SEGURIDAD INDUSTRIAL

LAS CAUSAS Y CONSECUENCIAS DE LAS PRDIDAS

PONENTE:
ING RAUL OTERO ARRUNATEGUI

CICLO II-2013

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 CAPITULO 2

LAS CAUSAS Y CONSECUENCIAS DE LAS PERDIDAS

Para comprender la secuencia de eventos que pueden llegar a producir una prdida, es
esencial tener claro lo que uno est tratando de prevenir o controlar. Un ACCIDENTE se puede
definir como: "un acontecimiento no deseado que puede resultar en dao a las personas, dao
a la propiedad o prdidas en el proceso". Es el resultado del contacto con una substancia o una
fuente de energa (qumica, trmica, acstica, mecnica, elctrica, etc.) por encima de la
capacidad lmite del cuerpo humano o de la estructura. Desde el punto de vista de las
personas, el contacto le puede ocasionar un corte, una quemadura, una abrasin, una fractura,
etc., o la alteracin o interferencia de alguna funcin normal del cuerpo (cncer, asbestosis,
ahogamiento, etc.), tal como se observa en la Figura 2-1. Desde el punto de vista de la
propiedad, puede ocasionar incendio, destruccin, deformacin, etc., tal como se observa en la
Figura 2-2. Hay tres aspectos importantes en esta definicin:

Accidente un acontecimiento no deseado que resulta en dao a las

personas, dao a la propiedad o prdida en el proceso.

Primero, no limita los resultados sobre el ser humano, nicamente a la "lesin", sino que dice
"dao a las personas". Esto incluye tanto la lesin, como la enfermedad, y tambin los efectos
sistmicos adversos, neurolgicos o mentales, que resulten de una exposicin o de
circunstancias contempladas en el curso del empleo (ANSI Z16.2 -1962, Rev. 1969). Para
mayor facilidad, las palabras "lesin" y "enfermedad" se utilizarn de aqu en adelante,
dependiendo de la situacin que mejor defina el dao a las personas.

Segundo, esta definicin no confunde lesin con accidente. No son lo mismo. Las lesiones
y enfermedades son resultado de los accidentes. Pero no todos los accidentes resultan en
lesin enfermedades. Esta diferencia es crtica para alcanzar un progreso significativo en
seguridad y salud. La ocurrencia del accidente mismo es controlable. La gravedad de una
lesin como resultado de un accidente es, a menudo, una cuestin de azar. Depende de
muchos factores, tales como: la destreza, los reflejos, la condicin fsica, la parte del cuerpo
que se lesiona, etc., como tambin de la cantidad de energa intercambiada, el tipo de
resguardos instalados, si se estaba o no usando equipo de seguridad, etc. Esta diferencia entre
accidente y lesin nos permite centrar nuestra atencin en los accidentes en vez de las
lesiones que ellos podran ocasionar.

Tercero, si el acontecimiento resulta solamente en dao a la propiedad o prdida en el proceso

y no ocasiona lesin, sigue siendo un accidente. Por supuesto, a menudo los accidentes dan
como resultado un dao a las personas, a la propiedad y al proceso. Sin embargo, es
importante destacar que se producen muchos ms accidentes con dao a la propiedad que
accidentes con lesiones. El dao a la propiedad no es slo costoso, sino que las herramientas
daadas, as como los equipos o maquinaria, frecuentemente son causas que originan otros
accidentes. Por otra parte, el anlisis de los accidentes con dao a la propiedad que ocurren
con mayor frecuencia, nos entrega una mayor informacin para orientarnos en el trabajo de
prevencin y nos permite una mejor comprensin de las causas que originan el problema de los
accidentes. Los programas de seguridad que ignoran el dao que los accidentes causan a la
propiedad, pasan por alto a su vez una gran cantidad de informacin til de analizar en relacin

2
a los accidentes, lo cual se constituye en un serio obstculo para lograr una efectiva reduccin
tanto de las lesiones como de los costos por medio de un efectivo control.

LESIONES CAUSADAS POR UNA EMISION DE ENERGIA POR ENCIMA DE LA

CAPACIDAD LIMITE DE PARTE O DE TODO EL ORGANISMO

Tipo de energa Lesin primaria

Liberada producida Ejemplos y comentarios

Mecnica Desplazamiento, rompimiento, Heridas producto del impacto de objetos mviles tales como balas,
fractura y aplastamiento, agujas hipodrmicas, cuchillos y objetos que caen; y del impacto del

Predominantemente a nivel de cuerpo en movimiento contra estructuras relativamente inmviles,

los tejidos y rganos de la como en cadas y accidentes en vehculos y en aviones. El resultado

estructura del cuerpo humano. especfico depende de la ubicacin y de la forma en que se aplican
las fuerzas resultantes. En este grupo se encuentran la mayora de
las lesiones.

Trmica Inflamacin, coagulacin, Quemaduras de primer, segundo y tercer grado. El resultado

quemadura e incineracin en especfico depende del lugar y forma en que se disipe la energa.

Todos los niveles del cuerpo

humano.

Fuente: D. W. Clark y B. MacMahon, Preventive Medicine, Boston, 1967. (Courtesy Little, Brown and Company)
Elctrica Interferencia con la funcin Electrocucin, quemaduras, interferencia con la funcin neural,
Figura 2-1
neuromuscular y de como en la terapia de electro-shock. El resultado especfico

A continuacin se presentan algunos ejemplos de accidentes:

Un mecnico se encontraba trabajando en el pozo de engrase, en un taller de

reparaciones. Como haba una baja temperatura, las puertas y ventanas estaban
cerradas. Un vehculo que se encontraba cerca haba sido dejado con el motor
funcionando. El mecnico se desvaneci, debido al monxido de carbono, una
substancia que interfiere con la capacidad de la sangre para transportar oxgeno.

Un electricista se encontraba reparando una mquina de alto voltaje mientras sta se

mantena funcionando, para ahorrar tiempo. Se le cay el destornillador e hizo
cortocircuito entre dos puntos de contacto. La explosin resultante quem gravemente
al electricista, da la caja de mando y paraliz parte del proceso de fabricacin.

3
 Un tcnico instrumentista transportaba un aparato medidor de flujo desde el taller donde
se haba calibrado hasta el rea donde se instalara. Resbal en una mancha de aceite
que haba en el piso, alcanz a recobrar el equilibrio, pero se le cay el instrumento
medidor y el dao que sufri fue superior a cualquier posibilidad de reparacin.

En estos tres casos todos fueron accidentes; el primero porque dio como resultado una lesin;
el segundo, porque result en una lesin, en un dao a la propiedad y en prdida para el
proceso, y, el tercero, porque dio como resultado un dao a la propiedad.

Otro trmino que se usa con mucha frecuencia en seguridad y salud, es la palabra INCIDENTE.
En relacin con la seguridad, la salud ocupacional y los incendios, el "incidente" generalmente
se utiliza para referirse al "cuasi-accidente" o a la "cuasi-prdida". William G. Johnson, autor del
libro ampliamente aclamado, MORT Safety Assurance Systems, establece que el incidente es
similar al accidente, pero sin implicar lesin ni dao. Va incluso ms lejos, para afirmar que los
incidentes adquieren gran importancia para la seguridad. El incidente con un alto potencial de
dao debe ser investigado tan exhaustivamente y con la misma dedicacin con que se
investiga un accidente. Por lo tanto, dentro de este contexto, un INCIDENTE es "un
acontecimiento no deseado, el que bajo circunstancias ligeramente diferentes, podra haber
dado como resultado lesiones a las personas, dao a la propiedad o prdida en el proceso". A
continuacin se ofrece un ejemplo:

Durante su turno de noche, un trabajador de mantenimiento encontr un carro

montacarga elctrico estacionado en un pasillo en vez de su lugar habitual de
estacionamiento. Condujo el carro montacarga a su lugar, pero, al querer
disminuir la velocidad para detenerse, descubri que los frenos no respondan.
Rpidamente puso los controles en reversa logrando slo chocar levemente
contra el set de recarga de bateras, sin causar ningn dao aparente. Bajo
circunstancias un poco diferentes, este incidente podra haber resultado en un
gran dao para el carro montacargas y para el set destinado a la carga de
bateras, como tambin pudo haber herido al conductor.

Algunas empresas que cuentan con programas ms sofisticados se refieren a los

acontecimientos no deseados, empleando el trmino INCIDENTE, con el propsito de ampliar
la cobertura o extensin de sus programas. Otros acontecimientos, en los cuales no se han
producido prdidas, se consideran como de Alto Potencial para producir dao, por cuanto, de
esta forma, se les concede la misma atencin especial e inters que se le otorga a los
acontecimientos graves que dan como resultado prdidas. En esta definicin de INCIDENTE se
consideran tanto: los accidentes, los cuasi-accidentes, las fallas en proteccin de planta, las
prdidas o las cuasi-prdidas a la produccin como a la calidad, etc.

