15/5/2015 GuaclnicadeGlaucoma

Glaucoma
Fechadelaltimarevisin:11/12/2013

ndicedecontenidos
1. Dequhablamos?
2. Cmosediagnostica?
3. Cmosetrata?
4. Cundoderivar?
5. Bibliografa
6. Msenlared
7. Autores

Dequhablamos?

Elglaucomaesunaneuropatadelnerviopticoqueproducecambiosestructuralesenel
mismo,asociadoaalteracinenelcampovisual,inicialmenteperifrica,reproducibleenal
menosdoscampimetras(FosterPJ,2002).

Esunaenfermedadprogresiva,conedadmediadediagnsticode70aos(HeijlA,2012).
Existenestudiosqueindicanuninfradiagnstico(50%)(QuigleyHA,2006),aunqueenalgunos
pasesestaproporcinsereduceal1,2%delapoblacindemsde55aos(HeijlA,2013).
Constituyelasegundacausadepatologaoculartraslacatarataylasegundacausade
cegueraenelmundo(HeijlA,2012).

Seclasificaen(COS,2009JacobsDS,2013):

Glaucomadenguloabierto(GAA):eselmsfrecuente.Elnguloiridocorneales
normal(figura1).Serelacionatantoconunincrementoenlaproduccindelhumor
acuosocomoconunadisminucinensuflujodesalida.Puedeserprimario[asociadoo
noaelevacindelapresinintraocular(PIO)]osecundario(asociadoa
pseudoexfoliacin,dispersinpigmentaria,usodecorticoidesytraumatismosoculares).
Glaucomadengulocerrado(GAC):elnguloestobstruido(figura1),eldrenajede
lacmaraanteriornoesposible,laPIOaumentarpidamenteyseproducedaoenel
nervioptico.Puedeserprimario(agudo[GACA]ycrnico[GACC])osecundario
(neovascular,porprolapsoosubluxacindelentes,presenciadehemorragias
supracoroideas,tumoresdepoloposteriorquedesplazaneliris,uvetistrasciruga,
etc.).
Glaucomascongnitos:sonlaminoradeloscasos.Sedesarrollanantesdelos35
aosdevida,asociadosapatologaexclusivamenteocular(aniridia),obienoculary
sistmica(sndromedeRieger,sndromedeSturgeWeber,disgenesiasegmentaria
anterior,etc.).

http://www.fisterra.com/guiasclinicas/glaucoma/ 1/7
15/5/2015 GuaclnicadeGlaucoma

Unlquidoclaroseformaconstantementeenlacmaraanteriorysaledelacmaraporel
nguloabiertoqueformanelirisylacornea.

Sonfactoresderiesgoparasudesarrollo(NHMRC,2010HeijlA,2012):

Edad:eselfactormsimportante.Suprevalencia,enpoblacineuropeademsde40
aos,seestimaenun2%yseelevaal6%enmayoresde70.
Presinintraocularelevada(PIO):eselfactormsimportanteparaeldesarrollode
GAA.Sunicapresencianoesdiagnstica:puedeexistirglaucomaconPIOnormal
(FosterPJ,2002HeijlA,2012).Ellmitealtodenormalidadseestablece,por
consenso,en21mmHg.Elriesgodedesarrollarloseincrementapor10convalores
superioresoigualesa24mmHgypor40cuandolaPIOessuperiora30mmHg.
Raza:elGAAesmsfrecuenteenpacientesdeorigenafricanoenquienespuede
desarrollarseapartirdelos40aos.Enlarazacaucsica,eldaoenelnervioptico
esinfrecuenteantesdelos50aos.Laspersonasdeorigenasiticopresentanms
frecuentementeGAC.
Historiafamiliar:losfamiliaresdeprimergradotienenunriesgode35vecesmayor
quelapoblacingeneraldedesarrollarlo.
Factoresoculares:lamiopa,presenciadecrneadelgadayelsndromede
exfoliacinconPIOelevadaseconsideranfactoresderiesgodedesarrollodeGAA.
Esteltimo,loestambinparasuprogresin.Lahipermetropaseconsiderafactorde
riesgoparaGAC.
Otrosfactores:
Existenevidenciasquesugierenqueelusodecorticoidesdurantemsde4
semanas,encualquierformulacin,incrementaelriesgo,posiblementeatravs
deaumentodelaPIO.
Noexistecorrelacinentrelapresinarterialyeldesarrollodeglaucoma,sin
embargoestudiosrecientesmuestransuasociacinconenfermedades
cardiovasculares.
Noexistensuficientesevidenciaspararelacionarloconlapresenciademigraani
enfermedaddeRaynaud.
Noexistenevidenciasparaconsideraraladiabetesunfactorderiesgoparasu
desarrollo.
Suasociacinconelsndromedeapneadelsueoesincierta.

