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A IMPLANTAO DO SISTEMA NICO DE SADE

AUTORES: Arthur Chioro e Alfredo Scaff*

(*Mdicos Sanitaristas. Prof.s de Sade Coletiva da Faculdade de Cincias

Mdicas de Santos / Diretores da ConSade.)

NDICE

01. A crise da sade tem histria

02. Assistncia mdica (previdenciria) X Sade Pblica
03. O movimento da reforma sanitria
04. A sade na dcada de 80
05. A crise da previdncia e as AIS
06. A VIII Conferncia Nacional de Sade
07. O SUDS
08. A Constituio de 1988 e a regulamentao do SUS
09. Por que um Sistema nico de Sade?
10. O Sistema nico de Sade - SUS
11. Por que Sistema nico?
12. Qual a doutrina do SUS?
13. Quais so os princpios que regem a organizao do SUS?
14. A era Collor
15. As normas operacionais bsicas e o avano da municipalizao da
sade
16. FHC e o Governo da Doena (O avano do projeto neoliberal)
17. O futuro do SUS
18. Bibliografia

(Nossos agradecimentos especiais pela reviso e sugestes ao Dr. Glson

de Cssia Carvalho e ao Dr. Jos Luiz Riani da Costa)
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01. A CRISE DA SADE TEM HISTRIA

Para entendermos a poltica de sade em nosso pas, preciso ir alm da

anlise da crise e da conjuntura atual. Exige-se uma incurso retrospectiva
atravs da histria da sade e do prprio Brasil.

No incio deste sculo, o Brasil era assolado por epidemias causadas por
doenas infecto-contagiosas, como malria, varola, febre amarela, peste
bubnica, clera, tuberculose, hansenase, parasitoses, etc.

O que se exigia do sistema de sade no incio deste sculo era uma poltica
de saneamento dos espaos de circulao das mercadorias e a erradicao ou
controle de doenas que poderiam prejudicar a exportao, pois o modelo
agroexportador dominava a economia brasileira, baseado na explorao da
cana-de-acar e do caf.

Do final do sculo XIX at metade dos anos 60, praticou-se como modelo
hegemnico de sade o sanitarismo campanhista, de inspirao militar, que
visava o combate s doenas atravs de estruturas verticalizadas e estilo
repressivo de interveno e execuo de suas atividades sobre a comunidade
e as cidades, implantados com muito sucesso por eminentes sanitaristas, tais
como Oswaldo Cruz (que combateu a febre amarela no Rio, em 1903, e que
dirigiu a Diretoria Geral de Sade Pblica criada em 1904); Rodrigues Alves
(saneamento do Rio, em 1902); Carlos Chagas, Emlio Ribas e Saturnino de
Brito (saneamento da cidade e do porto de Santos, em 1906); Guilherme
lvaro, etc.. Em 1897, foram criados os institutos de Manguinhos, Adolfo Lutz e
Butant para pesquisa, produo de vacinas e controle de doenas.

Em 1923, as aes de Sade Pblica foram vinculadas ao Ministrio da

Justia, em reforma promovida por Carlos Chagas, incluindo-se como
responsabilidade do Estado, alm do controle das endemias e epidemias, a
fiscalizao de alimentos e o controle dos portos e fronteiras.
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Em 1930, a sade pblica foi anexada ao Ministrio da Educao, atravs

do Departamento Nacional de Sade Pblica. Na dcada de 30, surgiram
inmeros sanatrios para tratamento de doenas como a tuberculose e a
hansenase, somando-se aos manicmios pblicos j existentes,
caracterizando a incluso do modelo hospitalar de assistncia mdica. Foi
neste perodo que surgiram tambm os Departamentos Estaduais de Sade,
precursores das futuras Secretarias Estaduais de Sade, implantando-se,
progressivamente, uma rede de postos e centros de sade estaduais, voltados
ao controle das doenas endmicas e epidmicas.

Um marco nas aes de sade pblica foi a criao da Fundao SESP,

em 1942, que possibilitou importante interiorizao das aes de sade no
Norte e Nordeste do pas, financiadas com recursos dos EUA interessados na
extrao da borracha e mangans, num momento crucial (II guerra mundial) e
em que a malria estava descontrolada.

Em 1953, finalmente, foi criado o Ministrio da Sade, justificado pelo

crescimento da aes de sade pblica. Progressivamente, foi ocorrendo um
esvaziamento das aes campanhistas e um importante crescimento da
ateno mdica da Previdncia Social, o que determinou a conformao de um
novo modelo hegemnico na sade: o modelo mdico-assistencial privatista.

02. ASSISTNCIA MDICA (PREVIDENCIRIA) X SADE PBLICA

At a dcada de 20, aqueles que necessitavam de assistncia mdica eram

obrigados a comprar servios dos profissionais liberais. Aos despossudos
restavam duas alternativas: a medicina popular (leigos, curadores, prticos,
benzedeiros, etc.) ou o auxlio das Santas Casas de Misericrdias, destinadas
ao tratamento e amparo aos indigentes e pobres.

O processo de industrializao que ps fim ao modelo econmico

agroexportador induziu o aparecimento da assistncia mdica da Previdncia
Social.
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Em 1923, com a aprovao da Lei Eloy Chaves, surge a Previdncia Social

no Brasil e cria-se a primeira Caixa de Aposentadoria e Penses, dos
Ferrovirios, a qual seguiram-se outras CAP's. formadas por categorias
urbanas, com maior poder de mobilizao e presso.

As CAP's eram organizadas por empresas e administradas e financiadas

por empresrios (1% da renda) e trabalhadores (3%). Em 1930, j existiam 47
CAP's mas que davam cobertura a apenas 142.464 beneficirios.

Em 1936, o pas contava com 183 CAP's, mas a imensa maioria da

populao permanecia excluda do acesso aos servios de sade, restando-
lhes a compra de servios privados, o amparo das instituies de
benemerncia ou a desassistncia.

A partir do Estado Novo de Getlio Vargas, sob a doutrina do seguro e com

orientao de economia dos gastos, teve incio a implantao dos Institutos de
Aposentadoria e Penses (IAP's), estruturados por categorias profissionais e
no mais por empresas. O primeiro IAP foi o dos martimos, criado em 1933,
seguindo-se o dos comercirios e bancrios (1934), industririos (1936) e o dos
servidores do Estado e trabalhadores em transporte de cargas (1938).

Nas CAP's a assistncia mdica era uma atribuio central e obrigatria.

Nos IAP's assumiu carter secundrio (principalmente no perodo de 30-45),
pois o que se objetivava era a conteno de gastos, num regime de
capitalizao.

Os recursos financeiros dos IAP's passaram a ter uma fonte tripartite

(Estado, empresa e trabalhadores) e foram utilizados para o desenvolvimento
da indstria de base, fundamental para o sucesso da industrializao e do
capitalismo no Brasil. A capitalizao da Previdncia transformou-a em scia
privilegiada do Estado, das empresas estatais que comeavam a surgir e das
privadas que destas dependiam.
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Alm disso, a industrializao acelerada vivida pelo pas e a migrao da

populao do campo para as cidades, principalmente a partir da dcada de 50,
fez com que a demanda por assistncia mdica aumentasse drasticamente.
Era preciso atuar sobre o corpo e garantir a capacidade produtiva do
trabalhador. J no bastava sanear o espao de circulao das mercadorias.

Durante o segundo governo Vargas e o de JK, os IAP's experimentaram

considervel ampliao de sua estrutura, principalmente a hospitalar. A grande
maioria dos hospitais pblicos brasileiros foram construdos neste perodo.
Concomitantemente, cada vez adotava-se mais o modelo de sade americano,
incorporando-se indiscriminadamente tecnologia numa viso de sade
hospitalocntrica e, naturalmente, de alto custo, favorecendo o fortalecimento
da indstria de medicamentos e equipamentos hospitalares.