Las siguientes dos definiciones son muy necesarias y ambas se van a emplear ampliamente. El
contexto dentro del cual se har necesario usarlas, se encargar de determinar cul es la que
corresponde emplear.

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 Incidente- un acontecimiento no deseado, el que bajo circunstancias
ligeramente, podra haber resultado en lesiones a las personas, dao a la
propiedad o prdida en el proceso.
Un acontecimiento no deseado que puede resultar o resulta en prdida.

TIENEN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES CAUSAS COMUNES CON LOS

ACCIDENTES?

Existen muchas razones para que se produzca una creciente preocupacin por las
enfermedades ocupacionales. La lista de substancias que pueden ocasionar cncer u otras
enfermedades, aumenta cada ao. Muchas de estas substancias fueron en un tiempo
consideradas seguras y un importante nmero de trabajadores se encontr expuestos a ellas. A
menudo, los resultados de estas exposiciones no se conocen, sino hasta despus de un largo
tiempo y, para ese entonces, el dao ya es irreversible.

En nuestra definicin de accidente, dijimos que era el resultado del contacto con una
substancia o fuente de energa por encima de la capacidad lmite del cuerpo humano o
estructura. El cuerpo humano tiene niveles de tolerancia o umbrales de lesin para cada
substancia o forma de energa. Generalmente, los efectos dainos de un solo tipo de contacto,
como: una cortadura, una fractura, una dislocacin, una amputacin, una quemadura qumica,
etc., son considerados como lesiones. Los efectos dainos de contactos repetitivos como: la
tendosinovitis, el cncer, el dao al hgado, la prdida de la audicin, etc. son considerados
como enfermedades, (tambin se acepta el que las enfermedades puedan producirse a partir
de un contacto nico).

Los accidentes se producen por el contacto con una substancia o fuente de

energa, por encima de la capacidad lmite del cuerpo o estructura.
El aspecto crtico que es necesario comprender, es que ambos poseen un factor comn: el
contacto con una substancia o fuente de energa por encima de la capacidad lmite de una
parte o de todo el cuerpo. En ltima instancia, ambos poseen los mismos controles: la
prevencin del contacto o su reduccin a un nivel en que no se produzca dao. Ambos incluyen
las mismas etapas: identificacin de las exposiciones, evaluacin de la gravedad y probabilidad
de ocurrencia, y el desarrollo de los controles adecuados. Este comentario no tiene el propsito
de desmerecer el conocimiento especializado que se requiere para analizar los problemas
ocupacionales de salud. Se ha dedicado un captulo completo de este libro al anlisis de este
aspecto. Un programa efectivo de seguridad y de salud debe ser lo suficientemente completo
como para considerar todos los accidentes e incidentes, ya sea que el resultado haya sido
lesin, enfermedad, dao a la propiedad o cuasi-prdida.

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 SEGURIDAD Control de prdidas accidentales

Una tercera definicin importante es la de la palabra SEGURIDAD. Generalmente, se la define

como libre de accidentes o la condicin de encontrarse a salvo de dao, lesiones o prdida. Sin
embargo, una definicin ms funcional es: control de prdidas accidentales. Esta definicin
considera la lesin, la enfermedad, el dao a la propiedad y la prdida en el proceso. Incluye
ambos conceptos, el de prevencin de los accidentes y el de conservar las prdidas en un
mnimo cuando los accidentes llegan a ocurrir. Tambin considera la funcin del control en el
sistema administrativo.

MODELOS DE CAUSALIDAD DE PRDIDAS

Durante los ltimos aos, se han incorporado numerosos modelos de causalidad de accidentes
y prdidas. Un gran porcentaje de estos modelos son complejos y difciles de comprender y de
recordar. El modelo de causalidad de prdida, que se observa en la Figura 2-4, adems de ser
relativamente simple, contiene los puntos claves necesarios, que le permiten al usuario
comprender y recordar los pocos hechos crticos de importancia para el control de la gran
mayora de los accidentes y de los problemas de administracin y de prdidas. Se encuentra
actualizado y es consistente con lo que los lderes del control de prdidas alrededor del mundo
estn expresando acerca de la causalidad de prdidas y accidentes.

El tener presente los pocos puntos crticos que se ilustran en el modelo, le permitir al usuario
recordar muchos de los detalles que se presentan a travs de este libro.

PERDIDA
PERDIDA El resultado de un accidente es "prdida" (como se observa en la Figura
2-5). Tal como lo hemos expresado en nuestra definicin de accidente,
las prdidas ms obvias son el dao a las personas, a la propiedad o al
PERSONAS
proceso. Las interrupciones del trabajo," y la "reduccin de las utilidades",
PROPIEDAD se consideran como prdidas implcitas de importancia. Por lo tanto, nos
encontramos con prdidas que involucran a personas, propiedad,
PROCESO procesos y, en ltima instancia, a las utilidades.

Una vez que se ha producido la secuencia, el tipo y grado de la prdida es, en cierto modo, una
cuestin de suerte. El efecto puede fluctuar desde un acontecimiento insignificante a uno
catastrfico, de una simple magulladura o abolladura, hasta numerosas muertes o la prdida de
una planta. El tipo y grado de la prdida depende, en parte, de circunstancias fortuitas y, en
parte, de las medidas que se tomen para minimizar la prdida. Las acciones para minimizar la
prdida en esta etapa de la secuencia, incluyen los cuidados oportunos y adecuados de
primeros auxilios y de atencin mdica, un rpido y efectivo control del fuego, la oportuna
reparacin del equipo e instalaciones daadas, la aplicacin eficiente de los planes de accin
frente a las emergencias y de una efectiva rehabilitacin de las personas para reintegrarse al
trabajo.

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 EL MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS DE ILCI

Eel mo
FALTA DE CAUSAS CAUSAS INCIDENTE PERDIDA

CONTROL BASICAS INMEDIATAS

1. Programas
inadecuados
2. Estndares Factores
inadecuados personales
del programa Actos Contacto Personas
3. Cumplimiento
inadecuado
de los & con Propiedad
estndares
condiciones energa Proceso

subestndares o Ambiente

substancia

Figura 2-4

No existe hecho de mayor trascendencia o ms dramtico que los aspectos humanos

derivados de la prdida accidental: lesiones, dolor, pena, angustia, prdida de miembros o de
funciones del cuerpo, enfermedades ocupacionales, incapacidad, muerte. La manera ms
efectiva de que se dispone para minimizarlos es haciendo uso tanto de los aspectos humanos,
como de los econmicos, para motivar el control de los accidentes que dan origen a las
prdidas.

Ya sea que la gente resulte herida o no, los accidentes cuestan dinero... y mucho! Y los costos
de lesiones o enfermedades son slo una parte relativamente pequea de los costos totales

El ejecutivo consciente y preocupado por los costos, no toma esta informacin a la ligera. Si
bien es cierto que los costos relacionados con las lesiones, ubicados en la cima del iceberg,
pueden ser significativos deterioradores de las utilidades, su importancia se ve empaada al
compararlos con los costos que s grafican bajo la superficie y que se ven aumentados, por lo
menos, de seis a cincuenta y tres veces ms. Cualquier organizacin que calcula el costo de
sus prdidas debidas a los accidentes, slo en trminos de lesiones y enfermedades
ocupacionales (v. gr. compensacin del trabajador), se encontrar contemplando tan slo 1/5 a
1/50 de los costos posibles de identificar. La Figura 2-7 enumera una serie de estos costos, que
provienen directamente de las utilidades. Ahorre tan slo un dlar en el costo de los accidentes
y usted se encontrar aumentando tambin sus utilidades en un dlar.

En la Figura 2-8 se ilustra la importancia y el potencial que se posee para mejorar las utilidades
a travs del control de prdidas. Agregue a esto, el recurso ms importante, que lo constituye el
factor humano, y usted contar con los dos aspectos ms fundamentales del mundo: la

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proteccin de las utilidades, del proceso, de la propiedad y de su GENTE. Esta es la razn del
por qu es tan necesario comprender y hacer uso de la secuencia de causa y efecto de los
accidentes.

INCIDENTE / CONTACTO
INCIDENTE Este es el suceso anterior a la "prdida" - el contacto que
podra causar o que causa la lesin o dao. Cuando se
permite que existan las causas potenciales de accidentes,
CONTACTO queda siempre abierto el camino para el contacto con una
fuente de energa por encima de la capacidad lmite del
CON UNA cuerpo o estructura. A modo de ejemplo, un objeto que cae
o en movimiento, implica una energa cintica que se
FUENTE DE transfiere al cuerpo o estructura que golpea o toca. Si la
cantidad de energa transferida es excesiva, logra causar
ENERGIA O daos personales o dao a la propiedad. Esto no slo se
produce debido a la energa cintica, sino tambin debido
UNA a: la energa elctrica, la acstica, la trmica, la radioactiva
SUBSTANCIA y la energa qumica.