Cmosediagnostica?

http://www.fisterra.com/guiasclinicas/glaucoma/ 2/7
15/5/2015 GuaclnicadeGlaucoma

Actualmentenoexistensuficientesevidenciaspararecomendarlarealizacindelcribadode
glaucomaenpoblacingeneral(COS,2009AAFP,2011USPSTF,2013).Existeacuerdoen
quedebellevarseacaboenpacientesconmayorriesgodedesarrollarlo(COS,2009
NHMRC,2010HeijlA,2012),aunqueporelmomentonosehadefinidolamejortcnicapara
realizarlo(MowattG,2008).

ElGAAgeneralmenteesasintomticoensusestadiosinicialesysudiagnsticosuele
realizarseeneltranscursodeunexamenoftalmolgicoenpacientesconfactoresderiesgo.
Lapresenciadedolor,enrojecimientoosntomasvisualesnosueleproducirsesalvoquela
PIOseasuperiora40mmHg.Conelpasodelosaoslospacientespuedenreferirperdida
delcampovisual(visinentnel)quepuedeprogresarhastalaceguera.Seestimaqueen
pacientesnotratados,eltiempomediodeprogresinaestasituacinesde25aos(Jacobs
DS,2013).

ElGACAsemanifiestaporlapresenciadevisinborrosa,dolorocular,halosluminosos,
cefalea,nausea,vmitos,bradicardia,palpitacionesydolorabdominal.Generalmentelos
sntomassonmshabitualeshaciaelatardecercuandoseproducemidriasisyaumentala
posibilidaddecierredelnguloiridocorneal.Enlaexploracinsesueleobjetivarhiperemia
conjuntival,edemauopacidadcorneal,midriasisquereaccionamalalaluzycmaraanterior
pocoprofunda(NHMRC,2010JacobsDS,2013).

ElGACCsueleserasintomticohastaquesepresentanloscambiosenelcampovisual,
aunquelospacientespuedenreferirlapresenciaocasionaldehalosluminososymolestias
craneales(NHMRC,2010JacobsDS,2013).

Laexploracindebeincluirlavaloracindelaagudezavisual,examendelapupilay,adems:

Examendelfondodeojo:lapresenciadeldaoeneldiscoptico(cabezayfibras
nerviosas)eslabasedeldiagnsticodeglaucoma.Puedeestarasociadoonoa
alteracinenelcampovisual.Seapreciancambiosenlaexcavacinycoloracindela
papilaypresenciadehemorragiasensusuperficie.Esunapruebaconmayor
sensibilidadyespecificidaddiagnsticaqueotrosexmenesoftalmolgicos,peronolo
suficientecomoparaconsiderarloelnicomtodo(HeijlA,2012JacobsDS,2013).La
oftalmoscopia(directaoindirecta)confotografadeldiscopticosiguesiendoelmtodo
mshabitualparasuevaluacin.Actualmenteexistenotrosmtodoscomola
tomografaconfocal,lapticadecoherenciaylapolarimetralser,perosolomejoran
discretamentelaprecisindiagnstica(COS,2009HeijlA,2012).
Examendecampovisual:puedeexistirunaprdidadel3550%defibrasnerviosas
antesdequesepuedadetectardefectoenelcampovisual.Laperimetradedoble
frecuenciatieneunasensibilidadyespecificidadcercanasal90%,loquelaconvierteen
unbuenmtododecribadoyhademostrado,frentealaperimetraautomatizadayla
automatizadadelongituddeondacorta,sucapacidadparadetectardefectosen
estadiosmstempranosdelaenfermedad(COS,2009HeijlA,2012).
MedicindelaPIO:clsicamenteseutilizalatonometraporaplanacindeGoldmann.
Puedenobtenersevaloresalteradosencasodecrneasdelgadas,elevacindela
presinarterialsistlica,variacionesenrelacinconelejercicio,horaderealizacin,
postura,ingestadealcohol,marihuana,herona,frmacos(betabloqueantes,
nitroglicerinacorticoides),tabaco,cafenayusodecollaresocorbatas.Porelmomento
siguesiendoconsideradoelpatrnoroparaladeterminacindelaPIO,peropuede
sernecesariasudeterminacinadiferenteshorasdeldayendistintosdas,antesde
suconfirmacindefinitiva.Otrosmtodosdisponiblesparasumedicinson:la
pneumotonometra(reservadaparaloscasosenquenosetolerelaanterior),la
tonometradeindentacindeSchitz,ladePerkins(estasdosltimasdisponiblesen
algunoscentrosdeAtencinPrimaria),decontornodinmico(menosinfluenciablepor
elgrosorcorneal)yladerebote(COS,2009AAO,2010NHMRC,2010HeijlA,2012).
Valoressuperioresa21mmHgpresentanun47,1%desensibilidady90%de
especificidadparaeldiagnsticodeGAA(JacobsDS,2013).

