v. cuando este Valacyclovir: 1000 mg/dosis, dos veces al da, va
diagnstico se sospeche. oral/7 a 10 das.
Se hace necesario un diagnstico especfico pre- Recurrencias: 500 mg/dosis, dos veces al da, va
coz para evitar el uso innecesario del acyclovir. Hasta oral/3 a 5 das.
hace poco tiempo, la biopsia del cerebro era el nico Terapia supresiva: 500 a 1 000 mg/dosis, va oral/
mtodo capaz de confirmar el diagnstico precoz de la un ao.
infeccin. Los mtodos de cultivo y serolgicos necesi- Famcyclovir: Herpes zoster: 500 mg/cada 8h/va
tan como promedio 7 das para dar resultados positivos, oral/7 das.
por lo que no son tiles para un diagnstico precoz. Herpes genital: 125 mg/cada 12h por va oral/ 5 das.
Actualmente, se considera que la determinacin del
Supresin de recurrencias: 250 mg/cada 12h/va oral/
ADN del virus por el PCR en el LCR es el examen
un ao.
disponible para el diagnstico precoz dada su sensibili-
dad y especificidad y no requiere de mtodos invasivos Virus del herpes 6-7-8
como la biopsia. En 1986, un nuevo virus fue aislado en 6 pacientes
TRATAMIENTO (ESPECFICO) con sndrome linfoproliferativo, dos de ellos tambin in-
Acyclovir: fectados por el VIH. Los estudios moleculares, estruc-
Cpsulas: 200 mg. turales y serolgicos confirmaron la presencia de un
Tabletas: 800 mg. nuevo virus de la familia de los virus herpes. Se le asig-
Suspensin: 200 mg/5 mL. n el nombre de herpes virus 6; es el primer virus del
Pomada: 5 % (15 g). grupo herpes aislado y descubierto en los ltimos 20 aos.
Inyectable: 500 mg/10 mL (contiene 4,2 mEq de Na/ Cuatro aos despus, otro virus novel designado
1g de la droga). VH 7 fue aislado de los linfocitos CD4+ de un adulto
sano. En 1994, se identific el ADN del 8vo. miembro
Inmunocompetentes de la familia de los virus herpes en las lesiones de un
Infeccin neonatal y encefalitis por el VHS: sarcoma de Kaposi en un paciente infectado por el
Todas las edades: 30 mg/kg/da o 1 500 mg/m2/da VIH.
dividida cada 8h/14 a 21 das. Va i.v.
Infeccin mucocutnea por el VHS (incluye la in- Herpes virus 6
feccin genital): Con el aislamiento del herpes virus 6 en pacientes
Va i.v. 15 mg/kg/da o 750 mg/m2/da dividida cada con SIDA, se iniciaron las investigaciones con el objeti-
8h/7 das. vo de identificar posibles enfermedades asociadas. En
Va oral. 1 200 mg/da dividida cada 8h/7 a 10 das. 1988, se describe el VH 6 como el agente causal del
Recurrencias: exantema sbito (Roseola infantum).
Va oral: 1 200 mg/da /dividida cada 8h/5 das
CAUSA
Tratamiento supresivo crnico:
Va oral: 800 a 1000 mg/da/div. 2-5 veces al da/un ao. Basado en el anlisis gentico de la glicoprotena
Inmunocomprometidos estructural gH, los virus herpes se dividen en 3 subfami-
Va i.v. 750 a 1 500 mg/m2/da dividida cada 8h /7 a lias: , y .
14 das. El anlisis genmico coloca al VH 6 entre los -
Va oral: 1 000 mg/m2/da dividida 3 a 5 veces da/ virus, en compaa del virus herpes 7 y el VCM. Se
7 a 14 das. conocen dos variantes del virus, la variante A y la va-
Dosis mxima en nios: Va oral: 80 mg/kg/da. riante B. Casi todas las infecciones primarias en los
1546 Tomo IV
el SNC. Ambos virus tienen la facultad de evadir al sis- dades, en la cara y en las regiones retroauriculares. El
tema inmune disminuyendo la regulacin de la respuesta rash no es pruriginoso, no descama y desaparece des-
del CHM-tipo-1 pus de 24 a 48h. La variante B del virus es la responsa-
El VH-6 puede suprimir todas las lneas celulares ble en la mayora de los casos. En los pases asiticos se
en la mdula sea y la infeccin activa est asociada ha identificado la presencia de lceras en la unin
con una supresin medular en los pacientes con uvulopalatoglosal y se conoce como spot de Nagayama.
transplantes de mdula sea. Existen presentaciones atpicas de la enfermedad
El HV-6 tiene efectos significativos en el sistema como seran:
inmune como son: estmulo de la actividad de las clulas Exantema sbito sin fiebre.
NK, supresin de la proliferacin de las clulas mononu- Exantema sbito sin rash.
cleares, e induccin de una respuesta proinflamatoria de Exantema sbito del joven.
las citoquinas.
La persistencia del virus despus de la infeccin Otra forma clnica frecuente es el sndrome febril
primaria se ha probado por estudios en pacientes asociado con otitis media o no.
transplantados al igual que en adultos sanos. El VH-6 est presente en el 20 % de las visitas a
los departamentos de urgencias de los hospitales
MANIFESTACIONES CLNICAS
peditricos por sndrome febril en los nios de 6 meses a
Infeccin primaria 1 ao con sntomas de localizacin o no. El 13 % requie-
En el cuadro 113.2 se presentan aquellas condicio-
re hospitalizacin por presentar convulsiones prolonga-
nes en las cuales el VH-6 se considera el agente causal das o recurrentes de aparicin tarda. El VH-6 est
o probable.
presente en el 30 % de las convulsiones febriles en los
Cuadro 113.2. Condiciones posibles o definitivamente asociadas menores de 2 aos.
con la infeccin por el VH-6 en pacientes inmunocompetentes. Las manifestaciones neurolgicas que pueden pre-
sentarse durante la infeccin incluyen: fontanela abom-
Nios Adultos bada, irritabilidad, convulsiones, meningitis asptica,
Exantema sbito Linfoadenopatas encefalitis y convulsiones.
Fiebre Encefalitis
Adultos. La infeccin es rara, pues la mayora de
Convulsin febril o no. Esclerosis mltiple
los nios la adquieren precozmente en la niez. Cuando
Fiebre con otitis media Sndrome que recuerda la encefalitis
ocurre, se manifiesta por adenopatas, un sndrome pa-
Meningitis asociada al JC polyoma virus
Mononucleosis en la causa de la invaginacin intesti-
recido a la mononucleosis y a veces, hepatitis.
Linfoadenopatas nal leucoencefalopata multifocal Este virus ltimamente ha sido implicado en la causa
Sndrome hemo- progresiva. de dos entidades raras: la linfadenitis histioctica
fagoctico Prpura trombocitopenia inmune necrotizante (enfermedad de Kikuchi) y la histiocitosis
con linfoadenopatas gigantes (enfermedad de Rosai-
Dorfan), esta ltima con buena respuesta al tratamiento
Nios. La primera enfermedad en la que se aisl con acyclovir. El verdadero papel de este virus en la
el ADN del VH-6 como agente causal fue el exantema causa de estas dos infecciones an tiene que ser deter-
sbito. minado.
Esta enfermedad fue descrita en 1910 por Zahorsky Infeccin en pacientes transplantados. La
y la llam roseola infantum y en 1921 se le dio el nombre de reactivacin del virus se puede presentar entre la 2da.
exantema sbito. Se caracteriza por presentar fiebre alta, semana y los 3 meses despus del transplante. Ha sido
constante o intermitente de 39 a 400C durante 3 a 5 das en bien estudiado en los transplantes de rin y mdula
un nio que aparentemente est sano. En algunos casos sea y en menor grado en los hepticos. Se reporta
aparecen sntomas ligeros de infeccin respiratoria supe- que estas reactivaciones son ms frecuentes en los
rior con otitis media o sin ella. transplantes de clulas madres. Las enfermedades aso-
La fiebre desaparece en crisis o en lisis rpida y a ciadas con la reactivacin han sido descritas en los
las 24h aparece el exantema de forma maculopapulosa hospederos inmunocomprometidos con hepatitis, neu-
intensamente rosado, con predominio en el cuello y tron- mona, supresin de mdula sea y encefalitis. La
co, aunque a veces se presenta tambin en las extremi- coinfeccin de ambos virus VH-6 y VH-7 con el CMV
que los anticuerpos del CMV tienen reaccin cruzada El VH-7 es un miembro de la subfamlia de los
con los HV-6 y HV-7, por lo que el diagnstico serolgico betavirusherpes estrechamente relacionado con el VIC
requiere de la exclusin de la infeccin por el CMV. y el VH-6. Pertenece a la familia de los Herpesviridae
Tambin el cultivo de virus identifica la infeccin formados por una cadena larga y doble de ADN
activa por el VH-6. El mismo valor tienen los estudios genmico.
del ADN viral por el test del PCR. EPIDEMIOLOGA
La identificacin de los virus HV-6 y HV-7 en los La infeccin primaria por el VH-7 se presenta en
cultivos de clulas mononucleares establece el diag- los primeros 5 aos de vida, algo posterior a la infeccin
nstico positivo de la infeccin primaria aguda en los por el VH-6.
1548 Tomo IV
TRANSMISIN madamente 165 kb y con una estructura genmica tpica
Aunque el reservorio mayor del VH-7 permane- de los otros herpes virus. Varias protenas imitan a los
ce ignorado, se sugiere que las glndulas salivares pue- genes celulares humanos relacionados con la regulacin
den ser el sitio de la replicacin del virus y de su del crecimiento celular, y se postula que estas contribuyen
transmisin. Estudios realizados en Alemania en do- al desarrollo de la malignidad. La protena Tat del VIH
nantes de sangre detectaron el virus por medio del test acta como un factor angiognico y como un estimulador
del PCR en el 95 % de las muestras de saliva y en el de la replicacin del HVSK. Por lo tanto, el paciente
66,1 % de la sangre. El virus tambin ha sido identifi- VIHpositivo tiene un alto riesgo de desarrollar el SK no
cado en las mujeres embarazadas aumentando las po- solo por la inmunodeficiencia celular sino tambin por
sibilidades de transmisin intratero y perinatal. La interacciones especficas entre el virus y las protenas.
infeccin persiste durante toda la vida.
EPIDEMIOLOGA
Al igual que el VH-6, el VH-7 se transmite en los
nios muy pequeos, posiblemente por el contacto con las Estn descritas 4 variantes epidemiolgicas y clni-
secreciones respiratorias infectadas de personas sanas. cas: clsica, endmica (africana), asociada a los transplantes
En adultos, el 85 % o ms tienen pruebas (iatrognica) y la epidmica, asociada al SIDA.
serolgicas de infeccin por el virus. La forma clsica ocurre preferentemente en las
El perodo de incubacin se desconoce. personas de edad en el Mediterrneo o en Europa del
Este, de evolucin lenta, a veces transcurren dcadas
MANIFESTACIONES CLNICAS en las que se localizan primariamente en la piel. La for-
La mayora de las infecciones son asintomticas. ma endmica es el tumor ms frecuente en los hombres
El VH-7 no tiene asignada una enfermedad especfica. en frica Central, que desde la llegada del SIDA se ha
Algunos datos sealan la asociacin de este virus con hecho comn en ambos sexos en una proporcin hom-
los primeros o segundos episodios del exantema sbito. bre-mujer de 19,1 a 1,7 a 1 especialmente en el Este. El
Tambin ha sido asociado con las convulsiones adopta una forma similar al clsico SK en adultos
febriles. VIHnegativos, afecta a los nios a veces en una forma
Este virus ha sido aislado en las infecciones meno- linfoadenoptica progresiva que es fatal. La forma
res del aparato respiratorio y en pacientes con sndrome iatrognica es mayormente producida por una
febril asociado a hepatoesplenomegalia y pancitopenia reactivacin de la infeccin, sin embargo, la transmisin
asociado con el sndrome hemofagoctico. del virus por el rgano transplantado puede ocurrir. La
Han sido reportadas interacciones entre el VH-6 y forma asociada al SIDA es la forma de SK ms
el VH-7. prevalente. Afecta a los homosexuales (50 % de riesgo
El VH-7 puede competir con el VIH por el recep- antes de la aparicin del TARSA). Estos pacientes pre-
tor CD4+ de los linfocitos T con el VIH disminuyendo sentan formas ms diseminadas: cutneas, linfticas con
invasin de la boca desarrollando en ocasiones disemi-
su infectividad. Este fenmeno est siendo explorado
nacin visceral fatal. Esta severidad del SK en el SIDA
como una posible va para intervenir en la progresin de
est relacionado con la carga viral y est inversamente
la infeccin por el VIH.
relacionada con el conteo de CD4+. En general, la inci-
Recientemente, se ha considerado que este virus
dencia de SK en los pacientes con SIDA ha disminuido
es el agente causal de la Ptiriasis rosea.
notablemente despus del empleo del TRASA. Esta in-
feccin es rara en los nios y adultos sanos en muchos
Virus herpes- 8
pases desarrollados, sin embargo, ha sido reportado en
La identificacin de este nuevo herpes virus hu- el 5 al 19 % de los adultos en algunas regiones de Grecia
mano (HV-8) tambin conocido como virus asociado al e Italia y en el 30 al 60 % de los adultos en frica cen-
sarcoma de Kaposi (SK) fue realizado en 1994 por Yuan tral y este. El virus est presente en la tercera parte de
Chang en sus estudios en pacientes con SIDA compli- los homosexuales varones con SIDA y en el 80 % de los
cados con SK estudiando las secuencias del ADN. Es casos de SIDA asociados al SK.
uno de los pocos virus que est asociado con la gnesis
Las manifestaciones clnicas de la infeccin agu-
de rumores en los humanos.
da del HV-8 se desconocen y el perodo de incubacin
CAUSA no est establecido. El VH-8 puede ser aislado hasta
El HV-8 es un miembro de los herpes virus , que 6 aos anteriores al inicio del SK. Contrariamente de
tambin incluye el EBV. Es un virus ADN con aproxi- los otros herpes virus el HVSK no es ubicuo. Los por-
1550 Tomo IV
virus herpes tienen un genoma con un ADN largo que Los individuos sanos infectados por el virus lo eli-
codifica aproximadamente 100 protenas. Este patge- minan en forma silente por la saliva y las secreciones
no ha convivido con su hospedero ms de 1 000 000 de genitales, algunas veces de forma contina. La fuente
aos y ambos han desarrollado estrategias altamente de este virus parece que viene del linfocito B que han
satisfactorias para sobrevivir. sido activados y circulan por el epitelio de la mucosa.
Probablemente, ningn otro grupo de virus tiene tal Este derrame por las mucosas facilita la transmisin del
impacto en la poblacin peditrica Los miembros inclu- virus a personas susceptibles y posiblemente juegue un
yen: los herpes virus simples (HVS-1 y HVS-2), VZ, papel en el auxilio a las defensas locales contra la infec-
VIC, VEB y los herpes virus 6-7 y 8. Despus de la cin con nuevas cepas del VEB.
infeccin primaria es comn para todos estos virus esta-
RESPUESTA INMUNE
blecer una infeccin permanente de por vida en su hos-
pedero. Cada virus tiene un tipo de clula preferida y un El patrn de respuesta de los anticuerpos se desa-
sitio de persistencia y pueden replicarse intermitente- rrollan durante la fase aguda en respuesta a las prote-
mente con enfermedad clnica o no. Los VHS infectan nas del ciclo-ltico, incluyen el antgeno de membrana, el
los ganglios en sus races motoras y su reactivacin puede antgeno a la cpsida viral (ACV) y el antgeno precoz
ser silente o produce una "cold-sore". El VZ infecta las (AP) y apareciendo durante la convalecencia al antigeno
races dorsales de los ganglios y su reactivacin se pre- nuclear asociado a la latencia (EBNA). Estos anticuerpos
senta como "shingles". El VIC y el VEB reactivan re- desempean papeles pequeos en el control de la infec-
gularmente, pero sin sntomas o signos de enfermedad cin establecida. Muchos trabajos se han realizado para
clnica. A diferencia de los otros virus, el VEB no ha definir las caractersticas de la inmunidad que protege
sido posible identificarlo en las muestras clnicas usando contra la infeccin que son muy importantes para el de-
las tcnicas de laboratorio virales tradicionales. Este vi- sarrollo de la vacuna. La falta de un medio de cultivo
rus fue identificado inicialmente por medio de la adecuado para el virus y la dificultad de manipular los
microscopia electrnica en los linfocitos B, no es un vi- linfocitos T in vitro han retardado el anlisis de la res-
rus citoptico y todo esto explica el por qu todo espci- puesta celular inmune directa contra el VEB.
men clnico de pacientes aunque marcadamente infectado Los pacientes con deficiencias inmunitarias con-
por el VEB sean negativos sus cultivos. gnitas o adquiridas presentan ms complicaciones, in-
El virus tiene el tropismo de infectar los linfocitos cluso la muerte, con la infeccin primaria y se
B, pero no los daa sino que los activa y produce una caracterizan por no ser capaces de mantener la infec-
rpida expansin de la poblacin celular infectada au- cin latente. En ausencia de inmunidad celular efectiva
mentando el nmero de clulas y extendiendo su super- se fomenta la activacin y proliferacin de los linfocitos
vivencia. El VEB es una herramienta para estudios B ocasionando afecciones linfoproliferativas y riesgos
inmunolgicos in vitro debido a que es un potente de transformacin maligna.
estimulador de la produccin de anticuerpos. FISIOPATOLOGA
1552 Tomo IV
En las personas adultas se han encontrado Cuando existe una inmunosupresin, los linfocitos
anticuerpos especficos antiVEB, en el 80 % de los B se activan y sufren una proliferacin incontrolada, con
casos, lo que indica que han padecido la enfermedad replicacin, lo cual determina la salida del virus a otros
de forma subclnica o no diagnosticada, confirindole tejidos, ocasionando la desestabilizacin celular que oca-
resistencia, por lo que no suele aparecer reinfeccin siona las enfermedades linfoproliferativas. La presencia
secundaria sino latencia del virus. del oncogen Bcl-2 genticamente codificado puede ac-
La enfermedad se presenta generalmente en for- tivarse y por tanto inhibir la apoptosis.
ma de brotes epidmicos, se transmite de persona a per-
MANIFESTACIONES CLNICAS EN PACIENTES
sona a travs de la va oral, que es la forma de transmisin INMUNOCOMPETENTES
ms frecuente. La presencia del virus en el semen su- La primoinfeccin por el VEB es casi obligada en
giere la transmisin sexual. Se ha demostrado adems, el adolescente y en el adulto joven. La forma clsica de
otras formas de transmisin por transfusiones de sangre presentacin es la M. Las manifestaciones clnicas es-
o transplantes de mdula sea, aunque estas formas son tn relacionadas con la edad de presentacin y el estado
raras. del sistema inmunitario. En los primeros aos de vida
El perodo de incubacin, aunque difcil de estimar (durante los dos a tres primeros aos) la infeccin suele
por su inicio insidioso, est entre 14 y 60 das. ser asintomtica mientras que en el adolescente y en el
PATOGENIA adulto joven se presenta en forma de una infeccin agu-
La infeccin por el VEB no se comporta igual en da linfoproliferativa benigna fcilmente reconocible en
los individuos con sistema inmune normal que en aque- su forma clsica de presentacin.
llos en los que existe una inmunodepresin. La M tiene un perodo de incubacin prolongado
Inicialmente, el VEB infecta a las clulas epiteliales entre 14 y 60 das lo que a veces hace difcil identificar
el caso ndice. El comienzo suele ser agudo y se mani-
de la orofaringe originndose la replicacin del virus. El
fiesta tpicamente por fiebre, faringitis exudativa,
VEB tambin se replica en las clulas del epitelio cervi-
adenopatas, hepatoesplenomegalia y linfocitosis atpica.
cal uterino en el 20 % de las mujeres activas sexualmente,
El criterio clnico para el diagnstico de M incluye
pero su significado se desconoce. Las clulas epiteliales
la presencia de por lo menos 3 de las siguientes mani-
tienen un receptor que es el mismo receptor normal
festaciones clnicas:
del complemento, que le permite la unin con el virus
Fiebre.
por intermedio de una glicoprotena gp-350-220, que Faringitis exudativa.
se encuentra en la envoltura del virus. Este inicio de Adenopatas cervicales.
la infeccin de las clulas epiteliales puede contribuir a Esplenomegalia.
explicar la sintomatologa de la faringitis. Posteriormen- Hepatomegalia.
te a la replicacin intracelular y lisis, el virus se disemina Fiebre. Suele ser la primera manifestacin de la
por las estructuras vecinas como las glndulas salivales enfermedad. En general es elevada (39 a 400C) y est
con eventual viremia e infecta a los linfocitos B CD-21 presente en el 90 % de los casos con carcter remitente
donde se replica. o intermitente, puede recidivar despus de un perodo
En contraste con la infeccin de las clulas afebril. Dura aproximadamente una semana, pero en los
epiteliales que es citoltica, la infeccin en los linfocitos casos graves puede prolongarse a 3 4 semanas.
B produce una infeccin latente y estimula su prolifera- Adenopatas. Estn presentes en el 100 % de los
cin. En los hospederos normales esta linfoproliferacin casos. Los ganglios ms frecuentemente afectados son
es frenada por una respuesta vigorosa de los linfocitos T los cervicales, los retroauriculares y los occipitales, pero
citotxicos y los linfocitos asesinos naturales (AN). Sin en muchas ocasiones la toma ganglionar es generaliza-
embargo, algunos de los linfocitos B escapan y persisten da apareciendo adenopatas axilares, inguinales, poplteas,
de por vida infectados por medio de una forma especial mediastnicas y mesentricas. Rpidamente los ganglios
del genoma del VEB llamada episoma. aumentan de tamao y se vuelven duros y dolorosos con
La respuesta inmune secundaria a la infeccin por edema periganglionar ms o menos intenso. Las adeno-
el VEB normalmente persiste de por vida y se realiza patas regresan paulatinamente en el curso de unos das,
por medio de los linfocitos T citotxicos, los cuales ac- pero en los casos severos pueden permanecer durante
tuando sobre los linfocitos B infectados inhiben su proli- semanas.
feracin y crecimiento. Los linfocitos atpicos Faringitis exudativa. Se caracteriza por amgda-
caractersticos de la MI son linfocitos TCD8 que tienen las enrojecidas y aumentadas de tamao con un exuda-
funciones supresivas y citotxicas. do seudomembranoso blanquecino o blanco amarillento
1554 Tomo IV
purpricas. Se han reportado aumento de las transa- En caso de infeccin aguda primaria por el VEB
minasas hepticas en el 50 %, pero habitualmente son se detectan anticuerpos IgM-ACV precoz y transitoria-
asintomticas sin ictericia. mente y anticuerpos IgG-ACV a ttulo elevado de ma-
Anticuerpos heterfilos. Los anticuerpos heter- nera precoz y persistente
filos que se encuentran en la M tambin conocidos como La presencia de anticuerpos antiIgM ACV des-
anticuerpos de Paul-Bunnell son anticuerpos IgM que aparece antes que los IgG AVC sobre todo en los nios
se detectan por intermedio de las siguientes tcnicas: menores de 4 aos.
Monotest.
Los anticuerpos IgM VCA estn presentes en el
Paul-Bunnell/Davidsohn con hemates de carnero.
80 % en el suero durante el estadio agudo de la infec-
Paul-Bunnell/Davidsohn con hemates de caballo.
cin y es considerado como el test serolgico de mayor
En la M el ttulo de anticuerpos frente a los hemates valor. La deteccin del VCA depende del mtodo em-
de carnero o de caballo permanece despus de la absor- pleado, los test de inmunoabsorcin son ms sensibles
cin por las clulas de rin de cobayo, pero desaparecen que el mtodo tradicional de inmunofluorescencia. La
despus de la absorcin por los hemates de buey. corta persistencia de la IgM en los nios pequeos se
Ttulos mayores de 1:28 o 1:40 (depende del siste- relaciona con niveles bajos y posibles falsos negativos.
ma de dilucin usado) despus de la absorcin por las Otra limitacin es la posibilidad de una reaccin cruza-
clulas de rin de cobayo son considerados positivos. da con otros virus del mismo grupo herpes (CMV). El
El test ms ampliamente usado es el rpido cualitativo, IgGVCA puede ser detectado en el 100 % de los casos
que usa los eritrocitos de caballo y detecta los anticuerpos agudos de M, pero no es de valor diagnstico. Sin
en el 90 % de los nios mayores y en los adultos, pero es embargo, VCA y EBNA (seroconversin) puede impli-
menor del 50 % en los nios menores de 4 aos. car infeccin por VEB.
El 5 al 10 % de los casos de M no son causados En los nios con inmunodeficiencias se observa con
por el VEB y los falsos positivos son ms de 10 % casi frecuencia ttulos elevados de anticuerpos antiACV y
siempre por errores de interpretacin. del antgeno precoz reflejando un estado de portador
Es probable que la positividad de la prueba de la persistente del virus.
aglutinacin de hemates de carnero persista durante Una infeccin no aguda se diagnostica por la au-
varios meses despus de la enfermedad, mientras que la sencia de anticuerpos IgM-ACV y la presencia de un
de aglutinacin de los hemates de caballo puede seguir ttulo relativamente cambiante de anticuerpos IgG-ACV
siendo positiva hasta los 2 aos. y de anticuerpos del antgeno nuclear del VEB.
Esta subdivisin por edades es sumamente impor- Los anticuerpos antiEA son detectados durante
tante, pues nos sirve para comparar e interpretar datos varios meses, pero pueden persistir o ser detectados in-
que de otra manera seran difciles de interpretar. termitentemente a bajos niveles por muchos aos.
En casos de una prueba negativa y se sospeche Los anticuerpos de los componentes difusos del EA
una infeccin por el VEB, est indicado el estudio de los (EAD) se encuentran transitoriamente en el 80 % de la
anticuerpos especficos del virus. fase aguda de la infeccin y se presentan valores eleva-
Test serolgicos especficos. El diagnstico se dos en el carcinoma nasofarngeo.
basa en la deteccin de los anticuerpos marcadores de Los anticuerpos del componente citoplasmtico
la infeccin por el VEB. Los que tienen inters en la restringido (EA-R) emergen transitoriamente en la con-
prctica clnica son: valecencia de la infeccin y presenta altos niveles en el
Anticuerpos antiACV (antgeno de la cpsida viral) LB. Altos niveles de EA-D y EA-R se presentan en
del tipo de IgM que son precoces y transitorios (4 pacientes inmunocomprometidos con infeccin persis-
semanas a 3 meses). tente y replicacin del virus. Los anticuerpos EBNA son
Anticuerpos antiEA (antgeno precoz), R y D que los ltimos en desarrollarse y aparecen 3 a 4 meses del
aparecen tempranamente y permanecen detectables inicio de la infeccin y siguen a bajos niveles de por vida.
varios meses. La ausencia de EBNA asociada a la presencia de otros
Anticuerpos antiEBNA (antgeno nuclear) de apa- anticuerpos implica infeccin reciente, mientras que su
ricin ms tarda que los anteriores, pero que persis- presencia indica que la infeccin ocurri en los 3 a 4
ten indefinidamente. El patrn de estos anticuerpos meses previos. En resumen, el IgM VCA es el de ms
informa sobre el tipo de infeccin y su momento valor para el diagnstico y su presencia es suficiente
evolutivo. (Cuadro 113.3).
1556 Tomo IV
ttulos elevados de anticuerpos del VEB de valor diag- geogrfica y su tipo histolgico. Ms del 80 % de los
nstico y pronstico. Altos niveles de IgA al EA y al tipos raros de los linfoepiteliomas son VEBpositivos.
VCA pueden detectar individuos asintomticos y pue- Como nota interesante la coinfeccin con el
den ser usados para el seguimiento teraputico. El diag- Helicobacter pylori est asociada con un riesgo redu-
nstico se realiza por la biopsia del tumor o de las cido del CG.
adenopatas cervicales. Granulomatosis linfomatoide. Se caracteriza por
Tumores de msculo liso. Recientes investigacio- infiltracin hstica por linfocitos atpicos y clulas
nes han demostrado la presencia de tumores de mscu- plasmocitoides, que acompaa a una inflamacin
lo liso (leidomiosarcoma) en nios inmunocomprometidos granulomatosa con patrones angiocntricos y angiodes-
asociados con la infeccin por el VEB, demostrando que tructivos.
este virus puede infectar las clulas del msculo liso con El rgano ms afectado es el pulmn, pues en to-
expansin clonal. dos los casos se presentan ndulos pulmonares, as como
Linfoma de los linfocitos B. En contraste con el tambin lesiones en la piel y en el SNC. Se han reporta-
LB que est asociado con un hospedero inmunocom- do casos asociados a la infeccin aguda por el VEB en
petente, los sndromes linfoproliferativos asociados con pacientes inmunocomprometidos, y en pacientes con
la infeccin por el VEB son importantes complicaciones reactivacin del VEB.
en hospederos con inmunodeficiencias congnitas o ad-
quiridas.
Otras enfermedades asociadas al VEB
Ninguno de los linfomas a clulas B tiene cambios Leucoplasia oral peluda (LOP). La LOP de la
en los cromosomas como sucede con el LB. Todos los lengua es considerada como una lesin que anuncia la
casos de linfoma cerebral solitarios estn infectados presencia de la infeccin por el VIH. Se acompaa de
latentemente por el VEB, asociando a este virus la res- cambios linfoproliferativos en el epitelio de la lengua, pero
ponsabilidad del crecimiento neoplsico. no se trata de una afeccin maligna.
Estos sndromes linfoproliferativos atpicos, en su Se caracteriza por presentar parches leucoplsticos
primera fase en pacientes transplantados, pueden ser blanquecinos o blanco-amarillentos a lo largo de los bor-
tratados con efectividad disminuyendo la inmunosu- des laterales y superficie inferior de la lengua. Son lesio-
presin, pero en la prxima fase, cuando se produce la nes densamente adherentes a los tejidos vecinos,
conversin de policlonal a monoclonal, la proliferacin presentando a veces estras transversales.
es irreversible y notoriamente difcil de tratar. Su tamao puede ser de 3 a 6 cm o tan extenso
Linfomas de las clulas T. Algunos tipos raros que cubran toda la superficie de la lengua.
de linfoma de las clulas T, parecen estar asociados con Neumonitis intersticial linfoctica. (Ver Infeccio-
la infeccin por el VEB, pues han sido detectados nes por el VIH).
episomas monoclonales del VEB en los linfocitos T de Sndrome hemofagoctico linfohistiocitoide liga-
estas neoplasias. Han identificado el ADN del VEB en do al VEB.
los linfomas angiocntricos de las clulas T (NK) nasales Infeccin por el VEB crnica activa.
y extranasales, en las linfoadenopatas angioinmunobls- La infiltracin infrecuente por el VEB dentro de
ticas y en los linfomas perifricos. las clulas inmunes no relacionadas con los linfocitos B
Enfermedad de Hodgkin's (EH). La mayora de caracteriza a esta formas frecuentemente fatales que
los pacientes con EH tienen anticuerpos elevados frente se presentan con sntomas prolongados (>6 meses) y
al VEB antes del desarrollo de la EH. La infeccin por signos relacionados con la infeccin con el VEB inclu-
el VEB aumenta el riesgo de la EH en un factor de 2 a yendo: fiebre, marcadas adenopatas, hepatoespleno-
4. La EH de tipo de esclerosis nodular se asocia en el megalia, severa hepatitis, neumonitis intersticial y
25 % con la infeccin por el VEB. pancitopenia, La eritrofagocitosis histioctica en la m-
La EH de tipo de celuridad mixta se asocia en el dula sea y en rganos linfoides secundarios la distingue
50 % con la infeccin por el VEB. de la infeccin crnica activa por el VEB.
La EH del tipo de predomino de linfocitos, rara- En la fase aguda de la infeccin crnica activa, la
mente se asocia con esta infeccin. El VEB se ha loca- activacin de las clulas T CD8+ son la principal dia-
lizado en las clulas de Reed-Stenberg y sus variantes na. La hipersensibilidad a las picaduras de los mosqui-
son patognomnicas de la EH. tos caracterizadas por bulas que se desarrollan hacia
Carcinoma gstrico (CG). La asociacin del CG la necrosis es un fenmeno asociado a la infeccin cr-
con la infeccin por el VEB vara con la localizacin nica activa.
1558 Tomo IV
replica exclusivamente en el epitelio escamoso 38 % de las adolescentes femeninas activas
estratificado y que usa la diferenciacin del epitelio para sexualmente.
regular su replicacin. Ms de 100 serotipos han sido La infeccin por el VP del cuello del tero ha
identificados y de ellos el 30 % infectan el aparato genital. sido estudiada intensamente por su asociacin con el
Cada uno de estos serotipos tiene una localizacin anat- carcinoma genital. Por razones hasta ahora no cono-
cidas, la zona transicin del cuello donde el epitelio
mica y una historia natural especfica. Los virus causan-
glandular columnar es reemplazado por el epitelio
tes de las verrugas no genitales, son generalmente distintos
escamoso estratificado, es particularmente sensible a
de aquellos que causan las lesiones anogenitales. De es- la transformacin neoplsica despus de una infec-
tos ltimos solo un pequeo nmero tiene una fuerte aso- cin por el VP. El ano tambin presenta una zona si-
ciacin con las neoplasias malignas. Comnmente los VP milar de transicin.
pueden ser divididos en: cutneos no genitales, mucosos La prevalencia del ADN/VP en las mujeres con
genitales y displasias-epidermicas verruciformes. carcinoma cervical es del 85 %. Los posibles factores
de riesgo seran: la adquisicin de la infeccin en una
EPIDEMIOLOGA
edad temprana, alta paridad, y menos importantes, el
Las verrugas cutneas se presentan en los nios de
hbito de fumar, el uso de anticonceptivos y las infeccio-
edad escolar con una prevalencia tan alta como del 50 %.
nes de transmisin sexual.
Aproximadamente las dos terceras partes regresan de
El perodo de incubacin es desconocido, pero
forma espontnea dentro de los 2 aos siguientes.
se estima que tiene un rango de 3 meses a varios aos.
La transmisin es de persona a persona (de piel a
El virus adquirido por el neonato en el momento del
piel) por contacto. En las localizaciones mltiples que son
parto puede no causar manifestaciones clnicas en
frecuentes, la autoinoculacin es un factor de transmisin.
varios aos.
Las clulas basales son el blanco del virus, por lo
que el menor dao epitelial sea un prerrequisito para la PATOGENIA
transmisin. La transmisin por fomites parece posible El virus penetra en el epitelio por medio micro-
por la transmisin comn de las verrugas plantares en- abrasiones e infecta las stem-cells epiteliales que estn
tre los escolares y tambin por la transmisin asociada localizadas en la capa celular epitelial basal. En estas
al bao en las piscinas pblicas. clulas y en sus progenitoras, el virus replica su ADN
Con respecto a la ocupacin, aquellos trabajado- epismico usando dos protenas: E1 (precoz) y E2 (tar-
res que manipulan carne o pescado tienen una mayor da). Cuando ocurra la diferenciacin de la replicacin
incidencia de verrugas en sus manos como consecuen- de las clulas epiteliales a los queratinocitos maduros, la
cia de la infeccin por los VP sobre todo por el tipo-7. El protena estructuralmente tarda E2, interviene y ensam-
trabajo en un ambiente hmedo predispone a las verru- bla en el ncleo del virin maduro y es liberado en el
gas periungueales. interior de las clulas epiteliales superficiales. La infec-
La papilomatosis respiratoria de inicio juvenil se cin del epitelio por el VP produce una falla en la dife-
presenta en el 50 % de los casos, en nios <5 aos y la renciacin de los queratinocitos, cuando estos llegan a
transmisin se produce al pasar el feto por el canal del los lagos superficiales de la piel. El epitelio infectado
parto en gestantes infectadas, sobre todo por los tipos muestra una proliferacin de los lagos espumosos cau-
6 al 11 del VP. La laringe y en particular las cuerdas sando un aumento en el grosor del epitelio.
vocales es el sitio de localizacin ms frecuente y se El conocimiento de la transcripcin del VP estimu-
expresa por ronquera. Esta infeccin tiende a ser recu- la a comprender su forma de comportarse como los
rrente, severa y debilitante para el nio. Ha sido repor- oncovirus. Muchas investigaciones se han dirigido hacia
tada despus de un nacimiento por cesrea. Su perodo las regiones precoces de las protenas E6 y E7, pues
de incubacin mximo se desconoce, pero parece ser ambas funcionan como factores de transactivacin que
de por lo menos 6 meses. regulan la transformacin celular. Las interacciones com-
Las verrugas anogenitales son transmitidas por plejas entre las protenas E6 y E7, transcriben las prote-
contacto sexual, pero tambin pueden ser adquiridas nas, resultando en una perturbacin del proceso normal
en el momento del parto o por transmisin a partir de que regula la sntesis del ADN celular. Estas perturba-
una localizacin no-genital. Cuando estas lesiones se ciones causadas por E6 y E7 se realizan por medio de la
identifican en nios prepuberales cerca de la infancia, disrupcin de las oncoprotenas p53 y la protena del
debe tenerse en cuenta el abuso sexual. Evidencias de retinoblastoma (Rb) respectivamente, contribuyendo al
infeccin genital por el VP han sido identificadas en el desarrollo del cncer anogenital.
1560 Tomo IV
es el resultado de una deficiencia de la inmunidad me- screening no confirmatorio y se indican despus del ini-
diada por clulas. Suele aparecer durante la primera cio de la actividad sexual. El lmite superior para el test
dcada de la vida, pero su transformacin maligna siem- es de 18 a 21 aos para identificar aquellas mujeres que
pre se desarrolla en la edad adulta, en la tercera parte no tienen actividad sexual relevante.
de los casos. Los tipos 5, 8, 14, 17, y 20 del VP son los
TRATAMIENTO
tipos ms frecuentes aislados y como dato interesante
La mayora de las verrugas no-genitales regresan
los pacientes de la raza negra no desarrollan tumores
espontneamente, pero en ocasiones persisten por me-
epiteliales malignos a partir de esta lesin. ses o aos. El tratamiento en estos casos no est bien
definido. Algunos se basan en la destruccin fsica o
Neoplasia cervical intraepitelial qumica del epitelio infectado como la aplicacin de ci-
Se trata de un estado permisible de displasia cervi- do saliclico o la crioterapia con nitrgeno lquido. El tra-
cal. Es un diagnstico citopatolgico usado para identifi- tamiento diario con tretinoin ha sido til en el tratamiento
car la cantidad de epitelio envuelto en cambios de las verrugas planas diseminadas en el nio.
displsticos. Debe evitarse en todo lo posible el deterioro cos-
La manifestacin ms comn producida por PV es mtico que pudiera presentarse en el curso del trata-
una infeccin latente que se identifica por la presencia miento.
del PV/ADN sin ninguna lesin demostrable. Aproxi- La cimetidina oral a dosis moderadamente eleva-
madamente el 20 % de las adolescentes sexualmente das (25 a 40 mg/kg/da/2 a 3 meses) se ha empleado en
activas presentan este tipo de infeccin. casos de verrugas refractarias, pero su eficacia no ha
La lesin ms frecuente detectada clnicamente en sido demostrada por ensayos clnicos controlados.
las adolescentes y/o mujeres es la llamada lesin El tratamiento ptimo de las verrugas ano-rectales
escamosa intraepitelial de menor grado, que estar pre- no ha sido identificado. Una minora regresa espont-
sente en el 25 % de las adolescentes infectadas. Esta neamente en algunos meses. La aplicacin de resinas
lesin es considerada como cambios celulares benignos de podophyllum o el podofilox (el mayor ingrediente
asociados al PV que la mayora regresan de forma es- citotxico de la resina de podophyllum) suele ser el tra-
pontnea sin ningn tipo de tratamiento. tamiento inicial. Otras modalidades seran: crioterapia,
Menos frecuentemente el PV produce cambios cido tricloroactico, imiquimod, electrocauterio, lasser
celulares ms severos, es la llamada lesin escamosa y el tratamiento quirrgico. Aunque muchas formas de
intraepitelial de alto grado. Es considerada como una tratamiento pueden ser efectivas como tratamiento ini-
cial, ninguna erradica la infeccin por el VP del tejido
lesin precancerosa que raramente progresa a cncer
normal alrededor de la lesin. Por lo tanto, las
invasivo, que se presenta en el 0,4 a 3 % de las mujeres
recurrencias son frecuentes probablemente por reacti-
sexualmente activas, mientras que el cncer invasivo se
vacin y no por reinfeccin.
presenta en el 14/100 000 de las mujeres adultas. En los
La infeccin por el VP de la cerviz en las adoles-
nios estos porcentajes son casi cero.
centes es frecuente y puede estar asociado con una
El PV est ligado a varios carcinomas in situ del
displasia epitelial. por lo que deben ser tratados por
aparato genital en el hombre y la mujer e incluye: carci- ginecoobstetras especializados en esta patologa.
noma del pene, escroto, vulva y ano. La papilomatosis larngea es difcil de tratar. Las
DIAGNSTICO recurrencias locales son muy frecuentes y se hacen
En la mayora de los casos el diagnstico es clni- necesarios procederes quirrgicos. La diseminacin de
co. En su localizacin genital puede utilizarse la la infeccin a la trquea, bronquios o parnquima
pulmonar es rara. El interfern puede ser de beneficio
colposcopia con aplicacin de cido actico al 3 5 %
en pacientes con recurrencias frecuentes.
(vinagre) que hace que la lesin se torne blanquecina.
Interfern. Los interferones INFs tienen actividad
No es especfica y se reportan falsos positivos. En ca-
antiproliferativa y antiviral, y se han reportado varios en-
sos de dudas debe utilizarse el estudio histolgico por sayos clnicos sobre su utilidad en la infeccin por el VP.
biopsia. Estn disponibles test para la deteccin del ci- Su empleo puede ser indicado de forma tpica,
do nucleico del PV en las clulas cervicales. intralesin y sistmica, a dosis variadas en los pacientes
El diagnstico de la lesiones cervicales LIE (lesio- con condiloma y en la displasia cervical.
nes intraepiteliales escamosas) o el cncer se identifi- Los resultados del interfern intralesin son contra-
can por medio de los test citolgicos. Se trata de un dictorios. Para algunos el 60 % de las lesiones remiten,
1562 Tomo IV
tipo 1, pero tienden a ser menos graves, irregulares y inmunidad, tienen dificultades en el aclaramiento del vi-
menos frecuentes. rus de la parainfluenza tipo 3.
El virus tipo 3 produce sus brotes durante la prima- El nivel de la IgA es el mejor predictor de la sus-
vera y el verano, en climas templados, sobre todo los ceptibilidad a la infeccin. La reinfeccin particularmente
aos en que los brotes del tipo 1 y del tipo 2 no se pre-
con el virus 3 se produce cuando la inmunidad de la
sentan.
mucosa comienza a declinar.
Los dos virus tipo 4 son reconocidos con menos
frecuencia, habitualmente en forma espordica y menos La dificultad de los nios que padecen de defectos
severa. severos en los linfocitos T para eliminar el virus tipo 3
La infeccin primaria por los virus tipos 1 y 2 ocu- sugiere la participacin de la inmunidad adaptativa en la
rren en nios entre 2 y 6 aos. El tipo 3 es endmico y infeccin.
puede causar infecciones en los nios menores de 6 MANIFESTACIONES CLNICAS
meses y en los dos primeros aos de vida, es una causa
Las infecciones por los virus parainfluenza en su
mayor de las infecciones del aparato respiratorio en los
mayora estn localizadas en el aparato respiratorio su-
lactantes. La reinfeccin puede ocurrir a cualquier edad,
perior. El virus de la influenza es el agente causal mayor
es menos severa y causa IRA.
de las laringotraqueobronquitis (crup), pero tambin cau-
Infecciones severas del aparato respiratorio con
san otras infecciones respiratorias como: IRA, neumo-
eliminacin prolongada del virus se pueden presentar en
na y bronquiolitis. Estas infecciones suelen ser severas
los pacientes inmunodeprimidos, en estos casos el virus
en los pacientes inmunocomprometidos.
puede afectar los ganglios linfticos y el hgado.
Las infecciones producidas por estos virus no se
Los pacientes inmunocompetentes con infeccin
asocian con fiebre elevada y excepto la febrcula, es
primaria eliminan el virus entre 3 y 6 das antes de las
raro encontrar sntomas generales. En casos raros este
manifestaciones clnicas, hasta 10 das despus en que
virus produce parotiditis.
desaparecen. Como promedio, la eliminacin del virus
tipo 1 es de 4 a 7 das, pero puede prolongarse 2 sema- DIAGNSTICO
nas. El virus tipo 3 emplea de 8 a 9 das, pero puede No existen manifestaciones hematolgicas ni
llegar a 3 semanas. bioqumicas especficas. El virus puede ser aislado de las
El perodo de incubacin es de 2 a 6 das. secreciones nasofarngeas usualmente entre 4 y 7 das. El
PATOGENIA diagnstico serolgico se hace retrospectivamente por un
El virus replica en el epitelio respiratorio sin mues- aumento significativo (cudruplo o ms) del ttulo de
tras de diseminacin sistmica. Tiene una tendencia a anticuerpos entre muestras tomadas al inicio de la infec-
producir sus infecciones en las vas areas de mayor cin y durante la convalecencia; puede ser confuso, pues
tamao, posiblemente por su mayor replicacin en la la- este aumento de los anticuerpos heterotpicos puede ser
ringe, trquea y bronquios. La destruccin de las clulas causado por otros serotipos del virus de la influenza o por el
epiteliales en el TRS puede complicarse con la infeccin virus de la parotidtis. Adems, las infecciones no siempre
bacteriana secundaria y con una traquetis bacteriana. se acompaan de un aumento significativo de anticuerpos
La obstruccin de la trompa de Eustaquio puede predis- homotpicos. Todo esto hace que el diagnstico se realice
poner a una infeccin secundaria del odo medio con la en la mayor parte de los casos peditricos sobre la base de
posible instalacin de una otitis media aguda. las caractersticas clnicas y epidemiolgicas.
La infeccin por el virus de la parainfluenza se El estudio radiolgico del cuello ha sido usado para
produce en forma rpida despus de la inoculacin del confirmar el diagnstico de la laringotraqueobronquitis y
virus. eliminar otras causas que producen crup en los nios.
El mecanismo de la lesin que produce el virus se En un caso tpico, la vista frontal mostrar un estrecha-
desconoce, algunos virus producen la fusin clula-c- miento de la columna de aire larngeo 5 a 10 mm por
lula. Durante el proceso del brote del virus, la integridad debajo de las cuerdas vocales, causado por el edema de
de la membrana se pierde y el virus puede ser eliminado la mucosa (signo del campanario). En la vista lateral
por medio de la apoptosis. puede mostrar sobredistencin (bolonamiento) de la
Tambin se ha sealado como posible mecanismo hipofaringe durante la inspiracin.
la destruccin por medio de mecanismos inmunes, so- Los beneficios que aporta realizar una radiografa
bretodo por medio de la inmunidad celular, pues los ni- del cuello para diferenciar entre el crup larngeo, epiglotitis
os que presentan serias deficiencias de este tipo de y traquetis bacteriana han sido controversiales. Este
1564 Tomo IV
los solventes, la transmisin por los fomites puede ser Las crisis aplsticas transitorias parecen ser con-
importante en las instituciones infantiles, pero no ha sido secuencia directa de la accin del virus, mientras que el
documentada. Otro modo de transmisin sera la verti- exantema y la artritis parece ser una respuesta inmune
cal entre madre y su feto. Casos de EI pueden ocurrir posinfecciosa
espordicamente o como parte de un brote epidmico Los pacientes con alteraciones de la inmunidad
comunitario sobretodo en nios escolares. El 50 % de humoral tienen un riesgo mayor de padecer de infeccio-
los nios son seropositivos a los 15 aos de edad y en las nes persistentes por el PB19 que se manifiestan por una
personas mayores, ms del 90 %. En los pacientes con anemia aplstica transitoria, pero tambin se han repor-
EI el perodo de contagiosidad se extiende desde antes tado neutropenia, trombocitopenia y falla de la mdula
del inicio de la infeccin hasta la aparicin del rash u sea.
otros sntomas asociados. En contraste, los pacientes con Los nios con leucemia tratados con quimiotera-
crisis aplsticas son contagiosos desde antes del inicio
pia, las inmunodeficiencias congnitas y los pacientes
de los sntomas y una semana despus y an ms. La
VIHpositivos estn en riesgo de presentar infecciones
transmisin por pacientes con crisis aplsticas al perso-
nal del hospital puede ocurrir. crnicas por el PB19.
El perodo de incubacin es de 4 a 14 das, pero Las infecciones del feto y el neonato son muy simi-
puede ser mayor (21 das). lares a las de los pacientes inmunodeprimidos. El PB19
El rash y la artralgia pueden aparecer de 2 a 3 se asocia a la hidropesa fetal no inmunitaria y a la muerte
semanas despus de la adquisicin de la infeccin. intrautero o no, cuando la gestante sufre una primiinfeccin.
El PB19 puede atravesar la barrera placentaria y llegar al
PATOGENIA
feto durante la infeccin primaria de la madre. Los efec-
La clula diana principal del PB19 es la lnea celular tos citopticos del PB19 son observados primariamente
eritroide y ms especficamente durante el estadio de en los eritroblastos de la mdula sea y en los sitios de
pronormoblasto. El virus lisa esta clula e induce su dis- eritropoyesis extramedular del hgado y el bazo. La infec-
minucin progresiva, por lo que causa una detencin tran- cin fetal puede ocurrir precozmente como a la 6ta. se-
sitoria de la eritropoyesis, careciendo de efecto sobre la mana de gestacin cuando la eritroblastos estn presentes
lnea celular mieloide. Este tropismo se debe al antgeno P
en el hgado fetal, despus del 4to. mes la hematopoyesis
de los eritrocitos, tambin conocido como globoside que
cambia para la mdula sea. En algunos casos, la infec-
parece que acta como el receptor del virus.
Los pacientes con afecciones asociadas con cin fetal produce una severa anemia fetal y una falla
hemlisis crnica y aumento del recambio eritrocitario cardaca con alto gasto. El hidropes fetal sobreviene aso-
son muy sensibles a las alteraciones de la eritropoyesis. ciado a la mortalidad fetal. Esto tambin puede producir-
La infeccin por el PB19 produce una interrupcin tran- se por el efecto directo del PB19 en el miocardio
sitoria de la formacin de hemates y una cada brusca contribuyendo a la falla cardaca.
de la hemoglobina, que suele obligar al empleo de trans- Sin embargo, la mayora de las veces la infeccin
fusiones repetidas. El conteo de reticulocitos disminuye por el PB19 en las gestantes termina con un parto a
a casi 0 como resultado de la lisis de los precursores trmino con recin nacidos normales. Algunos de estos
infectados. La inmunidad humoral es crucial en contro- lactantes asintomticos se ha reportado que presentan
lar la infeccin. La IgM especfica aparece despus del una infeccin crnica posnatal con una significacin des-
1 al 2 da y va seguida de IgG/B19 con la consiguiente conocida.
resolucin de la infeccin y la aparicin de la
reticulocitosis y el aumento de la hemoglobina. Enfermedades asociadas al parvovirus B19
La infeccin en voluntarios sanos produce una en-
fermedad bifsica. Entre los das 7 y 11 despus de la Eritema infeccioso (EI). El EI tambin llamado
inoculacin del virus, se desarrolla una viremia con un 5ta. enfermedad se comporta como una enfermedad be-
cuadro clnico caracterizado por: fiebre, malestar gene- nigna, moderadamente infecciosa, que cura espontnea-
ral asociado a una infeccin respiratoria superior leve. mente y que afecta fundamentalmente a los nios entre
El conteo de reticulocitos disminuye a 0,1 % con un lige- 4 y 12 aos y su signo ms caracterstico es el rash.
ro descenso en la hemoglobina clnicamente insignifican- La fase prodrmica es leve y consiste en: cefa-
te, que se normaliza y los sntomas clnicos desaparecen leas, febrcula y sntomas ligeros de infeccin respirato-
cuando se presentan los anticuerpos especficos. A los ria superior.
17 a 18 das de la inoculacin del virus varios pacientes La erupcin se produce en tres fases y no siempre
presentaron un rash asociado con artritis. resulta evidente.
1566 Tomo IV
trombocitopnicas, sndrome hemofagoctico sobre- Parotiditis
todo en pacientes con disfuncin inmunolgica. Las parotiditis (paperas) fueron infecciones fre-
MANIFESTACIONES CUTNEAS cuentes en nuestro pas antes de la aplicacin de la va-
cunacin con la triple viral. Al igual que el sarampin y
En esta infeccin se han reportado una variedad
la rubola el empleo de esta vacuna en una forma uni-
de erupciones atpicas en la piel. Muchas se manifiestan versal las convierte en enfermedades erradicables.
como petequiales o purpricas con evidencias o no de
vasculitis confirmada por las biopsias de piel. CAUSA
Orquitis-epididimitis
Una manifestacin comn de la parotiditis espe-
cialmente en nios pospuberales y en los adultos es la
orquitis-epididimitis usualmente unilateral que puede
resultar en atrofia del testculo afectado.
El comienzo suele ser brusco, con elevacin de la
temperatura, escalofros, nuseas, cefaleas y un dolor
abdominal de localizacin baja y cuando se localiza en el
lado derecho pueden simular una apendicitis. El testcu-
lo afectado es doloroso a la palpacin y aparece tume-
facto con la piel edematosa u enrojecida. La duracin
promedio es de 4 das y entre el 30 y el 40 % evolucio-
nan hacia la atrofia. En el 13 % de los casos se produce
una disminucin de la fertilidad, pero raramente una es-
terilidad completa. Las gnadas femeninas tambin pue-
Fig. 113.8. Tumefaccin de la partida. den afectarse.
1568 Tomo IV
Pancreatitis o un aumento 4 veces en los ttulos despus, es una eviden-
El diagnstico de pancreatitis debe ser considera- cia de la infeccin por el virus. Tambin puede realizarse el
do en los nios mayores que presentan parotiditis aso- diagnstico en una muestra simple del suero cuando se de-
ciada con dolor epigastrio, fiebre, escalofros, vmitos y tecta la IgM especfica contra el virus.
un nivel alto en los valores de la amilasa srica. Muchos TRATAMIENTO
de estos pacientes tienen una forma clnica autolimitada El tratamiento es sintomtico. No existen drogas
moderada. El aumento de la amilasa srica es comn antivirales especficas.
an en aquellos con parotiditis sin sntomas de El nio debe guardar cama durante la fase aguda,
pancreatitis. pero no hay datos estadsticos que indiquen que con
esta medida se eviten las complicaciones.
Miocarditis La dieta debe ser a la capacidad de masticacin
Las manifestaciones serias son muy raras, pero del paciente y deben evitarse los alimentos o bebidas de
formas ligeras o moderadas pueden ser ms comunes sabor cido.
de lo que se piensa. Esta toma cardaca puede explicar La orquitis requiere reposo en cama y el empleo de
el dolor precordial, la bradicardia y la fatiga algunas ve- suspensorios y analgsicos para calmar dolor. En los casos
ces presentes en los adolescentes y los adultos. El ECG rebeldes, algunos recomiendan esteroides que disminuyen
suele mostrar depresin del segmento ST. Est presente la inflamacin y la tensin del parnquima comprimido den-
en el 13 % de los adultos. tro de la albuginea, aliviando el dolor y puede disminuir los
riesgos de atrofia. Es importante calmar la ansiedad del
Artritis adolescente recordndole lo raro de la esterilidad (10 %) y
Se puede presentar en los adultos una poliartralgia la ausencia de impotencia como complicacin.
migratoria e incluso artritis. Es muy rara en los nios. Se PREVENCIN
localiza en las grandes articulaciones: rodillas, tobillos,
Vacunacin. No fue hasta 1977 que se recomen-
hombros y muecas. Los sntomas pueden durar pocos d la vacunacin universal en compaa del sarampin y
das hasta 3 meses. Como promedio 2 semanas. la rubola, lo que conform la vacuna triple viral. Esto
fue seguido de una dramtica disminucin del 98 % en
Tiroiditis los casos reportados en 1985.
Es poco frecuente en los nios. En los adultos de Se trata de una vacuna de virus atenuados (cepas
presenta una tumefaccin dolorosa difusa del tiroides B de Jeryl Lynn) que ha sido usada por ms de 3 dca-
una semana despus de la tumefaccin de la partida. das. La vacuna de la parotiditis es administrada en los
En estos casos se desarrollas anticuerpos antiroideos. nios rutinariamente, combinada con el sarampin y la
Otras complicaciones menos comunes son: mastitis, rubola (MMR) a los 12 a 15 meses de edad, con una
glomerulonefritis, trombocitopenia, ataxia cerebelosa, segunda dosis a los 4 a 6 a 12 aos. Se administra por
mielitis transversa, trastornos de la audicin y posible va subcutnea a la dosis de 0,5 mL.
diabetes mellitus insulinodependiente. El virus de la Esta vacuna est contraindicada en nios con
inmunodeficiencias congnitas o adquiridas.
parotidtis se disemina por va sangunea a todo el orga-
Las reacciones adversas que han sido reportadas
nismo y explica el por qu de la invasin tan variada de
son: fiebre, cefaleas, rash, reacciones locales en el sitio
los rganos y sistemas.
de la inyeccin, convulsiones febriles, reacciones
DIAGNSTICO alrgicas, artritis y trombocitopenia.
En ausencia de la parotiditis o cuando la sinto-
matologa es atpica se hace necesario el diagnstico por Poliomielitis
el laboratorio. Este se basa en el aislamiento del virus o Es una enfermedad infecciosa sistmica de grave-
en su lugar los test serolgicos. dad variable producida por un grupo de enterovirus (vi-
El virus de la parotiditis puede ser aislado en culti- rus de la polio, VP), que afectan el SNC y en especial la
vo de tejidos de los exudados farngeos, saliva, orina o sustancia gris de las astas anteriores de la mdula, con
en el LCR, en muestras tomadas durante la primera se- parlisis y secuelas motoras graves.
mana de la enfermedad.
Un aumento significativo en los ttulos del anticuerpo CAUSA
IgG en dos muestras separadas, la primera durante la fase Los VPs son virus ARN que no tienen envoltura y
aguda y la segunda dos semanas despus (seroconversin) pertenecen a la familia Picornaviridae, del genus
son liberadas en el ambiente por medio de la disrupcin Aproximadamente el 95 % de las infecciones por
celular. Entonces el virus entra a travs del aparato los VPs son asintomticas. En el 5 % de las infecciones
1570 Tomo IV
se presenta un sndrome parecido a la influenza no es- orina, heces fecales y ms raramente del LCR. Dos o
pecfico, 1 a 2 semanas despus de la infeccin (polio- ms muestras de heces o de exudados farngeos con un
mielitis abortiva) que dura 2 3 das y completa intervalo entre ellos de por lo menos 24h deben ser obte-
resolucin. La meningitis asptica ocurre en del 1 al 5 % nidos para el aislamiento del virus, en pacientes sospe-
de los casos unos pocos das despus que la enferme- chosos de poliomielitis paraltica, precozmente en el curso
dad menor se ha retirado. de la infeccin, idealmente dentro de los 14 das de inicia-
Forma no paraltica. En el 1 % de los pacientes da. La muestra de heces fecales es la ms recomendada
con los sntomas de la forma abortiva, pero en los cuales para los cultivos, pues contiene mayor cantidad de virus.
la cefalea, nusea y vmitos son ms intensos y se acom- Debe ser sealado que el test de ms valor para
paan de dolencias y rigidez de los msculos posteriores confirmar el diagnstico de la infeccin, es el cultivo del
del cuello, tronco y las extremidades a la que puede aso- virus en las muestras de heces fecales y de la garganta
ciarse una parlisis fugaz de la vejiga y constipacin. lo ms precozmente posible.
En las dos terceras partes de estos nios transcurre un TRATAMIENTO
espacio de tiempo corto sin sntomas entre la primera No se dispone de agentes antivirales efectivos con-
fase (enfermedad menor) y la segunda fase (enferme- tra el virus de la poliomielitis.
dad mayor toma del SNC). Esta evolucin en dos fases El tratamiento est basado en medidas de soporte.
es menos frecuente en los adultos, en los cuales el curso En la fase aguda los pacientes deben ser internados, ais-
es ms insidioso. La rigidez de nuca y la de la columna lados y sometidos a una vigilancia permanente en un
vertebral es la base del diagnstico de la polio paraltica ambiente tranquilo.
durante la segunda fase. El reposo es fundamental para la prevencin del
La forma de parlisis aguda, asimtrica con aumento y extensin de la parlisis. El tratamiento
arreflexia en la extremidad afectada ocurre del 0,1 al 2 % postural debe siempre ser tenido en cuenta por su im-
de las infecciones. La enfermedad paraltica residual que portancia: la cama debe ser dura, evitar el peso de la
toma las neuronas motoras (poliomielitis paraltica) ocu- ropa sobre los pies y mantener una posicin adecuada
rre en 1 de cada 250 infecciones. para prevenir deformidades y contracturas. La aplica-
Se pueden presentar formas clnicas con toma de cin de compresas hmedas calientes sobre los mscu-
los pares craneales y parlisis de los msculos respira- los alivia el dolor y el espasmo.
torios. El LCR se caracteriza, al igual que otras menin- La fisioterapia comenzar cuando las parlisis han
gitis virales, por moderada pleocitosis a predominio de cesado, su objetivo es estimular su recuperacin, evitar
linfocitos. las contracturas, retracciones, deformidades y procurar
Los adultos que adquieren la infeccin (la forma una buena adaptacin funcional. Debe ser realizada por
paraltica) durante la niez pueden desarrollar el sndro- personal especializado.
me pospoliomielitis 30 a 40 aos despus. Este se ca- El mayor desafo est representado por las mani-
racteriza por dolores musculares y exacerbacin de la festaciones respiratorias de la enfermedad. Su presen-
debilidad muscular. cia es una indicacin para el traslado del paciente a
unidades de terapia intensiva especializadas.
Poliomielitis vacunal
MEDIDAS DE CONTROL
Aunque es una forma rara, prcticamente excep-
cional, debe ser tenida en cuenta cuando existe el ante- Vacunacin. Existen dos tipos de vacunas dife-
cedente de la administracin reciente de la vacuna rentes: la vacuna de virus inactivados de uso parenteral
antipolio oral. Se presenta en pacientes con defectos en (subcutnea o intramuscular) tipo Salk y la vacuna de
la inmunidad. Para prevenir estos casos, los pacientes virus vivos atenuados tipo Sabn de administracin oral.
inmunodeprimidos deben ser vacunados con la vacuna Ambas vacunas contienen los 3 serotipos del virus de la
parenteral tipo Salk. El riesgo de adquirir la poliomielitis poliomielitis.
asociada a la vacuna oral es de 1 en 2,4 millones de Estas vacunas son altamente antignicas y efecti-
dosis y el riesgo despus de la primera dosis es de 1 en vas en la prevencin de la enfermedad.
750 000 dosis. La administracin de la vacuna tipo Salk produce
una seroconversin del 95 % para los 3 serotipos, des-
DIAGNSTICO pus de la 2da. dosis y del 99 al 100 % despus de la
El virus de la poliomielitis puede ser aislado por 3ra. La inmunidad es prolongada, quizs de por vida. La
cultivo de clulas de muestras tomadas de la faringe, inmunidad de las mucosas de esta vacuna tiene menor
1572 Tomo IV
En el virus JC puede ser detectado su ADN en el En 1998, Prusiner y Hsiac pudieron comprobar
LCR por medio del PCR, pero el diagnstico definitivo que las enfermedades humanas causadas por los priones
solo se realiza por medio de la biopsia cerebral. Ahora podran ser hereditarias. De esta forma obtuvieron clones
se tiende a ser ms conservador y utilizar la identifica- de PrPc en un paciente afectado con la enfermedad de
cin del ADN en el LCR como definitivo. Gerstmann-Straussler-Scheinker (EGSS) y lo compara-
Las secuencias del polyomavirus han sido identifi- ron con los genes del PrPc de un individuo sano y en-
cadas en los tumores humanos (osteosarcoma, contraron una anormalidad en el paciente enfermo, un
mesoteliomas y los tumores cerebrales ependimomas, punto de mutacin (mutacin puntual).
glioblastomas y otros). Su papel causal en la ontognesis En el enfermo se encuentra solamente un cambio
humana permanece incierto. de un par de bases comparndolo con los pares de ba-
ses de una persona sana. Este cambio alteraba la infor-
MORTALIDAD Y MORBILIDAD
macin contenida en el codn donde el aminocido
En la era del tratamiento antes del empleo del
leucina es sustituido por la prolina en la PrPc del enfer-
TARSA, el pronstico era siempre mortal en un perodo
mo, posteriormente se han establecido grandes relacio-
de 4 a 6 meses. Con el advenimiento de esta forma de
nes entre la mutacin y la enfermedad. Desde entonces
terapia para el SIDA (TARSA) se han demostrado su-
ms de 20 mutaciones, inserciones y deleciones del gen
pervivencias ms prolongadas. Con una media de 114
han sido identificados.
semanas (2,2 aos).
Esto pudiera resumirse de esta forma:
PrPc + (mutacin en el codn 102 L/P) ----PrPSc.-- Enfermedad.
Priones
No se conoce cmo la propagacin de la PrPSc daa
Infeccin por priones (Proteinaceus infectious las neuronas. En cultivos celulares, la conversin del PrPc
particles) (antiguos virus lentos) normal a la forma PrPSc ocurre en el interior de las
Las encefalopatas espongiformes transmisibles neuronas, despus se acumula en los lisosomas, las que
(EET) comprenden un grupo de sndromes neuro- una vez repleta de PrPSc pueden imaginablemente rom-
degenerativos raros, rpidamente progresivos y univer- perse y daar las clulas, todas estas clulas daadas
mueren, crendose agujeros en el cerebro. Los priones
salmente fatales, que afectan a los humanos y a los
pueden revivir y atacar otras clulas.
animales y que se caracterizan por: degeneracin
En resumen, los trabajos de Prusiner demostra-
neuronal, gliosis, cambios espongiformes y la acumula-
ron: identificacin de la protena responsable de la en-
cin de una protena amiloide anormal resistente a las
fermedad, el gen de la mutacin puntual, codificada por
proteasas conocida como priones proteicos. Son prote-
el propio organismo que padece la enfermedad y que es
nas infecciosas que se autogeneran y que no contienen
un componente normal en las personas sanas, encon-
ADN. Fueron descubiertas por Stanley B. Prusiner en
trndose en forma abundante en la superficie de las
la dcada del 80.
neuronas. Tambin demostr que el prion es una forma
CAUSA modificada de la protena normal, que es capaz de modi-
La protena: prion (protena codificada por un gen ficar la protena normal y convertirla en anormal. El prion
celular) presenta dos isoformas: pudiera actuar como molde para que la protena normal
La isoforma normal conocida como (PrPc) as lla- adquiera su forma infectante.
mada por su localizacin celular, ha sido descubierta en En resumen, el cambio de la estructura de la pro-
los tejidos de los mamferos (ovinos, bovinos, hmster, tena puede producirse por dos mecanismos:
visn y los ratones), as como en los humanos. Es una Mutacin en el gen normal (enfermedad de
sialoglicoprotena que se sintetiza en el retculo Creutzfeld-Jacob)
endoplasmtico, se modifica en el aparato de Golgy y se Consumo de alimentos (enfermedad de las vacas lo-
transporta hacia su posicin definitiva en la superficie cas), en este caso el alimento contiene la protena
celular. Se degrada por medio de las proteasas. alterada en su estructura (prion). Esta protena causa-
La isoforma anormal conocida como (PrPSc) o ra la transformacin de las protenas celulares nor-
protena del Scrapie (enfermedad de las ovejas o cabras males ("pro-priones") en protenas anormales (priones).
con prurito lumbar con tendencia a rascarse contra ob- Esta hiptesis ha sido ampliamente aceptada, pero
jetos fijos), es la forma infecciosa y presenta resistencia no de forma universal, pues algunos consideran que
a la degradacin por las proteasas. el agente pudiera tener pequeos genomas del cido
1574 Tomo IV
Lyssavirus, tiene una nucleocapsida en forma de bala, El perodo de incubacin en los humanos es entre
con un ARN de cadena simple no segmentado rodeado 4 a 6 semanas, pero tiene un rango de 5 das a ms de
de una envoltura lipoprotica. De acuerdo con la WHO, un ao. Perodos de incubacin de hasta 6 aos han sido
por lo menos 7 serotipos infectan a los humanos y los confirmados con la tipificacin de antgenos y las se-
animales. La mayora de los casos se deben al serotipo cuencias de los nuclotidos.
1 que tiene categora universal. Los otros serotipos tie-
PATOGENIA
nen una limitada distribucin geogrfica y causan la in-
feccin primaria en los murcilagos insectvoros y La forma en que el virus viaja de la herida al SNC
raramente la rabia humana. se conoce parcialmente. Estudios in vitro han demostra-
do que el virus se une a las clulas en las heridas y pene-
EPIZOOTIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA tra en ellas. Tambin se ha demostrado que el virus
La rabia es una infeccin de los animales de san- asciende por los axones de las clulas nerviosas de la
gre caliente. Mundialmente la mayora de los casos de perifrica hacia la mdula espinal.
rabia en humanos es el resultado de mordidas de perros El virus se multiplica en el msculo estriado usan-
en reas donde la rabia canina es enzotica. La mayora do varios receptores, entre ellos el de la acetilcolina.
de los perros, gatos y hurones se enferman sinto- Posteriormente, abandona el msculo estriado si el sis-
mticamente a los 4 5 das de eliminacin del virus. tema inmunolgico no establece un adecuado armamento
Ninguna rabia humana ha sido atribuida a perros, gatos de proteccin y alcanza finalmente el nervio por las
o hurones, que se han mantenido sanos despus de un conexiones neuromusculares. A partir de este momen-
confinamiento de 10 das. El virus est presente en la to la rabia es inevitable y el virus viaja a una velocidad
saliva y es transmitido por las mordeduras de los anima- de 12 a 24 mm/da y llega al SNC por la va de las races
les o ms raramente por la contaminacin de las lesio- dorsales ganglionares y las neuronas sensoriales.
nes de la piel y mucosas por material infectado. Ocasionalmente, el virus puede llegar directamen-
La rabia en los murcilagos se encuentra en casi te al SNC sin replicarse en los msculos perifricos. Una
todos los estados de Estados Unidos. En Amrica Cen- vez en el SNC se replica e infecta prcticamente cada
tral y Amrica del Sur los perros rabiosos son la fuente neurona. De aqu el virus se disemina por el resto del
de la exposicin. Las epidemias en zorros ha sido repor- organismo en especial por las glndulas salivales por me-
tada en Europa. En Asia y frica el problema principal dio de los nervios perifricos. El virus puede ser trans-
es la rabia en el perro. mitido por la saliva despus de una replicacin activa en
La rabia humana es comn en los trpicos, como la glndula.
consecuencia de la rabia canina, pero la escasa declara- Los cambios patolgicos son mnimos y con mar-
cin de los casos no permite establecer su verdadera cada desproporcin en comparacin con los sntomas
incidencia. El continente australiano, muchas islas del clnicos. Estos signos son ms marcados en las neuronas.
Reino Unido y Hawai estn completamente libres de La lesin bsica en el cerebro es la destruccin
rabia. En Cuba no se reportan casos de rabia en huma- neuronal del tronco cerebral y el bulbo raqudeo. La cor-
nos, pero s en los animales. teza permanece en estado normal en ausencia de anoxia.
