A DOENA DE CROHN

SAIR

OBJETIVAS

A doena de Crohn uma doena inflamatria crnica, transmural, do

trato gastrintestinal de causa desconhecida.
A doena de Crohn pode ocorrer em qualquer parte do trato
alimentar, da boca at o nus, porm, mais comumente, afeta o
intestino delgado e o clon.
As manifestaes clnicas mais comuns so dor abdominal, diarria
e perda de peso. A doena de Crohn pode ser complicada pela
obstruo intestinal ou pela perfurao localizada com formao
de fstula.
Tanto o tratamento clnico quanto o cirrgico so paliativos; no
entanto, a terapia cirrgica pode proporcionar um alvio sintomtico
eficaz para aqueles pacientes com complicaes devidas doena de
Crohn e produzir um benefcio razovel a longo prazo.
Histria
O primeiro caso documentado de doena de Crohn foi descrito por
Morgagni em 1761. Em 1913, o cirurgio escocs Dalziel descreveu
nove casos de doena intestinal inflamatria. No entanto, foi o artigo
fundamental de Crohn, Ginz-burg e Oppenheimer, em 1932, que
proporcionou, em detalhes eloqentes os achados clnicos e
patolgicos desta doena inflamatria em adultos jovens. Este artigo
clssico cristalizou a descrio desta doena inflamatria. Apesar que
muitos termos diferentes (e algumas vezes enganosos) foram
empregados para descrever este processo patolgico, a doena de
Crohn tem sido universalmente aceita com este nome.
Incidncia e Epidemiologia
A doena de Crohn a doena cirrgica primria que mais
comumente afeta o intestino delgado, com uma incidncia anual de
trs a sete casos por 100.000 da populao geral; a incidncia maior
na Amrica do Norte e no norte da Europa.
A doena de Crohn ataca primariamente adultos jovens na segunda e
terceira dcadas de vida. No entanto, aparente uma distribuio
bimodal, com um segundo pico de ocorrncia, menor, na sexta dcada
de vida. A doena de Crohn mais comum em habitantes das
cidades, e apesar dos primeiros relatos terem sugerido uma
prevalncia feminina ligeiramente maior, os dois sexos so igualmente
afetados. O risco de desenvolvimento da doena de Crohn
aproximadamente duas vezes maior em tabagistas do que em no-
tabagistas.
Vrios estudos indicaram uma incidncia aumentada de doena de
Crohn em mulheres usando contraceptivos orais; no entanto, estudos
mais recentes no mostraram qualquer diferena.
Apesar de a doena de Crohn ser incomum nos negros africanos,
negros nos Estados Unidos apresentam taxas similares s dos
brancos. Certos grupos tnicos, particularmente os judeus,
apresentam uma maior tendncia doena de Crohn do que
indivduos-controle pareados pela idade e o sexo. H uma forte
associao familiar, com o risco de desenvolvimento da doena de
Crohn aumentar aproximadamente em 30 vezes em irmos e 14 a 15
vezes em todos os parentes em primeiro grau. Outras anlises
corroborando um papel gentico para a doena de Crohn mostram
uma taxa de concordncia de 67% nos gmeos monozigticos para a
doena de Crohn.
Etiologia
A causa da doena de Crohn permanece incerta.
Numerosas causas em potenciais foram propostas, com as
possibilidades mais provveis sendo a infecciosa, a imunolgica e a
gentica. Outras possibilidades que obtiveram diversos nveis de
entusiasmo incluem fatores ambientais e dietticos, tabagismo e
fatores psicossociais.
Apesar de estes ltimos fatores devem contribuir para o processo
patolgico global, improvvel que eles representem o mecanismo
etiolgico primrio para a doena de Crohn.
Agentes Infecciosos
Embora tenham sido propostos diversos agentes infecciosos como
causas potenciais da doena de Crohn, os dois que obtiveram a maior
ateno incluem as infeces micobacterianas, particularmente o
Mycobacterium paratuberculosis, e o vrus do sarampo.
A existncia de micobactrias atpicas como causa da doena de
Crohn foi proposta por Dalziel, em 1913.
Estudos subseqentes, empregando as tcnicas de reao em cadeia
da polimerase (PCR), confirmaram a presena de micobactrias nas
amostras intestinais de pacientes com doena de Crohn. O transplante
de tecidos de pacientes com doena de Crohn resultou em ilete,
mas a terapia antimicrobiana direcionada contra as micobactrias
no foi eficaz na melhoria do processo patolgico.
Fatores Imunolgicos
As anormalidades imunolgicas que foram demonstradas em
pacientes com doena de Crohn incluram reaes humorais, assim
como as reaes imunes mediadas celularmente direcionadas contra
as clulas intestinais, sugerindo um fenmeno auto-imune. A ateno
tem se enfocado no papel das citocinas, como a interleucina (IL2, IL-8
e TNF-alfa) como fatores contribuintes na resposta inflamatria
intestinal. O papel da resposta imune permanece controverso na
doena de Crohn e pode representar um efeito do processo patolgico
em vez de ser a verdadeira causa.
Fatores Genticos
Os fatores genticos exercem um papel importante na pato-gnese da
doena de Crohn, pois o fator de risco isolado mais potente para o
desenvolvimento da doena ter um parente com doena de Crohn.