http://www.fisterra.com/guiasclinicas/glaucoma/ 3/7
15/5/2015 GuaclnicadeGlaucoma

Gonioscopia:valoralacmaraanterioryelnguloiridocorneal,porloquese
consideraimprescindibleparaeldiagnsticodelGAC(COS,2009AAO,2010HeijlA,
2012).
Medicindelgrosorcorneal(paquimetra):aunqueesunfactormsimportante
paraeldesarrollodehipertensinocularqueparaglaucoma,seconsideraquedebe
realizarseparaajustarelvalordelaPIOyayudaraestratificarelriesgoespecficode
cadapaciente(COS,2009AAO,2010HeijlA,2012JacobsDS,2013).Existen
trabajosquedemuestranquelospacientesconcrneasmsgruesasrespondenpeor
altratamientoconbetabloqueantes,porloquepodraserunfactorqueayudaseenla
eleccindeltratamiento(COS,2009).Sumedicinserealizaatravsdela
paquimetra,bienporultrasonidosopormtodostopogrficosotomogrficos(HeijlA,
2012).

Cmosetrata?

Elobjetivogeneralespreservarlafuncinvisualylacalidaddevidadelpaciente(HeijlA,
2012).

GAA:eldescensodelaPIOhademostradoqueretardalaprogresindelglaucomay
esunmtodocosteefectivoparalaprevencindelaprdidavisual,principalmenteen
gruposdealtoriesgo(VassC,2007NICE,2009HeijlA,2012).Eltratamientodebe
serindividualizado,valorandolaposibilidaddedeteriorodelcampovisualylosfactores
deriesgo(JacobsDS,2013).TambinlohadeserelvalordePIOobjetivo:se
recomiendaconsiderarunareduccindel25%desuvalorinicial.Puedenvalorarse
descensosmayoresenpacientesjvenes,alteracinimportanteorpidaenla
campimetra,sndromedeexfoliacinohemorragiaseneldiscoptico.Deben
realizarsereevaluacionesperidicasdelaPIOobjetivoatravsdelseguimientodelos
defectosenelcampovisual.Laprogresindeestasalteracionesdebehacerpensaren
incumplimientoteraputicoofluctuacionesenlaPIOyhandellevarseacabolos
ajustesteraputicoscorrespondientes(AAO,2010HeijlA,2012).
Tratamientofarmacolgico:seutilizanfrmacosqueaumentaneldrenajedel
humoracuoso(prostaglandinas,agonistasalfaadrenrgicos,agonistas
colinrgicos)oquereducensuproduccin(agonistasalfaadrenrgicos,
betabloqueantestpicos,inhibidoresdelaanhidrasacarbnica).Laeleccin
dependernosolodelaposibilidaddeefectossecundarios,sinotambindel
coste,calidaddevidaycapacidaddecumplimientoteraputico(HeijlA,2012
JacobsDS,2013).Salvoqueexistancontraindicaciones,lasprostaglandinas
tpicas(latanoprost,travoprostybimatoprost)sonlosfrmacosdeprimera
eleccin(JacobsDS,2013).Handemostradosereficaceseneldescensodela
PIO,enelcontroldelaalteracindelcampovisualyeneldeteriorodelnervio
ptico(BolandMV,2013).Eltafluprostesunfrmacodeestegrupocuya
presentacinfarmacolgicaestlibredelconservanteclorurodebenzalconio,
quealgunosestudiosrelacionanconpartedelosefectossecundarioslocales
producidosporestosfrmacos.Independientementedeestehecho,nopresenta
mayoresventajasfarmacolgicas,porloquepodraserunaalternativa
teraputicaenpacientesconalergia,sensibilidadalosconservantesyojossecos
osensibles(SwymerC,2012).Losbetabloqueantes(timolol)seutilizan
asociadosalasprostaglandinas.staasociacin,hademostradomayor
descensodelaPIOconmenosefectossecundariosquelasprostaglandinas
tpicasutilizadasenmonoterapia(AptelF,2012ChengJW,2012).Los
agonistasadrenrgicos(brimonidina)tienenunefectosimilaralos
betabloqueantesperoconmsefectossecundarioslocales(JacobsDS,2013).
Asociadosaotrosgruposfarmacolgicossonmseficaceseneldescensodela
PIOquelosinhibidoresdelaanhidrasacarbnica(ChengJW,2012).Los
inhibidoresdelaanhidrasacarbnicapuedenseradministradosporvaoral
(acetazolamida)otpica(dorzolamida,brinzolamida),perohansido
sustituidosporlosgruposfarmacolgicosprevios,yaquenosontanefectivosy
http://www.fisterra.com/guiasclinicas/glaucoma/ 4/7
15/5/2015 GuaclnicadeGlaucoma

