Unitatea :.........................................................................

Se aproba angajarea

din punct de vedere al

securitatii in munca

MANAGER GENERAL

(semnatura si stamplila)

FISA DE EXAMINARE PENTRU AUTORIZAREA ELECTRICIENILOR DIN

PUNCT DE VEDERE AL PROTECTIEI MUNCII

Nr. .......

Numele :...................................... Prenumele ...................................

Domeniul : distributie, utilizare Specialitatea : exploatare, reparaii, montaj

Activitatea de baza (una cu pondere dintre urmatoarele ):

SPPLEA ; PRAM ; LESDV FEE PO POD ; OS ; PR ; PM ;

Activitai secundare (oricare si oricite dintre activitatile de baza) ;

Grupa N.P.M. -III

Cerinte specifice funciei pentru care se propune autorizarea :

Executa : A manevre : in instalaii de jt DA/NU ; T DA /NU

B lucrari n condiii speciale : sub tensiune n contact DA/NU ;

la nalime DA/NU ; in baza ITI -PM DA /NU ; ncercari cu tensiune marita

DA/NU ; defectoscopie DA /NU ; masurari electrice DA/NU;

C lucrari : pe proprie rspundere - DA/NU ; ca obligaii de serviciu -DA/NU ; n medii

nocive: hidrogen sulfurat - clorura de vinil - hidrocarburi din carbor ; alt mediu

nstalatia de T i / sau jt n care urmeaza s lucreze persoana autorizata

apartinind

Solicit examinarea n vederea autorizarii (persoana competenta)

Nume ........................ Prenume ............................... - Functia :

Nr.crt. Examinare Semnatura si parafa
psihologica psihologului
1. Are aptitudini

Nu are aptitudini

2. Are aptitudini

Nu are aptitudini

3. Are aptitudini

Nu are aptitudini
Nr.crt. Data examinarii Rezultatul Semnatura si parafa medicului
examinarii
1. Clinic sanatos

Apt pentru lucrul la

nalime

Apt -inapt pentru

lucrul

sub tensiune
Apt -inapt pentru
lucrul n mediu nociv

2. Clinic sanatos

Apt pentru lucrul la

nalime

Apt -inapt pentru

lucrul

sub tensiune
Apt -inapt pentru
lucrul n mediu nociv

3. Clinic sanatos

Apt pentru lucrul la

nalime

Apt -inapt pentru

lucrul

sub tensiune
Apt -inapt pentru
lucrul n mediu
nocive
 Examinarea profesionala de protectie a muncii si acordarea primului ajutor

Nr.crt. Data examinarii Domeniul din care Nota Comisia de examinare Cf. DECIZIE
se examineaza acordat NR......./......

1. -Profesional 1.

2.

3.

- Protectia muncii 1.

2.

3.

- Primul ajutor 1.

2.

3.

2. -Profesional 1.

2.

3.

- Protectia muncii 1.

2.

3.

- Primul ajutor 1.

2.

3.

3. -Profesional 1.

2.

3.

- Protectia muncii 1.

2.

3.

- Primul ajutor 1.

2.

3.
Concluzii : Electricianul (nume prenume) .

ntrunete condiiile de autorizare pentru:

1.Grupa I... N.P.M. Manevere la jt. DA/NU ; lucrari sub tensiune n contct
DA/NU ; la nalime DA/NU ; n baza ITI -PM -DA /NU , ncercari cu
tensiune mrita -da nu ; defectoscopie -DA/NU , msuri electrice -DA/NU ; pe
proprie rspundere DA/NU , ca obligaii de serviciu DA/NU

Concluzii : Electricianul (nume prenume) .......................................

ntrunete condiiile de autorizare pentru:

2..Grupa I...N.P.M. Manevere la jt. DA/NU ; lucrari sub tensiune n contct

DA/NU ; la nalime DA/NU ; n baza ITI -PM -DA /NU , ncercari cu
tensiune mrita -da nu ; defectoscopie -DA/NU , msuri electrice -DA/NU ; pe
proprie rspundere DA/NU , ca obligaii de serviciu DA/NU

Concluzii : Electricianul (nume prenume) .......................................

ntrunete condiiile de autorizare pentru:

3.Grupa I....N.P.M. Manevere la jt. DA/NU ; lucrari sub tensiune n contct

DA/NU ; la nalime DA/NU ; n baza ITI -PM -DA /NU , ncercari cu
tensiune mrita -da nu ; defectoscopie -DA/NU , msuri electrice -DA/NU ; pe
proprie rspundere DA/NU , ca obligaii de serviciu DA/NU
Presedintele comsiei de examinare sau persoana fizica atestata
1.Nume /prenume 2..Nume /prenume 3..Nume /prenume

Semnatura : Semnatura : Semnatura :

Data: Data: Data:

Electricianul examinat
1..Nume /prenume 2..Nume /prenume 3..Nume /prenume

Semnatura : Semnatura : Semnatura :

 Presedintele comsiei de examinare sau persoana fizica atestata

Data: Data: Data: