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VIDAL Recos - Cancer colorectal - Copyright VIDAL 2010 Page 1/10
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Cancer colorectal
La maladie
Le cancer colorectal (CCR) reprsente, par sa frquence, le 3e cancer chez l'homme et le 2e chez la femme.
Physiopathologie
Le CCR est dans 95 % des cas un adnocarcinome. 60 80 % des CCR se dveloppent partir d'un polype adnomateux. Plusieurs
tudes suggrent un lien entre le risque d'apparition d'un CCR et un apport calorique lev. Le rle protecteur des lgumes semble
possible.
Epidmiologie
Avec 37 400 nouveaux cas par an (en 2006), le CCR est le 2 e cancer le plus frquent en France. Il entrane 17 000 dcs par an,
mme si sa mortalit est passe sous la barre des 50 %. L'ge moyen de diagnostic est de 70 ans. Le risque de CCR est multipli par
2 3 chez les sujets apparents au 1er degr des sujets atteints d'un CCR et d'un adnome suprieur 1 cm. Le risque est multipli
par 3 si le parent atteint a moins de 60 ans, et par 4 quel que soit l'ge si 2 parents sont atteints. Une minorit de CCR (moins de 10 %)
se dclarent dans un contexte de maladie transmission hrditaire autosomique dominante : polypose adnomateuse familiale ou
CCR hrditaire sans polypose (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer - HNPCC, ou syndrome de Lynch). Les maladies
inflammatoires digestives (maladie de Crohn et rectocolite hmorragique) augmentent le risque.
Complications
Elles sont locorgionales (occlusion, pritonite par perforation), gnrales (consquences des mtastases, le plus souvent hpatiques,
parfois pulmonaires) ou lies aux traitements.
Diagnostic
Le diagnostic de cancer colorectal (CCR) peut tre pos soit chez un patient asymptomatique dans le cadre d'une dmarche de
dpistage (Lire Cancers : dpistages organiss), soit en prsence de symptmes vocateurs (rectorragies, troubles du transit d'apparition
rcente, douleurs abdominales, etc.). La dcouverte d'une anmie ferriprive impose galement de rechercher un CCR dans tous les cas
chez l'homme, et en l'absence d'un syndrome gyncologique vident et aprs 50 ans chez la femme. Dans des cas plus rares, le
diagnostic est pos au stade des complications (occlusion digestive, pritonite, mtastases, etc.).
Le diagnostic de CCR repose sur la coloscopie, qui permet de visualiser la tumeur et de faire des biopsies.
Le lavement baryt, d'une faible sensibilit, n'est utilis qu'exceptionnellement. Le lavement aux hydrosolubles, qui utilise des produits
de contraste iods, est rserv aux syndromes occlusifs. La coloscopie virtuelle, qui permet d'obtenir des reprsentations
tridimensionnelles du clon la suite d'une analyse tomodensitomtrique, peut se discuter en cas de contre-indication l'anesthsie.
Quels patients traiter ?

Tout patient atteint d'un CCR doit tre pris en charge le plus prcocement possible.
Objectifs de la prise en charge

Gurison si le diagnostic est fait un stade prcoce.
Amlioration de la survie et de la qualit de vie.
Prvention des complications et des effets indsirables graves lis aux traitements.
Prise en charge
Cancer du clon
1 Bilan d'extension
Le bilan d'imagerie repose sur la tomodensitomtrie (TDM) thoraco-abdominopelvienne avec injection de produit de contraste. En
cas d'allergie l'iode ou d'insuffisance rnale : chographie abdominopelvienne, radiographie des poumons, IRM hpatique.
Le dosage de l'antigne carcinoembryonnaire (ACE) est systmatique. Accord Pro
Un examen clinique complet et l'valuation d'ventuelles pathologies associes sont systmatiques.
2 Traitement chirurgical
Indiqu en 1re intention en l'absence d'envahissement locorgional et de mtastases, ou aprs une chimiothrapie noadjuvante
en prsence de mtastases, il est ralis par laparotomie ou par coelioscopie. Il comprend l'exrse de la tumeur, du msoclon
attenant et un curage ganglionnaire.
12 ganglions au moins doivent tre analyss en vue de la classification TNM.
3 Chimiothrapie adjuvante (aprs chirurgie)

Elle fait appel, en cas de risque lev de rcidive (stade IIb), aux protocoles FOLFOX 4 ou LV5FU2. Au stade III, le traitement de
rfrence est le FOLFOX 4 pendant 6 mois. Alternatives en cas de contre-indication l'oxaliplatine : LV5FU2, 5FU oral (capcitabine
ou UFT).
4 Chimiothrapie noadjuvante (avant chirurgie)

Indique en prsence de mtastases, elle a pour but de rduire le volume tumoral et de tester la sensibilit de la tumeur et des
mtastases la chimiothrapie.
Le protocole de rfrence est le FOLFOX 4, seul ou associ des thrapies cibles (bvacizumab, ctuximab).
5 Thrapies cibles
Il s'agit de mdicaments dirigs contre des cibles molculaires spcifiques (rcepteurs, gnes ou protines jouant un rle dans la
cancrogense).
Le bvacizumab et le ctuximab sont indiqus, en prsence de mtastases, en association aux protocoles FOLFOX 4 (avant et
aprs chirurgie) ou FOLFIRI (aprs chirurgie).
6 Chimiothrapie palliative
Le choix entre diffrents schmas (5FU seul ou associ l'irinotcan, plus ou moins bvacizumab ou ctuximab), est discuter en
fonction des toxicits et des contre-indications. En cas de mtastases hpatiques, une chimiothrapie intra-artrielle hpatique par
5FU ou oxaliplatine peut tre discute.
Cancer du rectum
1 Bilan d'extension
Le toucher rectal (et vaginal chez la femme), l'choendoscopie rectale et l'IRM pelvienne prcisent le degr d'extension
locorgionale. Une tumeur est considre comme non rscable cliniquement si elle est fixe un organe de voisinage au toucher
rectal et, radiologiquement, si la marge circonfrentielle est < 1 mm l'IRM.
L'chographie abdominale et la radiographie des poumons recherchent des mtastases. Elle sont compltes par un scanner
thoraco-abdominopelvien en cas de cancer d'emble mtastatique ou d'image douteuse l'chographie.
Le dosage de l'antigne carcinoembryonnaire (ACE) est systmatique. Accord Pro
2 Radiothrapie et chimiothrapie noadjuvantes (avant chirurgie)

Indique en l'absence de mtastases, la radiothrapie externe a pour cible la tumeur et les aires ganglionnaires.
Elle peut tre associe une chimiothrapie noadjuvante : LV5FU2 ou capcitabine ou FOLFOX 4.
3 Traitement chirurgical
Il doit tre programm 5 7 semaines aprs la fin de la radiothrapie.
La rsection du rectum avec conservation sphinctrienne est le traitement standard. L'amputation abdominoprinale doit tre
exceptionnelle. Certaines lsions des faces latrales ou postrieure du tiers infrieur du rectum peuvent faire l'objet d'une exrse
locale par voie transanale.
Certaines situations rendent ncessaire une stomie, transitoire en cas d'anastomose colo-anale, avec confection d'un norservoir
(qui sera protg par une ilostomie transitoire pendant 6 8 semaines), colostomie dfinitive en cas d'amputation
abdominoprinale.
4 Radiothrapie adjuvante (aprs chirurgie)

Indique uniquement si elle n'a pas t ralise en propratoire dans les stades III et au cas par cas dans les stades IV, elle
diminue le risque de rcidive locale, mais ne modifie pas la survie long terme.
5 Chimiothrapie palliative
Le choix entre diffrents schmas (5FU seul ou associ l'irinotcan, plus ou moins bvacizumab ou ctuximab), est discuter en
fonction des toxicits et des contre-indications. En cas de mtastases hpatiques, une chimiothrapie intra-artrielle hpatique par
5FU ou oxaliplatine peut tre discute.
valuation et options thrapeutiques
Stratgie de dpistage
Un test de dpistage Hemoccult II, qui permet de mettre en vidence la prsence de sang invisible l'oeil nu dans les selles, est
propos gratuitement tous les 2 ans aux hommes et femmes entre 50 et 74 ans. L'impact de cette campagne sur la mortalit due au
CCR n'a pour l'instant pas t mesur en France et doit faire l'objet d'une valuation long terme. (Lire Cancers :
dpistages organiss)
Facteurs pronostiques
La classification TNM, rvise en 2002 par l'International Union Against Cancer (UICC) et l'American Joint Commitee on Cancer
(AJCC), permet de distinguer, sur la base des donnes de l'imagerie, de la chirurgie et de l'anatomopathologie, les cancers localiss
(stades T1 et T2), localement avancs (stades T3 et T4) et mtastatiques (stades M1).
Tis : tumeur intrapithliale ou du chorion N0 : absence de mtastase M0 : pas de mtastase
ganglionnaire
T1 : tumeur sous-muqueuse N1 : 1 3 ganglions M1 : mtastases distance (dont ganglions
mtastatiques rgionaux sus-claviculaires)
T2 : tumeur musculeuse N2 : >= 4 ganglions Mx : mtastases non values
mtastatiques rgionaux
T3 : tumeur sous-sreuse Nx : ganglions non valus
T4 : tumeur envahissant la sreuse ou un
organe de voisinage
La classification TNM permet de dfinir la maladie en fonction de son stade volutif.
Stade I p(1) T1-T2 N0 M0 = sous-sreuse intacte sans envahissement ganglionnaire
Stade II p(1) T3 N0 M0 = sous-sreuse atteinte sans envahissement ganglionnaire
A
Stade II p(1) T4 N0 M0 = sreuse franchie et/ou perfore, et/ou envahissement d'organes voisins, sans envahissement
B ganglionnaire
Stade p(1) T1, T2, N1 M0 = sous-sreuse intacte avec envahissement ganglionnaire
III A
Stade p(1) T3,T4, N1 M0 = sous-sreuse atteinte et/ou sreuse franchie et/ou perfore, et/ou envahissement d'organes
III B voisins, avec envahissement ganglionnaire
Stade tous T, N2 M0 = envahissement ganglionnaire
III C
Stade tous T, tous N, M1= mtastases distance
IV
(1) p : examen anatomopathologique sur pice opratoire.
Prise en charge thrapeutique

Le rle du mdecin traitant est essentiel dans la prise en charge du cancer colorectal, en coordination avec les autres intervenants :
gastro-entrologue, chirurgien, oncologue, radiothrapeute, radiologue, mdecin du travail, etc. La coordination entre ces acteurs doit
tre trs prcoce, en particulier pour l'annonce du diagnostic et lors de la demande d'exonration du ticket modrateur faite par le
mdecin traitant.
Les modalits de la prise en charge doivent tre dfinies sur la base des conclusions d'une runion de concertation pluridisciplinaire
(RCP) runissant un chirurgien viscral, un oncologue et un radiothrapeute.
L'annonce du diagnostic doit s'inscrire dans le cadre du dispositif d'annonce dfini par le Plan cancer. Ce dispositif comprend 4
temps :
un temps mdical, sous forme d'une ou plusieurs consultations, comprenant l'annonce du diagnostic et de la proposition de
stratgie thrapeutique dfinie lors de la RCP (voir plus haut). Cette proposition de traitement sera explique et propose au
patient, puis lui sera remise sous forme d'un programme personnalis de soins (PPS) ;
un temps d' accompagnement soignant , visant reprer les besoins du patient, l'informer et le soutenir ;
l'accs une quipe implique dans les soins de support ;
un temps d'articulation avec la mdecine de ville.
Les soins dits de support , formaliss par le Plan cancer, comprennent la prise en charge psychologique du patient et de ses
proches, le suivi des effets indsirables des traitements, la prise en charge nutritionnelle, le traitement de la douleur, les soins
palliatifs. Utiles tous les stades de la maladie, ils sont coordonns par le mdecin traitant.
La recherche d'une symptomatologie douloureuse doit tre systmatique. L'valuation de la douleur permet de dterminer son
caractre aigu ou chronique, ses mcanismes d'action (excs de nociception, origine neuropathique ou mixte), son tiologie (douleur
due la tumeur cancreuse elle-mme ou aux traitements). Le traitement doit tre adapt en fonction des mcanismes d'action, du
contexte et de son retentissement sur la qualit de vie (anxit, dpression, troubles du sommeil, etc.). Lire Douleur de l'adulte.
Principaux protocoles de chimiothrapie utiliss

Protocoles(1) Lieu(2) Dure des cures Intervalle entre les
cures
LV5FU2 HDJ ou 2 jours, en perfusion continue 14 jours
(acide folinique + 5FU) D
FOLFIRI (LV5FU2-irinotcan) HDJ 2 jours, en perfusion continue 14 jours
(acide folinique + 5FU + irinotcan)
FOLFOX (LV5FU2 -oxaliplatine) HDJ 2 jours, en perfusion continue 14 jours
(acide folinique + 5FU + oxaliplatine)
FOLFIRINOX HDJ 2 jours, en perfusion continue 14 jours
(acide folinique + 5FU + irinotcan +
oxaliplatine)
XELOX HDJ et Perfusion IV de 2 heures + 1 comprim 2 fois par jour 21 jours
(oxaliplatine + capcitabine) D pendant 14 jours
XELIRI HDJ et Perfusion IV de 2 heures + 1 comprim 2 fois par jour 21 jours
(irinotcan + capcitabine) D pendant 14 jours
(1) Le bvacizumab peut tre ou non associ aux diffrents protocoles ci-dessus. Le ctuximab peut tre ou non associ au LV5FU2
ou au FOLFIRI.
(2) HDJ = hpital de jour, D = domicile
Suivi et adaptation du traitement

Prvention des effets secondaires des traitements
Chaque cure de chimiothrapie doit tre prcde d'un examen clinique (mesure du poids, examen cardiovasculaire, neurologique,
dermatologique) et d'un bilan standard (NFS, transaminases, phosphatases alcalines, gamma GT, bilurubinmie, cratinmie et
estimation de la clairance).
Une vigilance particulire doit tre apporte :
en cas de traitement par oxaliplatine, l'examen neurologique ;
en cas de traitement par bvacizumab, la mesure de la pression artrielle et la recherche d'une protinurie (bandelette
urinaire) ;
en cas de traitement par capcitabine ou ctuximab, l'examen cutan ;
en cas de traitement par irinotcan ou capcitabine, au bilan hpatique.
Les nauses et vomissements doivent tre prvenus ds la premire cure pour viter les nauses anticipatoires en fonction des
molcules de chimiothrapie. Des antimtiques doivent tre prescrits au moment des cures avec un relais oral domicile.
Des soins de bouche base de bicarbonate de soude et d'antimycosiques peuvent tre prescrits en prvention des stomatites pour
certaines chimiothrapies, notamment celles comprenant du 5-fluoro-uracile.
En cas d'utilisation d'irinotcan ou de capcitabine, le patient doit tre inform des risques de diarrhe et bnficier d'une prescription
systmatique d'antidiarrhiques.
Prise en charge des effets secondaires des traitements
Un hmogramme doit tre prescrit en cas de fivre, de frissons, de dyspne, de vomissements ou de diarrhe. L'hospitalisation est
indique en cas de neutropnie fbrile accompagne de signes de gravit. La prescription de facteurs de croissance granulocytaire
titre prventif n'est pas systmatique.
Une hospitalisation en urgence doit tre envisage en cas de diarrhe persistante ou associe une fivre, une neutropnie ou des
vomissements.
L'arrt de l'administration de l'oxaliplatine est recommand en cas de neuropathie de grade II persistante (paresthsies douloureuses
persistantes entre 2 cycles), et obligatoire en cas de neuropathie de grade III (gne fonctionnelle). Lire Cancers : complications
des chimiothrapies
Conseils aux patients

L'adhsion du patient au projet thrapeutique ncessite un apprentissage et une valuation rgulire de ses connaissances et de
celles de son entourage.
L'ducation thrapeutique du patient et de ses proches doit tre initie ds l'annonce du diagnostic, en tenant compte de l'tat
psychologique du patient, de son projet de vie et de son environnement. Elle aborde en particulier les thmes suivants :
les mcanismes de la maladie ;
les traitements disponibles, les modalits de choix entre ces diffrents traitements, la possibilit ventuelle de participer des
essais thrapeutiques ;
les effets indsirables ventuels de la chirurgie, de la radiothrapie et de la chimiothrapie, et leur prvention ;
les possibilits de traitement domicile ;
la planification du suivi aprs traitement ;
les possibilits de reprise d'une activit physique ou sportive ;
la modalits de reprise d'une activit professionnelle ;
l'accs aux ressources et aides disponibles pour la prise en charge, avec le concours des assistants socioducatifs. Le recours
aux associations de patients est systmatiquement propos.
Pour les patients stomiss, l'ducation thrapeutique, ralise si possible par un infirmier entrostomathrapeute, porte en particulier
sur la toilette de la stomie et la connaissance des effets de l'alimentation sur le transit.
Le dpistage du cancer colorectal doit tre systmatique chez les parents du 1er degr du patient : frres, soeurs, parents, enfants, en
fonction de l'ge. Dans le cas d'une maladie familiale, la famille doit faire l'objet d'un conseil gntique.
Dpistage et suivi des complications

La surveillance distance d'un CCR comprend une tomodensitomtrie (TDM) thoraco-abdominopelvienne avec injection de produit
de contraste, dont la frquence est dterminer en fonction du stade et des facteurs de risque. Elle doit, en gnral, tre ralise tous
les 3 6 mois pendant 2 ans, puis annuellement pendant 3 ans.
L'chographie abdominopelvienne peut tre propose en alternative en cas d'impossibilit de raliser une TDM. Les indications de
l'IRM hpatique sont limites aux difficults de surveillance du parenchyme hpatique au scanner ou l'insuffisance rnale. La TEP
Scan au 18-FDG (fluoro-dsoxyglucose) est indique pour la localisation des rcidives en cas d'lvation confirme de l'ACE et de
ngativit du bilan par ailleurs.
Une coloscopie doit tre ralise dans les 6 mois aprs l'intervention si elle avait t incomplte ou de mauvaise qualit en
propratoire, puis un an aprs si elle avait t complte et de bonne qualit, suivie d'une surveillance 2 ou 3 ans.
Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
5-fluoro-uracile (5FU)
Le 5-fluoro-uracile (5FU) est un mdicament antinoplasique de la famille des fluoropyrimidines. Il est indiqu dans le traitement
des cancers colorectaux aprs rsection en situation adjuvante. Il peut tre utilis seul, mais est le plus souvent associ l'acide
folinique (lire aussi plus loin), sous forme de LV5FU2. Le LV5FU2 peut lui-mme tre associ l'oxaliplatine dans le protocole
FOLFOX, et l'irinotcan dans le protocole FOLFIRI.
Les principaux effets indsirables du 5FU sont : stomatite, diarrhe, anorexie, nauses et vomissements, ruption cutane et
urticaire, ischmie myocardique (exceptionnelle), ataxie crbelleuse. La numration formule sanguine doit tre contrle
rgulirement la phase initiale du traitement (risque de leucopnie, de thrombopnie et d'anmie).
fluorouracil
FLUORO-URACILE MEDA PHARMA 50 mg/ml sol inj
FLUORO-URACILE MEDA PHARMA 500 mg/10 ml sol inj
FLUOROURACILE 50 mg/ml sol inj
FLUOROURACILE ICN 250 mg/5 ml sol inj
FLUOROURACILE TEVA 1 g/20 ml sol p perf
FLUOROURACILE TEVA 250 mg/5 ml sol p perf
FLUOROURACILE TEVA 5 g/100 ml sol p perf
FLUOROURACILE TEVA 500 mg/10 ml sol p perf
FLUOROURACILE WINTHROP 50 mg/ml sol diluer p perf
Acide folinique
L'acide folinique, ou lvofolinate de calcium, est un driv de l'acide L-glutamique utilis en association avec diffrents
mdicaments antinoplasiques, soit pour en diminuer la toxicit (association avec le mthotrexate), soit pour en augmenter l'activit
cytotoxique (association avec le 5-fluoro-uracile sous forme de LV5FU2). L'acide folinique peut potentialiser les risques toxiques du
5-fluoro-uracile, en particulier chez les personnes ges et les patients affaiblis. Les manifestations les plus frquentes sont des
leucopnies, des mucites, des stomatites et/ou des diarrhes, qui peuvent tre dose-limitantes. Un traitement associant
5-fluorouracile/lvofolinate de calcium ne doit tre ni initi ni maintenu chez des patients prsentant des symptmes de toxicit
gastro-intestinale, quelque soit la svrit, et ce jusqu' disparition complte de tous ces symptmes. Il est recommand de
commencer le traitement avec des doses rduites de 5-fluoro-uracile chez les patients gs et les patients qui ont reu une
radiothrapie prliminaire.
calcium folinate
FOLINATE DE CALCIUM SANDOZ 10 mg/ml sol inj
FOLINATE DE CALCIUM WINTHROP 100 mg lyoph p us parentr
FOLINATE DE CALCIUM WINTHROP 25 mg/10 ml sol inj
calcium lvofolinate
ACIDE-L-FOLINIQUE 25 mg/2,5 ml sol inj
ACIDE-L-FOLINIQUE 50 mg/5ml sol inj
ELVORINE 100 mg/10 ml sol inj
ELVORINE 175 mg/17,5 ml sol inj
ELVORINE 25 mg/2,5 ml sol inj
ELVORINE 50 mg/5 ml sol inj
LEVOFOLINATE DE CALCIUM WINTHROP 10 mg/ml sol inj IV
sodium lvofolinate
LEVOFOLINATE DE SODIUM MYLAN 50 mg/ml sol inj p perf
Drivs oraux et prodrogues du 5-fluoro-uracile

Les drivs oraux et prodrogues du 5-fluoro-uracile ont dmontr leur activit, et remplacent dans certaines circonstances
les perfusions intraveineuses de 5FU. Deux mdicaments sont actuellement utiliss : association tgafur (prcurseur du 5FU) et
uracile, qui ncessite la prise concommittante d'acide folinique, et la capcitabine, prodrogue du 5FU qui ne ncessite pas de
modulation par l'acide folinique. La capcitabine est indique dans le traitement adjuvant du cancer du clon au stade III aprs
rsection, et dans le traitement des cancers colorectaux mtastatiques. Disponible en officine, elle peut tre administre domicile
en 2 prises quotidiennes, durant 2 semaines sur 3 (8 cycles = 24 semaines). La capcitabine peut tre associe l'irinotcan dans
le protocole XELIRI, et l'oxaliplatine dans le protocole XELOX. L'association tgafur-uracile est indique en 1 re intention dans le
cancer colorectal mtastatique, en association avec l'acide folinique. Elle est utilise en 3 prises quotidiennes, 4 semaines sur 5,
avec valuation aprs 2 3 cures. Les effets indsirables de ces drivs oraux sont les mmes que ceux du 5FU : stomatite,
diarrhe, anorexie, nauses et vomissements, leucopnie et thrombopnie, auxquels s'ajoute le syndrome mains pieds
(rythme palmoplantaire rversible) pour la capcitabine.
capcitabine
XELODA 150 mg cp pellic
XELODA 500 mg cp pellic
tgafur + uracile
UFT gl
Oxaliplatine
L'oxaliplatine est un mdicament antinoplasique indiqu dans le traitement adjuvant du cancer du clon au stade III aprs
rsection complte de la tumeur initiale et dans le traitement des cancers colorectaux mtastatiques. L'oxaliplatine peut tre associ
au LV5FU2 dans le protocole FOLFOX ou la capcitabine dans le protocole XELOX. Contre-indiqu en cas d'insuffisance rnale
svre, d'insuffisance mdullaire ou de neuropathie sensitive priphrique, l'oxaliplatine peut tre l'origine de ractions allergiques
svres qui imposent l'arrt de son administration. Une neuropathie au froid, transitoire, est frquente au dcours du traitement (il
est conseill de ne pas consommer de boissons ou de plats sortant du rfrigrateur et de porter des gants et des chaussettes
l'hiver). Les patients doivent galement tre informs de la possibilit de persistance des symptmes de neuropathie priphrique
sensitive aprs la fin du traitement. La toxicit digestive de l'oxaliplatine, type de nauses et vomissements, justifie un traitement
antimtique prophylactique et/ou curatif. Une dshydratation, un ilus paralytique, une occlusion intestinale, une hypokalimie, une
acidose mtabolique et une altration de la fonction rnale peuvent tre provoqus par des diarrhes et/ou des vomissements
svres, notamment lorsque l'oxaliplatine est associ au 5-fluoro-uracile. La frquence de la neutropnie et de la thrombopnie
justifient une surveillance rgulire de l'hmogramme pendant toute la dure du traitement.
oxaliplatine
ELOXATINE 5 mg/ml sol diluer p perf

OXALIPLATINE ACTAVIS 5 mg/ml pdre p sol p perf
OXALIPLATINE DAKOTA PHARM 5 mg/ml pdre p sol p perf
OXALIPLATINE EBEWE 5 mg/ml pdre p sol p perf
OXALIPLATINE HOSPIRA 5 mg/ml pdre p sol p perf
OXALIPLATINE HOSPIRA 5 mg/ml sol diluer p perf
OXALIPLATINE KABI 5 mg/ml sol diluer p perf
OXALIPLATINE MEDAC 5 mg/ml pdre p sol p perf
OXALIPLATINE MYLAN 5 mg/ml pdre p sol p perf
OXALIPLATINE RATIOPHARM 5 mg/ml pdre p sol p perf
OXALIPLATINE TEVA 5 mg/ml sol diluer p perf
Irinotcan
L'irinotcan est un mdicament antinoplasique qui agit comme inhibiteur spcifique de l'ADN topo-isomrase I. Il est indiqu dans
les cancers colorectaux avancs en association avec le 5-fluoro-uracile et l'acide folinique (protocole FOLFIRI) chez les patients
n'ayant pas reu de chimiothrapie antrieure, et en monothrapie aprs chec d'un traitement ayant comport du 5-FU.
L'iriniotcan est galement indiqu en association avec le ctuximab dans le traitement des patients prsentant un cancer colorectal
mtastatique en l'absence de mutation KRAS, aprs chec d'une chimiothrapie base d'irinotcan. En association avec le
5-fluoro-uracile, l'acide folinique et le bvacizumab, il est enfin indiqu en traitement de 1 re ligne chez les patients atteints de cancer
colorectal mtastatique. L'irinotcan peut tre associ la capcitabine dans le protocole XELIRI. Un bilan hpatique comprenant
notamment un dosage de la bilirubinmie doit tre effectu avant le traitement. Les nauses et vomissements sont frquents. Les
patients doivent tre avertis du risque de diarrhe tardive survenant plus de 24 heures aprs l'administration du mdicament, tout
moment de l'intercure. L'alopcie est prsente dans 20 25 % des cas. La neutropnie est frquente, avec un dlai mdian
d'apparition du nadir de 8 jours, que ce soit en monothrapie ou en association. Une surveillance de l'hmogramme est
recommande pendant toute la dure du traitement.
irinotcan
CAMPTO 20 mg/ml sol diluer p perf IV
IRINOTECAN ACTAVIS 20 mg/ml sol diluer p perf
IRINOTECAN EBEWE PHARMA FRANCE 20 mg/ml sol diluer p perf
IRINOTECAN HOSPIRA 20 mg/ml sol diluer p perf
IRINOTECAN INTAS PHARMACEUTICALS 20 mg/ml sol diluer p perf
IRINOTECAN KABI 20 mg/ml sol diluer p perf
IRINOTECAN MYLAN 20 mg/ml sol diluer p perf
IRINOTECAN TEVA SANTE 20 mg/ml sol diluer p perf
Thrapies cibles
Les thrapies cibles sont des mdicaments dirigs contre des cibles molculaires spcifiques (rcepteurs, gnes ou protines
jouant un rle dans la cancrogense) :
Les anticorps antircepteurs du VEGF (bvacizumab), sont l'aboutissement de recherches rcentes sur l'invasion, la prolifration
cellulaire et l'angiogense, ayant pris depuis quelques annes une place importante dans l'arsenal thrapeutique, en association la
chimiothrapie.
Les anticorps antircepteurs de l'EGF (ctuximab, panitumumab), qui ont une action directe sur la cellule tumorale. Leur activit
est dpendante de la mutation du gne KRAS, qui doit tre recherche sur la tumeur primitive ou une mtastase.
L'efficacit prouve des thrapies cibles dans des tudes randomises justifient actuelllement leur emploi en 1 re ligne et en 2e
ligne mtastatique, en association avec la chimiothrapie. Leurs principaux effets secondaires sont l'ruption cutane
(hypersensibilit, acne) avec le ctuximab, et un risque d'HTA et de protinurie avec le bvacizumab.
Le bvacizumab et le ctuximab doivent tre utiliss en association avec la chimiothrapie (FOLFOX, FOLFIRI, LV5FU2, XELOX,
XELIRI). Le panitumumab est indiqu seul, aprs perte d'efficacit des diffrentes molcules de chimiothrapie.
bvacizumab
AVASTIN 25 mg/ml sol diluer p perf
ctuximab
ERBITUX 5 mg/ml sol p perf
panitumumab
VECTIBIX 20 mg/ml sol diluer p perf
Traitements non mdicamenteux cits dans les rfrences

