FORMULIR PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU PADA LANSIA

I. PENGKAJIAN
A. Data Biografi
1. Nama : Tn.X
2. Jenis kelamin : L
3. Golongan darah : O
4. Tempat & tanggal lahir : Purbalingga, 28 Oktober 1961
5. Pendidikan terakhir : SLTA
6. Agama : Islam
7. Status perkawinan : Kawin
8. Tinggi badan/berat badan : 165 cm 47 kg
9. Penampilan : Tampak kurus Ciri-ciri tubuh : kulit sawo matang, dan
beruban
10. Alamat : Karangtengah RT 01/02 Purbalingga
11. Orang yang mudah dihubungi : Susi (istri)
12. Alamat & telepon : 085747758432

B. Riwayat Keluarga
Genogram :

Keterangan :
C. Riwayat Pekerjaan
1. Pekerjaan saat ini : Tidak Bekerja
2. Alamat pekerjaan : ...................................................... jarak dari rumah ............. km
3. Alat transportasi : ......................................................................................................
4. Pekerjaan sebelumnya : Pedagang kaki lima jarak dari rumah ke terminal 2 km
5. Alat transportasi : Sepeda motor
6. Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : Kebutuhan sehari-hari
dipenuhi oleh istrinya yang berjualan nasi uduk di sekitar rumahnya

D. Riwayat Lingkungan Hidup

1. Type tempat tinggal : Permanen
2. Jumlah kamar : 4 Jumlah
3. Kondisi tempat tinggal : Rumah sempit, pencahayaan redup, udara lembab, gelap, dan
kotor.
4. Jumlah orang yang tinggal di rumah : Laki-laki = 1 orang / Perempuan = 2 orang
5. Derajat privasi : -
6. Tetangga terdekat : Zainudin
7. Alamat dan telepon : Karangtengah RT 01/02 Purbalingga
E. Riwayat Rekreasi
1. Hobby/minat : Mendengarkan radio
2. Keanggotaan dalam organisasi : Wakil RT
3. Liburan/perjalanan :-

F. Sistem Pendukung
1. Perawat/bidan/dokter/fisioterapi : Dokter jaraknya 300 meter
2. Rumah sakit : Goeteng tarudadibrata jaraknya 30 km
3. Puskesmas : Puskesmas karanganyar jaraknya 500 meter
4. Pelayanan kesehatan di rumah : Tersedia P3K seadanya seperti bethadin, koyo, dan
minyak kayu putih
5. Makanan yang dihantarkan : Nasi, lauk, pauk dan buah yang diantarkan oleh
keluarganya
6. Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : di pijat saat tidak enak badan
G. Deskripsi Kekhususan
1. Kebiasaan ritual : Sholat wajib 5 waktu dan membaca Al-Quran setiap setelah sholat
maghrib
2. Yang lainnya : Kumpulan RT setiap malem jumat
H. Status Kesehatan
1. Status kesehatan umum selama setahun yang lalu : Pasien mengatakan menderita TBC
sejak satu tahun yang lalu
2. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu : Pasien mengatakan batuknya sudah
sembuh dan sekarang kambuh lagi akibat masuk angin sejak 5 tahun yang lalu
3. Keluhan utama : pasien mengeluh pusing, lemas, lemah dan demam khususnya pada siang
atau sore, berkeringat pada malam hari.
4. Pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan : Pasien hanya meminta keluarganya
untuk memijat tubuh pasien.
5. Obat-obatan
No. Nama obat Dosis Ket

1
20-30 mg/kg
Untuk pengobatan
BB/hari dalam
tuberkulosis yang
dosis tunggal
diberikan bersama
Pirazinamid atau terbagi,
antituberkulosis
dengan dosis
lainnya (terapi
maksimal 2
kombinasi)
gram per hari