presentanmsefectossecundarioslocalesygenerales.Losagonistas
colinrgicossontaneficacescomolosbetabloqueantesperoconmsefectos
secundariosocularesporloqueenestemomentonoseconsideranfrmacosde
eleccin(JacobsDS,2013).
Tratamientoquirrgico:porelmomentonoexistenevidenciassuficientesque
demuestrenlasuperioridaddelacirugaprecozfrentealtratamiento
farmacolgico(BurrJ,2012).Latcnicahabitualmenteutilizadaesla
trabeculectomaquehademostradomayordescensodelaPIOquela
trabeculoplastiaporlser,peroconmayornmerodecomplicaciones,incluyendo
catarata(BolandMV,2013).Laedaddelpaciente,lamedicacintpicaprevia,el
tipodeglaucomaysugravedad,influyendeformaindependienteenlos
resultadosquirrgicos(LandersJ,2012).Latrabeculoplastiaporlsertambin
desciendelaPIO,perolosestudiosactualesnopermitenestablecerporel
momentoeltipodelasermsadecuadoautilizarnielnmerodeaplicacionesa
recibir(BolandMV,2013).
GAC:eltratamientodependerdesiesprimarioosecundario,encuyocasohayque
abordarlapatologadebase(COS,2009).Elobjetivoescontrolarelcierredelngulo
iridocornealylaPIO.EnelGACC,lairidotomaperifricaconlsereslaprimeraopcin
teraputica(COS,2009AAO,2010JacobsDS,2013).Otrostiposdetratamiento
quirrgico(iridectomaquirrgica,iridoplastiaconlser,goniosinequilisis,
trabeculectoma,tcnicascombinadas,implantededrenajeyprocedimientos
ciclodestructivos)estaranindicadoscuando:apesardeltratamientofarmacolgico,no
seobtieneelcontroladecuadodelaPIOyexistedeteriorodelcampovisualy
afectacindelnervioptico,persistenlassinequiastraslairidotoma,existemala
cumplimentacinoefectossecundariosdeltratamientofarmacolgico,presenciade
catarataseimposibilidaddelpacienteparacolaborarenlatcnicadeiridotoma(Chew
P,2012).

Cundoderivar?

Aunqueesmuyimportanteconsiderarlasituacinclnicadecadapaciente,podra
recomendarseladerivacinparavaloracinoftalmolgicasi(JacobsDS,2013):

PIO>40mmHg:urgenciaoftalmolgica.
PIO3040mmHg:derivacinparasuvaloracinenmenosde24horassinohay
sntomasquesugieranglaucomaagudo.
PIO2529mmHg:derivacinparavaloracinenunplazomximode1semana.
PIO2324mmHg:realizarunanuevaPIOparaconfirmacinoderivacinpara
valoracinoftalmolgica.