O sanitarismo campanhista no respondia mais s necessidades de uma

economia industrializada, que foi sendo concebida concomitantemente com a
mudana da previdncia social.

Em 1960, foi aprovada a Lei Orgnica da Previdncia que garantiu a

uniformizao dos benefcios. Mas as condies concretas para a implantao
do novo modelo surgem com a instaurao da Ditadura Militar, a partir de 1964.
Incrementou-se o papel regulador do Estado e a expulso dos trabalhadores do
controle da Previdncia Social.

Os IAP's foram concentrados num nico rgo, o Instituto Nacional de

Previdncia Social (INPS) em 1966, uniformizando benefcios que eram
bastante diferenciados entre as corporaes, modificaes possveis em
funo do carter autoritrio, da concomitncia do "milagre econmico" e do
apoio de vrios atores (tecnoburocracia, donos de servios, indstria mdica,
etc.).

A criao do INPS permitiu:

- extenso de cobertura previdenciria para a quase totalidade da
populao urbana e rural
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- privilegiamento da prtica mdica curativa individual, assistencialista, em

detrimento da sade pblica;
- criao de um complexo mdico-industrial;
- organizao do sistema de sade orientado pela lucratividade e privilgios
para o produtor privado de servios de sade;

Ao mesmo tempo que ampliava-se a cobertura, desnudava-se o carter

discriminatrio da Poltica de Sade, pois eram cada vez mais ntidas as
desigualdades quanto ao acesso, a qualidade e quantidade de servios
destinados populao urbana e rural, e entre as diferentes clientelas dentro
de cada uma destas. Surgem, tambm, diferentes formas de contratao do
setor privado.

A partir de 1974, terminado o perodo do milagre econmico, inicia-se, lenta

e progressivamente, a abertura poltica, questionando-se a poltica social do
governo e a repercusso dos efeitos do modelo econmico adotado sobre a
sade. A partir deste ano ocorreu a separao da rea do trabalho (que at
ento era a responsvel pela assistncia mdica no pas) da rea da
previdncia, com a criao do Ministrio da Previdncia Social.

Alm disso, em 1974, houve a implantao do Plano de Pronta Ao que

propunha a universalizao da ateno s urgncias e estabeleceu contratos e
credenciamentos por servios prestados e convnios, inclusive passando a
remunerar hospitais pblicos e universitrios.

Foi criado ainda o Fundo de Apoio e Desenvolvimento Social (FAS),

utilizado para financiar a expanso do parque hospitalar privado (de alta
complexidade e tecnologia) com recursos da previdncia e de forma
subsidiada.

Comearam a surgir ainda as modalidades supletivas de prestao de

servios, como o convnio-empresa (que assume a responsabilidade sobre a
assistncia mdica em troca de subsdios da Previdncia) e a Medicina de
Grupo.
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Em 1975, foram estabelecidas as competncias da iniciativa privada e as

do setor estatal na rea da sade, atravs da diviso de competncia para as
aes de sade pblica (no rentveis) e as de ateno mdica (rentveis),
com a intermediao pela Previdncia Social.

Em 1977, criou-se o SINPAS - Sistema Nacional da Previdncia Social,

base jurdica do sistema de sade da dcada de 70, em conjunto com a lei do
Sistema Nacional de Sade (1975), reorganizando a Previdncia e procurando
racionalizar e centralizar administrativamente a previdncia . Foram criados:
DATAPREV- empresa de processamento de dados com importante papel
no controle e avaliao dos servios.
INAMPS - Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social.
CEME - Central de Medicamentos.
IAPAS - Instituto de Administrao da Previdncia e Assistncia Social.
FUNRURAL -
LBA - Legio Brasileira de Assistncia.

A lgica desse sistema que caracterizou a dcada de 70 era baseada no

Estado (como grande financiador da sade atravs da Previdncia Social), no
setor privado nacional (prestador dos servios de ateno mdica) e no setor
privado internacional (produtor de equipamentos biomdicos e medicamentos).
Mas, neste perodo, este modelo j comeou a apresentar graves problemas,
determinados:
- pela grave crise financeira, com origem nas fraudes no sistema de
pagamento e faturamento (unidades de servios), desvios de verbas da
previdncia para megaprojetos do governo, acordos esprios com o sistema
financeiro, aumento dos gastos com internaes, consultas, exames
complementares efetuados pelo setor privado, etc.
- por excluir parcelas expressivas da populao e no ser capaz de alterar
os perfis de morbimortalidade;
- pela piora do quadro econmico ps-milagre e os custos crescentes do
modelo adotado;
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- pela abertura poltica e o reaparecimento de atores dispostos a lutar pelo

resgate da dvida social acumulada pela ditadura.

Na dcada de 70, portanto, o pas apresentava um modelo hegemnico:

mdico assistencial-privatista. Mas tambm neste perodo que surgem os
alicerces poltico-ideolgicos para o surgimento do movimento da Reforma
Sanitria.

03. O MOVIMENTO DA REFORMA SANITRIA

sempre difcil, ou mesmo impossvel, estabelecer com fidelidade o marco

inicial de um movimento social.

o que se d em relao ao Movimento da Reforma Sanitria. Diversos

atores, formulaes tericas, diferentes processos, lutas polticas, experincias
prticas, etc., foram forjando o nascimento deste movimento.

Ainda sob vigncia da Ditadura Militar, comeam a surgir em vrios

municpios experincias de implantao de redes de ateno bsica sade, a
partir da ao de profissionais da rea de sade coletiva que ocupam
importantes espaos institucionais abertos por novos prefeitos municipais
eleitos pelo MDB a partir de 1975/76.

A partir de 1978, surge a proposta internacional de priorizao da ateno e

dos cuidados primrios de sade, acordada na Conferncia Mundial de Sade
de Alma-Ata, promovida pela OMS.

Em nosso pas, essa proposta coincidia com a necessidade de expandir a

ateno mdica a partir de um modelo de baixo custo para as populaes
excludas, especialmente as que viviam nas periferias das cidades e nas zonas
rurais.
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Desenvolvia-se a partir da a proposta de ateno primria seletiva, com

recursos marginais, para populaes marginais, com tecnologias baratas e
simples, pessoal com baixa qualificao e desarticulada de um sistema
hierarquizado e resolutivo, distante da proposta de ateno primria sade e
que seria capaz, se implantada de fato, de possibilitar maior eficincia,
satisfao da clientela e impacto sobre as condies de vida e de sade.

Em 1976, foi concebido o Programa de Interiorizao das Aes de Sade

(PIASS), dirigido por tcnicos comprometidos com a proposta do "movimento
sanitrio" que comeava a surgir. Em 1979, ocorreu uma grande extenso da
rede ambulatorial pblica, principalmente no Nordeste.

Paralelamente, foram surgindo outros fatores importantes que permitiram o

estabelecimento de um movimento portador de uma nova proposta. Entre
esses atores, destacamos:
- movimentos de trabalhadores de sade, em especial as organizaes
sindicais dos mdicos;
- o Centro Brasileiro de Estudos da Sade - CEBES (1976) e a Associao
Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva - ABRASCO, promovendo
debates, simpsios, publicaes que foram progressivamente sistematizando
uma proposta alternativa ao modelo privatista;
- o surgimento do movimento municipalista, atravs de Encontros de
Secretrios Municipais de Sade, a partir de 1978, e o surgimento de entidades
estaduais e nacional de secretrios (Associao Sebastio de Moraes - SP,
COSEMS e o CONASEMS), nutridos por experincias municipais bem
sucedidas, onde foi possvel conciliar o acmulo terico e a prtica na
implantao de sistemas municipais de sade, como Campinas, Niteri,
Londrina, Piracicaba, Bauru, etc.);
- um nmero pequeno, mas importante, de parlamentares comprometidos,
nos diferentes nveis do poder legislativo;
- surgimento e fortalecimento do movimento popular de sade, fortemente
influenciado pelas comunidades eclesiais de base da igreja catlica e da
participao de militantes de esquerda na periferia das grandes cidades (Zona
Leste de So Paulo, principalmente)
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- o fim do bipartidarismo, a democratizao e ressurgimento do debate

poltico e de propostas partidrias;
- o resultado da reforma sanitria experimentada em alguns pases, com
forte influncia da experincia italiana.
- o surgimento de um novo movimento sindical, autnomo, a partir das
greves do ABC no final dos anos 70, e com destaque e importncia para a
Central nica dos Trabalhadores (CUT).

