DIPLOMADO BLENDED DE BIOTICA 2014

El mdico la muerte y el
morir humano
Unidad II 6 Sesin BIOETICA Y EL MORIR HUMANO

Alfredo Benavides
 CONCEPTO de MUERTE
Tradicional: La ausencia de signos
vitales y especialmente el criterio de la parada
cardiorrespiratoria fue el modo tradicional de
hacer el diagnstico de muerte en la medicina

BIOLOGICO: Proceso gradual a nivel celular para

resistir a la privacin del oxgeno (Declaracin
de Sidney)
 Determinacin Clnica de la muerte
Respiracin Latidos corazn
modificaciones
Hipcrates de la cara en el
perodo post-mortem.

Antiguo Egipto Harvey Laenec

ausencia de respiracin

En 1967 Criterios de Harvard una nueva

Encfalo definicin

En 1981 comit de expertos USA: cese

Bichat (1771 1862) Detencin funcional del sistema
nervioso, circulacin, respiracin y de la temperatura
corporal
irreversible de las funciones del
encfalo. (conciencia + funciones
vegetativas)
 Etapas de la Muerte
a. Muerte Relativa : Supresin reversible de funciones
superiores

b. Muerte Intermedia ( Muerte Clnica) : Supresin no

reversible de funciones superiores

c. Muerte Absoluta (Muerte Biolgica) : todas las clulas

del organismo humano se extinguen

LA MUERTE ENCEFLICA UN NUEVO CONSTRUCTO

CULTURAL PARA LA MUERTE CLNICA
 LOS CRITERIOS DE HARVARD DE MUERTE ENCEFLICA
Cese de las funciones 1968: criterios de
cardio-respiratoria
Signos inequvocos de
descomposicin
HARVARD muerte
cerebral:
1959: coma depass
JAMA 1968;205: 85-88
MOLLARET P Y GOULON M
Rev Neurol 1959
1967. Primer trasplante En 1968, el Comit de la Facultad de
con extraccin antes de la Medicina de Harvard dirigido por Henry
parada cardiaca Beecher constituido por diez mdicos, un
(BARNARD) abogado, un telogo y un historiador
formula el primer criterio para la
determinacin de la muerte basado en un
total y permanente dao enceflico
 DEFINICIN DE MUERTE
( Harvard committee on brain death )
. Abolicin de los signos de captacin y respuesta
a estmulos
. Abolicin de reflejos troncoenceflicos
* Reaccin pupilar
* Movimientos oculares
* Parpadeo
* Deglucin
* Respiracin
. ELECTRO ENCEFALOGRAMA : Isoelctrico
ES LA MUERTE UN PROCESO DEFINITIVO?
 LA DRA. ELIZABETH KUBLER ROSS Y EL MORIR HUMANO .
Segn Kubler Ross psiquiatra suiza, El moribundo experimenta un proceso de
grave stress que repercute en su conducta y ocasiona una respuesta variable

ELIZABETH KUBLER ROSS

 EL MEDICO Y EL MORIBUNDO FRENTE A FRENTE.
Segn Kubler Ross psiquiatra suiza, El moribundo experimenta
un proceso de grave stress que repercute en su conducta y
ocasiona una respuesta variable

Por favor

Oiga, no se meta
en lo que no le
incumbe.
 Criterios de Kulbler Ross Elizabeth

MUERTE
1) NEGACIN 2) IRA 3) PACTO O NEGOCIACIN 4) DEPRESIN 5) ACEPTACIN

Autosugestin Por qu Negociar el Pasos Tiempo

YO ? tiempo anteriores necesario
Errores en los para superar
resultados Envidia
fracasan
Hacer un las fases
Tregua entre la Reaccin trato Producto de lo anteriores
psiquis y la ya perdido
ante los Se renuncia
realidad
medicos Regresivos a su vida en
Defensas para Autosestim
Proceso de
paz y armona
equilibrio
atropellada preparacin
ante la propia
 Morir con dignidad

Concepto que se refiere no slo al hecho de que se debe procurar aliviar los dolores
de un enfermo, sino a un trato ms humano posible ms all de una obligacin de una
contraprestacin que debe sealarse solo como un valor profesional
Concepto del paciente terminal
Paciente terminal
oncologico
Paciente terminal geritrico
Paciente terminal por
enfermedad crnica o
degenerativa
Pacientes con SIDA o
enfermedad crnica
infecciosa
CDIGO DE ETICA DEL COLEGIO MEDICO MDICO
2007
Art. 71
Cuando exista la posibilidad de recuperar la salud del paciente, el
mdico debe emplear todos los procedimientos y tratamientos a
su alcance. No est obligado a utilizar medidas desproporcionadas
en casos irrecuperables; en este caso, debe propiciar el empleo de
las medidas paliativas que proporcionen al paciente la mejor
calidad de vida posible.