A continuacin se ofrecen algunos de los tipos ms comunes de transferencia de energa, de

acuerdo a un listado proporcionado por el American Standard Accident Classification Code
(Cdigo Americano de Clasificacin Estndar de los Accidentes ANSI Z16.2 -Rev. 1962, 1969).

Golpear contra (corriendo hacia o tropezando con).

Golpeado por (objeto en movimiento).

Cada a distinto nivel (ya sea que el cuerpo caiga o que caiga el objeto y golpee
el cuerpo).

Cada al mismo nivel (resbalar y caer, volcarse).

Atrapado por (puntos filosos o cortantes).

Atrapado en (agarrado, colgado).

Atrapado entre (aplastado o amputado).

Contacto con (electricidad, calor, fro, radiacin, substancias custicas,

substancias txicas, ruido).

Sobretensin/sobreesfuerzo/sobrecargo.

Tal como se discutir con ms detalles en el captulo siguiente, el considerar el accidente en

trminos de un contacto e intercambio de energa, ayuda a enfocar el pensamiento hacia los
medios de control. Es posible tomar medidas de control que alteren o absorban la energa, con

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el propsito de minimizar el perjuicio o el dao que se pueda producir en el momento y punto
de contacto. Los equipos de proteccin personal y los resguardos de proteccin, corresponden
a ejemplos comunes. Un casco, por ejemplo, no evita el contacto con un objeto que cae, pero
puede absorber y/o desviar parte de la energa y as prevenir o minimizar el dao. Otras
medidas de control en la etapa de contacto, incluyen el reemplazo de una substancia por un
producto qumico menos daino o un solvente menos voltil; la reduccin de la cantidad de
energa liberada, como por ejemplo, el hacer correr el agua de la ducha a una temperatura por
bajo del nivel que produce quemaduras o el instalar reguladores automticos en los motores
para limitar su velocidad; el modificar una superficie peligrosa redondeando los bordes agudos
o acolchando los puntos de contacto; y, reforzando el objeto (ya sea: una columna, la superficie
de carga de los camiones, el piso) o el cuerpo (los msculos), son formas que logran un lmite
de capacidad crtica mucho mayor.

Cuando se permite que existan condiciones subestndares (tales como: mquinas o

herramientas desprotegidas) o cuando se permiten los actos subestndares (como en la
limpieza con gasolina), existe siempre la posibilidad de contactos e intercambios de energa
que daan a las personas, a la propiedad y/o al proceso.

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 PERDIDAS PRODUCTO DE LOS ACCIDENTES
Tiempo del Trabajador Lesionado
(1 ) El trabajador lesionado pierde su capacidad de
produccin. Esta prdida en tiempo productivo no
se recupera a travs del reembolso de los
beneficios de compensacin del trabajador.
Tiempo del Compaero de Trabajo
(2) Los compaeros de trabajo en el lugar del accidente
pierden tiempo, como tambin en el momento de
trasladar al herido a la posta o a la ambulancia.
(3) Se pierde tiempo por las expresiones de lstima o
curiosidad y por la interrupcin del trabajo, al
producirse la lesin, y ms tarde, comentando el
caso una y otra vez, intercambiando opiniones
acerca de las causas, corriendo el rumor, etc.
(4) Se produce prdida de tiempo por un incidente,
producto de la limpieza del lugar del hecho, la
recoleccin de donaciones para ayudar al
trabajador y a su familia y la asistencia a
audiencias, etc. Se debe incluir tambin el costo del
sobretiempo de los otros trabajadores que tienen
que cubrir el trabajo del compaero lesionado y el
tiempo ocupado por el personal del equipo de
Seguridad, en relacin al accidente.
Tiempo del Supervisor
El tiempo del supervisor que se suma al accidente, incluye:
(5) Auxiliar al trabajador lesionado.
(6) Investigar la causa del accidente, v. gr. investigacin
inicial, seguimiento, investigacin de cmo prevenir
la repeticin, etc.
(7) Planificar la continuacin del trabajo, obtener
material nuevo, reprogramar.
(8) Seleccionar e instruir a nuevos trabajadores,
incluyendo la postulacin de candidatos al puesto,
la evaluacin de ellos, su entrenamiento o el de los
trabajadores transferidos.
(9) Preparar los informes del accidente, v.gr. informes
de las lesiones, informe del dao a la propiedad,
informe de los incidentes, de las anomalas, de los
accidentes de vehculos, etc.
(10) Participar en las audiencias sobre el accidente.
Prdidas Generales
(11) Se pierde tiempo de produccin, debido a la
Impresin, los shocks o las distintas
manifestaciones de inters de los trabajadores, la
baja de rendimiento de otros, los comentarios del
hecho: "sabas7..."(que se atribuye a los
trabajadores de otras unidades, no incluidos en el
tem 3, anterior).
(12) Se producen prdidas como resultado de la
detencin de la maquinaria, de los vehculos, las
plantas, las instalaciones, etc., lo cual podra ser
temporal o a largo plazo y que podra afectar al
equipo como as mismo a la programacin
respectiva.
(13) La efectividad del trabajador lesionado disminuye al
retornar a su trabajo, debido a: las restricciones,
disminucin de su eficiencia, sus impedimentos
fsicos, las posibles muletas, el enyesado, etc.
(14) La prdida de las operaciones del negocio y del
prestigio, las publicaciones negativas, el
problema de lograr nuevos contratos, etc., se
constituyen en prdidas tpicas del caso.
(15) Surgen gastos adicionales legales derivados de los
comparendos judiciales en relacin a los beneficios
de compensacin, las demandas por la
responsabilidad civil, etc., las que requieren de la
contratacin de un abogado, distinto al gasto legal
del agente de seguros y que se incluye en los
costos directos.
(16) Los costos pueden aumentar debido a las primas de
seguro y a los temes que aumentan los impuestos
y que corresponden, respectivamente, a pequeos
porcentajes anuales de las prdidas importantes en
que se ha incurrido, asimismo en los impuestos
basados en el valor en dlares de las prdidas y
que se cargan al rubro de las reservas.
(17) Se deberan incluir los temes miscelneos
adicionales, los que podran ser especficos para
ciertas operaciones en particular y que se manifies-
tan como apropiados para aquellos casos
especficos de accidente.
Prdidas de Propiedad
(18) Gastos en el suministro de equipos y recursos de
emergencia.
(19) Costo del equipo y de los materiales, por sobre su
uso normal como consecuencia de la recuperacin
o restauracin.
(20) Costos del material de reparacin y de las piezas de
repuesto.
(21) Costo del tiempo de las reparaciones y del
reemplazo de equipos en trminos de prdida de la
productividad y retraso en la mantencin planificada
de otros equipos.
(22) Costo de las acciones correctivas que no sean las
de reparaciones.
(23) Prdidas por los repuestos en stock y que estaban
destinados a los equipos destruidos y que, por lo
tanto, quedan obsoletos.
(24) Costos proporcionales, tanto del equipo de rescate
como del de emergencia.
(25) Prdidas de la produccin durante el perodo de:
recuperacin del trabajador, de la investigacin, de
la limpieza, de la reparacin y de la informacin
certificada.
Otras Prdidas
[26) Castigos, multas, citaciones por embargos.
Figura 2-7
10
 EN MOMENTOS DE UNA AGUDA COMPETENCIA Y DE BAJOS MARGENES DE UTILIDAD, EL CONTROL DE
PERDIDAS PUEDE SER MAS BENEFICIOSO QUE LOS MEJORES VENDEDORES DE UNA ORGANIZACION.
PPara el vendedor de un negocio se hacen necesario vender un adicional de 1 .667.000 dlares en productos, para
pagar el costo correspondiente a cincuenta mil dlares (50.000 dl.) en prdidas anuales, producto de las lesiones, las
enfermedades, los daos o el robo, presupuestando una utilidad promedio en ventas equivalente a un 3%. El monto de
ventas que se requiere para compensar las prdidas va a variar con el margen de utilidad.

COSTOS MARGEN DE UTILIDAD

ANUALES
1% 2% 3% 4%
DE
5%
$
INCIDENTES
1.000 100.000 50.000 33.000 25.000 20.000

5.000 500.000 250.000 167.000 125.000 100.000

10.000 1.000.000 500.000 333.000 250.000 200.000

VEVENTAS REQUERIDAS PARA CUBRIR LAS PERDIDAS
Este cuadro muestra la cantidad de venta necesaria en dlares para compensar los diferentes montos del costo por
25.000en accidentes,
prdidas 2.500.000
v.gr. si el margen1.250.000
de utilidad de una 833.000 625.000
empresa es del 5%, tendra 500.000
que Ilevar a cabo ventas por el
monto de $ 500.000 para pagar el equivalente a $ 25.000 de prdida. Con un margen del 1 % se
necesitaran $ 10.000.000 en ventas para pagar los $ 100.000 de costo por los accidentes.