Caminhvamos, entretanto, do ponto de vista das polticas institucionais

implementadas, para a consolidao do processo de "universalizao
excludente das polticas de sade", como designou Eugnio Vilaa.

04. A SADE NA DCADA DE 80

Nos anos 80-90, as polticas de sade esto inseridas dentro do seguinte

contexto:
- profunda crise econmica, com estagnao do crescimento, descontrole
inflacionrio e recesso determinando um rompimento do estado
desenvolvimentista tal como foi concebido na dcada de 30, apoiado na
articulao do estado com empresas e interesses privados;
- o processo de redemocratizao do pas, acelerado pela derrota eleitoral
do governo em 1982, pelo Movimento das Diretas J e pela mobilizao
popular e sindical, resulta num incremento das foras de oposio;

A composio da Aliana Democrtica terminou por eleger Tancredo Neves

e, em seguida, fazer presidente da Repblica o ex-presidente do partido
governista, Jos Sarney, naquilo que ficou designado por Florestan Fernandes
como "transao democrtica" para caracterizar o pacto articulado pelas elites
brasileiras para a conduo da ditadura a uma estabilidade continusta e
conservadora, que estabeleceu como prioridade:
- um novo padro de desenvolvimento (crescimento econmico com
distribuio)
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- definio de um novo arcabouo jurdico-institucional, com a convocao

da Assemblia Nacional Constituinte eleita em 1986.

05. A CRISE DA PREVIDNCIA E AS AIS

No incio da dcada de 80, eclodiu a crise anunciada da Previdncia Social.

possvel identificar trs diferentes nveis de crise:

A) Financeira:

Motivada pelos fatores anteriormente relacionados e como resultado da

poltica econmica recessiva imposta ao pas em 1981-82.

B) Ideolgica (representada pelo PREV-SADE):

No incio de 1980, foi realizada a VII Conferncia Nacional de Sade com o

objetivo de discutir a implantao de uma rede bsica de sade que,
juntamente com a experincia do PIASS, permitiu o surgimento, em 1980, de
um ambicioso projeto denominado PREVSADE - Programa Nacional de
Servios Bsicos de Sade, que tinha como objetivo a universalizao dos
cuidados primrios de sade, em todo o pas, atravs de uma articulao entre
entidades pblicas e privadas, extenso mxima da cobertura com
regionalizao, hierarquizao e integralizao das aes, uso de tcnicas
simplificadas, pessoal auxiliar e incluso do setor privado no sistema.

A primeira verso inclua as diretrizes da OPAS e do movimento sanitrio,

contendo ainda o vis tecnocrtico do governo. Aps restries do prprio
governo, surge uma segunda verso mais racionalizadora e que sofre
contestaes de todos os lados, terminando abortada na Comisso de Sade
da Cmara dos Deputados, embora tenha tido um importante resultado no
plano da discusso ideolgica.

C) Poltico-institucional (CONASP):
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Uma das medidas propostas para controlar a crise financeira da

Previdncia Social foi a criao de uma instncia reguladora da sade
previdenciria, o Conselho Consultivo da Administrao de Sade
Previdenciria, com a finalidade de estudar e propor normas mais adequadas
para a prestao de servios de assistncia, indicar a utilizao dos recursos
financeiros e propor medidas de avaliao e controle do sistema. Com isso o
INAMPS assume o controle e normatizao da ateno mdica, em detrimento
do Ministrio da Sade.

O Decreto n. 86.329, de 02 de setembro de 1981 criou o CONASP, que

atravs da Portaria 3.062, de 23/08/82 props o Plano de Reorientao da
Assistncia Sade (aumento da produtividade, melhoria da qualidade,
equalizao dos servios prestados populao urbana e rural, montagem de
um sistema de auditoria, reviso do financiamento do FAS, hierarquizao de
equipamentos, etc.

Propunha, entre outras mudanas, um modelo assistencial regionalizado e

hierarquizado com base em convnios estabelecidos entre o MPAS/Ministrio
da Sade/Secretarias Estaduais de Sade (pela primeira vez!), colocando a
integrao como ponto central.

Resultou, na prtica, no fim do pagamento por unidades de servios,

disciplinando os gastos e diminuindo as internaes hospitalares. J a
racionalizao ambulatorial foi tmida e utilizada para amenizar o problema das
filas. Utilizou-se para isso o credenciamento dos mdicos e a contratao de
servios pblicos, pagos de acordo com a produo potencial da capacidade
instalada da rede.

Em 1982, a oposio ganha as eleies para os governos estaduais,

abrindo a possibilidade de tcnicos comprometidos com a Reforma Sanitria
ocuparem espaos polticos e tcnicos importantes. No ano seguinte, o mesmo
acontece em relao s prefeituras e secretarias municipais de sade,
iniciando experincias inovadoras e exitosas de gesto municipal da sade.
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O processo de municipalizao da sade comea a ganhar fora, bem

como o movimento de secretrios municipais de sade, atravs de seus
encontros e da fundao do CONASEMS (Conselho Nacional de Secretrios
Municipais de Sade), em 1988.

O CONASP permitiu o surgimento das AIS - Aes Integradas de Sade,

com dois momentos distintos:
a. 1983-85: com a destinao de uma pequena parcela do oramento do
INAMPS (5%) para a execuo de aes de sade pblica concorrentes com
as j realizadas pelas secretarias estaduais e municipais de sade, marcadas
acentuadamente pelo clientelismo poltico. Alm disso, com o tipo de
financiamento utilizado para as atividades mdicas efetuadas pela rede pblica,
acabou por transformar estas unidades em prestadoras de servios para o
INAMPS (a semelhana das privadas). Criou ainda as primeiras instncias
colegiadas (CIPLAN, CIS, CRIS, CIMS, CIL, nos nveis federal, estadual,
regional, municipal e local, respectivamente), precursoras dos futuros
Conselhos de Sade.
b. 1985-87: vai do incio do Governo Sarney at a implantao do SUDS.
Desde 1982 o MPAS e o INAMPS comeam a ser ocupados, e com a Nova
Repblica dirigidos, por sanitaristas e tcnicos comprometidos com o
movimento da Reforma Sanitria que, por dentro, do incio a um processo de
transformaes institucionais.

Passa-se, do ponto de vista poltico-institucional, ao discurso da defesa do

direito universal sade e do dever do Estado em propici-la, do
estabelecimento de um comando nico para a sade e da convocao de uma
Conferncia Nacional de Sade para subsidiar a Assemblia Nacional
Constituinte. Na operacionalizao, um amplo processo de descentralizao
das aes passando das AIS para a construo de um Sistema Unificado e
Descentralizado de Sade (SUDS). Este processo foi alavancado pelo
INAMPS, que estabeleceu convnio privilegiado com entidades filantrpicas,
incremento dos gastos com o setor pblico, apoio aos grupos de alta tecnologia
e manteve-se a prtica clientelista oriunda do sistema poltico.
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De 112 municpios conveniados em 1984 avanou-se para 950 em 1985 e

a 2.500 em 1987 (70% da populao). Alguns avanos foram estabelecidos: o
planejamento descentralizado e integrado atravs da Programao
Oramentria Integrada (POI) , no financiamento de aes preventivas, na
participao social atravs das CIMS, etc.