Traitement chirurgical
Il est indiqu en 1re intention en cas de cancer du clon en l'absence d'envahissement locorgional et de mtastases distance. Il
est prcd, dans les autres cas, d'une chimiothrapie noadjuvante. Ralis par laparotomie ou par coelioscopie, il comprend
l'exrse tumorale (avec des marges distale et proximale d'au moins 5 cm et l'exrse en bloc du msoclon attenant) et doit inclure
au moins 12 ganglions. Le choix de la technique dpend de la localisation tumorale. Clon droit : hmicolectomie droite avec
anastomose ilotransverse. Sigmode et clon gauche : colectomie segmentaire et anastomose colorectale. Jonction
rectosigmodienne : rsection avec anastomose colorectale. Polypose adnomateuse familiale et HNPCC : colectomie subtotale
discuter.
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En cas de cancer du rectum, le traitement chirurgical est indiqu en 1re intention ou aprs une radiothrapie +/- chimiothrapie,
selon la classification TNM. Le type d'exrse varie selon le sige, l'extension locorgionale du cancer, le morphotype du patient et
l'exprience du chirurgien. Cancer du haut rectum : exrse du rectum et du msorectum jusqu' 5 cm sous le ple infrieur de la
lsion, anastomose colorectale mcanique a priori non protge. Cancer du moyen rectum : exrse complte du msorectum,
rtablissement de continuit par anastomose colorectale basse ou coloanale protge par une stomie transitoire. L'adjonction d'un
rservoir colique (norectum) est recommande Grade A lorsque la rsection ne prserve pas au moins 3 cm de moignon rectal
au-dessus du plan des releveurs. Si la confection d'un rservoir est impossible, une coloplastie sus-anastomotique ou une
anastomose latroterminale pourront tre ralises. Cancer du bas rectum : exrse complte du rectum et du msorectum. Si une
marge distale de 1 cm au moins est obtenue : anastomose coloanale protge par une stomie transitoire avec rservoir colique.
Grade B Si la marge distale est infrieure 1 cm, amputation abdominoprinale avec colostomie dfinitive. La fermeture des
stomies transitoires se fait au 2e ou 3e mois postopratoire, aprs contrle radiologique de l'anastomose.
Radiothrapie
La radiothrapie est le traitement de rfrence du cancer du rectum, avant, aprs ou en l'absence d'exrse tumorale, seule ou en
association avec une chimiothrapie. Le schma de traitement recommand est une irradiation de 45 Gy en 5 semaines (1,80 Gy par
sance), suivie d'une intervention chirurgicale 5 7 semaines aprs la fin de la radiothrapie. La pratique d'une radiothrapie
conformationnelle aprs acquisition d'images par scanner et/ou IRM avec protection adapte des organes critiques (anses
intestinales, vessie, etc.) est recommande. La chimiothrapie concomitante propratoire recommande est le 5FU. La
radiothrapie est galement utilise pour le traitement symptomatique des mtastases osseuses douloureuses. Les mtastases
crbrales relvent presque toujours d'une irradiation de l'encphale in toto, sous couvert d'une corticothrapie et d'antipileptiques.
Chimiothrapie intra-artrielle hpatique (CIAH) et chimiohyperthermie intra-pritonale (CHIP)

Accessibles dans certains centres spcialiss, elles peuvent tre proposes des patients jeunes et en bon tat gnral ayant des
mtastases hpatiques ou pritonales bien localises et peu nombreuses. La CIAH consiste mettre en place un cathter dans la
principale artre nourricire de la mtastase hpatique de la tumeur, qui permet une diffusion directe des substances
antinoplasiques sur le site tumoral. Son objectif est d'entraner une diminution de la masse tumorale suffisante pour permettre, dans
un second temps, une chirurgie de rsection hpatique. La CHIP est une mthode plus lourde, propose dans certains cas, bien
slectionns, de carcinose pritonale localiss. Ralise au bloc opratoire, elle consiste faire suivre l'exrse chirurgicale de
toutes les lsions visibles d'une perfusion intrapritonale de chimiothrapie associe une hyperthermie locale.
Traitements non mdicamenteux non cits dans les rfrences

Radiofrquence
La radiofrquence est une technique peu invasive de destruction tumorale par ncrose de coagulation par hyperthermie. Elle peut
tre effectue par voie chirurgicale ou transparitale, sous chographie. Elle s'adresse surtout aux nodules mtastatiques de 3 cm ou
moins, situs distance des vaisseaux, des voies biliaires ou des viscres, en faible nombre.
Rfrences
Cancer colorectal, guide ALD mdecin, INCa/HAS, fvrier 2008.
Thsaurus national de cancrologie digestive, SNFGE, 2006-2007.
Prvention, dpistage et prise en charge des cancers du clon , Confrence de consensus, Paris, 29-30 janvier 1998,
Gastroentrologie clinique et biologique.
Choix des thrapeutiques du cancer du rectum, recommandations pour la pratique clinique , Association franaise de chirurgie/HAS,
2005.
Mise jour de la Reco : 15/06/2009

Mise jour des listes de mdicaments : 18/03/2010
VIDAL Recos - Cancer de la prostate - Copyright VIDAL 2010 Page 1/8
Cancer de la prostate
La maladie
Physiopathologie
Le cancer de la prostate est hormonodpendant, sous la dpendance des andrognes testiculaires (90 %) et surrnaliens (10 %). Sa
progression est le plus souvent lente, mais inexorable.
Epidmiologie
L'adnocarcinome prostatique reprsente 99 % des cancers de la prostate. Il est, en France, le 1 er cancer de l'homme de plus de
50 ans. Il reprsente la 2e cause de dcs par cancer chez l'homme, avec plus de 9 000 dcs par an. La survie moyenne d'un homme
de 70 ans atteint d'un cancer de la prostate est de 15 ans en l'absence de comorbidits, et de 8,4 ans en prsence de comorbidits ; un
seuil d'esprance de vie de 10 ans a donc t retenu pour proposer un traitement vise curative Accord Pro .
Complications
Elles sont lies la maladie (troubles urinaires, distension rnale, mtastases osseuses) et aux traitements (incontinence, insuffisance
rectile, rectite radique, etc.).
Diagnostic
La circonstance de dcouverte la plus frquente d'un cancer de la prostate est une lvation isole du PSA ( Prostate Specific Antigen)
chez un patient asymptomatique avec un toucher rectal normal, dans le cadre d'une dmarche de dpistage individuel. Un foyer
d'adnocarcinome peut galement tre dcouvert fortuitement lors de l'examen histologique d'une pice de rsection pour hypertrophie
prostatique. Moins de 10 % des cancers de la prostate sont rvls par des signes urinaires. Le diagnostic au stade mtastatique devant
une altration de l'tat gnral, des douleurs osseuses ou une fracture spontane, est rare.
Le diagnostic est histologique : biopsies sous reprage chographique par voie endorectale (10 12 prlvements au minimum)
Grade B ou analyse anatomopathologique d'une pice d'exrse.
En France, la HAS ne recommande pas le dpistage systmatique, dont le bnfice en terme de rduction de mortalit globale n'est
pas dmontr. L'Association franaise d'urologie (AFU) prconise un dpistage individuel au cas par cas, pour des patients informs.

Tous les patients atteints d'un cancer de la prostate doivent tre pris en charge. La stratgie thrapeutique varie en fonction de
l'esprance de vie estime du patient et du stade de la maladie. Elle fait appel, selon les cas, la chirurgie, la radiothrapie,
l'hormonothrapie, voire la chimiothrapie, ces diffrents traitements tant le plus souvent combins. Une surveillance active avec
traitement diffr peut tre propose dans certaines situations.

Lorsque l'esprance de vie estime du patient est suprieure 10 ans, l'objectif est l'radication du cancer au stade localis, la
prvention de l'extension mtastatique au stade localement avanc et le ralentissement de la stimulation hormonale de la tumeur au
stade mtastatique.
Quelle que soit l'esprance de vie estime et tous les stades de la maladie, l'objectif du traitement est galement la prvention des
complications, l'amlioration de la qualit de vie et l'allongement de la survie.
Prise en charge
Adnocarcinome prostatique
1 valuation initiale
L'chographie endorectale a peu d'intrt en dehors du guidage des prlvements biopsiques.
L'IRM endorectale peut dtecter une extension extracapsulaire avec une sensibilit de 70 % et une spcificit de 95 %. Le TDM
abdominopelvien peut dtecter la prsence d'adnopathies ilio-obturatrices de 8 mm, mais sans en affirmer la nature tumorale. La
scintigraphie osseuse est l'examen de rfrence pour dtecter les mtastases osseuses. Ces examens ne sont recommands que
chez les patients risque intermdiaire ou lev. Grade B
Le PSA total srique est le seul marqueur inclus dans le bilan initial.
L'valuation des pathologies associes est dterminante dans la prise de dcision thrapeutique. Un seuil d'esprance de vie
estime de 10 ans a t retenu pour proposer un traitement vise curative.
2 Atteinte ganglionnaire et/ou mtastatique avec esprance de vie > 10 ans

En cas d'atteinte ganglionnaire avre, sans mtastases distance, le choix thrapeutique est ouvert.
Au stade mtastatique, le traitement hormonal est recommand en 1re intention Grade B . Il doit tre instaur prcocement
Grade B , comprendre un blocage andrognique complet le 1er mois (agoniste de la LHRH + antiandrogne) puis une monothrapie
par agonistes de la LHRH. Les autres modalits du traitement hormonal, dont la castration chirurgicale et le traitement intermittent,
sont optionnelles.
En cas d'hormonorsistance (3 augmentations successives du PSA) : arrt du traitement anti-androgne Grade B chimiothrapie
cytotoxique. Le doctaxel a montr un bnfice significatif en survie globale Grade A . En cas de mtastases osseuses
symptomatiques, le doctaxel et la mitoxantrone sont des options thrapeutiques reconnues. Grade B
3 Esprance de vie < 10 ans

Le choix peut se porter, selon les situations, sur une simple surveillance, un traitement hormonal ou un traitement palliatif.
valuation et options thrapeutiques
Stratgie de dpistage
Il n'existe pas de dpistage organis du cancer de la prostate en France. Selon la HAS, il n'a pas t dmontr, ce jour, qu'une
mise en oeuvre d'un dpistage systmatique du cancer de la prostate par le dosage du PSA srique total soit associe un bnfice
significatif en terme de rduction de la mortalit globale . L'Association franaise d'urologie (AFU), comme la HAS, ne prconise pas
un dpistage de masse systmatique, mais un dpistage individuel au cas par cas, sur une population cible, informe et/ou risque.
Ce dpistage individuel annuel, par toucher rectal et dosage du PSA total srique, est recommand chez les hommes de 50 75 ans
ayant une esprance de vie >= 10 ans. Il est galement recommand ds l'ge de 45 ans chez les hommes ayant un risque accru de
cancer de la prostate (hommes d'origine africaine ou antillaise et hommes ayant un antcdent familial de cancer de la prostate).
Des biopsies sont recommandes si le PSA total est > 4 ng/ml, quelles que soient les donnes du toucher rectal. Des biopsies sont
galement recommandes en cas d'anomalies au toucher rectal, quelle que soit la valeur du PSA Grade A . Chez les hommes
risque et les sujets jeunes, la valeur seuil du PSA pour indiquer des biopsies peut tre abaisse 3 ng/ml, surtout si la cintique du
PSA est suspecte Grade B .
Le PSA circule dans le srum sous 2 formes : une fraction libre et une fraction lie des protines. En cas de cancer, la proportion
de PSA libre par rapport au PSA li est significativement plus faible que dans l'hypertrophie bnigne de la prostate. Le ratio PSA
libre/PSA total est par consquent diminu en cas de cancer. Le PSA libre et le ratio PSA libre/PSA total ne sont cependant pas
utiliss en 1re intention pour le dpistage. Leur dosage peut tre utile lorsque le PSA total est compris entre de 4 et 10 ng/ml, pour
affiner l'indication de biopsie ou pour discuter l'indication d'une seconde srie de biopsies si la premire est ngative Accord Pro . Le
dosage du PSA libre n'a aucune utilit dans le suivi d'un cancer de la prostate.
Facteurs pronostiques
Le choix de la stratgie thrapeutique s'appuie sur la recherche de facteurs pronostiques dont les plus reconnus sont le stade TNM,
le score de Gleason (somme du grade histologique le plus reprsent et du grade histologique le plus indiffrenci) et le taux de
PSA. La combinaison de ces facteurs permet de constituer des groupes pronostiques.
La classification TNM (2002) permet de distinguer les cancers localiss (stades T1 et T2), localement avancs (stade T3) et
mtastatiques (stades M+).
Tx : tumeur primitive non value N : ganglions rgionaux M : mtastases distance
T0 : tumeur primitive non retrouve Nx : ganglions rgionaux non Mx : mtastases distance non
valus values
T1 : tumeur ni palpable, ni visible en imagerie N0 : absence de mtastase M0 : absence de mtastase
T1a : < 5 % du tissu rsqu ganglionnaire rgionale distance
T1b : > 5 % du tissu rsqu
T1c : dcouverte sur biopsie prostatique
en raison d'une lvation des PSA
T2 : tumeur limite la prostate N1 : atteinte ganglionnaire M1 : mtastases distance
T2a : concerne la moiti d'un lobe ou rgionale M1a : ganglions non
moins rgionaux
T2b : plus de la moiti d'un lobe mais sans M1b : os
atteindre les 2 lobes M1c : autres sites, avec ou
T2c : concerne les 2 lobes sans atteinte osseuse
T3 : extension au-del de la capsule
T3a : extension extracapsulaire unie ou
bilatrale
T3b : extension aux vsicules sminales
T4 : extension aux organes adjacents
La classification de D'Amico permet d'estimer, pour les tumeurs localises, le risque de progression aprs traitement (risque de
rechute biologique 10 ans) et de classer les patients en 3 catgories :
Risque faible : PSA <= 10 mg/ml et Gleason <= 6 et tumeur non palpable ou limite 1 lobe.
Risque intermdiaire : PSA entre 11 et 20 ng/ml, ou Gleason = 7, ou tumeur intressant plus de la moiti d'un lobe.
Risque lev : PSA > 20 ng/ml ou Gleason >= 8 ou tumeur intressant les 2 lobes.
Prise en charge thrapeutique