100.000 5.000.000 2.500.000 Figura

1.667.000
2-8 1.250.000 1.000.000

150.000 10.000.000
CAUSAS INMEDIATAS 5.000.000 3.333.000 2.500.000 2.000.000

CAUSAS
200.000 15.000.000 7.500.000 5.000.000 3.750.000 3.000.000
INMEDIATA Las "causas inmediatas" de los accidentes, son las circunstancias
que se presentan justamente ANTES del contacto. Por lo general,
ACTOS
S 20.000.000 son10.000.000
observables o6.666.000
se hacen sentir. 5.000.000
Con frecuencia 4.000.000
se les denomina
"actos inseguros" (o comportamientos que podran dar paso a la
Y
ocurrencia de un accidente) y "condiciones inseguras" (o
CONDICIONES circunstancias que podran dar paso a la ocurrencia de un
accidente).
SUBESTAN-
DARES

Los ejecutivos modernos tienden a pensar de una manera ms amplia y de un modo ms

profesional, empleando los trminos de "actos subestndares" y "condiciones subestndares"
(desviaciones a partir de un estndar o procedimiento aceptado). Esta lnea de pensamiento tiene
ventajas claras: 1) relaciona las prcticas y las condiciones con un estndar, lo que permite una
base para la medicin, la evaluacin y las correcciones; 2) disminuye, en cierto modo, el estigma
acusador del concepto "acto inseguro"; y 3) aumenta el campo de inters, que se ampla, de un
control de los "accidentes", a un control de las "prdidas", incluyendo la seguridad, la calidad, la
produccin y el control de costos.
Algunas personas apoyan la substitucin de la palabra error, (v. gr. error de direccin, error
operacional, error de mantenimiento, error de ingeniera) para identificar la responsabilidad que le
cabe a la administracin. Existe una amplia investigacin e informacin para eliminar el concepto
de error en la investigacin del control de calidad, que gana cada da mayor uso en la
administracin de las prdidas. Pero el trmino "error", por lo general, se le mal interpreta como
"culpabilidad". Todos saben que el sentido de culpabilidad lleva a adoptar un comportamiento
defensivo y de esta manera los problemas de seguridad se terminan por encubrir en vez de ser
resueltos. Tambin, un creciente nmero de lderes en seguridad, confirman los resultados de las
investigaciones en control de calidad donde el 80% de los errores que comete la gente, (actos
inseguros/subestndares), son el resultado de factores sobre los cuales slo la administracin
puede ejercer un control. Este importante hallazgo, otorga una direccin completamente nueva de
control al concepto, que se ha mantenido por largo tiempo respecto a que del 85 al 96% de los
accidentes son el resultado de actos inseguros o fallas de las personas. Esta nueva manera de
pensar, estimula al ejecutivo progresista a reflexionar en la forma como el sistema administrativo
puede influir sobre el comportamiento humano, en vez de destacar los actos inseguros de la
gente. Es as como el concepto "subestndar" aparece como ms aceptable, ms til y ms
profesional.

Los actos y condiciones subestndares por lo general se manifiestan de una o ms de las

siguientes formas:

ACTOS SUBESTANDARES

1. Operar equipos sin autorizacin.

2. No sealar o advertir.
3. Falla en asegurar adecuadamente.
4. Operar a velocidad inadecuada.
5. Poner fuera de servicio los dispositivos de seguridad.
6. Eliminar los dispositivos de seguridad.
7. Usar equipo defectuoso.
8. Usar los equipos de manera incorrecta.
9. Emplear en forma inadecuada o no usar el equipo de proteccin
personal.
10. Instalar carga de manera incorrecta.
11. Almacenar de manera incorrecta.
12. Levantar objetos en forma incorrecta.
13. Adoptar una posicin inadecuada para hacer la tarea.
14. Realizar mantenimiento de los equipos mientras se encuentran operando.
15. Hacer bromas pesadas.
16. Trabajar bajo la influencia del alcohol y/u otras drogas.

CONDICIONES SUBESTANDARES

1. Protecciones y resguardos inadecuados.

2. Equipos de proteccin inadecuados o insuficientes.
3. Herramientas, equipos o materiales defectuosos.
4. Espacio limitado para desenvolverse.
5. Sistemas de advertencia insuficientes.
6. Peligro de explosin o incendio.
7. Orden y limpieza deficientes en el lugar de trabajo.
 8. Condiciones ambientales peligrosas: gases, polvos, humos, emanaciones
metlicas, vapores.
9. Exposiciones a ruido.
10. Exposiciones a radiaciones.
11. Exposiciones a temperaturas altas o bajas.
12. Iluminacin excesiva o deficiente.
13. Ventilacin insuficiente.

Las aplicaciones exhaustivas del sistema MORT (Management Oversight and Risk Tree), para el
anlisis de causalidad de las prdidas, ha demostrado, repetidamente, que existe una condicin
fsica subestndar por casi cada acto subestndar, como causa de los accidentes. Un gran
nmero de estas condiciones conlleva un diseo ergonmico deficiente de mquinas, de equipos
y del medio ambiente laboral. Los lderes en seguridad admiten que muchas de estas condiciones
no podran ser fcilmente reconocidas por el supervisor investigador. Aquellos que se encargan
de revisar los informes de investigacin, as como los ingenieros que disean las mquinas y los
lugares de trabajo, deberan estar conscientes de estos hechos.

Es fundamental el considerar estos actos y condiciones, slo como causas inmediatas o

"sntomas" y dedicarse a hacer un trabajo completo de diagnstico de las enfermedades que se
manifiestan a travs de estos sntomas. Si se pretende nicamente tratar los sntomas, stos se
repetirn una y otra vez. Es importante encontrar la respuesta a las siguientes preguntas:

... Por qu se produjo ese acto subestndar?

... Por qu apareci esa condicin subestndar?
... Qu falla en nuestro sistema de supervisin y/o administracin permiti ese acto o
condicin subestndar?

Si se investiga con diligencia, las respuestas van a sealar el camino que se debe seguir para
realizar un control ms efectivo. Si se desea resolver los problemas de funcionamiento en control
de prdidas, es necesario dedicarse a las causas bsicas u orgenes del problema.

CAUSAS BASICAS

CAUCAUSAS Las causas bsicas corresponden a las enfermedades o causas

BASICAS reales que se manifiestan detrs de los sntomas; a las razones por
las cuales ocurren los actos y condiciones subestndares; a aquellos
factores que, una vez identificados, permiten un control
administrativo significativo. A menudo, se les denomina causas
Factores orgenes, causas reales, causas indirectas, causas subyacentes o
Personales causas contribuyentes. Esto se debe a que las causas inmediatas
(los sntomas, los actos y condiciones subestndares), aparecen
generalmente, como bastante evidentes, pero para llegar a las
Factores del causas bsicas y ser capaces de controlarlas, se requiere un poco
ms de investigacin.
Trabajo

Las causas bsicas ayudan a explicar el por qu la gente comete actos subestndares.
Lgicamente, una persona no va a poder efectuar un procedimiento adecuado, si no se le ha
enseado nunca antes ese procedimiento. Del mismo modo, el operador de un equipo que
requiere de un manejo preciso y especializado, no podr operarlo con eficiencia y con seguridad,
si no ha tenido la oportunidad de desarrollar esa habilidad a travs de una prctica guiada. Lo
mismo es aplicable para mantener vigentes las destrezas y habilidades del trabajador por medio
de una prctica frecuente. Qu equipo profesional podra alguna vez ganar una competencia sin
haberse sometido a prcticas constantes? Tambin es igualmente lgico que se produzca una
baja en la calidad del trabajo y que ste resulte en una prdida considerable, si se pone a una
persona con vista defectuosa en un trabajo donde, el poseer una excelente visin es crtico para
un desempeo eficiente. De manera similar, es muy poco probable el que a una persona a quien
nunca se le ha explicado la importancia de su trabajo, se sienta motivada a sentir orgullo por su
desempeo.

Las causas bsicas tambin contribuyen a explicar el por qu existen condiciones subestndares.
Si no existen estndares adecuados y si la administracin no los hace cumplir, se van a adquirir
equipos y materiales que no son adecuados y que representan un riesgo. Si no existen
estndares adecuados que se tengan que respetar para las

Actividades de diseo y construccin, se van a disear planos de edificaciones inseguras y

lugares inapropiados para los procesos de trabajo. Los equipos se desgastarn y darn como
resultado un producto subestndar; se producirn desechos y se originarn fallas que podrn
causar ms de un accidente, si no se selecciona el equipo apropiado y se le somete a un empleo
correcto y mantenimiento peridico.

