FORMULARIO DE DECLARACIN DE SINIESTROS

El suministro de la informacin solicitada en el presente formulario y su diligenciamiento no implica aceptacin de responsabilidad de carcter alguno por parte de Seguros Alfa S.A o de Seguros de Vida Alfa S.A.

El presente formulario debe ser diligenciado en su totalidad en letra legible, sin tachones, rayas, ni palabras en comillas y escrita de puo y letra del beneficiario.

Tipo de producto bancario afectado

Tarjetas de Crdito Ctade Ahorros/ Cta Corriente Crediservice Crdito libre destino/Vehculos/Libranza Microcrditos

Cobertura afectada

Muerte Accidental Incapacidad Total y Permanente Incapacidad Total Temporal

SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES
Indemnizacin adicional por muerte accidental Desmembracin como consecuencia de accidente

Muerte Accidental Incapacidad Total Temporal Operacin cncer femenino

SEGURO DE CNCER FEMENINO
Deteccin cncer femenino Ciruga reconstructiva por cncer de seno Renta diaria por Hospitalizacin

Uso Indebido de la tarjeta Incapacidad Total y Permanente Hurto en cajero

SEGURO DE CUENTA PROTEGIDA Utilizacin Forzada Compra protegida Muerte Accidental

Hurto en cajero oficina Garanta extendida

Uso Indebido de la tarjeta Incapacidad Total y Permanente Hurto en cajero

Utilizacin Forzada Reposicin bolso, billetera y contenido Reposicin de documentos

SEGURO DE CUENTA PROTEGIDA INTEGRAL
Garanta extendida Muerte Accidental Reposicin de LLaves

Hurto en cajero oficina Compra protegida

SEGURO DE DESEMPLEO O INCAPACIDAD TOTAL
TEMPORAL CON ANEXO DE ENFERMEDADES Desempleo Involuntario Enfermedades Graves Incapacidad Total Temporal
GRAVES

SEGURO DE DESEMPLEO O INCAPACIDAD TOTAL Desempleo Involuntario Enfermedades Graves Incapacidad Total Temporal
TEMPORAL CON ANEXO DE ENFERMEDADES
GRAVES, DETECCIN DE CNCER FEMENINO Y Deteccin cncer femenino y prstata
DETECCIN DE CNCER DE PRSTATA

SEGURO DE ENFERMEDADES GRAVES Muerte Accidental Enfermedades Graves

SEGURO DE SUSTRACCIN BOLSO/ BILLETERA
Reposicin de documentos Reposicin bolso, billetera y contenido Reposicin de LLaves
PROTEGIDO

Muerte Incapacidad Total y Permanente Incapacidad Total Temporal

SEGURO MICROEMPRESARIO
Anexo Enfermedades Graves Auxilio Funerario

Muerte a consecuencia de cncer Tratamiento de Cncer Diagnstico Cncer

SEGURO PROTECCIN INTEGRAL CNCER
Renta por hospitalizacin como Medicamentos para
consecuencia de un cncer tratamiento de cncer

Muerte Incapacidad Total y Permanente Enfermedades Graves

Incapacidad total permanente como
consecuencia de un accidente sufrido como Renta canasta familiar beneficiarios Renta mensual para la pensin
SEGURO PROTECCIN INTEGRAL FAMILIA
pasajero de una aeronave escolar de los hijos del
asegurado
Cncer femenino o cncer de prstata

Muerte Accidental Incapacidad Total y permanente Accidental Cuidados Prolongados

SEGURO PROTECCIN SEGMENTO EXPERIENCIA

Rotura de huesos de cadera (acetbulo), fmur,
tibia, vertebras. En general, rtula y peron.

Compra protegida Uso Indebido de la tarjeta Garanta extendida

SEGURO DE TARJETA PROTEGIDA
Muerte Accidental Hurto en cajero Utilizacin Forzada

Compra protegida Utilizacin Forzada Reposicin de LLaves

SEGURO DE TARJETA PROTEGIDA INTEGRAL Uso Indebido de la tarjeta Reposicin bolso, billetera y contenido Reposicin de documentos

Muerte Accidental Garanta extendida Hurto en cajero

Muerte Accidental Reposicin bolso, billetera y contenido Reposicin de documentos

SEGURO DE TARJETA PROTEGIDA INTEGRAL Compra fraudulenta por internet Reposicin de LLaves
Uso Indebido de la tarjeta
PREMIUM
Hurto en cajero Utilizacin Forzada

Utilizacin Forzada de las tarjetas Incapacidad Total y Permanente Hurto en cajero

de crdito
SEGURO DE VIDA GRUPO DEUDORES TARJETAS DE Hurto en cajero electrnico
Amparo de incapacidad total Amparo de desempleo
CRDITOS temporal (para independientes)

Muerte por cualquier causa

 Datos del Asegurado
Nombres: Apellidos:

Tipo de identificacin: C.C. C.E. PS. Nmero de identificacin: Nacionalidad:

Fecha de nacimiento: D D M M A A A A
Actividad econmica: Empleado Independiente Estudiante Rentista o Pensionado Otra: Cul?:_____________________________________
Tipo de contrato: Contrato Obra o Labor Contrato Servicios Asociado a Cooperativa
Contrato a Termino Indefinido Contrato Trmino Fijo Otra: Cul?:_____________________________________

Estado Civil: Ciudad: Departamento:

Direccin de Residencia: No. Prod. Bancario Asociado al Seguro:

Celular: Telfono Fijo: Correo electrnico:

Datos del Siniestro

En caso de siniestro por Garanta Extendida, Registre los

Fecha de ocurrencia del siniestro: A A A A M M D D
datos del bien afectado:
Importante:
AM TIPO DE BIEN
En caso de siniestro por Hurto en Cajero, registre la hora en la : MARCA
ocurri el hecho HORA MINUTO PM MODELO

Declaracin de los hechos constitutivos de siniestro:

Datos del apoderado del asegurado o beneficiario principal (completar slo si es distinto al asegurado)
Nota: En aquellos casos en los que la reclamacin se presente por intermedio de apoderado o beneficiario, se har necesario aportar documento debidamente autenticado, en el cual conste tal
situacin, el cual deber tener mximo cinco (5) das de expedicin.
Nombres: Apellidos:

Tipo de identificacin: C.C. C.E. PS. Nmero de identificacin: Nacionalidad:

Actividad econmica: Empleado Independiente Estudiante Rentista o pensionado Parentesco con el asegurado:

Direccin: Departamento: Ciudad:

Celular: Telfono fijo: Correo electrnico:

Nota: En los casos en los que haya ms de un beneficiario reclamante, se debe diligenciar un formato independiente por cada uno de los beneficiarios.
Para todas las coberturas, registre los datos de la cuenta a la cual se le girarn los recursos por el pago de la indemnizacin

Tipo de Cuenta: Ahorros Corriente N de cuenta: Banco :

No poseo cuenta En caso de no tener cuenta de ahorros o corriente en el sistema financiero la aseguradora se comunicar con el asegurado para informarle como se realizar el pago .

Origen y declaracin de ingresos

Nota: Esta seccin debe ser diligenciada en todos los casos por el Asegurado, Apoderado o el Beneficiario
Declaro Expresamente que:
1. Los recursos que poseo provienen de______________________________________________________________________________________________(Renta, pensin, ocupacin, actividad u oficio).
2. Tanto mi actividad, profesin u oficio son licitas y las ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilcitas de las tipificadas como tal en el Cdigo Penal Colombiano.
3. La informacin que he suministrado en este documento, es veraz y verificable.
4. Autorizo a las entidades aseguradoras, sociedades de capitalizacin e intermediarios de seguros, para que con los fines estadsticos y de informacin entre compaas y entre stas y las autoridades competentes,
consulte, almacene, administre, transfiera y reporte a las centrales de datos que considere necesario o a cualquier otra entidad autorizada, la informacin derivada de la presente declaracin de siniestro o de cualquier otro
vnculo contractual y que resulte de todas las operaciones que directa o indirectamente se le haya otorgado a la Aseguradora.
5. Los recursos que se reciban con ocasin del pago de la indemnizacin, en caso de que sta sea reconocida, no se destinaran a la financiacin del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas de ndole alguna.
Relacione las reclamaciones presentadas e indemnizaciones recibidas por concepto de seguros, respecto de cualquier asegurador, en los dos ltimos aos.
Ao Seguro afectado Compaa de Seguros Moneda Valor de la Indemnizacin

Nota: Autorizo a Seguros Alfa S.A. y Seguros de Vida Alfa S.A, para solicitar cualquier informacin y hacer cualquier verificacin que eventualmente sea necesaria para el pago de la indemnizacin.
Informacin Adicional (diligenciar en todos los casos)
En el caso que su actividad econmica, sea independiente o empleado dependiente, diligencie los siguientes datos de la oficina, empresa o negocio donde labora actualmente:
Nombre: Cargo: Direccin:

Fax: Telfono:
Informacin de Ingresos y Patrimonio (Para toda actividad econmica)
Egresos
Total de Total de
Ingresos Mensuales $ Mensual $ $ $
Activos Pasivos
es
Realiza actividades u operaciones con moneda extranjera: SI___ NO___ Cuales?(Entidad, Nmero de cuenta y Monto):

Firma y Huella del Solicitante Firma y sello del Banco de Bogot

Firma de Quien Valida

Firma del Asegurado/Apoderado o Beneficiario Nombre de Quien Valida

Nmero del Documento: ___________________ Cargo __________________________________________________________
Fecha de reclamacin Huella ndice
Huella derecho
ndice derecho
D D M M A A A A Fecha Recepcin D D M M A A A A

IMPORTANTE
Importante: La aceptacin del siniestro y el pago de la indemnizacin correspondiente dependen en su totalidad del anlisis realizado por la Aseguradora.
Nota: El aviso del siniestro es responsabilidad del asegurado, la indemnizacin del seguro solo se produce con una reclamacin formal por parte del mismo.