Le rle du mdecin traitant est essentiel dans la prise en charge du cancer de la prostate, en coordination avec les autres
intervenants : chirurgien urologue, oncologue, radiothrapeute, radiologue, mdecin du travail, etc. La coordination entre ces acteurs
doit tre trs prcoce, en particulier pour l'annonce du diagnostic et lors de la demande d'exonration du ticket modrateur faite par le
mdecin traitant.
Les modalits de la prise en charge doivent tre dfinies sur la base des conclusions d'une runion de concertation pluridisciplinaire
(RCP) runissant un urologue, un oncologue et un radiothrapeute.
L'annonce du diagnostic doit s'inscrire dans le cadre du dispositif d'annonce dfini par le Plan cancer. Ce dispositif comprend
4 temps :
un temps mdical, sous forme d'une ou plusieurs consultations, comprenant l'annonce du diagnostic et de la proposition de
stratgie thrapeutique dfinie lors de la RCP (voir plus haut). Cette proposition de traitement sera explique et propose au
patient, puis lui sera remise sous forme d'un Programme personnalis de soins (PPS) ;
un temps d' accompagnement soignant , visant reprer les besoins du patient, l'informer et le soutenir ;
l'accs une quipe implique dans les soins de support ;
un temps d'articulation avec la mdecine de ville.
Le suivi du patient, ralis conjointement par l'urologue et le mdecin traitant, doit tre planifi de manire viter toute rptition
inutile des examens.
Les soins dits de support comprennent la prise en charge psychologique du patient et de ses proches, le suivi des effets
indsirables des traitements, la prise en charge nutritionnelle, le traitement de la douleur, les soins palliatifs. Utiles tous les stades
de la maladie, ils sont coordonns par le mdecin traitant.
La recherche d'une symptomatologie douloureuse doit tre systmatique. L'valuation de la douleur permet de dterminer son
caractre aigu ou chronique, ses mcanismes d'action (douleurs par excs de nociception, douleurs neuropathiques ou douleurs
mixtes), son tiologie (douleurs dues la tumeur cancreuse elle-mme ou aux traitements). Le traitement doit tre adapt en
fonction des mcanismes d'action, du contexte et de son retentissement sur la qualit de vie (anxit, dpression, troubles du
sommeil, terrain). Lire Douleur de l'enfant

Surveillance du traitement
Le toucher rectal doit tre annuel, la recherche d'une possible rcidive locale.
Le 1er dosage du PSA total srique aprs traitement doit tre ralis avant 3 mois, puis 6 mois, puis 2 fois par an pendant 3 ans et
1 fois par an pendant 10 15 ans, selon l'ge du patient et la tumeur. Aprs prostatectomie radicale, le PSA doit tre indtectable 4
6 semaines. Un seuil de PSA > 0,2 ng/ml est actuellement retenu pour dfinir l'chec biologique, ventuellement confirm par 1 ou
2 dosages successifs du PSA 3 mois Grade B . Aprs radiothrapie externe, l'obtention du taux de PSA le plus bas possible (nadir)
peut tre trs tardive, jusqu' 36 mois. L'lvation du PSA de plus de 2 ng/ml au-dessus du nadir est le signe le plus fiable pour dfinir
une rcidive ou une persistance tumorale. Grade B Pour les patients sous hormonothrapie, la valeur du PSA nadir est corrle au
temps de survie sans rcidive. L'abaissement du PSA est observ pendant une dure moyenne de 18 mois.
Les transaminases doivent tre contrles en cas de traitement par antiandrogne non strodien 1, 3 et 6 mois aprs le dbut du
traitement. La cratininmie doit tre vrifie en cas de tumeur localement avance, de signes d'envahissement ou de compression
urtrale.
Diffrents examens d'imagerie ont leur place dans le suivi : scintigraphie osseuse en cas d'volution biologique ou clinique,
chographie rnale en cas de tumeur localement avance symptomatique, TDM en cas de suspicion d'atteinte ganglionnaire, IRM en
cas de suspicion d'atteinte vertbrale.
Prise en charge des effets secondaires des traitements
Une incontinence urinaire par hypotonie sphinctrienne est frquente dans les suites immdiates de la chirurgie. Elle peut bnficier
de sances de rducation prinale. En cas de non-amlioration, des thrapies mini invasives (implant, fronde sous-urtrale) ou
l'implantation de sphincter artificiel sont envisageables chez des patients bien slectionns et dont la maladie prostatique est bien
contrle. Des troubles dysuriques prcoces peuvent galement apparatre au dcours de la radiothrapie externe, de la curiethrapie
ou aprs un traitement par ultrasons focaliss haute intensit.
Une dysfonction rectile, frquente aprs la chirurgie, peut galement tre observe aprs radiothrapie externe, curiethrapie ou
ultrasons focaliss haute intensit. Elle peut tre amliore par les inhibiteurs de la phosphodiestrase de type 5 per os ou par des
injections intracaverneuses de prostaglandines Grade C . Le traitement hormonal entrane galement une dysfonction rectile
rversible son arrt.
Des troubles digestifs type de diarrhes et de tnesmes sont possibles au dcours d'une radiothrapie externe. long terme, des
troubles rectaux type de rectorragies et d'ulcrations peuvent survenir.
Les effets indsirables de l'hormonothrapie, en rapport avec la dprivation andrognique (ostoporose et risque fracturaire, anmie
durable, dpression, modification du profil lipidique, troubles de l'humeur et dpression, bouffes de chaleur, gyncomastie) doivent
tre dpists et pris en charge.
chec thrapeutique
Il faut distinguer la rcidive locale aprs thrapeutique vise curative et la rcidive distance, vocatrice d'une volution
mtastatique.
En cas de rcidive locale aprs radiothrapie externe ou curiethrapie, la prostatectomie totale a sa place, bien que difficile et
susceptible d'entraner des complications. Le traitement par ultrasons postradiothrapie est en phase d'valuation. Son taux de succs
dpasse 40 %. En cas de rcidive locale aprs prostatectomie totale, une radiothrapie externe doses curatives peut tre envisage.
Une lvation des PSA, tmoin d'une rcidive distance, doit tre traite par une hormonothrapie prcoce permettant de diminuer la
frquence de mtastases cliniques. Grade B
Une chimiothrapie peut tre envisage en cas d'chappement hormonal au stade mtastatique.

L'association du patient au projet thrapeutique ncessite un apprentissage et une valuation de ses connaissances et de celles de
son entourage.
L'information doit porter sur les traitements disponibles, sur les modalits de choix entre ces traitements et sur leurs effets
indsirables ventuels. Le patient doit tre notamment clairement inform des risques de dysfonction rectile et d'incontinence urinaire.
Une valuation objective de la fonction sexuelle avant l'intervention, une information sur les modalits de prise en charge postopratoire
d'une ventuelle dysfonction rectile font partie intgrante de la dmarche thrapeutique. Accord Pro
Dpistage et suivi des complications

L'obstruction du haut appareil urinaire peut ncessiter un drainage de la voie excrtrice par sonde urtrale double J ou nphrostomie
percutane. Une rtention vsicale peut tre traite par drainage de la vessie puis rsection endoscopique.
Les mtastases osseuses peuvent tre traites par biphosphonates pour prvenir leurs complications (fractures, hypercalcmie, etc.).
Grade A Les autres traitements comme la radiothrapie externe, la radiothrapie mtabolique, les antalgiques doivent tre envisags
prcocement devant des mtastases osseuses symptomatiques. Grade B L'anmie, frquente la phase terminale, peut ncessiter
des transfusions en cas de mauvaise tolrance.
La phase palliative justifie la prescription de soins de support et de traitements symptomatiques (asthnie, anorexie, nauses,
vomissements, constipation) associs aux traitements spcifiques dans le cadre d'une collaboration multidisciplinaire. Lire Soins
palliatifs
Traitements
Traitements non mdicamenteux cits dans les rfrences
Surveillance active
Elle est envisageable dans 2 situations : dcouverte fortuite d'un cancer de la prostate aprs une rsection prostatique transurtrale
chez un patient ayant une esprance de vie estime suprieure 10 ans, et surveillance d'une tumeur rvle par une lvation
isole des PSA et en l'absence de toute symptomatologie clinique (on parle dans ce cas d'abstention-surveillance). La surveillance
repose sur un dosage semestriel du PSA coupl au toucher rectal, avec un bilan local par biopsies 1 an puis tous les 2 3 ans. Les
critres d'initiation d'un traitement curatif incluent tout vnement indicatif d'une progression : stade clinique > T2a, temps de
doublement du PSA < 3 ans, PSA > 10 ng/ml, plus de 2 biopsies positives, score de Gleason 7 ou plus, longueur du tissu tumoral
de plus de 3 mm sur une biopsie.
Prostatectomie totale
C'est le traitement de rfrence des cancers de la prostate localiss chez les patients ayant une esprance de vie estime > 10 ans.
Elle consiste raliser l'exrse de la prostate associe l'ablation bilatrale des vsicules sminales. Elle peut tre ralise par
voie chirurgicale ouverte rtropubienne ou par voie coelioscopique Grade C . Le curage ganglionnaire ilio-obturateur bilatral est
optionnel pour les cancers faible risque volutif. Accord Pro La prostatectomie totale reprsente le seul traitement ayant montr
une amlioration de la survie comparativement la surveillance. Grade B La survie sans rcidive biologique est d'environ 74 %
10 ans et de 66 % 15 ans. La morbidit pri et postopratoire est faible et est domine par le risque hmorragique et les accidents
thromboemboliques. Ses effets secondaires sont essentiellement l'incontinence urinaire et la dysfonction rectile. Le taux
d'incontinence durable et relevant d'un traitement spcifique est de 5 10 % et celui d'rections spontanes de 20 %. La technique
de prservation des bandelettes neurovasculaires, contre-indique en cas d'extension extraprostatique, permet une restauration des
rections chez 75 % des patients de moins de 60 ans. Il n'y a pas de bnfice effectuer une hormonothrapie avant une
prostatectomie totale.
Radiothrapie externe
Elle reprsente la seconde modalit du traitement vise curatrice du cancer de la prostate localis. Ses indications sont largies
tous les patients non mtastatiques. La radiothrapie conformationnelle, qui dtermine plus prcisment le volume irradier grce
un reprage pralable par TDM, permet d'augmenter les doses d'irradiation jusqu' 80-81 Gray tout en mnageant au mieux les
organes de voisinage. Les complications prcoces (cystite, rectite) sont infrieures 2 %. Les complications distance sont
domines par la rectite radique, qui survient dans 15 % des cas. L'incontinence urinaire est trs rare. Les taux de dysfonction rectile
varient de 40 70 %. Le taux de rmission 5 ans va dcroissant avec le taux de PSA initial (de l'ordre de 80 % pour un PSA
< 10 ng/ml, de l'ordre de 70 % pour un PSA de 10 20 ng/ml et de l'ordre de 30 % pour un PSA > 30 ng/ml) et le score de Gleason
(de l'ordre de 75 % avec un score de 2 4 et de l'ordre de 50 % pour un score de 7 10).
Curiethrapie
Elle consiste mettre en place l'intrieur de la prostate des implants d'iode radioactif permanents (Iode 125) par voie prinale et
sous contrle chographique. La technique est propose pour les cancers faible risque. Ses indications sont limites un volume
prostatique < 50 cc en l'absence de rsection prostatique endo-urthrale. Il est prfrable de proposer la curiethrapie pour des
patients de 70 ans ou plus. Accord Pro En effet, les rsultats carcinologiques sont identiques court et moyen termes ceux de la
prostatectomie totale et la radiothrapie externe mais les rsultats 10 ans sont moins clairs.
Ultrasons focaliss de haute intensit (HIFU)

Cette technique consiste coaguler le tissu prostatique grce des ultrasons dlivrs par voie endorectale sous anesthsie gnrale
et reprage chographique. L'nergie apporte aux tissus provoque une ncrose de coagulation. Ce traitement peut tre propos
des patients de plus de 70 ans dont l'esprance de vie estime est au moins de 7 ans, prsentant une tumeur faible risque volutif
avec un faible volume, un PSA < 15 ng/ml, une masse prostatique infrieure 50 g Accord Pro . La survie sans rcidive biologique
est de 77 % 5 ans. Les complications sont modres, 95 % des patients sont continents, 13,6 % ont une obstruction prostatique
postopratoire. Le recul de la technique est cependant insuffisant pour juger du bnfice long terme. Les patients doivent en tre
informs.