As como se hace necesario contemplar dos categoras importantes de causas inmediatas (actos
y condiciones subestndares) tambin es igualmente importante el considerar a las causas
bsicas en dos categoras importantes:

FACTORES PERSONALES

Capacidad inadecuada
-Fsica/Fisiolgica
-Mental/Sociolgica
Falta de conocimiento
Falta de habilidad
Tensin (stress)
-Fsica/Fisiolgica
-Mental/Sicolgica
Motivacin inadecuada

FACTORES DEL TRABAJO (MEDIO AMBIENTE LABORAL)

Liderazgo y supervisin insuficiente

Ingeniera inadecuada
Adquisiciones incorrectas
Mantenimiento inadecuado
Herramientas, equipos y materiales inadecuados
Estndares de trabajo deficientes
Uso y desgaste
Abuso o mal uso
En la Figura 2-9 se observan ms detalladamente las causas bsicas y se ofrecen tambin
ejemplos especficos de cada causa.

Las causas bsicas corresponden a los orgenes de los actos y condiciones subestndares. Sin
embargo, no son el comienzo de la causa ni el efecto de la secuencia. Lo que da inicio a la
secuencia que finaliza en prdida es, la "falta de control".

FALTA DE CONTROL
FALTA DE
CONTROL

1.- Programas El control es una de las cuatro funciones esenciales de la administracin:

inadecuados. planificacin organizacin direccin y control. Estas funciones
corresponden a la labor que debe desempear sea que se trate de la
2.- Estndares funcin de: administracin, estudio de mercado, produccin, calidad,
inadecuados ingeniera, adquisiciones o seguridad, el supervisor, director o ejecutivo
deber planear, organizar, dirigir y controlar para ser capaz de
del programa. desempearse con efectividad.
3.-
Cumplimiento
inadecuado de
los standares.

La persona que administra profesionalmente, conoce el programa de seguridad/control de

prdidas; conoce los estndares; planifica y organiza el trabajo para satisfacer los estndares;
gua a su grupo para cumplir con los estndares; mide su propio desempeo y el de los dems;
evala los resultados y las necesidades; felicita y corrige, en forma constructiva, el desempeo.
Esto es control administrativo. Sin l, se inicia la secuencia de los accidentes y se desatan los
factores causales progresivos que originarn la prdida. Sin un control administrativo adecuado
se da origen a la secuencia de causa-efecto y, a menos que se la pueda corregir a tiempo, va
conducir a prdidas.

Existen tres razones comunes que originan una falta de control. Existencia de: 1) programas
inadecuados, 2) estndares inadecuados del programa; y 3) cumplimiento inadecuado de los
estndares.

Programa Inadecuado - Un programa de seguridad/control de prdidas puede ser inadecuado,

debido a una insuficiente cantidad de actividades del programa. Mientras las actividades
necesarias varan de acuerdo a la extensin de la organizacin, a su naturaleza y tipo de la
organizacin, las investigaciones y las experiencias vlidas respecto a programas de xito en
muchas compaas distintas y en diferentes pases, demuestran que las actividades que se
observan en la Figura 2-10 corresponden a los elementos comunes que conducen al xito.
Muchas organizaciones alrededor del mundo, emplean estos elementos del programa como un
modelo-gua para construir un programa adecuado de seguridad/ control de prdidas.

Estndares Inadecuados del Programa - Una causa comn de confusin y de fracaso, lo

constituyen los estndares formulados de manera poco especfica, poco clara y que no planteen
un nivel de excelencia lo suficientemente exigente. A continuacin se ofrece, a modo de ejemplo,
un set de diez estndares, formulados por una corporacin de renombre. Este tipo de estndares
permite que la gente se informe claramente de lo que se espera de ellas, a la vez que facilita una
medicin vlida del grado de cumplimiento de los estndares que se han establecido. Estndares
adecuados permiten esencialmente un control adecuado.

Cumplimiento Inadecuado de las Normas Una razn comn para que se origine una falta de
control, lo constituye el incumplimiento de los estndares establecidos. En efecto, la gran
mayora de los ejecutivos concuerdan en que esta razn simple y significativa, es la causa de los
fracasos en el control de las prdidas derivadas de los accidentes. Esta concordancia,
prcticamente unnime, explica el nfasis que se le otorga a lo largo de todo este texto, a las
mediciones, en relacin a la cantidad y calidad de los esfuerzos que se realizan en funcin del
programa.

La correccin de estas tres razones comunes que se ofrecen, como argumento de la falta de
control, es una responsabilidad crtica de la administracin. El desarrollo de un programa de
estndares adecuados, es una funcin "ejecutiva" apoyada por los supervisores. El hacer
prevalecer el cumplimiento de los estndares, es una funcin supervisora, apoyada por los
ejecutivos. Esto corresponde a un esfuerzo del equipo administrativo, a lo largo de todo el
proceso. (El captulo siguiente comenta los detalles de esta funcin administrativa del control).
 CAUSAS BASICAS DE PERDIDAS

FACTORES PERSONALES
Capacidad Fsica/Fisiolgica Inadecuada Tensin Mental o Sicolgica

- Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc., inadecuados. - Sobrecarga emocional.

- Capacidad de movimiento corporal limitada. - Fatiga debida a la carga o las limitaciones de tiempo de
- Capacidad limitada para mantenerse en determinadas la tarea mental.
posiciones corporales. - Obligaciones que exigen un juicio o toma de decisiones
- Sensibilidad a ciertas substancias o alergias. extremas.
- Sensibilidad a determinados extremos sensoriales - Rutina, monotona, exigencias para un cargo sin
(temperatura, sonido, etc.) trascendencia.
- Visin defectuosa. - Exigencia de una concentracin/percepcin profunda.
- Audicin defectuosa. - Actividades "insignificantes" o "degradantes".
- Otras deficiencias sensoriales (tacto, gusto, olfato, - Ordenes confusas.
equilibrio). - Solicitudes conflictivas.
- Incapacidad respiratoria. - Preocupacin debido a problemas.
- Otras incapacidades fsicas permanentes. - Frustraciones.
- Incapacidades temporales. - Enfermedad mental.

Capacidad Mental/Sicolgica Inadecuada Falta de Conocimiento

- Temores y fobias. - Falta de experiencia.

- Problemas emocionales. - Orientacin deficiente.
- Enfermedad mental. - Entrenamiento inicial inadecuado.
- Nivel de inteligencia. - Reentrenamiento insuficiente.
- Incapacidad de comprensin. - Ordenes mal interpretadas.
- Falta de juicio.
- Escasa coordinacin. Falta de Habilidad
- Bajo tiempo de reaccin.
- Aptitud mecnica deficiente. - Instruccin inicial insuficiente.
- Baja aptitud de aprendizaje. - Prctica insuficiente.
- Problemas de memoria. - Operacin espordica.
- Falta de preparacin.
Tensin Fsica o Fisiolgica
Motivacin Deficiente
- Lesin o enfermedad.
- Fatiga debido a la carga o duracin de la tarea. - El desempeo subestndar es ms gratificante.
- Fatiga debido a la falta de descanso. - El desempeo estndar causa desagrado.
- Fatiga debido a sobrecarga sensorial. - Falta de incentivos.
- Exposicin a riesgos contra la salud. - Demasiadas frustraciones.
- Exposicin a temperaturas extremas. - Falta de desafos.
- Insuficiencia de oxgeno. - No existe intencin de ahorro de tiempo y esfuerzo.
- Variaciones en la presin atmosfrica. - No existe inters para evitar la incomodidad.
- Restriccin de movimiento. - Sin inters por sobresalir.
- Insuficiencia de azcar en la sangre. - Presin indebida de los compaeros.
- Ingestin de drogas - No existe inters para evitar la incomodidad.
- Sin inters por sobresalir.
- Presin indebida de los compaeros.
- Ejemplo deficiente por parte de la supervisin.
- Retroalimentacin deficiente en relacin al desempeo.
- Falta de refuerzo positivo para el comportamiento
correcto.
- Falta de incentivos de produccin

