Vidal Recos - 17 Soins Paliatifs

VIDAL Recos - Soins palliatifs - Copyright VIDAL 2010 Page 1/20
Soins palliatifs
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A savoir
Les soins palliatifs sont prodigus aux patients pour lesquels le traitement classique d'une maladie n'est plus susceptible d'entraner lui
seul une amlioration de la qualit de vie, et dont l'esprance de survie est limite.
La structure
Les soins palliatifs peuvent tre administrs en ville par des libraux seuls ou avec l'appui de structures de type rseau, en institution
ou en milieu hospitalier. Ils doivent tre dlivrs par une quipe pluridisciplinaire : mdecin, infirmier, aide-soignant, kinsithrapeute,
ditticien, assistant social, bnvoles, etc.
La dmarche
Elle implique une prise en charge du patient dans sa globalit, le refus d'investigations et de traitements draisonnables, le respect de
la dignit et du libre arbitre du patient, la prise en charge maximale de la souffrance, le refus de provoquer intentionnellement la mort, la
prparation de la phase terminale ou agonique, un soutien la famille et aux proches.
La prise en charge
Globale, elle comprend une aide sociale (prise en charge d'ventuelles difficults financires), une aide familiale (rsolution de conflits),
une aide psychologique, une aide spirituelle (culpabilit, angoisse de la mort, etc.), une aide symptomatique (traitement mdical).
Contexte
Les soins palliatifs ont t fonds par des militants de bonne volont et sont devenus une exigence lgale depuis la loi du 9 juin 1999.
L'approche palliative est centre sur la dignit, l'autonomie du malade, le respect de sa parole et de son ressenti. Elle est une vritable
exigence thique de justification des stratgies au service du malade.
Nous prsentons dans cette Reco l'organisation gnrale des soins palliatifs et la prise en charge de 4 symptmes particulirement
gnants : la dyspne, la nause, l'anxit et la constipation.
Quels patients traiter ?

Tout patient atteint d'une maladie grave, volutive, mettant en jeu le pronostic vital et/ou en phase terminale doit pouvoir bnficier de
soins palliatifs.
Objectifs de la prise en charge

Amlioration de la qualit de vie dans les dernires semaines de vie.
Soulagement des symptmes gnants.
Aide la perception de la mort comme un processus naturel.
Soutien la famille et aux proches.
Prise en charge
organisation des soins palliatifs
1 valuation de l'indication des soins palliatifs

Ils sont justifis en cas de souffrance, d'angoisse, de troubles symptomatiques ou de difficults relationnelles lis une maladie
mettant en jeu le pronostic vital.
2 valuation des soins prodiguer

Ils comportent le traitement de diffrents symptmes, mais aussi des troubles psychologiques et des difficults relationnelles.
3 Abord psychologique et communication

L'aide psychologique doit permettre au patient de surmonter son angoisse, sa vulnrabilit, ses sentiments de dpendance et de
marginalisation, rels ou imaginaires.
La communication doit tre organise : communication entre le patient et l'quipe soignante, entre le patient et ses proches, entre
l'quipe soignante et les proches.
4 Formation de l'quipe soignante

Du mdecin l'aide bnvole, chacun doit parvenir reconnatre et matriser ses motions, clarifier ses sentiments et
harmoniser les informations transmises au patient et ses proches.
5 Soins gnraux
Ils impliquent une rflexion sur la pertinence de poursuivre ou non les traitements tiologiques.
6 Traitement des symptmes

Les plus frquents sont la dyspne, la nause, l'anxit, la constipation, la douleur, les troubles du sommeil et de l'hydratation. Le
traitement de ces symptmes rpond aux plaintes du patient, qu'il faut couter avec attention. Son vcu subjectif est plus important
que la perception du mdecin ou les donnes de l'observation.
7 Accompagnement de la famille
L'information, la prise en charge psychologique, la prvention des crises individuelles et collectives, la prparation de la phase
terminale et du deuil doivent tre organises.
8 Rvaluation
Le parcours de chaque patient est unique et l'volution psychologique parfois trs rapide. Aucune attitude dogmatique ne peut
rpondre aux besoins du patient, qui peuvent diffrer d'un jour l'autre.
soins palliatifs : dyspne

1 valuation de la dyspne
Elle est dfinie par le ressenti du malade, la prsence de troubles psychiques, l'existence de signes de lutte et d'une polypne (> 30
par minute).
2 valuation des traitements tiologiques

La chimiothrapie, la radiothrapie, la dsobstruction au laser, les aspirations rptes toujours traumatisantes, les arosols, les
ponctions ou talquage pleuraux ne sont plus raisonnables ni efficaces dans cette situation. Diurtiques et transfusions sanguines
sont souvent inefficaces.
La kinsithrapie respiratoire active est souvent inutile car le patient est trop puis.
3 Hirarchisation des symptmes

En l'absence d'orientation nette sur le mcanisme de la dyspne, les choix thrapeutiques sont fonds sur les signes
d'accompagnement : anxit, spasme bronchique, hyperscrtion avec encombrement.
4 Cas particuliers
Certaines causes, tels un syndrome cave suprieur, une lymphangite carcinomateuse ou une pneumopathie peuvent relever de
traitements spcifiques vise palliative.
5 Traitement anxiolytique
Il est admis qu'un traitement anxiolytique par benzodiazpines, bien qu'il soit en thorie susceptible d'entraner une insuffisance
respiratoire, peut tre efficace en diminuant l'anxit et la difficult ressentie de la dyspne.
6 Oxygnothrapie
Elle doit tre la moins contraignante possible, avec un matriel simple (lunettes). Un dbit limit et/ou une oxygnothrapie
discontinue peuvent tre la meilleure solution. Son efficacit, souvent modeste, n'est pas corrle avec le niveau de dyspne
ressenti par le malade. Son utilit doit tre ddramatise vis--vis des proches.
7 Traitement sdatif
En cas de dtresse insupportable pour le malade ou d'asphyxie en pleine lucidit, la Socit franaise d'accompagnement et de
soins palliatifs (SFAP) a dit des recommandations de sdation gradue. Le midazolam est le plus souvent utilis. Cette stratgie
ne doit pas tre confondue avec une euthanasie active, dmarche bien distincte qui n'est pas traite ici.
soins palliatifs : nause

