GN POSTSTREPTOCOCICA

-parte a GN postinfectioase
-mediata imun: in urma infectiei cu streptococus pyogenes cu potential nefritigen
-clinic: sindrom nefritic acut
- modificari glomerulare exudative si proliferative

Tulpini
-grup A; rar grup C, G
-latenta 10 21 zile => frecvent dupa infectii faringiene si amigdaliene; rar cutanate, otita medie

Epidemiologie
-in primul rand boala a copilului: incidenta maxima 2 6 ani
-apare sporadic sau epidemic
-foarte rar se asociaza cu RAA (tulpinile nefritigene nu prea se pupa cu cele RAA)
-rata de atac 12% (12% din infectati fac GN poststreptococica)
-mortalitate 1%

Factori favorizanti
-sezon rece
-sex masculin
-predispozitie genetica: HLA clasa II (! explica rata de atac)
-status socio-economic scazut
-colectivitate

Patogeneza
-mecanism mediat imun prin complexe imune
-proteine streptococice implicate: proteina M de suprafata, proteinaza streptococica exotoxina B,
gliceraldehid fosfat dehidrogenaza
-parcur: infectie -> CIC dispuse subepitelial
-CIC apare:
-> prin implantarea Ag bacterian si cuplare cu o haptena
-> mimetism Ag streptococice si proteine renale
-> alterarea Ag renale sub actiunea enzimelor streptococice (neuraminidaza, sialidaza)
-depunerea CIC determina: activare complement prin calea alterna (dar si clasica si a lectinei) si
activarea coagularii

a. activare complement => PMN (C5a), permeabilizare capilara, liza MBG (C5b-C9) => inflamatie
glomerulara

b. activarea coagularii si activarea plachetara:

->activare F XII -> activeaza kinine => inflamatie glomerulara
-> formare fibrina intraglomerular -> PDF => chemotactism => inflamatie glomerulara

c. inflamatia glomerulara
-> initiaza proliferare endoteliala si leziuni MBG => proteinurie, hematurie si scaderea RFG =>
azotemie, retentie hidrosalina, congestie sistemica
-> initiaza R-A-A => retentie hidrosalina, HTA, congestie sistemica

Examen morfologic
-PBR NU E INDICATA DE RUTINA => se utilizeaza cand:
-> C3 este scazut > 12 saptamani (ddx GMN-MP)
-> suspiciunea unui alt diagnostic
-> evolutie rapid progresiva a GN
MO
-inflamatie exudativa (PMN, Mo-Mcf, plasmocite endotelial) si proliferativa (proliferare endoteliala
si mezangiala); RAR apar semilune
-consecinte:
-> hipercelularitate difuza a tuturor glomerulilor
-> crestere in dimensiuni a glomerulilor
-> ingustarea spatiului Bowman => oligurie
-> AA si AE NU sunt afectate => DDX VASCULITE

Coloratii speciale
-albastru de toluidina, tricroma Mason: depozite subepiteliale (complexe imune IF- si humps
ME-)

Imunofluorescenta
-depozite imune granulare (tipic ptr. complexe imune) dispuse mezangial si subepitelial
-imunofixare: intens C3, moderat IgG; slab-absent IgM, IgA; properdina (! cale alterna); fibrina
(forma cu semilune)

3 varietati
-in ghirlanda: depozite predominant subepitelial; proteinurie masiva; prognostic prost
-cer instelat: depozite predominant mezangiale; mici, izolate; prognostic bun
-mezangial: depozite predominant in mezangiu; predominant C3

ME
-caracteristic: humps => depozite subepiteliale (versant extern al MBG)
-procese pediculate sterse in vecinatatea humps => explicatie proteinurie
-ocazional depozite in mezangiu sau subendotelial
-influx de PMN
-expansiune mezangiala: proliferare celulara, crestere matrice, infiltrat inflamator
-semilune