Figura 2-9
 FACTORES DE TRABAJO
Supervisin y Liderazgo Deficientes
- Relaciones jerrquicas poco claras o conflictivas.
- Asignacin de responsabilidades poco claras o
conflictivas.
- Delegacin insuficiente o inadecuada.
- Definir polticas, procedimientos, prcticas o lneas de
accin inadecuadas.
- Formulacin de objetivos, metas o estndares que
ocasionan conflictos.
- Programacin o planificacin insuficiente del trabajo.
- Instruccin, orientacin y/o entrenamiento insuficientes.
- Entrega insuficiente de documentos de consulta, de
instrucciones y de publicaciones guas.
- Identificacin y evaluacin deficiente de las
exposiciones a prdidas.
- Falta de conocimiento en el trabajo
supervisin/administracin.
- Ubicacin inadecuada del trabajador, de acuerdo a sus
cualidades y a las exigencias que demanda la tarea.
- Medicin y evaluacin deficientes del desempeo.
- Retroalimentacin deficiente o incorrecta en relacin al
desempeo.
Ingeniera Inadecuada
- Evaluacin insuficiente de las exposiciones a prdidas.
- Preocupacin deficiente en cuanto a los factores
humanos/ergonmicos.
- Estndares, especificaciones y/o criterios de diseo
inadecuados.
- Control e inspecciones inadecuados de las
construcciones.
- Evaluacin deficiente de la condicin conveniente para
operar.
- Evaluacin deficiente para el comienzo de una
operacin.
- Evaluacin insuficiente respecto a los cambios que se
produzcan.
Deficiencla en las Adqulsiclones
- Especificaciones deficientes en cuanto a los
requerimientos.
- Investigacin insuficiente respecto a los materiales y
equipos.
- Especificaciones deficientes para los vendedores.
- Modalidad o ruta de embarque inadecuada
- Inspecciones de recepcin y aceptacin deficientes.
- Comunicacin inadecuada de las informaciones sobre
aspectos de seguridad y salud.
- Manejo inadecuado de los materiales.
- Almacenamiento inadecuado de los materiales.
- Transporte inadecuado de los materiales.
- Identificacin deficiente de los temes que implican
- riesgos.
- Sistemas deficientes de recuperacin o de eliminacin de
desechos.
Mantencin Deficiente
- Aspectos preventivos inadecuados para:
...evaluacin de necesidades
...lubricacin y servicios
Figura 2-9
..ajuste/ensamblaje
...limpieza o pulimiento
- Aspectos correctivos inapropiados para:
...comunicacin de necesidades
...programacin del trabajo
...revisin de las piezas
...reemplazo de partes defectuosas
Herramientas y Equipos Inadecuados
- Evaluacin deficiente de las necesidades y los riesgos
- Preocupacin deficiente en cuanto a los factores
humanos/ergonmicos.
- Estndares o especificaciones inadecuadas.
- Disponibilidad inadecuada.
- Ajustes/reparacin/mantencin deficientes.
de - Sistema deficiente de reparacin y recuperacin de
materiales.
- Eliminacin y reemplazo inapropiados de piezas
defectuosas.
Estndares Deficientes de Trabajo
- Desarrollo inadecuado de normas para:
...inventario y evaluacin de las exposiciones y
necesidades
...coordinacin con quienes disean el proceso
...compromiso del trabajador
...estndares/procedimientos/reglas inconsistentes
- Comunicacin inadecuada de las normas:
... publicacin
...distribucin
...adaptacin a las lenguas respectivas
...entrenamiento
...reforzamiento mediante afiches, cdigo de colores
y ayudas para el trabajo.
- Mantencin inadecuada de las normas
...seguimiento del flujo de trabajo
...actualizacin
...control del uso de normas/ procedimientos/
reglamentos.
Uso y Desgaste
- Planificacin inadecuada del uso.
- Prolongacin excesiva de la vida til del elemento.
- Inspeccin y/o control deficientes.
- Sobrecarga o proporcin de uso excesivo.
- Mantencin deficiente.
- Empleo del elemento por personas no calificadas o sin
preparacin.
- Empleo inadecuado para otros propsitos.
Abuso o Maltrato
- Permitidos por la supervisin
...intencional
...no intencional
- No permitidos por la supervisin
...intencional
...no intencional
MULTIPLICIDAD DE FUENTES, DE CAUSAS Y DE CONTROLES

Los lderes en administracin han escrito miles de artculos a travs de los aos, acerca de la
naturaleza compleja de los errores y de los problemas que ocasionan prdidas, en el mundo de
los negocios. Una combinacin de factores o causas se producen bajo circunstancias precisas
para provocar estos acontecimientos no deseados. Muy rara vez, si es que llega a suceder, un
problema administrativo es producto de una sola causa, incluyendo aquellos relacionados con la
seguridad, la produccin o la calidad.

No importa cun complejo se pueda presentar el problema avances prodigiosos (como los del
proyecto aerospacial)han demostrado, sin lugar a dudas, que es posible prevenir o controlar las
causas de las prdidas por accidentes. A pesar que los enormes recursos de que se dispuso
para el programa aerospacial pudiera no encontrarse al alcance, de todos, existen evidencias
bien documentadas que prueban que el hombre de negocios promedio, puede llegar a alcanzar
un nivel alto de xito. Por ejemplo, un estudio reciente vaticin, en forma matemtica, que el
ndice nacional de lesiones incapacitantes s podra reducir en un 75%, si el hombre de empresa
promedio, aplicara las actividades del programa de seguridad, usadas por los lderes de la
industria en general. La informacin disponible ha conducido a los expertos en administracin a
adoptar las siguientes conclusiones:

1. Los incidentes que deterioran nuestros negocios, son causados; no son producto del azar.

2. Las causas de las prdidas se pueden identificar y controlar.

Con el propsito de entender mejor las circunstancias que originan las causas de los
acontecimientos no deseados, ser til el considerar los cuatro elementos o subsistemas ms
importantes que, dentro de las operaciones generales del negocio, se constituyen en fuentes.
Estos cuatro elementos incluyen: (a) la gente, (b) los equipos, (c) los materiales, y (d) el medio
ambiente.

Figura 2-11
1. Cada miembro de la administracin se
asegurar que: Todo trabajador se haya
sometido a una revisin inicial completa
de todos los reglamentos relacionados
con su trabajo y que los haya llegado a
conocer y comprender bien. Tambin
deber asegurarse que se practique en
forma anual una revisin completa de
todos los estndares con cada trabajador,
y que se adoptarn todas las medidas
necesarias pera garantizar el
cumplimiento de todos estos estndares.
2. Cada miembro de la administracin se
asegurar que: Cualquier acto o
condicin insegura reportada por algn
trabajador, se registre de inmediato en el
sistema de informacin de peligros y con
prontitud se adopten las medidas
pertinentes. Efectuar y anotar los
resultados de una inspeccin formal de
toda el rea fsica de la planta que est
bajo su responsabilidad, a lo menos, una
vez cada dos meses y desarrollar un
sistema para asegurarse que todas las
partes crticas que se encuentran en esta
rea, sean inspeccionadas de acuerdo a
las necesidades y requerimientos
correspondientes.
3. Cada miembro de la administracin se
asegurar que: Todo trabajador reciba
instrucciones de trabajo adecuadas y
bien planificadas con cada trabajo nuevo
0 diferente que se le asigne y que, con
regularidad, se le ofrezcan consejos de
seguridad en forma diaria, durante los
contactos rutinarios.
4. Cada miembro de la administracin se
asegurar que: Todo trabajador nuevo
reciba un adoctrinamiento completo de su
trabajo, en todos los aspectos referidos a
la seguridad y la eficiencia, entes que se
le autorice a iniciar su trabajo ... y que se
le practiquen varios contactos de
seguimiento durante su perodo de
prueba, para asegurarse que domina los
procedimientos y que se encuentra
cumpliendo con todos los estndares que
se exigen.
5. Cada miembro de la administracin se
asegurar que: Todo trabajador bajo su
direccin, asista a una reunin semanal
de seguridad, la cual ser
cuidadosamente planificada y dirigida por
el funcionario respectivo.
6. Cada miembro de la administracin se
asegurar que: Todos (os trabajadores
conozcan, comprendan y practiquen los
principios del orden y la limpieza y que el
"orden" de su rea de responsabilidad,
refleje, en todo momento, esta meta
deseada.
7. Cada miembro de la administracin se
asegurar que: A todos los trabajadores
se les proporcionen los equipos
adecuados de proteccin personal y que
se les motive a usarlos en todo momento,
de acuerdo a lo estipulado en los
reglamentos.
8. Cada miembro de la administracin se
asegurar que: Todo accidente que d
como resultado lesin personal o dao a
la propiedad, sea pronta y eficientemente
investigado y que los resultados sean
reportados en el formato respectivo de
informe del supervisor, antes que finalice
el turno en el cual ocurri el accidente.
9. Cada miembro de la administracin se
asegurar que: Todo trabajador a su
cargo, reciba en forma personal el
reconocimiento correspondiente por su
trabajo, cuando demuestre un
comportamiento seguro y deseado... y
que ese reconocimiento refleje, tanto el
entusiasmo personal del supervisor,
como su inters constante y
preocupacin profunda, por la seguridad
y bienestar de sus trabajadores.
10. Cada miembro de la administracin se
asegurar que: Su ejemplo personal de
comportamiento seguro, se constituya en
el mejor modelo de conducta a seguir,
para todos aqullos con quienes
establezca alguna relacin o contacto.
Estos cuatro elementos (que se observan) en la Figura 2 11), deben interrelacionarse o
interactuar adecuadamente entre ellos o se producirn problemas que pueden ocasionar
prdidas. Examinemos brevemente cada uno de estos subsistemas:

GENTE Este elemento incluye a la administracin, a los trabajadores, a los contratistas,

a los clientes, a los visitantes, a los proveedores, al pblico, es decir, al elemento humano
en general. La experiencia demuestra que el elemento humano se ve involucrado, en un
gran porcentaje, en las causas de los accidentes e incidentes. Sin embargo, el concepto
gente no se refiere nicamente a los trabajadores que se ven envueltos en los
incidentes.

