IV.3. Studii epidemiologice de tip cazuri control (case - control).

Sunt studii observaionale, retrospective, care pornesc de la efect (boal) ctre factorul
de risc.
La debutul studiului boala este prezent, studiindu-se frecvena expunerilor la bolnavi
(lotul test) i la non - bolnavi (lotul de comparat, lotul control).
Se mai numete i anchet anamnestic.
Au ca scop:
- s dovedeasc existena sau absena asociaiei epidemiologice ntre efect i
cauza presupus;
- verificarea ipotezelor epidemiologice din studiile descriptive sau ipotezelor
formulate n cadrul observaiilor clinice;
- stabilirea etiologiei bolii.

Modelul anchetei:
Se alctuiesc dou loturi:
- lotul cazurilor (bolnavi de o anumit boal) care reprezint lotul test;
- lotul non-bolnavilor, lotul martor.
Prin anamnez se caut n ambele cazuri frecvena aciunii factorilor de risc la nivelul
celor dou loturi

Model general al studiilor epidemiologice de tip caz - control.

EXPUI
LOT CAZURI
(BOLNAVI)
NON-EXPUI
POPULAIA
INT
EXPUI
LOT
CONTROL
NON-EXPUI SNTOI

Ipoteza de lucru este c proporia expuilor ar trebui s fie mai mare n rndul expuilor.
Aceste studii permit studiul asociaiei mai multor factori de risc concomitent pentru
aceiai boal.
Se recomand a fi demarate cnd prevalena bolii n populaie este mai mare de 10%.

Constituirea loturilor (criterii, dimensiuni):

Criterii de selecie:

1. lotul cazuri:
- criteriile de diagnostic s fie aceleai;
- criteriile de diagnostic s fie precise;
- criteriile de excludere s fie precise;
- se vor seleciona cu precdere cazuri noi;
- cazurile deja existente vor fi incluse numai n cazul afeciunilor rare.;
- pentru decedai se noteaz cauza decesului;
- delimitarea n timp i spaiu bine definit a populaiei de referin;
 - cazurile selecionate s fie reprezentative pentru populaie.

` 2. lotul martor (control), sursa o poate constitui:

- populaia general;
- populaia unei regiuni;
- pacienii internai (alii dect cei cu afeciunea respectiv);
- prinii sau rudele subiecilor cazuri.

Dimensiunea eantionului.
Lotul control trebuie s fie de 2-3 ori mai mare dect lotul cazuri (n nici un caz
mai mic).
Se va utiliza pe ct posibil metoda perechilor;
Dimensiunea lotului cazuri va fi estimat plecnd de la :
1. prevalena expunerii la grupul control
2. eroarea de tip I ();
3. eroarea de tip II ()
4. mrimea riscului relativ estimat.

Avantajele studiilor caz - control:

- perioada de investigare este redus;
- necesit un numr relativ redus de subieci;
- se poate aplica n bolile rare precum i n cele factoriale;
- se poate repeta;
- costuri reduse;

Dezavantaje:
- riscul relativ se estimeaz;
- sursele de date pot conine erori;
- selecionare dificil a componenilor lotului control definirea expunerii nu este
foarte clar;
- repetarea interviului la acelai lot influeneaz rspunsurile.

Msurarea nivelului de asociere.

Datele observate i centralizate se introduc n tabelul de contingen.

1. Se aplic testul 2
2. Se calculeaz :
a. frecvena expunerii separat pentru cele dou loturi;
b. fora asociaiei epidemiologie ntre expunere i efect;
c. impactul factorului de risc n populaia la risc.
a.) calcularea frecvenei expunerii pentru cele dou loturi studiate.
n acest tip de studiu:
a
f1 = ; frecvena factorului de risc la lotul cazuri,
a+c (probabilitatea expunerii)

b
f0 = ; frecvena factorului de risc la lotul martor.
b+d (probabilitatea expunerii)

Calculul riscului relativ (RR) ne se poate face direct ca n cazul studiilor de cohort ci
numai utiliznd un model matematic care utilizeaz un raport de cote (de probabiliti) dintre
probabilitatea (frecvena gsit) a expunerii la cele dou loturi, numit risc relativ estimat, Odds
ratio (OR).
 ad
OR =
bc

Se poate utiliza i formula riscului relativ estimat corectat (propus de Anscombe i Gast):

(a+0.5) (d+0.5)
OR =
(b+0.5) (c+0.5)

n situaia n care se studiaz impactul mai multor factori de risc n etiologia unei boli se
utilizeaz tabele de contingen "2 (r+1)" i riscul se msoar aplicnd formula propus de Mantel-
Haenzel:

BOAL EPUNERE
STRATURI EXPUI NE-EXPUI TOTAL
1) B. A1 C1 M1.1
N.B. B1 D1 M0.1
TOTAL N1.1 N0.1. T1
2) B. A2 C2 M1.2
N.B. B2 D2 M0.2
TOTAL N1.2. N0.2. T2
3)

Ipoteza nul (zero) este respins la un nivel de semnificaie P v de 0.05 dac valoarea
calculat pentru 2MH > 1.96.
Pentru calcularea riscului relativ estimat aceeai autori propun o alt formul.
Valorile riscului, indiferent de modul de calcul poate lua valori mai mici, egale sau mai
mari dect 1.

riscul atribuibil. (RA)

RA = OR - 1
sau
RA = (Or-1) / OR
Valorile pe care le poate lua riscul atribuibil pot fi mai mari, egale sau mai mici de ct
valoarea 0 (zero).

fraciunea etiologic a riscului atribuibil.