Clinica
-perioada de latenta: 10z ( 7 21) dupa faringita; 2 3s ( 4 6s) dupa impetigo
-debut brusc cu sdr. nefritic acut
-posibil: forme subclinice (hematurie microscopica; minima proteinurie) sau IRA oligo-anurica
-acuze: stare generara alterata, dureri lombare (edem renal), hematurie macroscopica, congestie
sistemica, oligurie
-congestia sistemica: edeme renale, ascita-anasarca (!), HTA (75%; prost tolerata), IC (galop S3,
jugulare turgescente, dispnee, EPA), encefalopatie HTA
hematuria cocacola si edemele renale = simptome ce trimit la doctor

Evolutie naturala
-spontan rezolutiva la copii:
-> clinica dispare in 1-2 saptamani
-> biologic hematuria proteinuria in luni ani
-> C3 revine in 12 saptamani
-evolutie proasta: la adulti; persista hematuria-proteinuria; evolueaza catre BRC stadiu 5 (10
40a)

Paraclinic

Sange
-raspuns imun sistemic: VSH, fibrinogen, PCR crescute; complement scazut; CIC crescute;
ocazional FR, crioglobuline
-congestie intravasculara: anemie de dilutie, hiponatremie de dilutie
-disfunctie renala: retentie azotata, hiperpotasemie, acidoza metabolica, functie tubulara normala
Modificari urinare
-hematurie glomerulara, cilintrii, proteinurie glomerulara (minima -> rang nefrotic)

Evidentierea infectiei streptococice

-culturi faringiene/cutanate: 25% pozitrive; ! poate a luat antibiotice
-serologie: ASLO pozitiv; necesar in dinamica (crestere titru); alti Ac => antihialuronidaza, ADN-
aza, streptokinaza; cei cu infectii cutanate pot avea serologie negativa

Tratament

Regim igieno-dietetic
-spitalizare: doar in HTA severa si fenomene de IC, IRA
-evitarea eforturilor fizice pe perioada activa a bolii
-regim alimentar: normocaloric, hipoproteic (daca exista retentie azotata), hiposodat (sub 5g sare
pe zi), restrictie hidrica in caz de oligurie (lichide = diureza + 500ml)

Tratament etiologic

Antibioterapie 14 21 zile
-penicilina G
-alergici: macrolide 1,6g/zi; amoxicilina 1,5 g/zi; cefalosporine II (cefuroxim)
-avantaje: reduce raspandirea infectiei
-dezavantaje: NU previne aparitia si NU influenteaza evolutia bolii renale

Tratament simptomatic

Sindrom edematos
-diuretice de ansa
-NU antialdosteronice (hiperpotasemie)
-congestie extrema => dializa de urgenta

HTA
-diuretice
-posibil antihipertensibe: BCC (amlodipina, felodipina), antiadrenergice (rilmenidina), IEC/ARB (!
hieprpotasemie)
-hiperpotasemia
-dializa

Tratament patogenic (imunosupresor)

-NU de rutina (boala este autolimitanta)
-indicatie: evolutie rapid progresiva (semilune)
-terapie: puls-terapie lunara cu metil-prednisolon IV ( 500mg/zi x 3z sau 1g/zi x 3z) apoi prednison
oral (1mg/kgc/zi) 3-6 luni (cu scadere treptata a dozelor)
-indicatie discutabila: tendinta de cronicizare
NEFROPATIA IgA (boala Berger)

Definitie: nefropatie caracterizata prin prezenta de depozite mezangiale IgA, hematurie

macroscopica si care NU e LES

Clasificare
-primare
-asociate PHS
-secundare: boli hepatice, boli digestive (Crohn, RCUH, celiachie), reumatism (reiter, spondilita
ankilozanta), boli hematologice (PTI, policitemia vera, limfoame nonHodgkin), infectii (HIV),
dermatologice (psoriazis), diverse (sarcoidoza, hemosideroza pulmonara)

Anatomie patologica
MO
-expansiune mezangiala: + matrice si + celule
-coloratii speciale: orto-toluidina = depozite mezangiale
-imunofluorescenta: imunofixare IgA in mezangiu

Patogenie
-anomalii IgA
-dereglari ale raspunsului imun
-anomalii ale celulelor mezangiale

