Rapport OMS 2013

Rapport sur la sant dans le monde 2013
La recherche pour la
couverture sanitaire
universelle
Catalogage la source: Bibliothque de lOMS:
Rapport sur la sant dans le monde 2013: la recherche pour la couverture sanitaire universelle.
1.Sant mondiale tendances. 2.Couverture maladie universelle. 3.Acessibilit des services de sant. 4.Recherche.
5.Assurance maladie. I.Organisation mondiale de la Sant.
ISBN 978 92 4 256459 4 (classification NLM: W 84.6)

ISBN 978 92 4 069119 3 (PDF)
ISBN 978 92 4 069120 9 (Daisy)
ISBN 978 92 4 069121 6 (ePub)
ISSN 1020-332X
Remerciements
Ce rapport a t rdig et produit par les personnes suivantes, sous la direction de Hiroki Nakatani et de Marie-Paule Kieny, directeurs gnraux adjoints:
Principaux auteurs
Christopher Dye, Ties Boerma, David Evans, Anthony Harries, Christian Lienhardt, Joanne McManus, Tikki Pang, Robert Terry, Rony Zachariah.
quipe OMS Genve

Caroline Allsopp, Najeeb Al-Shorbaji, John Beard, Douglas Bettcher, Diarmid Campbell-Lendrum, Andrew Cassels, AIsha Commar, Luis De Francisco
Serpa, Carlos Dora, Gerald Dziekan, Christy Feig, Fiona Fleck, Haileyesus Getahun, Abdul Ghaffar, Laragh Gollogly, Andre Griekspoor, Sophie Guetaneh
Aguettant, Metin Glmezoglu, Ali Hamandi, Asli Kalin, Ghassan Karam, Edward Kelley, Richard Laing, Melanie Lauckner, Knut Lnroth, Mary MacLennan,
Clarisse Mason, Elizabeth Mason, Mike Mbizvo, Shanti Mendis, Thierry Mertens, Zafar Mirza, Maria Neira, Ulysses Panisset, Kimberly Parker, Michaela
Pfeiffer, Kent Ranson, Mario Raviglione, John Reeder, Alex Ross, Cathy Roth, Sarah Russell, Ritu Sadana, Abha Saxena, Trish Saywell, Thomas Shakespeare,
Isobel Sleeman, Johannes Sommerfeld, Marleen Temmerman, Diana Weil, Karin Weyer.
quipe OMS dans les bureaux rgionaux et de pays

Naeema Al-Gasseer, Luis Cuervo Amore, Govin Permanand, Manju Rani, Issa Sanou, Gunawan Setiadi, Claudia Stein, Edouard Tursan dEspaignet, Adik
Wibowo.
Membres du Comit scientifique consultatif

Andy Haines (prsident), Fred Binka, Somsak Chunharas, Maimunah Hamid, Richard Horton, John Lavis, Hassan Mshinda, Pierre Ongolo-Zogo, Silvina
Ramos, Francisco Songane.
Autres contributeurs ou relecteurs

Claire Allen, Thomas Bombelles, David Bramley, Martin Buxton, Anne Candau, Michael Clarke, Sylvia de Haan, David Durrheim, Toker Ergder, Mahmoud
Fathalla, Stephen Hanney, Mark Harrington, Sue Hobbs, Carel IJsselmuiden, Nasreen Jessani, Anatole Krattiger, Gina Lagomarsino, Guillermo Lemarchand,
David Mabey, Dermot Maher, Cristina Ortiz, Adolfo Martinez Palomo, Charlotte Masiello-Riome, Peter Massey, Martin Mckee, Opena Merlita, Amanda
Milligan, Peter Ndumbe, Thomson Prentice, Bernd Rechel, Jan Ross, Sabine Schott, Peter Small, Hanna Steinbach, Sheri Strite, Yot Teerawattananon,
Gran Tomson, Ian Viney, Laetitia Voneche, Shaw Voon Wong, Judith Whitworth, Suwit Wibulpolprasert, Catherine Wintrich.
Organisation mondiale de la Sant 2013

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Imprim au Luxembourg
La couverture universelle en matire de sant constitue le concept
le plus efficace que la sant publique puisse offrir.
Dr Margaret Chan, allocution devant la 65e

Assemble mondiale de la Sant, mai 2012
Un autre enseignement est limportance de linvestissement

long terme dans les tablissements de recherche qui produisent des
donnes factuelles pour la politique publique...
The Lancet, 2012, 380 : 1259,

propos de lapproche de la couverture sanitaire universelle
au Mexique
Message de la Directrice gnrale
Alors que se rapproche lchance de 2015 pour la ralisation des Objectifs du
Millnaire pour le dveloppement (OMD) dfinis par les Nations Unies, cest le
moment de faire le bilan des progrs accomplis depuis 2000. Cest aussi le moment
de nous demander comment nous avons pu concrtiser ces progrs, et comment
faire mieux encore.
Les huit OMD ont des rpercus-
sions sur la sant, mais trois dentre eux
placent celle-ci au centre: ils concernent
la sant de lenfant (OMD 4), la sant
maternelle (OMD 5) et la lutte contre
le VIH/sida, le paludisme, la tubercu-
lose et autres grandes maladies trans-
missibles (OMD 6). Ainsi, lOMD 4
demande de ramener le nombre de
dcs denfants de 12millions en 1990
moins de 4millions dici 2015. Malgr
des avances considrables depuis le
dbut du nouveau millnaire, tout
particulirement dans la rduction du
nombre de dcs aprs la priode no-
natale, les chiffres les plus favorables indiquent que prs de 7millions denfants de
moins de cinqans sont morts en 2011. Lexprience des pays haut revenu montre
que la quasi-totalit de ces dcs peut tre vite. Mais comment y parvenir dans
le monde entier?
Une solution pourrait consister recourir davantage aux interventions com-
munautaires. Mais ces interventions sont-elles efficaces ? Les essais randomiss
contrls sont les recherches qui apportent les donnes factuelles les plus convain-
cantes pour laction dans le domaine de la sant publique. En 2010, quelque 18
de ces essais, raliss en Afrique, en Asie et en Europe, avaient rvl que la par-
ticipation des agents de proximit, du personnel non mdical, des sages-femmes
communautaires, des agents de sant travaillant dans les communauts et les
villages, et des accoucheuses formes, a permis de faire reculer, en moyenne, les
dcs nonataux de 24%, les mortinaissances de 16% et la mortalit prinatale de
iv
20%. La morbidit maternelle a galement t rduite dun quart (1). lvidence,
ces essais napportent pas toutes les rponses (par exemple, on ne connat pas
encore prcisment les effets positifs de ces interventions sur la diminution de la
mortalit maternelle, qui sont diffrencier des effets sur la morbidit), mais ils
constituent un puissant argument justifiant dassocier les agents de sant commu-
nautaires aux soins dispenser aux mres et aux nouveau-ns.
Ces tudes rigoureuses devraient bnficier des millions de personnes dans
le monde. Elles sintressent au dfi que reprsente la ralisation dun seul des
OMD, mais traduisent aussi lesprit gnral du prsent rapport: promouvoir les
activits de recherche dans lesquelles le meilleur de la science met profit la cra-
tivit pour proposer des services de sant financirement abordables et de qualit,
ainsi que pour amliorer la sant de tous. Le processus de dcouverte est, plus
encore, une source dinspiration et de motivation, qui incite redoubler defforts
pour mettre un terme aux principaux problmes de sant publique. Telle est la
finalit de la Recherche pour la couverture sanitaire universelle.
Ce rapport est destin tous ceux qui souhaitent comprendre comment on
peut atteindre lobjectif que constitue la couverture sanitaire universelle : ceux
qui financent la recherche ncessaire, ceux qui font de la recherche ou qui aime-
raient en faire, et ceux qui utilisent les donnes factuelles issues de la recherche. Il
montre de quelle faon la recherche pour la sant en gnral soutient la recherche
pour la couverture sanitaire universelle en particulier.
Que faire pour avancer vers la ralisation des OMD? Cette question occupe
une place centrale dans ce rapport, qui a une porte encore plus grande. mesure
que se rapproche lchance de 2015, nous sommes en qute de solutions pour
amliorer tous les aspects de la sant, lintrieur et au-del du cadre des OMD.
Et nous cherchons dterminer de quelle faon lamlioration de la sant peut
contribuer un objectif plus large: le dveloppement humain. Dans ce contexte,
je vous invite lire ce rapport sur la Recherche pour la couverture sanitaire univer-
selle. Je vous engage valuer les arguments quil avance, prendre connaissance
des donnes quil prsente et soutenir la recherche qui nous permettra de nous
rapprocher de la couverture sanitaire universelle.
Dr Margaret Chan
Directrice gnrale
Organisation mondiale de la Sant
1. Lassi ZS, Haider BA, Bhutta ZA. Community-based intervention packages for reducing maternal and
neonatal morbidity and mortality and improving neonatal outcomes. Cochrane Database of Systematic
Reviews (Online), 2010, 11:CD007754. PMID:21069697
v
Table des matires
Message de la Directrice gnrale iv
Synthse xi
1. Le rle de la recherche pour la couverture sanitaire universelle 5

Dfinition du concept de couverture sanitaire universelle 6
Analyse de la protection contre le risque financier 13
Analyse de la couverture des services de sant 16
quit et couverture sanitaire universelle 21
Couverture des services de sant: qualit et quantit 22
Conclusions: De limportance de la recherche pour parvenir
la couverture sanitaire universelle 23
2. La croissance de la recherche pour la couverture sanitaire universelle 33

De la crativit partout 34
Lessor de la recherche 34
Une croissance ingale 45
La valeur chiffre des bnfices de la recherche en sant 50
Conclusions: btir sur les fondations 52
3. Comment la recherche contribue la couverture sanitaire universelle 63

tude de cas1 68
Moustiquaires imprgnes dinsecticide destines rduire
la mortalit de lenfant
tude de cas2 70
Thrapie antirtrovirale destine prvenir la transmission sexuelle du VIH
tude de cas3 72
Supplmentation en zinc destine rduire la pneumonie et la diarrhe
chez les enfants en bas ge
vii
tude de cas4 74
Amlioration de la qualit des soins pdiatriques grce la tlmdecine
tude de cas5 77
Nouveau diagnostic de la tuberculose
tude de cas6 79
Le Polypill pour rduire le nombre de dcs dus aux maladies cardiovasculaires
tude de cas7 81
Traitement associant stibogluconate de sodium (SGS) et paromomycine
compar la monothrapie au SGS contre la leishmaniose viscrale
tude de cas8 83
Dlgation des tches lors de lextension des interventions destines
amliorer la survie des enfants
tude de cas9 85
Amliorer laccs aux soins obsttricaux durgence: une tude de recherche
oprationnelle dans les zones rurales du Burundi
tude de cas10 88
Transferts montaires conditionnels pour amliorer lutilisation des
services de sant et les rsultats sanitaires
tude de cas11 90
Accs garanti des services de sant accessibles et abordables
tude de cas12 91
Soins de sant abordables pour les populations vieillissantes
Conclusions: enseignements gnraux tirs dexemples spcifiques 93
4. Btir des systmes de recherche pour la couverture sanitaire universelle 103

tablir les priorits de la recherche 104
Renforcer les capacits de la recherche 109
Un cadre pour renforcer les capacits 109
Mettre en place et retenir un personnel de recherche qualifi 112
Garantir un financement de la recherche transparent et contrlable 114
Cration dtablissements et de rseaux de recherche 116
Dfinir et appliquer des normes et des critres 116
thique et examen de lthique 119
Communiquer et changer des donnes, des outils et des documents
relatifs la recherche 119
Enregistrer les essais cliniques 122
Utiliser les donnes factuelles pour laborer des politiques,
des pratiques et des produits 122
viii
Transformer les donnes factuelles en politiques et en pratiques 122
Suivre et coordonner la recherche aux niveaux national et international 126
Financer la recherche pour la couverture sanitaire universelle 127
Gouvernance nationale et internationale de la recherche en sant 128
Conclusions: btir des systmes de recherche efficaces 128
5. Agir sur la recherche pour la couverture sanitaire universelle 139

La recherche, un outil essentiel pour la couverture universelle et une source
dinspiration pour la sant publique 139
Dfinir et mesurer les avances vers la couverture sanitaire universelle 142
La voie vers la couverture sanitaire universelle, et vers une meilleure sant 143
La recherche pour la couverture sanitaire universelle dans tous les pays 144
Soutenir les chercheurs 145
Transformer les donnes factuelles de la recherche en politiques et en
pratiques de sant 146
Soutenir la recherche pour la couverture sanitaire universelle aux niveaux
national et international 147
Le rle de lOMS dans la recherche pour la couverture sanitaire universelle 148
Index 151
ix
Synthse
Les trois principaux messages du Rapport sur la sant dans le monde

On ne peut parvenir la couverture sanitaire universelle, englobant laccs intgral
des services de qualit pour la promotion de la sant, la prvention, le traitement, la
rducation, les soins palliatifs et la protection contre le risque financier, sans sappuyer
sur les donnes produites par la recherche. La recherche a le pouvoir de rpondre un
large ventail de questions sur les moyens de raliser la couverture sanitaire universelle,
et les rponses quelle apporte contribuent amliorer la sant humaine, le bien-tre et
le dveloppement.
Tous les pays devraient tre la fois producteurs et consommateurs de recherche. Il
faudrait mettre profit la crativit et les comptences des chercheurs pour tayer
les travaux de recherche non seulement dans les centres universitaires, mais aussi au
niveau des programmes de sant publique, au plus prs de loffre et de la demande de
services de sant.
La recherche pour la couverture sanitaire universelle a besoin de lappui des acteurs
nationaux et internationaux. Afin doptimiser lutilisation de ressources limites, il faut
mettre en place des systmes permettant dlaborer des agendas de recherche natio-
naux, de renforcer les capacits de la recherche et de faire un usage adquat et efficace
des rsultats des travaux de recherche.
Pourquoi la couverture sanitaire universelle?

En2005, tous les tats Membres de lOMS ont pris lengagement de parvenir la
couverture sanitaire universelle. Cet engagement tait lexpression collective de la
conviction que tous les tres humains devraient avoir accs aux services de sant
dont ils ont besoin sans courir le risque de sappauvrir ou de connatre la ruine
financire. Les efforts dploys pour parvenir la couverture sanitaire universelle
constituent un moteur puissant sur la voie de lamlioration de la sant et du bien-
tre, et de la promotion du dveloppement humain.
Le Chapitre1 explique en quoi la rsolution adopte par tous les tats Membres
de lOMS englobe les deux facettes de la couverture sanitaire universelle: la pres-
tation de services de sant de qualit et laccs ces services, dune part, et la
protection contre le risque financier pour les personnes qui doivent recourir ces
services, dautre part. Dans le prsent rapport, lexpression services de sant
xi
La recherche pour la couverture sanitaire universelle
se rapporte la prvention, la promotion, au traitement, la rducation et aux

soins palliatifs. Elle inclut les soins de sant dans la communaut, les centres de
sant et les hpitaux. Cette expression englobe les mesures prendre pour agir sur
les dterminants sociaux et environnementaux tant lintrieur qu lextrieur du
secteur de la sant. La protection contre le risque financier fait partie intgrante de
la protection sociale.
quoi sert la recherche?

La recherche scientifique joue un rle fondamental dans lamlioration de la sant
humaine. Elle est indispensable au dveloppement des technologies, des systmes
et des services ncessaires pour parvenir la couverture sanitaire universelle. Sur
la voie de la couverture universelle, ladoption dune approche mthodique pour
formuler les questions et y rpondre nest pas un luxe mais une ncessit.
Lengagement des tats Membres de lOMS en faveur de la couverture univer-
selle a constitu une avance majeure pour la sant publique. Comme lexplique le
Chapitre1, il a permis de lancer un plan daction pour la recherche. Dans le prsent
rapport, la recherche dsigne lensemble des mthodes formelles qui transforment
des ides prometteuses en solutions pratiques pour amliorer les services de sant
et, par consquent, la sant. Ce rapport a pour but didentifier les questions pour la
recherche qui ouvrent la voie la couverture sanitaire universelle et dexaminer les
rponses que lon peut y apporter.
De nombreuses avances rcentes ont t ralises dans la couverture des ser-
vices de sant et la protection contre le risque financier, comme en attestent, par
exemple, les progrs en direction des Objectifs du Millnaire pour le dveloppement
(OMD) dfinis par les Nations Unies. Malgr ces progrs, lcart entre la couverture
actuelle des services de sant et la couverture sanitaire universelle reste important
en ce qui concerne de nombreux problmes de sant et de nombreux contextes.
Ainsi, en 2011, prs de la moiti des personnes contamines par le VIH qui taient
en droit de bnficier dune thrapie antirtrovirale ny avaient toujours pas accs.
On estime en outre que, chaque anne, 150millions de personnes sont dans une
situation financire catastrophique car elles doivent payer directement les soins
de sant dont elles ont besoin. Ce rapport se concentre sur la recherche ncessaire
pour largir laccs ce type de services essentiels, et sur les moyens permettant
dinstaurer lenvironnement dans lequel cette recherche pourra tre mene.
Quelles sont les questions auxquelles

doit rpondre la recherche?
Le Chapitre1 identifie deux types de questions pour la recherche. Les causes de la
mauvaise sant diffrent dun contexte lautre, et donc aussi les services de sant
requis, y compris les mcanismes de protection contre le risque financier. Le pre-
mier lot de questions porte donc sur le choix des services de sant ncessaires dans
xii
Synthse
chaque contexte, sur les moyens de renforcer la couverture des services et la protec-
tion financire, et, par consquent, de protger et damliorer la sant et le bien-tre.
Ces questions engendrent une grande diversit de thmes de recherche. La
recherche est indispensable car elle permet de dfinir comment amliorer la cou-
verture des interventions existantes et comment en slectionner et en introduire de
nouvelles. Elle doit sintresser au dveloppement et lutilisation la fois des logi-
ciels (tels que les dispositifs de protection financire et les approches simplifies du
traitement) et des matriels (tels que la recherche-dveloppement sur les produits
et la technologie). Et la recherche est indispensable pour tudier les solutions permet-
tant damliorer la sant lintrieur et lextrieur du secteur de la sant.
Les questions prioritaires ont t identifies pour de nombreux thmes de sant
spcifiques, comme la sant maternelle et de lenfant, les maladies transmissibles
et les systmes et services de sant. En dpit dexceptions notables, on observe au
niveau mondial un relchement des efforts destins dfinir et faire connatre
les priorits de la recherche nationale, dterminer les points forts et les points
faibles des programmes de recherche nationaux, et valuer les effets positifs de la
recherche sur la sant, la socit et lconomie.
Le second groupe de questions sattache la mesure des progrs en direction
de la couverture universelle dans chaque contexte et pour chaque population, en
termes de services ncessaires et dindicateurs et de donnes qui mesurent la cou-
verture de ces services. Pour rpondre ces questions, il faut mesurer lcart entre
la couverture actuelle des services et la couverture universelle. La recherche doit
combler cet cart.
On recourt dj de nombreux indicateurs, cibles et sources de donnes sp-
cifiques pour mesurer la couverture de certaines interventions sanitaires. On suit
les progrs en direction des OMD en examinant notamment laccs aux thrapies
antirtrovirales, le nombre daccouchements assists par un personnel de sant
qualifi et la couverture vaccinale. Cependant, il convient dapprofondir la mesure
dautres aspects de la couverture, tels que les interventions destines prvenir et
lutter contre les maladies non transmissibles ou raliser un suivi du vieillissement
en bonne sant.
Il nest gnralement pas possible de mesurer la couverture des centaines
dinterventions et de services qui constituent un systme de sant national. On
peut nanmoins slectionner un sous-ensemble de services, et les indicateurs
correspondants, qui sont reprsentatifs de la quantit, de la qualit, de lquit
et du financement des services, puis retenir la dfinition suivante de la couver-
ture sanitaire universelle: tous ceux qui sont en droit daccder aux services
dont ils ont besoin y ont accs. Dans chaque pays, la recherche pour les pro-
grammes de sant doit porter sur le choix des services de sant essentiels pour
lesquels il faut effectuer un suivi et dun ensemble dindicateurs permettant de
visualiser les progrs en direction de la couverture universelle. Ces recherches
dboucheront sur un ensemble dindicateurs communs qui serviront mesu-
rer et comparer les progrs des diffrents pays en direction de la couverture
sanitaire universelle.
xiii
Ce rapport ax sur la recherche na pas pour objectif de mesurer de faon dfi-

nitive lcart entre la couverture actuelle des services de sant et la couverture
universelle, mais plutt didentifier les questions qui se posent mesure que nous
nous rapprochons de la couverture universelle et de rflchir la manire dont on
peut rpondre ces questions.
Tous les pays devraient-ils tre dots

de capacits de recherche?
Les rsultats de certaines tudes de recherche peuvent tre appliqus grande chelle, mais
bon nombre des questions portant sur la couverture sanitaire universelle appellent des
rponses locales. Tous les pays doivent donc tre la fois producteurs et consommateurs
de recherche. Des donnes abondantes, exposes au Chapitre 2, montrent que la plupart
des pays revenu faible ou intermdiaire ont dsormais tabli, au moins, les fondations
sur lesquelles ils peuvent btir des systmes nationaux de recherche en sant efficaces.
Certains ont largement dpass ce stade et disposent dsormais dune communaut de
chercheurs florissante, qui tisse de plus en plus de liens internationaux, Sud-Sud aussi
bien que Nord-Sud. En renforant ces systmes, les pays seront en mesure de capita-
liser plus efficacement sur les ides, en recourant aux mthodes de recherche formelles
pour les transformer en produits utiles et en stratgies damlioration de la sant.
Quels sont les types de travaux de recherche

qui montrent comment amliorer la couverture
des services de sant et la sant?
On atteste de lutilit de linvestissement dans la recherche en montrant notamment
que les tudes scientifiques aboutissent rellement des rsultats qui peuvent dbou-
cher sur la mise en place de services de sant accessibles et abordables, qui auront
des effets bnfiques sur la sant. Le Chapitre3 prsente 12exemples dtudes qui
indiquent comment la recherche peut rpondre certaines des grandes questions
relatives la couverture sanitaire universelle et produire des rsultats qui influent,
ou qui pourraient influer, sur la politique de sant et sur les rsultats sanitaires.
Trois exemples illustrent ce point. Premirement: une revue systmatique des
donnes denqutes en provenance de 22pays dAfrique montre que lutilisation
de moustiquaires imprgnes dinsecticide est associe une diminution des cas
de paludisme et de la mortalit due au paludisme chez les enfants en bas ge. Ces
donnes factuelles soulignent quil est important de renforcer et de maintenir cette
protection assure par les moustiquaires imprgnes dinsecticide dans les zones
dendmie. Deuximement: il ressort dune srie dessais exprimentaux raliss
en thiopie, au Kenya, en Ouganda et au Soudan quun traitement mdicamenteux
associant du stibogluconate de sodium et de la paromomycine est efficace contre
la leishmaniose viscrale. Ce traitement est de plus courte dure que lorsque le
xiv
Synthse
stibogluconate de sodium est utilis seul, et il est moins susceptible dentraner une
pharmacorsistance. Sur la base de ces constats, lOMS la recommand comme
traitement de premire intention pour la leishmaniose viscrale en Afrique de
lEst. Troisimement: lvaluation de donnes factuelles manant de plusieurs pays
(Brsil, Colombie, Honduras, Malawi, Mexique et Nicaragua) montre comment les
transferts montaires conditionnels encouragent lutilisation des services de sant
et amliorent les rsultats sanitaires.
Les rsultats fructueux de ces tudes, et des autres tudes dcrites au Chapitre3,
devraient inciter investir dans des travaux de recherche supplmentaires. Toutes
ces recherches ne concluront pas que les ides visant amliorer les services de
sant sont pertinentes, ni que les nouveaux services amliorent effectivement la
sant. Cependant, en balisant le chemin qui mne la couverture universelle, les
rsultats ngatifs revtent autant dimportance que les rsultats positifs.
Quelles sont les mthodes de recherche mises

en uvre pour rpondre aux questions sur
la couverture sanitaire universelle?
Les exemples dcrits au Chapitre3 mettent en vidence la diversit des questions
relatives la couverture sanitaire universelle, ainsi que des mthodes de recherche:
valuations quantitatives et qualitatives, tudes dobservation et tudes cas-
tmoins, tudes dinterventions, essais randomiss contrls, revues systmatiques
et mta-analyses, notamment. Ce rapport montre quil est avantageux de disposer
de donnes factuelles provenant de multiples sources, explore le lien entre la forme
de ltude exprimentale et la puissance dductive, et souligne les compromis que
tous les chercheurs doivent faire lors de la conception dune tude (la production
de donnes factuelles de meilleure qualit a souvent un cot plus lev, mais pas
toujours). Lanalyse des mthodes de recherche renseigne sur la nature du cycle de
la recherche, dans lequel les questions poses mnent des rponses qui soulvent
dautres questions. Ce chapitre illustre quelques-uns des mcanismes qui mettent
en relation la recherche avec la politique de sant et la pratique.
Comment renforcer les systmes

nationaux de recherche en sant?
Cest lorsque la recherche peut sappuyer sur un systme national quelle sera la plus
productive. Le Chapitre4 numre les fonctions essentielles des systmes natio-
naux de recherche en sant: identifier les priorits de la recherche, dvelopper les
capacits de recherche, dfinir des normes et des critres pour la recherche et tra-
duire les donnes probantes en pratiques.
Des mthodes standard ont t labores pour dfinir les priorits de la
recherche. Les autorits des pays devraient y recourir plus largement pour
xv
dterminer les priorits nationales, dans tous les domaines de la sant, ainsi que les
mcanismes permettant de rpartir le mieux possible les moyens limits qui sont
allous la recherche.
En ce qui concerne le renforcement des capacits, pour tre efficace, la recherche
ncessite des mthodes transparentes et contrlables pour lallocation des fonds,
et elle doit aussi sappuyer sur des organismes et des rseaux de recherche bien
quips. Toutefois, la russite dune entreprise de recherche dpend avant tout des
chercheurs de leur curiosit, de leur imagination, de leur motivation, de leurs
comptences techniques, de leur exprience et de leurs relations.
Des codes de pratique, cl de vote de tout systme de recherche, ont dj t
adopts dans de nombreux pays. Il faudra sassurer quils sont complets et appli-
cables dans tous les pays, et gnraliser leur utilisation.
La ralisation de la couverture sanitaire universelle dpend de recherches allant
des tudes des liens de causalit lanalyse du fonctionnement des systmes de
sant. Cependant, de nombreuses interventions peu coteuses sont dj en place
mais restent peu utilises. Il est donc impratif de combler lcart entre le savoir
et laction. Les domaines de la recherche qui ncessitent une attention particulire
concernent la mise en uvre des technologies existantes et des nouvelles technolo-
gies, le fonctionnement des services de sant et la conception de systmes de sant
efficaces. Pour combler ce foss entre la science et la pratique, il faudrait renforcer la
recherche non seulement dans les universits mais aussi au niveau des programmes
de sant publique qui sont proches de loffre et de la demande de services de sant.
Comment soutenir la recherche pour

la couverture sanitaire universelle aux
niveaux national et international?
Sappuyant sur de nombreux rapports prcdents, le Chapitre4 prsente trois fonc-
tions destines promouvoir et faciliter la recherche pour la couverture sanitaire
universelle: le suivi, la coordination et le financement. condition quil existe un
engagement schanger les donnes, on pourrait mettre en place des observa-
toires nationaux et mondiaux pour le suivi des activits de recherche. Ces observa-
toires pourraient tre chargs de recueillir les donnes relatives aux processus de
recherche, de prsenter les rsultats des tudes et de les communiquer. Ces donnes
permettraient de suivre les avances en direction de la couverture sanitaire univer-
selle, pays par pays.
Le suivi taye la deuxime fonction, la coordination, diffrents niveaux, via
lchange dinformations et la dfinition conjointe des priorits de la recherche, ou
en facilitant la collaboration sur certains projets de recherche.
Concernant la troisime fonction, le financement, la recherche en sant se rvle
plus efficace et plus productive si les flux financiers sont garantis et rguliers. Ds
lors que le financement est durable, les projets de recherche ne risquent pas dtre
interrompus ou compromis par le manque soudain de ressources. Divers dispositifs
xvi
Synthse
de leve et de dcaissement des fonds destins soutenir la recherche ont t propo-

ss et sont actuellement examins. Quel que soit celui qui sera adopt, les donateurs
internationaux et les gouvernements nationaux devraient mesurer les progrs par
rapport leurs propres engagements investir dans la recherche en sant.
Comment lOMS soutiendra-t-elle la recherche

pour la couverture sanitaire universelle?
Le Chapitre5 prsente les grands thmes du rapport et propose un ensemble dac-
tions permettant la communaut des chercheurs, aux gouvernements nationaux,
aux donateurs, la socit civile et aux organisations internationales, telles que
lOMS, de soutenir la recherche ncessaire si nous voulons parvenir la couverture
sanitaire universelle.
Le dbat pour la couverture sanitaire universelle a certes enrichi la terminolo-
gie relative la sant publique ces dernires annes, mais il faut continuer de sti-
muler et guider la recherche dans le domaine de la sant. Cest un lment central
de lobjectif de lOMS qui consiste atteindre le niveau de sant le plus lev
possible. Le Chapitre5 explique brivement comment lOMS fait de la recherche
et soutient la recherche au travers de sa Stratgie de recherche pour la sant. Ce
rapport est en phase avec les objectifs de la Stratgie OMS, laquelle encourage la
meilleure qualit de recherche possible, qui procurera les plus grands effets bn-
fiques pour la sant dun maximum de personnes.
xvii
Chapitre 1
Le rle de la recherche pour la

couverture sanitaire universelle
Chapitre 1
Points cls 4
Dfinition du concept de couverture

6
sanitaire universelle
Analyse de la protection contre

13
le risque financier
Analyse de la couverture des

16
services de sant
quit et couverture sanitaire

21
universelle
Couverture des services de sant:

22
qualit et quantit
Conclusions: De limportance de
la recherche pour parvenir la 23
Un travailleur de terrain interrogeant un enfant prs de Bala Kot, au Pakistan (WHO).

Points cls
Lobjectif de la couverture sanitaire universelle est de veiller ce que tous les
individus aient accs aux services de sant dont ils ont besoin (prvention,
promotion de la sant, traitement, rducation et soins palliatifs) sans risquer de se
ruiner financirement ou de sappauvrir, aujourdhui et lavenir.
Depuis 2005, date laquelle tous les tats Membres de lOMS se sont engags pour
la couverture sanitaire universelle, de nombreuses avances ont t ralises dans
la prestation de services de sant et dans la protection contre le risque financier. En
tmoignent les progrs enregistrs en direction des Objectifs du Millnaire pour le
dveloppement (OMD) relatifs la sant, ainsi que le recul gnralis des paiements
directs requis pour lutilisation des services de sant.
Malgr ces progrs, la couverture des services de sant et la protection contre le
risque financier sont actuellement loin de la couverture universelle. Ainsi, en 2011,
prs de la moiti des personnes contamines par le VIH ligibles une thrapie
antirtrovirale nen bnficiaient toujours pas. En outre, on estime que 150millions
de personnes se retrouvent dans une situation financire catastrophique chaque
anne du fait des dpenses de sant quelles doivent financer elles-mmes.
Les facteurs responsables de la mauvaise sant, ainsi que la capacit financire
protger les personnes de la mauvaise sant, diffrent dun pays lautre. Par
consquent, tant donn que les moyens dont il dispose sont limits, chaque pays
doit dterminer ses priorits sur le plan de lamlioration de la sant, des services
ncessaires et des mcanismes appropris pour la protection contre le risque
financier.
Ces observations conduisent deux types de questions pour la recherche. Le
premier ensemble de questions, le plus important, concerne lamlioration de la
sant et du bien-tre. Ces questions nous aident dfinir les interventions et les
services ncessaires, y compris la protection contre le risque financier, comprendre
comment largir la couverture de ces services, en particulier en vue de rduire les
ingalits, et analyser les effets dune meilleure couverture sur la sant. Le second
ensemble de questions a trait la mesure, cest--dire aux indicateurs et aux donnes
ncessaires pour le suivi de la couverture des services, de la protection contre le
risque financier et des consquences pour la sant. Lune des missions de la recherche
consiste dfinir un ensemble dindicateurs communs permettant de comparer les
avances en direction de la couverture universelle dans tous les pays.
Aucun de ces questionnements ne peut recevoir de rponse dfinitive. Tout
au long du cycle de la recherche (les questions produisent des rponses qui
engendrent de nouvelles questions), de nouvelles opportunits damliorer la sant
apparatront toujours. Les cibles actuelles de couverture sanitaire universelle seront
invitablement remplaces demain par de nouvelles cibles, qui correspondront de
plus grandes ambitions.
1
Le rle de la recherche pour la couverture
La couverture sanitaire universelle a pour objectif de veiller ce que chaque
individu puisse utiliser les services de sant dont il a besoin sans risquer de se
ruiner financirement ou de sappauvrir (1). Succdant linitiative Sant pour
tous (Encadr1.1), lobjectif de la couverture sanitaire universelle adopte une
conception large des services indispensables une bonne sant et au bien-tre.
Ces services vont des soins cliniques pour les patients considrs individuel-
lement aux services publics qui protgent la sant de populations entires. Ils
englobent des services venant de lintrieur comme de lextrieur du secteur de la
sant. La protection contre le risque financier est lun des lments de lensemble
des mesures qui procurent une protection sociale globale (7). Et la protection
contre des difficults financires majeures en cas de maladie apporte une tran-
quillit desprit qui fait partie intgrante du bien-tre.
Soutenir lobjectif de la couverture sanitaire universelle a conduit galement
sintresser lquit et au droit de chacun la sant (8). Il sagit de choix per-
sonnels et moraux sur le type de socit dans lequel les individus souhaitent vivre,
avec lesquels la question de la couverture universelle sort du cadre des aspects
techniques du financement de la sant, de la sant publique et des soins cliniques.
Apprhendant mieux la porte de la couverture sanitaire universelle, les
autorits de nombreux pays considrent dsormais que les avances sur cette
voie constituent le principe directeur du dveloppement des systmes de sant,
et du dveloppement humain en gnral. Il est vident que plus les environne-
ments seront sains, plus les personnes seront en bonne sant (9). Les services
prventifs et curatifs protgent la sant et le revenu (10, 11). Des enfants en
bonne sant sont mieux mme dapprendre, et des adultes en bonne sant sont
mieux mme de participer la vie sociale et conomique.
La couverture sanitaire universelle a t qualifie de troisime transition
sanitaire mondiale, aprs la transition dmographique et la transition pid-
miologique (12). La couverture universelle est dsormais une ambition pour
5
Recherche pour la couverture sanitaire universelle
Encadr1.1. De la Sant pour tous la couverture sanitaire universelle

La couverture sanitaire universelle est une aspiration qui sous-tend la capacit bnficier du niveau de sant le
plus lev possible, ce qui, comme laffirme la Constitution de lOMS, est lun des droits fondamentaux de tout
tre humain, sans distinction de race, de religion, de conviction politique ou de conditions conomiques et sociales
(2). Atteindre le niveau de sant le plus lev possible est lobjectif qui guide les politiques de sant nationales et
internationales depuis 65ans, et qui trouve son cho dans le programme Sant pour tous de lOMS, lanc dans
les annes1970 et inscrit dans la Dclaration dAlma-Ata de 1978.
La Dclaration dAlma-Ata est surtout connue pour promouvoir les soins de sant primaires comme un moyen de
remdier aux principaux problmes de sant qui se posent au niveau des communauts, et dencourager un accs
quitable aux services de promotion de la sant, de prvention, de traitement, de soins palliatifs et de rducation.
Lide selon laquelle toutes les personnes doivent avoir accs aux services de sant dont elles ont besoin sous-tend
une rsolution adopte par lAssemble mondiale de la Sant2005, qui invitait instamment les tats Membres
prvoir la transition vers la couverture universelle de tous les citoyens pour contribuer rpondre aux besoins de la
population en matire de soins de sant et amliorer la qualit de ceux-ci, lutter contre la pauvret, atteindre
les objectifs de dveloppement convenus sur le plan international (3).
Le Rapport sur la sant dans le monde2008, consacr au rle central des soins de sant primaires au sein des systmes
de sant, a repris cette thmatique (4). Le Rapport sur la sant dans le monde2010, qui portait sur le financement des
systmes de sant, sest appuy sur cet hritage en proposant que les systmes de financement de la sant, que les
pays cherchent constamment rformer et adapter quel que soit leur niveau de revenu, soient dvelopps dans
le but prcis de parvenir la couverture sanitaire universelle.
Le double objectif, qui consiste assurer laccs aux services de sant tout en protgeant les personnes contre le
risque financier, a t raffirm en 2012 dans une rsolution de lAssemble gnrale des Nations Unies qui promeut
la couverture sanitaire universelle, y compris la protection sociale et la durabilit du financement (5). Cette rsolution
de 2012 va encore plus loin; elle souligne limportance de la couverture sanitaire universelle pour la ralisation des
OMD, le recul de la pauvret et le dveloppement durable (6). Elle reconnat, linstar de linitiative Sant pour
tous et de la Dclaration dAlma-Ata, que la sant dpend non seulement de laccs aux services mdicaux et aux
moyens financiers permettant de payer ces services, mais aussi de la bonne comprhension des liens entre facteurs
sociaux, environnement, catastrophes naturelles et sant.
Ce bref historique plante le dcor du prsent rapport. Le Rapport sur la sant dans le monde2013: La recherche pour
la couverture sanitaire universelle pose la question de la prvention et du traitement, de la manire dont les individus
et les tats peuvent financer ces services, de leurs consquences sur la sant des populations et sur celle des per-
sonnes, et de la manire dont on peut amliorer la sant grce des interventions la fois lintrieur et lextrieur
du secteur de la sant. Mme si la couverture sanitaire universelle a comme objectif premier lamlioration de la
sant, des interventions dans dautres secteurs (agriculture, ducation, finance, industrie, logement, etc.) peuvent
contribuer substantiellement la sant.
tous les pays, quel que soit leur stade de dve- Dfinition du concept de
loppement. Lchancier et les priorits daction
diffrent manifestement dun pays lautre,
mais lobjectif suprieur qui consiste veiller Le Rapport sur la sant dans le monde2010 pr-
ce que toutes les personnes puissent utiliser les sentait le concept de couverture sanitaire uni-
services de sant dont elles ont besoin sans ris- verselle selon trois dimensions : les services de
quer de se mettre dans une situation financire sant ncessaires, le nombre de personnes qui en
difficile est le mme partout. ont besoin et le cot pour ceux qui doivent payer
6
Chapitre 1 Le rle de la recherche pour la couverture sanitaire universelle
(utilisateurs et organismes de financement tiers)

Figure1.1. Trois dimensions considrer
(Figure1.1) (1, 13).
lors de la progression vers une
Les services de sant comprennent la pr-
couverture universelle
vention, la promotion, le traitement, la r-
ducation et les soins palliatifs. Ces services Cots directs :
doivent en outre tre suffisants pour rpondre proportion des cots
aux besoins en sant, tant sur le plan quanti- couverts
tatif que qualitatif. Ils doivent galement tre
prts en cas dimprvu: catastrophes environ- Inclure
nementales, accidents chimiques ou nuclaires, Rduire la participation dautres
pandmies, etc. aux cots et aux frais services
Le besoin de protection contre le risque finan-
cier est dtermin par la proportion des cots que tendre aux
personnes Fonds actuellement
les individus doivent supporter eux-mmes en non couvertes mis en commun
procdant des paiements en numraire directs Services :
et immdiats a . Dans le cadre de la couverture quels services
Population : qui est couvert ? sont couverts ?
universelle, il ne devrait pas y avoir de paiements
directs qui dpassent un certain plafond dacces- Source: Organisation mondiale de la Sant (1) et Busse,
Schreygg et Gericke (13).
sibilit conomique, gnralement fix zro pour
les plus pauvres et les plus dfavoriss. Dans la
Figure1.1, le volume total de la grande bote repr- clinique (National Institute for Health and
sente le cot de lensemble des services pour tout Clinical Excellence NICE) en Angleterre et au
le monde un moment donn (1). Le volume de la Pays de Galles et le Programme dvaluation
petite bote bleue reprsente les services et les cots des interventions et technologies de la sant
de sant qui sont couverts par des caisses com- (Health Intervention and Technology Assessment
munes prfinances. Lobjectif de la couverture Programme HITAP) en Thalande (Encadr1.2)
universelle est que chaque personne obtienne les permettent de dterminer les services fournir
services dont elle a besoin un cot qui soit abor- car ils jouent un rle essentiel dans lvaluation
dable pour elle et pour le pays dans son ensemble. de lefficacit des interventions et de leur acces-
Tous les pays doivent par consquent dter- sibilit financire.
miner les services qui sont ncessaires, et com- Dans tous les pays, certaines personnes nont
ment faire en sorte quils soient universellement pas les moyens de payer directement les services
disponibles, accessibles, efficients et de qualit dont elles ont besoin ou se mettent dans une
(14, 15). Les services ncessaires sont diffrents situation difficile si elles doivent le faire. Lorsque
dun environnement lautre, car les causes de des personnes bas revenu prives dune protec-
mauvaise sant sont elles aussi diffrentes. La tion contre le risque financier tombent malades,
composition des services change invitablement elles se retrouvent face un dilemme: sil existe
au fil du temps, car la recherche et linnovation un service de sant local, elles peuvent dcider
produisent des technologies et des procdures de recourir ce service et de sappauvrir encore
nouvelles, et les causes des problmes de sant en payant ce service, ou bien elles peuvent dci-
voluent. Des institutions comme lInstitut der de ne pas lutiliser, de rester malades et de
national britannique pour la sant et lexcellence risquer dtre dans lincapacit de travailler (20).
a
Les cots indirects, imputables, par exemple, la perte de revenus, ne sont pas considrs comme faisant partie de la
protection contre le risque financier, mais ils entrent dans lobjectif plus vaste de la protection sociale.
7
Encadr1.2. Comment la Thalande value les cots et les bnfices des interventions et des
technologies de la sant
En 2001, les autorits thalandaises ont introduit la couverture sanitaire universelle finance par la fiscalit gnrale.
La rcession conomique a montr limportance dune valuation rigoureuse des technologies de sant susceptibles
de recevoir un financement, afin dviter une escalade des cots. lpoque, aucune organisation navait la capacit
deffectuer toutes les valuations des technologies de la sant demandes par le gouvernement. Cest pourquoi le
Programme dvaluation des interventions et technologies de la sant (Health Intervention and Technology Assessment
Programme HITAP, www.hitap.net) a t cr; il est charg dvaluer les cots, lefficacit et la rentabilit des
technologies de la sant, non seulement les mdicaments et les procdures mdicales, mais aussi les interventions
sociales, les mesures de sant publique et les changements apports au systme de sant lui-mme (16, 17).
Contrairement lInstitut britannique pour la sant et lexcellence clinique (National Institute for Health and Clinical
Excellence NICE) en Angleterre et au Pays-de-Galles, qui value uniquement les interventions existantes, lHITAP
effectue en premier lieu de la recherche, notamment des tudes dobservation et des essais randomiss contrls,
ainsi que des revues systmatiques et des mta-analyses reposant sur lanalyse de la littrature secondaire. Il pro-
duit des rsultats sous forme de prsentations formelles, de discussion avec des forums techniques et de politique
publique et des publications scientifiques.
LHITAP a, par exemple, mis au point une stratgie de dpistage du cancer du col de lutrus, qui est provoqu par
linfection au papillomavirus humain (HPV) et qui constitue une cause majeure de morbidit et de mortalit chez
les femmes thalandaises. Mme si le frottis de Papanicolaou (Pap) (test cytologique) a t introduit dans tous les
hpitaux il y a plus de 40ans, seules 5% des femmes bnficiaient dun dpistage. Linspection visuelle du col de
lutrus lil nu aprs application dacide actique a t introduite en 2001 comme solution de remplacement, car
elle ne ncessite pas de cytologistes. Lorsque ltude de lHITAP a dbut, les deux mthodes (inspection visuelle
avec application dacide actique et frottis de Pap) taient proposes aux femmes en parallle et les fabricants de
vaccins, les agences internationales de la sant et les organisations non gouvernementales (ONG) faisaient pression
en faveur de lintroduction du nouveau vaccin HPV (18).
LHITAP a envisag plusieurs possibilits: le frottis de Pap classique, lexamen lacide actique, la vaccination ou une
combinaison du frottis de Pap et de linspection visuelle aprs application dacide actique. Les cots ont t calculs
sur la base des niveaux estims de participation et tenaient compte des cots pour le prestataire de sant, pour les
femmes subissant lexamen et pour celles traites pour un cancer du col de lutrus. Les avantages potentiels ont
t analyss laide dun modle estimant le nombre de femmes qui dvelopperaient un cancer du col de lutrus
dans chaque scnario, et lincidence sur les annes de vie ajustes sur la qualit de vie (QALY) a t calcule sur la
base des donnes provenant dune cohorte de patientes thalandaises.
Ltude a conclu que la stratgie prsentant le meilleur rapport cot-efficacit consistait proposer aux femmes de
30 45ans de bnficier dune inspection visuelle lacide actique tous les cinq ans, puis dun frottis de Pap tous
les cinq ans celles de 50 60ans. Cette stratgie permettrait de gagner 0,01QALY supplmentaire et de raliser
une conomie financire totale de 800bahts, par rapport linaction. Lintroduction de la vaccination universelle des
filles de 15ans sans examen permettrait un gain de 0,06QALY pour un cot de 8000bahts, et linspection visuelle
ou le frottis de Pap seuls prsenteraient des cots et des avantages situs entre les deux (19).
Lapproche recommande par lHITAP a t introduite dans plusieurs provinces compter de 2009, et elle est dsor-
mais mise en uvre au niveau national. Son impact rel est en cours dvaluation.
LHITAP attribue sa russite plusieurs facteurs:
la solidit de lenvironnement de la recherche en Thalande, lequel met, par exemple, du personnel la dispo-
sition de lHITAP et appuie lexamen par les pairs de ses recommandations;
des relations collgiales avec des institutions analogues dans dautres pays, comme linstitut NICE en
Angleterre et au Pays de Galles;
suivre ...
8
... suite
la collaboration avec les pairs (lHITAP rencontre dautres organismes asiatiques oprant dans le domaine de
lvaluation des technologies de la sant et a cr une association avec le Japon, la Malaisie et la Rpublique
de Core);
la transparence des mthodes de recherche, ce qui permet de faire comprendre les dcisions difficiles ou
impopulaires;
un code de conduite (lHITAP respecte un code strict qui lui interdit, par exemple, daccepter des cadeaux ou
de largent des laboratoires pharmaceutiques);
lappui des pouvoirs publics, favoris par la recherche de la participation des dcideurs et par la discussion
avec eux sur les mthodes;
lappui de la population, grce des confrences dans des universits et la diffusion de recommandations au
grand public;
des revues extrieures (lHITAP a demand une revue extrieure de ses mthodes et de son travail en 2009).
Si lon veut une couverture large pour la protec- quelle est la meilleure manire de financer la
tion contre le risque financier, il faut mettre en sant compte tenu des limites budgtaires. La
place diverses formes de paiement anticip des Figure 1.1 propose trois possibilits pour les
services. Les paiements anticips permettent la dpenses publiques: maximiser la proportion de
mutualisation des fonds, qui peuvent ainsi tre la population couverte par les services existants,
redistribus, ce qui abaisse les obstacles finan- diversifier les services de sant en proposant
ciers pour ceux qui doivent utiliser des services davantage de types dinterventions ou verser
quils ne seraient pas en mesure de payer sinon. une compensation financire, et partant rduire
Cette solution permet de rpartir les risques les paiements en numraire des soins de sant
financiers induits par une mauvaise sant sur effectus par les patients.
des populations entires. Les prpaiements sont On investit des moyens financiers dans les
financs par la fiscalit, les autres taxes impo- mdicaments et autres produits, ainsi que dans
ses par ltat ou lassurance maladie; ils pro- linfrastructure, afin de produire les services
viennent gnralement de plusieurs sources (1). qui ont une incidence sur la sant. La Figure1.2
Ce type de protection contre le risque financier illustre cette succession dvnements. Prenons
est un instrument de protection sociale appliqu lexemple des liens entre tabagisme et sant. La
la sant (7). Elle fonctionne en parallle dautres proportion de fumeurs au sein dune population
mcanismes de protection sociale (comme les (rsultats), qui reprsente un facteur de risque
allocations chmage et maladie, les pensions, les de maladies pulmonaires, cardiaques et autres
allocations familiales, les aides au logement, les (impact), est affecte par divers services et poli-
dispositifs de cration demplois ou lassurance tiques publiques de prvention de la mauvaise
agricole), qui ont, pour nombre dentre eux, des sant et de promotion de la bonne sant (rsul-
consquences indirectes pour la sant. tats). Parmi ces services et politiques publiques,
Les pouvoirs publics, en particulier dans on trouve des activits de conseil en face face,
les pays revenu faible, ne sont gnralement des campagnes anti-tabagisme, linterdiction
pas en mesure de lever suffisamment de fonds de fumer dans les lieux publics et les taxes sur
via les prpaiements pour liminer totalement les produits du tabac. La proportion de la popu-
les dpenses directes rsiduelles engendres par lation couverte par ces interventions, souvent
tous les services de sant dont les individus ont utilises en combinaison, a une incidence sur le
besoin (1). Il est donc difficile de dterminer nombre de fumeurs au sein de la population (21).
9
Figure1.2. Reprsentation de la chane des rsultats pour la couverture sanitaire universelle,