La epidemiologa de la rabia se ha desarrollado Las alteraciones ms graves se localizan en la protube-
notablemente por la identificacin de cepas utilizando rancia y en el suelo del 4to. ventrculo.
los anticuerpos monoclonales. Se ha revelado una con- Los espasmos de los msculos inspiratorios que dan
siderable variacin antignica tanto de las glicoprotenas lugar al sntoma ms importante de la rabia humana (hi-
como de los antgenos de la nucleocapsida del virus. El drofobia) pueden ser debidos al ncleo ambiguo que con-
resultado ha sido la identificacin de cepas variantes (lla- trola la inspiracin. La hidrofobia solo se presenta en la
mados virus relacionados con la rabia) y diferencias rabia, pues es la nica enfermedad que combina ence-
antignicas entre los virus de la rabia, que guardan co- falitis del tronco cerebral con una corteza normal con
rrelacin con el husped o con la localizacin geogrfi- mantenimiento de la conciencia.
ca. Las cepas aisladas en la rabia vacuna en suramrica El cuerpo de Negri es una inclusin viral eosinfila
se parecen a las cepas de los murcilagos, lo que confir- intracitoplasmtica de las neuronas, compuesta de
ma la transmisin del virus del murcilago a la vaca. La nucleocapsidas virales agrupadas, es caracterstica de
incidencia global anual de la rabia humana es descono- la rabia, pero su ausencia no la descarta. Estos cuerpos
cida, pero se estima que est entre 40 000 y 100 000 se encuentran concentrados en las clulas piramidales
casos; los nios estn en mayor riesgo debido a su corta del hipocampo y en menor frecuencia en las neuronas
estatura, a que usualmente no le tienen miedo a los ani- corticales y clulas de Purknje. Tambin se pueden iden-
males y a su incapacidad para protegerse. tificar en la piel, crnea, las adrenales y otros.
1576 Tomo IV
Se describen cuatro formas de parlisis: algunas veces premorten por medio de la microscopia
- La ms comn se presenta con parestesias con fluorescente de las biopsias de la piel de la nuca, en el
debilidad muscular que predomina en el sitio de cuello, en la lnea de nacimiento del pelo, pues el virus se
la lesin y que rpidamente progresa hacia for- localiza en los plexos nerviosos rodeando el folculo pilo-
mas parapljicas, triplejas o cuadriplejas. so y en la crnea, por el aislamiento del virus en la sali-
- Se manifiesta por una cuadripleja de inicio, me- va, por la determinacin de los anticuerpos especficos
nos comn. en el suero o en el LCR en personas no inmunizadas y
- Comienza como una mielitis transversa con toma por la determinacin de las secuencias de nuclotidos
motora y sensorial asociada. del virus en los tejidos afectados (RT-PCR). Este test es
- Comienza con sntomas y signos que imitan al
especfico y el ms sensitivo precozmente en la infec-
sndrome de Guillan-Barr con parlisis ascen-
dente y respiratoria que necesita de ventilacin cin. Se utiliza la saliva o el tejido cerebral. Tiene la ven-
asistida. Esta variedad clnica es comn tras la taja de poder ser realizado en los tejidos cerebrales
mordedura de los murcilagos. La rabia descompuestos. Adicionalmente puede informar de su
sintomtica casi invariablemente progresa hacia localizacin geogrfica y la especie del hospedero de un
la muerte, solo se ha reportado la recuperacin virus particular especialmente cuando se ignora la expo-
en 4 casos con tratamiento intensivo hasta 1998. sicin. El personal del laboratorio de referencia debe ser
Fase de coma consultado sobre la forma de envo de la muestra.
Durante el perodo de transicin de la fase neurolgica
a la de coma se producen perodos de respiracin TRATAMIENTO
rpida e irregular seguidas de parlisis general. Es- No existe tratamiento especfico antiviral para la
tos pacientes fallecen por paro respiratorio si no se rabia. Todo paciente sintomtico no consigue mejora con
intuban y se le administra ventilacin asistida; poste- ninguna droga ni con la vacunacin.
riormente mueren por las complicaciones de la venti- Recientemente, se ha empleado en rabias por mur-
lacin prolongada. cilagos de una forma emprica y en un caso una estra-
tegia "intensa antiexcitotxica" hasta que la respuesta
El LCR se muestra con pleocitosis a predominio inmune natural del paciente madure. Consiste en man-
de los linfocitos acompaado de un aumento en los valo-
tener al paciente en estado de coma profundo inducido
res de las protenas, pero en ocasiones es normal
En el diagnstico diferencial en la encefalitis agu- por drogas usando los benzodiazepanes, los barbitricos,
da de causa desconocida con signos neurolgicos y la ketamina y la amantidina. Estas ltimas dos drogas
atpicos asociados con parlisis, debe incluir la rabia. han sido reportadas como efectivas en el control de la
Los pacientes generalmente fallecen por parada rabia. El paciente supervivi la enfermedad con secue-
respiratoria o por arritmias cardacas por miocarditis. las neurolgicas. Se requiere de estudios para determi-
Tambin puede presentarse una disfuncin hipofisaria, nar si este protocolo es verdaderamente efectivo.
expresada por diabetes inspida o por el sndrome de
MEDIDAS DE CONTROL
secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica.
Las medidas educativas a los nios por los padres,
DIAGNSTICO maestros y el personal de salud dirigidas a evitar el con-
El diagnstico es fundamentalmente clnico. La tacto con animales extraviados, abandonados o salvajes
presencia de hidrofobia asociada al antecedente de mor- es de una importancia priorizada. La vacunacin de los
dedura por un animal, establece el diagnstico. La for- perros domsticos y la eliminacin de los animales va-
ma paraltica debe diferenciarse de la poliomielitis, del gabundos, ha contribuido a la erradicacin de la rabia en
sndrome de Guillain-Barre y de la encefalitis posvacunal. muchas zonas.
Un examen neurolgico detallado y los resultados
del LCR ayudan a descartar estos diagnsticos. Riesgos de exposicin y la toma de decisin
Pruebas diagnsticas. En los animales, la infec- para administrar la vacuna
cin puede ser diagnosticada por la identificacin en los La exposicin a la rabia resulta a partir de una ro-
tejidos cerebrales del antgeno fluorescente especfico del tura de la piel causada por los dientes de un animal ra-
virus. Los animales sospechosos de padecer de rabia de- bioso, o por la contaminacin de abrasiones, rasguos
ben ser sacrificados de forma que los tejidos cerebrales de las mucosas por la saliva de un animal rabioso.
se preserven para un examen anatomopatolgico adecua- La toma de decisin para inmunizar una persona
do. El virus puede ser aislado de la saliva, cerebro, y otros expuesta debe ser consultada con el departamento de
tejidos mediante el cultivo de tejidos. salud local (policlnica) que aporta informacin del ries-
En los humanos, el diagnstico de los casos sos- go de rabia en un rea particular para cada especie de
pechosos puede realizarse en los casos posmorten y animal (Cuadro 113.5).
* Si en el perodo de 10 das de observacin aparecen sntomas de rabia, debe iniciarse el tratamiento con GIR e iniciar la vacunacin. El animal
sospechoso debe ser sacrificado inmediatamente y estudiado.
** El animal debe ser sacrificado y estudiado lo ms rpido posible. La inmunizacin es discontinuada si las pruebas de inmunofluorescencia en
el animal son negativas.
Un ataque no provocado es ms sugestivo de ani- zar lo ms rpido posible idealmente dentro de las pri-
mal rabioso que una mordida que ocurre durante la ayu- meras 24h despus de la exposicin. Un retardo de va-
da a comer o durante la manipulacin del perro. rios das o ms no comprometen su efectividad y debe
Los animales (perros, gatos y hurones) adecuada- ser iniciada independientemente del intervalo entre la ex-
mente inmunizados tienen pocas posibilidades de pade- posicin y el inicio del tratamiento.
cer de rabia. Esto ha sucedido, pero es muy raro. Inmunizacin activa. Se dispone de 3 vacunas
Las exposiciones que no sean mordidas, raramente efectivas:
causan infeccin, pero un contacto aparentemente insig- Vacuna de clulas diploides humanas.
nificante con los murcilagos, puede resultar en la trans- Vacuna para la rabia absorbida.
misin del virus an sin una clara historia de mordedura. Vacuna de clulas embrionarias purificadas de polluelos.
Atencin al animal sospechoso
Una primera dosis de 1,0 mL/dosis de algunas
El animal sospechoso que haya mordido a una per- de las 3 vacunas sealadas se administra por va i.m.
sona debe ser capturado, confinado y observado por un
en el deltoide en los adultos o en la regin anterolateral
veterinario por 10 das. Cualquier enfermedad que pre-
del muslo en los nios. Las dosis se repiten los das 3,
sente debe ser reportada inmediatamente. Si se obser-
7, 14 y 28.
van sntomas de rabia, el animal debe ser sacrificado y
Inmunizacin pasiva. La globulina inmune
cortada su cabeza y puesta en refrigeracin sin conge-
antirrbica (GIR) debe usarse con la primera dosis de la
larla y enviarla a un laboratorio calificado de referencia
vacuna para la proteccin posexposicin. Si la vacuna
para su examen y evaluacin.
no est disponible en ese momento, se debe administrar
Cuidado local de la herida la GIR sola y la vacuna despus. Si sucede lo contrario,
se administra la vacuna seguida del GIR en los primeros
El objetivo inmediato de la profilaxis posexposicin
es la prevencin de que el virus penetre en el sistema 7 das. Siempre debe administrarse independiente del
nervioso. El tratamiento precoz de toda lesin es esen- intervalo entre la exposicin y el tratamiento.
cial, pues el virus puede permanecer localizado en el La dosis de la GIR es de 20 UI/kg. Parte de la
rea de la mordida por perodos variables. Toda herida dosis debe ser empleada en la infiltracin de la herida.
debe ser cabalmente limpiada con agua y jabn, los com- El resto se administra por va intramuscular.
puestos cuaternarios (zephiran) no son superior al ja- MEDIDAS DE CONTROL PREEXPOSICIN
bn. Deben asegurarse las medidas de profilaxis para el La baja frecuencia de reacciones con las vacunas
ttanos. La herida, si es posible, no debe ser suturada. antirrbicas, permite realizar la inmunizacin
preexposicin a las personas con alto riesgo: veterina-
Inmunoprofilaxis rios, manipuladores de animales, trabajadores del labo-
Despus del cuidado de la herida debe ser requeri- ratorio y personas que viven en reas donde la rabia
da la inmunizacin pasiva y la activa. Esta debe comen- canina es comn.
1578 Tomo IV
Rhinovirus La transmisin predominante es de persona a per-
Los rhinovirus (RVs) colectivamente constituyen sona (contacto), por medio de la autoinoculacin por las
la causa ms comn del catarro comn (CC) en los adul- manos contaminadas, pero tambin la transmisin pue-
tos, sin embargo, en los nios, debido a la presencia y de ocurrir por intermedio de los aerosoles producidos
frecuencias de otros virus que producen infecciones en por la tos, estornudos y la palabra. El paciente puede
el TRS (aparato respiratorio superior), su importancia autoinfectarse al tocarse la nariz o la conjuntiva con los
relativa es un tanto menor. dedos contaminados.
Estos virus crecen con dificultad en los cultivos de La diseminacin en el hogar es comn y una con-
tejido, pero ensayos con el empleo del PCR en las ducta altamente contagiosa la constituye: soplarse la nariz,
secreciones nasales indican que su frecuencia e impor- frecuencia de los estornudos, y la transmisin fsica de
tancia como agentes causales de las enfermedades res- las secreciones infectadas hacia las superficies ambien-
piratorias es mucho mayor de lo que se pensaba. tales. Contrario a la creencia popular los besos, el ha-
blar, el conversar, el toser y an el babeo no contribuyen
CAUSA
altamente a la diseminacin de la infeccin.
Los RVs, son virus pequeos (30 nm) sin envoltu- La frecuencia de la infeccin intrafamiliar es del
ra, que contienen un cido ribonucleico (ARN) de cade- 50 % y del 0 al 50 % en las escuelas, lo que indica que
na simple y con una cpsida icosahedra.
se requiere un largo contacto con los individuos afec-
Pertenecen a la familia de los Picornaviridae que
tados.
incluye adems los siguientes virus: Enterovirus,
La exposicin breve en otros lugares: cine, tiendas,
Poliovirus, Coxsakie tipos A y B, virus ECHO y los
correos, casa de amigos, consultas mdicas, ofrecen bajo
hepatovirus (hepatitis A).
Hasta este momento se han identificado 101 serotipos riesgo.
(por medio de los anticuerpos neutralizantes) que se iden- La infeccin ocurre durante todo el ao, pero
tifican por los nmeros del 1 al 100 y el subtipo 1A. No con picos epidmicos en el trpico durante la estacio-
todos estn asociados con enfermedad. En estudios nes de lluvia.
longitudinales, el 75 % estn asociados con enfermeda- Varios serotipos pueden circular simultneamente,
des, especialmente rinitis y faringitis .La infeccin por y el circulante prevalerte en una comunidad puede cam-
un serotipo del virus, confiere algn grado de inmunidad biar con el tiempo. Los RVs son recuperados en altas
tipo especfica, pero esta es de grado variable y de poca concentraciones en las secreciones nasales y persiste
duracin, adems ofrece poca proteccin contra los otros en las manos contaminadas o en la superficie de los
serotipos. fomites, durante varias horas.
La respuesta clnica primaria ms frecuente de los La infeccin recurre cuando las secreciones infec-
RVs es el CC, pero tambin estos virus pueden produ- tadas son transportadas por los dedos de las manos ha-
cir: nasofaringitis, croup y neumona, aunque con mucha cia la nariz o la conjuntiva.
menor frecuencia. Su perodo de comunicabilidad es variable, pero ge-
Los RVs desempean un papel significativo en la neralmente se correlaciona con la eliminacin del virus
patogenia de la otitis media y en las reactivaciones de por medio de las secreciones nasofarngeas que son mu-
las crisis asmticas. El ADN de los RV ha sido identifi- cho ms abundantes los primeros 2 a 3 das de la enfer-
cado en el lquido del odo medio en el 24 % de los casos medad y suele cesar como promedio a los 7 10 das. En
de otitis media, frecuentemente asociados con infeccin
ocasiones la eliminacin puede durar 2 a 3 semanas.
bacteriana.
Aunque la incidencia y prevalencia es elevada, la FACTORES DE RIESGO
mayora de los casos son ligeros y autolimitados. Entre los factores que aumentan el riesgo y la se-
En casos muy raros estos virus estn asociados veridad del CC podemos sealar:
con enfermedades serias del TRI, particularmente en El hbito de fumar en el 50 %.
los nios muy pequeos y en aquellos que padecen de Pacientes muy jvenes o de edad avanzada, pues su
una enfermedad crnica. inmunidad est disminuida.
EPIDEMIOLOGA Exposicin a contactos infectados.
Los RVs tienen una distribucin universal, los hu- Tocarse la nariz o las conjuntivas con los dedos con-
manos y los chimpancs son los nicos infectados por taminados.
estos virus. Hacinamiento.
Los RVs tienen un variado sistema de transmisin, Enfermedades crnicas.
que puede infectar un marcado nmero de poblacin. La lactancia materna tiene poco efecto protector.
1580 Tomo IV
Los sntomas son ms intensos en los primeros 2 a Test rpidos antignicos directos estn disponibles
3 das y duran una semana como promedio en la mayo- en algunos centros para la identificacin de los RVs, VSR,
ra de los casos. Persisten por ms de 10 das en el 35 % influenza y los adenovirus.
de los casos y en los nios pequeos. Los adenovirus, y el virus de la influenza pueden
tambin producir el CC, pero la mayora de las veces
OTRAS MANIFESTACIONES CLNICAS
producen casos de nasofaringitis o infecciones respira-
Otitis media aguda (OMA). Los virus que produ-
torias severas.
cen IRS, son factores precipitantes de la OMA, proba-
Imagenologa. Es innecesario su uso de rutina.
blemente por causar inflamacin de la mucosa
Ms del 85 % de los pacientes con CC, tiene anormali-
respiratoria superior llevando a la obstruccin de la trom-
dades en la TAC.
pa de Eustaquio.
Es importante destacar, no realizar el diagnstico
Los virus respiratorios estn presentes en el 40 %
de sinusitis bacteriana si los sntomas tienen una dura-
de los pacientes con OMA, y el 25 % de estas OMA
cin menor de 10 a 14 das.
tiene el RV en las secreciones nasofarngeas, as como
tambin en los fluidos del odo medio. DIAGNSTICO CAUSAL
Sinusitis. Las infecciones precedentes por los RVs El catarro comn puede ser producido por diferen-
pueden complicarse con infecciones bacterianas y den- tes tipos de virus:
tro de ellas las sinusitis.
Exacerbaciones del asma. Los virus del TRI son Virus Estimado de poblacin anual.
los disparadores ms comunes de las exacerbaciones Rhinovirus 30-50 %
del asma en los nios. Los virus ms frecuentes seran Corona virus 10-15 %
los RVs y el VSR. Los primeros tienen el mayor papel Virus de la Influenza 5-15 %
en los nios mayores. VSR 5%
Virus parainfluenza 5%
Con menor frecuencia los RVs pueden causar neu-
Adenovirus <5 %
mona, bronquitis o croup en los lactantes. Enterovirus <5 %
Nasofaringitis aguda. Estos nios presentan se- Metapneumovirus ?
crecin nasal, dolor de garganta e inflamacin manifes- Desconocido 20-30 %
tada por eritema, exudado y/o presencia de lceras. La
fiebre es comn y puede ser elevada. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1582 Tomo IV
Se ha considerado un medio de transmisin alter- mayor frecuencia presentan vmitos. Muchos nios afec-
nativo, pues su predileccin por los meses fros sugiere tados son febriles, pero no dura ms de 24 a 48h.
la posibilidad de una transmisin por medio de aerosoles. El retardo en la evacuacin gstrica promueve los
Los rotavirus han sido aislados en el aparato respirato- vmitos que estn presentes en el 75 % de los pacientes
rio y sntomas respiratorios pueden acompaar la infec- sintomticos. Los vmitos duran 2 3 das, pero las
cin. No se conoce si la formacin de los aerosoles diarreas se mantienen durante 5 a 7 das. Es mucho ms
depende de la tos o estornudos o si se forman durante el frecuente y grave en los desnutridos.
acto del vmito. Este medio de transmisin ha sido de- Como la fiebre y la diarrea causan prdida de agua
mostrado en los animales. y electrlitos y la presencia de los vmitos dificulta su
Los Rv estn presentes en las deposiciones antes reemplazo, los Rvs son causa frecuente de deshidrata-
del inicio de las diarreas y persisten 10 a 12 das despus cin y alteraciones del equilibrio cido-bsico.
del inicio de los sntomas en los hospederos normales. La infeccin puede ser asintomtica. La severidad
Los Rv se han encontrado en los juguetes y super- de la infeccin puede relacionarse en parte por el subtipo
ficies duras en los crculos infantiles, indicando que los y serotipo del virus, pero las diferencias relacionadas
fomites pueden servir como un medio de transmisin. con el husped y su edad son ms importantes y reflejan
Las secreciones respiratorias tambin pueden jugar su diferencias en adquirir la inmunidad. Los neonatos pue-
papel en la transmisin del virus. den ser asintomticos o solamente presentar formas li-
El Rv es la causa ms comn de infecciones geras, no obstante un gran rango de enfermedad puede
nosocomiales de las diarreas agudas y es un agente cau- ocurrir en este grupo de edad. Las deposiciones lquidas
sal importante en los brotes de gastroenteritis en los ni- predominan como en los nios mayores, pero deposicio-
os en las instituciones infantiles. nes mucosas sanguinolentas, distensin abdominal, dila-
Este virus tiene una distribucin mundial y suele pre- tacin de asas y an franca enterocolitis necrotizante
sentarse muy temprano en la vida; es ms frecuente en pueden ocurrir en los pretrminos. Se estima que del 30
las reas de bajo nivel socioeconmico. A escala mundial, al 49 % de los casos de enteritis necrotizante pueden
los Rvs son la causa ms frecuente de la diarrea en los estar relacionadas con los rotavirus.
nios menores de 2 aos y en los pases subdesarrollados La mayor parte de los adultos son asintomticos
es la causa mayor de deshidratacin y muerte. (Fig. 113.10).
Virtualmente, todos los menores de 3 aos han sido
infectados por los Rvs. Su tasa de hospitalizacin por
diarrea es de 2,5 %. El grupo de mayor riesgo son los
nios entre 4 y 24 meses y la reinfeccin es frecuente,
aunque ms moderada que la infeccin primaria. Las
infecciones en los neonatos suelen ser sintomticas.
Cada ao, los rotavirus causan un estimado de 111 mi-
llones de episodios diarreicos que solamente necesitan
cuidados en el hogar, 25 millones de visitas mdicas,
2 millones de hospitalizaciones y entre 352 000 y 592 000
mil muertes (promedio de 440 000) en los nios menores
de 5 aos. En otras palabras, hasta los 5 aos de edad,
casi todos los nios han presentado un episodio de diarrea
por los rotavirus, 1 de cada 5 necesita una visita clnica,
1 en 56 requiere hospitalizacin y 1 en 293 puede fallecer.
El perodo de incubacin es de 2 a 4 das. Fig. 113.10. Frecuencia de las manifestaciones clnicas.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La clsica trada de la infeccin por los Rvs es: FISIOPATOLOGA/INMUNIDAD
fiebre, vmitos y diarreas. A su llegada al estmago muchos Rv son
Generalmente la enfermedad se inicia por fiebre y inactivados por el bajo pH gstrico. Sin embargo, se es-
vmitos, y posteriormente aparece la diarrea acuosa, la tima que unos pocos (1 a 10 organismos) necesitan
presencia de sangre es rara. La diarrea tpicamente dura supervivir para infectar el intestino delgado; una vez
de 5 a 6 das pero el rango es amplio. Dentro de todas dentro del intestino, el aumento del pH y la presencia de
las causas conocidas de diarreas, los Rv son los que con tripsina inducen cambios convencionales en la protena
1584 Tomo IV
No est disponible ningn agente antiviral especfico. Calciviridae del genus Norovirus con 5 geno-grupos.
Tratamiento sintomtico. Este tratamiento es muy Pertenece al grupo de los RNA virus con una simple ca-
criticado y puede distraer al mdico y/o familia para dena y no tienen envoltura. Es el responsable de <50 %
indicar medidas ms importantes como son la hidratacin, de todos los brotes de gastroenteritis trasmitidos por los
el reemplazamiento de los electrlitos y el inicio precoz alimentos en Estados Unidos y el mayor responsable de
de la alimentacin. Aunque este concepto es vlido en las diarreas nosocomiales en los asilos y los hospitales.
ocasiones son necesarias medidas sintomticas. Tres factores contribuyen a este impacto del NV.
Probiticos. Las especies probiticas del Lacto- El gran reservorio humano a la infeccin.
bacillus y Bifidobacterium pueden funcionar literalmente Una dosis muy baja de infeccin.
como barreras microbiolgicas contra los microor- La posibilidad de ser trasmitido por varias vas: per-
ganismos entricos y modular la inmunidad humoral sona/persona, fecal/oral, formacin de aerosol des-
contra el Rv. pus del vomito en proyectil.
Zinc. Las enzimas portadoras de zinc son necesa- Tambin est bien documentada la trasmisin por ali-
rias para el crecimiento y la funcin celular, tambin dis- mentos y el agua.
minuyen las citoquinas inflamatorias. El intestino
lesionado debido a su intercambio celular acelerado ne- La gastroenteritis por el NV suele ser ligera o mo-
cesita este elemento para su recuperacin. Se ha de- derada y autolimitada, cuando no estn factores de ries-
mostrado que la suplementacin con zinc disminuye la go asociados. Tienen un alto rate de ataque y se asocia
duracin de la diarrea. frecuentemente con vmitos.
La WHO ha recomendado la suplementacin con Contrariamente a los Rotavirus afecta a todas las
zinc a todo nio con diarrea aguda por 14 das sobre todo edades. Su mayor incidencia en los <5 aos. Est pre-
en los pases subdesarrollados a las dosis 10 mg diarios sente en el 14 % de los nios hospitalizados por diarreas
para los menores de 6 meses y 20 mg los de mayor edad. y es el responsable del 35 % de las gastroenteritis espo-
Consideramos que su indicacin debe ser rdicas.
individualizada.
Inmunizacin activa. Esta vacunacin ha sido muy
discutida y la CDC recomend en julio de 1999 su sus- Rubola
pensin, pues se demostr una asociacin entre esta va- Es una enfermedad aguda infectocontagiosa del
cuna y la presencia de invaginacin como complicacin. nio y del adulto joven, que tendra poca significacin si
En febrero de 2006 se ha licenciado una nueva no fuera por el sndrome de la rubola congnita. La
vacuna de virus vivo RotaTeq de Merck Vaccine epidemiologa de esta infeccin ha cambiado de modo
Division, administrada en 3 dosis a los 2, 4 y 6 meses notable en Cuba despus de la vacunacin universal.
de edad, recibiendo la primera dosis entre la 6 y 12 El sndrome de la rubola congnita es una enfer-
semana y la tercera dosis antes de la semana 32. Esta medad contagiosa activa con afectacin multisistmica
vacuna se puede administrar junto con las vacunas: y un perodo posnatal prolongado de infeccin activa con
DTaP, Hib, IPV,Hepatitis-B, y la vacuna conjugada eliminacin del virus.
del neumococo.
Esta vacuna es eficaz contra los rotavirus de los CAUSA
serotipos G1 al G4 siendo efectiva, con una reduccin El agente causal es un virus tipo ARN clasificado
del 86 % de las infecciones por G1-G4 y el riesgo de como Rubivirus en la familia Togaviridae. No est
invaginacin fue similar a los placebos. relacionado con ningn otro virus y tiene solamente un
serotipo. El ser humano es el nico hospedero natural
conocido y su distribucin es universal.
Norovirus (NV)
En 1972 el Norovirus, previamente llamado EPIDEMIOLOGA
Norwalk like virus fue identificado como el primer virus La rubola posnatal se transmite por contacto di-
definitivamente asociado con la gastroenteritis aguda. recto o por microgotas de las secreciones nasofarngeas.
Al inicio del ao 1990 se desarroll un mtodo de Aproximadamente del 25 al 50 % de los casos son
diagnstico (Reaccin en cadena de la polimerasa-reverse asintomticos. La inmunidad producida por el virus sal-
trancriptasa (RT-PCR) lo que permite considerar a los vaje o el de la vacuna es prolongada, pero la reinfeccin,
NV como la causa ms comn de la diarrea infecciosa a en raras ocasiones, ha sido bien demostrada, y raramen-
todas las edades. Se trata de un virus de la familia te resulta en rubola congnita.
1586 Tomo IV
Adems, se presentan en este sndrome: retardo
del crecimiento, hepatoesplenomegalia, trombocitopenia,
manifestaciones purpricas en la piel y la enfermedad
de los huesos radio brillante.
Pueden presentarse formas moderadas o ligeras
con pocos o ningn signo al nacer.
La asociacin de cataratas, microcefalia, sordera
y cardiopata congnita se conoce como el sndrome de
Gregg descrito por este autor en 1941.
COMPLICACIONES
Las complicaciones son muy raras. Una encefali-
tis similar a la del sarampin ocurre con una frecuencia
de 1/6 000. Su severidad es variable y tiene una morta-
lidad del 20 %. En los casos con buena evolucin cu-
ran en 1 a 3 semanas sin secuelas. Otra complicacin
es la prpura trombocitopenia que tiene una frecuen-
cia de 1/3 000 casos.
La panencefalitis es una infeccin persistente, len-
tamente progresiva del SNC.
La complicacin ms importante es el sndrome de
la rubola congnita.
DIAGNSTICO
Forma posnatal. El diagnstico es difcil en au-
sencia de un brote epidmico por su polimorfismo clni-
Fig. 113.11. Exantema de la rubola. co. Se basa principalmente en los discretos sntomas y
signos prodrmicos, adenopatas con las localizaciones
Rubola congnita tpicas, el exantema parecido al del sarampin atenuado
Debido a los efectos desbastadores del sndrome de y la presencia de factores epidemiolgicos positivos en
la rubola congnita, se ha desarrollado una vacuna para un nio no vacunado.
su prevencin a pesar de ser una infeccin benigna. El virus de la rubola puede ser aislado en los
La rubola materna provoca en la fase de viremia, exudados nasales por cultivo en clulas apropiadas. Tam-
infeccin de las vellosidades coriales o de la placenta, bin el virus est presente en la sangre perifrica, farin-
desde donde se desarrolla una viremia fatal con invasin ge y en la orina, sobre todo en la forma congnita. Un
de todos los tejidos del feto. aumento cudruplo o mayor de los valores normales o
Se presenta en el 90 % de los fetos que adquieren una seroconversin entre la fase aguda y la de la conva-
la infeccin antes de la semana 11 disminuyendo del 10 lecencia en los ttulos de los anticuerpos del suero son
al 20 % al final de 1er. trimestre, con una media del diagnsticos.
trimestre del 70 %. La infeccin despus de la semana La determinacin de la IgM especfica indica in-
16 posee bajo riesgo, aunque puede ocurrir. feccin posnatal reciente o infeccin congnita en un
recin nacido, pero pueden ocurrir falsos positivos. La
MANIFESTACIONES CLNICAS infeccin congnita puede ser confirmada por un resul-
Las anomalas ms comunes del sndrome son: tado positivo estable o progresivo de la IgG especfica
Oftalmolgicas: cataratas, retinopata, glaucoma con- en varios meses.
gnito y microftalma. Actualmente se emplean mtodos ms sofisticados
Cardacas: ductus arterioso patente, estenosis como: aglutinacin del ltex, inmunoensayo por fluores-
pulmonar y defectos septales. cencia, hemoaglutinacin pasiva o inmunoensayos
Auditivos: sordera sensorial grave o leve, unilateral o enzimticos.
bilateral. Forma congnita. Son de gran utilidad los datos cl-
Neurolgicos: trastornos de la conducta, microcefalia, nicos, la presencia del sndrome de Gregg es muy til para
meningoencefalitis y retraso mental. el diagnstico. Los antecedentes maternos relacionados con
la rubola, una muestra de sangre debe ser obtenida lo Los nicos hospederos naturales del virus son los
ms rpido posible y evaluada en la bsqueda de humanos y algunos primates. El sarampin se transmite
anticuerpos especficos. Si el test es negativo debe ser por contacto directo con microgotas infectadas y menos
repetido a las 2 3 semanas, si este segundo test es comnmente por microgotas diseminadas por el aire.
tambin negativo, un tercero debe realizarse a las La mayor parte de los casos se presentan en los
6 semanas de la exposicin. Si este tambin es negati- nios preescolares y escolares y muy pocas personas
vo, indica que la infeccin no ha ocurrido. Un segundo permanecen susceptibles despus de los 20 aos.
test positivo con uno negativo al inicio (seroconversin) Se reportan fallas en la vacunacin en el 5 % des-
indica infeccin reciente. pus de la primera dosis y prcticamente ninguno des-
Inmunoglobulina. El uso rutinario de la IgG en las pus de la segunda.
embarazadas expuestas precozmente no es recomenda- Contagiosidad. Comienza durante el perodo
do. Solo debe ser considerada si la interrupcin del emba- preexantemtico o prodrmico y dura hasta 5 das des-
razo no es una opcin. La dosis es de 0,55 mL/kg/va i.m. pus de brotar el exantema.
Vacunacin. La vacunacin es la intervencin prin- Receptividad. Es universal, la inmunidad pasiva
cipal para el control y la erradicacin de la rubola. La transmitida de la madre al feto dura alrededor de 6 me-
vacuna recomendada es la llamada triple viral (saram- ses. A partir de los 6 a 12 meses todos los nios son
pin, papera y rubola), que se administra la primera receptivos.
dosis a los 12 15 meses, con una segunda dosis a la Inmunidad. El sarampin confiere una inmunidad
entrada a la escuela entre los 4 a 6 aos (ver Programa slida y duradera. La presencia de un segundo caso se
de Vacunacin Nacional de Cuba). considera un error diagnstico.
1588 Tomo IV
Los pacientes con panencefalitis esclerosante papel en la depresin temporal de la inmunidad celular
subaguda (PESS) no son contagiosos. que transitoriamente acompaa y sigue al sarampin.
El perodo de incubacin es de 8 a 12 das, con un
rango de 7 a 18 das. En los pacientes con PESS el pe- Caractersticas del virus
rodo de incubacin es de 10,8 aos. Infecta las clulas epiteliales del aparato respiratorio
PATOGENIA El virus se disemina sistmicamente por los linfocitos
El virus penetra por las mucosas orofarngeas o y por la viremia.
conjuntival, se localiza en el tejido linfoide local y en las Replica en las clulas de la conjuntiva, en los apara-
vas respiratorias altas, donde se replica y produce una tos respiratorio y urinario, sistema linftico, vasos san-
viremia inicial asintomtica entre el 2do. y el 4to. da guneos y en el SNC.
despus de la infeccin. Posteriormente, el virus se di- El rash es causado por una respuesta de la clula T a
funde por los linfticos, es transportado por los leucocitos la clula epitelial infectada que limitan los capilares.
a las clulas del SER, hgado, bazo, pulmones y mdula La inmunidad celular es esencial en el control de la
sea, donde se multiplica y produce las tpicas clulas de enfermedad. Los anticuerpos no son suficientes, pues
Warthin-Finkeldey (clulas gigantes multinucleadas con el virus del sarampin se disemina clula a clula.
inclusiones eosinoflicas), las que se necrosan y liberan MANIFESTACIONES CLNICAS
el virus, lo que produce la segunda viremia de mayor
Fase prodrmica. Tiene una duracin de 3 a 4
intensidad a partir del 5to. da de la infeccin. La forma-
das y se caracteriza por fiebre (hasta 400C o 40,50C),
cin de estas clulas gigantes resultado de la fusin es la
escalofros, catarro oculonasal y el enantema. Es fre-
respuesta ms caracterstica del virus del sarampin.
cuente la presencia de sntomas digestivos: anorexia, dia-
Estas clulas contienen inclusiones eosinoflicas
rrea y dolor abdominal.
intracitoplasmticas e intranucleares. Durante esta se-
Catarro oculonasal. Es muy tpico, se caracteri-
gunda viremia el virus se disemina por las vsceras,
mucosas respiratorias y piel, puede ser detectado en los za por presentar una conjuntivitis primariamente palpebral
rganos linfoides, aparato respiratorio, sangre y orina. siguiendo los bordes de los prpados y ntidamente defi-
Entre el 9no. al 10mo. da se presenta una res- nida de mucha utilidad para el diagnstico en esta fase.
puesta inmune inespecfica documentada por un aumento Esta lnea desaparece cuando la inflamacin se extien-
de las citoquinas (interferones) y comienza la disminu- de a toda la conjuntiva. La conjuntivitis se acompaa de
cin de la viremia, que coincide con la aparicin de las fotofobia y lagrimeo e incluso secrecin purulenta. Al
manifestaciones clnicas del perodo prodrmico. Pasa- mismo tiempo aparece la rinitis con rinorrea, frecuentes
dos 3 4 das se detectan los anticuerpos especficos, la estornudos acompaados de una tos seca, irritativa,
viremia contina disminuyendo progresivamente y se molesta, refractaria a los antitusgenos, que son produci-
inicia el perodo eruptivo. La reaccin entre los antgenos dos por la invasin de la trquea y la laringe por el virus.
virales fijados en las membranas de las clulas (piel, En algunos casos la sintomatologa larngea es muy mar-
mucosas y el endotelio vascular) y los anticuerpos de- cada, da un cuadro conocido como "crup sarampionoso".
termina la aparicin del exantema y el enantema. El aspecto de los ojos, entornados y con lagrimeo, la
Los anticuerpos elaborados principalmente la IgG secrecin mucopurulenta nasal y un abotagamiento de
y en menor grado la IgM y la IgA neutralizan el virus la cara, caracterizan en ese momento la "fascie
circulante impidiendo su penetracin en las clulas y sarampionosa".
participando en la reaccin citoltica. El enantema ayuda al diagnstico, en las mucosas
Durante la fase de diseminacin viral, el virus puede de la boca aparecen unas manchas rojas separadas por
llegar al SNC produciendo generalmente lesiones leves, mucosas sanas, su localizacin es ms frecuente en el
pero a veces permanece en estado de latencia durante
velo del paladar. Puede asociarse una amigdalitis a ve-
aos dando complicaciones tardas como la PESS.
ces pultcea, que se acompaa de adenitis cervical.
Los pacientes infectados desarrollan una inmuni-
dad celular con respuesta importante de interferones. Aproximadamente uno o dos das antes de la aparicin
Los pacientes con deficiencias inmunolgicas pri- del rash, aparece el llamado signo de Koplik's que es la
marias o secundarias con disfuncin de linfocitos T tie- lesin patognomnica del sarampin (Fig. 113.12). Se
nen un curso prolongado en la eliminacin del virus y caracteriza por un nmero variable de manchas blan-
mayor incidencia en la morbimortalidad. quecinas como "arena de mar" sobre un fondo eritema-
La invasin directa de las clulas T y el aumento toso. Se localiza en la mucosa bucal opuesta al segundo
de las citoquinas supresivas como el IL-4 juegan un molar. Tambin puede localizarse en los labios, encas,
1590 Tomo IV
influenzae o el estafilococo. La neumona suele ser gra- precoz durante la fase prodrmica se realiza por la pre-
ve con una mortalidad elevada sobretodo en los lactantes sencia del signo de Koplik's. Una vez aparecido el exan-
y los nios desnutridos. Aparece al final del perodo tema, sus caractersticas clnicas, los datos
exantemtico y se presenta con el cuadro clnico tpico epidemiolgicos y los antecedentes de no estar vacuna-
del sndrome bronconeumnico. A veces se acompaa do y de no haber padecido la enfermedad establece el
de signos clnicos que orientan hacia el escape del aire diagnstico. Los exmenes complementarios no son de
(enfisema intersticial, neumomediastino, neumotrax y utilidad para el diagnstico clnico.
enfisema subcutneo). El mtodo de laboratorio ms simple para estable-
La neumona a clulas gigantes (neumona de cer el diagnstico definitivo es el test serolgico que iden-
Hecht) est asociada con este virus, sobretodo en los tifica los anticuerpos IgM en los inicios de la infeccin
pacientes inmunodeprimidos. sospechosa. La sensibilidad del test vara y suele dismi-
Otras complicaciones respiratorias son: laringitis nuir durante las primeras 72h de la aparicin del rash. Si
estenosante o el crup sarampionoso, la traqueobronquitis el resultado es negativo y el paciente presenta un rash
aguda, la mastoiditis y la sinusitis. generalizado que ha durado ms de 72h debe repetirse.
Complicaciones digestivas. No es rara la presen- La IgM es detectable, por lo menos 1 mes despus del
cia de vmitos, diarreas y sntomas clnicos de deshidra- inicio del rash.
tacin a veces hipertnica, as como dolor abdominal
TRATAMIENTO
simulando un abdomen agudo. En el perodo de declina-
cin es posible la presencia de verdaderas apendicitis agu- No existe tratamiento especfico antiviral para las
das con posibilidad de perforacin y peritonitis. infecciones por el virus del sarampin. El virus es suscep-
Complicaciones en el sistema nervioso. El paso tible in vitro al ribarivin. Ha sido administrado por va
del virus al SNC motiva que en el 10 % de los casos se intravenosa y por aerosoles en los pacientes severamente
afectados y en nios inmunodeprimidos con sarampin.
presentan leves alteraciones del EEG que pueden cata-
No hay ensayos clnicos controlados que demuestren su
logarse como encefalitis.
efectividad.
La verdadera encefalitis sarampionosa se presen-
Medidas higienodietticas. La alimentacin pue-
ta con una frecuencia de 1/1 000. Aparece a veces
de ser lquida o blanda. Debe permanecer en cama du-
durante el perodo prodrmico o en el exantemtico, pero
rante el perodo febril y la habitacin debe estar ventilada
es durante el perodo de declinacin donde aparece ms atenundose la luz mientras dure la fotofobia. No es con-
frecuente. En su patogenia se acepta una reaccin veniente el abrigo excesivo para evitar la sudamina y el
inmunoalrgica frente al virus, aunque no se descarta prurito que sufren los nios excesivamente abrigados.
tambin la accin directa del virus. Debe seguirse una higiene de la piel y sus orificios (ojos,
Las manifestaciones clnicas son las habituales de nariz y boca).
las encefalitis, pero el 15 % dejan secuelas neurolgicas: Tratamiento medicamentoso. Si la fiebre es muy
sordera, convulsiones y retraso mental. Las mielitis y las elevada deben utilizarse los antitrmicos (paracetamol,
encefalomielitis son raras. ibuprofeno, aspirina). En casos de tos persistente utili-
La panencefalitis esclerosante subaguda (PEES) zar antitusgenos.
es una enfermedad degenerativa del SNC, caracteriza- No deben usarse los antibiticos de rutina. Esta-
da por deterioro intelectual, de la memoria, acompaado ran indicados en: nios menores de 2 aos, anteceden-
de convulsiones y es el resultado de la persistencia del tes previos de neumona, otitis media, malnutridos,
virus en el SNC durante aos despus de la infeccin inmunodeprimidos y en pacientes tuberculosos que agra-
inicial. El empleo masivo de la vacunacin contra el sa- van el pronstico. Las complicaciones se tratarn de
rampin ha llevado a una virtual desaparicin de esta acuerdo con su naturaleza.
afeccin. La OMS recomienda administrar vitamina A a todo
Otras complicaciones son: prpura trombocitopenia, nio diagnosticado con sarampin, sobretodo en aque-
miocarditis y el sndrome de Guillain-Barre. Uno de los llos pases donde la deficiencia de esta vitamina es reco-
peligros potenciales del sarampin es la exacerbacin nocida como un problema de salud.
de una infeccin tuberculosa preexistente y la aparicin La dosificacin de vitamina A en los casos severos
de formas extrapulmonares. de sarampin est disminuida, por lo que actualmente se
recomienda administrar la vitamina A en los siguientes
DIAGNSTICO pacientes:
El diagnstico del sarampin sigue siendo puramente Pacientes entre 6 meses y 2 aos hospitalizados por
clnico sobre la base de su cuadro tpico. El diagnstico sarampin y sus complicaciones.
1592 Tomo IV
semanas en los pacientes inmunocomprometidos. Tambin muy difcil detectar el virus por los cultivos o RT-PCR en
por contacto indirecto a travs de objetos recin contami- esta localizacin. Varias glicoprotenas actan juntas para
nados con secreciones de las vesculas y mucosas de las adherirse a las clulas de las mucosas, lo que permite la
personas infectadas. Las lesiones costrosas no son entrada del virus y su diseminacin de clula a clula.
infectantes. Los pacientes con herpes zoster son menos Estas mismas glicoprotenas estimulan la respuesta inmu-
contagiosos. ne. Se piensa que el virus se multiplica en los ganglios
La infeccin en el tero puede ocurrir como resul- linfticos regionales antes de la primera viremia subclnica
tado del paso transplacentario del virus de la madre in- despus de 4 a 6 das. Durante esta viremia, el virus se
fectada al feto. disemina a las vsceras (como ha sido demostrado en el
La transmisin nosocomial ha sido bien documen- sndrome de la varicela fetal), y se multiplica en el sistema
tada en las unidades peditricas, pero raras en los servi- reticuloendotelial. Una segunda fase virmica ocurre 14
cios de recin nacidos. das despus de la infeccin (entre 10 y 21 das). Esta
La inmunidad celular es ms importante que la in- segunda viremia promueve la diseminacin del virus a la
munidad humoral, pero ambas limitan la extensin de la superficie de la nasofaringe y la piel, causando el tpico
infeccin primaria y previene la reactivacin del virus. rash maculopapulovesiculoso. Estas vesculas contienen
La reinfeccin sintomtica es muy rara en nios gran cantidad de virus, que puede ser la va de transmi-
inmunocompetentes, pero las reinfecciones asintomticas sin ms importante. El perodo de contagiosidad termina
pueden ocurrir. cuando todas las lesiones son costrosas.
Las personas inmunocomprometidas, con infeccio- El papel de la inmunidad adaptiva en la proteccin
nes primarias (varicela) o recurrentes (zoster), tienen contra la infeccin por el virus no es totalmente conocido.
un gran riesgo de presentar infecciones severas. Vari- Sin embargo, la inmunidad celular parece ms importan-
cela o zoster diseminadas se desarrollan en pacientes te, pues la diseminacin del virus se realiza exclusivamen-
con defectos en la inmunidad celular congnita o adqui- te siguiendo la va intracelular. La respuesta de los
rida y en menor frecuencia en los pacientes con defec- anticuerpos contra las gp y otras estructuras del virus es
detectada por mtodos serolgicos. Por lo tanto, la inmu-
tos de la inmunidad humoral.
nidad celular dependiente de anticuerpos y la citotoxicidad
El riesgo de ataque para el sndrome de varicela
de las clulas NK son importantes para aclarar la infec-
congnita en el recin nacido de madre con varicela in-
cin. La importancia de la inmunidad celular en la aclara-
fectadas en las primeras 12 semanas de gestacin es de
cin, prevencin y reactivacin de la infeccin ha sido
0,4 % y del 2 % cuando la infeccin ocurre entre las
demostrada indirectamente. La inmunidad humoral pue-
semanas 13 y 20. de incrementar la proteccin de la inmunidad mediada
Los nios expuestos intratero al VVZ entre la por clulas, como se observa en el uso teraputico de
semana 13 y 24 desarrollan herpes zoster durante la in- inmunizacin pasiva con inmunoglobulinas especficas. La
fancia o en la edad preescolar en el 0,8 % y cuando se varicela sintomtica recurrente ha sido reportada, pero es
adquiere entre la semana 25 y 36, el riesgo de zoster en muy rara en los nios sanos, la infeccin subclnica puede
esas edades es de 1,7 %. ocurrir ms comnmente.
SUSCEPTIBILIDAD Y RESISTENCIA
Una respuesta de anticuerpos mediados por clu-
las ocurre en asociacin con la infeccin inicial. Los
La susceptibilidad es universal, por lo comn es niveles de IgM, IgG y IgA aumentan de 2 a 5 das des-
ms grave en los adultos. Un ataque confiere inmunidad pus de la infeccin alcanzando el mximo nivel en 2 a
de por vida. La infeccin persiste en forma latente y 3 semanas. La IgA y la IgM desaparecen, pero la IgG
puede reaparecer aos ms tarde en forma de herpes declina gradualmente.
zoster, en una proporcin mayor en los adultos. Los en- Despus del episodio agudo, el virus persiste laten-
fermos con leucemia pueden sufrir infecciones severas, te en una o ms races nerviosas de los ganglios dorsa-
prolongadas y hasta mortales. les. La inmunidad celular y los anticuerpos circulantes
mantienen el estado de latencia. El control inmunolgico
PATOGENIA
durante el estado de latencia es estimulado por la
El perodo de incubacin usualmente es de 14 a replicacin viral asintomtica evidenciada por las eleva-
16 das, con un rango entre 10 y 21 das, despus del ciones peridicas de los anticuerpos IgM especficos.
contacto. La varicela puede presentarse entre los 1 y 16 das El mecanismo de la reactivacin viral no es total-
de vida en los lactantes nacidos de madres con varicela mente conocido. Observaciones en infecciones por el
activa; el intervalo promedio del inicio del rash en la herpes zoster, dan importancia al papel de la inmunidad
madre a la presencia en su neonato es de 9 a 15 das. celular. La incidencia del herpes zoster est inversamente
El virus penetra en los hospederos susceptibles por relacionada con la habilidad del hospedero para montar
va de las mucosas del aparato respiratorio, aunque es una respuesta celular inmune especfica.
Fig. 113.14. A y B. Lesiones tpicas del exantema. C. Varicela progresiva con lesiones hemorrgicas.
1594 Tomo IV
Fig. 113.15. Las lesio-
nes de la varicela respe-
tan las palmas de manos
y plantas de los pies, no
as en la viruela.
1596 Tomo IV
El ultrasonido ha sido propuesto como un mtodo dosis mnima en el neonato es de 125 U. Todo prematu-
para evaluar la severidad de la infeccin fetal. ro que nace de una madre con varicela activa alrededor
del parto debe recibir la inmunoglobulina (aunque est
Varicela en el recin nacido presente por ms de una semana) y adems debe reci-
La infeccin intratero durante la segunda mitad bir acyclovir a la dosis de 10 mg/kg cada 8h.
del embarazo produce una varicela inaparente y el de- Tambin puede presentarse varicela en los RN por
sarrollo de un herpes zoster precoz en la vida sin el ante- exposicin posparto nacido de una madre susceptible.
cedente de haber tenido varicela. La frecuencia de las complicaciones declina rpi-
El recin nacido tiene un aumento en la mortalidad damente en semanas despus de nacer.
muy particular en presencia de una madre susceptible a Otras medidas de prevencin adicionales son: evi-
la infeccin por el VVZ, que adquiere la enfermedad tar el contacto del nio con las lesiones cutneas mater-
alrededor del momento del parto. El mayor riesgo de nas. La lactancia materna es permitida siempre que la
infeccin se presenta 5 das antes o 2 das despus del piel de los senos no est invadida. Muchos neonatlogos
parto. El nacer dentro de la primera semana antes o actualmente recomiendan el uso de acyclovir. Cuando
despus del inicio de la infeccin materna trae como se administra dentro de las 24h del inicio del rash es
resultado que el RN desarrolle la infeccin, que en oca- efectivo en disminuir la morbimortalidad.
siones puede ser severa.
La infeccin inicial es intrauterina, aunque el RN Herpes zoster
desarrolle frecuentemente sntomas posparto. Es una forma regional de la infeccin por el mismo
El riesgo del RN depende de la cantidad de virus despus de su reactivacin endgena en un husped
anticuerpos antiVVZ que adquiere transplacentariamente parcialmente inmune, que afecta una raz nerviosa y su
antes de nacer. Si hay un intervalo de 1 semana o mayor
correspondiente dermatoma. Produce una neuritis aso-
entre la infeccin materna y el parto, el RN recibe sufi-
ciada a lesiones eritemato-vesiculosas en la piel que inerva.
ciente cantidad de anticuerpos para aminorar la infec-
cin neonatal y la mortalidad sera de cero. Si el intervalo CAUSA
es menor de 1 semana el RN no recibe los anticuerpos Von Bokay fue el primero en establecer la rela-
necesarios y puede desarrollar infecciones severas con cin del herpes zoster con la varicela, observando que
una mortalidad del 37 %. nios susceptibles adquiran la varicela despus de la
La infeccin severa es el resultado de la disemi- exposicin a pacientes con herpes zoster. La relacin
nacin hematgena transplacentaria en un momento en entre estas dos enfermedades fue definitivamente esta-
que los anticuerpos maternos no estn presentes para blecida cuando se demostr que el virus aislado en estas
proteger al feto. dos enfermedades reunan idnticas caractersticas bio-
El curso clnico de la varicela neonatal es variable lgicas, clnicas e inmunolgicas.
en progresin y severidad. El cuadro clnico tpico se
presenta a los 5 10 das despus del parto. Algunos PATOGENIA
recin nacidos tienen discretas lesiones cutneas y no El zoster es causado por la reactivacin de virus
presentan sntomas sistmicos. Otros siguen un curso dormidos, que fueron sembrados en los ganglios regio-
bifsico, inicialmente aparecen lesiones agrupadas de la nales durante la infeccin primaria por el VVZ. Durante
piel, seguidas por diseminacin posterior del virus. Tam- la infeccin primaria, el VVZ viaja por la piel y mucosas
bin puede presentarse como una enfermedad aguda hacia el final de los nervios sensoriales y de aqu a los
acompaada de extensas lesiones cutneas y toma ganglios, donde se inicia la infeccin latente. La inmuni-
visceral. La complicacin ms severa es la neumona, dad celular usualmente previene la reexpresin clnica
ms raramente encefalitis y/o hepatitis. Algunos autores de la infeccin. La disminucin de la inmunidad celular
reportan una mortalidad asociada a la infeccin del re- revierte la infeccin. Esto se manifiesta en las siguien-
cin nacido entre el 10 y el 30 %. tes situaciones: inmunosupresin por drogas, infeccin
El abordaje clnico de la varicela neonatal debe por el VIH, tumores, manipulaciones quirrgicas, trans-
centrarse en la prevencin. Si es posible, el parto debe fusiones y a veces por trauma local.
ser demorado entre 5 y 7 das despus del inicio de los Durante la reactivacin, el VVZ se replica en el
sntomas maternos para permitir la transferencia pasiva ganglio, causando necrosis e inflamacin que se mani-
de los anticuerpos protectores. Si esto no es posible, el fiesta clnicamente por neuralgia. El virus entonces viaja
neonato debe recibir globulina inmune VZ. Con esto se hacia atrs en los nervios sensoriales e infecta el rea
previene o se modifica la severidad de la infeccin. La de la piel dentro de su respectivo dermatomo.
1598 Tomo IV
El cultivo del virus requiere de 3 a 5 das. El mto-
do del PCR y el test antignico rpido por inmuno- Varicela neonatal desarrollada en los 5 das pre-
fluoresencia son efectivos. El raspado de la piel es la vios y los 2 das siguientes al parto.
muestra preferida para estos mtodos. Asociada con neumona o encefalitis.
La microscopia electrnica puede usarse para iden-
tificar individualmente los virus herpes en situaciones que Forma de administracin:
necesiten un diagnstico diferencial rpido (descartar vi- Va intravenosa.
ruela) y cuando no est disponible la deteccin del antgeno. Dosis: <1 ao: 10 mg/kg/dosis administrada cada
El test de Tzanck disponible en los departamentos 8h en forma de infusin de una hora de duracin.
de patologa es rpido y til para la confirmacin del >1 ao: 500 mg/m2/dosis en igual forma, du-
virus del herpes simple, pero no es especfico para la rante 7 das o hasta que se observe ausencia
varicela. de lesiones nuevas durante 48h.
Los test serolgicos son menos especficos que los Una forma comn para todas las edades es
rpidos antignicos. la de 1 500 mg/m2/24h dividida en 3 dosis.
La determinacin del antgeno de membrana (an-
ticuerpo fluorescente) conocido como test FAMA se con- Como la droga se elimina por los riones, se
sidera el "gold-standard" para la identificacin de los debe administrar lquidos al mismo tiempo que la dro-
anticuerpos del VZ. Tiene la dificultad de que su realiza- ga, para evitar el dao renal, y la dosis debe reducir-
cin necesita mucho tiempo. se apropiadamente en casos de disfuncin renal.
TRATAMIENTO
Opcional:
Es una enfermedad autolimitada. Pacientes con:
Tratamiento sintomtico. Se emplean: acetoami- Enfermedades crnicas de la piel (eczema
nofn para el control de la fiebre, lociones para calmar atpico).
el prurito y la administracin de lquidos para mantener
Enfermedades crnicas como la FQ y la diabetes.
la hidratacin. El empleo del acidoacetilsaliclico (aspiri-
Enfermedades que necesitan tratamiento crni-
na) est contraindicado por su asociacin al sndrome
co con salicilatos o esteroides.
de Reye's.
Nios sanos, sobre todo en los >12 aos o en los
Debe sealarse que el uso de drogas antiinflama-
torias no esteroideas en los nios con varicela pudieran contactos domiciliarios secundarios.
aumentar los riesgos de necrosis de partes blandas y
formas invasivas del estreptococo grupa A hemoltico. Forma de administracin:
El tratamiento especfico es el acyclovir. Sus indica- Iniciarlos en las 24h siguientes a la aparicin de
ciones estn sealadas en el cuadro 113.7. Todo paciente las primeras lesiones.
con sntomas de diseminacin debe recibir acyclovir de Dosis: 20 mg/kg/dosis (hasta un mximo de
inmediato por la va i.v. Esta droga antiviral, cuando se 800 mg/dosis) administrados en forma de 4 to-
administra precozmente, evita la progresin de la varicela mas al da. Duracin 5 das.
hacia formas sistmicas en los nios de alto riesgo.
La administracin de acyclovir oral reduce los sn-
tomas clnicos de los nios con varicela, siempre que Inmunizacin activa. Se dispone de dos tipos de
sea administrado en las 24h siguientes al inicio de las vacuna. Una simple antignica y una combinada con las
lesiones cutneas. No interfiere la induccin de la inmu- vacunas del sarampin, paperas, rubola y varicela
nidad por el VVZ. (MMRV) La vacuna de virus vivo atenuado est dispo-
nible mundialmente con el nombre de VARIVAX (Merck,
Cuadro 113.7. Empleo del acyclovir en los nios con varicela. N). Esta vacuna se desarroll en Japn, todas usan la
cepa OKA del VZ que fue aislada de un nio saludable
Indicaciones con varicela y atenuada por pasaje secuenciales en teji-
dos de cultivo.
Pacientes con: Esta vacuna est licenciada en la mayora de los
Tumores malignos, transplante de mdula sea pases para su empleo en nios sanos mayores de 12 meses
y esteroides a dosis altas. que no hayan padecido la varicela.
Inmunodeficiencias congnitas de las clulas T. El esquema sugerido es:
Infeccin por el VIH. Una dosis para los nios hasta la edad de 12 aos.
1600 Tomo IV
Hay indicios de que la infeccin por el VCM pudie- madamente el 10 % de las madres seropositivas eliminan
ra estar implicada en la patogenia de la arterioesclerosis. el virus por las secreciones cervicales o vaginales y los
recin nacidos adquieren la infeccin por medio de estas
EPIDEMIOLOGA
secreciones. La infeccin por esta va por un RN normal
La infeccin por el VCM tiene una distribucin uni-
es inaparente. La otra forma de infeccin es la lactancia
versal y es transmitida horizontalmente (por contacto di-
materna, pero los RN sanos no desarrollan enfermedad
recto de persona a persona), verticalmente (de la madre
aparente. Sin embargo, los nios pretrmino, pueden de-
al recin nacido, antes, durante o despus del parto) y por
sarrollar infecciones sintomticas como neumona.
la va nosocomial por medio de las transfusiones de san-
Los nios menores de 2 aos que adquieren la in-
gre. El VCM permanece en forma latente despus de la
feccin despus del parto, eliminan el virus por la orina y
infeccin primaria y su reactivacin ocurre aos despus
la saliva como promedio durante 18 meses con un rango
sobretodo en los pacientes inmunodeprimidos.
de 6 a 40 meses. En contraste, en los nios mayores y los
La transmisin horizontal es probablemente el re-
adultos la eliminacin del virus por estas vas dura pocos
sultado del contacto con la saliva contaminada o por
das o varias semanas, rara vez por mayores perodos.
transmisin sexual. Puede jugar un papel en la transmi-
El virus se elimina por todas las secreciones con la
sin el contacto con la orina infectada.
excepcin de las lgrimas, el semen, y las secreciones cer-
La raza, estado socioeconmico y gnero, son de-
vicales y vaginales tienen una alta carga del virus, por lo
terminantes con importancia en la edad en que se pro-
que se considera que la transmisin puede ocurrir por va
duce la infeccin primaria.
sexual. Los homosexuales tienen altos rates de infeccin.
El curso ms comn para la mujer en perodo
La infeccin hospitalaria paciente-paciente es muy
reproductivo es la diseminacin intrafamiliar del virus de
rara y solo ha ocurrido en casos con estadas prolongadas.
un miembro de la familia al otro. El virus suele penetrar
La infeccin del feto despus de la infeccin prima-
en la familia por medio de un nio infectado. Los nios
ria es del 40 al 50 % y del 1 % despus de la reinfeccin.
suelen infectarse durante los aos preescolares y en los
El lactante infectado verticalmente, elimina el vi-
primeros aos de la educacin primaria. La tasa de pre-
rus por la saliva, las secreciones nasofarngeas y la ori-
valencia de estos nios es del 22 al 57 %. El nio infec-
na por varios meses y an aos; es una fuente importante
tado elimina el virus por la orina por tiempo prolongado.
de transmisin horizontal.
El virus puede adems contaminar objetos inani-
Durante el embarazo el riesgo de seroconversin
mados como los juguetes en los crculos infantiles y con-
es del 1 % y las mujeres con mayor riesgo son: trabaja-
taminar a los trabajadores de estos centros. La
doras de crculos infantiles, enfermeras de hospitales,
seroconversin anual en estos trabajadores es aproxi-
unidades de dilisis, de salud mental y en reas donde se
madamente del 11 % comparado con el 2,2 % de la po-
realizan cuidados relacionados con la inmunosupresin.
blacin general.
Las mujeres que trabajan en estos ambientes se les debe
Otra forma de infeccin posnatal es por medio de
realizar exmenes para valorar el estado de los
la lactancia materna, pero raramente produce formas
anticuerpos del VCM como parte del estudio o evalua-
sintomticas. Tambin las transfusiones de sangre y los
cin preconcepcin (Cuadro 113.8).
transplantes de tejidos y de rganos pueden ser va de
transmisin. La transfusin de sangre tiene un riesgo de
Cuadro 113.8. Transmisin del VCM.
transmisin del 2 al 3 % por unidad de sangre adminis-
trada. En las unidades de cuidados intensivos donde los Modo de transmisin Porcentaje
nios prematuros reciben mltiples transfusiones, el ries- Transplacentario
go de adquirir una infeccin por el VCM es alto. Infeccin materna primaria 50
Infeccin recurrente 0,5 a 2
La transmisin vertical del virus se realiza por va-
Perinatal
rios mecanismos. La transmisin intrauterina es el re- Lactancia materna 25 a 50
sultado del paso del virus a travs de la placenta de una Secrecin cervical 10
madre infectada primariamente o como resultado de una Posnatal
reactivacin de una infeccin latente. Esta reactivacin Instituciones infantiles 10 a 70
Intrafamiliar 50
suele ocurrir despus del 2do. trimestre.
Sexual
La enfermedad congnita por VCM se produce Oral Desconocida
cuando la infeccin primaria se adquiere durante el Genital Desconocida.
embarazo. Nosocomial
Los recin nacidos no infectados intrauterinamente Transfusin 2 a 10 (no screening)
Personal del hospital >1
adquieren la infeccin posnatal de dos formas. Aproxi-
1602 Tomo IV
equivocada de infeccin primaria como recurrente. Por prenatal debe ser reservado para los embarazos en los
lo anterior sealado, lo mejor para la confirmacin de cuales el ultrasonido indique sospechas de infeccin fetal.
infeccin materna debe ser la seroconversin de la IgG Infeccin en el recin nacido. Aproximadamen-
de - a + o un incremento de 4 veces los valores de los te el 10 % de los recin nacidos con infeccin congnita,
ttulos de la IgG. presentan manifestaciones clnicas.
El examen del lquido amnitico puede ayudar al
diagnstico de la infeccin materna. El test del PCR, Manifestaciones clnicas y hallazgos de laboratorio
especialmente despus de la semana 21 es especfico y en la infeccin congnita por el VCM.
sensible en el diagnstico de infeccin fetal. Pero el diag- Hallazgos fsicos:
nstico de infeccin fetal solo es insuficiente para pre- Retardo del crecimiento intrauterino.
decir enfermedad en el RN. El ultrasonido es predicativo Hidropos fetal no-inmune.
de enfermedad en el RN y de secuelas a largo plazo. Microcefalia.
Infeccin congnita (fetal). Afortunadamente la Ventriculomegalia.
mayora (90 %) de los casos de infeccin primaria o recu- Calcificaciones intracraneales.
rrente en la embarazada produce una infeccin asintomtica Defectos en la audicin.
en el recin nacido (el 10 % de estos desarrollan secuelas Ictericia.
tardas), sin embargo, la potenciabilidad de producir una in- Hepatitis.
feccin severa en el recin nacido existe. Hepatoesplenomegalia.
La transmisin de la infeccin madre-feto ocurre Coriorretinitis (Fig. 113.18).
durante el embarazo con igual frecuencia en los tres tri- leo seudomeconial.
mestres. Sordera.
El modo de transmisin primario de la madre al Prpuras-petequias.
feto es por intermedio de la placenta. Los leucocitos in-
fectados atraviesan la placenta y llegan a la circulacin Hallazgos del laboratorio:
fetal por medio de los vasos umbilicales o el virus infec- Trombocitopenia.
ta directamente la placenta y las clulas del lquido Anemia.
amnitico. Estos lquidos amniticos infectados son in- Transaminasas sricas elevadas.
geridos por el feto y se produce la infeccin primaria. El Hematopoyesis extramedular.
sitio primario de la infeccin para la replicacin del virus Aumento de las protenas en el LCR > 120 mg/dL.
es el rin. Las infecciones severas se producen cuan-
do la infeccin ocurre en la primera mitad del embarazo. Los nios ms severamente afectados tienen una
Debido a que la mayora de las mujeres con infec- mortalidad del 30 %.
cin primaria son asintomticas, la infeccin congnita Las secuelas a largo plazo son una deficiencia de la
es diagnosticada por el ultrasonido fetal. El VCM es se- audicin neurosensorial y alteraciones en el aprendizaje.
alado como el causal en el 1,6 al 5 % de los ultrasonidos Muchos nios que parecen normales al nacer pueden pre-
diagnsticos de hidropesa fetal no inmune. Otros ha- sentar prdida de la audicin u otras manifestaciones
llazgos que deben sospechar infeccin congnita por el neurolgicas.
VCM son: el retardo del crecimiento intrauterino, La prdida de la audicin, es la anormalidad ms
microcefalia, ventriculomegalia, calcificaciones importante en nios con infeccin congnita subclnica.
periventriculares, ascitis fetal, efusin pericrdica y Estas manifestaciones usualmente aparecen en los dos
pleural, hepatoesplenomegalia, polihidramnios, oligohidra- primeros aos de vida. Puede ser unilateral o bilateral y
mnios, intestino ecognico e leo seudomeconial. En al- tambin progresiva. Estos nios necesitan un seguimiento
gunos casos, la ascitis fetal y el derrame pleural
con exmenes audiolgicos para detectar precozmente
desaparecen espontneamente cuando el embarazo avan-
cambios en el estado de la audicin.
za. Esto es seal de regresin de enfermedad severa.
El mejor mtodo diagnstico de la infeccin Los nios con infeccin congnita por el VCM
intrauterina es el aislamiento del virus en el lquido nacidos de madres con anticuerpos positivos antes del
amnitico o la identificacin del ADN del VCM por el embarazo adquieren el virus como resultado de la infec-
PCR. Tambin la presencia de la IgM-VCM en la san- cin materna recurrente. Estos nios son usualmente
gre del cordn umbilical es altamente sugestiva de in- asintomticos al nacer y se desarrollan normalmente,
feccin fetal. Este mtodo no es aplicable antes de la pero el 90 % eliminan el virus en la orina por meses o
semana 22 de la gestacin, pues la respuesta inmune en el aos despus de nacer. El 10 % de los nios infectados
feto no se desarrolla antes de esta semana. El diagnstico en forma recurrente por el VCM presentan prdida de
la audicin como la nica manifestacin de la infeccin. Forma adquirida en nios mayores. Si la enfer-
La presencia de anticuerpos maternos al VCM antes medad es impredecible en el lactante, an lo es ms en
del embarazo le confiere al feto proteccin y disminuye el nio mayor. Depende de la va de transmisin y de su
la severidad de las complicaciones y secuelas de la in- competencia inmunolgica. La mayora suelen ser
feccin congnita asintomticos.
El VCM puede ser transmitido al recin nacido En los nios mayores con sistema inmunolgico
durante el perodo natal y posnatal. competente, su forma de presentacin es un sndrome
El mecanismo de transmisin se realiza por inter- similar a la mononucleosis.
medio de las secreciones cervicales en el momento del La mononucleosis por el VCM suele ser leve, con
parto, por medio de la lactancia materna y por las trans- una duracin de 2 a 3 semanas. Algunos presentan fie-
fusiones sanguneas. Con la excepcin de las transfu- bre persistente, hepatoesplenomegalia, y adenopatas La
siones, el recin nacido que se infecta por las secreciones angina es ligera o moderada y no se acompaa de exu-
cervicales o por la lactancia materna, puede tener dado. Una fatiga importante y persistente suele acom-
anticuerpos maternos pasivamente adquiridos que mini- paar este sndrome. Se acompaa de linfocitosis atpica,
mizan la severidad de la infeccin. pero los anticuerpos heterfilos son negativos.
La forma de presentacin de la infeccin por el Algunos casos presentan un rash morbiliforme y
VCM adquirida perinatalmente es la neumonitis, que en casos ms raros una franca hepatitis. Menos fre-
puede producir un rpido deterioro del lactante y muerte cuente se pueden presentar una poliartritis migratoria
en el 10 % de los casos. sobre todo en los dedos, rodillas y pies. Y raramente
1604 Tomo IV
neumona. Esta infeccin primaria en los nios mayores materno. El "gold standard" para el diagnstico de infec-
tambin puede presentarse como un sndrome febril pro- cin congnita es la identificacin del virus en la orina o
longado. En los pacientes con sistema inmune normal la saliva. La identificacin del VCM DNA en la sangre
las recurrencias son asintomticas. por el PCT es muy especfica y sensible. El aislamiento
En los pacientes inmunodeprimidos, el riesgo de del virus es diagnstico. La diferenciacin entre una in-
presentar formas severas aumenta tanto con la feccin intrauterina y una infeccin natal o posnatal es
primoinfeccon como en las recadas. difcil en el lactante a no ser por la presencia de mani-
En estos pacientes el cuadro clnico se manifiesta
festaciones clnicas de la forma congnita (coriorretinitis,
por: neumonitis (la ms frecuente), hepatitis, coriorretinitis
ventriculitis).
y fiebre con leucopenia.
Halwachs y col. han desarrollado un test rpido
Estas manifestaciones clnicas pueden presentar-
se aisladamente o combinadas, en este ltimo caso casi para el diagnstico (VCM-PP65) que detecta antgenos
siempre mortales. especficos del VCM en los glbulos blancos en sangre
Los pacientes con mayor riesgo son los perifrica, lo que permite el diagnstico antes del desa-
transplantados y los pacientes con SIDA. En estos ca- rrollo clnico de la infeccin y sirve para evaluar los re-
sos la neumonitis, la retinitis y la participacin del SNC y sultados del tratamiento.
el aparato digestivo suelen ser severas y progresivas. PREVENCIN
Otra caracterstica es la presencia de ulceraciones
La identificacin de aquellas mujeres con alto ries-
submucosas a lo largo de todo el tubo digestivo, al igual
que la colecistitis, pancreatitis y hepatitis fulminante. Se go de adquirir infecciones por el VCM y la educacin y
han descrito casos raros de enfermedad sistmica seve- la enseanza de los riesgos potenciales y las consecuen-
ra, a veces mortal, en lactantes sanos. cias para el feto y el recin nacido, es una de las mayo-
res medidas para la prevencin de la infeccin congnita.
DIAGNSTICO
Las mujeres que trabajan en ambientes con alto
El diagnstico de la infeccin citomeglica es dif- riesgo: crculos infantiles, cuneros, reas donde se atien-
cil y confusa por la ubicuidad del virus, el alto grado de den a pacientes inmunodeprimidos, se pueden benefi-
su excrecin, las formas asintomticas, la frecuencia de
ciar conociendo su estado por medio de test serolgicos
las reactivaciones, el desarrollo de la IgM en algunos
antes del embarazo o en las primeras semanas.
episodios de reactivacin y la presencia de infecciones
Las mujeres seronegativas pueden iniciar medidas
concurrentes.
El virus puede ser aislado por cultivo en: orina, sali- estrictas de higiene para reducir el riesgo de adquirir
va, faringe, leucocitos, leche materna, semen, secreciones una infeccin primaria:
cervicales y otros lquidos orgnicos o tejidos. El examen Conocer que los nios menores de 3 aos tienen el
de las clulas con cuerpos de inclusin intranucleares eli- virus presente en la orina y saliva.
minado en la orina es un examen insensible. Lavarse las manos con agua caliente y jabn des-
La recuperacin del virus de un rgano diana pue- pus de:
de dar evidencias inequvocas del diagnstico. Sin em- - Cambiarle los paales y manipular la ropa sucia
bargo, un diagnstico presuntivo puede ser hecho por un que va a la lavandera.
incremento en 4 veces los ttulos en los sueros pareados - Despus de alimentar, baar al nio o limpiarle sus
o por el aislamiento del virus. Las tcnicas del ADN secreciones nasales.
viral en lquidos o tejidos especialmente en el LCR por el - Despus de manejar los juguetes, tetes o cepillos
mtodo del PCR o por hibridacin estn disponibles en de dientes.
algunos laboratorios. - No compartir vasos, tazas, platos, cepillos de dien-
El aislamiento del virus en la orina puede no refle- tes o alimentos.
jar enfermedad aguda y debe ser evaluado con precau- - No besar a su nio en o cerca de su boca.
cin, pues su eliminacin puede prolongarse despus de - Compartir las toallas y dormir en la misma cama,
la infeccin inicial hasta dos aos o ms. evitar el contacto con la orina o la saliva del nio.