1 Recherche du mcanisme de la nause

Elle peut tre dclenche par l'volutivit tumorale, une odeur, un repas inadapt ou trs souvent par une situation d'angoisse.
Les causes identifies doivent tre si possible vites.
2 Traitement symptomatique
En cas d'chec ou d'impossibilit du traitement tiologique, un traitement symptomatique est seul envisag. Les mdicaments utiliss
en 1re intention sont le mtoclopramide, la dompridone et les phnothiaziniques (mtopimazine, alizapride et chlorpromazine).
3 Choix d'un traitement tiologique

efficacit gale, on privilgiera le traitement le moins contraignant, le plus simple, le plus rapidement efficace, et dot d'un rapport
bnfice/risque acceptable.
4 Nause lie l'anxit Accord Pro

Les benzodiazpines peuvent tre utilises lorsque l'anxit est majeure.
5 Nause d'origine centrale ou postchimiothrapie

Les traitements classiques des nauses et vomissements de la chimiothrapie sont ici possibles : neuroleptiques, antagonistes
srotoninergiques 5HT3.
6 Nause en rapport avec une atteinte vestibulaire

En cas d'atteinte vestibulaire suspecte sur des vertiges rotatoires et/ou un nystagmus, les neuroleptiques ou la scopolamine
peuvent tre utiles.
7 Traitement par octrotide

L'octrotide, tarissant les scrtions digestives, peut diminuer la pression dans le tube digestif et ainsi attnuer certaines nauses. Il
s'agit d'un traitement de 3e intention, aprs les antimtiques simples et les neuroleptiques.
soins palliatifs : anxit

1 Anxit
Constante dans le contexte des soins palliatifs, elle constitue un handicap majeur et une cause de souffrance. Elle peut cependant
tre ncessaire certains patients pour la prise de conscience de leur tat.
2 Recherche tiologique
Certaines situations d'anxit sont favorises par l'existence d'une maladie organique non traite, d'une gne viscrale, d'un
syndrome confusionnel associ, de diffrentes douleurs ou symptmes insuffisamment contrls.
3 L'empathie
La prise en charge de l'anxit repose avant tout sur une relation authentique qui engage profondment le soignant. Il doit exprimer
le fait qu'il partage le sentiment du patient, permettre la sensation de perte de s'exprimer sans laisser se dvelopper une angoisse
destructrice. Il convient de rester l'coute du malade, de l'aider et de l'accompagner dans le cheminement de sa pense.
4 Techniques corporelles
Il peut s'agir de relaxation ou de kinsithrapie avec des massages si l'tat du patient le permet.
5 Anxiolytiques
Ils sont un appoint la relation thrapeutique et n'ont qu'un intrt modeste en l'absence de dialogue et d'coute. L'utilisation de
benzodiazpines est possible : lorazpam, alprazolam, bromazpam, clobazam. Ils peuvent toutefois entraner, dans certaines
situations, des effets dits paradoxaux : insomnie, cauchemars, agressivit, dlire onirique.
6 Prise en charge psychologique ou psychiatrique

En cas de ncessit ou de rsistance au traitement psychothrapeutique des soignants, on peut faire appel au psychologue ou au
psychiatre.
7 Sdatifs injectables
Neuroleptiques ou midazolam doivent tre rservs aux situations extrmes. Il y a lieu de faire une distinction claire entre leur
utilisation comme anxiolytique et comme sdatif.
soins palliatifs : constipation

1 Contexte
La constipation est d'autant plus frquente que le patient est alit, a une mobilit rduite et boit difficilement.
2 Atteinte viscrale
Il peut s'agir d'une lsion du clon et/ou d'une carcinose pritonale.
3 Drivation et aspiration
La dcision de mettre en place une drivation et/ou une sonde d'aspiration est fonde sur l'esprance et la qualit de vie.
4 Rgles hyginodittiques
Les conseils usuels sont souvent difficiles mettre en oeuvre dans ce contexte.
5 Traitements opiodes
Tous les opiacs entranent une constipation, d'intensit variable selon les sujets, qui doit tre systmatiquement prvenue par un
traitement laxatif adapt.
6 Fcalome
Le diagnostic est fait par le toucher rectal, parfois une radio d'abdomen sans prparation. Le fcalome peut, dans certains cas,
entraner une fausse diarrhe avec un coulement anal de liquide d'hyperscrtion ractionnelle.
L'extraction manuelle est souvent le seul traitement possible d'un fcalome. Celui-ci doit tre, aprs de nombreux lavements,
morcel au doigt ou avec une spatule. Une sdation est souvent utile avant cette extraction.
7 Laxatifs
Il peut tre utile chez un constip chronique de prescrire un mdicament antrieurement reu au long cours s'il a t efficace et bien
tolr.
Les laxatifs osmotiques sont souvent efficaces. Leur posologie doit tre adapte l'efficacit observe par incrmentation
progressive des doses, par paliers de 2 3 jours. Leur utilisation peut tre limite par la survenue de ballonnements et d'une
distension abdominale parfois pnibles.
Les laxatifs stimulants sont efficaces mais peuvent entraner des douleurs.
8 Laxatifs pristaltognes
Ils sont cholinergiques, donc contre-indiqus en cas d'asthme ou de maladie de Parkinson.
Cas particuliers
Difficults de communication
Les crises sont frquentes au cours d'une prise en charge palliative. Ces difficults de communication doivent tre prvues et leur
gestion doit tre planifie. L'quipe soignante doit tre forme accueillir comme naturelles les craintes, la souffrance, les difficults
du patient et de ses proches. Les proches doivent pouvoir exprimer leur angoisse, leur fatigue mais galement leur usure,
l'ambivalence de leurs sentiments et parfois leur crise individuelle : culpabilit, conflit, peur de l'avenir.
Prparation de la phase agonique et de la phase de deuil

Elles doivent tre anticipes et organises. l'approche de la phase terminale, la prsence des proches doit tre facilite. Ils
peuvent, s'ils le dsirent, tre associs aux soins. L'intimit doit tre prserve. Les soins d'hygine doivent tre poursuivis mais les
traitements spcifiques peuvent tre allgs ou interrompus.
La prparation au deuil doit dbuter avant la phase terminale. Les rites funraires doivent tre dfinis avec la famille si elle le
souhaite. Il faut reprer les facteurs de risque individuels de deuil compliqu ou pathologique (structures familiales altres, maladie
psychiatrique, etc.).
Autres symptmes
D'autres symptmes, non dtaills dans cette stratgie thrapeutique, sont frquemment rencontrs lors des soins palliatifs :
douleur, troubles du sommeil, escarres, plaies et oedmes, toux, hoquet, dysphagie, anorexie, dshydratation, diarrhe, troubles
urinaires. Leur prise en charge fait appel aux traitements symptomatiques classiques.
Lire Douleur de l'adulte
Lire Insomnie de l'adulte http://coursdemedecine.blogspot.com/
Lire Diarrhe aigu de l'adulte
Sdation en fin de vie