Indivduos com variantes allicas do NOD2 apresentam um risco
relativo 40 vezes maior de doena de Crohn comparados com a
populao geral; o locus IBD1 parece ser relativamente especfico
para a doena de Crohn, comparado com a populao geral; o locus
IBD1 parece ser relativamente especfico para a doena de Crohn e
no para a colite ulcerativa.
Outras regies genmicas para a doena inflamatria intestinal
incluem o IBD2 no cromossomo 12q (mais observado na colite
ulcerativa) e o IBD3, contendo a principal regio de
histocompatibilidade localizada no cromossomo 6p. Supostos locus
IBD1 foram identificados nos cromossomos 5q, 19p, 7q e 3p.
Mesmo com as poderosas evidncias para um elo gentico com a
doena de Crohn, vale a pena reiterar que h uma concordncia
substancialmente menor que 100% entre os gmeos
monozigticos, sugerindo que a herana mendeliana simples no
pode ser a responsvel pelo padro de ocorrncia. Portanto,
provvel que mltiplas causas (exemplo, fatores ambientais)
contribuam para a etiologia e a patognese desta doena.
Patologia
Os locais mais comuns de ocorrncia de doena de Crohn so o
intestino delgado e o clon.
O comprometimento tanto do intestino grosso quanto do delgado foi
notado em aproximadamente 55% dos pacientes. Trinta por cento dos
pacientes se apresentam apenas com doena do intestino delgado e
em 15% a doena parece limitada ao intestino grosso.
O processo patolgico descontnuo e segmentar. Em pacientes com
doena colnica, o fato de poupar-se o reto caracterstico da
doena de Crohn e ajuda a distingui-la da colite ulcerativa. Ocorre
comprometimento peri-retal e peri-anal em aproximadamente um tero
dos pacientes com doena deCrohn, particularmente naqueles com
comprometimento colonico.
A doena de Crohn tambm pode envolver a boca, o esfago, o
estmago, o duodeno e o apndice. O comprometimento destes locais
pode acompanhar a doena no intestino delgado e no grosso, mas
apenas em raros casos estas localizaes foram os nicos locais
aparentes da doena.
Caractersticas Patolgicas Macroscpicas
Na explorao, notam-se alas intestinais espessadas, rseo-
acinzentadas ou vermelho prpura escuras, com reas de um
exsudato cinza-esbranquiado espesso, ou fibrose da serosa.
reas de intestino lesado separadas por reas de intestino de
aparncia macroscopicamente normal, chamadas "reas salteadas" ,
so encontradas comumente.
Um achado notvel na doena de Crohn o comprometimento
gorduroso extenso, causado pelo crescimento circunferencial da
gordura mesentrica ao redor da parede intestinal (Fig. 46-18).

Conforme a doena progride, a parede intestinal torna-se cada vez

mais espessada, firme, emborrachada e virtualmente
incompressvel. O intestino proximal no envolvido pode estar
dilatado secundariamente obstruo do segmento lesado. Em
muitos casos, os segmentos envolvidos so aderentes a alas
intestinais adjacentes ou outras vsceras, com fstulas internas sendo
comuns nessas reas. O mesentrio do segmento envolvido em geral
est espessado, muitas vezes notando-se linfonodos aumentados.
Na abertura do intestino, a leso patolgica macroscpica mais
precoce uma lcera aftosa superficial, notada na mucosa.
Conforme a doena progride, a ulcerao torna-se pronunciada e
resulta em uma completa inflamao transmural. As lceras
so caracteristicamente lineares e podem coalescer para
produzirem seios transversais com ilhotas de mucosa normal
entre elas, desta forma levando ao aspecto caracterstico em "pedra
de pavimentao de rua."
Caractersticas Microscpicas
Microscopicamente pode-se notar um edema mucoso e submucoso
antes de qualquer modificao macroscpica.
Um infiltrado inflamatrio crnico aparece na mucosa e submucosa e
estende-se transmuralmente.
Esta reao inflamatria caracterizada pelo edema extenso, pela
hiperemia, pela linfangiectasia, e por uma intensa infiltrao de clulas
mono nucleares, e por hiperplasia linfide.
Leses histolgicas caractersticas da doena de Crohn so os
granulomas no-caseosos com clulas gigantes de Langerhans.
Os granulomas aparecem mais tardiamente no curso da doena e so
encontrados na parede ou nos linfonodos regionais em 60% a 70%
dos pacientes:
Manifestaes Clnicas
A doena de Crohn pode ocorrer em qualquer idade, mas o paciente
tpico o adulto jovem na segunda ou na terceira dcadas de
vida.
Muitas vezes, o incio da doena insidioso. com um curso longo e
protrado.
Caracteristicamente, h perodos sintomticos de dor abdominal e
diarria intercalados com perodos assintomticos de duraes
variveis. Com o passar do tempo, os perodos sintomticos
gradualmente se tornam mais freqentes, mais graves e
apresentam durao mais longa.
O sintoma mais comum a dor abdominal intermitente e em clica,
mais comumente notada na parte inferior do abdome.
A dor, no entanto, pode ser mais grave e localizada e pode simular os
sinais e sintomas de apendicite aguda.
A diarria o segundo sintoma mais freqente, e est presente,
pelo menos intermitentemente, em cerca de 85% dos pacientes.
Em contraste com a colite ulcerativa, os pacientes com doena de
Crohn tipicamente apresentam menos evacuaes, e raro as fezes
conterem muco, pus ou sangue. Os sintomas sistmicos inespecficos
incluem febre de grau baixo (presente em aproximadamente um tero
dos pacientes), perda de peso, perda de fora e mal-estar.