El diagnstico de la infeccin congnita requiere la
obtencin de muestras en las 3 primeras semanas de La adquisicin de la infeccin, puede tambin ser
nacido, pues el diagnstico despus de este tiempo no prevenida en situaciones como:
puede excluir la posibilidad de infeccin posnatal debido Utilizar donantes de rganos que sean seronegativos
a la exposicin al VCM en el aparato cervical o vaginal para el VCM.
1606 Tomo IV
El tratamiento con altas dosis de terapia suma- En pediatra los tres grupos de poblacin con ma-
mente activa con antirretrovirus (TARSA) ha disminui- yor riesgo son:
do la mortalidad y la morbilidad, las infecciones Los lactantes nacidos de madres infectadas por el
oportunistas, los tumores y la muerte, pero una vez in- VIH por medio de la transmisin materno fetal (tras-
fectados la erradicacin del VIH parece imposible has- misin vertical- TPN).
ta el momento actual. Los pacientes a los que se le administraron
Se calcula que 15 millones de nios son hurfanos hemoderivados contaminados por el VIH antes de
a causa del VIH/SIDA y el 80 % de ellos viven en fri- 1985.
ca. Cada da aproximadamente 1 800 lactantes adqui- Los adolescentes que adquieren la infeccin por con-
rieron la enfermedad por medio de la transmisin tacto sexual o por consumo de drogas por va
maternofetal. intravenosa. Esta forma de transmisin se ha
El SIDA en los nios fue descrito por primera vez incrementado marcadamente en los ltimos aos.
en 1983 por los doctores Arye Rubenstein en Nueva
York, Arthur Ammann en San Francisco y Gwen Scott Se calcula que el 60 % de las personas infectadas
en Florida. En 1987, el SIDA lleg a ser la 9na. causa por el VIH a escala mundial son mujeres. El 90 % de los
de muerte en los nios de 1 a 4 aos, y la 7ma. entre los nios menores de 13 aos se infectan por la transmisin
jvenes de 15 a 24 aos en Estados Unidos. perinatal.
El sndrome de la inmunodeficiencia humana (SIDA) Esto hace necesario descubrir mtodos eficaces
es causado principalmente por el virus VIH tipo-1 que y accesibles para la prevencin de la TPN. Nueve de
infecta esencialmente a los linfocitos CD4+. La disminu- cada diez infecciones ocurren en mujeres que viven en
cin de estos linfocitos explica en gran medida el grado de los pases subdesarrollados, la mayora de las cuales no
inmunodeficiencia. La mayora de estos nios son diag- tienen acceso al uso del AZT o a la tecnologa mdica
nosticados entre los 2 meses y los 3 aos de edad. La va requerida para la profilaxis con este frmaco, conside-
de transmisin vertical es la ms frecuente. rada la mejor opcin para prevenir la TPN.
Aunque la mayora de las mujeres con infeccin
EPIDEMIOLOGA
por el VIH se infectaron por el uso de drogas intravenosas,
El VIH/SIDA ha sido el responsable del falleci- a partir de 1987 esta situacin comenz a cambiar y la
miento de ms de 20 millones de personas al nivel mun- infeccin heterosexual comenz a aumentar notablemen-
dial y la causa principal de muerte en personas entre 19 te; en 1993 fue del 40 % con una tendencia progresiva
y 59 aos de edad. Aproximadamente en 2004 (Confe- al aumento, con cifras actuales del 60 % o ms.
rencia en Ro de Janeiro) se estima que 40 millones de El riesgo de transmisin madre-hijo vara entre el
personas viven con la infeccin por el VIH, se producen 15 y el 35 %. Las cifras menores son reportadas en
4,9 millones de nuevos casos, la prevalecia en los adul- Europa y las mayores en frica. Estos porcentajes de
tos es del 1,1 % y los fallecidos 3,1. En Latinoamrica transmisin reflejan la distribucin de los factores de
viven con la infeccin 1,7 millones de personas. Se pro- riesgo para la TPN.
ducen 240 000 nuevos casos, la prevalecia en adultos es Perodo de incubacin. Aunque la edad media
de 0,6 % y fallecidos 95 000. del comienzo de los sntomas es estimada entre 12 y 18
Los datos ms recientes publicados en el Boletn de meses en los nios infectados perinatalmente no trata-
la ONU/SIDA de junio de 2000 muestran que a finales de dos, se ha identificado que un nmero de nios han per-
1999 haba 1,3 millones de nios conviviendo con el VIH/ manecido asintomticos por ms de 5 aos.
SIDA. En 1999 se estima que se infectaron aproximada- Aproximadamente entre el 15 y el 20 % de los nios no
mente 620 000 nios y que murieron de SIDA 500 000, tratados mueren antes de los 4 aos de edad, con un
llegando a un total de 3,8 millones de muertes infantiles promedio de edad al morir de 11 meses, mientras que la
por su causa desde el comienzo de la epidemia. mayora supervive ms de 5 aos.
Con el uso teraputico de combinaciones de dro- Hemoderivados. A partir de 1985, con el desarro-
gas (TARSA) que actan sobre diferentes protenas re- llo de la tecnologa para el diagnstico de la infeccin del
lacionadas con la patogenia del VIH, los rates de VIH en los hemoderivados, la transmisin por esta va
fallecidos en los pases industrializados se ha reducido ha disminuido notablemente, sobre todo en los pases de-
dramticamente hasta valores del 80 %, no sucede lo sarrollados y en pases como Cuba, con un sistema de
mismo en los pases subdesarrollados que carecen de salud desarrollado con cobertura nacional.
estas drogas, pues la mayora no han reportado estos Adolescentes. Esta es una edad en la cual la in-
beneficios. feccin por el VIH est aumentando notablemente con
1608 Tomo IV
Desarrollar una sexualidad saludable es una tarea El protocolo 076 es muy complejo y caro y es muy
importante en los adolescentes. No todo adolescente tiene difcil su aplicacin en los pases subdesarrollados.
igual riesgo de infectarse por el VIH. Algunos adolescen- En 1998, cursos cortos de AZT (25 das) durante
tes inician su vida sexual siguiendo una va segura, mientras el parto y el posparto realizados en Tailandia con la dis-
que otros rpidamente adoptan prcticas sexuales de alto minucin de la transmisin en el 50 %.
riesgo asociadas a otras conductas de alto riesgo como son: Datos reportados de Uganda indican que una sim-
el hbito de fumar, uso del alcohol y las drogas. ple dosis oral (200 mlg) de nevirapine administrado al
PREVENCIN
inicio del parto y una simple dosis oral de la suspensin
(2 mlg/kg) al recin nacido dentro de la primeras 72h del
La prevencin es actualmente el nico medio de
nacimiento (promedio 24 a 30h) disminuye la transmi-
control para esta enfermedad. Un mtodo de preven-
sin en 50 % y ofrece una gran esperanza para los pa-
cin especfico en pediatra consiste en interrumpir la
ses subdesarrollados.
transmisin perinatal.
En 1994, un grupo de investigadores en Francia y Tambin se puede utilizar el AZT a razn de 600 mlg
Estados Unidos realizaron un ensayo clnico al azar, con por va oral al inicio del parto, seguido de 300 mlg cada 3h
controles placebos donde enrolaron 477 mujeres emba- durante el parto, y al neonato AZT en forma de sirope a
razadas VIHpositivas. Este proyecto se conoce como 4 mlg/kg cada 12h por 7 das despus de nacido, aunque
(ACTG-076) (AIDS Clinical Trial Group protocol-076). con resultados inferiores.
Los resultados se observan en el cuadro 113.9. El protocolo ideal es el 076 asociado con parto por
cesrea lectivo con casi el 100 % de seguridad.
Cuadro 113.9. Tratamiento con AZT (zidovudine) para reducir el La infeccin por el VIH puede ser prevenida con
riesgo de TPN. la supresin de la lactancia materna en las madres
VIHpositivas. Con el uso de la lactancia materna
Estadio Tratamiento
posnatal, la CDC reporta 300 000 casos al ao (1 cada
Embarazo Comenzar la semana 14.
Dosis: 500 mg/oral/24h 7).Todo nio nacido de madre VIHpositiva no debe re-
cibir lactancia materna (ver Alimentacin). En los pa-
Parto + AZT: 2 mg/kg/ primera hora i.v. seguido ses subdesarrollados se est empleando la leche materna
de 1 mg/kg/h hasta despus del parto. hervida con buenos resultados.
Recin nacido Comenzar a las 8 a 12h de nacido. CAUSA
Dosis: 2 mg/kg cada 6h por 6 semanas
En los ltimos aos la epidemia producida por el
VIH ha creado un gran reto para los investigadores que
trabajan en el desarrollo de test serolgicos y genticos
Se tomaron mujeres embarazadas con conteos de para diagnosticar la infeccin de agentes antivirales para
CD4+ mayores de 200/mm3 sin haber recibido trata- su tratamiento y de vacunas para su prevencin. Quizs
miento previo con drogas antivirales y se le administr el mayor reto sera conocer que el VIH no es un simple
un rgimen de AZT anteparto, intraparto y 6 semanas al
virus, sino un grupo de cepas de los virus relacionados.
recin nacido. Con este rgimen el riesgo de transmi-
La marcada heterogeneidad gentica del VIH hace que
sin disminuye del 25,5 a 8,3.
ciertas cepas del virus escapen a su identificacin por el
El AZT intravenoso es compatible con:
test actualmente usado para su diagnstico, desarrollen
Cloruro de sodio al 0,9 %.
resistencia a los medicamentos antivirales en semanas o
Ringers lactato.
meses y que escapen a la respuesta inmune generada
Dextrosa al 5 % en Ringers lactato.
por la infeccin natural.
Los resultados de este ensayo son aplicables so- Se conocen dos tipos de lentivirus que infectan a
lamente a las mujeres que no han tenido tratamiento los seres humanos: el VIH-1 y el VIH-2. El VIH-1 es el
previo con AZT, que han sido identificadas antes de las ms prevalente y adems responsable de la pandemia
36 semanas de gestacin y que presentan conteos de global del SIDA. El VIH-2 es endmico del oeste de
CD4+ de 200/mm3 o ms y que no estn lactando. frica y tiene limitada expansin en otras partes del
1610 Tomo IV
Fig. 113.19. A. Estructura del virus. B. Microscopia electrnica.
Anteriormente los genes nef, vif, vpr, vpu, fueron integracin al ncleo y puede detener las clulas en la
clasificados como genes accesorios, pues no eran re- fase G2 del ciclo celular.
queridos para la replicacin del virus. El vpu es importante para el proceso del brote del
Estos genes han sido estudiados con ms detalles virus, pues sus mutaciones estn asociadas con la per-
en los ltimos aos. sistencia de partculas virales en la superficie de la clu-
Los genes nef, tat, rev son producidos precozmente la husped. Tambin est relacionado en la degradacin
en el ciclo de la replicacin viral. Los genes tat y rev son del complejo CD4-gp-120 dentro del retculo
protenas reguladoras que se unen en diferentes regio- endoplasmtico y por tanto permite el reciclaje de la gp-
nes del RNA viral. La protena tat es un potente factor 160 para la formacin de nuevos viriones.
de transcripcin, activador de la regin promotora LTR Vif. Publicaciones recientes han identificado un nuevo
y es esencial para la replicacin viral. El gen rev es tam- papel de este gen en el soporte de la replicacin viral. Los
bin un factor exportador nuclear que es importante para virus del VIH aislados que tienen deficiente el gen no
el cambio de una expresin precoz de las protenas replican el virus en la clulas T CD4+, algunas lneas de la
reguladoras a protenas estructurales que son sintetiza- clulas T ("clulas T no permisivas") y en los macrfagos.
das tardamente. Los virus con deficiencia de vif son capaces de penetrar
El gen nef tiene mltiples funciones. Puede inducir en la clula diana e iniciar la trascripcin reversa, pero la
la descendente regulacin de la molculas CD4+ y de el sntesis del DNA provial permanece incompleto. Los es-
HLA-clase I en la superficie de las clulas infectadas tudios de fusin de las clulas "permisibles" con las "no
por el VIH-1, que puede ser un mecanismo de escape permisibles" conducen a un fenotipo "no permisible" se-
importante del virus para evadir el ataque mediado por alando que la replicacin del virus depende de la presen-
las clulas T citxicas CD8+ y evitar el reconocimiento cia o ausencia de un inhibidor celular. Este factor inhibitorio
por las clulas T CD4+. Este gen tambin puede inter- endgeno fue identificado como "APOBEC3G" que per-
ferir con la activacin de las clulas T por la unin con tenece a una familia de enzimas intracelulares que
varias protenas que estn relacionadas con las vas de especficamente desamina la citosina en uracilo en el
transduccin intracelulares. Las deleciones del gen nef RNAm o en el DNA que trae como resultado la acumu-
puede enlentecer la progresin del virus, no siempre pre- lacin de la mutacin de G por A con degradacin del
viene el desarrollo del SIDA. DNA. Cuando forma un complejo con APOBEC3G, el
El gen vpr parece ser esencial en la replicacin del gen vif bloquea la actividad inhibitoria del APOBEC3G
virus en las clulas no divididas como los macrfagos. (Fig. 113.21). Este bloqueo por el vif es especfico del
Puede estimular el LTR del VIH, adems de una gran VIH. En ausencia de vif, el APOBEC3G es incorporado
variedad de promotores celulares y virales. Tambin es a las nuevas partculas virales formadas y subse-
importante en el transporte del complejo viral de pre- cuentemente a las nuevas clulas diana infectadas
1612 Tomo IV
bloquendose la sntesis del DNA proviral bloqueando la tienen en su superficie receptores trasmembrana cono-
infeccin (Fig.113.22). En presencia de vif el APOBEC3G cidos como receptores like TOLL (RLTs) que inician las
es degradado y no se incorpora a los nuevos viriones seales del reconocimiento de una variedad de compo-
formados. El APOBEC3G se expresa en los linfocitos y nentes de las membranas de los microorganismos sir-
en los macrfagos que son las primeras clulas diana de viendo de unin a la respuesta de la inmunidad innata y
la infeccin. la adaptativa.
En resumen, estos datos explican no solo que es El receptor CD4 es una glicoprotena monomrica
esencial para la replicacin del virus, sino que tambin de 58kDa que puede ser detectada en la superficie celu-
da una explicacin del por qu la replicacin del VIH es lar de cerca del 60 % de los linfocitos T, en las clulas T
especie/especfica. precursoras dentro de la mdula sea y el timo, en los
monocitos, macrfagos, eosinfilos, clulas dendrticas
y las microglas del SNC.
Dentro de la porcin extracelular del receptor CD4
se han caracterizado cuatro regiones D1-D4 que repre-
sentan dominios like-inmunoglobulinas. Residuos dentro
de la regin V2 del CD4 son importantes para la unin
de la gp-120 con el receptor CD4 y esta regin se so-
brepone a la parte del CD4 donde las molculas HLA-
II se unen.
La identificacin del sitio de unin de la gp-120
Fig. 113.21. Infeccin por VIH: El gen vif interacta con el con el receptor de las clulas CD4 estimuladas, pro-
APOBEC3G, se une al APOBEC3G y previene su incorpora- cura el uso de los CD4s (solubles) para neutralizar el
cin en los nuevos virus formados. virus circulante.
El CD4 se liga al complejo receptor de las clulas
T (RCT) y se une a la molcula del HLA clase-II en las
clulas presentadoras de antgenos.
La unin de la gp-120 al CD4 es un paso crucial
para la entrada del virus y adems interfiere con la se-
al intracelular de la va de traduccin y promueve la
apoptosis de las clulas CD4.
El receptor CD4 es fundamental para los virus VIH-
1, VIH-2, pero no es suficiente para permitir la entrada
del virus. Para esto se necesitan adems los
correceptores.
Fig. 113.22. El VIH con deleccin del gen vif falla en inhibir
De esta forma el proceso de entrada necesita de:
el APOBEC3G intracelular, que es entonces incorporado a
los nuevos virus interfiriendo con la trascripcin reversa en Unin del receptor CD4 con la gp-120.
las clulas dianas. En ausencia del gen vif se bloquea la La interaccin de la gp con el correceptor.
infeccin. Fusin de la membrana viral con la celular.
1614 Tomo IV
homocigtica son relativamente resistentes a la infec- VIH es claramente progresiva durante el perodo lla-
cin con las cepas del virus R5 (que son las ms fre- mado latente.
cuentes al inicio) y s con las cepas del virus X4 mucho Despus de este perodo latente, aparece la
ms raras al inicio. Pacientes infectados con VIH que replicacin viral que ha sido intensamente estudiada. Esta
son heterocigticos para la deleccin bp- 32 de las CCR5, replicacin productiva del virus lleva a la muerte celular
tienen una lenta evolucin hacia el SIDA, una mejor res- (efecto citoptico) y eventualmente a la destruccin de
puesta al tratamiento con TARSA y una disminucin en gran nmero de clulas CD4+. Aunque la replicacin
la incidencia de linfomas. Otras variantes: CCR5-59029 A/A viral tiene lugar en una variedad de clulas, la muerte
tiene un progresin rpida con una prevalencia del 23 % celular ocurre en clulas con altas concentraciones del
y la SDF1-3-A/A que es la de progresin mas rpida, receptor CD4+ en su superficie.
pero en los estudios de poblacin solo est presente en Posterior a la infeccin por el VIH, se produce un
menos del 2 %. Otros defectos genticos reportados han aumento rpido del virus en el plasma (viremia), aqu
sido la presencia de polimorfismos con relacin a los comienza la fase aguda de la infeccin con amplia dise-
receptores de las chemoquinas (CCR2). De esta forma minacin y siembra del virus en los rganos linfoides y
elementos genticos del husped afectan significati- su atrapamiento por las clulas dendrticas foliculares.
vamente el desarrollo de los sntomas en los pacientes Este estadio caracterizado por altos niveles de
infectados por el VIH. replicacin, tiene importantes implicaciones pronsticas
Toda una serie de cambios ocurren despus que la y diagnsticas, pues los test de rutina para el diagnstico
membrana del virus se fusiona con las membranas de fallan en detectar la infeccin. Despus de este aumen-
las clulas que infecta. to inicial de la viremia en los lactantes, esta carga viral
Cambios posfusin: permanece elevada durante los dos primeros aos de
Prdida de la cubierta del virus en el citoplasma de la vida en un nivel estable de gran valor pronstico y los
clula diana. niveles del virus (ARN-VIH-1) no disminuyen a valores
Transformacin del RNA en DNA, mezcla del ma- menores de 10/5 copias/mL durante el tercer ao de vida.
terial gentico del virus con el genoma de la clula Una disminucin continuada del ARN-VIH-1 se presenta
diana. en los nios infectados verticalmente a travs del 5to. al
Muerte de la clula diana. 6to. ao de vida.
Viremia. Mltiples factores pueden contribuir a la prolonga-
Fusin con otras clulas. da carga de ARN-VIH-1 en los estadios iniciales de la
infeccin vertical. Se incluyen la quintica de la
Despus de su fusin con la membrana celular, el replicacin viral, el tamao del pull de clulas del hospe-
virus pierde su cubierta en el citoplasma y comienza el dero que permiten la replicacin viral y la respuesta in-
prximo paso en su ciclo de vida, la conversin del RNA mune virus-especfica deficiente.
viral de cadena simple en un DNA viral de doble cadena Existe una relacin temporal entre la aparicin de
para su ulterior incorporacin en el genoma de la clula los linfocitos T citotxicos especficos y la declinacin de
husped. Esto se realiza por medio de un grupo de la carga viral. Durante la infeccin aguda 1 de cada 17 lin-
enzimas virales codificadas por el gen pol. Estas enzimas focitos CD8+ en sangre perifrica son linfocitos T
son: la reversa transcriptasa, la ribonucleasa y finalmen- citotxicos especficos contra el virus. Esto indica que estas
te la viral integrasa. clulas representan una reaccin vigorosa de la inmuni-
Una vez que el DNA ha sido incorporado al genoma dad celular con el objetivo de frenar la replicacin viral
de las clulas del hospedero, la clula est permanente- masiva. Adems, factores solubles (citoquinas produci-
mente infectada por el virus. La infeccin parece estar das por los CD8+) inhiben la replicacin del virus en los
en perodo latente que se manifiesta como un estadio estadios iniciales de la infeccin aguda. Los anticuerpos
quiesente de la infeccin en cuanto a las manifestacio- neutralizantes aparecen semanas o meses despus de la
nes clnicas. infeccin, cuando el virus ha disminuido su replicacin.
Debe ser destacado que este perodo latente de Muchos de los sntomas de la infeccin aguda pue-
la infeccin ha sido rechazado despus de los trabajos den reflejar la respuesta inmune al virus y desaparecen
de Pantaleo G. que demuestran que la infeccin por el cuando la carga viral disminuye.
1616 Tomo IV
estos grmenes y no tienen infecciones latentes que pue- Categorias clnicas. Los nios infectados por el
dan reactivarse. VIH o expuestos perinatalmente al virus pueden ser cla-
sificados en 4 categoras clnicas sobre la base de los
Sistema de clasificacin sntomas y signos:
En 1994 el Centro de Control y prevencin de en-
fermedades (Atlanta. EE.UU) (CDC) public un siste- Categoras Diagnsticos
ma de clasificacin revisada en los nios infectados por clnicas
el VIH menores de 13 aos sobre la base de tres
N Asintomtico
parmetros: Son nios que no presentan sntomas
Estado de la infeccin. ni signos de infeccin por el VIH, o
Estado clnico. solo uno de la categora A.
Estado inmunolgico A. ligera Nios con 2 o ms de las condiciones
enumeradas, pero ninguna de las
Una vez clasificado, no puede ser reclasificado en enumeradas en las categoras B y C.
una categora menos severa an si el estadio clnico 1. Adenopatas >0,5 cm en 2 o ms
mejora (Cuadro 113.10). zonas, bilateral en una zona.
2. Hepatomegalia.
Cuadro 113.10. Sistema de clasificacin peditrica. 1994. 3. Esplenomegalia.
4. Dermatitis.
Categoras Categoras clnicas
inmunes N: no signos A. ligeros B. mod. C. severos
5. Infecciones respiratorias altas
ni sntomas sint.-sig. sint.-sig. sint.-sig. recurrentes o persistentes. Sinusitis
y otitis media.
1. No supresin N1 A1 B1 C1 B moderada Nios con condiciones sintomticas
otras a las enumeradas en las
2. Supresin N2 A2 B2 C2 categoras A y C.
moderada 1. Anemia (hemoglobina <8 g/dL,
neutropenia (glbulos blancos
3. Supresin N3 A3 B3 C3
severa
<1 000/uL y/o trombocitopenia
(conteo de plaquetas,< 100/103/uL.
2. Presentar un simple episodio de:
Nios cuyo estado de la infeccin no es confirma- meningitis bacteriana, neumona o
do son clasificados usando el cuadro anterior con la le- sepsis.
tra E (por exposicin perinatal) puesta antes del cdigo 3. Candidiasis en la orofaringe
adecuado (ejemplo: EN1). Una vez que el estado del persistiendo por ms de 2 meses
nio es conocido se retira la letra E y el nio se clasifica en nios mayores de 6 meses.
por el cuadro superior. 4. Cardiomiopata.
La categora C y la neumona intersticial linfoctica 5. Infeccin por VCM con inicio antes
de la categora B son reportadas enfermedades del primer mes de vida.
definitorias de SIDA. 6. Diarrea recurrente o crnica
Categoras inmunolgicas
1618 Tomo IV
mucocutnea y la dermatitis atpica. Las infecciones en los pacientes VIHpositivos ha sido responsable de la
virales, micticas y bacterianas de la piel son reportadas eosinofilia en algunos casos.
frecuentemente y su presentacin clnica debe ser ms
INFECCIONES
severa y ms resistente a la terapia convencional.
Las manifestaciones no-infecciosas incluyen: der- La prevencin, diagnstico y tratamiento de las in-
matitis seborreica, dermatitis atpica, eczema, psoriasis, fecciones oportunistas o no, permanece como un gran
erupciones por drogas y lesiones de la piel asociadas a reto diario para los pediatras que cuidan la salud de los
la malnutricin. nios VIHpositivos.
A pesar de los recientes avances en el diagnstico
MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA CATEGORA B
precoz de la infeccin, de la aparicin de nuevas tera-
Las manifestaciones hematolgicas son comunes pias antirretrovirus, y el mejor conocimiento de la inmu-
e incluyen: anemia, neutropenia, linfopenia absoluta o nidad en los nios, las infecciones siguen siendo una causa
relativa, trombocitopenia y eosinofilia. La trombocitopenia muy importante de mortalidad en estos nios.
y la anemia se correlacionan con el avance de la infec- La neumona por Pneumocystis jirovecii (PPJ)
cin y son de pobre pronstico. Estas anormalidades contina siendo la infeccin oportunista (IO) ms frecuente
ocurren por varias razones: reportada, ya que ocurre en el 37 % de los pacientes.
Destruccin perifrica. Los mecanismos inmunes se cree Otras infecciones comunes son las bacterianas recurrentes
que son los ms comunes de la trombocitopenia asocia- (20 %), candidiasis esofgica y pulmonar (19 %), enfer-
da. Los anticuerpos antiplaquetarios son frecuentemente medad VCM (10 %) y el complejo Mycobacterium avium
identificados en los pacientes con VIH y trombocitopenia,
intracelular CMA en 5 %.
y tpicamente responden al empleo inmunoglobulinas
intravenosa, esteroides o esplenectoma. Los mecanis- Neumona por Pneumocystis jirovencii (PPJ)
mos inmunes pueden estar asociados tambin con la
neutropenia. La anemia hemoltica autoinmune ha sido Su mayor incidencia ocurre entre los 3 y 6 meses
reportada en nios VIHpositivos. de vida; es la primera manifestacin de la infeccin en-
Efectos adversos de los medicamentos. Muchos de tre el 8 y el 12 % de los nios infectados. Aproximada-
los medicamentos empleados en disminuir la mente el 8 % de los nios desarrollan la infeccin el
replicacin viral estn asociados con supresin de la primer ao de vida. La supervivencia es de pocos me-
mdula sea (ejemplo: anemia macroctica reversi- ses con muy alta mortalidad. El 90 % de los lactantes
ble por el AZT). menores de un ao con PPJ tienen conteos de CD4+
Replicacin viral. La replicacin viral y apoptosis de menores de 1 500 clulas/mm3.
los linfocitos CD4+ causan una linfocitopenia. Tam- Las manifestaciones clnicas clsicas incluyen: un ini-
bin la alteracin en la produccin de las citoquinas cio agudo de fiebre, taquipnea, disnea, y marcada hipoxemia,
ha sido asociada con alteracin en el microambiente sin embargo, en algunos nios, la presentacin es menos
de la mdula sea. aguda al adoptar una forma indolente de hipoxemia que
Estado nutricional. Los pacientes VIHpositivos cr- precede las manifestaciones clnicas y radiolgicas.
nicos asociados con infecciones oportunistas presen- Los hallazgos radiolgicos incluyen: infiltrados
tan un empeoramiento del estado nutricional y intersticiales, enfermedad alveolar difusa, lesiones
anormalidades hematolgicas tales como deficiencia nodulares, infiltrados lobares o derrames, inclusive en
de cido flico o vitamina B12. exmenes normales.
Cambios en la mdula sea consistentes con la in- El diagnstico se realiza por medio de la demostra-
feccin crnica. Son comunes y la anemia de la en- cin del Pneumocystis jirovecii en el lquido del lavado
fermedad crnica sin impacto por los factores bronquial, ms raramente en biopsia a cielo abierto.
anteriores ha sido reportada. El estudio de la mdula Tambin puede usarse la broncoscopia con lavado
sea muestra cambios no especficos. bronquial; cuando no se disponga de broncoscopia puede
La coinfeccin con virus como el de la infeccin por utilizarse la aspiracin traqueal, y en los nios mayores, la
el parvovirus B19. induccin del esputo, ambas con menos posibilidades.
La presencia de adenopatas intratorcicas hace
La eosinofilia es reportada en los pacientes pensar en algo sobreaadido.
VIHpositivos mucho ms frecuente que en los nios Profilaxis. Debido a que el 50 % de los casos de
normales, independiente de la presencia de parasitismo PPJ en los nios con TPN por el VIH, ocurren en
que siempre debe ser considerado. El cambio de la res- lactantes a los 3 6 meses, es fundamental la identifica-
puesta inmune de Th-1 a Th-2 con su perfil de citoquinas cin lo ms precozmente posible de estos nios con
1620 Tomo IV
ocasiones con enfermedad heptica crnica y aumento ser producidos por infecciones oportunistas como Cn-
bilateral de la partida. dida sp., CMV, o lesiones por el VHS.
El curso es usualmente benigno, aunque ha sido Incoordinacin en la deglucin asociado con la
reportada su transformacin maligna en linfoma no- encefalopata progresiva por el VIH, defectos
Hodgkin's. inflamatorios no infecciosos incluyendo deficiencias de
El diagnstico es clnico con ayuda radiolgica que protenas y micronutrientes pueden llevar a un deterioro
muestran infiltrados reticulonodulares e intersticiales con de la funcin gastrointestinal.
o sin reas de consolidacin. Es necesario descartar otros
agentes infecciosos, que pueden producir cuadros simi- Afecciones renales
lares como las mycobacterias, hongos, bacterias y virus. La infeccin por el VIH produce una afeccin re-
Es importante su diferenciacin de la PPC. Los pacien- nal conocida como nefropata asociada al SIDA. Su pre-
tes con PIL presentan con mayor frecuencia adenopatas valencia vara entre 2 y 10 %.
generalizadas, aumento de las partidas y dedos Sus manifestaciones clnicas varan de una forma
hipocrticos. Presentan valores ms elevados de las de proteinuria asintomtica a una acidosis tubular renal
inmunoglobulinas y menores niveles sricos de la sintomtica, hematuria, proteinuria, y falla renal aguda.
deshidrogenasa lctica. El pronstico de la PIL es mejor La hipertensin no es comn. Esta nefropata en los ni-
(supervivencia de 91 meses como promedio), que el de os est asociada con un alto grado de inmunosupresin
la PPC (promedio de 14 meses). y una mortalidad elevada.
Su causa se desconoce, aunque algunos la asocian La patogenia de la nefropata se desconoce, se ha
con el VEB. sealado un efecto directo del virus como posible causa.
Las neumonas bacterianas son frecuentes en los Otros sugieren autoinmunidad, inmunocomplejos, meca-
nios VIHpositivos; el S. pneumoniae es el germen ms nismos mediados por los superantgenos o vasculitis.
frecuente, pero las bacterias gramnegativas suelen ser Los cuadros histolgicos tambin varan: esclero-
muy problemticas. La Seudomona aeruginosa se aso- sis focal segmentaria e hiperplasia mesangial son las ms
cia frecuentemente con falla respiratoria y muerte. frecuentes. Otras lesiones reportadas son la glomerulo-
Otros agentes oportunistas incluyen, VCM, nefritis con cambios mnimos, la nefropata IgM y la ec-
arpergillus, crytococcus e histoplasma. Las infecciones tasia ductal.
por virus comunes como: virus syncytial respiratorio, El sndrome nefrtico es la forma clnica de pre-
parainfluenza, influenza y adenovirus pueden presentar- sentacin ms frecuente, con edema, hipoalbuminemia,
se con un curso anormal. proteinuria y azotemia con presin arterial normal, algu-
La tuberculosis pulmonar y la extrapulmonar se nos pacientes presentan poliuria, oliguria y hematuria.
reportan con gran frecuencia, pero son ms comunes en La forma focal generalmente progresa hacia la in-
los adultos. suficiencia renal en 6 a 12 meses.
Recientemente, con el empleo de mltiples drogas
Diarrea y otras disfunciones gastrointestinales antivirales incluyendo los inhibidores de las proteasas en
Las enfermedades diarreicas agudas o crnicas el tratamiento de la infeccin por el VIH, se han repor-
son muy frecuentes en los nios VIHpositivos. Tres tado casos en los cuales el sndrome nefrtico regresa.
patrones de diarrea son reportados: aguda, recurrente
y persistente. Sistema nervioso central. Anormalidades por el VIH
La disfuncin gastrointestinal es mltiple: infec- Una de las manifestaciones ms devastadoras de
ciosa, proceso inflamatorio no especfico y defecto la infeccin por el VIH es la disfuncin neurolgica por
anatmico que pueden estar asociadas con otras in- medio de la encefalopata por el VIH. Al inicio de la
fecciones o no. epidemia por el VIH se estim que el 50 % de los nios
Las causas infecciosas incluyen rotavirus, shigella, y el 30 % de los adultos desarrollaban invasin
campylobacter, y E. coli, Tambin producen diarrea en neurolgica. Estimados recientes consideran que la pre-
los pacientes infectados por el VIH, infecciones que defi- valencia de la toma del SNC es menor debido al diag-
nen el diagnstico de SIDA: crytosporidiosis, isosporiasis, nstico y tratamiento precoz de la infeccin por el VIH-1.
VCM, e infecciones por mycobacterias atpicas. Si se toman cuenta los hallazgos anatomopatolgicos, la
La enteropata del SIDA es un sndrome de cifra aumenta notablemente al 96 %.
malabsorcin con atrofia parcial de la mucosa intestinal, El VIH por s mismo es la causa de la encefalopata
no asociada a ningn germen especfico, ha sido repor- en muchos pacientes, pero las infecciones oportunistas
tada como posible accin directa del virus. (CMV-toxoplasmosis), los tumores y las complicacio-
Los nios VIHpositivos pueden presentar otros nes cerebro vasculares, pueden desempear un papel
sntomas como disfagia, salivacin y babeo, que pueden importante.
1622 Tomo IV
Encefalopata esttica. En este tipo de encefa- Vasculopata cerebral por el VIH
lopata se presenta un lento progreso en la adquisicin Las complicaciones cerebrovaculares son relativa-
de habilidades comparado con los nios normales, sin mente comunes en los nios infectados por el VIH. El
prdida de las ya adquiridas. Los nios con encefalopata 52 % de las necropsias de los nios infectados presen-
esttica pueden mejorar, permanecer estables o deterio- tan enfermedad cerebro vascular. El stroke es una cau-
rarse en forma progresiva. sa local comn, con un estimado del 1,3 % por ao. La
Signos cerebelosos o extrapiramidales pueden tam- prevalencia de las hemorragias e infartos en las
bin presentarse cuando la enfermedad avanza. Las con- necropsias en este mismo estudio fue del 24 %, lo que
vulsiones son notablemente infrecuentes debido a que el indica que muchos de estos casos son insospechados
VIH es una enfermedad de la sustancia blanca. En los clnicamente. La hemorragia intracerebral que suele ser
nios mayores se pueden presentar dificultades en el catastrfica, usualmente ocurre en asociacin con
aprendizaje y la conducta. trombocitopenia inmune, que es una complicacin co-
El retardo del desarrollo y la encefalopata son ha- mn en el SIDA peditrico.
La dilatacin aneurismtica del polgono de Willis
llazgos frecuentes en los nios VIHpositivos y usual-
ha sido reportada en nios con infeccin por el VIH.
mente asociados con inmunodeficiencia importante,
aumento de la carga viral y pronstico reservado.
Cardiomiopatas
La infeccin por el VIH aislada no se asocia con
un retardo en el desarrollo neonatal, dicho hallazgo su- Las enfermedades cardiovasculares son relativa-
giere una infeccin oportunista asociada como las del mente frecuentes en los nios VIHpositivos. Estas in-
cluyen, cardiomegalia, insuficiencia cardaca,
grupo TORCH, pero el inicio de un retardo global del
endocarditis trombtica no bacteriana, taponamiento
desarrollo puede ser detectado precozmente en los ni-
cardaco, disturbios en la conduccin y muerte sbita.
os VIHpositivos sintomticos y predice un mal prons- Las cardiomiopatas estn presentes en el 30 % de
tico si no es tratado primariamente. los nios con encefalopata. La causa de las miocardio-
La prevalencia del retardo del desarrollo se desco- patas no son bien conocidas y se sealan como posi-
noce, pero la de la encefalopata ha sido reportada de bles: enfermedad mediada por mecanismos inmunes,
ser 21 % aproximadamente. infeccin primaria del VIH, otras infecciones oportunis-
La causa del retardo del desarrollo se cree que es tas y las inducidas por drogas.
debida a la replicacin del virus en los astrocitos gliales o La infeccin primaria de las clulas miocrdicas
que puede estar relacionada con la vasculitis por el VIH. por el VIH ha sido reportada, al igual que la cardiomiopata
El inicio del retardo del desarrollo es impredecible, asociada con el AZT.
pero el inicio de la encefalopata puede estar relaciona- El diagnstico vara desde formas electrocardio-
do con la presencia de otros sntomas de la enfermedad, grficas subclnicas a formas progresivas hacia la insu-
como la presencia de hepatoesplenomegalia, linfoadeno- ficiencia cardaca y falla cardiorrespiratoria.
patas y cardiomiopatas. La disfuncin ventricular es la manifestacin carda-
Los resultados del EEG, de los potenciales evocados ca ms comn, otras manifestaciones incluyen, cardiomio-
patas dilatadas, arritmia y ms raramente pericarditis con
y del LCR son usualmente no especficos o normales.
derrame y arteriopatas. El ritmo de galope con taquicardia
La mejor evaluacin de los cambios en el SNC se
son indicadores de falla cardiaca en pacientes infectados
realiza por medio de la neuroimagen. La resonancia mag- por el VIH. El ECG y el ecocardiograma son muy tiles
ntica tpicamente nos muestra atrofia cerebral (cortical en la evaluacin de la funcin cardaca antes del inicio
y/o central) con anormalidades (hipodensidad) en la sus- de las manifestaciones clnicas.
tancia blanca subcortical. Se detectan tambin calcifi-
caciones de los ganglios basales o intraparenquimatosas. Malignidad
La prevalencia de cncer en los nios infectados
Crecimiento somtico por el VIH se cree significativamente mayor que en la
La infeccin por el VIH o las infecciones oportu- poblacin general; aproximadamente el 2 %.
nistas afectan el crecimiento somtico. Los efectos del Los tipos de malignidad difieren de los adultos.
VIH sobre el peso para la edad parecen ser menos se- Las siguientes proporciones son reportadas: el linfoma
veros que la accin sobre la talla para la edad. no-Hodgkin's, 65 %; los leiomyosarcoma o leiomyomas,
Un retardo del crecimiento precoz se correlaciona 17 %; las leucemias (linfoblsticas o mieloides), 8 %;
con un aumento de la carga viral. Los nios que pre- los sarcoma de Kaposi, 5 %; el linfoma de Hodgkin's, 3 %;
sentan altas cargas virales presentan fallas del creci- y menos del 2 % el carcinoma vaginal in situ y el carci-
miento severos. noma neuroendocrino traqueal.
1624 Tomo IV
por las clulas T que expresan el receptor CD4. Se une y la respuesta humoral con cambios en los perfiles de la
penetra dentro de estas clulas y los monocitos (reservorio citoquina del tipo-1 hacia el tipo-2.
primario del virus) a travs de la molcula CD4 y de otros Un nmero de citoquinas: TNF, TNF, Inter-
correceptores accesorios (receptores de las chemoquinas) leukin-1, 13, 6, el factor estimulante de las colonias
en su unin con las gp120 y 41 del virus. Los individuos que granulocito-macrfago (GM-CSF) el factor estimulante
le faltan los receptores de chemoquinas funcionantes no de las colonias de macrfago (M-CSF) juegan un papel
progresan de la infeccin por el VIH hacia el SIDA. importante integral en el aumento de la regulacin de la
El desarrollo del SIDA es definido como la aparicin expresin del VIH de un estado de quietud a una
de un grupo de enfermedades/infecciones oportunistas replicacin viral activa. Otra cito quina como el interfern
(Pneumocistis jirovecii, sarcomas de Kaposi causado por y y el factor de crecimiento trasformador D, ejerce
el HV8) en un paciente VIHpositivo. Esto es el resultudo una accin supresora de la replicacin viral.
directo de la prdida de las funciones de las clulas T helper El hallazgo reciente de la enzima celular
CD4. El dao en la funcin pivote de estas clulas tiene (APOBEC3G) que en ausencia de la protena viral Vif,
efectos mayores en las funciones de otras clulas del sis- puede bloquear la infeccin por el VIH ya que el gen
tema inmune (Fig. 113.25). La infeccin de los monocitos Vif evita o bloquea la actividad antiviral innata o natu-
y de las clulas presentadoras de los antgenos tambin es ral intracelular.
fundamental en la progresion de la enfermedad.
Respuesta tipo 1 y tipo 2 en la progresin del SIDA En los pacientes con SIDA se produce una
Una consecuencia inmunolgica de la infeccin por disregulacin del sistema inmune con un cambio del predo-
el VIH, es la prdida de las funciones de las clulas Th minio de la respuesta celular hacia un predominio de la res-
en los pacientes asintomticos, an antes de que una puesta humoral con cambios en los perfiles de las citoquinas
disminucin apreciable del conteo de CD4 se produzca. del Tipo-1 hacia el Tipo-2. Un nmero de citoquinas: TNF,
Las clulas T-helper CD4 pueden diferenciarse en TNF, interleukn 1-13-6, el factor estimulante de las colo-
dos tipos, en dependencia de su perfil de citoquinas. Las nias del macrfago (M-CSF) juegan un papel importante
clulas T-helper-1 o clulas proinflamatorias, producen integral en el aumento de la regulacin de la expresin del
altos niveles de interferon y TNF con accin prima- VIH de un estado de quietud a una replicacin viral activa.
ria sobre los macrfagos para su activacin y las clulas
Otras citoquinas como el interfern y el y el factor de
T-helper-2 o clulas antiinflamatorias, que se caracteri-
crecimiento transformador D, ejerce una accin supresora
zan por la produccin de Interleukin 4-5 y 6 relaciona-
dos con la maduracin y diferenciacin de la clulas B. de LK replicacin viral.
Este perfil de citoquinas asociados con los distintos El hallazgo reciente de la enzima celular (APOEC3G)
tipos de T-helper, se ha ampliado a otros grupos de clu- que en ausencia de la protena viral Vif puede bloquear la
las como son: clulas T-CD8, clulas-B y los monocitos/ infeccin por el VIH, ya que el gen Vif evita o bloquea la
macrfagos, por lo que actualmente se admiten dos ti- actividad antiviral innata o natural intracelular.
pos de respuesta: las citoquinas tipo 1, que son las que
ayudan la respuesta celular y las citoquinas tipo 2 que Tratamiento integral de la infeccin por el VIH
ayudan a la respuesta humoral (Fig. 113.26). Cuidado general de la infeccin por el VIH
En los pacientes con SIDA, se produce una Un abordaje por medio de un equipo multidisci-
desregulacin del sistema inmune con un cambio del pre- plinario es esencial para un cuidado adecuado de la in-
dominio de la respuesta celular hacia un predominio de feccin por el VIH en pediatra.
1626 Tomo IV
Nios mayores: Una adecuada evaluacin dental rutinaria y una cuidado-
En estos nios la grasa es un aporte importante de sa atencin a la higiene oral deben ser estimuladas.
caloras. El desarrollo del nio debe ser evaluado regular-
Deben indicarse leche homogenizada, y otros produc- mente para identificar las posibles indicaciones de tera-
tos ricos en grasa como el yogurt, helados y el queso. pia especial: terapia ocupacional, fsica y mental.
Se debe ser liberal con el uso de salsas, jugos, El reconocimiento del dolor en el nio pequeo suele
compotas, margarina, cremas y dulces. ser difcil y protocolos efectivos farmacolgicos o no para
Deben ser enriquecidas las sopas con leche en polvo el tratamiento del dolor deben ser indicados, especial-
o huevos. mente en la fase terminal de la enfermedad.
1628 Tomo IV
no existen pruebas de que el tratamiento precoz se Inhibidores de nuclesido de la transcriptasa
asocie con un buen pronstico a largo plazo, por lo reversa. Son considerados como la base del tratamien-
que todava no est bien aclarado si el beneficio de to antiVIH. Inhiben la enzima llamada transcriptasa
comenzar el tratamiento precozmente sobrepasa los reversa, la cual permite que el ARN del VIH fabrique
problemas asociados con el cumplimiento del plan, la una copia del ADN de s mismo. Es importante sea-
resistencia o la toxicidad. Esto es especialmente un lar que los INTR son profrmacos que necesitan ser
problema en los lactantes, donde las ventajas tericas convertidos dentro de la clula a su forma activa. Esta
de un tratamiento primario de la infeccin deben ser semivida intracelular es la que determina el intervalo
valoradas contra las dificultades farmacoquinticas de las dosis y no la semivida plasmtica que es muy
mayores. corta (de 1 a 3h). Como la concentracin se mantiene
Estudios limitados en nios con el TARSA sugie- dentro de la clula, la mayora de estas drogas se ad-
ren una respuesta similar con variados protocolos con ministran cada 12h. Recientemente se aprob admi-
las drogas antirretrovirales. nistrar el ddl una sola vez al da. Todos los INTR
La disponibilidad de las drogas, la simplicidad y el pueden ser tomados con o sin alimentos con la ex-
conocimiento de las dosis deben ser parte el protocolo cepcin del ddl que requiere el estmago vaco. La
inicial. Tambin debe tenerse en cuenta disminuir la toxi- hidroxiurea puede potenciar o aumentar la eficacia
cidad y los costos, as como tener en cuenta los posibles del ddl (Cuadro 113.12).
tratamientos previos. Las interacciones entre las drogas Inhibidores no nuclosidos de la transcriptasa in-
es un problema mayor del TARSA y todos los medica-
versa (INNTR). Estas drogas tambin inhiben la
mentos que se administran en unin al TARSA deben
transcriptasa inversa, pero en un rea diferente de la
ser revisados.
enzima a la cual ataca la INTR. Por esa razn los
Actualmente existen cuatro clases de medicamen-
INNTR no compiten con los INTR y permiten el uso de
tos antirretrovirales:
ambos medicamentos en un protocolo de tratamiento
INTR: inhibidor nuclesido de la transcriptasa
(Cuadro 113.13).
reversa.
Inhibidores de las proteasas. Atacan la enzima
INNTR: inhibidor no nuclesido de la transcriptasa
proteasa del VIH, la que funciona como una "tijera
reversa.
molecular"que corta las grandes poliprotenas precurso-
IP: inhibidor de la proteasa.
ras al final del ciclo (Cuadro 113.14).
Medicamentos de fusin.
Zidovudine 360 mg/m2/24h dividida en 2 dosis. Neutropenia, anemia, nusea, cefaleas, miopatas (rara)
(AZT, Retrovir) Neonatal 2mg/kg cada 6h i.v.
20 mg/m2/h
Didanosine 240 mg/m2/da Pancreatitis o neuropata perifrica (rara) dosis dependiente, diarrea
(ddi-videx) Una sola dosis
Zalcitabine 0,03 mg/kg/da div. en 2 dosis Pancreatitis o neuropata (rara dosis dependiente)
(ddC, hivid) hepatitis, lceras orales
Ritonavir Lactantes: 900 mg/m2/da Intolerancia digestiva, incrementa las enzimas hepticas. Altera los
(RTV, norvir) lpidos
A pesar de sus complicaciones, sobre todo en el sistema inmune durante la niez. Los nios pueden co-
metabolismo de los lpidos, los inhibidores de las proteasas menzar el tratamiento con cargas virales mayores que
constituyen un arma muy potente contra el VIH. Algu- los adultos en estado similares de progresin. Esta alta
nos autores han reportado que pueden suprimir la carga carga viral del nio es una de las barreras que impide
viral durante 3 aos. muchas veces conseguir una carga viral no detectable.
Frmacos de fusin. Enfurvitide (T-20). Se trata Los estudios a largo plazo realizados en nios, estable-
de una droga de fusin, pues acta con los componentes cen que la proporcin de ellos que consiguen <400 co-
de la envoltura que impiden la fusin del virus con la mem- pias/mL con el TARSA es del 30 %. Sin embargo, estos
brana del husped. Esta droga fue aprobada en 2003. resultados deben ser vistos con cuidado, pues con las
Se trata de una imitacin molecular de la regin nuevas drogas actuales este porcentaje puede ser supe-
helicoidal HR-2 de la gp41. Esta droga se une al HR-1 y rado. Debe tenerse presente que el cumplimiento del
previene la interaccin entre la HR-1 y la HR-2 inhibiendo protocolo es un predictor mayor al establecer el prons-
la fusin. Se emplea en nios mayores de 6 aos con tico, y el inicio del tratamiento debe diferirse si no estn
infecciones resistentes a los protocolos habituales. presentes condiciones adecuadas de su cumplimiento.
Dosis en los nios de 6 a 16 aos: 2 mg/kg, dosis La reconstruccin inmune es tambin diferente. En
mxima 90 mg. Dos veces al da por va subcutnea que los nios, la respuesta de los CD4+ con el empleo del
es uno de sus inconvenientes. TARSA, es predominante de clulas CD4 ingenuas, que
La respuesta al tratamiento antirretrovirus presen- puede ser debida a que el timo es altamente activo en
ta diferencias entre los nios y los adultos. La reduccin los nios. La experiencia limitada del tratamiento con 3
de la carga viral despus de la administracin de TARSA 4 drogas iniciadas el primer mes de vida y que lleven a
suele disminuir ms lenta que en los adultos, y suele to- una carga viral no detectable y a una aparente funcin
mar ms tiempo en llegar a cantidades no detectables inmune normal, soporta la idea de tratar a los nios lo
de la carga (>50 RNA copias por mL). ms temprano posible. Es tericamente posible que el
La respuesta inmune al TARSA puede variar con tratamiento precoz de la infeccin primaria en los
la edad, reflejando el desarrollo de la maduracin del lactantes pueda cambiar el pronstico a largo plazo de la
1630 Tomo IV
infeccin. Sin embargo, hay preocupacin sobre la falta Cuadro 113.15. Mortalidad aproximada a los 5 aos en nios con
de una respuesta inmune especfica al VIH y la presen- infeccin por el VIH que no han sido tratados con TARSA.
cia de toxicidad y resistencia presentes en aquellos reg- Carga viral y % de CD4 Mortalidad a los 5 aos
menes que fallan.
En los lactantes asintomticos, los marcadores no <50 000 y >25 % <10 %
son lo suficiente especficos para predecir los nios de <100 000 y >15 % 10-20 %
>100 000 y >15 % 30-40 %
progresin lenta que pueden permanecer asintomticos >100 000 y <15 % 70-80 %
por ms de 5 aos, an si no son tratados o aquellos que
desarrollan una progresin rpida.
El comienzo del TARSA no es nunca una emer- Pruebas de resistencia
gencia. La carga viral y el porcentaje de CD4+ son fluc- Mecanismos de resistencia. El VIH es un ARN
tuantes, y por lo menos 2 3 valores deben ser obtenidos. virus capaz de desarrollar rpidas y numerosas muta-
El tiempo empleado en preparar y educar a la fa- ciones, pero carece de la capacidad para evaluar y co-
milia antes del inicio del tratamiento nunca es tiempo rregir las mutaciones que pueden ocurrir durante su
perdido. replicacin.
Durante la enfermedad por el VIH crnica, el vi-
Inicio del tratamiento rus puede generar 10 billones de nuevas partculas por
El tratamiento en los lactantes es complejo. La da; dado que un nucletido tiende a producir aproxima-
absorcin y el metabolismo de las drogas es diferente y damente una mutacin durante cada ciclo de reproduc-
cin es fcil comprender por qu la variacin gentica
dosis muy altas sobre todo de las IP se requieren para
del VIH ocurre con facilidad. En un solo da, pueden
asegurar niveles aceptables de las drogas.
desarrollarse todas las mutaciones potenciales que de-
El tratamiento TARSA administrado a la madre y
terminan la resistencia a un frmaco. Esto es importan-
la posibilidad de la transmisin vertical de la resistencia
te por que todos NNRTI requieren una sola mutacin
a las drogas debe ser considerado. para que el virus desarrolle un alto grado de resistencia.
Recomendaciones Mientras que las mutaciones simples son comunes du-
rante la replicacin del VIH, las mutaciones dobles o
Se recomienda iniciar el tratamiento con TARSA si
triples son mucho menos frecuentes, pero son responsa-
el nio se encuentra con sntomas (categoras clni-
bles de la mayora de los casos de resistencia. Ciertos
cas ABC) o con evidencias de disfuncin inmune (ca-
frmacos como el AZT y algunos IP pierden su eficacia
tegoras inmunes 2-3) independiente de la edad y la
solo ante la presencia de mutaciones mltiples. Las mu-
carga viral.
taciones mltiples especficas tienden a ser generadas
Los nios menores de un ao tienen un alto riesgo de ms por la presin selectiva de los frmacos y menos
progresin de su enfermedad, por lo que deben ser por casualidad.
tratados inmediatamente que se haya establecido el La presin selectiva se refiere a la capacidad de
diagnstico, pues los test para identificar los casos los frmacos de suprimir nicamente las cepas del VIH
de progresin rpida son menos predicativos que en sensibles a los frmacos tomados. Aquellas cepas que
los nios mayores (independiente del estado clnico, han mutado y son ms resistentes al rgimen, no son
inmunolgico y carga viral). afectadas, por lo que quedan libres para continuar su
Algunos consideran tratar nios asintomticos mayo- ciclo de vida. La cepa viral resultante es resistente a
res de un ao para prevenir el deterioro inmunolgico. una o ms de las drogas tomadas.
Sin embargo, cuando hay preocupacin por el cumpli- Hay dos clases de pruebas para identificar la re-
miento del protocolo, algunos prefieren retardar el tra- sistencia: la genotpica y la fenotpica. Las pruebas para
tamiento en nios inmunolgicamente normales con el genotipo estn disponibles para identificar variantes
carga viral mayor de 50 000 copias/mm3 y con bajo genticas especficas del VIH (mutaciones). Se basan
rango de progresin clnica. Estos pacientes deben ser en procederes de amplificacin y son capaces de detec-
monitorizados desde el punto de vista clnico, tar mutaciones en plasma con ms de 1 000 copias/mL
inmunolgico y virolgico. del ARN viral. Se requiere una interpretacin clnica
Sin embargo por la complejidad del tratamiento debe experta para determinar si la variacin genmica coinci-
solicitarse la asesoria de un experto en infecciones de con los cambios asociados a la resistencia antiviral
por el VIH en nios (Cuadro 113.15). del virus. Las pruebas para el fenotipo miden del 50 al
1632 Tomo IV
Principios que deben ser tenidos en cuenta para el trata- Los marcadores de laboratorio asociados con la
miento de la infeccin por el VIH. progresin del SIDA son: carga viral importante, dete-
La enfermedad por el VIH es siempre daina y la rioro en el porcentaje de los CD4+ y la persistencia de
presencia de pacientes con progresin lenta con poco un antgeno p-24 +.
compromiso inmunitario es rara. Desde el inicio del tratamiento de la infeccin por
Es vital emplear controles peridicos de la carga viral el VIH por los inhibidores de la proteasa en 1996, las
y del porcentaje de CD4 para determinar el riesgo de muertes por SIDA han disminuido en 25 % y las infec-
progresin de la infeccin y el inicio o modificacin ciones oportunistas en 50 %.
del tratamiento. El empleo del TARSA (terapia antirretrovirus su-
Puesto que la progresin de la infeccin es variable mamente activa) ha trado cambios importantes:
en cada persona, las decisiones deben ser Cambios en la historia natural de la infeccin.
individualizadas de acuerdo con su carga viral y por- Cambios en la presentacin de las infecciones opor-
centaje de CD4. tunistas.
Disminucin notable de la mortalidad (80 % en Esta-
La meta del tratamiento es conseguir la mxima su-
dos Unidos).
presin posible de la replicacin del virus.
El medio eficaz para conseguir la supresin estable
La introduccin del TARSA ha resultado en la reso-
de la replicacin viral es el empleo de combinaciones
lucin y/o marcada mejora de numerosas enfermedades
de frmacos potentes no usados previamente y que
asociadas con la infeccin por el VIH. Esto incluye: sar-
no produzcan resistencia opuesta o cruzada. coma de Kaposi, leucoencefalopata multifocal progresi-
Los medicamentos deben ser administrados de acuer- va, molusco contagioso, crytosporidiosis, demencia,
do con las dosis y horarios ptimos requeridos. nefropata por el VIH, tumefaccin parotdea, y las infec-
Cualquier tipo de cambio teraputico debe basarse ciones por candidas. Adems, la terapia de mantenimien-
en hechos reales, pues aumentar las restricciones to para la retinitis por el VCM ha sido discontinuada sin
en futuras opciones teraputicas. complicaciones inmediatas. Este fenmeno ha sido lla-
Las mujeres deben recibir el tratamiento antiviral p- mado "reconstitucin inmune".
timo independiente de su estado de gestacin.
Las personas con infeccin primaria por el VIH de- Nuevos exantemas atpicos virales
ben ser tratadas con el tratamiento antiviral para con-
seguir la supresin de la replicacin del virus por Nuevos rash y variaciones clnicas
debajo de los lmites de deteccin. en los ya conocidos
Las personas con carga viral no detectable deben Una erupcin viral que no sigue un patrn familiar
ser consideradas personas infecciosas y deben prac- o clsico puede crear confusiones diagnsticas, que, en
ticar el sexo seguro, adems de emplear conductas ocasiones, lleva a la indicacin de exmenes de labora-
que prevengan la transmisin del virus y/o la adquisi- torio innecesarios cuando en realidad solo se necesita
cin de otros patgenos infecciosos. un poco de paciencia y tranquilidad.
Los mismos principios del tratamiento antiviral del Las erupciones virales son familiares para los pe-
adulto deben aplicarse a los nios seropositivos, aun- diatras y dermatlogos en la mayora de los casos, pero
que requiere consideraciones especiales farmaco- todava las erupciones de la piel pueden ser causa de
lgicas, vricas e inmunolgicas. gran confusin, sobre todo aquellas que no siguen un
patrn clsico reconocido.
Pronstico Cuando examinamos a un nio con una erupcin no
familiar y tratamos de ensamblar las piezas del rompeca-
En general los nios sintomticos durante el primer
bezas para hacer un diagnstico diferencial encontramos
ao de vida tienen una progresin ms rpida y una vida muchas veces ms preguntas que respuestas. Debemos
ms corta. Tambin la presencia de infecciones oportu- indicar estudios de laboratorio? Realizar una biopsia de
nistas, encefalopata progresiva, o hipogammaglobu- piel? Indicar un antibitico o un esteroide tpico?
linemia a cualquier edad tienen un mal pronstico. En Este tema tiene la intencin de describir las infec-
contraste, la presencia de adenopatas generalizadas, ciones virales de la piel recientemente identificadas y
hepatoesplenomegalia, LIP, parotidtis e infecciones menos conocidas. Tambin analizaremos las presenta-
bacterianas recurrentes estn asociadas con un prons- ciones poco usuales o atpicas de estas erupciones ms
tico ms favorable. familiares (Cuadro 113.16).
1634 Tomo IV
Sndrome de Gianotti-Crosti (SG-C). El sndro- por el subtipo ayw, menos frecuente por los subtipos
me de G-C fue descrito por Gianotti en Italia en 1955. adw o adr.
Despus describi una asociacin entre el sndrome y la Varios virus, bacterias e inmunizaciones han sido
infeccin por el virus de la hepatitis B. Consider dicha implicados en la causa del SG-C (Cuadro 113.17).
asociacin como el verdadero SG-C tambin llamado
Acrodermatitis papular del nio. Cuadro 113.17. Asociaciones causales del sndrome de
Casos similares se reportaron posteriormente pro- Gianotti-Crosti.
ducidos por otros virus y fueron considerados como
Virus:
sndromes papulo/vesicular acrolocalizado, pues se pen-
Adenovirus.
saba que diferan clnicamente del SG-C. Actualmente
Coxsackie.
se considera que todos estos casos deben ser incluidos CMV.
dentro del SG-C. ECHO.
El SG-C es tpicamente una enfermedad del nio Enterovirus.
pequeo. Caputo y col. revisaron 300 casos y encon- VEB.
traron que la edad promedio de inicio fue de 12 aos con Hepatitis A, B, C.
un rango entre los 6 meses y 14 aos, que era ms fre- VIH.
cuente en varones y se manifiestaba sobre todo en la Parainfluenza.
primavera y al principio del verano. Parvovirus B19.
MANIFESTACIONES CLNICAS Poliovirus.
Su comienzo se caracteriza por la aparicin de VSR.
ppulas monomrficas planas de 2 a 5 mm de color rojo Rotavirus.
o rojo pardas, tambin en ocasiones pueden presentar Rubola.
un color muy parecido a la carne o presentar un patrn
Bacterias:
papulo-vesicular. Raramente pueden adoptar un patrn
purprico o edematoso de las extremidades inferiores. Streptococcus grupo A hemoltico.
Las lesiones papulosas se distribuyen simtricamente Mycobacterium avium-intracellulare (con VIH)
en la cara, regin gltea y en las superficies de extensin
Inmunizaciones:
de la extremidades (especialmente en las mejillas, orejas,
Difteria.
codos y rodillas). La erupcin tpicamente comienza en
Influenza.
los miembros inferiores y la regin gltea, extendindose
Pertussis.
hacia arriba (cara) dentro de la primera semana. Las
Poliomielitis.
superficies de flexin de las extremidades y el tronco son
Ttanos.
usualmente respetadas. En ocasiones, la erupcin es ms
Vaccinia.
diseminada, pero permanece densa en la superficie de
extensin. Algunas lesiones pueden demostrar el fen-
Los hallazgos del laboratorio solamente son tiles
meno de Koebner (acentuacin en las reas de trauma),
en aquellos pacientes donde se sospeche que la infec-
precozmente en el curso de la erupcin.
cin es por el VHB, que presentaran un aumento en los
Las lesiones regresan espontneamente en 3 4 niveles de las enzimas hepticas y en aquellos casos
semanas con una descamacin residual, pero pueden per- asociados con fiebre, adenopatas y dolor de garganta,
sistir tanto como 2 meses. El prurito es poco frecuente. en los que se debe indicar estudios para descartar la
Sntomas constitucionales. Son variados y pue- infeccin por el EBV.
den acompaar al SG-C. Los ms frecuentes son snto- La biopsia heptica muestra signos no especficos.
mas virales no especficos como: fiebre, tos, rinitis y otros
sntomas del aparato respiratorio superior que preceden DIAGNSTICO DIFERENCIAL
a la erupcin frecuentemente (80 %). Adenopatas El diagnstico es clnico y se basa en la apariencia
axilares e inguinales estn presentes en el 50 % de los y distribucin de las lesiones.
casos, pero la esplenomegalia es mucho ms rara. La Cuando la lesin es purprica puede, en ocasiones,
hepatomegalia est presente en los casos asociados con confundirse con el sndrome de Schonlein-Henoch; sin
el virus de la hepatitis B. embargo, en estos casos, la prpura no se localiza en la
La asociacin del SG-C con el virus de la hepa- cara y en los miembros superiores y suelen presentar
titis B es marcada en Italia y Japn, principalmente sntomas y signos digestivos, renales y articulares.
1636 Tomo IV
DIAGNSTICO DIFERENCIAL VEB.
Debe diferenciarse del eritema acral. Este ltimo Hepatitis B.
se asocia a la quimioterapia y tiende a localizarse en las Parvovirus B19.*
regiones palmoplantares y no a las superficies dorsales Rubola.*
y no presentan petequias.
El eritema multiforme puede tambin producir le- * Son los virus ms frecuentemente aislados.
siones palmoplantares, pero las lesiones son mculas
Es importante destacar que sntomas del complejo
eritematosas con un centro obscuro y estn ms amplia-
STAR como la fiebre y los dolores articulares pueden
mente distribuidas. Existe el antecedente de una infec-
persistir por semanas y meses, an cuando la causa sea
cin previa por el herpes virus simple. viral. Tener cuidado en considerar a estos nios como
Tambin debe diferenciarse del sndrome de portadores de una AJI.
Kawasaki, que tpicamente afecta a nios ms peque-
os y las lesiones de la piel no presentan zona de blan- MANIFESTACIONES CLNICAS
queo, como ocurre en el sndrome de guantes y medias. Este complejo se presenta en los pacientes entre
La presencia de conjuntivitis, eritema de la mucosa y 3 y 45 aos; es ms frecuente entre enero y marzo.
fiebre alta prolongada son caractersticas del sndrome La fiebre se caracteriza por varios picos febriles,
de Kawasaki. a veces hasta 410C durante el da. Un malestar en la
La meningococcemia presenta un cuadro mucho garganta o una faringitis no exudativa ocurre intermiten-
ms grave con sntomas de shock, las lesiones de la piel temente en un perodo de 1 a 102 das. El cultivo para el
son ms generalizadas y de color gris purprico. estreptococo es negativo en todos los casos.
La artritis tiende a ser migratoria y poliarticular,
TRATAMIENTO afecta preferentemente las rodillas, codos y articulacio-
Puramente sintomtico. nes metacarpofalngicas e interfalngeas proximales de
Es importante conocer que la respuesta inmune en las manos. La intensidad del dolor individual puede ser
el eritema txico al parvovirus B19 es diferente a la res- moderado o severo y dura horas o das.
puesta de este sndrome. En el primero, la erupcin apa- Todos los nios presentan un prurito recurrente, rash
rece despus de la respuesta inmune (IgG-IgM) y la urticariano que dura minutos u horas. Esta erupcin se
desaparicin de la viremia. El nio afectado, por tanto, presenta preferentemente en el tronco y las regiones
no es contagioso y no necesita aislamiento. En contras- proximales de las articulaciones. Algunos pacientes pre-
te, en este sndrome las lesiones cutneas aparecen an- sentan un eritema similar al multiforme y algunos pre-
tes de la respuesta inmune (el paciente al inicio de la sentan una tumefaccin facial o lesiones que simulan el
erupcin es seronegativo para el parvovirus B19). Debi- eritema marginado.
do a que la eliminacin del virus puede estar presente,
LABORATORIO
deben tomarse medidas de precaucin adecuadas hasta
El 50 % de los pacientes presentan una anemia
que aparezcan los anticuerpos IgM.
normoctica y un ttulo bajo (1:160 o menos) de anticuerpos
Complejo STAR. Los sntomas de este complejo
antinucleares positivos (ANA). Tambin se reporta
comprenden: sensacin de dolor en la garganta, tempe-
leucocitosis y, en raras ocasiones, se presenta una reac-
ratura elevada, artritis y rash cutneo. No se trata de
cin leucemoide, sobre todo en los casos severos.
una enfermedad especfica con una causa especfica.
La biopsia no es especfica, pero muestra signos
Se trata de un grupo de sntomas presentes en varias
consistentes con urticaria.
afecciones con variada causa. Muchas de ellas son pro-
vocadas por virus y son autolimitadas, pero es muy im- DIAGNSTICO DIFERENCIAL
portante distinguirlas de los complejos de STAR de las Es importante establecer el diagnstico diferencial
infecciones crnicas, como es el caso de la artritis juve- con la AIJ. En general la AJI tiene un curso ms crnico
nil idiomtica (AJI). de artritis simtrica sobre todo de las grandes articulacio-
CAUSA
nes.. La erupcin en la AJI se caracteriza por la aparicin
de ppulas rojo-rosadas en el tronco y frecuentemente
El complejo STAR puede presentarse en asocia-
presentan un ttulo elevado de ANA (mayor de 1:160).
cin con varias infecciones virales:
Adenovirus. TRATAMIENTO
Coxsackievirus. El tratamiento del complejo STAR asociado con
ECHO. las infecciones virales es puramente sintomtico. Muchos
1638 Tomo IV
EXMENES DE LABORATORIO La fiebre puede durar hasta 2 semanas, la
Pueden ayudar al diagnstico. Un test de hidrxido faringoamigdalitis en el 30 % de los pacientes es exudativa
de potasio (en las escamas) elimina el diagnstico de y puede acompaarse de petequias en el velo del paladar.
tia corporis. Los estudios serolgicos son de utilidad En un estudio realizado por Eanzel y col. (en 109 nios
en caso de sospecha de sfilis secundaria. La biopsia de admitidos en el hospital por infecciones clsicas por el
piel puede ayudar a identificar la variante purprica. VEB), la tercera parte fueron menores de 10 aos, los
Una historia de ingestin de medicamentos es muy que presentaron faringoamigdalitis severa, el 50 % pre-
til para diferenciarla de la erupcin por drogas. sentaron obstruccin respiratoria de las vas areas mo-
deradas o severas y la edad promedio fue de 8 aos.
PRONSTICO
Solo entre el 5 y el 15 % presentaron una erupcin
La PR es autolimitada y tpicamente cura entre 4 y no especfica, que pudo manifestarse en forma de
8 semanas. En aquellos casos con una duracin mayor petequias, urticaria o maculoppulas. Algunos desarro-
deben ser considerados otros diagnsticos. llan una erupcin papular de color rojizo con prurito des-
Muchos casos de PR son asintomticos, pero en pus de la administracin de ampicilina. Es importante
algunos se presenta moderado prurito. conocer que no se trata de una reaccin alrgica al me-
No es necesario tratamiento alguno, aunque los dicamento. El ctero y el edema de los prpados ocurren
rayos ultravioleta (fototerapia o luz solar) usados ocasionalmente.
precozmente pueden reducir y mejorar el prurito. Debido a que el 100 % de los casos presentan
Mononucleosis infecciosa. Aunque la mononu- esplenomegalia en el ultrasonido es recomendable que
cleosis se manifiesta con su trada caracterstica de fie- los nios eviten el contacto deportivo fsico, por lo me-
bre, angina y lindoadenopatas (preferentemente en los nos durante 30 das a partir del inicio de la sintomatologa
adolescentes y adultos jvenes), su presentacin en los para prevenir la ruptura del bazo, que se puede producir
nios ms jvenes es bien diferente, por lo que pueden raramente de forma espontnea.
ocurrir dificultades con el diagnstico. El diagnstico diferencial con la faringitis
La infeccin clsica est asociada al VEB, pero estreptococcica debe recordarse, ya que algunos nios
sntomas idnticos pueden manifestarse en presencia de son portadores crnicos de los estreptococos. Un culti-
infecciones por el CMV u otros (Cuadro 113.19). vo positivo de la bacteria no elimina la posibilidad de M
y los estudios de los anticuerpos deben ser repetidos si
Cuadro 113.19. Sndrome mononuclesido (causa). los sntomas persisten.
Adenovirus. DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE UNA ERUPCIN POR
DROGAS Y UNA ERUPCIN VIRAL
CMV+
VEB+ Este diagnstico diferencial no resulta siempre f-
VHA. cil de realizar. Debe investigarse no solamente la inges-
Grupo A streptococco. tin de drogas, sino tambin la administracin reciente
VIH. de vacunas, vitaminas o productos homeopticos. Los
Influenza A y B. medicamentos ms frecuentemente asociados son: los
Rubola. antibiticos, las drogas antiinflamatorias no esteroideas
Toxoplasma gondii. y los anticonvulsivantes.
HV-6.
Un conocimiento bien exacto del tiempo de cada
Corynebacterium diphtheriae.
medicamento relacionado con el inicio de la erupcin
puede ser muy til. La ingestin del medicamento des-
La M por el VEB ocurre en todas las edades, pero pus del inicio de la erupcin es muy importante de de-
es ms frecuente entre los 15 y 25 aos. La infeccin terminar y lo ms probable es que no estn relacionados.
por el CMV es ms comn en los menores de 4 aos. La erupcin por drogas se presenta durante la 1ra.
La hepatoesplenomegalia, la obstruccin respira- o 2da. semana despus de administrar el medicamento,
toria alta y el rash cutneo son ms frecuentes en la pero en ocasiones se puede presentar despus de la
infeccin por el CMV, pero las adenopatas cervicales y administracin de una pequea dosis o durante los 3 pri-
la faringitis membranosa se presentan principalmente en meros meses de tratamiento.
la infeccin por el VEB. Los sntomas y sntomas asociados, as como la
La infeccin por el VEB comienza con unos historia de contactos en la escuela o en el hogar es de
prodromos no especficos como son: cefalea, fiebre que gran utilidad. La presencia de fiebre, malestar, prurito y
puede llegar a 400C, fatiga y malestar general. artralgias puede ocurrir en ambas condiciones.
1640 Tomo IV
vertebrado que presente viremia transitoria sin enfer- La parlisis flcida aguda, causada por la accin del
medad. El virus se mantiene por medio de la transmisin virus en las astas anteriores de la mdula es similar a las
biolgica entre un hospedero vertebrado susceptible y parlisis flcidas de la poliomielitis (sntomas y signos).
un artrpodo chupador de sangre. Los humanos no con- Se han descrito casos en pacientes VIHpositivos con
tribuyen al ciclo de vida. No existe transmisin de per- conteos de CD4 de menos de 200 clulas por mL, por
sona a persona. medio de la identificacin de anticuerpos IgM del VON.
PATOGENIA DIAGNSTICO
Se sugiere que la infeccin del SNC tiene 3 carac- Se utilizan los siguientes: La histopatolgica, la
tersticas: microscopia electrnica, la inmunohistoqumica y el PCR.
Neuroinvasividad (habilidad para penetrar en el SNC). Los test serolgicos en el LCR. Sueros pareados y el
Neurotropismo (habilidad para infectar las clulas aislamiento del virus. La identificacin de la IgM espe-
neurales). cfica en el suero y en el LCR es confirmativa y su pre-
Neurovirulencia (habilidad para causar enfermedad sencia en el suero es una evidencia presuntiva de reciente
neurolgica). infeccin aguda del SNC.
Un aumento de ms de 4 veces de la IgG de los
MANIFESTACIONES CLNICAS valores de la primera muestra tambin define el caso como
La mayora de las infecciones por el VON son confirmado y un ttulo elevado como presuntivo. El PCR
asintomticas, el 20 % de los infectados desarrollan una puede detectar varios arbovirus. No se usa de rutina.
enfermedad febril autolimitada llamada Fiebre del Oes-
TRATAMIENTO
te del Nilo y el 1 % desarrolla enfermedades neuroinva-
No existe tratamiento antiviral especfico. Es im-
sivas como: meningitis asptica, encefalitis y la parlisis
portante mantener medidas generales, monitoreo activo
flcida. Estas formas severas son ms frecuentes en los
de las funciones vitales, soporte respiratorio, circulatorio
nios y los ancianos.
y nutricional, pueden ser medidas salvadoras.
La meningoencefalitis se presenta en el 60 % de
las infecciones por el VON, sus sntomas y signos prin- Virus sincitial respiratorio
cipales son: cefalea severa, fiebre alta, rigidez de nuca, El virus sincitial respiratorio (VSR) es el patgeno
estupor, desorientacin, temblores, convulsiones, debili- ms importante y el responsable mayor de las infeccio-
dad muscular, parlisis y coma. El LCR presenta nes del aparato respiratorio inferior en los lactantes y los
pleocitosis prolongada con linfocitosis (generalmente preescolares en todo el mundo.
<200 clulas/mL); se identifican linfocitos o monocitos El VSR es una de las causas ms frecuentes de
reactivos anormales incluyendo clulas like plasmaceles, falla respiratoria en los pacientes peditricos. Puede pre-
aumento de las protenas y glucosa normal. sentarse con un amplio espectro de manifestaciones
La MRI es ms util que la CT en identificar las clnicas que recorre de la apnea a la obstruccin bron-
lesiones del SNC, leptomeninges y zonas periven- quial, a una enfermedad alveolar severa y finalmente al
triculares. sndrome del distrs respiratorio agudo.
La mortalidad hospitalaria vara entre 4 y 14 %, es
CAUSA
un factor de riesgo la edad avanzada. Los mayores de
75 aos son 9 veces ms propensos a morir que las per- El VSR es un virus ubicuo perteneciente a la fami-
sonas jvenes. Otros factores de riesgo son la diabetes lia de los Paramyxoviridae, genus Pneumovirus tiene
mellitus y los inmunosupresores. una sola cadena de ARN que se desarrolla en el citoplas-
El sndrome de la fiebre del oeste del Nilo causado ma y que le falta la neuraminidasa y una hemoaglutinina.
por el VON difiere de muchos otros por la frecuente Se han identificado dos subtipos mayores (A y B) que
aparicin de un rash maculopapuloso concentrado en el frecuentemente circulan concurrentemente. La envol-
tura contiene dos glicoprotenas: la protena G que une al
tronco, transitorio y con linfoadenopatas. La cefalea, el
virus a la clula y la protena F que promueve su entrada
dolor ocular y de la garganta, nuseas, vmitos y
en la clula. Tiene una heterogeneidad antignica princi-
artralgias (no artritis) son frecuentes. La fase aguda de
palmente en la glicoprotena G.
la enfermedad se resuelve en varios das, pero en oca-
siones, la fatiga, el malestar y la debilidad general pue- EPIDEMIOLOGA
den durar semanas. Todos los nios virtualmente estn expuestos al
El virus ha sido implicado en una necrosis fatal se- VSR. Ms del 80 % de los lactantes tienen su primera
vera heptica en frica. infeccin por este virus durante el primer ao de vida.
1642 Tomo IV
La estimulacin de los receptores colinrgicos au- Bronquiolitis. Es la forma clsica de presentacin
menta la contractibilidad de los msculos lisos de las vas de la infeccin por el VSR, pero otros virus tambin la
areas resultando en broncoconstriccin, mientras que producen: metapneumovirus humano, influenza,
la estimulacin adrenrgica estimula la relajacin de los parainfluenza y adenovirus. Su sospecha est basada en
msculos lisos de las vas areas y por tanto, un nmero de criterios clnicos y epidemiolgicos, sien-
broncodilatacin. El dao del epitelio bronquiolar por el do confirmada por medio de los test de diagnstico rpi-
VSR produce exposicin de los nervios sensoriales. La do o el cultivo del virus. El cuadro clsico comprende:
activacin de los nervios parasimpticos puede inducir sibilancias, pulmones marcadamente expandidos y par-
contraccin de los msculos lisos y disparar un reflejo ches de atelectasia.
de broncoconstriccin. La frecuencia respiratoria cambia marcadamente en
Los efectos del VSR sobre los alvolos son me- los nios sanos durante el primer ao de vida. Los RN
nos conocidos, pero los clnicos estn ahora ms infor- tienen un promedio aproximadamente de 50 respiracio-
mados de un cuadro clnico que recuerda el sndrome nes por minuto, a los 6 meses, 40 y 30 al ao de edad. La
del distrs respiratorio agudo. Esto se presenta en las taquipnea definida como una frecuencia respiratoria de
formas ms severas de la falla respiratoria asociada 70 o ms puede significar un riesgo de infecciones seve-
con la infeccin del aparato respiratorio inferior por el ras. La falta de taquipnea se correlaciona con la falta de
VSR y puede ser causado por una deplecin del bronquioltis o de neumona viral o bacteriana.
surfactante con marcada disfuncin pulmonar. Se piensa En las primeras semanas de vida, principalmente
que el virus dae los neumocitos tipo-2 al nivel del al- en los pretrminos, la infeccin puede producir mnimos
volo y por lo tanto reduce la produccin del signos respiratorios. La presencia de letargia, irritabili-
surfactante. Como la infeccin progresa y daa la dad y rechazo a los alimentos, acompaado a veces con
membrana alveolocapilar, se pierde el surfactante al episodios de apnea pueden ser las manifestaciones clni-
pasar al espacio intersticial y a la sangre. Estas altera- cas mayores.
ciones del surfactante traen como resultado un cuadro Muchos lactantes sanos que se infectan por el VSR
pulmonar que reduce la compliance pulmonar asocia- no requieren hospitalizacin y los pocos que ingresan
do al colapso alveolar y un cuadro clnico compatible mejoran en pocos das con solo medidas de sostn y son
con el sndrome de distrs respiratorio agudo. dados de alta en menos de 5 das.
Ha sido sugerido que la patogenia del VSR est Las secuelas a largo plazo producidas por este virus
relacionada con un imbalance en el tipo Th-1 y el Th-2. son difciles de evaluar. Algunos hechos sugieren que en
Las clulas Th-1 tienen un papel clave en inducir la in- subpoblaciones de nios infectados se desarrollan a largo
munidad celular y se caracteriza por la produccin de plazo anormalidades de la funcin pulmonar, que se pueden
interleukin-2 , interfern y el FNT: Las clulas Th-2 manifestar como sibilancias recurrentes. Esto puede refle-
inducen una respuesta de la inmunidad humoral y se jar una predisposicin sobreaadida a la infeccin, relacio-
caracteriza por la produccin de IL-4, IL-5 y el IL-13. nada con la enfermedad reactiva de las vas areas.
Estas citoquinas disminuyen la respuesta de las Th-1, En los nios mayores y en los adultos, la infeccin
activan los eosinfilos, basfilos y mastocitos e induce a se manifiesta por medio de una infeccin respiratoria su-
los linfocitos B a producir IgE. Sin embargo, otros inves- perior, ocasionalmente con bronquiolitis. Exacerbaciones
tigadores han encontrado resultados contradictorios ha- del asma u otras enfermedades respiratorias tambin son
cia una respuesta del tipo Th-1 en los pacientes con comunes.
wheezing e infeccin por el VSR. Adems de los hallazgos clnicos, en la radiografa
del trax (no es recomendada de rutina) se presentan
MANIFESTACIONES CLNICAS signos clsicos como son: el 50 % de los casos ingresa-
La fisiopatologa de la infeccin por el VSR resulta dos presentan atrapamiento de aire e hiperinflacin aso-
de una variedad de presentaciones clnicas muy bien des- ciados con opacidades lineales perihiliares, con
critas. Las formas clnicas actuales son adems de la engrosamiento de la pared peribronquial. Se observan
bronquiolitis, la neumona, la apnea, el sndrome del distrs atelectasias en formas de parches o segmentos. Las
respiratorio del adulto (SDRA) y el shock. Los pacien- reas de consolidacin indican enfermedad alveolar y
tes pueden presentar algunos o todos los sntomas y sig- neumona. El examen radiolgico puede ser normal.
nos de las enfermedades respiratorias, incluyendo Existen evidencias de la asociacin de los virus con
taquipnea, tirajes, aleteo nasal, sibilancias y estertores. el asma aguda y/o exacerbaciones. Recientes estu-
Otros pacientes no presentan sntomas de SDRA y se dios han demostrado que ellos solos no pueden expli-
manifiestan por apnea. car las variaciones de las exacerbaciones del asma en
1644 Tomo IV
broncopulmonar o con una historia de parto prematuro bin las llamadas formas "atpicas" o formas "a predo-
(menos de 35 semanas de embarazo). No estn aproba- minio visceral" que resultan de la afectacin particular-
das para el tratamiento de la infeccin por el VSR. mente intensa de un rgano o sistema: encefalopata,
El lavado de las manos es la recomendacin de miocardiopata o hepatopata por dengue, que sin ser
ms valor para prevenir la infeccin nosocomial. frecuentes, cuando ocurren, pueden poner en riesgo la
vida del paciente.
Metapneumovirus humano (HMPV)
CAUSA
Es el primer miembro del nuevo genus Metapneu-
movirus (Paramyxoviridae, familia) que infecta a los El complejo dengue consta de cuatro serotipos virales
humanos. El virus VSR es un genus separado dentro de llamados dengue 1, 2, 3 y 4 que solamente son capaces de
la misma familia. infectar al hombre y primates superiores si son introduci-
El HMPV ha sido recientemente identificado en la dos por la picada del mosquito-vector. No existe, pues,
nasofaringe de nios y adultos con infecciones del apa- transmisin por otra va. Cualquiera de los cuatro serotipos
rato respiratorio superior e inferior en varias partes del puede producir las formas graves de la enfermedad, aun-
mundo. que los serotipos 2 y 3 han estado asociados a la mayor
El cuadro clnico vara entre producir sntomas res- cantidad de casos graves y fallecidos. Los virus dengue
piratorios moderados o ligeros a casos de bronquiolitis y son partculas esfricas de 40 a 50 nm de dimetro y si-
neumonitis. metra cbica que pertenecen al gnero Flavivirus, familia
Sus principales caractersticas son:
Flaviviridae y tienen genoma RNA envuelto en protenas
El HMPV es realmente un patgeno respiratorio con
de la cpside (C), membrana (M) y envoltura (E), as
una conducta epidmica.
Contribuye a la infecciones del aparato respiratorio como otras protenas no estructurales (NS): NS1, NS2A,
inferior en los nios hospitalizados, aunque en menor NS2B, NS3, NS4A, NS4B y NS5-3.
proporcin que el VSR. RESPUESTA INMUNOLGICA
El cuadro clnico es similar al del VSR.
Cuando el virus es introducido en la piel, la prime-
Parece tener un patrn estacional diferente al VSR
ra clula diana es la dendrtica presente en la epider-
y la influenza.
mis, principalmente las clulas de Langerhans, que se
Las coinfecciones son frecuentes (26 %) y clnicamente
activan y presentan el virus al linfocito T. De igual
similares a la infeccin simple y a las del VSR.
manera, los virus que invadieron la sangre son identifi-
Los nios menores de 2 aos hospitalizados por infec-
cados por los monocitos y clulas endoteliales, que tam-
cin del aparato respiratorio, los estudios virales han
bin cumplen la funcin presentadora. Los primeros
demostrado al VSR en primer lugar seguido del HMPV,
linfocitos en activarse son los CD4 y posteriormente
adenovirus, parainfluenza, influenza y enterovirus en
los CD8, con liberacin de diversas linfoquinas. La
ese orden.
posterior produccin de inmunoglobulina M por parte
de los linfocitos B alcanza niveles elevados a partir del
Dengue 5to. al 7mo. da coincidiendo aproximadamente con la
cada de la fiebre, por lo cual se considera que influye
Dengue es una enfermedad viral de carcter end-
o determina la desaparicin de la viremia, para man-
mico-epidmico, transmitida por mosquitos del gnero Aedes
tenerse en niveles significativos durante dos y, a veces,
-principalmente por Aedes aegypti- que constituye hoy la
hasta tres meses.
arbovirosis ms importante al nivel mundial en trmi-
Durante la infeccin primaria, la inmunoglobulina G
nos de morbilidad, mortalidad y afectacin econmica,
(IgG) alcanza niveles importantes a partir de 14 a 21 das
la cual puede expresarse como fiebre indiferenciada
y se mantiene elevada durante un largo perodo. Cuando
(frecuente en nios); fiebre del dengue o dengue clsi-
el husped es infectado por segunda vez (por otro serotipo
co, con cefalea, gran malestar general, dolores osteo- viral), se produce una respuesta secundaria caracteriza-
mioarticulares con o sin exantema, leucopenia y algn da por la elevacin de inmunoglobulina G (respuesta
tipo de sangrado (relativamente frecuente) en piel y anamnstica) desde la fase aguda. Durante la infeccin
mucosas; fiebre hemorrgica dengue (FHD), con secundaria, la IgM demora ms en aumentar en sangre
trombocitopenia intensa, extravasacin de plasma ca- que en la infeccin primaria, lo hace con menor intensidad
paz de producir derrames serosos y en algunos pacien- y, en casos excepcionales, nunca se eleva.
tes choque hipovolmico, as como grandes hemorragias La inmunidad que deja la infeccin por cada
en aparato digestivo y otras localizaciones; existen tam- serotipo viral es duradera, probablemente de por vida y
1646 Tomo IV
expresada por una "disregulacin" que se caracteriza por Cuadro 113.21. Caso clnico de fiebre hemorrgica dengue (crite-
rios de la OMS)
una produccin excesiva de citoquinas, cuya accin es
capaz de producir extravasacin de plasma y choque, as Fiebre, o antecedente reciente de fiebre.
como cambio de la respuesta tipo TH1 a TH2 e inversin Manifestacin hemorrgica, evidenciada por al menos una de
del ndice CD4 / CD8, todo de tipo transitorio.
las siguientes:
La trombocitopenia se produce por destruccin exa-
- Prueba del torniquete positivo.
gerada de plaquetas en sangre por un mecanismo
- Petequias, equmosis o prpura.
inmunomediado. Los sangramientos durante el dengue no
- Sangramientos en las mucosas, aparato gastrointestinal, si-
estn en relacin directa con la intensidad de la
tio de inyeccin u otra.
trombocitopenia, pues se producen por un conjunto de
Trombocitopenia (menos de 100 000 x mm)
factores, incluidos los vasculares y algunas alteraciones
Extravasacin de plasma por aumento de la permeabilidad vascular,
de la coagulacin causadas por reaccin cruzada de
manifestada por al menos uno de los siguientes elementos:
anticuerpos antivirales contra el plasmingeno y otras pro-
- Disminucin del 20 % o ms del hematocrito despus del
tenas, as como por un disbalance entre los mecanismos
tratamiento de reposicin de volumen, por comparacin con
de la coagulacin y los de la fibrinolisis.
el nivel de base.
MANIFESTACIONES CLNICAS - Hematocrito igual o superior al 20 % por encima del prome-
La infeccin por dengue puede ser clnicamente dio para la edad y sexo, segn la poblacin que se considere.
inaparente y tambin puede causar una enfermedad de - Signos asociados a la extravasacin de plasma: derrame pleural,
variada intensidad que incluye desde un sndrome febril in- ascitis o hipoproteinemia.
diferenciado hasta otras formas febriles asociadas a dolo-
res en el cuerpo, con mayor o menor afectacin del
Secuencia de los signos clnicos para el diagnsti-
organismo, as como cuadros graves de choque y grandes
co de las formas clnicas del dengue.
hemorragias. Cada uno de los cuatro virus del dengue pue-
Identificar la secuencia de las manifestaciones cl-
de producir cualquier cuadro clnico del referido espectro.
nicas y de laboratorio es muy importante para diferen-
Hasta ahora se ha aceptado que esta enfermedad ciar el dengue de otra enfermedad que pudiera tener
tiene dos formas clnicas principales: semejantes alteraciones, pero en distinto orden de
La fiebre del dengue (FD) y la fiebre hemorrgica presentacin (leptospirosis, meningococemia, influenza,
dengue (FHD), a veces con sndrome de choque por sepsis, abdomen agudo y otras) y, adems, constituye la
dengue (FHD/SCD). La diferencia principal entre la FD nica posibilidad de detectar precozmente el paciente
y la FHD no son precisamente los sangramientos, sino de dengue que puede evolucionar o est ya evolucio-
la extravasacin de plasma que sea clnicamente impor- nando hacia la forma clnica grave de dengue
tante. Cada una de estas formas clnicas de dengue ha hemorrgico y choque por dengue.
sido caracterizada por la Organizacin Mundial de la Generalmente, la primera manifestacin clnica es
Salud (OMS) (Cuadros 113.20 y 113.21). No obstante, la fiebre de intensidad variable, aunque puede ser ante-
debe tenerse presente que DENGUE ES UNA SOLA cedida por diversos prdromos. La fiebre con frecuen-
ENFERMEDAD y cuando comienzan los sntomas no cia es bifsica, y se asocia a cefalea y vmitos, as
como a dolores en el cuerpo y marcada astenia, que es
es posible conocer qu paciente va a tener una evolu-
el cuadro de "dengue clsico" mejor llamado fiebre por
cin complicada y desfavorable.
dengue (FD). En los nios, es frecuente la fiebre como
nica manifestacin clnica o asociada a sntomas diges-
Cuadro 113.20. Caso clnico de fiebre por dengue tivos. La fiebre puede durar de 2 a 7 das y asociarse a
trastornos del gusto bastante caractersticos. Puede ha-
Un caso clnico de dengue se define como una persona con enfer-
ber enrojecimiento de la faringe, aunque otros sntomas
medad febril aguda que dura de 2 a 7 das, con dos o ms de los
y signos del aparato respiratorio no son frecuentes ni
siguientes signos o sntomas:
importantes. Puede existir dolor abdominal discreto y
Cefalea y/o dolor retrorbitario.
diarreas, esto ltimo ms frecuente en los pacientes
Mialgia y/o artralgia.
menores de 2 aos y en los adultos.
Erupcin cutnea.
En los primeros das, aparece exantema en un por-
Manifestaciones hemorrgicas.
centaje variable de los pacientes; no se ha demostrado que
Leucopenia.
el exantema sea un factor de pronstico. En los nios,
1648 Tomo IV
Despus de la etapa crtica, el enfermo pasa un Cuadro 113.24. Criterios de laboratorio para la confirmacin del
diagnstico
tiempo variable en la etapa de recuperacin que tam-
bin requiere de la atencin del equipo mdico, pues Debe estar presente por lo menos uno de los
durante este perodo es que debe eliminar fisiolgi- siguientes:
camente el exceso de lquidos que se haba extravasado - Aislamiento del virus del dengue del suero, el
hasta normalizar todas sus funciones vitales; en el nio y plasma, los leucocitos o las muestras de au-
el adulto sano esta diuresis aumentada es bien tolerada, topsia.
pero hay que vigilar especialmente a cardipatas, - Comprobacin de un aumento al cudruplo de
nefrpatas o personas ancianas. Debe vigilarse tam- los ttulos recprocos de anticuerpos IgG o IgM
bin una posible coinfeccin bacteriana, casi siempre contra uno o varios antgenos del virus del den-
pulmonar, as como la aparicin del llamado exantema gue en muestras sricas pareadas.
tardo (10 das y despus). Algunos pacientes adultos se - Demostracin del antgeno del virus del den-
mantienen muchos das con astenia y algunos tambin gue en tejidos de autopsia mediante pruebas
refieren bradipsiquia durante semanas. de inmunoqumica o inmunofluorescencia o
en muestras sricas mediante tcnicas de
DATOS DE LABORATORIO E IMAGENOLOGA inmunoensayo.
El recuento leucocitario muestra la frecuente - Deteccin de secuencias genmicas vricas
leucopenia, cuya frmula diferencial har evidente la en el tejido de la autopsia, el suero o las mues-
neutropenia propia de la fase inicial de la enfermedad, tras de lquido cefalorraqudeo por reaccin
algunas clulas en banda y linfocitos atpicos. El en cadena de la polimerasa (RCP).
hematocrito y el recuento plaquetario sern los exme-
nes de laboratorio clnico indispensables en el dengue TRATAMIENTO
hemorrgico. Generalmente, se requiere de hematocritos Es incorrecto decir que el dengue y dengue hemo-
y recuentos plaquetarios seriados. rrgico no tienen tratamiento. La carencia de una droga
El estudio del paciente debe completarse, segn el antiviral u otro medicamento especfico puede ser susti-
cuadro clnico y las posibilidades del lugar, mediante la tuida exitosamente por la aplicacin de un conjunto de
realizacin de coagulograma completo, eritrosedimen- conocimientos que permite la clasificacin de los pacien-
tacin, protenas totales, ionograma, gasometra, urea, tes segn sus sntomas y etapa de la enfermedad, as
creatinina, transaminasas u otras enzimas en sangre que como el reconocimiento precoz de aquellos signos (de
alarma) que anuncian la inminencia del choque y permi-
expresen citlisis heptica, as como medulograma.
te al mdico "ir por delante" de las complicaciones y
Para el diagnstico diferencial el mdico -en de- decidir las conductas teraputicas ms adecuadas.
terminados casos- puede requerir del hemocultivo, la gota Todo paciente febril debe ser interrogado con pen-
gruesa, estudio del lquido cefalorraqudeo (citoqumico samiento clnico y epidemiolgico, y precisar la dura-
y bacteriolgico) y otros. Los estudios radiolgicos de cin de los sntomas, a partir del primer da con fiebre;
trax y el ultrasonido abdominal son muy tiles en el adems, debe hacrsele un adecuado examen fsico,
dengue hemorrgico (Cuadro 113.24), as como el elec- para diagnosticar otras causas de fiebre que tambin
trocardiograma y el ecocardiograma. concurren durante las epidemias de dengue. Solamente
Aunque no se considera diagnstico de confirma- recordar cuatro preguntas para clasificar al paciente:
cin, la elevacin de IgM especfica de dengue, a partir tiene dengue? tiene sangramiento? presenta algn signo
del 6to. da de la enfermedad, contribuye al diagnstico de alarma? est en choque? La valoracin de cada caso
del caso clnico y a la vigilancia epidemiolgica. Es el y en cada momento debe ser muy dinmica, pues el en-
estudio serolgico actualmente disponible ms utilizado fermo puede presentar cambios en su cuadro clnico que
para diagnstico de dengue y no debe indicarse antes lo hagan transitar de un grupo a otro en breve tiempo.
del 5to. da o preferentemente a partir del 6to. da. No Si el paciente cumple el criterio clnico-
constituye, por tanto, una ayuda al mdico de asistencia epidemiolgico para ser considerado como posible caso
para decidir conductas, pues el paciente puede agravar de dengue, no tiene sangrados espontneos y la prueba
a partir del 3to. 4to. da. No obstante, es importante del lazo es negativa, y tampoco presenta signos de alar-
indicar estos estudios serolgicos, pues el resultado de ma, podemos indicarle tratamiento sintomtico para ali-
laboratorio completa el trpode diagnstico junto con la viar sus dolores y temperatura elevada (paracetamol, a
clnica y la epidemiologa. La IgG especfica puede indi- la dosis habitual) as como aislamiento (uso de mosqui-
carse a partir de los 14 21 das. tero) y educacin sanitaria al paciente y sus familiares
1650 Tomo IV
botellas, etc.), as como cubriendo y protegiendo los re- Hepatitis A
cipientes de agua para el consumo (tanques y otras va-
sijas), modificar el cultivo de plantas en recipientes con CAUSA
agua a los cuales pueda echrseles arena o tierra, y evi- El virus de la (VHA) es un Hepadnavirus (genus)
tar aguas estancadas peridomiciliares. Se requiere de que pertenece a la familia de los Picornaviridae, fue
educacin sanitaria a la poblacin y el reordenamiento identificado en 1973, y su genoma est constituido por
ambiental, con participacin comunitaria y multisectorial. ARN lineal de cadena simple, mide 27nm de dimetro y
Pueden utilizarse larvicidas qumicos (temephos) o bio- fue aislado por primera vez en las heces fecales de per-
lgicos en tanques y dems recipientes con agua. Los sonas infectadas. La infeccin aguda se diagnostica por
insecticidas contra mosquitos adultos (adulticidas) sola- la deteccin de los anticuerpos (IgM-antivirus A) en sue-
mente tienen justificacin durante epidemias o para in- ro de pacientes infectados. En nios menores de 6 aos,
terrumpir la transmisin cuando existen altos niveles de la forma clnica asintomtica es frecuente; no ocurre
infestacin, pero siempre asociadas a las medidas ante- as en los nios mayores y adultos que presentan snto-
riormente referidas. mas con mucha frecuencia. Es una enfermedad
autolimitada, sin secuelas serias, con muy baja mortali-
Hepatitis dad y nunca causa infeccin crnica.
La hepatitis viral (HV) se define como una lesin
EPIDEMIOLOGA
necroinflamatoria difusa del hgado, producida por nume-
rosos agentes causales. Clnicamente pueden ser Es un virus de distribucin universal. El modo ms
asintomticas o cursar con grados variables de insuficien- comn de transmisin es de persona a persona, resul-
tando de la contaminacin fecal y la ingestin oral (ruta
cia heptica, su evolucin puede ser aguda o crnica y
desde el punto de vista bioqumico presenta una elevacin fecal-oral). La edad de la infeccin vara con el estado
socioeconmico y las condiciones de vida. En los pases
constante de las aminotransferasas en alguna etapa de su
en desarrollo, donde la infeccin es endmica, muchas
evolucin, con cambios inmunoserolgicos y morfolgicos.
personas se infectan en la primera dcada de la vida. El
Con el desarrollo de la Inmunologa y la Biologa
mayor riesgo de infeccin se produce cuando existen
Molecular se han identificado varios virus que actan de
epidemias en escuelas, crculos infantiles, albergues, etc.,
manera selectiva sobre el tejido heptico y su manifes-
pues el virus se excreta en las heces fecales al final del
tacin patolgica principal es la hepatitis, estos virus
perodo de incubacin, alcanza su mayor valor antes de
hepatotropos se designan como hepatitis A, B.C, D, y E.
la aparicin de los sntomas y es mnima en la semana
En la literatura se han reportado otros como el G, GB,
siguiente al inicio de la ictericia. Sin embargo, el VHA
TTV y F, aunque algunos autores consideran que este
puede ser detectado en las deposiciones por largos pe-
ltimo es una mutante del virus B.
rodos, especialmente en los neonatos y en los lactantes.
Existen otros virus capaces de producir hepatitis
Las heces fecales de una persona infectada son infec-
como parte de su espectro clnico, donde la afectacin
ciosas 14 a 21 das antes y aproximadamente 8 das des-
heptica es un componente ms de una enfermedad
pus del inicio de la ictericia. El ARN VHA ha sido
multisistmica y entre estos virus se encuentran el
reportado en las heces fecales por el PCR hasta 3 me-
Citomegalovirus, el Epstein-Barr, el VIH, el herpes sim-
ses despus de la infeccin.
ple, el virus de la rubola, varicela, los adenovirus,
La transmisin por las transfusiones de sangre es
enterovirus y arbovirus.
inusual o de la madre al recin nacido (transmisin ver-
La hepatitis viral constituye un serio problema de
tical) es rara. En aproximadamente el 50 % de los casos
salud en los pases desarrollados y en los subdesarrolla- reportados la va de transmisin no puede ser identifica-
dos. Los virus A, B, C, D, E son un grupo heterogneo da. Se reportan brotes por alimentos contaminados por
capaces de producir una enfermedad aguda similar. Los los manipuladores de alimentos, pero la transmisin por
virus B, C, D y G son capaces de establecer infeccin medio del agua es muy rara.
crnica con secuelas potenciales de cirrosis heptica y El perodo de incubacin es de 15 a 50 das, con un
carcinoma hepatocelular y muerte en un sustancial gru- promedio de 25 a 30 das.
po de infectados. Las infecciones por el virus A son muy
frecuentes en la infancia y se transmiten fundamental- ANATOMA PATOLGICA
mente por va fecal-oral. Los virus A y E no se conocen La respuesta aguda del hgado se caracteriza por
que produzcan enfermedades crnicas. la conservacin de la arquitectura lobulillar, degenera-
El virus B es un ADN virus mientras que los virus cin y necrosis de los hepatocitos en las reas
A, C, D, E y el G son ARN, que representan 4 familias centrolobulillares con infiltrado inflamatorio mononuclear
diferentes. en las reas portales y proliferacin de conductillos e
1652 Tomo IV
La funcin de sntesis en los hepatocitos disminuye, el
tiempo de protrombina se prolonga, por lo que se puede
presentar sangramiento. La albmina srica disminuye
su nivel causando edema y ascitis. El nivel del amonaco
puede aumentar, se altera el sensorio progresando a la
somnolencia, al estupor y a un profundo coma, que pue-
de producir la muerte del paciente en menos de una se-
mana. Esta complicacin es ms comn en los mayores
de 50 aos y en pacientes con enfermedades crnicas
del hgado (coinfeccin con el VHB o VHC). La recu-
peracin espontnea ocurre en el 30 % de los casos con
Fig. 113.28. Historia natural. recuperacin total. El pronstico depende de la edad, las
alteraciones de los factores de la coagulacin, coma y la
DIAGNSTICO
presencia de dao renal.
Clnico: Antecedentes de contactos con personas en-
fermas, presencia de sntomas y signos de la enferme- TRATAMIENTO
dad (ctero, hepatomegalia y esplenomegalia). Medidas de control. Las personas infectadas por
Humoral: Aminotransferasas (ALAT y ASAT) elevadas. el virus de la hepatitis A son contagiosas durante 2 se-
Gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) elevadas. 5 - manas antes y una semana despus de la aparicin de la
nucleotidasa elevada. ictericia. No se aslan los pacientes, pero se deben man-
Bilirrubina aumentada a expensas de la fraccin tener medidas higinicas para evitar la propagacin de
directa. la infeccin.
El mayor mtodo de prevencin de la infeccin por
Serolgico. Anticuerpos IgM antiVHA+, diagnostican la
el VHA son las medidas sanitarias (fuente adecuada de
infeccin aguda. Generalmente estos anticuerpos
servicio de agua y de la preparacin de alimentos), la
pueden negativizarse a los 3 meses o mantenerse
higiene personal (estricto lavado de las manos, al mani-
durante un ao. pular las heces fecales o cualquier material contamina-
Anticuerpos IgG antiVHA diagnostican la infeccin do). Tambin deben individualizarse todos los utensilios,
tarda y pueden mantenerse en suero toda la vida. como vasos, cucharas, cepillos de dientes, etc.
La presencia de antiVHA total, sin IgM antiVHA La dieta debe ser normocalrica, normal en prote-
indica infeccin pasada e inmunidad. nas, grasas e hidratos de carbono, evitando el exceso de
Se debe medir el tiempo de protrombina para valo- dulces para evitar el desarrollo de una esteatosis heptica.
rar la amplitud de la lesin heptica, su prolonga- Globulina inmune. La globulina inmune (IG) admi-
cin es un signo grave de insuficiencia heptica sin nistrada por va i.m., cuando se administra dentro de 2 se-
encefalopata que obliga a la hospitalizacin. manas despus de la exposicin al VHA, tiene un porcentaje
de prevencin de la infeccin sintomtica mayor del 85 %.
Diferencial: La hepatitis por el virus A debe ser La dosis recomendada es a razn de 0,02 mL/kg en las dos
diferenciada de los otros virus B, C, D, y E fundamen- semanas siguientes a la exposicin y debe indicarse a los
talmente por la epidemiologa y por el test serolgico. familiares, contactos ntimos con enfermos, contactos de
Tambin debe ser diferenciada de otras enfer- instituciones y brotes. La IG debe ser administrada profun-
medades como son: la leptospirosis, mononucleosis damente en una masa muscular grande. Ordinariamente
infecciosa, sepsis, enfermedad de Reye's, litiasis no ms de 5 mL deben ser administrados en un sitio en los
vesicular y coledociana, enfermedad de Wilson, defi- adultos y nios mayores. En los nios pequeos debe admi-
ciencia de 1 antitripsina, y de la hepatitis txica y la nistrarse 3 mL como cantidad mxima.
medicamentosa. Vacuna para la hepatitis A
En el mercado estn disponibles dos tipos de vacu-
COMPLICACIONES nas simples: Vaqta y Havrix y una vacuna combinada
Los nios casi todos se recuperan de la infeccin con la hepatitis B, Twinrix. Se administran por va i.m.
por el VHA. Raramente se presentan complicaciones; Dentro del mes de recibir la primera dosis el 97 % de los
la ms grave es la hepatitis fulminante que se expresa nios y el 95 % de los adultos desarrollan anticuerpos
por un aumento progresivo de la bilirrubina, acompaa- protectores, con la 2da. dosis se llegan a valores casi del
da de un aumento inicial de las aminotransferasas, que 100 %. Es menos inmunognica en pacientes con enfer-
son seguidas por una cada a valores normales y an medades crnicas del hgado, en los inmunocomprome-
ms bajos, a pesar de la progresin de la enfermedad. tidos, receptores de transplantes y en la 3ra. edad.
1654 Tomo IV
producido tempranamente por el organismo y durante el tenas del gen del virus de la hepatitis B, con sus respec-
perodo de incubacin aparecen complejos inmunes tivos anticuerpos. La protena pre-s1 indica estado de
antgeno-anticuerpo que son responsables de parte de los replicacin y la pre-s2 confiere inmunidad humoral.
sntomas de la enfermedad por depsito de estos
VAS DE TRANSMISIN
inmunocomplejos en diferentes sistemas.
Una vez que el anticuerpo est presente en el sue- Transmisin vertical (madre-hijo). El factor de
ro, permanece por tiempo indefinido, constituyendo un riesgo ms importante es la transmisin vertical o
excelente marcador de contacto anterior con el virus. perinatal que puede producirse antes del parto, por me-
dio de la circulacin placentaria. Si la madre padece de
Antgeno y anticuerpo-e una hepatitis B aguda en el 3er. trimestre del embarazo,
el riesgo de transmitirla al feto es del 70 %. Si el AgeHB
El antgeno e (AGeHB) se identifica en sueros con est presente, el riesgo de infeccin del recin nacido
algn otro marcador de la hepatitis B. La presencia de alcanza hasta 90 %; si presenta anticuerpos es solo del
dicho antgeno se relaciona con la existencia de 20 %. Los hijos infectados de madres con antgeno e,
infecciosidad y replicacin viral, y se encuentra presen- desarrollan hepatitis crnica en el 90 % de los casos y
te transitoriamente durante el ataque agudo, para des- de esta proporcin, el 25 % llega a desarrollar cirrosis
aparecer posteriormente en los casos que evolucionan heptica o hepatocarcinoma.
hacia la curacin. Persiste en aquellos pacientes con En el momento del parto puede ocurrir penetracin
enfermedad crnica que son altamente infecciosos. Los de la sangre de la madre en el flujo sanguneo del recin
anticuerpos del antgeno e (ACeHB) son marcadores nacido al paso por el canal del parto.
de baja infecciosidad. El contacto directo es otra va de transmisin por
No podemos pasar por alto la importancia de este la estrecha relacin existente entre la madre AgsHB
marcador en la transmisin materno-fetal, pues las em- positivo y su hijo recin nacido, en la etapa posterior al
barazadas que en el 3er. trimestre padecen de hepatitis parto. En el curso de la lactancia materna pueden pro-
aguda por el VHB con AgeHB positivo transmiten con ducirse grietas y fisuras en el pezn que pudieran ser
mayor frecuencia la enfermedad al hijo y en forma simi- causas de infeccin del recin nacido, no obstante, la
lar a los portadores sanos del virus. mayora de los autores consideran que no se debe con-
traindicar la lactancia materna en estos casos.
Antgeno y anticuerpo c Va parenteral. La sangre y sus derivados proce-
El antgeno c no puede ser detectado en el suero dentes de pacientes infectados es aceptada por todos
de los pacientes infectados como su anticuerpo, aunque como una va fundamental en la transmisin del virus. El
puede ser detectado precozmente en el tejido heptico. mayor riesgo surge a partir de la contaminacin
Altos ttulos de anticuerpos c tipo IgM (IgM antiHBc) percutnea por la va de heridas o cortes, como sucede
indican la presencia de una hepatitis viral aguda por el con las intervenciones quirrgicas, abrasiones, por ino-
VHB. Es el primer anticuerpo que aparece en el suero culacin accidental con agujas contaminadas o que no
despus del AgsHB y el AgeHB y su presencia identifi- han sido bien esterilizadas.
ca a los pacientes agudamente enfermos que son alta- Otras formas de propagacin. Se han publicado
mente infecciosos, este marcador es muy importante ya casos de transmisin por contacto fsico directo en el
que se detecta durante el perodo de ventana. personal de salud portador del virus B de la hepatitis que
contagian a sus pacientes; estomatlogos, mdicos fisio-
ADN polimerasa terapeutas, donde el contagio se produce a travs de
La determinacin de esta enzima es de gran utili- pequeos cortes o heridas en las manos, dermatitis
dad, por ser un indicador de actividad viral continuada y exudativa que facilitan la salida de la sangre infectada y
se ha encontrado elevada en asociacin con altos nive- contaminada por instrumentos.
les de anticuerpo c y antgeno e de la hepatitis B.
Grupos de alto riesgo
ADN viral Familiares de portadores.
La deteccin del ADN del virus de la hepatitis B Politransfundidos.
en el suero constituye un marcador adicional para la Recin nacidos de madres con AgsHB positivo.
evaluacin de la replicacin viral, en pacientes positivos Pacientes en plan de hemodilisis.
al AgsHB. Es considerado el marcador ms especfico. Pacientes bajo tratamiento con inmunosupresores.
Adems de estos marcadores, se han detectado Viajeros a zonas endmicas por perodos prolongados.
marcadores pre-s (pre-s1 y pre-s2), los cuales son pro- Nios en instituciones cerradas.
1656 Tomo IV
Tercer estadio. Portador inactivo o fase residual. de ser precedida en algunos nios por prodromos de un
Ocurre en los pacientes AgsHB+ con seroconversin sndrome parecido a la enfermedad del suero, manifes-
(AgeHB negativo y el desarrollo de anticuerpos tado por artralgias y lesiones cutneas incluyendo urti-
antiAgeHB). Cifras normales de ALAT y bajos niveles de caria, rash purpricos, maculopapulares, acrodermatitis
DNA viral detectables solo por medio del PCR. Est aso- papular y el sndrome de Gianotti-Crosti pueden tambin
ciado con buen pronstico. ocurrir. Otras manifestaciones extrahepticas asociadas
Aunque recientes estudios realizados en Asia sugie- al VHB en los nios pueden incluir poliartritis, glome-
ren que este estadio puede asociarse al avance del dao
rulonefritis y anemia aplstica.
heptico, la mayora de los pacientes estn inactivos.
La ictericia puede estar presente en el 25 % de los
Algunos pacientes, especialmente los que adquie-
casos comenzando usualmente en la 8va. semana des-
ren la enfermedad en la infancia, continan con AgsHB
pus de la exposicin y dura aproximadamente 4 sema-
positivo despus de alcanzar el tercer estadio, pero algu-
nas. En su evolucin normal, los sntomas estn presentes
nos evidentemente aclaran el virus como lo manifiesta la
por 6 a 8 semanas. Al examen fsico en la infeccin
prdida del AgsHB. Sin embargo, en estos pacientes con
sintomtica puede observarse ictericia (coloracin ama-
aclaramiento aparente del virus, se ha descrito la infec-
rilla de la piel y mucosas especialmente en las esclerticas
cin oculta con valores persistentemente bajos solo
y en la mucosa debajo de la lengua). El hgado es palpa-
detectables por medio del test de PCR ultrasensible de
ble y doloroso a la palpacin. Pueden tambin presen-
hibridizacin del cido nucleico. El significado de esta in-
tarse esplenomegalia y adenopatas.
feccin oculta se desconoce y no hay evidencias de que
La forma aguda puede evolucionar a una hepatitis
desarrollen enfermedad progresiva, por lo que la prdida
fulminante segn el grado de necrosis del hgado y cau-
del AgsHB es todava altamente deseable.
sar la muerte del paciente.
Es importante destacar que la edad de adquirir el
Hepatitis aguda prolongada: Entre los 3 y 6 me-
virus altera el curso de la infeccin. Si se adquiere en la
ses de evolucin con persistencia de los sntomas y
adolescencia o en la edad adulta no hay fase de
signos, aminotransferasas elevadas y marcadores
inmunotolerancia, la enfermedad progresa directamente
virales positivos.
a la fase de aclaramiento que es de corta duracin y pu-
Hepatitis crnica: Persistencia de los sntomas y
diera ser un momento de mejor respuesta al tratamiento.
signos clnicos, aminotransferasas elevadas y marcado-
Los factores que pudieran afectar la evolucin a
res virales positivos por ms de 6 meses de evolucin.
travs de los 3 estadios, en adicin a la predisposicin
En estos casos est indicada la biopsia heptica para
gentica del husped, incluye la presencia de otros vi-
evaluar histolgicamente el dao heptico. La hepatitis
rus, el tratamiento con inmunosupresores y la aparicin
crnica puede evolucionar hacia la cirrosis y al carcino-
de mutaciones del VHB.
ma hepatocelular en un perodo de 20 a 30 aos, esto
MANIFESTACIONES CLNICAS ocurre ms frecuente en los adultos que en los nios.
Formas clnicas:
Asintomtica. Estado de portador con o sin lesin Sndromes clnicos asociados
heptica. Hepatitis D. El VHD es un virus defectivo que
Hepatitis aguda. El episodio l sintomtico es simi- necesita del VHB para replicarse y que tambin se co-
lar al virus de la hepatitis A (VHA) y al virus de la hepa- noce como agente Delta. Se trata de una partcula viral
titis C (VHC), pero puede ser ms severa y suele muy pequea circular de ARN y su genoma est rodeado
presentar manifestaciones cutneas y articulares ms por al antgeno de superficie del VHB, por todo esto es
frecuentes. considerado un virus defectivo o incompleto que depende
El perodo de incubacin es ms largo: entre 2 a del AgsHB para su replicacin y supervivencia. La
6 meses, y los prodromos son menos floridos que en la coinfeccin por el VHD debe ser considerada en aque-
hepatitis A. llos pacientes infectados crnicamente por el VHB que
Las primeras evidencias clnicas de la infeccin por empeoran, o cuando un test para el AgeHB es negativo,
el VHB, es la elevacin del nivel de la alanino ami- pero la enfermedad heptica activa persiste.
notransferasa ALAT, que comienza a aumentar justa- Hepatitis C. Muchos drogadictos que usan drogas
mente antes del desarrollo de la letargia, anorexia y inyectables, tienen AgsHB positivo y anticuerpos contra
malestar general que ocurren cerca de la 6ta. o 7ma. el virus de la hepatitis VHC indicando exposicin
semanas despus de la exposicin. La enfermedad pue- parenteral a ambos virus hepatotrpicos. Aunque el VHB
AgsHB Antgeno de superficie hepatitis B Infecciones agudas o crnicas por virus de la hepatitis B
AcsHB Anticuerpos de superficie del VHB Identifica los pacientes que han resuelto la infeccin pon
VHB. Determina la inmunidad despus de la vacunacin
AgeHB Antgeno e del VHB Identifica las personas infectadas con riesgo aumentado para
la transmisin del VHB, con replicacin viral
AceHB Anticuerpo e del virus B Identifica los pacientes infectados con bajo riesgo de trans
misin del VHB, con baja o ausente replicacin viral
ACcHB Anticuerpo c del virus B Identifica pacientes que han tenido o tienen infeccin
aguda, o crnica por el VHB (no aparece en pacientes
vacunados, solo en los que han padecido la enfermedad)
1658 Tomo IV
DIAGNSTICO dos los nios recin nacidos, como parte del esquema
El patrn serolgico para el VHB es ms complejo nacional de vacunacin.
que para el VHA y difiere si la enfermedad es subclnica, En Cuba, todos los menores de 20 aos se encuen-
aguda o crnica. Los screening de rutina para identifi- tran vacunados, y la hepatitis B no constituir un proble-
car la infeccin por el VHB requieren de por lo menos 2 ma de salud que afecte a nuestra infancia.
marcadores serolgicos. Tratamiento medicamentoso. No estn disponibles
El AgsHB es detectable durante la infeccin agu- tratamientos para la infeccin aguda por el VHB. En la
da. Si la infeccin es autolimitada el AgsHB desapare- infeccin crnica con lesin heptica en los adultos, el
ce en muchos pacientes antes de que pueda ser interfern alfa2b se ha demostrado que es efectivo en
detectado su anticuerpo (AcsHB). Esto es llamado el producir una remisin a largo plazo en el 25 al 40 % de los
perodo de ventana de la infeccin). El IgM antiHBc pacientes tratados. La droga se ha reportado que es me-
es altamente especfico para establecer el diagnstico nos efectiva en los nios con 25 % de remisin.
de infeccin aguda, pues est presente precozmente El lamivudine tambin est aprobado para el trata-
en la infeccin y durante el perodo de ventana en los miento de la infeccin crnica por el VHB en los adul-
nios mayores y en los adultos. Sin embargo, el IgM tos, pero no hay datos disponibles en los nios.
antiHBc usualmente no est presente en los nios in- Los nios y adolescentes que tienen infecciones cr-
fectados perinatalmente. nicas por el VHB estn en riesgo de desarrollar carcinoma
Las personas con infeccin crnica tienen circu- hepatocelular, durante la adultez con una mayor incidencia
lando el AgsHB y el IgM antiHBc, y en raras ocasiones en la 5ta. dcada de la vida, aunque se han descrito casos
tambin circula el anticuerpo (AcsHB). Los dos aislados de carcinoma hepatocelular primario en escola-
anticuerpos: AcsHB y el AccHB se identifican en los res y adolescentes. El primer factor de riesgo para la ad-
pacientes con infecciones resueltas, mientras que el quisicin de una enfermedad heptica grave, es la
AcsHB solo est presente en los pacientes vacunados. adquisicin de la infeccin crnica al nacer o en los pri-
La presencia del AgeHB en el suero se correlaciona meros aos de vida. Los nios con infeccin crnica por
con ttulos altos de VHB y gran infectividad. Adems, el VHB deben ser monitorizados peridicamente para
los test serolgicos para el AgeHB y el ADN VHB identificar complicaciones hepticas, por lo que se reco-
son tiles en la seleccin de los candidatos para recibir mienda indicar aminotransferasas, alfafetoprotena, y
tratamiento antiviral y monitorizar la respuesta al tra- ecografa abdominal. Los pacientes con valores elevados
tamiento. de las enzimas ALAT y ASAT (exceden 2 veces o ms
TRATAMIENTO los valores normales superiores) y persistentes y los pa-
Tratamiento preventivo. Deben tomarse medidas cientes con valores elevados de -fetoprotena y con ha-
generales de educacin sanitaria a la poblacin general llazgos anormales en la ecografa deben ser referidos a
y a los grupos de alto riesgo, mantener el control siste- los gastroenterlogos para su futuro cuidado.
mtico de la calidad de las sangres y hemoderivados, Indicaciones para el tratamiento:
esterilizacin correcta de todo el instrumental utilizado Presencia de replicacin viral.
en estos pacientes que deben mantenerse en sets sepa- Presencia del AgeHB o altos niveles del ADN VHB
rados, utilizar material desechable, mantener el control por lo menos 6 meses.
prenatal de las embarazadas y la atencin diferenciada Persistencia de altos niveles de ALAT y ASAT .
Biopsia heptica con diagnstico histolgico de he-
de aquellas AgsHB+ en el momento del parto, prevenir
patitis crnica ligera, moderada o severa.
el contagio por va sexual educando a los adolescentes.
Inmunizacin pasiva. Debe indicarse la gammaglo-
Actualmente estn licenciados cuatro medicamentos:
bulina hiperinmune a los hijos de madres portadoras del
Inmunomoduladores: Interfern alfa (standard o
AgeHB en las primeras 24h de nacidos para posterior-
pegylado).
mente iniciar la vacunacin. Tambin debe ser indicada a Agentes antivirales: Lamivudine (mayor experien-
los individuos susceptibles expuestos de forma accidental cia), adefovir-dipivoxil y ms recientemente entecavir.
a sangre o hemoderivados positivos al AgsHB. Todava en nios no est bien establecido segn el
Inmunizacin activa. La vacuna contra la hepati- resultado de protocolos de investigacin terminados cmo
tis por el virus B, utilizada exitosamente en nuestro pas deben ser tratados, con qu agente o combinacin, por
es la vacuna recombinante fabricada en el Centro de qu tiempo, y cmo monitorizarlos para medir la res-
Ingeniera Gentica y Biotecnologa que se aplica a to- puesta sostenida exitosa o la falla al tratamiento.
1660 Tomo IV
EPIDEMIOLOGA Aunque el virus de la hepatitis B puede transmitirse
El desarrollo de test serolgicos efectivos para la por contacto directo (va sexual), parece que en la he-
identificacin del VHC ha hecho posible el estudio de la patitis C esto es menos frecuente. Estudios realizados
epidemiologa de este tipo de hepatitis. En Estados Uni- en las esposas de pacientes con infeccin crnica por
dos se han identificado anticuerpos contra el VHC en el el VHC revelan un riesgo de transmisin bajo, sin em-
1,4 % de la poblacin general y entre el 0,1 y 0,7 % de bargo, se reporta que aproximadamente el 15 % de
los donadores voluntarios de sangre sanos. Esta preva-
pacientes con infeccin aguda por VHC tienen una his-
lencia es mayor en los pases subdesarrollados.
toria de contacto sexual con una o ms personas sin
En los nios y adolescentes, el rango de prevalen-
que presenten otros factores de riesgo.
cia es de 0,2 % para los menores de 12 aos y de 0,4 %
entre los 12 y 19 aos. La seroprevalencia vara entre La transmisin del VHC de hombre a mujer y
los individuos de acuerdo con los factores de riesgo. entre homosexuales, parece ser ms eficiente que la
Estudiando diferentes grupos de poblacin se ha transmisin de mujer a hombre, esto ocurre con me-
reportado que la prevalencia de antiVHC es alta a esca- nor frecuencia que con el virus de la hepatitis B y el
la mundial, oscilando entre 0,5 y 6 % lo cual nos explica VIH.
los diferentes medios de transmisin de la infeccin: va La transmisin vertical del VHC de una madre
parenteral y no parenteral, constituyendo la va parenteral positiva a su hijo, durante el perodo perinatal ha sido
la principal, sin embargo, existen personas infectadas (del reportada. Tambin una madre VIHpositiva aumenta
40 al 60 %) que no tienen un factor de riesgo aparente los riesgos de la transmisin vertical por el VHC en
y se les ha denominado casos espordicos o de la comu- caso de coinfeccin. Para las mujeres VIHnegativas
nidad. que estn infectadas por el VHC el riesgo de transmi-
Vas de transmisin. El VHC es transmitido pri- sin vertical es del 5 %. Para las mujeres coinfectadas
mariamente a travs de sangre y derivados contamina- con el VIH y el VHC el riesgo de transmisin del VHC
dos y menos efectivamente por medio de las secreciones
es de 14 % o an mayor.
humanas corporales.
Estudios realizados sealan una prevalencia de in-
El ARN VHC ha sido identificado en la saliva, ori-
feccin por el VHC por medio de contactos no sexua-
na, semen y lquido asctico.
Desde 1992, cuando se incorpor al screening de les en el hogar del 4 %, pero muchos clnicos consideran
la sangre un test serolgico de segunda generacin para que este riesgo es menor. Tericamente esta transmi-
detectar anticuerpos contra el virus de la hepatitis C, el sin pudiera realizarse por intermedio de: cuchillas de
riesgo de infeccin por va sangunea se ha reducido a afeitar, cepillos de dientes u otros objetos del hogar que
un estimado de 0,001 % por cada unidad de sangre puedan contaminarse con la sangre (Cuadro 113.25).
transfundida. Tambin es importante que todos los pro-
ductos de inmunoglobulinas disponibles sean VHC ne- Cuadro 113.25. Factores de riesgo para la infeccin por el VHC.
gativos y en caso contrario someterlos a la inactivacin.
Otra va para la transmisin del virus es el uso e La sangre y sus derivados (especialmente antes de 1992).
intercambio de agujas contaminadas u otros equipos para Drogadictos por va i.v.
usar la va i.v. por los drogadictos ilegales. Uso intranasal de la cocana.
La transmisin nosocomial es generalmente rara, Hemodilisis crnicas.
pero todo el personal de salud debe conocer los riesgos de Madre VHC+ sobre todo si es tambin VIH+.
adquirir la infeccin y aplicar todas las medidas de control Heridas o punciones con objetos contaminados por sangre en
de la infeccin y los procederes de descontaminacin. el personal de salud.
Cuando estas medidas se cumplen, los riesgos de con- Contacto sexual con personas VHC+ (bajo).
traer la infeccin de este personal es el mismo que el de la Historia de tatuajes, objetos penetrantes, intercambio de obje-
poblacin general, aproximadamente 1 al 2 %. tos personales que estn contaminados con sangre.
La prevalencia de la infeccin por el VHC entre
los pacientes sometidos a hemodilisis es aproximada-
mente del 10 % y algunos centros reportan valores El perodo de incubacin vara entre 6 a 12 sema-
muy altos (60 %). Estas cifras alarmantes de infeccin nas con un promedio de 7 a 8, que puede ser ms corto
han sido atribuidas a que no se han aplicado las medi- cuando la infeccin se adquiere al recibir sangre o sus
das de control adecuadas, este riesgo aumenta con el derivados, especialmente el factor VIII, donde el pero-
nmero de aos que el paciente recibe la hemodilisis. do de incubacin puede ser hasta de 2 das.
1662 Tomo IV
la infeccin aguda y tambin en pacientes con infeccin lescentes el aclaramiento espontneo del virus es ma-
crnica. Los resultados obtenidos con el test de ELISA yor. La mayora de los pacientes infectados por el VHC
pueden ser confirmados o no por el test RIBA (Recombinant permanecen asintomticos por espacio de aos o dca-
Inmunoblot Assay) de 1ra. o 2da. generacin. das y se descubre por el hallazgo accidental de las
Durante la fase precoz de la infeccin primaria por transaminasas elevadas como parte de un examen m-
el VHC existe un intervalo antes de la aparicin de los dico de rutina, o por medio de un test positivo en un
anticuerpos, durante el cual el nico medio diagnstico screening en un donante de sangre realizado de rutina.
es la deteccin del virus en el suero o tejido heptico. En Los exmenes de laboratorio en los pacientes con
el momento actual, esta investigacin se basa en la de-
infeccin por el VHC son marcadamente variables. Del
teccin del ARN del VHC en el suero, mediante la tc-
60 al 70 % de los infectados crnicos tienen persistentes
nica de la Reaccin de Polimerasa en Cadena (PCR),
la cual amplifica enormemente el nmero de segmentos valores elevados de ALAT, el resto puede presentar va-
del ARN viral (ARN-VHC) en el suero, es un indicador lores intermitentes o persistentes normales, aunque los
sensible y fiable de infectividad, adems, nos permite niveles del virus en los pacientes con valores normales
identificar los pacientes potencialmente infecciosos que de ALAT son indistinguibles de los valores de casos con
no tienen an una respuesta de los anticuerpos. ALAT elevada. Tambin pacientes con valores norma-
Actualmente, existen otros mtodos diagnsticos les de ALAT, pueden tener una biopsia heptica anor-
para detectar los anticuerpos mediante tcnicas del mal. De esta forma una valoracin simple normal y an
quimioluminescencia, as como para identificar el ARN repetida de los valores de ALAT no excluye la infeccin
especfico del virus en los cortes histolgicos de las crnica por el VHC.
biopsias hepticas por el mtodo de hibridizacin in situ. Estudios de seguimiento han reportado que el 20 %
Para llegar al diagnstico definitivo, una vez que el de los pacientes con hepatitis crnica por el VHC, desa-
ELISA es positivo, se confirmar por el RIBA. Si el
rrollan cirrosis del hgado dentro de 20 aos despus de
RIBA es indeterminado o positivo, es deseable la detec-
la infeccin y entre 1 y 4 % de los pacientes con cirrosis
cin de las secuencias del ARN viral mediante el PCR,
y su positividad confirma el diagnstico de infeccin por desarrollan carcinoma hepatocelular que probablemen-
el VHC y adems es indicador de infectividad. te resulta por la necrosis e inflamacin crnica, ms bien
que por efecto oncognico del virus. Algunos pacientes
MANIFESTACIONES CLNICAS
evolucionan a estas formas severas de la enfermedad
La hepatitis aguda es usualmente subclnica y no hay en un perodo corto (5 aos), determinado por distintos
factores que indiquen su evolucin a las formas crnicas. factores como son: infeccin concomitante con el VHB
El patrn clnico de la hepatitis aguda por el virus C o el VIH, enfermedades hepticas crnicas (enfer-
suele ser similar al de los otros virus hepatotrpicos. Los
medad de Wilson, deficiencia de alfa 1 antitripsina)
sntomas de infeccin aguda pueden incluir malestar, ano-
entre otras, el abuso del alcohol o drogas hepatotxicas
rexia, dolor abdominal y algunos pacientes pueden pre-
(Fig. 113.20).
sentar ictericia. Por otra parte, la infeccin por el VHC
desarrolla una enfermedad completa en solo una mino-
ra de los casos. Muchos son asintomticos o tienen so-
lamente ligeros sntomas y no parecen estar enfermos
para reclamar atencin mdica, ignorando su enferme-
dad. La mayora de los pacientes con infeccin crnica
no recuerdan ningn episodio en el pasado que pudiera
ayudar a identificar la infeccin aguda. La presencia de
un test de anticuerpos al VHC negativo no descarta la
posibilidad de una infeccin por el VHC. En los pacien-
tes en que se sospeche una infeccin heptica aguda
debe indicarse la determinacin del ARN por PCR para
el diagnstico.
Entre el 75 y el 85 % de los pacientes inicialmen-
te expuestos al VHC eventualmente desarrollan una
infeccin crnica, una cifra muy superior que la repor-
tada en la infeccin por el VHB. En los nios y los ado- Fig. 113.20. Historia natural de la infeccin por el VHC.
1664 Tomo IV
Actualmente se recomienda la siguiente opcin
para los pacientes no tratados previamente, la combi-
nacin de interfern peglylado por inyeccin subcut-
nea una vez a la semana asociado con la ribavirina por
va oral. Esta combinacin puede archivar una respuesta
virolgica sostenida en el 42 al 46 % de los casos con
genotipo-1 y del 80 % en los casos con genotipo 2 y 3.
Hepatitis D
En 1997, Rizzetto describi en Turn un nuevo siste-
ma antgeno-anticuerpo en el ncleo de los hepatocitos de
los pacientes infectados con el virus de la hepatitis B AgsHB
positivo, el cual ha sido llamado agente Delta VHD, y se
trata de una partcula de ARN viral, muy pequea, circular,
de cadena simple y con el genoma rodeado por el antgeno
Fig. 113.21. Algoritmo diagnstico de la hepatitis C basa- de superficie del virus B. Es considerado un virus defectivo
do en los test serolgicos. o incompleto que solo existe en coinfeccin con el VHB
TRATAMIENTO que lo necesita para su replicacin y supervivencia.
Medicamentos. EPIDEMIOLOGA
El interferon alfa 2b recombinante solo o en combina- No produce infeccin sin la ayuda del VHB. El
cin con la ribavirina estn aprobados para el tratamiento VHD puede causar una infeccin al mismo tiempo que
de la infeccin crnica por el VHC. Con el empleo de la el VHB (coinfeccin) o puede infectar una persona ya
monoterapia con interferon alfa 2b por un tiempo de 12 me- infectada crnicamente con el VHB (sobreinfeccin),
ses se consigue solo del 10 al 20 % de respuesta sostenida. existiendo mayor frecuencia de producirse una hepati-
Los factores asociados con un porcentaje bajo de respues- tis crnica o una cirrosis. Su transmisin es similar a la
ta a esta forma de tratamiento son: la presencia del genotipo infeccin por el VHB. La va de transmisin parenteral
1, una carga viral muy alta y la presencia de cirrosis. es la ms importante ruta de infeccin, pero este agen-
El tratamiento combinado resulta en una respuesta te puede tambin ser transmitido sexualmente. Se ha
sostenida del 40 %, sin embargo, menores porcentajes reportado transmisin sexual en heterosexuales y ho-
se presentan con el tratamiento combinado en los pa- mosexuales. La transmisin de la madre al recin na-
cientes con el genotipo 1, que es el genotipo ms fre- cido (vertical) es poco frecuente. La transmisin
cuente en Cuba. intrafamiliar puede ocurrir entre portadores de AgsHB.
En 1998, se aprob el rebetron, una combinacin La infeccin por el VHD es diagnosticada ms fre-
teraputica que incluye el interferon alfa-2b y el agente cuente en los drogadictos que emplean la va i.v., pa-
antiviral ribavirina para el tratamiento de la infeccin cientes con hemofilia y en los inmigrantes de reas
crnica por el VHC en pacientes que recayeron des- endmicas. Las medidas de prevencin contra la in-
pus de un curso con interferon. Posteriormente, se apro- feccin por el VHB tambin previenen el VHD. Es
b emplearlo en los pacientes como tratamiento inicial. poco frecuente en pediatra, pero debe ser considera-
En los pacientes tratados con rebetron que previa- do cuando ocurre una forma fulminante.
mente haban tenido buenas respuestas al interferon, pero El perodo de incubacin de la sobreinfeccin por
que recayeron, el 49 % a los que se les administr el tra- el VHD es aproximadamente de 2 a 8 semanas. Cuan-
tamiento combinado por 6 meses tuvieron una respuesta do ambos virus infectan simultneamente (coinfeccin)
virolgica sostenida, comparada con el 5 % en aquellos el perodo de incubacin es similar al de la hepatitis B
en que se emple solamente el interferon alfa-2b. (45 a 160 das) con un promedio de 90 das.
Estos resultados se han obtenido con adultos, no
PATOGENIA
existen estudios publicados en nios.
La anemia hemoltica es una complicacin frecuen- La patologa del VHD no se diferencia de la pro-
te en los pacientes que reciben ribavirina. ducida por el VHB excepto que el dao es ms seve-
El empleo de una nueva forma de interferon ro. Contrario al VHB, causa lesiones directas por
(interferon pegylado) formado por la unin de una mol- mecanismos citopticos. Los casos ms severos de la
cula de (polietilen glicol) con una molcula de interferon, infeccin por el VHB son debido a la coinfeccin con
es una forma novedosa de empleo del interfern, que este virus. Las sobreinfecciones son ms frecuentes en
est actualmente en estudio con buenos resultados. los pases desarrollados.
1666 Tomo IV
capaz de provocar enfermedad, al ser inoculado a un Bibliografa
simio y por las iniciales del cirujano se le denomin agente
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Jenson MD.Nelson, Text Book of Pediatrics 17th. 2003
donantes de sangre en Estados Unidos y en los pacien- Editor W.B Saunders Company Philadelphia.
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res de riesgo importantes para la infeccin incluyen la Richard E. Behrman MD, Robert M. Kliegman MD and Hal B.
inyeccin de drogas, hemodilisis y las relaciones ho- Jenson MD. Nelson. Text Book of Pediatrics 17th, 2003
mosexuales y bisexuales, indicando que la transmisin Editor W:B. Saunders Company. Philadelphia.
sexual puede ocurrir. La transmisin vertical transplacen- Hantavirus
Larry K. Pickering, George Peter and Carol J. Baker. Editors. Red
taria parece ser rara y ha sido asociada con altos ttulos Book 2,000. American Academy of Pediatric. 2,000
de virus maternos, cuando esto ocurre, la infeccin usual- C. A. Hart and B. Bennett. Hantavirus:an increasing problem. Annals
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replicacin. No hay evidencias efectivas que indiquen que Christopher D Hillier,Krista V. Lankford, John D. Robak, Theresa W.
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1670 Tomo IV
La principal va de transmisin del hongo es por Aspergillosis alrgica broncopulmonar. Esta
medio de la inhalacin del conidio-esporo transportada afeccin complica el 10 % de los pacientes con asma o
por el aire, que colonizan el aparato respiratorio superior fibrosis qustica.
e inferior. Brotes nosocomiales de aspergillosis pulmonar Se manifiesta por episodios de sibilancias, expec-
invasiva han tenido como causa la cercana de cons-
toracin de tapones mucosos parduscos, ligero grado de
trucciones a los hospitales o clnicas o fallas en los siste-
fiebre, eosinofilia e infiltrados transitorios.
mas de ventilacin.
La transmisin directa de persona a persona no La colonizacin crnica de las mucosas produce
ocurre, mientras que la transmisin directa por inocula- una respuesta exagerada de IgE (reaccin tipo-I) y de
cin de las lesiones de la piel o heridas ha sido sealada. la IgG (reaccin tipo-III) que produce broncoespasmo
La ingestin y aspiracin bronquial puede tambin trans- recurrente y la presencia en los rayos X de infiltrados
mitir la infeccin. pulmonares transitorios.
En los nios inmunodeprimidos las formas locales La expulsin de espirales mucosos que contienen
estn en riesgo de desarrollar formas invasivas. micelios es un sello de esta enfermedad. Estudios
El perodo de incubacin se desconoce. radiolgicos en el estadio agudo nos muestran opacidades
MANIFESTACIONES CLNICAS alveolares transitorias o recurrentes e impactos bronquia-
Las formas clnicas de la aspergillosis son muy les (sombras en dedo de guante). En esta afeccin se
variadas: presentan como algo tpico la presencia de bronquiectasias
Se presentan 3 grandes sndromes: en los lbulos superiores o en las centrales. Estas
Sndrome de hipersensibilidad caracterizado por: bronquiectasias y el engrosamiento peribronquial dan lu-
- Asma. gar a la aparicin de unas imgenes en forma de lneas de
- Alveolitis alveolar extrnseca. tranva en las radiografas de trax.
- Bronconeumona alrgica por aspergillosis. El diagnstico requiere de los siguientes criterios:
Sndromes saprofitos (no invasivos) Obstruccin bronquiolar paroxstica reversible (asma).
- Otomicosis Reaccin cutnea inmediata al antgeno del AF o la
- Sinusitis. presencia de IgE especfica al AF.
- Aspergiloma. Aumento de la inmunoglobulina E.
Enfermedad invasiva. Eosinofilia.
Anticuerpos serios precipitantes frente al AF.
Sndromes de hipersensibilidad Bronquiectasias proximales.
Asma. Esta puede ser desencadenada o precipita-
da por la inhalacin de los esporos del aspergillo, que Las bronquiectasias proximales fueron considera-
dispara una respuesta mediada por la IgE y se produce das en sus inicios como patognomnicas, pero el empleo
el broncoespasmo. Los sntomas son inespecficos e in- actual de la tecnologa moderna (TAC) ha demostrado
cluyen un inicio agudo con sibilancias en ausencia de que este hallazgo puede no ser tan til para el diagnsti-
infiltrado pulmonar o fiebre. co como se pensaba.
Alveolitis alveolar extrnseca. Es una neumonitis La enfermedad presenta tres estadios en su pro-
por hipersensibilidad que se presenta en nios, no atpico gresin en aos: en el primer estadio hay respuesta a los
despus de exposiciones repetidas al polvo orgnico. El esteroides; en el segundo, la infeccin se hace depen-
Aspergillus es una de las muchas sustancias orgnicas diente de los esteroides, y el final, evoluciona hacia la
que producen este sndrome. fibrosis pulmonar.
Su patogenia es desconocida, pero pudiera repre-
sentar una afeccin por inmunocomplejos. Sndromes saprofticos (no invasivos)
Las manifestaciones clnicas se presentan 4 a 6h Otomicosis. El agente causal ms frecuente es el
despus de establecerse el contacto con el agente A. niger y ms raramente el A. fumigatus; las
desencadenante y se expresan por fiebre, tos y falta de coinfecciones con S. aureus o Pseudomona aureogi-
aire. Al examen fsico del aparato respiratorio se auscultan nosa que se presentan en la tercera parte de los pacien-
estertores roncos, pero no sibilantes. La eosinofilia est tes, son frecuentes. Esta forma de infeccin es rara en
ausente en sangre y en los esputos, y el estudio radiolgico los lactantes y nios mayores. La infeccin crnica,
del trax nos muestra un infiltrado intersticial difuso. Los que en muchos casos es unilateral, se manifiesta por
pacientes sometidos a una exposicin crnica pueden de- dolor de odos, picazn en el conducto auditivo y una
sarrollar una fibrosis pulmonar irreversible. sensacin de llenura en el odo, acompaado de otorrea
1672 Tomo IV
diagnstico definitivo se requiere el aislamiento del hon- en una o dos semanas, con dosis altas de amphotericin
go por medio de cultivos especficos (sabouraud dextro- B convencional, la infeccin puede progresar a pesar
sa o infusin media corazn- cerebro). del tratamiento. La intensidad y la duracin de la
La biopsia de la lesin puede ser necesaria en oca- neutropenia pueden ser disminuidas con el empleo de
siones para confirmar el diagnstico. Las pruebas los factores de crecimiento hematopoyticos
serolgicas no tienen un valor establecido en el diagns- recombinantes de las colonias.
tico de la aspergillosis invasiva. Tambin es importante reducir o eliminar el
En la aspergillosis alrgica el diagnstico se sugie- esteroide. El resultado del tratamiento en los pacientes
re por la presencia de un sndrome clnico tpico acom- con neutropenia en la forma clnica pulmonar invasiva
paado de valores elevados de la IgE total y de la IgE es incierto. Se recomienda mantener el tratamiento has-
especfica, eosinofilia y una prueba cutnea positiva al ta que se estabilice o desaparezcan las lesiones, lo que
antgeno del hongo. habitualmente requiere varios meses, en los pacientes
En los nios con fibrosis qustica el diagnstico es que se recuperan de la neutropenia.
ms difcil debido a que la presencia de sibilancias,
MEDIDAS DE CONTROL
eosinofilia y la prueba cutnea positiva no asociados con
Gran parte de las infecciones invasivas son
la infeccin, frecuentemente estn presente.
nosocomiales adquiridas en el hospital. La presencia de
TRATAMIENTO un grupo de casos de formas invasivas nosocomiales en
El tratamiento indicado es el amphotericin B a la una institucin requiere una investigacin en busca de
dosis altas (1,0 a 1,5 mg/kg/24h) en las formas invasivas. un curso comn del hongo.