ElGACAesunaemergenciaoftalmolgica.

Bibliografa
AmericanAcademyofFamilyPhysicians(AAFP).Summaryofrecommendationsfor
clinicalpreventiveservices.Leawood(KS):AmericanAcademyofFamilyPhysicians
(AAFP)2012.Textocompleto
AmericanAcademyofOphthalmologyGlaucomaPanel.Primaryopenangleglaucoma.
SanFrancisco(CA):AmericanAcademyofOphthalmology2010.Disponibleen:
http://www.guideline.gov/content.aspx?id=24810
AptelF,CucheratM,DenisP.Efficacyandtolerabilityofprostaglandintimololfixed
combinations:ametaanalysisofrandomizedclinicaltrials.EurJOphthalmol.
201222(1):518.PubMedPMID:22167538
AustralianGovernment.NationalHealthandMedicalResearchCouncil(NHMRC).
NHMRCGuidelinesforthescreening,prognosis,diagnosis,managementand
preventionofglaucoma2010.Textocompleto
http://www.fisterra.com/guiasclinicas/glaucoma/ 5/7
15/5/2015 GuaclnicadeGlaucoma

BolandMV,ErvinAM,FriedmanDS,JampelHD,HawkinsBS,VollenweiderD,etal.
Comparativeeffectivenessoftreatmentsforopenangleglaucoma:asystematicreview
fortheU.S.PreventiveServicesTaskForce.AnnInternMed.2013158(4):2719.
PubMedPMID:23420235.Textocompleto
BurrJ,AzuaraBlancoA,AvenellA.Intervencionesmdicasversusquirrgicasparael
glaucomadenguloabierto(RevisinCochranetraducida).En:LaBibliotecaCochrane
Plus,2008Nmero4.Oxford:UpdateSoftwareLtd.Disponibleen:http://www.update
software.com.(TraducidadeTheCochraneLibrary,2008Issue3.Chichester,UK:John
Wiley&Sons,Ltd.).CD004399.Textocompleto
CanadianOphthalmologicalSocietyGlaucomaClinicalPracticeGuidelineExpert
CommitteeCanadianOphthalmologicalSociety.CanadianOphthalmologicalSociety
evidencebasedclinicalpracticeguidelinesforthemanagementofglaucomaintheadult
eye.CanJOphthalmol.200944Suppl1:S793.PubMedPMID:19492005
ChengJW,ChengSW,GaoLD,LuGC,WeiRL.Intraocularpressureloweringeffectsof
commonlyusedfixedcombinationdrugswithtimolol:asystematicreviewandmeta
analysis.PLoSOne.20127(9):e45079.PubMedPMID:23028770.Textocompleto
ChengJW,ChengSW,YuDY,WeiRL,LuGC.Metaanalysisof2adrenergicagonists
versuscarbonicanhydraseinhibitorsasadjunctivetherapy.CurrMedResOpin.
201228(4):54350.PubMedPMID:22321008
ChewP,SngC,AquinoMC,SeeJ.Surgicaltreatmentofangleclosureglaucoma.Dev
Ophthalmol.201250:13745.PubMedPMID:22517180
FosterPJ,BuhrmannR,QuigleyHA,JohnsonGJ.Thedefinitionandclassificationof
glaucomainprevalencesurveys.BrJOphthalmol.200286(2):23842.PubMedPMID:
11815354.Textocompleto
HeijlA,AlmA,BengtssonB,BergstrmA,CalissendorffB,LindblomB,etal.Swedish
OphthalmologicalSociety.TheGlaucomaGuidelinesoftheSwedishOphthalmological
Society.ActaOphthalmolSuppl(Oxf).2012(251):140.PubMedPMID:23279889
HeijlA,BengtssonB,OskarsdottirSE.Prevalenceandseverityofundetectedmanifest
glaucoma:resultsfromtheearlymanifestglaucomatrialscreening.Ophthalmology.
2013120(8):15415.PubMedPMID:23631945
JacobsDS.Openangleglaucoma:Epidemiology,clinicalpresentation,anddiagnosis
[Internet].EnWalthmanMA:UpToDate2013,version21.8[acceso9/10/2013].
Disponibleen:http://www.uptodate.com
LandersJ,MartinK,SarkiesN,BourneR,WatsonP.Atwentyyearfollowupstudyof
trabeculectomy:riskfactorsandoutcomes.Ophthalmology.2012119(4):694702.
PubMedPMID:22196977
MowattG,BurrJM,CookJA,SiddiquiMA,RamsayC,FraserC,etal.OAGScreening
Project.Screeningtestsfordetectingopenangleglaucoma:systematicreviewand
metaanalysis.InvestOphthalmolVisSci.200849(12):537385.PubMedPMID:
18614810.Textocompleto
NationalCollaboratingCentreforAcuteCare(UK).Glaucoma:Diagnosisand
ManagementofChronicOpenAngleGlaucomaandOcularHypertension.NICEClinical
Guidelines,No.85.London:NationalCollaboratingCentreforAcuteCare(UK)2009.
PubMedPMID:21938863.Textocompleto
QuigleyHA,BromanAT.Thenumberofpeoplewithglaucomaworldwidein2010and
2020.BrJOphthalmol.200690(3):2627.PubMedPMID:16488940.Textocompleto
QuigleyHA.Glaucoma.Lancet.2011377(9774):136777.PubMedPMID:21453963
SwymerC,NevilleMW.Tafluprost:thefirstpreservativefreeprostaglandintotreat
openangleglaucomaandocularhypertension.AnnPharmacother.201246(11):1506
10.PubMedPMID:23092867
U.S.PreventiveServicesTaskForceRecommendationStatement.Screeningfor
Glaucoma.AnnInternMed.2013Jul9.doi:10.7326/000348191596201309170
00686.[Epubaheadofprint].PubMedPMID:23836196.Textocompleto
VassC,HirnC,SychaT,FindlO,BauerP,SchmettererL.Intervencionesmdicaspara
elglaucomadenguloabiertoprimarioylahipertensinocular(RevisinCochrane
traducida).En:LaBibliotecaCochranePlus,2008Nmero4.Oxford:UpdateSoftware
Ltd.Disponibleen:http://www.updatesoftware.com.(TraducidadeTheCochrane