A tenso entre o Ministrio da Sade e o MPAS acentuava-se, em virtude

da maior agilidade, aporte de recursos e recusa a unificao por parte do
INAMPS. Como resultado, o INAMPS passa de prestador a financiador e gestor
do sistema de sade, ficando a prestao delegada aos estados e, destes, aos
municpios.

06. A VIII CONFERNCIA NACIONAL DE SADE

Em maro de 1986, acontece em Braslia a VIII Conferncia Nacional de

Sade, um dos eventos poltico-sanitrios mais importantes:
- por seu carter democrtico (presena de milhares de delegados
representando usurios, trabalhadores da sade, partidos polticos, os
diferentes nveis de governo, universidade, parlamentares, ONG, etc.),
- pelo amplo processo social que se estabeleceu atravs do debate
estabelecido pela sociedade civil.

Como resultado central da VIII CNS, tivemos o estabelecimento de um

consenso poltico que permitiu a conformao do projeto da Reforma Sanitria,
caracterizado por trs aspectos principais:
- o conceito abrangente de sade
- sade como direito de cidadania e dever do Estado
- a instituio de um Sistema nico de Sade.

Teve como desdobramento prtico o desenvolvimento de trabalhos

tcnicos a cargo da Comisso Nacional de Reforma Sanitria, que influenciou,
significativamente, dois processos iniciados em 1987: a implantao do SUDS,
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pelo poder executivo, e a elaborao da nova constituio brasileira, pelo

legislativo.

07. O SUDS

Em 1985, o projeto da Reforma Sanitria tomado "emprestado" por

Tancredo Neves/Sarney para constituir o Programa de Governo para a Sade
da Nova Repblica.

Com a eleio de 1986, tomam posse governadores eleitos pelo PMDB,

criando, atravs de muita presso, condies polticas favorveis unificao
do MS/MPAS, comandada pelo INAMPS e buscando integrao com os
governos estaduais.

Em virtude da fragilidade poltica do MS e da falta de base jurdica para que

o INAMPS estabelecesse esse papel, foi criado o SUDS, em julho de 1987,
com o fim das AIS's que no conseguiu constituir de fato uma mudana no
Sistema Nacional de Sade, nem o papel de poltica social compensatria. No
momento em que se instalava a Assemblia Nacional Constituinte, em
condies polticas extremamente favorveis aos governadores e no momento
em que a Nova Repblica assume definitivamente seu carter conservador.

O SUDS incorpora os princpios da reforma sanitria: universalizao,

integralidade, regionalizao e hierarquizao, descentralizao,
democratizao das instncias gestoras, etc.

Apresentou dois momentos distintos:

- at o final da gesto de Hsio Cordeiro (87-88), quando se observa a
tentativa de preparar a transio para o Sistema nico de Sade
(desconcentrao para estados e municpios, fortalecendo o setor pblico;
desestabilizao do INAMPS; enfraquecimento do setor privado e
privilegiamento do filantrpico).
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- at o final do governo Sarney (89-90), com ao contrria,

estabelecendo-se intensa disputa dentro do governo (MS x MPAS) e entre os
defensores da reforma sanitria e seus opositores.

Apesar disto, esse segundo momento no conseguiu desmontar o processo

de estadualizao e o movimento de municipalizao da sade, nem restaurar
o INAMPS. Entretanto, o SUDS apresentou efeitos inesperados e erros
estratgicos, consistindo em mais uma reforma administrativa que no
conseguiu transformar positivamente o sistema nacional de sade.

08. A CONSTITUIO DE 1988 E A REGULAMENTAO DO SUS

O texto construdo pela Assemblia Nacional Constituinte resultou dos

acordos possveis dentro do Congresso Nacional, entre diferentes atores. O
texto da sade foi defendido por um grupo de parlamentares apoiados pelo
movimento da Reforma Sanitria.

A Constituio de 1988 incorpora conceitos, princpios e uma nova lgica

de organizao da sade da reforma sanitria, expressos nos artigos de 196 a
200 :
a. o conceito de sade entendido numa perspectiva de articulao de
polticas econmicas e sociais;
b. a sade como direito social universal derivado do exerccio da cidadania
plena e no mais como direito previdencirio;
c. a caracterizao dos servios e aes de sade como de relevncia
pblica;
d. a criao de um Sistema nico de Sade (descentralizado, com
comando nico em cada esfera de governo, atendimento integral e participao
da comunidade);
e. a integrao da sade a Seguridade Social.
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Esse texto representa um avano considervel, sendo reconhecido

internacionalmente como uma referncia em termos de poltica de sade e
base jurdico-constitucional.

No perodo seguinte, 1989/90, foi elaborada a Lei 8.080 e a Lei 8.142, a

chamada Lei Orgnica da Sade , que dispe sobre as condies para a
promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento
dos servios de sade, regulamentando o captulo da sade na Constituio.

Alm disso, foram criadas as Constituies Estaduais e as Leis Orgnicas

dos Municpios, adaptando-se a legislao em mbito regional e municipal e
repetindo-se o processo de envolvimento da sociedade e pactuao entre as
diferentes foras polticas observado na Assemblia Nacional Constituinte.

As Leis Orgnicas municipais, promulgadas em 1990, incorporam os

princpios constitucionais federal e estadual e trazem para os municpios um
novo papel frente ao Sistema nico de Sade.

Os interesses corporativos do setor privado, de grupos ameaados com a

extino de seus rgos (como os dos funcionrios do INAMPS, SUCAM,
SESP, etc.) e as divergncias internas no poder executivo retardaram a
regulamentao da sade.

Alm disso, o presidente Collor efetuou um conjunto de vetos na proposta

aprovada pelo Congresso Nacional, concentradas em dois grandes eixos,
prejudicando sobremaneira a implantao do SUS:
a. nos artigos referentes a regulamentao da participao e controle social
(Conselhos e Conferncias);
b. na regulamentao do financiamento do Sistema nico de Sade
(transferncia direta e automtica de recursos a estados e municpios,
eliminao de convnios e definio dos critrios de repasse).
 18

Apesar disto, a Lei 8.080/90 expressa parte das conquistas da Constituio

de 1988. No consegue incluir dispositivos de regulao do setor privado,
inclusive de ateno mdica supletiva e do setor de alta tecnologia.

Houve uma intensa reao do movimento de sade, coordenado pela

Plenria Nacional de Sade, forando um acordo entre as lideranas
partidrias no Congresso e o Governo, que resultou na Lei 8.142, de 28/12/90,
que resgatou a proposta de regulamentao da participao social
(assegurando os Conselhos e Conferncias com carter deliberativo) e a
transferncia intergovernamental de recursos financeiros na sade (Fundo
Nacional de Sade, repasses automticos e condies para que os municpios
e estados possam receber recursos federais: fundo de sade, conselho de
sade, plano de sade, relatrios de gesto, contrapartida de recursos e planos
de cargos e salrios).

Tinha incio o governo Collor, coincidindo com o processo de implantao

do Sistema nico de Sade e de um novo arcabouo jurdico: a Constituio
Federal de 1988, as Constituies Estaduais, as Leis Orgnicas Municipais, a
Lei 8.080/90 e a Lei 8.142/90.

09. POR QUE UM SISTEMA NICO DE SADE?

Entre as diretrizes polticas consolidadas pela Constituio Federal esto

os fundamentos de uma radical transformao do sistema de sade brasileiro.