As principais complicaes intestinais da doena de Crohn incluem a
obstruo e a perfurao. A obstruo ocorre como resultado das
leses crnicas fibrosantes, que, eventualmente, estreitam o lmen
do intestino, produzindo uma obstruo parcial ou quase que
completa.
As perfuraes livres para dentro da cavidade peritoneal, levando a
uma pritonite generalizada, podem ocorrer em pacientes com
doena de Crohn, mas este quadro raro.
Mais comumente, as fstulas ocorrem entre os locais de
perfurao e rgos adjacentes, como as alas do intestino delgado
e grosso, a bexiga, a vagina, o estmago e, algumas vezes, a pele,
geralmente no local de uma laparotomia prvia.
Podem ocorrer abscessos localizados prximos aos locais de
perfurao. Os pacientes com colite de Crohn podem desenvolver
megaclon txico e apresentam-se com uma acentuada dilatao
colni-ca, dolorimento abdominal, febre e leucocitose.
A doena de Crohn de longa durao predispe ao cncer tanto do
intestino delgado quanto do clon.
O risco relativo para o adenocarcinoma de intestino delgado na
doena de Crohn pelo menos 100 vezes maior do que em
indivduos-controle pareados. Estes carcinomas tipicamente
aparecem nos locais de doena crnica e mais comumente
ocorrem no leo. A maioria no detectada, no ser em estgios
avanados, e o prognstico pssimo. Apesar deste risco relativo de
cncer do intestino delgado na doena de Crohn ser bastante elevado,
o risco absoluto ainda pequeno.
De maior preocupao o desenvolvimento de cncer colorretal
em pacientes com envolvimento colnico e uma durao longa da
doena. Apesar do risco de cncer ser menor na doena de Crohn
do que em pacientes com colite ulcerativa extensa, evidncias
recentes indicam que, com a mesma durao e com a mesma
extenso anatmica da doena, o risco de cncer na doena de Crohn
pelo menos to grande quanto na colite ulcerativa. A displasia uma
suposta leso precursora para o cncer associado ao Crohn. Apesar
de a seqncia displasia-carcinoma no ter sido extensamente
estudada na doena de Crohn quanto na colite ulcerativa, pacientes
com doena de Crohn de longa data devem receber uma
vigilncia colonoscpica igualmente agressiva dos pacientes com
colite ulcerativa.
O cncer extra-intestinal, como o carcinoma de clulas
escamosas da vulva e do canal anal e os linfomas de Hodgkin e
no-Hodgkin podem ser mais freqentes em pacientes com doena
de Crohn.
A doena perianal (fissuras, fstulas, estenose ou abscessos)
comum e ocorre em 25% dos pacientes com doena de Crohn limitada
ao intestino delgado, 41% dos pacientes com ileocolite e 48% dos
pacientes com comprometimento colnico isolado. A doena perianal
pode ser a nica caracterstica de apresentao em 5% dos
pacientes e pode preceder o incio da doena intestinal em meses e
at mesmo anos. A doena de Crohn deve ser suspeitada em
qualquer paciente com mltiplas fstulas perianais crnicas.
As manifestaes extra-intestinais da doena de Crohn podem estar
presentes em 30% dos pacientes.
Os sintomas mais comuns so
1. as leses cutneas, que incluem o eritema nodoso e
o pioderma gangrenoso
2. a artrite e as artralgias
3. a uvete e a irite
4. a hepatite e a pericolangite
5. a estomatite aftosa
6. a amiloidose
 7. a pancreatite
8. a sndrome nefrtica
Estes sintomas podem preceder, acompanhar ou aparecerem
independentemente da doena intestinal subjacente.
Diagnstico
Um diagnstico de doena de Crohn deve ser considerado em
pacientes com episdios crnicos, recorrentes de dor abdominal,
diarria e perda de peso.
Tipicamente, as modalidades diagnosticas mais comumente
empregadas incluem os estudos com contraste baritado e a
endoscopia.
Os estudos radiolgicos com brio do intestino delgado revelam
numerosos achados caractersticos, como
1. uma aparncia em pedras de pavimentao
da mucosa compostas de lceras lineares,
2. seios transversais
3. fendas.
Longos comprimentos do leo terminal estreitado (sinal do cordo de
Kantor) podem estar presentes na doena de longa durao - veja
abaixo:
Padres de envolvimento intestinal segmentares e irregulares
podem ser notados. As fstulas entre alas intestinais e rgos
adjacentes podem ser aparentes. Veja abaixo:

A TC pode ser til na demonstrao do acentuado espessamento

transmural e pode auxiliar extraordinariamente no diagnstico das
complicaes extramurais da doena de Crohn - veja abaixo:

A ultra-sonografia tem um valor limitado na avaliao dos

pacientes com doena de Crohn, mas til na avaliao de uma dor
no-diagnosticada no quadrante inferior direito.
Quando o clon est envolvido, a sigmoidoscopia ou a
colonoscopia podem revelar as caractersticas lceras aftosas com
granularidade e uma mucosa circunjacente de aparncia normal.
Com uma doena mais progressiva e grave, as ulceraes envolvem
mais e mais do lmen intestinal e pode ser difcil distingui-las da colite
ulcerativa. No entanto, a presena de lceras definidas e um
padro em pedras de pavimentao, assim como os segmentos
descontnuos do intestino envolvido, favorece um diagnstico de
doena de Crohn.