http://www.fisterra.com/guiasclinicas/glaucoma/ 6/7
15/5/2015 GuaclnicadeGlaucoma

Library,2008Issue3.Chichester,UK:JohnWiley&Sons,Ltd.).CD003167.Texto
completo

Msenlared
AmericanAcademyofOphthalmologyGlaucomaPanel.Primaryopenangleglaucoma.
SanFrancisco(CA):AmericanAcademyofOphthalmology2010.Disponible
en:http://www.guideline.gov/content.aspx?id=24810
KingA,AzuaraBlancoA,TuulonenA.Glaucoma.BMJ.2013Jun11346:f3518.
PubMedPMID:23757737
NationalCollaboratingCentreforAcuteCare(UK).Glaucoma:Diagnosisand
ManagementofChronicOpenAngleGlaucomaandOcularHypertension.NICEClinical
Guidelines,No.85.London:NationalCollaboratingCentreforAcuteCare(UK)2009.
PubMedPMID:21938863.Textocompleto
ScreeningforGlaucoma:U.S.PreventiveServicesTaskForceRecommendation
Statement.AnnInternMed.2013Jul9.PubMedPMID:23836196

Autores
CarmenCastieiraPrez MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria(1)

CarmenCostaRibas MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria(1)

ElenaRodriguezGil MdicoEspecialistaenOftalmologia(2)

(1)ServiciodeAtencinPrimariadeFingoy.ServicioGalegodeSade.Lugo.Espaa.
(2)ServicioOftalmologaHospitalLucusAugusti.ServicioGalegodeSade.Lugo.Espaa.

MicrosoftOLEDBProviderforODBCDriverserror'80040e37'

[Microsoft][ODBCSQLServerDriver][SQLServer]Elnombredeobjeto'tblUsuariosActivos'noesvlido.

/includes/despues.asp,line805
Elsevier2015

http://www.fisterra.com/guiasclinicas/glaucoma/ 7/7