A la luz del conocimiento moderno y de la experiencia, se analizar exhaustivamente el

concepto antiguo en cuanto a que el 85%, o ms, de los accidentes, son causados por
culpa de los errores que cometen los trabajadores. Por ejemplo, el factor "gente" incluye...
...a los ejecutivos que establecen las polticas de la compaa, los procedimientos, las
prcticas, los estndares y los aspectos relacionados con el "clima laboral de la
compaa".
...a los ingenieros y diseadores que crean el medio ambiente laboral en el que se deben
desempear los trabajadores.
... a aqullos que manejan los sistemas de mantenimiento preventivo, para mantener las
herramientas, las mquinas y los equipos en condiciones operativas ptimas y seguras.
.. a los ejecutivos encargados de la seleccin, la contratacin y ubicacin de la gente
precisa para el trabajo preciso.
... a los supervisores encargados de la orientacin, la informacin, la instruccin, la
motivacin, la direccin, la preparacin y el liderazgo de los trabajadores.

Tal como se seal antes, hay evidencias crecientes de que, al menos, un 80% de los
errores que comete la gente, se relacionan con aspectos en los cuales slo la
administracin puede tener ingerencia. Uno de los medios de control ms efectivo lo
constituye el manejo del elemento "gente" y las "interacciones" de este factor con los otros
elementos del sistema.

Una receta sin diagnstico es mala prctica, sea en medicina o en administracin".

KARL ALRRECHT, Organization Development.

EQUIPO - Este elemento incluye todas las herramientas y mquinas con las que trabaja la
gente, en forma directa o que se encuentran a su alrededor: mquinas fijas, vehculos,
aparatos para el manejo de materiales, herramientas manuales, equipos de proteccin,
utensilios personales, etc. Estos elementos con los cuales la gente trabaja, constituyen
una fuente tremenda de lesin potencial y de muerte. Como tales, durante mucho tiempo,
se han convertido en un blanco importante para las leyes relacionadas con los resguardos
y las protecciones mecnicas y el entrenamiento de los operadores. Recientemente, esta
preocupacin se ha extendido para incluir con un nfasis mayor, a la ergonoma o
ingeniera de los factores humanos. Esto significa un diseo del trabajo y del lugar de
trabajo para que se adopten a las capacidades de los seres humanos, a su tamao, su
alcance, a su rango de movimientos, a sus capacidades de percepcin, a sus patrones de
respuesta, a sus lmites de tensin, etc. En el pasado el no haber sido capaces de
reconocer estas condiciones fsicas como "subestndares", llev a que, por lo general, se
clasificasen las causas de los accidentes como "actos inseguros". El objetivo de mayor
importancia lo constituye el diseo del equipo y del medio ambiente para lograr que las
"funciones de la gente" se tornen ms naturales y sean ms cmodas y, para evitar la
confusin, la fatiga, la frustracin, la sobrecarga, los errores y los accidentes.

Nuevamente, esto seala lo necesario que es para los ejecutivos, el considerar los cuatro
subsistemas del sistema organizacional total y, especialmente, las interacciones entre
estos subsistemas.

MATERIALES - Este elemento incluye las materias primas, los productos qumicos y otras
substancias que usa la gente, y con las cuales trabaja y procesa. Ellos corresponden a
otra fuente importante de prdida derivada de los accidentes.

En muchas compaas, las lesiones debidas al manejo de material, corresponden de un

20 al 30% de todas las lesiones. Del mismo modo, gran parte del dao a la propiedad se
debe a los materiales que se derraman, que corroen, que incendian o que explotan.

En los ltimos aos, este subsistema ha logrado atraer un mayor inters de parte de la
administracin, lo que se ha visto estimulado por una preocupacin creciente de la
sociedad por la salud ocupacional. Es muy extrao encontrar un ejecutivo moderno que
desconozca las prcticas de la Informacin de Seguridad y Salud de los Materiales, como
asimismo de los procedimientos del manejo seguro de materiales que impliquen riesgos.
Ningn ejecutivo se encontrara realizando un trabajo verdaderamente satisfactorio para
controlar las prdidas por accidentes, a menos que se dedicase a administrar con
efectividad un manejo seguro y apropiado de todos los materiales.

MEDIO AMBIENTE - Este elemento incluye todos los aspectos del entorno: los edificios y
recintos que rodean a la gente, los equipos y materiales, las superficies sobre las cuales
se encuentran las cosas y sobre las que se movilizan; los fluidos y el aire que rodea a
otros elementos; los riesgos qumicos tales como: los rocos, los vapores, los gases, los
humos metlicos y los polvos; los fenmenos climticos y atmosfricos; los riesgos
biolgicos, tales como: mohos, hongos, las bacterias y los virus; las condiciones fsicas
como: la luz, el ruido, el calor, el fro, la presin, la humedad y las radiaciones.

Este subsistema de la organizacin empresarial, representa el origen de las causas de un

nmero siempre creciente de enfermedades y de condiciones relacionadas con la salud.
No slo es partcipe de los problemas relacionados con la salud ocupacional y los
accidentes, sino tambin de otro tipo de prdidas tales como: el ausentismo, los productos
y servicios de baja calidad y prdida de la productividad. Por supuesto, se le debe prestar
cada vez mayor atencin al ambiente pblico o externo, que puede verse afectado muy
negativamente por la contaminacin del aire, del agua y de la tierra, y por factores
provenientes del establecimiento ocupacional.

Estos cuatro elementos principales o subsistemas pertenecientes al sistema total de la

organizacin (Gente, Equipos, Materiales, Medio Ambiente), ya sea, individualmente o en
sus interacciones, constituyen las fuentes principales de causas que contribuyen a los
accidentes y a otros acontecimientos causantes de prdidas. Se deberan considerar
cuidadosamente estos cuatro elementos cuando se investigan sus incidentes y,
especialmente, cuando se desarrollan y ponen en prctica las medidas preventivas y
correctivas. El ejecutivo eficiente debera ser capaz de controlar todo el sistema.
El Concepto de las Causas Mltiples

Entre los principios prcticos de la administracin profesional, se encuentra el Principio de

las Causas Mltiples: "los problemas y los acontecimientos que producen prdidas son
rara vez si es que sucede, el resultado de una sola causa". Este es un principio esencial
para la administracin de la Seguridad/Control de Prdidas. Uno nunca debera suponer
que existe una causa nica para un accidente o un incidente.
W. G. Johnson, anterior Gerente General del Consejo Nacional de Seguridad y autor de
MORT SafetyAssurance Systems, lo expres del modo siguiente: "Los accidentes son,
generalmente, multi-factoriales y se desarrollan a travs de secuencias relativamente
prolongadas de alteraciones y errores". En la Figura 2-12 se observa uno de sus
ejemplos. Su comentario siguiente, apoya el Principio de las Causas Mltiples: "el anlisis
MORT de los accidentes serios o graves, muestra la existencia de 25 factores especficos
y de 15 fallas sistemticas, muchas de ellas unidas en una secuencia causal o temporal".
Esta complejidad de acontecimientos que desembocan en prdidas pueden, en cierto
modo, ser vistos en forma bastante positiva. Demuestra que existen muchas
oportunidades para intervenir o interrumpir la secuencia... y as, controlar la prdida.

La experiencia demuestra que un porcentaje alto de los accidentes implican, tanto actos
subestndares como tambin condiciones subestndares. Y stas son slo Sntomas.
Tras los sntomas estn las causas bsicas los factores personales y los factores del
trabajo que dan lugar a los actos y condiciones subestndares. Incluso despus de
desentraar todas estas causas, hay mucho ms por hacer. Por lo tanto, se deberan
determinar cules fueron las deficiencias en el sistema administrativo (v.gr. contratacin y
ubicacin deficiente del trabajador, falta de entrenamiento, mantenimiento inadecuado)
que permitieron o causaron esos factores personales y del trabajo. En efecto, existen tres
niveles de causalidad: (a) causas inmediatas; (b) causas bsicas y (c) deficiencia en los
factores administrativos de control.

