Cuprins

ORDIN Nr. 1.101 din 30 septembrie 2016

Art. 1 - Art. 11
Anexa Nr. 1 - Organizarea activitatilor
o Cap. I - Dispozitii generale
o Cap. II - Atributiile unitatii sanitare in activitatea de supraveghere
1. Atributiile Comitetului director al unitatii sanitare
2. Atributiile managerului unitatii sanitare
3. Atributiile directorului medical
4. Atributiile directorului de ingrijiri
5. Atributiile directorului economic/financiar-contabil
6. Atributiile medicului sef de sectie
7. Atributiile medicului curant (indiferent de specialitate)
8. Atributii serviciu pentru supraveghere, prevenire si limitare infectii
9. Atributiile medicului de boli infectioase
10. Atributiile laboratorului unitatii sanitare
11. Atributiile farmacistului
12. Atributiile asistentei sefe de sectie
13. Atributiile asistentei medicale responsabile de salon
14. Atributiile asistentei de la statia de sterilizare
15. Atributii directii de sanatate publica judetene/municipiul Bucuresti
Anexa Nr. 2-Supraveghere si raportare infectii asociate asistentei medicale
Anexa Nr. 3 - Metodologie
Anexa Nr. 4 - Precautiuni standard

Ministerul Sntii

ORDIN Nr. 1.101/ din 30 septembrie 2016

privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire i limitare a infeciilor asociate
asistenei medicale n unitile sanitare

Publicat n: Monitorul Oficial Nr. 791 din 7 octombrie 2016

Vznd Referatul de aprobare nr. V.V.V. 4.289 din 30 septembrie 2016, ntocmit de Direcia
general de asisten medical i sntate public din cadrul Ministerului Sntii,
avnd n vedere prevederile art. 8 alin. (1) lit. a) i art. 166 din Legea nr. 95/2006 privind
reforma n domeniul sntii, republicat, cu modificrile i completrile ulterioare,
n temeiul prevederilor art. 7 alin. (4) din Hotrrea Guvernului nr. 144/2010 privind
organizarea i funcionarea Ministerului Sntii, cu modificrile i completrile ulterioare,

ministrul sntii emite urmtorul ordin:

Art. 1 - (1) Se aprob Normele de supraveghere, prevenire i limitare a infeciilor asociate

asistenei medicale n unitile sanitare, prevzute n anexele nr. 1 - 4, care fac parte integrant
din prezentul ordin.
(2) Normele prevzute la alin. (1) cuprind:
a) Organizarea activitilor de supraveghere, prevenire i limitare a infeciilor asociate
asistenei medicale n unitile sanitare publice i private cu paturi - anexa nr. 1;
b) Supravegherea i raportarea infeciilor asociate asistenei medicale - anexa nr. 2;

1
 c) Metodologia de supraveghere a expunerii accidentale a personalului care lucreaz n
domeniul sanitar la produse biologice - anexa nr. 3;
d) Precauiunile standard - msuri minime obligatorii pentru prevenirea i limitarea
infeciilor asociate asistenei medicale - anexa nr. 4.
Art. 2 - Definiii de caz utilizate pentru supravegherea infeciilor asociate asistenei
medicale sunt cele prevzute n Decizia 2012/506/UE.
Art. 3 - Depistarea/Identificarea, nregistrarea i declararea/ raportarea infeciilor asociate
asistenei medicale de ctre orice unitate sanitar sunt obligatorii.
Art. 4 - Fiecare unitate sanitar elaboreaz anual un program propriu de supraveghere,
prevenire i limitare a infeciilor asociate asistenei medicale.
Art. 5 - Fondurile necesare ndeplinirii activitilor din programul prevzut la art. 4 vor fi
asigurate din bugetul de venituri i cheltuieli al unitii i vor fi afiate pe site-ul unitii,
defalcat pe tip de cheltuieli (teste screening pacieni, teste de autocontrol, dezinfectani,
controlul microbiologic al personalului etc.).
Art. 6 - Costurile aferente activitilor de supraveghere, prevenire i limitare a infeciilor
asociate asistenei medicale se vor regsi n valoarea serviciilor medicale decontate de fiecare
pltitor/asigurtor/finanator aflat n relaie contractual cu unitile sanitare, pentru fiecare
dintre pacienii eligibili asistai.
Art. 7 - n toate unitile sanitare activitatea de supraveghere, prevenire i limitare a
infeciilor asociate asistenei medicale face parte din obligaiile profesionale ale personalului
i va fi nscris n fia postului fiecrui salariat.
Art. 8 - Orice daun adus pacienilor prin nerespectarea prevederilor prezentului ordin sau
a normativelor profesionale privind asigurarea calitii asistenei medicale acordate pacienilor
n scopul prevenirii infeciilor asociate asistenei medicale atrage responsabilitatea individual
sau, dup caz, instituional, n condiiile prevzute de legislaia n vigoare.
Art. 9 - Direciile/Serviciile de specialitate din cadrul Ministerului Sntii, Institutul
Naional de Sntate Public, direciile de sntate public judeene i a municipiului
Bucureti, precum i unitile sanitare din sistemul public i privat vor duce la ndeplinire
prevederile prezentului ordin.
Art. 10 - La data intrrii n vigoare a prezentului ordin se abrog Ordinul ministrului
sntii publice nr. 916/2006 privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire i
control al infeciilor nosocomiale n unitile sanitare, publicat n Monitorul Oficial al
Romniei, Partea I, nr. 759 din 6 septembrie 2006.
Art. 11 - Prezentul ordin se public n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I.

Ministrul sntii,
Vlad Vasile Voiculescu

Anexa Nr. 1

Organizarea activitilor de supraveghere, prevenire i limitare a infeciilor asociate

asistenei medicale n unitile sanitare publice i private cu paturi

Cap. I
Dispoziii generale

1. Unitile sanitare publice i private cu paturi asigur organizarea i funcionarea

serviciilor/compartimentelor de prevenire a infeciilor asociate asistenei medicale, dup cum
urmeaz:
a) la nivelul tuturor unitilor sanitare cu paturi, de stat sau private, se organizeaz
servicii/compartimente specializate de prevenire a infeciilor asociate asistenei medicale;