Este tratamiento debe mantenerse durante 4 a 12 sema- Una reciente publicacin sobre el estudio de un
nas de acuerdo con la evolucin clnica, ocasionalmente brote de infecciones invasivas por el AF nosocomiales,
puede ser ms prolongado. encontr como fuente comn, la contaminacin del aire
Algunos expertos recomiendan la asociacin con en el sistema de climatizacin (aire acondicionado) del
itraconazol o rifampicin, pero otros expertos no creen hospital y en los sitios de construccin. Por lo tanto, de-
que esta asociacin ofrezca algn beneficio. ben adoptarse las medidas de control adecuadas para
Las frmulas lipdicas del amphotericin B deben evitar estas contaminaciones, con la cooperacin de todo
ser consideradas en los nios refractarios a la forma el personal del hospital, los reparadores y los construc-
convencional. Las ventajas de las formulaciones lipdicas tores. Deben usarse filtros de alta eficiencia en los sis-
serian: el aumento de la dosis diaria hasta 10 veces la temas del aire acondicionado cuando sea posible y
dosis convencional, mantienen altas concentraciones en cambiarlos regularmente en las zonas o reas del hospi-
el SER (pulmn, hgado y bazo) y marcado descenso en tal con pacientes con marcada neutropenia.
la toxicidad. Su seguridad y eficacia en los nios meno-
res de un mes no ha sido establecida.
El itraconazol es una alternativa para las formas
Blastomicosis
Es una micosis piogranulomatosa, sistmica, cau-
no menngeas y en los casos intolerantes o refractarios
sada por el Blastomyces dermatitidis (BD). Se presenta
al amphotericin B. Tambin puede usarse en las formas
en los pacientes con sistema inmune normal, contrario al
ligeras o moderadas de la infeccin por el AF.
comportamiento de otras micosis oportunistas que sue-
La alergia broncopulmonar es tratada con
len infectar a los pacientes inmunocomprometidos.
esteroides. El tratamiento antimictico sistmico no est
indicado. CAUSA
El incremento de las defensas del organismo es El BD es un hongo dimrfico que crece en forma
fundamental en la recuperacin de las formas invasivas. de levadura en los tejidos humanos y en forma de micelios
Es importante conseguir lo antes posible la normaliza- (saprofitos) en la naturaleza. Las conidias producidas
cin de la neutropenia, reducir las dosis de esteroides si por las hifas de la fase miclica, son infecciosas para los
estn usndose y sea posible su disminucin y controlar humanos.
otros factores relacionados con la inmunodepresin. El EPIDEMIOLOGA
tratamiento antimictico en presencia de neutropenia no La infeccin puede ser epidmica o espordica.
cura la infeccin invasiva, solamente estabiliza la infec- Es poco frecuente en los nios, y se reportan del 2 al 10 %
cin. Si la recuperacin de la neutropenia no se realiza de casos en los nios <15 aos.
1674 Tomo IV
DIAGNSTICO con un dimetro de 7 a 17 mm usualmente al terminal
El diagnstico definitivo de la BD depende del ais- final de la seudohifa y el Pseudomycelium que es una
lamiento del hongo de cualquier tejido o exudado. Todo masa de seudohifas y representa la fase hstica de la
lo contrario de lo que ocurre en algunas infecciones Candida.
nosocomiales por hongos, no ocurre colonizacin por La Candida crece aerbicamente en los medios
el BD, por lo que su aislamiento en cualquier muestra de cultivo de rutina del laboratorio, pero puede requerir
clnica implica enfermedad activa. El diagnstico se varios das de incubacin.
realiza por las caractersticas histolgicas de la leva- Con la mejora de la supervivencia de los recin
dura como: no encapsulada, con una yema de base nacidos de bajo peso al nacer, la candidiasis diseminada
ancha y doble pared retrctil celular, adoptando la for- (CD) se ha hecho presente y frecuente en los servicios
ma de 8, en las muestras procesadas con hidrxido de de recin nacidos en los hospitales obsttricos. La inci-
potasio al 10 %. dencia de la CD puede ser tan alta como el 5 % de los
En los nios que no expectoran, el diagnstico de recin nacidos con muy bajo peso al nacer.
neumona requiere procederes invasivos como los lava-
CAUSA
dos bronquiales o las biopsias.
La candida es frecuentemente aislada del aparato
Hasta que se disponga de una prueba antignica,
digestivo y de la flora normal de los adultos. El embara-
el diagnstico de BD depende de la visualizacin del
zo incrementa la colonizacin vaginal de <20 % a >30 %
hongo en los smears, en los tejidos o en los cultivos.
y el 10 % de los recin nacidos a trmino tienen el apa-
La prueba enzimtica inmunoabsorvente es el test
rato digestivo y el respiratorio colonizados los primeros
serolgico ms sensible (98 al 100 %).
5 das de vida. La colonizacin de los <1 500 g llega al
TRATAMIENTO 30 %. La colonizacin de la piel se produce despus de
En las neumonas no complicadas se puede espe- las 2 semanas de edad.
rar una regresin espontnea siempre asociada con una Los factores de riesgo en los neonatos de cualquier
buena monitorizacin. edad gestacional son: la ciruga abdominal, el soporte
El tratamiento de leccin es el amphotericin B para ventilatorio, el mantenimiento de catteres intravasculares
las formas severas. Las formas ligeras o moderadas se por tiempo prolongado, alimentacin parenteral y el em-
recomienda el uso por va oral de itraconazol (dosis en el pleo de antibiticos de amplio espectro.
nio, 5 a 7 mg/24h) fluconazol o ketoconazole, bien solos
PATOGENIA
o despus del empleo de amphotericin B. El itraconazol
no debe usarse en el tratamiento de las formas El sobrecrecimiento de la Candida en la superfi-
menngeas, pues no adquiere concentraciones efectivas cie mucocutnea y la colonizacin de la punta de los
en el LCR. La duracin del tratamiento debe ser de por catteres favorecen la entrada de la infeccin clnica
lo menos 6 meses. que est relacionada con la carga de la inoculacin.
La dificultad que tiene el recin nacido en el con-
trol, localizacin y erradicacin de la infeccin por
Candidiasis candida, parece estar centrado en un impedimento re-
La candidiasis es causada por varias especies del lativo de los mecanismos de defensa especficos y no
gnero Candida. El primer gnero formal fue el de monilia especficos.
y el trmino moniliasis es todava frecuentemente utilizado. La diseminacin hematgena, la vasculitis resul-
Existen 200 especies de candidas de las cuales solo tante y los ndulos miliares en varios rganos (pulmn,
el 10 % son patgenas para los humanos y la ms fre- rin, corazn, ojos, meninges y aparato digestivo) son
cuente es la Candida albicans (moniliasis) que est las ms dominantes expresiones en las infecciones
presente en el 60 al 80 % de los casos. Otras especies sistmicas.
son: Candida tropicales, Candida parapsilosis,
Candida glabrata, Candida krusei, Candida lipo- MANIFESTACIONES CLNICAS NEONATALES
lytica, Candida stellatoidea, presentes sobre todo en Formas locales. El muguet o candidiasis bucal
pacientes inmunocomprometidos. pseudomembranosa, es una infeccin superficial de la
La Candida ocurre en 3 formas morfolgicas; el mucosa que afecta el 3 % de los recin nacidos norma-
Blastosforos, oval o redondo o clulas levadura de un di- les. La adquieren de su madre al pasar por el canal del
metro de 3 a 6 mm, la Chlamydospores de doble pared, parto, apareciendo 7 a 10 das despus del nacimiento.
1676 Tomo IV
Infecciones en pacientes inmunodeprimidos Pacientes con cncer y los transplantados
Las infecciones tienen un amplio rango, que va Las infecciones por hongos especialmente por las
desde una infeccin superficial mucocutnea a una for- Candidas y los Aspergillus son un verdadero problema
ma grave de sepsis con shock. en oncologa en los pacientes con neutropenia asociada
Las infecciones por hongos han emergido como una a la quimioterapia. El riesgo de candinemia aumenta dra-
causa mayor de morbilidad y mortalidad en los pacientes mticamente despus de los 5 a 7 das de la presencia
inmunocomprometidos con afecciones hematolgicas, de neutropenia y fiebre.
particularmente aquellas que reciben tratamiento para la El paciente que va a recibir transplante de mdula
sea tiene un mayor riesgo de infecciones oportunistas
leucemia, linfoma, sndromes mielodisplsicos y anemia
por los hongos, debido a la marcada neutropenia y a su
aplstica. Tambin los pacientes con infeccin por el VIH,
duracin. El tratamiento profilctico con fluconazol dis-
en los pacientes transplantados, en aquellos que mantie- minuye la incidencia de la infeccin por candida en es-
nen catteres intravasculares en forma prolongada o sin tos pacientes.
los cuidados higinicos recomendados y en los defectos Catteres. La infeccin de los catteres ocurre ms
primarios de la inmunidad como los defectos en la inmuni- frecuente en oncologa, pero puede afectar a cualquier pa-
dad celular y los que presenten alteraciones de la ciente con catter central. Los factores de riesgo para la
fagocitosis, las infecciones invasivas por hongos y en par- infeccin del catter son: neutropenia, empleo de antibiticos
ticular por la Candida constituye una importante infec- de amplio espectro y alimentacin parenteral, entre otros.
cin nosocomial, refractarias en ocasiones a la terapia El aislamiento de la candida en el catter solo, po-
antimictica. see el mismo riesgo de infeccin sistmica que el aisla-
En estos pacientes la infeccin por candidiasis pue- miento en ambos: sangre y catter.
de ser clasificada como cutnea, mucosa e invasora pro- Candidiasis cutaneomucosa crnica. Se presenta
en un grupo de enfermedades asociadas con disfuncin
funda. La forma invasora puede a su vez reclasificarse
de los linfocitos T en su respuesta a las infecciones por
como: funginemia, candidiasis diseminada por infeccin
candida (enfermedades autoinmunes, y endocrinopatias,
hstica y candidiasis en un rgano simple. La forma di- enfermedad de Addison). Son raras las infecciones
seminada se divide en forma aguda y forma crnica. sistmicas.en estos pacientes.
Candida y VIH Candidiasis congnita
El 80 % de los casos de infeccin por el VIH pre- La forma congnita es muy rara y ocurre en
sentan moniliasis oral y dermatitis del paal. Los nios
neonatos normales y se presenta al nacer con una toma
sintomticos tienen el doble de posibilidades de adquirir
extensa de la piel especialmente en las reas inguinales.
la infeccin en formas ms extensas.
La patogenia de la infeccin es por va ascenden-
Otras 3 variantes de infeccin por candidas han
te en una madre con una alta colonizacin o infeccin
sido reportadas en los pacientes VIHpositivos:
de la vulva.
Candidiasis atrfica que se presenta como un erite-
El rash es maculopapular y la candida puede ser
ma ardiente de la mucosa o prdida de las papilas de
aislada de las pstulas o vesculas. Una caracterstica
la lengua.
es que hay poca invasin de las mucosas (Fig. 114.1).
Candidiasis hiperplstica crnica que se presenta en
A veces el tratamiento tpico antimictico es todo
forma de placas blanquecinas simtricas orales que
lo necesario, a menos que presente evidencias de infec-
no se pueden quitar frotndolas.
cin sistmica.
Queilitis angular con eritema y fisuras de los ngulos
Los pretrminos frecuentemente tienen enferme-
de la boca.
dad sistmica con neumona, leucocitosis y shock con
marcada mortalidad.
La terapia tpica puede ser efectiva, pero el trata-
miento sistmico puede ser necesario con fuconazol o TRATAMIENTO
itraconazol. Infecciones de piel y mucosas. En los pacientes
La presencia de disfagia o dificultad para ingerir inmunocompetentes, la candidiasis oral se trata con sus-
alimentos indica progresin de la infeccin al esfago. pensin de nistatina o con clotrimazol (throches). En los
Estos pacientes tambin presentan formas ms severas pacientes inmunocomprometidos con candidiasis
de dermatitis y onicomicosis, que necesitan un tratamiento orofarngeas, el tratamiento de eleccin es el fluconazol
agresivo. o el itraconazol.
1678 Tomo IV
variados. Ensayos clnicos sealan que el fluconazole esfrulas que se diseminan por el organismo, pero no en
puede reducir el riesgo de candidiasis en la orofaringe y un hospedero nuevo. La artroconidia que est presente
el esfago en los pacientes con infeccin por el VIH en la naturaleza y en la superficie de los cultivos es alta-
avanzada. Los adultos sometidos a transplantes de m- mente infecciosa. Aunque el aislamiento del paciente no
dula sea tienen significativamente menos infecciones es necesario, deben tomarse precauciones con las ropas
por candida cuando se le administra fluconazol tiradas sobre las lesiones abiertas que preludien el desa-
profilcticamente. rrollo de artroconidia infecciosas en 4 5 das (Fig. 114.2).
Estos datos no se han reportados en nios. La pro-
filaxis no es recomendada de rutina en los nios inmu-
nocomprometidos incluyendo los casos de infeccin por
el VIH.
Coccidioidomycosis
CAUSA
El Coccidioides immitis (CI) es un hongo
dimrfico. Existe en el suelo en la fase de hifa. La conidia Fig. 114.2. Historia natural de la coccidioidomycosis.
infecciosa producida por algunas de las hifas, posterior-
mente se transforma en esporos que por medio del aire MANIFESTACIONES CLNICAS
son inhalados infectando al hospedero. En los tejidos, los Se reconocen 3 formas clnicas:
esporos se alargan y formas esfrulas, estas maduran y Infeccin primaria.
liberan los endosporos que se desarrollan en nuevas Lesiones pulmonares residuales.
esfrulas y as contina el ciclo de vida. Forma diseminada.
EPIDEMIOLOGA
Infeccin primaria. La infeccin primaria se ad-
El CI se encuentra en los suelos, es endmica en
quiere por va respiratoria y es asintomtica o inaparente
algunos pases con zonas desrticas como Estados Uni-
en el 60 % de los nios. Los sntomas iniciales recuer-
dos, Mxico, Centro Amrica y Amrica del Sur.
dan a los de la influenza: malestar general, tos seca per-
Las condiciones climticas (veranos calientes e
sistente, fiebre, mialgia, cefaleas, dolor torcico, la
inviernos fros infrecuentes) se combinan con suelos
anorexia y los sudores nocturnos son frecuentes.
alcalinos y perodos alternos de lluvia y sequa, crean las
Una erupcin urticaria o un eritema macular pue-
condiciones favorables para la propagacin de la conidia
de presentarse el primer da. Este puede ser evanescente
y diseminacin por medio del aire en forma de aerosoles.
o se presenta solo en las ingles. Ms rara es la lesin
Los pacientes se infectan por la inhalacin del pol-
cutnea de forma vesiculosa que simula las lesiones de
vo contaminado por las conidias. La infeccin produce
la varicela. Tambin est reportada la presencia de eri-
inmunidad de por vida. No ocurre transmisin de perso-
tema multiforme y eritema nudoso. Estas lesiones se
na a persona. Son considerados como factores de ries-
presentan cuando la sensibilidad a las CI es mxima 3 a
go: las mujeres embarazadas, los neonatos, los ancianos
21 das despus del inicio de la infeccin. En estas lesio-
y los inmunocomprometidos.
nes de piel no est presente el hongo, pues son reaccio-
El perodo de incubacin es de 10 a 16 das. El
nes de hipersensibilidad a los antgenos del hongo. Otras
rango es de menos de una semana hasta un mes.
manifestaciones de hipersensibilidad son las artritis y la
PATOGENIA conjuntivitis flictenular.
La artroconidia del CI (fase micelial saprofita) que El examen fsico del AR es rara vez anormal (la
est presente en el aire contaminado por el polvo, es matidez, frote pleural o estertores finos son muy raros),
inhalado e infecta al hospedero. Ms raramente penetra pero los estudios radiolgicos nos muestran reas de
por medio de la piel lesionada. En los hospederos se trans- consolidacin bien definidas, opacidad homognea de un
forman en esfrulas que desarrollan endosporos. La lbulo o infiltrados segmentales asociados con atelec-
liberacin de estos lleva a la formacin de nuevas tasias parciales. Derrames pleurales pueden presentarse
1680 Tomo IV
TRATAMIENTO Hasta hace poco tiempo, el tratamiento recomen-
El tratamiento antimictico no est indicado en las dado era el amphotericin B por la va intratecal (0,25 a
infecciones primarias no complicadas. Debido a que 1,5 mg/dosis) 3 veces por semana por varias semanas,
muchas de las infecciones primarias curan espontnea- con una disminucin muy lenta de la dosis, bisemanal o
mente en un perodo determinado, han sido tratadas de mensual hasta una dosis acumulativa de 35 a 100 mg,
forma conservadora. con amphotericin B i.v. o sin l. La dosis es requerida
Esto ha sido hecho a pesar de evidencias de que por lo menos 1 ao. La administracin intratecal es
el tratamiento de la infeccin primaria acelera la recu- muy txica para el paciente; sus manifestaciones ms
peracin y disminuye los riesgos de diseminacin o el importantes son: cefalea severa, nuseas, vmitos,
desarrollo de formas residuales. Con el desarrollo de los hipertensin y bradicardia.
azoles, el tratamiento se inicia cuando el hongo es sos- Recientemente se recomienda que el tratamiento
pechado o se asla. a largo plazo con el fluconazol oral sea tan efectivo como
El tratamiento est indicado en los casos de alto la amphotericin B y es el tratamiento actual de esta in-
riesgo, severos y con diseminacin pulmonar. El medi- feccin. La dosis es de 400 mg/24h/va oral/4 aos, tie-
camento de eleccin es el amphotericin B sin toma del ne un rate de mejora en el 75 % de los pacientes. La
SNC y en los pacientes inmunodeprimidos. Para los ca- mejora clnica frecuentemente se demora entre los pri-
sos menos severos se recomienda el uso del fluconazol meros 4 a 8 meses.
y el itraconazol Como estos pacientes tienen un alto porcentaje de
En las infecciones localizadas con fstulas o absce- recidivas, el fluconazol debe ser administrado a la dosis
sos el amphotericin B puede usarse localmente por ins- de 200 a 400 mg/24h de por vida.
tilacin o irrigacin.
La duracin del tratamiento con el amphotericin B Cryptococcus
es variable y depende del sitio de invasin, aunque debe
continuarse hasta que los sntomas clnicos desaparez- CAUSA
can y las pruebas micolgicas e imunolgicas presenten La cryptococcosis es una enfermedad mictica
resultados que indiquen que la infeccin aguda ha sido invasiva causada por una levadura encapsulada
controlada. El mnimo de tiempo de las formas disemi- monomrfica, el Cryptococcus neoformans var,
nadas es de 30 das. En el caso de los azoles la duracin neoformans (CN); es la infeccin mictica predomi-
del tratamiento es ms incierta y los pacientes con toma nante en los pacientes VIHpositivos.
del SNC o los VIHpositivos de por vida. El CN es la nica especie del gnero Cryptococcus
Tratamiento de la meningitis. La infeccin considerada como patgena para el humano.
pulmonar inicial con el CI es adquirida por inhalacin EPIDEMIOLOGA
de la artroconidia. Muchos pacientes desarrollan for-
Es una enfermedad no usual en las personas con
mas pulmonares silentes o ligeras de una forma de in-
sistema inmune competente y muy rara en los nios. Es
feccin pulmonar autolimitada. El 5 % de los individuos
aislado primariamente en los suelos contaminados con
sanos y un porcentaje mayor en el paciente con anor-
excrementos de aves y causa importantes infecciones
malidades de los linfocitos T (casos de VIHpositivos y
sobretodo en los pacientes inmunodeprimidos. Los cria-
los que son tratados con esteroides) desarrollan enfer-
dores de palomas, los empleados que laboran en las tien-
medad diseminada. En estos casos todos desarrollan
das de ventas de aves y los trabajadores de laboratorio
una meningitis subaguda y ms raramente abscesos
que trabajan con el CN tienen mayor riesgo de adquirir
cerebrales.
la enfermedad. La exposicin en los nios >5 aos es
Su forma clnica de meningitis bacilar frecuente-
de menos del 5 % y en los adultos es del 60 %. Esta
mente se complica con hidrocefalia y una vasculitis
infeccin es rara en los nios VIHpositivos con solo <1 %,
menngea puede causar oclusin de las arterias y desa-
pero ocurre en 5 al 10 % en los adultos VIHpositivos.
rrollar infartos cerebrales. El diagnstico se realiza por
En los pacientes peditricos, la infeccin por el CN est
la deteccin de los anticuerpos IgG en el LCR y por el
compartida entre los pacientes VIHpositivos y los no
test de FC. Si no son tratados, ms del 60 % de los
VIHpositivos.
pacientes fallecen en 8 meses.
presentes en el aire contaminado por los desechos del Las formas clnicas ms importantes en la infec-
suelo. La transmisin de persona a persona no ocurre. cin por el CN son:
El perodo de incubacin se desconoce. Neumona.
Infeccin diseminada.
PATOGENIA
Meningitis.
Muchos de las infecciones producidas por el CN
Sndrome de sepsis.
se adquieren por la inhalacin de los esporos del hongo.
Infecciones de la piel.
La inoculacin directa local raramente produce infec-
Infeccin oftlmica.
cin cutnea ni oftlmica. Enfermedad linfonodular.
En los pacientes con un sistema inmune compe-
tente la infeccin se limita al pulmn, pero cuando el Neumona
sistema inmune est comprometido la infeccin puede
Es la manifestacin clnica ms frecuente de la
diseminarse, por lo que pueden ser invadidos el SNC,
infeccin por el CN. En la tercera parte de los ca-
meninges, piel, ojos y esqueleto.
sos se manifiesta en forma asintomtica; es ms fre-
Como otras micosis, el criptococcus penetra en el
cuente en los criadores de palomas y en los tcnicos en
organismo a travs de los pulmones. La respuesta ini-
cial se relaciona con la fagocitosis del hongo. La ac- microbiologa que manipulan el hongo. Los nios con
cin del complemento facilita la ingestin del enfermedades pulmonares crnicas pueden ser por-
criptococcus por las clulas fagocticas. Los neutrfilos tadores asintomticos.
pueden matar los organismos ingeridos afectivamente, La infeccin pulmonar progresiva es sintomtica y
pero los macrfagos son inefectivos a no ser que sean precede a la infeccin diseminada en los pacientes
activados por el interfern de los linfocitos T helper. inmunocomprometidos. Los sntomas principales son: fie-
Las clulas NK tambin intervienen en la respuesta bre, tos, dolor torcico de tipo pleural y sntomas cons-
del husped. Si esta respuesta inicial falla, la carga titucionales. El estudio radiolgico suele presentar
mictica pulmonar aumenta y la diseminacin sistmica manifestaciones bronconeumnicas pobremente locali-
hematgena se produce. zadas, cambios nodulares con consolidaciones lobares;
Los pacientes inmunocomprometidos infectados las cavidades y los derrames son raros.
tienen una respuesta inflamatoria pobre y rpidamente
desarrollan formas diseminadas. En contraste, los Infeccin diseminada
inmunocompetentes responden a la infeccin forman- Sigue a la infeccin primaria y es ms frecuente
do granulosas con clulas gigante multinucleadas, aun- en los pacientes inmunocomprometidos. Los factores de
que la infeccin puede extenderse a zonas riesgo son: infeccin por el VIH (el ms frecuente),
extrapulmonares. leucemia linfoblstica aguda, transplantes alognicos de
La infeccin pulmonar produce granulomas que mdula sea, inmunodeficiencias primarias de las clu-
son de localizacin subpleural en la mayora de los pa- las T y las clulas B, inmunosupresin medicamentosa y
cientes y que contienen los hongos en forma de leva- la enfermedad celaca.
duras.
Los pacientes VIHpositivos con infecciones dise- Meningitis
minadas por el CN, presentan en el 20 % una toma del
La meningitis subaguda o crnica es la manifesta-
SNC con meningitis o no.
cin clnica ms comn de la infeccin diseminada.
Granulomas y microabscesos que contiene el hongo
Las manifestaciones clnicas son variadas y tienen
pueden presentarse en la piel y en las infecciones seas.
valor pronstico. Los casos con mejor pronstico tienen
El SNC es el rgano ms afectado en las formas
diseminadas. La infeccin menngea por el CP variedad a la cefalea como su sntoma inicial, un estado mental
neoformans tiene una respuesta inflamatoria mnima, sin normal, ausencia de factores de riesgo, LCR normal,
embargo, la variedad gatti se caracteriza por la forma- ausencia de otras manifestaciones extrapulmonares y
cin de cryptococcomas, granulomas intracraneales sim- un test de antgeno <1:32 en el LCR. La coinfeccin con
ples o mltiples que contienen el criptococcus. el VIH es de mal pronstico.
1682 Tomo IV
Frecuentemente tiene un curso indolente. Los sig- bia. Al examen oftalmolgico se identifica coroiditis con
nos caractersticos de la meningitis, meningoencefalitis o sin retinitis. Como se asocia a las formas sistmicas,
y lesiones que ocupan espacio pueden presentarse, pero su mortalidad es alta (>20 %). Solo el 15 % recobran
a veces solo se manifiesta por cambios en la conducta. la visin.
El estudio por tomografia axial computarizada iden- La toma de la retina, el vtreo y la uveitis anterior
tifica la infeccin en el 30 % de los pacientes con for- son menos frecuentes.
mas diseminadas y no signos clnicos de infeccin del
SNC. La mortalidad es elevada entre 15 a 30 % y en Enfermedad linfonodular
casos de coinfeccin con el VIH es mayor con >50 % Esta enfermedad es muy rara en los nios, pero ha
de recadas. Las recadas en los pacientes sin coinfeccin sido reportada en pacientes con defectos en el sistema
bien tratadas no son frecuentes. inmune y se caracteriza por adenopatas generalizadas,
Las secuelas son comunes: hidrocefalia, sordera, incluyendo trax, abdomen y mesenterio, ndulos sub-
parlisis de los nervios craneales, cambio en la agudeza cutneos, granulomas hepticos y enfermedad pulmonar
visual, convulsiones y ataxia. asociada.
La cryptococcosis es una de las enfermedades que
DIAGNSTICO
definen la presencia del SIDA.
Las clulas encapsuladas de las levaduras pueden
Sndrome de sepsis ser visualizadas en el LCR utilizando coloraciones espe-
Es una manifestacin clnica muy rara y ocurre casi cficas como la tinta India, cuando estn presentes colo-
exclusivamente en aquellos casos que tienen asociada nias en nmero superior a 103 Unidades de levaduras
una coinfeccin por el VIH. Se caracteriza por presen- por milmetro.
tar fiebre seguida de distrs respiratorio y falla El diagnstico definitivo requiere del aislamiento del
multiorgnica. Casi siempre es fatal. hongo en los lquidos orgnicos o tejidos. El mtodo de
lisis por centrifugacin es el ms sensible para la identi-
Infecciones seas ficacin del CN en los hemocultivos. El mtodo de
Se presentan en el 5 % de las infecciones Sabouraud (glucosa-agar) es el ptimo para el aisla-
sistmicas, es rara en los pacientes VIHpositivos. miento del CN del esputo, lavado bronquiopulmonar, te-
Tienen un inicio insidioso y una evolucin crnica. jidos y en el LCR estn presentes pocos organismos,
Se manifiesta por presentar tumefaccin y dolor de las por lo que se hace necesario usar grandes cantidades
partes blandas en la zona sea invadida. La artritis se para recobrar el hongo.
expresa por presentar eritema, dolor a los movimientos,
El test de aglutinacin del ltex y el ELISA para la
asociados con efusin y unifocal en el 76 % de los ca-
deteccin del antgeno polisacrido capsular del CN en
sos. Las vrtebras son los huesos ms afectados segui-
dos de tibia, hmero, costillas y fmur. La infeccin el suero o en LCR, son rpidos y excelentes para reali-
concomitante de la articulacin y el hueso ocurre por zar el diagnstico. Tienen una positividad del 90 % en
contigidad. los casos de meningitis por el CN. El test cutneo care-
ce de valor.
Infecciones de la piel TRATAMIENTO
Puede acompaar a las infecciones sistmicas y a Los pacientes inmunocompetentes con formas
las locales. La lesin inicial es eritematosa y puede ser
asintomticas o ligeras limitadas a los pulmones pueden
nica o mltiple y es variablemente indurada y dolorosa.
ser observadas estrechamente sin tratamiento o trata-
Frecuentemente se ulcera con necrosis central y borde
das con fluconazol oral a la dosis de 200 a 400 mg/24h
elevado. En los casos coinfectadas con el VIH la lesin
recuerda al molusco contagioso. por 3 a 6 meses.
Los pacientes inmunocompetentes con infeccin
Infecciones oftlmicas pulmonar progresiva y VIHnegativos o los pacientes
Ocurre predominantemente en los adultos y es una inmunocompetentes con enfermedad limitada a los pul-
manifestacin de enfermedad diseminada, aunque ca- mones, pueden ser tratados con amphotericin B a la
sos de inoculacin directa han sido reportados. dosis inicial de 0,25 a 0,5 mg/kg, aumentar cuando se
La infeccin del ojo se caracteriza por prdida tolere a la dosis de 0,5 a 1,5 mg/kg, administrada como
aguda de la visin, dolor, visiones flotantes e hidrofo- una dosis simple en un tiempo de 2 a 3h. En caso de
Amphotericin B/ i.v. 0,25-50 mg/kg como dosis inicial, aumentar Fiebre, escalofros, sntomas del AD, cefaleas, hipotensin,
cuando se tolera a 0,5-1,5mg/kg, como una hipocalemia, disfuncin renal, anemia, arritmias,
dosis simple lentamente en 2-3h; nefrotoxicidad y anafilaxis
0,5-1,0 mg/kg semanal como terapia supresiva
en pacientes VIH+ infectados con crytococcosis
o histoplasmosis.
1684 Tomo IV
Cuadro 114.1. (Continuacin)
Amphotericin B/ i.t. 0,025 mg, aumentar a 0,5 mg 2 veces Cefaleas, sntomas digestivos, aracnoiditis/radiculitis.
por semana.
Amphotericin B/i.v. 3-6 mg/kg administrado a un rate de 1 mg/kg/h. Fiebre,escalofrios,otras reacciones asociadas al amphotericin B,
Complejo sulfato pero menos nefrotxicos y hepatotxicos.
colesteril (ABCD)
Fluconazole/i.v.-p.o. Nios 3-6 mg/da, dosis simple. Rash, sntomas gastrointestinales, hepatotoxicidad,
Adultos: 200 mg de inicio seguido sndrome de Steven-Johnson, anafilaxis.
de 100 mg por da para la candidiasis
orofarngea y esofgica.
400-800 mg/da/ formas invasivas.
200 mg/da como terapia supresiva
en pacientes VIH+ con meningitis
crytococcosis.
Flucytosine/p.o. 50-150 mg/kg/da dividida en 4 dosis. Supresin de mdula sea, Sntomas gastrointestinales,
Ajuste la dosis en caso de disfuncin renal. Disfuncin renal, proteinuria, hepatotoxicidad, confusin y
alucinaciones.
Itraconazole/p.o. 5-10 mg/kg/da dosis simple o dividida Sntomas digestivos, rash, edema, cefaleas, hipocalemia,
en dos dosis. leucopenia, trombocitopenia, hepatotoxicidad.
Ketoconazole/p.o. 3,3-6,6 mg/kg/da, dosis simple. Hepatotoxicidad, rash, anafilaxis, anemia, trombocitopenia,
anemia hemoltica, leucopenia y insuficiencia adrenal.
Nistatina/p.o. Lactantes: 200 000 U/4 veces al da/nica. Sntomas digestivos. Rash.
Nios: 400 000-600 000 U/3 veces al da/nica.
Red Book-25th-2003.
1686 Tomo IV
La esporotricosis cutnea y la linfocutnea deben
diferenciarse de otras linfangitis nodulares como:
Nocardia brasiliensis, Mycobacterium marinum,
Leishmania braciliencis, tularemia y otras formas de
micobacterias atipicas y de otras micosis sistmicas como
la coccidioidomycosis, el ntrax agudo y la tuberculosis.
TRATAMIENTO
En los nios con infeccin fuera del SNC el trata-
miento de eleccin es el itraconazol a la dosis de 100 a
200 mg/24h por un tiempo no menor de 2 aos para una
recuperacin completa.
En casos de infeccin del SNC debe emplearse la
amphotericin B asociada con el flucytosine.
En las formas pulmonares y en las diseminadas en
Fig. 114. 3. Esporotricosis. pacientes inmunocompetentes debe emplearse el
amphotericin B.
Histricamente se empleaba la solucin saturada
de yoduro de potasio por va oral hasta varias semanas
La forma extracutnea es muy rara en los nios y
despus que todas las lesiones haban curado. Su em-
comnmente afecta los huesos y las articulaciones, par-
pleo est limitado por las manifestaciones txicas
ticularmente los huesos de las manos, rodillas, codos y
El uso del calor local parece ser efectivo, pues es-
muecas, pero cualquier rgano puede ser afectado.
timula las funciones del neutrfilo.
La forma sistmica es rara en los nios, es una in-
feccin grave, potencialmente fatal y se presenta con pre-
ferencia en los pacientes inmunodeprimidos y por Histoplasmosis
diseminacin hematgena a partir de la lesin cutnea pri-
maria o de la infeccin pulmonar. Puede presentar mlti- CAUSA
ples focos: ojos, sistema genitourinario o el SNC. La forma El Histoplasma capsulatum variedad capsulatum
pulmonar clnicamente recuerda a la tuberculosis. (HC) es un hongo dimrfico que se encuentra en la na-
La adherencia a la protena matriz extracelular turaleza en forma micelial (saprofita) y en los tejidos en
(fibronectin) se cree que juegue un papel crucial en la forma de levadura.
interaccin hongo-hospedero y por lo tanto, en el desa- Aunque la infeccin, la mayora de las veces, es
rrollo de las formas invasivas o no. asintomtica, los pacientes infectados por grandes car-
gas de conidias o los pacientes inmunocomprometidos
DIAGNSTICO
desarrollan formas severas.
El diagnstico se realiza por medio del cultivo posi- El tratamiento est indicado en todas las formas di-
tivo del hongo de los tejidos, drenaje de las heridas,
seminadas, en los casos de histoplasmosis pulmonar cr-
esputos y de las escamas de la lesin utilizando los me-
nica y en aquellas formas agudas que son disneicas, con
dios de cultivo adecuados (Sabouraud).
infiltrados difusos o que no mejoran espontneamente.
El examen histolgico de los tejidos puede ser til,
pero el organismo es difcil de detectar en las biopsias EPIDEMIOLOGA
simples, por la baja carga presente del hongo. El HC est presente en la mayor parte del mundo,
El hallazgo de un hemocultivo positivo sugiere una es endmico en el este y centro de Estados Unidos, en los
forma multifocal asociada a la inmunodepresin. valles de los ros Missouri, Ohio y Missisippi. Tambin es
En las formas sistmicas las pruebas de inmunopre- prevalente en Argentina, el Caribe y en las zonas tropica-
cipitacin es el mtodo inmunolgico de mayor utilidad por les. Las razones para explicar esta distribucin endmica
su especificidad; son menos sensibles en las formas cutneas. son desconocidas, pero se supone que influyen los climas
En laboratorios ms especializados se disponen de moderados, la humedad y las caractersticas especficas
conjugados fluorescentes anti S. schenkii, para identifi- del suelo incluyendo la acidez, porosidad y el contenido
car levaduras en los tejidos. orgnico (nitratos). Estos requerimientos de su crecimiento
Actualmente, se han introducido tcnicas ms es- explican en parte la localizacin del HC en los llamados
pecificas con sondas del ADN por medio del PCR con "microfocos". Este hongo se desarrolla en los suelos ri-
marcada especificidad. cos en nitratos, como son los terrenos contaminados con
1688 Tomo IV
Histoplasmosis pulmonar crnica Las indicaciones serian: nios con formas disemi-
Es primeramente una enfermedad del adulto, sus nadas y las formas agudas en los pacientes inmunocom-
manifestaciones clnicas son similares a las de la tuber- prometidos. Tambin se tratan aquellas infecciones
culosis posprimaria. En su evolucin, puede presentarse agudas pulmonares, cuando los sntomas persisten por
el granuloma mediastinal y/o fibrosis del mediastino. Es ms de 4 semanas y cuando estn presentes adenopatas
una forma clnica muy rara en el nio.
que obstruyen los bronquios, vasos y otros, en estos ca-
La histoplasmosis puede reactivarse aos despus
de la infeccin primaria en tejidos aislados principalmente sos con complicaciones mediastinales, puede estar indi-
en el SNC, en las suprarrenales y en las superficies muco- cado el tratamiento quirrgico.
cutneas. La amphotericin B es el medicamento recomenda-
La infeccin diseminada o extrapulmonar en una do para las formas diseminadas y en los pacientes
persona infectada por el VIH es considerada como una inmunocomprometidos la dosis es de 35 a 40 mg/kg como
infeccin que define la presencia de SIDA.
dosis total para minimizar las recadas.
La histoplamosis mezcla varios sntomas clnicos
con la sarcoidosis. Es importante establecer el diagns- En otras condiciones, pueden emplearse el
tico diferencial. itraconazol o el fluconazol. El itraconazol ha sido efecti-
vo en el tratamiento de las formas diseminadas modera-
DIAGNSTICO
das en pacientes VIHpositivos.
El cultivo del hongo es el mtodo definitivo para el La duracin del tratamiento en las formas disemi-
diagnstico. El HC crece en los medios de cultivo estndar
nadas tratadas con el amphotericin B, es de 4 semanas,
para los hongos. Se requieren de 2 a 6 semanas para su
crecimiento. El empleo de una sonda de ADN acorta pero en los casos de coinfeccin con el VIH, la duracin
significativamente el tiempo requerido para la identifica- es mayor.
cin del hongo. Este proceder puede aplicarse a cultivos no Los pacientes con infecciones ligeras y coinfec-
esporulados, reduciendo de esta forma el riesgo de exposi- tadas por el VIH, pueden tratarse con el itraconazol du-
cin al personal tcnico del laboratorio. La demostracin rante 3 meses, pero las formas moderadas o severas
directa de la levadura intracelular por medio de la colora- deben tratarse con amphotericin B por 2 semanas se-
cin de Gomori u otras en muestras de mdula sea o en guidas de itraconazol por 10 semanas.
biopsias de tejidos infectados, es til para el diagnstico de Los pacientes con infeccin por el VIH requieren
las formas diseminadas o cnicas de la histoplasmosis.
terapia supresiva de por vida con itraconazol y si no se
La deteccin del antgeno polisacrido del HC en
tolera utilizar el fluconazol.
el suero, orina o el lavado bronquial por el test de
radioinmunoensayo, permite el diagnstico rpido, sen- Infeccin del SNC. Las manifestaciones de in-
sible y especifico de las formas diseminadas en el 80 % feccin del SNC se presentan en el 10 al 20 % de los
y se utiliza adems para el monitoreo de la respuesta pacientes que presentan formas diseminadas de la in-
teraputica. Su deteccin en la orina en las formas agu- feccin. El 60 % desarrollan meningitis subagudas y el
das es del 70 %. 40 % presentan abscesos cerebrales. El diagnstico es
Reacciones cruzadas con antgenos de otros hon- difcil, pues solamente el 25 % de los cultivos del LCR
gos se han demostrado en pacientes con formas disemi- son positivos. El diagnstico debe ser realizado por el
nadas de: blastomicosis, paracoccidioimycosis y el aislamiento del hongo en otros rganos: mdula sea (35 %),
penicillium marneffei. sangre (35 %), secreciones respiratorias (25 %) y en
La seroconversin sigue siendo til para el diag- otros sitios como ganglios, piel e hgado (10 %).
nstico de la forma pulmonar aguda, sus complicaciones
El tratamiento es la amphotericin B a la dosis de
y la forma pulmonar crnica. El mtodo utilizado es la
0,7 a 1,0 mg/kg/24h, para un total acumulado de por lo
fijacin del complemento usando antgenos de la fase de
micelio (histoplasmin) o los antgenos de la fase de leva- menos 30 mg/kg 1 a 2 g.
dura del HC. Un aumento en los ttulos cudruplo, o un La amphotericin B intratecal a la dosis de 0,25 a
simple ttulo de 1:34 o mayor resulta una evidencia efec- 1 mg/dosis/cada 48h o dos veces a la semana, debe ser
tiva de infeccin. administrada junto con la va i.v. en todo paciente grave
Las pruebas cutneas no son recomendadas para el con meningitis y que no se acompaa de abscesos. La
diagnstico. Solo son tiles en los estudios epidemiolgicos. duracin del tratamiento vara de 4 a 12 semanas. Debi-
TRATAMIENTO do a las recadas frecuentes, se hace necesario un pe-
El tratamiento no se requiere en pacientes inmuno- rodo de tratamiento mantenido por un tiempo prolongado
competentes, con histoplasmosis pulmonar ligera con amphotericin B a la dosis de 50 a 80 mg i.v. sema-
sintomtica y en las asintomticas. nalmente o cada dos semanas.
1690 Tomo IV
PATOGENIA siones radiolgicas reflejan el tejido necrtico y
El mecanismo primario es la inhalacin de las es- hemorrgico, cuya extensin no se corresponde con la
poras del medio ambiente para las formas pulmonares. lesin anatmica.
La inoculacin percutnea puede producir zygomycosis La forma cutnea se presenta en los pacientes con
cutnea o subcutnea y la ingestin de alimentos o agua trauma mantenido o por los vendajes aplicados y mante-
contaminada produce la forma digestiva. Los neutrfilos nidos sobre la piel. Las esporas que estn presentes en la
son importantes en la respuesta inmune y puede expli- piel o introducidos por los vendajes contaminados, prolife-
car la predileccin de la zygomycosis en los pacientes ran e invaden la piel y el tejido subcutneo. Se presentan
neutropnicos o con disfuncin de ellos. Los neutrfilos como ppulas eritematosas que se ulceran, presentando
matan el hongo por medio de la generacin de metabolitos una zona central de color negro. Estas lesiones son dolo-
oxidativos y de la defensinas catinicas. Las cifras de rosas y se acompaan de fiebre.
hierro aumentadas en el suero aumentan la sensibilidad La forma gastrointestinal se presenta en los nios
a las infecciones. La acidosis sistmica tiene niveles ele- que padecen de malnutricin severa o prematuridad (do-
vados de hierro srico lo que puede explicar el por qu lor, distensin abdominal con hematemesis y melena. Pue-
la diabetes mellitas es un factor de riesgo. den sufrir perforaciones gastrointestinales). Todos los
La disfuncin de los macrfagos pudiera facilitar segmentos intestinales pueden ser invadidos, pero los ms
el crecimiento y la diseminacin del hongo. afectados son el estmago, el leon y el colon.
MANIFESTACIONES CLNICAS La infeccin diseminada toma generalmente dos o
Las manifestaciones clnicas han sido tradicional- ms rganos estando siempre presente la forma pulmonar.
mente divididas en 5 formas: La toma del SNC sigue a la invasin de las formas nasales
Sinusitis/ rinocerebral. o paranasales. La va hematgena es propia de los droga-
Pulmonar. dictos. Los infartos cerebrales son frecuentes en estos
Gastrointestinal. pacientes sobretodo si son VIH positivos
Cutnea. Recientemente, se ha reportado en pacientes tra-
tados con deferoxamine (por presentar hemosiderosis
Diseminadas.
con sobrecarga de hierro y aluminio, en pacientes aso-
Las ms comunes son la rinocerebral y la pulmonar.
ciados a la hemodilisis) el desarrollo de formas disemi-
Existen condiciones que predisponen para que se produz-
nadas cuyo mecanismo ya ha sido sealado.
can estas formas clnicas.
Sinusitis/rinocerebral. Los pacientes con diabetes DIAGNSTICO
mellitus y hemopatas malignas tpicamente desarrollan la Para el diagnstico se requiere la identificacin
mucormycosis rhinocerebral, que se caracteriza por la histolgica del hongo o su recuperacin por los medios de
invasin del hongo a partir de las turbinas nasales comen- cultivo. En las biopsias, el hongo aparece como hifas de
zando con una sinusitis (cefaleas, dolor retro orbitario, fie- paredes gruesas, no tabicadas y con ramificaciones en
bre y secrecin nasal) seguido de toma de la rbita que se ngulo recto, en las coloraciones de plata.
manifiesta por celulitis orbital, ptosis palpebral, parlisis La invasin de los vasos sanguneos es la mayor
de los msculos extraoculares, proptosis qumosis y manifestacin de la mucormycosis, reas de vasculitis con
oftalmoplegia. El examen de la mucosa nasal demuestra trombosis hemorrgica o infarto son pistas para el diag-
reas negras de necrosis, se extiende a las zonas vecinas nstico diferencial. Las hifas son fcilmente visualizadas
que se vuelven rojas, luego violceas y al final, negras, en los cortes de tejidos coloreados con hematoxilina-eosina,
como vasos trombosados y tejido necrtico. La invasin tambin por medio de la reaccin de Schiff con el cido
del hongo al cerebro resulta en la formacin de abscesos peridico o la coloracin de Grocott-Gomori (nitrato de
y necrosis en los lbulos frontales o frontotemporales. Por plata y metanamina).
diseminacin, puede localizarse en los lbulos occipitales Los resultados imagenolgicos por medio del TAC
y el tronco cerebral. o la resonancia magntica (IRM) se han sealado como
Los pacientes con leucemia, cuando se acompaan de gran valor en la identificacin de la mucormycosis. El
de neutropenia, pueden desarrollar formas TAC de crneo presenta signos tpicos de invasin de los
rhinocerebrales, pulmonares y formas diseminadas. En los senos, con opacidad, y a veces engrosamiento de los ms-
pacientes neutropnicos, las formas ms frecuentes son culos perioculares, sobre todo del msculo recto medio.
las pulmonares, que solo pueden manifestarse por fiebre, Tambin se hace evidente la presencia de proptosis. Las
disnea y dolor torcico. Los hallazgos radiolgicos no son lesiones cerebrales pueden estimularse utilizando el TAC
muy marcados, debido a la ausencia de clulas con contraste, pues cuando la lesin se organiza, la pared
inflamatorias que son las que infiltran el pulmn. Las le- de los abscesos puede visualizarse.
Cuadro 114.2.
Especie Prematuridad, Medio ambiente Sinusitis mictica Cultivo hstico Micosis alrgica,
Curvalaria piel sin integridad, alrgica. y examen histo Esteroides.
plipos nasales, Dermatitis, patolgico Enf. Invasiva:
asma, sinusitis infeccin diseminada Itraconazol y
Amphotericin B
1692 Tomo IV
Cuadro 114.2.
en la misma persona fue diferente al de los episodios Debe iniciarse rpidamente en caso de sospecha y
previos. no se debe esperar la confirmacin diagnstica.
1694 Tomo IV
El tratamiento debe incluir: tos y adolescentes mayores de 13 aos, la dosis es de
Al inicio, indicar el trimetropin-sulfametoxazole 80 mg/da/va oral de prednisona dividida en 2 dosis, los
(TMP-SMX) o la pentamidine, esteroides i.v. y soporte primeros 5 das de tratamiento; 40 mg/una vez al da, del
respiratorio intensivo. da 6 al 10 y 20 mg una vez al da del 11 al 21.
El TMP-SMX es el tratamiento escogido para los Aunque no hay estudios controlados en nios pe-
nios con PC. La dosis es de 20 mg/kg/da del TMP y queos, algunos expertos incluyen los esteroides como
100 mg/kg/da del SMX, en dosis divididas cada 6h, parte del tratamiento para los nios con formas modera-
preferentemente por va i.v. por 21 das. El medica- das o severas de la PJ. La dosis recomendada por estos
mento puede ser cambiado para la va oral cuando la expertos es de 2 mg/kg/da de prednisona o su equiva-
mejora del paciente sea sustancial. Las reacciones a lente por 7 a 10 das, seguido de una disminucin de la
la droga son ms frecuentes en los pacientes dosis en los prximos 10 a 14 das.
VIHpositivos; en los nios es del 15 %. Si las reaccio- Otras medidas. Se hace necesario un soporte res-
nes no son severas, se recomienda continuar el trata- piratorio integral, incluyendo oxgeno complementario,
miento, pues el 50 % de los casos con severas soporte ventilatorio y una buena limpieza pulmonar para
reacciones, subsecuentemente han sido tratados obtener un mejor pronstico. Los nios estn en riesgo
exitosamente con TMP-SMX. para el distrs respiratorio y complicaciones secunda-
La administracin i.v. de pentamidine (4 mg/kg/da, rias, incluyendo el neumotrax e infecciones bacterianas
una vez al da) es una alternativa para los nios y adul- secundarias.
tos que no toleran el TMP/SMX, o que tienen formas PROFILAXIS DE LA PC
severas de la infeccin y su respuesta al TMP-SMX La profilaxis contra el primer episodio de la infeccin
no ha sido buena despus de 7 das. Los efectos tera- por el PC est indicado en todo paciente inmunocomprometido.
puticos de la pentamidine en los adultos son similares Esto incluye: personas VIHpositivoas, nios portadores de
a la del TMP-SMX. Sin embargo, la pentamidine est inmunodeficiencias primarias y secundarias (drogas
asociada con una alta incidencia de reacciones txi- inmunosupresoras) (Cuadro 114.3).
cas, que incluyen: pancreatitis, disfuncin renal, Todo nio VIHpositivo con antecedentes de ha-
hipoglicemia, hiperglicemia, hipotensin, fiebre y ber adquirido un infeccin por PJ debe recibir profi-
neutropenia. laxis de por vida.
El atovaquone est aprobado en los adultos para
su empleo en las formas moderadas de la PC que son Esquema de profilaxis del PJ para los nios
intolerantes al TMP-SMX. No existe experiencia en los de 4 semanas o mayores
nios con esta droga. En los pacientes con SIDA es ne- Rgimen recomendado.
cesario la profilaxis de por vida. TMP-SMX, 150 mg/m2/da de TMP con 750 mg/m2/da
Uso de los esteroides. Los esteroides son bene- de SMX , administrado por va oral dividido en dos
ficiosos en el tratamiento de los adultos VIHpositivos dosis, 3 veces por semana en das consecutivos (lu-
con formas moderadas o severas de PJ. Para los adul- nes, martes y mircoles).
Cuadro 114.3. Recomendaciones para el inicio de la profilaxis de la PJ en los nios expuestos a la infeccin por el VIH, de acuerdo con su edad
y el estado inmune.
1696 Tomo IV
reservorio principal para los humanos es la rata, pero
otros importantes reservorios son: perros, gatos, ganado
. Captulo 115 . y otros animales domsticos y salvajes, que excretan la
leptospira por la orina.
Se habla incluso de la posibilidad de transmisin de
Miscelnea persona a persona, aunque no bien demostrado. El hom-
Jess Perea Corral bre es el husped accidental en esta cadena epidemiolgica,
Gladys Fernndez Couce el cual puede infectarse en forma directa por aerosoles,
por contacto directo con la orina, sangre, tejidos u rga-
nos de animales infectados, por la piel preferentemente
Leptospirosis hmeda y/o escoriada, o las mucosas de la conjuntiva,
Esta enfermedad fue descrita por primera vez como nasofaringe o vagina, aunque tambin est descrita por la
entidad clnica en 1886 por Adolfo Weill, el cual dife- ingestin de alimentos contaminados.
rencia y describe el sndrome ctero hemorrgico, acom- La enfermedad constituye un riesgo profesional
paado de insuficiencia renal con otros padecimientos para agricultores, criadores de ganados, y empleados de
ictricos. En 1915, Inada y cols. cultivaron y aislaron mataderos. Personas que se puedan baar en depsitos
por primera vez el microorganismo causal. Durante los de aguas que se encuentren contaminadas pueden ad-
aos 1966 y 1967, en Cuba, se confirm la enfermedad quirir la enfermedad.
mediante su aislamiento en hemocultivos y mediante la Tiene una alta prevalencia en pases tropicales y
prueba de aglutinacin. Es una zoonosis de carcter uni- subtropicales donde hay precipitaciones pluviales y el suelo
versal causada por una especie patgena del genus de es neutro o ligeramente alcalino. Los animales infectados
las Leptospiras caracterizada por manifestaciones cl- pueden transmitir la infeccin durante toda la duracin de
nicas de una vasculitis de los vasos pequeos. El 90 % la leptospiruria (entre 1 a 3 meses, a veces ms).
se manifiesta como una enfermedad aguda febril con un El perodo de incubacin de esta enfermedad osci-
curso bifsico y un excelente pronstico. En el 10 %, la la entre 7 y 12 das, aunque puede ser de 2 a 20 das.
presentacin es ms dramtica, con gran porcentaje de Formas asintomticas ocurren, sin embargo, la infeccin
mortalidad (enfermedad de Weil). usualmente es sintomtica. Tiene dos formas clnicas de
presentacin: leptospirosis ictrica o sndrome de Weil,
CAUSA
y leptospirosis anictrica, las cuales tienden a seguir un
La leptospira, agente infeccioso causal de esta en- curso bifsico.
fermedad pertenece a la familia de las Spirochaetales,
PATOGENIA
que son similares en apariencia y cultivacin.
La clasificacin basada en la homologa del ADN La leptospira penetra a travs de la piel hmeda y
reconoce la heterogeneidad de la leptospirosis clsica y preferiblemente excoriada o por medio de las membra-
divide la L. interrogans y la L. biflexa en 12 nuevas nas mucosas. Despus de penetrar la piel o las mucosas,
especies que se agrupan por serotipos y serovariedades la leptospira circula y se disemina por el organismo. La
utilizando el test de aglutinacin microscpico (TAM). lesin inicial es un dao del endotelio de los pequeos
Las leptospiras patgenas pertenecen a una sola espe- vasos (vasculitis de los capilares), manifestada por ede-
cie, Leptospira interrogans, que contiene aproximada- ma endotelial, necrosis e infiltracin linfoctica que esta-
mente 200 variantes comprendidas en 23 serogrupos, de r presente en todo rgano afectado con el siguiente
los cuales los que se encuentran con ms frecuencia en dao isqumico en el hgado, rin, meninges, msculos,
Cuba son la Icterohaemorrhagiae, Canicola, suprarrenales, pulmn, miocardio y SNC.
Hebdomadis y Pomona, esta ltima con alta incidencia La vasculitis capilar y la salida de los eritrocitos
en brotes epidmicos. Es una bacteria aerbica que pue- causan petequias, sangramientos mucosos e
de visualizarse por mtodos de campo obscuro o por intraparenquimatosos. La trombocitopenia no es un ha-
medio de la coloracin por la plata. Se requieren medios llazgo consistente. La lesin directa del hgado parece
especiales de cultivo para su crecimiento y puede tomar causar la ictericia aunque se ha sugerido tambin la
semanas para que los cultivos sean positivos. hemlisis y la obstruccin biliar. La congestin vascular
y la desorganizacin de los hepatocitos es el sello de la
EPIDEMIOLOGA
lesin heptica. Las lesiones pulmonares son produci-
Es una zoonosis de distribucin mundial. Virtual- das por lesin capilar alveolar focal o difusa. El edema
mente todos los mamferos pueden ser infectados. El intersticial e intraalveolar y el sangramiento producido
1698 Tomo IV
de zona endmica. La inmunizacin de perros y ganado vados de la leche, comidas preparadas como perros ca-
previene la enfermedad, pero no la infeccin lientes, pasta de pat, pollos no bien cocinados y vegeta-
(leptospiruria) en los animales. Los efectos de esta in- les crudos que no han sido bien lavados.
munizacin en la prevencin de la infeccin en los hu- Las mujeres embarazadas portadoras asintomticas
manos no est probada, pues los animales inmunizados pueden tener hijos con infeccin neonatal espordica,
pueden transmitir la enfermedad a los humanos. por medio de la transmisin transplacentaria o ascen-
En las personas con alto riesgo de infeccin, puede dente, o por la exposicin durante el parto. La infeccin
usarse la doxycycline, 200 mg/va oral una vez a la se- materna ha sido asociada con abortos, partos pretrminos
mana, que es efectiva en la profilaxis de la infeccin en y otras complicaciones obsttricas.
los adultos, pero las indicaciones en los nios no estn Las infecciones neonatales de inicio tardo pueden
establecidas. presentarse despus de la adquisicin de la LM durante
A pesar de la sensibilidad in vitro de la leptospira a
el parto, o del ambiente.
la penicilina G y a la tetraciclina, su efectividad en los
Se han reportado infecciones nosocomiales en los
humanos es muy controversial. Parece que la adminis-
servicios de recin nacidos.
tracin en los primeros 7 das (lo ms precoz posible)
La transmisin zoontica est bien descrita en la
probablemente acorte el curso clnico y disminuya la
severidad de la infeccin. literatura, en particular en los veterinarios y campesinos
El tratamiento especfico utilizado con mayor fre- que manipulan animales infectados.
cuencia es la penicilina G a la dosis de 6 a 8 millones El perodo de incubacin es variable con valores
de U/m2/24h por va parenteral, dividida en 6 dosis por de 3 a 10 das, en caso de transmisin por alimentos es
7 das. En casos de alergia a la penicilina en nios ma- de 3 semanas.
yores de 8 aos se recomienda utilizar tetraciclinas de PATOGENIA
10 a 20 mg/kg/da, oral o intravenosa dividida en cuatro
Ciclo de vida del LM en la clula husped. La
dosis y durante 7 das.
listeria tiene un ciclo de vida no usual; es fagocitada y
Listeriosis presenta en la superficie de su pared celular, una familia
La Listeria monocytogenes (LM), una de las 7 es- de protenas de superficie llamadas "internalinas" que
pecies del genus Listeria, es un bacilo grampositivo, promueven su entrada dentro de las clulas epiteliales
aerbico y potencialmente anaerbico, no formador de en los hepatocitos. Despus de ser fagocitada, la bacte-
esporas, movible y con un ciclo de vida caracterstico. ria se incorpora a un "organelle" subcelular llamado
Se encuentra ampliamente distribuido en el ambiente y a fagolisosoma. El pH de este organelle es muy bajo, lo
lo largo de la cadena alimentaria. En el nio predominan que permite activar la listerolisina-0, una exotoxina que
las infecciones perinatales, fuera de esta edad las infec- puede lisar la pared del organelle en 30 min y permitirle
ciones se presentan con mayor frecuencia en los nios y a la listeria escapar hacia el citoplasma celular. Una vez
adultos inmunocomprometidos y en los ancianos. en el citoplasma, la bacteria prolifera y se recubre de un
material denso, electrnico (filamentos de actina). Des-
EPIDEMIOLOGA pus de 2 a 3h, estos filamentos de actina se polarizan
A pesar de su amplia distribucin en el ambiente, la en uno de los extremos de la listeria y la hace migrar
LM tiene una incidencia anual de 0,7/100 000. Sin embar- hacia la periferia de la clula, empujando la membrana
go, la infeccin anual es 3 veces mayor en las personas celular y formando protusiones elongadas conocidas
mayores de 70 aos y ms de 17 veces en las mujeres como filopodos, que pueden ser fagocitados por las c-
embarazadas. El riesgo de infeccin es mucho ms mar- lulas vecinas comenzando en estas un nuevo ciclo. De
cado en los pacientes inmunocomprometidos, particular-
esta forma la LM se disemina de clula a clula sin
mente aquellos que reciben altas dosis de esteroides, han
tener contacto directo con el ambiente extracelular.
recibido un transplante renal, son VIHpositivos o pade-
cen de cncer. En casos de pacientes con SIDA el riesgo
Tipos de infecciones
de infeccin es de 100 a 300 veces mayor que el de la
poblacin general. Listeriosis en la embarazada.
La LM est distribuida ampliamente en el ambien- Neonatal:
te, especialmente en los alimentos. La transmisin por - Precoz.
medio de los alimentos causa infecciones espordicas o - Tarda.
epidemias. Los alimentos incriminados incluyen: leche Brotes infecciosos transmitidos por los alimentos.
no pasteurizada, quesos blandos y otros productos deri- Listeriosis en nios normales (muy raro).
1700 Tomo IV
ms efectiva que la ampicilina sola, despus de presen- CAUSA
tarse la respuesta clnica favorable y en las infecciones La enfermedad de Lyme se debe a una espiroque-
menos severas en pacientes inmunocompetentes, la ta, la B. burgdorferi. Se trata de una bacteria microae-
ampicilina o la penicilina solas son efectivas. En los pa- rfila, que se replica muy lentamente y necesita medios
cientes alrgicos a la penicilina se usa como alternativa especiales para su crecimiento in vitro. Tiene una forma
el trimetropin-sulfametoxazole (TMP-SMX). cilndrica, su membrana celular est cubierta de flagelos
Las cefalosporina incluyendo los nuevos derivados y su membrana externa es laxa. Otras especies, B. afzelii
no son activos contra el LM. y B. garinii son las ms frecuentes en Europa y Asia.
En las infecciones invasivas sin meningitis asocia- Las 3 protenas de superficie ms importantes son: OspA,
da, un tratamiento de 10 a 14 das es satisfactorio. En OspB y la OIPC, que son las dianas principales de la
casos de meningitis se recomienda prolongar el trata- reaccin inmune.
miento hasta 14 a 21 das. EPIDEMIOLOGA
MEDIDAS DE CONTROL En Estados unidos, el nmero de casos reportados
El tratamiento antimicrobiano de la infeccin diag- es de 15 000 cada ao; esta enfermedad es la ms
nosticada durante el embarazo, puede prevenir la infec- frecuente de todas las transmitidas por las garrapatas
cin fetal o perinatal o sus consecuencias. en ese pas. En Europa, la enfermedad est bien esta-
Las guas generales para la prevencin de la blecida en las reas boscosas. Tambin ha sido reporta-
listeriosis son similares a las usadas en otras enferme- da en Rusia, China y Japn.
dades de transmisin por alimentos. Cocinar bien las Los principales vectores en Amrica son: Ixodes
carnes, evitar comer alimentos animales crudos, lavar scapularis y Ixodes pacificus. Estas garrapatas tienen
bien los vegetales, guardar las carnes no cocinadas se- estadios larvarios, ninfas y formas adultas que requieren
paradas de los vegetales, abolir el uso de productos lc- de sangre como alimento en cada uno de ellos.
teos no pasteurizados, lavarse bien las manos segn Los mamferos pequeos (particularmente los roe-
reglas establecidas, lavar bien las tablas de cortar comi- dores) son hospederos importantes de estas garrapa-
da despus de ser expuesta a alimentos no cocinados. tas y son crticos para el mantenimiento de la BB en la
naturaleza. El ciervo o el venado, son tambin impor-
Las personas con alto riesgo de adquirir la infec-
tantes hospederos para los estadios adultos de las ga-
cin deben seguir las siguientes recomendaciones (mu-
rrapatas.
jeres embarazadas y pacientes inmunocomprometidos):
Estudios realizados indican que una transmisin
Abolir los quesos blandos (estilo mejicano,
efectiva de la BB por la I. scapularis requiere un mni-
cammenbert, queso azul veteado). No hay necesi-
mo de adhesin de 36 a 48h. La I. scapularis por su
dad de suspender los quesos duros, la crema de que-
pequeo tamao y su habilidad para permanecer adheri-
so, el requesn y el yogurt.
da por largos perodos sin ser descubierta en su estadio
Los alimentos sobrantes y los listos para comer (pe- de ninfa, lo hace el vector ms importante.
rros calientes) deben ser recalentados hasta un calor El perodo de incubacin es de 3 a 31 das y tpica-
vaporoso antes de comrselos. mente entre 7 y 14 das (Fig. 115.1).
Aunque el riesgo de adquirir la listeria por medio de
alimentos como las golosinas, manjares, es relativa-
mente bajo, los pacientes de alto riesgo deben tratar
de abolirlos.
Lyme
La artritis de Lyme fue caracterizada a mediados
de 1970 durante la investigacin de una epidemia de ar-
tritis en la regin de Old Lyme en Connecticut. Los otros
aspectos de la enfermedad, incluyendo el eritema migrans
haban sido precisamente descritos en Europa y en Es-
tados Unidos. Este brote fue la primera prueba
epidemiolgica de la garrapata como vector. En 1980
los investigadores aislaron el agente causal, una espiro-
queta, la Borrelia burgdorferi (BB) de la garrapata
Ixodes en un paciente con enfermedad de Lyme. Fig. 115.1. Garrapata (ixodesdammini).
1702 Tomo IV
Borrelial linfocitoma. Es una tumefaccin solita-
ria de color rojo azulosa de unos pocos centmetros, con-
sistente, con una infiltracin marcada de linfocitos en el
cutis y en el subcutis. Se trata de una inflamacin
policlonal con un predominio de linfocitos B con centros
germinales frecuentes. Su localizacin ms frecuente es
en el lbulo de la oreja (nios) y en la aureola mamaria
en los adultos. Es de larga evolucin, pero desaparece
espontneamente.
Acrodermatitis crnica atrfica. Es una afeccin
crnica de la piel, que no desaparece espontneamente.
Se localiza en los sitios de extensin de las manos y pies,
al inicio es unilateral despus simtrica. Se trata de una
coloracin rojo azuloso y edematoso de la piel, localizada
en la parte dorsal de las manos, pie o rodilla con muy lenta
progresin (meses o aos), que en su evolucin desapa-
rece el edema y las lesiones se hacen marcadamente
atrficos. Es muy rara en nios (Fig. 115.3).
Enfermedad de Lyme precozmente diseminada.
La diseminacin de la BB del sitio de infeccin prima-
rio hacia sitios distantes ocurre das o semanas des-
pus de la infeccin. El 50 % de los casos que se
presentan con eritema migrans, posteriormente tienen
mltiples lesiones anulares secundarias que represen-
tan los sntomas ms caractersticos de la infeccin di-
seminada precoz.
Sistema nervioso. Los sntomas y signos objetivos
de la infeccin precoz diseminada del SN (neurobo-
rreliosis) se desarrollan en el 15 % de los casos no
tratados.
Las posibles manifestaciones incluyen:
Meningitis linfoctica.
Encefalitis.
Parlisis de los nervios craneales (sobre todo la fa-
cial unilateral o bilateral).
Radiculitis motora o sensorial.
Mononeuritis mltiple.
Ataxia cerebelosa.
Mielitis. Fig. 115.3. Lesiones de piel en la enfermedad de Lyme.
En los nios, el nervio ptico puede ser afectado y
puede llevarlo a la ceguera por inflamacin o aumen-
to de la presin intracraneal. Aparato circulatorio. Despus de varias sema-
nas del inicio de la enfermedad, cerca del 15 % de los
An en los pacientes no tratados, las anormalida- pacientes no tratados presentan toma cardaca aguda.
des neurolgicas agudas, tpicamente mejoran y regre- Estas manifestaciones son:
san en semanas o meses. Grados variables de bloqueos auriculoventriculares.
En el 5 % del paciente no tratado, la BB puede
Miopericarditis aguda.
causar una neuroborreliosis crnica, algunas veces des-
Disfuncin ventricular izquierda moderada.
pus de largos perodos de infeccin latente.
En Estados Unidos fue reportado un sndrome Raramente cardiomegalia o pancarditis fatal.
neurolgico tardo moderado, llamado encefalopata de
Lyme con manifestaciones clnicas sutiles del rea La BB ha sido aislada de muestras de biopsias en
cognoscitiva. varios pacientes con cardiomiopatas dilatada crnica.
1704 Tomo IV
Cuadro 115.1. Tratamiento recomendado para la enfermedad de Lyme en nios.
Parlisis de los nervios craneales, Tratarlos de la misma forma que el eritema migrans/21-30 das. No usar esteroides.
incluye la parlisis facial.
Enfermedad tarda: Ceftriaxone: 50-80 mg/kg/24h, en una dosis simple (mxima 2g),
Artritis recurrente o persistente. i.v.-i.m./14-21 das, o penicilina G: 200 000-400 000 U/kg/24h
Carditis. (mxima 20 millones U/24h) div, cada 4h i.v./ 14-21 das.
Meningitis o encefalitis.
Enfermedad neurolgica.
1706 Tomo IV
Entre los grupos de las enfermedades producidas despus de la infeccin primaria, de la secundaria y en los
por las rickettsias, la inmunidad cruzada parcial o com- comienzos del perodo latente.
pleta usualmente se produce entre los miembros de Despus de 24h de tratamiento las espiroquetas
un grupo, pero no entre los grupos. son raramente aisladas en las lesiones.
La sfilis adquirida es una consecuencia casi ex-
Sfilis clusiva de los contactos sexuales directos con las lesio-
La sfilis permanece como una causa importante nes ulcerativas de la piel o mucosas de la persona
de morbilidad en muchos pases subdesarrollados y en infectada. Aunque desde hace 40 aos se dispone de un
algunas reas de pases desarrollados como: Amrica tratamiento efectivo contra la sfilis, esta infeccin sigue
del Norte y Europa, especialmente Europa del Este. siendo un problema de salud importante. Todo nio pe-
La probabilidad de transmisin moderada o alta del queo con sfilis adquirida debe considerarse sospecho-
Treponema pallidum (TP), junto con la inmunidad cues- so de abuso sexual. Las lesiones de la piel y mucosas
tionable a la reinfeccin, ayudan a asegurar la persisten- abiertas y hmedas son altamente infecciosas.
cia por tiempo prolongado de la sfilis en determinados Recadas con las lesiones mucocutneas de la sfi-
grupos de poblacin. lis secundaria pueden ocurrir hasta despus de 4 aos.
En las ltimas dcadas se ha visto un declive en el
MANIFESTACIONES CLNICAS
nmero de casos en los pases subdesarrollados debido
principalmente al despistaje de los casos y al tratamien- Sfilis adquirida. La infeccin adquirida puede di-
to masivo con la penicilina. Despus de la emergencia vidirse en 3 estadios:
de la infeccin por el VIH, la atencin ha sido reenfocada El estadio primario. Este se inicia con la aparicin
nuevamente a esta infeccin, debido a la diversidad de en el sitio de inoculacin de una o ms lceras induradas,
interacciones y asociaciones entre el VIH y la sfilis. limpias, de bordes elevados o indoloras, conocidas como
La sfilis congnita contina siendo un problema de chancro en la piel y mucosas, ms frecuentes en los
salud en el neonato, en pases subdesarrollados o no, genitales, que contienen las treponemas y que son muy
que no cuentan con un fuerte sistema de salud. contagiosas. El chancro cura espontneamente en 2 a
4 semanas.
CAUSA
El estadio secundario. Comienza entre 1 a 2 meses
La sfilis es una enfermedad contagiosa sistmica despus de la lesin inicial, en los pacientes no tratados
causada por el Treponema pallidum, una espiroqueta mo- y se caracteriza por un rash polimorfo, casi siempre
vible, fina, alargada, estrechamente enrollada, que pertene- maculopapuloso generalizado y clsicamente incluye la
ce a la familia Spirochaetaceae y al gnero Treponema, palma de la mano y la planta del pie. En las reas hme-
siendo el ser humano su nico hospedero natural. Los miem- das alrededor de la vulva y el ano se desarrolla el
bros patgenos de este gnero son: T. pallidum (sfilis), T.
condiloma latum (lata). Esta lesin se caracteriza por
pertenue (frambesia) y T. carateum (pinta).
presentar placas verrugosas de coloracin blanco-
EPIDEMIOLOGA grisseas, a veces eritematosas y las mucosas presen-
tan, en ocasiones, placas blanquecinas llamadas parches
El pediatra puede identificar 2 formas clnicas de
mucosos (Fig. 115.5).
la sfilis:
La sfilis congnita (SC), que se adquiere de una
madre infectada, por la va transplacentaria o al nacer. El
riesgo de transmisin vara segn el estadio de la infec-
cin materna. Entre las mujeres con sfilis no tratadas
precozmente, el 40 % de los embarazos terminan en aborto
espontneo, nacidos muertos o en muertes perinatales.
La infeccin puede ser transmitida al feto en cualquier
estadio de la infeccin. Las gestantes con sfilis primaria
o secundaria no tratadas y con espiroquetemia son las
que tienen ms probabilidad de transmitir la infeccin a
todo lo largo del embarazo. La tasa de transmisin del
estadio secundario es del 60 al 100 % con una declinacin
lenta en el tiempo. Las lesiones hmedas de la sfilis con-
gnita son altamente infecciosas. La incidencia de infec-
cin congnita en los hijos de madres infectadas, pero no
tratadas, sigue siendo alta durante los primeros 4 aos Fig. 115.5. Lesiones de la sfilis secundaria.