Elle est rserve aux situations de dtresse en phase terminale, et vise une diminution de la vigilance (pouvant aller jusqu' une
perte de conscience) en cas de perception par le patient d'un vcu ressenti comme insupportable alors que tous les moyens
disponibles ont t mis en oeuvre. Une recommandation de la Socit franaise d'accompagnement et de soins palliatifs (SFAP,
juin 2009) prcise les conditions de dcision et de mise en oeuvre d'une telle sdation, ainsi que les difficults thiques (rupture de la
relation avec le patient, condition essentielle de l'accompagnement) et le risque de drives qu'elle peut entraner. Il ne s'agit en
aucun cas de masquer par cette sdation une euthanasie clandestine .
Diverses questions doivent tre poses et rsolues par l'quipe soignante avant toute dcision :
pour qui la sdation est-elle discute et mise en oeuvre ?
la sdation vise-t-elle soulager le patient, l'entourage, les professionnels ?
quelle est rellement l'intentionnalit de la dcision ?
quelles en sont les finalits ?
qui en assumera la responsabilit ?
de quel droit la dcision sera-t-elle prise ?
etc.
La dcision doit toujours tre collgiale, ouverte et enrichie des avis des proches ou, mieux, de la personne de confiance (voire de
l'expression pralable de sa volont par le patient).
Les mdicaments proposs dans la sdation sont :
le midazolam, utilisable chez l'enfant, l'adulte et la personne ge, en institution et au domicile, dlivr par une pharmacie
hospitalire (rtrocession) ou par un service d'hospitalisation domicile (HAD) ;
en cas d'inefficacit du midazolam : propofol ou barbituriques ou gamma-OH administr sous la surveillance d'un
anesthsiste-ranimateur.
Le midazolam peut tre administr par voie IV ou sous-cutane. Une titration est ralise par l'injection successive de doses de
1 mg toutes les 2 3 minutes jusqu' l'obtention du rsultat recherch (par exemple score de 4 sur chelle de Rudkin modifie :
patient avec les yeux ferms, mais rpondant une stimulation tactile lgre comme la traction sur le lobe de l'oreille). Chez le sujet
trs g ou fragilis, les doses de midazolam sont administres toutes les 5 6 minutes. Chez l'enfant, des posologies adaptes et
des chelles spcifiques (comme l'chelle de COMFORT) sont proposes.
Choix des mdicaments

De nombreux mdicaments utiliss n'ont pas une indication d'AMM spcifique dans le cadre des soins palliatifs. Leur choix relve de
consensus professionnels (spcialistes des soins palliatifs).
Accompagnement d'un enfant en fin de vie

L'accompagnement d'un enfant en fin de vie s'inscrit dans la continuit des soins qui lui ont t prodigus dans le cadre de sa
maladie. L'quipe qui l'a pris en charge depuis le diagnostic y prend une part active, appuye si possible par une quipe mobile
douleur/soins palliatifs pdiatriques ou un rseau de soins palliatifs.
Si la famille et l'enfant le dsirent et s'il parat techniquement ralisable, le retour de l'enfant son domicile est prpar et
coordonn par l'quipe hospitalire et librale, en concertation avec les rseaux de proximit, s'ils existent.
Les quipes doivent tre particulirement attentives toute forme de communication verbale et non verbale, identifier les
particularits de chaque ge et s'adapter au dveloppement cognitif et psychoaffectif de l'enfant.
Quel que soit son ge, l'accompagnement de l'enfant ne peut tre dissoci de celui de ses parents. Un dispositif spcifique
d'accompagnement des parents et de la fratrie doit tre mis en place ds le diagnostic d'une maladie chronique fort risque ltal.
l'approche du dcs, l'quipe soignante doit tre particulirement attentive aux besoins et aux dsirs des parents, en respectant
leurs mcanismes de dfense. Aprs le dcs, l'quipe doit les recontacter et prendre rgulirement des nouvelles de la famille
distance du dcs.
Conseils aux patients