O que levou os constituintes a proporem essa transformao foi o

consenso, na sociedade, quanto total inadequao do sistema de sade
caracterizado pelos seguintes aspectos, entre outros:
- Um quadro de doenas de todos os tipos, condicionadas pelo modelo de
desenvolvimento social e econmico do pas e que o sistema de sade vigente
no conseguia enfrentar;
- Irracionalidade e desintegrao do Sistema de Sade, com sobreoferta
de servios em alguns lugares e ausncia em outros;
 19

- Excessiva centralizao, levando a decises muitas vezes equivocadas;

- Recursos financeiros insuficientes em relao s necessidades de
atendimento e em comparao com outros pases;
- Desperdcio de recursos alocados para a sade, estimado nacionalmente
em pelo menos 30%;
- Baixa cobertura assistencial da populao, com segmentos populacionais
excludos do atendimento, especialmente os mais pobres e regies mais
carentes;
- Falta de definio clara das competncias entre os rgos e as instncias
poltico- administrativas do sistema;
- Desempenho descoordenado dos rgos pblicos e privados;
- Insatisfao dos profissionais da rea da sade, principalmente devido a
baixos salrios e falta de poltica de recursos humanos justa e coerente;
- Baixa qualidade dos servios oferecidos em termos de equipamentos e
profissionais;
- Ausncia de critrios e de transparncia nos gastos pblicos;
- Falta de participao da populao na formulao e na gesto das
polticas de sade;
- Falta de mecanismos de acompanhamento, controle e avaliao dos
servios;
- Imensa insatisfao e preocupao da populao com o atendimento
sua sade.

A partir deste diagnstico e de diversas experincias isoladas acumuladas

ao longo da dcada de 80, e especialmente baseando-se nas propostas da VIII
Conferncia Nacional de Sade, realizada em 1986, a Constituio de 1988
estabeleceu pela primeira vez, de forma relevante, uma seo sobre a sade
que trata de trs aspectos principais:
1. Em primeiro lugar, incorpora o conceito mais abrangente de que a sade
tem como fatores determinantes e condicionantes o meio fsico (condies
geogrficas, gua, alimentao, habitao, etc.); o meio socio-econmico e
cultural (educao, renda, ocupao, etc.), e a oportunidade de acesso aos
servios que visem a promoo, proteo e a recuperao da sade.
 20

2. Em segundo lugar, a Constituio tambm legitima o direito de todos,

sem qualquer discriminao, s aes de sade em todos os nveis, assim
como explicita que o dever de prover o pleno gozo desse direito
responsabilidade do Estado, isto , do poder pblico. Isto significa que, a partir
da nova Constituio, a nica condio necessria para se ter direito de acesso
aos servios e aes de sade ser cidado.
3. Por ltimo, a Constituio estabelece o Sistema nico de Sade - SUS,
de carter pblico, formado por uma rede regionalizada, hierarquizada e
descentralizada, com direo nica em cada esfera de governo, e sob controle
da sociedade. Os servios privados, conveniados e contratados, passam a ser
complementares e subordinados s diretrizes do Sistema nico de Sade.

10. O SISTEMA NICO DE SADE - SUS

Conforme definido pelo artigo 4 da Lei Federal 8.080/90, o Sistema nico

de Sade " o conjunto de aes e servios de sade prestados por rgos e
instituies Pblicas Federais, Estaduais e Municipais, da Administrao Direta
e Indireta e das Fundaes mantidas pelo Poder Pblico." e,
complementarmente, "...pela iniciativa privada."

O SUS uma nova formulao poltica e organizacional para o

reordenamento do servios e aes de sade estabelecida pela Constituio
de 1988 e posteriormente s leis que a regulamentam. O SUS, no o
sucessor do SUDS ou do INAMPS. , portanto, um novo sistema de sade que
est em construo.

O SUS h que ser entendido em seus objetivos finais (dar assistncia

populao baseada no modelo da promoo, proteo e recuperao da
sade) para que assim, busquemos os meios (processos, estruturas e
mtodos) capazes de alcanar tais objetivos com eficincia e eficcia e, torn-
lo efetivo em nosso pas. Estes meios, orientados pelos princpios organizativos
da descentralizao, regionalizao, hierarquizao, resolutividade
(resolubilidade), participao social e complementaridade do setor privado,
 21

devem se constituir em objetivos estratgicos que dem concretude ao modelo

de ateno sade desejado para o Sistema nico de Sade.

11. POR QUE SISTEMA NICO?

Porque ele segue a mesma doutrina e os mesmos princpios organizativos

em todo o territrio nacional, sob a responsabilidade das trs esferas
autnomas de governo: federal, estadual e municipal.

Assim, o SUS no um servio ou uma instituio, mas um Sistema que

significa um conjunto de unidades, de servios e aes que interagem para um
fim comum. Esses elementos integrantes do sistema referem-se, ao mesmo
tempo, s atividades de promoo, proteo e recuperao da sade.

12. QUAL A DOUTRINA DO SUS?

Baseado nos preceitos Constitucionais, a construo do SUS se norteia

pelos seguintes princpios doutrinrios:

A - Universalidade:

Todas as pessoas tm direito sade, independente de cor, raa, religio,

local de moradia, situao de emprego ou renda, etc. A sade direito de
cidadania e dever dos governos municipal, estadual e federal. Deixa de existir,
com isto, a figura do "indigente" para a sade (brasileiros no includos no
mercado formal de trabalho).

B - Equidade:

Todo cidado igual perante o Sistema nico de Sade e ser atendido e

acolhido conforme as suas necessidades. Os servios de sade devem
considerar que em cada populao existem grupos que vivem de forma
 22

diferente, ou seja, cada grupo ou classe social ou regio tem seus problemas
especficos, com diferenas em relao ao seu modo de viver, de adoecer e
tambm com diferentes oportunidades de satisfazer suas necessidades de
vida.

Assim, os servios de sade devem saber quais so as diferenas dos

grupos da populao e trabalhar para atender a cada necessidade, oferecendo
mais a quem mais precisa, diminuindo as desigualdades existentes. O SUS
no pode oferecer o mesmo atendimento a todas as pessoas, da mesma
maneira, em todos os lugares. Se isto ocorrer, algumas pessoas vo ter o que
no necessitam e outras no sero atendidas naquilo que necessitam. O SUS
deve tratar desigualmente os desiguais.

C - Integralidade:

As aes de sade devem ser combinadas e voltadas ao mesmo tempo

para a preveno, a promoo, a cura e a reabilitao. Os servios de sade
devem funcionar atendendo o indivduo como um ser humano integral
submetido s mais diferentes situaes de vida e trabalho, que o leva a
adoecer e a morrer.

O indivduo no deve ser visto como um amontoado de partes (corao,

fgado, pulmes, etc.). O indivduo um ser humano, social, cidado que,
biologica, psicologica e socialmente, est sujeito a riscos de vida.

Desta forma o atendimento deve ser feito para a sua sade e no somente
para as suas doenas. Isto exige que o atendimento deva ser feito tambm
para erradicar as causas e diminuir os riscos, alm de tratar os danos.

Ou seja, preciso garantir o acesso as aes de: (para garantir a

Integralidade)
 23

Promoo : atravs de aes que busquem eliminar ou controlar as causas

das doenas e agravos, ou seja, o que determina ou condiciona o
aparecimento de casos. Estas aes esto relacionadas a fatores:
.biolgicos (herana gentica, tais como cncer, hipertenso, etc.),
.psicolgicos (estado emocional) e
.sociais (condies de vida, como na desnutrio, etc.).
So desenvolvidas, para tanto, aes diversas, tais como saneamento
bsico, imunizaes, aes coletivas e preventivas, vigilncia sade e
sanitria, etc.;

Proteo: atravs de aes especficas para prevenir riscos e exposies

s doenas, ou seja, para manter o estado de sade, como por exemplo:
.as aes de tratamento da gua para evitar a clera e outras doenas;
.preveno de complicao da gravidez, parto e do puerprio;
.imunizaes
.preveno de doenas transmitidas pelo sexo - DST e AIDS;
.preveno da crie dental;
.preveno de doenas contradas no trabalho;
.preveno de cncer de mama, de prstata, de pulmo (combate ao
fumo)
.controle da qualidade do sangue, etc.