2
 b) activitatea serviciilor/compartimentelor este asigurat prin personal propriu, angajat n
acest scop, sau prin contractarea de prestri de servicii specifice cu direcia de sntate
public judeean i a municipiului Bucureti, sau cu furnizori privai care ofer servicii de
consultan de epidemiologie;
c) serviciul/compartimentul trebuie s aib n componen cel puin un medic epidemiolog,
cu funcie/atribuii de ef serviciu/coordonator compartiment i membru n Comitetul director
al unitii sanitare, direct subordonat managerului unitii;
d) eful serviciului/coordonatorul compartimentului va fi autorizat prin decizie
administrativ a managerului att pentru verificarea modului de respectare a protocoalelor i
procedurilor de prevenire i limitare a infeciilor asociate asistenei medicale, ct i pentru a
propune managerului sanciuni administrative pentru tot personalul unitii sanitare cu abateri
de la acestea;
e) n cadrul serviciului/compartimentului trebuie asigurat funcia de responsabil al politicii
de utilizare a antibioticelor de ctre un medic de boli infecioase ncadrat la unitatea sanitar
sau prin contractarea de prestri de servicii specifice, iar n lipsa acestuia de ctre un medic
clinician care a absolvit un curs de perfecionare profesional n domeniu;
f) serviciul de prevenire a infeciilor asociate asistenei medicale se va constitui cu
minimum 5 posturi, compartimentul se va constitui cu minimum 3 posturi, iar n cadrul
unitilor sanitare cu paturi cu o capacitate redus (sub 50 de paturi) va fi desemnat o
persoan, medic epidemiolog sau medic boli infecioase;
g) n cadrul serviciului/compartimentului se va asigura 1 post de asistent medical cu
pregtire postliceal de profil sau de asistent medical generalist care a absolvit un curs de
perfecionare profesional n domeniu, la 250 de paturi;
h) n cadrul serviciului/compartimentului se vor asigura cel puin un medic epidemiolog i
cel puin un medic boli infecioase la 400 de paturi.
2. Unitile sanitare publice i private cu paturi vor rspunde pentru activitile de
supraveghere, prevenire i limitare a infeciilor asociate asistenei medicale, prin asumarea
responsabilitii profesionale i juridice, n conformitate cu legislaia.
3. n toate unitile sanitare cu paturi se va nfiina Comitetul de prevenire a infeciilor
asociate asistenei medicale, din care vor face parte: eful serviciului/compartimentului de
prevenire a infeciilor asociate asistenei medicale, medicul responsabil de politica de utilizare
a antibioticelor, directorul medical, directorul de ngrijiri, dup caz, farmacistul,
microbiologul/medicul de laborator din laboratorul propriu sau desemnat de laboratorul cu
care unitatea are contract, toi efii de secie. Comitetul este condus de eful
serviciului/coordonatorul compartimentului de prevenire a infeciilor asociate asistenei
medicale i are obligaia de a se ntlni trimestrial sau la nevoie pentru analiza situaiei i
elaborarea de propuneri ctre Comitetul director.
4. Unitile sanitare ambulatorii de specialitate cu paturi, de spitalizare de zi, centrele
multifuncionale, unitile sanitare de asisten medico-social, sanatoriile, alte tipuri de
uniti sanitare, indiferent de forma de organizare, vor desemna, din personalul propriu, un
medic care a absolvit un curs de perfecionare profesional n domeniu, responsabil pentru
activitile specifice de prevenire a infeciilor asociate asistenei medicale, cu activitate de 0,5
norm, n conformitate cu legea.
5. ndrumarea metodologic a personalului i a activitilor desfurate n cadrul
serviciului/compartimentului de prevenire a infeciilor asociate asistenei medicale din
unitile sanitare publice se realizeaz de ctre compartimentul de specialitate din cadrul
direciilor de sntate public judeene i a municipiului Bucureti.
6. Intervenia i expertiza de specialitate, n cazul unor focare epidemice sau situaii de risc
declarat, sunt asigurate, la solicitarea unitii sau prin autosesizare, de ctre
compartimentele/structurile specializate ale direciilor de sntate public judeene i a
municipiului Bucureti, cu titlu de gratuitate, cu finanare din bugetul de stat, din venituri
proprii sau din fonduri ale programului naional de sntate, dup caz.
3
 Cap. II
Atribuiile unitii sanitare n activitatea de supraveghere, prevenire i limitare a infeciilor
asociate asistenei medicale

1. Atribuiile Comitetului director al unitii sanitare:

a) organizeaz Comitetul de prevenire a infeciilor asociate asistenei medicale i
elaboreaz regulamentul de funcionare al acestuia;
b) se asigur de organizarea i funcionarea serviciului/compartimentului de prevenire a
infeciilor asociate asistenei medicale i/sau realizarea contractelor de furnizare de prestri
servicii specifice;
c) aprob planul anual de activitate pentru supravegherea, prevenirea i limitarea infeciilor
asociate asistenei medicale;
d) asigur condiiile de implementare a prevederilor planului anual de activitate pentru
supravegherea, prevenirea i limitarea infeciilor asociate asistenei medicale;
e) efectueaz analiza anual a ndeplinirii obiectivelor planului de activitate;
f) verific i aprob alocarea bugetului aferent derulrii activitilor din planul anual de
activitate pentru supravegherea, prevenirea i limitarea infeciilor asociate asistenei medicale;
g) se asigur de mbuntirea continu a condiiilor de desfurare a activitilor de
prevenire a infeciilor asociate asistenei medicale i a dotrii tehnico-materiale necesare
evitrii sau diminurii riscurilor;
h) se asigur de derularea legal a achiziiilor i aprovizionarea tehnico-material,
prevzute n planul de activitate sau impuse de situaia epidemiologic din unitate, n vederea
diminurii ori evitrii situaiilor de risc sau limitrii infeciilor asociate asistenei medicale;
i) delibereaz i decide, la propunerea Colegiului Medicilor din Romnia, n urma sesizrii
pacienilor sau n urma autosesizrii n privina responsabilitii instituionale ori individuale a
personalului angajat/contractat, pentru fapte sau situaii care au dus la lezarea drepturilor ori
au prejudiciat starea de sntate a asistailor prin infecii asociate asistenei medicale;
j) asigur dotarea necesar organizrii i funcionrii sistemului informaional pentru
nregistrarea, stocarea, prelucrarea i transmiterea informaiilor privind infeciile asociate
asistenei medicale n registrul de monitorizare a infeciilor asociate asistenei medicale al
unitii;
k) asigur condiiile de ngrijire la pacienii cu infecii/colonizri cu germeni
multiplurezisteni.

2. Atribuiile managerului unitii sanitare:

a) rspunde de organizarea serviciului/compartimentului de prevenire a infeciilor asociate
asistenei medicale, n conformitate cu prevederile prezentului ordin;
b) particip la definitivarea propunerilor de activiti i achiziii cuprinse n planul anual al
unitii pentru supravegherea i limitarea infeciilor asociate asistenei medicale;
c) rspunde de asigurarea bugetar i achiziia de bunuri i servicii aferente activitilor
cuprinse n planul anual aprobat pentru supravegherea, prevenirea i limitarea infeciilor
asociate asistenei medicale;
d) rspunde de nfiinarea i funcionarea registrului de monitorizare a infeciilor asociate
asistenei medicale al unitii;
e) rspunde de organizarea activitii de screening al pacienilor n secii de terapie
intensiv i n alte secii cu risc pentru depistarea colonizrilor/infeciilor cu germeni
multiplurezisteni, n conformitate cu prevederile programului naional de supraveghere i
control al infeciilor asociate asistenei medicale;
f) rspunde de organizarea anual a unui studiu de prevalen de moment a infeciilor
nosocomiale i a consumului de antibiotice din spital;

4
 g) rspunde de afiarea pe site-ul propriu al unitii a informaiilor statistice (rata
trimestrial i anual de inciden, rata de prevalen, incidena trimestrial i anual defalcat
pe tipuri de infecii i pe secii) privind infeciile asociate asistenei medicale, a rezultatelor
testelor de evaluare a eficienei cureniei i dezinfeciei, a consumului de antibiotice, cu
defalcarea consumului antibioticelor de rezerv;
h) rspunde de organizarea nregistrrii cazurilor de expunere accidental la produse
biologice n registrele nfiinate pe fiecare secie/compartiment i de aplicarea msurilor de
vaccinare a personalului medico-sanitar;
i) rspunde de aplicarea sanciunilor administrative propuse de eful
serviciului/compartimentului de prevenire a infeciilor asociate asistenei medicale al unitii;
j) controleaz i rspunde pentru organizarea serviciului/ compartimentului de prevenire a
infeciilor asociate asistenei medicale al unitii sau, dup caz, pentru contractarea
responsabilului cu prevenirea infeciilor asociate asistenei medicale, n directa subordine i
coordonare;
k) analizeaz i decide soluii de rezolvare, dup caz, alocare de fonduri ca urmare a
sesizrilor serviciului/compartimentului specializat, n situaii de risc sau focar de infecie
asociate asistenei medicale;
l) verific i aprob evidena informaiilor transmise ealoanelor ierarhice, conform legii
sau la solicitare legal, aferente activitii de supraveghere, depistare, diagnostic, investigare
epidemiologic, i msurile de limitare a focarului de infecie asociat asistenei medicale din
unitate;
m) solicit, la propunerea efului serviciului/coordonatorului compartimentului de
prevenire a infeciilor asociate asistenei medicale/medicului responsabil sau din proprie
iniiativ, expertize i investigaii externe, consiliere profesional de specialitate i intervenie
n focare;
n) angajeaz unitatea pentru contractarea unor servicii i prestaii de specialitate;
o) reprezint unitatea n litigii juridice legate de rspunderea instituiei n ceea ce privete
infeciile asociate asistenei medicale, inclusiv n cazul acionrii n instan a persoanelor
fizice, n cazul stabilirii responsabilitii individuale.