Les conseils aux patients font partie intgrante de la prise en charge palliative et doivent tre inspirs par les mmes principes thiques
: dignit, autonomie du malade, respect de son ressenti et de sa parole.
Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Antalgiques
Les antalgiques ont un rle majeur dans les soins palliatifs. Leur utilisation doit tre large, mais leurs rgles d'utilisation ne sont pas
diffrentes de celles de la prise en charge usuelle de la douleur.
Benzodiazpines orales
Les benzodiazpines orales sont indiques dans le traitement symptomatique de l'anxit aux posologies usuelles de l'AMM. La
posologie doit tre adapte la symptomatologie et est donc variable selon les moments. Les benzodiazpines sont galement
utiles dans le traitement de la composante anxieuse d'une dyspne ou d'une nause. Accord Pro
alprazolam
ALPRAZOLAM 0,25 mg cp sc
ALPRAZOLAM 0,50 mg cp sc
ALPRAZOLAM MYLAN 1 mg cp sc
XANAX 0,25 mg cp sc
XANAX 0,5 mg cp sc
XANAX 1 mg cp sc
bromazpam
BROMAZEPAM 6 mg cp sc
LEXOMIL 6 mg cp quadrisc
clobazam
URBANYL 10 mg cp sc
URBANYL 20 mg cp
URBANYL 5 mg gl
clorazpate dipotassique
TRANXENE 10 mg gl
TRANXENE 20 mg gl
TRANXENE 5 mg gl
clotiazpam
VERATRAN 10 mg cp sc
VERATRAN 5 mg cp
diazpam
DIAZEPAM 10 mg cp
DIAZEPAM 2 mg cp
DIAZEPAM 5 mg cp
VALIUM ROCHE 1 % sol buv
VALIUM ROCHE 10 mg cp sc
loflazpate d'thyle
VICTAN 2 mg cp pellic sc
lorazpam
LORAZEPAM 1 mg cp sc
LORAZEPAM 2,5 mg cp
TEMESTA 1 mg cp sc
TEMESTA 2,5 mg cp sc
nordazpam
NORDAZ 15 mg cp quadrisc
NORDAZ 7,5 mg cp sc
oxazpam
SERESTA 10 mg cp
SERESTA 50 mg cp sc
prazpam
LYSANXIA 10 mg cp
LYSANXIA 15 mg/ml sol buv
LYSANXIA 40 mg cp sc
PRAZEPAM 10 mg cp
PRAZEPAM 15 mg/ml sol buv en gte
Midazolam
Le midazolam est une benzodiazpine injectable indique en 1re intention dans le traitement en urgence de l'angoisse avec
agitation. Grade C Il est galement recommand par voie SC en prmdication d'actes mdicaux douloureux ou dans les situations
associes un stress, en alternative aux benzodiazpines orales, notamment en phase avance ou terminale d'une maladie
chronique grave. Accord Pro
poso Les modalits d'utilisation sont les suivantes :
Par voie sous-cutane : bolus initial de 0,05 mg/kg adapter l'tat du patient, puis perfusion continue SC de 0,5 mg
par heure adapter selon l'effet recherch. La surveillance doit tre attentive et la posologie moyenne d'environ 2 mg.
La voie IV est possible mais doit conduire une prise en charge des effets indsirables potentiels : apne, dpression
respiratoire.
Le midazolam peut enfin tre utilis pour son effet sdatif dans les dyspnes rfractaires ou les pisodes de suffocation.
Accord Pro
midazolam
HYPNOVEL 1 mg/ml sol inj IM IV et rectale
HYPNOVEL 5 mg/ml sol inj
MIDAZOLAM AGUETTANT 1 mg/ml sol inj
MIDAZOLAM AGUETTANT 5 mg/ml sol inj
MIDAZOLAM INTAS PHARMACEUTICALS 1 mg/ml sol inj
MIDAZOLAM INTAS PHARMACEUTICALS 5 mg/ml sol inj
MIDAZOLAM MYLAN 1 mg/ml sol inj IM/IV
MIDAZOLAM MYLAN 5 mg/ml sol inj IM/IV
MIDAZOLAM PANPHARMA 1 mg/ml sol inj
MIDAZOLAM PANPHARMA 5 mg/ml sol inj
MIDAZOLAM SANDOZ 1 mg/ml sol inj
MIDAZOLAM SANDOZ 5 mg/ml sol inj
MIDAZOLAM WINTHROP 1 mg/ml sol inj
MIDAZOLAM WINTHROP 5 mg/ml sol inj
VERSED 2 mg/2 ml sol inj IV
Corticodes
Les corticodes oraux sont utiliss dans le cadre de soins palliatifs avec divers objectifs thrapeutiques auxquels rpondent
diffrents schmas posologiques.
poso Lutte contre l'anorexie ( la posologie de 0,25 0,50 mg/kg par jour en quivalent prednisolone). Grade A
Lutte contre l'asthnie et dans les compressions abdominopelviennes responsables des troubles du transit, de la diurse
et du retour veineux et lymphatique (dose d'attaque de 1 4 mg/kg par jour de mthylprednisolone).
En cas de dyspne : administration de 2 4 mg/kg de mthylprednisolone rpartis en 2 4 doses quotidiennes puis
rduction progressive de la posologie. Accord Pro
En cas d'occlusion intestinale, l'utilisation de corticodes est propose Grade B une dose de l'ordre de 1 4 mg/kg par
jour de mthylprednisolone. En l'absence d'amlioration, la corticothrapie ne devra pas tre poursuivie plus de
1 semaine.
D'une manire gnrale, 1 prise unique quotidienne le matin doit tre privilgie. En cas de ncessit de prises multiples
posologie leve (> 100 mg de mthylprednisolone), la dernire prise devra tre administre avant 16 heures pour viter
l'insomnie. L'administration se fait prfrentiellement par voie orale ou IV, mais la voie SC est possible.
Il est recommand de rduire rapidement les doses de corticodes jusqu' la dose minimale efficace et de ne pas poursuivre un
traitement inefficace. Les effets indsirables les plus notables sont les troubles neuropsychiques (souvent dose-dpendants) et les
candidoses buccales et/ou oesophagiennes. L'adjonction de protecteurs gastriques n'est pas systmatique.
La survenue de diabte sous corticodes n'impose pas de surveillance troite de la glycmie dans le cadre des soins palliatifs ni la
mise systmatique sous traitement antidiabtique. Accord Pro Il n'y a pas lieu de prescrire un rgime sans sel dans ce contexte,
d'autant que les malades sont souvent anorexiques en fin de vie. Des diurtiques peuvent tre associs en cas d'oedmes
importants. Accord Pro
btamthasone
BETAMETHASONE 0,05 % sol buv
BETAMETHASONE 2 mg cp dispers sc
BETNESOL 0,5 mg cp efferv
CELESTENE 0,05 % sol buv
CELESTENE 2 mg cp dispers sc
dexamthasone
DECTANCYL 0,5 mg cp
mthylprednisolone
MEDROL 100 mg cp
MEDROL 16 mg cp sc
MEDROL 4 mg cp sc
prednisolone
PREDNISOLONE 20 mg cp efferv
PREDNISOLONE 20 mg cp orodisp
PREDNISOLONE 5 mg cp efferv
PREDNISOLONE 5 mg cp orodisp
SOLUPRED 1 mg/ml sol buv
SOLUPRED 20 mg cp efferv
SOLUPRED 20 mg cp orodispers
SOLUPRED 5 mg cp efferv
SOLUPRED 5 mg cp orodispers
prednisone
CORTANCYL 1 mg cp
CORTANCYL 20 mg cp sc
CORTANCYL 5 mg cp
PREDNISONE 1 mg cp
PREDNISONE 20 mg cp sc
PREDNISONE 5 mg cp
Antagonistes de la dopamine
Les antagonistes de la dopamine sont les traitements usuels des nauses et vomissements. Ils ont parfois des proprits
neuroleptiques et sont drivs des benzamides et de la phnotiazine.
alizapride
PLITICAN cp sc
PLITICAN sol inj
dompridone
BIPERIDYS 20 mg cp pellic sc
DOMPERIDONE 1 mg susp buv
DOMPERIDONE 10 mg cp pellic
DOMPERIDONE 10 mg lyoph oral
MOTILIUM 1 mg/ml susp buv
MOTILIUM 10 mg cp pellic
MOTILIUM 10 mg gl efferv sach dose
OROPERIDYS 10 mg cp orodispers
PERIDYS 1 mg/ml susp buv
PERIDYS 10 mg cp pellic
mtoclopramide
ANAUSIN METOCLOPRAMIDE 15 mg cp LP
CHLORHYDRATE DE METOCLOPRAMIDE RENAUDIN 10 mg/2 ml sol inj
METOCLOPRAMIDE 0,1 % sol buv
METOCLOPRAMIDE 10 mg cp sc
PRIMPERAN 0,1 % sol buv dulcor adulte
PRIMPERAN 10 mg cp sc
PRIMPERAN 10 mg suppos sc
PRIMPERAN 10 mg/2 ml sol inj en amp
PRIMPERAN 100 mg/5 ml sol inj IM IV et p perf IV
PRIMPERAN 2,6 mg/ml sol buv enf/nour
PRIMPERAN 20 mg suppos
PROKINYL LP 15 mg gl LP
mtopimazine
VOGALENE 0,1 % sol buv
VOGALENE 0,4 % sol buv
VOGALENE 10 mg/1 ml sol inj
VOGALENE 15 mg gl
VOGALENE 5 mg suppos sc
VOGALENE LYOC 7,5 mg lyoph oral
VOGALIB 7,5 mg lyoph oral
Antagonistes des rcepteurs 5HT3