A entubao da vlvula ileocecal durante a colonoscopia permite o
exame e a bipsia do leo terminal.
Os marcadores sorolgicos tambm podem ser teis no diagnstico
da doena de Crohn.
Em particular, o anticorpo antineutroflico perinuclear (ANCAp)
e os anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) so dois auto-
anticorpos associados a doena inflamatria intestinal.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
O diagnstico diferencial da doena de Crohn inclui tanto as causas
especficas quanto as inespecficas de inflamao intestinal. podem se
apresentar como uma ilete:
1. a inflamao bacteriana, como a causada pela
Salmonella e Shigella;
2. a tuberculose intestinal;
3. as infeces por protozorios,
4. como a amebase.
No hospedeiro imunocomprometido. infeces raras, particularmente
por micobactrias e citome-galovrus, tornaram-se mais comuns e
podem causar ilete. A ilete distal aguda pode ser uma manifestao
da doena de Crohn em fase precoce, mas ela tambm pode no
estar relacionada com isto, como quando ela causada por um
agente bacteriolgico (exemplo, Campylobacter ou Yersinia).
Os pacientes em geral apresentam-se de uma maneira semelhante
aos que tm apendicite aguda, com incio sbito de dor no
quadrante inferior direito, nuseas, vmitos e febre. Estas entidades
normalmente resolvem-se espontaneamente; e quando notadas
durante a operao, no se deve realizar bipsia ou resseco.
Na maioria das circunstncias, a doena de Crohn do clon pode ser
prontamente distinguida da colite ulcerativa; no entanto, em 5% a 10%
dos pacientes, a diferenciao entre o Crohn e a colite ulcerativa pode
ser difcil, se no for impossvel, de ser feita:
A colite ulcerativa quase sempre envolve o reto com maior
gravidade, com uma inflamao menor do reto at a rea ileoclica.
A doena de Crohn pode ser pior do lado direito do clon do que
do lado esquerdo e algumas vezes o reto poupado. A colite
ulcerativa tambm demonstra envolvimento contnuo a partir do reto
at os segmentos proximais, enquanto a doena de Crohn
segmentar. Apesar de a colite ulcerativa envolver a mucosa do
intestino grosso, ela no se estende profundamente para dentro
da parede do intestino, como o faz a doena de Crohn.
O sangramento o sintoma mais comum na colite ulcerativa.
O envolvimento perianal e as fstulas retovaginais so incomuns na
colite ulcerativa, mas so mais comuns na doena de Crohn.
Outras caractersticas endoscpicas da doena de Crohn so:
1. as leses "salteadas",
2. o envolvimento assimtrico do intestino
3. a aparncia em pedras de pavimentao, que
resulta das ulceraes interpostas com ilhotas de
mucosa edematosa.
Tratamento
Terapia Clnica
No h nenhuma cura para a doena de Crohn; portanto, tanto a
terapia clnica quanto a cirrgica so principalmente paliativas e
direcionadas para o alvio das exacerbaes agudas ou das
complicaes da doena.
Drogas que se mostraram eficazes na induo e na manuteno da
remisso incluem:
1. os amino-salicilatos (exemplo, sulfasalazina,
mesalamina),
2. corticosterides,
3. agentes imunossupressores (exemplo, azatioprina,
6-mercaptopurina e metotrexate),
4. antibiticos
5. infliximab (um anticorpo anti-TNF-a)
6. Outras terapias inovadoras, com base em alvos
moleculares seletivos, atualmente esto sendo
analisadas.
Aminosalicilato.
A sulfassalazina (Azulfidina), um aminossalicilato, a droga mais
comumente prescrita para a doena de Crohn. O princpio ativo
da sulfasalazina o cido 5-aminosaliclico. A sulfassalazina
tomada oralmente . Nota-se um ntido benefcio em pacientes com
colite e com ileocolite, enquanto a eficcia
da sulfassalazina isoladamente no tratamento da doena de Crohn
limitada ao intestino delgado controversa. Em contraste ao seu
emprego na colite ulcerativa, no se provou conclusivamente que a
sulfasalazina mantm a remisso na doena de Crohn, ou previna a
recorrncia aps a operao.
Esto sendo avaliadas novas drogas semelhantes
sulfassalazina (exemplo, mesalamina) que proporcionam uma
liberao lenta do cido 5-aminossaliclico durante a sua passagem
atravs do intestino delgado e o clon.
Os estudos clnicos demonstraram a eficcia da mesalamina em uma
dosagem de 4 g/dia sem um aumento nos seus efeitos colaterais.
Esto sendo conduzidos estudos para avaliao de dosagens at
mesmo maiores. A mesalamina considerada como uma terapia de
primeira linha para a doena de Crohn.
Corticosterides.
Os corticosterides, particularmente a prednisona, foram benficos
na induo da remisso na doena de Crohn ativa. No entanto,
eles so ineficazes na manuteno da remisso da doena de
Crohn. Corticosterides mais modernos foram avaliados, dos quais
constatou-se que a budesonida a mais promissora.
Apesar de poder-se empregar a combinao da sulfassalazina com
os corticosterides, para manter os pacientes por perodos curtos,
aps a resoluo da exacerbao inflamatria aguda, o uso a longo
prazo destes compostos, isoladamente ou em combinao, no
se mostrou benfico na preveno da recorrncia da doena. Dada
uma resposta relativamente boa mesalamina e a sua segurana
relativa, a budesonida pode ser considerada como uma alternativa
mesalamina como terapia de primeira linha para os pacientes com
doena de Crohn ativa.