3. Atribuiile directorului medical:

a) se asigur i rspunde de aplicarea n activitatea curent a procedurilor i protocoalelor
de prevenire i limitare a infeciilor asociate asistenei medicale, a standardelor de sterilizare
i sterilitate, asepsie i antisepsie, respectiv a normelor privind cazarea, alimentaia i
condiiile de igien oferite pe perioada ngrijirilor acordate;
b) pentru spitalele care nu ndeplinesc condiiile legale de a avea director de ngrijiri,
funcia acestuia este preluat de directorul medical, care va avea i responsabilitile acestuia;
c) rspunde de raportarea la timp a infeciilor asociate asistenei medicale i implementarea
msurilor de limitare a acestora;
d) rspunde de respectarea politicii de utilizare a antibioticelor n unitatea sanitar;
e) implementeaz activitatea de screening al pacienilor n secii de terapie intensiv i alte
secii cu risc pentru depistarea colonizrilor/infeciilor cu germeni multiplurezisteni n
conformitate cu prevederile programului naional de supraveghere i control al infeciilor
asociate asistenei medicale;
f) controleaz i rspunde pentru derularea activitilor proprii ale
serviciului/compartimentului de prevenire a infeciilor asociate asistenei medicale;
g) controleaz respectarea procedurilor i protocoalelor implementate pentru
supravegherea, prevenirea i limitarea infeciilor asociate asistenei medicale de la nivelul
seciilor i serviciilor din unitate, n colaborare cu medicii efi de secie;
h) organizeaz i controleaz evaluarea imunizrii personalului mpotriva HBV i
efectuarea vaccinrilor recomandate personalului din unitatea medical respectiv (gripal,
HBV, altele);
5
 i) controleaz i rspunde de organizarea registrelor de expunere accidental la produse
biologice pe secii/compartimente i aplicarea corect a msurilor.

4. Atribuiile directorului de ngrijiri:

a) prelucreaz procedurile i protocoalele de prevenire a infeciilor asociate asistenei
medicale elaborate de serviciul/compartimentul de prevenire a infeciilor asociate asistenei
medicale cu asistentele efe de secie i rspunde de aplicarea acestora;
b) rspunde de implementarea i respectarea precauiunilor standard i specifice la nivelul
unitii sanitare;
c) rspunde de comportamentul igienic al personalului din subordine, de respectarea
regulilor de tehnic aseptic de ctre acesta;
d) controleaz respectarea circuitelor funcionale din spital/secie;
e) verific starea de curenie din secii, respectarea normelor de igien i controleaz
respectarea msurilor de asepsie i antisepsie;
f) propune directorului economic/financiar-contabil planificarea aprovizionrii cu materiale
necesare prevenirii infeciilor asociate asistenei medicale, elaborat de seciile spitalului, cu
aprobarea efului serviciului/coordonatorului compartimentului de prevenire a infeciilor
asociate asistenei medicale;
g) supravegheaz i controleaz activitatea blocului alimentar n aprovizionarea,
depozitarea, prepararea i distribuirea alimentelor, cu accent pe aspectele activitii la
buctria dietetic, lactariu, biberonerie etc.;
h) supravegheaz i controleaz calitatea prestaiilor efectuate la spltorie;
i) constat i raporteaz serviciului/compartimentului de prevenire a infeciilor asociate
asistenei medicale i managerului spitalului deficiene de igien (alimentare cu ap, instalaii
sanitare, nclzire) i ia msuri pentru remedierea acestora;
j) verific efectuarea corespunztoare a operaiunilor de curenie i dezinfecie n secii;
k) coordoneaz i verific aplicarea msurilor de izolare a bolnavilor cu caracter infecios i
a msurilor pentru supravegherea contacilor, n conformitate cu ghidul de izolare elaborat de
eful serviciului/coordonatorul compartimentului de prevenire a infeciilor asociate ngrijirilor
medicale;
l) instruiete personalul din subordine privind autodeclararea mbolnvirilor i urmrete
realizarea acestei proceduri;
m) semnaleaz medicului ef de secie cazurile de boli transmisibile pe care le observ n
rndul personalului;
n) instruiete asistentele-efe asupra msurilor de prevenire a infeciilor asociate asistenei
medicale care trebuie implementate i respectate de vizitatori i personalul spitalului;
o) coordoneaz i verific respectarea circuitului lenjeriei i al deeurilor infecioase i
neinfecioase, depozitarea lor la nivelul depozitului central i respectarea modului de
eliminare a acestora;
p) instruiete asistentele-efe asupra echipamentului de protecie i comportamentului
igienic, precum i asupra respectrii normelor de tehnic aseptic i propune msuri
disciplinare n cazurile de abateri;
q) organizeaz i coordoneaz procesul de elaborare a procedurilor i protocoalelor de
prevenire i limitare a infeciilor asociate asistenei medicale pe secii, n funcie de manevrele
i procedurile medicale identificate cu risc pentru pacieni, i se asigur de implementarea
acestora;
r) rspunde de ntocmirea i completarea registrului de monitorizare a infeciilor asociate
asistenei medicale pe secii i pe unitatea sanitar;
s) rspunde de ntocmirea i completarea registrului de expunere accidental la produse
biologice pe secii/ compartimente;
t) organizeaz i rspunde de igienizarea inutelor de spital pentru ntreg personalul implicat
n ngrijirea pacienilor, n mod gratuit i obligatoriu.
6
 5. Atribuiile directorului economic/financiar-contabil:
a) rspunde de planificarea bugetar n conformitate cu planul de activitate aprobat;
b) rspunde de asigurarea ntocmai i la timp a necesarului de materiale i consumabile
necesare implementrii procedurilor i protocoalelor de limitare a infeciilor asociate
asistenei medicale.

6. Atribuiile medicului ef de secie:

a) organizeaz, controleaz i rspunde pentru derularea activitilor proprii seciei,
conform planului anual de supraveghere i limitare a infeciilor asociate asistenei medicale
din unitatea sanitar;
b) rspunde de activitile desfurate de personalul propriu al seciei, cu respectarea
procedurii de declarare a infeciilor asociate asistenei medicale, elaborat de serviciul/
compartimentul de prevenire a infeciilor asociate ngrijirilor medicale, n conformitate cu
legislaia n vigoare;
c) rspunde de depistarea i raportarea la timp a infeciilor asociate asistenei medicale;
d) rspunde de respectarea politicii de utilizare a antibioticelor, implementat n unitatea
sanitar;
e) rspunde de efectuarea de ctre asistenta ef de secie a triajului zilnic al personalului
din subordine i declararea oricrei suspiciuni de boal transmisibil ctre
serviciul/compartimentul de prevenire a infeciilor asociate asistenei medicale;
f) n cazul efilor de secie n secii cu risc, rspunde de derularea activitii de screening al
pacienilor pentru depistarea colonizrilor/infeciilor cu germeni multiplurezisteni, n
conformitate cu prevederile programului naional de supraveghere i control al infeciilor
asociate asistenei medicale;
g) rspunde de luarea deciziei de izolare/tip de precauii i de aplicarea ei, mpreun cu
serviciul/compartimentul de prevenire a infeciilor asociate asistenei medicale i cu directorul
medical;
h) rspunde de elaborarea procedurilor i protocoalelor de prevenire i limitare a infeciilor
asociate asistenei medicale pe secie.

7. Atribuiile medicului curant (indiferent de specialitate):

a) protejarea propriilor pacieni de ali pacieni infectai sau de personalul care poate fi
infectat, cu respectarea ghidului de izolare elaborat de serviciul/compartimentul de prevenire
a infeciilor asociate asistenei medicale;
b) aplicarea procedurilor i protocoalelor implementate de serviciul/compartimentul de
prevenire a infeciilor asociate asistenei medicale;
c) obinerea specimenelor microbiologice necesare atunci cnd o infecie este prezent sau
suspect, n conformitate cu protocolul de diagnostic i cu definiiile de caz i nainte de
iniierea tratamentului antibiotic;
d) rspunde de depistarea i raportarea la timp a infeciilor asociate asistenei medicale;
e) consilierea pacienilor, vizitatorilor i a personalului n legtur cu procedurile de
prevenire a transmiterii infeciilor;
f) instituirea tratamentului adecvat pentru infeciile pe care le au ei nii i implementarea
msurilor instituite de serviciul/compartimentul de prevenire a infeciilor asociate asistenei
medicale pentru a preveni transmiterea acestor infecii altor persoane, n special pacienilor;
g) solicitarea consultului de boli infecioase n situaiile n care consider necesar i/sau
conform ghidurilor/protocoalelor locale, cu respectarea politicii de utilizare a antibioticelor,
implementat n unitatea sanitar;
h) respect procedura de declarare a infeciilor asociate asistenei medicale elaborat de
serviciul/compartimentul de prevenire a infeciilor asociate ngrijirilor medicale, n
conformitate cu legislaia n vigoare;
7
 i) dup caz, rspunde de derularea activitii de screening al pacienilor n secii de terapie
intensiv i alte secii cu risc pentru depistarea colonizrilor/infeciilor cu germeni
multiplurezisteni, n conformitate cu prevederile programului naional de supraveghere i
control al infeciilor asociate asistenei medicale i monitorizare a utilizrii antibioticelor i a
antibioticorezistenei;
j) comunic infecia/portajul de germeni importani epidemiologic la transferul pacienilor
si n alt secie/alt unitate medical.