Les antagonistes des rcepteurs 5HT3 sont spcifiquement efficaces dans le traitement et la prvention des nauses et des
vomissements induits par la chimiothrapie.
dolastron
ANZEMET 100 mg/5 ml sol inj
granistron
GRANISETRON 1 mg cp pellic
GRANISETRON 2 mg cp pellic
GRANISETRON 3 mg/3 ml sol inj IV
KYTRIL 1 mg cp pellic
KYTRIL 2 mg cp pellic
KYTRIL 3 mg/3 ml sol inj
ondanstron
ONDANSETRON 2 mg/ml sol inj
ONDANSETRON 4 mg cp
ONDANSETRON 4 mg lyoph oral
ONDANSETRON 8 mg cp
ONDANSETRON 8 mg lyoph oral
ZOPHREN 16 mg suppos
ZOPHREN 2 mg/ml sol inj IV
ZOPHREN 4 mg cp pellic
ZOPHREN 4 mg lyoph oral
ZOPHREN 4 mg/5 ml sirop
ZOPHREN 8 mg cp pellic
ZOPHREN 8 mg lyoph oral
tropistron
NAVOBAN 5 mg gl
NAVOBAN 5 mg/5 ml sol inj
Neuroleptiques
Les neuroleptiques sont utiliss dans les nauses et vomissements. L'halopridol est le seul neuroleptique ayant une AMM dans le
traitement des vomissements postradiothrapiques. Mais dans le cadre des soins palliatifs, l'alizapride est plus volontiers utilis. Ils
peuvent galement tre utiliss dans l'anxit ou en cas d'pisodes hallucinatoires. Les voies utilises sont les voies orale et
injectable.
alizapride
PLITICAN cp sc
PLITICAN sol inj
chlorpromazine
LARGACTIL 100 mg cp pellic sc
LARGACTIL 25 mg cp pellic sc
LARGACTIL 25 mg/5 ml sol inj
LARGACTIL 4 % sol buv
halopridol
HALDOL 1 mg cp
HALDOL 2 mg/ml sol buv
HALDOL 5 mg cp
HALDOL 5 mg/ml sol inj
HALDOL DECANOAS sol inj
HALOPERIDOL RENAUDIN 0,05 % sol buv en goutte
lvompromazine
NOZINAN 100 mg cp pellic sc
NOZINAN 25 mg cp pellic sc
NOZINAN 25 mg/ml sol inj IM
NOZINAN 4 % sol buv
mtoclopramide
ANAUSIN METOCLOPRAMIDE 15 mg cp LP
CHLORHYDRATE DE METOCLOPRAMIDE RENAUDIN 10 mg/2 ml sol inj
METOCLOPRAMIDE 0,1 % sol buv
METOCLOPRAMIDE 10 mg cp sc
PRIMPERAN 0,1 % sol buv dulcor adulte
PRIMPERAN 10 mg cp sc
PRIMPERAN 10 mg suppos sc
PRIMPERAN 10 mg/2 ml sol inj en amp
PRIMPERAN 100 mg/5 ml sol inj IM IV et p perf IV
PRIMPERAN 2,6 mg/ml sol buv enf/nour
PRIMPERAN 20 mg suppos
PROKINYL LP 15 mg gl LP
Octrotide
L'octrotide est un puissant inhibiteur des scrtions digestives et notamment des scrtions intestinales. Il peut tre utilis en
cas d'occlusion afin de rduire la distension liquidienne intestinale. Grade C
poso La posologie initiale de 300 g par jour par voie SC peut tre augmente jusqu' 600 g par jour.
Dans ce cas, ce mdicament est utilis hors indication d'AMM ; la surveillance de la glycmie est ncessaire.
octrotide
OCTREOTIDE 100 g/1 ml sol inj
SANDOSTATINE 100 g/1 ml sol inj
SANDOSTATINE 50 g/1 ml sol inj
SANDOSTATINE 500 g/1 ml sol inj SC
SANDOSTATINE LP 10 mg pdre/solv p susp inj IM
Scopolamine
La scopolamine est un parasympatholytique utilis dans les encombrements des voies ariennes par accumulation de scrtions
salivaires ou bronchiques et dans l'hyperscrtion salivaire. Son intrt est majeur lorsqu'il n'y a plus de possibilit de traitement
tiologique et que les aspirations buccopharynges et trachobronchiques itratives sont inefficaces ou trop agressives. Accord Pro
poso La posologie initiale est de 0,25 0,50 mg par voie SC ou IV toutes les 4 heures, ou de 0,75 2,5 mg par perfusion SC ou IV
sur 24 heures.
Le bromhydrate de scopolamine peut tre utilis sous forme de patch dans les hypersialorrhes. Accord Pro La scopolamine peut
tre utilise dans les occlusions digestives douloureuses o les effets antiscrtoires, antispasmodiques et antimtiques sont utiles.
Grade C Le risque de rtention urinaire li l'activit parasympatholytique doit conduire surveiller l'apparition ventuelle d'un
globe vsical. L'apparition d'une agitation en cours de traitement doit d'ailleurs faire rechercher un globe vsical ou un glaucome
aigu.
scopolamine
SCOPODERM TTS 1 mg/72 h disp transderm
SCOPOLAMINE BROMHYDRATE RENAUDIN 0,025 % sol inj
SCOPOLAMINE COOPER 0,5 mg/2 ml sol inj
Morphine
La morphine peut rduire la dyspne des patients atteints de cancer un stade avanc. Grade A
poso En cas d'accs de dyspne, les doses initiales prconises sont de 10 mg de morphine per os chez les patients ne recevant
pas pralablement de morphine et de 1/6 de la dose quotidienne chez les patients dj traits par morphine. Accord Pro
En cas de dyspne permanente, les doses initiales prconises sont respectivement de 60 mg de morphine per os en
absence de traitement pralable par morphine et de 25 % de la dose quotidienne chez les patients dj traits par morphine.
Ensuite, la dose de morphine est adapte en fonction de la frquence respiratoire. Chez les sujets gs ou chez les
insuffisants rnaux, l'initiation du traitement s'effectue mi-dose.
morphine
ACTISKENAN 10 mg gl
ACTISKENAN 20 mg gl
ACTISKENAN 30 mg gl
ACTISKENAN 5 mg gl
MOSCONTIN 10 mg cp enr LP
MOSCONTIN 200 mg cp pellic LP
ORAMORPH 10 mg/5 ml sol buv
SEVREDOL 10 mg cp pellic sc
SEVREDOL 20 mg cp pellic sc
SKENAN LP 10 mg gl (gle LP)
Bronchodilatateurs bta-2-mimtiques
Les bronchodilatateurs bta-2-mimtiques peuvent tre utiliss pour les traitements de certaines dyspnes.
salbutamol
SALBUMOL FORT 5 mg/5 ml sol p perf IV
SALBUTAMOL 0,5 mg/1 ml sol inj SC amp
SALBUTAMOL 2,5 mg sol p inhal par nbulis en unidose
SALBUTAMOL 5 mg sol p inhal par nbulis en unidose
SALBUTAMOL MYLAN 2,5 mg/2,5 ml sol p inhal p nbulis
SALBUTAMOL MYLAN 5 mg/2,5 ml sol p inhal p nbulis
SALBUTAMOL MYLAN 5 mg/5 ml sol p perf
SALBUTAMOL RENAUDIN 5 mg/5 ml sol inj
VENTOLINE 0,5 mg/1 ml sol inj SC
VENTOLINE 1,25 mg/2,5 ml sol p inhal p nbulis
VENTOLINE 2,5 mg/2,5 ml sol p inhal p nbulis
VENTOLINE 5 mg/2,5 ml sol p inhal p nbulis
terbutaline
BRICANYL 0,5 mg/1 ml sol inj
BRICANYL 5 mg/2 ml sol p inhal p nbulis
TERBUTALINE 5 mg/2 ml sol p inhal par nbulis en unidose
Antiscrtoires gastriques
Les antiscrtoires gastriques regroupent les antihistaminiques H2 et les inhibiteurs de la pompe protons.
antihistaminiques H2
Les antihistaminiques H2 peuvent tre utiliss pour le traitement de symptmes digestifs douloureux. Leur effet antiscrtoire est
rapide mais relativement bref. Il couvre difficilement le nycthmre.
cimtidine
CIMETIDINE 200 mg cp
CIMETIDINE 200 mg cp efferv
CIMETIDINE 800 mg cp efferv
STOMEDINE 200 mg cp efferv
TAGAMET 200 mg cp efferv
TAGAMET 200 mg cp pellic
TAGAMET 800 mg cp efferv
famotidine
FAMOTIDINE 10 mg cp pellic
PEPCIDAC 10 mg cp pellic
PEPDINE 20 mg cp pellic
PEPDINE 40 mg cp pellic
nizatidine
NIZAXID 150 mg gl
NIZAXID 300 mg gl
ranitidine
AZANTAC 150 mg cp efferv
AZANTAC 150 mg cp pellic
AZANTAC 300 mg cp pellic
AZANTAC 50 mg/2 ml sol inj
RANIPLEX 150 mg cp efferv
RANIPLEX 300 mg cp efferv

RANITIDINE 150 mg cp
RANITIDINE 150 mg cp efferv
RANITIDINE 300 mg cp
RANITIDINE 50 mg/2 ml IV/IM sol inj en amp
inhibiteurs de la pompe protons

Les inhibiteurs de la pompe protons sont utiles en cas de douleur gastroduodnale ou oesophagienne lorsqu'un reflux ou une
maladie ulcreuse sont suspects. Ils ont une action antiscrtoire puissante, dose-dpendante, mais le plateau n'est atteint
qu'entre le 3e et le 5e jour de traitement. Du fait du risque de diminution de l'efficacit du clopidogrel par les inhibiteurs de la pompe
protons, la prise de clopidogrel doit tre vite chez un patient trait par un IPP, sauf en cas de ncessit absolue.
somprazole
INEXIUM 10 mg gl p susp buv
INEXIUM 20 mg cp gastrorsis
INEXIUM 40 mg cp gastrorsis
INEXIUM 40 mg pdre p sol inj
lansoprazole
LANSOPRAZOLE 15 mg cp orodispers
LANSOPRAZOLE 15 mg gl gastrors
LANSOPRAZOLE 30 mg cp orodispers
LANSOPRAZOLE 30 mg gl gastrors
LANZOR 15 mg gl gastrorsis
LANZOR 30 mg gl gastrorsis
OGAST 15 mg gl gastrorsis
OGAST 30 mg gl gastrorsis
OGASTORO 15 mg cp orodispers
OGASTORO 30 mg cp orodispers
omprazole
MOPRAL 10 mg gl (gle gastrorsis)
MOPRAL 20 mg gl (gle gastrorsis)
MOPRAL 40 mg lyoph p us parentr IV
MOPRALPRO 20 mg cp gastrorsis
OMEPRAZOLE 10 mg gl (gle gastrors)
OMEPRAZOLE 20 mg gl (gle gastrors)
OMEPRAZOLE SANDOZ 40 mg pdre p sol p perf
ZOLTUM 10 mg gl (gle gastrorsis)
ZOLTUM 20 mg gl (gle gastrorsis)
pantoprazole
EUPANTOL 20 mg cp gastrorsis
EUPANTOL 40 mg cp gastrorsis
EUPANTOL 40 mg pdre p sol inj IV
INIPOMP 20 mg cp enr gastrorsis
INIPOMP 40 mg cp gastrorsis
INIPOMP 40 mg pdre p sol inj IV
PANTOLOC Control 20 mg cp gastrorsis
PANTOPRAZOLE 20 mg cp gastrors
PANTOPRAZOLE 40 mg cp gastrors
PANTOPRAZOLE 40 mg pdre p sol inj IV
PANTOZOL Control 20 mg cp gastrorsis
rabprazole
PARIET 10 mg cp gastrorsis
PARIET 20 mg cp gastrorsis
Laxatifs
Les laxatifs regroupent plusieurs types de mdicaments classs selon leur mcanisme d'action.
laxatifs osmotiques
Les laxatifs osmotiques augmentent l'hydratation des selles par appel d'eau dans la lumire colique. Ils ne sont efficaces dans le
cadre des soins palliatifs que s'il est possible de monter par paliers la posologie ncessaire, et si les boissons reues sont
suffisantes. Le traitement peut tre entrav par la survenue de mtorisme et de douleurs.
lactitol
IMPORTAL 10 g pdre p sol buv
IMPORTAL 2,5 g pdre p sol buv
IMPORTAL 5 g pdre p sol buv
lactulose
DUPHALAC 10 g/15 ml sol buv
DUPHALAC 66,5 % sol buv
LACTULOSE 10 g/15 ml sol buv
LACTULOSE 66,5 % sol buv
LAXARON 10 g/15 ml sol buv
lactulose + paraffine liquide
MELAXOSE gele oral

TRANSULOSE gele oral
macrogol
FORLAX 10 g pdre p sol buv
FORLAX 4 g pdre p sol buv
MACROGOL 4000 10 g pdre p sol buv en sach-dose
TRANSIPEG 2,95 g pdre p sol buv
TRANSIPEG 5,9 g pdre p sol buv
macrogol + bicarbonate de sodium + potassium chlorure + sodium chlorure
MOVICOL ENFANTS pdre p sol buv enfant
MOVICOL pdre p sol buv
pentarythritol
AUXITRANS 5 g pdre p sol buv
sorbitol
SORBITOL DELALANDE 5 g pdre p sol buv
sorbitol + acide citrique + arginine + phosphate disodique + sodium sulfate
HEPARGITOL pdre p sol buv
sorbitol + arginine + btane + choline + inositol
HEPAGRUME sol buv
sorbitol + guimauve
APILAXE sol buv
laxatifs salins et stimulants

Les laxatifs salins et stimulants dclenchent l'exonration en stimulant la muqueuse rectosigmodienne. Ils sont efficaces, mais
ils peuvent entraner des douleurs.
alos
VULCASE 9 mg cp enr
alos + boldine
PETITES PILULES CARTERS cp enr
alos + bourdaine
TONILAX cp enr
alos + sn
IDEOLAXYL cp pellic
alos + sn + sterculia gomme
LAXILO gl
bisacodyl
CONTALAX 5 mg cp gastrorsis
DULCOLAX 10 mg suppos
DULCOLAX 5 mg cp enr gastrorsis
bourdaine + cascara
DRAGEES VEGETALES REX cp pellic
bourdaine + cascara + fucus
DRAGEES FUCA cp enr
bourdaine + mauve + sn
YERBALAXA tis en sach
cascara
PERISTALTINE 100 mg cp enr
cascara + anis + boldo + sn
MUCINUM A L'EXTRAIT DE CASCARA cp enr
cascara + boldo + sn
GRAINS DE VALS cp pellic
cascara + quassier
SPEVIN gl
docusate sodique
JAMYLENE 50 mg cp enr
NORGALAX gel rectal
magnsium hydroxyde
CHLORUMAGENE pdre p susp buv
MAGNESIE SAN PELLEGRINO ANISEE 44,9 % pdre efferv p susp buv
MAGNESIE SAN PELLEGRINO ANISEE 90 % pdre p susp buv
MAGNESIE SAN PELLEGRINO SANS ANIS 90 % pdre p susp buv
picosulfate de sodium
FRUCTINES AU PICOSULFATE DE SODIUM 5 mg cp sucer
ricin huile
HUILE DE RICIN COOPER sol buv
sn
ARKOGELULES SENE gl
MEDIFLOR CONTRE LA CONSTIPATION PASSAGERE N 7 tis
SENOKOT cp pellic
TISANE DES FAMILLES tis en sach
TISANE FRANKLIN tis

sn + anis + chiendent + menthe
HERBESAN tis sachet-dose
sn + aune + boldo + bourdaine + chtaigner + coriandre + frne + menthe + noisetier + pomme + rglisse + romarin
BOLDOFLORINE 1 CONSTIPATION PASSAGERE tis en sach-dose
sn + boldine + romarin
BOLDOFLORINE cp pellic
sn + boldo
TISANE GARFIELD tis en sach
sn + calcium pantothnate
MODANE cp enr
sn + guimauve
TISANE PROVENCALE N 1 tis en sach
sn + guimauve + mauve
TISANE SAINT-URBAIN tis
sn + ispaghul
AGIOLAX gl
sn + mauve
SANTANE C6 tis en sach
sn + olive huile
OLIVALAX caps
sn + tamarin
TAMARINE gl
sennosides calciques
PURSENNIDE 20 mg cp enr
laxatifs de lest
Les laxatifs de lest augmentent la teneur des selles en fibres et autres constituants non digestibles. Bien qu'ils soient non irritants,
ils sont d'utilisation parfois difficile chez les patients alits et de faible mobilit (ils ncessitent des boissons abondantes et si
l'exonration rectale est difficile, ils peuvent s'accumuler dans le rectosigmode).
ispaghul
MUCIVITAL gl
MUCIVITAL pdre oral
SPAGULAX MUCILAGE PUR gl
SPAGULAX MUCILAGE PUR gl en sach
SPAGULAX SANS SUCRE pdre efferv p susp buv
SPAGULAX pdre efferv p susp buv
TRANSILANE SANS SUCRE pdre p susp buv
psyllium
PSYLIA pdre efferv p susp buv
PSYLLIUM LANGLEBERT graine
psyllium + cellulose
TRANSILANE pdre p susp buv en sach
TRANSILANE pdre p susp buv en vrac
sterculia gomme
NORMACOL 62 g/100 g gl enr
NORMACOL 62 g/100 g gl enr en vrac
sterculia gomme + kaolin + magnsium sulfate + mprobamate + oxyde de magnsium
KAOLOGEAIS gl
sterculia gomme + kaolin + magnsium sulfate + oxyde de magnsium
KARAYAL gl
laxatifs utilisables par voie rectale

Les laxatifs utilisables par voie rectale agissent en stimulant la muqueuse par leur effet osmotique ou par dgagement de gaz.
Ils sont utiles dans les constipations du rectosigmode.
bicarbonate de sodium + potassium tartrate

EDUCTYL suppos ad
EDUCTYL suppos enf
bile de boeuf + glatine + glycrol
RECTOPANBILINE gel rectal
RECTOPANBILINE suppos ad
bisacodyl
DULCOLAX 10 mg suppos
dihydrognophosphate et hydrognophosphate de sodium
NORMACOL LAVEMENT sol rect adulte
NORMACOL LAVEMENT sol rect enfant
docusate sodique
NORGALAX gel rectal
glycrol
BEBEGEL gel rectal
CRISTAL ADULTES suppos

CRISTAL ENFANTS suppos
CRISTAL NOURRISSONS suppos
SUPPOSITOIRE A LA GLYCERINE ENFANTS GIFRER suppos
SUPPOSITOIRE A LA GLYCERINE GIFRER ADULTES suppos
SUPPOSITOIRE A LA GLYCERINE GIFRER NOURRISSONS suppos
SUPPOSITOIRES A LA GLYCERINE CENTRAPHARM ADULTES suppos en vrac
SUPPOSITOIRES A LA GLYCERINE CENTRAPHARM ENFANTS suppos en vrac
SUPPOSITOIRES A LA GLYCERINE CENTRAPHARM NOURRISSONS suppos
SUPPOSITOIRES A LA GLYCERINE EVOLUPHARM suppos adulte
SUPPOSITOIRES A LA GLYCERINE MONOT ADULTES suppos
SUPPOSITOIRES A LA GLYCERINE MONOT ENFANTS suppos
SUPPOSITOIRES A LA GLYCERINE MONOT NOURRISSONS suppos
sodium citrate + sodium laurylsulfoactate + sorbitol
MICROLAX BEBE sol rect
MICROLAX sol rect en rcipient unidose
laxatifs lubrifiants
Les laxatifs lubrifiants doivent tre utiliss lorsque les selles sont trs dures et que l'exonration est douloureuse ou entrane des
lsions anales et/ou des rectorragies.
paraffine
LUBENTYL gele oral
paraffine + magnsium hydroxyde
LUBENTYL A LA MAGNESIE gele oral
paraffine liquide
HUILE DE PARAFFINE COOPER sol buv
HUILE DE PARAFFINE GIFRER huil buv
HUILE DE PARAFFINE GILBERT huil buv
LANSOYL FRAMBOISE gel oral
LANSOYL FRAMBOISE gel oral en unidose
LANSOYL SANS SUCRE gel oral en pot
PARLAX huil buv
RESTRICAL ESTRAGON sol buv
RESTRICAL NOISETTE sol buv
paraffine liquide + ispaghul
PARAPSYLLIUM pdre p susp buv en fl
PARAPSYLLIUM pdre p susp buv en sach
paraffine liquide + lactulose
MELAXOSE gele oral
TRANSULOSE gele oral
paraffine liquide + vaseline
TRANSITOL gele oral
laxatifs pristaltognes
Les laxatifs pristaltognes dclenchent la selle par action sur la musculature intestinale. Ils sont utiles dans les situations
d'atonies intestinales. La pyridostigmine et la nostigmine (hors AMM) sont d'utilisation frquente.
pyridostigmine bromure
MESTINON 60 mg cp enr
Mthylnaltrexone
La mthylnaltrexone est un antagoniste des rcepteurs aux opiodes priphriques. Elle agit au niveau du tractus gastro-intestinal
sans franchir la barrire hmato-encphalique. Elle est indique dans le traitement de la constipation lie aux opiodes chez les
patients prsentant une pathologie un stade avanc et relevant de soins palliatifs, lorsque la rponse aux laxatifs habituels a t
insuffisante.
poso Elle est administre par voie sous-cutane habituellement 1 jour sur 2, la dose de 8 mg pour les patients pesant de 38
61 kg et de 12 mg pour ceux pesant de 62 114 kg. Le traitement par mthylnaltrexone n'a pas t tudi au-del de 4 mois
et doit donc tre utilis uniquement pendant une priode limite.
mthylnaltrexone
RELISTOR 12 mg/0,6 ml sol inj
http://coursdemedecine.blogspot.com/
Rfrences
Accompagnement des personnes en fin de vie et de leurs proches , Anaes, janvier 2004.
Modalits de prise en charge de l'adulte ncessitant des soins palliatifs , Anaes, dcembre 2002.
Recommandations pour l'accompagnement d'un enfant en fin de vie et de sa famille , Socit franaise de pdiatrie, juillet 2006.
Soins palliatifs : spcificit d'utilisation des mdicaments courants hors antalgiques , Afssaps, octobre 2002.
Mise jour de la Reco : 19/07/2010

Mise jour des listes de mdicaments : 22/07/2010

Vidal Recos - 17 Soins Paliatifs

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Quels patients traiter ?

Objectifs de la prise en charge

1 valuation de l'indication des soins palliatifs

2 valuation des soins prodiguer

3 Abord psychologique et communication

4 Formation de l'quipe soignante

6 Traitement des symptmes

soins palliatifs : dyspne

2 valuation des traitements tiologiques

3 Hirarchisation des symptmes

soins palliatifs : nause

1 Recherche du mcanisme de la nause

3 Choix d'un traitement tiologique

4 Nause lie l'anxit Accord Pro

5 Nause d'origine centrale ou postchimiothrapie

6 Nause en rapport avec une atteinte vestibulaire

7 Traitement par octrotide

soins palliatifs : anxit

6 Prise en charge psychologique ou psychiatrique

soins palliatifs : constipation

Prparation de la phase agonique et de la phase de deuil

Sdation en fin de vie

Choix des mdicaments

Accompagnement d'un enfant en fin de vie

Conseils aux patients

Antagonistes des rcepteurs 5HT3

RANIPLEX 300 mg cp efferv

inhibiteurs de la pompe protons

MELAXOSE gele oral

laxatifs salins et stimulants

TISANE FRANKLIN tis

laxatifs utilisables par voie rectale

bicarbonate de sodium + potassium tartrate

CRISTAL ADULTES suppos

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