6. Status imunisasi (catat tanggal terbaru)

a. Tetanus, difteri : .............................................................................................................
b. Influensa : ..................................................................................................................
c. Pneumotoraks : ..................................................................................................................
d. Lain-lain : ..................................................................................................................
7. Alergi (catatan agen dan reaksi spesifik)
a. Obat-obatan : .........................................................................................................
 b. Makanan : .........................................................................................................
c. Faktor lingkungan : hindari area yang berdebu, berasap dan berpolusi
8. Penyakit yang diderita
( ) Hipertensi ( ) Rheumatoid ( ) Asthma ( ) Dimensia
Lain-lain : sebutkan TBC

I. Aktivitas Hidup Sehari-hari (ADL)

1. Indeks Katz : A (Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar
kecil, berpakaian dan mandi.)
2. Oksigenasi : RR = 22x/menit, tidak terpasang oksigen
3. Cairan & elektrolit : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien dapat minum sekitar 7 gelas
perhari, selama sakit pasien hanya minum 4 gelas perhari.
4. Nutrisi : Pasien mengatakan biasanya mengeluh anoreksia, nafsu makan
menurun
5. Eliminasi : pasien mengatakan tidak mengalami perubahan atau kesulitan dalam
miksi maupun defekasi
6. Aktivitas : Pasien mengatakan sebelum sakit dapat melakukan aktivitas secara
mandiri, selama sakit pasien masih dapat melakukan aktivitas secara mandiri.
7. Istirahat & tidur : pasien mengatakan dengan adanya sesak napas dan nyeri dada pada
penderita TBC paru mengakibatkan terganggunya kenyamanan tidur dan istirahat.
8. Personal hygiene : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien mandi 2 kali sehari, selama
sakit pasien hanya diseka oleh keluarganya.
9. Seksual : pasien mengatakan kebutuhan seksualnya semakin menurun
10. Rekreasi : -
11. Psikologis
a. Persepsi klien : pasien khawatir terhadap penyakitnya
b. Konsep diri : Baik
c. Emosi : Baik
d. Adaptasi : Baik
e. Mekanisme pertahanan diri : Cukup

J. Tinjauan Sistem
Keadaan umum : Cukup
Tingkat kesadaran : Compos mentis
Skala Koma Glasgow : Verbal = 5 Psikomotor = 6 Mata = 4 Total = 15
Tanda-tanda vital : Pulse = 70x/mnt Temp = 36,5C RR = 22 X/mnt, Tensi = 130/70
mmHg
1. Kepala
Bentuk simetris, mesochepal, rambut bersih, warna hitam beruban, rontok, wajah pucat.
 2. Mata, telinga, hidung
Bentuk mata simetris antara kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis, penglihatan jelas
tanpa alat bantu, sclera tidak ikterik, pupil isokor

Bentuk telinga simetris, terdapat sedikit penumpukan serumen, tidak memakai alat bantu
pendengaran.

Saluran hidung bersih tidak ada sumbatan maupun benjolan, tidak ada polip, tidak
terpasang O2

3. Leher
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
4. Dada
ada tarikan intercostae, suara paru ronchi, tedrapat retraksi dinding dada, suara nafas
irregular
5. Ekstremitas atas dan bawah
tidak ada odema pada ekstrimitas baik ekstrimitas bagian atas maupun ekstrimitas bagian
bawah.
6. Sistem immune
Tidak terjadi pembesaran pada kelenjar limfe, pasien tidak pernah mengalami alergi
7. Genetalia
Alat genetalia tidak bisa terkaji karena pasien malu, tidak terpasang DC
8. Sistem reproduksi
Pasien mengatakan tidak ada gangguan.
K. Status Kognitif / Afektif / Sosial
1. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Fungsi intelektual utuh dengan 2 keselahan dari 10 pertanyaan
2. Mini-Mental State Exam (MMSE)
Tidak adanya kerusakan kognitif dengan skor 22 dari nilai maksimum 30
3. Inventaris Depresi Beck
Depresi ringan dengan skor 5
4. APGAR keluarga
a. Pasien selalu merasa puas saat pasien dapat kembali pada keluarganya untuk membantu
pada waktu pasien kesusahan
b. Pasien kadang-kadang merasa puas dengan cara keluarganya dalam membicarakan
sesuatu dan mengungkapkan masalah dengan pasien
c. Pasien selalu merasa puas Karena keluarganya menerima dan mendukung keinginan
pasien untuk melakukan aktivitas atau arah baru
d. Pasien selalu merasa puas karena keluarganya mengekspresikan afek dan berespon
terhadap emosi-emosi pasien seperti marah, sedih, atau mencintai
 e. Pasien selalu merasa puas karena teman-temannya menyediakan waktu bersama-sama
dengan pasien.