8. Atribuiile serviciului/compartimentului pentru supravegherea, prevenirea i limitarea

infeciilor asociate asistenei medicale:
a) organizeaz i particip la ntlnirile Comitetului de prevenire a infeciilor asociate
asistenei medicale;
b) propune managerului sanciuni pentru personalul care nu respect procedurile i
protocoalele de prevenire i limitare a infeciilor asociate asistenei medicale;
c) eful/responsabilul contractat particip n calitate de membru la edinele Comitetului
director al unitii sanitare i, dup caz, propune acestuia recomandri pentru implementarea
corespunztoare a planului anual de prevenire a infeciilor, echipamente i personal de
specialitate;
d) elaboreaz i supune spre aprobare planul anual de supraveghere, prevenire i limitare a
infeciilor asociate asistenei medicale din unitatea sanitar;
e) organizeaz, n conformitate cu metodologia elaborat de Institutul Naional de Sntate
Public, anual, un studiu de prevalen de moment a infeciilor nosocomiale i a consumului
de antibiotice din spital;
f) organizeaz i deruleaz activiti de formare a personalului unitii n domeniul
prevenirii infeciilor asociate asistenei medicale;
g) organizeaz activitatea serviciului/compartimentului de prevenire a infeciilor asociate
asistenei medicale pentru implementarea i derularea activitilor cuprinse n planul anual de
supraveghere i limitare a infeciilor asociate asistenei medicale al unitii;
h) propune i iniiaz activiti complementare de prevenie sau de limitare cu caracter de
urgen, n cazul unor situaii de risc sau al unui focar de infecie asociat asistenei medicale;
i) elaboreaz ghidul de izolare al unitii sanitare i coordoneaz aplicarea precauiilor
specifice n cazul depistrii colonizrilor/infeciilor cu germeni multiplurezisteni la pacienii
internai;
j) ntocmete harta punctelor i zonelor de risc pentru apariia infeciilor asociate asistenei
medicale i elaboreaz procedurile i protocoalele de prevenire i limitare n conformitate cu
aceasta;
k) implementeaz metodologiile naionale privind supravegherea bolilor transmisibile i
studiile de supraveghere a infeciilor asociate asistenei medicale;
l) verific completarea corect a registrului de monitorizare a infeciilor asociate asistenei
medicale de pe secii i centralizeaz datele n registrul de monitorizare a infeciilor al unitii;
m) raporteaz la direcia de sntate public judeean i a municipiului Bucureti infeciile
asociate asistenei medicale ale unitii i calculeaz rata de inciden a acestora pe unitate i
pe secii;
n) organizeaz i particip la evaluarea eficienei procedurilor de curenie i dezinfecie
prin recoltarea testelor de autocontrol;
o) colaboreaz cu medicul de laborator pentru cunoaterea circulaiei microorganismelor
patogene de la nivelul seciilor i compartimentelor, cu precdere a celor multirezistente i/sau
cu risc epidemiologic major, pe baza planului de efectuare a testelor de autocontrol;
p) solicit trimiterea de tulpini de microorganisme izolate la laboratoarele de referin, n
conformitate cu metodologiile elaborate de Institutul Naional de Sntate Public, n scopul
obinerii unor caracteristici suplimentare;

8
 q) supravegheaz i controleaz buna funcionare a procedurilor de sterilizare i meninere
a sterilitii pentru instrumentarul i materialele sanitare care sunt supuse sterilizrii;
r) supravegheaz i controleaz activitatea de triere, depozitare temporar i eliminare a
deeurilor periculoase rezultate din activitatea medical;
s) organizeaz, supravegheaz i controleaz respectarea circuitelor funcionale ale unitii,
circulaia pacienilor i vizitatorilor, a personalului i, dup caz, a studenilor i elevilor din
nvmntul universitar, postuniversitar sau postliceal;
t) avizeaz orice propunere a unitii sanitare de modificare n structura unitii;
u) supravegheaz i controleaz respectarea n seciile medicale i paraclinice a
procedurilor de triaj, depistare i izolare a infeciilor asociate asistenei medicale;
v) rspunde prompt la informaia primit din secii i demareaz ancheta epidemiologic
pentru toate cazurile suspecte de infecie asociat asistenei medicale;
w) dispune, dup anunarea prealabil a managerului unitii, msurile necesare pentru
limitarea difuziunii infeciei, respectiv organizeaz, dup caz, triaje epidemiologice i
investigaii paraclinice necesare;
x) ntocmete i definitiveaz ancheta epidemiologic a focarului, difuzeaz informaiile
necesare privind focarul, n conformitate cu legislaia, ntreprinde msuri i activiti pentru
evitarea riscurilor identificate n focar;
y) solicit colaborrile interdisciplinare sau propune solicitarea sprijinului extern de la
direcia de sntate public sau Institutul Naional de Sntate Public - centru regional la
care este arondat, conform reglementrilor n vigoare;
z) raporteaz managerului problemele depistate sau constatate n prevenirea i limitarea
infeciilor asociate asistenei medicale;
aa) ntocmete rapoarte cu dovezi la dispoziia managerului spitalului, n cazurile de
investigare a responsabilitilor pentru infecii asociate asistenei medicale.

9. Atribuiile medicului de boli infecioase sau medicului responsabil de politica de utilizare

a antibioticelor din cadrul serviciului/compartimentului de prevenire a infeciilor asociate
asistenei medicale:
a) efectueaz consulturile de specialitate n spital, n vederea diagnosticrii unei patologii
infecioase i a stabilirii tratamentului etiologic necesar;
b) elaboreaz politica de utilizare judicioas a antibioticelor n unitatea sanitar, inclusiv
ghidurile de tratament iniial n principalele sindroame infecioase i profilaxie antibiotic;
c) coordoneaz elaborarea listei de antibiotice eseniale care s fie disponibile n mod
permanent n spital;
d) elaboreaz lista de antibiotice care se elibereaz doar cu avizare din partea sa i
deruleaz activitatea de avizare a prescrierii acestor antibiotice;
e) colaboreaz cu farmacistul unitii n vederea evalurii consumului de antibiotice n
unitatea sanitar;
f) efectueaz activiti de pregtire a personalului medical n domeniul utilizrii judicioase
a antibioticelor;
g) ofer consultan de specialitate medicilor de alt specialitate n stabilirea tratamentului
antibiotic la cazurile internate, n cooperare cu medicul microbiolog/de laborator (pentru a se
utiliza eficient datele de microbiologie disponibile);
h) ofer consultan pentru stabilirea profilaxiei antibiotice perioperatorii i n alte situaii
clinice, pentru pacienii la care nu este aplicabil schema standard de profilaxie;
i) coopereaz cu medicul microbiolog/de laborator n stabilirea testelor de sensibilitate
microbian la antibioticele utilizate, pentru a crete relevana clinic a acestei activiti;
j) evalueaz periodic cu fiecare secie clinic n parte modul de utilizare a antibioticelor n
cadrul acesteia i propune modaliti de mbuntire a acestuia (educarea prescriptorilor);

9
 k) elaboreaz raportul anual de evaluare a gradului de respectare a politicii de utilizare
judicioas a antibioticelor, a consumului de antibiotice (n primul rnd, al celor de rezerv) i
propune managerului msuri de mbuntire.