Recuperao: desenvolvida atravs de aes que evitem as mortes das

pessoas doentes e as seqelas; so as aes que j atuam sobre os danos.
Por exemplo:
.atendimento mdico ambulatorial bsico e especializado;
.atendimento s urgncias e emergncias;
.atendimento odontolgico;
.internaes hospitalares;
.reabilitao fsica.

Estas aes de promoo, proteo e recuperao formam um todo

indivisvel. As unidades prestadoras de servio, com seus diferentes graus de
 24

complexidade, formam tambm um todo indivisvel, configurando um sistema

capaz de prestar ateno integral.

13. QUAIS SO OS PRINCPIOS QUE REGEM A ORGANIZAO DO SUS?

A - Regionalizao e Hierarquizao:

A rede de servios do SUS deve ser organizada de forma regionalizada e

hierarquizada, permitindo um conhecimento maior dos problemas de sade da
populao de uma rea delimitada, favorecendo aes de vigilncia
epidemiolgica e sanitria, controle de vetores, educao em sade, alm das
aes de ateno ambulatorial e hospitalar em todos os nveis de
complexidade.

O acesso da populao rede deve se dar atravs dos servios de nvel

primrio de ateno, que devem estar qualificados para atender e resolver os
principais problemas que demandam servios de sade. Os que no forem
resolvidos neste nvel devero ser referenciados para os servios de maior
complexidade tecnolgica.

B - Resolutividade:

Esse sistema deve estar apto, dentro do limite de sua complexidade e

capacidade tecnolgica, a resolver os problemas de sade que levem um
paciente a procurar os servios de sade, em cada nvel de assistncia.

Deve, ainda, enfrentar os problemas relacionados ao impacto coletivo sobre

a sade, a partir da idia de que os servios devem se responsabilizar pela
vida dos cidados de sua rea ou territrio de abrangncia, resolvendo-os
tambm at o nvel de sua complexidade.

C - Descentralizao:
 25

entendida como uma redistribuio das responsabilidades s aes e

servios de sade entre os vrios nveis de governo, a partir da idia de que
quanto mais perto do fato a deciso for tomada, mais chance haver de acerto.
Dever haver uma profunda redefinio das atribuies dos vrios nveis de
governo, com um ntido reforo do poder municipal sobre a sade (a este
processo d-se o nome de municipalizao).

Aos municpios cabe, portanto, a maior responsabilidade na implementao

das aes de sade diretamente voltados para os seus cidados. A Lei
8.080/90 e as NOBs (Norma Operacional Bsica do Ministrio da Sade) que
se seguiram definem precisamente o que obrigao de cada esfera de
governo.

D - Participao dos Cidados:

a garantia constitucional de que a populao atravs de suas entidades

representativas, poder participar do processo de formulao das polticas de
sade e do controle de sua execuo, em todos os nveis, desde o federal at
o local. Essa participao deve se dar nos conselhos de sade (nacional,
estadual, municipal e local), com representao paritria de usurios, governo,
profissionais de sade e prestadores de servios, com poder deliberativo.

As Conferncias de Sade nas trs esferas de governo so as instncias

mximas de deliberao, devendo ocorrer periodicamente e definir as
prioridades e linhas de ao sobre a sade. dever das instituies oferecer
informaes e conhecimentos necessrios para que a populao se posicione
sobre as questes que dizem respeito sade.

A representao dos conselhos de sade que definida pela Lei 8.142/90,

determina que os mesmos devero ser paritrios e tripartites, em todas as
esferas de governo, como esquematizado acima.

E - Complementaridade do Setor Privado:

 26

A Constituio definiu que quando, por insuficincia do setor pblico, for

necessrio a contratao de servios privados, isto se deve dar sob trs
condies:
1. A celebrao do contrato conforme as normas de direito pblico;
2. A instituio privada dever estar de acordo com os princpios bsicos e
normas tcnicas do Sistema nico de Sade;
3. A integrao dos servios privados dever se dar na mesma lgica do
SUS em termos de posio definida na rede regionalizada e hierarquizada dos
servios.

Dentre os servios privados, devem ter preferncia os servios no

lucrativos (hospitais Filantrpicos - Santas Casas), conforme determina a
Constituio. Assim, cada gestor dever planejar primeiro o setor pblico e, na
seqncia, complementar a rede assistencial com o setor privado no lucrativo,
com os mesmos conceitos de regionalizao, hierarquizao e universalizao.

Por aqui se v que o Sistema nico de Sade um sistema pblico de

sade e que, ainda que no nominado (denominado), existe um Sistema
Nacional de Sade, constitudo pelo setor pblico (SUS) e pelo setor privado.

14. A ERA COLLOR

Portador de um discurso aparentemente modernizante e articulado com as

grandes massas, sem sustentao nos partidos polticos tradicionais, Fernando
Collor de Mello acabou determinando em maro de 1990 o fim da Nova
Repblica, criando um novo pano de fundo econmico e poltico que delineou
os rumos da poltica de sade nesse perodo, estando em jogo a disputa de
dois projetos antagnicos:
- o hegemnico (projeto neoliberal), representado pela proposta
conservadora de reciclagem do modelo mdico-assistencial privatista;
- o contra-hegemnico , representado pela reforma sanitria e a
implementao de fato do SUS.
 27

Por baixo do estridente e aparente consenso de sucesso da reforma

sanitria, competentemente o projeto neoliberal foi se consolidando, enraizado
no conservador modelo mdico-assistencial privatista hegemnico na dcada
de 80.

A ordem, no campo das polticas sociais passa a ser a fragilizao do papel

do Estado, a diminuio do seu papel redistributivo, a privatizao (no caso da
sade induzida por mecanismos de subsdios estatais diretos ou indiretos s
empresas e pela regulao pela lgica de mercado) e a focalizao das
polticas para grupos populacionais carentes e excludos, mas frgeis do ponto
de vista de sua capacidade de organizao e presso sobre o prprio Estado.

Esse projeto neoliberal criou um sistema privado forte e com baixa

regulao pelo Estado: o da ateno mdica supletiva, que se consolidou pelo
tipo de financiamento (sem recursos e dependncia direta do Estado) e por sua
expanso as custas da perda de qualidade do setor pblico, fazendo com que
este ltimo passe a ser considerado o sistema dos grupos "de baixo" e o da
ateno mdica supletiva (privada) o do grupo dos "de cima". a chamada
universalizao excludente.

Permanecem no sistema pblico apenas os prestadores privados mais

tradicionais mais dependentes do Estado que no conseguiram modernizar-se
e disputar o mercado da medicina supletiva, sofrendo ntido processo de
deteriorao e de intenso e seletivo descredenciamento (formal ou informal)
por parte do setor mais moderno de prestao de servios.

Tudo isso favorece a expulso, por presso das bases, dos setores de
trabalhadores mais organizados para o modelo de ateno mdico-supletivo,
diminuindo ainda mais a presso e mobilizao social pela implementao de
fato do Sistema nico de Sade. o caso das Centrais Sindicais e dos
grandes sindicatos, mesmo que comprometidos com a reforma sanitria.
 28

Alm disso, a poltica salarial e de recursos humanos praticada,

desencadeou inmeras greves do setor pblico, contribuindo para o descrdito
da populao.

Passa a prevalecer um sistema privado com forte apelo ideolgico,

compatvel com o modelo de formao mdica (flexneriano), sustentado por
uma poltica deliberada de desmonte do setor pblico (voltado a ateno
apenas das populaes pobres e excludas), com uma parte sofisticada e
eficiente do setor pblico de alta tecnologia (INCOR, por exemplo) dando-lhe
retaguarda, e sustentado por uma forma de financiamento injusta ("com ou sem
recibo" e atravs da deduo no imposto de renda dos gastos com o setor
privado de sade).