Caracteristicile IgA prezente in mezangiu

-IgA de tip lambda
-gliozilare anormala a N-acetylgalactozei prin alterare beta 1.3-glicoziltransferaza
-de galactoza se leaga mult acid sialic (! elecronegativitatea IgA) => daca nu au galactoza nu au
sialic => isi pierd electronegativitatea
-IgA anormala: genereaza autoanticorpi => formeaza complexe imune mezangiale => inflamatie ,
are potential agregant, captate de catre celulele mezangiale (au receptori), genereaza autoanticorpi
=> CIC
-epurare hepatica proasta: exista un receptor ptr. proteine cu acid sialic => IgA NU are acid sialic si
nu e epurata => acumulare

Mecanismul leziunilor celulare

-depozite IgA1 determina
-> activarea celulelor mezangiale (receptor Fc-gamma): proliferare mezangiala, citokine
(promoveaza inflamatia -> scleroza)
-> activeaza local complementul exclusiv prin cale alterna: nu exista C1, C2, C4 (! existenta C1
mai degraba e LES)

Anomalii ale raspunsului imun

-asociaza hiperactivitate LB IgA si LTh si hiporeactivitate LTs
-hiperactivitate LTh2 => produce IL-10 (! Th2 implicat in promovarea raspunsului imun umoral)

Alterare mezangiala
-celule transformate in fenotip inflamator => sinteza si secretie modificata => PDGF-beta, TGF-
beta
Clinica

Hematurie

Macroscopica
-40 50%
-episodica: 1 7 zile (hematurie sinfaringitica)
-initiata de boli infectioase: faringite, amigdalite, pneumonii, gastroenterite, infectii urinare

Microscopica
-100%
-dureri in flancuri
- < 10% asociaza HTA, edeme (daca exista sdr. nefrotic necaracteristic-), IRA

Principalele tabouri clinice

-hematurie macroscopica episodica
-IRA: necroza tubulara acuta precedata de hematurie macroscopica
-hematurie si proteinurie asimptomatice
-GMP rapid progresiva ( ! PHS)
-sindrom nefrotic: probabil asociere GNLM + GN IgA
-sdr. nefritic cronic -> IRC

Diagnostic
-clinica doar orientativ
-certitudine = HISTOLOGIC
-MO: modificari mezangiale, proliferare focala/difuza, +/- semilune
-IF: IgA fixare intensa; IgM, IgG, lanturi K si lambda slab; C3, C5, properdina (alterna)
-ME: proliferare mezangiala, depozite electronodense IgA, stergere pedicele (asociere GNLM)

Prognostic
-supravietuire la 10 ani 80 90%
-30 % ajung la IRc (rata 1%/ani)
-prognostic nefavorabil: varsta inaintata, IR severa, proteinurie severa, HTA, leziuni severe
gloemrulare si tubulo-interstitiale, genotip IEC DD (asociat cu activitate crescuta a IEC

Tratament

Evaluarea riscului ptr. IRC

1. evaluare ptr. cauze secundare (! boli intestinale, VHB, VHC, HIV)
2. evaluarea riscului de progresie BRC: proteinurie > 1g/zi, HTA, eGFR
3. factori prognostici anatomopatologici: proliferarea mesangiala, GSFS/globala, hipercelularitatea
endocapilara, afectare tubulointerstitiala, semilune; clasificarea Oxford

Tratament simptomatic
-antihipertensiv si antiproteinuric: IEC/sartani
-NU se mai asociaza IEC si sartani
-indicatie: ORICE pacient cu proteinurie > 0,5 1g/zi si care NU ARE CI (hiperK+, sarcina,
alergic)
-doza maxima tolerata ptr atingerea scopului: proteinurie < 1g/zi, TA < 130/80 (la proteinurie <
1g/zi) sau TA < 125/75 (la proteinurie >1g/zi)
Tratament patogenic