FRA% = [(OR - 1)/OR] x 100

impactul aciunii factorului de risc n populaie.

P0(Or-1)
RAP = x100
P(OR-1) +1
unde:
P0 = prevalena expunerii la lotul martor (b/b+d);
P = prevalena expunerii n populaia de referin.
Cnd prevalena expunerii n populaia general nu este cunoscut se poate estima P 0 P.
RAP exprim ce procent din totalul mbolnvirilor (deceselor) prin boala luat n studiu se
datoreaz factorului de risc cercetat.
 Interpretarea rezultatelor.
1. Atunci cnd au fost luate n calcul mai muli factori de risc se determin
valoarea riscurilor rezumative prin ordonarea OR; RA; RAP, lucru care permite stabilirea mrimii
forei de asociere i ponderii fiecrui factor n producerea bolii.
2. Se calculeaz
- intervalul de ncredere;
- variaia riscului estimat sau riscului atribuibil.

PROBLEM

Infarctul miocardic acut (IMA), cea mai reprezentativ manifestarea cardiopatiei

coronariene, recunoate un determinism multifactorial, n cadrul creia fumatul este unul din
factorii implicai.

Pornind de la ipoteza c fumatul contribuie la apariia IMA, s-a ntreprins un studiu cu

urmtoarele obiective:
1. msurarea asociaiei dintre factorul presupus de risc i efect;
2. msurarea gradului n care creterea expunerii determin creterea efectului (relaia
doz - efect).
Studiul s-a efectuat pe un numr de 200 cazuri, bolnavi internai, din care 100 cu IMA i
100 cu alte afeciuni. Perioada de observaie a fost de 3 luni.
Din datele obinute n urma anchetei privind expunerea la factorul de risc, s-au reinut:
- din 100 bolnavii cu IMA, 49 au fost fumtori;
- din 100 de martori 31 au fost fumtori;
- din 26 de femei cu IMA, 6 au fost fumtoare;
- din cele 26 de femei martor4 au fost fumtoare;
- pentru sexul masculin, dintre bolnavii cu IMA 31 au fost nefumtori, iar dintre martori 47;
- distribuia n funcie de numrul de igri fumate / zi a fost urmtoarea:
Lotul Nefumtori < 20 igri / zi > de 20 igri / zi Total
Test 51 9 40 100
Martori 69 8 23 100

Prelucrai datele prezentate mai sus conform obiectivelor propuse ale anchetei i
interpretai rezultatele obinute.

Modelul de rezolvare.

1. Se ordoneaz datele n tabelul de contingen.

Factorul de risc Decese TOTAL
+ -
Greutate < 2500 g + 49 31 80
- 51 69 120
TOTAL 100 100 200

Fora asociaiei va fi exprimat prin riscul relativ care n cazul tipului nostru de anchet
epidemiologic va fi similar riscului relativ estimat (O.R.):

OR = ad/bc = 49 x 69 / 31 x 51 = 2,14 (riscul expuilor la fumat de a face IMA este de

2,14 ori mai mare dect riscul neexpuilor);
 RA% = [(OR - 1) / OR] x 100 = [(2,14 1) / 2.14] x 100 = 58,33% (58,33% din riscul de a
face IMA a expuilor se datoreaz fumatului);

RAP = P0 (OR -1) / [P(OR - 1) + 1] x 100 = 26,1% (msoar impactul aciunii factorului de
risc n populaie);

P. reprezint prevalena expunerii n populaia general i poate fi estimat P 0 ca fiind

prevalena expunerii la martori = 31%.

Acelai tip de analiz se realizeaz separat pentru sexul feminin i pentru sexul
masculin, utiliznd tabelele de contingen:

Factorul de risc Decese TOTAL

+ -
Greutate < 2500 g + 6 4 10
- 20 22 42
TOTAL 26 26 52

RR (pentru femei) = [(6 x 22) : 4] x 20 = 1.65;

Factorul de risc Decese TOTAL

+ -
Greutate < 2500 g + 43 27 70
- 31 47 78
TOTAL 74 74 148

RR (pentru brbai) = [(43 x 47) : 27] x 31 = 2.41

Pentru a putea studia relaia de tip doz efect trebuie fcut o naliz stratificat dup
nivelele de expunere. Datele se vor introduce n tabele de contingen de tipul 3 x 2:

IMA Total
+ -
Fumat > 20 igri / zi 40 23 63
< 20 igri / zi 9 8 17
nefumtori 51 69 120
Total 100 100 200

OR (> 20 igri / zi) = [(40 x 69) : 23] x 51 = 2.35;

OR (< 20 igri / zi) = [(9 x 69) : 8] x 51 = 1,52;

Raportul OR (> 20 igri / zi) / OR (< 20 igri / zi) = 2.35 / 1.52 = 1.55 sau 155%, aspect
care permite s se afirme c un consum zilnic de peste 20 de igri crete riscul de a face IMA cu
55% fa de un consum de sub 20 de igri pe zi, dovedind relaia doz efect.