Hormonothrapie
Analogues de la LH-RH
Les analogues de la LH-RH sont indiqus dans le traitement du cancer de la prostate hormonodpendant localement avanc ou
mtastatique. La gosriline est galement indique dans le traitement adjuvant la radiothrapie externe dans le cancer de la
prostate localement avanc. Les analogues de la LH-RH entranent, en cas de traitement prolong, une inhibition de la scrtion
des gonadotrophines hypophysaires et une suppression de la synthse des strodes testiculaires chez l'homme (castration
chimique). Cet effet est rversible l'arrt du traitement. Ils sont administrs pour la plupart par voie injectable sous-cutane ou
intramusculaire, sous des formes libration prolonge (formes retard 3 ou 6 mois). La busrline existe galement sous forme
d'implant sous-cutan et de solution nasale. Des cas d'aggravation transitoire des symptmes urinaires ont t rapports lors de la
mise en route du traitement par un analogue de la LH-RH. Ils justifient une surveillance mdicale particulirement attentive durant
les 1res semaines du traitement, notamment chez les patients ayant une obstruction des voies excrtrices ou des mtastases
vertbrales. Les principaux effets indsirables sont lis l'abaissement des taux plasmatiques de la testostrone (bouffes de
chaleur, diminution de la libido, impuissance). Des cas de perte osseuse ont t dcrits en cas d'utilisation prolonge.
busrline
BIGONIST 6,3 mg implant inj SC
SUPREFACT 1 mg/ml sol inj SC
SUPREFACT 100 g sol nasal
gosrline
ZOLADEX 10,8 mg implant inj SC
ZOLADEX 3,6 mg implant inj
leuprorline
ELIGARD 22,5 mg pdre/solv p sol inj
ELIGARD 45 mg pdre/solv p sol inj
ELIGARD 7,5 mg pdre/solv p sol inj
ENANTONE LP 11,25 mg sphr/sol LP p us parentr IM/SC
ENANTONE LP 3,75 mg pdre/solv p susp inj LP IM/SC
ENANTONE LP 30 mg pdre/solv p susp inj
triptorline
DECAPEPTYL 0,1 mg pdre/solv p sol inj SC
DECAPEPTYL 11,25 mg pdre/solv p susp inj LP IM
DECAPEPTYL 3 mg pdre/solv p susp inj LP IM
DECAPEPTYL LP 22,5 mg pdre/solv p susp inj LP
GONAPEPTYL 3,75 mg pdre/solv p susp inj LP
Antiandrognes
Les antiandrognes agissent en bloquant les rcepteurs androgniques prostatiques. Prescrits en association avec une
castration chimique (par un agoniste de la LH-RH) ou chirurgicale, ils permettent un blocage andrognique complet au cours du 1
er mois de l'hormonothrapie. Ils peuvent galement tre utiliss en monothrapie. Les antiandrognes sont contre-indiqus en
cas d'insuffisance hpatocellulaire svre. L'actate de cyprotrone l'est galement en cas de tuberculose, de diabte svre,
d'antcdent d'accident thromboembolique, de dpression chronique svre, d'anmie falciforme, et la nilutamide en cas
d'insuffisance respiratoire svre. Un bilan biologique hpatique doit tre effectu avant le dmarrage du traitement et
rgulirement par la suite. Les principaux autres effets du traitement sont : inhibition de la spermatogense, habituellement
rversible l'arrt du traitement (pouvant entraner une strilit temporaire), gyncomastie, impuissance, dyspne, dpression,
aggravation d'une insuffisance veineuse des membres infrieurs, migraines et cphales, perte osseuse en cas de traitement de
longue dure.
bicalutamide
BICALUTAMIDE 50 mg cp
CASODEX 50 mg cp enr
cyprotrone
ANDROCUR 100 mg cp sc
ANDROCUR 50 mg cp sc
CYPROTERONE 100 mg cp sc
CYPROTERONE 50 mg cp
flutamide
EULEXINE 250 mg cp
FLUTAMIDE 250 mg cp
nilutamide
ANANDRON 150 mg cp
ANANDRON 50 mg cp
Dithylstilbestrol
Le dithylstilbestrol est un estrogne de synthse indiqu comme traitement optionnel de 2e ligne dans le traitement du cancer
de la prostate hormonodpendant. Il est contre-indiqu en cas d'antcdent d'accident thromboembolique artriel (infarctus du
myocarde, accident vasculaire crbral) ou veineux (phlbite, embolie pulmonaire), d'hypertension artrielle, de pathologie
oculaire d'origine vasculaire, de diabte compliqu de micro ou de macroangiopathie, d'affections hpatiques svres ou rcentes,
de connectivites, de porphyries. Ses principaux autres effets sont : cphales, ictre, lithiase biliaire, dpression, gyncomastie,
atrophie testiculaire, impuissance. Son utilisation actuelle est marginale.
dithylstilbestrol
DISTILBENE 1 mg cp enr
Bisphosphonates
Acide zoldronique
L'acide zoldronique est indiqu dans la prvention des complications osseuses (fractures pathologiques, compression
mdullaire, irradiation ou chirurgie osseuse, hypercalcmie) chez des patients atteints de pathologie maligne un stade avanc
avec atteinte osseuse. Comme tous les bisphosphonates, l'acide zoldronique inhibe l'activit des ostoclastes, responsables de
la rsorption osseuse. Il possde galement des proprits antitumorales qui pourraient contribuer son efficacit globale dans le
traitement de la maladie mtastatique osseuse. Le dosage de la cratininmie est systmatique avant chaque administration
d'acide zoldronique. Les facteurs susceptibles d'augmenter le risque d'une altration de la fonction rnale en cours de traitement
sont la dshydratation, l'insuffisance rnale prexistante, des traitements antrieurs par des bisphosphonates ou d'autres
mdicaments nphrotoxiques. En cas d'atteinte rnale lgre modre, des doses plus faibles sont recommandes. Les autres
effets indsirables sont similaires ceux rapports avec les autres bisphosphonates : anmie, cphales, nauses,
vomissements, anorexie, douleurs osseuses, conjonctivite, fivre, syndrome pseudogrippal. Des cas d'ostoncrose de la
mandibule et/ou du maxillaire (ONM) ont t observs chez des patients traits par bisphosphonates par voie intraveineuse.
L'ONM, dont le diagnostic est souvent retard, est d'intensit douloureuse variable, difficile traiter et peut entraner des
squelles. Les mdecins et les spcialistes dentaires ont t informs de ces risques de complications buccodentaires et
osseuses graves qui existent pendant et aprs un traitement par bisphosphonates (Recommandations sur la prise en charge
buccodentaire des patients traits par bisphosphonates, Afssaps, 19 dcembre 2007). Ils doivent en informer les patients.
acide zoldronique
ZOMETA 4 mg/5 ml sol diluer p perf
Autres bisphosphonates
D'autres bisphosphonates, qui inhibent la rsorption osseuse lie l'activit ostoclastique, ont un effet clinique significatif en
termes de diminution des complications squelettiques et rduction des douleurs osseuses. Cette efficacit clinique fait des
bisphosphonates un traitement utile qui est prescrit prcocement (mise en vidence de mtastases osseuses lors du bilan
radiologique, avant l'apparition des douleurs osseuses) dans la prise en charge des cancers de prostate hormonorsistants. Leurs
prcautions d'emploi et leurs effets indsirables sont les mmes que pour l'acide zoldronique (lire ci-dessus).
acide clodronique
CLASTOBAN 300 mg/5 ml sol inj p perf
CLASTOBAN 400 mg gl
CLASTOBAN 800 mg cp pellic

LYTOS 520 mg cp pellic
Antinoplasiques cytostatiques
Doctaxel
Le doctaxel est un antinoplasique cytostatique indiqu dans le traitement du cancer de la prostate mtastatique
hormonorsistant, en association la prednisone ou la prednisolone. Une prmdication orale avec 8 mg de dexamthasone
12 heures, 3 heures et 1 heure avant la perfusion de doctaxel est en outre ncessaire. Une numration formule sanguine et un
dosage des plaquettes doivent tre raliss avant et aprs chaque cure, et en cas de signes d'infection. Les effets indsirables les
plus frquents sont : neutropnie rversible, anmie, alopcie, nauses, vomissements, stomatite, diarrhe et asthnie.
doctaxel
TAXOTERE 20 mg/0,5 ml sol diluer/solv p sol p perf
TAXOTERE 20 mg/1 ml sol diluer p perf
TAXOTERE 80 mg/2 ml sol diluer/solv p sol p perf
TAXOTERE 80 mg/4 ml sol diluer p perf
Mitoxantrone
La mitoxantrone est un antinoplasique cytostatique indiqu dans le traitement palliatif du cancer mtastatique de la prostate
hormonorsistant, en association avec de faibles doses de corticodes par voie orale. Cette association peut entraner une
amlioration significative de la douleur et de la qualit de vie, mais n'a pas d'impact sur la survie globale. Un bilan hpatique doit
tre ralis avant le dbut du traitement, ainsi qu'une numration formule sanguine et un dosage des plaquettes avant et aprs
chaque cure et en cas de signes d'infection. Le risque de survenue d'une leucopnie et/ou d'une thrombopnie est maximal au 10 e
jour suivant l'administration, avec une rcupration spontane vers le 20e jour. La svrit de la mylodpression sera d'autant
plus grande que les patients auront dj reu une chimiothrapie ou une radiothrapie. La cardiotoxicit, principal risque du
traitement, augmente avec la dose cumule et les facteurs favorisants (administrations antrieures d'anthracyclines, radiothrapies
mdiastinales, cardiopathies sous-jacentes). La mitoxantrone peut entraner nauses, vomissements, mucites et stomatite,
gnralement de faible intensit et transitoires. L'alopcie, si elle se produit, est gnralement modre et rversible l'arrt du
traitement.
mitoxantrone
MITOXANTRONE EBEWE 2 mg/ml sol diluer p perf
MITOXANTRONE MYLAN 2 mg/ml sol diluer p perf
MITOXANTRONE TEVA 10 mg/5 ml sol diluer p perf
MITOXANTRONE TEVA 20 mg/10 ml sol diluer p perf
MITOXANTRONE TEVA 25 mg/12,5ml sol diluer p perf
NOVANTRONE 10 mg/5 ml sol diluer p perf
NOVANTRONE 20 mg/10 ml sol inj p perf
NOVANTRONE 25 mg/12,5ml sol diluer p perf
Mdicaments en attente d'valuation long terme

Dgarlix
Le dgarlix est un antagoniste de l'hormone entranant la libration de gonadotrophines (GnRh). Il rduit la libration de LH et de
FSH et, donc, la scrtion de testostrone. Il est indiqu dans le traitement du cancer de la prostate avanc, hormonodpendant.
Selon la HAS, administr en monothrapie, ce mdicament constitue un moyen thrapeutique supplmentaire dans
l'hormonothrapie du cancer de la prostate au stade avanc.
dgarlix
FIRMAGON 120 mg pdre/solv p sol inj
FIRMAGON 80 mg pdre/solv p sol inj
Rfrences
Cancer de la prostate, Guide ALD n 30, HAS, septembre 2008.
Recommandations 2007 en onco-urologie. Comit de Cancrologie de l'Association franaise d'urologie, Progrs en Urologie, 2007,
vol. 17, n 6, pp. 1159-1230.
Guidelines on Prostate Cancer , Aus G. et al., European Association of Urology, 2007.
Le cancer de la prostate. Prise en charge de la maladie et de ses squelles , Cosset J.M. et al., Editions John Libbey Eurotext,
120 pages, 2008.
lments d'information des hommes envisageant la ralisation d'un dpistage individuel du cancer de la prostate. Document l'usage
des professionnels de sant , Anaes, septembre 2004.

VIDAL Recos - Cancers : complications des chimiothrapies - Copyright VIDAL 2010 Page 1/12
Cancers : complications des chimiothrapies

A savoir
Une chimiothrapie anticancreuse est toujours une source d'angoisse et de complications gnantes, voire handicapantes. Le rle du
mdecin traitant est majeur dans l'accompagnement.
Physiopathologie
Les effets indsirables des mdicaments cytotoxiques sont la consquence de leur mcanisme d'action : ils agissent non seulement sur
les cellules cancreuses mais aussi sur toutes les cellules de l'organisme en cours de division.
Epidmiologie
Les complications de la chimiothrapie sont d'autant plus frquentes que les traitements sont associs entre eux. Leur incidence varie
selon les mdicaments et les doses utiliss. L'alopcie, complication la plus frquente, touche 85 95 % des patients. L'incidence de la
nause est de 80 %.
Complications
Les plus frquentes surviennent dans les jours ou les semaines qui suivent une sance ou une srie de sances de chimiothrapie :
alopcie, diarrhe, mucite, vomissements, complications hmatologiques (leucopnie, thrombopnie, anmie), complications
infectieuses (fivre), rnales et mtaboliques. D'autres complications (cardiaques, pulmonaires, neurologiques, auditives) peuvent
survenir plusieurs semaines, voire plusieurs annes, aprs l'administration des produits responsables. En rgle gnrale, ces effets
disparaissent progressivement l'arrt du traitement. Ils ncessitent dans certains cas une diminution des doses administres
ultrieurement.
Contexte
Les traitements cytotoxiques des cancers sont l'origine d'effets indsirables ou de complications immdiats ou parfois retards (de
quelques jours quelques annes).
L'intensit de ces effets indsirables dpend du type de molcules administres (effet classe) et de leurs associations (bi, trithrapie),
qui en potentialisent les effets.
Des mesures hyginodittiques et mdicamenteuses peuvent limiter la gravit de ces effets indsirables.
Les complications d'autres traitements du cancer (radiothrapie, hormonothrapie, chirurgie) ne sont pas abordes.

Tout patient recevant un traitement cytotoxique doit bnficier de traitements prventifs, symptomatiques et curatifs des effets
indsirables et complications.

Prvention des effets secondaires et des complications de la chimiothrapie.
Traitement symptomatique des complications.
Prise en charge
Suivi au domicile
1 Suivi domicile
Les complications des chimiothrapies surviennent en rgle gnrale en ville, au domicile du patient, alors que le traitement a, le
plus souvent, t administr en milieu hospitalier.
Les plus frquemment rencontres dans les heures, les jours ou les semaines suivant une sance de chimiothrapie sont les
vomissements, la diarrhe, la fivre, la mucite et l'alopcie (voir arbres suivants). D'autres complications sont possibles, notamment
hmatologiques (neutropnie, thrombopnie, anmie), rnales et mtaboliques.
2 valuation du contexte socio-environnemental

Il conditionne les modalits de surveillance et de prise en charge d'ventuelles complications.
3 Apparition de complications dues la chimiothrapie

La survenue d'vnements aigus (vomissements, diarrhe, fivre) ncessite une prise en charge diagnostique et thrapeutique
rapide, l'apparition d'une mucite ou d'une alopcie s'inscrivant davantage dans la dure.
4 change d'informations avec l'unit de chimiothrapie

L'accessibilit des quipes hospitalires responsables de la chimiothrapie (unit d'hospitalisation, hpital de jour, hpital de
semaine, etc.) par le mdecin traitant est un pralable indispensable toute prise en charge ambulatoire.
Les comptes rendus d'hospitalisation et/ou de chimiothrapie doivent tre disponibles en temps rel, ds le retour du patient son
domicile. Des protocoles thrapeutiques spcifiques peuvent tre mis la disposition du mdecin (traitement antimtique,
antibiothrapie probabiliste en cas de neutropnie fbrile, etc.).
5 Prise en charge pluridisciplinaire

Les diffrents acteurs intervenant au domicile du patient (mdecin, infirmiers, kinsithrapeute, psychologue, etc.) doivent
coordonner leurs actions avec l'appui de l'unit hospitalire responsable de la chimiothrapie.
Vomissements
1 valuation du risque mtique