axe sur les effets
Donnes dentre Donnes de sortie (outputs) Rsultats Impact

(inputs) et processus Accs aux services et Couverture des Amlioration de ltat
Financement de la sant disponibilit des services, interventions de sant
dont mdicaments Protection contre Amlioration du bien-tre
Personnel de sant
Qualit des services et scurit le risque financier financier
Mdicaments, produits de
sant et infrastructures Utilisation des services Attnuation des facteurs Ractivit accrue
Information Ressources financires de risque Scurit sanitaire accrue
mises en commun
Gouvernance et lgislation
Prparation en prvision
dune crise
Quantit, qualit et quit des services
Dterminants sociaux
Chacun de ces effets dpend des donnes dentre (inputs), des processus et des donnes de sortie (outputs) ( gauche), et
exerce in fine un impact sur la sant ( droite). Laccs la protection contre le risque financier peut galement tre considr
comme une donne de sortie. Toutes les mesures doivent reflter non seulement la quantit des services, mais galement
la qualit et lquit de laccs (premire barre horizontale). Lquit de la couverture est influence par les dterminants
sociaux (deuxime barre horizontale), il est donc vital de mesurer lventail qui va des donnes dentre limpact en fonction
du revenu, du mtier, de lincapacit, etc.
En ralit, le problme que pose le tabagisme le dosage des investissements dans les services
pour la sant va plus loin que la chane des rsul- de sant nest pas seulement une question tech-
tats reprsente sur la Figure1.2. Le tabagisme, nique. Lallocation des deniers publics la sant
comme nombre dautres facteurs de risque, a comporte galement des implications thiques,
tendance tre plus rpandu chez les personnes morales et politiques. Le dbat public, reposant
qui ont fait peu dtudes et ont un revenu faible. sur les donnes de la recherche, est le mcanisme
Lorsquelles veulent se faire soigner pour des qui permet de dgager un consensus sur, par
maladies lies au tabagisme, les personnes qui exemple, qui doit bnficier de soins de sant
ont reu un niveau dinstruction lev sont gn- pays sur les fonds publics, dans quelles condi-
ralement mieux informes de lexistence des tions, et pour quelle gamme de services. Les
services disponibles et plus disposes les uti- dcisions sur ces questions, qui font appel une
liser. Ces dterminants sociaux, qui influent combinaison dimpratifs thiques et de possi-
sur la prvention et le traitement des maladies, bilits politiques, exercent des contraintes sur
justifient dadopter une approche globale de la lanalyse de la manire de maximiser limpact
recherche en sant, car ils mettent en vidence sanitaire des fonds dpenss.
lintrt de combiner les recherches au sein et En rsum, pour passer la couverture
lextrieur du secteur de la sant, dans le but de sanitaire universelle, il faut tout dabord dfinir
dfinir des politiques pour la sant dans tous les services et les politiques publiques dappui
les secteurs (Encadr1.3 et Chapitre2). ncessaires dans chaque environnement, y
Mme lorsque lon cerne les dterminants et compris la protection contre le risque financier,
les consquences de la couverture des services, la population qui a besoin dutiliser ces services,
10
Encadr1.3. Que signifient couverture sanitaire universelle et protection sociale pour les
personnes atteintes de tuberculose?
La tuberculose (TB) est une maladie de la pauvret qui enfonce les personnes dans une misre encore plus profonde
(22). Cest pourquoi, dans la plupart des pays, le diagnostic et le traitement de cette maladie sont gratuits pour les
patients. Le cot du traitement de la tuberculose, fourni comme un service public, est couvert par la part du budget
national consacre aux soins de sant, souvent complte par des aides ou des prts internationaux (23), ce qui
permet dabaisser les obstacles financiers laccs au traitement et lobservance de celui-ci. Cependant, mme
pour les services de sant publics gratuits, la gratuit nest pas totale et les patients doivent toujours faire face
dautres dpenses: ils doivent payer les examens mdicaux, les mdicaments, les consultations et le transport. De
plus, la perte de revenu engendre des cots indirects.
Par consquent, pour les patients, le cot total dun pisode de tuberculose est souvent lev par rapport leur revenu
(24). Dans les pays revenu faible ou intermdiaire, on estime que le cot total moyen support par les malades atteints
de tuberculose reprsente entre 20 et 40% du revenu annuel dune famille et que le cot relatif est plus lev pour les
catgories socio-conomiques infrieures (2532). Les patients les plus pauvres sendettent. Cest le cas de 40-70%
dentre eux, selon trois tudes menes en Afrique et en Asie (26, 28, 29). Une grande partie du cot du traitement
antituberculeux intervient pendant la phase de diagnostic avant que le traitement ne commence dans le cadre dun
programme subventionn. Le cot est particulirement lev lorsque ce sont des mdecins privs qui se chargent du
diagnostic et du traitement. Or, ce sont les mdecins vers lesquels les plus dmunis se dirigent souvent en premier lieu
(28, 29, 33, 34). Le cot financier est souvent accompagn de consquences sociales dltres (rejet du malade par sa
famille et ses amis, divorce, renvoi de lcole et perte demploi), qui affectent surtout les femmes (3537).
Les recherches lorigine de ces constats sont essentielles car elles procurent des informations sur les obstacles
lutilisation des services de sant et sur la vulnrabilit financire des familles touches par la tuberculose. Elles
permettent de reprer l o une amlioration des services, de la couverture de lassurance maladie et de la protection
sociale peut prmunir les individus contre les consquences dune maladie potentiellement fatale et financirement
catastrophique (38).
Pour estimer le cot pour les patients et identifier les obstacles laccs, lOMS et ses partenaires ont mis au point
une bote outils quils viennent de tester sur le terrain lors denqutes menes dans plusieurs pays. Les rsultats
obtenus commencent tre utiliss pour llaboration des politiques nationales de protection sociale des malades
de la tuberculose (39, 40). Outre la gratuit du diagnostic et du traitement, un ensemble complet de mesures de
protection sociale doit se composer des lments suivants:
des soins de sant universels, gratuits ou fortement subventionns. Le plus souvent, lorsque les personnes
entrent dans le systme de sant, ce nest pas en qualit de malades de la tuberculose ligibles un traitement
gratuit, mais gnralement de malades atteints dune maladie respiratoire. Le parcours menant au diagnostic
correct et au dmarrage du traitement prend souvent des semaines, voire des mois. Les dpenses directes
doivent tre rduites au minimum sur lensemble du systme de sant (23).
des dispositifs spcifiques de protection sociale ou de protection contre le risque financier, qui
apportent une compensation contre les effets financiers ou sociaux dltres de la tuberculose. Par exemple,
ils peuvent inclure des tickets de prise en charge pour les dplacements, des paniers de produits alimentaires
ou des transferts en numraire, ainsi quun soutien psychosocial.
une lgislation pour protger les travailleurs, qui veille ce que les personnes atteintes de tuberculose ne
soient pas licencies en raison dune maladie qui nest normalement plus infectieuse aprs deux semaines de
traitement adapt, et dont la plupart des patients se rtablissent compltement.
un systme dassurance-maladie, afin de compenser la perte de revenu pendant la maladie.
des instruments de protection des droits de lhomme, qui rduisent au minimum la stigmatisation et la
discrimination, en prtant une attention particulire au genre, lethnicit et la protection des catgories
vulnrables qui prsentent un risque particulirement lev de contracter la tuberculose.
suivre ...
11
... suite
des approches lchelle de lensemble de ladministration, qui traitent des dterminants sociaux de
la sant et des politiques reposant sur la sant dans tous les secteurs, ou adoptant une conception large
des causes des pidmies de tuberculose (Chapitre2). Les stratgies de lutte contre la pauvret et les filets de
scurit financire permettent de prvenir la tuberculose de nombreux niveaux. Les bonnes conditions de
vie et de travail ainsi quune bonne nutrition revtent une importance primordiale pour la prvention de la
tuberculose. Une ducation de base favorise la couverture universelle en contribuant promouvoir des choix
de vie sains et la prise des bonnes dcisions en termes de soins de sant.
Aucun des lments ci-dessus nest propre la tuberculose, mais les programmes de lutte contre la tuberculose font
partie de ceux qui sont affects par la prsence ou labsence de services de sant et de mcanismes de protection
sociale. Tandis que les solutions spcifiques apportent une aide partielle et temporaire, la couverture sanitaire
universelle, qui inclut la protection sociale, est vitale pour une lutte soutenue et efficace contre la tuberculose. Les
programmes de lutte contre la maladie doivent veiller ce que les patients quils servent soient ligibles laide des
services de sant gnralistes, et non pas uniquement des programmes de lutte contre la tuberculose, et quils en
bnficient effectivement.
La tuberculose entretient des liens troits avec la pauvret et la vulnrabilit sociale, et cest lun des problmes de
sant qui peuvent servir de traceur pour la couverture universelle. Cependant, les programmes nationaux de lutte
contre la tuberculose doivent complter les indicateurs existants de la couverture des services en y ajoutant des
mesures de la protection contre le risque financier. Les indicateurs suivants figurent parmi les indicateurs mesurables:
Rsultat
Pour la couverture des services de sant: Couverture du diagnostic et du traitement de la tuberculose
(pourcentage de cas de tuberculose recevant les soins appropris et pourcentage de cas traits avec succs,
voir Figure1.5) et quit de la couverture.
Pour la protection contre le risque financier: Accs aux dispositifs de protection contre le risque financier
(pourcentage de patients recourant aux dispositifs existants) et quit de laccs.
Impact
Pour la protection contre le risque financier: Cot de la tuberculose pour les patients (pourcentage de
personnes contraintes des dpenses catastrophiques, donnes denqutes, utilisation de loutil pour estimer
le cot pour les patients).
Combin pour la couverture universelle, la protection contre le risque financier et les dterminants
sociaux: Taux dincidence, de prvalence et de mortalit de la tuberculose (daprs les donnes issues de la
surveillance des programmes, des registres dmographiques et des enqutes sur la population).
et le cot. Il faut donc comprendre les causes de la couverture universelle, en utilisant des indi-
la mauvaise sant, les interventions possibles, cateurs valides et des donnes appropries. Ces
savoir qui a actuellement accs ces services deux dfis vont de pair, et la recherche permet
et qui ny a pas accs, et connatre lampleur de les relever tous les deux.
des difficults financires causes par les cots Pour mettre en vidence le rle de la recherche,
directs. Agissant au nom de la population, la suite de ce document dfinit plus en dtail les
ltat doit trouver comment se rapprocher de concepts de protection contre le risque financier
la couverture universelle malgr ses ressources et de couverture des services de sant et expose
financires limites. Le deuxime dfi relever les forces et les faiblesses des mthodes permet-
consiste mesurer les progrs en direction de tant de suivre les progrs dans chaque domaine.
12
Analyse de la protection est possible de protger les plus pauvres contre

contre le risque financier des dpenses de sant catastrophiques.
Ces enqutes servent galement suivre les
Il est intressant de remarquer quen priode progrs raliss dans la protection contre le risque
daustrit conomique gnralise, mme les pays financier sur la dure. De 2005 2010, la propor-
haut revenu sefforcent de maintenir les services tion des dpenses de sant effectues sous forme
de sant et de faire en sorte que tout le monde ait de paiements directs a baiss, en moyenne, dans
les moyens de les utiliser (41, 42). Tous les pays se toutes les rgions OMS sauf une (46). Lexception
demandent comment procurer et maintenir une est lAfrique, o leur niveau est rest stable. Dans
protection contre le risque financier. toutes les rgions et tous les niveaux de reve-
Laccs la protection contre le risque finan- nus, quelque 23 pays sont parvenus rduire
cier peut sexprimer par le nombre de personnes dau moins 25% la proportion des dpenses de
affilies un dispositif dassurance ou couvertes sant effectues sous forme de paiements directs.
par un service de sant financ par limpt, qui Nanmoins, on estime 150millions le nombre
est gratuit au point dutilisation (43). En ralit, de personnes qui ont connu une catastrophe
il est souvent plus exact de juger de la protec- financire en 2010, et 100 millions le nombre
tion contre le risque financier en examinant de ceux qui sont tombs en de du seuil de pau-
les consquences dltres pour les personnes vret (la pauvret est dfinie dans lEncadr1.4)
qui ne sont pas protges (Encadr 1.4). Ainsi, parce quils ont d payer directement les soins de
les donnes dune enqute portant sur 92 pays sant dont ils avaient besoin (46).
(accueillant 89 % de la population mondiale) Ces conclusions dcoulent de deux manires
montrent que lincidence annuelle des dpenses diffrentes dexprimer la protection contre le
de sant catastrophiques est proche de zro dans risque financier ; lune recourt une mesure
les pays dots dun systme de protection sociale directe partir des donnes denqute primaire,
bien tabli, alors quelle peut atteindre 11% dans lautre une mesure indirecte partir de deux
les autres pays. Dans 37 des 92 pays tudis, ensembles denqutes distincts. Mme si les indi-
lincidence annuelle de la catastrophe financire cateurs diffrent, les rsultats sont analogues. Les
dpasse 2%, et dans 15, elle est suprieure 4%. donnes indiquent, de manire empirique, que
Le ratio des paiements directs sur les lorsque les paiements directs atteignent 15-20%
dpenses de sant totales constitue un indi- des dpenses de sant totales ou tombent en-
cateur indirect de la protection (ou de lab- de, lincidence de la catastrophe financire est
sence de protection) contre le risque financier ngligeable (47, 48).
(tableau de lEncadr 1.4 ; Figure 1.3). Dans Si ces enqutes donnent un clairage utile
63pays, dont la plupart sont des pays revenu sur la protection contre le risque financier, elles
faible o de nombreuses personnes ont besoin soulvent dautres questions sur les diffrentes
dune protection contre le risque financier, ides qui sous-tendent cette protection, et sur les
plus de 40% des dpenses de sant revtent la sources de donnes et les mthodes de mesure.
forme de paiements directs. lautre extrmit Par exemple, doit-on accorder une mme impor-
de lchelle, dans 62 pays, moins de 20 % des tance lincidence des dpenses catastrophiques
dpenses de sant correspondent des dbours et lappauvrissement lorsque lon dcrit le degr
directs. Mme si la majorit de ces 62pays sont de protection contre le risque financier dans un
des pays haut revenu, on trouve parmi eux pays donn ? Est-ce prfrable damliorer la
lAlgrie, le Bhoutan, Cuba, le Lesotho et la protection contre le risque financier en moyenne
Thalande. Les pouvoirs publics de ces pays ont ou de dfinir un niveau minimum de protection
montr quen dpit de revenus moyens faibles, il pour tout le monde ? Comment la protection
13
Encadr1.4. Mesurer la protection contre le risque financier

La mesure de la protection contre le risque financier devrait idalement tenir compte du nombre de personnes affilies
un dispositif dassurance maladie et du nombre de personnes qui sont en droit dutiliser et en mesure de payer les
services de sant fournis par le secteur public, le secteur priv ou la socit civile.
Indicateurs directs et indirects de la protection contre le risque financier

Explication
Indicateurs directs
Incidence des dpenses de sant catastro- Nombre de personnes ou proportion de la population, tous niveaux de
phiques dues aux paiements directs revenu confondus, qui consacrent une part disproportionne de leur revenu
des paiements directs chaque anne. La catastrophe financire rsulte des
dpenses directes dpassant 40% du revenu du mnage net des besoins de
subsistance.
Dpassement positif moyen par rapport Dsigne le montant moyen que payent les mnages affects par des
au seuil correspondant aux paiements dpenses catastrophiques au-del du seuil servant dfinir les dpenses de
catastrophiques sant catastrophiques.
Incidence de lappauvrissement d aux Nombre de personnes ou proportion de la population qui tombe en de
paiements directs du seuil de pauvret en raison des paiements directs. Le seuil de pauvret
est franchi lorsque le revenu journalier tombe en de dun seuil dfini
au niveau local, gnralement autour de US$1-2 par jour. Lorsque des
personnes qui se trouvent juste au-dessus du seuil de pauvret, des dbours
mme faibles peuvent entraner un basculement en-de du seuil.
cart de pauvret d aux paiements Ampleur de laggravation du niveau de pauvret existant dun mnage due
directs aux paiements directs.
Indicateurs indirects
Paiements directs en pourcentage des Il existe une forte corrlation entre cet indicateur et lincidence de la
dpenses de sant totales catastrophe financire
Dpenses publiques de sant en Cet indicateur tient compte du fait que dans tous les pays, les fonds publics
pourcentage du PIB doivent protger les pauvres du risque financier: lorsque cette proportion
est infrieure 5%, ils sont rarement tous couverts.
PIB: produit intrieur brut; US$: dollars des tats-Unis
Il est toutefois difficile de dterminer qui est vritablement protg financirement et dans quelle mesure, comme le montrent
les deux exemples suivants. Premirement, lassurance maladie en tant que telle ne garantit pas une protection intgrale
contre le risque financier. De nombreuses formes dassurance ne couvrent quun ensemble minimum de services, si bien que
les assurs doivent tout de mme effectuer diffrents types de paiements directs, notamment des versements informels
en numraire (1). Deuximement, les services financs par ltat peuvent se rvler inadquats. Par exemple, ils se trouvent
parfois loin de lendroit o ils sont ncessaires, et il arrive que les personnels de sant soient trop peu nombreux, que les
mdicaments fassent dfaut, ou que les services soient perus comme ntant pas srs. En Inde, par exemple, tout le monde
est en droit dutiliser les services de sant publics, mais les paiements directs restent parmi les plus levs au monde (44).
En revanche, il est plus simple, et souvent plus prcis, de mesurer les consquences pour les personnes qui nont pas de
protection contre le risque financier. Le tableau ci-dessus dcrit quatre indicateurs directs et deux indicateurs indirects de
protection qui peuvent tre mesurs grce aux enqutes sur les dpenses des mnages qui incluent les dpenses de sant,
comme lillustre le corps du texte. Les techniques utilises pour mesurer ces indicateurs sont bien tablies car les recherches
dans ce domaine ont bnfici des investissements requis, et les donnes denqutes sont facilement disponibles (45). Afin
dvaluer les ingalits dans la protection contre le risque financier, il est galement possible de calculer ces indicateurs
pour diverses catgories de population, et de les stratifier par niveau de revenu (ou de dpenses ou de richesse), par lieu de
rsidence, par statut vis--vis de la migration, etc.
La base de donnes mondiale de lOMS sur les dpenses de sant propose une mise jour annuelle des donnes et des
indicateurs qui mesurent la protection contre le risque financier pour tous les pays (44).
14
Figure1.3. Dpenses directes pour la sant en pourcentage des dpenses de sant totales, 2013
Dpenses (en %)
< 20
2040
> 40
Donnes non disponibles
Sans objet
Daprs des donnes OMS de fvrier 2013.
15
contre le risque financier reflte-t-elle lobjectif les fonds soient utiliss de manire quitable
plus vaste de protection sociale? Quelles cibles et efficiente.
ou quels jalons devraient tre fixs pour les indi- En dlimitant le concept de couverture uni-
cateurs de la protection contre le risque finan- verselle, la Figure1.1 dcrit les services de sant
cier jusqu ce que la couverture universelle soit selon un axe unique. En ralit, des services divers
pleinement atteinte? Quels problmes de sant, sont dlivrs plusieurs niveaux, en fonction de la
dont les traitements peuvent tre onreux, ont nature du problme de sant et du type dinterven-
tendance sortir des mcanismes nationaux de tion. Les lments de chaque ligne de la Figure1.4
protection contre le risque financier, et par cons- sont les services considrs comme ncessaires.
quent entraner un appauvrissement financier Les services prventifs (par exemple les vaccins)
des mnages? Ces mesures rendent-elles compte et curatifs (par exemple les traitements mdi-
de la valeur associe la tranquillit desprit, au camenteux) doivent sattaquer aux principales
sentiment de scurit que confrent des services causes de mauvaise sant aujourdhui et lavenir
de sant accessibles, abordables et fiables ? Ces (par exemple les causes traites par les OMD4-6,
sujets appellent des recherches plus approfon- et les maladies non transmissibles dans les pays
dies, et, dans certains cas, un dbat public, sur revenu faible). Les colonnes de la Figure 1.4
les mcanismes de protection contre le risque reprsentent les divers niveaux auxquels les ser-
financier, et sur les mthodes de mesure. vices sont dlivrs : dans la communaut, aux
individus dans les centres de sant primaires ou
dans des hpitaux secondaires ou tertiaires, et
Analyse de la couverture des populations entires (non personnaliss) (49).
des services de sant Comme lillustre sa position dans la Figure 1.4,
un solide systme de soins primaires joue un rle
Lvolution de la rf lexion sur la couverture central pour que le systme de sant soit efficace.
sanitaire universelle permet aussi de mieux (4) Les services non personnaliss sont des
comprendre les fonctions que les systmes de actions qui sappliquent des communauts ou
sant doivent remplir. Ces fonctions devraient des populations. Globalement, il sagit de mesures
sattacher la prvention et au traitement. Elles ducatives, environnementales, de sant publique
devraient assurer: i)laccs aux mdicaments et de politique publique dans un ventail de sec-
et aux produits de sant essentiels ; ii) que la teurs qui influent sur la sant.
population puisse avoir accs des agents de Les OMD sont un puissant outil tant pour
sant motivs et comptents; iii)des services amliorer la sant que pour mesurer les avan-
intgrs, de qualit et centrs sur le patient ces en direction dune amlioration de la sant
tous les niveaux depuis les soins primaires laide dindicateurs prcisment dfinis, de
jusquaux soins tertiaires ; iv) une combinai- donnes collectes selon des mthodes standard,
son de programmes prioritaires de promotion et conformment des objectifs convenus au
de la sant et de lutte contre les maladies, y niveau international (46, 50). titre dillustra-
compris les mthodes de prvention et de trai- tion, la Figure1.5 prsente quelques exemples de
tement, qui soient intgrs dans le systme de progrs en direction de lOMD6 (qui concerne
sant; v)des systmes dinformation qui four- la lutte contre le VIH/sida, le paludisme et
nissent des donnes jour et exactes pour la dautres maladies). Pour le VIH/sida, laccs
prise de dcisions et vi)des systmes de finan- universel aux thrapies antirtrovirales corres-
cement de la sant qui lvent suffisamment de pond, selon la dfinition actuelle, au traitement
fonds pour la sant, procurent une protection dau moins 80 % de la population ligible. En
contre le risque financier, et veillent ce que 2010, 47% des personnes ligibles bnficiaient
16
Figure1.4. Un cadre pour la mesure et le suivi de la couverture des services de sant
Niveaux du systme de sant/prestation de services

Problmes de sant
prioritaires Non base Primaire Secondaire Tertiaire
personnaliss communautaire (tablissement) (hpital) (hpital)
SMNE
Indicateurs de
VIH/tuberculose/
paludisme la couverture des
services, dont
MNT et facteurs
de risque promotion,
prvention et
Traumatismes traitement
Donnes dentre du systme de sant
Donnes de sortie : disponibilit, prparation, qualit, utilisation
VIH: virus de limmunodficience humaine, SMNE: sant de la mre, du nouveau-n et de lenfant, MNT: maladies non trans-
missibles, TB: tuberculose.
Note: Les services de sant non personnaliss sont des actions appliques des communauts ou des populations
comme lducation sanitaire de la population, llaboration de politiques ou la fiscalit ou aux composantes non humaines
de lenvironnement comme les mesures de sant environnementale. Les services de sant base communautaire sont dfinis
comme des interventions individuelles et communautaires effectues au niveau de la communaut (par exemple par les agents
de sant communautaires) et non par les tablissements de sant. On considre souvent que ces services relvent des soins de
sant primaires.
dun traitement. Ainsi, la cible a t manque accs des sources deau de boisson amliores,
au niveau mondial, mais les donnes nationales y compris au moyen de conduites et de puits pro-
montrent quelle a t atteinte dans 10 pays, y tgs. La cible OMD a t atteinte en 2010, mme
compris certains prsentant un taux de prva- si laccs un approvisionnement en eau am-
lence lev pour le VIH, comme le Botswana, la lior tait gnralement infrieur dans les zones
Namibie et le Rwanda. rurales que dans les zones urbaines (50, 55).
LOMD 7 concerne la durabilit de lenvi- Ces recherches sur les progrs en direction
ronnement. Dans le cadre de la contribution la des OMD montrent, pour certaines interven-
couverture universelle, il inclut la cible consis- tions, la distance qui nous spare encore de
tant rduire de moiti, entre 1990 et 2015, la la couverture universelle. Dans lidal, nous
proportion de personnes qui nont pas accs de devrions mesurer la couverture de toutes les
leau de boisson potable et un assainissement de interventions qui constituent les services de
base. Nonobstant quelques limites mthodolo- sant, mais ce nest gnralement pas possible
giques au niveau de la mesure, entre 1990 et 2010, mme dans les pays haut revenu. Au Mexique,
plus de deux milliards de personnes ont obtenu par exemple, en 2012, 472interventions ont t
17
Figure1.5. Vers la couverture sanitaire universelle: exemples dexpansion de la couverture des

interventions de lutte contre le VIH/sida, la tuberculose, le paludisme et les maladies
tropicales ngliges
A. VIH/sida : couverture par thrapie antirtrovirale B. Tuberculose : taux de dtection et de gurison

50 100
Dtection ou gurison (en %)

40 80
Courverture ART (en %)
30 60
20 40
10 20
0 0
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2000 2002 2004 2006 2008 2010
ART pour toutes ART pour la PTME Dtection Gurison
les personnes ligibles
C. Paludisme : lutte antivectorielle, diagnostic, traitement D. Maladies tropicales ngliges : chimiothrapie prventive
50 200 80
Couverture des MII ou examen des
Population ligible (en %)
40 150 60
cas suspects (en %)
Traitements (en M)
30
100 40
20
50 20
10
0 0 0
2006 2007 2008 2009 2010 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Mnages avec MI Traitements ACT Schistosomiase Filariose lymphatique
Cases suspects examins Gohelminthiases Onchocercose
ACT: traitements par associations mdicamenteuses comportant de lartmisinine; sida: syndrome de limmunodficience
acquise; ARV: thrapie antirtrovirale; VIH: virus de limmunodficience humaine; MII: moustiquaires imprgnes dinsecti-
cide; PTME: prvention de la transmission mre-enfant.
Note: De 2003 2008, le dnominateur pour la couverture ARV correspondait tous les individus contamins par le VIH dont
la numration des CD4 tait 200 cellules/L, mais en 2009 et 2010, le dnominateur correspondait tous les individus dont la
numration des CD4 tait 350/L. Cest ce qui explique la baisse apparente de la couverture entre 2008 et 2009.
Pour la PTME avec ARV, le numrateur en 2010 exclut le traitement avec de la nvirapine en dose unique.
Pour le paludisme, les donnes sur la couverture des mnages avec des MII et sur les cas suspects tests concernent la Rgion
Afrique de lOMS. Les donnes sur lACT concernent le monde entier.
La couverture universelle correspond une couverture de 100% pour toutes les interventions, sauf pour les cibles interm-
diaires de couverture o elle correspond 80% pour lARV, 90% pour le pourcentage de patients guris, et des cibles de
couverture variables pour les maladies tropicales ngliges (MTD) (23, 5153).
Reproduit de Dye et al. (54) avec lautorisation de lditeur
18
Encadr1.5. Mesurer la couverture des services de sant

Il nest gnralement pas possible de mesurer tous les aspects de la couverture des services mme dans les pays haut
revenu, mais on peut dfinir un ensemble de problmes de sant pouvant servir de traceurs, auxquels on associe
des indicateurs et des cibles pour les interventions, afin de suivre les progrs en direction de la couverture universelle.
Les recherches ultrieures porteront sur le choix de ces traceurs, des indicateurs et donnes qui y sont associs, ainsi
que sur les travaux visant dmontrer que ces mesures sont reprsentatives et robustes (56).
Utilisation de traceurs pour suivre les avances en direction de la couverture universelle aux
Philippines et en Ukraine
Philippines Ukraine
Incidence des dpenses de sant catastrophiques Incidence des dpenses de sant catastrophiques
Incidence de
100
la pauvret due 100 Incidence de
80 aux paiements la pauvret due
Vaccination Vaccination 80
directs aux paiements
DTC3 60 DTC3 60 directs
40 40
20
20
0
0
cart de
pauvret cart de
Accouchements normalis d pauvret
assists par aux paiements Accouchements normalis d
du personnel de directs assists par aux paiements
sant qualifi du personnel de directs
Soins antnatels (4 visites) sant qualifi Soins antnatels (4 visites)
DTC3: diphtrie, ttanos, coqueluche
titre dexemple, trois traceurs de la couverture des services de sant maternelle et de lenfant, ainsi que trois mesures de la
protection contre le risque financier, donnent une vue densemble de la couverture des services aux Philippines et en Ukraine
(voir figure). Les trois indicateurs de la couverture des services sont la prsence de personnel qualifi pour les accouchements,
une vaccination associe diphtrie/ttanos/coqueluche (DTP3) en trois doses et quatre consultations antnatales (%). Les
trois indicateurs de la protection contre le risque financier sont lincidence de la catastrophe financire due aux paiements
directs, lincidence de lappauvrissement due aux paiements directs et llargissement de lcart de pauvret imputable aux
paiements directs. Concernant lappauvrissement, le pire rsultat possible a t estim 5%, ce qui est suprieur lappau-
vrissement mesur imputable aux paiements directs dans nimporte quel pays. Dans la figure, la couverture des services et
de protection contre le risque financier de 100% se situe la limite extrieure du diagramme radar, si bien quun polygone
entirement rempli reprsente la couverture universelle. Cependant, la protection contre le risque financier est mesure
par les consquences de son absence (Encadr1.3) et lchelle en pourcentage est donc inverse pour ces trois indicateurs.
Concernant la couverture des services de sant, les Philippines et lUkraine affichent des rsultats similaires. Les diffrences
se situent au niveau de lincidence des dpenses de sant catastrophiques (plus leve aux Philippines) et de lincidence
de la pauvret imputable aux paiements directs (plus leve en Ukraine). Ces observations, qui reposent sur cet ensemble
dindicateurs, soulvent des questions sur la manire de progresser encore vers la couverture universelle (voir corps du texte).
Ces six traceurs pourraient tre complts par dautres. Par exemple, des indicateurs standard de progrs existent pour le
VIH/sida, la tuberculose, le paludisme et certaines maladies non transmissibles (Figure1.5) (57). mesure que des indicateurs
sont ajouts, le polygone de la figure se rapproche dun cercle. Dans lidal, tous les indicateurs devraient tre dsagrgs
par quintile de richesse, lieu de rsidence, incapacit et genre, ainsi que selon dautres caractristiques importantes des
catgories de population.
19
couvertes par cinq mcanismes de protection de la couverture des services de sant maternelle
la sant distincts, principalement dans le cadre et de lenfant, associs aux mesures de la pro-
du programme dassurance maladie appel tection contre le risque financier, donnent une
Seguro Popular (Chapitre3, tude de cas11) (43). vue densemble de la couverture des services aux
Il est toutefois possible dutiliser une slection Philippines et en Ukraine. Dans ces deux pays,
dinterventions et dindicateurs comme des la couverture des services de sant est analogue.
traceurs des progrs gnraux en direction Les diffrences se situent au niveau de linci-
de la couverture universelle. Les interventions dence des dpenses de sant catastrophiques et
slectionnes doivent tre accessibles toute de la pauvret due aux paiements directs.
personne qui est en droit de les recevoir dans le Ce type danalyse remplit une fonction
cadre de la couverture sanitaire universelle, et ce importante car il stimule le dialogue national
dans nimporte quel environnement. sur les politiques publiques et sur les raisons de
Il convient dvaluer si ces traceurs repr- linsuffisance de certaines interventions. Ainsi,
sentent rellement laccs tous les services dans la comparaison de lEncadr 1.4, est-ce
de sant, et cela constitue une mission de la que lajout dautres interventions changerait la
recherche. Nanmoins, pour illustrer cette donne pour les progrs en direction de la couver-
ide, lEncadr 1.5 montre que les traceurs de ture universelle ? Les indicateurs des dpenses
Figure1.6. Disponibilit de certains mdicaments gnriques dans les tablissements de sant

publics et privs sur la priode2007-2011
100
96.7 96.7
tablissements de sant ayant des mdicaments (en %)
90.7
87.1
80
71.1
68.5
67.0
60
51.8
50.1 44.4 44.4
40
20 21.2 22.2
0 0
Secteur public Secteur priv Secteur public Secteur priv
8 10 7 7
Pays revenu faible ou revenu intermdiaire de la tranche infrieure Pays revenu intermdiaire de la tranche suprieure
Moyenne Maximum Minimum

Moyenne dans le secteur priv Moyenne dans le secteur public
Reproduit des Nations Unies, avec lautorisation de lditeur (58).
20
catastrophiques et de la pauvret reprsentent- accs, mais aussi certains dtails sociodmogra-

ils des aspects de la protection contre le risque phiques sur ces personnes. Lorsque la couverture
financier qui diffrent entre les deux pays ? Il est vritablement universelle, tout le monde a
subsiste toujours la question de savoir si les don- accs aux services, mais la couverture partielle
nes sous-jacentes sont prcises. peut bnficier davantage certaines catgories
La couverture des services dpend de la qu dautres. Afin de dterminer si loffre et la
manire dont ces services sont dlivrs. Il est demande de services de sant sont quitables, il
possible danalyser les donnes dentre (inputs) faudrait dsagrer les indicateurs par revenu ou
en plus des mesures directes de la couverture richesse, sexe, ge, incapacit, lieu de rsidence
ou comme une variable de substitution de ces (rural/urbain, province ou district), statut vis--
mesures (Figure1.2). Par exemple, lOMS com- vis de la migration et origine ethnique (autoch-
pile les donnes denqutes sur la disponibilit et tones). Ainsi, les progrs dans laccs leau
le prix des mdicaments essentiels (Figure 1.6)
(58). Selon les enqutes menes entre 2007 et
2011, 14 mdicaments gnriques essentiels Figure1.7. Indicateur synthtique de la
taient disponibles en moyenne dans 52 % des couverture des services pour la
tablissements de sant publics et dans 69% des sant maternelle et de lenfant,
tablissements de sant privs. Les moyennes o labsence dquit transparat
diffraient peu entre les pays revenu inter- dans les diffrences entre quintiles
mdiaire de la tranche infrieure et ceux de la de richesse
tranche suprieure, et les carts taient consid-
rables parmi les pays au sein de chaque catgo- 100
rie. Parmi les pays revenu intermdiaire de la
90
Couverture des services de sant (indice composite en %)
tranche suprieure, la disponibilit des 14mdi-

caments gnriques allait de zro dans ltat br- 80 77%
silien du Rio Grande do Sul 97% en Rpublique 70%
islamique dIran. 70
63%
Le suivi des mdicaments essentiels permet 58%
60
de suivre aussi la couverture des services, car de
plus en plus de donnes comparables sont dispo- 49%
50
nibles et la qualit de ces donnes, qui sont col-
lectes par le biais dvaluations rgulires des 40
tablissements de sant, samliore elle aussi. En 30
2007, plus de 130pays disposaient dune liste de
mdicaments essentiels, et 81% des pays faible 20
revenu avaient mis jour leur liste au cours des
cinq annes prcdentes. 10
0
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
quit et couverture Quintile de richesse (Q1 = le plus pauvre, Q5 = le plus riche)
Mdiane Fourchette interquartile
Les systmes de suivi de la couverture des ser- Source: Enqutes dmographiques et sanitaires ou enqutes
vices devraient non seulement enregistrer le en grappes indicateurs multiples dans 46pays revenu
nombre total de personnes qui y ont ou non faible ou intermdiaire.
21
potable sont ingaux: en 2010, 19% des habitants et de la promotion de la sant, ainsi que scurit
des zones rurales ne disposaient pas de sources du patient et vcu du patient (15, 6264).
deau amliores, contre 4% seulement dans les La Figure1.8 illustre un aspect de la qualit
zones urbaines (50). Cette analyse montre l o des soins, savoir le risque de dcs lhpital
les efforts doivent se concentrer si lon veut am-
liorer la couverture.
La Figure1.7 prsente un autre exemple des Figure1.8. Taux de ltalit la suite dun
ingalits dans la rpartition des services, qui accident ischmique dans les
concerne la sant de la mre, du nouveau-n et 30jours suivant ladmission
de lenfant. Lindicateur synthtique de la cou- lhpital dans les pays de lOCDE
verture des services englobe la planification pour lesquels on dispose de
familiale, les soins maternels et du nouveau-n, donnes
la vaccination de lenfant et le traitement des UE16
maladies de lenfance. Dans 46 pays revenu Danemark 4,6
2,6
faible ou intermdiaire, la couverture moyenne Finlande 5,8
2,8
diffre par quintile de richesse, comme lon Autriche 6,3
3,1
sy attendait, mais on observe aussi de fortes Italie 7,3
3,4
variations au sein de chaque quintile. Pour Sude 8,4
3,9
parvenir la couverture sanitaire universelle, Allemagne 8,0
4,0
il est ncessaire de supprimer lcart entre les Luxembourg 8,3
4,5
plus pauvres et les plus riches tant au sein dun Moyenne non pondre 9,6
5,4
mme quintile que dun quintile lautre, mais Pays-Bas 8,6
5,7
aussi de relever le niveau dans tous les quin- Rpublique tchque 10,3
5,8
tiles. En rgle gnrale, les pays qui progressent Espagne 11,0
6,1
le plus sur le plan de la sant maternelle et de Irlande 10,2
6,1
lenfant sont ceux qui parviennent rduire Portugal 11,1
6,2
lcart entre le quintile le plus pauvre et le Royaume-Uni de Grande- 12,9
Bretagne et dIrlande du Nord 6,8
quintile le plus riche (59, 60). Cest une forme Slovaquie 10,7
7,1
d universalisme progressif dans lequel les Belgique 15,3
8,6
individus les plus pauvres gagnent au moins Slovnie 15,3
9,7
autant que les plus riches sur la voie de la cou- Hors UE
verture universelle (61). Norvge
6,5
2,8
8,0
Islande 2,8
8,2
Suisse
Couverture des services de 4,3
sant: qualit et quantit 0 5 10 15

Taux pour 100 patients
20
Ce nest pas seulement la quantit des services Taux bruts

de sant fournis qui importe, mais galement Taux standardiss par ge et par sexe
leur qualit. Suivant une longue tradition de Intervalle de confiance 95 %
recherche sur la qualit des soins, lOrganisa-
tion de coopration et de dveloppement cono-
Les taux sont standardiss par ge et par sexe par rapport
miques (OCDE) a labor des indicateurs de la lensemble de la population de 45ans de lOCDE en 2005.
qualit pour certaines interventions: cancer et Reproduit avec lautorisation de lOrganisation de coopra-
sant mentale, certains aspects de la prvention tion et de dveloppement conomiques (65).
22
la suite dun accident ischmique. Ce risque et sant (66, 67). La recherche est le moyen de
est mesur par la proportion de personnes qui combler ces lacunes.
dcdent dans les trente jours suivant leur En tant ax sur la recherche, lobjectif de ce
admission (Figure 1.8) (65). De mme que rapport nest pas de mesurer de faon dfinitive
pour nombre dindicateurs de la quantit, les lcart entre la couverture actuelle des services
statistiques nationales sur la qualit des soins de sant et la couverture universelle, mais plutt
ne sont souvent pas exactement comparables. didentifier les questions qui se posent lorsque
Dans ce cas, le taux de ltalit devrait idale- nous essayons de parvenir la couverture uni-
ment tre calcul sur la base des patients pris verselle, et de discuter de la rponse que lon peut
individuellement, mais certaines bases de don- y apporter pour acclrer les progrs.
nes nationales neffectuent pas un suivi des Ce chapitre a identifi deux types de ques-
patients dans et hors de lhpital, dun hpital tions pour la recherche. Le premier lot de ques-
lautre, voire au sein du mme hpital, car elles tions, qui est aussi le plus important, concerne
nutilisent pas didentifiants uniques pour les le choix des services de sant ncessaires, lam-
patients. Les donnes prsentes la Figure1.8 lioration de la couverture de ces services et la
reposent par consquent sur les admissions protection contre le risque financier, ainsi que
dans un hpital donn et recensent donc uni- lvaluation des effets de lextension de la couver-
quement la mortalit au sein de cet hpital. On ture sur lamlioration de la sant et du bien-tre.
observe de grandes diffrences dans le taux de Le second lot de questions concerne la mesure
ltalit entre les pays, mais qui peuvent sexpli- des indicateurs et des donnes ncessaires pour
quer en partie par les pratiques locales, qui effectuer un suivi de la couverture, de la protec-
consistent faire sortir les patients de lhpi- tion contre le risque financier et des bnfices en
tal, et les transfrer dans un autre hpital. La termes de sant.
recherche doit aussi satteler la slection et Les services de sant ncessaires et les indi-
la validation dindicateurs de qualit interna- vidus qui en ont besoin devraient tre dfinis
tionalement comparables. en fonction des causes de la mauvaise sant,
des technologies et des instruments dinter-
vention, ainsi que du cot. Les services requis
Conclusions: De limportance diffrent dun contexte lautre, de mme que
de la recherche pour la capacit de payer ces services. La recherche
a pour fonction de dterminer si les dispositifs
parvenir la couverture conus pour parvenir la couverture sanitaire
sanitaire universelle universelle atteignent rellement leurs objectifs.
Actuellement, les donnes probantes sur ce point
Lorsquen 2005, tous les tats Membres de lOMS sont mitiges. Une tude comparative portant
se sont engags parvenir la couverture sani- sur 22 pays revenu faible ou intermdiaire a
taire universelle, ils ont ralis une avance montr que les interventions dans le sens de
majeure pour la sant publique, car, en prenant la couverture sanitaire universelle amliorent
cet engagement, ils ont lanc un plan daction gnralement laccs aux soins de sant. Cette
pour la recherche. Nous ne savons pas encore tude observe, de manire moins convaincante,
comment faire en sorte que tous les individus que ces interventions peuvent avoir un effet posi-
aient accs lensemble des services de sant tif sur la protection contre le risque financier et,
dont ils ont besoin dans tous les contextes, et de dans certains cas, un impact positif sur la sant
nombreuses lacunes subsistent dans la compr- (68). Par ailleurs, ltude conclut que les effets
hension des liens entre couverture des services des interventions diffrent selon le contexte, la
23
conception et le processus de mise en uvre. Le lquit de laccs ces services et de la protec-

Chapitre3 du prsent rapport illustre plus avant tion contre le risque financier, les mthodes de
ces diffrences. collecte des donnes et de mesure peuvent encore
Le second lot de questions, qui portent largement tre affines.
sur la mesure, sert rpondre au premier lot. La couverture sanitaire universelle est consi-
De mme que les services de sant ncessaires dre comme un moyen damliorer la sant et
sont diffrents dun contexte lautre, la com- de promouvoir le dveloppement humain, ce qui
binaison dindicateurs permettant de mesurer replace la recherche en vue de la couverture uni-
la couverture des services doit tre diffrente. verselle dans le contexte plus vaste de la recherche
Comme il nest pas possible de mesurer la pour le dveloppement. La recherche jouera un
couverture de tous les services, on peut slec- rle non seulement pour la ralisation des OMD,
tionner un ensemble dinterventions servant mais aussi pour lappui lagenda du dveloppe-
de traceurs, avec les indicateurs qui leur sont ment post-2015. Ainsi, il faut accrotre la recherche
associs, afin de reprsenter la quantit et afin damliorer la rsilience des systmes de sant
la qualit globales des services de sant. On face aux menaces environnementales, telles que
pourrait slectionner des maladies servant de celles engendres par le changement climatique.
traceurs afin dillustrer les grands types de Outre lexpansion de la couverture sanitaire uni-
maladies ou de problmes de sant: infections verselle, il faut aussi dvelopper la recherche qui
aigus, infections chroniques ou maladies non permette de comprendre comment les politiques
transmissibles, par exemple. La couverture est intersectorielles peuvent amliorer la sant et
universelle lorsque chaque intervention est faire progresser le dveloppement.
accessible de tous ceux qui en ont besoin, et tant donn que le nombre de questions
lorsquelle produit les effets escompts. Mme si poser est bien suprieur celles auxquelles on
chaque pays a ses propres priorits pour lam- peut rpondre, il est essentiel de fixer des priori-
lioration de la sant, il devrait en principe tre ts. La recherche a besoin de chercheurs comp-
possible de choisir un ensemble dindicateurs tents et intgres, qui reoivent des financements
communs pour comparer les progrs en direc- pour travailler dans des tablissements bien
tion de la couverture universelle dans tous les quips. En outre, afin que la recherche produise
pays. Cest galement la recherche de dfinir des rsultats qui conduisent des amliorations
cet ensemble dindicateurs. de la sant, il faut des mcanismes mme de
De nombreux indicateurs de la couverture traduire les rsultats en actions.
des services de sant ont dj t standardiss Le Chapitre4 dcrit plus en dtail les lments
et valids, et sont largement utiliss. Les tech- dun systme de recherche efficace. Auparavant,
niques de mesure ont t nettement amliores le Chapitre 2 met en vidence certaines avan-
grce au suivi des progrs en direction des OMD, ces rcentes dans la recherche pour la sant au
en particulier dans les pays revenu faible ou niveau mondial. Ces avances forment la base
intermdiaire (50). Cependant, mis part les sur laquelle on pourra btir des systmes de
OMD, lexprience dans le suivi de la prvention recherche plus efficaces. Le Chapitre 3 montre,
est moindre pour dautres domaines de la sant, par exemple, que la recherche peut rpondre
comme les maladies non transmissibles, le vieil- des questions trs diverses sur la couverture
lissement, la rducation et les soins palliatifs sanitaire universelle et quelle peut apporter des
(57). Par ailleurs, mme sil existe des indicateurs rponses mme de guider la politique de sant
standard de la qualit des services de sant, de et la pratique.
24
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27
Chapitre 2
La croissance de la recherche pour la

Chapitre 2
Points cls 32
De la crativit partout 34
Lessor de la recherche 34
Une croissance ingale 45
La valeur chiffre des bnfices de la