10. Atribuiile laboratorului unitii sanitare/laboratorului n contract cu o unitate sanitar:

a) efectuarea testelor pentru stabilirea agenilor etiologici ai infeciilor la pacienii internai;
b) efectuarea testelor de detecie a portajelor de germeni cu risc individual sau de focar
epidemic dificil de controlat (multirezisteni la antibiotice);
c) eful laboratorului rspunde de implementarea sistemului de asigurare a calitii;
d) eful laboratorului rspunde de elaborarea ghidurilor pentru recoltarea, manipularea,
transportul i prezervarea corect a probelor biologice, care vor fi nsoite de cererea de
analiz completat corect;
e) eful laboratorului rspunde de elaborarea manualului de biosiguran al laboratorului,
utiliznd recomandrile din Ghidul naional de biosiguran pentru laboratoarele medicale
(cea mai recent ediie), n scopul evitrii contaminrii personalului i a mediului;
f) eful laboratorului rspunde de ntocmirea i derularea programului de instruire a
personalului din subordine n domeniul specific al prevenirii i limitrii infeciilor asociate
asistenei medicale;
g) identificarea corect a microorganismelor patogene; n cazul suspiciunii de infecie
asociat asistenei medicale va asigura identificarea ct mai rapid a agentului etiologic al
infeciilor asociate asistenei medicale din produsele patologice recoltate de la
bolnavi/purttori;
h) anunarea imediat, obligatorie, nc de la suspiciune, a rezultatelor microbiologice,
respectiv a rezultatelor de identificare ulterioare a microorganismelor ctre medicul curant i
serviciul/compartimentul de prevenire a infeciilor asociate asistenei medicale;
i) rspunde de raportarea imediat ctre serviciul/compartimentul de prevenire a infeciilor
asociate asistenei medicale a rezultatelor pozitive n urma screeningului pacienilor din
seciile cu risc pentru depistarea colonizrilor/infeciilor cu germeni multiplurezisteni;
j) testeaz sensibilitatea/rezistena la substane antimicrobiene a microorganismelor cu
semnificaie clinic, utiliznd metode standardizate;
k) organizeaz i realizeaz baza de date privind izolatele din unitatea sanitar i rezistena
la antibiotice, pe suport electronic;
l) monitorizeaz rezultatele neobinuite i semnaleaz riscul apariiei unui focar de infecie
asociat asistenei medicale pe baza izolrii repetate a unor microorganisme cu acelai fenotip
(mai ales antibiotip), a unor microorganisme rare ori prin izolarea unor microorganisme nalt
patogene sau/i multirezistente;
m) raporteaz, n regim de urgen, aspectele neobinuite identificate prin monitorizarea
izolrilor de microorganisme i a rezistenei la antibiotice serviciului/compartimentului de
prevenire a infeciilor asociate asistenei medicale;
n) stocheaz tulpini microbiene de importan epidemiologic n vederea confirmrii
caracterizrii i studiilor epidemiologice comparative ntr-un laborator de referin, cu
respectarea reglementrilor legale privind biosecuritatea i biosigurana.

11. Atribuiile farmacistului:

a) obinerea, depozitarea i distribuirea preparatelor farmaceutice, utiliznd practici care
limiteaz posibilitatea transmisiei agentului infecios ctre pacieni;
b) distribuirea medicamentelor antiinfecioase cu respectarea reglementrilor privind
avizarea acestei prescrieri existente n spital i inerea unei evidene adecvate;
c) obinerea i depozitarea vaccinurilor sau imunoglobulinelor specifice/serurilor
heterologe i distribuirea lor n mod adecvat;
d) pstrarea evidenei antibioticelor distribuite departamentelor medicale;

10
 e) raporteaz ctre serviciul de prevenire a infeciilor asociate asistenei medicale,
medicului responsabil de politica utilizrii antibioticelor consumul de antibiotice pe clase i
pe seciile unitii sanitare i particip la evaluarea tendinelor utilizrii antibioticelor;
f) colaboreaz cu medicul infecionist/clinician responsabil de elaborarea politicii de
utilizare judicioas a antibioticelor n monitorizarea consumului de antibiotice;
g) organizeaz i realizeaz baza de date privind consumul de antibiotice din unitate, pe
clase de antibiotice i pe secii/compartimente, cu calcularea DDD/100 zile spitalizare i a
duratei medii a terapiei cu antibiotice per pacient internat, pe suport electronic.

12. Atribuiile asistentei efe de secie:

a) prelucreaz procedurile i protocoalele de prevenire a infeciilor asociate asistenei
medicale elaborate de serviciul/compartimentul de prevenire a infeciilor asociate asistenei
medicale cu personalul mediu i auxiliar din secie i rspunde de aplicarea acestora;
b) rspunde de aplicarea precauiunilor standard i specifice de ctre personalul seciei;
c) rspunde de comportamentul igienic al personalului din subordine, de respectarea
regulilor de tehnic aseptic de ctre acesta;
d) controleaz respectarea circuitelor funcionale din secie;
e) rspunde de starea de curenie din secie;
f) transmite directorului de ngrijiri necesarul de materiale de curenie, consumabile,
dezinfectani, elaborat n concordan cu recomandrile serviciului de prevenire a infeciilor
asociate asistenei medicale;
g) controleaz respectarea msurilor de asepsie i antisepsie;
h) supravegheaz i controleaz activitatea n oficiul alimentar privind depozitarea,
prepararea i distribuirea alimentelor, n special la buctria dietetic, lactariu, biberonerie
etc.;
i) supravegheaz calitatea prestaiilor efectuate la spltorie i sesizeaz directorului de
ngrijiri orice deficiene constatate;
j) verific igiena bolnavilor i a nsoitorilor i face educaia sanitar a acestora;
k) urmrete efectuarea examenului organoleptic al alimentelor distribuite bolnavilor i
nsoitorilor i le ndeprteaz pe cele necorespunztoare, situaie pe care o aduce la
cunotina directorului de ngrijiri;
l) constat i raporteaz directorului de ngrijiri deficiene de igien (alimentare cu ap,
instalaii sanitare, nclzire);
m) coordoneaz i supravegheaz operaiunile de curenie i dezinfecie;
n) particip la recoltarea probelor de evaluare a eficienei cureniei, dezinfeciei i
sterilizrii mpreun cu echipa serviciului/compartimentului de prevenire a infeciilor asociate
asistenei medicale;
o) asigur necesarul de materiale (spun, dezinfectant, prosoape de hrtie, echipament de
unic folosin) i coordoneaz n permanen respectarea de ctre personal i nsoitori a
msurilor de izolare i controleaz prelucrarea bolnavilor la internare;
p) anun la serviciul de internri locurile disponibile, urmrete internarea corect a
bolnavilor n funcie de infeciozitate sau receptivitate;
q) coordoneaz i verific aplicarea msurilor de izolare a bolnavilor cu caracter infecios i
a msurilor pentru supravegherea contacilor, n conformitate cu ghidul de izolare elaborat de
eful serviciului/coordonatorul compartimentului de prevenire a infeciilor asociate ngrijirilor
medicale;
r) instruiete personalul din subordine privind autodeclararea mbolnvirilor i urmrete
aplicarea acestor msuri;
s) semnaleaz medicului ef de secie i/sau directorului de ngrijiri cazurile de boli
transmisibile pe care le suspicioneaz n rndul personalului;

11
 t) instruiete i supravegheaz personalul din subordine asupra msurilor de igien care
trebuie respectate de vizitatori i personalul spitalului (portul echipamentului, evitarea
aglomerrii n saloane);
u) verific i rspunde de modul de manipulare a lenjeriei bolnavilor, colectarea i pstrarea
lenjeriei murdare, dezinfecia lenjeriei de la bolnavii infecioi, transportul lenjeriei murdare,
transportul i pstrarea lenjeriei curate;
v) verific i rspunde de modul de colectare a deeurilor infecioase i neinfecioase, de
depozitare a lor pe secie, de modul de transport la depozitul central;
w) controleaz i instruiete personalul din subordine asupra echipamentului de protecie i
comportamentului igienic, precum i asupra respectrii normelor de tehnic aseptic i
propune directorului de ngrijiri msuri disciplinare n cazurile de abateri;
x) rspunde de elaborarea procedurilor i protocoalelor de prevenire i limitare a infeciilor
asociate asistenei medicale pe secie, n funcie de manevrele i procedurile medicale
identificate cu risc pentru pacieni, i se asigur de implementarea acestora;
y) rspunde de ntocmirea i completarea registrului de monitorizare a infeciilor asociate
asistenei medicale pe secie;
z) rspunde de ntocmirea i completarea registrului de expunere accidental la produse
biologice pe secie.