L. Data Penunjang
1. Laboratorium

No Data Hasil Lab Nilai Normal

1 Sputum BTA + BTA -
2 Thrombosit 282.000 150.000 400.000
3 Leuksit 12.300 5.000 10.000
4 Hematokrit 32 40 50
5 Ureum 27 15 40
6 Kalium 3,7 3,5 5,0

2. Obat-obatan

a. Injeksi Ranitidin 2x50 mg (IV)

b. Injeksi steptomycin 1x750 mg (IM)
c. Etambutol 1x1000 mg
d. Infus RL 20 tpm
e. O2 3liter/menit

II. ANALISA DATA

 Data Interprestasi Masalah
No.
(Sign / Symptom) (Etiologi) (Problem)

Ketidak efektifan bersihan

jalan napas

1
DS : Pasien mengaakan Produksi mukus yang
batuk berdahak sudah 6 berlebihan

bulan tidak sembuh-

sembuh
DO : Ada bunyi napas
tambahan ronchi
RR : 22x/menit
III. PRIORITAS MASALAH
1. Ketidak efektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan produksi mukus yang berlebihan
 No Dx NOC NIC
1. Ketidakefektifan NOC : Kepatenan jalan napas
bersihan jalan Setelah dilakuka tindakan
napas berhubungan keperawatan selama 1x24 jam
dengan produksi diharapkan jalan napas kembali
mukus yang efektif dengan indikator :
berlebihan
 INVENTARIS DEPRESI BECK
Untuk Mengetahui tingkat Depresi Lansia Dari Beck & Deck (1972)

Nama klien : Tn. X Tanggal : 03 November 2016

Jenis kelamin : L Umur : 55 tahun TB / BB : 165 cm / 47 kg
Agama : Islam Suku : Jawa Gol. Darah : O
Tahun pendidikan :-
Alamat : Karanganyar RT 01/02 Purbalingga

Skor Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih / tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya.
2 Saya galau / sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya.
1 Saya merasa sedih atau galau.
0 Saya tidak merasa sedih.
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik.
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan.
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan.
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri).
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan.
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya.
0 Saya tidak merasa gagal.
D. Ketidak Puasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun.
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga.
2 Saya merasa sangat bersalah.
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan Diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.
1 Saya merasa lebih baik mati.
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri.
 H. Menarik Diri dari Sosial
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada mereka
3
semuanya.
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit perasaan
2
pada mereka.
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yan gbaik.
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan.
Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampilan saya dan
2
ini membuat saya tampak tua atau tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa sa`ASaaaya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya.
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali.
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu.
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu.
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu.
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu.
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya.
0 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya
M. Anorekisa
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali.
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang.
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebelumnya.
0 Napsu makan saya tidak buruk dari biasanya.
Penilaian
0-4 Depresi tidak ada atau minimal.
5 -7 Depresi ringan.
8 - 15 Depresi sedang.
16 + Depresi berat.
Dari Beck AT, Beck RW : screening depressed patients in family practice (1972)
 MINI MENTAL STATE EXAM (MMSE)
Menguji Aspek-Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental

Nilai
Pasien Pertanyaan
Maksimum
Orientasi
5 5 (Tahun) (Musim) (Tanggal) (Hari) (Bulan apa sekarang) ?
5 3 Dimana kita : (negara bagian) (wilayah) (kota) (rumah sakit) (lantai)
Registrasi
Nama 3 objek : 1 detik untuk mengatakan masing-masing. Kemudian
tanyakan klien ketiga objek setelah anda telah mengatakannya. Beri 1 poin
2
3 untuk setiap jawaban yang benar. Kemudian ulangi sampai ia mempelajarii
ketiganya. Jumlahkan percobaan dan catat.
Percobaan :
Perhatian dan kalkulasi
5 Seri 7's. 1 poin untuk setiap kebenaran.
5
Berhenti setelah 5 jawaban. Bergantian eja "kata" ke belakang.
Mengingat
3 Minta untuk mengulang ketiga objek diatas.
3
Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran.
Bahasa
4 Nama pensil dan melihat (2 poin)
9
Mengulang hal berikut : "tak ada jika, dan, atau tetapi" (1 poin)
Nilai total

Kaji Tingkat Kesadaran Sepanjang Kontinum :

Compos mentis Apatis Somnolen Soporus Coma

Keterangan :
Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif yang memerlukan
penyelidikan lanjut.
 APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Suatu Alat Skrining Singkat Yang Dapat Digunakan Untuk Mengkaji Fungsi Sosial Lansia

Nama klien : Tn. X Tanggal : 03 November 2016

Jenis kelamin : L Umur : 55 tahun TB / BB : 165 cm / 47 kg
Agama : Islam Suku : Jawa Gol. Darah : O
Tahun pendidikan :-
Alamat : Karanganyar RT 01/02 Purbalingga

No. Uraian Fungsi Skor

Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya
1 Adaption 2
untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya.
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya membicarakan
2 Partnership 1
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya.
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima dan
3 Growth 2
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas atau arah baru.
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan
4 afek dan berespons terhadap emosi-emosi saya, seperti marah, sedih atau Affection 2
mencintai.
Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya menyediakan watu
5 Resolve 2
bersama-sama.

Penilaian :
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab;
1. Selalu : skor 2
2. Kadang-kadang : skor 1
3. Hampir tidak pernah : skor 0
 INDEKS KATZ
Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari

Nama klien : Tn. X Tanggal : 03 November 2016

Jenis kelamin : L Umur : 55 tahun TB / BB : 165 cm / 47 kg
Agama : Islam Suku : Jawa Gol. Darah : O
Tahun pendidikan :-
Alamat : Karanganyar, RT 01/02 Purbalingga

Skor Kriteria
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan
A
mandi.
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi tersebut.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu fungsi
C
tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu
D
fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, ke
E
kamar kecil dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, ke
F
kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.
G Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai, C, D, E
Lain-lain
atau F.
 SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)
Penilaian Ini Untuk Mengetahui Fungsi Intelektual Lansia

Nama klien : Tn.X Tanggal : 03 November 2016

Jenis kelamin : L Umur : 55 tahun TB / BB : 165cm / 47kg
Agama : Islam Suku : Jawa Gol. Darah : O
Tahun pendidikan :-
Alamat : Karanganyar RT 01/02 Purbalingga
Pewawancara : Perawat

Skor
No. Pertanyaan Jawaban
+ -
Hari Kamis Tanggal 03 November
1 Tanggal berapa hari ini?
Tahun 2016
2 Hari apa sekarang ini? Hari Kamis
3 Apa nama tempat ini? Puskesmas
Berapa nomor telepon anda?
4 Dimana alamat anda? Karanganyar, Purbalingga
(Tanyakan bila tidak memiliki telepon)
5 Berapa umur anda? 55 tahun
6 Kapan anda lahir? 28 Oktober 1961
7 Siapa presiden Indonesia sekarang? Jokowi
8 Siapa presiden sebelumnya? SBY
9 Siapa nama kecil Ibu anda? -
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
10 dari setiap angka baru, semua secara -
menurun?
Jumlah kesalahan total