Corticoterapia
-abia daca 3 6 luni de IEC ineficienti pe proteinurie => proteinurie > 1g/zi 3 6 luni in ciuda
tratamentului
-nu se incepe la RFG < 50ml
-scheme
-> metilprednisolon 1g/zi 3 zile in luni impare (1,3,5) apoi prednison po 0,5,g/kg in zile alterne 6
luni
-> prednison

imunosupresia
-CCF, AZT, CSA: NU se asociaza corticoterapiei cu exceptia CFM in IgA cu semilune; NU se dau la
RFG < 30 cu exceptia CFM in IgA cu semilune
-MMF: posibil ca prima linie in locul/asociere cu corticoterpaie

Forme atipice
-NIgA + GNLM: tratament similar GNLM
-GN IgA cu semilune: asociere corticoterapie cu imunosupresie

Alte optiuni
-ulei de peste 3.3g/zi: proteinurie persistenta > 1g/zi 3-6 luni in ciuda terapiei
-nu sunt date certe ptr antiagregante plachetare si tonsilectomie

Transplant renal
-au indicatie de transplant renal, dar se pare ca in primele 2-3 luni apar IgA pe grefa in 2/3 din
cazuri
-evolutie BUNA a grefei => 10 ani
-risc recidiva pe grefa 30 50%

PURPURA HENOCH SCHONLEIN

Definitie: vasculita a vaselor mici care afecteaza pielea, articulatiile, tubul digestiv, rinichi

Epidemiologie
-mai frecventa la copil => 4 7 ani incidenta maxima
-manifestari extracutanate: articulare 75%, digestive 50%, renala 20 90% (IRC -> dializa ->
transplant)
-mortalitate < 1% la copil prin IRA

Antigene implicate in declansarea episodului PHS

-infectii: virusuri, paraziti, bacterii
-medicamente: vancomicina, ranitidina, streptokinaza, cefuroxima, diclofenac, captopril,
enalapril
-diverse: leucemii, cancer de san, cancer pulmonar cu celule mici, sindrom mielodisplazic, boala
granulomatoasa cronica autosomal recesiva, expunere la frig, hipersensibilizare la antigene
alimentare

Anatomie patologica

Vasculita leucocitoclastica (depunere PMN in vasele mici) a vaselor mici

-> intestin => hemoragii submucoase, subseroase
-> rinichi => glomerulonefrite focale sau difuze
-> caracteristic: depozite (CIC cu IgA) in vasele afectate, mezangiu, piele
-> in vase: IgA, C3, properdina; PMN
MO
-forma focala (afectare < 50% din glomeruli) sau difuza
-poate fi: proliferativa, necrotizanta, cu semilune, sclerozanta

Imunofluorescenta
-IgA, IgG, IgM, C3, fibrina (la cei cu semilune)

ME
-depozite mezangiale mici
-fibrina in capilare si spatiul Bowman (formele cu necroa si excrescente)

Patogenie
-idem NIgA

Diagnostic

Clinica
-debut: brusc, precedat uneori de infectie ale tractului respirator superior
-manifestari clinice diferite
-> copil: piele 98%, intestin 72% (cauza deces), articulatii 67%
-> adult: piele, rinichi (cauza deces), articulatii
-purpura: adult = de obicei membre superioare si fese

-> manifestari articulare: fara sinovita; migrator; mai ales ale membrelor inferiaore

-> manifstari GI: dureri abdominale colicative, greturi, varsaturi, diaree sanghinolenta; 50 % au
sangerari masive, perforatii intestinale si invaginatii

-> manifestari renale: glomerulonefrite focale/difuze; rar evolutie spre IRC

Criterii de diagnostic (2 din 4 = pozitiv)

-purpura palpabil
-varsta sub 20 de ani
-angor intestinal: dureri abdominale difuze agravate dupa mese sau ischemie intestinala, de obicei
cu diaree sanghinolenta
-infiltrat granulocitar leucocitoclastica

Tratament
-de obicei suportiv si al complicatiilor
-la copil este de obicei autolimitanta
simptomatic: AINS (artralgii); chirurgie in caz dfe complicatii GI (daca este posibila ex:
perforatie-)

Tratament renal
-similar GN IgA: IEC/ARB, corticoterapie 6 luni, corticoterapie + CCF

Prognostic
-la copii spontan rezolutiva, dar cu posibilitatea recurentelor
-la adult risc cronicizare