Art. 72
El mdico no debe propiciar el encarnizamiento teraputico. Ha de
entenderse por tal, la adopcin de medidas teraputicas
desproporcionadas a la naturaleza del caso. El mdico debe
propiciar el respeto a las directivas anticipadas del paciente en lo
referente al cuidado de su vida. El mdico no debe realizar acciones
cuyo objetivo directo sea la muerte de la persona.
 TESTAMENTO VITAL
Living wills" ("testamentos en vida)

Declaracin escrita que los mayores de edad

realizan para indicar: que los mdicos
utilicen todos los medios posibles para
mantenerlos con vida hasta el final o dejarles
morir si parecen no existir esperanzas de
recuperacin.
 DEFINICIONES ACERCA DE LA MUERTE HUMANA
Muerte Natural

ORTOTANASIA
Prolongacin Drogas que no
Innecesaria modificara resultado
FUTILIDAD
DISTANASIA TERAPEUTICA

MUERTE

SUICIDIO CUIDADOS
ASISTIDO PALIATIVOS

Acelerar la muerte y acabar con EUTANASIA Cuidados de pacientes que

la vida del enfermo no responden a tratamiento

Muerte Buena
 ORTOTANASIA DISTANASIA
orthos, recto, y dis, mal, algo mal
thnatos, muerte hecho, y thnatos,
Muerte por sus propios muerte
medios Prolongacin
Se procura la muerte del innecesaria de la vida
paciente por la omisin Prctica que conduce al
de los cuidados mdicos mantenimiento artificial
de la vida
 TIPOS DE PACIENTE
PACIENTE TERMINAL PACIENTE CRTICO

Padece una enfermedad

incurable y progresiva
Sin posibilidad alguna de
recuperacin
Muerte es inminente
Expectativa de vida es
inferior a 6 meses
Falta de posibilidades de Muerte es una alternativa
recuperacin
Existencia de una alteracin
en la funcin de uno o varios
rganos o sistemas,
Situacin que puede
comprometer su
supervivencia en algn
momento.
posible
 Concepto del paciente crtico
CARACTERISTICAS DE LOS
PACIENTES

Labilidad en los sistemas

Unidades de pacientes Potencial descompensacin
crticos
o Emergencias Necesidad de apoyo
o Unidades de trauma- shock hemodinmico, respiratorio u otros
o Unidades de cuidado No ser un paciente terminal
intensivo, Coronario,
torxico, quirrgico, Debe ser potencialmente
neurolgico, etc. recuperable
 CLASIFICACION DE LOS TIPOS DE MUERTE
Falla temporal
Ortotanasia PACIENTE Gravedad
Muerte natural CRITICO reversible

Potencial recada
Distanasia, uso Proceso no
de medios PACIENTE mayor de 6
desproporcionados TERMINAL meses
Sin cura actual
La misma causa
Futilidad teraputica
Eutanasia No alcanzar el objetivo
del tratamiento

Activa
Directa
Indirecta MUERTE

Pasiva
Directa
Indirecta
Suicidio asistido
 Medios proporcionados y desproporcionados en el tratamiento de
los pacientes terminales

Medios proporcionados, medios,

drogas o procedimientos de sostn bsico

Medios desproporcionados,
utilizacin de medios, drogas o aparatos que
modificaran artificialmente el resultado del
proceso
 Con consentimiento del paciente...
Medios Medios
proporcionados desproporcionados
Vas endovenosas Hemodilisis
Sondas Hiperalimentacin
nasogstricas, parenteral
urinarias Respiradores
automticos
Eutanasia,
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define
la eutanasia como aquella accin del mdico que
provoca deliberadamente la muerte del paciente.
Accin u omisin que, para evitar sufrimientos a los pacientes
desahuciados, acelera su muerte con su consentimiento o sin l.