Antibiticos.
Tambm constatou-se que determinados antibiticos eram eficazes
na terapia primria da doena de Crohn.
O antibitico empregado mais comumente o metronidazol, que
demonstrou, em alguns estudos, resultar em uma melhora significativa
na atividade da doena. Outros antibiticos que foram empregados
com um sucesso varivel incluem o ciprofloxacin, a tetraciclina,
a ampicilina e a clindamicina.
O mecanismo de ao desses antibiticos impede o seu emprego a
longo prazo.
Portanto, os antibiticos podem exercer um papel coadjuvante no
tratamento da doena de Crohn e, em pacientes selecionados,
podem ser teis no tratamento da doena perianal, das fstulas
enterocutneas ou da doena colnica ativa.
Agentes Imunossupressores.
Os agentes imunossupressores azatioprina e 6-mercaptopurina so
eficazes no tratamento da doena de Crohn. Apesar do potencial
para toxicidade, estas drogas provaram ser relativamente seguras
nesses pacientes, com os efeitos colaterais mais comuns incluindo:
1. a pancreatite,
2. a hepatite,
3. a febre
4. o exantema
As implicaes mais desconcertantes destes imunossupressores
so a supresso da medula ssea e o potencial para malignidade.
Outros agentes imunossupressores que foram empregados com
alguma eficcia incluem o metotrexato, a ciclosporina e
o tacrolimus (FK-506). Este ltimo inibe a produo do IL-2 pelas
clulas 1-helper e, em um recente estudo multicntrico randomizado,
constatou-se que ele era eficaz para a melhora da fstula, mas no
para a remisso da fstula em pacientes com doena de Crohn
perianal.
Anticitocinas e Terapias com Citocinas.
Talvez a terapia mais promissora a emergir nos ltimos anos foi a
introduo dos tratamentos imunomoduladores empregando as
citocinas e as anticitocinas.
Os anticorpos monoclonais para o TNF- mostraram-se promissores,
com estudos clnicos mostrando um rpido controle da doena de
Crohn ativa, cicatrizao tissular e remisso em potencial. Um estudo
randomizado, controlado, demonstrou que o infliximab, um anticorpo
monoclonal quimrico para o TNF-a, tanto seguro quanto eficaz no
tratamento da doena de Crohn moderada a grave e resultou em
fechamento das fstulas em 46% dos pacientes comparados com
apenas 13% dos pacientes que estavam recebendo placebo.
Apesar de altamente eficaz em certos pacientes com doena de Crohn
com fstulas, nem todos os pacientes respondem ao infliximab.
Tambm h um risco aumentado de:
reativao de tuberculose,
infeces invasivas fngicas e
outras infeces oportunsticas,
leses desmielini-zantes do sistema nervoso
central,
ativao da esclerose mltipla latente e a
exacerbao de uma doena cardaca
congestiva.
Resultados promissores tambm foram obtidos empregando-se a
citocina antiinflamatria IL-10.

Novas Terapias
Outros agentes teraputicos sob investigao incluem:
1. os antagonistas do receptor IL-1
2. os anticorpos anti-IL-2
3. anti-IL18
 4. anti-interferon
5. anticorpos antiadeso de molculas
6. fatores de crescimento
Tambm esto sendo avaliados compostos que bloqueiam certas vias
sinalizadoras.
Terapia Nutricional
A terapia nutricional em pacientes com doena de Crohn tem sido
empregada com sucesso varivel.
O uso de dietas elementares quimicamente definidas mostrou, em
alguns estudos, reduzir a atividade da doena, particularmente em
pacientes com doena localizada no intestino delgado.
As dietas lquidas polimricas podem ser to eficazes quanto as
alimentaes elementares e so mais aceitveis para o paciente. Com
poucas excees, as dietas elementares-padro no foram
eficazes na manuteno da remisso da doena de Crohn.
A nutrio parenteral total (NPT) tambm se mostrou eficaz em
pacientes com doena de Crohn ativa; no entanto, as taxas de
complicaes excederam s da nutrio enteral.
Apesar de ser questionvel o papel primrio da terapia nutricional, em
pacientes com doena intestinal inflamatria, h definitivamente um
papel secundrio para a suplementao nutricional para repor as
reservas nutricionais depletadas. permitindo a sntese proteica e a
cicatrizao intestinal e para o preparo pr-operatrio dos pacientes.
Tratamento Cirrgico
Apesar do tratamento clnico ser indicado durante as exacerbaes
agudas da doena, a maioria dos pacientes com doena de Crohn
crnica precisar ser operada em algum momento durante o
curso da sua doena.
As indicaes cirrgicas so limitadas s complicaes, que incluem
1. obstruo intestinal,
2. perfurao intestinal com formao de
fstulas ou abscessos,
3. perfurao livre,
4. sangramento gastrintestinal,
5. complicaes urolgicas,
6. cncer
7. doena perianal.
As crianas com doena de Crohn e sintomas sistmicos resultantes,
como retardo de crescimento, podem se beneficiar da resseco.
A complicao extra-intestinal da doena de Crohn, apesar de no ser
uma indicao cirrgica primria, freqentemente diminui aps a
resseco do intestino envolvido, com a exceo da espondilite
anquilosante e complicaes hepticas.