SECUENCIAS DE ERRORES Y CAMBIOS

Figura 2-12
Un hombre se distrajo (cambio), resbal sobre un sellador hmedo (error) y cay desde
un techo inclinado (accidente). No se haba atado a un arns de seguridad (error) porque
trataba de apurarse para compensar el retraso que haba sufrido, producto de una reunin
de seguridad, sobre cadas (cambio).

El supervisor era nuevo (cambio), no contaba con un procedimiento escrito para su

trabajo (error), no se haba sometido a un examen previo a su trabajo, ni recibido
instrucciones para cumplirlo (error)

Cuando el edificio, que previamente se haba determinado derribar, continu en servicio

(cambio), el ingeniero orden un trabajo de techado, pero no acat la recomendacin
basada en un accidente anterior, para proporcionar un cable de seguridad para amarrarse
(error).

La supervisin intermedia fall en prestarle apoyo al supervisor nuevo o en controlar los

mtodos de preparacin de su orden de trabajo. La administracin fall en cuanto a
aplicar la auditora, brindar una orientacin, ofrecer asesora al supervisor y dotarlo de
procedimientos escritos.

Es bueno tener presente que, al tratar de identificar cada una de las causas probables de
un problema, deberamos prestar la mayor atencin posible a aqullas que posean el
mayor potencial de prdida grave y la mayor probabilidad de recurrencia. Esto es esencial
para un control efectivo.

CAUSALIDAD EXPRESADA POR MEDIO DEL DOMINO

La causalidad expresada por medio del domin ha sido muy utilizada para comunicar los
principios de la prevencin de accidentes y el control de prdidas. La secuencia original
del domin de H. W. Heinrich fue clsica para expresar el pensamiento y la enseanza de
la seguridad, por ms de treinta aos, en diferentes pases. Puesto que el domin se ha
usado por tanto tiempo como una ilustracin clsica en la causalidad de los accidentes, su
aplicacin (Figura 2-13) se ha actualizado para simbolizar la relacin directa que existe
entre la administracin y las causas y efectos de las prdidas producto de los accidentes.
Adems se incorporaron flechas para indicar las interacciones multilineales de la
secuencia causa-y-efecto.

LAS TRES ETAPAS DE CONTROL

El modelo no slo refleja las causas mltiples, sino tambin las mltiples oportunidades
de control. Estas oportunidades se pueden agrupar en tres categoras o etapas
importantes de control: 1) de Pre-contacto, 2) de Contacto, 3) de Post-contacto.

Control de Pre-Contacto: Esta es la etapa que incluye todo lo que hacemos para
desarrollar y poner en prctica un programa para evitar riesgos, prevenir que ocurran las
prdidas y planificar acciones para minimizar la prdida si llega a ocurrir y cuando se
produzca el contacto.
El control de pre-contacto es la etapa ms fructfera. Es aquel donde se desarrolla un
programa ptimo, se establecen estndares ptimos, se establece una retroalimentacin
efectiva del desempeo y se administra el cumplimiento de los estndares
defuncionamiento. La meta aqu es el aspecto PREVENCION para la funcin de control.
El control en la etapa de pre-contacto es la meta de prcticamente todo este texto de
estudio.

Control de Contacto: Los accidentes implican un contacto con una fuente de energa o
substancia por encima de la capacidad lmite del cuerpo o estructura. Muchas medidas de
control surten efecto justo en el punto y momento mismo del contacto, reduciendo la
cantidad de energa de intercambio o el contacto destructivo. Por ejemplo:

El reemplazo de formas alternas de energa o el uso de substancias menos dainas.

- motores elctricos en vez de correas y poleas.

- substancias con un punto de inflamacin ms alto o materiales no inflamables.
- materiales slidos, vapores y gases menos txicos.
- instrumentos para levantar y manejar materiales, en reemplazo del trabajo manual
"lesiona-espaldas".

Reduccin de la cantidad de energa usada o liberada.

-
prohibicin de correr dentro del lugar de trabajo.
-
equipo de voltaje bajo o de presin baja.
-
reduccin de la temperatura en los sistemas de agua caliente.
-
uso de materiales que no requieren de una temperatura de procesamiento.
-
barreras camineras de reduccin de velocidad de circulacin, al interior de la
planta.
- reguladores automticos de velocidad en los vehculos.
- control de la vibracin y de otros fenmenos productores de ruido.
- pantallas, protectores y pinturas para reducir el exceso de calor, de luz y fulgor
excesivo.

Instalacin de resguardos o barreras entre la fuente de energa y la gente o la

propiedad.

- instrumentos o equipo de proteccin personal.

- cremas y lociones para la piel.
- murallas cortafuego.
- compartimentos a prueba de explosin.
- recintos cerrados o aislaciones para las mquinas ruidosas
para el calor y el fro, para la electricidad y para la radiacin.
- filtros para extraer del aire los elementos txicos.

Modificacin de las superficies de contacto.

- acolchado de los puntos de contacto.

- incorporacin de protectores anti-golpes para los pilares de
las construcciones en reas de manejo de materiales.
 - Suavizar redondeando esquinas y bordes de los bancos, de los
mesones, de los muebles y los equipos de trabajo.
- Suavizar superficies speras o bordes agudos de los equipos y materiales.
- Remocin de escombros, reparacin de hoyos e irregularidades y de otras
exposiciones a dao en las superficies del trnsito de vehculos.

Reforzamiento del cuerpo o estructura.

- control del peso y acondicionamiento fsico.
- vacunas inmunizantes.
- tratamiento con drogas para mejorar la coagulacin sangunea
de los hemoflicos, etc.
- reforzamiento de techos, pisos, columnas, muelles, plataformas, equipos de
manejo de materiales, superficies de almacenamiento de carga, etc.
- reforzamiento de la estructura de vehculos, para aumentar su
resistencia a los impactos.
- protectores reforzados para aquellas partes filosas y cortantes de las herramientas
manuales elctricas.

La etapa de contacto es donde ocurre el incidente y que puede o no resultar en prdida,

dependiendo de la cantidad de energa o substancia que intervienen. Los controles
efectivos mantienen el intercambio en un mnimo, dando como resultado prdidas
menores, en vez de prdidas mayores y originando "escapadas providenciales", en lugar
de prdidas accidentales. Estas medidas no evitan los contactos o los incidentes, pero s
contribuyen significativamente al control de las prdidas.

Control de Post-Contacto: Despus del accidente o "contacto" la extensin de las

prdidas se puede controlar de muchas maneras. Por ejemplo:

Puesta en prctica de los planes de accin de emergencia.

Primeros auxilios oportunos y cuidado mdico adecuado a las personas.
Operaciones de rescate.
Control de incendio y explosin.
Retiro de circulacin del equipo, materiales e instalaciones daadas, hasta no
ser reparadas.
Reparacin rpida de los materiales, equipos e instalaciones daadas.
Rpida ventilacin del lugar de trabajo para eliminar aire contaminado.
Limpieza efectiva de los derrames.
Control de los reclamos de indemnizacin.
Control de las demandas judiciales por responsabilidad legal.
Medidas de recuperacin y de control del derroche, para rescatar todo lo de
valor posible de los tems daados.
Rehabilitacin rpida y efectiva de los trabajadores lesionados, para
reincorporarse a la vida productiva.

Los controles post-contacto no previenen los accidentes, pero s minimizan las prdidas.
Ellos pueden significar la diferencia entre la lesin y la muerte; entre los daos reparables
y las prdidas totales; entre un simple reclamo y una demanda judicial; entre una
interrupcin de la gestin empresarial y el cierre total del negocio.
1. ELENA MANSILLA Y ALVARO RODRIGUES DE ROA GOMEZ.
Prevencin de Riesgos Laborales, 2006.

2. KOLLURU, STEVEN BARTELL. ROBIN PITBLADO. SCOTT STRICOFF.

Manual de Evaluacin y Administracin de Riesgos Rao . Mc Graw Hill 2000

3. INSTITUTO DE SEGURIDAD E HIGIENE EN EL TRABAJO MINISTERIO

DE TRABAJO Y ASUNTOS SOCIALES Espaa Proteccin de
Maquinas Frente a Peligros.

4. FUNDACION MAPFRE. Manual de Higiene Industrial. Editorial Mapfre ,

Espaa, 1991 , 852 pp.

5. Instituto Nacional de Salud y Seguridad Ocupacional: Informacin

especializada que trae en sus paginas informacin de seguridad y salud
ocupacional. www.cdc.gov/spanish/niosh

6. AARON CHAPA, Diplomado en Salud, Seguridad y Medio Ambiente de

Trabajo. universidad Autnoma de Nuevo Len, Espaa.