Del griego, eu buena. Thanatos, muerte. Prohibida en la mayora de pases del

mundo, usada en el siglo XVI por Roger Bacon, en Inglaterra se condena como
homicidio,
En el Per el Cdigo de Etica y los cdigos Penal y Civil condenan a la eutanasia y
al encarnizamiento teraputico
 Eutanasia y suicidio asistido

Holanda: Legalizada la eutanasia activa.

Suiza y Blgica: Legalizado el suicidio asistido.
Estado de Oregn: legalizado el suicidio asistido

TIPOS DE EUTANASIA
Directa Indirecta
Activa Aplicar Aplicar con
activamente un participacin
frmaco o parcial en un
proceso tratamiento o
proceso
Pasiva Suspender o No iniciar un
retirar un tratamiento que
tratamiento que prolongue la vida
prolongue la vida
EUTANASIA PASIVA
Suspender o retirar un tratamiento que
prolongue la vida

No iniciar un tratamiento que prolongue

la vida

Es llamada una muerte por

omisin
Puede revestir dos formas:
La abstencin teraputica no se inicia el
tratamiento
La suspensin teraputica. se
suspende el ya iniciado.
 PRINCIPIO DEL DOBLE EFECTO (VOLUNTARIO
INDIRECTO)
Es lcito el acto mdico que tiene dos
efectos, uno bueno y otro no, y se realiza
buscando el efecto positivo, existiendo un
motivo grave y proporcionado, y no
habiendo otros tratamientos, aunque de
manera secundaria y no querida, se
produzca un efecto negativo.

Por ejemplo, es lcito administrar frmacos

para aliviar el dolor en un enfermo
terminal, aunque de manera secundaria e
inevitable se produzca un acortamiento de
la vida.

Establece las condiciones para la licitud moral de una accin que tiene,
o puede tener, simultnea- e inseparablemente efectos buenos y malos.
 Karen Ann Quinlan
(1954-1985)

Joven estadounidense bulmica, a los 21 en

coma persistente por ingestin de alcohol y
barbitricos, quedo con dao cerebral
irreversible.

Despus de un proceso legal por sus padres

para permitirle morir. En 1976, los Quinlan
llevaron su caso a la Corte Suprema, que
autoriz la decisin de los padres.
Abri un debate sobre la
eutanasia, y aport al
Mantenida forma artificial hasta 1985. , Cuando fue quitada desarrollo de los derechos
del respirador, continu respirando sin respirador , siendo civiles y a la Biotica .
alimentada por sonda nueve aos ms.

Vivi en estado vegetativo persistente hasta su muerte por

neumona en 1985.
Terry Sciavo
Norteamericana de 42
aos en 1990 sufre un
paro cardiorespiratorio y
queda en estado
vegetativo persistente.
El esposo solicita 8 aos
despus el retiro de la
sonda nasogstrica,
los padres biolgicos se
negaron
Eluana Englaro 37 aos de edad, quien desde
1992 permaneci en estado
vegetativo por accidente
automovilstico.
Beffino, el padre de Eluana, ha
sostenido una batalla con los
tribunales italianos desde
1999 para que la dejen morir
argumentando que ese era su
deseo.

En noviembre 2008, el Tribunal Supremo de Italia

dictamin que los tubos de alimentacin de
Englaro podan ser desconectados,
posteriormente el Ministerio de Salud advirti a
las clnicas estatales que no lo hicieran.

El nico seor de la vida, que por supuesto no es el hombre, sino Dios, quien les ha mostrado que no es razonable
insistir en terapias que adems de ser intiles, terminan por producir lo contrario de aquello a lo que naturalmente
estn ordenadas: la salud y la vida buena.
 SUICIDIO ASISTIDO
Adultos mortalmente enfermos y "mentalmente
competentes piden "ayuda mdica" para suicidarse

Dr. Jack Kevorkian

"doctor de la muerte

Caso Ramn
Sampedro
 EL CASO DE THOMAS YOUK
Paciente de 52 aos de edad que padeca del mal
de Lou Gehring (Esclerosis Lateral Amiotrofica ELA)

Se someti al: A diferencia de casos

anteriores:

suicidio
asistido Kevorkian filmo Kevorkian es
Kervokian
todos los hechos sentenciado por
participo en el asesinato de
suicidio segundo grado

Aplicndole personalmente Entregando el video a la

televisin Condenado de 10 a
cloruro de potasio El programa 60 minutos 25 aos de prisin
transmiti la muerte de
Thomas Youk al mundo
Deben acusarme. Si no lo hacen, se entender que no creen que se
trate de un crimen. No necesitan ms pruebas, o s?.
Pueden mirarme a la cara. Ven ustedes a un asesino?