A terapia cirrgica em pacientes com doena de Crohn deve ser
especificamente direcionada para a complicao, e apenas o
segmento do intestino envolvido no processo complicado deve ser
ressecado.
Mesmo se reas adjacentes de intestino estiverem nitidamente
lesadas, elas devem ser ignoradas. Precocemente na histria da
terapia cirrgica da doena de Crohn, os cirurgies tendiam a realizar
resseces mais amplas, com a esperana de curarem ou levarem a
uma remisso significativa.
No entanto, resseces amplas repetidas no resultaram em maior
nmero de remisses ou de curas e levaram sndrome do intestino
curto, que uma complicao cirrgica devastadora. Os cortes
de congelao para determinar a doena microscpica no so
confiveis e no so recomendados. Portanto, o tratamento
cirrgico de uma complicao deve ser limitado ao do segmento
envolvido com a complicao e nenhuma tentativa deve ser feita
para ressecar-se mais intestino, mesmo que uma doena
macroscopicamente evidente possa ser aparente.
O papel da cirurgia laparoscpica para os pacientes com doena de
Crohn no foi claramente definido.
Em pacientes apropriadamente selecionados, por exemplo, aqueles
com abscessos localizados, fstulas intra-abdominais simples e
doena recorrente perianastomtica, esta tcnica parece exeqvel e
segura.
No entanto, no foi estabelecida a vantagem da cirurgia laparoscpica
em relao cirurgia convencional a cu aberto nesta doena.
Tratamento de Problemas Especficos
Ilete Aguda
Os pacientes podem se apresentar com dor abdominal aguda
localizada no quadrante inferior direito e sinais e sintomas
consistentes com um diagnstico de apendicite aguda.
Na explorao, encontra-se um apndice normal, mas o leo terminal
est edemaciado e extremamente vermelho, com um mesentrio
espessado e linfonodos aumentados.
Esta leso, conhecida como ilete aguda, uma doena autolimitada.
A ilete aguda pode ser uma manifestao precoce da doena de
Crohn porm, mais frequentemente, no est relacionada com ela.
Agentes bacteriolgicos, como o Campylobacter ou a Yersinia, podem
resultar em ilete aguda. A resseco intestinal no deve ser
realizada.
Apesar que no passado o tratamento do apndice era controverso,
ficou claro agora que, na ausncia de um envolvimento
inflamatrio agudo do apndice ou do ceco, a apendicectomia
deve ser realizada. Isto elimina o apndice como uma fonte de dor
abdominal no futuro.
Obstruo
A obstruo intestinal a indicao mais comum de terapia
cirrgica nos pacientes com doena de Crohn.
Em muitos casos, a obstruo nestes pacientes parcial, e de incio
est indicado o tratamento no-cirrgico.
A interveno cirrgica necessria em instncias de obstruo
completa e em pacientes com obstruo parcial cujas condies
no se solucionam com o tratamento no-cirrgico.
O tratamento de escolha da obstruo intestinal em pacientes com
doena de Crohn a resseco segmentar do segmento
envolvido, com reanastomose primria. Isto pode envolver a
resseco segmentar e a anastomose primria de um segmento curto
do leo, se este for o local da complicao.
Mais comumente, o ceco est envolvido por contiguidade com o
leo terminal, e, neste caso, a resseco do leo terminal e do clon
envolvidos necessria e o leo anastomosado ao clon
ascendente ou transverso - veja abaixo:

Em pacientes selecionados com obstruo causada pelos

estreitamentos (isolados ou mltiplos), uma das opes a
realizao de umaestrituroplastia, que efetivamente amplie o
lmen, mas evite a resseco intestinal.
A estrituroplastia realizada fazendo-se uma inciso longitudinal
atravs da rea estreitada do intestino, seguida pelo fechamento de
um modo transversal similar ao da piloroplastia de Heineke-
Mikulicz - veja abaixo:
Para segmentos lesados mais longos (> 10 cm), a estrituroplastia
pode ser realizada de maneira similar da piloroplastia de Finney
(veja acma) ou umaestrituroplastia isoperistltica laterolateral.
A estrituroplastia tem mais aplicaes naqueles pacientes nos quais
mltiplas reas curtas de estreitamento esto
presentes sobre longos segmentos do intestino,
naqueles pacientes que j tiveram vrias resseces
prvias do intestino delgado
quando as reas de estreitamento so devidas
fibrose em vez de a uma inflamao aguda.
Este procedimento preserva o intestino e est associado a taxas de
complicaes e de recorrncias comparveis com as da
resseco e da reanastomose.
No passado, comumente empregava-se procedimentos de derivao.
Atualmente, a derivao com a excluso empregada apenas
1. nos pacientes idosos, de pssimo risco;
 2. nos pacientes que j tiveram vrias
resseces prvias e no podem se dar ao
luxo de perderem mais intestino; e
3. nos pacientes nos quais a resseco exigiria a
penetrao de um abscesso, ou colocaria em
risco estruturas normais.
Fstula
As fstulas em pacientes com doena de Crohn so relativamente
comuns e geralmente esto adjacentes ao intestino delgado, ao clon
ou a outras vsceras circundantes (exemplo, bexiga).
A presena de uma fstula enteroenteral radiologicamente
demonstrvel sem nenhum sinal de sepse, ou de outras
complicaes, no , em si mesma, uma indicao cirrgica.