Le risque de vomissements aigus (dans les 24 heures suivant la chimiothrapie) dpend de l'ge (major avant 50 ans), du sexe
(major chez la femme) et du type de cancer (major en cas de cancer ORL ou de l'oesophage).
Il varie galement selon le type de chimiothrapie : faiblement mtisante (niveau I, risque infrieur 10 %), moyennement
mtisante (niveau II, entre 10 et 30 %), hautement mtisante (niveaux III V, entre 30 90 %).
Niveau de
Incidence des
risque Cytotoxiques incrimins
vomissements
mtisant
Risque < 10 % des Blomycine, busulfan, fludarabine, hydroxyure, mthotrexate (< 50 mg/m2), vinblastine,
faible cures vincristine, vinorelbine, melphalan (oral), chlorambucil, cladribine, interfron
(niveau I)
Risque 10 30 % Asparginase, octaxel, toposide, gemcitabine, cytarabine (< 1 g/m2), thiotpa, topotcan,
moyen mitomycine, mthotrexate (50-250 mg/m2), doxorubicine (< 20 mg/m2), fluoro-uracile
(niveau II) (< 1 000 mg/m2), paclitaxel
Risque 30 60 % Cyclophosphamide (< 750 mg/m2), actinomycine D (< 1,5 mg/m2), doxorubicine (< 60 mg/m2),
fort pirubicine (> 90 mg/m2), hycamtin, mitoxantrone (15 mg/m2), mthotrexate (250-1 000 mg/m2),
(niveau III) ifosfamide
Risque 60 90 % Carboplatine, cisplatine (< 50 mg/m2), cytarabine (> 1 g/m2), irinotecan, carmustine (< 250 mg/m2),
fort dactinomycine D (> 1,5 mg/m2), procarbazine, cyclophosphamide (750-1 500 mg/m2), doxorubicine
(niveau IV) (> 60 mg/m2), melphalan (IV), mthotrexate (> 1 000 mg/m2), mitoxantrone (15 mg/m2)
Risque > 90 % Cisplatine (> 50 mg/m2) + carmustine (> 250 mg/m2) + mchlorthamine, streptozotocine,
fort lomustine, dacarbazine, cyclophosphamide (> 1 500 mg/m2)
(niveau V)
2 Prvention des vomissements anticips

Ils apparaissent en gnral dans les 24 heures qui prcdent la chimiothrapie. Les facteurs favorisants sont l'anxit, le jeune
ge, des antcdents de mal des transports ou de vomissements au cours d'une grossesse.
La prescription de benzodiazpines (alprazolam ou lorazpam) 2 jours avant la chimiothrapie est prconise dans cette situation.
3 Prvention des vomissements aigus

Chimiothrapie faiblement mtisante : pas de traitement systmatique. Pour les patients risque : mtoclopramide +/- corticode
per os avant la chimiothrapie.
Chimiothrapie moyennement mtisante : stron + corticode (dexamthasone 8 mg ou quivalent) per os avant la chimiothrapie.
Chimiothrapie hautement mtisante : aprpitant (125 mg le 1er jour, puis 80 mg par jour) et stron per os ou IV + corticode
(dexamthasone 20 mg ou quivalent) 15 60 minutes avant la chimiothrapie.
4 Prvention des vomissements retards

Chimiothrapie faiblement mtisante : pas de traitement systmatique.
Chimiothrapie moyennement mtisante : dexamthasone (16 mg par jour) J2 J5 postchimiothrapie pour les patients risque.
Chimiothrapie hautement mtisante : aprpitant (80 mg par jour) 24 et 48 heures aprs la chimiothrapie et dexamthasone
pendant 3 jours (16 mg par jour) per os. Les strons, peu efficaces dans ce contexte, ne doivent pas tre prescrits.
5 Prise en charge des vomissements en ambulatoire

L'utilisation d'un stron permet le plus souvent de contrler les vomissements.
L'hospitalisation est dcide si le nombre de vomissements excde 6 par 24 heures et/ou si l'tat du patient justifie une
rhydratation par voie IV.
Diarrhe
1 Risque de diarrhe
Plusieurs agents cytotoxiques, notamment des chimiothrapies utilises dans le traitement des cancers digestifs, comme le 5FU et
l'irinotcan, peuvent entraner une diarrhe potentiellement grave.
On distingue les diarrhes prcoces, qui surviennent en cours de perfusion et sont prvenues par des injections d'atropine, et les
diarrhes retardes, qui apparaissent 4 10 jours aprs le traitement et dont le mcanisme est principalement scrtoire, avec une
composante exsudative. Aucun traitement prventif de la diarrhe tardive n'a fait la preuve de son efficacit.
2 Signes de gravit
L'hospitalisation en urgence s'impose en prsence d'une dshydratation, d'une fivre, d'une neutropnie, de rectorragies ou de fortes
douleurs abdominales.
3 Traitement symptomatique ambulatoire

Il associe l'viction des laitages, la rhydratation orale, l'viction d'ventuels facteurs aggravants, notamment iatrogniques, et un
traitement par lopramide 4 mg d'emble, puis 2 mg aprs chaque selle liquide pendant une dure initiale de 12 heures.
4 Persistance de la diarrhe aprs 24 heures de traitement

En l'absence de signes de gravit, poursuite du traitement par lopramide 2 mg toutes les 2 heures. En cas d'chec, le raccadotril
(actorphan) la dose de 300 mg par jour peut tre utilis, seul ou en association au lopramide.
Une antibiothrapie peut tre prescrite en cas de diarrhe infectieuse documente.
5 Prise en charge hospitalire

Elle est ncessaire en cas d'apparition de signes de gravit ou en l'absence d'amlioration aprs 48 heures de traitement
ambulatoire.
Elle associe la rhydratation, la correction des ventuels dsordres hydrolectrolytiques, un traitement antidiarrhique (lopramide,
raccadotril) et si ncessaire un traitement (hors AMM) par octrotide ou par budsonide.
Fivre
1 Mesure de la temprature
La prise de la temprature rectale est proscrite en raison du risque hmorragique et infectieux.
La fivre est dfinie par une temprature buccale >= 38 C ou auriculaire >= 38,5 C, ou par 2 prises de la temprature buccale
>= 37,5 C en 12 heures ou auriculaire >= 38 C en 12 heures.
2 Signes de gravit
L'hospitalisation en urgence s'impose en prsence de signes d'infection grave : signes de choc, troubles de conscience et/ou tout
autre signe neurologique, signes et symptmes respiratoires (dyspne, polypne, foyer clinique) hyperthermie ou hypothermie
persistante, diarrhe.
3 Bilan tiologique
Il comprend la recherche de foyers infectieux : examen du site du cathter et recherche de signes de localisation, en particulier
respiratoires, urinaires et abdominaux.
Des fivres non infectieuses sont possibles : fivre lie au cancer (mtastases, ncroses ou non), centrale, mdicamenteuse.
Leur diagnostic ne peut tre voqu qu'aprs avoir limin une cause infectieuse.
L'existence et la profondeur d'une ventuelle neutropnie conditionne la prise en charge.
4 Facteurs pronostiques
Les facteurs de mauvais pronostic sont l'ge > 60 ans, une PAS < 90 mmHg, une dshydratation, une maladie bronchique
obstructive, un antcdent d'infection fongique.
5 Contexte social
Il est dterminant pour dcider ou non du maintien domicile.
Les conditions ncessaires ce maintien sont la disponibilit du mdecin traitant, le faible loignement de l'hpital, la
comprhension et l'adhsion du patient et de ses proches l'objectif thrapeutique.
6 Prise en charge domicile

Elle ne se conoit qu'en collaboration troite avec les quipes hospitalires responsables de la chimiothrapie. C'est
particulirement vrai pour l'antibiothrapie qui sera dcide devant une fivre, documente ou non, chez un patient neutropnique.
De multiples protocoles sont proposs, mais c'est la prescription initialement propose par l'unit hospitalire de rfrence qui doit
tre suivie.
Le suivi domicile comporte une surveillance clinique quotidienne et une surveillance biologique rapproche.
Mucite
1 Diagnostic
La mucite est une atteinte douloureuse de l'pithlium, de la muqueuse et du tissu conjonctif sous-jacent qui volue vers une
ulcration. Elle sige le plus souvent dans la bouche (stomatite), plus rarement dans l'intestin grle, la vulve, le vagin ou l'oeil. Son
diagnostic est clinique.
La mucite peut tre l'origine d'une pseudomembrane qui prend une couleur blanche au contact de la salive et que l'on peut
confondre avec une infection candida.
Les cytotoxiques les plus souvent incrimins dans la survenue d'une mucite sont le 5-fluoro-uracile (5FU), le mthotrexate, la
blomycine, la doxorubicine et l'pirubicine, les alkylants, les vinca-alcalodes et les taxanes.
2 Traitements prventifs
Le choix des traitements proposs ne fait pas l'objet d'un consensus. L'efficacit des antifongiques (en bains de bouche ou par voie
gnrale) dans la prvention des mucites n'est pas dmontre. Il en est de mme pour les antiseptiques.
La cryothrapie prventive, qui consiste faire sucer des glaons au patient avant les perfusions de cytotoxiques, pourrait rduire
le risque de mucite buccale par le biais d'une vasoconstriction locale. Son bnfice reste dmontrer.
Le laser de faible puissance est parfois propos dans la prvention des mucites radio et chimio-induites. Ce traitement, qui
ncessite des moyens coteux, est rserv des quipes exprimentes Grade B .
Le palifermin est indiqu dans certaines mucites buccales.
3 Recherche de signes de gravit

Ils peuvent tre locaux (ulcrations confluentes et/ou hmorragiques, ncrose tissulaire) ou gnraux (impossibilit de s'alimenter,
douleur importante, etc.).
4 Traitement symptomatique
Il associe l'viction des prothses dentaires et une irrigation locale par du chlorure de sodium 0,9 % toutes les 4 heures.
Le traitement analgsique est ncessaire. La lidocane peut tre efficace, mais est souvent mal tolre (got dsagrable,
anesthsie muqueuse, courte dure d'action). Le recours des antalgiques est souvent indispensable. Les morphiniques par voie
parentrale sont les plus frquemment utiliss.
Alopcie
1 Conseils aux patients

Le risque d'alopcie doit tre clairement voqu avant le dbut du traitement.
La perte des cheveux n'est pas systmatique. Elle dpend du mdicament, de son dosage, de l'association ou non une
radiothrapie.
Grade refltant l'alopcie Cytotoxiques incrimins
Grade 0 : non alopciant Bortzomib
Grade 1 : peu alopciant Sels de platine, 5 FU, carmustine,
gemcitabine
Grade 1-2 : peu moyennement alopciant (perte de cheveux diffuse) Blomycine, mitoxantrone,
mthotrexate
Grade 2 : moyennement alopciant (pertes de cheveux en plaques) Cytarabine, irinotcan, alcalodes
Grade 2-3 : moyennement trs alopciant (perte de cheveux en plaques, voire Phosphamides, topotcan
alopcie complte)
Grade 3 : trs alopciant (alopcie complte) Anthracyclines, taxanes
Des mesures simples permettent d'en limiter l'importance : couper les cheveux court avant la chimiothrapie, viter tout traitement
agressif pendant le traitement (brushing, teinture, dcoloration, etc.), ne pas se laver trop souvent les cheveux, les rincer l'eau
froide, les brosser doucement.
2 Casque rfrigrant
Selon le type de cancer, le protocole de traitement et les habitudes de l'quipe soignante, le port d'un casque rfrigrant peut tre
propos.
Le casque (un gel glycrin contenu dans une poche place au conglateur avant sa pose) exerce un effet vasoconstricteur sur le
cuir chevelu, diminuant la quantit de produit toxique entrant en contact avec les follicules pileux. Il doit tre pos 10 minutes avant la
perfusion sur des cheveux mouills, chang rgulirement (toutes les 15 minutes environ) et retir 30 minutes aprs la perfusion.
Certains malades le supportent mal (cphales). Il est peu efficace pour de fortes doses d'antimitotiques (> 100 mg/m 2
d'pirubicine, de paclitaxel ou de doctaxel). Il est contre-indiqu en cas de mtastases osseuses crniennes ou de localisations
crniennes d'un mlanome.
3 Chute des cheveux

Elle commence gnralement 2 3 semaines aprs le dbut de la chimiothrapie, mais peut parfois s'observer ds la 1 re sance.
Cils et sourcils peuvent tre atteints.
Les consquences psychologiques de l'alopcie peuvent tre trs importantes (dpression notamment).
4 Foulards et perruques
Des foulards dj nous sont proposs par des magasins spcialiss.
Les perruques font l'objet de prescriptions mdicales prises en charge hauteur de 125 euros par l'Assurance maladie (aprs
entente pralable).
5 Repousse des cheveux

Ils peuvent mettre plusieurs semaines, plus rarement plusieurs mois repousser l'arrt du traitement. La repousse peut entraner
des dmangeaisons. Leur texture et leur couleur peuvent tre modifies.