1708 Tomo IV
pacientes sintomticos o con alto riesgo. Una disminu- Pruebas durante el embarazo. Toda mujer emba-
cin sostenida de los ttulos cudruples del PNT que se razada debe ser evaluada serolgicamente para la sfilis
presenta despus del tratamiento indica buenos resulta- temprana con una PNT y preferiblemente repetirla al na-
dos teraputicos. Cuando el ttulo aumente por encina cimiento. En reas de alta prevalencia y en los pacientes
del cudruplo, indica reinfeccin o recada. Los resulta- en riesgo debe indicarse un PNT a las 28 semanas.
dos cuantitativos de las PNT se convierten en no reactivo Las mujeres tratadas durante el embarazo, se de-
despus de un tratamiento adecuado dentro de un ao, ben seguir serolgicamente para evaluar el tratamien-
llegando a valores >1:8 en la sfilis precoz (primaria o to. Las PNT con ttulos bajos, que son falsos positivos
secundaria) y dentro de dos aos en la sfilis precoz y la pueden presentarse durante el embarazo. Estos test
congnita con altos ttulos, pero pueden permanecer po- falsos positivos deben ser confirmados por medio de
sitivos a pesar del tratamiento en la sfilis latente o en la los PT. Cuando una embarazada tiene una PNT reactiva
sfilis terciaria. y una PT persistente negativo, un falso positivo es con-
A pesar de su valor en la deteccin sistmica de la firmado.
sfilis primaria y la secundaria, estas pruebas pueden ser Evaluacin de la presencia de sfilis congnita
utilizadas incorrectamente en el diagnstico de la sfilis en los recin nacidos. Ningn recin nacido debe ser
congnita. Los anticuerpos maternos atraviesan la barre- dado de alta del hospital sin la determinacin del estado
ra placentaria dando resultados falsos positivos en los ni- serolgico de la madre para la sfilis. La prueba realiza-
os nacidos de madres VDRL positivas. Cuando los ttulos da en el nio debe ser la misma que la de la madre.
neonatales son significativamente inferiores (menos del Todo nio nacido de una madre con una PNT
cudruplo) a los de la madre, debe sospecharse una trans- seropositiva y confirmada con un PT debe ser evaluado
ferencia pasiva de los anticuerpos, lo que se confirmar para sfilis congnita. O si la madre tiene algunas de
por su ausencia a los 3 meses. Los fetos que adquieren la estas condiciones:
enfermedad en las ltimas etapas del embarazo, pueden Una sfilis no tratada o inadecuadamente tratada o
presentar PNT falsos negativos. Estos casos se hacen que no tiene un tratamiento documentado.
positivos durante el periodo posneonatal. Haber presentado una sfilis durante el embarazo y
Las pruebas treponmicas ms usadas son: Prue- haber recibido un rgimen teraputico no-penicilnico
ba de absorcin de anticuerpos treponmicos tal como sucede con la eritromicina.
fluorescentes (FTA-abs) y la prueba de la microhemoaglu-
Sfilis durante el embarazo, tratada con un rgimen
tinacin para el TP (MHA-YP). La positividad de estas
apropiado de penicilina, pero no se present el espe-
pruebas persisten de por vida, an despus del trata-
rado descenso del ttulo de anticuerpos no treponmi-
miento, se relacionan poco con la actividad de la infec-
cos (menos de 4 veces).
cin y no deben ser usadas para evaluar el tratamiento.
Sfilis tratada en un tiempo menor a los 30 das antes
No son 100 % especficas, pues reacciones positivas
del parto.
variables pueden ocurrir en pacientes con otras enfer-
Sfilis tratada antes del embarazo, pero con insufi-
medades por espiroquetas como la pinta, la frambesia,
ciente seguimiento serolgico para evaluar la res-
la leptospirosis, fiebre por mordeduras de rata y en la
enfermedad de Lyme. Las PNT pueden ser utilizadas puesta al tratamiento y el estado actual de la infeccin.
para diferenciar la enfermedad de Lyme de la sfilis, Los lactantes tambin necesitan ser evaluados si
pues el test del VDRL uniformemente no es reactivo en las madres presentan ttulos con aumentos cudru-
la enfermedad de Lyme. Normalmente se indica prime- ples, o los ttulos de los lactantes son 4 veces mayo-
ro un PNT, si es reactiva se indica un PT. res que los ttulos de las madres, o el lactante es
En resumen: Las PNT (VDRL) o (PRR) son ti- sintomtico.
les para el despistaje y el PT (FTA-abs y la MHA-TP)
son usadas para establecer el diagnstico presuntivo. Las Todo recin nacido sospechoso de sfilis congnita
pruebas cuantitativas no treponmicas, son usadas para debe recibir la evaluacin siguiente:
evaluar el tratamiento y detectar las recadas y las Examen fsico.
reinfecciones. Se le indicarn PT y PNT cuantitativas. No debe
Pruebas en el lquido cefalorraqudeo. Para eva- usarse la sangre del cordn umbilical, pues pueden
luar la presencia o no de neurosfilis, el VDRL en el ocurrir falsos positivos o negativos.
LCR, adems del conteo de las clulas y la dosificacin Si est disponible debe indicarse la determinacin de
de las protenas. Algunos expertos utilizan el FTA-abs, la IgM antitreponmica.
considerndolo como ms sensible, para el diagnstico Realizarle en el LCR la prueba serolgica del VDRL,
de la neurosfilis. Las pruebas del VDRL deben ser in- el conteo de clulas y la dosificacin de protenas.
terpretadas con precaucin, pues una prueba negativa Estudios radiolgicos de los huesos largos.
no excluye el diagnstico de neurosfilis. Conteo de hemates y de plaquetas.
PNT PT Interpretacin
(VDRL-PRR-PARA) (MHA-TP FTA-ABS)
Madre Nio Madre Nio
1710 Tomo IV
Tratamiento recomendado para neonatos con sfilis probada o posible.
Asintomticos: con un LCR normal, Penicilina G cristalina i.v. por 10 a 14 dias,* o seguimiento clnico serolgico,
hemograma y plaquetas normales y y penicilina G benzatnica, 50 000 U/kg i.m. en dosis simple.
con la siguiente historia del trata-
miento en la madre: ninguno o ina-
decuado con penicilina, falla no
documentada o reinfectado.
Adecuado tratamiento, pero admi- Seguimiento clnico y serolgico y penicilina G benzatnica, 50 000 U/kg i.m.
nistrado menos de 1 mes antes del en una dosis simple**
parto, la respuesta al tratamiento no
esta evaluada por una disminucin
del cudruplo de los ttulos de los
test TNP, o tratada con eritromicina.
*Si un solo da del tratamiento es omitido, el curso completo del tratamiento debe repetirse.
** Algunos recomiendan penicilina G cristalina para los casos probados o altamente probables de la enfermedad.
Sfilis latente tarda o sfilis Penicilina G. benzatnica, 50,000U/kg. En pacientes alrgicos a la penicilina
latente de duracin desconocida. hasta la dosis de adulto de 2,4 millones y en las mujeres no embarazadas:
de U. como 3 dosis, con un intervalo Doxycyclina 100mg oral/12h
de 1 semana (total 150,000 U /kg hasta 4 semanas o tetraciclina 500mg/va
llegar a la dosis del adulto oral/6h por 4 semanas.
de 7,2 millones de U).
*La sfilis latente precoz se define como aquella que se adquiere dentro del ao precedente.
1712 Tomo IV
Parsitos
Estamos viviendo en un mundo de evolucin don- manifiesta en la heterogeneidad de las respuestas espe-
de actualmente las parasitosis constituyen un proble- cficas que provocan. La persistencia de ellos en los hus-
ma mdico-social que afecta no solo a los pases pedes humanos tambin ocasiona reacciones inmunitarias
subdesarrollados, sino tambin, aunque en menor es- crnicas que pueden lesionar los tejidos, as como pro-
cala, a los de ms alto desarrollo econmico. En ello ha ducir alteraciones en la regulacin inmune.
jugado un importante papel la adaptacin de los En algunos pases de Latinoamrica y el Caribe las
microorganismos a las nuevas condiciones ambienta- parasitosis constituyen serios problemas no solo para la
les, lo que puede llegar a traducirse en la creacin de atencin mdica en los servicios de salud existentes, sino
complejos mecanismos de resistencia antimicrobiana tambin para el desarrollo de infraestructuras, sistemas
y programas de salud. Por todo lo anteriormente referi-
por determinados grmenes, la aparicin de nuevos
do, el estudio y control de las parasitosis es de gran im-
parsitos oportunistas, y el incremento de la capacidad
portancia para la medicina en el mbito mundial.
de agresin de otros ya conocidos. Asimismo, la emer-
gencia del SIDA y otros estados de inmunosupresin
en general, han hecho que un buen nmero de parsi-
tos causen enfermedad grave. . Captulo 116 .
Factores adicionales a los biolgicos interactan con
estos. Los grandes movimientos migratorios de poblacin
y la rapidez de los medios de transporte, as como el alto Generalidades
intercambio comercial, disminuyen las distancias y con- Aniran Ruiz Espinosa, Fidel Angel Nez Fernndez, Martha
vierten las enfermedades comunes de los trpicos en pa- S. Rodrguez Pea, Blanca E. Dumnigo Ripioll, Dora Enma
decimientos universales y viceversa; parasitosis Ginorio Gavito
anteriormente circunscritas a zonas muy concretas, apa-
recen en otras muy alejadas de sus focos de endemia. Se consideran varias interacciones biolgicas en
Esta situacin se ve favorecida por las condiciones las que los organismos se asocian para poder vivir. En-
socioeconmicas en que se encuentran grandes masas tre las ms importantes se describen:
de poblacin del planeta. Lo anteriormente expuesto ex- Parasitismo: este tipo de asociacin sucede cuando
un ser vivo (parsito) se aloja en otro de diferente
plica que aproximadamente el 30 % de la poblacin mun-
especie (hospedero) del cual se alimenta. Est lejos
dial sufra de infecciones por parsitos, que son responsables
de ser una condicin rara o poco comn. Se conside-
de 15 millones de muertes de nios anualmente.
ra, desde el punto de vista biolgico, que los mejores
A esta situacin se suma que los parsitos han de-
adaptados al hospedero son los que menor dao le
sarrollado mltiples mecanismos de evasin y resisten- provocan, por el contrario, los peores adaptados pue-
cia a la inmunidad especfica, lo que les han permitido den ocasionarle afectaciones que incluso puedan lle-
burlar y hacer abortar la respuesta inmune que el hus- varlo a la muerte. Ejemplo de parasitismo lo constituye
ped elabora dando lugar a infecciones crnicas y persis- Ascaris lumbricoides (parsitos macho y hembra)
tentes. Su diversidad estructural y antignica se que parasitan al hombre.
Comensalismo: ocurre cuando se produce la asociacin complejos que mantengan relaciones de dependen-
de dos especies diferentes de forma tal que una de ellas cia con otros seres vivos. Sin embargo, la parasitologa
obtiene beneficio sin que ninguna sufra dao. El parsi- mdica restringe su campo al estudio de los
to obtiene beneficio del husped sin provocarle afecta- protozoarios, helmintos y artrpodos que afectan al
cin alguna. Por ejemplo, algunas amebas no patgenas, hombre.
como Entamoeba coli, en el intestino humano.
Mutualismo: asociacin de dos especies para benefi- Ramas de la parasitologa
cio mutuo. Por ejemplo, protozoos ciliados que de- Protozoologa:
gradan la celulosa en el rumen de los rumiantes. Sarcomastigophora.
Inquilinismo: ocurre cuando un ser se aloja en otro Apicomplexa.
sin producirle dao, pero tampoco deriva alimentos Ciliphora.
de l para su nutricin. Algunos consideran que la Microspora.
hembra de Shistosoma vive como inquilino en el cuer-
po del macho. Helmintologa:
Simbiosis: sucede cuando dos especies diferentes se Nemathelminthes.
asocian para obtener beneficio mutuo, condicin sin Platyhelminthes: clase cestoidea y trematoda.
la cual no pueden subsistir. Por ejemplo, los comeje-
nes, por carecer de enzimas digestivas se asocian Artropodologa:
con ciertos protozoos que en su tubo digestivo trans- Artropoda: clase insecta, arachnida y crustcea.
forman la celulosa en azcar proporcionando alimentos
para ambos. Parsito. El parsito es todo ser vivo, animal o ve-
getal, que pasa una parte o la totalidad de su existencia,
Modos y tiempo del parasitismo en el interior o exterior de otro ser vivo, generalmente
Parasitismo obligatorio: ocurre cuando los parsi- ms potente y complejo que l, a expensas del cual se
tos no pueden vivir sin hacer vida parasitaria. Esta for- nutre, causndole daos aparentes o inaparentes o no.
ma comprende: Husped u hospedero. Son aquellos seres (verte-
Parasitismo permanente: endoparsitos, con estadios brados o invertebrados) implicados en el ciclo evolutivo
de vida libre en la naturaleza. de los parsitos a los cuales reciben o alojan; es el ani-
Parasitismo permanente estacionario: ectoparsitos, mal que recibe al parsito. Se consideran diferentes ti-
sin estadio libre en la naturaleza. pos de hospederos:
Parasitismo peridico: aquellos que son parsitos en Hospedero definitivo: Es aquel que alberga la forma
adulta del parsito o donde se reproduce sexualmente.
su estadio larvario y adultos de vida libre.
Hospedero intermediario: Es aquel que alberga las for-
Parasitismo temporario: aquellos que son parsitos
mas larvarias en desarrollo o en el cual se reproduce
en su forma adulta y son de vida libre en su estadio
de manera asexual. Cuando un hospedero intermedia-
larvario.
rio inocula el parsito a un nuevo hospedero se consi-
Parasitismo facultativo: corresponde a seres de vida
dera hospedero activo. El pasivo es aquel que solo
libre que en circunstancias favorables hacen vida
sirve de albergue provisional a una larva en trnsito.
parasitaria, ya sea en forma larvaria o en estadio
Hospedero accidental: Es aquel que no se haya
adulto.
involucrado en el ciclo natural del parsito.
Parasitismo accidental: donde el organismo no es un
Hospedero paratnico o de transporte: Es un hospe-
verdadero parsito y ocasionalmente puede pasar al
dero accidental en el cual el parsito no evoluciona,
hospedero. no contina su ciclo habitual, pero puede sobrevivir
Parasitismo extraviado: parsitos de los anima- alojado en los tejidos.
les que anormalmente pueden encontrarse en el Hospedero habitual: Es el que regularmente y de ma-
hombre. nera habitual, aloja un parsito determinado.
Parasitismo errtico: ocurre cuando la localizacin Hospedero vicariante: Es el que, en condiciones es-
del parsito en el hospedero no es la habitual. peciales, en ausencia del hospedero habitual, sirve
Parasitologa mdica. Es la rama de la medicina que de hospedero a un parsito dado.
estudia los seres del reino animal (zooparsitos) que
causan en el hombre infeccin o enfermedad parasi- Reservorio. Se consideran reservorios al hombre,
taria. Por definicin, el parasitismo abarca desde los animales, plantas o materia inanimada, que contengan pa-
virus hasta las plantas, los artrpodos o animales ms rsitos u otros organismos que puedan vivir o multiplicarse
1714 Tomo IV
en ellos y ser fuente de una infeccin para un hospedero Mecanismos de accin de los parsitos
susceptible. Es el hbitat natural del parsito; constituye Los parsitos afectan al organismo humano de
su fuente en el medio ambiente. maneras diversas en dependencia de su nmero, locali-
Ciclo evolutivo. Es el conjunto de procesos, trans- zacin, tamao, entre otros factores. Para lograr causar
formaciones o estadios que realiza un parsito para lle- dao al husped utilizan variados mecanismos:
gar al hospedero, desarrollarse en l y producir formas Mecnicos: producidos por obstruccin, ocupacin de
infectantes que aseguren la supervivencia de la propia espacio y compresin.
especie. Traumticos: pueden causar traumatismos en los si-
El ciclo de vida ms simple es aquel que permite a tios donde se localizan, lo cual implica tambin accin
los parsitos dividirse en el interior de su hospedero, au- infecciosa porque arrastran consigo microorganismos
mentar su nmero y, al mismo tiempo, producir formas patgenos o abrir puertas de entrada para ellos.
que salgan al exterior para infectar otros nuevos hospe- Bioqumicos: algunos producen sustancias txicas o
deros. Este tipo de ciclo se observa fundamentalmente metablicas que tienen la capacidad de destruir tejidos.
en los protozoos. En los helmintos se desarrollan ciclos Expoliativos: implica el consumo de elementos pro-
que necesitan la salida al exterior de huevos o larvas, pios del husped por el parsito.
que en condiciones propicias de temperatura y humedad Inmunolgicos: algunos parsitos y los productos de
para ellos llegan a ser infectantes. En ciclos ms com-
excrecin derivados de su metabolismo son capaces
plejos existen hospederos intermediarios en los cuales
de producir reacciones de hipersensibilidad inmedia-
las formas larvarias crecen o se multiplican antes de
ta o tarda.
llegar a los hospederos definitivos como es principalmente
el caso de los tremtodos. Los ciclos biolgicos com-
Terminologa
prenden dos tipos fundamentales:
Ciclo directo: el parsito tiene un solo hospedero; al Zoonosis parasitaria: Ocurre cuando los parsi-
cual llega sin intervencin de otro. tos de animales vertebrados se transmiten al hombre;
Ciclo indirecto: el parsito necesita un hospedero de- como ocurre en la teniosis.
finitivo y uno o ms intermediarios. Infeccin parasitaria: Sucede cuando el husped
tiene parsitos que no le causan lesin o enfermedad, lo
Vectores. Los vectores son artrpodos o animales cual constituye el estado de portador sano.
invertebrados que transmiten el parsito al hospedero. Enfermedad parasitaria: Se presenta cuando el
Esto lo logran por inoculacin al picar, cuando depositan husped sufre alteraciones patolgicas y sintomatologa
el material infectante en la piel o mucosas, o por conta- causadas por el parsito.
minacin de alimentos u otros objetos. Infestacin parasitaria: parasitismo externo por
Fuentes de infeccin. Las fuentes de infeccin son ectoparsitos o la presencia de parsitos en la tierra o
las vas a partir de las cuales puede ocurrir la exposicin a las plantas.
la infeccin o infestacin. Se describen las siguientes: Patogenicidad: capacidad del agente infeccioso
Agua y suelo contaminados. de producir enfermedad.
Alimentos contaminados que contengan estadios Virulencia: grado de patogenicidad del agente in-
inmaduros infectantes del parsito. feccioso.
Insectos hematfagos. Perodo de incubacin: transcurre desde el mo-
Animales domsticos o silvestres que albergan el pa- mento de la infeccin hasta la aparicin de las manifes-
rsito. taciones clnicas.
Otras personas, sus vestidos o el medio ambiente in- Perodo prepatente: transcurre desde la entrada
mediato que los parsitos han contaminado. del parsito al husped hasta la posibilidad de compro-
Autoinfecciones repetidas.
bar algunas de sus formas evolutivas. Ocasionalmente
coincide con el perodo de incubacin.
Vas de entrada al hospedero. En el nio el par-
Perodo subpatente: etapa en la cual no se en-
sito puede ingresar a su organismo por diversas vas,
cuentran parsitos porque permanecen en rganos in-
entre ellas:
ternos de difcil acceso.
Digestiva.
Respiratoria.
Ctanea y mucosa.
Sintomatologa
Orificios de cavidades naturales (transmamaria). Se estima que en el nio un gran porcentaje de las
Transplacentarias (congnitas). infecciones parasitarias son asintomticas y las restan-
Vectorial. tes manifiestan cuadros clnicos diversos que pueden ser
1716 Tomo IV
ms amplitud y complejidad que la mantenida por otros rar o ingerir alimentos y eliminacin sanitaria de las
seres vivos con el ambiente. Esto se debe a que al medio heces. Instar a los nios a practicar hbitos de higie-
fisiogrfico y biogeogrfico en el que se desenvuelve ne satisfactorios.
todo ser vivo, el hombre ha incorporado el medio social; Proteccin de los sistemas de abastecimiento pbli-
es a travs del trabajo el nico ser vivo capaz de modifi- co de agua potable de la contaminacin por heces.
car conscientemente el medio ambiente, adaptndolo de La filtracin del agua en lechos de arena elimina
acuerdo con sus necesidades y deseos; por lo que es de casi todos los quistes, y los filtros de tierra de
suma importancia para la medicina y en especial para la diatomeas, los elimina completamente. La cloracin
epidemiologa el conocimiento de las relaciones del hom- del agua en la forma en que se suele practicar en
bre y los factores del medio ambiente. Por lo general, la las plantas de tratamiento pblicas no siempre des-
prevalencia de las enfermedades parasitarias es un refle- truye los quistes. Las cantidades pequeas de agua
jo fiel de las condiciones ambientales. Un ndice elevado
contenidas en cantimploras o bolsas de Lyster, se
de parasitosis revela una deficiencia acusada de las con-
protegen mejor con las concentraciones recomen-
diciones sanitarias, del nivel de vida y de los hbitos per-
dadas de yodo en solucin (ocho gotas de tintura de
sonales de higiene; adems de la existencia de un nivel de
yodo al 2 %/L de agua o 12,5 mL de una solucin
pobreza y un medio social que favorece su expansin.
El control y la prevencin de las parasitosis son saturada de cristales de yodo/L de agua) o en table-
inseparables del agente causal, de la situacin del hom- tas para purificar el agua (una tableta de hiperyoduro
bre como vctima inocente y de los ambientes insalu- de tetraglicina, globalina, por litro de agua). Es im-
bres. Controlar una enfermedad quiere decir reprimirla, portante que transcurra un perodo de contacto de
limitar el campo de accin del agente infeccioso en gra- 10 min como mnimo (30 min si el agua est fra)
do suficiente, de manera que se reduzca su frecuencia antes de beber el agua. Los filtros porttiles con
en una comunidad o las posibilidades de que se propa- poros menores de 1,0 m de dimetro son eficaces.
gue una epidemia. En cambio, profilaxis significa pre- El agua de calidad dudosa puede potabilizarse por
vencin; es decir, que los individuos de una comunidad ebullicin.
no sean expuestos al riesgo de contraer una enferme- Disposicin adecuada de las excretas; uso de letri-
dad. La prevencin y el control de las parasitosis intesti- nas. Es necesario suministrar las instalaciones y me-
nales se apoyan en los mtodos tradicionales, consistentes dios adecuados para la eliminacin apropiada de las
en la adopcin de medidas importantes en la profilaxis heces y evitar la contaminacin del suelo en zonas
de las enfermedades parasitarias. Para llevarlas a cabo muy cercanas a las viviendas, especialmente en los
es necesaria una inteligencia clara de la epidemiologa lugares de juego de los nios. En las zonas rurales,
de cada uno de los agentes causales y la determinacin construir letrinas de forma tal que se evite la disemi-
del lugar o lugares donde las barreras que se establez- nacin de los huevos de los helmintos por
can contra ellos puedan ser ms efectivas. La experien- rebosamiento, desage u otra forma. El tratamiento
cia acumulada en el campo de la medicina preventiva ha de las heces humanas para uso ulterior como fertili-
demostrado la necesidad de un personal bien entrenado zante posiblemente no destruya todos los huevos. Se
y capacitado para labores de esta ndole. La erradica- debe impedir el acceso de animales a las letrinas y a
cin o control de cualquiera de las parasitosis requiere las heces humanas.
de una apreciacin del balance de la naturaleza y con Construccin higinica de la vivienda humana para
frecuencia de una reorganizacin de las instituciones po- evitar el desarrollo de vectores transmisores.
lticas y sociales. Saneamiento ambiental.
A continuacin se resumen una serie de medidas Control de los vectores mediante los controles inte-
de prevencin y control generales a las parasitosis in- gral, qumico y biolgico.
testinales: Tratar a los portadores identificados e insistirles en la
Educacin sanitaria a la poblacin relacionada con necesidad de que se laven las manos despus de de-
hbitos higinicos de tipo personal y colectivo y hbi- fecar, para evitar la reinfeccin proveniente de un
tos alimenticios adecuados, lo que incluye implantar miembro infectado del hogar.
costumbres de correcta coccin, control de carnes Supervisin por parte de los organismos de salud, de
en los mataderos, higiene adecuada de los alimentos las prcticas sanitarias de las personas que preparan
que se van a consumir, ebullicin del agua si no rene y sirven alimentos en sitios pblicos como crculos
buenas condiciones para su ingestin; promocin del infantiles y escuelas, y de la limpieza general de los
uso del calzado, lavado de las manos antes de prepa- locales.
1718 Tomo IV
La medicacin etiolgica es la que va encamina- Entamoeba coli y otros protozoos intestinales. La dife-
da a destruir la causa de la enfermedad (el parsito), renciacin con E. dispar no patgena es imposible des-
en la patognica se trata de combatir los efectos pro- de el punto de vista morfolgico por microscopia ptica;
ducidos por ella (tratamiento antianmico en casos de y solo se puede realizar por mtodos inmunolgicos,
uncinariasis graves) y el sintomtico atiende al mejo- bioqumicos, o de biologa molecular, que son posibles
ramiento del estado general del nio y los sntomas que solo en laboratorios muy especializados, por lo que son
ms le molestan o causen dao: fiebre, dolor, diarrea, ms propios de la investigacin que de la prctica habi-
estreimiento. Esto se logra con alimentacin adecua- tual del diagnstico (Fig. 116.1).
da, favoreciendo sus secreciones con diurticos,
colagogos, sudorpados, etc. o combatiendo la insufi-
ciencia de sus rganos.
En algunas parasitosis, como las helmintiasis, se
han llevado a cabo programas de control mediante tra-
tamientos masivos con buenos resultados.
INFECCIONES PRODUCIDAS
POR PARSITOS
Las infecciones producidas por protozoos y
helmintos son de gran importancia para el hombre, pue-
den afectar al sitema digestivo, y a otros rganos y sis-
temas. Algunas de estas infecciones producen una alta
mortalidad, como la malaria que puede provocar hasta
dos millones de muertes cada ao al nivel mundial. Otras
como las helmintiosis intestinales provocan una baja
mortalidad, pero una alta discapacidad, por sus efectos
deletreos tanto sobre el crecimiento y desarrollo, como
en el aprendizaje, fundamentalmente en la poblacin in-
Fig. 116.1. Trofozoito de Entamoeba histolytica/Entamoeba
fantil. Algunas de estas infecciones afectan principal-
dispar visto en una preparacin directa con Lugol (aumento
mente a pases del rea tropical del planeta, pero otras 400 X).
son cosmopolitas.
Entamoeba EPIDEMIOLOGA
La transmisin ocurre ms bien por ingestin de
Breve descripcin de la amebiosis alimentos o de agua contaminados por heces que tengan
Infeccin debida a un parsito protozoo que se pre- quistes amebianos; estos son relativamente resistentes
senta en dos formas: el quiste infeccioso resistente, y el a las concentraciones de cloro que se emplean habitual-
trofozoito trofozoito que es ms frgil; puede ser pat- mente en los sistemas de acueductos. Tambin, puede
geno. El parsito puede actuar como comensal o inva- producirse transmisin sexual por contacto oral-anal, algo
dir tejidos, dando as origen a las formas intestinal o que ha sido descrito entre individuos homosexuales. Los
extraintestinal de la enfermedad. Existen dos formas enfermos de disentera amebiana aguda probablemente
indistinguibles desde el punto de vista morfolgico: constituyen solo un peligro limitado para las dems per-
Entamoeba histolytica corresponde a lo que anterior- sonas, porque generalmente en las heces disentricas
mente conocamos como cepas patgenas de
encontramos trofozoitos y no hay quistes, que son los
Entamoeba histolytica y Entamoeba dispar conside-
que constituyen la forma infectante debido a que los
rado en los ltimos aos como una nueva especie desde
el punto de vista taxonmico, y que corresponde a lo que crofozoitos son muy frgiles. El reservorio principal son
anteriormente conocamos como cepas no patgenas de los humanos infectados, principalmente los individuos con
Entamoeba histolytica. Adems, este protozoo que per- enfermedad crnica y las personas asintomticas.
tenece al grupo de las amebas se debe diferenciar bien La amebiosis es una de las 10 infecciones ms
de las especies no patgenas: Entamoeba hartmanni, comunes en el hombre a escala mundial. Se estima que
1720 Tomo IV
Cuadro 116. 1. Clasificacin de las principales drogas antiamebianas
Otros Cloroquina
1722 Tomo IV
de transmisin. Los brotes localizados a veces surgen hdrica, en grupos de riesgo relativamente bien descritos.
por ingestin de quistes en el agua contaminada con he- Sin embargo, an en estos pases, la mayora de las infec-
ces y, con menor frecuencia por alimentos contamina- ciones son espordicas ms bien que asociadas a brotes,
dos por ellas. Las concentraciones de cloro utilizadas y la mayora de las veces el origen de la infeccin es
habitualmente en el tratamiento del agua de consumo no desconocido. Las infecciones por Giardia asociadas con
destruyen los quistes de Giardia, especialmente si el el acueducto, pueden ser prevenidas por el empleo de sis-
agua es fra; el agua no filtrada de corrientes o de lagos temas apropiados de filtracin y tratamiento y con una
expuestos a la contaminacin del hombre o de animales buena proteccin de los sitios de coleccin y depsito.
constituye una fuente comn de contaminacin. Se con- Medidas tales como el lavado de las manos, la buena
sidera que los humanos y posiblemente el castor y algu- higiene personal, el uso de letrinas y de sistemas ade-
nos animales domsticos y salvajes pueden constituir cuados para el depsito de las excretas son recomenda-
reservorios. das. Hay que tener en cuenta que en zonas endmicas,
Este es uno de los protozoos ms comunes del hom-
el papel de la transmisin persona a persona puede ser
bre al nivel mundial. Estudios realizados en algunos pases
muy importante, y las medidas de control deben ir dirigi-
subdesarrollados han demostrado que a la edad de 3 aos
das a interrumpir este ciclo de transmisin.
todos los nios han sido infectados en esas poblaciones. En
pases desarrollados, aunque la infeccin ocurre menos fre- La educacin sanitaria que promueve la higiene per-
cuentemente, constituye un importante problema para la sonal, el suministro de agua potable segura y la efectiva
salud pblica. En Estados Unidos por ejemplo, donde la deposicin de excretas son muy importantes. La impor-
prevalencia de infeccin parece estar incrementndose, esta tancia de los animales reservorios no est demostrada del
es la principal causa de brotes de enfermedad diarreica todo, sin embargo, existen fuertes evidencias al respecto.
asociada con agua potable y es responsable de un estimado CUADRO CLNICO
mnimo de 4 000 admisiones hospitalarias al ao.
La infeccin en el hombre tiene un curso clnico
En Cuba, la prevalencia de la infeccin por Giardia
lamblia es 7,2 % segn la encuesta nacional desarrollada variable, que va desde la infeccin asintomtica, la ma-
en 1984, con una muestra representativa de nuestra po- yora de las veces, hasta la diarrea severa. Esto parece
blacin; otro estudio posterior desarrollado en Estados estar relacionado tanto con factores del husped como
Unidos, demostr idntica tasa de prevalencia. En el es- del agente biolgico. El perodo de incubacin despus
tudio cubano nacional de 1984, se encontr una prevalen- de la ingestin de quistes es variable y puede ser tan
cia superior en las edades de 1 a 5 aos con 22,6 %. corto como 1 2 semanas, en general es de 3 a 25 das
Otros estudios realizados en Cuba, han demostra- o ms, con un mediana entre 7 y 10 das.
do que casi el 20 % de los nios cubanos que asisten a Los signos y sntomas de la enfermedad son difci-
guarderas infantiles estn infectados por G. lamblia. les de distinguir de los de otras enfermedades
Otras investigaciones probaron que esta tasa era similar gastrointestinales. La infeccin no siempre produce dia-
a la de los nios de las mismas edades (1 a 5 aos), que rrea, de hecho, otros sntomas digestivos como los dolo-
no asistan a guarderas, por lo que se plantea que estas res abdominales y los clicos pueden ocurrir ms
tasas estn ms relacionadas con el fenmeno de la edad frecuentemente que la diarrea.
que con la mera asistencia a este tipo de institucin edu- Giardia es reconocida como una causa de rpida
cacional y estos resultados son reproducibles en muchas prdida de peso, malabsorcin de grasas y se puede pre-
reas geogrficas y en una gran cantidad de estudios sentar lo mismo en forma crnica, que aguda. Entre los
epidemiolgicos. Sin embargo, no se descarta la posibili- sntomas digestivos ms comunes estn la diarrea, los
dad de brotes en este tipo de instituciones cerradas. clicos o dolores abdominales, nuseas, meteorismo y
Por otra parte, se ha demostrado que existe una disminucin del apetito.
pequea cantidad de nios que asisten a guarderas in- En los pacientes con hipogammaglobulinemia la en-
fantiles con una tendencia o "predisposicin" a la infec-
fermedad puede ser ms grave, con tendencia marcada a
cin por G. lamblia, y en ellos se encontr una mayor
asociacin con sntomas clnicos tales como diarrea; sin la cronicidad y a la malabsorcin. Esto es ms evidente
embargo, no se conocen bien an los factores del par- en las personas con deficiencias de IgA secretora. Tam-
sito, del husped o del medio, que estn involucrados en bin se ha sealado la deficiencia subclnica de lactasa
la gnesis de este fenmeno. que puede llevar a una intolerancia de la lactosa, la que
En algunos pases desarrollados, la infeccin y la pudiera persistir an, un tiempo despus de la erradica-
enfermedad han sido asociados a brotes de transmisin cin del parsito.
1724 Tomo IV
Cuadro 116.3. Frmacos y dosis empleados en la giardiosis Entre las razones que existieron para clasificar a B.
hominis como una levadura estn su apariencia cente-
Frmaco Dosis peditrica
Metronidazol * 15 mg/kg. en 3 dosis/5 das lleante en el examen directo, su talla es mayor a la del
Clorhidrato de quinacrina 6 mg/kg en 3 dosis/5 das promedio de los protozoos, y que asume formas diversas
Tinidazol 50 mg/kg una vez (mx. 2 g) en dependencia de la muestra, la divisin por fisin binaria
Furazolidona 6 mg/kg. 4 dosis/ 7-10 das es fcilmente reproducible y sus ncleos no son visibles al
Paromomicina 25-30 mg/kg/da/7 das
microscopio ptico en preparaciones no teidas.
Secnidazol 30 mg/kg/da en dosis nica oral.
Albendazol 400 mg/da/5 das El paso ms importante en su nueva clasificacin
taxonmica de B. hominis lo dieron Zierdt y col, cuan-
* Frmaco de eleccin do en 1976 hicieron la primera descripcin de las carac-
tersticas de protozoo que tena este microorganismo,
Ms recientemente, estn en evaluacin otros pues aunque existan caractersticas que lo incluan den-
frmacos como los nitrotiazoles, y en este grupo ya ha tro de las levaduras, haban a su vez muchas otras, que
sido registrada la nitazoxanida (Alinia, Daxon) para lo unan a los protozoos. A medida que se continu su
su uso en humanos en algunos pases. Este frmaco ha estudio tanto en los cultivos fisiolgicos como en su
sido utilizado con xito en varios ensayos clnicos y fue ultraestructura, se fue fortaleciendo la necesidad de este
aprobado en 2003 en Estados Unidos de Norteamrica cambio en su clasificacin. Hoy en da, basado en la
por la Administracin de Drogas y Alimentos (FDA), diversidad de formas y tallas, su fisiologa y algunos de
para ser utilizado en nios con diarreas infectados con sus modos de reproduccin, este microorganismo es
Giardia o Cryptosporidium. colocado en un nicho individual dentro de los protozoos.
Blastocystis hominis PATOLOGA Y FISIOPATOLOGA
No se conoce con certeza si B. hominis es verda-
Generalidades deramente un patgeno o un comensal, o si solo es pat-
Sobre este protozoo, se han desarrollado, una gran geno bajo circunstancias especficas. Existen numerosos
cantidad de investigaciones desde su primera descrip- reportes que sugieren que esta es la causa de la enfer-
cin por Brumpt en 1912. En los momentos actuales medad, aunque tambin existen otros que afirman lo
an con los adelantos tecnolgicos que se han alcanza- contrario. Es difcil eliminar las restantes causas infec-
do persisten grandes controversias sobre su patogeni- ciosas y no infecciosas, porque la patogenicidad de mu-
cidad y muchos aspectos de su conocimiento no estn chos organismos concomitantes tambin es incierta. No
suficientemente claros. se han ejecutado estudios de casos-controles bien dise-
ados para examinar la patogenicidad de este microor-
AGENTE CAUSAL
ganismo. Los resultados de las biopsias y endoscopias
La clasificacin taxonmica de Blastocystis por lo general indican que B. hominis no invade la mu-
hominis es an controvertida. Este protozoo fue consi- cosa del colon, aunque el edema y la inflamacin de la
derado previamente como una levadura o un hongo, mucosa intestinal pueden estar presentes. En contraste
posteriormente como una ameba. Recientemente se han con estos resultados un caso reportado recientemente
desarrollado estudios moleculares, dirigidos especialmen- describe ulceraciones en el colon determinadas por
te para obtener informacin de la secuencia completa
colonoscopia y biopsia, las cuales contenan clulas de
del gen de SSUrRNA de B. hominis por lo que ha sido
B. hominis y estas adems, se encontraron infiltrando la
colocado en un grupo informal, los estramenopilos. Los
lmina propia superficial y los espacios glandulares,
microorganismos de este grupo son considerados como
mostrando inflamacin en el ciego, el colon transverso,
un ensamble evolutivo heterogneo de protistas
y el recto del paciente, con abundantes clulas inflama-
unicelulares y protistas multicelulares los que incluyen
las algas carmelitas, diatomeas, etc. torias crnicas y eosinfilos. La endoscopia del tracto
Entre las cuestiones ignoradas en esta parasitosis, gastrointestinal superior mostr el epitelio normal. Este
es de destacar que todava no se sabe si las especies estudio elimin la posibilidad de que otros parsitos
que afectan al hombre son diferentes entre s. Por otra patgenos, virus, o bacterias estuvieran presentes, as
parte, su ciclo vital, y su modo de transmisin no se han como toxinas de Clostridium difficile. No se encontra-
comprobado ni en forma experimental. No se ha podido ron otras causas no infecciosas que pudieran explicar
asegurar an que la infeccin por Blastocystis spp. sea los sntomas, solo B. hominis fue identificado en las he-
una zoonosis, a pesar de ser comn tanto en el hombre ces y el material de biopsia asociado con el rea
como en los animales. inflamatoria.
1726 Tomo IV
hospedero o si los organismos provenientes de animales solo un caso clnico cuando hay cinco o ms organismos
son capaces de infectar al hombre. El gran nmero y por campo de alto poder, o por campo con aceite de in-
rango de animales que se han visto infectados, pudiera mersin (400 1 000 X). El nmero de reportes se ha
indicar el vasto potencial de reservorios que existen para incrementado de forma marcada en los ltimos aos.
que el hombre se pueda infectar. Los sntomas comnmente atribuidos a esta infec-
La prevalencia de la infeccin puede variar en de- cin no son especficos e incluyen trastornos gastro-
pendencia del lugar, del tipo de poblacin estudiada, de intestinales como diarreas, dolor abdominal, clicos o
los mtodos parasitolgicos que se empleen as como el incomodidad y nuseas. En los casos agudos se han re-
nmero de muestras que se examinen por paciente (Cua- portado diarrea acuosa profusa, pero parece ser que esta
dro 116. 4). En Cuba se han encontrado tasas tan bajas no es tan pronunciada en los casos crnicos. Otros sn-
como 0,3 % en La Palma, Pinar del Ro en 1996, y tasas tomas son fatiga, anorexia y flatulencia. Se ha reportado
tan altas como 29,6 % en guarderas infantiles del muni- casos con fiebre particularmente en la fase aguda aun-
cipio San Miguel del Padrn de Ciudad de La Habana que no ha sido notificada en otros estudios.
en 1998. Es frecuente ver en estos pacientes la presencia
Esta parasitosis no es identificada en muchas oca- de leucocitosis fecal, sangramiento rectal, hepatomegalia
siones por los laboratorios. En un estudio previo sobre el y esplenomegalia, reacciones alrgicas del tipo de las
control de la calidad del diagnstico parasitolgico reali- erupciones cutneas y prurito.
zado en 77 laboratorios de Ciudad de La Habana duran- Se ha reportado que la inflamacin y el dolor arti-
te 1993, se demostr que en 47 de ellos, no se identificaron cular pueden ser el resultado de la infeccin del lquido
estos microorganismos para 61,0 %. Otro estudio reali- sinovial por este parsito. Otros plantean que puede exis-
zado en Per en 1995, encontr 18 de 30 centros que tir eosinofilia en esta parasitosis, pero es muy ligera como
fallaron en su reconocimiento en las muestras positivas sucede con muchos otros parsitos.
enviadas para su correcta identificacin (60,0 %). Final- La existencia de un nmero importante de casos
mente, otra investigacin realizada en la zona del Quindo, reportados sugieren que B. hominis puede ser el agente
Colombia, durante 1998, mostr 28,6 % de fallas entre causal de una gran variedad de enfermedades incluyen-
14 laboratorios encuestados. Otro estudio realizado en do: enteritis, colitis, iletis terminal, artritis y posiblemen-
Cuba, demostr que aunque este parasitismo es frecuente te colitis ulcerativa complicada. Este parsito se ha visto
en pacientes cubanos con SIDA, su papel patognico es asociado con diabetes y leucemia, pero ninguna de estas
an incierto. asociaciones ha sido probada y se basa en el simple re-
porte de casos.
MANIFESTACIONES CLNICAS La presencia de B. hominis en las muestras de
Segn los estudios epidemiolgicos, la infeccin heces de pacientes con sntomas gastrointestinales no
asintomtica parece ser la ms comn y son groseramen- necesariamente indica que estos sean producidos por l,
te desestimadas, por lo que muchos autores consideran por lo tanto se deben investigar otras causas.
Cuadro 116.4. Tasas de infeccin por Blastocystis hominis encontradas en algunas encuestas cubanas.
1728 Tomo IV
cantidad de estos pueden ser tolerados. La quimiotera- de los sntomas en los pacientes que mejoraron, y por
pia se considera eficaz cuando existe ausencia del par- otra parte, la muestra bajo estudio fue muy pequea.
sito o su disminucin en las muestras subsecuentes, o un Las evaluaciones concluyentes del manejo dietti-
alivio de los sntomas. co en esta infeccin no han sido ejecutadas, algunos
Los primeros tratamientos para B. hominis fueron autores sugieren que las condiciones que alteran el in-
los mismos que para E. histolytica consistentes en pur- testino traen como consecuencia cambios en los niveles
gantes salinos seguidos por un enema, adems se indi- de nutrientes, potencial redox reducido o cambios en la
caba por va oral grandes dosis de cido clorhdrico diluido flora bacteriana y estos pueden favorecer el crecimien-
y alguno de los derivados arsenicales. Estos compues- to del parsito, en estos casos los cambios dietticos que
tos demostraron vitalidad para eliminar la infeccin. El reparen estas alteraciones pueden ser beneficiosos para
iodoquinol y la emetina se han usados por varios auto- el paciente.
res. Esta ltima ha demostrado ser una droga exitosa.
En algunos pases como Estados Unidos de Norteam- Balantidium coli
rica y Japn se ha abandonado el uso del iodoquinol de-
bido a una epidemia de enfermedad neurolgica que se Generalidades
produjo en Japn despus de la Segunda Guerra Mun-
Este parsito fue descubierto por Malmsten en 1857,
dial, por su uso indiscriminado.
en las heces disentricas de dos pacientes y pronto fue
Segn pruebas in vitro, realizadas con diez drogas observado por Leuckart en 1861, y por Stein en 1862,
antiparasitarias usadas, seis demostraron que eran efec- quien lo transfiri al gnero Balantidium, creado por
tivas contra B. hominis, en orden de efectividad fueron: Claparede y Lachmann en 1858 para el ciliado descu-
emetina, metronidazol, iodoquinol, furazolidona, bierto en el intestino de la rana. Este protozoo es comn
sulfisoxazole-trimetropim, y pentamidina. Sin embargo, en el intestino del cerdo en los climas tropicales y templa-
algunas drogas como la diloxanida y la paramomicina no dos y en varias especies de monos en los climas clidos.
tuvieron el efecto deseado.
EPIDEMIOLOGA Y PREVENCIN
Aunque existe un nmero significativo de fallas al
tratamiento con metronidazol y sulfisoxazol-trimetropim, La balantidiosis es una enfermedad zoontica del
si el paciente tolera bien el metronidazol (que es la droga intestino grueso que se presenta al nivel mundial, aun-
de eleccin) se debe incrementar la dosis sin pasar de que con una mayor frecuencia en regiones tropicales y
los 2 g diarios por 5 das. Con este esquema de dosis subtropicales. Esta parasitosis es encontrada con muy
altas se obtienen mejores resultados de curacin, pero poca frecuencia en el hombre. El reservorio primario es
hay que tener en cuenta que la intolerancia a las dosis el cerdo, pero las infecciones pueden ocurrir en otros
elevadas es un problema frecuente. El iodoquinol ha sido animales y en primates no humanos.
administrado a razn de 3 veces al da por 10 das. La infeccin puede ser transmitida por ingestin
Muchos individuos que parecen estar afectados por de agua contaminada con excretas humanas o de cer-
una blastocystosis crnica presentan infecciones refrac- dos, o por contacto directo con las heces de cerdos u
otros animales reservorios. En los lugares donde los cer-
tarias al metronidazol y otras drogas, en este caso la
dos son protegidos dentro de las viviendas, o tienen ac-
dihidroemetina est indicada como droga alternativa. Esta
ceso al agua de consumo, el riesgo de transmisin se
droga debe usarse siempre con el paciente ingresado por
incrementa notablemente.
la gran cantidad de efectos secundarios que produce. La
tetraciclina puede ser administrada para eliminar bacte- MANIFESTACIONES CLNICAS
rias que son un soporte esencial para la sobrevivencia del La mayora de las infecciones son asintomticas;
B. hominis, pero no se recomienda en nios. sin embargo, la infeccin aguda se puede presentar con
Otras estrategias que deben ser consideradas se- nuseas, vmitos, dolor o clicos abdominales y diarrea
ran el manejo diettico del paciente infectado, el que sanguinolenta o mucosa. Es decir, que puede producir un
parece ser efectivo en muchos casos por la reduccin cuadro de colitis, disentera o tiflitis. Se ha reportado dise-
de los sntomas y el nmero de parsitos. Kain y col. minacin hasta el hgado, ndulos linfticos mesentricos,
escogieron seis pacientes con parasitosis ligera y le ad- y pleura en algunos casos. La disentera recuerda a la
ministraron una dieta rica en fibra y libre de lactosa, lo amebiana y posiblemente sea subdiagnosticada. La en-
que dio el resultado de su mejoramiento clnico, una fermedad clnica ha sido asociada con malnutricin.
proporcin mayor a la lograda con el metronidazol, sin Este protozoario ciliado puede llegar a producir
embargo, es posible que B. hominis no fuera la causa infiltracin apendicular, con formacin de abscesos. En
CAUSA
PATOGENIA
1730 Tomo IV
Fig. 116. 5. Esquema donde se explican los
principales mecanismos patognicos descri-
tos en la cryptosporidiosis intestinal.
Muchos de los eventos fisiopatolgicos en la infec- del ganado, principalmente vacuno, al hombre, es decir
cin por Cryptosporidium se conocen por el estudio del ciclo de transmisin zoontico. Estudios ms recien-
experimental in vitro de la mucosa del cerdo, que es uno tes (a partir de 2003) consideran el genotipo humano
de los modelos ms empleados para este fin. Entre los como una especie diferente, por lo que se ha propuesto
principales cambios observados estn el aumento de la el nombre de C. hominis para este ltimo.
permeabilidad paracelular y la hiperplasia de las clulas De las 14 especies vlidas de Cryptosporidium, al
de las criptas, la disminucin en la absorcin de sodio, un
menos 7 han sido encontradas como agentes infecciosos
aumento en la secrecin de cloruros y la muerte de c-
en humanos, de ellas 6 son de mamferos y una de aves
lulas al nivel de las microvellosidades intestinales. El
interferon gamma, los linfocitos CD4+, y la IgA secretora (pavos) (Cuadro 116.6). El problema principal es que la
parecen ser factores importantes para el control de la identificacin de especies se realiza solo por tcnicas de
infeccin por el hospedero. La IL-12 previene o dismi- biologa molecular, que son propias de la investigacin y
nuye la infeccin, tanto en animales inmunocompetentes no estn disponibles en los laboratorios de salud pblica.
como inmunocomprometidos.
Las tinciones de hematoxilina y eosina demuestran, Cuadro 116. 6. Especies vlidas de Cryptosporidium.
en la observacin microscpica, que las formas intrace-
lulares de Cryptosporidium descansan inmediatamente Mamferos
por debajo de la membrana celular del husped, pero en C. muris*
C. wrairi
una posicin extracelular o extracitoplasmtica. En cam- C. parvum*
bio, las formas intracelulares de Cyclospora e Isospora C. andersoni
se localizan en la profundidad del epitelio velloso. C. canis*
C. hominis*
EPIDEMIOLOGA C. felis*
Aunque por mucho tiempo se consider a C. C. suis*
parvum como la especie ms frecuentemente detecta- Aves
da en humanos, se conocen reportes bien demostrados C. meleagridis*
de infecciones en pacientes inmunocomprometidos e C. baileyi
inmunocompetentes por otras especies de animales como C. galli
C. melagridis, C. felis y C. canis. Por otra parte, los Reptiles
numerosos estudios genticos desarrollados en los lti- C. serpentis
mos aos haban demostrado que existan dos genotipos C. saurophilum
de la especie C. parvum; el genotipo 1 o genotipo hu-
Peces
mano, que se transmite de hombre a hombre y es res- C. molnari
ponsable de la transmisin antropontica; mientras que
el genotipo 2 o bovino, es responsable de la transmisin * Especies que afectan al hombre.
1732 Tomo IV
ciertas opciones teraputicas, algunas de las cuales es- anlisis filogentico molecular Relman se confirm que
tn siendo objeto de amplios ensayos clnicos Cyclospora es un coccidio relacionado con Eimeria sp.
multicntricos. Dentro de estos frmacos estn la para- y posiblemente mucho ms con Isospora sp.
momicina o aminosidina y algunas drogas del grupo de Es curioso que el primer reporte humano de infec-
los macrlidos, como la azitromicina. cin por Cyclospora (lo que pas inadvertido hasta 1993)
Dentro de los frmacos que han sido aprobados se produjo en Papua, Nueva Guinea en 1979, antes de
ms recientemente, se destaca en el grupo de los que las tcnicas de tincin cida se hicieran populares y
nitrotiazoles, la nitazoxanida (Alinia, Daxon), la que mucho antes del advenimiento del anlisis filogentico
ha sido registrada para su uso en humanos solo en algu- molecular. En aquel momento, Ashford detall las ca-
nos pases. Para el tratamiento con nitazoxanida, la do- ractersticas morfolgicas de un organismo similar a una
sis recomendada es de 500 mg 2v/da en adultos, para coccidia que se encontraba en las heces de dos nios y
los nios de 4 a 11 aos de edad es de 200 mg/2v/da, y un adulto. Las muestras se examinaron al microscopio
en nios de 1 a 3 aos de edad es de 100 mg/2v/da. de campo claro y el organismo observado semejaba a
Otros autores recomiendan la dosis peditrica de 7,5 mg/kg Isospora sp.
2v/da/3 das. Para los adultos se fabrican tabletas de Al igual que Cryptosporidium, Cyclospora no es
500 mg, y para los nios la presentacin lquida que con- un microorganismo nuevo, aunque su patogenicidad se
tiene 100 mg del frmaco por cada 5 mL de la suspen- puso de manifiesto en fecha relativamente reciente. En
sin. En todos los casos la duracin del tratamiento es 1870, Eimer descubri unos microorganismos que habi-
de 3 das. taban en el intestino de los topos, a los cuales llam
Cyclospora, y en 1881, Schneider cre el gnero del
Cyclospora cayetanensis mismo nombre. A mediados de 1902, Schaudinn repor-
t el primer estudio sobre su ciclo de vida, en el cual
Introduccin qued demostrado que C. caryolitica se desarrolla en
La extensin de las coloraciones acidorresistentes el epitelio intestinal de los topos, y produce enteritis se-
en los inicios de los 80 para detectar Cryptosporidium vera en ellos. Cyclospora sp. ha sido subsecuentemente
spp. en muestras fecales, determin las bases para el aislada del intestino de serpientes, insectvoros y roedo-
reconocimiento de este parsito. res. El gnero Cyclospora pertenece a la subclase
coccidia, phylum apicomplexa. As que este gnero
Entre 1986 y 1993 se reportaron 9 casos de diarreas
est relacionado con las otras cuatro coccidias que son
en ms de 200 nios con trastornos inmunolgicos o no,
patgenas para el hombre: Cryptosporidium, Isospora,
asociados con un microorganismo que semejaba gran-
Toxoplasma y Sarcocystis. El nombre de especie fue
des ooquistes de Cryptosporidium. Estudios realizados
propuesto por Ynes Ortega y se deriva de la universidad
al microscopio electrnico en 1990 pusieron en eviden-
"Cayetano Heredia" en Lima, Per, donde fueron reali-
cia que estos organismos contenan organelas fotosin-
zados los primeros estudios que llevaron a la identifica-
tticas similares a las algas verde azules; por tal motivo
cin correcta de este parsito. An no se ha determinado
Long y cols. plantearon que se trataba de una cyano-
claramente si existe otra especie de este gnero que
bacteria similar a Chlorella sp. Adems, otros autores afecte al hombre, ni las fases de su ciclo de vida. Traba-
lo haban reconocido como un cuerpo parecido a una jos recientes han descrito en primates tales como mono
coccidia, un alga verdeazulosa, una espora fngica, una verde (Cercopithecus aethiops), monos colobus
especie de Blastocystis o un ooquiste parecido a (Colobus guereza) y monos babuinos (Papio anubis)
Cryptosporidium muris. las especies C. cercopitheci, C. colobi, y C. papionis
En 1993, Ortega y cols. indujeron con xito la respectivamente; las que son morfolgicamente indistin-
esporulacin de cyclospora, y demostraron que cuando guibles de C. cayetanensis y donde se han empleado
est maduro el ooquiste tiene dos esporoquistes, en cada tcnicas de biologa molecular para su clasificacin de
uno de los cuales se encierran dos esporozoitos y as especie.
qued claro que este era el estadio ooqustico de un
parsito coccidio, del gnero Cyclospora. En aquel tra- EPIDEMIOLOGA
bajo, se realiz el estudio al microscopio electrnico del Cyclospora tiene una amplia distribucin mundial,
esporozoito de Cyclospora que revel un ncleo rodea- ha sido identificada en residentes que han viajado a pa-
do por membrana y micronemas caractersticas del ses en vas de desarrollo, en inmunocompetentes que no
phylum apicomplexa, lo que brind una evidencia adi- han viajado, y en pacientes con SIDA, que incluyen di-
cional de que se trataba de un coccidio. Con el uso del ferentes regiones geogrficas como Norteamrica,
1734 Tomo IV
semana. En casos de alergia o intolerancia al TMP-SMZ
se ha ensayado la ciprofloxacina con buenos resultados,
pero hasta ahora solo en adultos.
Isospora belli
Introduccin
La isosporiosis humana es causada por el protozoo
coccidio Isospora belli. La infeccin es adquirida por
la ingestin de la forma infectante, los ooquistes, a tra-
vs del agua o los alimentos contaminados con las heces
de humanos infectados. Las reas endmicas para
Isospora belli incluyen amplias zonas de pases tropica-
les del Tercer Mundo, y es frecuentemente detectada
Fig. 116. 7. En esta preparacin se observan dos ooquistes
de Cyclospora al examen directo de las heces de un nio
en pacientes con enfermedad avanzada por el virus de
infectado (aumento 400 X). la inmunodeficiencia humana (VIH). El diagnstico se
hace al emplear la coloracin de Ziehl-Neelsen modifi-
cada de las heces, y puede ser mejorado por el examen
del contenido duodenal o la biopsia intestinal. Los pa-
cientes habitualmente responden a la terapia con fuer-
tes dosis de trimetropim-sulfametozaxol (TMP-SMX) o
sulfadoxina-pirimetamina.
EPIDEMIOLOGA
Los humanos son el nico husped conocido para
I. belli. No se conocen reservorios zoonticos de esta
parasitosis, por lo que no se considera posible la trans-
misin de animales al hombre. Aunque no existen repor-
tes de infeccin nosocomial, el conocimiento de los
mecanismos de transmisin sugieren que pueda ocurrir.
La frecuencia de infeccin asintomtica es desconoci-
Fig. 116. 8. En este frotis teido con la tcnica de Ziehl- da. Las infecciones son ms comunes en los climas tro-
Neelsen modificada se observa un ooquiste de Cyclospora picales y subtropicales del planeta o en reas con malas
de color rosado y otros que simulan esferas blancas. Ade- condiciones sanitarias.
ms se observan ooquistes de Cryptosporidium ms peque- I. belli, es un parsito coccidio relacionado
os de color ms oscuro (aumento 400 X).
filogenticamente con Toxoplasma, Cryptosporidium
y Sarcocystis, y fue una causa de enfermedad humana
El ooquiste de cyclospora es autofluorescente y poco reportada antes de la epidemia del VIH. En pa-
se presenta como un crculo azul-nen cuando es exa- cientes con infeccin avanzada por el VIH puede cau-
minado al microscopio de luz ultravioleta, con filtro de sar diarrea debilitante con malnutricin y malabsorcin
excitacin ajustado a 365 nm; propiedad que va decli- intestinal. Se ha visto que en estos pacientes el antece-
nando con el tiempo. dente de una neumona por Pneumocystis carinii (PCP),
TRATAMIENTO actualmente conocido como Pneumocystis jirovecii fue
La droga de eleccin es el trimetropn-sulfa- negativamente asociado con isosporiasis, lo que proba-
metoxazol (TMP-SMZ). En los adultos y adolescentes blemente se deba a la prevencin de la isosporiosis pri-
se usa una dosis de TMP 160 mg, SMX 800 mg/2v/da/7 a maria o una expresin latente de la isosporiosis por la
10 das. En los nios ms pequeos se recomienda TMP profilaxis para la PCP con TMP-SMX.
5 mg/kg, SMX 25 mg/kg/2v/da/10 das. Si el paciente La transmisin persona a persona ha sido sugerida.
est inmucomprometido se debe seguir con una profi- Sin embargo, otras evidencias no lo confirman, sobre todo
laxis secundaria con TMP-SMZ pero solo 3 veces por si se tiene en cuenta que los ooquistes de I. belli a
1736 Tomo IV
profilctica del mismo frmaco a dosis menores ha sido mao, sus limitadas propiedades tintoriales, al poco dao
efectivo. La profilaxis con antimicrobianos para preve- inflamatorio que provocan, y a lo difciles que son de
nir enfermedad recurrente puede ser indicada en pa- diagnosticar en ausencia de la microscopia electrnica
cientes infectados con el VIH. Tambin se ha reportado u otras tcnicas muy especializadas y costosas. Desde
la ciprofloxacina como efectiva en un ciclo de 7 das. el advenimiento de la epidemia del SIDA, las investi-
gaciones se han incrementado notablemente, lo que ha
Microsporidia llevado a la identificacin de nuevas especies y a la
Los microsporidia son pequeos parsitos reclasificacin de algunas ya conocidas. La micros-
intracelulares obligados, formadores de esporas, que se poridiosis debe ser considerada en los pacientes con
encuentran en diferentes rganos tales como el intestino, SIDA que presentan diarrea crnica, sinusitis, queratitis,
hgado, riones, crnea, cerebro, nervios, y en msculos o fallo renal. En los ltimos aos se han reportado ade-
de una amplia variedad de animales domsticos y salva- ms, casos de microsporidiosis intestinal en pacientes
jes. En 1857, Ngeli identific por primera vez este agen- inmunocompetentes.
te parasitario en gusanos de seda y lo llam Nosema EPIDEMIOLOGA
bombycis, a partir de entonces los microsporidia han sido Tanto los vertebrados como los invertebrados pueden
reconocidos como causa de diarreas en varios grupos de servir como reservorios de la infeccin en dependencia del
animales: insectos, peces, roedores, conejos y monos; y gnero. Por ejemplo, Encephalitozoon infecta a las aves
aunque es raro en humanos, se ha reportado en forma y los mamferos; Nosema infecta insectos. Se piensa que
creciente en pacientes inmunodeprimidos. El primer caso el modo de transmisin de la enfermedad sea a travs de la
en humanos fue reportado en 1959, pero en dicho artculo ingestin de esporas despus de su liberacin desde el apa-
no se identifica plenamente el parsito; seguido de otros rato gastrointestinal o en la orina de los animales infecta-
8 casos, aparentemente no infectados con el VIH. Hasta dos. Los estudios serolgicos sugieren que los anticuerpos
el momento se han descrito ms de 80 gneros y alrede- contra E. cuniculi estn ampliamente diseminados en ani-
dor de 1 200 especies en la naturaleza que afectan tanto a males y humanos, y son ms frecuentemente encontrados
vertebrados como a invertebrados. en personas que han viajado a los trpicos.
Las principales especies de este grupo que se han La prevalencia reportada de microsporidiosis en pa-
reportado y que causan infecciones en humanos son cientes con SIDA en una poblacin escogida por pre-
Enterocytozoon bieneusi y Encephalitozoon intestinalis.
sentar sntomas gastrointestinales fue de 39 %. La
Ambas especies se han encontrado con una distribucin
infeccin por E. bieneusi en pacientes con SIDA puede
cosmopolita, principalmente en pacientes infectados por el
ser tan comn como la de Cryptosporidium como una
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) con diarrea
causa de diarrea en este tipo de pacientes. E. intestinalis,
crnica, aunque tambin se han visto en personas
anteriormente llamado Septata intestinalis, tambin cau-
inmunocompetentes con diarrea aguda autolimitada.
sa enteritis severa en pacientes con SIDA y puede dise-
Encephalitozoon cuniculi y Encephalitozoon hellem han
minar al rin. Adems la microsporidios se ha detectado
sido diagnosticados con menor frecuencia en pacientes
en personas con inmunosupresin severa, no SIDA.
inmunocomprometidos, produciendo enfermedad local (ocu-
lar) o infecciones diseminadas. Otras especies de micros- MICROBIOLOGA Y FISIOPATOLOLOGA
poridios menos frecuentemente encontrados incluyen a Los microsporidios se multiplican en el citoplasma
Vittaforma corneae (conocido como Nosema corneum), de las clulas huspedes. Al menos cinco gneros prin-
Pleistophora ronneafiei, Trachipleistophora spp., y cipales (Vittaforma, Nosema, Enterocytozoon,
Brachiola spp. Adems, V. corneae, Trachipleistophora Encephalitozoon, y Pleistophora) han sido asociados
hominis, Brachiola algerae, Nosema ocularum, con enfermedad humana. Nuevos gneros que causan
Microsporidium ceylonensis, y Microsporidium enfermedad han sido identificados o renombrados. Los
africanum han sido descritos en casos aislados como agen- miembros de los diferentes gneros presentan relacio-
tes de infecciones oculares en personas inmunocompetentes. nes estructurales variables y complejas con el citoplas-
La microsporidiosis es reconocida como una cau- ma de la clula husped. Todos son finalmente liberados
sa de enfermedad gastrointestinal, renal, sinusitis, y dentro de una clula a partir de una espora eyectada por
queratitis en pacientes con SIDA, algunos gneros es- un largo tbulo polar enrollado, una caracterstica tpica
tn asociados con enfermedad diseminada. Los de los microsporidios. Los esquizontes (merontes), los
microsporidios no han sido suficientemente estudiados esporontes, los esporoblastos y las esporas se desarro-
como agentes de enfermedad debido a su pequeo ta- llan dentro de la clula husped.
1738 Tomo IV
detectar los microsporidios en las muestras de heces. disponibles de ensayos clnicos controlados, pero se ha
Una tincin que combina las bondades de la de Ziehl empleado con resultados prometedores en infecciones
Neelsen y la tricrmica modificada ha sido empleada para diseminadas por las especies E. hellem, E. cuniculi, E.
el diagnstico de los microsporidios y Cryptosporidium, intestinalis, Pleistophora sp., Trachipleistophora sp.
teniendo como ventaja que es capaz de detectar ambos y Brachiola vesicularum. El albendazol es un inhibidor
parsitos al mismo tiempo. La microscopia electrnica es de la polimerizacin de la tubulina y est qumicamente
requerida para la deteccin del filamento polar que lo iden- relacionado con otras drogas del grupo de los
tifica como miembro del phylum Microsporidia y para benzoimidazlicos. El albendazol ha sido asociado con
el diagnstico de especie. La infeccin ocular puede ser colitis pseudomembranosa mediada por C. difficile en
sospechada sobre la base de raspado corneal y puede ser un paciente con SIDA sometido a tratamiento para
confirmada por el microscopio electrnico (Fig. 116. 10). microsporidiosis. Los conteos de glbulos blancos nece-
sitan ser monitoreados en personas VIH positivas trata-
das con albendazol, debido a que en pacientes que han
recibido cursos largos de tratamiento por una infeccin
con formas larvarias de Echinococcus se han notado
severas pancitopenias.
Se ha reportado que la talidomida, un inhibidor del
TNF, puede ser til en la teraputica sintomtica de la
diarrea por E. bieneusi que no responda al albendazol. La
diarrea crnica de la microsporidiosis puede ser sinto-
mticamente mejorada con una dieta donde se suministren
triglicridos de cadena media. La terapia con octreotide
(sandostatin) ha mejorado mucho la sintomatologa en al-
gunos pacientes con diarreas en gran intensidad, mientras
que la terapia antirretroviral altamente activa puede llevar
a una respuesta clnica y microbiolgica en los pacientes
Fig. 116. 10. Las flechas sealan tres esporas de micros- con diarreas infectados por el VIH.
poridios teidas con coloracin tricrmica modificada Las lesiones oculares debidas a E. hellem han res-
(aumento 1 200 X). pondido bien al tratamiento con gotas oftlmicas de
fumagillin, sin embargo, para las lesiones producidas por
Las pruebas genticas especficas para E. cuniculi,
V. corneae, esta terapia tpica no es efectiva y a veces
E. hellem, E. intestinalis, E. bieneusi, y Nosema han
se requiere realizar una queratoplastia. Hasta ahora no
sido desarrolladas. El cultivo in vitro de E. bieneusi, E.
han sido publicados ensayos controlados para el trata-
intestinalis, V. corneae, y T. hominis ha sido logrado.
miento de la microsporidiosis con resultados suficiente-
Ni la RCP (reaccin en cadena de la polimerasa), ni el
mente satisfactorios.
cultivo estn disponibles an para el diagnstico en otros
centros, que no sean los de investigacin con alta espe-
Trypanosoma cruzi
cializacin. El desarrollo de tcnicas de cultivo ser
crucial para probar nuevos frmacos contra estos
Breve descripcin de la tripanosomosis
microorganismos en el futuro. El diagnstico por RCP
parece ser superior a las tcnicas fluorescentes para el La tripanosomosis americana fue reportada por pri-
diagnstico de especie y puede permitir una teraputica mera vez en 1909 por Carlos Chagas. Este investigador
apropiada sin tcnicas invasivas de biopsia. descubri la enfermedad en el estado brasileo de Minas
Gerais y describi magistralmente los hechos etiolgicos,
TRATAMIENTO
clnicos, epidemiolgicos y parasitolgicos que le concier-
El albendazol puede ser til para el tratamiento de nen. Es por eso que con toda justicia la tripanosomosis
E. intestinalis, pero su efecto es bastante variable para americana tiene como epnimo enfermedad de Chagas.
E. bieneusi, sin embargo, en esta ltima especie se ha Su agente causal es Trypanosoma cruzi. Es una infec-
reportado el uso satisfactorio de fumagillin por va oral cin zoontica transmitida al humano y a animales do-
en adultos. La teraputica para la microsporidiosis tiene msticos y salvajes por insectos hematfagos conocidos
que ser continua, debido a que las recadas pueden ser como triatomneos. Se localiza principalmente en zonas
comunes en pacientes que han respondido al albendazol rurales y es uno de los fundamentales problemas de salud
cuando el tratamiento es detenido. No existen resultados de Amrica del Sur. La importancia de la enfermedad
1740 Tomo IV
la infeccin adems, absorbiendo las deyecciones infec- en primer lugar, y le siguen en orden de frecuencia el
tadas de otras chinches. El reservorio lo constituyen los tejido muscular cardaco, muscular estriado, msculo liso
humanos y ms de 150 especies de animales domsticos y menos frecuentemente por tejido nervioso.
y salvajes que incluyen perros, gatos, roedores, marsu-
MANIFESTACIONES CLNICAS
piales, quirpteros, carnvoros, primates, entre otros.
Se describen dos formas clnicas de la enfermedad
CICLO DE VIDA de Chagas, la aguda y la crnica, con una etapa indeter-
Los vectores se infectan al chupar la sangre del minada entre ambas; y la forma congnita de la infec-
hombre o mamferos (reservorios) con tripomastigotes cin. Esta entidad se caracteriza generalmente por cursar
sanguneos circulantes. Pueden hacerlo en el estadio de en forma asintomtica y presentar manifestaciones cl-
larva, ninfa o imago. La digestin de sangre por los nicas en solo parte de los pacientes, en la etapa aguda.
triatominos es un proceso relativamente lento, por el cual En cualquiera de sus perodos causa un amplio espectro
es que se tornan infectantes, en un perodo de 10 a clnico que va desde formas donde la enfermedad est
30 das posterior a la picadura del husped infectado. aparentemente ausente, hasta manifestaciones severas
Permanecen as durante toda su vida, que es de un ao que pueden conducir a la muerte. El perodo de incubacin
aproximadamente, aunque puede llegar a dos aos. Los de la enfermedad es de 5 a 14 das despus de la pica-
parsitos pueden sobrevivir durante varios das despus dura, en caso de transfusin sangunea ser entre 30 y
de la muerte de la chinche. En el intestino de los insec- 40 das.
tos se transforman en epimastigotes, en el recto del in- Perodo agudo
secto sufren otra transformacin a tripomastigotes Esta fase de la enfermedad pasa inadvertida la mayo-
metacclicos (infectantes para el husped vertebrado) a ra de las veces. Se detecta poco a cualquier edad,
travs de su movimiento por el tracto digestivo y son pero es en los nios menores de 10 aos donde princi-
palmente se realiza el diagnstico y puede durar hasta
eliminados con el lquido de las heces de la chinche. La
3 meses. Durante ella existen gran cantidad de parsi-
defecacin de la chinche se produce en el momento de
tos en los tejidos y en la sangre. Puede ser asintomtica,
la picadura, mientras se alimenta, o muy poco despus.
presentar sntomas leves o poco caractersticos; ma-
Esto ocurre habitualmente de noche y ocasiona prurito. nifestar sntomas provocados por cualquier entidad fe-
El hombre picado en el transcurso del sueo se bril de otra causa, desarrollar un cuadro grave que
autoinfecta al transportar inconscientemente con los conduzca a la muerte del paciente o presentar signos
dedos las deyecciones parasitadas del insecto hasta la y sntomas dependientes del sitio de entrada de la in-
mucosa bucal, nasal y ocular a travs de las cuales pe- feccin. Es por ello que algunos autores clasifican la
netran los prasitos, sin necesidad de tener excoriaciones, etapa aguda con puerta de entrada aparente y sin ella.
o hasta heridas de la piel o el propio sitio de la picadura Dentro de los sntomas generales se encuentran: fie-
que tambin puede ser contaminado. Una vez en el hus- bre, cefalea, anorexia, mialgia, laxitud, vmitos, diarreas,
ped vertebrado entra a las clulas susceptibles en las palpitaciones, nerviosismo, artralgia, quebrantamiento
cuales se liberan del flagelo y de la membrana ondulan- general, linfoadenopatas generalizadas, hepatoespleno-
te, forman amastigotes replicndose intracelularmente megalia, edema, entre otras. Por el contrario, si la en-
como tales de una manera muy activa y constituyen ra- fermedad se manifiesta con signos de puerta de entrada,
cimos (nidos leishmanoides) que llevan a la rotura celu- estos dependern del lugar de penetracin de la infec-
lar. Los amastigotes son liberados a la circulacin, se cin que pueden localizarse en cualquier parte del cuer-
po, en particular en regiones descubiertas. Su
alargan, forman flagelos y se convierten en tripomas-
localizacin ms frecuente es al nivel ocular y se co-
tigotes. Estos entran a otras clulas para repetir el ciclo
noce como signo de Mazza-Romaa o complejo
o son ingeridos por el insecto vector. oftalmoganglionar; se manifiesta con edema bipalpebral
Esta etapa descrita coincide con la fase aguda de la unilateral o bilateral de tono prpura, indoloro y dura-
enfermedad y es la que asegura la transmisin de la en- dero, acompaado de edema facial, conjuntivitis,
fermedad por la elevada parasitemia, pues el vector toma queratitis y dacriocistitis. Este complejo se acompa-
el parsito de la sangre durante sus comidas. La aparicin a de linfoadenopata satlite preauricular o regiona-
de los parsitos en la sangre ocurre aproximadamente les unilaterales o bilaterales. Los ganglios ms
despus de 7 a 14 das de la infeccin (perodo prepatente). comprometidos generalmente son los preauriculares,
Todos los tejidos pueden ser invadidos, pero los ms afec- parotidianos, esternocleidomastoideos y submaxilares.
tados son aquellos ricos en clulas del sistema Otra localizacin frecuente del signo de puerta de
reticuloendotelial, teniendo predileccin por los macrfagos entrada es al nivel cutneo si el patgeno entra a
1742 Tomo IV
glndulas salivales. Puede ocurrir aspiracin, sobre todo Nota: Siempre tomar en cuenta la procedencia del paciente de una
durante el sueo, que provoca episodios reiterados de zona endmica.
neumonitis. Adems, se presenta prdida de peso, inclu- Diagnstico de laboratorio. La sospecha clnica
so caquexia, que unido a infeccin pulmonar puede pro- de la enfermedad se debe confirmar por el laboratorio.
vocar la muerte. El megacolon se presenta con Invariablemente hay anemia hipermacroglobulinemia. La
flatulencia, dolor abdominal y constipacin. La obstruc- sedimentacin globular est acelerada y es frecuente la
cin aguda a veces con vlvulo puede provocar perfora- monocitosis perifrica. Cuando existe compromiso
cin, septicemia y muerte. Se pueden encontrar neurolgico, el lquido cefalorraqudeo (LCR) presenta
dilataciones de otros rganos como estmago, vescula pleocitosis mononuclear y aumento de la concentracin
biliar, conducto biliar comn y urteres. de protenas, lo que constituye un mejor ndice de grave-
Forma del sistema nervioso central (SNC). An dad que el nmero de clulas. La presencia de IgM en
existe la discusin acerca de si el Sistema Nervioso Cen- LCR es casi patognomnico de tripanosomiasis cere-
tral se altera o no en la enfermedad de Chagas crnica. bral. Se pueden encontrar alteraciones radiolgicas y
La sintomatologa est dada por: paresias, convulsiones, electrocardiogrficas en dependencia de los daos en
cambios psiquitricos, sntomas cerebelosos y prdida los sistemas.
de los reflejos tendinosos profundos en especial el Para la enfermedad de Chagas se emplea dife-
aquileano. Puede haber complicaciones graves como rente metodologa segn el estadio de la infeccin en que
meningoencefalitis que puede ser mortal. se encuentre el paciente. El diagnstico parasitolgico se
Forma congnita. Generalmente es poco frecuen- puede establecer en todos los casos agudos (incluyendo
te y puede ser asintomtica. Puede provocar el aborto, las infecciones congnitas) hasta seis semanas despus
parto prematuro o una infeccin congnita. En ocasio- de la infeccin, ya que la parasitemia es relativamente
nes, se presenta en nios de madres asintomticas y se elevada, por lo que es factible realizar el diagnstico por
corresponde usualmente a prematuros que manifiestan el hallazgo directo del parsito en sangre perifrica; pero
la enfermedad en el momento del nacimiento, o poste- solo es posible en 40 % de los casos crnicos, pues en
rior a un perodo de latencia de varios meses. Los rga- este perodo el nmero de parsitos circulantes se reduce
nos ms comprometidos son: corazn, esfago, intestino, significativamente por lo que no es comn ni til, al menos
cerebro, piel y msculos esquelticos. Se caracteriza por con las tcnicas de uso habitual, la bsqueda directa del
hepatoesplenomegalia, anemia severa, dao neurolgico parsito. Es por ello que en el perodo crnico el diagns-
progresivo, hemorragias cutneas, alteraciones cardio- tico se realiza usualmente por tcnicas serolgicas, que
vasculares, principalmente miocarditis y ausencia de fie- proporcionan tpicamente un diagnstico de probabilidad,
bre. En muchos casos se producen manifestaciones ya que los resultados estn condicionados por el estado
neurolgicas similares a la neurosfilis del recin nacido. El del sistema inmune del husped.
pronstico de esta forma clnica es grave. Diagnstico de la fase aguda. Directo: Para la
deteccin de la enfermedad en el perodo agudo existen
DIAGNSTICO
mtodos parasitolgicos directos, entre los que encon-
Diagnstico clnico diferencial. Vara de acuer- tramos: los mtodos simples, los simples de concentra-
do con la forma clnica en que se encuentre el paciente: cin, los de concentracin biolgica y otros como la
Puerta de entrada: El signo de Mazza Romaa y el deteccin de antgeno o DNA parasitario. Dentro de los
chagoma de inoculacin pueden confundirse con primeros se encuentran la gota fresca y los extendidos
miasis oculares, celulitis orbitaria, conjuntivitis, pica- coloreados. Cabe destacar que el diagnstico mediante
dura de insectos, etc. ellos en esta etapa, puede realizarse en el 100 % de los
Fase aguda: De los procesos infecciosos como fie- casos. Contamos con varios mtodos simples de con-
bre tifoidea, malaria, toxoplasmosis, glomerulonefritis, centracin como la gota gruesa, la biopsia, el
mononucleosis infecciosa, miocarditis, endocarditis o microhematocrito, el mtodo de concentracin de Strout
pericarditis de diversas causas. y el de Bennet. Al referirnos a los de concentracin bio-
Fase crnica: De otras formas de insuficiencia car- lgica se encuentra el xenodiagnstico, hemocultivo y la
daca, arritmias, estenosis del esfago, miocarditis y inoculacin en animales. Estos mtodos son engorrosos
megavsceras de otros orgenes. y costosos, por lo que no se emplean para el diagnstico
de rutina, sin embargo, pueden ser tiles sobre todo para
Enfermedad de Chagas congnita: Se establece el confirmar la infeccin connatal cuando han fallado los
diagnstico diferencial con sfilis, toxoplasmosis, enferme- otros procederes de diagnstico directo. En estos casos
dad hemoltica del recin nacido y cuadros septicmicos. si no se detecta el parsito, la persistencia de serologa
1744 Tomo IV
sangre deben realizar el control serolgico de todas las esofgicas parciales, y para el megacolon se sugiere
muestras para determinar infeccin por T. cruzi. La san- la reseccin del segmento atnico.
gre contaminada no debe transfundirse, pero si no se
puede descartar por razones operativas, deber tratarse Trypanosoma brucei gambiense
con violeta de genciana 125 mg/L/24h, que elimina cual-
y Trypanosoma brucei rhodesiense
quier tripanosoma presente en la sangre. A su vez, los
centros de trasplantes de rganos y las instituciones
Breve descripcin de la enfermedad
mdicas de atencin a la mujer embarazada, as como
los laboratorios, debern tomar las normas de seguridad La trypanosomiosis africana, conocida como la
necesarias. La prevencin mediante la quimioprofilaxis enfermedad del sueo, es causada por hemoprotozoarios
flagelados, Trypanosoma brucei gambiense en frica
y las vacunas no existen para la enfermedad de Chagas.
central y occidental y Trypanosoma brucei rhodesiense
Tratamiento antiparasitario. Actualmente se
en frica oriental y del sudeste. Ambas son subespecies
cuenta con dos medicamentos para el tratamiento de
del complejo Trypanosoma brucei y pasan parte de su
esta parasitosis. Los medicamentos tripanomicidas es-
ciclo biolgico como parsito en la sangre de los seres
tn indicados en infeccin aguda del nio, independien-
humanos y de otros mamferos y se transmiten por la
temente del mecanismo de transmisin (vectorial,
picadura de la mosca tsets. T. brucei rhodesiense pro-
transfusin sangunea, en accidentes de laboratorio o
voca una enfermedad similar a la septicemia, aguda, r-
como reactivacin en pacientes inmunodeprimidos), en pida y grave, con parasitemia elevada en la que aparecen
infeccin congnita confirmada y crnica reciente. Los los sntomas del SNC en breves semanas desencade-
pacientes con enfermedad crnica no se benefician con nando una enfermedad neurolgica fatal cuyo estadio
este tratamiento. Se utiliza un derivado nitrofurano final en las personas es la enfermedad del sueo. El cua-
(nifurtimox) y otro nitroimidazol (benznidazol). Su ac- dro clnico ocasionado por T. brucei gambiense es ms
cin es efectiva en la infeccin aguda porque negativiza crnico, con baja parasitemia, sin infeccin del SNC
la parasitemia y la serologa. Precisamente es la no durante varios meses e incluso aos. Ambas formas de
reversin postratamiento de la serologa en la infec- la enfermedad son mortales si no reciben tratamiento.
cin crnica lo que ha generado las dudas relacionadas
con su real efectividad en este perodo. A pesar de AGENTE CAUSAL
todos los progresos efectuados, el tratamiento con es- Actualmente los agentes causales de la tripano-
tos frmacos tiene efectos colaterales y sigue sin ser somiosis africana, T. brucei gambiense y T. brucei
totalmente eficaz, pues an en pacientes que rpida- rhodesiense se consideran subespecies de T. brucei y
mente revierten su serologa, como ocurre en la fase son indistinguibles desde el punto de vista microscpico.
aguda, pueden darse fracasos teraputicos originados La morfologa del parsito depende de su localizacin;
por resistencia a ellos. en el intestino de la mosca, tripomastigotes; en glndulas
En la fase aguda y crnica reciente se administra salivales, epimastigote o tripomastigotes metaciclco, y
el nifurtimox a dosis diaria oral de 15 a 20 mg/kg de en la sangre del husped, tripomastigotes. Estos ltimos
peso en nios de 1 a 10 aos y en nios de 11 a 16 aos se dice que desde el punto de vista morfolgico son
se usan dosis de 12,5 a 15 mg/kg de peso dividido. En tripanosomas polimrficos; existiendo formas angostas,
ambos casos, el frmaco se usa dividido en 4 dosis du- largas y delgadas, otras cortas, anchas y sin flagelo, lla-
rante 90 das. Se recomienda el uso del benznidazol a madas en mun, y una tercera forma intermedia. Tie-
10 mg/kg/da compartidos en 2 dosis en nios hasta los nen movimiento rpido y pueden llegar a medir entre
12 aos de edad en un perodo entre 30 y 90 das. Ade- 15 y 40 micras de longitud. El tripomastigote tiene un
ms del tratamiento antiparasitario, el mdico estable- ncleo central extracelular y cinetoplasto puntiforme con
cer una teraputica adecuada para la sintomatologa ADN extranuclear localizado en la parte posterior. Pre-
cardaca. Los pacientes con visceromegalias del tubo senta, en la parte anterior, un flagelo libre y una mem-
digestivo se pueden tratar de manera efectiva excepto brana ondulante ms ancha y ms notoria que T. cruzi.
en los casos severos, que se pueden aliviar con medidas La posicin del cinetoplasto en relacin con el ncleo y
dietticas segn el rgano afectado. En el caso de la longitud total de la membrana ondulante varan du-
megaesfago la dilatacin neumtica de la unin rante el ciclo de transmisin. Es posible observar en pre-
gastroesofgica resulta beneficiosa. Se han recomen- paraciones coloreadas ciertas granulaciones que se tien
dado diversas operaciones cuando no responden al tra- de azul plido y se conocen como grnulos de volutina.
tamiento conservador, la eleccin depende del grado de Existen detalles que nos permiten diferenciar ambas
dilatacin. Para el megaesfago se realizan las miotomas formas infectantes: T.b gambiense es ms adaptable a
al nivel del esfnter esofgico o las resecciones los humanos y difcil de hacer crecer en animales de
1746 Tomo IV
linfoadenopata cervical es parte complementaria de la para investigar anticuerpos IgM especficos. En casos
linfoadenopata generalizada. En esta etapa, se puede crnicos, adems de la bsqueda del parsito en LCR,
observar hepatomegalia y esplenomegalia. Es frecuente se deben observar otras alteraciones como son: aumen-
el edema perifrico, pulmonar, derrame pleural y to de las clulas, especialmente las mononucleadas y
pericrdico y la neumona intercurrente. La cardiopata presencia de globulinas.
puede estar presente y causar insuficiencia cardaca y En sangre se encuentra anemia y leucopenia, as
congestin pulmonar. En la fase crnica de la enferme- como aumento de las globulinas, fundamentalmente la IgM.
dad hay toma del SNC y el cuadro clnico es el de una
TRATAMIENTO
meningoencefalitis de instalacin lenta. Los signos y sn-
tomas generalmente comienzan por alteraciones de los De forma preventiva, actualmente se combate la
patrones del sueo, especialmente insomnio. Se observa mosca ts-ts, tratando de modificar su entorno ecolgico
adems cefalea intensa, alteraciones del apetito (buli- con la tala de los rboles y vegetacin, el uso de insecti-
mia o anorexia), coreoatetosis, hipertona o hipotona, cidas y el tratamiento de los reservorios tanto humanos
epilepsia o dificultad en la coordinacin motora inclu- como animales. Para la profilaxis individual se utilizan
yendo marcha anormal y ataxia. Es comn encontrar los repelentes.
hiperreflexia o que sean anormales los reflejos de La efectividad de la mayora de las drogas utilizadas
Babinsky, Hoffman y otros del tallo cerebral arcaico. para combatir la enfermedad no es satisfactoria. Ade-
Hay manifestaciones sensoriales como hiperestesia (sig- ms, producen reacciones secundarias txicas y severas;
no de Kerandel). Podemos encontrar cambios mentales sin embargo, reducen la mortalidad y previenen los daos
de disposicin de estado de nimo, como depresin o neurolgicos si se administran al comienzo de la infec-
euforia, mana aguda, reaccin esquizoide y adems, cin, cuando no se ha producido an invasin al SNC.
incoordinacin mental; ms tarde aparecen trastornos Las drogas de eleccin para los nios son la
psquicos similares al terciarismo sifiltico. pentamidina, a la dosis de 4mg/kg/da por va intra-
Todas estas manifestaciones que caracterizan a la muscular durante 10 das, y la suramina a 20 mg/kg/da;
enfermedad unido a los espasmos musculares y los tem- los das 1, 3, 7, 14, y 21 por va intravenosa. La
blores, imposibilitan al nio hasta para comer; lo cual pentamidina es considerada actualmente la droga de elec-
condiciona un estado de desnutricin severa. Finalmen- cin. Es muy efectiva en etapa aguda de T.b gambiense
te, el paciente o entra en coma profundo o muere por no as para las cepas resistentes de esta especie ni para
paro respiratorio, paro cardaco o infecciones inter- T.b rhodesiense. No atraviesa la barrera enceflica, pue-
currentes. Cuando no reciben tratamiento, las dos for- de provocar hipotensin, hipoglicemia y en altas dosis
mas de enfermedad del sueo son mortales. En la son hepatotxicas y nefrotxicas. La suramina tiene al-
subespecie T.b rhodesiense la muerte ocurre usualmente gunos efectos secundarios como nuseas, vmitos, con-
entre 3 a 6 meses despus de iniciada la enfermedad y vulsiones y estado de choque.
se considera la enfermedad ms rpidamente fatal.
Leishmania
DIAGNSTICO
Para realizar el diagnstico clnico se analiza la pro- Breve descripcin de la enfermedad
cedencia del paciente para conocer si proviene de una Las leishmaniosis constituyen un grupo de enferme-
zona endmica y se recoge el antecedente de picadura dades causadas por protozoos del gnero Leishmania.
de mosca tsets. La comprobacin diagnstica de labo- Estos parsitos fueron descritos en 1903 por Leishman,
ratorio se realiza mediante mtodos directos para la ob- Donovan y Wright a partir de biopsias viscerales y cut-
servacin de tripanosomas en sangre: examen de sangre neas de enfermos de India. Es una antropozoonosis trans-
en fresco y tincin de frotis y gota gruesa con giemsa, mitida por la picadura de insectos de los gneros Lutzomyia
del LCR, mdula sea y aspirado del chancro inicial o en Amrica y Phlebotomus en Europa, Asia y frica.
de ganglio linftico. Cuando no es posible visualizar el Estos protozoos son parsitos obligados de los macrfagos
parsito, se pueden emplear cultivos o inoculaciones a del husped vertebrado y segn la especie patgena, po-
roedores o primates. Existen mtodos de concentracin demos diferenciar una amplia diversidad de formas clni-
por centrifugacin o ultrafiltracin. Tambin se pueden cas, entre ellas: cutnea, mucocutnea, cutnea difusa y
realizar mtodos indirectos como: inmunofluorescencia visceral. La enfermedad generalmente tiene un curso
indirecta, mtodo serolgico ms empleado, y la reac- crnico y es producida por varias especies y subespecies
cin de inmunoprecipitacin en gel, en sangre o en LCR, de este parsito.
1748 Tomo IV
aplicacin de la reciente tecnologa de inmunizacin con del nuevo mundo. La forma mucocutnea es causada
ADN desnudo, sin embargo, hasta el momento no con- por L. braziliensis, L. panamensis, L. guyanensis y
tamos con la herramienta necesaria para lograr una res- por L. peruviana. La forma cutnea es producida por
puesta protectora adecuada en el husped. L. mexicana, L. amazonensis, L. venezuelensis, L. garnhami
Para llevar a cabo el control vectorial se recomien- y L. lainsoni. Existe una variedad de la forma cutnea, llama-
da, por la OMS, el uso de insecticidas como DDT, da cutnea difusa, causada por L. amazonensis y por
malathion, fenitotrion, proporxur, deltametrina y L. pifanoi que es similar a la anterior.
permetrina. En el caso de vectores selvticos no se apli- Leishmaniosis por L. amazonensis raras veces pro-
can estas medidas. duce enfermedad en el hombre, puesto que es trasmiti-
da por un vector muy poco antropoflico. La lesin, nica
CICLO BIOLGICO
o mltiple, tiene una fuerte tendencia a producir
En los huspedes vertebrados los amastigotes se leishmaniosis cutnea difusa, resistente a la curacin.
reproducen activamente por divisin binaria, provocan- Es propia del bosque, secundario de la cuenca amaznica
do la rotura celular para posteriormente invadir nuevas y Centroamrica.
clulas. Cuando el insecto vector pica al husped
Manifestaciones clnicas. El vector provoca una
vertebrado parasitado succiona sangre y linfa que con-
picadura dolorosa en la piel del husped susceptible, co-
tienen amastigotes. Estos llegan a la luz del tubo digesti-
nocida popularmente como "pringadura de manteca hir-
vo del vector; all se alargan, desarrollan rpidamente el
viente". Posterior a un perodo de incubacin que dura
flagelo y constituyen los promastigotes. Este proceso,
entre 2 semanas y 2 meses, aparece la lesin inicial, que
segn la especie de Leishmania, tiene una determinada
localizacin en el aparato digestivo. Los promastigotes puede ser nica o mltiple; en ocasiones asociada a la
infectantes migran hacia la parte anterior del insecto para picadura del vector. Se localizan ms frecuentemente
ser inoculados en la picadura a un nuevo individuo pene- en extremidades y en la cara, respetando generalmente
trando la piel e invadiendo las clulas histiocitarias. Se las palmas de las manos, las plantas de los pies y el cue-
produce su fagocitosis por el macrfago, quien lo engloba ro cabelludo. La lesin inicial es una mcula eritematosa
en la vacuola parasitfora para tratar de eliminarlo me- que se convierte en una ppula o pstula con base firme,
diante una cascada de metabolitos derivados del oxge- indurada e hipermica, generalmente pruriginosa, que
no, entre ellos el xido ntrico y la liberacin de hidrolasas crece lentamente hasta que se ulcera. La lcera es re-
lisosomales, todos ellos vertidos en el espacio intra- dondeada e indolora con bordes bien definidos,
vacuolar formndose el fagolisosoma. Leishmania eva- hipermicos, levantados, indurados y cortados en forma
de esas reacciones inmunolgicas inespecficas del de sacabocados. Posteriormente adquiere un lquido
macrfago, para vivir y multiplicarse en su interior en amarillento y adherente que da lugar a la costra. Debajo
forma de amastigotes hasta provocar la rotura celular, de ella la lesin avanza en superficie y profundidad y es
liberndose el parsito e invadiendo nuevas clulas para posible la aparicin de lesiones satlites que pueden con-
parasitarlas y comenzar as su multiplicacin, dando ini- fluir y unirse a la lesin inicial ocasionando ulceraciones
cio nuevamente al proceso. De la eficacia en la res- de gran tamao. Al desprenderse la costra se observa
puesta inmune y la virulencia de este protozoo depende un fondo granuloso, limpio, que exuda lquido no puru-
la progresin de la leishmaniosis. Si sobreviven parsi- lento. Al cabo del tiempo, la lesin puede alcanzar un
tos, los monocitos parasitados circulantes son ingurgitados mayor tamao y los parsitos invadir los cordones
por otro vector, en cuyo intestino se liberan los amas- linfticos, produciendo linfangitis y linfadenitis regional,
tigotes que recuperan la forma de promastigote y, tras lo cual se palpa como un rosario. En otros casos, apare-
varios das, alcanzan la capacidad infectiva ya en la proxi- cen lesiones a distancia por diseminacin linftica,
midad de la prosbcide, quedando as dispuestos para
hemtica o por autoinoculacin o rascado.
ser inoculados, con lo que se cierra el ciclo. El tiempo
Algunas lesiones cutneas curan espontneamen-
que toma el vector para adquirir la capacidad infectante
te en varios meses, dejando cicatrices visibles; pero la
es de 10 das aproximadamente.
mayora de las lceras tienen un curso crnico, de me-
FORMAS CLNICAS ses o aos y es comn que se infecten secundariamente
Las formas clnicas dependen de la especie de convirtindola en una lesin dolorosa y purulenta. En
Leishmania y de la respuesta adaptativa, resultado del ocasiones, en las formas crnicas, de aos de evolucin,
equilibrio entre la inmunidad celular y humoral. aparecen deformaciones o mutilaciones en el pabelln
Leishmaniosis tegumentaria americana. Esta en- auricular; lesin denominada "lcera del chiclero". En
fermedad agrupa la forma mucocutnea y la cutnea ciertos pacientes, fundamentalmente de la raza negra,
1750 Tomo IV
retraccin de las escaras se pueden originar deforma- edema en miembros inferiores, palidez de piel y mucosas:
ciones como ectropion, o alteraciones oronasales que se encuentra anemia, leucopenia y trombocitopenia. Al-
dejan una desfiguracin grave similar a la espundia del gunos desarrollan lesiones ulcerativas en nariz y labios y
Nuevo Mundo. agranulocitosis a causa del compromiso medular. Estn
Diagnstico diferencial de la L. cutnea del alterados los mecanismos de la coagulacin que llevan a
Viejo Mundo. A menos que se demuestren los parsi- las hemorragias gingivales, petequias, epistaxis y prpu-
tos, el diagnstico de leishmaniosis cutnea es difcil. Se ras. Los nios mueren por ausencia de tratamiento, in-
puede confundir con ndulos pigenos, fornculos, pica- fecciones secundarias o complicaciones. Se considera
duras de insectos, lesiones sifilticas, lceras tropicales, que los pacientes curados de una leishamaniosis visceral
tuberculosis de la piel y lepra. son inmunes a la reinfeccin.
Leishmaniosis visceral. Implica compromiso Complicaciones: Se producen complicaciones ta-
visceral y es causada por el complejo Leishmania les como: disentera basilar o amebiana, paludismo,
donovani que incluye las especies L. donovani y L. septicemias, hemorragias, neumonas, nefritis, cirrosis,
infantum en el viejo mundo y L. chagasi en el nuevo degeneracin del miocardio, entre otras.
mundo. Es conocida en India como enfermedad de Kala- Diagnstico diferencial en leishmaniosis
azar (enfermedad negra). Es posible la aparicin de la visceral. El diagnstico diferencial se realiza con las si-
L. drmica pos-Kala-azar en el Viejo Mundo causada guientes entidades: anemias hemolticas, endocarditis
por L. donovani posterior a una recuperacin de bacteriana, linfomas, enfermedades malignas, septisemia,
leishmaniosis visceral e incluso concomitando con ella. tripanosomosis, histoplasmosis sistmica, brucelosis,
La leishmaniosis visceral por L. infantum y L. chagasi
salmonelosis, entre otras. Se han encontrado casos de
es zoontica y la producida por L. donovani es
malaria que pueden coexistir con Leishmania, por lo que
antropontica. En ocasiones, L. tropica puede inva-
es importante establecer bien su diagnstico.
dir las vsceras. Recientemente, la leishmaniosis visceral
Leishmaniosis drmica pos-Kala-azar. La
ha sido identificada y notificada como una de las infeccio-
nes oportunistas en los pacientes infectados por el virus leishmaniosis drmica pos-Kala-azar fue descrita en In-
de inmunodeficiencia humana. dia aunque se ha observado tambin en China, Kenia y
Manifestaciones clnicas: Despus de la picadu- Sudn. Aparece aos despus de una recuperacin de un
ra del vector ocurre un perodo de incubacin variable paciente con enfermedad de Kala-azar posterior a un tra-
que oscila entre 4 y 10 meses. El primer signo es la tamiento aparentemente exitoso; aunque puede concomi-
lesin de la puerta de entrada llamada lesin primaria o tar con ella. Se debe a una reaccin inmune de localizacin
leishmanioma caracterizada por inflamacin, cambios de cutnea. Aparecen ndulos mltiples dispersos por la piel
hiperpigmentacin, induracin y ausencia de lcera. Esta que recuerdan la lepra lepromatosa. Pueden aparecer
lesin generalmente est ausente, en la gran mayora mculas en cualquier parte del cuerpo y en forma tarda
son inadvertidas, y algunas veces es aguda. En algunos en la cara con inflamacin masiva similar a como ocurre
casos la infeccin es asintomtica, en otros es aguda y en esta enfermedad. Desde el punto de vista clnico e
en la mayora es crnica. La enfermedad puede curar inmunolgico hay una gran proximidad con la lepra
espontneamente. lepromatosa, con una base comn de anergia. La enfer-
Cuando aparece la invasin visceral, la fiebre es medad es crnica y muy resistente a la quimioterapia, por
elevada y progresiva, remitente e intermitente, que al- lo que para alcanzar la curacin se requieren tratamientos
terna con perodos afebriles y dura semanas. Despus, prolongados. Es importante tratar a estos enfermos por el
esta se hace persistente y ondulante. Existe hepatoesple- riesgo de infectar flebtomos y reestablecer infecciones
nomegalia, siendo ms intenso y notorio el crecimiento en reas ya libres de la leishmaniosis, pues estos se com-
del bazo que puede alcanzar la fosa ilaca derecha abul-
portan como reservorios del parsito al mantenerse con
tando considerablemente el abdomen de los nios. Hay
formas parasitarias circulando en su sangre.
linfoadenopata generalizada, especialmente de ganglios
mesentricos. La piel se encuentra hiperpigmentada lo DIAGNSTICO
que justifica el nombre de la enfermedad. Se sospecha Para llevar a cabo un buen diagnstico es impor-
primeramente en los nios por la fiebre y la esplenome- tante recoger los datos epidemiolgicos del paciente ade-
galia, pues al comienzo tienen buen apetito y buenas ms de un examen clnico minucioso. Existen adems
condiciones. Despus de varios meses con perodos fe- mtodos diagnsticos que lo confirman; de aislamiento e
briles y afebriles el nio llega a la emaciacin con inmunolgicos.
1752 Tomo IV
de referencia para las otras. El ELISA con antgeno Se administran 20 mg de Sb /kg diaria/20 a 28 das.
recombinante y el ELISA son altamente sensibles y El tratamiento puede repetirse o extenderse segn se
especficos, tienen como ventaja que se pueden proce- necesite, fundamentalmente en caso de leishmaniosis
sar muchos sueros de manera simultnea y como des- visceral. Puede utilizarse la va intramuscular o la
ventaja la inestabilidad de las enzimas. La intravenosa. Adems, se puede usar otro antimonial de-
contrainmunoelectroforesis es una tcnica cualitativa de nominado meglumine antimonate a las mismas dosis de
inmunoprecipitacin que tiene una baja sensibilidad y alta los anteriores. La inyeccin intramuscular debe aplicar-
especificidad. se muy lentamente y con aguja fina, para evitar dolor y
El desarrollo de nuevas tcnicas diagnsticas ha formacin de abscesos. Cuando se usa la va intravenosa
permitido encontrar una tcnica que sustituya a la pun- se debe tener especial cuidado debido a la posible pro-
cin de mdula sea, el Western-blot, que detecta antgenos duccin de trombosis, por lo que se aplica lentamente
de Leishmania de 72 a 75 y 123 kda en orina; realizada tambin, pues puede provocar hipersensibilidad, erup-
tanto en enfermos inmunocompetentes como en cin cutnea, fiebre y excitacin nerviosa.
coinfectados con el VIH. Contamos tambin con las tc- Se debe tener cuidado de no administrar la droga
nicas rpidas de campo, como la aglutinacin en latex y el en pacientes hipersensibles al antimonio, especialmente
test de aglutinacin directa (DAT) que es una modalidad si han recibido este compuesto en los 2 meses anterio-
de aglutinacin directa realizada en tarjetas que facilita el res. Tampoco es aconsejable administrarlo en nios con
procesamiento de un nmero elevado de muestras. enfermedad cardaca, heptica, renal, con neumonas,
tuberculosis, ni en menores de 18 meses. Los efectos
TRATAMIENTO
secundarios pueden ser anorexia, tos, vmito, debilidad,
Los factores que influyen en la evolucin de la en- dolor esternal y lumbar, mialgia y urticaria.
fermedad tienen que ver con la especie de parsito, la Como tratamiento de segunda lnea ante fallas tera-
inmunidad mediada por clulas, el estado nutricional de puticas, intolerancia a los antimoniales u otras causas
base y las enfermedades, infecciosas o no, concomitan- que imposibiliten su uso; se emplea amphotericin B. Se
tes. Todos estos aspectos condicionan la terapia que se administra con dextrosa al 5 % por va intravenosa y len-
debe seguir y su eficacia. Pero adems, las leishmaniosis tamente. Se usa a la dosis de 0,5 a 1 mg/ kg diario o cada
exhiben distintos grados de susceptibilidad a la terapia. 2 das hasta 8 semanas. Se debe ingresar al paciente para
El tratamiento de todas las leishmaniosis se realiza con evaluar la eficacia del tratamiento y la posibilidad de re-
los mismos compuestos: antimoniales pentavalentes, acciones txicas, pues con frecuencia se presentan com-
anfotericina B, pentamidina, paramomicina y aminosidina, plicaciones. Cuando esto ocurre, es necesario suspender
pero difieren la posologa y ruta de admistracin. su aplicacin, especialmente cuando hay una elevacin
El tratamiento de las formas tegumentarias se basa de urea en sangre circulante. Tambin se ha utilizado, con
en tres aspectos fundamentales: las medidas fsicas, las buenos resultados en leishmaniosis drmica pos-Kala-azar
tpicas y las sistmicas. Las primeras abarcan el curetaje producida por L. donovani, la anfotericina B liposmica
de la lcera y reseccin completa de la lesin, la tera- (AmBisome ). Esta se emplea a la dosis de 3mg/kg diario
putica por calor y la crioterapia seguida de ciruga de la los primeros 5 das y los das 4 y 21. En caso de nios
zona. Las segundas incluyen la inyeccin intralesional inmunosuprimidos se usa a la dosis de 4mg/kg diario los
de antimoniales pentavalentes hasta conseguir la cura- primeros 5 das y los das 10, 17, 24, 31 y 38. Tiene muy
cin de la lcera, y las pomadas con paramomicina o pocos efectos adversos y su costo es elevado. Tiene bue-
aminosidina. El tercer aspecto importante comprende los na efectividad en leishmaniosis mucocutneas y en las
tratamientos sistmicos. cutneas resistentes a tratamientos.
El tratamiento de eleccin o de primera lnea para Tambin se han usado otros medicamentos como
todas las formas de leishmaniosis se hace con los la pentamidina, la paramomicina y la aminosidina. El
antimoniales pentavalentes. Las formas de presentacin ketoconazol oral ha demostrado tasas de curacin del
con que se cuentan son: el antimoniato de N-metilglu- 89 % en Guatemala, donde predomina L. mexicana.
camina (Glucantime ), que contiene 28,3% de Sb5 y se
presenta en mpulas de 5 mL que tiene 1,5g de la sal y Toxoplasma gondii
cada 1 mL contiene 85 mg de Sb5 y el estibogluconato La toxoplasmosis es una infeccin producida por
de sodio (Pentostam ) con 32 % del antimonio. Este l- Toxoplasma gondii, protozoo intracelular de la subclase
timo se presenta en frascos-ampolla de 100 mL de la sal coccidia. Es causa importante de enfermedad en seres
que contiene 100 mg de Sb5 por mL. humanos y animales domsticos. Del 5 al 90 % de la
Fig. 116.11. A. Ooquiste (forma de transmisin por heces de felinos). B. Taquizoitos (forma aguda). C. Quiste (forma crnica).
1754 Tomo IV
hematgena o linftica tras invadir las clulas del epitelio En resumen, la transmisin es fundamentalmente por:
intestinal y pueden alcanzar cualquier rgano, aunque se Va oral, a travs de la ingesta de carnes, verduras,
localizan sobre todo en los msculos esquelticos, el cora- agua, huevos, leche, etc., contaminados por ooquistes
zn y el cerebro. Los taquizoitos se multiplican en el inte- o que contienen quistes hsticos y manipulacin de
rior de las clulas y, al lisarlas, invaden por contigidad las excretas de gatos.
clulas prximas y pueden permanecer viables durantes Va maternofetal o transplacentaria, que da origen a
perodos muy prolongados en el interior de los macrfagos. la toxoplasmosis congnita.
El cese de la multiplicacin coincide con la aparicin de la Va de transfusiones sanguneas y recepcin de r-
respuesta inmunitaria (humoral y celular). Como conse- ganos de un donante seropositivo.
cuencia, los taquizoitos se enquistan, forma en la que pue- MANIFESTACIONES CLNICAS
den permanecer viables durante toda la vida del paciente. La mayora de las infecciones transcurren en for-
La proliferacin de los taquizoitos se puede prolongar ms ma asintomtica o con ligera sintomatologa no especfi-
tiempo en el SNC y en la retina de los pacientes, debido a ca. Son frecuentes los hallazgos ocasionales de
la dificultad de los anticuerpos para alcanzar estas locali- anticuerpos circulantes, sin que previamente hubieran
zaciones o en caso de que la primoinfeccin se produzca existido sntomas de la infeccin inicial. Las infecciones
en el husped inmunodepimido. Las reactivaciones coin- crnicas son ms frecuentes que las agudas. Las princi-
ciden con depresiones transitorias o permanentes de la pales formas clnicas de la enfermedad son:
inmunidad celular; la infeccin por el virus de inmuno- Toxoplasmosis aguda. La forma aguda generali-
deficiencia humana (VIH) en fases avanzadas es el ejem- zada o febril exantemtica es rara y con frecuencia no
plo ms paradigmtico. Se ha demostrado la posibilidad se diagnostica. Despus de un perodo de incubacin de
de adquirir una toxoplasmosis tambin a partir de transfu- unos 5 a 18 das, aparece bruscamente un sndrome fe-
siones de productos hemticos (sangre total o leucocitos) bril de tipo sptico, con fiebre alta, escalofros, sudacin,
proveniente de pacientes en fase de diseminacin cefalea, astenia y anorexia, rara vez exantema. Es fre-
hematgena o bien a travs de rganos trasplantados que cuente, adems, el dolor farngeo, tos y expectoracin.
En los casos severos se presentan trastornos gastrointes-
contengan quistes del parsito. Tambin se ha descrito la
tinales, como dolor abdominal, nuseas, vmitos, diarreas
inoculacin accidental en personas de laboratorio. Los
o constipacin. Existe compromiso de los ganglios
taquizoitos pueden sobrevivir hasta 50 das en sangre total
mesentricos, los cuales aumentan de tamao. Si la va
citratada y conservada a 40C. de entrada por inoculacin accidental es la mano, apare-
La toxoplasmosis congnita se transmite por va ce linfoadenitis epitroclear y axilar y al tercer da, erup-
transplacentaria y la condicin necesaria es que la ma- cin cutnea maculopapular generalizada, no pruriginosa,
dre sufra durante el embarazo una diseminacin sin compromiso de palmas y plantas. Con frecuencia se
hematgena. Ello ocurre cuando la madre adquiere una presentan mialgias y artralgias. En casos severos la en-
primoinfeccin durante el embarazo y, mucho ms rara- fermedad se puede manifestar clnicamente como una
mente, si como consecuencia de una inmunodepresin encefalitis, hepatitis o miocarditis.
coincidente con el embarazo se reactiva una toxoplas- Toxoplasmosis ganglionar o linftica. Es la for-
mosis latente. La probabilidad de una primoinfeccin ma clnica ms comn de la toxoplasmosis adquirida y
durante el embarazo es de 0,5 a 1 %, con independencia se presenta principalmente en nios y adultos jvenes.
del rea geogrfica. La probabilidad global de transmi- Puede transcurrir inicialmente en forma asintomtica o
sin maternofetal es del 50 %, aunque parece ser consi- con ligeros sntomas. El perodo de incubacin vara en-
tre 2 semanas y 2 meses. El cuadro clnico ms fre-
derablemente inferior durante el primer trimestre y
cuente es un sndrome febril con las caractersticas
superior durante el ltimo, y puede reducirse al 5 % o
descritas en la forma aguda, en el cual predominan las
menos si la infeccin de la madre se detecta y se admi- poliadenopatas. Los ganglios linfticos ms fcilmente
nistra el tratamiento adecuado. La incidencia global de reconocibles son los cervicales, suboccipitales, de la ca-
infeccin por Toxoplasma es de 1 a 3 por cada 1 000 na- dena espinal y con menor frecuencia, en otros sitios.
cidos vivos. Los ganglios estn aumentados de tamao, de con-
La toxoplasmosis de los pacientes inmunocompro- sistencia dura y dolorosa. A veces est asociada a
metidos, principalmente con el SIDA, aunque puede ser faringitis de tipo granulomatoso. En general la evolucin
primaria, habitualmente resulta de la reactivacin de es benigna, y despus de varias semanas o meses des-
quistes latentes en diversos tejidos. aparece el cuadro caracterstico, aunque persisten por
1756 Tomo IV
casos benignos, el nio puede tener peso normal - Miocarditis o pericarditis. Asociada principalmente
y presentar pocas manifestaciones de la enfer- con infeccin congnita, pacientes inmunosupri-
medad, pero despus de varias semanas se vuelve midos y, en ocasiones, en infeccin aguda severa.
aptico, con dificultad para comer y ocasionalmente - Toxoplasmosis cerebral. Aparece en pacientes
desarrolla convulsiones. inmunodeprimidos. Existe en estos casos una en-
cefalitis clnica con la enfermedad generalizada o
En la toxoplasmosis subclnica la secuela ms im- sin ella. En pacientes con SIDA casi siempre se
portante es la retinocoroiditis. Se encuentra en el 75 % presenta la encefalitis.
de los casos con lesiones oculares a los 11 aos despus - Hepatitis. Entidad clnica independiente, que puede
del nacimiento. A la radiografa se observan las calcifi- presentar focos de necrosis. Lo mismo puede ocu-
caciones cerebrales. Cuando hay hipertensin endocra- rrir en otros rganos.
neana se desarrolla hidrocefalia.
En los casos graves es comn encontrar al recin Toxoplasmosis en el paciente inmunodeprimido.
nacido con hidrocefalia y los signos y sntomas de ence- Cuando existe una inmunosupresin, se pueden desa-
falitis aguda, retinocoroiditis y anormalidades en el LCR. rrollar dos tipos de enfermedad: infeccin primaria se-
Las manifestaciones viscerales pueden existir, pero vera e infeccin crnica que se recrudece. En el primer
no son predominantes. Ms tarde se encuentran las cal- caso, el paciente que no estaba infectado, adquiere el
cificaciones intracraneanas y se observa retardo parsito del suelo o de la carne, o lo recibe por un
sicomotor. transplante; la infeccin se desarrolla sin que la inmuni-
- Secuelas irreversibles. En los casos en que la infec- dad la controle y es generalmente fatal.
cin se adquiere al principio del embarazo, cuando En los casos de recrudecimiento, la infeccin es
se est formando la placenta, el parsito pasa al feto endgena. En estos pacientes se desarrolla principalmen-
y se desarrolla la enfermedad en la vida intrauterina. te una encefalitis con lesiones mltiples y algunas veces
Toda la infeccin generalizada y los daos ocurren focales, que simulan un absceso o tumor, que puede ser
en el feto y en el momento del nacimiento el nio demostrado radiolgicamente. En otros, puede ocurrir
presenta las secuelas. Las manifestaciones de la neumona, miocarditis, retinocoroiditis progresiva u otras
enfermedad, encontradas al nacer, dependen del manifestaciones orgnicas. En pacientes con SIDA, la
momento y de la intensidad de la invasin. En las complicacin ms comn ocurre tambin al nivel del
formas leves, las manifestaciones aparecen un tiem- SNC y constituye una de las infecciones oportunistas
po despus del nacimiento, en la edad escolar y an ms importantes en estos pacientes.
ms tarde. Si existe la infeccin crnica, el paciente Diferentes autores estiman que la toxoplasmosis
presenta prdida progresiva de la visin, como con- del SNC se encuentra en alrededor del 40 % de los en-
secuencia de la retinocoroiditis. fermos de SIDA. El cuadro clnico de la encefalitis es
de tipo focal en la mayora de los casos. Las anormali-
En otros casos se encuentran lesiones ms graves, dades neurolgicas incluyen hemiparesia, hemipleja,
pero con manifestaciones tardas, como epilepsia, retar- prdida de sensibilidad, parlisis de los nervios craneanos,
do en el desarrollo neurosquico, retinocoroiditis y calci- convulsiones, afasia, ataxia, confusin y letargia. Los
ficaciones cerebrales. En los casos severos, el nio puede sntomas neurolgicos pueden estar asociados a fiebre.
nacer con macrocefalia o microcefalia, retraso en su En algunos casos existen signos menngeos. En el LCR
desarrollo, microftalma, estrabismo y placas de retino- no se encuentran leucocitos o son escasos y la glucosa
coroiditis. es normal. Ocasionalmente estn aumentadas las pro-
Otras localizaciones de la toxoplasmosis. En al- tenas. En los casos severos la toxoplasmosis es fatal.
gunos casos la toxoplasmosis se manifiesta clnicamente Tambin pueden tener un recrudecimiento de la
como una enfermedad que afecta un solo rgano, distinta enfermedad los pacientes que reciben grandes dosis de
a las formas ocular o ganglionar, descritas con anteriori- corticosteroides, inmunosupresin para trasplante, tera-
dad. Esto puede ocurrir a pesar de que haya existido pia con antimetabolitos, agentes alquilantes para
una diseminacin, que transcurri en forma subclnica o leucemia, linfoma o para tumores malignos.
clnica no reconocida. Entre los cuadros clnicos predo-
minantes en un rgano, se pueden mencionar: INMUNIDAD
- Toxoplasmosis pulmonar. Presenta un cuadro de Algunos animales presentan resistencia natural a
neumona intersticial, especialmente en la infeccin la infeccin y todos los huspedes, incluyendo al hom-
congnita y en pacientes inmunocomprometidos. bre, aumentan la resistencia con la edad; tal sucede con
1758 Tomo IV
considera aumento significativo cuando el ttulo se eleva PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
en 4 diluciones por encima del anterior (ej. del ttulo 1:16 Las medidas ms importantes para prevenir la
a 1:256). Estas pruebas son de gran ayuda en el diag- toxoplasmosis congnita son la educacin de las muje-
nstico, pero se deben considerar aisladamente, en es- res en edad frtil y la identificacin de las embarazadas
pecial si se piensa en el tratamiento. recin infectadas. Las embarazadas deben evitar con-
Cuando los ttulos son bajos, generalmente ocurre tactos con las camadas de gatos y otras reas contami-
una infeccin latente y no hay actividad. Los ttulos no- nadas con sus heces. La carne debe ser cuidadosamente
toriamente altos o cuando existe elevacin progresiva, cocinada antes de consumirla, y despus de manipular
tienen correlacin con las manifestaciones clnicas de la carne cruda o productos no lavados debe procederse al
enfermedad. Es importante anotar que el seguimiento lavado de manos cuidadoso. En las mujeres con riesgo
del paciente despus del tratamiento, debe ser exclusi- de infeccin primaria debe hacerse una deteccin se-
vamente clnico, ya que las reacciones serolgicas cam- lectiva de la infeccin durante el embarazo. Las infecta-
bian poco a causa de la terapia. das durante el primer o segundo trimestre deben recibir
La interpretacin de los niveles de anticuerpos IgG asesoramiento sobre los mtodos teraputicos disponi-
en el RN suele ser difcil debido a que los maternos pueden bles y sobre la posible interrupcin del embarazo.
encontrarse en el nio durante el primer ao de vida. Los Aunque los estudios son limitados, los datos indi-
anticuerpos IgM frente a T. gondii pueden detectarse por can que la administracin de tratamiento durante el em-
ELISA de doble sandwich, que es el mtodo preferido, la barazo podra ser beneficioso para el feto. Para la
fluorescencia indirecta del anticuerpo IgM (IgM-FIA) y prevencin de la transmisin de la infeccin materna al
otros anlisis de inmunoabsorcin. En los pases con eleva- feto se ha utilizado espiramicina. En fases avanzadas de
da prevalencia de toxoplasmosis se ha intentado establecer la gestacin tambin se han utilizado pirimetamina y
el diagnstico de la infeccin congnita antes del parto, para sulfamidas para tratar al feto infectado.
lo cual se han obtenido muestras de sangre fetal y de lqui- En comparacin con controles histricos, parece
do amnitico con objeto de hacer anlisis de reaccin en
que el tratamiento de los RN sintomticos y asintomticos
cadena de la polimerasa para el ADN de Toxoplasma o
puede mejorar su pronstico final. Por tanto, se reco-
intentar cultivar el microorganismo en cultivos celulares o
mienda que, tras consultar con un experto, se instaure
mediante inoculacin a ratones.
un tratamiento con pirimetamina (1 mg/kg/d v.o., mxi-
En el recin nacido se consideran de valor diag-
mo 25 mg), sulfadiacina (85 a 100 mg/kg/d v.o., dividi-
nstico para infeccin congnita, los siguientes casos:
Cuando los ttulos, con las reacciones anotadas, son dos en 2 dosis, mximo 4 g) ms leucovorin (10 mg v.o.,
ms elevadas en el recin nacido que en la madre, 3 veces a la semana). La administracin de corticoides
entendiendo por ttulo ms alto cuando hay diferen- en presencia de inflamacin es discutible y debe consi-
cia en 4 diluciones. derarse de forma individualizada.
Cuando durante los meses siguientes al nacimiento, La mayora de las personas inmunocompetentes
el nio eleva progresivamente los ttulos de Ac. Si los no requieren tratamiento, a menos que presenten enfer-
Ac del nio correspondan a los transferidos pasiva- medad visceral o sntomas intensos persistentes. Sin
mente por la madre, van disminuyendo, hasta que se embargo, el tratamiento especfico est indicado para la
hacen negativos despus de 6 o ms meses. toxoplasmosis aguda de los recin nacidos, las mujeres
Cuando el nio presenta ttulos notablemente eleva- embarazadas y los pacientes inmunodeprimidos.
dos, por ejemplo 1:16 000 o mayores. Tratamiento de la mujer embarazada y de la
Cuando al recin nacido se le detectan Ac especfi- toxoplasmosis congnita. Si la mujer embarazada ad-
cos de la clase IgM. Esta prueba es considerada como quiere la infeccin durante el embarazo, el tratamiento
un mtodo precoz para detectar infeccin congnita, puede reducir la frecuencia y la severidad de la infec-
aunque no es totalmente segura. Para detectar estos cin fetal, por lo tanto, se debe hacer un diagnstico
Ac IgM se utilizan las tcnicas de ISAGA (immuno- cuidadoso y oportuno antes de administrar el tratamien-
sorbent agglutination assay), la prueba de ELISA o to. Si el nio nace con una toxoplasmosis activa, debe
la inmunofluorescencia indirecta (IFI). tratarse.
- Espiromicina. Es un antibitico del grupo de los
En la mujer en gestacin, en relacin con la posibi- macrlidos que es menos txico que la pirimetamina,
lidad de transmitir la infeccin al feto, se le da importan- por lo que est indicado para reducir la frecuencia
cia a las reacciones serolgicas, cuando al iniciar el de la transmisin fetal de T. gondii. Tiene buena
embarazo estaban negativas y se hicieron positivas du- concentracin en la placenta, pero no atraviesa la
rante los siguientes meses. barrera placentaria y por lo tanto, no trata al feto.
1760 Tomo IV
Esquizontes: Segn el grado de maduracin pre- las especies de P. vivax y P. ovale, los merozoitos tisulares
sentan 2 o ms masas de cromatina. El citoplasma ro- se pueden desarrollar lentamente pudiendo permanecer
dea cada masa de cromatina. Al finalizar la divisin de latentes por varios meses; estas formas se denominan
la cromatina, el esquizonte est constituido por un c- hipnozoitos. Estas formas son responsables de las reca-
mulo de merozoitos. Cuando la infeccin es por P. das cuando salen tardamente a la circulacin, en ocasio-
falciparum los esquizontes en sangre perifrica se ob- nes hasta 3 aos despus de la primoinfeccin. La etapa
servan solo en los casos graves. eritroctica comienza cuando los merozoitos procedentes
Merozoitos: Se liberan tras la ruptura del esquizonte de los esquizontes tisulares primarios invaden los hemates
cuando este ha llegado a su madurez. Tienen forma oval donde atraviesan por las formas de trofozoitos, esquizontes
y miden 1,5 micras de longitud por 1 de dimetro. La
y gametos. Para lograrlo, los parsitos utilizan la hemog-
membrana est formada por dos capas y por dentro de
lobina en su nutricin y el producto residual de ese proce-
la interna estn los microtbulos, los cuales ofrecen rigi-
so se conoce como pigmento malrico o hemozona, que
dez al parsito.
Gametocitos: Son redondeados excepto los de P. a la observacin se ven como cmulos de color caf os-
falciparum que son alargados. Ocupan casi todo el he- curo. En el P. falciparum la formacin de esquizontes
mate o pueden observarse libres. El citoplasma es volu- ocurre en capilares adheridos a vsceras, por lo que la
minoso, de color azul y contiene pigmento malrico. La visualizacin de estas formas en sangre perifrica indican
cromatina puede verse como una masa nica o difusa. parasitemia elevada o signo de gravedad. La ruptura de
los esquizontes hemticos con liberacin de merozoitos
CICLO SEXUAL
ocurre generalmente cada 48h en P. vivax, P. falciparum
El parsito se mantiene en la naturaleza a travs
y P. ovale y cada 72h en el P. malariae. Los merozoitos
de un ciclo sexual o esporognico en el mosquito hem-
provenientes de estos esquizontes invaden nuevos hemates
bra del gnero Anopheles u hospedero definitivo, y otro
asexual o esquizognico en el hombre u hospedero in- para comenzar un nuevo ciclo eritroctico. Algunos
termediario. merozoitos debido a su constitucin gentica se transfor-
Ciclo esporognico: Ocurre en las hembras de man en gametocitos o forma infectante para los mosqui-
mosquito del gnero Anopheles, las cuales se infectan tos. Si el vector logra picar al hombre enfermo comenzara
al ingerir sangre de una persona parasitada que tenga de nuevo el ciclo.
circulando microgametocitos y macrogametocitos. En el Los gametocitos desaparecen espontneamente de
estmago del mosquito ambas formas maduran, ocurre la sangre y no provocan ninguna sintomatologa en el hom-
la fecundacin y se forma el huevo o zigote, que evolu- bre. En la infeccin por P. falciparum, los gametocitos
ciona hasta ooquiste donde la cromatina y el citoplasma aparecen en la sangre 1 a 3 semanas despus de existir
se dividen para constituir gran cantidad de elementos parasitemia asexuada y desaparecen 4 a 6 semanas des-
filamentosos o esporozoitos. Cuando el ooquiste se rom- pus que esta termina. En el P. vivax todas las formas
pe, se liberan los esporozoitos, que se diseminan por el sexuadas y asexuadas, aparecen y desaparecen juntas.
cuerpo del mosquito para localizarse preferentemente Es importante conocer que P. falciparum parasita
en sus glndulas salivares. All permanecen hasta que a eritrocitos de todas las edades. P. vivax parasita
travs de una picadura los inoculan al husped suscepti-
reticulocitos y hemates jvenes y P. malariae afecta
ble u hospedero intermediario.
eritroctos maduros, ya que algunos aspectos clnicos se
Ciclo esquizognico: Comienza cuando los
manifiestan precisamente por esta peculiaridad entre las
esporozoitos provenientes del hospedero definitivo o vector,
penetran en los capilares de la piel del hombre a travs de especies.
la picadura, lo cual ocurre generalmente en el horario noc- CLNICA Y PATOLOGA
turno. Los esporozoitos pasan rpido a la circulacin don- Las manifestaciones clnicas de la malaria de-
de permanecen aproximadamente 30 min, antes de invadir penden de la especie de Plasmodium que parasita al
los hepatocitos. A partir de ah comienza una fase conoci- hombre, del nmero de parsitos que invaden las c-
da como preeritroctica. En la clula heptica el parsito lulas y del estado inmune del husped. En los nios es
se multiplica para conformar el esquizonte tisular prima- notorio la anorexia y los cambios de comportamiento
rio. Este contiene mltiples ncleos rodeados de citoplas- con gran irritabilidad y sueo irregular. En las zonas
ma; al llegar a la madurez, despus de 6 a 12 das, se endmicas pueden observarse nios con bajo peso al
rompe para liberar miles de merozoitos tisulares, los cua- nacer y muerte del recin nacido relacionado con
les pasan a la circulacin para invadir los eritrocitos. En malaria y embarazo.
1762 Tomo IV
paciente, definir el pronstico del paciente y evaluar efi- especificidad, pero no se puede hacer cuantificacin
cacia del tratamiento exacta, ni se puede distinguir entre formas sexuadas y
La muestra de sangre para gota gruesa en Cuba asexuadas; son lentas y caras.
debe tomarse a todo paciente con fiebre reciente o Otros exmenes que se pueden indicar y nos ayu-
actual de causa desconocida o con sospecha clnica y dan a evaluar el estado del paciente son el hematocrito,
antecedentes epidemiolgicos. En las reas endmi- la hemoglobina para precisar el grado de anemia, la
cas se le indica a todo paciente febril o con sntomas eritrosedimentacin. Puede haber leucopenia,
clnicos. neutropenia, linfocitosis y aumento de reculocitos. Por
La gota gruesa es ms eficaz que el extendido, pues la hemlisis, la bilirrubina est elevada y se observa
permite visualizar mayor cantidad de parsitos, ya que coluria. En la orina adems, se detecta albuminuria y
contiene aproximadamente 1 mm3 de sangre, donde se hematuria. Es importante tambin chequear la funcin
pueden observar 500 campos de la muestra. La colora- heptica, renal y la coagulacin.
cin de Walker con giemsa deshemoglobiniza la sangre
EPIDEMIOLOGA
y los parsitos son fciles de ver.
En el extendido se puede observar la relacin en- La malaria causa una gran morbilidad en los pases
tre el parsito y el hemate y por tanto puede confirmar- del trpico. Los factores epidemiolgicos que permiten
se la especie de Plasmodium. la transmisin son primarios y secundarios.
Cuando se realiza un informe sobre el resultado Factores primarios
de una gota gruesa, este debe tener reflejado la espe- Hombre enfermo: Constituye la fuente de infec-
cie de Plasmodium y las formas parasitarias que se cin cuando tiene circulando en sangre los gametocitos
han observado, as como tambin la densidad parasita- o formas sexuadas del parsito, los cuales deben estar
ria que se calcul. De manera que es necesario cono- en una densidad apropiada con una proporcin similar
cer que: de gametocitos hembras y machos para que se desarro-
1 parsito/campo = X lle el ciclo en los mosquitos. En este sentido se conoce
2 a 20 parsitos /campo = XX que los Plasmodium de la especie falciparum son mejo-
21 a 200 parsitos /campo = XXX res productores de gametocitos. Experimentalmente se
ms de 200 parsitos /campo = XXXX ha comprobado que algunos primates pueden ser fuente
de infeccin para el hombre.
Adems, teniendo en cuenta que la gota gruesa
Vector: Son ciertas especies de mosquitos hembras
tiene 500 campos, si observamos 1 parsito/campo, la
del gnero Anopheles, con rgimen de alimentacin noc-
parasitemia es aproximadamente de 500 parsitos/mm3
turno. Los mosquitos que se consideran buenos vectores
de sangre y es considerada una parasitemia leve, pero si
son los que reposan y pican dentro de las habitaciones
el paciente tiene 200 o ms parsitos/campo, corresponde
(endofilia y endofagia), presentan capacidad de vuelo, lon-
a una parasitemia por encima de 100 000 parsitos/mm3 de
sangre y esto significa extrema gravedad. gevidad, buen nmero de esporozoitos en las glndulas
Los mtodos serolgicos se emplean fundamental- salivares, alta densidad de una especie de vector en una
mente para estudiar seroprevalencia. zona determinada y resistencia de estos a los insecticidas.
En la actualidad existen pruebas para la detec- Hombre susceptible: Los factores que intervienen
cin de antgenos especficos. Estas han sido emplea- para que un hombre sano adquiera una infeccin por
das en varios pases como Brasil, Francia, India, Plasmodium son:
Indonesia, Tanzania, Tailandia y Venezuela, con resul- Inmunidad natural y adquirida.
tados alentadores, sin embargo, en ocaciones puede Factores genticos como presencia de hemoglobinas
existir un resultado positivo varios das despus de ha- anormales, deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidro-
berse eliminado el parsito del paciente debido a la pre- genasa y antgeno Duffy en los eritrocitos.
sencia residual del antgeno parasitario; no permite la Edad: Se ha comprobado que los nios son ms sus-
cuantificacin parasitaria. Para su uso no se requiere ceptibles.
equipamiento, electricidad ni gran capacitacin del per- Caractersticas socioeconmicas: Las que facilitan o
sonal, es sencillo; por tanto, su empleo est justificado entorpecen el desarrollo de campaas antimalricas
fundamentalmente en trabajos de campo en las zonas
endmicas. Factores secundarios
La tcnica de PCR se ha empleado en laboratorios Son aquellos que favorecen la transmisin como
especializados, ella evidencia una gran sensibilidad y lluvias, humedad atmosfrica, alturas y temperatura. Las
1764 Tomo IV
Ascaris lumbricoides La presencia de gusanos en el intestino delgado
causa dolor abdominal difuso como sntoma ms fre-
Breve descripcin de la enfermedad cuente y distensin. Puede haber adems nuseas, v-
mitos y diarreas.
La ascariosis es la infeccin por el nemtodo intes- En infecciones intensas los parsitos forman nu-
tinal, Ascaris lumbricoides, el de mayor tamao que afec- dos dando lugar a obstruccin intestinal, lo que provoca
ta al hombre. Se calcula que produce ms de 1 000 millones un cuadro de abdomen agudo, de comienzo sbito, con
de casos en todo el mundo con alta prevalencia en nios. dolor abdominal a tipo clico, vmitos biliosos y masa
El parsito adulto vive en la luz del intestino delgado. tumoral abdominal palpable. La mxima incidencia se
Los huevos son expulsados con las heces al exterior, presenta en nios entre 1y 6 aos de edad.
donde realiza parte de su ciclo de vida y adquieren capa- Las infecciones crnicas pueden llevar a
cidad infectante en condiciones ambientales favorables. malnutricin, con retardo del crecimiento .
El huevo embrionado (forma infectante) llega a la boca La enfermedad de mayor gravedad se presenta por
de un individuo, lo que ocurre al contaminarse las manos, las migraciones de los parsitos adultos, lo que constitu-
los alimentos o el agua, y ya en el intestino son liberadas ye el llamado erratismo, desencadenado por varias cau-
las larvas que penetran la pared intestinal hasta la circula- sas, entre ellas: fiebre, algunos medicamentos como
cin sangunea, pasan por el hgado, el corazn y los pul- anestsicos y mebendazol; adems, el enfriamiento y
mones y ascienden por las vas respiratorias para luego tendencia migratoria de introducirse por orificios.
descender por el aparato digestivo y llegar nuevamente al Las migraciones ms frecuentes son hacia las vas
intestino delgado desarrollndose en adulto. biliares; invaden el coldoco con obstruccin biliar e in-
La infeccin puede cursar asintomtica o producir feccin secundaria, lo que produce un cuadro de
sntomas respiratorios, intestinales, nutricionales y colangitis. La llegada de los parsitos al hgado produce
neurolgicos. Las migraciones de los parsitos de su lo- abscesos. Hay dolor en hipocondrio derecho, fiebre y
calizacin habitual hacia otras partes del organismo es toma del estado general.
frecuente. Puede haber perforacin del intestino o ruptura
del apndice, que provocan peritonitis. Tambin se han
EPIDEMIOLOGA
reportado pleuritis y pancreatitis.
Es uno de los parsitos ms difundidos en todo el Hay tendencia de salida de los parsitos por los
mundo, especialmente en pases tropicales. Es la orificios, por ejemplo, a travs de la faringe, la trompa
geohelmintiasis ms frecuente y cosmopolita de las de Eustaquio, del tmpano hacia el odo, tambin por las
helmintiasis humanas con gran morbilidad en nios de fosas nasales, el ngulo interno del ojo y por las hernias
edades preescolares y escolares. La pobreza, la falta intestinales.
de educacin sanitaria y las malas condiciones
socioeconmicas favorecen su diseminacin. DIAGNSTICO
Es una infeccin transmitida a travs del suelo y la El diagnstico de certeza se realiza por la identifi-
transmisin puede producirse estacionalmente o a lo lar- cacin macroscpica de los parsitos adultos o por ob-
go de todo el ao. servacin microscpica de los huevos frtiles e infrtiles
Las fuentes ms comunes de infeccin son los ali- por examen directo o tcnicas de concentracin.
mentos, el agua y las manos que se contaminan en con- Se pueden indicar rayos X de abdomen y trnsito
tacto con la tierra. intestinal contrastado y colangiografas.
Las medidas de control van encaminadas, en lo
TRATAMIENTO
fundamental, a la adecuada eliminacin y prcticas sa-
nitarias de las heces, ebullicin del agua, buen lavado de La infeccin por A. lumbricoides siempre debe
verduras y frutas, buena higiene personal y la lucha cons- tratarse por el riesgo de complicaciones graves an por
tante contra los vectores mecnicos. la migracin de un solo parsito.
El tratamiento de eleccin es el pamoato de pirantel
CUADRO CLNICO a 11 mg/kg en dosis nica.
Un nmero significativo de casos pueden ser Los benzoimidazoles son otros antihelmnticos usa-
asintomticos y la infeccin puede pasar inadvertida por dos, pero se ha observado la eliminacin de parsitos
algn tiempo, sobre todo, si esta es leve. vivos a travs de boca o nariz durante el tratamiento,
Las manifestaciones respiratorias aparecen por el por lo que hay que tener precaucin especficamente
paso de las larvas por el pulmn que simulan un estado cuando se utilicen en ascariosis. Los ms usados son
gripal con tos, expectoracin a veces teida de sangre y el albendazol a 400 mg en dosis nica; flubendazol a
fiebre. Esta neumonitis intersticial acompaado de 300 mg diarios/2 das y mebendazol 100 mg, 2 veces al
eosinofilia se conoce como Sndrome de Loeffler. da durante 3 das para nios mayores de 3 aos, y 50 mg,
1766 Tomo IV
EPIDEMIOLOGA CUADRO CLNICO
El nico reservorio conocido es el hombre, por lo Es una infeccin intestinal que generalmente es
que se considera que las especies del gnero que afectan benigna, con sntomas leves o no especficos. Puede
a los animales no se transmiten al hombre. Es de distribu- causar prurito anal, principalmente por las noches, lo
cin mundial y en ciertos lugares, donde pueden existir que puede llevar a sueo intranquilo, irritabilidad e irrita-
condiciones de hacinamiento, las tasas de infeccin son cin local con infeccin secundaria producida por el ras-
bastante altas. En Estados Unidos, esta helmintiasis es la cado. Ms raramente puede producir en las nias prurito
ms comn, pues se estiman en 40 millones las personas vulvar, anorexia, irritabilidad y dolor abdominal.
infectadas.
Aunque Enterobius se puede localizar en la luz
La prevalencia suele ser alta en instituciones y ms
del apndice, la mayor parte de las evidencias indican
baja en los trpicos que en las regiones ms templadas.
que no estn relacionados desde el punto de vista causal
La prevalencia es ms alta en nios con edad escolar
llegando hasta 50 % en ciertos grupos, pero puede ser con apendicitis. Algunos pediatras describen la presen-
ligeramente menor en los preescolares y ms baja en los cia de algunos sntomas, como rechinar de dientes en las
adultos, excepto en las madres de los nios infectados. noches, prdida de peso y enuresis, para los que no se
Los huevos infectantes pueden ser transmitidos di- ha confirmado su relacin causal; sin embargo, pudieran
rectamente por las manos, del ano a la boca del mismo estar ms bien relacionados con las alteraciones nervio-
husped o a nuevos huspedes, o indirectamente a travs sas que conlleva la infeccin por este parsito.
de las prendas de vestir, ropa de cama, comida u otros Se han descrito diversas manifestaciones clni-
objetos contaminados con los huevos del parsito. Puede cas, provocadas por la migracin errtica de los parsi-
ocurrir la infeccin por inhalacin de polvo en viviendas tos adultos; y que afecta en particular a las nias, como
fuertemente contaminadas. Los huevos ya son infectantes pueden ser: uretritis, vaginitis, y hasta formas ms gra-
a las pocas horas de haber sido depositados en el ano por ves que pueden llegar al peritoneo como las salpinguitis,
las hembras grvidas que migran; fuera del aparato granulomas plvicos, y granulomas hepticos, pero es-
gastrointestinal, y sobreviven solo unos pocos das (Fig. tas complicaciones son ms bien raras.
116.12). Cuando se llevan a la boca con las manos, se
abren en el intestino delgado; donde los parsitos jvenes DIAGNSTICO
migran para madurar finalmente en el ciego y porciones El diagnstico de la enterobiosis se hace mediante
superiores del colon. Las hembras grvidas que migran la localizacin de gusanos adultos o los huevos en las
del recto, en las mujeres, pueden subir al tracto genital y heces o en la regin anal. Frecuentemente se pueden en-
penetrar hasta la cavidad peritoneal. El ciclo vital requie- contrar parsitos adultos hembras (miden de 8 a 13 mm)
re de 4 a 6 semanas. en la regin perianal, o durante exmenes anorrectales
La transmisin ocurre por mltiples vas, la fecal- o vaginales. Los gusanos machos (miden de 2 a 5 mm)
oral es la ms importante. Los huevos son transmitidos pero son muy raros o prcticamente imposibles de en-
directamente por los dedos y las manos contaminadas, y contrar, tanto en las heces como en la regin anal, pues
objetos tales como juguetes, sbanas, ropas, toallas.
solo las hembras salen activamente al exterior durante
el proceso de oviposicin.
Los exmenes parasitolgicos habituales en las
heces solo revelan hasta 5 % de los casos, por lo que la
mayora de las infecciones permanecen ignoradas con
estos procedimientos. Ocasionalmente se pueden encon-
trar los huevos en la orina o en exudados vaginales.
Si se tiene en cuenta la biologa del parsito lo
correcto es la aplicacin de la cinta adhesiva transpa-
rente o celofn engomado ("scotch tape"), para su pos-
terior examen al microscopio en busca de huevos
(Fig.116.13). Tambin se puede emplear el mtodo del
hisopado anal. En todos los casos, los mejores resulta-
dos se logran si se obtiene el material por la maana,
antes del bao o la defecacin, y sin previo aseo de la
Fig. 116. 12. En la foto se observa el extremo posterior de regin anal y perianal. Se deben tomar al menos tres
una hembra grvida de Enterobius con el tero repleto de exmenes consecutivos (seriados) antes de descartar la
huevos (aumento 400 X). infeccin.
TRATAMIENTO
Taenia
Los frmacos de eleccin son el mebendazol, el
pamoato de pyrantel y el albendazol, los que se emplean Breve descripcin de la enfermedad
en dosis nica que se repite a las dos semanas. En los
nios menores de 2 aos en los que la experiencia con La teniosis es la infeccin producida por las formas
estas drogas es limitada, debe ser considerado el co- adultas de Taenia saginata y Taenia solium. Estos pa-
rrecto balance entre los riesgos y los beneficios, antes rsitos se encuentran dentro del grupo de los cestodos. Se
de la administracin del frmaco. Otras alternativas in- caracterizan por ser aplanados, compuestos por una ca-
cluyen la piperazina y el pamoato de pirvinium, pero ellos beza o esclex que le sirve de rgano de fijacin a la
son menos efectivos y pueden presentar ms efectos mucosa intestinal, y un cuerpo o estrbilo que se encuen-
colaterales. tra transversalmente dividido en segmentos llamados
Las medidas higienicosanitarias son tambin progltides, que tienen independencia morfolgica y fisio-
importantes, ya que van dirigidas a evitar el rascado del lgica y constituyen unidades sexualmente completas
nio, y la diseminacin de los huevos infectantes. Estas (hermafroditas) y separables. No poseen sistema digesti-
incluyen el lavado diario de la ropa de cama, de los ju-
vo ni circulatorio, por consiguiente las funciones de nutri-
guetes y la ropa interior del nio; el uso de pijamas apre-
cin las ejecutan por absorcin directa de los materiales
tados o guantes por las noches para evitar el rascado.
En ocasiones, puede ser necesario tratar todo el ncleo digeridos que se encuentran en el intestino del husped.
familiar para evitar la reinfeccin dentro del hogar. El hombre es el hospedero definitivo de estas tenias, mien-
En el cuadro 116.7 se reflejan los principales tras que los animales domsticos constituyen sus hospe-
frmacos utilizados en el tratamiento de la enterobiosis deros intermediarios que se infectan al ingerir los huevos
as como sus dosis ms recomendadas en nios. embrionados. Para T. solium es el cerdo, en cuyos ms-
culos el parsito adquiere la capacidad infestante de-
Cuadro 116.7. Frmacos y dosis utilizados en el tratamiento de la nominada cysticercus cellulosae, el hombre puede
enterobiosis. padecer esta cisticercosis actuando de esta manera
como hospedero intermediario. En el caso de T.
Frmaco Dosis peditrica saginata el hospedero intermediario es el ganado va-
Pamoato de pyrantel 11 mg/kg en dosis nica (max. 1 g); cuno, en donde se desarrolla cysticercus bovis infectante
repetir a las dos semanas. para los humanos. En ambas teniosis el hombre adquiere
Mebendazol 100 mg en dosis nica; repetir a las dos
semanas.
la enfermedad al ingerir carne de estos animales infecta-
Albendazol 400 mg en dosis nica; repetir a las dos da y mal cocida. En la mayora de los pacientes la infec-
semanas. cin es nica por lo que se les ha llamado "solitarias", sin
1768 Tomo IV
embargo, en otros casos se pueden desarrollar infeccio- CICLO VITAL
nes mltiples. Se localizan en el intestino delgado donde El parsito adulto se localiza en el intestino delga-
pueden vivir hasta 25 aos. do, al nivel de la parte alta del yeyuno. Los progltides
grvidos terminales son expulsados por el ano de forma
Taenia saginata independiente o mezclados con las heces. En el exterior
Parsito conocido desde la antigedad por su fcil se destruyen y liberan los huevos; los cuales son
observacin, alrededor del cual se han desarrollado nu- infestantes desde el momento de su salida sin necesidad
merosas leyendas causadas por su gran tamao y por lo de embrionar en la tierra. En ocasiones los huevos salen
impresionante y desagradable que resulta la expulsin al exterior con las materias fecales cuando los progltides
de los segmentos del parsito por el ano. Se considera grvidos se desintegran en el intestino. Al ser ingeridos
de distribucin cosmopolita. por el hospedero intermediario, el ganado vacuno, se li-
bera la oncosfera que atraviesa las paredes intestinales
AGENTE CAUSAL y a travs de los vasos sanguneos y linfticos se locali-
El parsito adulto es un gusano plano que puede za en distintas regiones del organismo, principalmente
alcanzar de 4 a 10 m de largo. A simple vista se observa en msculo estriado y el tejido graso que lo rodea. All se
como una cinta blanca nacarada o amarilla. Est consti- transforma en el estadio larval llamado Cysticercus
tuido por un esclex cuadrangular de 1 a 2 mm de di- bovis, que contiene en su interior lquido y esclex.
metro en forma de cabeza de alfiler con cuatro ventosas El humano adquiere la infeccin por la ingestin
que le sirven de rgano de fijacin al intestino y despro- de carne de ganado vacuno cruda o mal cocida conta-
visto de rostelo y de ganchos; considerndose una tenia minada con el estadio larval que al llegar al intestino, por
inerme. Este se contina con un cuello an ms delgado accin de las sales biliares, evagina el cuello y el esclex
al que le siguen tres tipos de progltides en dependencia y se adhiere a las paredes intestinales por medio de 4 ven-
de su cercana con el esclex: inmaduros los ms cerca- tosas que posee en este ltimo. A partir de entonces,
nos, le siguen los maduros y los terminales son los grvi- comienza a crecer y formar progltides para dar origen a
dos. Estos ltimos contienen ms de 12 ramas uterinas la tenia adulta, alcanzando la madurez entre 10 y 12 se-
dicotmicas, a cada lado del tallo terminal y son elimina- manas, cuando comienza la expulsin de progltides gr-
dos por el ano con ms frecuencia que los de Taenia vidos capaces de diseminarse en el suelo e infestar al
solium; salen espontneamente, sueltos y con movimien- ganado vacuno si son ingeridos por ellos. De esta forma
to activo. Los progltides maduros presentan 2 lbulos se reinicia el ciclo.
ovricos y poseen esfnter vaginal.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Los huevos son redondeados o ligeramente ovala-
Esta parasitosis por lo general es asintomtica, a
dos y miden entre 30 y 40 , con una envoltura gruesa y
pesar de que dentro de la poblacin existen creencias
lisa, con lneas transversales que le dan semejanza a una
que le adjudican a este parsito la causa de molestias
llanta. Son de color caf y en su interior encontramos el
diversas como aumento o disminucin del apetito, reac-
embrin hexacanto u oncosfera.
ciones alrgicas o txicas, prdida de peso, etc. No se
EPIDEMIOLOGA definen bien los sntomas hasta tanto no comienza la
Es una parasitosis de distribucin mundial, que es expulsin de progltides, lo cual no ocurre en un perodo
frecuente en Amrica del Sur y Mxico. Su prevalencia aproximado de 3 meses despus de producirse la infec-
est condicionada por la forma de vida, hbitos cin y es precisamente el signo ms frecuente e impor-
higienicosanitarios y costumbres humanas. El hombre es tante, el cual se acompaa de molestias en la regin
el nico hospedero definitivo y la infeccin no se transmi- perianal y prurito. Estos se deslizan por la regin peri-
te de persona a persona. El control de la enfermedad se neal, muslos y piernas, adheridos a la piel dejando en
encamina a una adecuada educacin sanitaria a la pobla- ocasiones durante su trnsito un material lechoso muy
cin relacionada con la implantacin de costumbres acer- rico en huevos. Sin embargo, se pueden presentar: dolor
ca de una correcta coccin de la carne de ganado bovino epigstrico, trastornos digestivos vagos, nuseas y
y con la disposicin adecuada de las excretas, para de diarreas en algunos casos.
esta forma no contaminar los pastos y adems evitar su Se han descrito sntomas nerviosos en los nios
uso como abono. Es importante la inspeccin veterinaria consistentes en crisis epileptiformes, eclamptiformes,
de las reses y efectuar el control de carnes en los mata- histeriformes, fenmenos catalpticos y coreicos. Las
deros. El tratamiento de los individuos infectados es im- convulsiones se acompaan de cefalea y estreimiento
portante para interrumpir la cadena de transmisin. y pueden simular meningitis (meningismo verminoso).
1770 Tomo IV
MANIFESTACIONES CLNICAS
Dipylidium caninum
Esta parasitosis es generalmente asintomtica y el
nico motivo de consulta es fundamentalmente la obser- Breve descripcin de la enfermedad
vacin por el paciente de la expulsin de fragmentos del
parsito con las materias fecales. En los nios es posible Dipylidiosis es una enfermedad causada por
observar, aunque raramente, molestias digestivas, irre- Dipylidium caninum; del griego di: dos; phylis: abertu-
gularidades del apetito, cefalalgia, debilidad, languidez y ras, puertas y caninum propio del perro. Este cestodo es
sntomas nerviosos. conocido como la tenia del perro. Es posiblemente el
parsito ms comn de los perros y gatos domsticos.
DIAGNSTICO
Los humanos constituyen huspedes accidentales y muy
El diagnstico se realiza mediante el hallazgo de poco frecuentes. Es ms comn en los nios.
los huevos o de los progltides grvidos en las heces.
Para la identificacin de los huevos puede emplearse la AGENTE CAUSAL
tcnica de examen directo con lugol parasitolgico y El parsito adulto mide de 20 a 60 cm de longitud.
tcnicas de concentracin; ya sean por flotacin como Su esclex es pequeo y de forma romboidal y est pro-
la de Willis o por sedimentacin como la de formol-ter. visto de cuatro ventosas y un rostelo ms bien puntiagu-
Sus caractersticas indiferenciables a los de T. saginata do y retrctil armado de varias coronas de ganchos; de
hacen imposible la realizacin de un diagnstico de es- una a siete. Los progltides inmaduros son ms anchos
pecie por lo que solamente informamos Taenia sp. Esto que largos, al evolucionar alcanzan forma cuadrada hasta
solo es posible por la identificacin de los progltides convertirse en maduros o grvidos que son ms largos
grvidos intactos y el esclex que nos permiten obser- que anchos. Poseen dos grupos de rganos reproductivos
var las particularidades propias de cada tenia. La tcni- masculino y femenino y un poro genital a cada lado.
ca de tamizaje resulta de gran utilidad para su Los progltides grvidos tienen movimiento propio lo que
visualizacin. Se observa el rostelo con cuatro ventosas les permite salir a travs del ano. Son ovalados y tienen
y una doble corona de ganchos. Posterior al aclaramien- un tamao aproximado de 1 cm en su dimetro mayor;
to con lactofenol, los progltides con menos de 12 ramas se asemejan a semillas de pepino.
uterinas a cada lado del tallo principal. Los huevos tienen una morfologa igual a la de T.
TRATAMIENTO saginata y T. solium, con la diferencia que son
El tratamiento antihelmntico se basa en el uso de encapsulados en racimos. Cada cpsula ovgera contie-
drogas como el praziquantel, la niclosamida, la quinacrina ne de 8 a 15 huevos. En las materias fecales aparecen
y la paramomicina. Adems, se han usado los las cpsulas ovgeras o, si esta se rompe, los huevos
benzimidazoles tales como albendazol, flubendazol y independientes.
mebendazol, pero con menos efectividad. En el caso de EPIDEMIOLOGA
T. solium es importante aadir tratamiento antiemtico La distribucin geogrfica es mundial. La mayora
debido a la posibilidad de desarrollarse una cisticercosis. de los casos se registran en Estados Unidos y Europa.
El praziquantel su usa a la dosis nica de 5 a 10 mg/kg
Tambin se han encontrado casos en Amrica Latina.
de peso sin requerimientos especiales de dieta o laxantes.
Es una parasitosis que se presenta de forma rara y acci-
La dosis usual de niclosamida es de 2 tabletas para nios
dental en el humano, con ms frecuencia en los nios,
entre 11 y 34 kg de peso y de 3 tabletas en caso de que el
por la ingestin de forma fortuita de los artrpodos in-
peso supere los 34 kg. Son ingeridas masticadas y con
fectados. Est asociada a condiciones higinicas preca-
poco lquido y puede asociarse a laxantes, lo cual es obli-
rias. Su prevencin est dirigida al desarrollo de medidas
gatorio en infecciones por T. solium.
encaminadas a lograr una adecuada evacuacin de las
No hay criterio de curacin del paciente hasta tanto
heces, el control de perros y gatos domsticos y desa-
no se observe el esclex en las heces, para lo cual se
rrollar educacin sanitaria en la poblacin.
recomienda la tcnica de tamizaje de la materia fecal. Su
observacin no ocurre siempre porque en ocasiones el CICLO DE VIDA
parsito ha sido parcialmente digerido. Esto es posible Los huspedes definitivos son perros y gatos do-
cuando se aplica tratamiento con praziquantel. Transcu- msticos, as como tambin algunos flidos y cnidos
rridos los 3 primeros das posteriores al tratamiento si no silvestres, que albergan la forma adulta del parsito en
se observa, no podemos considerarlo curado. De ser as, su intestino delgado. Los progltides grvidos se des-
antes de los 2 o 3 meses comienza nuevamente la expul- prenden separadamente de la estrbila y atraviesan el
sin de progltides interpretndose esto como una falla ano por motilidad propia o con las heces de los hospede-
teraputica por lo que es indicable repetir tratamiento. ros definitivos desintegrndose en el medio ambiente y
1772 Tomo IV
Como sucede en otras infecciones transmitidas por abundantes se desarrolla una sintomatologa intestinal
va fecal-oral; la higiene personal y de los alimentos, inespecfica caracterizada por: calambres abdominales,
educacin sanitaria, evacuacin sanitaria de las heces y vmitos, nuseas, diarreas, anorexia y meteorismo. Pue-
el saneamiento ambiental son las medidas ms impor- de observarse adems prdida de peso y mareos. Algu-
tantes para controlar la propagacin de esta parasitosis. nos autores refieren trastornos en el desarrollo
El tratamiento de los pacientes afectados es im- pondoestatural, manifestaciones de desnutricin y snto-
portante, as como su seguimiento durante 2 semanas mas nerviosos como: irritabilidad y alteraciones del sueo
posteriores a su culminacin debido a la posibilidad de
DIAGNSTICO
no haber obtenido el xito teraputico.
El diagnstico se lleva a cabo por la identificacin
CICLO DE VIDA de huevos en las materias fecales con las caractersti-
Los parsitos adultos se localizan en el intestino cas propias para el parsito. Esto se realiza mediante el
delgado de los huspedes definitivos, constituidos por examen directo con solucin parasitolgica de Lugol, as
el hombre, roedores (ratas y ratones) y algunas pulgas como tcnicas de concentracin como la de formol-ter
como Pulex irritans, Ctenocephalides canis y y la tcnica de sulfato de zinc. Es difcil observar los
Xenopsylla cheopis y tenebrinidos como Tenebrio progltides en las heces debido a su ruptura en su des-
molitor y Tenebrio obscurus. Los huevos salen en censo por el tubo digestivo.
las materias fecales y no necesitan de huspedes in-
TRATAMIENTO
termediarios; son infectantes inmediatamente de emi-
tidos. La infeccin se adquiere por va oral, por la El tratamiento antihelmntico se lleva a cabo con
ingestin de los huevos que al llegar al intestino delga- drogas como el praziquantel a razn de 25mg/kg de peso
do liberan la oncosfera y penetran las vellosidades in- y la niclosamida a 50mg/kg de peso; ambos en dosis
testinales, donde en 2 3 das desarrollan un estadio nica. En ocasiones un solo tratamiento no logra la cu-
larval denominado cisticercoide. Estas despus de va- racin del paciente, por lo cual este deber ser evaluado
rios das, aproximadamente 4, rompen la vellosidad y nuevamente en un perodo de 2 semanas y si es necesa-
salen de nuevo a la luz intestinal para formar el parsi- rio repetirlo. Esto se debe a la presencia de cisticercoides
to adulto que se adhiere a la pared del intestino. en el intestino resistentes al tratamiento
Ocurre un tiempo aproximado de 2 a 3 semanas
desde que el huevo es ingerido hasta que el parsito desa- Hymenolepis diminuta
rrolla su estado adulto y comienza la expulsin de huevos Hymenolepis diminuta es un parsito que se en-
en la materia fecal debido a la ruptura de los progltides cuentra distribuido mundialmente y se presenta en for-
en su trnsito descendiente por el intestino. La vida de los ma primaria como un parsito de roedores que afecta a
parsitos adultos se limita a varias semanas. los humanos de manera accidental por la ingestin de
El hombre se considera como husped definitivo los huspedes intermediarios. Es conocida como la tenia
e intermediario de esta parasitosis, sin embargo, en oca- del roedor en el intestino humano. Su nombre procede
siones algunas pulgas y los tenebrinidos ingieren los del griego hymen (membrana) y lepis (delicada); dimi-
huevos y pueden actuar como huspedes intermedia- nuta. La parasitosis es comn en las comunidades po-
rios. En ellos la oncosfera eclosiona en su intestino y bres infectadas por roedores. La mayor parte de las
desarrolla la larva cisticercoide infectante para el hom- infecciones se observan en nios pequeos.
bre y los roedores.
AGENTE CAUSAL
Este parsito tiene adems la particularidad de pro-
vocar hiperinfeccin interna del husped, ya que los El parsito adulto es blanquecino y mide de 20 a
huevospueden dar origen a oncosferas sin salir al exte- 60 cm de largo. Su cuerpo est constituido por un
rior. Esto es posible dado que algunos huevos son inme- esclex, un cuello y una estrbila formada por una cade-
diatamente infectantes ya desde el momento que el na de progltides. Su esclex tiene forma de cubo, pre-
progltide se rompe en el intestino, luego cuando los hue- senta cuatro ventosas que le permiten la adhesin a la
vos eclosionan se producen cisticercoides, invasin a las pared intestinal y carece de rostelo y de ganchos. Su
vellosidades intestinales y se originan las formas adultas. cuello es corto y los progltides son trapezoidales y pe-
queos, ms anchos que largos y aumentan su dimetro
MANIFESTACIONES CLNICAS
transversal a medida que se alejan del cuello. Los ma-
Las infecciones casi siempre tienen un curso duros contienen los rganos genitales de ambos sexos y
asintomtico y probablemente sean provocadas por un tienen poros genitales unilaterales. Los progltides gr-
nmero bajo de parsitos; sin embargo, cuando estos son vidos se desprenden en el intestino liberando los huevos.
1774 Tomo IV
gnero han sido referidas en el hombre; dentro de es- para el hospedero humano. Los sntomas en caso de pre-
tas las ms citadas son Raillietina demerariensis, que sentarse son ligeros o aparentemente insignificantes; en otros
tambin se ha conocido con las sinonimias de R. no han podido ser bien determinados. En general se descri-
quitensis, R. leoni, y R. equatoriensis. ben solo sntomas ligeros como prdida de apetito y de
peso, dolor abdominal e irritabilidad. La asociacin causa y
EPIDEMIOLOGA
efecto en este organismo no est bien determinada, ni an
Las infecciones por I. madagascariensis, se en estos casos sintomticos. Lo que tienen en comn casi
haban registrado solo en Cuba hasta 1944; sin embargo, todos los pacientes es la expulsin de los parsitos, general-
a partir de ese momento aparecen reportes de esta mente en forma de "granos de arroz".
cestodiasis en las islas Reunin, Zaire, Zambia, Zimbabwe,
DIAGNSTICO
Mauricio, Kenya, Puerto Rico y Venezuela. Es intere-
sante sealar que en Cuba el primer caso se report en Por la observacin de los parsitos en las heces
1930; y en 1948 ya se superaban los 100 pacientes diag- como pequeos fragmentos blanquecinos parecidos a
nosticados. En frica es comn en roedores al sur del granos de arroz, que es la forma ms comn de presen-
Sahara. Baer, en 1956, plantea que fuera de frica, I. tacin. Al examen microscpico se puede diferenciar si
madagascariensis es un parsito exclusivo del hom- se trata de verdaderos granos de arroz o progltides gr-
bre. En Cuba, aunque Kour haba reportado hacia 1948 vidos, pues al comprimirlos entre cubre y portaobjeto, se
estallan dejando salir un gran nmero de cpsulas ovferas
ms de 100 casos en humanos, no se haba podido en-
caractersticas. En cambio, si se tratan de fragmentos
contrar en roedores cubanos silvestres, ni en ejemplares
feculentos se desprendern granos de almidn que se
autctonos de la fauna cubana como la juta (Capromys
tien de color violceo con la coloracin de Lugol
pilorides), y es solo en 1952, cuando se encuentran por
(Fig. 116.14).
primera vez ejemplares de ratas blancas infectadas por
En otras ocasiones se puede producir la expulsin
este cestodo. Los casos reportados en Cuba posible-
espontnea del parsito con su esclex, en lo que se
mente se encuentran distribuidos en todas las provin-
observa los ganchos caractersticos, lo que permite dife-
cias, pero las occidentales y, en especial, las provincias renciar rpidamente los gneros Raillietina e
habaneras han reportado el mayor nmero de casos. Se Inermicapsifer, pues en este ltimo el esclex es desar-
ignora su ciclo evolutivo aunque se cree que en su trans- mado, es decir, no posee ganchos. Otra caracterstica
misin est involucrado algn artrpodo como hospede- que permite una clara diferenciacin entre ambos gne-
ro intermediario. ros son los poros genitales que se abren en Raillietina
Las infecciones por Raillietina celebensis se en el tercio anterior del borde lateral de cada progltide,
ha reportado en Indonesia, Australia, Japn, Taiwn, y mientras que en Inermicapsifer se abren hacia la mitad
China; mientras que las infecciones humanas por R. del cuerpo del progltide.
demerariensis (R. equatoriensis, R. leoni, R. quiten-
sis) se han reportado en Guyana, y en Quito, Ecuador.
En Cuba existen muy escasos reportes de esta ltima
especie, pero se necesitan ms estudios para confirmar-
lo, ya que es muy probable que estos pocos casos se
hayan confundido con I. madagascariensis, el que s es
bastante frecuente en Cuba. Los nios o los roedores
adquieren la infeccin por la ingestin de los
cisticercoides presentes en las hormigas infectadas. En
el intestino de estos se desarrollan los ejemplares adul-
tos del cestodo.
Aunque no se conocen muchos aspectos de su bio-
loga se presupone que el control de los roedores, pudie-
ra ser una medida til, para controlar estas infecciones.
CUADRO CLNICO
Fig.116.14. Progltides de Inermicapsifer madagascariensis
Se desconoce la patogenia de estas cestodiasis y exis- teidos con carmn, donde se observan numerosas cpsulas
ten muchas dudas acerca de su verdadera patogenicidad ovferas (aumento 400 X).
1776 Tomo IV
regin de Papua, Nueva Guinea; Polinesia y Nueva Brugia timori (Timor microfilaria)
Caledonia. La distribucin geogrfica de Brugia malayi David y Edeson fueron los primeros en establecer
se limita a Asia e Islas del Pacfico; y Brugia timori en una distincin entre la filaria de Timor y Brugia malayi
Indonesia. Existen alrededor de 90 000 000 de personas durante una investigacin sobre las filarias en la isla de Timor.
infectadas con estas especies. Los vectores principales Machos adultos de 2 cm de largo por 70 micras de
son especies de mosquitos que pertenece a los gneros ancho y las hembras de 3 cm de largo por 100 micras de
Culex, Aedes, Anopheles y Mansonia popularmente co- ancho. En ambos sexos el extremo anterior se expande
nocidos como zancudos. hasta formar una cabeza en forma de bulbo.
Se conoce que hay transmisin de la madre al feto.
CICLO DE VIDA
El caso ms joven reportado con microfilaremia es de 4
Los parsitos se localizan en el sistema linftico,
meses de edad. Hay individuos en zonas endmicas que
donde producen microfilarias. Estas pasan al torrente
desde la niez y durante toda su vida mantienen la
circulatorio con una periodicidad nocturna, lo cual coin-
microfilaremia, sin embargo, la disfuncin linftica es
cide con el hbito de algunos vectores de picar durante
poco frecuente en nios.
la noche. Existe una variedad en las islas del Pacfico
AGENTES CAUSALES que no presenta periodicidad nocturna y es transmita
Wuchereria bancrofti (Filaria sanguinis hominis, por mosquitos diurnos. Los vectores toman las
Filaria bancrofti, Filaria nocturna, Wuchereria pacifica). microfilarias de la sangre circulante, las cuales sufren
Produce la enfermedad conocida como wuchere- transformaciones en el estmago y en los msculos del
riosis, bancroftiosis, filariosis de Bancroft o filariosis trax del mosquito, donde se convierten en formas cor-
por W. bancrofti tas que evolucionan hacia larvas infectantes. Estas son
Los gusanos adultos son nematodos filiformes de delgadas, pasan a la prosbocis y penetran por s mismas
color blanco cremoso, pequeos y con una cutcula lisa. a travs del orificio dejado por la picadura, buscan el
Aunque se encuentran adelgazados en sus extremos, su sistema linftico en el cual sufren dos mudas y crecen
porcin terminal es roma y redondeada. La cabeza est hasta llegar a parsitos adultos que producen microfilarias
moderadamente engrosada y coronada por dos anillos despus de un tiempo largo, de ms de 1 ao.
de pequeas papilas ssiles. La boca no est armada y
carece de vestbulo. El macho mide aproximadamente MANIFESTACIONES CLNICAS
1778 Tomo IV
EPIDEMIOLOGA Filariosis de la piel y del tejido celular subcutneo
Como toda enfermedad transmitida por vectores, Loasis, loiasis, filariosis por Loa loa, "gusano del ojo".
la epidemiologa de la filariosis est determinada por la Desde 1770 en que Monguin extrajo este gusano
presencia del vector que alberga la L3 e infecta al hom- del ojo de un negro en Santo Domingo hasta 1844, hubo
bre en el momento de la picada; el vector se ha infecta- una serie de casos de infeccin por "gusanos oculares"
do al ingerir microfilarias del reservorio. entre los esclavos de frica occidental recientemente
En todas las zonas tropicales y subtropicales se importados en la regin neotropical. En frica (Angola),
encuentran especies de mosquitos que son vectores ya el primer caso fue comunicado en 1777 por Guyot. Es
confirmados (principales y subsidiarios) o potenciales de una filaria propia de los pases africanos.
filariosis linftica; pero las zonas endmicas estn cir-
AGENTE CAUSAL
cunscritas a regiones donde las condiciones propician la
transmisin, en la cual los factores ms importantes son Loa loa (Filaria oculi humani, Filaria lacrymalis,
la densidad de la poblacin de los vectores y el nmero Filaria oculi, Filaria subconjuntivalis, Microfilaria
de microfilarias en sangre. diurna)
Estas zonas endmicas se encuentran principalmen- El cuerpo es filiforme, blanquecino y algo adelga-
te en zonas calurosas y hmedas; pero cuando la filariosis zado en su porcin ceflica con papilas laterales y
es transmitida por el mosquito peridomstico Culex submedianas. La cutcula tiene pequeas protuberancias
quinquefasciatus, la distribucin puede extenderse a las cuales faltan en ambos extremos del macho. El ma-
zonas ms secas. Se debe considerar que en el interior cho mide de 30 a 40 mm de longitud por 0,35 a 0,43 mm
de una zona endmica, todas las personas estn en peli- de ancho y las hembras miden de 50 a 70 mm de longi-
gro de contraer filariosis. tud por 0,5 mm de dimetro.
Debido a que esta es una enfermedad crnica, con Su periodicidad es diurna y son transmitidas por
un perodo de incubacin prolongado y un inicio insidio- tbanos (moscas) del gnero Chrysops.
so, as como de baja mortalidad, no impresiona tanto a la El ciclo evolutivo es similar al de las filarias
poblacin, por lo cual cuando un paciente busca aten- linfticas.
cin, es posible que ya se hayan producido las lesiones MANIFESTACIONES CLNICAS
graves e irreversibles. Algunos casos asintomticos.
Generalmente las medidas o acciones de control Perodo de incubacin de 1 ao.
que se realizan, orientadas por los comits de expertos Inflamaciones pasajeras llamadas edemas de Calabar.
de la OMS (y que sirven, para su aplicacin, de forma - Edemas migratorios
general, para todas las filariasis), son las siguientes: - No dolorosos
Tratar con DEC, ivermectina o ambas, los casos agu- - De 1 a 5 cm de dimetro
dos de filariosis que se presenten en la comunidad. Se asocian a prurito y eritema
Distribucin de DEC en masa a la poblacin. Sntomas generales de fiebre, parestesias, urticaria
Adminitrar DEC a todo recin llegado que provenga Localizacin conjuntival (sensacin de cuerpo extrao)
de una posible regin endmica.
Medidas individuales para prevenir el contacto del hom- El diagnstico se realiza igual a las filarias linfticas
bre con el vector, como protegerse contra las picadu- TRATAMIENTO
ras de los mosquitos. Estos mtodos abarcan desde el Dietilcarbamazina a iguales dosis que para las
empleo del mosquitero y mallas metlicas (que deben filarias linfticas, pero con aplicacin tambin de
mantenerse en buenas condiciones), hasta el corticoides para disminuir las reacciones alrgicas.
rociamiento de insecticidas, o sencillamente, cerrar
ventanas y puertas antes de que se ponga el sol. Las Oncocercosis (Oncocerciosis, enfermedad
hierbas locales, que al arder, producen humo que repe- de Robles,"Ceguera de los ros")
le los insectos, tambin ayudan a evitar las picaduras.
Esta enfermedad, por su importancia, generalmen-
Efectuar el control qumico del vector con larvicidas te se estudia aparte de las filariosis linfticas por ser
e insecticidas de accin residual, teniendo en cuenta una de las enfermedades priorizadas del PNUD/
la resistencia creada por los mosquitos a algunos de BancoMundial/OMS, el cual lleva desarrollando desde
estos, en conjuncin con la lucha antipaldica, as hace ms de 20 aos en 11 pases del frica occiden-
como el control biolgico del vector mediante peces tal el ms grande y notable programa de control de una
larvvoros, nematodos y bacterias larvicidas. enfermedad humana (PCO), el que ya se est reali-
Tomar muestra de sangre en busca de microfilarias. zando tambin en Amrica.
1780 Tomo IV
La lucha antivectorial, por medio de la eliminacin adulto puede producir una reaccin hstica leve, aunque
de las larvas de los simlidos, se realiza con insecticidas existen reportes de hidrocele asociado y engrosamiento
qumicos y biolgicos. Para evitar la resistencia a los de los ganglios linfticos.
primeros, estos se rotan, como ocurre en la regin del
PCO, donde se utilizan 5 insecticidas qumicos: temefs, DIAGNSTICO
piroclofs, foxima, permetrina y carbosulfn, as como El diagnstico se realiza mediante la observacin
uno biolgico, el Bacillus thuringiensis serotipo H-14. de las microfilarias tpicas en sangre perifrica. Tam-
Desde 1987, la quimioterapia con ivermectina ha bin se dice que aparecen en biopsias de piel, pero solo
sido un paso de avance para la prevencin y control de se da en 30 % de los casos, por lo que no es un mtodo
Onchocerca volvulus. satisfactorio para el diagnstico.
TRATAMIENTO EPIDEMIOLOGA
Ivermectina (mectizan, Merck): 100 a 200 micro- Este parsito se encuentra presente en Amrica
gramos por va oral una vez al ao. Continental y en Las Antillas: Mxico, Guatemala, Pa-
Dietilcarbamazina: 0,5 mg/kg el primer da; 0,5 mg/kg, nam, Puerto Rico, Trinidad, Bahamas, San Kitts,
dos veces, el segundo da y despus 2 mg/kg, tres veces al Guadalupe, Hait, Antigua, Anguila, Repblica Domini-
da por 3 semanas. Tambin deben aplicarse corticoides. cana, Santa Luca, San Vicente, Dominica, Martinica,
Nodulectoma para eliminar los parsitos adultos. Colombia, Venezuela, Surinam, Guyana Francesa, Bra-
sil (rea del Amazonas), Argentina, Bolivia y Per.
Mansonella ozzardi Se halla, sobre todo, en las poblaciones adultas de
Esta especie es el agente de la filaria de Ozzard, amerindios. No se aplican medidas de control, aunque de
mansonelosis ozzardi, mansoneliosis ozzardi o filariosis hacerlo, seran las mismas que para las dems filariosis.
por M. ozzardi. TRATAMIENTO
Esta filaria est distribuida solo en el Nuevo Mun-
do, principalmente en zonas urbanizadas costeras, y en No se aplica tratamiento para la filaria de Ozzard.
zonas ms bien internas donde viven los amerindios.
Sus hospederos intermediarios son especies per-
Mansonella perstans
tenecientes a los gneros Culicoides y Simulium. Esta especie de filaria produce la mansonelosis o
filariosis por Mansonella perstans. Se encuentra en
AGENTE CAUSAL frica, frecuentemente asociada a W. bancrofti, L.loa
Las microfilarias no son envainadas, sus ncleos y a veces a M. streptocerca. Tambin se ve en Amri-
no llegan al final de la cola y se encuentran circulando ca. En el norte de Sudamrica su distribucin a veces se
en la sangre sin periodicidad. superpone con M. ozzardi. Se transmite por vectores
Se han encontrado microfilarias en biopsias de piel, del gnero Culicoides.
lo cual ha confundido el diagnstico con Onchocerca
volvulus. AGENTE CAUSAL
Los gusanos adultos se hallan en las cavidades del Esta especie ha transitado por diversos gneros den-
cuerpo. A partir del hallazgo en un hombre, solo se obtu- tro de la clasificacin taxonmica, como son
vo un segmento posterior del macho de 33 mm de longi- Acanthocheilonema, Tetrapetalonema y Dipetalonema.
tud y 0,2 mm de ancho. La hembra mide de 65 a 81 mm Las microfilarias son pequeas, no tienen vainas,
de longitud y 0,21 a 0,25 mm de ancho. sus ncleos llegan al final de la cola y se encuentran en
la sangre perifrica, sin periodicidad.
CICLO DE VIDA El macho adulto mide de 19 a 42 mm de longitud
El parsito adulto se ha encontrado en dos casos por 130 a 210 de ancho y la hembra de 33,5 a 50 mm de
durante la necropsia dentro de la cavidad abdominal, en- longitud por 270 a 400 de ancho.
hebrado en el mesenterio y tejido adiposo visceral. El ci-
CICLO DE VIDA
clo que desarrolla se supone similar al de las dems filarias.
Los hospederos intermediarios son Culicoides Su ciclo de vida es similar al de las otras filarias. El
furens y posiblemente C. phlebotomus, aunque tambin adulto se encuentra en la cavidad peritoneal. Los hospede-
este gnero es el transmisor en el norte de Argentina y ros intermediarios en frica son los culcidos C. austeni y
Surinam. En la zona amaznica del Brasil y Colombia, los C. graham. En Amrica es el mismo que para M. ozzardi.
vectores son Simulium amazonicum y S. sanguineum.
MANIFESTACIONES CLNICAS
MANIFESTACIONES CLNICAS Aunque no est demostrada la patogenicidad de
Se considera que no produce lesiones patolgicas M. perstans, algunos autores consideran que el par-
significativas. No hay sntomas manifiestos. El gusano sito puede provocar dolores abdominales transitorios,
Sin periodicidad
Tej. Suncutneo
Africa, Amrica
1 ao o memos
nas que no viven en reas endmicas.
Mosca negra:
Simulium sp.
Oncocerca
volvulus
DIAGNSTICO
8-9 das
Se basa en la observacin de las microfilarias.
Piel
EPIDEMIOLOGA
Los detalles epidemiolgicos no se conocen y las
Sin periodicidad
Tej. Subcutneo
Oeste de Africa
y Africa central
medidas preventivas se han estudiado poco, debido a
Culicoides sp.
Mansonella
strptocerca
que los vectores habitan en zonas boscosas y pantanosas.
Moscas:
7-8 das
1 ao
TRATAMIENTO
Piel
La DEC es eficaz contra las microfilarias y el pa-
rsito adulto en la dosis habitual recomendada para las
filariosis linfticas. Se ha administrado tambin
Sin periodicidad
del sur y central
Africa, Amrica
Sangre (y piel)
Cavid. serosas
Culicoides sp.
mebendazol en la dosis de 100 mg dos veces al da du-
Mansonella
rante 30 das, pero en general no se aplica tratamiento
Moscas:
pertans
7-9 das
para esta filariosis.
1 ao
Mansonella streptocerca
Produce la estreptocercosis, mansonelosis o
Sin periodicidad
Amrica del sur
Cavid. serosas
filariosis por M. streptocerca. Se encuentra solo en el
Culicoides sp.
Mansonella
oeste de frica, en la misma rea donde est distribuida
y central
Moscas:
ozzardi
7-9 das
la M. perstans. En algunas zonas se halla junto con O.
Sangre
1 ao
volvulus y L. loa.
AGENTE CAUSAL
En esta especie las microfilarias no son envaina-
Tej. subcutneo
das y se localizan en la piel. No tiene periodicidad.
frica oeste
10-12 das
dimidiata.
Chrysops
y central
silacea y
Loa loa
Diurna
Sangre
de ancho. Las hembras se han estudiado solamente en
1 ao
cortes histolgicos.
CICLO DE VIDA
El parsito adulto vive en la dermis, a menos de 1 mm
barbirostris
Mosquitos:
Linfticos
Indonesia
Nocturna
te interviene como hospedero intermediario C. grahami.
Brugia
timori
Sangre
---
---
MANIFESTACIONES CLNICAS
Esta filaria produce mculas hipopigmentadas y sus
Anopheles sp.
Mansonia sp;
1 ao o ms
Mosquitos:
Linfticos
Aedes sp;
Nocturna
6-7 das
DIAGNSTICO
Brugia
malayi
Sangre
Anopheles sp;
Mansonia sp.
Wuchereria
1 ao o ms
Mosquitos:
14-15 das
EPIDEMIOLOGA
Linfticos
bancrofti
Aedes sp;
Nocturna
Culex sp;
la lucha antivectorial.
Localizacin:
Distribucin
Periodicidad
Desarrollo
geogrfica
TRATAMIENTO
hombre
Vector
vector
en el:
1782 Tomo IV
Fasciola hepatica color amarillento y con un oprculo relativamente pe-
queo. Tiene unas 150 micras de longitud por 80 micras
Generalidades en su porcin ms ancha y se expulsa al medio a travs
La fasciolosis es una enfermedad causada por de las heces de animales y hombre infectados.
tremtodos digenticos del gnero Fasciola, cuyas dos Las especies de moluscos que transmiten F.
principales especies son: Fasciola gigantica y hepatica estn distribuidas segn la regin endmica de
Fasciola hepatica. Fasciola gigantica se encuentra fasciolosis.
localizada en el sudeste asitico, frica y Hawai, mien- En Cuba las especies de moluscos, hospederos in-
tras que F. hepatica es cosmopolita. Este parsito tie- termediarios de Fasciola son:
ne numerosos nombres locales, pero los ms Fossaria cubensis y Pseudosuccinea columella
generalizados son: distoma del hgado, la gran duela del Regin palertica incluyendo Europa: Lymnaea
hgado y saguayp. Sus formas larvarias evolucionan truncatula.
en gasterpodos pulmonados de agua dulce de la fami- Norteamrica: F. cubensis, P. columella y L. buli-
lia Lymnaeaidae, nicos hospederos intermediarios. F. noides.
hepatica afecta a una gran variedad de mamferos Caribe, Amrica Central y Sudamrica: P. colume-
vertebrados, principalmente a los ovinos, caprinos, bo- lla. (Ha sido tambin introducida en Australia, Sudfrica
vinos y al hombre, en el cual da lugar a una enferme- y Europa).
dad endemoepidmica de difcil diagnstico. Es Zonas fras de Marruecos, Sudfrica y llanuras tro-
considerada en muchos pases, entre ellos Cuba, como picales de Etiopa, Kenya y Zimbawe: L. truncatula.
el parasitismo que causa mayores prdidas econmi- Oeste de frica: L. natalensis
cas en la industria pecuaria debidas no solo al decomi- CICLO BIOLGICO
so de hgados parasitados, sino tambin a una
El ciclo biolgico de F. hepatica consta de seis
disminucin considerable en la calidad y cantidad de
etapas bien definidas:
leche y carne, a la disminucin de la eficiencia en la
- Salida de los huevos desde el hospedero definitivo
conversin de alimentos, etc, as como los cuantiosos
al medio.
gastos que ocasiona la aplicacin de medicamentos y
- Desarrollo embrionario de los huevos.
las medidas de control en los rebaos afectados.
- Ruptura de los huevos en el agua y salida del
La enfermedad se conoce como fasciolosis hep-
miracidium en busca del hospedero
tica, fascioliosis heptica, distomatosis heptica o
intermediario.
fasciolosis por F. hepatica
- Desarrollo y multiplicacin de los parsitos dentro
AGENTE CAUSAL del hospedero intermediario.
Fasciola hepatica fue el primer tremtodo par- - Emisin cercariana y formacin de los metacer-
sito conocido, descubierto por Jehan de Brie en 1379. carias o cercarias enquistadas (estadio infectante)
Es un parsito de gran tamao, de cuerpo ancho y apla- sobre plantas acuticas, principalmente el berro.
nado dorsoventralmente, cutcula espinosa y con dos - Ingestin de las plantas acuticas por el husped
ventosas, una oral y una ventral. Tiene forma de hoja definitivo y desarrollo del parsito hasta su forma
(foliceo). La extremidad anterior presenta en su centro adulta.
una prolongacin estrecha y cnica, el cono ceflico,
separado del resto del cuerpo por una regin ms an- El huevo que llega al agua mezclado con las heces,
cha en forma de hombros. madura entre 9 y 21 das si las condiciones climticas
El parsito adulto es de tamao variable, de 2 a son favorables (15 a 250C), desarrollndose un embrin
3 cm de longitud por 1 a 1,5 cm en su porcin ms ciliado llamado miracidium o primera forma larvaria el
ancha. Se localiza en los conductos biliares del hga- cual perece despus de 24 h si no encuentra el caracol
do de los hospederos definitivos, aunque en parasitis- hospedero intermediario obligado. Al penetrar en el ca-
mo errtico puede localizarse en pulmn, msculos, racol, el miracidium migra hacia la cmara pulmonar y
ojos, cerebro y otros tejidos. all se convierte en esporocisto (2da. forma larvaria) que
El huevo de F. hepatica est entre los huevos ms a su vez da lugar a la denominada redia madre (3ra.
grandes dentro de los helmintos. Es de forma ovoide, de forma larvaria), la cual se dirige al hepatopncreas del
1784 Tomo IV
producidas por otras enfermedades no debidas a F. Ritchie y tcnicas de cuantificacin como la de Kato-
hepatica. Tanto en la fase aguda o invasiva, como en el Katz, pero, en general, todas estas tcnicas poseen baja
perodo de localizacin biliar, se presentan sntomas muy sensibilidad, por lo que son utilizadas en el diagnstico
generales que hacen difcil el diagnstico clnico, por lo individual, pero su aplicacin, en estudios epidemiolgicos
que los diagnsticos diferenciales que se pueden plan- y de casos clnicos, presentan serias limitaciones.
tear estn en funcin de la predominancia de uno u otro Diagnstico indirecto. Inmunodiagnstico. Debi-
sntoma o signo, pudiendo confundirse con casos de do a las dificultades que presenta el diagnstico
sepsis, salmonelosis, absceso subfrnico, litiasis vesicular, parasitolgico en las ltimas dos dcadas, los estudios
ictericias obstructivas por otras causas, etc. sobre fasciolosis han recurrido al inmunodiagnstico
como una alternativa indispensable para lograrlo. Para
DIAGNSTICO
esto se han desarrollado tcnicas de diagnstico indirec-
En general, el diagnstico deber ser orientado por
to capaces de medir la respuesta inmune mediada por
la sospecha epidemiolgica y en otros casos ser
clulas del husped, la respuesta humoral mediante la
coadyuvado por exmenes de laboratorio que sealan
deteccin de anticuerpos del husped y la deteccin de
eosinoflia moderada o severa. Para muchos la trada
antgenos del parsito.
de fiebre, hipocondralgia y eosinoflia son manifestacio-
Tcnicas para medir respuesta celular. La evalua-
nes clsicas para el diagnstico. Sin embargo, como ya
cin de la respuesta celular especfica requiere general-
hemos mencionado anteriormente, estos 3 sntomas pue-
den o no manifestarse a la vez con la misma intensidad, mente del empleo de tcnicas complejas, caras y de difcil
por lo que generalmente, el diagnstico se deriva hacia uso como diagnstico de rutina y por tal razn, el nme-
causas no parasitarias y el paciente, con frecuencia lle- ro de ellas utilizado en el diagnstico de fasciolosis, es
ga a la fase crnica de la enfermedad sin un diagnstico limitado. La intradermorreaccin o reaccin cutnea
oportuno y adecuado. constituye la excepcin de esta regla y se ha utilizado
Diagnstico directo. El diagnstico de certeza de ocasionalmente porque es simple y sensible, pero debido
fasciolosis est basado en el hallazgo de los huevos del a su elevada inespecificidad es raramente utilizada en
parsito en heces o en el fluido duodenal del individuo nuestros das.
parasitado. Sin embargo, este diagnstico nunca podr Tcnicas de deteccin de anticuerpos. Los mto-
realizarse durante la fase aguda de la enfermedad debi- dos de inmunodiagnstico basados en la deteccin de
do a que el parsito se encuentra migrando en el anticuerpos son mucho ms rpidos y factibles de utili-
parnquima heptico sin llegar a la madurez sexual. La zar en el diagnstico diario y para ello se han desarrolla-
fase aguda coincide con el perodo prepotente (perodo do una amplia variedad de tcnicas como las de
que transcurre entre la ingestin de la metacercaria y el precipitacin en gel, de aglutinacin, fluorescencia, en-
inicio de la oviposicin) el cual vara de acuerdo con el sayos inmunoenzimticos, etc. tambin utilizada en el
hospedero y el nmero de parsitos en el hgado. Se ha diagnstico de otras helmintiosis (ver Filaria). La des-
demostrado que en el hombre, el tiempo que requiere el ventaja de estas tcnicas es la incapacidad de diferen-
parsito para alcanzar los conductos biliares e iniciar la ciar una infeccin pasada de una reciente y el elevado
oviposicin puede oscilar entre los 3 o 4 meses. nmero de reacciones cruzadas que se presentan con
Una vez iniciada la oviposicin, an es difcil pues- otras entidades parasitarias. Una de los de mejores re-
to que la excrecin de huevos es intermitente y muchos sultados ha sido el ELISA indirecto desarrollado por nues-
casos no son diagnosticados mediante un simple exmen tro grupo en el laboratorio de fasciolosis del Instituto
parasitolgico. Por estas razones, en estos casos, el "Pedro Kour" (IPK), utilizando antgenos de excrecin
hallazgo de los huevos del parsito requiere del empleo - secrecin de adultos de F. hepatica.
de tcnicas coproparasitolgicas de concentracin, la Deteccin de antgenos. La deteccin de antgenos
realizacin de varios exmenes seriados o de la intubacin a diferencia de la de anticuerpos es capaz de detectar
duodenal, la cual provoca molestias y es traumtica para la infeccin activa, por lo que en los ltimos aos ha
el paciente. sido uno de los objetivos principales en el desarrollo
Las tcnicas parasitolgicas empleadas en la fase del diagnstico indirecto. Las diferentes variantes de
crnica de la infeccin van desde un simple examen los ensayos inmunoenzimticos (ELISA) han sido de
directo de las heces hasta la aplicacin de varias tcni- las ms utilizadas para este fin. En estos momentos
cas de concentracin como la copa enica, el mtodo de uno de los mtodos diagnsticos ms novedoso, til,
1786 Tomo IV
frecuentes como reacciones de fotosensibilidad, vmitos, ciclo biolgico del parsito, utilizando el control biolgi-
diarrea, dolor abdominal y urticaria y raros como leucopenia co, el control qumico y las medidas zootcnicas. Los
y hepatitis txica, dems de requerir muchos das de tra- frmacos de eleccin para el tratamiento de la fasciolosis
tamiento. La dosis peditrica recomendada en fasciolosis son el bithionol y el triclabendazol.
crnica es de 30 a 50 mg/kg de peso en das alternos
hasta completar 10 a 15 dosis. No posee gran eficacia Schistosoma
cuando se trata de las formas migratorias del parsito. Se calcula que la enfermedad causada por este pa-
La droga de eleccin sera el triclabendazol, rsito afecta a casi el 10 % de la poblacin mundial, le
fasciolicida relativamente nuevo aunque lleva muchos sigue a la Malaria en importancia dentro de las enfer-
aos en el uso veterinario bajo el nombre comercial de medades parasitarias y presenta una distribucin geo-
FASINEX (Ciba-Geigy). Esta droga es segura, los efec- grfica muy amplia. En la actualidad ms de 200 millones
tos secundarios son mnimos y se utiliza en dosis nica de personas en el mundo estn infectadas por parsitos
de 10 mg/kg de peso, la cual puede repetirse a las 24h. del gnero Schistosoma, con una mortalidad de unos
Con esta dosis se han obtenido grandes xitos en el tra- 750 mil por ao. Este parsito es causante de la
tamiento de la fasciolosis aguda y crnica, adems de esquistosomosis, llamada tambin bilharziosis y tiene
ser la nica con eficiencia en la eliminacin de los par- como hbitat el sistema portomesentrico y la cava que
sitos inmaduros, tanto en el hombre como en los anima- lleva sangre venosa. Tiene como hospederos interme-
les. An cuando no est muy generalizado, este frmaco diarios a caracoles de agua dulce.
se ha registrado en varios pases bajo el nombre comer- Las especies del gnero Schistosoma parasitan pe-
cial de EGATEN. ces, tortugas, aves y mamferos. Seis de las 16 especies
conocidas parasitan al hombre. Ellas son: Schistosoma
RESUMEN mansoni, ampliamente difundida en el continente africa-
Fasciola hepatica es un tremtodo digeneo que no y americano presentando prevalencias muy altas en
afecta a la mayora de los mamferos incluyendo al hom- Brasil, donde se estima existen en la actualidad millones
bre. Es cosmopolita y es endmico de los ganados ovino de casos. Schistosoma haematobium, predominante en
- caprinos y bovinos en un gran nmero de pases. La frica y en el Medio Oriente y Schistosoma japonicum,
enfermedad que produce, fasciolosis heptica, tiene gran limitada a los pases del lejano Oriente. Las otras espe-
importancia mdico - veterinaria, porque es una zoonosis cies restantes, S. mekongi, S. intercalatum y S. mattheei,
que provoca brotes epidmicos y miles de casos espor- son de menor importancia epidemiolgica.
dicos al nivel mundial, as como grandes prdidas en la Este parsito fue descubierto por primera vez, por
industria pecuaria. Bilharz en 1852, en las venas mesentricas de un nativo
El parsito adulto se localiza en los conductos biliares del Cairo. En 1904, Manson, en las Antillas, diferenci
de hombres y animales infectados por la ingestin de ver- la especie de localizacin intestinal, a la que ms tarde
duras mal lavadas y aguas contaminadas con la forma Sambon llam, especie mansoni para el nuevo tipo, ba-
infectante o metacercaria, la cual son emitidas al medio sado en tres diferencias fundamentales: carcter de la
por sus hospederos intermediarios, que son los moluscos cubierta del huevo, distribucin geogrfica y cuadro cl-
de la familia Lymnaeaidae. En Cuba, estos hospederos nico. En este mismo ao, Katsurada identific huevos
son Fossaria cubensis y Pseudosuccinea columella. esfricos con espoln pequeo y cre la especie S.
japonicum. Trabajos experimentales de Leiper entre
La sintomatologa clnica no es patognomnica, pero
1915 y 1918, probaron en forma evidente la diferencia
generalmente se sospecha la enfermedad por la trada
entre Schistosoma haematobiun y mansoni.
clsica de fiebre, eosinoflia y dolor en el hipocondrio
derecho. CARACTERSTICAS MORFOLGICAS
El diagnstico de certeza de esta parasitosis es el El macho mide 1 cm de largo por 0,11 cm de an-
examen coproparasitolgico, pero generalmente se hace cho, con tubrculos tegumentarios a lo largo de todo el
muy difcil, ya que en el perodo agudo de la enferme- cuerpo con excepcin de la porcin ceflica, en la cual
dad, an no se encuentran huevos presentes en las he- se encuentran 2 ventosas: oral y ventral. El cuerpo del
ces y ya en el perodo de expulsin de huevos, su
parsito est enrollado sobre su cara ventral y forma el
intermitencia hace necesario un gran nmero de ex-
canal ginecforo donde se aloja la hembra. La hembra
menes parasitolgicos, para hallar los huevos. En la
actualidad, la deteccin de antgenos en suero y heces, es poco ms larga y delgada que el macho, mide 12 a
permite un diagnstico ms sensible de la fasciolosis 16 mm con el ovario en la mitad posterior. Tubo di-
activa. Su control y prevencin son basados en el trata- gestivo bien aparente, debido al contenido negruzco
miento de los animales infectados y la interrupcin del de sangre digerida.
1788 Tomo IV
Pueden formarse lceras o papilomas. En algunas ocasio- Nefropata bilharziana: como consecuencia de la cir-
nes las lesiones afectan el aparato genital, riones y urter. culacin en la sangre del hospedero de productos de ex-
La tercera fase consiste en lesiones de tipo fibroso crecin-secrecin de los parsitos adultos que forman
y cicatrizal, como una etapa de defensa del organismo a complejos inmunolgicos circulantes, que son deposita-
los huevos que progresivamente tienden a calcificarse. dos en los glomrulos renales, se producen glomerulonefritis
Esta etapa es muy crnica y responsable de la fibrosis y sndrome nefrtico (hipersensibilidad tipo III).
con reduccin del nmero total de huevos, formacin de Granuloma y fibrosis bilharziana: estos dos even-
granulomas grandes, presentacin de las formas clni- tos que son consecuencia de la respuesta del hospedero
cas como la hepatoesplnica con cirrosis heptica, a la presencia de los huevos al nivel hstico son los prin-
hipertensin portal; la forma cardiopulmonar con fibrosis cipales responsables de la morbilidad en la esquistoso-
pulmonar y la forma intestinal con produccin de plipos mosis. Cuatro das despus que los huevos son
intestinales y vesicales. depositados en las vnulas mesentricas o portales, co-
De importancia extrema es la capacidad adaptativa mienza a producirse el granuloma conformado por clu-
que tienen estos parsitos, pues cambian de hbitat en las epitelioides, eosinfilos, linfocitos, macrfagos y
pocos minutos, lo cual logran a travs de importantes clulas gigantes, que es el llamado granuloma bilharziano
cambios en su estructura, especialmente en su tegumen- (hipersensibilidad tipo IV).
to. Adems, desarrollan eficientes y complejos meca- Se considera que la fibrosis es consecuencia de la
nismos de evasin como son mimetismo antignico, activacin de los fibroblastos en forma directa por los
capacidad para regular la respuesta inmune del hospe- productos de excrecin-secrecin del huevo o en forma
dero mediante sus productos de excrecin/secrecin, des- indirecta por los linfocitos T y los macrfagos.
prendimiento de fragmentos de su tegumento y liberacin La inmunodepresin es beneficiosa tanto para el
de los antgenos solubles lo que impide la accin de los husped como para el parsito; aunque la formacin ex-
anticuerpos citotxicos, localizacin en el sistema veno- tensa de granulomas causa dao al hgado del hospede-
so portomesentrico del hospedador donde hay toleran- ro, cierta acumulacin de macrfagos es til para proteger
cia inmunolgica y por ltimo, la existencia del fenmeno el tejido contra las secreciones txicas de los huevos
de inmunidad concomitante que consiste en que el (Cuadro 116.9).
hospedador es incapaz de eliminar los parsitos existen-
Cuadro 116.9. Tratamiento especfico para uncinariosis
tes, pero es resistente a nuevas reinfecciones, lo que
previene el fenmeno de sobrecarga parasitaria. Droga Dosis
La respuesta hacia otros estadios del parsito re-
viste un carcter secundario, que conforma, junto con la Pamoato de pirantel 10 mg/kg/d/ 3 das
Mebendazol >2 aos: 100 mg/2 veces al da/3 das
respuesta hacia el huevo, los cuatro eventos inmunopa-
Albendazol 400 mg/d/3 das
tolgicos de la esquistosomosis:
Dermatitis cercariana: es la manifestacin ms tem-
prana, se presenta como un rash papular, muy pruriginoso En esta parasitosis, la respuesta inmune no sola-
en las reas donde penetran las cercarias, que es ms mente est dirigida a los parsitos adultos que estn en
intenso en personas reexpuestas a este estadio evoluti- las vnulas sino contra los huevos que atraviesan los
vo. Las lesiones presentan dos fases: una de prurito tejidos. La respuesta sistmica contra los huevos est
moderado e inmediato y otra de lesiones papulares de 3 dada por la reaccin de hipersensibilidad inmediata y
a 5 mm de dimetro, acompaado de eritema, edema y retardada y por la produccin de anticuerpos IgG. Alre-
prurito que sugieren reacciones de hipersensibilidad in- dedor de los huevos se forma una reaccin inflamatoria
mediata (tipo I) y tarda (tipo IV). de tipo granulomatoso y luego la fibrosis. En la respuesta
Forma toxmica o "fiebre de Katayama": En pa- celular se induce la produccin de interleukina 2 (IL-2).
cientes con una primoinfeccin a partir de las 2 3 se-
manas, se observa un sndrome llamado esquistosomosis MANIFESTACIONES CLNICAS
aguda que consiste en eosinoflia, esplenomegalia, El cuadro clnico de la esquistosomosis est estre-
linfadenopatas y urticaria; este coincide con la migra- chamente relacionado con la carga parasitaria y las ce-
cin y maduracin de los esquistosmulos y principal- pas del parsito. Adems, es importante tener en cuenta
mente con la composicin de los tejidos. Warren observ dos perodos en el proceso infeccioso que dan lugar al
que esta forma clnica es una variedad de enfermedad desarrollo futuro de la enfermedad: el perodo prepatente
por complejos inmunolgicos (hipersensibilidad tipo III). y el de incubacin.
1790 Tomo IV
Schistosoma mansoni: Mtodos indirectos (para todas las especies):
Sndrome nefrtico ( por depsito de inmunocomplejos) Intradermorreaccin
Sndrome nefrtico asociado a infecciones crnicas Fijacin del complemento
por Salmonellas Inmunofluorescencia indirecta
Glomerulonefritis focal Hemaglutinacin indirecta
Amiloidosis ELISA
Floculacin circumoval
Schistosomosis e infecciones por Salmonellas Aglutinacin de cercarias (cercariorreaccin de Vogel
Varios tipos de Salmonellas pueden escapar a la y Minning)
respuesta inmune del husped debido a que ellas se Inmovilizacin del miracidium
localizan en el canal ginecforo de los parsitos y en DASS (Defined antigen substrate spheres)
el interior de los garnulomas formados por los hue- FAST-ELISA (Falcon assay screning test ELISA)
vos. Las asociaciones ms frecuentes son: DOT-ELISA (Inmunoensayo enzimtico puntual)
- Salmonella typhi urinaria crnica en infecciones donde el antgeno es adsorbido en papeles de nitro-
por Schistosoma haematobium. celulosa
- Septisemia crnica por varias especies de Salmonellas
ISI (Indian slide immunoassay)
en infecciones por Schistosoma mansoni
DIAGNSTICO EPIDEMIOLOGA Y PREVENCIN
La esquistosomosis debe ser sospechada en indivi- Se estima que estn infectadas con esquistosoma
duos provenientes de reas endmicas y con sintomato- alrededor de 2 a 3 millones de personas en todo el mundo;
loga clnica aguda o crnica de la enfermedad. Hasta el en frica es la segunda enfermedad parasitaria despus
momento actual el diagnstico de certeza se efecta me- del paludismo, y existen poblados en los cuales los ndices
diante la observacin de los huevos del parsito a travs de prevalencia alcanzan el 100 %. En Amrica Latina,
del examen directo del material til para el diagnstico, Brasil, es el de ms alta tasa, donde se calculan mas de 8
obtenido directamente o por estudios endoscpicos. Ac- millones de casos, con predominio de la especie mansoni.
tualmente se han desarrollado pruebas inmunoserolgicas En otros pases como las islas del Caribe y Venezuela se
capaces de ayudar en el diagnstico.
presenta en menor escala y no constituye un problema
S. mansoni y S. japonicum
importante para la salud. La especie haematobium pre-
Mtodos directos:
domina en frica y Medio Oriente y la japonicum en los
Heces parasitolgicas
pases del lejano oriente. Las tres especies tienen dificul-
Kato katz
tades para su control y erradicacin. Las aguas negras de
Knight
los poblados con focos endmicos que se vierten a las
Copa cnica
corrientes de agua contribuyen a propagar la infeccin;
Hatching test
esta se adquiere por contacto con este lquido que contie-
Biopsia de la mucosa rectal (examen entre cubre y porta)
ne las furcocercarias, en canales de riego, baos o lava-
Biopsia de otros rganos
deros de ropa, donde esta puede penetrar directamente
por la piel, la conjuntiva o la mucosa orofarngea.
Adems:
Aunque se ha comprobado que la erradicacin total
Colonoscopia
es imposible en la mayora de los lugares donde esta enfer-
Biopsia de colon y heptica
medad es endmica, la reduccin de la morbilidad y de su
gravedad es un objetivo realizable. Dado que la causa de la
S. haematobium
Mtodos directos: morbilidad es la deposicin de los huevos por el parsito
Orina parasitolgica hembra adulto, al reducir la carga de gusanos y, por consi-
Hatching test guiente, los depsitos de huevos, as como mantenerlos a
Orina por filtracin bajos niveles, se consigue reducir al mnimo el riesgo de
Ninhidrina (por filtracin) modificaciones patolgicas en el organismo.
Las medidas de prevencin y el control estn diri-
Adems: gidas hacia los factores ambientales y humanos. Los
Cistoscopia y biopsia primeros se basan fundamentalmente en el ataque a los
Urograma descendente caracoles por medio de molusquicidas, en actividades
Ecografa de la vejiga de saneamiento ambiental e ingeniera sanitaria, entre
Cistografa miccional estos existen los de origen vegetal, de origen qumico y
1792 Tomo IV
EPIDEMIOLOGA pero igualmente se infectan al ingerir peces menores
Diphylobothrium latum predomina en la parte nor- que contienen los plerocercoides. En ellos las larvas no
te del hemisferio y con menos frecuencia en el extremo experimentan ningn cambio, solamente migran a los
sur. Se encuentra en reas lacustres de Estados Unidos., msculos del nuevo husped en espera de ser ingeridos
Suecia, Noruega y al sur del continente americano, en las por un hospedero definitivo para continuar su desarrollo
regiones de los grandes lagos de Chile y Argentina. Es a etapa adulta. El sitio de localizacin de la larva
comn en los pases blticos, reas de Escandinavia, Ru- infectante difiere entre las especies de Diphylobothrium.
sia, Finlandia, zonas de Alaska y Canad. Se piensa que Cuando el husped final ingiere pescado fresco
las infecciones en la regin de las Amricas son ocasio- crudo o cocido de forma incompleta, infectado con la
nadas por otras especies del gnero, como Diphylo- larva plerocercoide, esta permanece en el intestino ad-
bothrium pacificum, que se ha descrito en zonas costeras herido por su esclex mediante las botrias. All, en alre-
de Per y Chile y en el Lejano Oriente. dedor de 5 semanas, completa su desarrollo hasta parsito
Esta parasitosis est asociada a regiones con lagos adulto, e inicia la produccin de huevos. Pueden ser
y zonas templadas o fras debido a las caractersticas de eliminados un milln o ms diariamente. La lombriz adulta
su ciclo evolutivo, tambin se han reportado casos en pa- puede sobrevivir 10 aos o ms.
ses clidos de Amrica del Sur, frica y Australia. La
MANIFESTACIONES CLNICAS
infeccin no se transmite de persona a persona, solamen-
te por la ingestin de pescado crudo o insuficientemente Generalmente las infecciones cursan de forma
cocido, por tanto, es importante la educacin sanitaria a la asintomtica. En ocasiones, pueden aparecer algunos sn-
poblacin en este sentido. Puede emplearse tambin como tomas como: diarrea, fatiga, debilidad, mareos, adorme-
medida preventiva la congelacin del pescado como mni- cimiento de extremidades y sensacin de hambre.
mo 24h a -180C. Adems, debe tenerse especial cuidado Aunque no hay salida de los progltides individualmente,
en la eliminacin de las excretas, para evitar la contami- como en las especies de Taenia, se puede evacuar o
nacin de las aguas, por lo que se indica su evacuacin de vomitar una tenia de gran tamao.
forma sanitaria. El perodo de incubacin de la enferme- Se ha descrito la presencia de anemia de tipo
dad es de 3 a 6 semanas. Es importante el tratamiento megaloblstica en los pacientes afectados por esta
especfico de los nios parasitados para interrumpir la parasitosis. Esto se debe a la avidez de este parsito por
cadena de transmisin. la vitamina B12.
Es una anemia macroctica e hipercrmica, acom-
CICLO DE VIDA
paada de trombocitopenia y leucopenia leve. La absor-
Los huspedes definitivos lo constituyen el hombre cin de folatos, cido ascrbico, tiamina y rivoflavina
y varios animales como perros, gatos, osos, zorros, ar- por el husped tambin puede estar disminuida. La ane-
mios y focas. En ellos el parsito adulto se localiza en mia normalmente es de moderada intensidad, pero oca-
el intestino delgado en el que se fija a travs de sus botrias. sionalmente puede llegar a ser grave encontrndose
Los huevos son liberados unidos a las heces de los hus- palidez, glositis, disnea y taquicardia.
pedes infectados y son depositados en el agua para que Se describen adems, trastornos neurolgicos, en
continen su desarrollo, para lo cual necesitan que esta ausencia de alteraciones hematolgicas, caracterizadas
sea fresca y fra. En un perodo entre 8 y 14 das el por debilidad, adormecimiento, parestesias, alteraciones
huevo embriona y desarrolla un embrin ciliado mvil del movimiento y coordinacin y trastornos de la sensi-
llamado coracidio que posteriormente levanta el oprcu-
bilidad profunda. Se han observado escotomas secun-
lo y escapa del huevo y es ingerido por crustceos dimi-
darios a atrofia ptica.
nutos de los gneros Cyclops y Diaptomus; conocidos
Tanto la anemia como las alteraciones neurolgicas
como "pulgas de agua"; debe ser ingerido en un trmino
se deben a los trastornos con la vitamina B12. Estas
de 12h. En ellos pierden sus cilios, atraviesan su pared
manifestaciones no vuelven a ocurrir una vez que el pa-
intestinal y en su cavidad general desarrollan la primera
rsito es expulsado.
etapa larvaria denominada procercoide constituyendo los
primeros huspedes intermediarios. Esto ocurre entre DIAGNSTICO
2 3 semanas. Cuando este estadio larvario es ingerido El diagnstico se lleva a cabo mediante la identifi-
por un pez, segundo husped intermediario, se transfor- cacin de los huevos en la materia fecal. Se emplea la
ma a plerocercoide o larva espargano, que es la forma tcnica de examen directo con lugol parasitolgico y si
infectante para el husped definitivo. Existen peces es necesario se usan adems tcnicas de concentracin
predadores de mayor tamao que no ingieren crustceos, por sedimentacin como la de formol-ter.
1794 Tomo IV
dependiendo del nmero de gusanos, caracterstico de una En el laboratorio lo ms importante es la demostra-
neumonitis con fiebre, tos y expectoracin con eosinofilia cin de las larvas rabditiformes L1 del parsito en las mues-
circulante. Este cuadro se conoce como sndrome de tras fecales, lquido duodenal, esputos o biopsia de tejidos.
Loeffler. En casos severos se produce una bronconeu- Los exmenes de heces deben realizarse seriados, dada
mona con hemoptisis. Este cuadro grave est asociado la intermitencia en la excrecin de las larvas.
generalmente al ciclo de autoinfeccin que ocurre en per- El examen de las heces se puede realizar por exa-
sonas inmunosuprimidas. En esta etapa se observa una men coprolgico simple y por concentracin a travs del
elevacin marcada de los eosinfilos circulantes. mtodo de Ritchie. En este ltimo se observan las larvas
En el intestino se produce inflamacin catarral por inmviles en sedimento. Tambin se utilizan cultivos con
la penetracin de los gusanos adultos en la mucosa. La carbn molido estril y arena y otro mtodo muy til es
intensidad de las lesiones est en relacin con el nme- el Harada-Mori.
ro de parsitos. Los sntomas ms comunes son dolor Cuando se analiza el frotis de una muestra de es-
epigstrico, con sensacin punzante o de ardor, similar puto, las coloraciones que se pueden emplear son Gram
a la lcera pptica. Adems nuseas, vmito, anorexia y Ziehl Neelsen.
y diarreas acuosas y abundantes. En infecciones in- Los mtodos inmunolgicos como ELISA revelan
tensas se pueden producir ulceraciones. Las lesiones la presencia de IgG especfica contra el parsito y en la
se ven con mayor frecuencia en yeyuno y duodeno, actualidad se reporta la determinacin de IgE especfi-
pero en las hiperinfecciones desencadenadas por SIDA ca, pero la demostracin del parsito es lo ms impor-
u otra enfermedad debilitante, se extienden a todo el tante. Tambin el resultado del leucograma con cifras
intestino. En este caso se observa diarrea persistente e importantes de eosinfilos sugiere una estrongiloidosis.
hipoproteinemia, leo paraltico y hemorragia. Ocasio- La radiografa pulmonar muestra lesiones transitorias.
nalmente peritonitis y abdomen agudo.
TRATAMIENTO
Cuando se presenta el ciclo de autoinfeccin, las
larvas migran a ganglios, pulmones, hgado, cerebro, etc. La droga ms empleada para esta parasitosis es
En estas condiciones, se presenta un infiltrado de tiabendazol. La dosificacin vara segn la gravedad del
plasmocitos, macrfagos, clulas gigantes y eosinfilos, paciente. Se emplea 25 a 50 mg/kg/da, repartido en 2
pero los parsitos adultos solo se encuentran en intestino 3 dosis con un mximo de 3 g al da y durante 3 das. En
y pulmn. casos severos se puede extender hasta una semana o
Las complicaciones como meningitis, endocarditis, 10 das. Durante el empleo de dosis altas pueden obser-
peritonitis se deben a la invasin bacteriana secundaria varse trastornos digestivos, mareos y cefalea. En algu-
por el paso de las larvas. nos casos se ha reportado eritema multiforme y sndrome
de Stevens Johnson.
EPIDEMIOLOGA Tambin se ha uitlizado con efectividad ivermectin,
La estrongiloidosis predomina en las zonas rurales 50 a 200 microgramos/kg en dosis nica o durante 2 das.
de pases tropicales. Algunos lugares tienen focos El empleo de albendazol se puede hacer a 400 mg/da
hiperendmico con frecuencias hasta de 50 %. por 3 a 6 das y cambendazol a 5 mg/kg/da.
Se ha descrito la transmisin entre homosexuales El pronstico en pacientes inmunodeprimidos es
y se ha informado sobre la posible infeccin a partir de reservado sobre todo cuando existe hiperinfeccin con
perros. Estos animales son huspedes ocasionales para eosinofilia elevada.
esta parasitosis y se han tilizado como modelos experi-
Uncinariosis
mentales.
Con la epidemia del SIDA en los pases desarrolla-
Introduccin
dos se han incrementado los reportes de casos con
estrongiloidosis. Necator americanus y Ancylostoma duodenale son
los causantes de esta parasitosis. En algunos pases este
DIAGNSTICO parasitismo representa un problema de salud pblica. En Cuba,
Se basa en un anlisis clinicoepidemiolgico inicial. la especie que se ha reportado es Necator americanus, so-
Las lesiones cutneas semejan las de Ancylostoma bre todo en la regin oriental. Las dos especies parsitas
braziliense. El sndrome de malabsorcin intestinal o tienen similitud en cuanto a sus caractersticas biolgicas,
duodenitis con eosinofilia, deben diferenciase con lcera clnicas y epidemiolgicas. Son anemizantes por excelen-
duodenal, giardiosis, colecistitis, espre tropical y cia debido a su actividad hematfaga. El trmino Necator
pancreatitis. En pacientes inmunodeficientes se debe significa "matador" y se denomin de esa forma por la gran
pensar en descartar tuberculosis, ascariosis y micosis. patologa que produce.
1796 Tomo IV
pequeas variaciones en la talla, no pueden ser diferen- higienico-sanitarias; de hecho los factores que influ-
ciados unos de otros, por lo que al informarse el resulta- yen en la prevalencia son:
do de un examen de laboratorio debe decir huevos de Factores personales: Trabajos de riesgo, estado eco-
ancilostomdeos. A veces, las materias fecales que han nmico-cultural deficiente, costumbres impropias
estado en contacto con la tierra por un tiempo pueden como fecalismo al aire libre, falta de calzado y esca-
contener larvas rabditoides de uncinarias, las que se de- sa higiene personal.
ben diferenciar de las de Strongyloides. Utilizando Factores ambientales: Suelos sombreados y hme-
coprocultivos de larvas por mtodos como el Harada- dos, cubiertos de hojas y restos vegetales con tem-
Mori, se pueden diferenciar las larvas de Necator y de peratura entre 15 y 30 0C donde se favorece un
Ancylostoma. crecimiento ptimo de las larvas. Adems. viviendas
Las tcnicas ms empleadas en la atencin pri- con falta de letrinas y agua corriente.
maria y secundaria de salud son el examen directo con
Lugol parasitolgico y otras tcnicas de concentracin
Las medidas de control propuestas para esta
como la de Willis modificada y la tcnica de Ritchie o
de formol-ter. Las tcnicas de Stoll y la de Kato Katz parasitosis son:
posibilitan la cuantificacin de los huevos y permiten Tratamiento de los individuos infectados
estimar la cantidad aproximada de vermes adultos que Evitar el fecalismo al aire libre
hay en el interior del husped. Tras el recuento de hue- Utilizacin de calzado, sobre todo en trabajadores agr-
vos por gramos de heces, se puede hacer una valora- colas y nios
cin clnica del paciente, ya que la carga parasitaria No utilizar las excretas como abono
guarda estrecha relacin con la gravedad de la infec- Educacin sanitaria a la poblacin
cin. Para ello se considera que:
La uncinariosis es leve cuando el recuento de hue-
vos en heces es menor de 2 000 hpg. TRATAMIENTO
La uncinariosis es moderada cuando el recuento de Las drogas empleadas para el tratamiento de esta
huevos en heces est entre 2 000 y 5 000 hpg. parasitosis son pamoato de pirantel, mebendazol y
La uncinariosis es intensa cuando el recuento de hue- albendazol y las dosis aparecen en el cuadro 116.9.
vos est por encima de 5 000 hpg.
Cuadro 116.9. Tratamiento especfico para uncinariosis
La muestra del examen duodenal puede ser til en
el diagnstico de los ancilostomdeos, donde tambin se Droga Dosis
pueden encontrar los huevos del parsito. Pamoato de pirantel 10 mg/kg/d/ 3 das
En los estudios de la anemia, los exmenes mues- Mebendazol >2 aos: 100 mg/2 veces al da/3 das
tran que es por deficiencia de hierro, microctica e Albendazol 400 mg/d/3 das
hipocrmica.
EPIDEMIOLOGA
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Introduccin
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