50
recherche en sant
Conclusions: btir sur les fondations 52
Le personnel de terrain de lOMS examine un jeune enfant dans un centre pour la nutrition Nyala,
dans ltat du Darfour du Sud, au Soudan (WHO/Christina Banluta).
Points cls
Le Chapitre1 a envisag les moyens de mesurer lcart entre la couverture actuelle
et la couverture universelle des services de sant. Dans tous les pays, la recherche
sefforce de trouver comment combler cet cart. La recherche pour la couverture
sanitaire universelle, sappuyant sur la recherche pour la sant, rassemble le corpus
des mthodes et des rsultats utiliss pour laborer de nouvelles manires dapporter
chacun les soins de sant dont il a besoin.
Les ides imaginatives sur les moyens de parvenir des soins de sant complets ne
manquent pas. Elles manent du secteur de la sant et dailleurs, et prospreront ds
lors que lon les laissera se dvelopper et que lon les encouragera.
La recherche visant stimuler et exploiter les ides nouvelles prend de lampleur
lchelle mondiale. Sa croissance est ingale, mais la plupart des pays ont
dsormais tabli les fondations sur lesquelles ils peuvent btir des programmes de
recherche oprationnels.
Non seulement la recherche est plus abondante, mais elle est aussi beaucoup plus
crative. Cest ce dont tmoigne notamment la nouvelle approche visant casser
le moule de la recherche et dveloppement (R&D) traditionnelle, qui permet de
crer de plus en plus de produits dans le cadre de partenariats entre les universits,
ladministration publique, les organisations internationales et le secteur priv.
Les rsultats de certaines tudes de recherche peuvent tre appliqus grande
chelle, mais bon nombre des questions sur la couverture sanitaire universelle
appellent des rponses locales. Tous les pays doivent donc tre la fois producteurs
et consommateurs de recherche.
Dans les pays revenu faible ou intermdiaire, les principales difficults consistent
renforcer les systmes de recherche, identifier les principales questions relatives la
recherche et engendrer la capacit de traduire la recherche en applications pratiques.
La recherche est en plein essor, mais rares sont les pays avoir valu objectivement
les forces et les faiblesses de leurs programmes de recherche nationaux, et rares
sont galement ceux qui ont valu les bienfaits sanitaires, sociaux et conomiques
que la recherche peut produire. Tous les pays gagneront adopter une approche
systmatique du suivi et de lvaluation des investissements dans la recherche, et des
pratiques, des effets et des applications de ces activits.
2
La croissance de la recherche pour la
Le Chapitre1 a dfini la couverture sanitaire universelle et analys par quels moyens
pratiques il est possible de mesurer les avances vers la ralisation de cet objectif.
Cette analyse a abouti deux catgories de questionnement. La premire porte sur
lamlioration de la sant: Quels types de systmes et de services sanitaires sont
ncessaires, et pour qui? Comment les services de sant ncessaires peuvent-ils
tre dlivrs, et quel cot? Comment les services de sant devraient-ils sadapter
lvolution attendue de la charge de morbidit dans les annes venir?
La deuxime catgorie de questions a trait aux moyens de mesure: Quel est
le meilleur indicateur de la couverture des services et de la protection contre le
risque financier dans un environnement donn? Comment saurons-nous que
nous avons atteint la couverture universelle?
Dans le contexte du prsent rapport, la recherche scientifique procure la
bote outils ncessaire pour stimuler et mettre profit des solutions cra-
tives permettant de rpondre ces questions, cest--dire que la recherche nous
apporte les techniques formelles qui transforment des ides prometteuses en
mthodes pratiques conduisant la couverture sanitaire universelle.
Le prsent chapitre dresse une vue densemble du paysage de la recherche,
en pleine volution. Il commence par observer que la crativit, limagination
et linnovation, qui occupent une place fondamentale dans toute culture de
linvestigation, sont des qualits universelles. Ce rapport part notamment du
principe que les ides nouvelles feront flors ds lors quelles sont encourages
et quon les laissera se dvelopper.
Il constate ensuite que la productivit de la recherche a fait un bond spec-
taculaire dans les pays revenu faible ou intermdiaire au cours des deux der-
nires dcennies, dans le sillage du rapport de la Commission sur la recherche
en sant pour le dveloppement de 1990, notamment (1). Une plus grande
reconnaissance des bnfices de la recherche pour la sant, la socit et lco-
nomie a donn un lan supplmentaire cette tendance la hausse. Mme si
la croissance est ingale, la plupart des pays ont dsormais jet les bases sur
lesquelles ils vont pouvoir construire des programmes de recherche efficaces.
Le processus de recherche soulve des questions plusieurs niveaux: Quels
problmes de sant faut-il rsoudre? Sur le spectre compris entre ltiologie des
33
maladies et la politique sanitaire, quel type de les soins de sant (Encadr2.4). La crativit est
questions pose-t-on sur ce problme? lun des leitmotivs de ce rapport. Sil faut encou-
La squence des questions de la recherche rager les solutions imaginatives, il arrive parfois
nest pas linaire mais cyclique : les questions que les innovations produisent des consquences
conduisent des rponses, lesquelles soulvent indsirables, et cest pour cette raison quil faut les
de nouvelles questions. Par exemple, quelles valuer avec rigueur.
tapes de linvestigation seront incluses dans le Les exemples exposs dans lEncadr2.4 ne
cycle de recherche: mesurer le problme, com- sont pas des cas isols dingniosit applique.
prendre les options disponibles pour le rsoudre, Les nouvelles ides abondent partout, comme
rsoudre le problme en comparant les options, la rvl une enqute sur la R&D mene dans
mettre en uvre la solution privilgie ou va- 10 pays pour Les Perspectives de linnovation
luer le rsultat? Tout au long du spectre qui va des africaine2010. Cette tude a observ que de nou-
tudes dobservation (infrences habituellement veaux concepts taient lorigine du dveloppe-
plus faibles) aux essais randomiss contrls ment de produits et de procdures indits dans
(infrences plus fortes), quels modles dtudes les entreprises prives de toute taille (23).
seront utiliss ? Accompagnant le texte princi- En nous fondant sur des exemples spcifiques
pal de ce chapitre, trois encadrs dfinissent les (Encadr2.4) ainsi que sur des enqutes gnrales,
termes, classent en catgories les problmes aux- nous parvenons la conclusion que la crativit et
quels sattaque la recherche pour la couverture linnovation sont omniprsentes (23). Ce rapport
sanitaire universelle et dcrivent les activits sappuie sur lhypothse de travail selon laquelle les
entreprises tout au long du cycle de la recherche ides nouvelles engendreront des solutions poten-
(Encadr 2.1, Encadr 2.2 et Encadr 2.3). tielles aux problmes de sant, et que les innovateurs
Lintention est dapporter un nouveau mode de transformeront certains de ces projets de solutions
rflexion sur le processus de recherche, et de pr- en applications pratiques condition quon les laisse
senter une classification des questions et proc- faire et quon les encourage. La recherche prouvera
dures relatives la recherche qui seront utilises alors que certaines de ces innovations mritent
tout au long de ce rapport. dtre mises en uvre grande chelle.
Dans la section suivante, nous montrons que
la recherche ncessaire lexploitation de ces
De la crativit partout ides nouvelles est en plein essor.
Certains craignent que nombre des problmes du

monde contemporain, dans la sant et dautres Lessor de la recherche
domaines, soient trop complexes comprendre
et trop difficiles grer (18). Le prsent rapport Le rapport de 1990 de la Commission sur la
adopte un point de vue plus positif. Il existe sans recherche en sant pour le dveloppement, qui
aucun doute de nombreux problmes qui sont a fait date, a produit un effet durable en rv-
difficiles rsoudre dans la perspective de la cou- lant que moins de 10% des dpenses mondiales
verture sanitaire universelle, par exemple lorsque consacres la recherche taient cibles sur les
lon veut savoir comment amliorer les soins de maladies qui sont responsables de plus de 90% de
sant compte tenu du rseau dense des connexions la charge de morbidit mondiale (Encadr2.5).
qui constituent les services de sant. Cependant, Grce au succs rencontr par ce rapport, lex-
o que nous portions notre regard dans le monde, pression lcart10/90 est devenue synonyme
nous trouvons des personnes qui proposent des de sous-investissement dans la recherche en
solutions ingnieuses des questions difficiles sur sant dans les pays revenu faible.
34
Chapitre 2 La croissance de la recherche pour la couverture sanitaire universelle
Encadr2.1. Dfinitions de la recherche utilises dans le prsent rapport

La recherche est le dveloppement de savoir dans le but de comprendre les problmatiques de la sant et dorganiser
une rponse amliore ces problmatiques (2, 3). La recherche est une source vitale, mais pas lunique source, des
informations servant llaboration de la politique sanitaire. Dautres considrationsvaleurs culturelles, droits
de lhomme, justice sociale, etc. permettent de mesurer limportance de diffrentes sortes de donnes factuelles
dans la prise de dcision (4, 5).
La recherche exclut les tests de routine et lanalyse de routine des technologies et des processus, qui interviendraient,
en revanche, pour la poursuite des programmes sanitaires et de lutte contre les maladies, et elle se distingue en cela
de la recherche pour le dveloppement de nouvelles techniques analytiques. Elle exclut aussi le dveloppement de
matriel pdagogique qui ne prsente pas de travaux de recherche originaux.
La recherche fondamentale englobe les travaux exprimentaux ou thoriques entrepris principalement en vue
dacqurir de nouvelles connaissances sur les fondements des phnomnes et des faits observables, sans envisager
une application ou une utilisation particulire (6).
La recherche applique consiste en des travaux originaux entrepris en vue dacqurir des connaissances nouvelles.
Cependant, elle est surtout dirige vers un but ou un objectif pratique dtermin (6).
La recherche oprationnelle cherche acqurir des connaissances sur des interventions, stratgies ou outils de
manire amliorer la qualit ou la couverture des systmes et services de sant (7, 8). Elle peut revtir, par exemple,
la forme dune tude dobservation, dune tude transversale, dune tude cas-tmoin, dune tude de cohorte ou
dun essai randomis contrl (Encadr2.3).
La recherche translationnelle, qui transfre le savoir recueilli grce la recherche fondamentale vers son appli-
cation dans les tablissements de sant ou dans la communaut, est souvent qualifie de recherche du laboratoire
au patient ou du patient la communaut. Le savoir est transfr dune tape lautre, lorsque lon passe de la
dcouverte fondamentale lapplication sanitaire envisage; que lon value le bnfice dune application conduisant
au dveloppement de lignes directrices fondes sur des donnes factuelles; que lon met ces lignes directrices en
uvre dans la pratique des professionnels de sant, par ltude de la prestation des services, de la dissmination et
de la diffusion; ou que lon value les effets pour la sant de la pratique de sant publique (9). Cest aussi que lon
a appel la recherche exprimentale pour le dveloppement, ce qui correspond la terminologie utilise dans
ltude dcrite la Figure2.3.
La recherche sur les politiques et les systmes de sant (RPSS) cherche comprendre et amliorer la faon dont
la socit sorganise pour atteindre ses objectifs de sant collectifs, ainsi que la manire dont les diffrents acteurs
interagissent dans les processus dlaboration et de mise en uvre des politiques afin de contribuer aux rsultats
de ces politiques. La RPSS est une combinaison interdisciplinaire entre lconomie, la sociologie, lanthropologie,
la science politique, la sant publique et lpidmiologie, qui dressent ensemble un tableau complet de la faon
dont les systmes de sant ragissent la politique de sant et sy adaptent, et de la manire dont la politique de
sant peut faonner les systmes de sant et les dterminants plus vastes de la sant et tre faonns par eux (10).
Le recherche pour la sant couvre un ventail plus large dinvestigations que la recherche en sant, ce qui
sexplique par le fait que la sant dpend aussi de mesures prises en dehors du secteur de la sant, dans lagricul-
ture, lducation, lemploi, la politique budgtaire, le logement, les services sociaux, le commerce, les transports,
etc. Cette conception plus large de la recherche va revtir une importance croissante au moment du passage des
Objectifs du Millnaire pour le dveloppement un agenda du dveloppement durable post-2015. Comme lexplique
lEncadr1.1, la recherche pour la couverture sanitaire universelle est aussi de la recherche pour le dveloppement.
La recherche pour la couverture sanitaire universelle, qui fait partie de toute recherche pour la sant, rassemble
lensemble des questions, des mthodes et des rsultats utiliss pour trouver de nouvelles manires de dispenser
les soins de sant dont chacun a besoin.
Linnovation est un terme gnral qui fait rfrence lintroduction de quelque chose de nouveau, quil sagisse
dune ide, dune stratgie, dune mthode ou dun dispositif. Le processus de recherche permet dvaluer objec-
tivement les ides nouvelles.
35
Encadr2.2. Classification des tudes de recherche: un exemple

En plus de lidentification des activits composant le cycle de recherche (Encadr2.3), il nest pas inutile de classifier
par type les questions de recherche sur lesquelles on se penche. Lune des mthodes de classification possibles,
conue par le UK Clinical Research Collaboration, au Royaume-Uni de Grande-Bretagne et dIrlande du Nord, et
reposant en partie sur la Classification internationale des maladies de lOMS, couvre tout lventail de la recherche
biomdicale et en sant, de la recherche fondamentale la recherche applique (Encadr2.1) et tous les domaines
de la sant et de la maladie. Les huit sections ci-aprs sont illustres par des exemples de sujets que chacune
englobe; la classification complte est disponible ladresse www.hrcsonline.net (11, 12). Certains aspects de la
section1, comme le dveloppement et le fonctionnement biologiques normaux, sont considrs comme sortant
du champ de la recherche pour la couverture sanitaire universelle, car ils ne traitent pas directement de problmes
de sant dfinis. La section8 est modifie ici pour faire une distinction entre les systmes (structure densemble) et
les services (prestation dans un systme donn), et va galement au-del de la recherche en sant pour englober
le concept plus vaste de la recherche pour la sant (Encadr2.1).
1. Recherche fondamentale (ou dappui)
Dveloppement et fonctionnement biologiques normaux; processus psychologiques et socio-conomiques; sciences
chimique et physique; mthodologies et mesures (charge de morbidit comprise); ressources et infrastructure.
2. tiologie (causalit)
Facteurs biologiques et endognes; facteurs lis lenvironnement physique; facteurs psychologiques, sociaux et
conomiques; surveillance et distribution; conception et mthodologies de la recherche.
3. Prvention des maladies et des problmes de sant, et promotion du bien-tre
Interventions primaires de prvention visant modifier les comportements ou promouvoir le bien-tre; interventions
destines inflchir les risques environnementaux physiques et biologiques; nutrition et chimioprvention; vaccins.
4. Dtection, dpistage et diagnostic
Dcouverte et tests prcliniques des marqueurs et technologies; valuation des marqueurs et des technologies de
diagnostic; dpistage de la population.
5. Dveloppement des traitements et des interventions thrapeutiques
Produits pharmaceutiques, thrapie cellulaire et thrapie gnique; dispositifs mdicaux; chirurgie; radiothrapie;
interventions psychologiques et comportementales; traitements physiques et complmentaires.
6. valuation des traitements et des interventions thrapeutiques
Produits pharmaceutiques, thrapie cellulaire et thrapie gnique; dispositifs mdicaux; chirurgie; radiothrapie;
interventions psychologiques et comportementales; traitements physiques et complmentaires.
7. Prise en charge des maladies et des problmes de sant
Besoins individuels de soins; prise en charge et prise de dcision; ressources et infrastructure.
8. Recherche sur les politiques et les systmes de sant
Organisation et prestation des services; conomie de la sant et du bien-tre; politique, thique et gouvernance
de la recherche; conception et mthodologies de recherche; ressources et infrastructure. Les systmes et services
propices la sant se situent aussi bien dans le secteur de la sant quen dehors (Encadr2.1).
La classification de la recherche ne fait pas lobjet dun consensus. Certains prfrent mettre en avant les mthodes
utilises et les types de questions auxquelles on rpond en conomie, pidmiologie, statistiques et sociologie;
dautres prfreront insister sur les lments du cycle de la recherche, noncs dans lEncadr2.3. Cet exemple
particulier est prsent car il sert galement organiser les tudes de cas du Chapitre3.
36
Encadr2.3. Le cycle de la recherche: des questions, des rponses, et encore des questions
De mme que ce rapport donne une dfinition large de la couverture sanitaire universelle (Chapitre1), il adopte
galement une conception exhaustive du champ de la recherche. Il traite de toute investigation motive par la volont
de parvenir la couverture sanitaire universelle, de la dcouverte la prestation, en passant par le dveloppement,
de manire amliorer la sant. Ces investigations couvrent les cinq tapes prsentes dans la figure: mesurer
lampleur du problme de sant; en comprendre la ou les causes(s); laborer des solutions; traduire les donnes
en politiques, en pratiques et en produits et valuer lefficacit aprs la mise en uvre. Le processus de recherche
nest donc pas linaire mais cyclique, puisque chaque rponse engendre une nouvelle srie de questions. Ce cycle
de la recherche est souvent appel cycle de linnovation.
Le cycle des activits de recherche, divis en cinq parties, est illustr ici par lexemple des
carences en micronutriments
1 COM
P R H 2
E
UR EN
AS SIO
ME N
Collecter des donnes sur Mandater des tudes afin de

ltat nutritionnel (vitamines comprendre les dterminants
et minraux) de la population biologiques et sociaux ainsi
et produire des estimations que leurs consquences
Carences en
Crer des cadres et des micronutriments laborer des directives E S OLU TION S
outils pour le suivi et s'appuyant sur les donnes
l'valuation des interventions probantes les plus rcentes pour
S UI
5 de sant publique lies aux les interventions de sant

micronutriments publique lies aux
ND
Appuyer la rdaction micronutriments

ATIO
3
de notes d'orientation
BO R
adaptes au contexte du pays,

LA
la traduction et la fourniture de
lignes directrices pour la mise
en uvre des interventions de
nutrition plus grande chelle
M IS E E N U V RE
4
Note: Les chercheurs commencent par mesurer et comprendre le problme, puis ils laborent des solutions, et ensuite, ils
assurent le suivi du succs des interventions. Ce suivi engendre de nouvelles questions, et un nouveau cycle commence ainsi.
Reproduit de Pena-Rosas et al. (13), avec lautorisation de lditeur.
suivre ...
37
... suite
Comme lexplique clairement la Stratgie OMS de recherche pour la sant, pour que la recherche soit fructueuse,
il faut un environnement propice, dot de mcanismes permettant de dgager un consensus sur les priorits de la
recherche, de dvelopper les capacits de recherche (personnel, financement, institutions), de dfinir des normes
pour la pratique de la recherche et de traduire les rsultats de la recherche en politiques (Chapitre4) (2).
La puissance de linfrence que lon peut oprer partir des tudes de recherche dpend en partie de la forme de
ltude, qui peut tre une tude dobservation (infrence plus faible), une tude transversale, une tude cas-tmoin,
une tude de cohorte ou un essai randomis contrl (infrence plus forte) (14). Pour appliquer les rsultats dune
tude de recherche un autre environnement, il faut que les causes et les effets prsentent les mmes liens; ce
nest pas la forme de ltude qui compte.
Le systme GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) value la qualit des
donnes probantes et la force des recommandations fondes sur ces donnes. Il sagit dun mcanisme transparent
et systmatique permettant de juger si les rsultats de la recherche sont suffisamment solides pour tayer une
politique (15, 16). lheure actuelle, lapproche GRADE constitue un outil performant lorsque lon veut valuer
lefficacit dune intervention tudie par un essai clinique, mais elle est moins utile lorsquil sagit de dterminer
avec quelle facilit lon pourra mettre en uvre une intervention dans un systme de sant, ou encore de juger du
bien-fond de cette intervention en termes dquit en sant. Le systme GRADE a d tre affin afin de pouvoir
traiter de questions spcifiques la vaccination, comme les effets des vaccins au niveau de la population, et de
pouvoir utiliser les donnes provenant des systmes de surveillance (17). De plus, il convient de prsenter les rsul-
tats de GRADE dune manire qui soit accessible aux autorits. Des initiatives telles que DECIDE (Developing and
Evaluating Communication strategies to support Informed Decisions and practice based on Evidence, http://www.
decide-collaboration.eu) y contribuent. Le groupe de travail GRADE (www.gradeworkinggroup.org) propose des
formations et des ateliers ceux qui souhaitent faire le meilleur usage possible du systme GRADE.
Plus de deux dcennies plus tard, linfluent dcs constitue la base partir de laquelle ta-
rapport de 1990 et les vnements qui ont blir les priorits de la recherche, et les exercices
suivi (Encadr 2.5) ont contribu lexpan- de hirarchisation des priorits publis dans ce
sion de la recherche dans le monde entier. domaine ont t multiplis par un facteur de
Pratiquement chaque indicateur de lactivit cinq depuis 1990 (partieB de la Figure2.1) (32).
de recherche affiche une progression. Depuis Les approches standard pour la fixation des
le dbut des annes1990, on encourage forte- priorits sont de plus en plus acceptes dans le
ment valuer systmatiquement la charge de monde entier (33, 34).
morbidit. Comme en tmoigne la littrature Afin de transformer les priorits de la
scientifique, la raction ces encouragements recherche en tudes de recherche, il faut dispo-
est impressionnante. Les publications dtudes ser de financements. Rapport la production
menes lchelon mondial, rgional et natio- conomique, cest--dire au produit intrieur
nal sur la charge de morbidit se multiplient brut (PIB), dans les pays haut revenu, linves-
(partie A de la Figure 2.1) (31). Les questions tissement dans la R&D est rest stable. Mais
portant sur lchelle dun problme de sant ne dans les pays revenu faible ou intermdiaire
concernent pas toujours la charge de morbidit (et surtout dans ces derniers), linvestissement
(Encadr 2.2 et Encadr 2.3), mais les tudes intrieur dans la R&D a affich chaque anne
de ce type traduisent la tendance croissante un rythme de progression suprieur de 5 %
reconnatre les dfis poss par la sant et les celui de la croissance conomique (partieC de
valuer. Lamlioration des donnes factuelles la Figure2.1). Cette forte tendance la hausse,
sur les principales causes de maladies et de qui est surtout perceptible en Chine et dans
38
Encadr2.4. Problmes, ides, solutions
Linnovation dans laction: en Ouganda, invention dune application pour tlphone mobile
permettant de surveiller les mouvements et le rythme cardiaque du ftus
Abbie Trayler-Smith/Panos
LAlgrien Zeinou Abdelyamine craignait que lutilisation trs rpandue dinsecticides et de rodenticides ne laisse
des rsidus chimiques nocifs pour les personnes et les animaux domestiques. En2012, il a remport le Prix africain
de linnovation pour ses recherches sur la formulation de pesticides non chimiques ne laissant aucune trace dans
lenvironnement (19).
La mme anne, Aaron Tushabe et dautres tudiants de luniversit de Makerere, en Ouganda, voulaient trouver un
moyen de limiter les risques pendant la grossesse pour les femmes ne pouvant pas accder facilement un tablissement
de sant (20). Ils ont mis au point un scanner portable capable de dtecter les anomalies pendant la gestation, telles que
les grossesses extra-utrines et les anomalies du rythme cardiaque du ftus (voir photographie). Moins coteux que
les ultrasons, leur scanner portatif est un cornet en forme dentonnoir reli un tlphone mobile sur lequel saffiche
le rsultat de lexamen.
Pendant ce temps, au Tamil Nadu, en Inde, le DrV.Mohan a cr une clinique du diabte auto-extensible afin de
proposer un diagnostic et des soins aux personnes vivant dans les zones rurales indiennes (21). Sa clinique mobile, qui
tient dans une camionnette dote dun quipement satellite, se rend dans les rgions les plus recules du Tamil Nadu,
en mettant en relation les docteurs des villes et les patients ruraux via les agents de sant communautaires. bord
de cette camionnette, du matriel de tlmdecine permet deffectuer des tests de diagnostic, comme le balayage
rtinien, et de transmettre les rsultats en quelques secondes Chenna, mme depuis les rgions trop loignes
pour tre raccordes Internet. Avant que ces innovations puissent tre appliques plus grande chelle, il faudra
procder une valuation des technologies sanitaires (22). Mais lessentiel, cest que lon sache que lon peut trouver
de la crativit et de linnovation partout.
39
Encadr2.5. Les jalons de la recherche pour la sant

1990: Rapport de la Commission sur la Recherche en Sant pour le Dveloppement (1)
Ce rapport a mis en vidence le dsquilibre entre les investissements effectus dans la recherche en sant dans
les pays en dveloppement (5% du total des fonds) et la charge de la morbidit dans ces pays, mesure en annes
de vie perdues en raison de maladies vitables (93%). Ultrieurement, ce dsquilibre devait tre qualifi par le
Forum mondial pour la recherche en sant dcart 10/90 (moins de 10% des dpenses mondiales consacres la
recherche sont axes sur des maladies et des problmes de sant qui reprsentent 90% de la charge de morbidit)
(24). Ce rapport recommandait tous les pays de lancer et de soutenir des travaux de recherche prioritaires en sant
publique, de mobiliser davantage dappui financier pour la recherche par le biais de partenariats internationaux et
dinstaurer un mcanisme international charg de suivre les avances.
1996: Comit ad hoc de lOMS sur la recherche en sant concernant les futurs choix dinterventions (25)
Ce comit a dtermin quels taient les choix les plus judicieux oprer dans la recherche en sant et a suggr
dinvestir dans quatre domaines prioritaires: maladies infectieuses des enfants, menaces microbiennes, maladies
non transmissibles et traumatismes, et faiblesses des systmes de sant.
2001: Commission Macroconomie et Sant (26)
Les commissaires ont milit pour une augmentation des investissements dans la recherche en sant lchelle
mondiale. Ils ont appel la cration dun fonds mondial pour la recherche en sant visant financer la recherche
dans les domaines concernant essentiellement les pays en dveloppement, en donnant la priorit la recherche
scientifique fondamentale en sant et en biomdecine.
2004 et 2005: Sommet ministriel sur la recherche en sant de Mexico (2004) et rsolution WHA58.34 de
lAssemble mondiale de la sant qui lui est associe (2005)
Le Sommet ministriel et lAssemble mondiale de la Sant ont prconis une augmentation des ressources et de
la recherche consacrs aux systmes de sant et la politique de sant en vue de renforcer les systmes de sant,
en sappuyant sur les travaux de fond effectus par un groupe de travail indpendant form par lOMS (27). Ils ont
mis en avant le savoir scientifique requis pour amliorer les systmes de sant et ont exhort redoubler defforts
afin de combler lcart entre le potentiel scientifique et les amliorations de la sant. Paralllement, lOMS a lanc
le Rapport mondial sur les connaissances pour une meilleure sant (28).
2008: Forum ministriel mondial sur la recherche pour la sant de Bamako, Mali
Ce Forum a t organis par lOMS et cinq partenaires sur le thme Renforcer la recherche pour la sant, le dve-
loppement et lquit. Il a replac la question de la recherche et de linnovation dans le contexte plus large de la
recherche pour le dveloppement et a abouti des recommandations et des engagements spcifiques, conduisant
ladoption dun plan daction pour la recherche.
2010 et 2012: Symposiums mondiaux sur la recherche sur les systmes de sant Montreux et Beijing
Ces symposiums taient une rponse au regain dintrt tmoign pour la recherche sur les systmes de sant (29).
Sur le thme acclrer la couverture sanitaire universelle grce la science, le symposium de Montreux a appel
les pays sapproprier le dveloppement de leurs capacits en vue de crer des systmes de sant plus solides. Lors
de cette manifestation, il a t propos de faire de la recherche sur les systmes de sant le troisime ple de la
recherche mdicale, venant complter la recherche biomdicale et la recherche clinique. Le symposium de Beijing
a suivi celui de Montreux sur le thme linclusion et linnovation au service dune couverture sanitaire universelle
(www.hsr-symposium.org).
dautres pays dAsie de lEst, souligne limpor- de la recherche sur les politiques et les systmes
tance accorde la recherche dans les cono- de sant, une enqute de 2010 mene auprs
mies mergentes (4). Cette tendance concerne la de 96institutions de recherche dans les pays
R&D en gnral, mais devrait tre bnfique revenu faible a rvl que le financement aug-
la sant galement. Dans le domaine spcifique mente rgulirement, notamment celui dont
40
Figure 2.1. Six mesures de la croissance de la recherche qui seraient favorables la couverture
A. valuer la charge de morbidit B. Dfinir les priorits de la recherche

300 120
Nombre de publications
Nombre de publications
250 100
200 80
150 60
100 40
50 20
0 0
1990 1995 2000 2005 2010 1990 1995 2000 2005 2010
C. Investir dans les solutions D. Effectuer des revues systmatiques
Nombres de revues systmatique

3 1.5 600
R&D en % du PIB (PRFI)
R&D en % du PIB (PHR)
2 1.0 400
1 0.5 200
0 0 0
2000 2002 2004 2006 2008 Afrique Amriques Asie Mditerran
orientale
Pays haut revenu : investissment lev, stable 19962002
Pays revenu faible : investissment faible, en hausse 20032008
de 5%/an
E. Produire des donnes probantes F. Accs libre aux donnes probantes

7 2.5 40
Publications (PHR 100 000)
Publications (PRF 1 000 ou
6 1.6
Publications (millions)
2.0 30
5 Sources (milliers)
PRI 100 000)
1.2
4 1.5
20
3 0.8 1.0
2 0.4 10
0.5
1
0 0 0 0
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Pays haut revenu +2%/an Publications
Pays revenu intermdiaire +9%/an Sources
Pays revenu fable +4%/an
OCDE: Organisation de coopration et de dveloppement conomiques; PHR: Pays haut revenu; PIB: Produit intrieur
brut; PRF: Pays revenu faible; PRFI: Pays revenu faible ou intermdiaire; PRI: Pays revenu intermdiaire; R&D:
Recherche et dveloppement.
Sources: A et B: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed; C: OCDE; D: Law et al. (30); E: Banque mondiale; F: www.base-search.net.
41
bnficient les institutions de recherche en (des donnes probantes sur les systmes de sant,
Afrique subsaharienne (35, 36). voir partieD de la Figure2.1), longtemps rcla-
La crise financire mondiale de la fin des mes par la Collaboration Cochrane (www.
annes 2000 a ralenti cette augmentation du cochrane.org), en tmoigne (39). Ces dernires
financement de la R&D pour les technologies annes, ces revues se sont autant multiplies dans
visant lutter contre les maladies ngliges, les pays haut revenu que dans ceux revenu plus
ce qui porte principalement prjudice aux pays faible. On observe toutefois de grandes dispari-
revenu faible ou intermdiaire. Pourtant, le ts entre les pays revenu faible; si lon compare
financement na pas t significativement revu la la priode 19962002 et la priode 20032008, le
baisse: dans lensemble, le financement public est nombre des revues systmatiques des systmes
demeur plus ou moins stable entre 2009 et 2011, de sant a t multipli par 3 pour lAfrique et
car le reflux des fonds manant des organisations par 110 pour lAsie (30).
philanthropiques a t compens par un regain Les revues systmatiques des essais cliniques
dinvestissement de la part de lindustrie (37). sont dsormais si nombreuses quil est devenu
Ce tassement des budgets, alors que la difficile de suivre et dassimiler lnorme volume
charge de morbidit impose par les maladies dinformations. Du fait de cette abondance de
transmissibles na pas dcru dans les pays donnes, certains exhortent la conception de
revenu faible, a suscit un processus de rflexion moyens plus efficaces de rester jour (40).
qui commence briser le moule de la R&D Cet essor de la recherche gnre des don-
traditionnelle. Aujourdhui, de plus en plus de nes plus nombreuses partir desquelles orien-
produits sont le fruit de partenariats entre des ter les politiques et les pratiques (partieE de la
universits, des administrations publiques, des Figure2.1). Sur le continent africain, la produc-
organisations internationales et le secteur priv. tivit de la recherche, mesure par les publica-
Dans certains cas, la concurrence cde la place tions dans 19 pays (essentiellement lgypte et
la collaboration, et des liens explicites se tissent lAfrique du Sud), a progress au rythme moyen
entre les diffrentes organisations participant de 5,3 % par an entre 1990 et 2009, mais cette
la dcouverte, au dveloppement et au dploie- croissance a t bien plus rapide pendant les
ment de technologies nouvelles. Linitiative cinq dernires annes de cette priode (26% par
Mdicaments contre les maladies ngliges col- an). En Afrique, la productivit de la recherche
labore ainsi avec trois laboratoires pharmaceu- conduite par des scientifiques africains est moti-
tiques pour dvelopper un nouveau mdicament ve par les inquitudes suscites par le VIH/
anthelminthique. Ensemble, Sant Canada, le sida, la tuberculose et le paludisme, et est lie
Contrleur gnral des mdicaments de lInde la cration dtablissements nationaux de forma-
et lOMS ont facilit lautorisation dun nouveau tion dans le domaine de la sant publique (41).
vaccin contre la mningiteA destin lAfrique Une tude sur la recherche sur les systmes de
(MenAfriVac) en lespace de quelques mois (38). sant mene dans 26pays a rvl que le nombre
Avec lvolution de la structure des partenariats des investigations avait augment au cours de la
de recherche, il est plus facile de prparer le ter- dernire dcennie, et que les dcisions relatives
rain pour la nouvelle gnration de produits et la politique de sant se fondaient sur des donnes
de services mdicaux, tels que ceux orients sur factuelles dans environ deux tiers des pays de
la mdecine de prcision ou personnalise. lchantillon (Chapitre4) (42). La recherche sur
Non seulement une part croissante de la la politique et les systmes de sant commence
recherche fait preuve de plus en plus de crativit, se dvelopper, bien que, du point de vue de cer-
mais le processus de la recherche devient gale- tains commentateurs, il ne sagisse pas encore
ment plus solide. Lessor des revues systmatiques dune dmarche entirement cohrente (29, 43).
42
Figure 2.2. Part du co-autorat international dans les articles scientifiques et dingnierie dans le
monde, par pays, en 2000 et 2010
Articles en co-autorat international
2000
2010
10
(en %)
1
tats-Unis Royaume-Uni de Japon Fdration Chine Brsil Inde
dAmerique Grande-Bretagne de Russie
et Irlande du Nord
Notes: Les tats-Unis et le Royaume-Uni ont affich des niveaux de co-autorat levs mais stables; les chercheurs bass aux
tats-Unis taient co-auteurs de 43% du nombre total darticles co-signs par des auteurs de nationalits diffrentes en 2010.
La part du co-autorat international au Brsil et en Inde est faible mais progresse lentement; en Chine, elle est faible mais
augmente rapidement (4).
Les travaux de recherche publis rsultent de daccs la recherche dans le domaine de la

plus en plus dune collaboration internationale. sant a t mis en place en 2001 afin dlargir
Si une minorit dtudes restent encore pilotes laccs la littrature consacre la biomde-
par des scientifiques des pays revenu faible ou cine du monde entier, mme si ce dispositif
intermdiaire, ces chercheurs travaillent de plus requiert ladhsion une institution enregis-
en plus souvent dans le cadre dun partenariat tre. HINARI est dsormais lun des quatre
international. La Chine constitue un exemple programmes qui composent Research4Life
parlant de cette volution: la part mondiale des (avec Research in Agriculture, Research in the
travaux co-signs par des chercheurs chinois est Environment et Research for Development and
passe de 5% en 2000 13% en 2010 (Figure2.2). Innovation). la date du dixime anniversaire
Parmi les sept pays pour lesquels des donnes sont de ce programme, Research4Life avait apport
prsentes la Figure 2.2 (Brsil, Chine, tats- aux chercheurs de 6 000 institutions dans
Unis dAmrique, Fdration de Russie, Inde, 100 pays en dveloppement un accs gratuit
Japon et Royaume-Uni de Grande-Bretagne et ou faible cot 9000revues consacres la
dIrlande du Nord), cest la Chine qui a affich sant, lagriculture, lenvironnement et la
la plus forte progression du nombre de ses co- technologie (45).
autorats internationaux, tant en valeur absolue Le champ de la recherche pour la sant est,
que relative. lui aussi, en train de slargir. lheure o le
mesure que le nombre des publications monde envisage de passer des OMD un agenda
augmente, une part croissante des rsultats du dveloppement post-2015, on attache davan-
peuvent tre consults librement, grce des tage dimportance la recherche effectue dans
accords de libre accs qui donnent un accs illi- tous les secteurs qui influent sur la sant (cest ce
mit, via Internet, aux articles de revue soumis que lon appelle lapproche de la sant dans tous
comit de lecture (partieF de la Figure2.1) (44). les secteurs), savoir lagriculture, lducation,
Dans le mme esprit, le programme HINARI lenvironnement et la finance (Encadr2.6) (51).
43
Encadr2.6. Recherche en sant environnementale, la sant dans tous les secteurs et

Environ un quart de la charge de morbidit mondiale peut tre attribue des facteurs de risque environnementaux quil
est possible dinflchir (46). Il sagit l dune estimation approximative, car nous sommes loin de matriser compltement
les liens entre environnement et sant, ainsi que les moyens dattnuer les risques pour la sant. Il convient donc de
pousser plus avant les recherches afin de couvrir un large ventail daspects, de lvaluation des risques associs aux
expositions lenvironnement aux moyens dintgrer ces mesures dans la prestation des services, en passant par les
mcanismes de prvention (Encadr2.2). Les solutions qui rduisent les risques pour la sant lis lenvironnement
seront labores lintrieur du secteur de la sant et en dehors.
Les facteurs de risque environnementaux sont les alas physiques, chimiques et biologiques qui affectent directement
la sant, ainsi que les facteurs qui exacerbent les comportements nfastes pour la sant (par exemple le manque
dexercice physique). Les facteurs de risques environnementaux englobent leau de boisson non salubre et linsuffisance
de lhygine et de lassainissement, qui sont les sources des infections lorigine des maladies diarrhiques. Selon
une valuation mondiale des facteurs de risque pour la sant, les points deau non amliors et la pitre qualit de
lassainissement ont recul dans le classement des facteurs de risque, mais taient nanmoins encore responsables
de 0,9% de toutes les annes de vie en bonne sant perdues (cest--dire les annes de vie ajustes sur lincapacit,
ou DALY) en2010 (47). Les facteurs de risque environnementaux englobent aussi la pollution de lair lintrieur des
habitations, rsultant dans une large mesure de lutilisation de combustibles solides dans les foyers, et la pollution de
lair extrieur, qui favorise et exacerbe les infections des voies respiratoires basses. En 2010, la pollution de lair dans
les habitations comptait parmi les principaux facteurs de risque pour la sant en Afrique subsaharienne et en Asie du
Sud (47). Les facteurs de risque sont aussi les blessures rsultant des dangers sur le lieu de travail, des radiations et des
accidents industriels. Ils contribuent galement la propagation des maladies transmission vectorielle: le paludisme
est associ certaines politiques et pratiques dutilisation des terres, de dforestation, de gestion des ressources en
eau, de choix des sites des tablissements humains et de conception des habitations.
La couverture sanitaire universelle inclut explicitement des mesures prventives (Chapitre1) lorsque leur objectif pre-
mier est damliorer la sant, et pourtant, les opportunits de prvenir les problmes de sant sont souvent ngliges,
dans le secteur de la sant comme lextrieur. Le projet Health in the Green Economy foisonne dexemples de
travaux de recherche visant identifier les bienfaits pour la sant rsultant de lattnuation du changement climatique.
Ils montrent comment les politiques qui nont pas pour objectif premier de parvenir la couverture sanitaire universelle
mais plutt de parer aux menaces environnementales peuvent produire des bnfices annexes de grande ampleur. Le
systme de sant peut jouer un rle important en militant pour ladoption de ce type de politiques, qui compltent
les efforts dploys pour promouvoir la couverture sanitaire universelle. Les transports urbains et le logement sont
deux secteurs dans lesquels la recherche a dbouch sur des bnfices pour la sant:
Transports urbains. Un accroissement des investissements dans les transports publics (bus et trains), ainsi que
dans les rseaux destins aux cyclistes et aux pitons, peut faire reculer la pollution de lair urbain, encourager
la pratique de lexercice physique, faire diminuer le nombre des accidents de la circulation et rduire le cot de
la mobilit pour les catgories pauvres et vulnrables (48). Des tudes portant sur les rsidents de banlieues qui
travaillent en ville Shanghai et Copenhague, par exemple, ont montr que les cyclistes affichent en moyenne
un taux de mortalit infrieur de 30% celui des autres rsidents de banlieues (49).
Logement et systmes nergtiques domestiques. Une meilleure isolation des logements, associe des
systmes de chauffage et de cuisson prsentant une meilleure efficience nergtique et ne dgageant pas
de fume, ainsi qu une ventilation des pices, peuvent rduire lincidence des maladies respiratoires, dont
lasthme, la pneumonie et la tuberculose, et attnuer la vulnrabilit aux tempratures extrmes. Des tudes
de suivi ont montr que lisolation des logements des mnages bas revenus en Nouvelle-Zlande permettait
de raliser des conomies substantielles sur les cots de sant induits par lasthme et dautres maladies respira-
toires. La promesse de bnfices immdiats pour la sant a alors incit ltat no-zlandais investir massive-
ment dans lamlioration de lhabitat. ces bnfices court terme, il convient dajouter la valeur conomique
des rductions des missions de carbone constates lavenir (50).
suivre ...
44
... suite
La recherche conomique peut aider dterminer o le dveloppement technologique produit les plus grands
bnfices pour la sant au moindre cot, amorant un cercle vertueux dinvestissements verts propices la
sant. Par exemple, les technologies amliores pour les cuisinires et les combustibles utiliss par les mnages
les plus pauvres en Afrique ou en Amrique latine devraient tre peu onreuses et efficaces, mais les meilleures
technologies disponibles doivent encore tre values. Labandon du combustible diesel pour le transport et la
production dnergie rduit non seulement lexposition aux carcinognes dangereux, mais aussi les missions de
noir de carbone, qui altrent le climat.
la suite de la Confrence Rio +20 des Nations Unies sur le dveloppement durable, un dialogue entre les pays,
les agences des Nations Unies et la socit civile va dboucher sur la dfinition dune nouvelle srie dobjectifs
pour le dveloppement (51, 52). Nous avons l lopportunit de mettre en vidence les liens entre les politiques
qui affectent la sant via les diffrents secteurs de lconomie pas uniquement lenvironnement et la sant, mais
aussi lagriculture, lducation, la finance ou la politique sociale. Cette opportunit saccompagne de la ncessit
de disposer de donnes et dindicateurs appropris (voir galement lEncadr1.2). La recherche sous-tendant la
sant dans tous les secteurs est, selon la dfinition large adopte dans le prsent rapport, la recherche pour la
couverture sanitaire universelle.
Enfin, le dbat sur la rponse apporter aux biochimiques humaines, par exemple, ont toutes
questions relatives la sant publique devient de les chances dtre plus cohrentes que certains
plus en plus vif, ce qui tmoigne dun environne- comportements humains (voir galement le
ment de recherche sain (53). Ltude des systmes Chapitre3).
de sant compte parmi les thmes de discussion. Aucun des nouveaux indicateurs, aujourdhui
Victora et al. ont affirm que les essais rando- trs utiliss, de lactivit de recherche, dans
miss contrls, qui restent essentiels pour la quelque environnement que ce soit, ne peut
mesure de lefficacit des interventions cliniques, garantir que les interventions contribueront
ne conviennent pas pour les interventions de atteindre une couverture sanitaire universelle.
sant publique. De fait, ces dernires comportent Cependant, il nest pas possible de parvenir
de nombreuses tapes entre la cause possible qui une couverture sanitaire universelle sans tech-
est tudie et leffet final, et une ou plusieurs de nologie, systmes et services, et la recherche est
ces tapes dpendent des circonstances locales le mcanisme par lequel on cre les matriels
(54). En revanche, Banerjee et Duflo militent comme les logiciels.
pour une utilisation rigoureuse des essais ran-
domiss contrls pour tester les ides propo-
sant des moyens de parvenir une meilleure Une croissance ingale
couverture des interventions qui dpendent du
comportement humain (55, 56). Cette discussion La recherche est en plein essor, et les rsultats
renvoie une vrit fondamentale concernant produisent des bienfaits pour la sant dans
les essais randomiss contrls: une exprience le monde entier. Toutefois, le processus de la
contrle produit des rsultats rigoureux dans recherche dfinition des priorits de recherche,
les conditions de cette exprience. Cest nan- renforcement des capacits, formulation et adop-
moins en fonction de la nature du systme tudi tion des normes de pratique, et traduction des
que ces rsultats sappliqueront, ou non, au-del rsultats en politiques (Encadr 2.3) naffiche
du champ de lexprience. En termes de coh- certainement pas un niveau de qualit uniforme.
rence dun environnement lautre, les voies Dans de nombreux contextes, la pratique de la
45
recherche est bien loin de lidal mondial. Mais aspects de la sant, du point de vue des adminis-
en dfinissant les ralisations, et pas simplement trations nationales (Chapitre4) (62, 63). En effet,
les dfauts, nous serons mieux pars pour exploi- les pouvoirs publics se lancent rarement dans une
ter le potentiel que la recherche a offrir. valuation des besoins de recherche, alors mme
Toute enqute sur les points forts de plus en que ces valuations sont cruciales pour la planifi-
plus nombreux de la recherche en expose aussi les cation de la couverture sanitaire universelle.
faiblesses rsiduelles. Dans loptique de mettre La plupart du temps, aucune planification
en place lenvironnement ncessaire pour mener ne prside la constitution des portefeuilles de
les activits de recherche et les tapes successives recherche nationaux, mais ces derniers ne sont pas
du cycle de la recherche, il est possible de renfor- pour autant toujours compltement dsquilibrs.
cer les programmes de recherche dans le monde Les Perspectives de linnovation africaine2010 ont
entier dans un certain nombre de domaines constat que quatre pays revenu faible se concen-
(Encadr2.3). traient sur la recherche applique, alors que deux
Le nombre et la proportion de personnes pays plus riches rpartissaient les ressources plus
ges sont en augmentation dans le monde galement entre la recherche fondamentale, appli-
entier, et pourtant, certaines causes importantes que et exprimentale (Figure 2.3). Un examen
de maladie chez les personnes ges sont mal plus systmatique de la recherche dans ces pays
dfinies. Ainsi, dans certains pays de la rgion pourrait conclure que lquilibre est le bon, ou
des Amriques, on observe une norme varia- quil devrait changer. Le fait est que certaines
tion des taux de dcs rapports provoqus par la questions sur la couverture sanitaire universelle
maladie de Parkinson. Cette variation sexplique trouvent des rponses pouvant tre appliques sur
plus probablement par les inexactitudes dans le une large base (par exemple lefficacit dun mdi-
diagnostic et la communication des chiffres que cament contre un problme mdical bien dfini),
par de rels carts dans les taux de dcs, mais mais que dautres appellent une solution locale
seule une investigation systmatique permettra (par exemple la meilleure manire de distribuer
de savoir ce quil en est rellement sagissant de le mdicament tous ceux qui en ont besoin) (64,
la maladie de Parkinson. De manire gnrale, 65). Cest pour cette raison quil faut que tous les
les donnes dfinissant la frquence et les cons- pays deviennent des producteurs autant que des
quences des troubles mentaux et neurologiques consommateurs de recherche. Il faut valoriser le
pour la sant sont de pitre qualit (57). Il faut savoir-faire, les processus, les initiatives et les ins-
disposer dinformations de bien meilleure qua- titutions au niveau local au lieu de chercher les
lit si lon veut dterminer combien de personnes contourner (64, 66).
courent le risque dtre touches par ces troubles La leve de financements constitue lune
ou sont ligibles un traitement, qui elles sont et des difficults auxquelles on se heurte lorsque
o elles vivent (5860). lon veut transformer les priorits de recherche
La croissance des activits de recherche, qui en tudes de recherche, et les obstacles cette
sattaquent de nombreuses questions diffrentes dmarche se prsentent sous diffrentes formes.
dans des environnements trs divers, est forc- Au niveau de la richesse nationale, le revenu
ment ingale. On dnombre aujourdhui des cen- national brut (RNB) constitue une mesure
taines dtudes publies qui sintressent des empirique du potentiel de recherche. Les don-
maladies et des problmes de sant spcifiques, nes prsentes la Figure 2.4 montrent que
sur tout un ventail de maladies transmissibles laugmentation de la productivit de la recherche
et non transmissibles et de traumatismes (61). nest pas proportionnelle celle de la richesse
En revanche, rares sont les tudes qui sefforcent nationale. En rgle gnrale, lorsque le RNB
de dfinir des priorits de recherche, sur tous les par habitant est multipli par 10, le nombre de
46
Figure2.3. Investissement des secteurs priv et public dans la R&D, rparti entre recherche
fondamentale, applique et exprimentale pour le dveloppement, pour six pays
dAfrique classs par ordre croissant selon leur revenu national brut (de gauche
droite)
100
Fondamentale
Allocation des dpenses de R&D
80 Applique
Exprimentale
60
(en %)
40
20
0
Malawi Mozambique Ouganda Rpublique-Unie Nigeria Afrique du Sud
de Tanzanie
R&D: Recherche et dveloppement.
Notes: Pour les dfinitions des types de recherche, voir lEncadr2.1. Les quatre pays les plus pauvres se concentrent sur la
recherche applique. Les deux plus riches, le Nigeria et lAfrique du Sud, affichent un portefeuille de recherche plus quilibr (35).
publications scientifiques par habitant augmente et leurs dirigeants ont un choix faire concer-
dun facteur denviron 50, au mieux (Figure2.4, nant lampleur de leur investissement dans la
diagonale). Cette relation non proportionnelle se recherche et les thmatiques de recherche aux-
vrifie galement pour dautres indicateurs de la quelles ils entendent accorder la priorit.
production de la recherche, comme le nombre de Les entreprises prives oprant dans le sec-
chercheurs et le nombre de brevets par habitant. teur de la R&D dans les pays revenu faible
Ces donnes montrent galement que si cer- mentionnent souvent le manque de finan-
tains pays exploitent leur potentiel empirique cement et la pnurie de chercheurs qualifis
maximum (ils se situent prs de la diagonale comme les principaux obstacles linnovation
dans la Figure2.4), beaucoup ne le font pas (et se (35). Cette pnurie de chercheurs chevronns
trouvent donc en dessous de la diagonale) (67). apparat comme une limitation gnrale de
Certains des pays placs sous la diagonale sont la R&D, mais se retrouve galement dans des
des pays peu peupls (<20millions dhabitants), domaines spcifiques, comme la recherche
qui ont peut-tre choisi de ne pas investir dans sur les systmes de sant (36). Lhgmonie
la recherche, mais tous les pays qui sous-inves- de quelques entreprises tablies, ne laissant
tissent dans la recherche ne sont pas des petits apparemment que peu dopportunits aux
pays. Lorsque lon compare les pays, on peut nouveaux venus, est considre comme un fac-
affirmer que le potentiel de recherche demeure teur dissuasif dans le secteur de la recherche
en grande partie inexploit, compte tenu de technologique prive. Dans les pays revenu
la richesse nationale. Il apparat donc que la faible, le manque daccs linformation sur les
richesse cre du potentiel pour la recherche, mais technologies et aux marchs pour les produits
que dautres facteurs doivent tre runis si le pays constitue un autre frein (35).
veut concrtiser ce potentiel. Sil faut sefforcer On relve aussi des incitations ngatives
de cerner ces facteurs, il est clair que les pays lies aux droits de proprit intellectuelle. La
47
Figure2.4. La richesse nationale favorise, mais ne garantit pas, la productivit de la recherche