El 1 de junio del 2007 libertad condicional humanitaria

 Ramn Sampedro
1943-1998

Marino y escritor espaol. Tetrapljico desde los 25 aos,

Solicit judicial para poder morir y que no
comprometiese a quienes le auxiliasen dado que su
estado no podra hacerlo sin ayuda externa.
 Ramn muri en 1998 por
envenenamiento con
cianuro, ayudado por su
amiga Ramona Maneiro y
siete amigos. Ramona fue
detenida pero no fue juzgada
por falta de pruebas.

Siete aos despus, una vez que el delito hubo prescrito, Ramona admiti
haber facilitado a Ramn el acceso al veneno y grabado el vdeo donde ste
pronunci sus ltimas.
 Principios Bioticos Universales
AUTONOMA
Gr. Autos = uno mismo; nomo = norma, gobierno, regla. Capacidad de
tomar decisiones con conocimiento y sin coercin, ejercicio libre de
la razn y voluntad humana.
NO MALEFICENCIA
Obligacin de no infligir de forma intencionada (Hipcrates = no
daar) La norma es no matar, no causar sufrimiento o no ofender
BENEFICENCIA
Obligacin de promover el bien y prevenir el no inflingir dao o
removerlo. La norma es defender los derechos de los dems. Es
misericordia, amabilidad y caridad
JUSTICIA
Es buscar equidad en el acceso al cuidado de la salud y el tratamiento
apropiado en base a lo que es debido a los pacientes. Es dar a cada
persona segn su necesidad; segn lo que merece; y de la misma
forma que a los dems. Valida las demandas para que se conviertan en
derechos
 BIOTICA Y LOS
CUIDADOS PALIATIVOS

Alfredo Benavides
 Definicin del la Limitacin
del esfuerzo teraputico (LET):

Decisin clnica de no
iniciar o retirar un
tratamiento de soporte
vital en un paciente
considerado de "mal
pronstico"
 FUTILIDAD TERAPUTICA

Un tratamiento ftil es aquel

que no va a alcanzar las metas
teraputicas, ya que el fin
teraputico en ese enfermo
se ha tornado imposible.
Las hijas de Danaus, rey de Argos, fueron
condenadas por haber asesinado a sus
maridos, a llenar con agua en un recipiente
con agujeros.
 FUTILIDAD TERAPUTICA
formas
1. Fracaso para prolongar una vida en condiciones
dignas (libre de sntomas).

2. Fracaso para satisfacer los deseos o los

pedidos del paciente.

3. Fracaso para lograr que los medicamentos

tengan los efectos fisiolgicos esperables.

4. Fracaso para obtener resultados teraputicos

que sean racionalmente aceptables
 Cuidados paliativos
"Los cuidados paliativos
son aquellas atenciones
que se dan a un paciente
con una enfermedad
potencialmente mortal,
en fase avanzada y al
que no afectan los
tratamientos curativos.

Cicely Saunders
Cuidados paliativos
OMS
Los Cuidados Paliativos son un
modo de abordar la enfermedad
avanzada e incurable que pretende
mejorar la calidad de vida tanto de
los pacientes que afrontan una
enfermedad como de sus familias,
mediante la prevencin y el alivio
del sufrimiento a travs de un
diagnstico precoz, una evaluacin
adecuada y el oportuno tratamiento
del dolor y de otros problemas
tanto fsicos como psicosociales y
espirituales.
CARACTERSTICAS DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS
1. Unidad paciente ms familia.
2. Equipo multidisciplinar: mdicos, enfermeras,
psiclogos, trabajadores sociales, asistentes
espirituales y voluntarios.
3. Tratamientos del dolor y sntomas fsicos
4. Integradora, no excluye otros especialistas ni
tratamientos con la misma intencin.
5. Mayor inters en Geriatra y Oncologa y otros
(SIDA, EPOC),

Atencin global por un equipo interdisciplinario y que siempre incluya a la familia