15. AS NORMAS OPERACIONAIS BSICAS E O AVANO DA

MUNICIPALIZAO DA SADE

As Normas Operacionais Bsicas, determinadas pelo Ministrio da Sade,

vm, como o nome diz, normatizar a letra da Lei. As NOB's, como so
conhecidas no jargo sanitrio, regulam as relaes entre os gestores do
sistema de sade, entre os Municpios, Estados e o Governo Federal.
Formulam novos objetivos estratgicos, prioridades, diretrizes e movimentos
tticos-operacionais para a implantao do SUS no territrio nacional. Enfim,
normatizam o SUS.

A NOB 01/91, editada em pleno governo Collor pelo ento Ministro da

Sade Alceni Guerra, teve como caractersticas:
a. Equiparao dos prestadores pblicos e privados;
b. Manuteno da gesto do SUS centralizada no INAMPS;
c. Municpios como gestores de Unidades de Sade e no de sistema.
d. Alguns estados assumiram a gesto - a maioria manteve-se como
prestador de servios de sade, com a mesma lgica com que eram tratados
os prestadores privados dos servios de sade para o Governo Federal,
controlados pelo INAMPS.
 29

A NOB 01/93, gestada no perodo ps-impeachment de Collor, com Itamar

Franco na Presidncia e Jamil Haddad no Ministrio da Sade, elaborada a
partir do esforo de sanitaristas com larga experincia na gesto de sistemas
municipais de sade e comprometidos com o projeto da reforma sanitria,
resultando numa ampliao do espao poltico do CONASEMS. Constitui-se,
de fato, num instrumento fundamental para o processo de descentralizao e
municipalizao da sade, conforme determina a Constituio.

Esta Norma foi lanada com um documento de apresentao denominado:

"A ousadia de cumprir e fazer cumprir a Lei", resgatando os princpios da
Reforma Sanitria e assumindo o compromisso irrestrito com a implantao de
um Sistema nico de Sade.

A NOB 01/93 regulamenta a habilitao da gesto da sade pelos

municpios, desencadeando o processo de municipalizao atravs da
transferncia automtica de recursos financeiros fundo a fundo, possibilitando
que os municpios transformem-se em gestores de fato do SUS.

Na NOB 93 so previstos trs formas de gesto do SUS ao nvel dos

Estados e Municpios: Incipiente, Parcial e Semiplena. Estas formas de gesto
foram concebidas enquanto estratgias de viabilizao do processo de
municipalizao plena e implantao do SUS.

As contradies e disputas no governo Itamar so intensas. Em 1993,

finalmente, foi extinto o INAMPS, assumindo a Secretaria de Assistncia
Sade do Ministrio da Sade as tarefas e responsabilidades sanitrias
historicamente delegadas para a rea previdenciria. Aps 70 anos a sade
passa a ser responsabilidade do Ministrio da Sade!

A NOB 01/93 foi publicada em 1993, mas os primeiros 24 municpios

efetivamente habilitados gesto Semiplena ocorreu apenas em novembro de
1994.
 30

A gesto Semiplena significou um importante avano na qualificao das

secretarias municipais de sade no papel de gestores do Sistema nico de
Sade, caracterizando-se:
- pela transferncia de recursos do Fundo Nacional de Sade diretamente
para os Fundos Municipais;
- a responsabilidade pelo planejamento e gesto de todo o sistema de
sade, incluindo os prestadores de servios de sade pblicos (estaduais e
federais) e privados, passou a ser das secretarias municipais de sade, sob
acompanhamento e controle dos Conselhos Municipais de Sade
- pela criao das comisses intergestoras, responsveis pela
operacionalizao do SUS e enfrentamento dos problemas na implantao
desta NOB.

Em nvel estadual esta Comisso chamada de Bipartite e composta,

paritariamente, por representantes dos Secretrios Municipais de Sade e da
Secretria Estadual de Sade. Em mbito nacional a Comisso Tripartite,
reunindo representantes dos Secretrios Municipais de Sade, dos Secretrios
Estaduais de Sade e do Ministrio da Sade.

Em 1995/96, aps intensa mobilizao, mais de 100 municpios passaram

gesto Semiplena, englobando entre 10 a 12% da populao brasileira e 18%
dos recursos gastos com assistncia.

Esses municpios experimentam importantes avanos, entre os quais

destacam-se:
- a melhoria de diversos indicadores epidemiolgicos e do nvel de sade
de suas populaes;
- o aumento da oferta de servios populao com maior controle e
avaliao dos prestadores, o que determinou diminuio dos gastos e
reutilizao destes recursos conforme as prioridades apontadas nos Plano de
Sade, discutidos e aprovados pelos Conselhos e Conferncias Municipais de
Sade;
 31

- a discusso e o esboo de uma mudana do modelo de ateno sade,

que busque o resgate das prticas de Sade Pblica e com o desenvolvimento
de polticas intersetoriais;
- a redefinio de papis institucionais para os diferentes nveis do poder
executivo.

Em novembro de 1996, pouco antes de sua sada do comando do

Ministrio e politicamente enfraquecido em funo da restrio de recursos
financeiros para a sade efetuadas pela rea econmica do governo FHC e
pelo desgaste pblico aps a aprovao do CPMF, Adib Jatene assina a NOB
01/96.

A NOB 96 foi resultado de um intenso debate e negociaes (foram

dezenas de verses) que duraram cerca de 2 anos, com participao das trs
esferas de governo e que foi submetido a apreciao das Conferncias
Municipais, Estaduais e deliberao da X Conferncia Nacional de Sade
realizada em setembro de 1996 e do Conselho Nacional de Sade.

Entre os principais avanos em relao NOB 93, prope-se a:

- Promover e consolidar o pleno exerccio do poder pblico municipal.
- Caracterizar a responsabilidade sanitria de cada gestor.
- Reorganizar o modelo assistencial - descentralizando aos municpios a
ateno bsica da Sade.
- Diminuir relativamente o repasse por produo - aumentando o repasse
fundo a fundo.

Pela NOB 96 so determinadas as seguintes condies de gesto:

1. Para os Municpios:
- Gesto da Ateno Bsica
- Gesto Plena do Sistema Municipal
2. Para os Estados:
- Gesto Avanada do Sistema Estadual
- Gesto Plena do Sistema Estadual
 32

No entanto, o governo FHC vm relutando, at o presente momento, em

regulamentar definitivamente a NOB 96 e permitir que seja colocada em
prtica. Como diz respeito operacionalizao, a municipalizao est parada
desde setembro de 1996, impedindo o avano do SUS.

Enquanto isso, o governo FHC procura divulgar opinio pblica que est
em curso uma mudana de modelo de sade, atravs da implantao de
programas nacionais (agentes comunitrios, sade da famlia, combate
dengue, etc.). Mantm a tradio da centralizao e verticalizao, contrrio ao
esprito e a letra do SUS, muito embora o discurso estabelea como prioridade
a municipalizao.

16. FHC E O GOVERNO DA DOENA (O AVANO DO PROJETO

NEOLIBERAL)

O processo de consolidao do projeto neoliberal para a sade tem

continuidade e acentua-se com o governo FHC.

A sada de Adib Jatene, que procurava manter um razovel nvel de

interlocuo com os diferentes atores e, em determinados pontos, conflua para
propostas defendidas pelo movimento da reforma sanitria, deu lugar
interveno da rea econmica do governo na gesto do Ministrio da Sade.