nationale.
100 Population >20 millions

Population <20 millions
Productivit maximale
Publications pour 100 000 habitants
10 Potentiel de recherche
0,1
0,01
0,1 1 10 100
RNB par habitant (en milliers de $PPA)
PPA: Parit de pouvoir dachat.
Notes: Pour une multiplication par 10 du revenu national brut (RNB) par habitant, le nombre de publications scientifiques (par
habitant) augmente dun facteur denviron 50 au mieux (en fait de 105/3 = 46, diagonale).
Chaque point reprsente un pays. Si certains pays maximisent leur productivit, et se situent prs de la diagonale, beaucoup se
trouvent bien en dessous, ce qui indique que leur potentiel de recherche nest pas compltement exploit, compte tenu de leur
richesse nationale. Certains de ces pays sont moins peupls (<20millions dhabitants, cercles bleus), mais ce nest pas le cas de
tous. La flche verticale signale le potentiel de recherche partiellement inexploit dans un grand pays (les Philippines).
Source: Banque mondiale, dernires donnes en date de 2009.
protection des ides nouvelles au titre de la pro- (71, 72). Dans ce contexte, les groupes de travail
prit intellectuelle encourage le dveloppement dexperts de lOMS sefforcent de promouvoir la
de technologies et de mdicaments nouveaux. R&D dune manire ce que la production de
Cependant, les produits sont vendus aux per- biens publics vienne remdier ces dfaillances
sonnes qui ont les moyens de les acheter, ce qui (67, 68, 73).
exclut souvent ceux qui en ont le plus besoin. Le problme de la faiblesse de linvestisse-
Tant le savoir gratuit (considr comme un bien ment dans la recherche dans les pays revenu
public) que le savoir laccs fortement limit (par faible (Figure2.4) est amplifi par un biais en
la protection dont il bnficie) peuvent dresser dfaveur du type de recherche qui serait bn-
des obstacles lamlioration de la sant; le pre- fique dans ces pays. Au total, on dpense chaque
mier peut dcourager linnovation et le second anne dans le monde plus de US$100milliards
restreindre laccs aux produits de linnovation. pour la recherche (71). Environ la moiti de
Les dfaillances du march sont les enne- cette somme est destine au secteur priv, et
mies de la couverture sanitaire universelle, et principalement lindustrie pharmaceutique
la ralit de ces dfaillances du march dans les et aux biotechnologies, et les produits issus de
diffrents environnements pose quelques ques- cette recherche ciblent pour lessentiel direc-
tions critiques pour la recherche (Encadr 2.7) tement les marchs des pays haut revenu
48
Encadr2.7. Stratgie mondiale et Plan daction pour la sant publique, linnovation et la

proprit intellectuelle
Ne des proccupations suscites dans les pays revenu faible ou intermdiaire par le caractre inquitable de
laccs aux produits de la recherche, la Commission sur les droits de proprit intellectuelle, linnovation et la
sant publique (CIPIH) a reu pour mission de promouvoir linnovation et laccs aux mdicaments. Ses travaux ont
conduit ladoption de la Stratgie mondiale et du Plan daction pour la sant publique, linnovation et la proprit
intellectuelle, qui ont t approuvs par lAssemble mondiale de la Sant en 2009 (68).
La Stratgie mondiale et le Plan daction se composent de huit lments qui sont destins promouvoir linnovation,
renforcer les capacits, amliorer laccs et mobiliser des ressources. Ces lments sont les suivants:
1. ordre de priorit des besoins concernant la recherche et dveloppement;
2. promotion de la recherche et dveloppement;
3. renforcement et amlioration de la capacit dinnovation;
4. transfert de technologie;
5. application et gestion de la proprit intellectuelle pour contribuer linnovation et promouvoir la sant publique;
6. amlioration de la distribution et de laccs;
7. promotion de mcanismes de financement durables et
8. mise en place de systmes de suivi et de notification.
Des travaux sont en cours dans plusieurs domaines lis la Stratgie mondiale et au Plan daction, comme la produc-
tion locale de produits mdicaux et le transfert de technologie (lment4), le renforcement des capacits pour la
gestion et lutilisation de la proprit intellectuelle au bnfice de la sant publique (lment5), la communication
dinformations sur les mcanismes de financement durable et une meilleure coordination de la recherche et dve-
loppement (lment7) via les groupes de travail dexperts de lOMS et la mise en place de systmes de suivi et de
notification (lment8), comme les observatoires de la recherche (Chapitre4) (69,70).
La mise en uvre effective de la Stratgie mondiale et du Plan daction dpend de la solidit du systme national
de recherche en sant dans chaque pays. Sur la dure, le suivi et lvaluation permettront de savoir si la Stratgie
mondiale et le Plan daction se traduisent par un regain dinnovation et par un accs plus quitable et financirement
plus abordable aux bienfaits et aux produits de la recherche, surtout dans les pays revenu faible ou intermdiaire.
(71, 74). Le dveloppement des mdicaments et de traitement des maladies non transmis-
illustre parfaitement ce constat : seulement sibles, labores dans une large mesure dans les
21 des 1 556 (1,3 %) nouveaux mdicaments pays riches, devraient contribuer remdier
dvelopps sur les 30 annes comprises entre la charge croissante que reprsentent ces mala-
1975 et 2004 taient destins traiter des maladies dans les pays pauvres.
dies nexistant pas dans les pays haut revenu De surcrot, linvestissement financier dans
(75). Malgr le fardeau lev que les infections la recherche fondamentale et dans la dcouverte
continuent de faire peser dans les pays revenu et le dveloppement (produits pharmaceutiques
faible ou intermdiaire et alors que la rsistance et biotechnologies) est largement suprieur
aux antibiotiques progresse, une poigne de linvestissement dans la distribution. Selon une
grands laboratoires pharmaceutiques a la haute tude ralise auprs de 140organismes de finan-
main sur le dveloppement de nouveaux anti- cement de la recherche en sant dans le monde,
biotiques (76). Sur une note plus positive, on la majeure partie de la recherche vise dvelop-
pense toutefois que les mthodes de prvention per de nouvelles technologies sanitaires, et non
49
amliorer lutilisation des technologies existantes aux aspects oprationnels, par exemple aux
(77). moyens dtendre les services prioritaires. Dun
Dans le cas des maladies ngliges, le fait ct, les dons extrieurs en faveur de la recherche
que les investissements privilgient certaines oprationnelle et translationnelle rpondent
infections et maladies sur dautres induit un un besoin urgent. Pourtant, dun autre ct, ils
dsquilibre. Le financement de la R&D va prin- conduisent accorder moins dattention aux
cipalement au VIH/sida, la tuberculose et au questions structurelles plus profondes concer-
paludisme, tandis que dautres grandes causes de nant le fonctionnement des services de sant
mauvaise sant, comme la dengue, les maladies (par exemple celles qui demandent comment
diarrhiques et les helminthiases, ne reoivent promouvoir la reddition des comptes dans la
que peu de fonds, comparativement (37). fourniture des services et comment mobiliser les
Sagissant de la fourniture des soins de parties prenantes locales) (2). Ce type dobserva-
sant, la recherche sur les systmes et services tions rvle que le financement de la recherche se
de sant ne reoit que peu daides financires et heurte une difficult particulire, puisquil faut
a tendance tre cible troitement, tant dans savoir faire correspondre les priorits des dona-
les pays revenu faible qu haut revenu. Au teurs internationaux celles des services de sant
Royaume-Uni, en 2006, la recherche sur les ser- nationaux, dans le respect de la Dclaration de
vices de sant (incluse dans la catgorie8 dans Paris sur lefficacit de laide au dveloppement
lEncadr 2.2) a reu entre 0,4 % et 1,6 % du (2005), et du Programme daction dAccra (2008)
total des fonds allous la recherche par quatre (83), ainsi que des objectifs plus larges dun
grands organismes de financement (78). Bien que dveloppement efficace tels quencourags par le
le National Institute for Health Research britan- Partenariat mondial pour une coopration pour
nique sefforce dencourager le financement pour le dveloppement efficace, tabli Busan (84).
la recherche sur les systmes et les services de Lvaluation des forces et des faiblesses de la
sant, ces donnes montrent que ce domaine ne recherche met rapidement en vidence les vertus
figure pas dans la liste des priorits dimportants du suivi des investissements, des pratiques et
bailleurs de fonds. Il a t observ de manire des applications dans la recherche. Pour de
rcurrente, dans des environnements divers, que nombreux pays, ces donnes sont inexistantes
lon ne cherche pas assez traduire le savoir exis- ou incompltes. Sils veulent btir le plus soli-
tant sur les produits et les processus en politiques dement possible sur les fondations existantes,
et en pratiques (7981). De plus, la contribution tous les pays devraient adopter une approche
des sciences sociales la recherche dans ce systmatique de la cartographie, du suivi et de
domaine, qui va au-del des tudes cliniques et lvaluation de la recherche (85, 86).
de lpidmiologie, est souvent sous-value (2).
Mme lorsque des fonds de recherche sont
dbloqus au titre de laide publique au dvelop- La valeur chiffre des bnfices
pement alloue aux pays revenu faible, leurs
effets ne sont pas forcment perus comme bn-
de la recherche en sant
fiques. De lavis de certains chercheurs africains, Un corpus croissant de donnes dmontrant
laide extrieure compromet en effet les efforts le retour sur investissement de la recherche,
dploys pour convaincre les pouvoirs publics quoique concernant presque uniquement les
des pays africains de dpenser davantage pour la pays haut revenu, ajoute encore cet impratif
recherche (82). Dans le domaine de la recherche dintensifier les travaux. Nonobstant quelques
sur la politique et les systmes de sant, le finance- controverses mthodologiques (par exemple
ment extrieur a, en outre, tendance sattacher sur la manire de valoriser les bnfices pour la
50
sant, que ce soit en termes daugmentation de britannique), du bnfice pour lconomie (PIB),
la survie ou damlioration de la qualit de vie), ce dernier rsultant des effets conomiques plus
des donnes quantitatives de plus en plus nom- vastes produits par les dpenses de recherche de
breuses attestent des bienfaits de la recherche ltat et des organismes caritatifs, tenant compte
pour la sant, la socit et lconomie (87). de llan insuffl la recherche finance par des
Le rapport intitul Exceptional returns, fonds privs (87). Le taux de rendement annuel
rdig pour Funding First aux tats-Unis, a obtenu pour les bnfices pour la sant stablit
calcul que la rduction de la mortalit, surtout 9% pour la recherche sur les maladies cardio-
de celle due aux maladies cardiovasculaires, vasculaires, et 7% pour la recherche sur la sant
produisait des bnfices importants (88). Sur la mentale. Le taux annuel de rendement en termes
base dun chiffre lev attribu la valeur de de PIB est ressorti 30% pour lensemble de la
la vie, les rendements pcuniaires de linves- recherche mdicale au Royaume-Uni. Lorsque
tissement dans la recherche ont t valus lon combine ces deux indicateurs, on aboutit un
US$1500milliards par an entre 1970 et 1990, rendement annuel total de 39% pour la recherche
et un tiers de cette valeur a t porte au crdit sur les maladies cardiovasculaires et la sant men-
de la recherche dans les nouveaux mdicaments tale sur une priode de 17ans dans ce pays.
et protocoles de traitement. Pour la recherche Tous les bnfices de la recherche ne peuvent pas
sur les maladies cardiovasculaires, le retour sur tre mesurs en termes pcuniaires, ou ne devraient
investissement correspondait environ 20fois pas ltre (91). Pour cerner toute la diversit des
les dpenses annuelles. Access Economics bnfices de la recherche, le Payback Framework
a men une tude analogue en Australie, et value les rsultats selon cinq critres : le savoir,
a constat que chaque dollar investi dans la les bnfices pour lavenir de la recherche et de ses
recherche et dveloppement en sant dans ce utilisations, les avantages rsultant des informa-
pays rapportait en moyenne AU$2,17 (environ tions que la recherche procure pour llaboration
US $2,27) de bnfices pour la sant. Seuls le des politiques et le dveloppement des produits, les
secteur minier et la distribution affichent des bnfices pour la sant et le secteur de la sant, et les
rendements suprieurs (89). bnfices conomiques (9196). Ce modle dva-
On a galement cherch chiffrer la valeur luation se rvle sduisant sur le plan de la logique,
pcuniaire des effets bnfiques des essais rando- car, tout en prenant acte des complexits et des
miss contrls des traitements mdicamenteux boucles de rtroaction, il suit lvolution dune ide
et procdures cliniques, financs par le National tout au long du processus de recherche, depuis sa
Institute of Neurological Disorders and Stroke naissance jusqu sa diffusion, et jusqu son impact
aux tats-Unis (90). Cette valuation a port pour la sant, la socit et lconomie (92, 97). Il suit
sur 28 essais, reprsentant un cot total dUS le cycle de la recherche dcrit lEncadr2.3.
$335 millions. En partant du principe quune Le Payback Framework est utilis en Irlande,
anne de vie ajuste sur la qualit de vie, ou QALY, par exemple, pour lvaluation des effets positifs
a la mme valeur que le produit intrieur brut dun projet pilote de dtection prcoce de la
(PIB) par habitant, on aboutit, au terme de 10ans, psychose (98). Cette tude dcrit comment lin-
un bnfice net projet de US $15,2 milliards, tervention prcoce des services relevant des ser-
soit un retour sur investissement annuel de 46%. vices irlandais de sant mentale pourrait rduire
Au Royaume-Uni, une tude de la recherche la dure de la psychose non traite, la gravit des
sur la sant mentale et les maladies cardiovas- symptmes, le comportement suicidaire ainsi
culaires a distingu la valeur du bnfice pour que le taux de rechute et dhospitalisation qui
la sant (QALY valorise GB 25 000, selon sensuit. Cette tude suggre que la dtection
le chiffre utilis par le National Health Service prcoce rduit le cot du traitement, sauve des
51
vies et est trs bien perue, tant par les patients sant est en plein essor dans le monde entier.
que par leur famille. Les problmes de sant sont mieux dfinis quils
Outre lvaluation des rendements de la ne ltaient il y a deux dcennies. Les finance-
recherche, il faudrait galement tenir compte ments sont plus abondants et lon dispose de
de la source de linvestissement initial et de la meilleures capacits de recherche pour rpondre
manire dont elle influe sur laccs aux produits aux grandes questions sur la sant. Les travaux
de la recherche. Par exemple, aux tats-Unis, les se conforment de plus en plus aux meilleures
institutions de recherche du secteur public effec- pratiques pour la conception, lthique et la
tuent davantage de recherche applique quon ne communication des rsultats. Les institutions et
le pensait parfois. Dans un domaine, elles ont les rseaux de recherche se sont multiplis, et la
contribu la dcouverte de 9-21% de tous les collaboration nationale et internationale, Sud-
mdicaments pour lesquels une demande dauto- Sud ou Nord-Sud sest intensifie (103). Le
risation a t dlivre entre 1990 et 2007 (99). La tableau de la recherche que dresse le prsent cha-
recherche financement public tend galement pitre ne dpeint pas encore une situation o tout
dcouvrir des mdicaments dont on attend des le potentiel de recherche serait exploit, mais il
effets cliniques disproportionnellement levs. donne voir des fondations consolides, sur les-
Les tudes estimant la valeur conomique quelles on peut dsormais btir des programmes
de la recherche prsentent une caractristique de recherche plus efficaces.
manifeste: selon un examen, aucune na encore La crativit et limagination occupent une
jamais t effectue dans un pays revenu faible place centrale dans toute entreprise de recherche.
ou intermdiaire. Il faut donc se soucier de savoir Ce rapport part du principe selon lequel partout
dans quelle mesure ces pays peuvent compter sur o les gens ont des problmes de sant, des ides
la recherche mdicale ralise ailleurs (91). nouvelles seront proposes pour les aider. Les
limitations rsident dans les moyens permettant
de transformer ces ides en applications fiables
Conclusions: btir sur et pratiques. Mme les travaux de recherche de
les fondations la meilleure qualit qui soit ne se traduisent pas
automatiquement par un bnfice pour la sant
La recherche pour la couverture sanitaire uni- si leurs rsultats ne sont pas mis en uvre.
verselle nest pas un luxe; elle est au contraire Afin de mieux cerner le travail qui nous attend,
fondamentale pour la dcouverte, le dvelop- il faut valuer de manire systmatique les forces
pement et la prestation dinterventions dont et les faiblesses de la recherche pour la sant, pays
les gens ont besoin pour rester en bonne sant par pays, dans le monde entier. Lorsque largent
(100). Si les plus beaux jours de la sant sont public sert financer la recherche, il faut quil
devant nous, ce sera, en partie, parce que les existe des mcanismes permettant de dbattre
plus beaux jours de la recherche en sant sont des priorits de la recherche, de dvelopper les
galement devant nous (101). capacits de mener bien ces recherches, de
Le rapport de 1990 de la Commission sur dfinir des normes et de traduire les rsultats en
la recherche en sant pour le dveloppement a politiques et en pratiques. Au moment de juger
laiss un hritage (102). Grce lui, on a pris des dpenses prioritaires, il faut quun consensus
conscience, grande chelle, de linsuffisance stablisse sur la rpartition des activits inter-
de linvestissement dans la recherche et de la venant dans le cycle de la recherche : mesurer
fragilit de la recherche en sant dans les pays lampleur du problme de sant; en comprendre
revenu faible ou intermdiaire. Plus de 20ans la cause; concevoir des solutions; transformer
plus tard, il est clair que la recherche pour la les donnes factuelles en politiques, pratiques
52
et produits, et valuer lefficacit des interven- recherche et den valuer les performances.
tions aprs leur mise en uvre. De plus, pour Cependant, avant de se demander comment mettre
tout problme examin dans un environnement en place des programmes de recherche efficaces, le
donn, il conviendrait de discuter des mthodes Chapitre3 dcrit les rponses que peut apporter la
dtude, de la signification des rsultats et des recherche certaines des grandes questions qui se
infrences en tirer. posent propos de la couverture sanitaire univer-
Le Chapitre4 dcrit plus en dtail les moyens selle, de manire apporter des rponses crdibles
dinstaurer un environnement sain pour la et tayer les politiques et les pratiques.
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tries. New Delhi and Ottawa, Academic Foundation and International Development Research Centre, 2012.
57
Chapitre 3
Comment la recherche contribue la

Chapitre 3
Points cls 62
Moustiquaires imprgnes dinsecticide destines

68
rduire la mortalit de lenfant
Thrapie antirtrovirale destine prvenir la

70
transmission sexuelle du VIH
Supplmentation en zinc destine rduire la

72
pneumonie et la diarrhe chez les enfants en bas ge
Amlioration de la qualit des soins pdiatriques

74
grce la tlmdecine
Nouveau diagnostic de la tuberculose 77
Le Polypill pour rduire le nombre de dcs dus aux

79
maladies cardiovasculaires
Traitement associant stibogluconate de sodium (SGS)

et paromomycine compar la monothrapie au SGS 81
contre la leishmaniose viscrale
Dlgation des tches lors de lextension des

interventions destines amliorer la survie des 83
enfants
Amliorer laccs aux soins obsttricaux durgence:

une tude de recherche oprationnelle dans les 85
zones rurales du Burundi
Transferts montaires conditionnels pour amliorer

lutilisation des services de sant et les rsultats 88
sanitaires
Accs garanti des services de sant accessibles et

90
abordables
Soins de sant abordables pour les populations

91
vieillissantes
Conclusions: enseignements gnraux tirs

93
dexemples spcifiques
Un agent de sant mesure la circonfrence du bras dun enfant dans un centre de nutrition Koubigou (Tchad).
La zone jaune sur le bracelet de mesure indique que lenfant est dnutri ( UNICEF/NYHQ2011-2139/Esteve).
Points cls
La recherche claire le chemin qui mne la couverture sanitaire universelle et
une meilleure sant. Ce chapitre lillustre avec 12tudes de cas qui se penchent
sur des questions allant de la prvention et de la lutte contre certaines maladies au
fonctionnement des systmes de sant.
Plusieurs tudes de cas montrent la relation entre le chemin menant la couverture
sanitaire universelle et les progrs dans la ralisation des OMD concernant la sant
maternelle, la sant de lenfant et la lutte contre les grandes maladies transmissibles.
La recherche pour la couverture sanitaire universelle examine ces questions sous
trois angles. Premirement, quelle est la nature du problme de sant, cest--dire
celui-ci est-il li une maladie ou au systme? Deuximement, quelle question
spcifique est pose, et o se situe-t-elle dans le cycle de la recherche qui va de la
comprhension des causes la mise en uvre de solutions? Troisimement, quelle
forme dtude rpond le mieux cette question?
Les tudes de cas illustrent ces questions ces trois niveaux. Elles mettent
notamment en avant lventail des mthodes frquemment utilises dans la
recherche en sant, depuis les tudes dobservation jusquaux essais randomiss
contrls.
Ces exemples permettent de tirer des conclusions gnrales sur la recherche
pour la couverture sanitaire universelle. Ils montrent la diversit des problmes
pour lesquels la recherche peut proposer des solutions, les avantages des donnes
factuelles manant de sources multiples, la nature du cycle de la recherche, la
relation entre la conception dune tude et la solidit des infrences, la difficult
appliquer les rsultats de la recherche dune situation une autre, et le lien entre la
recherche, la politique publique et la pratique.
3
Comment la recherche contribue la
Le Chapitre 2 a montr le dveloppement mondial, bien quingal, de la
recherche pour la sant en gnral et pour la couverture sanitaire universelle
en particulier. Le prsent chapitre sintresse aux constats de la recherche en
examinant, sur la base de plusieurs tudes de cas, la faon dont la recherche
peut rpondre une grande diversit de questions relatives la couverture
universelle et apporter des rponses mme de guider la politique de sant
et la pratique.
Notre slection et notre description des tudes de cas rvlent une hi-
rarchie dans les tudes, trois niveaux. Le premier niveau est lidentification de
la nature du problme de sant. On peut se concentrer sur une maladie en parti-
culier (telle que le diabte, lhypertension, la tuberculose ou le VIH/sida) ou sur
le fonctionnement dun lment du systme de sant (par exemple le personnel,
le rseau national de laboratoires ou lquit dun dispositif dassurance mala-
die). Portant la fois sur les maladies et sur les systmes de sant, ce chapitre est
ax sur la recherche qui permet davancer vers la couverture universelle, mais
galement vers la ralisation des OMD relatifs la sant et de prenniser ces
objectifs. La recherche se penche, par exemple, sur des questions ayant trait la
sant de lenfant (OMD4) et la sant maternelle (OMD5), et au VIH/sida, la
tuberculose et au paludisme (OMD6). Ce chapitre sintresse aussi aux maladies
non transmissibles, au fonctionnement des systmes de sant et aux obstacles
financiers dans laccs aux soins.
Le deuxime niveau consiste dfinir la question qui est lobjet de la
recherche en la classifiant et en la positionnant lintrieur du cycle de la
recherche (Encadr 2.3). Dans ce chapitre, les tudes de cas sont organises
suivant la classification propose par lUKCRC (United Kingdom Clinical
Research Collaboration), qui comporte huitcatgories, allant de la recherche de
base (recherche fondamentale) la recherche sur la politique et les systmes de
sant (Encadr2.2) (1, 2). Les 12tudes de cas rpertories au Tableau3.1 sont
classes en fonction de ce schma. Cet ensemble dtudes de cas correspond
aux catgories 3 8 dans lEncadr2.2. En effet, la recherche fondamentale
(catgorie1) et ltiologie des maladies (catgorie2) sont moins directement
pertinentes pour la couverture sanitaire universelle que les autres catgories.
63
Tableau3.1. Les tudes de cas dcrites dans ce chapitre illustrant la recherche pour la couverture sanitaire universelle
64
Numro Classification de la Problme de sant Type dtude Pays Principaux constats Consquences pour la
de recherche (catgorie identifi couverture sanitaire universelle
ltude prsente dans
de cas lEncadr2.2)
1 Prvention des maladies Taux lev de Mta-analyse 22pays Lutilisation de MII est associe Les donnes factuelles ont appuy
et des problmes de transmission et de des donnes dAfrique une rduction de la parasit- les efforts destins renforcer et
sant, et promotion du mortalit dues au denqutes mie et de la mortalit dues au maintenir la protection assure par
bien-tre (catgorie3) paludisme. auprs des paludisme chez les enfants en les MII en montrant leffet dune
mnages (3) bas ge. intervention qui a fait ses preuves
en situation relle. (4).
2 Prvention des maladies Taux levs de trans- Essai rando- Neuf pays Un traitement ARV prcoce Ltude a corrobor lutilisation
et des problmes de mission sexuelle des mis contrl dAfrique, rduit nettement les taux de stratgique des antirtroviraux
sant, et promotion du infections VIH. multipays (5) dAsie, transmission sexuelle du VIH. pour limiter la propagation de
bien-tre (catgorie3) dAmrique linfection VIH et renforc les
latine et donnes factuelles servant de base
dAmrique llaboration dune politique de
du Nord sant et de directives nouvelles
pour le traitement et la prvention

du VIH.
3 Prvention des maladies La morbidit et Essai rando- Bangladesh La supplmentation heb- Ces donnes factuelles ont ajout
et des problmes de la mortalit des mis contrl domadaire en zinc protge du poids aux recommandations
sant, et promotion du enfants dues la (6) contre les pisodes de pneu- UNICEF/OMS de recourir une
bien-tre (catgorie3) diarrhe et aux monie, de diarrhe et dotite supplmentation en zinc contre la
infections respira- moyenne suppure, et vite diarrhe. Elles ont galement mis
toires sont leves un certain nombre de dcs. en vidence leffet positif du zinc
et pourraient tre dans la lutte contre les maladies
vites grce une respiratoires.
supplmentation en
zinc.
4 Dtection, dpistage et La qualit des soins tude pros- Somalie La tlmdecine amliore la La tlmdecine pourrait servir
diagnostic (catgorie4) pdiatriques est pective de qualit des soins pdiatriques apporter un savoir-faire auprs des
souvent insuffisante cohorte, en milieu hospitalier. populations difficiles atteindre et
dans les situations avec groupes touches par un conflit arm, qui
de conflit arm. tmoins histo- nont pas directement accs aux
riques (7) services de sant.
suivre ...
... suite
ltude prsente dans
de cas lEncadr2.2)
5 Dtection, dpistage et Les tests de dia- valuation de Afrique Le test Xpert MTB/RIF LOMS avait recommand luti-
diagnostic (catgorie4) gnostic courants validit dun du Sud, entirement automatis lisation du test Xpert MTB/RIF
de la tuberculose nouveau test Azerbadjan, damplification de lacide en 2010. En septembre2012, le
sont insensibles de diagnos- Inde, Prou nuclique, amliore la sen- secteur public de 73des 145pays
et ne peuvent tic (8) sibilit du diagnostic de la ayant droit un prix dachat rduit
pas dtecter la tuberculose pulmonaire et avaient dj acquis 898Xpert.
pharmacorsistance. permet la dtection rapide de
la rsistance la rifampine.
6 Dveloppement de Les maladies Essai rando- Inde Le Polypill, un comprim Lutilisation du Polypill peut rduire
traitements et dinter- cardiovasculaires mis contrl unique associant plusieurs la morbidit et la mortalit lies
ventions thrapeutiques font partie des (9) mdicaments, rduit effecti- aux maladies cardiovasculaires
(catgorie5) grandes maladies vement les facteurs de risque lorsquelle est accompagne de
non transmissibles multiples dans le cas des mala- mesures de prvention, telles que
et constituent un dies cardiovasculaires. lexercice physique et une alimen-
problme de sant tation saine.
publique mondial.
7 valuation des La leishmaniose Essai rando- thiopie, Le traitement combinant SSG Les donnes factuelles ont amen
traitements et des inter- viscrale est la mis contrl Kenya, et PM est efficace, plus court lOMS recommander que le SSG
ventions thrapeutiques deuxime maladie multipays (10) Ouganda, et associ une rduction et le PM soient utiliss comme
(catgorie6) parasitique mortelle Soudan du risque de dveloppement combinaison thrapeutique de
dans le monde, aprs dune pharmacorsistance. premire intention contre la leish-
le paludisme, mais maniose viscrale en Afrique de
les possibilits de lEst.
traitement sont peu
nombreuses.
8 Prise en charge des Le manque de tude Bangla- Le basculement des tches des Le basculement des tches consti-
maladies et des personnel de sant dobservation desh, Brsil, agents de sant qui ont reu tue une stratgie efficace pour
problmes de sant qualifi nuit la multipays (11) Ouganda, une formation longue vers renforcer les systmes de sant,
(catgorie7) couverture des inter- Rpublique- ceux dont la formation a t et pour accrotre la couverture de
ventions axes sur la unie de courte ne compromet pas la la PCIME et dautres interventions
survie des enfants. Tanzanie qualit des soins concernant axes sur la survie de lenfant,
la prise en charge intgre des dans les zones sous-desservies et
maladies de lenfant (PCIME). pauvres en ressources, qui sont
confrontes des pnuries de
personnel.
65
Chapitre 3 Comment la recherche contribue la couverture sanitaire universelle
suivre ...
... suite
66
ltude prsente dans
de cas lEncadr2.2)
9 Recherche sur les poli- Mortalit maternelle tude rtros- Burundi Laccs aux soins obsttri- Les soins obsttricaux durgence
tiques et les systmes de leve en Afrique. pective de caux durgence est associ constituent un moyen, parmi
sant (catgorie8) cohorte (12) une rduction rapide et dautres, de raliser lOMD5 dans
substantielle de la mortalit les zones rurales dAfrique.
maternelle dans un district
rural.
10 Recherche sur les poli- Les obstacles Revue syst- Brsil, Les transferts montaires Les transferts montaires condi-
tiques et les systmes de financiers psent matique (13) Colombie,Hon- conditionnels accroissent luti- tionnels constituent une incitation
sant (catgorie8) sur laccs et sur le duras, Malawi, lisation des services de sant financire destine accrotre la
recours aux services Mexique, et sont associs de meilleurs demande et lutilisation de ser-
de sant. Nicaragua rsultats sanitaires. vices de sant en rduisant ou en
liminant les obstacles financiers
laccs.
11 Recherche sur les poli- Les dpenses directes Essai ran- Un rgime national public Ce rgime national dassurance
tiques et les systmes de et les dpenses domis en dassurance maladie rduit maladie a permis au Mexique de
sant (catgorie8) catastrophiques des grappe (14) les paiements directs et les clbrer sa ralisation de la couver-
mnages font obs- dpenses catastrophiques, ture sanitaire universelle en 2011.
tacle la couverture avec des effets positifs sur les
sanitaire universelle. mnages pauvres.
12 Recherche sur les poli- Risque de finance- Prvisions Allemagne, Les augmentations proje- Mme si le vieillissement ne
tiques et les systmes de ment non durable qualitatives Hongrie, tes des dpenses de sant devrait pas entraner des cots
sant (catgorie8) des systmes de des dpenses Pays-Bas, publique en raison du vieil- supplmentaires substantiels, les
sant dans les publiques Rpublique lissement sont modestes et systmes de soins de sant, les
pays population de sant tchque, diminueront compter des soins long terme et la protection
vieillissante. associes au Slovnie annes 2030. sociale dans les pays dEurope
vieillissement, doivent sadapter au vieillissement
2010-2060 (1) de la population.
ARV: thrapie antirtrovirale; MII: moustiquaire imprgne dinsecticide; OMD: Objectif du Millnaire pour le dveloppement; OMD5: 5eObjectif du Millnaire
pour le dveloppement rduire la mortalit maternelle de 75% entre 1990 et 2015; OMS: Organisation mondiale de la Sant; PCIME: prise en charge intgre
des maladies de lenfant; SGS: stibogluconate de sodium; PM: paromomycine (sulfate de); UNICEF: Fonds des Nations Unies pour lenfance;; VIH: virus de
limmunodficience humaine.
Tableau3.2. Les diffrents types dtudes

Type Objet de Mthode dorganisation Comment les conclusions
dtudea, b ltude de ltude sont dgages
Revue systmatique des tudes primaires Recherche systmatique Rsumer ce qui fait la solidit
exprimentationsc des donnes factuelles
Exprimentation par assignation ala- Participants Assignation au groupe Intervenir, mesurer, suivre et
toire (essais randomiss contrls) ou dtude par randomisation ou comparer
minimisationd,e minimisation
Exprimentation par dautres Participants Assignation au groupe dtude Intervenir, mesurer, suivre et
mthodes dassignation via dautres mthodes comparer
Revue systmatique dobservations tudes primaires Recherche systmatique Synthtiser la solidit des
avec ou sans exprimentation donnes factuelles
tude de cohorte (prospective ou Participants ou Regroupement en fonction de Suivre et comparer
rtrospective historique) populationf la prsence ou de labsence
dune caractristique telle que
le facteur de risque
tude cas-tmoins (rtrospective) Population Regroupement par rsultat Comparer des caractris-
tiques (lexposition, par
exemple)
tude transversale Population Groupe valu un moment valuer la prvalence de la
prcis caractristique et lassocier
un rsultat
Srie de cas Patients Observation et compte rendu Dcrire le traitement et son
rsultat
Rapport de cas Patient individuel Observation et compte rendu Dcrire le traitement et son
rsultat
a
Le choix du type dtude dpend souvent de la catgorie des soins de sant examine.
b
Il faudrait juger de manire critique toutes les tudes pour en dterminer la validit (biais et hasard) et valuer leur utilit.
c
Ce tableau ninclut pas les revues non systmatiques et autres observations.
d
En gnral, les exprimentations valides (par exemple, les essais randomiss contrls) sont les types dtudes les plus
fiables pour rechercher la cause et leffet dans les interventions mdicales et de sant publique.
e
La minimisation est une mthode dassignation adaptative qui a pour objectif de limiter le plus possible les dsquilibres
entre les variables de pronostic de patients rattachs diffrentes catgories de traitement.
f
Une population dsigne habituellement un sous-ensemble dune population plus vaste.
g
Certains de ces types dtudes gnraux portent diffrents noms (par exemple, une tude transversale peut aussi tre
appele tude de prvalence).
Daprs Stuart ME, Strite SA, Delfini Group LLC (www.delfini.org), avec lautorisation de lditeur.
Les tudes prsentes dans ce chapitre ont la couverture actuelle des services de sant et la
t slectionnes de faon tenir compte dun couverture sanitaire universelle est le plus grand.
large ventail de situations, dapproches et de Tout comme la vritable activit de recherche,
problmes de sant, allant de la prvention les donnes factuelles sont de qualit variable
des maladies et promotion du bien-tre la et dpendent plus ou moins de lvolution ou de
recherche sur les politiques et les systmes de ladaptation de la politique de sant.
sant. Elles sarticulent toutes autour du cycle Pour chaque type de question, ltude appr-
de la recherche dcrit au Chapitre2. Ces tudes hende dabord le problme, puis labore une
ont t menes principalement dans des pays solution, dont elle value ensuite la faisabilit,
revenu faible ou intermdiaire, o lcart entre le cot, lefficacit et le rapport cot-efficacit.
67
Cette valuation entrane des questions suppl- tude de cas1

mentaires, et, donc, un autre cycle de recherche
ou dvaluation commence (Encadr 2.3). Moustiquaires imprgnes
mesure que les donnes factuelles samliorent dinsecticide destines rduire la
grce aux cycles de recherche rpts, on peut
aussi sattendre des changements dans les mortalit de lenfant: une analyse
conseils sur la politique de sant publique. systmatique des donnes denqute
Le troisime niveau est la conception de de 22pays dAfrique subsaharienne
ltude. Il sagit de slectionner les mthodes
les plus appropries pour recueillir des infor- La ncessit de la recherche
mations fiables avec le plus de rigueur possible En tuant ou en repoussant les moustiques, les
et pour produire des donnes factuelles qui moustiquaires imprgnes dinsecticide (MII,
permettront de rpondre aux questions sur les- Figure3.1) protgent le dormeur contre le palu-
quelles porte la recherche et infine damliorer disme. tant donn quelles tuent les moustiques,
la couverture de sant, soit par la mise en uvre elles devraient aussi rduire la transmission du
de nouvelles interventions soit par la formu- paludisme dans la communaut (4).
lation dune nouvelle politique publique. Les Les essais randomiss contrls qui ont t
tudes vont dtudes dobservation qui peuvent raliss en Afrique subsaharienne dans diverses
inclure dimportants lments qualitatifs (par situations dendmie palustre fournissent des don-
exemple, parmi des groupes cibls de patients nes factuelles solides sur lefficacit des MII pour
ou dagents de sant) des comparaisons rduire la prvalence et lincidence parasitaires,
dinterventions dans lesquelles les rsultats ainsi que la mortalit des enfants, quelle quen soit
primaires sont dtermins par des mthodes la cause (17, 18). Ces essais ont en effet montr que
quantitatives (Tableau 3.2) (15). Certaines les MII peuvent faire diminuer de 13% la prva-
formes dtudes complexes associent lments lence de Plasmodium falciparum chez les enfants
qualitatifs et quantitatifs (16). Le choix de la de moins de cinqans, et de 18% les dcs impu-
conception dune tude influe sur la faisabilit, tables au paludisme. En consquence, la gnrali-
le cot et la dure de ltude, ainsi que sur la sation des MII est devenue un aspect central des
fiabilit potentielle (validit) et lutilit. Les efforts mondiaux de lutte contre le paludisme. En
tudes dobservation sont parfois plus rapides, 2005, lAssemble mondiale de la Sant avait fix
moins onreuses et plus faciles raliser que comme objectif la fourniture, dici 2010, de MII
les expriences formelles, mais risquent dtre au moins 80% des personnes risque. Les avan-
moins concluantes car elles sont particulire- ces vers cet objectif diffrent dun pays lautre,
ment sujettes des biais et sont susceptibles, mme si, avec le soutien des donateurs internatio-
au bout du compte, de produire des rsultats naux, plusieurs pays dAfrique subsaharienne ont
trompeurs (Encadr 2.3). La conception dune port la proportion de mnages quips de prs
tude dcoule donc dun compromis. Le choix de zro plus de 60 % (19). Le financement de
des mthodes peut dpendre de la probabilit et la lutte antipaludique a ainsi augment spectacu-
de limportance dobtenir des rsultats suscep- lairement, passant de US $100 millions en 2003
tibles dinfluencer infine la politique de sant. US$1,5milliard en 2010, dont lessentiel a t
Les 12 exemples qui suivent permettent investi en Afrique subsaharienne (4). Entre 2004
de dgager des caractristiques gnrales de la et 2010, plus de 400millions de moustiquaires ont
recherche pour la couverture sanitaire univer- t distribues (290millions depuis 2008), ce qui
selle. Ces caractristiques sont prsentes la fin suffit pour couvrir prs de 80% des populations
de ce chapitre. risque en Afrique (20).
68
Figure3.1. Moustiquaires imprgnes dinsecticide: utilisation par les mnages

Sarah Hoibak/The MENTOR Initiative
Contrairement ce que montrent les essais dmographiques et sanitaires menes dans

contrls, les MII peuvent perdre en efficacit 22pays dAfrique subsaharienne (3).
lorsquelles sont utilises systmatiquement,
parce que leur effet insecticide samenuise, ou Synthse des constats
parce quelles sont mal utilises ou endomma- Les enquteurs ont mutualis les rsultats des
ges. Mme si elles sont utilises systmatique- diffrentes enqutes et constat une rduction
ment, leur impact sur la mortalit imputable au de 20% (intervalle de confiance 95% compris
paludisme et sur la mortalit infantile nest pas entre 3 et 35%) de la prvalence de la parasit-
certain. mie associe la possession dau moins une MII
par les mnages, par comparaison avec labsence
Conception de ltude de MII. Le fait de dormir sous une MII la nuit
Une mta-analyse de sixMIS (Malaria Indicator prcdente a t associ une rduction de 24%
Surveys) et dune enqute dmographique et (intervalle de confiance 95% compris entre 1
sanitaire a cherch dterminer lassociation et 42 %) de la prvalence de la parasitmie. La
entre lquipement des mnages en MII et la possession dau moins une MII a t associe
prvalence de la parasitmie du paludisme. En une baisse de 23% (intervalle de confiance
outre, la baisse de la mortalit de lenfant a t 95% compris entre 13 et 31%) de la mortalit des
value sur la base des donnes de 29enqutes enfants de moins de cinqans, ce qui correspond
69
la baisse observe dans le cadre des essais ran- Ces donnes factuelles encouragent pour-
domiss contrls. suivre les efforts destins largir, puis
La conception de ltude dobservation maintenir, la protection assure par les MII.
peut avoir une incidence sur lexactitude de
ces constats. Ainsi, les personnes disposant
dune MII peuvent prsenter dautres carac- tude de cas2
tristiques qui contribuent faire reculer la
prvalence de la parasitmie et la mortalit de Thrapie antirtrovirale destine
lenfant. Les facteurs de confusion possibles prvenir la transmission sexuelle
sont notamment lutilisation des mdicaments
antipaludens, une meilleure utilisation des du VIH: un essai randomis
soins et un meilleur recours aux soins, et la contrl sur des couples
richesse du mnage. srodiscordants, dans neufpays
Vers la couverture sanitaire universelle La ncessit de la recherche
Malgr les rserves formules, ces constats la fin de 2011, daprs les estimations, plus de
laissent penser que lutilisation systmatique huit millions de personnes vivant dans des pays
dune MII permet galement dobtenir les revenu faible ou intermdiaire bnficiaient
effets bnfiques dmontrs par les essais cli- dune thrapie antirtrovirale (ARV). Sur la base
niques. tant donn que les ressources consa- des critres actuels dligibilit (tous les individus
cres la sant dans le monde sont toujours infects par le VIH avec une numration des CD4
plus limites, ce constat devrait rassurer les 350cellules/uL), cela reprsente une couverture
donateurs et les programmes nationaux sur le mondiale de 56%, contre 6% en 2003 (22).
fait que les investissements raliss ce jour Malgr ces avances, le VIH/sida demeure
rduisent effectivement le paludisme. Les MII un grave problme de sant : on estime quil y
deviennent nettement moins efficaces aprs a eu 2,5 millions de nouvelles infections par le
2 3 ans dutilisation, car elles sont endom- VIH et 1,7million de dcs imputables au VIH
mages et perdent leur effet insecticide. Il faut en 2011 (22). lvidence, lpidmie de VIH/
donc trouver des solutions pour les remplacer sida ne sera pas matrise sans une nette rduc-
ou pour les rimprgner (21). Les donnes fac- tion de la transmission du VIH et des nouveaux
tuelles qui manent de cette tude justifient cas dinfection.
de poursuivre les efforts visant accrotre la
couverture des MII en Afrique subsaharienne, Conception de ltude
et soulignent limportance de maintenir cette Dans neuf pays dAfrique, dAsie, dAmrique
couverture dans les pays o les MII ont dj t latine et dAmrique du Nord, 1763couples ont
distribues grande chelle. t slectionns pour participer un essai ran-
domis contrl avec placebo (HPTN052), dans
Principales conclusions lequel lun des deux partenaires tait sropositif
Dans le cas dune utilisation systmatique et lautre srongatif (couples srodiscordants)
par les mnages africains, lefficacit des (5). Les personnes infectes dont la numration
MII pour rduire la parasitmie et la mor- des lymphocytes CD4 tait comprise entre 350
talit de lenfant attribuables au paludisme et 550 cellules/uL ont reu un traitement ARV
correspond celle observe dans le cadre immdiatement (groupe ayant reu un traite-
des essais cliniques. ment ARV immdiat) ou aprs que leur taux
70
de CD4 soit pass 250 cellules/uL ou aprs Figure3.2. Transmission du VIH lie aux
quils aient dvelopp une maladie lie au sida partenaires au sein des couples
(groupe ayant reu un traitement ARV diffr). srodiscordants, sur le nombre
Les partenaires non infects par le VIH ont t dannes depuis lentre dans
encourags revenir pour toutes les consulta- lessai et selon que le traitement
tions, afin dtre conseills sur les moyens datt- ARV a t prcoce ou diffr
nuer le risque et sur lutilisation de prservatifs, (petit graphique)
pour le traitement dinfections sexuellement
transmissibles et pour la prise en charge dautres 1,0 0,3
pathologies. La prvention primaire visait prin-
cipalement viter la transmission du VIH au 0,8 0,2
partenaire srongatif.
Probabilit cumule
0,6 Traitement diffr
Synthse des constats 0,1
Au total, 39transmissions du VIH ont t obser-
ves (incidence de 1,2 pour 100 personnes- 0,4 Traitement prcoce
0,0
annes; intervalle de confiance 95% compris 0 1 2 3 4 5
entre 0,9 et 1,7), dont 28 taient virologiquement 0,2
lies au partenaire infect (incidence de 0,9 pour
100personnes-annes; intervalle de confiance
0,0
95% compris entre 0,6 et 1,3). Sur ces 28trans- 0 1 2 3 4 5
missions, une seule sest produite dans le groupe Annes depuis la randomisation
ayant reu un traitement ARV immdiat, les
27 autres sont survenues dans le groupe ayant ARV: thrapie antirtrovirale; VIH: virus de limmunodfi-
reu un traitement ARV diffr, do une rduc- cience humaine.
tion de 96 % (intervalle de confiance 95 % Daprs Cohen et al. (5), avec lautorisation de lditeur.
compris entre 72 et 99) du risque de transmis-
sion du VIH (ratio de risque de 0,04; intervalle limiter la propagation du VIH et qui passe par
de confiance 95% compris entre 0,01 et 0,27, un changement de comportement, lutilisation de
Figure 3.2). Le traitement ARV immdiat est prservatifs, la circoncision masculine, lusage de
galement associ une diminution des vne- microbicides fminins base dantirtroviraux et
ments cliniques lis au VIH, et principalement une prophylaxie ARV avant exposition.
de ceux dus la tuberculose extra-pulmonaire
(ratio de risque de 0,59; intervalle de confiance Vers la couverture sanitaire universelle
95% compris entre 0,40 et 0,88). En 2011, ltude HPTN 052 a t qualifie
Les prcdentes tudes dobservation de davance scientifique de lanne par la revue
cohorte indiquaient quun traitement ARV pr- Science, ce qui a galvanis les efforts visant
coce avait un effet prventif, mais cet essai a t mettre fin lpidmie mondiale de VIH/sida
le premier essai randomis contrl en tablir la (23). En avril 2012, lOMS a publi des lignes
preuve formelle. Le mcanisme le plus probable est directrices sur le dpistage du VIH et sur les
llimination durable du VIH dans les scrtions conseils donner aux couples, recommandant
gnitales. Ltude HPTN 052 incite fortement que les couples srodiscordants qui prsentent
administrer un traitement ARV le plus tt pos- un taux de CD4 350cellules/uL se voient pro-
sible aux couples srodiscordants, dans le cadre poser un traitement ARV pour rduire la trans-
dune vaste stratgie de sant publique qui vise mission du VIH aux partenaires non infects
71
(24). LOMS a aussi actualis ses programmes publique qui vise faire diminuer lincidence
portant sur lutilisation du traitement ARV et la propagation de linfection par le VIH.
pour le traitement des femmes enceintes et la Ces rsultats de recherche tayent indi-
prvention de linfection du nourrisson par le rectement les lments factuels utiles pour
VIH, notamment la mise en uvre de ce que lon dautres approches complmentaires de
appelle l Option B+ . Cette option consiste la prvention de linfection par le VIH,
administrer un traitement ARV aux femmes notamment de la transmission verticale du
infectes par le VIH, quelle que soit leur num- VIH de la mre lenfant.
ration CD4. Il sagit dune stratgie simple qui
permet dliminer linfection par le VIH chez
les nourrissons, tout en protgeant la sant de la tude de cas3
mre, du pre et des enfants futurs. Le Malawi
a t le premier pays proposer lOption B+ Supplmentation en zinc destine
et, dans les 12premiers mois de lintroduction rduire la pneumonie et la
de cette stratgie, il en a fait bnficier plus de
35000femmes enceintes infectes (25). Ltude diarrhe chez les enfants en bas
HPTN 052 apporte aujourdhui une solide ge: un essai randomis contrl
justification scientifique supplmentaire pour dans une population urbaine
une telle intervention. la mi-2012, lOMS a
prsent une note de discussion sur lutilisation
bas revenus au Bangladesh
stratgique de mdicaments antirtroviraux
pour aider mettre fin lpidmie de VIH. La ncessit de la recherche
En 2013, cette note servira laborer de nou- Le zinc est un micronutriment vital pour la
velles lignes directrices mondiales renforces, synthse des protines et la croissance des cel-
qui mettront en avant lefficacit des antir- lules chez ltre humain. On observe une forte
troviraux la fois pour le traitement et pour la dficience en zinc dans les pays revenu faible
prvention du VIH (26). ou intermdiaire. Les populations touches pr-
Il faudra encore rpondre plusieurs ques- sentent un risque accru de retard de croissance,
tions avant de pouvoir dployer cette interven- de maladies diarrhiques, dinfections des voies
tion grande chelle: les personnes infectes par respiratoires et de paludisme. lchelle mon-
le VIH qui sont asymptomatiques souhaiteront- diale, il se peut que la carence en zinc soit asso-
elles prendre un traitement ARV des fins de cie une surmortalit denviron 800000dcs
prvention, le risque de pharmacorsistance en par an chez les enfants de moins de cinq ans.
sera-t-il accru et comment les services de sant Ces dcs sont notamment imputables la diar-
feront-ils face aux cots et la charge de soins rhe (176000), la pneumonie (406000) ou au
supplmentaires? paludisme (176000) (27). La supplmentation en
micronutriments (tels que le zinc) constitue donc
Principales conclusions une intervention potentiellement importante
Ladministration dun traitement ARV pour la ralisation des OMD4, 5 et 6.
le plus tt possible au cours de linfec- Plusieurs essais randomiss raliss dans des
tion par le VIH rduit la transmission hpitaux et au sein de communauts montrent
sexuelle du virus au sein des couples les effets bnfiques de la supplmentation en
srodiscordants. zinc en termes de diminution du nombre dpi-
Le traitement ARV prcoce peut sinscrire sodes de diarrhe et de pneumonie, ainsi que de
dans le cadre dune stratgie de sant la gravit de la maladie (28, 29). En 2004, le Fonds
72
des Nations Unies pour lenfance (UNICEF) et la frquence de la pneumopathie clinique, de la

lOMS ont par consquent publi une dclaration diarrhe et dautres affections chez les enfants de
recommandant que tous les enfants diarrhiques moins de deuxans (6). Les effets du zinc sur la
vivant dans les pays en dveloppement reoivent croissance, sur le taux dhmoglobine et sur la
des complments de zinc (30). teneur en cuivre srique ont galement t mesu-
Cependant, plusieurs questions restent en sus- rs. Des enfants gs de 60jours 12mois ont
pens. Jusquici, la recherche sur la supplmentation reu alatoirement du zinc ou un placebo une
en zinc pour la prvention de la diarrhe et de la fois par semaine, pendant 12mois. Lquipe de
pneumonie portait principalement sur les enfants recherche les a valus sur une base hebdoma-
de plus de deux ans, alors mme que les enfants daire, afin de dterminer, laide dune proc-
plus jeunes pourraient en fait tre davantage vul- dure standardise, les rsultats primaires pour
nrables cette morbidit. Quel serait, par cons- la pneumonie et la diarrhe. Les rsultats secon-
quent, limpact de la supplmentation en zinc sur daires ont concern la proportion des autres
les enfants plus jeunes? Dans la plupart des tudes infections des voies respiratoires.
prcdentes, le zinc a t administr sur une base
journalire, ce qui pourrait tre nettement moins Synthse des constats
acceptable ou ralisable quune dose hebdoma- Au total, 809 enfants ont reu du zinc et 812
daire. De surcrot, la prise durable de zinc pourrait un placebo. On a dnombr beaucoup moins
entraver le mtabolisme du fer et du cuivre, deux dpisodes de pneumopathie dans le premier
micronutriments tout aussi essentiels. On a consi- groupe trait que dans le groupe placebo (199,
dr que les rponses ces questions guideraient contre 286 ; risque relatif de 0,83 ; intervalle
la politique internationale sur lutilisation du zinc. de confiance 95 % compris entre 0,73 et
0,95). Une baisse significative mais modeste
Conception de ltude a t observe dans lincidence de la diarrhe
Un essai randomis contrl a t effectu (1881cas, contre 2407; risque relatif de 0,94;
dans une population urbaine pauvre Dhaka, intervalle de confiance 95 % compris entre
au Bangladesh, afin de dterminer si une forte 0,88 et 0,99). Toutes les autres maladies (otite
dose hebdomadaire de zinc (70 mg) rduirait moyenne, affection respiratoire ractionnelle
Tableau3.3. Nombre de diagnostics effectus par des mdecins sur un groupe trait et un
groupe placebo, Dhaka, Bangladesh
Zinc (annes- Placebo (annes- Risque relatif (intervalle P
enfants =427)* enfants=511)* de confiance de 95%)
Diarrhe 1881 2407 0,94 (0,88-0,99) 0,030
Infection des voies respiratoires 4834 6294 0,92 (0,88-0,97) 0,001
suprieures
Affection respiratoire ractionnelle 232 314 0,88 (0,79-0,99) 0,042
ou bronchiolite
Otite moyenne suppure 394 572 0,58 (0,41-0,82) 0,002
Pneumonie 199 286 0,83 (0,73-0,95) 0,004
Pneumonie svre 18 42 0,51 (0,30-0,88) 0,016
Dcs 2 14 0,15 (0,03-0,67) 0,013
* Indique le suivi en annes-enfants.