No entanto, muitos destes pacientes precisaro de uma eventual
resseco conforme a doena progride e os pacientes apresentem
uma dor abdominal progressiva.
As fstulas enterocutneas podem se desenvolver, mas raramente
so espontneas e mais provavelmente se seguem a uma
resseco ou a uma drenagem de uma fstula intra-abdominal.
Idealmente, as fstulas enterocutneas devem ser tratadas pela
exciso do trajeto fistuloso ao longo do segmento lesado do intestino e
realizando-se uma reanastomose primria.
Se a fstula formar-se entre duas ou mais alas adjacentes de
intestino lesado, os segmentos envolvidos devem ser
excisados. Alternativamente, se a fstula envolve um rgo adjacente
normal, como a bexiga ou o clon, apenas o segmento do intestino
delgado lesado e o trajeto fistuloso devem ser ressecados e o
defeito no rgo normal simplesmente deve ser fechado.
A maioria dos pacientes com fstulas ileossigmides no precisa de
resseco do sigmide, pois a doena geralmente confinada ao
intestino delgado.
No entanto, se no segmento de sigmide tambm se constatar a
doena de Crohn, ele deve ser ressecado conjuntamente com o
intestino delgado lesado.
Perfurao Livre
A perfurao livre para dentro da cavidade peritoneal ocorre
ocasionalmente, mas no comum em pacientes com doena de
Crohn.
Quando isto acontece, o segmento de intestino envolvido deve ser
ressecado e, na presena de contaminao mnima, deve ser
realizada uma anastomose primria.
Se houver peritonite generalizada, uma opo mais segura a
realizao de enterostomias, at que a sepse intra-abdominal esteja
controlada e, ento, seja feito o restabelecimento da continuidade
intestinal.
Sangramento Gastrintestinal
Apesar que a anemia pela perda crnica de sangue seja comum
em pacientes com doena de Crohn, uma hemorragia
gastrintestinal ameaadora vida rara.
A incidncia de hemorragia mais comum na doena de Crohn que
envolve o clon em vez de no intestino delgado. Conforme ocorre com
as demais complicaes, o segmento envolvido deve ser ressecado e
a continuidade intestinal restabelecida.
A arteriografia pode ser til para a localizao do sangramento
antes da operao.
Complicaes Urolgicas
As complicaes genitourinrias ocorrem em 4% a 35% dos pacientes
com doena de Crohn.
A complicao urolgica mais comum a obstruo ureteral, que
em geral secundria a uma doena ileoclica com abscesso
retroperitoneal.
O tratamento cirrgico da doena intestinal primria adequado na
maioria dos pacientes. Em algumas poucas circunstncias de doena
inflamatria de longa data, pode estar presente uma fibrose
periureteral que precise de uma ureterlise.
Cncer
Os pacientes com doena de Crohn do intestino delgado de iooga
durao e, em particular, do clon, apresentam uma incidncia
aumentada de cncer.
O tratamento destes pacientes o mesmo de qualquer paciente (ou
seja, a resseco do cncer com as margens apropriadas e dos
linfonodos regionais). Os pacientes com um cncer associado
doena de Crohn comumente tm um pior prognstico do que
aqueles que no tm Crohn, com base principalmente no fato que o
diagnstico nestes pacientes fica retardado.
Doenas Colorretais
O mesmo princpio aplicado aos pacientes com doena de Crohn
limitada ao clon e aqueles com doena no intestino delgado; isto , a
resseco cirrgica deve ser limitada ao segmento que produz as
complicaes. As indicaes cirrgicas incluem uma ausncia de
resposta ao tratamento mdico, ou das complicaes da colite de
Crohn, que incluem obstruo, hemorragia, perfurao e megaclon
txico. Dependendo dos segmentos lesados, as operaes
comumente incluem colectomia segmentar com anastomose
colocolnica, a colectomia subtotal com ileoproctostomia, e, em
pacientes com extensa doena perianal e retal, a proctocolectomia
total com a ileostomia de Brooke.
Os pacientes com megaclon txico devem submeter-se a uma
colectomia, fechamento proximal do reto e ileostomia terminal.
Um problema particularmente incmodo aps a proctocolectomia, em
pacientes com a doena de Crohn, a cicatrizao retardada da ferida
perineal.
Vrias sries relataram que 25% a 60% das feridas perineais esto
abertas seis meses aps a operao.
Feridas que persistentemente no cicatrizam precisam de
uma exciso com fechamento secundrio. Grandes cavidades ou
seios podem ser preenchidos usando-se pedculos bem
vascularizados de msculos (o grcil, o semimembranoso ou o
retoabdominal) ou omento ou empregando-se um enxerto miocutneo
glteo inferior.
Apesar de controversa, operaes preservadoras da continncia,
como as anastomoses do bolso ileoanal, ou as ileostomias
continentes (bolsa de Koch) que foram empregadas em pacientes com
colite ulcerativa, no so recomendadas para pacientes com colite
de Crohn, devido elevada taxa de recorrncia da doena de
Crohn na bolsa, fstulas para a anastomose e abscessos peribolsa.
Doena Perianal
As doenas envolvendo a regio perianal incluem as fissuras e as
fstulas e so bastante comuns em pacientes com doena de Crohn,
particularmente aqueles com comprometimento colnico.
O tratamento da doena perianal deve ser conservador.