Aproveitando-se da crtica "falncia do SUS", provocada

fundamentalmente pela falta de recursos financeiros e pelo descompromisso
do governo com a sade, interessado na consolidao do projeto neoliberal,
asfixia-se cada vez o financiamento do SUS. uma deliberada ao
governamental pela destruio do SUS.

A indefinio persistente do financiamento do SUS utilizada como

instrumento para tanto. Desde 1993 tramita no Congresso Nacional o Projeto
de Emenda a Constituio, a PEC n 169/93, de autoria dos Deputados
Eduardo Jorge (SP) e Waldir Pires (BA) pronta para ser votada em plenrio. Tal
 33

propositura destina 30 % dos recursos da Seguridade Social para a sade,

alm de, no mnimo, 10% dos oramentos fiscais dos Municpios, Estados e da
Unio.

Estes recursos, se regulamentados, proporcionariam uma fonte estvel e

elevariam os gastos em sade para cerca de 250 dlares per capita, o que
ainda est longe do valor praticado pelos pases que possuem sistemas de
sade organizados e eficientes, mas que, pelo menos, permitiria que nosso
pas se igualasse aos pases em desenvolvimento, como por exemplo a
Argentina.

O governo, apesar de declarar que 1997 o "ano da sade", gasta apenas

2,2% do PIB com sade, enquanto pases como EUA, Inglaterra, Japo e
Canad aplicam entre 8 e 10%. O gasto per capita do governo federal com a
sade um dos menores do mundo, no ultrapassando 60 dlares, inferior at
mesmo ao de "potncias" mundiais como a Somlia.

Partindo da mesma lgica e enfrentando grave crise financeira, os

governos estaduais contribuem consideravelmente para o agravamento deste
quadro. Em mdia, no chegam a utilizar 3,5% de seus oramentos com a
sade, repassando invariavelmente a conta para ser paga pelos municpios ou
com a vida (a dor, o sofrimento e a morte!) dos brasileiros.

Entre julho de 1994 e setembro de 1997 no houve reajuste na tabela paga

aos prestadores do SUS. Com uma inflao acumulada superior a 80%
concedeu-se, no mximo, um abono de 25%. Por outro lado, os recursos
tambm no so destinados para as aes de sade coletiva.

Reaparecem as epidemias de sarampo, clera e dengue. Doenas que

estavam sob controle crescem assustadoramente, como o caso da
tuberculose, malria e hansenase.

Enquanto isso, o Ministro Bresser, da Administrao e Reforma do Estado,

em conluio com vrios governadores, avana na proposta neoliberal, propondo
 34

a privatizao de hospitais e servios pblicos atravs da criao das

Organizaes Sociais Autnomas ou das chamadas "parcerias", submetendo a
sade lgica de mercado.

Na prtica, aprofundam o processo de privatizao implantado durante a

gesto de Paulo Maluf (93-96), na capital de So Paulo, atravs do plano
denominado PAS, de forte cunho eleitoral.

Aprofunda-se o processo de desmonte do setor pblico, enfraquecendo e

desrespeitando o controle social, atravs dos baixos e congelados salrios
(mais de 1.000 dias sem reajuste), demisses em massa, fechamento de leitos,
desabastecimento, etc.

Do ponto de vista ideolgico, argumentam para a opinio pblica que a

crise determinada pelo corporativismo e ineficincia do Estado e que,
portanto, a sada se dar atravs da progressiva privatizao, ficando o Estado
responsvel, quando muito, pelas aes bsicas de sade e as medidas de
sade pblica. O restante dever ser assumido, pela proposta do governo, pelo
setor privado e controlado no mais pela sociedade, mas sim pelas regras de
mercado a "cesta bsica da sade", coerente com as propostas originadas
no chamado "Consenso de Washington".

17. O FUTURO DO SUS

verdade que a dinmica das polticas de sade, ao longo da dcada de

80/90, permitiu crescente grau de universalizao at sua consolidao na
Constituio de 1988, garantindo-se a sade como direito de todos e dever do
Estado. Mas tambm verdade que, em funo do que at aqui foi analisado,
esta universalizao se deu de forma excludente, discriminatria, com
distribuio seletiva de servios de sade a partir de mecanismos
racionalizadores para diferentes cidadanias e fixada na ateno mdica. Um
sistema de doena perversamente sem equidade e socialmente injusto.
 35

Apesar de tudo, a reforma sanitria e o Sistema nico de Sade

representam a primeira experincia concreta em grande escala de reforma do
Estado brasileiro, que consegue romper com a lgica corporativista e
patrimonialista, tpicas da histria de nosso pas, e ingressar numa linha de
reconhecimento do direito de cidadania.

Da a importncia, para aqueles que defendem a construo de uma

sociedade justa e fraterna, onde a defesa da vida e da sade sejam uma
realidade, de lutar de forma eficaz contra o projeto neoliberal.

Esta opo neoliberal no pode dar certo porque, entre outros motivos:
1. a sade inerente vida e morte:
- no um bem passvel de troca num mercado, que se estabelece na
relao entre a conscincia do profissional de sade e a confiana do cliente.
- a sade est condicionada ao acesso a outros bens e servios.
- o carter aleatrio no aparecimento das doenas.
- sua lgica rompe os laos de solidariedade social.
2. porque a experincia internacional comprova que os mecanismos de
mercado funcionam perversamente no campo sanitrio.
3. essa lgica privada penaliza e condena os velhos e portadores de males
crnicos que no podem pagar por servios.
4. a dinmica do projeto neoliberal no Brasil aponta para o aprofundamento
das desigualdades sociais (aparthaid social).

O SUS foi conquistado atravs de um intenso processo de luta. Sua

implementao definitiva s se dar na luta, atravs da mobilizao da
sociedade contra as foras conservadoras que sustentam o neoliberalismo e
sua poltica financeira.

No podemos aceitar que o controle inflacionrio, desejo de todos,

signifique a destruio de um sistema de sade que represente a garantia de
cidadania e a defesa da vida.
 36

A crise no , como j pudemos demonstrar, provocada pelo SUS.

preciso reafirmar o SUS como modelo de reforma do Estado.

A regulamentao definitiva do financiamento do SUS, atravs da PEC 169

essencial para o avano da implementao do SUS.

O SUS portador de uma proposta avanada de poltica de sade, com

fundamentao tcnica, cientfica, econmica , jurdica e densidade social.

preciso coloc-lo em prtica e lembrar que onde o SUS foi implantado

para valer, seus resultados so inquestionveis. Bastaria por em prtica as
diretrizes do SUS!

Os municpios devem assumir o seu papel de gestores plenos de fato do

sistema. Para tanto, se faz necessrio a regulamentao e efetivao da NOB
96.

No mais possvel pensar em avano sem construir uma poltica de

recursos humanos compatvel com a necessidade e grandiosidade da
proposta. No se trata apenas da questo salarial. Vai alm, pois
fundamental a adeso, o compromisso, uma conscincia transformadora e a
qualificao permanente dos trabalhadores da sade.

preciso democratizar a poltica de sade atravs da participao dos

usurios, suas entidades e a mobilizao da sociedade para que seja cumprido
aquilo que foi conquistado na legislao. Os conselhos tem neste sentido um
papel fundamental.

A melhoria das condies de sade dos brasileiros requer ainda a mudana

do modelo de ateno sade, priorizando a preveno e a promoo mas
garantindo-se a integralidade e a intersetorialidade, construindo um sistema
eficiente, moderno, acolhedor e humanizado, onde as aes estejam
condicionadas ao compromisso com a qualidade de vida, dos indivduos, da
comunidade e do meio ambiente.
 37

A sade no uma mercadoria. O SUS o caminho da solidariedade.

Em defesa da vida e da cidadania!

18. BIBLIOGRAFIA

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Diversos autores: REVISTA SADE EM DEBATE. Londrina: Centro Brasileiro
de Estudos da Sade - CEBES. (coleo).