Daprs Brooks et al. (6), avec lautorisation de lditeur.
73
et bronchiolite) ont t significativement moins moyenne suppure et la mortalit lie une

frquentes dans le groupe trait que dans le pneumopathie. Le zinc permet aussi (bien
groupe placebo (Tableau3.3). Deux dcs sont que modrment) de rduire la frquence
survenus dans le groupe trait, et 14 dans le de la diarrhe et damliorer la croissance.
groupe placebo. Il ny a pas eu de dcs lis On a constat quil tait possible et sans
une pneumonie dans le groupe trait, mais danger dadministrer une dose de zinc par
10dcs ont eu lieu dans le groupe placebo. Le semaine. Ce dosage est associ des effets
groupe trait a affich un lger gain en taille positifs potentiels sur le plan des pro-
10mois. La teneur en cuivre srique et le taux grammes, ainsi qu labsence deffet ngatif
dhmoglobine ne se sont pas dgrads aprs mesurable sur la teneur en cuivre srique et
10mois de supplmentation en zinc. sur le taux dhmoglobine.
Vers la couverture sanitaire universelle

Ces constats ont montr que la supplmentation tude de cas4
en zinc chez les jeunes enfants avait un effet pro-
tecteur substantiel contre les pisodes de pneu- Amlioration de la qualit des
monie et dotite moyenne suppure et, surtout, soins pdiatriques grce la
rduisait la mortalit de 85% grce la prven-
tion des dcs lis une pneumonie. tlmdecine: une tude de
Ils justifient de maintenir les recommanda- recherche oprationnelle en Somalie
tions UNICEF/OMS de 2004 sur lutilisation du
zinc pour la lutte contre les maladies respiratoires La ncessit de la recherche
(30). Il y a galement eu plusieurs autres rper- La Somalie est ravage par la guerre depuis plus
cussions sur la politique suivie. Lotite moyenne de deux dcennies, et ses tablissements de sant
est une infection pdiatrique frquente dans les ptissent dune grave pnurie de mdecins sp-
environnements pauvres en ressources et elle cialiss. Les soins sont dispenss par quelques
laisse des squelles cliniques importantes. En cliniciens somaliens qui, dans ce contexte de
faisant diminuer lincidence de cette affection, guerre, ont eu peu de possibilits, voire aucune,
le zinc pourrait rduire la dficience auditive et de continuer se former, ne sont quasiment
les cots de traitement et, partant, amliorer la pas encadrs sur place par des cliniciens exp-
qualit de vie. riments et nont pas accs des fournitures
Chez les jeunes enfants, une dose hebdoma- et des quipements mdicaux. La qualit des
daire constitue galement une avance essen- soins, particulirement pour les enfants malades
tielle vers la rduction du nombre de comprims admis dans les services hospitaliers, est donc trs
et vers un renforcement des aspects pratiques de proccupante. Pour parvenir une couverture
la gestion des programmes de supplmentation sanitaire universelle, il faudrait atteindre les
en zinc. Il faut maintenant raliser des tudes zones recules et les populations touches par le
supplmentaires pour valuer la dose optimale conflit qui souffrent beaucoup du dlabrement
et la dure de la protection aprs une supplmen- de linfrastructure et du manque de ressources
tation hebdomadaire en zinc. humaines qualifies.
Pour remdier ce dficit de comptences
Principales conclusions dans ces situations, il est possible dutiliser la
La supplmentation en zinc chez les enfants technologie de linformation et des communica-
de moins de deux ans a un important effet tions sous la forme de la tlmdecine (3134). La
protecteur contre la pneumonie, lotite tlmdecine dsigne la mdecine distance
74
et son introduction en Somalie repose sur un

Figure3.3. Un service de consultation
principe simple : il sagit dexporter lexpertise
et un pdiatre spcialis
(mais pas les experts) vers ce pays (33).
Nairobi, au Kenya, pratiquent
la tlconsultation avec des
Conception de ltude confrres exerant lhpital de
Une tude dobservation prospective de cohorte
Guri El en Somalie
a valu limpact de lintroduction de la tl-
mdecine sur la qualit des soins pdiatriques.
La valeur ajoute, telle quelle est perue par les
cliniciens locaux recourant la tlmdecine, a
galement t value au moyen dun question-
naire (7). Cette tude a t mene dans le service
pdiatrique dun hpital de district (lhpital
de Guri El), qui dessert environ 327 000 habi-
Rony Zachariah
tants. Ctait le seul service pdiatrique hospi-
talier dans un rayon de 250km. La tlmdecine
ncessitait un change dinformations en
temps rel sur les cas entre les cliniciens soma-
liens et un pdiatre spcialis situ Nairobi, au
Kenya. Le matriel se composait dune camra
mobile, dun microphone et dun haut-parleur (25 % de ceux orients), un problme de sant
relis un ordinateur dans le service pdiatrique qui engageait le pronostic vital et qui navait pas
en Somalie, et dune installation analogue dans t initialement dcel a t diagnostiqu. Dans
une salle de consultation au Kenya. Ces deux ces cas, la tlmdecine a permis de sauver des
sites taient connects une plateforme Internet vies (Tableau3.4). Sur une priode dun an, les
haut dbit (Figure3.3). On a valu limpact sur clinical officers ont progressivement amlior
la qualit des soins en comparant le diagnostic et leur capacit prendre en charge des cas com-
la prescription initiaux (prise en charge initiale) plexes. En atteste la diminution linaire signi-
de chaque cas pdiatrique au diagnostic et au ficative des changements apports la prise en
traitement finals (prise en charge finale) tablis charge initiale de la mningite et des convulsions
par le pdiatre spcialis, ainsi quen comparant (de 92% 29%, P=0,001), des infections des
les rsultats hospitaliers dfavorables sur une voies respiratoires infrieures (de 75% 45%,
priode o la tlmdecine tait pratique (anne P=0,02) et de la malnutrition complique (de
dintervention: 2011) aux rsultats obtenus sur 86% 40%, P=0,002) (Figure3.4). Ce constat
une priode sans tlmdecine (anne tmoin: ne sexplique certainement pas par un dsintrt
2010). De plus, un questionnaire a permis de des utilisateurs de la tlmdecine. En effet, tous
dterminer comment les clinical officers per- les enfants prsentant les tats dcrits ont t
cevaient la valeur ajoute de la tlmdecine. systmatiquement orients vers la tlmdecine
conformment au protocole de ltude, et les
Synthse des constats cas ont t examins par le mme mdecin sp-
Sur 3 920 admissions pdiatriques, 346 (9 %) cialis. Au niveau des services pdiatriques, les
ont t adresses au service de tlmdecine. rsultats dfavorables (dcs et patients perdus
Pour 222 enfants (64 % des patients orients), de vue) ont recul de 30 % entre 2010 (sans la
le pdiatre spcialis a sensiblement modifi tlmdecine) and 2011 (avec la tlmdecine)
la prise en charge initiale, et, pour 88 enfants (odds ratio de 0,70 ; intervalle de confiance
75
Tableau3.4. Problmes de sant engageant Figure3.4. Diminution tendancielle

le pronostic vital qui navaient des changements apports
pas initialement t dcels la prise en charge initiale
et que la tlmdecine a aprs tlconsultation dun
permis de diagnostiquer, spcialiste situ au Kenya (en
service pdiatrique de pourcentage de lensemble des
lhpital de Guri El, Somalie, cas), hpital de Guri El, Somalie,
janvier-dcembre2011 janvier-dcembre2011
Problmes de sant engageant Nombre (%) 100
Changements par rapport la prise en

le pronostic vital diagnostiqus
grce la tlmdecine 80
charge initiale (%)

Mningite bactrienne et mningite 39 (44)
tuberculeuse 60
Tuberculose pulmonaire accompagne 11 (13)
dpanchements pleuraux et/ou 40
pricardiques svres
Septicmie nonatale 11 (13) 20
Septicmie/choc septique 6 (7)
0
Cardiopathie congestive 5 (6)
Janvier- Avril- Juillet- Octobre-
Asphyxie prinatale svre 3 (3) mars juin septembre dcembre
Entrocolite ulcro-ncrosante 2 (2)
Mois en 2011
Arthrite septique svre 2 (2)
Pylonphrite svre 2 (2) Convulsions/mningite
Autres 7 (8) Malnutrition avec complications
Infections des voies respiratoires infrieures
TOTAL 88 (100%)
Daprs Zachariah et al. (7), avec lautorisation de lditeur. Daprs Zachariah et al. (7), avec lautorisation de lditeur.
95 % compris entre 0,57 et 0,88). Les sept cli- la qualit des soins dans ce type de zones ou dans
niciens qui ont recouru la tlmdecine ont des zones qui se relvent dun conflit (35).
tous estim quelle confrait une forte valeur
ajoute car elle amliorerait la reconnaissance Principales conclusions
des signes de risque et la prescription. Les efforts destins parvenir la couver-
ture sanitaire universelle doivent impra-
Vers la couverture sanitaire universelle tivement inclure les populations difficiles
Bien quil sagisse ici dune tude dobserva- atteindre et celles affectes par un conflit.
tion plutt que dune tude exprimentale, les En Somalie, la tlmdecine a rduit de
constats laissent penser que la tlmdecine 30% les rsultats dfavorables au niveau
peut permettre aux zones recules ou inacces- des services pdiatriques (dcs et patients
sibles de bnficier dune expertise clinique. perdus de vue) entre 2010 (sans la tlmde-
Cependant, il faut valuer, idalement par une cine) et 2011 (avec la tlmdecine).
approche exprimentale plus rigoureuse, leffica- La tlmdecine constitue un moyen
cit, la faisabilit et lacceptabilit de lintroduc- dapporter lexpertise mdicale jusque dans
tion de cette technologie, ainsi que son effet en les services de sant loigns sans dplacer
termes damlioration de laccs aux soins et de les experts eux-mmes.
76
tude de cas5 Conception de ltude

ce jour, lvolution la plus rvolutionnaire du
Nouveau diagnostic de la diagnostic de la tuberculose est un test sensible
tuberculose: une valuation et spcifique damplification de lacide nuclique.
Baptis Xpert MTB/RIF (Cepheid Inc., Sunnyvale,
de la validit du test Xpert Californie, tats-Unis), ce test recourt une plate-
MTB/RIF en Afrique du Sud, en forme commune pour diagnostiquer la tuberculose
Azerbadjan, en Inde et au Prou mycobacterium et la rsistance la rifampicine
(Figure3.5). Ce systme, qui utilise une cartouche
La ncessit de la recherche contenant les ractifs, ne requiert pas une connais-
Malgr la mise en uvre gnralise de la sance approfondie des techniques de laboratoire, et
Stratgie Halte la tuberculose de lOMS, la ses rsultats, entirement automatiss, sont dispo-
tuberculose reste un grand problme de sant nibles en moins de deux heures. Les performances
publique. En 2011, le nombre de nouveaux cas du test Xpert MTB/RIF ont t values dans divers
tait estim 8,7 millions, dont seulement tablissements de sant en Afrique du Sud, en
5,8millions (67%) taient signals. Ces chiffres Azerbadjan, en Inde et au Prou (8).
donnent une indication du dficit de couverture
des services. La mme anne, daprs les estima- Synthse des constats
tions, on dnombrait 310000cas de tuberculose Il y avait 1 730 patients chez lesquels on soup-
multirsistante (TB-MR), cest--dire rsistante onnait une tuberculose pulmonaire multirsis-
au moins lisoniazide et la rifampicine, parmi les tante, dont chacun a produit trois chantillons
patients signals qui sont atteints de tuberculose dexpectoration, et la principale analyse a port
pulmonaire. Sur ce total, seulement 60000 cas sur 1 462 patients ligibles. Prenant comme
ont t diagnostiqus et ont commenc dtre rfrence la culture des expectorations, le test
traits (36). Xpert MTB/RIF prsente une spcificit chez
Linadquation des outils de diagnostic est lune 604patients sur 609 non tuberculeux (99,2% de
des principales raisons du faible taux de dtection ngatifs dtects). La sensibilit densemble (%
et de traitement des cas de tuberculose. Depuis des de vrais positifs dtects) pour un chantillon
dcennies, le diagnostic repose sur lexamen micros- chez les patients frottis positif atteignait 97,6%
copique des frottis dexpectoration (crachats) des (intervalle de confiance 95 % compris entre
patients pour lesquels on souponne une tuberculose 96,2 et 98,5). Concernant les patients frottis
pulmonaire, puis sur la radiographie pulmonaire ngatif/culture positive, la sensibilit augmen-
pour ceux dont les frottis se sont rvls ngatifs. Ce tait avec le nombre de frottis tests (Figure3.6).
processus est long, coteux pour le patient, qui doit La sensibilit et la spcificit densemble (% de
se rendre plusieurs reprises jusqu ltablissement vrais ngatifs) pour la dtection de la rsistance
de sant, et ne permet pas un diagnostic. Cest tout la rifampicine taient respectivement de 97,6%
particulirement vrai pour les patients tuberculeux (intervalle de confiance 95 % compris entre
infects par le VIH, dont une forte proportion pr- 94,4 et 99,0) et de 98,1% (intervalle de confiance
sente des frottis ngatifs et des poumons normaux 95% compris entre 96,5 et 98,9).
la radiographie (surtout ceux chez lesquels le VIH/
sida en est un stade avanc). De plus, lexamen Vers la couverture sanitaire universelle
microscopique des frottis dexpectoration ne permet Sur la base de ces rsultats et de rsultats ult-
pas de diagnostiquer la TB-MR. rieurs, lOMS a recommand en dcembre2010
77
Figure3.5. Machine Xpert MTB/RIF utilise dans un tablissement de sant en Afrique du Sud
Foundation for Innovative New Diagnostics
que le test Xpert MTB/RIF soit utilis pour le faudra toutefois poursuivre lvaluation au sein
diagnostic initial sur les sujets chez lesquels on dtablissements plus priphriques, car, dans
souponne une tuberculose associe au VIH et ces derniers, les performances de la machine
sur ceux qui risquent de prsenter une TB-MR sont tributaires de facteurs oprationnels, tels
(37). Ce test peut galement faire suite lexamen que le cot, la temprature, la dure dentrepo-
microscopique, surtout pour les patients dont les sage des cartouches, lalimentation lectrique,
chantillons de frottis sont ngatifs (38). En sep- la maintenance et ltalonnage requis. Limpact
tembre2012, au total, 898systmes GeneXpert et du test Xpert MTB/RIF sur la sant publique
1482550cartouches Xpert MTB/RIF avaient t dpend aussi de la relation entre le diagnostic et
achets par le secteur public dans 73 des 145pays le traitement qui suit.
ayant droit un prix prfrentiel (39). La faisa- Les programmes nationaux de lutte contre
bilit oprationnelle, la prcision et lefficacit la tuberculose doivent dfinir des algorithmes
de ces matriels ont t values et confirmes de diagnostic optimal, adapts la situation
dans des centres de sant situs au niveau dun pidmiologique locale, afin de mettre le
district ou dun sous-district en Afrique, en mieux profit le test Xpert MTB/RIF. Cette
Amrique du Sud, en Asie et en Europe (40). Il technologie et la recherche connexe permettent
78
Figure3.6. Sensibilit du test Xpert MTB/ 900systmes Xpert MTB/RIF avaient t

RIF effectu avec de multiples acquis pour le secteur public dans 73pays
frottis dexpectoration pour la fin septembre2012.
tuberculose frottis ngatif/ La recherche continue dans lobjectif
culture positive (frquente chez de remdier aux problmes opration-
les sujets sropositifs) nels et logistiques qui se posent dans les
laboratoires et sur le terrain, ainsi que
pour valuer laccessibilit financire,
Trois frottis d'expectoration 90,2 limpact pidmiologique et le rapport
cot-efficacit.
Deux frottis d'expectoration 85,1

tude de cas6
Un frottis d'expectoration 72,5 Le Polypill pour rduire le nombre
de dcs dus aux maladies
0 20 40 60 80 100
Sensibilit du test (%)
cardiovasculaires: un essai
VIH : virus de limmunodficience humaine
randomis contrl en Inde
Source: Boehme et al. (8)
La ncessit de la recherche
de rapprocher les moyens de diagnostic des lchelle plantaire, on constate une pidmie
patients. Des tudes oprationnelles suppl- grandissante de maladies non transmissibles :
mentaires sont en cours pour dterminer le maladies cardiovasculaires, diabte, cancer et
cot, lemplacement optimal et lutilisation de affections respiratoires chroniques, principale-
ce test dans les systmes de sant et en comment. Ces maladies sont responsables de deux
binaison avec dautres outils de diagnostic tiers des 57millions de dcs enregistrs chaque
(41). Avec la multiplication des analyses des anne travers le monde, et 80% de ces dcs
performances dXpert MTB/RIF, on constate surviennent dans des pays revenu faible ou
galement une amlioration de la conception intermdiaire. Daprs les projections, le nombre
des tudes (K. Weyer, OMS, communication des dcs imputables des maladies non trans-
personnelle), tmoignant notamment dune missibles va augmenter, passant de 36 millions
volution technologique qui accrot la qualit en 2008 52millions en 2030 (42). Face cette
de la recherche (38). pidmie, les tats Membres de lOMS se sont
entendu sur un ensemble de cibles, dans loptique
Principales conclusions de rduire de 25% dici 2025 le nombre des dcs
Le test Xpert MTB/RIF est utile pour la provoqus par les quatre plus grandes maladies
dtection rapide de la tuberculose et de la non transmissibles chez les personnes ges de
rsistance la rifampicine, ce qui indique 30 70ans (43). LOMS a ainsi propos 10cibles
une TB-MR. Il est particulirement utile pour atteindre cet objectif. Lune de ces cibles est
pour dtecter la tuberculose chez des la chimioprophylaxie, destine faire reculer la
patients infects par le VIH, ce qui permet prvalence des facteurs de risque dinfarctus du
un diagnostic plus prcoce. myocarde et daccident vasculaire crbral (42).
la suite des recommandations formules Un comprim combin destin prvenir
par lOMS en dcembre2010, environ les maladies cardiovasculaires a t dcrit pour
79
la premire fois en 2000. Peu de temps aprs, le la cholestrolmie LDL (lipoprotines de faible
Polypill a t prsent comme une stratgie de densit) de 0,70mmol/l (intervalle de confiance
lutte contre ce type de maladies (44). Le principe 95% compris entre 0,62 et 0,78) et le rythme
est simple : il sagit dassocier plusieurs mdica- cardiaque de 7,0 battements par minute en
ments diffrents (aspirine, btabloquants, inhibi- moyenne. Ces rsultats sont meilleurs ou analo-
teurs de lenzyme de conversion de langiotensine gues ceux obtenus avec un ou plusieurs mdi-
et statines), disponibles sous forme gnrique et caments ne contenant quun seul principe actif,
un cot minime, pour traiter divers facteurs de et la tolrabilit est similaire celle dautres trai-
risque cardiovasculaire, en particulier les cardio- tements. Les effets au niveau de lensemble de la
pathies ischmiques. Il est intressant dassocier population pourraient dpendre de lobservance
plusieurs mdicaments en un seul comprim, le du traitement. Il convient de noter quun tiers
Polypill, parce que cest une solution simple et bien des participants ltude TIPS taient atteints
accepte, et parce quun seul comprim est davan- de diabte sucr, une population pour laquelle
tage susceptible dtre pris systmatiquement que on sait que les facteurs de risque ont tendance
plusieurs. sagrger. La comorbidit offre la possibilit dun
traitement cibl si et lorsquun comprim asso-
Mthodes ciant plusieurs mdicaments est utilis pour la
En 2009, un essai randomis de phaseII en double prvention primaire.
aveugle a t ralis dans 50centres de sant en
Inde pour dterminer leffet du Polypill sur les Vers la couverture sanitaire universelle
facteurs de risque chez des personnes dge mr Les rsultats de cette tude ont montr que
ne prsentant pas de maladie cardiovasculaire. chacun des composants du Polypill rduit le
Cette tude a t intitule The Indian Polycap risque cardiovasculaire. Entre-temps, plusieurs
Study (TIPS) (9). Le Polypill associe un diur- autres essais ont t raliss pour dmontrer les
tique thiazidique, de latnolol, du ramipril, de la effets bnfiques de diffrents poly-compri-
simvastatine et de laspirine faibles doses. Il a ms sur la diminution de la pression artrielle
t compar des agents simples ou des combi- et du cholestrol. Ils ont donn de bons rsultats,
naisons dagents simples. On a mesur leffet de malgr des problmes dobservance du traite-
ce traitement sur certains facteurs de risque, tels ment et des bnfices plus faibles quattendu (45).
que lhypertension, lhypercholestrolmie et Il faudra toffer ces donnes factuelles en
un rythme cardiaque lev. On a aussi valu la menant des essais de phaseIII grande chelle
faisabilit de la prise et la tolrabilit du Polypill. afin de dterminer avec quelle efficacit le
Polypill fait diminuer lincidence des maladies
Synthse des constats cardiovasculaires et des accidents vasculaires
Ltude a port sur un total de 2053sujets gs crbraux, ainsi que la mortalit qui y est asso-
de 45 80ans, ne prsentant pas de maladie car- cie, dans de larges groupes de sujets humains et
diovasculaire et ayant au moins un facteur de sur des priodes beaucoup plus longues (46). Des
risque. Le Polypill abaisse la pression artrielle problmes oprationnels compromettent actuel-
systolique de 7,4mmHg (intervalle de confiance lement llaboration dune politique de sant
95 % compris entre 6,1 et 8,1), la pression publique sur la base des donnes factuelles. Ces
artrielle diastolique de 5,6 mmHg (intervalle problmes devront tre rsolus par des tudes
de confiance 95 % compris entre 4,7 et 6,4), cliniques et dobservation qui dtermineront i)le
80
profil dinnocuit et ce quil convient de faire si tude de cas7

un composant du Polypill est contre-indiqu ou
a un effet secondaire, ii)le dosage des diffrents Traitement associant stibogluconate
composants et iii) si un comprim susceptible de sodium (SGS) et paromomycine
dtre peru comme un remde miracle des
malades non transmissibles amnerait la popu- compar la monothrapie au SGS
lation abandonner dautres mesures de prven- contre la leishmaniose viscrale: un
tion, telles quune alimentation approprie, un essai randomis contrl en thiopie,
changement de comportement ou la pratique
dexercice physique. Des activits de recherche
au Kenya, en Ouganda et au Soudan
sont ncessaires pour mesurer la fois la capacit
potentielle dune telle intervention rduire la La ncessit de la recherche
charge mondiale des maladies cardiovasculaires La leishmaniose viscrale (LV) humaine, ga-
et les avantages de cette intervention en termes lement appele kala-azar, est une maladie
de sant publique avant quune politique de sant parasitaire engageant le pronostic vital. Elle
ne soit dfinie sur la base de ltude TIPS. est provoque par un protozoaire, Leishmania
donovani, et transmise par les mouches des
Principales conclusions sables, les phlbotomes (Figure3.7). Avec envi-
Les premires recherches montrent que la ron 500 000 cas par an, cest est la deuxime
formulation du Polypill, comprim associant maladie parasitaire mortelle dans le monde (47).
plusieurs mdicaments, pourrait se rvler Elle svit particulirement en Asie (Bangladesh,
une solution simple et pratique pour rduire Inde, Npal) et en Afrique de lEst. En Afrique
de multiples facteurs de risque et les maladies de lEst, on dnombre 30000cas, et 4000dcs
cardiovasculaires qui constituent un grave par an (48). Le parasite Leishmania migre vers
problme de sant publique dans le monde. des organes internes, tels que, le foie, la rate et
Il faut effectuer des essais cliniques de la moelle osseuse (do le terme viscral) et,
phaseIII pour valuer plus prcisment en labsence de traitement, lissue est souvent
lefficacit du Polypill, et une recherche mortelle. On ne dispose pas de mesures efficaces
oprationnelle pour dterminer la faisabi- pour radiquer la mouche des sables, les taux de
lit du recours ce traitement. mortalit sont levs et les possibilits de trai-
Leffet du Polypill doit tre valu en tement abordables et efficaces, peu nombreuses.
conjonction avec dautres moyens destins Ajoute linsuffisance de la recherche et de la
faire diminuer le risque cardiovasculaire, mise au point de mdicaments contre la LV, une
tels quun changement dalimentation, la telle situation amne considrer celle-ci comme
prvention du tabagisme et la pratique une maladie nglige.
dexercice physique. En Afrique de lEst, le traitement de la LV se
limite principalement un antimonial, le stibo-
gluconate de sodium (SGS), qui est efficace, mais
ncessite quatre semaines dhospitalisation et
des injections intramusculaires quotidiennes, et
a de graves effets indsirables, tels quune car-
diotoxicit. Ce mdicament est donc difficile
administrer et constitue une charge pour le
81
Figure3.7. Examen clinique dune fillette de 4ans atteinte de leishmaniose viscrale (kala-
azar) au Soudan
OMS/TDR/Crump
patient comme pour le systme de sant. De sur- Conception de ltude

crot, le parasite y est de plus en plus rsistant. Un essai randomis contrl multicentrique a
Lefficacit dun autre mdicament, le sulfate t ralis dans quatre pays dAfrique de lEst
de paromomycine (PM), a t dmontre en Inde (thiopie, Kenya, Ouganda et Soudan) (10). Il
(49). Cependant, il existe peu dinformations sur comportait trois groupes : i) monothrapie au
son efficacit contre la LV en Afrique, o la rac- SGS (20mg/kg/jour pendant 30jours), le groupe
tion au traitement peut tre diffrente. Il ressort de rfrence, ii)monothrapie la PM (20mg/kg/
dune vaste tude dobservation, ralise sur jour pendant 21jours) et iii)association de SGS
4263patients atteints de LV au Soudan du Sud, et de PM sur une priode plus courte (20 mg/
que lassociation de SGS et de PM pendant une kg/jour de SGS; 15mg/kg/jour de PM pendant
priode plus courte (17jours) produit de meilleurs 17jours). Il sagissait de comparer lefficacit et
rsultats que le SGS seul (50). Pour lautorisation linnocuit de la monothrapie la PM et de la
de mise sur le march de la PM et lvaluation combinaison SGS-PM celles du traitement de
de lefficacit du traitement associant SGS et PM rfrence (SGS seul). Le critre defficacit pri-
en Afrique de lEst, il fallait un essai randomis maire tait la gurison dfinitive, dfinie comme
contrl de phaseIII pour obtenir des donnes labsence de parasite dans les prlvements
sur lefficacit et linnocuit. dchantillons de la rate, de la moelle pinire
82
ou des ganglions lymphatiques sixmois aprs la Principales conclusions

fin du traitement. Le traitement combinant SGS et PM sur
une dure plus courte (17jours) se rvle
Synthse des constats aussi efficace que le traitement standard
Pour la comparaison entre la monothrapie avec le SGS seul sur 30jours, et son profil
la PM et le SGS utilis seul, chaque groupe se dinnocuit est satisfaisant. Le passage
composait de 205patients, avec des donnes sur cette thrapie combine rduirait donc la
lefficacit primaire disponibles pour, respecti- charge que constitue le traitement pour les
vement, 198 et 200patients. Pour la comparai- patients et pour les tablissements de sant,
son entre lassociation SGS/PM et le traitement tout en limitant le risque dapparition dune
de rfrence (SGS seul), chaque groupe incluait, pharmacorsistance.
respectivement, 381 et 386 patients, avec des Les rsultats encouragent lintroduction de
donnes sur lefficacit primaire disponibles la thrapie combinant SGS et PM comme
pour 359patients par groupe. traitement de premire intention de la LV
Lefficacit de la monothrapie la PM tait en Afrique de lEst.
significativement infrieure lefficacit observe
dans le groupe de rfrence SGS (84,3% contre
94,1 %, cart de 9,7 % ; intervalle de confiance tude de cas8
95 % compris entre 3,6 et 15,7 %). Lefficacit
de lassociation SGS/PM administre sur une Dlgation des tches lors de
priode plus courte (17 jours) tait analogue lextension des interventions
celle du SGS administr seul pendant 30 jours
(91,4% contre 93,9%, cart de 2,5%; intervalle de destines amliorer la survie des
confiance 95% compris entre 1,3 et 6,3%). Il ny enfants: une tude dobservation
avait pas dcarts visibles dans le profil dinno- multipays au Bangladesh,
cuit des trois schmas thrapeutiques.
au Brsil, en Ouganda et en
Vers la couverture sanitaire universelle Rpublique-Unie de Tanzanie
La dure plus courte du traitement associant
SGS et PM par rapport au SGS seul (17 jours La ncessit de la recherche
contre30) rduit la charge ainsi que les cots Daprs les estimations de lOMS, il manque sur
lis au traitement, pour les patients et pour les lensemble du globe plus de quatre millions de
tablissements de sant. Le traitement combi- professionnels de la sant (51).En gnral, dans
nant SGS et PM a aussi un cot plus avantageux les pays o la mortalit de lenfant est leve, les
que celui de la monothrapie au SGS (US$44 agents de sant sont galement en nombre insuf-
contre US $56). La thrapie combine limite fisant. La prise en charge intgre des maladies
aussi le risque potentiel de rsistance du para- de lenfant (PCIME) est une stratgie mondiale
site au SGS. adopte par plus de 100pays en vue de rduire
Ces rsultats montrent quil est prfrable la mortalit de lenfant. Ses lignes directrices
dintroduire la thrapie combinant SGS et PM cliniques dcrivent comment valuer, classer
pour le traitement de la LV en Afrique de lEst. et prendre en charge les enfants de moins de
Un comit dexperts de lOMS a recommand cinqans qui prsentent des maladies courantes
le recours cette thrapie comme traitement de (52). Lun des principaux freins laccroissement
premire intention de la LV dans cette rgion. de la couverture de la PCIME est le manque
83
dagents de sant qualifis. La dlgation des Tableau3.5. valuation, classification et

tches, qui consiste, lorsque cela est possible, prise en charge denfants par
confier certaines tches des soignants moins des agents de sant forms la
qualifis, et le raccourcissement de la formation PCIME, en fonction de la dure
pralable sont considrs comme deux solutions de la formation pralable
envisageables pour faire face aux pnuries de
personnel (53). Formation Formation
longue courte
Rares sont les valuations publies portant
sur la qualit des soins cliniques dispenss par Indice dexamen des
enfantsa
les agents de sant non mdecins qui assurent
Bangladesh 0,73 0,72
la PCIME. Or, on a besoin de ces informations Brsil 0,48 0,53
pour dterminer si la dlgation des tches peut Ouganda 0,59 0,60
tre encourage comme stratgie visant ren- Rpublique-Unie de Tanzanie 0,94 0,88
forcer la PCIME, ainsi qu amliorer la sant de Classification approprie
lenfant dans les zones sous-desservies. des enfants pris en chargeb
Conception de ltude Brsil 0,61 0,73
Une tude dobservation multipays sest droule Ouganda 0,45 0,39
dans des tablissements publics de soins de sant Rpublique-Unie de Tanzanie 0,76 0,80
primaires au Bangladesh, au Brsil, en Ouganda et Prise en charge approprie
des enfantsc
en Rpublique-Unie de Tanzanie (11). Lefficacit
des agents de sant dont la formation pralable
Brsil 0,58 0,84
a t longue, tels que les mdecins et les clini- Ouganda 0,23 0,33
ciens (clinical officers) a t compare celle Rpublique-Unie de Tanzanie 0,64 0,63
des intervenants forms moins longtemps (tous
les autres agents de sant, dont le personnel infir- PCIME: prise en charge intgre des maladies de lenfant.
mier, les sages-femmes et les aides-soignants). La
a
Cet indice value la qualit et lexhaustivit de lexamen
clinique denfants malades, sur la base de 17items
qualit des soins a t value au moyen dindi- standardiss (fivre, diarrhe, etc.).
cateurs standardiss et selon que lvaluation, b
Classification des maladies daprs les directives de la
la classification et la prise en charge des enfants PCIME.
sur la base des directives de la PCIME taient c
Prise en charge approprie daprs les directives de la
ou non compltes. Chaque enfant a t examin PCIME.
Daprs Huicho et al. (11), avec lautorisation de lditeur.
deux fois, dabord par lagent de sant form la
PCIME, qui tait valu, puis par un suprieur
qui ne connaissait ni le diagnostic tabli par publics : 272 enfants au Bangladesh, 147 au
lagent de sant ni le traitement que celui-ci avait Brsil, 231 en Rpublique-Unie de Tanzanie et
prescrit. Mme si ces travaux de recherche ont 612 en Ouganda. Au Brsil, 58% des agents de
t rattachs la catgorie des tudes de la prise sant ayant reu une formation longue assurent
en charge des maladies et problmes de sant, une prise en charge approprie, contre 84% de
ils portent aussi sur la politique de sant et les ceux forms moins longtemps. En Ouganda,
systmes de sant. les chiffres correspondants sont 23 % et 33 %
(Tableau3.5). Au Bangladesh et en Rpublique-
Synthse des constats Unie de Tanzanie, la proportion des enfants pris
Ltude a t mene sur un total de 1262enfants, en charge correctement par ces deux catgories
pris en charge dans 265tablissements de sant de personnel est analogue. Il ny avait donc pas
84
de donnes, en provenance de ces quatre pays, Principales conclusions

indiquant quune formation plus courte compro- La dlgation des tches des agents de sant
met la qualit des soins aux enfants. ayant reu une formation longue (mdecins
Il faut nanmoins prciser que leffica- et cliniciens) ceux forms sur une
cit des deux catgories dagents de sant est priode plus courte (personnel infirmier,
mdiocre (cf., par exemple, lindicateur Prise sages-femmes et aides-soignants) na pas
en charge approprie des enfants en Ouganda) compromis la qualit des soins dispenss
pour des raisons que lon ignore. Il convient dans le cadre de la PCIME.
galement de noter que ces valuations ont t La dlgation des tches pourrait permettre
ralises au niveau dtablissements de soins daccrotre la couverture de la PCIME et
primaires, o le nombre denfants atteints de dautres interventions axes sur la survie de
graves maladies est plus faible (le taux dhos- lenfant dans les zones sous-desservies qui
pitalisation des enfants allait de 1 % au Brsil sont confrontes des pnuries de person-
13% en Ouganda). De surcrot, il se peut que nel, mme si une formation supplmentaire
les agents de sant forms moins longtemps pourrait se rvler ncessaire dans cer-
soient davantage enclins se conformer aux taines situations.
directives cliniques standard (cest pourquoi on
a conclu quils assuraient une prise en charge
approprie des enfants); ceux forms plus long- tude de cas9
temps recourent un plus large ventail de pro-
cdures diffrentes et obtiennent des rsultats Amliorer laccs aux soins
quivalents. Enfin, lge des agents de sant et obsttricaux durgence: une tude
le nombre dannes de pratique nont pas t
pris en compte alors que ces deux facteurs de recherche oprationnelle dans
pourraient compenser la dure de la formation. les zones rurales du Burundi
Ces rsultats laissent penser que la PCIME LOMD5 dfinit une cible qui consiste rduire
peut tre dploye par des agents de sant non le taux de mortalit maternelle (TMM) de 75%
mdecins qui ont suivi une formation pra- entre 1990 et 2015. Le TMM est un important
lable relativement courte. Bien que, dans cer- indicateur de la sant maternelle. Il est dfini
tains environnements, toutes les personnes qui comme le nombre de dcs maternels pour
encadrent les agents de sant aient apparem- 100 000 naissances vivantes sur une priode
ment besoin dune formation supplmentaire, donne (60). Mme si la mortalit maternelle a
la dlgation des tches offre la perspective de recul dans les pays revenu faible ou interm-
renforcer la capacit de la PCIME et dautres diaire, tombant de 440dcs pour 100000nais-
interventions axes sur la survie de lenfant dans sances vivantes en 1990 290 en 2008, cette baisse
les zones sous-desservies qui sont confrontes de 34 % est nettement infrieure lobjectif de
des pnuries de personnel (5456). Des essais 75% fix pour cet OMD lhorizon2015, ce qui,
randomiss ont galement montr que la dl- au rythme actuel, semble irralisable (61). Au
gation des tches des mdecins dautres agents Burundi, 800pour 100000naissances vivantes,
de sant moins qualifis est possible et peut tre le TMM est lun des plus levs du monde ( titre
bnfique quand les agents de sant ne sont pas de comparaison, la Sude affiche 2dcs mater-
assez nombreux (5759). nels pour 100000naissances vivantes) (62).
85
Bien que laccs un ensemble de soins Tableau3.6. Complications et interventions

obsttricaux durgence soit une intervention obsttricales durgence classes
communment accepte dans loptique dune dans la catgorie de la morbidit
rduction des dcs maternels, il nexiste ce maternelle svre aigu, district
jour aucune donne publie provenant dAfrique de Kabezi, Burundi, 2011
pour quantifier leffet dune amlioration de la
disponibilit et de laccessibilit de ces soins sur Cas durgence Nombre
(%)
la population. La mise en place dune structure
centralise de soins obsttricaux durgence, cou- Total 765
Travail daccouchement prolong/arrt de la 267 (35)
ple un systme efficace dhospitalisation et de
progression du travail, ncessitant une csa-
transfert des patientes en cas de complications rienne ou un accouchement instrument
obsttricales, ferait-elle diminuer sensiblement Avortement avec complications (spontan ou 226 (30)
et rapidement le nombre de dcs maternels dans provoqu)
un district rural, ce qui permettrait datteindre Hmorragie antepartum ou postpartum 91 (12)
la cible de lOMD? Csarienne en raison dun utrus trop haut ou 73 (10)
dune prsentation anormale du nouveau-n
ncessitant une csarienne
Conception de ltude Nouveau-n dcd in utero, avec contractions 46 (6)
Une tude rtrospective de cohorte a estim utrines >48heures
lincidence de la cration dune structure Pr-clampsie 18 (2)
centralise de soins obsttricaux durgence et Septicmie 15 (2)
dun systme de transfert par ambulance sur la Rupture uterine 14 (2)
rduction de la mortalit maternelle, en rapport Grossesse extra-utrine 5 (0,7)
avec lOMD5, dans le district rural du Kabezi Paludisme 4 (0,5)
au Burundi (12). Tous les services de maternit Anmie severe 4 (0,5)
des neuf centres de sant priphriques sont Hystrectomie durgence 2 (0,3)
en contact, par un tlphone portable ou par Daprs Tayler-Smith et al. (12), avec lautorisation de lditeur.
la radio haute frquence, avec une structure
centrale de soins obsttricaux durgence et
de transport en ambulance. Lorsquun centre maternelle svre aigu qui ont bnfici de
de sant accueille une femme qui prsente cette structure et le nombre attendu de dcs
une complication obsttricale, son personnel parmi ce groupe dans lhypothse o la struc-
contacte la structure de soins obsttricaux ture durgence navait pas exist (63). La morbi-
durgence et envoie une ambulance (accompa- dit maternelle svre aigu a t dfinie daprs
gne dune sage-femme forme) pour transf- un ensemble spcifique de problmes : travail
rer la patiente jusqu la structure. La distance daccouchement prolong ou arrt de la progres-
entre les centres de sant et cette structure est sion du travail (dystocie dobstacle), qui ncessite
comprise entre 1 et 70km. une csarienne ou un accouchement instru-
On a calcul limpact de lintervention en ment (par ventouse), avortement avec compli-
estimant le nombre de dcs vits parmi les cations (spontan ou provoqu), pr-clampsie/
femmes morbidit maternelle svre aigu qui clampsie, hmorragie antepartum ou postpar-
ont t transfres jusqu la structure de soins tum (Tableau 3.6). Lestimation du nombre des
obsttriques durgence et y ont t traites. Ce dcs vits a servi calculer le TMM thorique
chiffre rsulte de la comparaison entre le nombre Kabezi et le comparer la cible de lOMD5
de dcs de femmes prsentant une morbidit pour le Burundi.
86
Figure3.8. Taux de mortalit maternelle sur le nombre de cas de morbidit maternelle

estim dans le district de Kabezi, svre aigu. Cependant, des descriptions de cas
Burundi standard de morbidit maternelle svre aigu
taient disponibles et les cliniciens taient bien
forms, ce qui a probablement limit toute erreur
Taux de mortalit maternelle (dcs pour
1 200 1 100 1 100

1 000 destimation.
100 000 naissances vivantes)
1 000 910
800 Vers la couverture sanitaire universelle
800
Les rsultats indiquent que, couple un systme
600 fonctionnel dhospitalisation et de transfert des
400 patientes, lexistence dune structure de soins
275
obsttricaux durgence peut rduire nettement
200 la mortalit maternelle. Cest un moyen davan-
208
0 cer vers la couverture sanitaire universelle et
1990 1995 2000 2005 2011 2015 lOMD5 dans lAfrique rurale. Il sagit de veiller
Anne ce que des moyens financiers et dautres res-
Fin 2011 sources soient disponibles pour largir et sou-
Tendances nationales tenir les expriences russies lhorizon 2015
Cible nationale OMD 5 pour le Burundi en 2015 et au-del. Il faut poursuivre la recherche sur le
OMD: Objectif du Millnaire pour le dveloppement. rapport cot-efficacit et sur les solutions per-
Note: Le taux de mortalit maternelle tait de 208. mettant dadapter ce type dinterventions des
Daprs Tayler-Smith et al. (12), avec lautorisation de lditeur. situations diffrentes.
Principales conclusions
Synthse des constats Conjugue un systme de transfert
En 2011, 1 385 femmes ont t transfres des patientes par ambulance, la mise
jusqu la structure de soins obsttricaux dur- disposition dune structure de soins
gence, dont 765 (55 %) prsentaient une mor- obsttricaux durgence a t associe
bidit maternelle svre aigu (Tableau 3.6). une rduction rapide et substantielle de la
Daprs les estimations, cette intervention a mortalit maternelle.
permis dviter 74 % de dcs maternels dans Il sagit dun exemple damlioration des
le district concern (intervalle de confiance soins de sant: une intervention grce
95 % compris entre 55 % et 99 %), ce qui, au laquelle le Burundi et dautres pays
niveau du district, quivaut un TMM de 208 peuvent progresser en direction de la cou-
pour 100 00 naissances vivantes (intervalle de verture sanitaire universelle et de la cible
confiance 95 % compris entre 8 et 360). Ce fixe pour lOMD5.
TMM correspondait la cible de lOMD5 pour
le Burundi (275dcs pour 100000naissances
vivantes) et a t atteint bien avant lchance
de2015 (Figure3.8).
Cette tude comporte une limite poten-
tielle : tant donn que le diagnostic de morbi-
dit maternelle svre aigu a t tabli sur la
base de lapprciation clinique, cela a pu influer
87
tude de cas10 dpistage du VIH (une tude, Malawi), de 11 %