Cytotoxiques et risque mtisant (selon Hesketh)
Niveau de
Incidence des
risque Cytotoxiques incrimins
vomissements
mtisant
Risque < 10 % des Blomycine, busulfan, fludarabine, hydroxyure, mthotrexate (< 50 mg/m2), vinblastine, vincristine,
faible cures vinorelbine, melphalan (oral), chlorambucil, cladribine, interfron
(niveau I)
Risque 10 30 % Asparginase, octaxel, toposide, gemcitabine, cytarabine (< 1 g/m2), thiotpa, topotcan,
moyen mitomycine, mthotrexate (50-250 mg/m2), doxorubicine (< 20 mg/m2), fluoro-uracile (< 1 000 mg/m2
(niveau II) ), paclitaxel
Risque 30 60 % Cyclophosphamide (< 750 mg/m2), actinomycine D (< 1,5 mg/m2), doxorubicine (< 60 mg/m2),
fort pirubicine (> 90 mg/m2), hycamtin, mitoxantrone (15 mg/m2), mthotrexate (250-1 000 mg/m2),
(niveau III) ifosfamide
Risque 60 90 % Carboplatine, cisplatine (< 50 mg/m2), cytarabine (> 1 g/m2), irinotecan, carmustine (< 250 mg/m2),
fort dactinomycine D (> 1,5 mg/m2), procarbazine, cyclophosphamide (750-1 500 mg/m2), doxorubicine
(niveau IV) (> 60 mg/m2), melphalan (IV), mthotrexate (> 1 000 mg/m2), mitoxantrone (15 mg/m2)
Risque > 90 % Cisplatine (> 50 mg/m2) + carmustine (> 250 mg/m2) + mchlorthamine, streptozotocine, lomustine,
fort dacarbazine, cyclophosphamide (> 1 500 mg/m2)
(niveau V)
Cytotoxiques et risque alopciant

Grade refltant l'alopcie Cytotoxiques incrimins
Grade 0 : non alopciant Bortzomib
Grade 1 : peu alopciant Sels de platine, 5 FU, carmustine,
gemcitabine
Grade 1-2 : peu moyennement alopciant (perte de cheveux diffuse) Blomycine, mitoxantrone, mthotrexate
Grade 2 : moyennement alopciant (pertes de cheveux en plaques) Cytarabine, irinotcan, alcalodes
Grade 2-3 : moyennement trs alopciant (perte de cheveux en plaques, voire Phosphamides, topotcan
alopcie complte)
Grade 3 : trs alopciant (alopcie complte) Anthracyclines, taxanes

Le patient et ses proches doivent bnficier d'informations prcises sur la nature du traitement venir et sur les moyens prventifs
mettre en oeuvre pour en limiter les effets indsirables.
Pour pouvoir jouer pleinement son rle aprs le retour domicile, le mdecin traitant doit lui aussi avoir un accs direct ces
informations. En l'absence d'un rseau de cancrologie favorisant les changes entre l'hpital et la ville, le patient et ses proches
peuvent faciliter la circulation des informations en demandant systmatiquement, aprs chaque consultation ou hospitalisation, un
courrier ou un compte-rendu l'intention du mdecin traitant.
La survenue d'une complication (vomissements, diarrhe, fivre, mucite) au dcours d'un traitement cytotoxique n'est pas
ncessairement prdictive d'une rapparition de celle-ci aprs la prochaine cure.
Lorsque le traitement est constitu de nombreuses cures, les patients apprennent connatre les jours de malaise et les jours
normaux . Il peut tre utile de les aider organiser leur calendrier des activits sociales : activits professionnelles, rencontres avec
amis, voyages, en fonction des jours de cure.
Traitements
Antagonistes dopaminergiques
Les antagonistes dopaminergiques sont des antimtiques dont l'action est lie au blocage des sites dopaminergiques. Leurs
possibles effets indsirables sont ceux des neuroleptiques : syndromes extrapyramidaux et dyskinsies tardives, notamment en cas
de surdosage ou d'utilisation prolonge, somnolence, vertiges, plus rarement cphales et insomnies, exceptionnellement syndrome
malin des neuroleptiques. En pratique, leur utilisation est limite la prvention des vomissements chez les patients risque
recevant une chimiothrapie faiblement mtisante. Ils sont moins utiliss dans les autres situations du fait de leurs complications
neurologiques.
alizapride
PLITICAN sol inj
halopridol
HALDOL 2 mg/ml sol buv
HALDOL 5 mg/ml sol inj
mtoclopramide
ANAUSIN METOCLOPRAMIDE 15 mg cp LP
CHLORHYDRATE DE METOCLOPRAMIDE RENAUDIN 10 mg/2 ml sol inj
METOCLOPRAMIDE 10 mg cp sc
PRIMPERAN 10 mg cp sc
PRIMPERAN 10 mg suppos sc
PRIMPERAN 10 mg/2 ml sol inj en amp
PRIMPERAN 100 mg/5 ml sol inj IM IV et p perf IV
PRIMPERAN 20 mg suppos
mtopimazine
VOGALENE 10 mg/1 ml sol inj
Strons
Les strons sont des antagonistes des rcepteurs 5-HT3 la srotonine, impliqus dans les phnomnes de rflexe mtique
conscutifs aux traitements cytotoxiques. Ils sont indiqus, selon le stron, dans la prvention et/ou le traitement des nauses et des
vomissements aigus et/ou retards induits par la chimiothrapie cytotoxique moyennement hautement mtisante chez l'adulte. Ils
sont administrs 60 90 minutes avant la chimiothrapie. Ils sont globalement bien tolrs, les effets indsirables reports tant des
cphales (10 % des patients) et une constipation. Les antagonistes des rcepteurs 5-HT3 la srotonine sont des mdicaments
d'exception.
dolastron
ANZEMET 100 mg/5 ml sol inj
granistron
GRANISETRON 1 mg cp pellic
GRANISETRON 2 mg cp pellic
GRANISETRON 3 mg/3 ml sol inj IV
KYTRIL 1 mg cp pellic
KYTRIL 2 mg cp pellic
KYTRIL 3 mg/3 ml sol inj
ondanstron
ONDANSETRON 2 mg/ml sol inj
ONDANSETRON 4 mg cp
ONDANSETRON 4 mg lyoph oral
ONDANSETRON 8 mg cp
ONDANSETRON 8 mg lyoph oral
ZOPHREN 16 mg suppos
ZOPHREN 2 mg/ml sol inj IV
ZOPHREN 4 mg cp pellic
ZOPHREN 4 mg lyoph oral
ZOPHREN 4 mg/2 ml sol inj
ZOPHREN 4 mg/5 ml sirop
ZOPHREN 8 mg cp pellic
ZOPHREN 8 mg lyoph oral
ZOPHREN 8 mg/4 ml sol inj
tropistron
NAVOBAN 5 mg gl
NAVOBAN 5 mg/5 ml sol inj
Aprpitant et fosaprpitant
L'aprpitant et le fosaprpitant, sa prodrogue, sont des antimtiques indiqus dans la prvention des nauses et vomissements
associs une chimiothrapie moyennement mtisante, ainsi que dans la prvention des nauses et vomissements aigus et
retards associs une chimiothrapie anticancreuse hautement mtisante comprenant du cisplatine. L'aprpitant, antagoniste
slectif des rcepteurs de la substance P neurokinine 1 (NK1) est le plus souvent administr en association avec un corticostrode
et un antagoniste 5-HT3 (stron) dans le cadre d'un protocole thrapeutique de 3 jours.
poso La dose recommande est de 125 mg par voie orale (aprpitant) J1 et de 80 mg 1 fois par jour J2 et J3. Le fosaprpitant
est rapidement converti en aprpitant lors de l'administration par voie intraveineuse. Il peut tre substitu l'aprpitant avant
la chimiothrapie, uniquement J1 du schma thrapeutique (115 mg de fosaprpitant) pour la prvention des nauses et
vomissements induits par une chimiothrapie et administr en perfusion pendant 15 minutes.
L'aprpitant et le fosaprpitant sont rservs l'adulte de plus de 18 ans et contre-indiqus en cas de grossesse. Leurs principaux
effets indsirables sont : cphales, tourdissements, anorexie, hoquet, constipation, diarrhe, dyspepsie, ructation. L'aprpitant
est un mdicament d'exception.
aprpitant
EMEND 125 mg gl
EMEND 125 mg/80 mg gl
EMEND 80 mg gl
fosaprpitant
IVEMEND 115 mg pdre p sol p perf
Certains glucocorticodes
Certains glucocorticodes sont utiliss, seuls ou en association, comme traitements antimtiques au cours des chimiothrapies
antinoplasiques. Ils sont administrs 30 minutes avant une chimiothrapie faiblement mtisante ou en relais par voie orale aprs
une chimiothrapie moyennement mtisante. Rtention hydrosode, hypokalimie, ulcres gastroduodnaux, euphorie, excitation
et insomnie sont les effets indsirables les plus frquents des glucocorticodes.
btamthasone
BETAMETHASONE 0,05 % sol buv
BETAMETHASONE 2 mg cp dispers sc
BETNESOL 0,5 mg cp efferv
CELESTENE 0,05 % sol buv
CELESTENE 2 mg cp dispers sc
dexamthasone
DECTANCYL 0,5 mg cp
mthylprednisolone
MEDROL 16 mg cp sc
MEDROL 32 mg cp sc
MEDROL 4 mg cp sc
prednisolone
PREDNISOLONE 20 mg cp efferv
PREDNISOLONE 20 mg cp orodisp
PREDNISOLONE 5 mg cp efferv
PREDNISOLONE 5 mg cp orodisp
SOLUPRED 1 mg/ml sol buv
SOLUPRED 20 mg cp efferv
SOLUPRED 20 mg cp orodispers
SOLUPRED 5 mg cp efferv
SOLUPRED 5 mg cp orodispers
prednisone
CORTANCYL 1 mg cp
CORTANCYL 20 mg cp sc
CORTANCYL 5 mg cp
PREDNISONE 1 mg cp
PREDNISONE 20 mg cp sc
PREDNISONE 5 mg cp
PREDNISONE RICHARD 5 mg cp
Lopramide
Le lopramide est un antidiarrhique qui diminue la scrtion hydrolectrolytique tout en ralentissant le transit intestinal. Cet
analogue structurel des opiacs est indiqu dans le traitement symptomatique des diarrhes aigus et chroniques, y compris
lorsqu'elles sont provoques par des traitements cytotoxiques, en complment du rgime antidiarrhique et de la rhydratation.
lopramide
ARESTAL 1 mg cp
DIARETYL 2 mg gl
DYSPAGON 2 mg gl
ERCESTOP 2 mg gl
GASTROWELL LOPERAMIDE 2 mg gl
IMODIUM 0,2 mg/ml sol buv
IMODIUM 2 mg gl
IMODIUMCAPS 2 mg gl
IMODIUMLINGUAL 2 mg lyoph oral
INDIARAL 2 mg gl
LOPERAMIDE 2 mg gl
LOPERAMIDE ARROW CONSEIL 2 mg gl
LOPERAMIDE CRISTERS 2 mg gl
LOPERAMIDE LYOC 2 mg lyoph oral
LOPERAMIDE SANDOZ CONSEIL 2 mg gl
PERACEL 2 mg gl
Raccadotril
Le raccadotril (ou actorphan) est un antiscrtoire intestinal qui diminue l'hyperscrtion intestinale d'eau et d'lectrolytes. Il
n'entrane ni constipation secondaire, ni ballonnement.
raccadotril
TIORFAN 10 mg pdre oral nour
TIORFAN 100 mg gl
TIORFAN 30 mg pdre oral enf
TIORFANOR 175 mg cp pellic
TIORFAST 100 mg gl
Octrotide
L'octrotide, indiqu dans le traitement des diarrhes scrtoires associes aux tumeurs neuroendocrines, serait galement
efficace dans le traitement hospitalier des diarrhes secondaires au 5FU par voie en sous-cutane (hors AMM). Cette efficacit
serait suprieure celle du lopramide oral. L'utilisation de l'octrotide dans ce contexte ne fait toutefois pas l'objet d'un consensus.
Pour certains, son administration doit tre rserve aux checs des traitements classiques. Pour d'autres, son utilisation plus large
permettrait d'viter dans certains cas l'hospitalisation ou d'en rduire la dure.
En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concerne, les mdicaments correspondants ne sont pas lists.
Budsonide oral
Le budsonide oral, glucocorticode indiqu dans le traitement de la maladie de Crohn, est utilis en milieu hospitalier, hors AMM,
dans le traitement des diarrhes svres postchimiothrapie aprs chec du traitement par lopramide.
Antibiotiques
Diffrents antibiotiques peuvent tre utiliss en cas de neutropnie fbrile et/ou d'infection documente dans les suites d'un
traitement cytotoxique.
Palifermin
Le palifermin, driv d'une protine humaine ayant une action cytoprotectrice sur certaines cellules pithliales, est indiqu dans la
rduction de l'incidence, de la dure et de la svrit de la mucite buccale chez certains patients atteints d'hmopathies malignes et
recevant un traitement associ une incidence leve de mucites svres. Ce mdicament ne doit pas tre administr dans les 24
heures prcdant ou suivant l'administration de la chimiothrapie cytotoxique, ni pendant celle-ci.
palifermin
KEPIVANCE 6,25 mg pdre p sol inj
Lidocane
La lidocane, anesthsique local indiqu pour le traitement des lsions inflammatoires de la muqueuse buccale sous forme de gel
buccal, de solution pour pulvrisation ou de pte sucer, est utilise, hors AMM, dans le traitement ambulatoire des mucites de la
cavit buccale secondaires des traitements cytotoxiques. Son efficacit n'a pas t dmontre dans cette indication.
Rfrences
Prise en charge des nauses et des vomissements chez les patients cancreux , Bulletin du cancer, mai 2004, synthse, vol. 91,
n 5, pp. 403-408.
Standards, options et recommandations pour l'utilisation des mdicaments antimtiques en cancrologie , Fdration nationale des
centres de lutte contre le cancer (FNCLCC), 1997.
Prvenir et traiter les complications digestives de la chimiothrapie anticancreuse , Boige V., Ducreux M., Bulletin du cancer,
fvrier 2001, synthses, vol. 88, n 2, pp. 163-173.
Recommended Guidelines for the Treatment of Chemotherapy-Induced Diarrhea , Journal of Clinical Oncology, 1998, n 16,
pp. 3169-3178.
Prise en charge d'un patient ayant une fivre et une neutropnie , Rseau Oncora, mise jour 2005.
Promulgation of Guidelines for Mucositis Management : Educating Health Care Professionals and Patients , Support Care Cancer,
2006 (sous presse).
La chute des cheveux lie la chimiothrapie : souffrances et mode d'adaptation , INCA, novembre 2005.
Prevention of Chemotherapy-Induced Hair Loss by Scalp Cooling , Grevelman E.G., Breed W.P., Annals of Oncology, march 2005,
vol. 16, n 3, p. 352.

VIDAL Recos - Cancers : dpistages organiss - Copyright VIDAL 2010 Page 1/4
Cancers : dpistages organiss

A savoir
Seuls les dpistages du cancer du sein (CS) et du cancer du colorectum (CCR) bnficient de campagnes organises.
Indications
Plusieurs tudes franaises et internationales ont suggr que ces 2 dpistages pouvaient, sous rserve d'une participation suffisante,
avoir un impact favorable sur la mortalit. Leur valuation est en cours.
pidmiologie
42 000 nouveaux cas de CS et 11 600 dcs dus cette maladie sont enregistrs chaque anne en France. 36 000 nouveaux cas de
CCR, dont 53 % chez l'homme et 16 000 dcs sont enregistrs chaque anne en France.
Critres d'exclusion
Une femme prsentant une pathologie mammaire suspecte, dj suivie pour un CS ou ayant des antcdents familiaux de CS, doit tre
exclue du dpistage organis et bnficier d'une prise en charge spcifique. Pour le CCR, toute symptomatologie digestive rcente,
antcdent personnel de CCR ou d'adnome colorectal ou antcdent familial de CCR chez un parent du 1er degr avant 65 ans
ncessitent une exploration colique d'emble.
Contexte
Le dpistage permet d'identifier de manire prsomptive, dans une population apparemment saine, l'aide de tests appliqus de faon
systmatique et standardise, les sujets atteints d'une maladie au stade infraclinique.
Les personnes concernes doivent bnficier d'une information dtaille sur les objectifs, les limites et les effets indsirables du
dpistage.
L'OMS a dfini les conditions runir pour qu'une action de dpistage organis puisse tre entreprise : la maladie dpister doit tre
un problme majeur de sant publique (forte prvalence, mortalit importante) ; elle doit exister un stade latent facilement identifiable ;
un traitement efficace doit tre accessible ; un test performant, peu coteux et acceptable pour une population en bonne sant doit tre
disponible ; l'action de dpistage doit avoir un rapport bnfice-risque favorable et un cot abordable ; elle doit tre systmatiquement
value.
Le dpistage organis (men sur une population cible donne et faisant l'objet d'une valuation rgulire) peut coexister avec le
dpistage individuel (pratiqu la demande d'un patient ou d'un professionnel de sant, sans possibilit d'valuation). C'est le cas pour le
dpistage mammographique du cancer du sein.

