Sunteți pe pagina 1din 1

Anexa nr.

5
CERERE DE AUTORIZARE

A. Date de identificare a furnizorului de formare :


Denumirea furnizorului de formare:
COOPERATIVA AGRICOLA VALEA RIULUI
Forma de organizare sau statutul juridic
C
Sediul furnizorului de formare:
Strada: Nr. Bl. Sc. Apt.

Localitatea: Cod potal:

Jude / Sector: Telefon : Fax:

E-mail: Pagina de Internet:

Cod fiscal : Cod unic de nregistrare :

Reprezentantul legal al furnizorului de formare:


Nume: Prenume:

CNP Funcia:

B. Programul de formare pentru care furnizorul de formare solicit autorizarea:


Denumirea programului de formare1):

Tipul programului de formare2) Cod COR :

Anexez dosarul de autorizare i declar pe proprie rspundere c toate copiile depuse la dosar sunt
conforme cu originalul.

Semntura
LS

1) Se completeaz, dup caz, denumirea ocupaiei sau competene comune


2) Se completeaz, dup caz, cu: iniiere, calificare, recalificare, perfecionare, specializare