20% du nombre denfants reus dans les centres
Transferts montaires conditionnels de sant le mois prcdent, et de 23 % 33% du
pour amliorer lutilisation des nombre denfants de moins de quatreans ayant
bnfici dune consultation vise prventive.
services de sant et les rsultats Du point de vue anthropomtrique, on a conclu
sanitaires: une revue systmatique des effets positifs sur la croissance des enfants:
des donnes factuelles provenant de les enfants de quatre ans ou moins ont grandi
denviron 1 cm et leur probabilit de prsenter
pays revenu faible ou intermdiaire un retard de croissance, une insuffisance pon-
drale ou une malnutrition chronique a dimi-
La ncessit de la recherche nu. Concernant les autres rsultats sanitaires,
Les transferts montaires conditionnels (TMC) il ressort des informations communiques par
sont des allocations verses aux mnages qui les mres que les cas de maladie ont diminu de
satisfont certains critres prdtermins en ce 20% 25% chez les enfants de moins de troisans
qui concerne des programmes de soins de sant au cours du mois prcdent.
ou dautres programmes sociaux (Figure 3.9). De rcentes donnes factuelles supplmen-
Les dispositifs de TMC ont t justifis sur la taires sur lincidence des TMC proviennent dun
base de largument selon lequel des subven- essai randomis contrl men dans les zones
tions sont ncessaires pour faciliter le recours rurales du Malawi. Cet essai a valu leffet des
et laccs aux services de sant par les popula- transferts montaires sur la diminution du risque
tions pauvres (64). dinfection VIH chez les jeunes femmes (65).
Les dispositifs de TMC ont pour objectif Des colires et des jeunes femmes ges de 13
dinciter financirement le grand public adop- 22ans ont reu, de manire alatoire, soit une
ter un comportement sain, ainsi que daccrotre la allocation mensuelle soit aucune aide financire.
demande et lutilisation des services de sant en Celles qui ont bnfici de transferts montaires
rduisant ou en liminant les obstacles financiers mensuels ont t subdivises en deux groupes:
laccs aux soins. Quelles sont les donnes fac- un premier groupe a reu une allocation sous
tuelles montrant que cette approche fonctionne? conditions (les jeunes filles de ce groupe devaient
avoir frquent lcole durant 80% des jours o
Conception de ltude lcole tait ouverte le mois prcdent) ou sans
Les donnes factuelles disponibles sur lefficacit conditions (il leur suffisait de se rendre simple-
des TMC en termes damlioration de laccs aux ment lendroit o lallocation leur tait verse).
soins (utilisation des services de sant) et des Les familles ont reu des sommes variables,
rsultats sanitaires, surtout pour les habitants allant de US$4 US$10, et les jeunes filles de
pauvres des pays revenu faible ou intermdiaire US$1 US$5. Sur les 1289colires inscrites,
(13) ont t values au moyen dune revue sys- la prvalence du VIH 18mois aprs le dbut de
tmatique. Celle-ci englobait des tudes prove- lexprience tait de 1,2% dans le groupe bn-
nant du Brsil, de la Colombie, du Honduras, du ficiant de transferts montaires et de 3,0% dans
Malawi, du Mexique et du Nicaragua. le groupe tmoin (oddsratio de 0,36; intervalle
de confiance 95% compris entre 0,14 et 0,91).
Synthse des constats La prvalence de lherps simplex virus de type2
Concernant lutilisation des services de sant, les (HSV-2) atteignait respectivement 0,7% et 3,0%
TMC ont t associs une augmentation de 27% (odds ratio de 0,24 ; intervalle de confiance
du nombre dindividus ayant recouru un test de 95% compris entre 0,09 et 0,65). Il ny avait pas
88
Figure3.9. La carte didentit fait partie intgrante des dispositifs de transferts montaires
conditionnels (TMC) dans le cadre de programmes de sant et dducation
PNUD Brsil
de diffrences dans la prvalence du VIH ou de Familia a eu leffet le plus marqu. On a ga-

lHSV-2 entre les deux groupes ayant reu des lement constat que ce programme accrois-
allocations (conditionnelles ou non). Il en ressort sait la couverture vaccinale et le nombre de
que la dcision doctroyer une aide financire consultations prnatales, et quil rduisait le
des colires pourrait tre bnfique pour leur taux dhospitalisation des enfants de moins de
sant sexuelle et gnsique. cinqans (66).
Au Brsil, une tude cologique lchelle
du pays a montr que llargissement de la cou- Vers la couverture sanitaire universelle
verture du programme Bolsa Familia, un dis- On dispose prsent dun vaste corpus de
positif national de TMC aux mnages pauvres donnes indiquant que, dans certaines cir-
qui satisfont des critres relatifs la sant constances, les TMC peuvent avoir des rper-
et lducation, a t significativement asso- cussions positives sur ltat nutritionnel et sur
ci la rduction de la mortalit (rsultant de la sant en faisant augmenter lutilisation des
toutes causes ou de causes lies la pauvret) services de sant et en encourageant des com-
parmi les enfants de moins de cinqans. Dans portements sains (13, 6769). Nanmoins, les
cette classe dge, cest sur la mortalit rsul- TMC ne sont pas efficaces partout. Leur effica-
tant de la malnutrition et de la diarrhe que cit dpend de divers facteurs, par exemple de
la couverture renforce du programme Bolsa la capacit didentifier les participants par un
89
numro unique (Figure3.9), ou de lexistence de sant catastrophiques ou ayant pour effet de les
mcanismes efficaces et fiables pour le versement appauvrir encore plus.
dallocations. En outre, les tudes ralises ce Ces rformes de 2003 ont mis en place le
jour comportent des limites. Ainsi, les essais qui systme de protection sociale pour la sant.
dmontrent des changements dans le comporte- Dans ce cas, le Seguro Popular (littralement
ment court terme ne garantissent pas que ces assurance populaire) tait le nouveau dispo-
changements sinscrivent sur la dure. lvi- sitif public dassurance garantissant, en vertu
dence, il importe de trouver le bon dosage dinci- de la loi, laccs des soins complets. Sur les
tations et de rgles influant la fois sur loffre et premires annes de son fonctionnement, et
sur la demande de services, de sorte que les TMC compte tenu de son dploiement progressif,
puissent amliorer la qualit des soins dans un il tait important dvaluer limpact de cette
contexte donn (68). Cest un objectif de travaux intervention sur les rsultats sanitaires et sur
de recherche supplmentaires. les dpenses de sant (70).
Principales conclusions Conception de ltude

En rduisant ou en liminant les obstacles Dans une tude randomise par grappes, on a
financiers laccs aux soins, les TMC constitu 100 paires de zones desservies par
constituent des incitations financires des tablissements de sant ( clusters ), des-
laccroissement de la demande et de lutili- tines recevoir lintervention soit servir de
sation des services de sant. groupe tmoin. Lintervention, le Seguro Popular,
Les tudes provenant de plusieurs pays consistait en un ensemble de prestations incluant
revenu faible ou intermdiaire indiquent que 266 interventions sanitaires et 312 mdica-
les TMC peuvent, dans certaines circons- ments, et en un accroissement des fonds verss
tances, accrotre lutilisation des services de aux ministres de la sant des tats du pays,
sant, ce qui amliore les rsultats sanitaires. proportionnellement au nombre de familles par-
ticipant au dispositif. Il y avait aussi des fonds
couvrant les dpenses de sant catastrophiques
tude de cas11 associes certaines maladies. Dans les clusters
sanitaires qui ont bnfici de lintervention,
Accs garanti des services de sant une campagne dinformation visait convaincre
accessibles et abordables: un essai toutes les familles dadhrer au Seguro Popular.
Dans le cluster tmoin, les familles ont bnfi-
randomis contrl au Mexique ci des soins de sant habituels, quelles ont d
payer elles-mmes (14). Les principaux rsultats
La ncessit de la recherche obtenus ont t des informations dtailles sur
En 2003, le Mexique a lanc un nouveau cycle les dpenses classes comme paiements directs
de rformes destines assurer une couverture par lutilisateur, pour tous les services de sant.
sanitaire environ 50 millions dhabitants Les dpenses catastrophiques ont t dfinies
ne disposant daucune forme de protection comme les dpenses de sant reprsentant plus
financire pour leurs soins de sant. Avant de 30% de la capacit de paiement dun mnage
cette date, seuls les salaris avaient accs (mesure en termes de revenu).
des soins. Or, dans leur grande majorit, les
pauvres ntaient pas salaris ou navaient pas Synthse des constats
demploi, et une forte proportion dentre eux Dans les clusters ayant bnfici de lintervention,
risquaient de devoir engager des dpenses de paiements directs et dpenses catastrophiques
90
ont t infrieurs de 23% par rapport aux clus- Principales conclusions

ters tmoins. Parmi les mnages faisant partie Au Mexique, la mise en uvre dun dispo-
des clusters de lintervention qui ont adhr au sitif public dassurance-maladie, le Seguro
programme Seguro Popular (44% en moyenne), Popular, a permis au pays de parvenir la
les dpenses catastrophiques ont t rduites de couverture sanitaire universelle moins de
59 %. Parmi les personnes affilies au Seguro 10ans aprs lintroduction de ce programme.
Popular, 69% ont jug que la qualit des services Le Seguro Popular a fait baisser de 23%
de sant tait bonne ou trs bonne, et 85% que les paiements directs par lutilisateur et les
les administrateurs de ce dispositif expliquaient dpenses catastrophiques, et les mnages
clairement ses avantages. Nanmoins, contrai- pauvres en ont bnfici.
rement aux tudes dobservation prcdentes, il Ces mcanismes dassurance peuvent aider
na pas t observ deffet substantiel du Seguro dautres pays parvenir la couverture
Popular sur la qualit des soins (tels quune am- sanitaire universelle.
lioration de laccs et de lutilisation des struc-
tures mdicales ou une diminution des ruptures
de stocks de mdicaments), ni sur llargissement tude de cas12
de la couverture pour les maladies chroniques.
Ces constats pourraient sexpliquer par la brivet Soins de sant abordables pour les
de la priode dvaluation, de 10 mois (71, 72). populations vieillissantes: prvoir
Bien que de tels rsultats soient encourageants,
il faut poursuivre les travaux de recherche pour lvolution des dpenses publiques
vrifier les effets long terme du programme. de sant dans cinqpays dEurope
La conception du projet portant sur lvalua- mesure que lge moyen des populations euro-
tion du Seguro Popular sest avre robuste et a pennes augmente, de plus en plus de personnes
montr que les pauvres bnficiaient effective- souffriront dune maladie chronique ou dune
ment de ce programme. En aot 2012, soit dix incapacit imputable un cancer, une maladie
ans aprs le lancement du programme, 52 mil- cardiovasculaire, une fracture, la dmence ou
lions de Mexicains qui ntaient pas assurs un autre problme de sant, ainsi que daffec-
auparavant avaient dsormais accs des soins tions concomitantes. Ces observations amnent
de sant garantis par ltat. Compte tenu de se demander si les tats vont pouvoir continuer
la couverture procure par divers dispositifs de financer les dpenses de sant de populations
dassurance, environ 98 % des 113 millions de vieillissantes.
Mexicains bnficiaient dune protection contre
les risques financiers en 2012, et le pays est par- Conception de ltude
venu la couverture sanitaire universelle (70, Exploitant les donnes publies relatives aux
73). Nanmoins, il faut poursuivre les travaux prvisions du vieillissement de la population
de recherche sur une priode plus longue afin de et aux dpenses de sant actuelles en fonc-
mesurer les effets sur laccs aux tablissements tion de lge, Rechel et al. ont calcul lvolu-
de sant, sur lutilisation des tablissements et tion annuelle attendue des dpenses de sant
sur les rsultats sanitaires. Cest une ncessit par habitant associes au vieillissement, sur
non seulement au Mexique, mais galement dans la priode 2010-2060 (74). Ils ont prsuppos
dautres pays qui prvoient de rformer leur poli- que les dpenses de sant par personne, dans
tique de sant publique. chaque tranche dge, seraient constantes sur
91
Fig.3.10. Projections de lvolution des dpenses publiques de sant par habitant associes
au vieillissement dans cinqpays dEurope, 20102060
1,0
volution des dpenses de sant par
habitant dues au vieillissement
0,8
0,6
(% par an)
0,4
0,2
0
-0,2
20102015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 2055 2060
Allemagne Pays-Bas Slovnie

Rpublique tchque Hongrie Pas de changement
Note: Les points correspondent aux hausses annuelles moyennes, en pourcentage, calcules comme moyennes sur cinqans,
daprs les donnes sur le vieillissement attendu de la population et sur les tendances actuelles des dpenses de sant par ge.
Daprs Rechel et al. (74), avec lautorisation de lditeur.
cette priode de 50ans, et que les cots unitaires Vers la couverture sanitaire universelle
des soins resteraient galement inchangs. Cette analyse ne corrobore pas le postulat courant
Lanalyse a t mene pour cinq pays de lUnion selon lequel le vieillissement portera les futures
europenne (UE): lAllemagne, la Hongrie, les dpenses de sant des niveaux non tenables. De
Pays-Bas, la Rpublique tchque et la Slovnie. tels rsultats correspondent ceux dautres va-
luations, lesquelles concluent que le vieillissement
Synthse des constats ne devrait pas renchrir nettement les soins de
Les augmentations projetes des dpenses sant (83). Une tude mene pour la Commission
publiques de sant associes au vieillissement europenne table sur des hausses modres des
sont modestes. Calcule sur des priodes de dpenses de sant du secteur public induites par
cinq ans, laugmentation annuelle moyenne le vieillissement de la population dans lUE: ces
des dpenses par habitant est uniforme entre dpenses passeraient de 6,7% du PIB en 2007
les cinq pays considrs. Elle nexcde jamais 8,2% en 2060 (84). Si, du fait de lallongement de
1% des dpenses annuelles moyennes, et ralen- lesprance de vie, la proportion de la vie en bonne
tit compter des annes 2030 (Figure 3.10). sant reste inchange, les dpenses publiques de
Ainsi, aux Pays-Bas, la hausse des dpenses par sant ne devraient progresser que de 0,7%, pour
personne devrait culminer entre 2020 et 2025, stablir 7,4% du PIB.
ce qui se traduira par un taux de croissance La recherche sur le cot de la fin de vie
moyen de 0,9 % par an, qui tombera zro montre que lapproche de la mort constitue un
entre 2055 et 2060, la population du pays tant prdicteur de dpenses de soins leves plus
alors susceptible de rajeunir, en moyenne. important que le vieillissement (85, 86). Une forte
92
proportion des dpenses de soins est gnrale- Conclusions: enseignements

ment concentre sur la dernire anne de vie, et
tout particulirement sur les dernires semaines
gnraux tirs dexemples
avant le dcs (87), et les dpenses de soins sont spcifiques
habituellement plus faibles pour les personnes
les plus ges (plus de 80ans). De surcrot, bien Les 12tudes de cas prsents dans ce chapitre,
que les gens gs soient de gros consommateurs qui vont de la lutte contre le paludisme las-
de soins de sant, dautres facteurs, notamment surance-maladie, constituent des exemples de
les progrs technologiques, influent davantage recherche qui clairent le chemin menant la
sur le total des cots des soins (74). couverture sanitaire universelle. Elles traitent de
Nanmoins, la proportion croissante de questions diverses sur la manire datteindre cet
gens gs en Europe pose plusieurs problmes objectif. Elles recourent diverses mthodes de
en termes de sant et de bien-tre, ds lors, par recherche: valuations quantitatives et qualita-
exemple, quune proportion dcroissante de la tives, tudes dobservation et tudes cas-tmoins,
population doit supporter la hausse des cots tudes dintervention non randomises, essais
des soins de sant, des services sociaux et des randomiss contrls, revues systmatiques et
retraites. Pour autant, ces problmes ne sont pas mta-analyses. Elles mettent en vidence les
insurmontables. On peut, par exemple, dcider avantages potentiels des donnes factuelles pro-
de promouvoir la bonne sant tout au long de la venant de sources multiples et explorent la rela-
vie, ce qui augmente la probabilit dannes de vie tion entre la conception exprimentale dune
supplmentaires en bonne sant, de rduire le plus tude et la puissance dductive. Elles rvlent la
possible la gravit des maladies chroniques grce nature du cycle de la recherche, dans lequel les
une dtection et des soins prcoces, damlio- questions mnent des rponses qui mnent
rer lefficience des systmes de sant de faon leur tour dautres questions. Et elles montrent
quils puissent mieux rpondre aux besoins des comment la recherche opre linterface avec la
personnes dun certain ge, et de relever le taux politique de sant et la pratique.
dactivit de cette catgorie de population (74, 88). Six caractristiques de ces tudes de cas
mritent dtre mises en exergue. Premirement,
Principales conclusions les mthodes de recherche les plus pertinentes, cest-
Entre 2010 et 2060, la hausse annuelle -dire celles qui correspondent au meilleur com-
estime des dpenses de sant dues au promis entre cots, dlais et validit, ne sont pas
vieillissement sera infrieure 1% et elle se les mmes sur lensemble du cycle de la recherche.
tassera dans cinq pays dEurope. En gnral, les essais randomiss contrls et les
Le nombre de personnes ges souffrant essais qui recourent une mthode dallocation
dune maladie chronique ou dune incapa- fonde sur la minimisation apportent les rponses
cit devrait augmenter, mais les cots des les plus fiables aux questions portant sur lefficacit
soins de sant ne deviennent substantiels dune intervention, condition que leur validit ait
que pendant la dernire anne de vie. t tablie par une valuation critique rigoureuse.
Dans les pays europens, mme si le En revanche, il est plus difficile dvaluer leffica-
vieillissement ne devrait pas engendrer cit des interventions de routine, car il ny a pas
dimportants cots supplmentaires, il de contrles exprimentaux (75, 76). Nanmoins,
faudra imprativement adapter les systmes bien souvent, les questions oprationnelles qui ont
de soins de sant, les services sociaux de trait aux besoins en personnel, linfrastructure
longue dure et la protection sociale. et aux chanes de produits peuvent tre rsolues
93
grce un processus dapprentissage par la pra- les systmes utiliss pour recueillir les donnes
tique , savoir par la pratique et la rptition, pertinentes, sont loin dtre adquats (81).
qui, aprs valuation, permettent de corriger les Troisimement, le prsent rapport a pour
erreurs et dapporter des amliorations, en gn- objectif de promouvoir la recherche qui rend la
ral par de petites innovations. On constate que couverture des interventions sanitaires vrita-
cest la mthode privilgie pour les rformes de blement universelle. Laccs aux services de sant
lassurance-maladie en Afrique et en Asie, mais la ne saurait tre rserv ceux qui vivent dans les
question de savoir si les interventions non contr- rgions du globe qui sont relativement pargnes
les (cest--dire qui ne sont pas values par une par la guerre. Rien quen 2009, on a dnombr
exprimentation formelle) produisent les meil- 31conflits arms dans le monde (82). Ces situa-
leurs rsultats nest pas encore tranche (77). tions appellent des approches innovantes pour
Face aux urgences sanitaires, certaines les soins de sant, telles que la tlmdecine
tudes exprimentales prsentent linconv- (tude de cas4).
nient dtre onreuses, lentes et logistiquement Quatrimement, mme si, dans ce cha-
complexes. Les tudes dobservation peuvent, pitre, certaines des tudes de cas montrent
elles, tre effectues rapidement et pour un comment la recherche peut influencer la pra-
cot modique, mais risquent de dboucher sur tique, la politique de sant et laction dans ce
des conclusions trompeuses. Toutefois, dans domaine ne sont pas dtermines uniquement
certains cas, cela vaut la peine de prendre ce par les donnes probantes (Encadr 2.1). Les
risque et lon obtient de bons rsultats. Face rsultats de la recherche ne sont pas toujours
la demande considrable de thrapies antir- mis profit, pour diffrentes raisons, dont les
trovirales pour le VIH/sida en Afrique subsa- plus courantes sont les suivantes: la question
harienne, la recherche observationnelle sur la sur laquelle se penche la recherche nest pas
dlgation des tches et sur la dcentralisation pertinente au regard des problmes rencontrs
des services de sant a abouti des donnes par les agents de sant ou par les autorits ;
importantes, qui pourraient clairer la politique bien que publis dans des revues comit de
de sant et la pratique avant que des expriences lecture, les rsultats de la recherche ne sont
contrles napportent des donnes probantes pas expliqus clairement aux utilisateurs
(78, 79). Cependant, les rcents efforts qui ont potentiels; et les solutions qui se dgagent de
permis de modifier et dappliquer des modles la recherche sont trop coteuses ou trop com-
exprimentaux formels (surtout des modles plexes pour tre appliques (81).
randomiss), au-del des essais cliniques (par Cinquimement, mme si les 12 exemples
exemple, pour traiter les problmes dacces- prsents ici concernent un large ventail de fac-
sibilit et de prestation de services de sant), teurs de mauvaise sant et de mthodes destines
laissent penser que la rigueur exprimentale les tudier, ils comportent invitablement des
ne doit pas toujours tre sacrifie pour obtenir failles. Certains des thmes non abords dans ce
des rsultats rapides et moindre cot (80). chapitre ne sont pas moins importants que ceux
Deuximement, le cycle continu des ques- traits, tels que la dfinition des moyens de se
tions et rponses implique un bon suivi de prparer une pandmie, dattnuer les alas
la mise en uvre des solutions issues de la environnementaux ou dvaluer les bienfaits de
recherche (les meilleures rponses un moment lagriculture pour la sant (Encadr2.6).
donn). Nanmoins, les indicateurs actuels qui Enfin, les exemples qui viennent dtre
valuent lefficacit dinterventions nouvelles, et exposs mettent en vidence les bnfices dun
94
systme structur pour la recherche dans les activits de recherche sont menes. cette fin,
pays revenu faible ou intermdiaire, ainsi le Chapitre 4 dcrit larchitecture des systmes
que de lapprofondissement de la culture de qui soutiennent la recherche pour la couverture
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98
Chapitre 4
Btir des systmes de recherche pour la

Chapitre 4
Points cls 102
tablir les priorits de la recherche 104
Renforcer les capacits de la recherche 109
Dfinir et appliquer des normes et des

116
critres
Transformer les donnes factuelles en

122
politiques et en pratiques
Suivre et coordonner la recherche aux

126
niveaux national et international
Financer la recherche pour la couver-

127
ture sanitaire universelle
Gouvernance nationale et internatio-

128
nale de la recherche en sant
Conclusions: btir des systmes de

128
recherche efficaces
Prise en charge de lonchocercose, du paludisme et de la tuberculose dans la communaut et distribution de vitamine A

aux nourrissons dans le Nord du Nigria (WHO/TDR/Andy Craggs)
Points cls
Les systmes de recherche en sant ont essentiellement quatre fonctions: ils ta-
blissent les priorits de la recherche, ils dveloppent les capacits de recherche, ils
dfinissent des normes et des critres pour la recherche et ils transforment les don-
nes factuelles en pratiques. Ces fonctions visent promouvoir la sant en gnral, et
la couverture sanitaire universelle en particulier.
Des mthodes standard ont t labores pour tablir les priorits de la recherche,
mais les exemples les mieux documents portent sur des questions de sant spci-
fiques, telles que la lutte contre le paludisme et la tuberculose ou la rduction de la
mortalit des enfants. Tous les pays devraient tablir des priorits nationales, englo-
bant tous les domaines de la sant, afin de rpartir le mieux possible les moyens
limits qui sont allous la recherche.
Pour tre efficace, la recherche doit sappuyer sur des mthodes transparentes et
contrlables pour lallocation des fonds, ainsi que sur des organismes et des rseaux
de recherche bien dots. Cependant, la russite dun projet de recherche dpend
avant tout des chercheurs de leur curiosit, de leur imagination, de leur motiva-
tion, de leurs comptences techniques, de leur exprience et de leurs relations.
Des codes de pratique, cl de vote de tout systme de recherche, ont dj t adopts
dans de nombreux pays. Il faudra sassurer quils sont complets et applicables dans
tous les pays, et gnraliser leur utilisation.
La ralisation de la couverture sanitaire universelle dpend de recherches allant de
ltude des liens de causalit lanalyse du fonctionnement des systmes de sant. De
nombreuses interventions peu coteuses sont dj en place mais restent peu utilises,
et il est indispensable de mettre en relation le savoir existant et laction. Pour ce
faire, il convient de renforcer la recherche non seulement dans les universits, mais
galement au niveau des programmes de sant publique qui sont proches de loffre et
de la demande de services de sant.
Les dterminants de la sant et de la maladie sont souvent extrieurs au systme
de sant, et la recherche doit tudier limpact des politiques pour assurer la sant
dans tous les secteurs. La recherche produit des donnes factuelles supplmentaires
montrant notamment quels sont les effets des activits humaines, telles que les pra-
tiques agricoles et la transformation de lenvironnement naturel, sur la sant.
La recherche sappuie sur divers mcanismes, notamment sur le suivi (observatoires
nationaux et internationaux), la coordination (partage des informations, recherche
en collaboration) et le financement (collecte et rpartition des fonds en fonction des
priorits de la recherche dfinies au plan national et international).
4
Btir des systmes de recherche pour la
Les tudes de cas prsentes au Chapitre3 montrent comment la recherche peut
rpondre certaines questions essentielles pour la ralisation de la couverture
sanitaire universelle, et comment ses rsultats peuvent orienter les politiques et
les pratiques. Pour que les tudes menes soient fructueuses, de mme que toute
tude visant parvenir la couverture sanitaire universelle, il faut un environ-
nement permettant la meilleure qualit de recherche possible. Les travaux de
recherche les plus crdibles, ceux qui bnficieront au plus grand nombre de
personnes et qui auront le plus deffets positifs sur la sant, sont ceux mens
l o il existe dj une culture de linvestigation, un ensemble de procdures
favorisant la ralisation dtudes et un dialogue frquent entre les chercheurs et
les pouvoirs publics.
Un systme de recherche en sant efficace doit remplir plus particulirement
quatrefonctions. Il doit dfinir les questions traiter par la recherche et les prio-
rits, collecter des fonds et dvelopper les capacits du personnel de recherche
et les infrastructures, tablir des normes et des critres pour la recherche et
traduire les rsultats de la recherche sous une forme qui guidera les politiques.
Chacune de ces fonctions est dcrite dans la Stratgie OMS de recherche pour
la sant (Encadr4.1). Les systmes de recherche efficaces permettent aux cher-
cheurs de parcourir la totalit du cycle de la recherche: de mesurer lampleur du
problme de sant, den comprendre la ou les causes, de concevoir des solutions,
de traduire les donnes factuelles en dcisions politiques, en pratiques et en
produits, et, aprs mise en uvre, den valuer lefficacit (Encadr2.3).
Rares sont les travaux visant dterminer si les systmes de recherche rem-
plissent correctement leurs fonctions essentielles. Cependant, une enqute sur la
recherche relative aux systmes de sant, dans 26pays, a permis dtudier le type
de recherches menes, les capacits dployes et la mise en pratique des rsultats
de la recherche (Encadr4.2).
Afin de montrer comment crer des systmes de recherche qui permet-
tront de parvenir la couverture sanitaire universelle, ce chapitre prsente
les principes qui sous-tendent chacune des quatre fonctions essentielles et
illustre le fonctionnement des systmes par des exemples. Il identifie ensuite
les mcanismes qui, aux niveaux national et international, servent dappui
103
Encadr4.1. Stratgie OMS de recherche pour la sant

En 2010, la soixante-troisime Assemble mondiale de la Sant a adopt la Rsolution WHA63.21 relative la stra-
tgie de gestion et dorganisation de la recherche au sein de lOMS. Cette rsolution vise encourager et repenser
le rle de la recherche dans le cadre de lOMS et lui donner une nouvelle impulsion, renforcer laide apporte
aux tats Membres de lOMS pour le dveloppement des capacits de la recherche pour la sant, approfondir le
travail de sensibilisation sur limportance de cette recherche et mieux faire connatre le rle jou par lOMS dans
ce domaine (1, 2).
Lapproche de lOMS vis--vis de la recherche en sant sarticule autour de troisaxes:
Qualit: dfendre une recherche de qualit, thique, valide par des experts, efficiente, efficace, accessible
tous et suivie et value selon des procdures rigoureuses.
Impact: donner la priorit la recherche et linnovation qui sont les plus susceptibles damliorer la scurit
sanitaire dans le monde, dacclrer le dveloppement li la sant, de corriger les ingalits en sant et de
permettre la ralisation des Objectifs du Millnaire pour le dveloppement (OMD).
Participation: travailler avec les tats Membres et les parties prenantes, en adoptant une approche multisec-
torielle de la recherche pour la sant, et encourager la participation des communauts et de la socit civile au
processus de recherche.
Cette stratgie a cinq objectifs. Le premier concerne lOMS, les autres sappliquent plus gnralement lactivit de
recherche (Encadr2.1). Ces objectifs sont les suivants:
organisation (renforcer la culture de la recherche lchelle de lOMS);
priorits (privilgier les travaux de recherche qui rpondent aux problmes de sant les plus importants);
capacits (dvelopper et renforcer les systmes nationaux de recherche en sant);
normes et critres (promouvoir les bonnes pratiques de recherche, dfinir des normes et des critres);
concrtisation (faire le lien entre les politiques, les pratiques et les produits de la recherche).
Cette stratgie mondiale sert orienter les stratgies rgionales et nationales en tenant compte du contexte local,
des besoins en sant publique et des priorits de la recherche.
OMD: Objectifs du Millnaire pour le dveloppement.
ces fonctions, via le suivi, la coordination et le tablir les priorits

financement. Il ne sagit pas ici de rdiger un
guide complet, mais de prsenter le processus
de la recherche
de recherche dans ses grandes lignes. Pour les Confronts une liste interminable de ques-
personnes qui participent llaboration ou au tions relatives la sant publique, chercheurs
dveloppement de systmes de recherche en et pouvoirs publics doivent dcider ensemble
sant, que ce soit au niveau provincial, natio- des thmes de recherche privilgier, et donc
nal ou rgional, il existe de plus en plus de financer en priorit. La liste suivante, qui sou-
guides pratiques qui donnent des informations ligne point par point les questions essentielles,
concrtes, mme sils ne sont pas encore com- peut les aider dfinir les priorits (1).
plets (49). En rassemblant les exemples de ce Contexte. Sur quoi portent les travaux et
chapitre et les expriences synthtises dans quel en est le destinataire? Quelles sont
les chapitres prcdents, on peut formuler des les ressources disponibles? Quels sont les
recommandations spcifiques pour lenviron- valeurs ou les principes fondamentaux?
nement de la recherche, en particulier dans les Quel est le contexte sur le plan de la sant,
pays revenu faible ou intermdiaire. de la recherche et de la politique?
104
Chapitre 4 Btir des systmes de recherche pour la couverture sanitaire universelle
Encadr4.2. Enqute sur ltat de la recherche sur les systmes de sant dans 26pays
Les analyses de ltat de la recherche en sant sont encore peu nombreuses. Toutefois, une tude qualitative de la
recherche sur les systmes de sant a t ralise dans 26pays revenu faible ou intermdiaire dAfrique, dAsie et
dAmrique du Sud. Cette tude est illustre dans la figure (3).
Pays couverts par lenqute
Cette tude a abouti aux conclusions suivantes:

Les pays revenu faible ont men moins de recherches sur les systmes de sant que les pays revenu inter-
mdiaire. Cependant, dans certains de ces derniers, les capacits de recherche restent trs limites.
quelques exceptions, telles que le Ghana et lAfrique du Sud, la plupart des pays africains ont peu de capaci-
ts de recherche. En Asie, lInde est en retard sur la Chine.
Dans la plupart des pays, les programmes de formation la recherche sont limits ou inexistants.
Les pays revenu intermdiaire comptent un plus grand nombre de chercheurs et un ventail plus large de
disciplines que les pays revenu faible.
Dans les pays revenu faible, la recherche se fait plutt sous limpulsion des donateurs, des agences inter-
nationales ou des consortiums internationaux. Les financements extrieurs continuent de tenir une place
importante dans de nombreux pays revenu intermdiaire.
Dans plus de la moiti des pays tudis, la recherche sur les systmes de sant suscite un intrt croissant.
Dans les deux tiers environ des pays tudis, certaines dcisions sappuient sur les donnes factuelles obte-
nues, mais cela ne concerne pas lensemble des politiques de sant.
Quelques pays (notamment la Chine et la Thalande) ont montr quils prfraient utiliser les donnes fac-
tuelles locales ou adapter les bonnes pratiques internationales leur propre situation.
105
Approche. Faut-il adopter lune des valuation. Comment seront valus les
approches standard, ou la situation nces- priorits et le processus ayant servi les
site-t-elle dlaborer de nouvelles mthodes dfinir? quelle frquence?
ou dadapter les mthodes existantes? Les Transparence. lissue des travaux, dans
approches standard sont au nombre de trois: quels documents sera prsent le drou-
Lapproche matricielle combine en 3 lement du processus? Qui laborera ces
dimensions (3D Combined Approach documents et comment les rsultats seront-
Matrix ou CAM): collecte structure ils diffuss grande chelle?
dinformations (10);
La Recherche nationale essentielle en Formules de diffrentes manires, ces
sant (RNES): dfinition des priorits mthodes standard sont progressivement
de la recherche en sant au niveau adoptes et adaptes partout dans le monde.
national (11, 12); Elles produisent des rsultats de plus en plus
LInitiative pour la recherche en sant transparents et reproductibles (17). Toutefois,
et nutrition infantiles (CHNRI): uti- elles ont largement volu et ne servent plus
lisation dun algorithme systmatique seulement tablir les priorits de recherche
pour tablir les priorits (13, 14). pour certains thmes de sant (Encadr4.3).
Participation. Qui doit participer la dfi- ce jour, les tentatives de dfinition des priori-
nition des priorits de la recherche, et pour- ts nationales pour la recherche, dans tous les
quoi? Lquilibre entre expertise et intrts domaines de la sant, ne sont gnralement
est-il satisfaisant? Les acteurs concerns pas bien documentes, et lon ne dispose gure
du secteur de la sant ou dautres secteurs dinformations permettant de dterminer si la
sont-ils tous associs au processus? Chaque dfinition des priorits influe sur les ressources
partenaire peut avoir sa propre mthode pour alloues la recherche, et de quelle faon.
dterminer les priorits de la recherche (va- De plus, on accorde encore peu de place la
luation des technologies et des politiques de recherche pluridisciplinaire, bien que chacun
sant au Royaume-Uni, par exemple) (15, 16). admette son importance (42). Lintrt de la
Information. Quelles sont les informations recherche pluridisciplinaire a dailleurs t
rassembler pour tayer les travaux (par rcemment raffirm par le Mouvement pour
exemple, revue des travaux de recherche, la recherche sur la tuberculose (27, 43).
donnes techniques sur la charge de Les rares travaux de dfinition des prio-
morbidit ou sur le rapport cot/efficacit, rits nationales dont les rsultats ont dj t
avis des parties prenantes, analyses de publis, notamment au Brsil (Encadr4.4),
limpact des travaux prcdents visant peuvent servir dexemples pour les travaux qui
tablir les priorits)? suivront (4447). Tomlinsonetal. ont exa-
Planification. Comment dterminer les min de faon systmatique la manire dont les
tudes mener sur la base des priorits priorits de recherche sont dfinies dans huit
dfinies? Qui se chargera de la recherche et pays, en sintressant aux mthodes mises en
qui la financera? uvre, la documentation et la lgitimit de
Critres. Quels sont, pour chaque situa- lapproche retenue, la participation des par-
tion, les facteurs qui doivent servir ties prenantes, la procdure de rvision et de
tablir les priorits? contestation de certaines dcisions, ainsi quau
Mthodes. Lapproche doit-elle reposer sur leadership (47). Ils ont constat des lacunes
un consensus ou sur des mesures, ou sur les dans plusieurs des tapes dcrites plus haut: les
deux? priorits sont le plus souvent dfinies non pas
106
Encadr4.3. Dfinir les priorits de la recherche sur des thmes de sant spcifiques
La plupart des travaux destins identifier les priorits de la recherche en sant portent sur des thmes prcis. En
gnral, ils ne sont pas mens linitiative des autorits nationales, mais relvent de diffrents groupes thmatiques
au sein de la communaut des chercheurs. Le tableau suivant en prsente quelques exemples.
Dfinition des priorits de la recherche sur des sujets prcis

Thme de sant Contexte/axe
Naissances prmatures et mortinaissances Niveau communautaire (18)
Asphyxie nonatale Rduction de la mortalit (19)
Pneumonie infantile Rduction de la mortalit (20)
Diarrhe infantile Rduction de la mortalit (21)
Sant de lenfant Afrique du Sud (22)
Sant mentale Pays revenu faible ou intermdiaire (23)
Sant mentale et aide psychosociale Situations durgence humanitaire (24)
Tuberculose De la R&D la recherche oprationnelle (2528)
Paludisme radication: mdicaments (29)
Paludisme radication: systmes de sant et recherche oprationnelle
(30)
Leishmaniose Moyen-Orient et Afrique du Nord (31)
Leishmaniose Vaccins (32)
Maladie de Chagas, trypanosomiase humaine africaine et Diagnostic, mdicaments, vaccins, lutte antivectorielle et
leishmaniose systmes de sant (33)
Maladies infectieuses ngliges Amrique latine et Carabes (34)
Helminthiases pidmiologie et interventions contre les principaux
helminthes de lhomme (35)
Zoonoses et infections touchant les populations pidmiologie et interventions; recherche dans le cadre du
marginalises secteur de la sant et au-del (36)
Maladies non transmissibles Pays revenu faible ou intermdiaire (37)
Ressources humaines pour la sant Pays revenu faible ou intermdiaire (38)
Financement des systmes de sant Pays en dveloppement (39)
Recherche et dveloppement pour un service de sant Interface entre les soins de sant primaires et secondaires
national au Royaume-Uni (40)

quit et sant Dterminants sociaux de la sant (41)
R&D: recherche-dveloppement
en fonction de catgories de maladies mais de Renforcer les capacits

questions de recherche spcifiques, les parties
prenantes ne sont pas suffisamment associes
de la recherche
au processus, les travaux sont mal documents Le Chapitre2 a montr que les capacits de la
et il nexiste aucune procdure permettant de recherche scientifique se dveloppaient gnra-
contester les dcisions prises. Tous ces travaux lement de faon non proportionnelle par rapport
sappuient sur des mthodes standard recon- la richesse nationale. Dans lexemple pr-
nues au niveau international mais qui sont sent, une multiplication par dix de la richesse
appliques de faon incomplte. (mesure en revenu national brut par habitant)
107
Encadr4.4. Dfinir les priorits de la recherche au Brsil

Depuis 2000, les autorits brsiliennes ont fait de la recherche en sant une priorit nationale (44). Des ressources
publiques ont t alloues la recherche fondamentale et la recherche translationnelle (dfinitions dans lEnca-
dr2.1) et au renforcement de la coopration entre la communaut des chercheurs et les services de sant. En
2004, le Brsil a tabli un programme national de priorits pour la recherche en sant afin de faciliter la ralisation
des OMD lis la sant, savoir la rduction de la mortalit des enfants, lamlioration de la sant maternelle et
la lutte contre le VIH/sida, la tuberculose et le paludisme. Lallocation quitable des fonds destins la recherche
a t guide par six objectifs: i)lamlioration de la sant de la population, ii)llimination des ingalits et des
discriminations, iii)le respect de la vie et de la dignit, iv)des normes dthique strictes pour la recherche, v)le
respect de la pluralit mthodologique et philosophique et vi)lintgration sociale, la protection lenvironnement
et la prennisation de lenvironnement.
Afin datteindre ces objectifs, le Brsil a investi dans dix grands domaines de la recherche en sant sur la priode
2004-2009 (voir la figure ci-dessous). Ces fonds ont t essentiellement allous au complexe industriel de la sant
(biotechnologies, quipements et matriels, prestataires de services technologiques et de services de sant), la
recherche clinique et aux maladies transmissibles, et, dans une moindre mesure, la sant des femmes, la sant
mentale et la recherche sur les systmes de sant.
Les investissements du Brsil dans dix grands domaines de la recherche en sant, 2004-2009
120
US $ millions, 20042009
100
80
60
40
20
0
Complexe industriel
de la sant
Recherche
clinique
Maladies
transmissibles
Maladies non
transmissibles
valuation des
technologies de
la sant
pidmiologie
Produits
pharmaceutiques
Sant des
femmes
Sant mentale
Systmes de sant
Note: Le complexe industriel de la sant est dcrit dans le corps du texte. Les technologies de sant sont values par
des tudes spcifiques, des revues systmatiques et des valuations conomiques.
Source: Pacheco Santos et al. (44)
Sur la priode considre, environ 4000aides ont t alloues la recherche, et, avant 2010, quelque US$545millions
ont t investis dans la recherche en sant au Brsil. La rgion situe dans le sud-ouest du pays (incluant Rio de Janeiro
et So Paulo) a ralis 40% des projets et reu 60% des fonds. La recherche a permis damliorer les traitements, la
prvention et le diagnostic, de dvelopper de nouveaux produits et de nouveaux services, et de renforcer la place
du patient dans le systme de sant (44). Les priorits sont actualises rgulirement, notamment dans le rapport
de 2011 consacr aux tudes stratgiques pour le systme de sant. Ce rapport identifie 151thmes de recherche
en fonction de la politique nationale de la sant du Brsil pour la priode 2012-2015.
Sida: syndrome dimmunodficience acquise; VIH: virus dimmunodficience humaine; OMD: Objectifs du Millnaire
pour le dveloppement.
108
pourrait augmenter dun facteur de 50 le pro- bout dun certain temps (de plusieurs
duit de la recherche (publications ou nombre annes).
de chercheurs par habitant). Toutefois, dans de Mise en relation des diffrentes compo-
nombreux pays, la productivit de la recherche santes des capacits plusieurs niveaux:
reste bien en de de ce potentiel (48). Comment, le dveloppement des capacits doit tenir
dans ces conditions, les pays peuvent-ils dve- compte des liens entre les lments de la
lopper leurs capacits pour mettre pleinement recherche en sant au niveau des individus,
profit la recherche en sant? des organisations et des systmes.
Apprentissage permanent: il faut analyser
Un cadre pour renforcer les capacits prcisment la situation lors du lancement
dune intervention et se donner du temps
Le terme capacit peut renvoyer nimporte pour rflchir aux actions mener.
quel lment dun systme de recherche. Mais, ici, Harmonisation: les bailleurs de fonds,
il dsigne laptitude des individus, des institutions ltat et les autres organisations qui
et des rseaux, au niveau national et international, apportent leur aide un mme partenaire
mener la recherche de la meilleure qualit possible pour quil renforce ses capacits doivent
et en diffuser les rsultats (7). Les principes gn- harmoniser leurs efforts.
raux ont t dfinis par le projet ESSENCE on Health
Research, un partenariat entre plusieurs organismes La dcision de crer ou de renforcer des
de financement. Ce partenariat vise amliorer capacits de recherche et dallouer les fonds
limpact des investissements sur les institutions ncessaires est essentiellement politique
et les populations, ainsi qu proposer des mca- (Encadr4.5). Cependant, pour justifier ce sou-
nismes adapts aux besoins et aux priorits dans le tien, il convient dvaluer minutieusement ce
cadre des stratgies nationales de recherche pour la qui est ncessaire pour une recherche efficace:
sant. Il repose sur les principes suivants (5): un personnel qualifi, confiant dans ses capaci-
Participation et alignement: un effort ts et bien encadr, des financements adapts,
commun des bailleurs de fonds et des avec des mthodes transparentes et contrlables
partenaires locaux est ncessaire. Cet effort pour lallocation des fonds, et des institutions et
doit tre coordonn au niveau local et cor- rseaux de recherche bien dots.
respondre aux principes de la Dclaration La Figure4.1 et le Tableau4.1 reprsentent
de Paris sur lefficacit de laide (2005), du lun des cadres destins au dveloppement des
Programme daction dAccra (2008), et, capacits (5256). Ce cadre comporte un cer-
plus gnralement, lobjectif dun dve- tain nombre dlments communs beaucoup
loppement efficace (49, 50). dautres cadres. Sil est utile de commencer par
Connaissance du contexte: il faut commence type de structure, quel que soit le contexte,
cer par analyser les normes et les pratiques lapproche retenue pour le dveloppement des
politiques, sociales et culturelles locales. capacits dpend de la vision stratgique que
Mise profit des atouts locaux: lexpertise lon a de la recherche et des rsultats que lon
locale et les processus, initiatives et insti- en attend. Dans certains cas, il sera commode
tutions locaux ne doivent pas tre ignors denvisager des institutions intgres lorgani-
mais au contraire valoriss. sation de tutelle. Ainsi, le groupe spcial pour
Engagement long terme: il faut tre le renforcement des capacits de recherche sur
conscient du fait que les moyens dploys le paludisme en Afrique fait partie intgrante de
nentraneront des changements dans les lInitiative multilatrale sur le paludisme, qui
comportements et les performances quau est elle-mme coordonne par le Programme
109
Encadr4.5. Le rle des ministres de la Sant dans le dveloppement des capacits de

recherche: les exemples de la Guine-Bissau et du Paraguay
Le systme de recherche en sant de la Guine-Bissau a volu sous linfluence des donateurs internationaux et des
partenaires techniques qui apportent des fonds et une expertise scientifique (51). La recherche est essentiellement
mene par le Bandim Health Project, le laboratoire national de sant publique, le dpartement dpidmiologie et
lInstituto Nacional de Estudos e Pesquisa (INEP), spcialis dans les sciences sociales. Les priorits de la recherche
ont t dfinies en grande partie par des chercheurs expatris. Il sagit avant tout de comprendre les causes de la
mortalit des enfants et de rduire cette mortalit.
En 2010, conscient de la ncessit de dfinir des priorits nationales pour la recherche, dadapter les financements,
de dvelopper des capacits de recherche locales et de mettre en relation la recherche et la prise de dcisions, le
ministre de la Sant a cr un institut national de sant publique, lINASA. LINASA a pour mission de coordonner la
gestion et la gouvernance de la recherche en sant au niveau national. Il bnficie dun appui technique extrieur, sous
lgide de lOrganisation ouest-africaine de la Sant (OOAS), qui travaille en partenariat avec le Conseil de la recherche
en sant pour le dveloppement (COHRED) et le Centre de recherches pour le dveloppement international (CRDI).
La dtermination du ministre de la Sant investir dans la recherche a t un facteur essentiel pour la russite du
projet. Les principales difficults rencontres par la Guine-Bissau tiennent au manque de chercheurs qualifis et
la dpendance vis--vis de laide trangre.
Le Paraguay dispose dun plus grand nombre de chercheurs que la Guine-Bissau, et davantage de personnels et
dinstitutions y participent la recherche en sant. a Toutefois, la coordination entre instituts de recherche reste
insuffisante. Cest pourquoi le ministre de la Sant a cr, en 2007, une nouvelle direction de la recherche, et, en
2009, un Comit interinstitutionnel charg de mettre en place un cadre pour la recherche en sant. Le ministre de
lducation, lUNICEF et lOrganisation panamricaine de la Sant (OPS) sont reprsents au sein de ce comit. En
sappuyant sur lexprience dautres pays, et en particulier sur celle du Mexique, le comit a labor un projet de poli-
tique publique sur la recherche pour la sant et instaur le premier Conseil national de la recherche dans ce domaine.
Dans le cadre des efforts destins amliorer la recherche en sant, tous les instituts de recherche du pays sont
en cours dvaluation. Une base de donnes rpertoriant les chercheurs a t constitue, et seuls les chercheurs
enregistrs peuvent bnficier dun financement du Conseil pour la science et la technologie. Cette base de donnes
donne des renseignements sur la formation des chercheurs, sur leur exprience et sur leurs sujets de recherche
actuels. Il sagit de grer des financements ddis travers une fondation pour la recherche en sant et dallouer
ces financements au mrite, de faon transparente.
Comme en Guine-Bissau, le soutien du ministre de la Sant et du Prsident du Paraguay a jou un rle fondamental
dans le dveloppement dun systme national de recherche en sant.
a
COHRED, communication personnelle;www.healthresearchweb.org/en/paraguay
spcial de recherche et de formation concernant lments du Tableau4.1. Ainsi, la formation

les maladies tropicales (TDR). universitaire ou post-universitaire pourrait tre
Les avis divergent aussi en ce qui concerne, dautant plus efficace que ltablissement hte est
par exemple, limportance de constituer des solide (Tableau 4.1, colonne1, ligne2).
centres dexcellence, de crer des rseaux inter- Tout programme destin renforcer les capa-
nationaux, dencourager la recherche trans- cits de la recherche doit demble dfinir, obser-
lationnelle, de mettre en place des mthodes ver et valuer la russite. Or, dans ce domaine,
permettant le partage du savoir et des informa- les connaissances restent limites (52, 53, 5860).
tions et daccorder une prime la qualit (57). Une simple cartographie de lactivit de recherche
Par ailleurs, il existe des liens entre les diffrents peut tre difiante (Figure4.2), mais, pour mieux
110
Figure4.1. Exemples dactions visant dvelopper les capacits de recherche, du niveau

individuel au niveau mondial
Organismes supranationaux de recherche en sant
Systmes nationaux de recherche en sant
Dveloppement organisationnel
Dveloppement institutionnel
Conseils nationaux de
la recherche en sant
Formation individuelle
OMS/TDR
US NIH
Wellcome Trust
TDR: Programme spcial de recherche et de formation concernant les maladies tropicales; US NIH: United States National
Institutes for Health (tats-Unis).
Adapt de Lansang et Dennis (52), avec lautorisation de lditeur.
comprendre la situation, il faut mesurer la rus- la planification de lextension des services taient
site. Des travaux ont t mens pour valuer indispensables au dpart, mais linnovation, les
quels indicateurs des capacits de la recherche ressources financires et linstitutionnalisation
sont les plus utiles dans quatre situations diff- des activits ont gagn en importance au cours
rentes: des soins de sant reposant sur des don- de phase dexpansion. Le financement des acti-
nes factuelles au Ghana, des services gratuits vits essentielles et la prise en charge locale ont
de conseil et de dpistage du VIH au Kenya, la t deux facteurs cruciaux pendant la phase de
pauvret comme lun des dterminants de laccs consolidation.
aux services de lutte contre la tuberculose au Les sections suivantes sintressent plus pr-
Malawi et la promotion des services de sant cisment trois lments qui revtent une impor-
communautaires en Rpublique dmocratique tance universelle pour les capacits de recherche :
du Congo (6). Les indicateurs les plus appropris la formation du personnel de recherche, le suivi
ont volu mesure que les programmes taient des flux financiers et le dveloppement dinstitu-
renforcs. Lengagement des parties prenantes et tions et de rseaux.
111
Tableau 4.1. Cadre de dveloppement des capacits: approches , cibles, probabilit de

prennisation et axe de la recherche
Entit cible Approche de renforcement des capacits
Formation universitaire Apprentissage Partenariats Centres
ou par la pratique institutionnels dexcellence
post-universitaire entre pays
Individua +++ + ++ +
Institution +++ ++ +++ +++
Rseau ++ ++ +++ ++
Niveau national + ++ ++ +++
Niveau supranational ++ +++ ++
Financement financier b ++ + +++ +++
Axe de la recherche Comptences des chercheurs Dveloppement de programmes, de

politiques, de systmes
Probabilit de prennisationc + +++
a
Le nombre de signes plus (+) indique que lentit est cible + quelquefois, ++ rgulirement, +++ frquemment.
b
Sur cette ligne, le nombre de signes plus (+) indique que le volume des fonds que les systmes nationaux de recherche en
sant ou les organismes de financement doivent investir est + faible, ++ moyen, +++ lev.
c
Sur cette ligne, le nombre de signes plus (+) indique que la probabilit de prennisation des diffrentes approches est +
raisonnable, +++ forte.
Source: Lansang et Dennis (52), reproduit avec lautorisation de lditeur.
Mettre en place et retenir un exemples de collaboration Nord-Sud dans

personnel de recherche qualifi le domaine de la recherche, il existe divers pro-
grammes de formation pour les jeunes cher-
Le Rapport sur la sant dans le monde 2006 cheurs. Ces programmes sont notamment
Travailler ensemble pour la sant mettait en proposs par le TDR (www.who.int/tdr), par
avant le rle essentiel des agents de sant et la le rseau TEPHINET (Training Programs in
pnurie chronique de cette catgorie de person- Epidemiology and Public Health Interventions
nel, en particulier dans les pays revenu faible Network, www.tephinet.org), par lEFINTD
(62). Nous soulignons ici la contribution dcisive (Initiative des fondations europennes pour
des chercheurs en sant (56, 63). la recherche africaine sur les maladies tropi-
Dans de nombreux pays revenu faible ou cales ngliges, www.ntd-africa.net) et par le
intermdiaire, la recherche reste domine par les programme brsilien de science sans frontires
scientifiques de pays plus riches, qui apportent (www.cienciasemfronteiras.gov.br). En outre,
une expertise et des financements indispensables. des formations la recherche oprationnelle sur
La formation dun personnel de recherche plus les produits ont t mises en place par lUnion
autonome et plus qualifi dans les pays revenu internationale contre la tuberculose et les mala-
faible est en cours, mais elle prend du temps. dies respiratoires et par Mdecins Sans Frontires
Une partie de la solution rside dans la col- (MSF) Luxembourg (6567). Mme lorsque les
laboration internationale, condition que soient financements sont insuffisants pour mener des
respects un certain nombre de principes l- activits de recherche en Afrique, la volont de
mentaires (Encadr4.6). Outre les nombreux dveloppement professionnel sexprime dans
112
Figure4.2. Rpartition gographique des capacits de recherche en Afrique
Rsultats de la recherche
(nombre darticles par ville)
3199
100249
250499
500999
>1 000
R&D: recherche et dveloppement.