Os antibiticos e os agentes imunossupressores
(exemplo, azatioprina e 6-mercaptopurina) foram empregados com
sucesso varivel. Relatos encorajadores foram obtidos empregando-
se o anticorpo TNF- infliximab e o tacrolimus.
Uma exciso ampla dos abscessos, ou das fstulas no indicada,
mas intervenes mais conservadoras, como a colocao liberal de
cateteres de drenagem e setons no-cortantes so preferveis.
Indica-se uma fistulotomia definitiva na maioria dos pacientes com
fstulas superficiais trans-esfincterianas baixas e fstulas
interesfincterianas baixas, apesar de que se deve reconhecer que
pode ocorrer um certo grau de estenose anal, como resultado da
inflamao crnica.
As fstulas transesfincterianas altas, as supra-esfincterianas e as
extra-esfincterianas so geralmente tratadas com setons no-
cortantes.
As fissuras geralmente so laterais, relativamente indolores, grandes e
indolentes e em geral respondem ao tratamento conservador. Os
abscessos devem ser drenados, mas no devem ser realizadas
grandes excises de tecidos. Pode ser necessrio, em algumas
circunstncias, o fechamento com um retalho de avano das fstulas
perineais. A construo seletiva de estornas para desvio tem bons
resultados quando combinada com uma excelente terapia clnica para
induo de remisso da inflamao.
Em poucos casos, a proctectomia pode ser necessria em um
subgrupo de pacientes que tem doena persistente e no-remitente,
apesar da terapia clnica conservadora e cirrgica.
Doena Duodenal
A doena de Crohn do duodeno ocorre em 2% a 4% dos pacientes
com doena de Crohn.
A interveno cirrgica incomum.
A indicao cirrgica primria nestes pacientes a obstruo
duodenal que no responde terapia clnica. O emprego de
uma gastrojejunostomia para derivar a doena, em vez de uma
resseco duodenal, o procedimento de escolha.
As estrituroplastias foram realizadas com sucesso em pacientes
selecionados.
Prognstico
As operaes direcionadas doena de Crohn no so curativas.
Elas proporcionam ao paciente um alvio sintomtico freqentemente
significativo. Relata-se que as taxas de recorrncia so muito
elevadas na maioria das sries.
No entanto, importante notar-se como a recorrncia definida
nestes estudos.
A evidncia endoscpica de recorrncia detectada em
aproximadamente 70% dos pacientes at um ano aps a operao e
em 85% em trs anos.
A maioria destas recorrncias so assintomticas.
Se definida exclusivamente pela necessidade de uma reoperao, no
entanto, as taxas de recorrncia so de apenas 25% a 30% em cinco
anos e de 40% a 50% em 20 anos.
Para ser colocado em perspectiva, aps uma primeira resseco para
a doena de Crohn, aproximadamente 45% dos pacientes por fim
precisaro de uma segunda operao, dos quais apenas 25%
precisaro de uma terceira operao.
Globalmente, quase 90% das pessoas que se submetem a uma
operao devido doena de Crohn nunca precisaro de mais de
uma operao adicional.
Apesar do risco de recorrncia, muitos pacientes que foram operados
para a doena de Crohn passaram a desejar que tivessem realizado a
operao mais precocemente.
Realizada para as indicaes apropriadas, a operao quase
invariavelmente reabilita aqueles que esto incapacitados pela doena
de Crohn.
A esmagadora maioria de tais pacientes relata alvio dos sintomas
aps a operao, restabelecimento de uma sensao de bem-estar e
da capacidade de comer normalmente e uma reduo na necessidade
de uma terapia clnica.
As taxas de mortalidade-padro em pacientes com doena de Crohn
esto aumentadas naqueles pacientes cuja doena comeou antes
dos 20 anos de idade e naqueles que tm a doena por mais de 13
anos.
Os estudos de sobrevida a longo prazo sugeriram que os pacientes
com doena de Crohn apresentam uma taxa de mortalidade que
aproximadamente duas a trs vezes maior do que na populao geral.
O cncer gastrintestinal permanece como a causa principal de morte
relacionada com a doena nos pacientes com doena de Crohn;
outras causas de mortes relacionadas com a doena incluem a sepse,
as complicaes tromboemblicas e os distrbios eletrolticos.
MISODOR, 14 SETEMBRO 2009
SAIR

BIBLIOGRAFIA:
1. SABISTON - TRATADO DE CIRURGIA, 17 -a edio,Editura
Elsevier, 2006 Volume II, pp. 1342 - 1352
2. Treatment of Crohns disease with 6-mercaptopurine. A long
term, randomized, double-blind study Present DH, Korelitz BI,
Wisch N, Glass JL, Sachar DB, Pasternack BS.
3. Evoluo da ocorrncia (1980-1999) da doena de Crohn e da
retocolite ulcerativa idioptica e anlise das suas caractersticas
clnicas em um hospital universitrio do sudeste do Brasil:
Souza, Marcellus Henrique L. P; Troncon, Luiz Ernesto de A;
 Rodrigues, Carla Maria; Viana, Cyntia F. G; Onofre, Pedro H. C;
Monteiro, Rosane A; Passos, Afonso D. C; Martinelli, Ana L. C;
Meneghelli, Ulysses G.
4. DOENA DE CROHN - TRATAMENTO: JLIO CSAR
MONTEIRO DOS SANTOS JR. - TSBC
5. DOENA DE CROHN - ASPECTOS CLNICOS E
DIAGNSTICOS: JLIO CSAR M. SANTOS JR. - TSBCP