Keterangan:
1. Kesalahan 0 2 Fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3 4 Kerusakan intelektual ringan
3. Kesalahan 5 7 Kerusakan intelektual sedang
4. Kesalahan 8 10 Kerusakan intelektual berat

Bisa dimaklumi bila > 1 kesalahan bila subyek hanya berpendidikan sekolah dasar.
Bisa dimaklumi bila < 1 kesalahan bila subyek mempunyai pendidikan di atas sekolah menengah atas.
Bisa dimaklumi bila > 1 kesalahan untuk subyek kulit hitam, dengan menggunakan kriteria pendidikan
yang sama.
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
Keperawatan Gerontik

Format Pengkajian Kelompok Usia Lanjut

Panti Wreda

A. IDENTITAS PANTI
1. Nama Panti : ..............................................................................................................................
2. Alamat Panti : ..............................................................................................................................
3. Type Panti : ..............................................................................................................................

B. LATAR BELAKANG PENDIRIAN PANTI

...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

C. VISI, MISI DAN MOTTO PANTI

1. Visi :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
2. Misi :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
3. Motto :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

D. TUJUAN PANTI
1. Tujuan Umum :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
2. Tujuan Khusus:
a. ...................................................................................................................................................
b. ...................................................................................................................................................
c. ...................................................................................................................................................
d. ...................................................................................................................................................
e. ...................................................................................................................................................
f. ...................................................................................................................................................
g. ...................................................................................................................................................
h. ...................................................................................................................................................
i. ...................................................................................................................................................
j. ...................................................................................................................................................
E. STRUKTUR ORGANISASI

F. KAPASITAS PANTI
Jumlah Usia Lanjut berdasarkan Kriteria WHO
1. Usia 55-59 : .......... jiwa
2. Usia 60-64 : .......... jiwa
3. Usia 65 keatas : .......... jiwa

G. SARANA DAN PRA-SARANA PANTI

1. Bangunan Perumahan
2. Sarana Air Bersih
3. Jamban Keluarga
4. Sarana Pembuangan Air Limbah
5. Sarana Ibadah

H. KEGIATAN DALAM PANTI

1. Jadwal kegiatan usia lanjut
a. Dalam per hari : ...............................................................................................................
b. Dalam per minggu : ...............................................................................................................
c. Dalam per bulan : ...............................................................................................................
2. Jadwal kegiatan pengurus panti
a. Dalam per hari : ...............................................................................................................
b. Dalam per minggu : ...............................................................................................................
c. Dalam per bulan : ...............................................................................................................
d. Dalam per tahun : ...............................................................................................................

I. HUBUNGAN LINTAS PROGRAM DAN SEKTORAL

1. Lintas program : ...........................................................................................................................
2. Lintas sektoral : ...........................................................................................................................

J. DISTRIBUSI PENDANAAN
1. Swadana : .................................................................................................................................
2. Donatur : .................................................................................................................................
3. Dinas sosial : .................................................................................................................................

K. DATA KESEHATAN PER TAHUN

1. Jumlah kematian :
2. Jumlah kesakitan :
3. Urutan (5) lima penyakit terbanyak pada usia lanjut :
a. ...................................................................................................................................................
b. ...................................................................................................................................................
c. ...................................................................................................................................................
d. ...................................................................................................................................................
e. ...................................................................................................................................................
4. Tempat pelayanan kesehatan & keperawatan
a. Rumah sakit : .....................................................................................................................
b. Pukesmas : .....................................................................................................................
c. Dokter praktik : .....................................................................................................................
d. Perawat/badan : .....................................................................................................................
e. Posyandu : .....................................................................................................................
f. Lain-lain : .....................................................................................................................
 Diagnosa Tujuan/
No Intervensi Implementasi Evaluasi
keperawatan Intervensi