Note: Une cartographie des rsultats de la recherche dans les 40plus grandes villes dAfrique fait apparatre des secteurs o
lactivit de R&D est trs prsente et dautres o elle est trs faible, et met en lumire les carts de productivit de la R&D sur
lensemble du continent.
Adapt de Nwaka etal. (61) au moyen du fichier de formes de cartes de lOrganisation mondiale de la Sant, sous licence
Creative Commons (CC BY 3.0, http://creativecommons.org/licenses/by/3.0/).
des programmes de mentorat, des formations Selon eux, les autorits de leur pays doivent ga-
la gestion de projets, des ateliers de formulation lement sattacher mettre en place des infras-
de propositions et des formations linguistiques, tructures et crer des emplois (65, 68).
ainsi que par la constitution de rseaux lors de
confrences (65). Garantir un financement de la
Ces diffrents dispositifs permettent aux recherche transparent et contrlable
scientifiques des pays revenu faible de mieux
faire entendre leur voix. Les chercheurs africains Tout comme la recherche a besoin de finan-
estiment, par exemple, que les donateurs tran- cements, le dveloppement des capacits de
gers ne doivent pas tre les seuls soutenir la recherche ncessite un suivi des sommes
recherche sur les maladies tropicales ngliges. alloues chaque type de travaux mens. Les
113
Encadr4.6. Principes applicables aux partenariats dans le domaine de la recherche

Les 11principes suivants (exposs ici avec des adaptations mineures) sont dtaills dans le Guide du Partenariat
Scientifique avec des Pays en Dveloppement, labor par la Commission suisse pour le partenariat scientifique avec
les pays en dveloppement (64):
1. Dterminer ensemble les objectifs de la recherche, en associant au processus les personnes qui utiliseront les
rsultats.
2. Instaurer un climat de confiance rciproque pour favoriser une coopration honnte et ouverte.
3. Partager les informations et crer des rseaux pour la coordination.
4. Partager les responsabilits et la proprit du projet.
5. Promouvoir la transparence dans les oprations, notamment dans les oprations financires.
6. Assurer le suivi et lanalyse de la coopration en procdant priodiquement des valuations internes et une
valuation externe pour mesurer les performances.
7. Diffuser les rsultats sous forme de publications communes et par dautres moyens, en veillant les communiquer
de manire adquate aux utilisateurs finals.
8. Appliquer le plus largement possible les rsultats en veillant ce quils bnficient au groupe cible.
9. Partager quitablement les avantages de la recherche issus des bnfices conomiques, des publications et des
brevets.
10. Renforcer les capacits de la recherche au niveau individuel et institutionnel.
11. Sappuyer sur les rsultats de la recherche, en particulier sur le nouveau savoir acquis, sur le dveloppement
durable et sur les capacits de la recherche.
huit domaines de recherche prsents dans lEn- recherche sur la dtection et le diagnostic (cat-
cadr2.2 (de la recherche fondamentale et de gorie4). Cest pourquoi il est ncessaire non seu-
base aux tudes sur les systmes et les services lement dassurer un suivi de la recherche, mais
de sant) forment un cadre qui permet diden- galement de renforcer lharmonisation entre les
tifier les fonds consacrs chaque domaine. organismes de financement.
Au Royaume-Uni, par exemple, le Wellcome Une mthode standard de comptabilisation
Trust et le Medical Research Council (MRC) des fonds consacrs la recherche prsente des
financent essentiellement la recherche de base avantages vidents en termes de communica-
et la recherche en tiologie (Figure4.3). En tion, de comparaison et de collaboration (69). La
revanche, les dpenses de recherche des minis- Figure4.3 illustre dun des systmes proposs
tres de la Sant de lAngleterre et de lcosse (69). Tous ces systmes reposent sur un mode
sont axes sur lvaluation des traitements, la de classification analogue: un code de mala-
prise en charge des maladies et les services de die est associ une description de lobjet de la
sant (69, 70). Ces orientations, la fois diff- recherche, ce qui indique un consensus sur les
rentes et complmentaires, mettent en vidence lments dun systme de classification. des
les lacunes du financement quil faudra combler fins dharmonisation, on pourrait ensuite dci-
par dautres moyens. La Figure4.3 montre que der soit dadopter un systme unique, soit duti-
le Wellcome Trust, le MRC et les ministres de liser un logiciel pour reprsenter les diffrents
la Sant allouent relativement peu de fonds la systmes de classification selon des rgles com-
recherche sur la prvention (catgorie3) et la munes (71). La meilleure mthode est celle qui
114
permet datteindre le plus facilement lobjectif

Figure4.3. Profils contrasts, mais
principal: rendre le financement de la recherche
complmentaires, des dpenses
transparent et contrlable (70).
destines la recherche en
On devrait dterminer le montant des
sant, Royaume-Uni de Grande-
financements ncessaires pour la recherche
Bretagne et dIrlande du Nord,
daprs la nature des tudes requises et leur cot.
2009-2010
Cependant, mme si une bonne comptabilit est
essentielle, les capacits dvaluation des besoins A. Organismes de recherche mdicale
et des cots restent insuffisantes. 50
Le financement de la recherche opration-
Pourcentage de financement
nelle sur la tuberculose illustre la difficult 40
dvaluer les besoins. Les dpenses souhaitables
de la recherche
(budget) pour ce type de recherche ont t fixes 30
US$80millions par an, ce qui correspond 20
1% des dpenses consacres aux programmes
nationaux de lutte contre la tuberculose (72). 10
Avec cet objectif arbitraire, qui est nettement
infrieur celui dfini pour tous les autres 0
1 2 3 4 5 6 7 8
domaines de la recherche sur la tuberculose, les
financements disponibles couvrent au total 76% Type d'tude de recherche
des besoins valus, soit bien plus que pour tout Wellcome Trust Medical Research Council
autre domaine de recherche (Figure4.4) (73).
Il ne faudrait toutefois pas en conclure que les
besoins en recherche oprationnelle sont cou- B. Dpartements nationaux de la sant
verts en grande partie. Le plan mondial Halte 50
la tuberculose a montr la ncessit dinvestir
Pourcentage de financement
dans la R&D sur les technologies, mais il faut une 40

mthode plus objective pour calculer le budget
de la recherche
30
consacrer la recherche oprationnelle sur la
tuberculose, dautant que beaucoup considrent 20
que les efforts consentis pour ce type de recherche
sont insuffisants (28, 74, 75). 10
Concernant lvaluation des cots, le calcul
des dpenses directes est relativement simple. 0
1 2 3 4 5 6 7 8
Les cots indirects sont plus difficiles dfinir,
Type d'tude de recherche
notamment les fonds ncessaires la mise en
place et lamlioration de linfrastructure (76). Angleterre cosse
Dans les pays revenu faible ou intermdiaire, Types de recherches: 1 recherche de base; 2 tiologie; 3
les instituts de recherche doivent convaincre les prvention; 4 dtection et diagnostic; 5 mise au point de
donateurs extrieurs de supporter une partie des traitements; 6 valuation des traitements; 7 prise en charge
des maladies; 8 systmes et services de sant (Encadr2.2).
cots indirects, mais aussi dadapter leurs prio-
Note: Pour chacun des quatre organismes, le total des
rits pour contribuer au financement des cots pourcentages est gal 100%.
directs. Au Bangladesh, le Centre international
Adapt de UK Clinical Research Collaboration (69), avec
pour la recherche sur les maladies diarrhiques lautorisation de lditeur.
(ICDDR) a rencontr (et rsolu) ces deux
115
dlaborer et de valider des mthodes et des outils

Figure4.4. Dpenses mondiales consacres
oprationnels destins amliorer la sant, et qui
la R&D sur la tuberculose et
schangent des solutions locales et mondiales
moyens budgtaires manquants,
permettant un dveloppement pragmatique et
par catgorie de recherche, 2010
pilot au niveau local (79). LEncadr4.8 dcrit un
800 rseau international qui a su valuer le diagnostic
et le traitement de la syphilis.
Investissements et besoins de
Mme si les efforts sont centrs sur la col-

recherche (US $ millions)
600
laboration entre pays revenu faible, il ne faut
pas ngliger les liens traditionnels par lesquels
400
les pays revenu lev continuent dapporter des
financements et une expertise aux pays revenu
200 faible. Bien que diffrentes, les optiques de ces
deux catgories de pays sont complmentaires:
0 dans les pays pauvres, les essais cliniques portent
Recherche
de base
Vaccins
Diagnostic
Recherche
oprationnelle
Mdicaments
davantage sur les maladies transmissibles que sur

les maladies non transmissibles, tandis que, dans
les pays riches, les chercheurs disposent de com-
Financements manquants Dpenses ptences considrables pour ltude des maladies
non transmissibles. Ces comptences sont pr-
Note: Les montants allous aux outils de diagnostic et la
cieuses, car ces maladies ncessiteront de plus en
recherche oprationnelle sont peu levs; le budget de la plus de recherches au niveau mondial (79).
recherche oprationnelle est extrmement faible.
Source: Treatment Action Group (73), reproduit avec lautori-
sation de lditeur. Dfinir et appliquer des
normes et des critres
problmes en 2006 (77), notamment grce Dans le monde, de nombreux organismes de
ladoption dune procdure transparente pour le recherche ont labor des codes de pratique
suivi et lvaluation des financements. LICDDR pour que les recherches soient menes de
a ainsi explicitement dfini et mesur les activi- faon responsable. Cest notamment le cas du
ts, les produits et les rsultats de la recherche, Conseil de la recherche mdicale (Medical
les services cliniques, lenseignement, la gestion Research Council) au Royaume-Uni et du
et les oprations. Conseil national de la sant et de la recherche
mdicale (National Health and Medical
Cration dtablissements et Research Council) en Australie (81, 82). Cette
de rseaux de recherche section dcrit les principales obligations qui
incombent aux institutions et aux chercheurs
Lapproche prsente par le rseau Global Health pour raliser des travaux de recherche de
Trials pour la mise en place de capacits est partage manire responsable. Ces principes tant
par dautres rseaux de recherche (Encadr4.7). clairement dfinis dans des lignes directrices
Dans ce contexte, le terme capacits dsigne internationales, il ne sagit pas ncessairement
la cration, dans les pays revenu faible, dune de les approfondir mais de sassurer quils sont
communaut de chercheurs qui sont mme appliqus partout.
116
Encadr4.7. Dveloppement des rseaux de recherche

Initiative destine renforcer les capacits de la recherche en sant en Afrique (ISHReCA)
LISHReCA (ishreca.org) est un projet africain qui vise crer des fondements solides pour la recherche en sant sur ce
continent (55, 59). LISHReCA cherche largir les capacits de la recherche i)en constituant une plateforme qui permet aux
chercheurs africains spcialistes des questions de sant de discuter de solutions propices au dveloppement de capacits
prennes pour la recherche en sant en Afrique, ii)en soutenant un plan daction pour la recherche en sant dans cette
rgion du monde, et en ngociant avec les bailleurs de fonds et partenaires pour obtenir un appui et pour harmoniser les
projets de recherche, iii)en plaidant pour un engagement plus important des autorits nationales et de la socit civile en
faveur de la recherche, en mettant laccent sur la transformation des rsultats de la recherche en politiques et en pratiques,
et iv)en cherchant de nouveaux moyens dobtenir un soutien rgional et international pour la recherche en sant en Afrique.
Rseau africain pour linnovation dans le domaine des mdicaments et des produits diagnostiques (ANDI)
Mis en place en 2008, lANDI (www.andi-africa.org) est hberg par la Commission conomique des Nations Unies pour
lAfrique (UNECA) Addis-Abeba (61). Financ par le premier fonds pour linnovation dtenu et administr localement,
lANDI a pour mission de promouvoir et soutenir linnovation africaine dans les produits de sant, afin de rpondre
aux besoins de sant publique grce la mise profit du savoir local, au regroupement des rseaux de recherche et
la cration de capacits favorisant le dveloppement conomique. Il sagit de constituer une plateforme durable pour
linnovation par la R&D afin de rpondre aux besoins sanitaires de lAfrique. Pour y parvenir, lANDI met en place des
capacits pour la recherche, le dveloppement et la fabrication de produits pharmaceutiques, de faon amliorer laccs
aux mdicaments. Il mne des actions spcifiques, notamment une srie de projets panafricains de qualit pour la R&D et
linnovation pharmaceutique, la coordination et la gestion de projets, en particulier la gestion de la proprit intellectuelle.
LANDI sappuie sur plus dune trentaine dinstitutions de recherche africaines reconnues comme des centres dexcellence
et qui se sont engages apporter leur expertise et leur savoir, ainsi que leurs quipements et leurs installations (61, 78).
Global Health Trials
Global Health Trials (globalhealthtrials.tghn.org) est une communaut en ligne qui partage des informations sur les tudes
cliniques et les essais exprimentaux raliss dans le domaine de la sant au niveau mondial, et qui propose des conseils,
des outils et des ressources, des formations et des possibilits de dveloppement professionnel. Un centre dapprentissage
en ligne permet daccder des formations courtes, des sminaires et une bibliothque.
Consortium panafricain pour lvaluation des antibiotiques antituberculeux (PanACEA)
Il existe depuis de nombreuses annes des partenariats Nord-Sud, tels que ceux que soutient le Partenariat Europe/pays
en dveloppement pour les essais cliniques (www.edctp.org). Runissant 14pays, lEDCTP semploie acclrer le
dveloppement ou lamlioration de mdicaments, de vaccins, de microbicides et de mthodes de diagnostic concernant le
VIH/sida, la tuberculose et le paludisme en mettant laccent sur les tests cliniques de phaseII et III en Afrique subsaharienne.
PanACEA est une antenne de lEDCTP. Ce rseau, qui runit onze sites dessais cliniques dans six pays dAfrique, est soutenu
par des organismes de recherche et des laboratoires pharmaceutiques europens. Au dpart, ce rseau avait pour objectif
dtudier limpact de la moxifloxacine sur la rduction de la dure du traitement de la tuberculose. Mais son ambition est
plus vaste: il sagit de faire de la coopration, et non de la comptition, le moteur de la ralisation dessais cliniques et
rglementaires de qualit.
Recherche pour la sant en Afrique (R4HA)
Linitiative R4HA (www.cohred.org/r4ha) a pour objectif de remdier des problmes courants via une action collective.
LAgence du NEPAD et le COHRED, avec le soutien financier du ministre des Affaires trangres des Pays-Bas, cooprent
avec le Mozambique, le Sngal et la Tanzanie afin de renforcer la gouvernance de la recherche pour la sant dans ces pays.
Les actions menes dans chaque pays sont compltes par des systmes dapprentissage et dchanges internationaux.
Paralllement, en 2011, un groupe de 14pays dAfrique de lOuest ont lanc un projet de quatre ans destin renforcer
les systmes de recherche en sant. Ce projet, financ par le CRDI au Canada et par le lOrganisation Ouest Africaine de
la Sant (OOAS), bnficie de lappui technique du COHRED. Une valuation de la recherche pour la sant ralise dans
ce groupe de pays a conclu que les pays ncessitant le plus daide taient la Guine-Bissau, le Libria, le Mali et le Sierra
Leone. LOOAS et le COHRED participent la mise en place de systmes de recherche locaux, selon les plans daction que
ces pays ont eux-mmes labors.
117
Encadr4.8. Prvention et traitement de la syphilis: un rseau de recherche oprationnelle

runissant six pays
Chaque anne, deux millions de femmes enceintes sont atteintes par la syphilis. Parmi elles, plus de la moiti conta-
minent leur enfant, ce qui entrane des naissances prmatures, des mortinaissances et une insuffisance pondrale
chez certains nouveau-ns. La syphilis accrot galement les risques de transmission du VIH par voie sexuelle, ainsi
que de la mre lenfant.
Pourtant, la syphilis est facile diagnostiquer et traiter, et il existe des moyens de prvenir sa forme congnitale.
Le test de diagnostic qui peut tre effectu lendroit mme o sont dispenss les soins, et le traitement base
de pnicilline, cotent chacun moins de US$1. La London School of Hygiene & Tropical Medicine a coordonn un
projet de recherche applique, sur trois ans, afin de dterminer la faisabilit et le rapport cot-efficacit des tests
de diagnostic simples et du traitement le jour mme en situation prnatale et parmi des populations risque, dans
plusieurs pays revenu faible ou intermdiaire (80). Plus de 150000personnes ont ainsi subi un test de dpistage
dans six pays. Ces interventions ayant fait appel aux services existants, il na pas t ncessaire de crer une nouvelle
infrastructure.
Nombre de personnes dpistes et population cible, par pays
Chine
> 5 000 dpistages
Population cible :
population prnatale
Zambia et haut risque
> 12 000 dpistages
Population cible :
intgration dans les Ouganda
programmes de lutte > 13 000 dpistages
contre la transmission Population cible :
du VIH de la mre intgration dans les
lenfant programmes de lutte
contre la transmission
du VIH de la mre
lenfant
Prou
> 17 000 dpistages
Population cible : Brsil Rpublique-Unie de Tanzanie
population prnatale > 45 000 dpistages > 58 000 dpistages
Population cible : Population cible : population
communauts isoles prnatale et haut risque
et indignes
Le travail prparatoire initial, qui a notamment consist sassurer que le dpistage tait culturellement acceptable,
a jou un rle essentiel dans la russite du projet. En Chine, des travailleuses du sexe ont suivi une formation pour
discuter avec dautres femmes dans le mme cas et les encourager subir le test de dpistage. Dans un septime
pays, Hati, des praticiens traditionnels ont t informs des signes et symptmes de la syphilis, ce qui leur a permis
dorienter des patients vers les centres de sant.
On a demand aux ministres de la sant de quelles donnes factuelles ils avaient besoin pour envisager une rorien-
tation des politiques. Une enqute initiale sur les services et sur les obstacles surmonter a permis de mieux dfinir
suivre ...
118
... suite
les interventions spcifiques visant remdier ces problmes et de mesurer llargissement de la couverture. Les
ministres de la sant ont rgulirement reu des informations qui les ont aids sapproprier le projet et qui ont
facilit les changements dans les politiques. De la dotation en personnel aux quipements, priorit a t donne
la mise en place de systmes prennes.
Dans tous les pays participants, cette tude a permis dlargir nettement la couverture des tests de diagnostic de
la syphilis, ce qui a rduit la prvalence de la maladie et les risques de contamination par le VIH. Les premiers effets
positifs ont t immdiatement visibles et ont conduit faire voluer rapidement la politique de sant. Certains de
ces changements ont t mis en uvre avant mme la fin des tudes.
La recherche a galement contribu renforcer les services de sant dans certains des pays participants. Ainsi, au
Brsil, elle a permis dlaborer un modle pour la fourniture des services de sant aux populations indignes, ainsi
que pour lintroduction de nouvelles technologies.
thique et examen de lthique lintgrit des rsultats, la production et au

partage de donnes, ladquation des examens
Les principes thiques qui guident le comporte- par les pairs et la protection de la proprit
ment des chercheurs, sous le contrle de comits intellectuelle (81, 90, 91).
dthique visent assurer lhonntet, lobjecti- lre du libre accs linformation, un
vit, lintgrit, la justice, la reddition de comptes, important courant dopinion, dont la teneur a
le respect de la proprit intellectuelle, la courtoi- t rsume dans une publication de la Royal
sie et lquit professionnelles, la protection des Society du Royaume-Uni, considre que lou-
participants aux tudes et la bonne gestion de la verture intelligente (intelligent openness)
recherche pour le compte de tiers (8388). doit devenir la norme dans la recherche scien-
LOMS a dfini dix critres respecter pour tifique (92). On entend par l louverture des
les examens de lthique de la recherche en sant chercheurs vis--vis des autres scientifiques,
impliquant des sujets humains (Encadr4.9). Ces du grand public et des mdias, une meilleure
critres visent complter les lois, rglements et prise de conscience de limportance de la col-
pratiques existants et servir de base pour lla- lecte, de lanalyse et de la communication des
boration de pratiques et de procdures spci- donnes, llaboration de normes communes
fiques par les comits dthique de la recherche. pour le partage des informations, lobligation
Le respect des critres dthique est vrifi par des de publication des donnes sous une forme
organismes indpendants, tels que le Research rutilisable afin dtayer les rsultats obtenus,
Integrity Office au Royaume-Uni (www.ukrio. et le dveloppement de comptences et de logi-
org) et la fondation Wemos (www.wemos.nl). ciels pour grer le volume considrable de don-
nes numriques (93). Selon la Royal Society,
Communiquer et changer louverture intelligente est lune des cls du
des donnes, des outils et des progrs scientifique. Cest sur elle que reposent
la comprhension et la diffusion de rsultats
documents relatifs la recherche exploitables dans la pratique, notamment pour
amliorer la sant.
Cest la communaut des chercheurs quil Cette tendance gnrale louverture sac-
incombe de veiller la prcision des mthodes, compagne dune multiplication des plateformes
119
Encadr4.9. Critres dfinis par lOMS pour lexamen de lthique de la recherche impliquant
des sujets humains
Ces critres (synthtiss ci-aprs) sont destins guider les travaux des comits dthique de la recherche et des
chercheurs dans le domaine de la sant (88). Lexamen de lthique fait intervenir non seulement des comits per-
manents mais galement, par exemple, des quipes indpendantes dvaluateurs externes qualifis, qui peuvent
enquter sur des allgations de fautes commises lors de travaux de recherche (89).
1. Responsabilit pour la mise en place du systme dexamen de lthique de la recherche
Lexamen de lthique doit sappuyer sur un cadre juridique adquat. Les comits dvaluation de lthique de la
recherche doivent tre mme de raliser un examen indpendant de toutes les recherches lies la sant au niveau
national, infranational et/ou institutionnel (secteur public ou priv).
2. Composition des comits dvaluation de lthique de la recherche
Les comits doivent tre composs de membres issus de diffrentes disciplines et de diffrents secteurs, notamment
de personnes possdant une expertise dans les domaines de recherche concerns.
3. Ressources des comits dvaluation de lthique de la recherche
Les comits dvaluation de lthique de la recherche doivent disposer dun personnel, dquipements et de moyens
financiers suffisants pour mener bien leur mission.
4. Indpendance des comits dvaluation de lthique de la recherche
Lindpendance des travaux mens par les comits dvaluation de lthique de la recherche doit tre garantie afin
dviter que des personnes ou des entits finanant, dirigeant ou hbergeant les recherches values ne puissent
influer sur les dcisions.
5. Formation des comits dvaluation de lthique de la recherche
Une formation doit tre dispense sur les aspects thiques de la recherche lie la sant impliquant des sujets
humains, sur lapplication des concepts dthique aux diffrents types de recherche et sur la conduite des valuations
de la recherche par le comit dvaluation de lthique de la recherche.
6. Transparence, obligation de rendre des comptes et qualit des travaux des comits dvaluation de
lthique de la recherche
Il existe des mcanismes pour garantir la transparence, la reddition de comptes, la cohrence et la qualit des travaux
du comit dvaluation de lthique de la recherche.
7. Fondement thique de la prise de dcisions dans les comits dvaluation de lthique de la recherche
Les comits dvaluation de lthique de la recherche fondent leurs dcisions sur une application uniforme et
systmatique des principes dthique noncs dans les documents dorientation internationaux et les instruments
relatifs aux droits de lhomme, ainsi que dans toute loi ou politique nationale conforme ces principes.
8. Procdures de prise de dcision par les comits dvaluation de lthique de la recherche
Les dcisions concernant les protocoles de recherche sappuient sur un processus de discussion et de dlibration
rigoureux et de type participatif.
9. Politiques et procdures
Les politiques et procdures prcisent la composition du comit dvaluation de lthique de la recherche, son
mode de gouvernance, les procdures dexamen, la prise de dcisions, les communications, le contrle et le suivi,
la documentation et larchivage, la formation, lassurance qualit et les procdures de coordination avec dautres
comits similaires.
10. Responsabilits des chercheurs
La recherche est mene uniquement par des personnes qui possdent les comptences scientifiques, cliniques, ou
autres, requises pour un projet, et qui mnent des travaux de recherche conformment aux exigences dfinies par
le comit dvaluation de lthique de la recherche.
120
Encadr 4.10. Partage de linformation sur les pratiques actuelles dans le domaine de la
recherche en sant: quelques exemples
Health Research Web (www.healthresearchweb.org) communique des donnes, des tableaux et des graphiques
pour le suivi et lvaluation des investissements dans la recherche au niveau national ou institutionnel. Cette plate-
forme utilise un format modifiable de type wiki, qui permet aux institutions et aux organismes de personnaliser les
articles en fonction de leurs besoins. Comme le montre la figure ci-aprs, diverses informations y sont prsentes:
politiques de recherche, priorits, projets, capacits, rsultats, etc.
Health Research Web
Gouvernance
et politiques
Sources Priorits de
dinformation la recherche
Recherche
Projets de Principales
recherche en sant, institutions
Web
Examen de
Organisations de lthique de
la socit civile la recherche
Financement de
la recherche
Le nombre dutilisateurs de cette plateforme augmente au niveau des rgions comme au niveau des pays. En Amrique,
lOrganisation panamricaine de la Sant (OPS) a dvelopp un site, Health Research Web Americas (www.healthre-
searchweb.org/en/americas), reli EVIPNet (Encadr4.12) et des centaines de comits dvaluation de lthique de
la recherche en Amrique latine. En Afrique, en Tanzanie, la Commission pour la science et la technologie (COSTECH)
utilise cette plateforme pour publier des demandes de propositions de recherche. Grce ce site, la COSTECH peut
suivre les tudes qui ont bnfici dun soutien, sassurer quelles correspondent aux priorits nationales de la
recherche, vrifier les ressources publiques qui leur sont alloues et consulter les rsultats de la recherche.
Health Systems Evidence (www.healthsystemsevidence.org), une initiative du McMaster Health Forum, est un
rpertoire, actualis en permanence, de donnes factuelles (essentiellement des revues systmatiques) sur la
gouvernance et le financement des systmes de sant et les services de sant.
PDQ-Evidence (www.pdq-evidence.org), plateforme gre par lunit de mdecine reposant sur des donnes
factuelles de lUniversit pontificale catholique du Chili (Pontificia Universidad Catlica de Chile), communique elle
aussi des donnes factuelles sur la sant publique et sur les systmes et services de sant. Les informations sont
prsentes essentiellement sous la forme de synthses structures et de revues systmatiques.
121
Internet de partage dinformations. Health Utiliser les donnes factuelles

Research Web, Health Systems Evidence et PDQ- pour laborer des politiques,
Evidence en sont trois exemples (Encadr4.10).
mesure que lchange de donnes se gnralise, des pratiques et des produits
lefficacit de la communication exige des bases
de donnes et des rgles dinformation homo- Les rgles de bonne pratique exigent que tous
gnes. Cependant, si les principes et les pratiques les rsultats susceptibles dinfluer sur la pratique
ont bien progress pour le partage des donnes clinique, sur le dveloppement de mthodes de
gnomiques, cest moins le cas pour le partage prvention ou de traitement ou sur les politiques
des donnes sur linnovation et sur les activits soient accessibles aux personnes dsireuses de
de R&D (94, 95). les utiliser (81). Toutefois, la communication
dinformations nest quun aspect parmi dautres
Enregistrer les essais cliniques de la transformation des donnes factuelles de la
recherche en politiques et en pratiques (voir la
La Dclaration dHelsinki (1964-2008) indique section suivante).
que tout essai clinique doit tre enregistr
dans une banque de donnes accessible au
public avant que ne soit recrute la premire Transformer les donnes
personne implique dans la recherche . Dans la
mesure o les dcisions concernant les soins de
factuelles en politiques
sant doivent sappuyer sur toutes les donnes et en pratiques
factuelles disponibles, lenregistrement des
essais cliniques est une obligation scientifique, Il est largement admis que la recherche en sant
thique et morale. Concrtement, le Systme porte pour lessentiel sur le dveloppement de nou-
denregistrement international des essais cli- velles interventions et sattache dmontrer leur
niques (ICTRP) aide les chercheurs et les orga- efficacit par des essais exprimentaux, et que les
nismes de financement viter les doublons, efforts consacrs la transformation des donnes de
identifier les lacunes dans la recherche sur les la recherche en actions destines amliorer la sant
essais cliniques et trouver des informations sont encore insuffisants (97, 98). En ce qui concerne
sur les essais qui peuvent les intresser ou aux- la couverture sanitaire universelle, nombre dinter-
quels ils peuvent collaborer (96). Par ailleurs, ventions efficaces et peu coteuses restent inacces-
le processus denregistrement peut amliorer sibles pour beaucoup de personnes qui pourraient
la qualit des essais cliniques, par exemple en en bnficier (99101). Certaines des interventions
dcelant un stade prcoce un problme de qui ont fait la preuve de leur efficacit ne sont qua-
conception. Bien que les exigences rglemen- siment pas utilises; dans dautres cas, une mise
taires, juridiques, thiques et financires rela- en uvre gnralise pourrait prendre plusieurs
tives au contrle et la ralisation des essais annes, voire plusieurs dcennies (Figure4.5) (102).
cliniques diffrent dun pays lautre, lICTRP Diverses approches conceptuelles, notam-
est une ressource mondiale utilisable partout ment le triangle qui dplace la montagne,
o des essais cliniques sont effectus. Depuis permettent de mieux reprsenter la trajectoire
2000, le nombre dessais cliniques enregis- qui va des donnes factuelles laction (103106).
trs augmente nettement et lICTRP compte Cependant, quelle que soit la thorie, les donnes
aujourdhui plus de 200000enregistrements. factuelles sur les moyens dlargir rapidement la
122
Figure 4.5. Proportion de pays revenu Aussi, plutt que dempcher une publicit pr-
faible, sur un total de 40, mature, Brooks et al. estiment quil est possible
qui ont mis en uvre cinq dacclrer la diffusion, qui peut prendre plu-
interventions sur une priode sieurs dcennies (Figure4.5), en anticipant et en
pouvant aller jusqu 27 ans liminant les blocages prvisibles ds la phase de
aprs lhomologation des R&D (102).
interventions Troisimement, selon quels critres les uti-
lisateurs potentiels dcident-ils dadopter une
1,0 nouvelle intervention? Dans lidal, la dcision
HiB
Proportion de pays o l'intervention
MII
dadoption formelle doit tre inscrite dans la
0,8 ACT politique publique.
Hep B
est mise en uvre
0,6
Quatrimement, lorsque la dcision dadop-
ter une intervention a t prise, comment mettre
TDR
0,4 en uvre et valuer cette intervention? Dans la
pratique, la volont de conserver lintervention
0,2 sous sa forme initiale se heurte la ncessit de
ladapter la situation locale. Il est probable que
0 les programmes fonctionneront de faon impar-
0 5 10 15 20 25
faite dans un premier temps et quil faudra les
Annes coules depuis l'homologation adapter et les affiner (105).
Interventions: ACT: associations mdicamenteuses base Divers rseaux, outils et instruments, tels
dartmisinine; Hep B: vaccin anti-hpatite B; HiB: vaccin anti- que EvipNet, SURE, TRAction et SUPPORT,
Haemophilus influenzae type b; ITN: moustiquaire imprgne peuvent permettre de rpondre ces questions
dinsecticide; RDT: test de diagnostic rapide du paludisme.
pour diffrentes interventions et dans diff-
Adapt de Brooks et al. (102), sous licence Open Access.
rentes situations (Encadr4.12). En outre, on
dispose de mthodes qui ont fait leurs preuves
couverture des interventions sont gnralement pour lvaluation des donnes factuelles rela-
insuffisantes (59, 107). Pour simplifier, nous tives lefficacit des interventions. Toutefois,
scinderons le problme en quatre questions qui de nouveaux outils sont ncessaires pour faci-
permettront de dterminer pourquoi des inter- liter lvaluation des donnes issues de revues
ventions dont lefficacit est reconnue ne sont pas systmatiques, du point de vue de lacceptabilit
appliques grande chelle (108). pour les parties prenantes, de la faisabilit de
Premirement, comment prsenter les la mise en uvre et de lquit. Des recherches
rsultats de la recherche sous une forme com- simposent galement sur les moyens de dve-
prhensible et crdible pour lensemble des uti- lopper, de structurer et de prsenter les solu-
lisateurs potentiels? tions envisageables concernant les fonctions
Deuximement, comment, aprs avoir clai- des systmes de sant (114, 115).
rement nonc les rsultats, les diffuser? Quels Les chercheurs et les pouvoirs publics tra-
sont les destinataires et par quels moyens peut- vaillent gnralement dans des communauts
on les atteindre? LEncadr4.11 indique les diffrentes, et les recherches dcrites dans les
erreurs possibles lors de la diffusion et prsente publications techniques et les revues scientifiques
des suggestions pour les viter (111). Toutes les sont souvent difficiles valuer par la plupart des
solutions proposes ne feront pas lunanimit. personnes qui prennent la plupart des dcisions
123
Encadr4.11. Dix erreurs frquentes lors de la diffusion de nouvelles interventions, et

quelques suggestions pour les viter
1. Prsumer que les donnes factuelles intressent les utilisateurs potentiels
Suggestion: Les donnes factuelles ne sont vraiment importantes que pour une partie des utilisateurs potentiels,
et servent souvent rejeter les interventions proposes. Lorsque lon prsente des innovations, il faut donc insister
sur dautres aspects, tels que la compatibilit, le cot ou la simplicit.
2. Prendre en compte la perception des utilisateurs potentiels plutt que celle des chercheurs
Suggestion: couter les reprsentants des utilisateurs potentiels pour comprendre leurs besoins et leurs ractions
vis--vis des nouvelles interventions.
3. Demander aux concepteurs dune intervention de communiquer son sujet
Suggestion: Donner accs aux experts, mais sappuyer sur des communicants qui sauront susciter lattention des
utilisateurs potentiels.
4. Prsenter des interventions qui ne sont pas encore prtes
Suggestion: Ne faire connatre les interventions que lorsquelles ont donn des rsultats manifestes.
5. Prsumer que linformation influera sur la prise de dcisions
Suggestion: Linformation est ncessaire, mais, en gnral, linfluence lest aussi. Il faut donc associer les sources
dinformation des sources dinfluence sociale et politique.
6. Confondre autorit et influence
Suggestion: Se renseigner sur les utilisateurs potentiels qui sont considrs comme tant de bon conseil et faire
appel eux pour acclrer la diffusion.
7. Concentrer les efforts de diffusion sur les premiers utilisateurs (innovateurs)
Suggestion: Les premiers utilisateurs ne sont pas toujours reprsentatifs ou influents. tudiez les liens entre les
utilisateurs potentiels et les utilisateurs les plus importants, afin de dterminer ceux qui sont les plus influents (109).
8. Ne pas oprer de distinction entre les agents du changement, les personnes faisant autorit, les leaders
dopinion et les tenants de linnovation
Suggestion: Chaque individu jouant gnralement un seul rle, il faut identifier celui quil peut tenir dans le pro-
cessus de diffusion.
9. Slectionner les sites de dmonstration en fonction de la motivation et des capacits
Suggestion: La gnralisation dune intervention dpend de la manire dont les sites de dmonstration initiale sont
perus par autrui. Il convient donc de slectionner des sites qui auront un impact positif.
10. Prconiser un seul type dinterventions pour remdier un problme spcifique
Suggestion: Une intervention a peu de chances dtre adapte tous les cas; il est gnralement plus efficace de
proposer tout un ventail de pratiques reposant sur des donnes factuelles (105, 110).
Adapt de Dearing (111).
(voir lEncadr2.3 sur le systme GRADE qui comme une fonction essentielle dans chaque
permet dvaluer les donnes factuelles utili- systme de sant (54). Il faudrait que le minis-
ses dans les politiques et les pratiques) (116). tre de la Sant comprenne un dpartement de
Linfluence de la recherche dpend de la faon la recherche qui communique les rsultats de la
dont les activits de recherche sarticulent par recherche aux pouvoirs publics et participe au
rapport aux organismes chargs de dfinir les contrle de la recherche mene au niveau natio-
politiques et les pratiques. Pour un effet maxi- nal, par exemple en crant des bases de donnes
mal, la recherche en sant doit tre considre nationales sur les projets de recherche approuvs
124
Encadr4.12. Transformer les rsultats de la recherche en politiques et en pratiques

Il faut imprativement oprer une distinction entre les donnes factuelles qui servent dfinir les politiques et les
donnes factuelles utilises pour guider les pratiques. Les deux premiers exemples ci-aprs portent sur les politiques,
le troisime sur les pratiques.
Evidence-Informed Policy Networks (EVIPNet)
EVIPNet (www.evipnet.org) a pour mission de renforcer les systmes de sant en faisant le lien entre les rsultats
de la recherche scientifique et llaboration des politiques de sant. Le rseau EVIPNet runit dans plus de 20pays
des quipes charges de synthtiser les rsultats des travaux de recherche, dlaborer des notes dorientation et
dorganiser des forums rassemblant pouvoirs publics, chercheurs et socit civile. Ainsi, plusieurs initiatives rcentes
ont permis damliorer laccs aux associations mdicamenteuses base dartmisinine (ACT) pour le traitement
du paludisme en Afrique, ou dexaminer le rle des soins de sant primaires dans la prise en charge des maladies
chroniques non transmissibles sur le continent amricain (112). Lun des outils dEVIPnet, SURE (Support for the Use
of Research Evidence) donne des conseils pour la rdaction et lutilisation des notes dorientation, dans loptique
de faciliter le dveloppement des systmes de sant en Afrique.
Outils du projet SUPPORT pour llaboration de politiques de sant reposant sur des donnes probantes
SUPPORT se compose dun ensemble darticles qui dcrivent comment laborer des politiques de sant sur la base
des donnes scientifiques probantes (113). Il montre, entre autres, comment faire le meilleur usage des revues
systmatiques et, plus gnralement, comment utiliser les donnes probantes issues de la recherche pour apporter
un clairage sur les problmes lis la politique de sant.
Projet Translating Research into Action (TRAction)
Conscient du fait que, dans les pays en dveloppement, il existe dj des solutions de nombreux problmes de
sant mais que ces solutions ne sont pas mises en uvre, TRAction (www.tractionproject.org) encourage un recours
plus large aux interventions dont lefficacit a t reconnue, en soutenant la recherche translationnelle sur la sant
maternelle, du nouveau-n et de lenfant. TRAction fait partie intgrante du programme de recherche en sant HaRP
de lAgence des tats-Unis pour le dveloppement international (USAID).
ACT: association mdicamenteuse base dartmisinine.
et achevs, les articles scientifiques publis et les Suivre et coordonner la

brevets dlivrs.
Lorsque les chercheurs sont en contact troit
recherche aux niveaux
avec les pouvoirs publics, ils peuvent non seule- national et international
ment produire des rsultats la demande, mais
galement agir sur les programmes de recherche Les mcanismes destins encourager et faci-
(117). Par exemple, lvaluation systmatique des liter la recherche en faveur de la couverture
programmes de sant publique gnre de nom- sanitaire universelle sont le suivi, la coordina-
breuses questions pour la recherche; pourtant, tion et le financement. troitement lis, ils sont
rares sont les pays o de telles valuations sont souvent proposs comme moyens de promou-
inscrites dans des lois et des politiques (118). Lun voir et dappuyer des travaux de recherche prio-
des dfauts des programmes actuels qui visent ritaires (120122). Dernirement, le Rapport du
promouvoir la couverture sanitaire universelle groupe de travail consultatif dexperts (CEWG)
est quils nassocient pas demble les valua- sur le financement et la coordination de la
teurs (119). Lintgration des chercheurs dans les recherche-dveloppement a formul une srie
programmes de sant publique encouragerait le de recommandations en faveur de la R&D pour
suivi et lvaluation. les technologies de sant, et lAlliance pour la
125
recherche sur les politiques et les systmes de Technologie Ibro-Amricain et Inter-

sant en a fait autant pour la RPSS (Encadr4.13) Amricain, Organisation Mondiale de
(117, 123, 124). Comme un grand nombre dides la Proprit Intellectuelle), compilation
visant encourager la R&D et la RPSS concernent des informations sur les publications de
tous les diffrents aspects de la recherche en recherche, les essais cliniques et les brevets,
sant, elles sont rassembles ici. telle que propose dans les Stratgie et plan
Lorsque la volont de partager les donnes daction mondiaux pour la sant publique,
est prsente, un observatoire mondial sap- linnovation et la proprit intellectuelle
puyant sur des observatoires nationaux et des (Encadr2.7) (125);
centres rgionaux peut, en principe, favoriser la suivi de lavancement de la recherche pour
recherche pour la couverture sanitaire univer- la couverture sanitaire universelle par la
selle par les moyens suivants: mesure des donnes dentre et de limpact
compilation, analyse et prsentation des sur la sant sur lensemble de la chane de
donnes sur les flux financiers consacrs rsultats (Chapitre 1);
la sant; cration et promotion de critres de
rle de rpertoire pour les donnes sur les recherche, renforcement de lobligation de
rsultats de la recherche et sur lefficacit, la rendre des comptes sur les actions menes
scurit, la qualit et laccessibilit finan- et fourniture dun appui technique;
cire des interventions, notamment sur accompagnement de la collaboration et de
lenregistrement des essais cliniques; la coordination, en particulier entre pays,
en collaboration avec dautres organismes par le partage des informations contenues
collectant des donnes sur les indica- dans le rpertoire de donnes.
teurs de la science et de la technologie
(exemples: UNESCO, OCDE, Rseau Lexcution effective de lensemble de ces
des Indicateurs de la Science et de la fonctions dpend des ressources disponibles et
Encadr4.13. Stratgie OMS de recherche sur les politiques et les systmes de sant
La Stratgie OMS de recherche sur les politiques et les systmes de sant (RPSS), lance en novembre2012, a t
faonne par lAlliance pour la recherche sur les politiques et les systmes de sant. Cette stratgie explique en quoi
lvolution du champ de la recherche sur les politiques et les systmes de sant (Encadr2.1) rpond aux besoins
en informations des autorits, des praticiens et de la socit civile, tous responsables de la planification et du fonc-
tionnement des systmes de sant nationaux (117). Cest la toute premire stratgie mondiale dans ce domaine et,
ce titre, elle reprsente un jalon important dans lvolution de la RPSS.
Cette stratgie rpond trois objectifs. Premirement, elle tente de fdrer lunivers des chercheurs et celui des
dcideurs et de relier les diffrentes disciplines de recherche qui produisent le savoir sur les systmes de sant.
Deuximement, elle contribue une conception plus large du domaine, en clarifiant la porte et le rle de la RPSS
et en dcrivant les processus dynamiques qui permettent de gnrer des donnes factuelles pour la RPSS et de les
utiliser pour la prise de dcisions. Troisimement, elle a vocation servir dagent du changement en exhortant les
chercheurs et les autorits collaborer troitement plutt que de travailler en parallle.
Cette stratgie expose plusieurs actions permettant aux parties prenantes de faciliter la prise de dcisions fonde
sur des donnes factuelles et de renforcer les systmes de sant. Certaines de ces actions sont nonces dans le
corps du texte de ce chapitre. Complmentaires, elles favorisent lintgration de la recherche dans le processus
dcisionnel et encouragent linvestissement national et mondial dans la RPSS. Les tats peuvent dcider de raliser
une partie ou la totalit de ces actions, selon leurs besoins et la disponibilit des ressources.
126
de la volont de crer des observatoires natio- Pour mesurer leur dtermination investir dans
naux, rgionaux et mondiaux. Ces ides sins- cette recherche, les donateurs internationaux et
crivent dans le dbat en cours sur la manire les autorits nationales peuvent se rfrer des
dencourager la R&D pour la sant dans les pays points de repre librement dfinis. Une srie de
revenu faible (126). points de repre applicables au financement de la
Le suivi ouvre des possibilits de coordonner recherche a t propose, et ces repres peuvent
les activits de recherche: le partage dinforma- servir de point de dpart pour fixer les objectifs
tions, ltablissement de rseaux et la collabo- de financement (121). De fait, la Commission
ration constituent des lments essentiels de la sur la recherche en sant pour le dveloppement
coordination. La coordination a pour avantage de 1990 a suggr que chaque pays consacre au
de permettre un dveloppement conjoint de solu- moins 2% de ses dpenses de sant nationales
tions des problmes communs, parfois avec des la recherche nationale essentielle en sant
ressources partages. Cependant, elle prsente (120). Plus rcemment, il a t recommand que
aussi des inconvnients. Elle induit notamment les pays en dveloppement rservent entre
un dilemme: comment offrir des opportuni- 0,05 et 0,1% de leur PIB la recherche en sant
ts de renforcer lefficacit de la recherche, par finance par le secteur public, tous types confon-
exemple en visant la complmentarit et en vidus (121). Les pays haut revenu devraient se
tant les doublons, sans imposer de limitations fixer pour objectif dallouer entre 0,15 et 0,2%
inutiles la crativit et linnovation. de leur PIB la recherche en sant finance par
Au niveau lmentaire, la coordination est le secteur public, tous types confondus (121). Le
facilite simplement par le partage dinforma- choix des points de repre est laiss lapprcia-
tions. Lobservatoire Orphanet, par exemple, tion de chacun, mais il doit permettre la rali-
est le portail de rfrence sur les maladies rares sation de la couverture sanitaire universelle, ou
et les mdicaments orphelins (127). un autre tout au moins aller dans ce sens.
niveau, la coordination peut permettre de dfi-
nir conjointement les priorits de la recherche
sur un thme donn, par exemple les interven- Gouvernance nationale
tions destines lutter contre les maladies non
transmissibles (37). un niveau dorganisation
et internationale de la
encore suprieur, il peut exister des projets de recherche en sant
recherche collectifs, par exemple pour tester
de nouveaux outils de prvention ou de trai- On peut se demander si, dans chaque pays, le
tement sur des sites disperss dans plusieurs systme de recherche en sant est dirig et gr
pays. On peut citer titre dexemple lvaluation avec efficacit, autrement dit si toutes les fonc-
coordonne du vaccin MenAfriVac dans toute tions essentielles respectent les normes les plus
lAfrique occidentale et centrale, et le diagnostic exigeantes. Les valuations systmatiques de la
et le traitement de la syphilis sur trois continents gouvernance de la recherche, bien quutiles, sont
(Encadr4.8) (80, 128, 129). rares. Dans lun des quelques exemples existants,
huit indicateurs de gouvernance et de gestion
ont servi valuer les systmes nationaux de
Financer la recherche pour la recherche en sant de dix pays de la rgion OMS
couverture sanitaire universelle de la Mditerrane orientale (Figure4.6) (130).
Si cette valuation a permis de constater
La recherche en sant est dautant plus efficace quelques exemples de bonnes pratiques, peu
quelle saccompagne dun revenu rgulier garanti. de pays disposaient dun systme formel de
127
Figure4.6. Huit aspects de la gouvernance et de la gestion des systmes nationaux de

recherche en sant (SNRS) de dix pays de la rgion de la Mditerrane orientale
mirats arabes unis