Une mammographie de dpistage est propose gratuitement tous les 2 ans toutes les femmes de 50 74 ans, depuis 2004, en
France.
Un test Hemoccult II est propos gratuitement tous les 2 ans aux hommes et aux femmes de 50 74 ans. La gnralisation de ce
dpistage l'ensemble des dpartements franais est en cours.

Mise en vidence de lsions prcancreuses (CCR) ou cancreuses un stade prcoce (CS et CCR), permettant la mise en route de
traitements plus efficaces et moins agressifs.
Participation suffisante (80 % de la population cible pour le CS, 50 % pour le CCR).
Prise en charge
Dpistage des cancers
http://coursdemedecine.blogspot.com/
1 Population cible
Les hommes et femmes de 50 74 ans sont rgulirement sollicits grce des fichiers fournis par l'assurance maladie.
Le choix de la tranche d'ge retenue est fond sur des donnes statistiques communes aux 2 cancers : augmentation significative
de l'incidence aprs 50 ans, plateau partir de 70 ans.
2 Conditions de prise en charge de la mammographie

Toute femme dans la tranche d'ge peut bnficier gratuitement, tous les 2 ans, d'une mammographie de dpistage.
Si des examens complmentaires sont ncessaires (chographie notamment), ils sont pris en charge par les caisses d'assurance
maladie.
3 Dpistage du CCR
La gnralisation de ce dpistage l'ensemble des dpartements franais est en cours.
Dans les dpartements o le dpistage est propos, tout homme ou femme de 50 74 ans peut bnficier gratuitement, tous les
2 ans, d'un test Hemoccult II remis par son mdecin traitant.
4 Rle du mdecin
Essentiellement incitatif pour le dpistage du CS (il ne prescrit pas directement les mammographies, dont il est seulement inform
des rsultats), le rle du mdecin gnraliste est central pour le CCR : il vrifie les critres d'inclusion/exclusion, remet le test au
patient et coordonne le suivi des positifs.
5 Double lecture et classification Birad

La double lecture des mammographies est la rgle. Les tests sont soumis la classification ACR (systme Birad de l'American
College of Radiology) : ACR 1 et 2 = images probablement bnignes, ACR 3 et 4 = images suspectes, ACR 5 = image vocatrice
d'un cancer, ACR 0 = images ncessitant un complment d'investigation.
6 Lecture centralise des tests Hemoccult II

Le test Hemoccult II est bas sur la coloration d'un ractif de Gaac en prsence d'hmoglobine lyse (hme) et d'eau oxygne. Il
fait l'objet d'une lecture centralise dans un laboratoire spcialis.

Suivi pidmiologique
Chaque association dpartementale en charge des dpistages est responsable, conjointement avec les mdecins, du suivi des
patients ayant eu un test de dpistage positif. Diffrents indicateurs font galement l'objet d'une surveillance rgulire l'chelon
dpartemental, rgional et national : taux de participation, taux de positifs, suivi des tests positifs, nombre et types de cancers dpists.
La sensibilit limite des tests (50 % pour l'Hemoccult II, autour de 80 % pour la mammographie) et le non-respect des critres
d'exclusion peuvent tre l'origine de faux ngatifs aux consquences graves (cancers d'intervalle ). Inversement, les faux positifs
peuvent donner lieu des investigations (biopsie, coloscopie) et un stress potentiellement dltres. C'est pourquoi la priorit est
donne, lors du choix d'un test de dpistage, sa spcificit (98 % pour l'Hemoccult II, 94 % pour la mammographie), afin de minimiser
le nombre de faux positifs.
Dpistage du cancer du sein : premier bilan
Entre 2003 et 2004 (anne au cours de laquelle le dpistage organis a t gnralis l'ensemble de dpartements franais,
l'exception de la Guyane), 2 490 000 femmes ont bnfici d'une mammographie de dpistage, sur une population cible estime
6 680 000 femmes. Le taux moyen de participation est ainsi pass de 33,6 % en 2003 40,2 % en 2004. L'objectif est d'atteindre un
taux de couverture mammographique (dpistage organis + individuel) d'au moins 80 %, qui permettrait d'avoir un impact significatif
sur la mortalit.
Sur l'ensemble des femmes dpistes, 4,8 % ont effectu, au cours de la mme priode, des investigations complmentaires suite
leur mammographie, et 10 640 cancers ont t dpists, soit un taux de 6,7 /oo en conformit avec les rfrences internationales
(> 5 /oo).
L'impact de cette campagne sur la mortalit due au CS n'est pour l'instant pas mesur. Les recommandations sur le bien-fond du
dpistage organis ne pourront tre finalises que lorsque ses rsultats sur la mortalit auront t valus.
Dpistage du cancer colorectal : premier bilan
Entre 2002 et 2004, le dpistage du CCR par Hemoccult II a concern une population cible de 4 578 000 femmes et hommes de 50
74 ans, rpartie dans 22 dpartements. La gnralisation prvue du dpistage l'ensemble de la population franaise touchera,
terme, une population cible de 15 millions de personnes.
La participation moyenne, pour les dpartements ayant plus de 12 mois d'activit et ayant invit plus de 80 % de leur population cible,
a t de seulement 33 %. Seul un taux d'au moins 50 % est susceptible d'entraner long terme une diminution significative de la
mortalit par cancer colorectal.
Les tests positifs ont reprsent au cours de la mme priode 2,7 % du nombre de tests lus, en conformit avec les rfrences
internationales (entre 2 et 3 %).
Cette premire campagne a permis de dpister un cancer chez 1 184 personnes (1,4 /oo) et un adnome de plus d'un centimtre
chez 1 863 personnes.
L'impact de cette campagne sur la mortalit due au CCR n'est pour l'instant pas mesur. Les recommandations sur le bien-fond du
dpistage organis ne pourront tre finalises que lorsque ses rsultats sur la mortalit auront t valus.
Autres dpistages
Le dpistage du cancer du col de l'utrus par frottis cervico-utrin, pour l'heure strictement individuel ( l'exception des
exprimentations menes dans 4 dpartements pilotes), ainsi que les dpistages du cancer de la prostate par dosage de l'antigne
spcifique prostatique (PSA) et des cancers de la peau, galement individuels, ne font pas l'objet de campagnes organises.

Le CS et le CCR sont des maladies graves, mais dont le pronostic est directement li au stade auquel la maladie a t diagnostique.
Le dpistage prcoce amliore par consquent significativement les chances de gurison et limite le risque de devoir recourir des
traitements lourds et/ou mutilants.
Le dpistage organis, rgulirement valu, permet de bnficier de procdures valides, mises en oeuvre par des professionnels
spcialement forms : double lecture pour la mammographie, lecture centralise pour le test Hemoccult II.
Le fait qu'un test soit positif ne signifie pas ncessairement la prsence d'un cancer. En ce qui concerne l'Hemoccult, seul un test
positif sur 10 rvle un cancer, les 9 autres correspondant diverses causes de saignements, au premier rang desquels les polypes.
Inversement, un test ngatif ne permet pas d'liminer avec certitude la prsence d'un cancer. La survenue de tout signe inhabituel
entre 2 tests (modifications d'un mamelon, douleur ou palpation d'une boule sur un sein, modifications durables du transit ou prsence
de sang dans les selles, etc.) doit conduire consulter rapidement un mdecin.
Dans tous les cas, la ralisation d'un test de dpistage implique ncessairement, en cas de rsultat positif, la ralisation d'examens
complmentaires permettant de confirmer ou d'infirmer ce rsultat.
Traitements
Tests de dpistage
Mammographie de dpistage
La mammographie de dpistage est un examen radiologique dont le droulement est dfini par un cahier des charges national
auquel sont soumis tous les cabinets de radiologie participant la campagne de dpistage. Le radiologue doit tre prsent sur le site
au moment de l'examen. La femme est accueillie et informe des modalits et des consquences possibles du dpistage. Elle est
prvenue de la ncessit de faire une deuxime lecture des clichs jugs ngatifs. Le radiologue recueille les coordonnes du
mdecin (gnraliste ou spcialiste) que la femme a dsign pour assurer le suivi du dpistage. Une document attestant que l'acte
de mammographie s'intgre dans le programme de dpistage organis lui permet d'tre dispense de toute avance de frais.
L'examen doit comporter au minimum 2 incidences par sein, face et oblique externe. La dcouverte d'une anomalie ou de difficults
d'interprtation peut conduire raliser des incidences complmentaires (profil externe ou interne, obliques, incidences localises
comprimes). Leur ralisation immdiate permet d'viter des reconvocations inutiles. la fin de l'examen, le radiologue pratique un
examen clinique pour confirmer l'absence de symptme. Si un symptme est dcouvert lors de l'examen de dpistage, la femme est
prise en charge selon les recommandations habituelles du diagnostic. Si des examens complmentaires sont ncessaires
(chographie notamment), ils sont pris en charge selon les modalits habituelles par l'assurance maladie (avance de frais et
remboursement 70 %). Les clichs jugs normaux ou bnins par le radiologue premier lecteur sont adresss pour une seconde
lecture la structure de gestion en charge de la mise en oeuvre du dpistage au niveau dpartemental. Ce n'est qu' l'issue de cette
seconde lecture, ralise par des radiologues spcialement forms, que les rsultats sont communiqus la femme et au mdecin
qu'elle a dsign pour assurer le suivi du dpistage.
Test Hemoccult II
Le test Hemoccult II se compose de 3 petites plaquettes cartonnes et de 6 spatules jetables en bois. Chaque plaquette comprend
2 zones imprgnes d'un ractif base de Gaac, qui permettent de mettre en vidence la prsence de sang invisible l'oeil nu dans
les selles. Le test, ralis domicile, consiste prlever un petit fragment de selles de la taille d'une lentille ou d'un grain de riz avec
l'une des spatules fournies et l'taler sur la 1re zone ractive. L'opration doit ensuite tre rpte sur la 2e zone ractive, avec un
prlvement ralis sur la mme selle, mais un endroit diffrent. L'opration doit tre renouvele sur 3 selles conscutives, dans un
dlai maximal de 10 jours. Les plaquettes, identifis l'aide d'une fiche et d'tiquettes personnalises, sont envoyes un centre
d'analyses spcialis dans une enveloppe pr-affranchie. La lecture se fait aprs adjonction d'une goutte d'une solution d'eau
oxygne sur les matires prleves. Le rsultat est positif si une ou plusieurs des 6 zones ractives se colore en bleu. Tout test
Hemoccult positif ncessite la ralisation d'une coloscopie permettant d'identifier l'origine de l'ventuel saignement. Les tests sont mis
gratuitement la disposition des mdecins, qui les distribuent leurs patients aprs avoir vrifi qu'ils rpondent bien aux critres
d'inclusion du dpistage organis.
Rfrences
Le dpistage du cancer du sein par mammographie dans la population gnrale , Anaes, mars 1999.
Dpistage du cancer du sein par mammographie : valuation de la mta-analyse de Gotzsche et Olsen , Anaes, janvier 2002.
Programme de dpistage du cancer du sein en France , rsultats 2004, InVS, aot 2006.
Prvention, dpistage et prise en charge des cancers du colon , Confrence de consensus, Anaes, janvier 1998.
Le cancer colorectal en France , valuation 2002-2004, InVS, janvier 2006.

Vidal Recos - 10 Oncologie

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Quels patients traiter ?

Objectifs de la prise en charge

3 Chimiothrapie adjuvante (aprs chirurgie)

4 Chimiothrapie noadjuvante (avant chirurgie)

2 Radiothrapie et chimiothrapie noadjuvantes (avant chirurgie)

4 Radiothrapie adjuvante (aprs chirurgie)

valuation et options thrapeutiques

Prise en charge thrapeutique

Principaux protocoles de chimiothrapie utiliss

Suivi et adaptation du traitement

Conseils aux patients

Dpistage et suivi des complications

Drivs oraux et prodrogues du 5-fluoro-uracile

ELOXATINE 5 mg/ml sol diluer p perf

Traitements non mdicamenteux cits dans les rfrences

Chimiothrapie intra-artrielle hpatique (CIAH) et chimiohyperthermie intra-pritonale (CHIP)

Traitements non mdicamenteux non cits dans les rfrences

Mise jour de la Reco : 15/06/2009

Quels patients traiter ?

Objectifs de la prise en charge

2 Atteinte ganglionnaire et/ou mtastatique avec esprance de vie > 10 ans

3 Esprance de vie < 10 ans

valuation et options thrapeutiques

Prise en charge thrapeutique

Suivi et adaptation du traitement

Conseils aux patients

Dpistage et suivi des complications

Ultrasons focaliss de haute intensit (HIFU)

Mdicaments cits dans les rfrences

CLASTOBAN 800 mg cp pellic

Mdicaments en attente d'valuation long terme

Mise jour de la Reco : 09/03/2010

Cancers : complications des chimiothrapies

Quels patients traiter ?

Objectifs de la prise en charge

2 valuation du contexte socio-environnemental

3 Apparition de complications dues la chimiothrapie

4 change d'informations avec l'unit de chimiothrapie

5 Prise en charge pluridisciplinaire

1 valuation du risque mtique

2 Prvention des vomissements anticips

3 Prvention des vomissements aigus

4 Prvention des vomissements retards

5 Prise en charge des vomissements en ambulatoire

3 Traitement symptomatique ambulatoire

4 Persistance de la diarrhe aprs 24 heures de traitement

5 Prise en charge hospitalire

6 Prise en charge domicile

3 Recherche de signes de gravit

1 Conseils aux patients

3 Chute des cheveux

5 Repousse des cheveux

Suivi et adaptation du traitement

Cytotoxiques et risque alopciant

Conseils aux patients

Mise jour de la Reco : 16/11/2009

Cancers : dpistages organiss

Quels patients traiter ?

Objectifs de la prise en charge

2 Conditions de prise en charge de la mammographie

5 Double lecture et classification Birad

6 Lecture centralise des tests Hemoccult II

Suivi et adaptation du traitement