13. Atribuiile asistentei medicale responsabile de salon:

a) implementeaz practicile de ngrijire a pacienilor n vederea limitrii infeciilor;
b) se familiarizeaz cu practicile de prevenire a apariiei i rspndirii infeciilor i
aplicarea practicilor adecvate pe toat durata internrii pacienilor;
c) menine igiena, conform politicilor spitalului i practicilor de ngrijire adecvate din
salon;
d) informeaz cu promptitudine medicul de gard/medicul ef de secie n legtur cu
apariia semnelor de infecie la unul dintre pacienii aflai n ngrijirea sa;
e) iniiaz izolarea pacientului care prezint semne ale unei boli transmisibile i anun
imediat medicul curant i serviciul de prevenire i limitare a infeciilor asociate asistenei
medicale;
f) limiteaz expunerea pacientului la infecii provenite de la vizitatori, personalul spitalului,
ali pacieni sau echipamentul utilizat pentru diagnosticare;
g) semnaleaz medicului curant existena elementelor sugestive de infecie asociat
asistenei medicale;
h) particip la pregtirea personalului;
i) particip la investigarea focarelor.

14. Atribuiile asistentei de la staia de sterilizare:

a) verific modul de pregtire i mpachetare a echipamentelor/instrumentarului, altor
materiale trimise pentru sterilizare i respinge trusele necorespunztoare;
b) efectueaz sterilizarea, respectnd normele tehnice de sterilizare i instruciunile de
sterilizare ale fiecrui aparat;
c) anun imediat personalul tehnic de ntreinere i pe directorul de ngrijiri cu privire la
apariia oricrei defeciuni care survine la aparatele de sterilizare;
d) rspunde de igiena ncperilor n care se face sterilizarea i de respectarea circuitelor;
e) eticheteaz corespunztor trusele i pachetele cu materiale sterilizate i ine evidena
activitilor de sterilizare pe aparate i arje, conform prevederilor legale n vigoare;
f) efectueaz teste de control al sterilizrii i ine evidena rezultatelor;
g) respect precauiile standard.

15. Atribuiile direciilor de sntate public judeene, respectiv a municipiului Bucureti:

12
 a) desemneaz din compartimentul de specialitate persoane care asigur suport tehnic
profesional pentru organizarea i funcionarea planului de supraveghere a infeciilor asociate
asistenei medicale, la solicitare;
b) prin compartimentul de supraveghere, verific cel puin trimestrial registrul de
monitorizare a infeciilor asociate asistenei medicale al unitii medicale i valideaz rata de
infecii din unitate n concordan cu raportrile primite;
c) verific rezultatele studiului anual de prevalen de moment a infeciilor nosocomiale i a
consumului de antibiotice din spital;
d) inspecia sanitar de stat verific existena i modul de aplicare a planului anual de
activitate pentru supravegherea, prevenirea i limitarea infeciilor asociate asistenei medicale,
respectarea normelor de igien, funcionalitatea circuitelor, procedurile de dezinfecie,
sterilizare, respectarea prevederilor privind managementul deeurilor medicale i dac sunt
respectate msurile serviciului/compartimentului de prevenire a infeciilor asociate asistenei
medicale i/sau ale coordonatorului programului/subprogramului de supraveghere a infeciilor
asociate asistenei medicale din compartimentele de specialitate ale direciei de sntate
public judeene.

Anexa Nr. 2

Supravegherea i raportarea infeciilor asociate asistenei medicale

A. Organizarea supravegherii infeciilor asociate asistenei medicale n unitile sanitare

Rata infeciilor asociate asistenei medicale este un indicator al calitii i siguranei
pacientului.
Dezvoltarea sistemelor de supraveghere pentru monitorizarea ratei infeciilor asociate
asistenei medicale este esenial, aceasta fiind metoda cea mai eficient de a identifica
riscurile i deci de a scdea rata infeciilor ntr-o unitate sanitar.
Scopul supravegherii este reducerea incidenei infeciilor asociate asistenei medicale i a
costului acestora.
1. Obiectivele supravegherii sunt:
a) creterea interesului personalului medical pentru depistarea, declararea i, n final,
reducerea infeciilor;
b) cunoaterea prevalenei i descrierea distribuiei infeciilor pe secii i tipuri de infecie,
precum i monitorizarea tendinelor;
c) identificarea seciilor care necesit programe de prevenire intensive i susinute, precum
i evaluarea impactului implementrii programelor preventive.
2. Criteriile pe care trebuie s le ndeplineasc un sistem de supraveghere sunt:
a) simplitate, astfel nct s nu implice eforturi mari din partea personalului i s nu
necesite costuri mari din partea unitii sanitare;
b) flexibilitate, astfel nct s permit modificri n funcie de nevoi;
c) acceptabilitate, asigurndu-se astfel o participare activ a personalului i o bun calitate a
datelor furnizate;
d) standardizare, utiliznd o metodologie unic;
e) sensibilitate, astfel nct s capteze toate cazurile de infecie;
f) specificitate, prin utilizarea definiiilor de caz.
3. Componentele unui sistem de supraveghere sunt:
a) obiective specifice bine definite pentru fiecare tip de unitate sanitar, respectiv pentru
fiecare secie;
b) perioad de timp precizat, definit pentru fiecare structur cu rol n supraveghere: secii,
laborator, alte structuri ale unitii;
c) indicatori de performan msurabili;
d) populaia supravegheat definit;
13
 e) tipurile de infecii supravegheate;
f) frecvena i durata raportrii;
g) metoda de colectare a datelor;
h) asigurarea confidenialitii;
i) analiza intern a datelor.
4. Metodele de supraveghere sunt:
a) Supravegherea pasiv
Aceasta este cea mai simpl metod de supraveghere i implic simpla raportare a cazurilor
de infecii depistate pe baza definiiilor de caz de ctre personalul unitii sanitare i de ctre
laboratorul de microbiologie.
Datele obinute sunt destul de limitate i nu permit analiza variaiilor ntre secii i a
factorilor de risc, acestea nefiind un sistem suficient de sensibil.
b) Supraveghere activ
Supravegherea activ trebuie s fie efectuat periodic n unitatea sanitar, cu predilecie n
seciile identificate n harta riscurilor ca avnd risc crescut. Cea mai cunoscut metod de
supraveghere activ este verificarea activ a foilor de observaie, pe eantion randomizat.
O alt metod este reprezentat de monitorizarea zilnic a rezultatelor bacteriologice i
analiza acestora cu scopul depistrii active a infeciilor.
c) Studiile de prevalen de moment/perioad
Prin aceast metod pot fi identificate infeciile aprute la pacienii internai la un anumit
moment/ntr-o perioad de timp definit n unitatea sanitar sau ntr-o secie selectat
(prevalen de moment/perioad).
O echip pregtit n acest sens verific toate foile de observaie ale pacienilor internai,
intervieveaz personalul, viziteaz pacienii, colecteaz datele clinice i de laborator, precum
i factorii de risc (expunere la anumite manevre invazive). Datele sunt analizate pe baza
definiiilor de caz i permit calcularea ratei de prevalen.
Rata de prevalen este dependent de durata spitalizrii i durata infeciei.
n acelai timp se poate determina dac infecia este nc prezent la data efecturii
studiului.
Un astfel de studiu este simplu, rapid i destul de ieftin.
Astfel de studii de prevalen repetate permit monitorizarea tendinelor i evaluarea
impactului aciunilor preventive.
Exemple de rate de prevalen:
Prevalena infeciilor la 100 de pacieni internai:
Numr de pacieni cu infecii la momentul studiului/Numr de pacieni internai la
momentul studiului x 100
Prevalena infeciilor urinare la 100 de pacieni cateterizai vezical:
Numr de pacieni cu infecii urinare la momentul studiului/Numr de pacieni expui la
cateterism vezical la momentul studiului x 100
d) Studiile de inciden
Reprezint studii prospective de identificare a infeciilor i necesit monitorizarea
pacienilor pentru o perioad de timp. Astfel, pacienii sunt urmrii n timpul internrii i o
perioad de timp dup externare (de exemplu, pentru infecii de plag chirurgical).
Acest tip de supraveghere poate furniza date de inciden a infeciilor, sub forma unei rate
de atac, ceea ce permite monitorizarea tendinelor i definirea clar a legturii cu un factor de
risc (de exemplu, intervenia chirurgical).
Acest tip de studiu este mai dificil, necesit timp i este mai costisitor, motiv pentru care se
utilizeaz pentru secii cu risc (de exemplu, terapie intensiv) pentru o perioad limitat de
timp i pentru anumite infecii selectate (de exemplu, pneumonie asociat ventilaiei, plgi
chirurgicale, infecii transmise prin snge, germeni multirezisteni).
Exemple de rate de inciden:

14
 Rata de atac a infeciilor cu Staphylococcus aureus Methicillino-rezistent (MRSA) la 100
de pacieni internai
Numrul de cazuri noi de infecii cu MRSA/Numrul de pacieni internai n aceeai
perioad de timp x 100
Incidena pneumoniei de ventilaie la 1.000 de zile de ventilaie
Numrul de cazuri noi de pneumonie de ventilaie ntr-o perioad de timp/Numrul de zile
de ventilaie n aceeai perioad de timp x 1.000
5. Evaluarea sistemului de supraveghere
Toate sistemele de supraveghere necesit o validare a metodei utilizate care trebuie
efectuat la intervale regulate de timp pe baza urmtoarelor criterii:
a) simplitate/flexibilitate/acceptan;
b) raportare la timp, corect i complet;
c) utilitate;
d) eficien i eficacitate (impactul).
B. nregistrarea i raportarea infeciilor asociate asistenei medicale
1. Identificarea infeciilor asociate asistenei medicale constituie sarcina permanent a
unitilor sanitare din sistemul sanitar de stat i privat.
2. Diagnosticul de infecie asociat asistenei medicale se va meniona n toate actele
medicale, de exemplu, foaia de observaie clinic, fia de consultaie, registrul de consultaie
etc.
3. Responsabilitatea corectitudinii datelor nregistrate revine medicului n ngrijirea cruia
se afl pacientul.
4. Serviciul/Compartimentul de prevenire a infeciilor asociate asistenei medicale
stabilete un ritm de verificare n vederea depistrii cazurilor nediagnosticate, nenregistrate i
neanunate (ritm recomandat: minimum la 2 zile, maximum la 7 zile).
5. Serviciul/Compartimentul de prevenire a infeciilor asociate asistenei medicale
nregistreaz i declar i cazurile de infecii asociate asistenei medicale descoperite la
verificrile pe care le face la nivelul seciilor.
6. Toate unitile sanitare au obligaia raportrii imediate a unui cumul de minimum 3
cazuri de infecie asociat asistenei medicale cu aceeai etiologie, aprute ntr-o perioad de
timp i spaiu determinate, n cadrul sistemului naional de alert precoce i rspuns rapid
organizat conform prevederilor legale n vigoare.
7. Focarele de infecii asociate asistenei medicale raportate de unitile sanitare sau
depistate prin autosesizare vor fi raportate de ctre direcia de sntate public judeean i a
municipiului Bucureti n maximum 24 de ore, telefonic, la Institutul Naional de Sntate
Public - centrul regional de sntate public la care este arondat.
8. Raportarea statistic a infeciilor asociate asistenei medicale va fi efectuat conform
reglementrilor legale n vigoare.
9. Intervenia n focar este responsabilitatea unitii sanitare; aceasta poate solicita
consultan direciei de sntate public judeene i a municipiului Bucureti.
I. Registrul electronic unic de monitorizare a infeciilor asociate asistenei medicale al
unitii sanitare
1. La nivelul fiecrei secii din unitatea sanitar se nfiineaz Registrul electronic unic de
monitorizare a infeciilor asociate asistenei medicale, n format electronic - model prezentat
n figura 1.
2. Registrul cuprinde toate cazurile de suspiciune de infecie asociat asistenei medicale
depistate prin oricare dintre metodele de supraveghere descrise, precum i prin activitatea de
screening al pacienilor implementat, dup caz.
3. Seciile transmit registrul de monitorizare ctre serviciul/compartimentul de prevenire a
infeciilor asociate asistenei medicale sptmnal, n fiecare zi de luni pentru sptmna
precedent.

15
 4. Clasificarea cazurilor va fi efectuat pe baza definiiilor de caz de ctre
serviciul/compartimentul de prevenire a infeciilor asociate asistenei medicale.
5. Registrul electronic unic al unitii sanitare va fi pus la dispoziia managerului i a
Comitetului de prevenire a infeciilor asociate asistenei medicale pentru analiz.
6. Registrul electronic unic al unitii sanitare va fi transmis electronic
serviciului/compartimentului de supraveghere a bolilor transmisibile din cadrul direciei de
sntate public judeene i a municipiului Bucureti sptmnal, n fiecare zi de mari pentru
sptmna anterioar.
7. Serviciul/Compartimentul de supraveghere a bolilor transmisibile din cadrul direciei de
sntate public judeene i a municipiului Bucureti are responsabilitatea validrii
confirmrii/infirmrii cazurilor pe baza definiiilor de caz, trimestrial.
8. Serviciul/Compartimentul de supraveghere a bolilor transmisibile din cadrul direciei de
sntate public judeene i a municipiului Bucureti are responsabilitatea analizei datelor i
de a se autosesiza n situaia apariiei unui cumul de cazuri care sugereaz existena unui focar
ntr-o unitate sanitar.
II. Raportarea pe Fia cazului de infecie asociat asistenei medicale
1. Toate cazurile de infecii asociate asistenei medicale care au fost confirmate se declar
pe Fia cazului de infecie asociat asistenei medicale - model prezentat n figura 2.
2. Fia este completat de ctre medicul curant al cazului i este nsoit de semntur i
paraf.
3. Fiele cazurilor de infecii asociate asistenei medicale se transmit lunar, in-folio,
direciei de sntate public judeene i a municipiului Bucureti, pn la data de 5 a lunii
pentru luna precedent. n unitile sanitare n care acest lucru este posibil se organizeaz baza
de date electronic a unitii, dup formatul unic naional, care va fi transmis direciei de
sntate public judeene i a municipiului Bucureti.
4. Direciile de sntate public judeene i a municipiului Bucureti introduc fiele n baza
de date naional/alipesc bazele de date ale spitalelor; formatul electronic al bazei de date este
pus la dispoziie de ctre Institutul Naional de Sntate Public.
5. Direciile de sntate public judeene i a municipiului Bucureti transmit baza de date
completat i verificat ctre Institutul Naional de Sntate Public - centrul regional la care
sunt arondate, pn la data de 15 a lunii pentru luna precedent.
6. Baza de date naional este gestionat de Institutul Naional de Sntate Public - Centrul
Regional de Sntate Public Bucureti, care are obligaia analizei i elaborrii rapoartelor
trimestriale i anuale.

Figura 1 - Registrul electronic unic de monitorizare a infeciilor asociate asistenei medicale

al unitii

Nr. Seci Nr. Vrst Se Data Data Mod de Germene Da/ Dac Rezisten Tipul de Tipul
crt a FOC a x internri depistri depistare identifica Nu da, microbian prob n infeciei/
. G i i (activ, t care MDR*) care a fost localizare
pasiv, ? Da/Nu, identificat a
studiu de Dac germenel colonizri
prevalen MDR, e
, precizai
screening)

*) MDR = MRSA, ESBL, VRE, CRE/CPE, altele.

Figura 2 - Fia*) cazului de infecie asociat asistenei medicale

16
 *) Fia este reprodus n facsimil.

FIA cazului de infecie asociat asistenei medicale (IAAM) Codul pacient/FO .......

Judeul ............ Spitalul ........... Secia ...... Specialitatea .........

Se completeaz i se semneaz de medicul curant din unitatea sanitar raportoare:

DATE DE IDENTITATE:
Nume ......................... Prenume ................. Data naterii __/__/_____ Vrsta: ..... ani;
dac vrsta < 1 an .... luni Sex: || M || F Domiciliu || urban || rural

DATE CLINICE:
Data internrii __/__/_____ Data externrii __/__/_____
Diagnosticul la internare
Diagnosticul infeciei asociate asistenei medicale ( IAAM)
Unde este cazul
Data aplicrii dispozitivului medical/interveniei chirurgicale __/__/_____
Tipul inteveniei (Erat G&G: interveniei)
Tratamentul antibiotic: (antibiotic, cale de administrare, perioad)
Izolat da/nu Contaci: da/nu ......... Atitudine:
Statusul la externare:
|| vindecat || ameliorat || transferat || decedat, dac DA: Data decesului __/__/_____
Cauza decesului || IAAM || posibil cauzat de infecia IAAM || fr legtur cu IAAM
|| necunoscut

FACTORI DE RISC ASOCIAI:

DATE DE LABORATOR:
Etiologia: Gemene/germeni n situaia infeciilor cu etiologie multipl
Rezistena microbian

CLASIFICAREA CAZULUI - originea:

O Din spitalul raportor O Din alt spital
O Uniti de ngrijire cronici/vrstnici O Alte tipuri de ngrijiri medicale

Semntura i parafa medicului curant: Data completrii:

................................................................ ......./......./...............