Arabie saoudite
Jordanie
Bahren
Tunisie
Kowet
Ymen
Oman
Liban
Qatar
Gestion et gouvernance
Priorits nationales en matire de sant
nonc des objectifs pour le SNRS
Structure formelle de gouvernance du SNRS
Structure formelle de gestion du SNRS
Priorits nationales de la recherche en sant
Politique/plan/stratgie nationale de sant
nonc des valeurs pour le SNRS
Systmes de suivi et dvaluation pour le SNRS
Source: Kennedy et al. (130).
recherche en sant et un grand nombre dl- stades de dveloppement diffrents selon les pays.
ments fondamentaux pour un systme efficace Aussi les lments du systme qui requirent la
taient absents. Les indicateurs ont clairement plus grande attention varient-ils dun pays
montr des diffrences importantes entre les lautre. Dans la conclusion de cette prsentation,
capacits de recherche des dix pays, les plus per- nous insisterons donc sur un aspect de chaque
formants tant le Liban, Oman et la Tunisie. Des fonction qui est important pour lensemble des
valuations comparables ont t ralises pour systmes nationaux de recherche en sant.
les pays dAmrique latine et pour les pays insu- Premirement, lors du choix des thmes
laires du Pacifique (45, 131). Avec une gouver- de recherche, des efforts doivent tre faits pour
nance de qualit, toutes les fonctions essentielles fixer les priorits nationales pour la recherche
dun systme de recherche sont assures dans un en sant plutt que les priorits concernant des
cadre rglementaire suffisamment souple pour thmes de sant prcis.
faciliter le processus de recherche plutt que de Deuximement, mme si la capacit dun pays,
lentraver (132). quel quil soit, raliser les travaux de recherche
ncessaires dpend des financements, des institu-
tions et des rseaux prsents, ce sont les personnes
Conclusions: btir des systmes qui mnent les recherches, avec leur curiosit, leur
de recherche efficaces imagination, leur motivation, leurs comptences
techniques, leur exprience et leurs relations, qui
Les quatre fonctions dun systme de recherche sont essentielles au succs de la recherche.
efficace (dfinition des priorits, renforcement Troisimement, des codes de pratique, cl
des capacits, dfinition de critres et traduction de vote de tout systme de recherche, sont dj
des donnes factuelles en pratiques) en sont des utiliss dans de nombreux pays. Il faut toutefois
128
les dvelopper et les adapter de nouveaux mcanismes y contribuent: le suivi, la coor-

contextes et de nouvelles situations. Lune des dination et le financement. Lun des moyens
grandes missions venir consistera garantir le de rendre le suivi de la recherche plus efficace
respect, dans la conduite de la recherche, des cri- consiste tablir un rseau dobservatoires
tres convenus au plan national et international. nationaux et internationaux de la recherche.
Quatrimement, bien que lon ait besoin Ces observatoires auraient notamment pour
dtudes trs diverses de recherche fondamentale fonction de faciliter la coordination par le
et applique pour parvenir la couverture sani- partage dinformations et laccompagnement
taire universelle, il est indispensable dtablir un des tudes de recherche en collaboration. Les
pont entre le savoir existant et laction. Pour ce observatoires peuvent galement surveiller les
faire, il convient de renforcer la recherche non flux financiers consacrs la recherche et vri-
seulement dans les centres universitaires, mais fier que le financement est suffisant pour sou-
galement au niveau des programmes de sant tenir les travaux correspondant aux priorits
publique, proches de loffre et de la demande de tablies lchelle mondiale et nationale.
services de sant. Compte tenu des avances dj ralises
Outre ltude de la faon dont les recherches dans le domaine de la recherche, il faut main-
sont menes, en particulier au niveau des pays, tenant identifier les actions mener pour ren-
ce chapitre a galement brivement dcrit des forcer lefficacit des systmes de recherche. Le
mthodes destines soutenir la recherche, Chapitre5 propose une srie dactions relevant
lchelon national et international. Trois des principaux thmes du prsent rapport.
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134
Chapitre 5
Agir sur la recherche pour la

Chapitre 5
Points cls 138
La recherche, un outil essentiel pour la

couverture universelle et une source 139
dinspiration pour la sant publique
Dfinir et mesurer les avances vers la

142
La voie vers la couverture sanitaire

143
universelle, et vers une meilleure sant
La recherche pour la couverture

144
sanitaire universelle dans tous les pays
Soutenir les chercheurs 145
Transformer les donnes factuelles de la

recherche en politiques et en pratiques 146
de sant
Soutenir la recherche pour la couverture

sanitaire universelle aux niveaux 147
national et international
Le rle de lOMS dans la recherche pour

148
la couverture sanitaire universelle
Travail de laboratoire au National Institute of Epidemiologic Diagnostic and Reference (InDRE),

Mexico, Mexique (OMS/OPS/Harold Ruiz).
Points cls
Sappuyant sur les chapitres prcdents, le Chapitre5 met en lumire les grands thmes
du rapport et propose un ensemble dactions destines orienter et soutenir la recherche
pour la couverture sanitaire universelle.
Ce chapitre prsente plusieurs considrations importantes pour la recherche, en mettant
laccent sur les systmes nationaux de recherche en sant. Par exemple:
La recherche nest pas seulement un outil essentiel pour lamlioration des services
de sant. Cest aussi une source dinspiration pour la sant publique.
Si, dans le prsent rapport, la recherche est centre sur lamlioration de laccs
aux services de sant et sur la protection des personnes risque, la dfinition et la
mesure des avances en direction de la couverture sanitaire universelle constituent
elles-mmes des sujets dtude.
Une couverture plus large des services de sant et une meilleure protection finan-
cire aboutissent gnralement une amlioration de la sant, mais la recherche est
galement ncessaire pour optimiser la relation entre la prestation des services et
limpact sur la sant.
Les problmes de sant locaux appelant souvent des solutions locales, chaque pays
doit tre la fois un producteur et un consommateur de recherche.
Le dveloppement des capacits humaines tient une place cruciale parmi les fonc-
tions essentielles des systmes nationaux de recherche en sant. Les chercheurs
constituent lactif principal de la recherche et doivent tre aux avant-postes du
renforcement des capacits.
Lcart observ depuis longtemps entre le savoir existant et les pratiques de sant
reste important. Il faut par consquent intensifier les efforts pour transformer les
donnes factuelles en politiques et en pratiques.
Les actions de soutien la recherche aux niveaux national et international sont de nature
diverse:
suivi (notamment par la cration dobservatoires de la recherche);
coordination (du partage de linformation aux tudes de recherche en collaboration);
financement (afin de veiller ce que les fonds destins soutenir les priorits mon-
diales et locales de la recherche soient suffisants).
La Stratgie OMS de recherche pour la sant dfinit le rle jou par lOrganisation dans
la mise en uvre et lencouragement de la recherche. Elle a pour finalit de promouvoir
la meilleure qualit de recherche possible, qui procurera les plus grands effets bnfiques
pour la sant dun maximum de personnes.
5
Agir sur la recherche pour la couverture
Ce rapport na pas pour finalit de mesurer de faon dfinitive lcart entre
la couverture actuelle des services de sant et la couverture universelle, mais
plutt didentifier les questions qui se posent pour la recherche tout au long
du chemin menant la couverture universelle, ainsi que danalyser la manire
dont on peut y rpondre.
Le Chapitre1 a dfini deux types de questions concernant la recherche
pour la couverture sanitaire universelle. Le premier ensemble porte sur lam-
lioration de la sant et du bien-tre: comment avancer vers la couverture uni-
verselle, et comment une meilleure couverture protge-t-elle et amliore-t-elle
la sant? Le second ensemble a trait aux indicateurs mesurant la couverture
des services de sant essentiels et la protection financire contre le risque dans
toute situation.
En abordant ces deux ensembles de questions, les quatre chapitres pr-
cdents ont adopt une approche globale de la recherche et de la couverture
sanitaire universelle, o le meilleur de la science met profit la crativit et
limagination afin de faire bnficier tout le monde de services de sant finan-
cirement accessibles et dune meilleure protection de la sant.
Ce dernier chapitre met en avant les grands thmes du rapport et propose un
ventail de mesures qui permettent, premirement, dagir sur la recherche en se
concentrant sur les systmes nationaux de recherche en sant et, deuximement,
de soutenir la recherche aux niveaux national et international (Encadr5.1). Le
prsent chapitre indique aussi ce que fait lOMS pour appuyer ces actions sur la
base de sa Stratgie de recherche pour la sant (Encadr4.1) (1).
La recherche, un outil essentiel pour la

couverture universelle et une source
dinspiration pour la sant publique
Comment parvenir la couverture sanitaire universelle ? Cette question appelle
presque toujours une investigation formelle, quil sagisse dun essai randomis
139
Encadr5.1. Principales questions et actions portant sur la recherche pour la couverture

Cet encadr identifie les questions cls concernant la recherche pour la couverture sanitaire universelle qui se
dgagent de lanalyse prsente dans le corps du chapitre, ainsi que certaines des actions importantes qui peuvent
tre mises en uvre pour rpondre ces questions.
Questions concernant la recherche
Amliorer la couverture des services de sant:
Comment rendre les services de sant essentiels et la protection contre le risque financier accessibles tout le
monde? Comment llargissement de la couverture des services et lamlioration de la protection financire,
et in fine la couverture sanitaire universelle, permettent-ils damliorer la sant?
Mesurer la couverture des services de sant:
Quels indicateurs et quelles donnes peut-on utiliser pour suivre les progrs vers la couverture universelle des
services de sant essentiels et la protection financire contre le risque dans chaque situation?
Action sur la recherche, en premier lieu lintrieur des systmes nationaux de recherche en sant
Dfinir les priorits de la recherche:
tablir les priorits de la recherche, particulirement au niveau national, daprs les valuations des principales
causes de la mauvaise sant.
Renforcer les capacits de recherche:
Donner la priorit au recrutement, la formation et la rtention des chercheurs; ces derniers constituent
lactif le plus prcieux de toute entreprise de recherche.
Former non seulement aux mthodes de recherche, mais galement au bon droulement des activits de
recherche: responsabilit, dontologie, intgrit et gestion de linformation pour le compte de tiers.
Former les autorits utiliser les donnes factuelles issues de la recherche, les chercheurs comprendre les
processus de prise de dcision, et les praticiens de la sant.
Instaurer des normes:
Affiner et mettre en uvre les codes de pratique permettant une recherche respectueuse de la dontologie et
responsable, dans chaque situation.
tablir une typologie des tudes et des donnes de recherche conformment des normes internationale-
ment reconnues et comparables.
Transformer les rsultats de la recherche en politiques et en pratiques:
Intgrer la recherche dans les processus dlaboration de politiques afin de faciliter le dialogue entre la science
et la pratique.
Instaurer des procdures formelles pour transformer les donnes factuelles en pratiques.
Veiller ce que les programmes de dveloppement professionnel continu et les programmes damlioration
de la qualit des soins tiennent compte des meilleures donnes factuelles disponibles.
Accrotre les incitations mener des activits de recherche pertinentes pour la politique de sant.
Mobiliser les instituts de recherche privs aux cts des institutions publiques pour la dcouverte, le dvelop-
pement et la production de nouvelles technologies.
Veiller ce que la population participe et comprenne la recherche:
Assurer une large reprsentation de la socit civile dans le processus de gouvernance de la recherche.
largir laccs de la population aux valuations et aux dbats sur la politique publique, la fois via les mdias
et via des consultations et des runions publiques.
suivre ...
140
Chapitre 5 Agir sur la recherche pour la couverture sanitaire universelle
... suite
Action de soutien la recherche aux niveaux national et international

Suivre la recherche:
Crer des observatoires nationaux et internationaux de la recherche pour compiler et analyser les donnes sur
le processus de la recherche (financement, priorits, projets, etc.), ainsi que sur les rsultats de la recherche,
notamment de la recherche destine parvenir la couverture sanitaire universelle.
Coordonner la recherche et partager linformation:
Promouvoir le partage du savoir, le renforcement des rseaux et la collaboration, en particulier entre les pays
qui commencent dvelopper des capacits de recherche.
Financer la recherche:
Concevoir des mcanismes amliors pour la leve et le dcaissement des fonds destins la recherche, soit
par le biais des organismes nationaux et internationaux existants, soit en constituant de nouveaux organismes.
Mettre en place des mcanismes de financement souples, qui permettent la recherche pluridisciplinaire au
sein et lextrieur du secteur de la sant.
Dfinir des critres pour linvestissement dans la recherche en sant.
Grer et encadrer la recherche en sant:
valuer systmatiquement la gestion et la gouvernance dans les systmes nationaux et internationaux de
recherche en sant, et dterminer sil existe des mcanismes permettant la ralisation des fonctions essen-
tielles nonces plus haut (concernant les priorits, les capacits, les normes et les pratiques).
valuer systmatiquement les politiques publiques et les programmes sociaux grande chelle qui reposent
sur la recherche pour la sant, et diffuser largement les rsultats de cette valuation.
contrl ou dune simple tude dobservation. Deuximement, le dsormais clbre essai cli-
Sur la voie menant la couverture universelle, nique HPTN 052 (linnovation de lanne en
ladoption dune approche mthodique pour for- 2011 selon la revue Science) a prouv que la th-
muler des questions et pour y rpondre nest pas rapie antirtrovirale peut empcher quasiment
un luxe mais une ncessit. Elle permet en effet toute transmission sexuelle du VIH dans un
de produire des donnes factuelles objectives, couple, ce qui alimente le dbat sur llimination
sur lesquelles la politique de sant et la pratique du VIH/sida (4).
pourront sappuyer. Aucun des nouveaux indicateurs de lacti-
Cependant, la recherche nest pas seule- vit de recherche dcrits au Chapitre2 ne peut
ment un outil essentiel. Cest galement une apporter lui seul une garantie sur les produits
source dinspiration et de motivation pour la et stratgies qui nous permettront de parvenir
sant publique. En effet, les dcouvertes de la la couverture sanitaire universelle. Ensemble,
recherche encouragent encore plus mettre fin toutefois, ces tendances positives attestent du
aux principaux problmes de sant publique, volume croissant dinformations et de donnes
comme en tmoignent deux exemples rcents. probantes qui influeront sur la politique de
Premirement, la mise au point dun nouveau sant et la pratique dans les pays revenu faible
vaccin conjugu trs efficace contre la mnin- ou intermdiaire. Aujourdhui, la plupart des
giteA (MenAfriVac) a permis, en lespace de pays du monde disposent, au minimum, des
deuxans, de vacciner 100millions de personnes conditions de base pour linstauration de sys-
dans la ceinture africaine de la mningite (2, 3). tmes nationaux de recherche en sant efficaces.
141
Certains ont bien davantage: des communauts (5). Cest une forme duniversalisme progres-
de chercheurs qui prosprent. sif, o les plus pauvres gagnent au moins autant
que les plus riches sur la voie menant la cou-
verture universelle (6). Un problme de mesure
Dfinir et mesurer les se pose toutefois, car, pour suivre les effets dune
avances vers la couverture politique sur lquit, il faut utiliser des donnes
dsagrges pour les indicateurs appropris.
sanitaire universelle Ces considrations induisent deux types de
questions pour la recherche. Le premier groupe
Les causes de la mauvaise sant et la capacit de de questions concerne lamlioration de la sant.
protection financire tant diffrentes dun pays tant donn la charge de morbidit dans une
lautre, il est impratif que chaque pays dter- situation donne, quels services sont ncessaires,
mine ses propres problmes de sant prioritaires, comment parvenir la couverture universelle
dcide quels services sont ncessaires pour y faire de ces services, et de quelle faon une couver-
face et rflchisse au mode de prestation envisa- ture plus large peut-elle amliorer la sant? Le
geable. Les services qui constituent un systme de rapport sintresse principalement ce premier
sant national sont gnralement trop nombreux groupe de questions.
pour faire lobjet dun suivi complet. En revanche, Le second groupe de questions concerne les
on peut slectionner un ensemble dindicateurs problmes de mesure: quelle est la dfinition de
de la couverture (traceurs) qui mesureront dune la couverture sanitaire universelle dans une situa-
manire gnrale la quantit, la qualit et lquit tion donne, et quels indicateurs et quelles don-
de la prestation des services, notamment les nes peut-on utiliser pour mesurer les progrs en
moyens de garantir la protection financire des direction de cet objectif? Les rponses ces ques-
individus. Il en dcoule une interprtation prag- tions viendront en partie du vaste corpus din-
matique de la couverture universelle dans toute formations existantes sur certains indicateurs,
situation, de sorte que chaque intervention repr- mais de nouveaux travaux de recherche seront
sentative (un service de sant ou un mcanisme galement ncessaires. Lun des produits de cette
de protection financire) est accessible toutes les recherche sera un ensemble dindicateurs com-
personnes satisfaisant aux conditions. muns permettant une comparaison internatio-
Par dfinition, la couverture universelle nale des avances vers la couverture universelle.
garantit tous laccs aux services et une protec- Il sera souvent possible de satisfaire la
tion financire. En revanche, si la couverture est dfinition de la couverture universelle pour un
partielle, il se peut que certaines personnes en ou plusieurs, voire tous les services de sant
bnficient davantage que dautres. Cest pour- faisant lobjet dun suivi: la vaccination contre
quoi les indicateurs de la couverture doivent per- la rougeole, laccs la thrapie antirtrovirale
mettre de mesurer non seulement laccessibilit pour les personnes contamines par le VIH,
moyenne des services dans une population, mais une forme particulire dassurance maladie, etc.
galement la couverture parmi diffrentes cat- Mais lorsquun objectif a t atteint, dautres
gories de personnes classes par revenu, sexe, questions relatives lamlioration de la sant se
origine ethnique, critres gographiques, etc. Le posent invitablement, et la liste des questions
Chapitre1 a not que la plus grande avance dans sallonge mesure que les nouvelles interventions
loffre de services de sant maternelle et infantile et technologies permettent de suivre lvolution
rsulte du resserrement de lcart entre les reve- des causes de la mauvaise sant. Les russites
nus les plus faibles et les revenus les plus levs et les dfis nouveaux appellent une dfinition
142
plus ambitieuse de la couverture universelle (un constats encourageront de nouvelles tudes sur
nouveau plan daction pour la recherche) et la lutilit des TMC dans dautres pays.
production dun volume encore plus important Ces 12tudes de cas relient non seulement la
de donnes factuelles pour guider la politique recherche la couverture des services, puis la
de sant et la pratique. La recherche de la cou- sant, mais elles tirent galement des conclusions
verture sanitaire universelle constitue une puis- gnrales sur lactivit de recherche. Certaines
sante motivation poursuivre les efforts destins de ces conclusions portent sur le champ de la
amliorer la sant. recherche. Les questions qui se posent sur les
moyens de parvenir la couverture sanitaire uni-
verselle vont des questions relatives aux causes
La voie vers la couverture de la mauvaise sant aux questions relatives
sanitaire universelle, et lefficacit des services de sant, en passant par
les mthodes de prvention et les traitements. Il
vers une meilleure sant est impratif que la recherche dtermine com-
ment amliorer la couverture des interventions
Le Chapitre3 a prsent 12tudes de cas indi- actuelles et comment introduire de nouvelles
quant, par exemple, comment la recherche peut interventions. Elle doit explorer le dveloppe-
contribuer la couverture sanitaire universelle ment et la mise en uvre des logiciels (tels que
et produire des rsultats qui influent effective- les dispositifs de prestation de services) comme
ment, ou potentiellement, sur la politique de des matriels (la R&D sur les produits et la
sant et sur les rsultats sanitaires. Il existe de technologie). Enfin, la recherche est ncessaire
nombreux autres exemples analogues, qui ne pour explorer des solutions permettant dam-
sont pas dcrits dans ce rapport. Cependant, liorer la sant depuis lintrieur et lextrieur du
nous revenons ici sur deuxexemples tirs du secteur de la sant.
Chapitre3, relatifs la couverture des services Les tudes de cas illustrent aussi les
et au financement. Premirement, des essais mthodes, les processus et les rsultats de la
randomiss contrls, effectus en thiopie, au recherche. En gnral, si la recherche est fruc-
Kenya, au Soudan et en Ouganda, ont montr tueuse, elle encourage et elle est encourage par
quun traitement associant du stibogluconate un cycle dinvestigation dans lequel les questions
de sodium (SGS) et de la paromomycine (PM) mnent des rponses qui, elles-mmes, mnent
tait efficace contre la leishmaniose viscrale. dautres questions. La conception dune tude
Ce traitement peut tre plus court que lorsque est gnralement le fruit dun compromis, car, le
le SGS est utilis seul, et il est moins susceptible plus souvent, ce sont les tudes les plus onreuses
dentraner lapparition dune pharmacorsis- et les plus longues (telles que les essais rando-
tance (7). Sur la base de ces donnes factuelles, miss contrls) qui produisent les donnes fac-
lOMS la recommand comme traitement de tuelles les plus fiables et les infrences les plus
premire intention pour la leishmaniose visc- solides. En outre, le choix de la forme de ltude
rale en Afrique de lEst. Deuximement, une dpend de la ncessit dune gnralisation dun
revue systmatique des donnes factuelles ma- contexte un autre; moins les processus met-
nant du Brsil, de la Colombie, du Honduras, du tant en relation causes et effets sont nombreux
Malawi, du Mexique et du Nicaragua conclut que et variables, plus les rsultats sont susceptibles
les transferts montaires conditionnels (TMC) dtre applicables grande chelle. Ainsi, on
permettent un recours accru aux services de tend privilgier les essais cliniques pour va-
sant et de meilleurs rsultats sanitaires (8). Ces luer lefficacit des mdicaments et des vaccins
143
(car des facteurs physiologiques entrent en ligne tablissements de recherche, dadapter, dadop-
de compte), tandis que lon privilgie les tudes ter et de maintenir des normes de recherche, de
dobservation pour rpondre des questions mettre profit la recherche pour influer sur la
oprationnelles sur la meilleure faon dont les politique de sant et la pratique, dassurer le suivi
services de sant peuvent fournir des mdica- des processus, des produits, des rsultats et des
ments et des vaccins (en fonction des systmes effets, ainsi que den rendre compte.
et des comportements locaux). La question Dans chaque situation, les priorits de la
incontournable pour toute tude de recherche recherche doivent tre dtermines par les prio-
est: combien de temps et dargent peut-on se rits sanitaires. Mme si les travaux motivs par
permettre de consacrer cette recherche?. la curiosit tiennent une place essentielle dans le
Mme si le prsent rapport est ax sur monde de la recherche, le prsent rapport accorde
la recherche destine parvenir la couver- beaucoup dattention aux tudes qui traitent des
ture sanitaire universelle, il met aussi en avant grands problmes de sant et qui proposent des
les autres bnfices, en termes de sant, de la solutions pour remdier aux lacunes actuelles et
recherche mene dans dautres secteurs: agri- futures de la couverture des services et de la pro-
culture, ducation, environnement et transport, tection financire contre le risque. Des mthodes
notamment (encadr2.6). Il ne porte pas sur la standard ont t conues pour dfinir les priori-
recherche qui montrera comment accrotre la ts de la recherche, mais les exemples les mieux
rsilience des systmes de sant aux menaces documents sont ceux portant sur des thmes
environnementales, par exemple aux vnements de sant spcifiques (Chapitre4). Les exercices
climatiques extrmes, ou comment les systmes nationaux qui visent dfinir les priorits de la
de sant peuvent rduire leurs propres missions recherche sont moins visibles, bien que certains
de gaz effet de serre. Il sagit de thmes de pays, notamment le Brsil, soient largement
recherche importants, mais qui sont secondaires en tte dans ce domaine. Lorsque les travaux
par rapport au thme principal de la recherche mener ont t dfinis, ces exercices sont nces-
pour la couverture sanitaire universelle. saires sur lensemble du cycle de la recherche
pour mesurer lampleur du problme de sant,
comprendre sa ou ses causes, concevoir des solu-
La recherche pour la couverture tions, transformer les donnes factuelles en poli-
sanitaire universelle tiques, en pratiques et en produits, et en valuer
lefficacit aprs la mise en uvre.
dans tous les pays Le processus de dfinition des priorits doit
tre inclusif, transparent, systmatique et li au
Comme la montr le Chapitre3, les rsultats financement de la recherche. Les parties pre-
de certaines tudes sont applicables grande nantes au processus de recherche sont diverses:
chelle, mais nombre des tapes menant la ce sont les autorits, les agences dexcution, la
couverture sanitaire universelle ncessiteront socit civile, les organismes de financement, les
des rponses locales des questions locales. Cest laboratoires pharmaceutiques, les partenariats
pourquoi tous les pays doivent tre la fois des pour le dveloppement de produits et les cher-
producteurs et des consommateurs de recherche. cheurs eux-mmes. Les organismes de finance-
Pour que la recherche soit productive, il faut ment de la recherche aux niveaux national et
un systme de recherche national oprationnel. international (qui exercent un levier substantiel)
Ce systme doit permettre de dfinir les prio- ont notamment pour rle de promouvoir des
rits, de recruter le personnel et de crer des normes dobjectivit, de rigueur et dinformation
144
strictes, de veiller ce que les rsultats soient faci- pour la science (ESF) (9). Il a pour finalit de
lement accessibles et de demander des comptes communiquer sous une forme standard les l-
sur la recherche (cest--dire de sassurer de la ments factuels et les rsultats de la recherche en
bonne utilisation des fonds disponibles pour la sant aux bailleurs de fonds, aux autorits natio-
recherche). nales et au grand public, de reprer les lacunes
La recherche pour la sant a toujours t et les opportunits cruciales pour dfinir les
internationale. On observe cependant une ten- priorits de la recherche, de permettre des ana-
dance nouvelle: une collaboration Sud-Sud lyses comparables sur la qualit et la producti-
vient de plus en plus complter les liens Nord- vit de la recherche, didentifier des exemples de
Sud tablis de longue date. Le savoir-faire des recherche en collaboration et de rationnaliser les
pays revenu lev demeurera essentiel, notam- examens par les pairs ainsi que le recrutement
ment parce que la charge que reprsentent les des scientifiques.
maladies non transmissibles, qui, jusqu pr-
sent, tait dans une large mesure une proccu-
pation du monde riche, ne cesse de salourdir Soutenir les chercheurs
dans les pays revenu faible. Les pays revenu
lev disposent aussi dun vivier de chercheurs Pour que la recherche soit efficace, elle doit pou-
forms qui viennent de pays revenu faible ou voir sappuyer sur des dispositifs transparents et
intermdiaire et que lon peut encourager, par prvisibles pour lallocation des fonds, ainsi que
des incitations adquates, retourner dans leur sur des tablissements et des rseaux de recherche
pays dorigine. bien dots. Mais ce sont les chercheurs qui consti-
Dans un monde fortement interconnect, tuent lactif le plus prcieux pour la russite de
la distinction entre diffrents types de liens lentreprise de recherche. En consquence, le
internationaux samenuise. Il faut aujourdhui processus de renforcement des capacits de
toutes sortes de liens pour dvelopper lap- recherche doit reposer sur le recrutement et sur
prentissage entre pairs, encourager les efforts la formation, et saccompagner de mcanismes
de recherche conjoints et partager les res- destins retenir les meilleurs chercheurs.
sources. Pour les pays qui deviennent des La formation la recherche ne se limite pas
acteurs de la recherche, la dcision de lancer lapprentissage des mthodes et techniques
une collaboration multinationale, plutt que scientifiques, mais concerne galement le bon
daccepter de se joindre un projet, tmoigne droulement des activits de recherche. Les
dune confiance de plus en plus grande dans codes de dontologie de la recherche mettent en
la recherche. avant lhonntet, lobjectivit, lintgrit, la jus-
Les rseaux ncessitent une bonne commu- tice, la responsabilit, la proprit intellectuelle,
nication dans la communaut des chercheurs. La la courtoisie et lquit professionnelle, ainsi que
communication est plus simple dans une langue la bonne gestion de la recherche pour le compte
de recherche commune, ce qui pourrait requrir de tiers. Les codes de pratique essentiels sont dj
une approche uniforme et systmatique pour la mis en uvre dans nombre de pays. Mme si les
classification, la collecte et la compilation des normes internationalement acceptes devront
donnes. Parmi les systmes de classification des souvent tre actualises et adaptes au contexte
types dactivits de recherche, lun des grands local, lun des grands dfis venir sera damener
candidats est le Health Research Classification tous les pays les mettre en uvre systmatique-
System, propos par la Fondation europenne ment dans leurs activits de recherche.
145
Transformer les donnes mise en cause des dcisions de politique publique.

factuelles de la recherche Les rotations de personnels entre les ministres
de la sant et les tablissements de recherche
en politiques et en favorisent la communication, et les chercheurs
pratiques de sant chargs explicitement de traduire le savoir en
actions aideront remdier aux lacunes.
Les questions importantes relatives la cou- Les rsultats de la recherche seront plus
verture des services de sant, et la sant elle- probablement appliqus sil existe des proc-
mme, appellent des rponses crdibles, que les dures formelles pour transformer les donnes
utilisateurs, cest--dire les autorits qui exercent factuelles en pratiques. Ces procdures peuvent
diverses fonctions, soient mme de comprendre. consister, par exemple, laborer des protocoles
Lorsque les rsultats de la recherche sont trans- pour la formulation, la planification et la mise
forms en politiques et en pratiques, un nouvel en uvre dune politique faisant explicitement
ensemble de questions se pose pour la recherche. rfrence aux donnes probantes manant de la
Bien quun large ventail dtudes de recherche, et mettre profit les comptences des
recherche fondamentale et applique soit essen- universitaires tant pour la formulation que pour
tiel pour parvenir la couverture sanitaire uni- la mise en uvre de cette politique. Le nombre
verselle, lcart entre le savoir existant et laction de publications nest pas lunique indicateur de
reste substantiel et nest rsorb que trs lente- la productivit de la recherche, ni le meilleur,
ment (10). La recherche applique, la recherche mais les publications officielles de la recherche
oprationnelle et la recherche sur les politiques oprationnelle de routine sont encore trop rares.
et les systmes de sant rassemblant chercheurs On pourrait donner une impulsion la
et autorits sont lvidence ngliges. recherche translationnelle en accroissant les
Afin dacclrer ce processus, il convient de incitations pour la communaut de chercheurs.
renforcer la recherche non seulement dans les Et, afin dencourager une responsabilit partage
universits, mais galement dans le cadre des entre les chercheurs, dans loptique de la couver-
programmes de sant publique qui sont proches ture universelle, on pourrait revoir les mthodes
de loffre et de la demande de services de sant. de mesure des performances dans les universi-
Plus les chercheurs et les autorits seront en ts et au sein des tablissements de recherche.
contact troit, mieux ils se comprendront. On Il faudrait que les incitations encouragent non
peut recourir diverses mthodes pour former seulement publier des travaux dans les revues
les autorits utiliser les donnes factuelles de scientifiques et mdicales de renom, mais aussi
la recherche, et pour former les chercheurs prendre part llaboration des mesures qui
comprendre le processus de prise de dcisions. influencent les politiques et les pratiques.
Les cours de formation peuvent expliquer com- tant donn quelles font le lien entre la
ment exploiter les donnes (en particulier les recherche et les politiques, les entreprises
nombreuses donnes recueillies systmatique- de recherche prives but lucratif (dans des
ment), les lments factuels et les informations, domaines tels que les biotechnologies et les
de manire en montrer les effets positifs et les produits pharmaceutiques) revtent autant
problmes qui se posent si ces donnes ne sont dimportance que les entreprises de recherche
pas utilises. Les chercheurs peuvent tre affec- publiques. Un nombre croissant de produits de
ts des postes o ils participent la formulation sant naissent de partenariats entre les secteurs
des questions relatives la politique publique qui public et priv, ce qui cre des liens explicites
peuvent faire lobjet dtudes spcifiques, ou la entre les diffrentes organisations qui participent
146
la dcouverte, au dveloppement et la mise Soutenir la recherche pour

disposition de nouvelles technologies. Sur
ce point, le Chapitre2 a dcrit le rle jou par
la couverture sanitaire
DNDi dans la coordination du dveloppement universelle aux niveaux
de mdicaments anthelminthiques par plusieurs national et international
laboratoires pharmaceutiques.
Pour pouvoir exploiter pleinement les Le Chapitre4 sest pench sur trois mcanismes
rsultats de la recherche, scientifiques et auto- qui tayent la recherche pour la couverture sani-
rits, quels quils soient, ont besoin du soutien taire universelle: le suivi, la coordination et le
du public. Nous avons vu que la socit civile financement. tant donn lengagement parta-
contribue la dfinition des priorits de la ger les donnes, un observatoire mondial, reli
recherche, mais il faudrait la mobiliser plus lar- des observatoires nationaux, pourrait exercer
gement. De fait, le public, qui apporte les fonds plusieurs fonctions afin dappuyer plus gnra-
que ltat alloue ensuite la recherche, est en lement la recherche pour la couverture sanitaire
droit dtre associ tous les aspects du pro- universelle. Un rseau dobservatoires pourrait
cessus de la recherche; pour quil continue de compiler, analyser et prsenter des donnes sur
soutenir la recherche, il faut quil puisse couter, les flux financiers destins la recherche en sant,
comprendre les rsultats de la recherche, avoir quil sagisse du dveloppement technologique
confiance dans ces rsultats et les utiliser. Cest (R&D classique) ou de lamlioration des sys-
cette mobilisation que semploient les mdias, les tmes et services de sant, et mettre en relation
dbats sur la politique publique et les valuations financement et besoins de recherche. Un tel rseau
participatives. La publication des donnes (par pourrait suivre les avances de la recherche pour
exemple via les observatoires dcrits ci-aprs) la couverture sanitaire universelle en mesurant
renforce la transparence et accrot la confiance chacun des lments de la chane des rsultats,
du public lorsque les donnes probantes servent depuis les intrants et les processus jusqu lim-
la prise de dcisions qui ont un impact sur pact sur la sant, en passant par les produits et les
laccs aux soins de sant. effets (Chapitre1). Dans la pratique, le nombre
De mme quun projet de recherche isol de missions dont les observatoires pourraient
naboutit pas toujours un produit de sant tre chargs dpend des ressources disponibles
utile, un produit utile ninfluence pas toujours et de la volont de les dvelopper.
la politique de sant, car la recherche nest que Le suivi par des observatoires, ou un mca-
lun des dterminants des politiques. De plus, nisme analogue, offre galement la possibilit
les facteurs qui influencent la politique de sant de coordonner les activits de recherche. Une
ne sont pas forcment les mmes que ceux qui instance internationale, telle quun nouveau
permettent de passer de la politique la pratique comit consultatif OMS de la recherche en sant
(11, 12). Outre les preuves scientifiques, dautres (le premier a t cr en 1956) pourrait formu-
lments entrent en ligne de compte, telles que ler des directives pour la coordination. Quelle
les valeurs culturelles, les droits de lhomme, quelle soit, cette instance devra imprativement
lquit et la justice sociale, et les demandes reprsenter les points de vue de toutes les parties
concurrentes dutilisation des fonds publics (13, prenantes: chercheurs, organismes de finance-
14). Les politiques et les pratiques tant soumises ment, entreprises prives, socit civile et pou-
des influences diverses, et dtermines en fonc- voirs publics des pays concerns.
tion de multiples intrts concurrents, il faudrait En ce qui concerne le financement, dona-
que les autorits sappuient sur des donnes facteurs internationaux et gouvernements natio-
tuelles fiables et dnues de biais. naux doivent mesurer leurs engagements
147
investir dans la recherche en sant laune de conomique et humain (16). Si lon veut que des
critres dfinis. Le Chapitre4 recense quelques- donnes factuelles soient produites au service
unes des propositions prsentes, par exemple du dveloppement durable, un financement doit
celle demandant que les pays en dveloppe- tre disponible afin de soutenir la recherche
ment allouent entre 0,05 et 0,1% de leur PIB pour la sant dans diverses disciplines. Il faut
la recherche en sant, de toute nature, finan- que les comits nationaux et internationaux qui
ce par des fonds publics (15). Il est ncessaire donnent des conseils sur la recherche en sant se
dvaluer, dune manire ou dune autre, si les prparent ce nouveau dfi.
investissements sont proportionns lobjectif:
la couverture sanitaire universelle.
Lorsque les critres auront t choisis, il Le rle de lOMS dans la
faudra instaurer des mcanismes pour la leve
et le dcaissement de fonds aux niveaux national
recherche pour la couverture
et international. Des organisations existantes sanitaire universelle
pourraient crer ou dvelopper un systme am-
lior pour le financement. Plusieurs organismes Il a t indiqu au dbut du rapport que la cou-
internationaux, notamment le Programme sp- verture sanitaire universelle permettra dame-
cial de recherche et de formation concernant les ner tous les peuples au niveau de sant le plus
maladies tropicales (TDR), lAlliance GAVI, le lev possible. Cest lun des grands principes
Fonds mondial de lutte contre le sida, la tubercu- noncs dans la Constitution de lOMS et qui
lose et le paludisme et UNITAID, disposent des guide toutes les activits de lOrganisation. Tout
capacits requises pour grer et affecter les fonds au long de ce rapport, nous avons expliqu pour-
destins la recherche dans les pays revenu quoi la recherche est vitale si lon veut parvenir
faible ou intermdiaire. la couverture sanitaire universelle, et, ainsi,
Quel quil soit, le mcanisme de finance- amliorer la sant de tous dans le monde.
ment retenu devra promouvoir activement la La Stratgie OMS de recherche pour la sant
recherche pluridisciplinaire, la fois au sein (Encadr4.1) est un mcanisme destin soute-
et lextrieur du secteur de la sant. Comme nir la recherche en sant, par lequel lOMS tra-
nous lavons affirm tout au long de ce rapport, vaille aux cts de gouvernements, dorganismes
la recherche pour la couverture sanitaire univer- de financement, de partenariats, dorganisations
selle repose sur le principe que la sant, et tout non gouvernementales et de la socit civile,
particulirement la prvention, est tributaire dorganisations philanthropiques, dinvestis-
des actions engages dans dautres secteurs et seurs commerciaux, etc. Lobjectif de la Stratgie
domaines: agriculture, ducation, emploi, poli- OMS peut tre nonc en des termes simples:
tique budgtaire, services sociaux, commerce, il sagit de promouvoir la meilleure qualit de
etc. Il est impratif quune politique de sant recherche possible, qui procurera les plus grands
globale prenne en compte la sant dans tous les effets bnfiques pour la sant dun maximum de
secteurs de la gouvernance, et que la recherche personnes. tant donn les fonctions essentielles
couvre elle aussi tous ces secteurs. requises pour mener les activits de recherche
Tout cela deviendra encore plus vident (Chapitre4 et ci-dessus), lOMS a pour rle de
compter de 2015, lorsque la communaut inter- faire avancer la recherche rpondant aux prio-
nationale adoptera un nouveau plan daction rits de sant dans ses tats Membres, de sou-
pour le dveloppement, qui succdera aux tenir les systmes nationaux de recherche en
OMD. Aprs 2015, la sant devra jouer un rle sant, de dfinir des normes et des critres pour
clairement nonc dans le dveloppement social, la recherche et dacclrer la transformation des
148
rsultats de la recherche en politiques et en pra- de comits consultatifs sur la recherche, dots

tiques de sant. dune large reprsentation. Enfin, pour le finan-
Principale organisation internationale cement, le TDR et UNITAID, qui sont tous les
uvrant pour la sant, lOMS apporte une deux hbergs par lOMS, sont des mcanismes
contribution fondamentale la promotion et envisageables pour le dcaissement des fonds
la ralisation de la recherche pour la couverture destins la recherche. mesure que ces possi-
sanitaire universelle. Pour le suivi, un observa- bilits sont explores plus avant, lOMS sattache
toire mondial de la recherche doit reprsenter un galement renforcer ses fonctions essentielles,
large ventail de parties prenantes, tre mme et notamment sassurer que ses propres lignes
de dfinir et dappliquer des normes adquates, directrices prennent en compte les meilleures
et obtenir le soutien international ncessaire. donnes factuelles disponibles manant de la
Pour la coordination, lOMS accueille nombre recherche.
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149

Rapport OMS 2013

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Rapport sur la sant dans le monde 2013

ISBN 978 92 4 256459 4 (classification NLM: W 84.6)

quipe OMS Genve

quipe OMS dans les bureaux rgionaux et de pays

Membres du Comit scientifique consultatif

Autres contributeurs ou relecteurs

Organisation mondiale de la Sant 2013

Dr Margaret Chan, allocution devant la 65e

Un autre enseignement est limportance de linvestissement

The Lancet, 2012, 380 : 1259,

Message de la Directrice gnrale iv

1. Le rle de la recherche pour la couverture sanitaire universelle 5

2. La croissance de la recherche pour la couverture sanitaire universelle 33

3. Comment la recherche contribue la couverture sanitaire universelle 63

4. Btir des systmes de recherche pour la couverture sanitaire universelle 103

5. Agir sur la recherche pour la couverture sanitaire universelle 139

Les trois principaux messages du Rapport sur la sant dans le monde

Pourquoi la couverture sanitaire universelle?

se rapporte la prvention, la promotion, au traitement, la rducation et aux

quoi sert la recherche?

Quelles sont les questions auxquelles

Ce rapport ax sur la recherche na pas pour objectif de mesurer de faon dfi-

Tous les pays devraient-ils tre dots

Quels sont les types de travaux de recherche

Quelles sont les mthodes de recherche mises

Comment renforcer les systmes

Comment soutenir la recherche pour

de leve et de dcaissement des fonds destins soutenir la recherche ont t propo-

Comment lOMS soutiendra-t-elle la recherche

Le rle de la recherche pour la

Dfinition du concept de couverture

Analyse de la protection contre

Analyse de la couverture des

quit et couverture sanitaire

Couverture des services de sant:

Un travailleur de terrain interrogeant un enfant prs de Bala Kot, au Pakistan (WHO).

Encadr1.1. De la Sant pour tous la couverture sanitaire universelle

(utilisateurs et organismes de financement tiers)

Figure1.2. Reprsentation de la chane des rsultats pour la couverture sanitaire universelle,

Donnes dentre Donnes de sortie (outputs) Rsultats Impact

Quantit, qualit et quit des services

Analyse de la protection est possible de protger les plus pauvres contre

Encadr1.4. Mesurer la protection contre le risque financier

Indicateurs directs et indirects de la protection contre le risque financier

est infrieure 5%, ils sont rarement tous couverts.

PIB: produit intrieur brut; US$: dollars des tats-Unis

Daprs des donnes OMS de fvrier 2013.

Figure1.4. Un cadre pour la mesure et le suivi de la couverture des services de sant

Niveaux du systme de sant/prestation de services

Donnes dentre du systme de sant

Donnes de sortie : disponibilit, prparation, qualit, utilisation

Figure1.5. Vers la couverture sanitaire universelle: exemples dexpansion de la couverture des

A. VIH/sida : couverture par thrapie antirtrovirale B. Tuberculose : taux de dtection et de gurison

Dtection ou gurison (en %)

Population ligible (en %)

Encadr1.5. Mesurer la couverture des services de sant

DTC3: diphtrie, ttanos, coqueluche

Figure1.6. Disponibilit de certains mdicaments gnriques dans les tablissements de sant

Moyenne Maximum Minimum

Reproduit des Nations Unies, avec lautorisation de lditeur (58).

catastrophiques et de la pauvret reprsentent- accs, mais aussi certains dtails sociodmogra-

tranche suprieure, la disponibilit des 14mdi-

sant: qualit et quantit 0 5 10 15

Ce nest pas seulement la quantit des services Taux bruts