 MORIR CON DIGNIDAD
Como interpretar la Futilidad Medica

La visin del paciente

 ESCALAS DE VALORACIN EN MEDICINA
INTENSIVA

El TISS [Therapeutic
Intervention Scoring System],
El SAPS [Simplified Acute
Physiologic Score] y,
El APACHE [Acute Physiology
and Chronic Health Evaluation],,
pero no son de utilidad para la
evolucin durante su estancia
en el servicio.
 ESCALAS DE VALORACIN EN NEOPLASIAS
ESCALA DE KARFNOSKY
100: Normal, sin quejas, sin indicios de enfermedad.
90: Actividades normales, pero con signos y sntomas leves de enfermedad.
80: Actividad normal con esfuerzo, con signos y sntomas de enfermedad.
70: Capaz de cuidarse, incapaz de llevar actividades normales o trabajo activo.
60: Requiere atencin ocasional, pero puede cuidarse a s mismo.
50: Requiere gran atencin, incluso mdico. Encamado menos del 50% del da.
40: Invlido, incapacitado, cuidados y atencin especial. Encamado > 50% da.
30: Invlido grave, severamente incapacitado, tratamiento de soporte activo.
20: Encamado , paciente grave, hospitalizacin y tratamiento activo.
10: Moribundo.
0 : Fallecido.
 LA ACCIN MDICA DE DOBLE EFECTO
Regla moral de actuacin que, adecuadamente aplicada, permite saber si es
correcto realizar una accin que produce, simultneamente, efectos buenos y malos

Que la accin buscada sea buena en s misma o al

menos, moralmente indiferente.

Que quien acta busque directamente el efecto

bueno, siendo el eventual mal resultante
secundario.

Que el efecto bueno buscado tenga tal importancia

para la persona que lo recibe que resulta
razonable o prudente la aceptacin indirecta del
mal secundario no evitable.
EL MEDICO Y EL MORIBUNDO FRENTE A FRENTE.
Proporcionalidad
Tratamientos aplicados a pacientes don patologa
aguda o critica que requieran de un monto
determinado de tratamiento para no pasar al
encarnizamiento teraputico

La futilidad tipo 1 de Jonsen:

Interrupcin de un procedimiento ya iniciado como
la asistencia respiratoria mecnica aun sin que
necesariamente se encuentre en coma..

La futilidad tipo 2
Implica el no inicio de una accin cuando se ha
demostrado su ineficacia en casos similares y el
mejor ejemplo es la orden de no resucitacin.
 CUIDADOS PALIATIVO ORDINARIOS
(Proporcionados )

Son cuidados de
carcter
imprescindible
(mnimos) de
enfermera,
como
alimentacin y
la hidratacin.
 CUIDADOS PALIATIVO EXTRORDINARIOS
(Desproporcionados )
En contraste con los
mtodos ordinarios o de
uso comn por todo
mdico.

Incluyen, tcnicas o
instrumentos complejos,
escasos, invasivos, de alto
costo y cuyo uso requiere
un entrenamiento
especializado del equipo
mdico.

Por ejemplo, del ventilador

mecnico, de los aparatos
de hemodilisis, del
trasplante de rganos, etc.
 Condiciones para el uso de mtodos extraordinarios de tratamiento
a) El diagnstico fundamentado, el mdico
debe decidir si aplica un procedimiento
extraordinario.

b) Expectativa razonable de conseguir un

real beneficio

c) En paciente competente debe estar

debidamente informado.

En caso contrario, el consentimiento debe

obtenerse de sus familiares o
representante legal

d) El procedimiento debe estar disponible

localmente

e) Debe ser efectuada por profesionales

calificados y debidamente entrenados.
 Relaciones entre lo proporcionado y no proporcionado

Evaluacin Evaluacin Ejemplos Conflicto M/P Legalidad Respuesta

medica paciente medica

No. Tratamiento
Proporcionado Ordinario Asistencia Sin
Evitar Limitacion completo en UCI
Respiratoria conflicto
Esfuerzo
Mecnica en
Teraputico
EPOC
M= beneficencia
Convencer
Proporcionado Extraordinario Testigos Jehov y P= Recurso de
paciente
trasfusiones autonoma/Libertad, amparo
Completar
responsabilidad
Historia Clnica

M= No maleficencia
Desproporcionado Radioterapia en P= Justicia Objecin de Derivar
Ordinario
Cncer terminal consciencia Comit tica
Subsidariedad
Hospitalario

Desproporcionado ARM en Cncer de No Sin conflicto Tratamiento

Extraordinario
No caer en eutanasia Terminar HC paliativo
pulmn terminal completo
 Recuerden no es necesario un lujo de
detalles
Gracias