Data validrii Fiei de eful serviciului de prevenire a infeciilor asociate asistenei ..../...../...............
Semntura i parafa:

Anexa Nr. 3

METODOLOGIA
de supraveghere a expunerii accidentale a personalului care lucreaz n sistemul sanitar la
produse biologice

Anexa Nr. 4

17
PRECAUIUNILE STANDARD

Msuri minime obligatorii pentru prevenirea i limitarea infeciilor asociate asistenei

medicale
Msurile standard reprezint msurile minime de prevenire a infeciei care se aplic tuturor
pacienilor ngrijii, indiferent de statutul de infeciozitate suspectat sau confirmat al
pacientului, n orice cadru unde este asigurat asisten medical .
Aceste proceduri sunt concepute att pentru a proteja personalul sanitar, ct i pentru a
preveni rspndirea infeciilor n rndul pacienilor.
Msurile standard includ:
1. igiena minilor, care este esenial pentru a reduce riscul de rspndire a infeciilor.
Utilizarea antisepticelor alcoolice este metoda preferat n toate situaiile clinice, cu excepia
cazurilor cnd minile sunt vizibil murdare (de exemplu, snge, alte fluide biologice) sau
dup examinarea pacienilor cu infecie cu Clostridium difficile sau norovirus, situaii n care
trebuie utilizate apa i spunul;
2. utilizarea echipamentului individual de protecie (de exemplu: mnui, halate,
protectoare faciale), n funcie de expunerea anticipat. Igiena minilor este ntotdeauna etapa
final dup ndeprtarea i aruncarea echipamentului;
3. practici sigure de injectare, proceduri specifice pentru a preveni transmiterea bolilor
infecioase de la un pacient la altul sau ntre un pacient i personalul medical n timpul
preparrii i administrrii medicamentelor de uz parenteral;
4. manipularea n condiii de siguran a echipamentelor medicale sau contactul cu
suprafeele potenial contaminate din imediata apropiere a pacientului, proceduri specifice
pentru prevenirea transmiterii bolilor infecioase de la un pacient la altul sau ntre un pacient
i personalul medical n timpul manipulrii echipamentelor medicale i contactul cu obiectele
sau suprafeele din mediu;
5. igiena respiratorie i eticheta de tuse (tehnica de tuse i strnut cu utilizarea de batiste de
nas de unic folosin cu poziionarea la minimum 1 metru fa de celelalte persoane, urmat
de igiena minilor), ca element al precauiilor standard care se adreseaz n primul rnd
pacienilor i nsoitorilor acestora cu simptomatologie de posibil infecie respiratorie care se
aplic oricrei persoane cu asemenea manifestri cnd intr n unitatea sanitar. Acest element
al precauiilor standard este aplicat pentru prevenirea prompt a infeciilor respiratorii i
trebuie aplicat la intrarea n unitatea sanitar (zonele de recepie i de triaj ale pacienilor).
Precauiile adresate cii de transmitere
Msuri de precauie care se adreseaz cii de transmitere a agentului patogen sunt destinate
s completeze precauiile standard la pacienii cu colonizri sau infecii, probabile sau
cunoscute, cu ageni patogeni transmisibili sau cu patogeni importani din punct de vedere
epidemiologic. Aceste msuri de precauie suplimentare sunt utilizate pentru situaiile n care
calea de transmitere nu este complet ntrerupt prin utilizarea precauiilor standard.
Cele trei categorii de msuri adresate cilor de transmitere includ:
- Cile de transmitere pentru care pot fi necesare msuri suplimentare de precauie sunt:
1. Transmiterea prin contact:
1.1. direct, cnd microorganismul se poate transmite de la o persoan la alta (contactul cu
produse biologice): n timpul asistenei medicale i ngrijirii bolnavului de ctre cadrele
medicale sau n contact cu membrii familiei sau cu ali pacieni;
1.2. indirect, prin intermediul suprafeelor/obiectelor contaminate care implic transferul
unui microorganism printr-o contaminare intermediar (de exemplu, contaminarea obiectelor,
echipamentului, mncrii), cnd:
1.2.1. igiena minii personalului ce asigur actul medical/ngrijire este inadecvat;
1.2.2. echipamentul nu este curat, dezinfectat sau sterilizat corespunztor ntre pacieni;
1.2.3. patogenii sunt transferai prin instrumentar.
2. Transmiterea prin picturi:
18
 2.1. picturile infecioase expulzate, atunci cnd se strnut sau se tuete, sunt prea grele
pentru a pluti n aer i se transfer la mai puin de 2 m de la surs;
2.2. rspndirea picturilor poate fi:
2.2.1. direct - se realizeaz cnd acestea ajung la nivelul mucoaselor sau sunt inhalate;
2.2.2. indirect - se realizeaz cnd acestea cad pe suprafee sau mini i sunt transmise pe
mucoase sau alimente. Acest mod de transmitere este mai frecvent i este descris n infeciile
respiratorii comune, grip, infecii cu virus sinciial.
3. Transmiterea aerian - transmitere care se realizeaz prin intermediul particulelor mici (
5m n mrime) care transport microbii i pot fi transferai prin intermediul curenilor de aer
pe o distan mai mare de 2 m de la surs. Aceste particule sunt inhalate (de exemplu, n cazul
varicelei zoster, rujeolei i tuberculozei pulmonare).
Msurile suplimentare de precauie care vizeaz calea de transmitere includ:
1. pentru transmiterea prin contact:
1.1. utilizarea echipamentului de protecie cnd este posibil contactul cu un mediu
contaminat cu microbi rezisteni la antibiotice (de exemplu, enterococi rezisteni la
vancomicin (VRE), Staphylococcus aureus rezistent la meticilin MRSA) sau Clostridium
difficile;
1.2. pacientul se poate amplasa ntr-o rezerv singur sau ntr-un salon cu un alt pacient
infectat cu acelai patogen;
1.3. la intrarea n salon trebuie purtate mnui curate i echipament de protecie curat;
2. pentru transmiterea prin picturi pacientul se amplaseaz ntr-o rezerv singur sau se
cohorteaz ntr-un salon cu ali pacieni infectai cu acelai agent patogen.
Este necesar purtarea de protectoare faciale cnd se lucreaz la 1 - 2 metri de pacient. n
situaia n care este necesar transportul pacientului, acestuia i se aplic o masc.
3. pentru transmiterea aerian - plasarea pacientului ntr-o camer de izolare cu presiune
negativ a aerului n raport cu coridoarele, aerul fiind evacuat direct spre exterior sau
recirculat prin filtre HEPA de nalt eficien cu 6 - 12 schimburi de aer pe or.
n rezervele cu antecamer (sasuri), riscul de circulaie al aerului ntre camer i coridor
este redus la minimum. Acest sistem este mai uor de susinut, dar dificil de amenajat din
punct de vedere arhitectonic.
n situaia n care nu exist astfel de faciliti simpla plasare a pacientului singur ntr-o
rezerv care s aib grup sanitar i du reduce riscul de transmitere.
Pentru bolile care au mai multe ci de transmitere se poate utiliza o combinaie de msuri
de precauie. Fie c aceste msuri sunt utilizate singular sau n combinaie, acestea trebuie
utilizate ntotdeauna n plus fa de precauiile standard.
Este important de reinut:
Microorganismele care cauzeaz infecii asociate asistenei medicale pot s fie transmise de
la pacieni infectai sau colonizate la ali pacieni i la personalului medical, de ngrijire sau
auxiliar. Msurile adecvate i aplicate n mod corespunztor pot reduce transmiterea acestora.
Msurile se aplic n conformitate cu semnele i simptomele pacientului i n general nu se
ateapt rezultatele de laborator.
_____________

19