PROCESO Y PROCEDIMIENTOS DE LA TERAPIA: PRIMERA SESIN

La terapia estratgica es una intervencin teraputica normalmente breve (por terapia breve
entendemos aqu una intervencin que dura menos de veinte sesiones), orientada a la extincin de los
sntomas y a la resolucin del problema o de los problemas presentados por el paciente o pacientes.
Este planteamiento no es reducible a una terapia superficial sintomtica, sino que es una
reestructuracin y modificacin del modo de percibir la realidad y de las reacciones comportamentales
derivadas del paciente o pacientes.
Se parte de la conviccin de que la resolucin de los problemas requiere la ruptura del sistema circular
de retroaccin que mantiene la situacin problemtica, la redefinicin de la situacin y la consiguiente
modificacin de las prescripciones y de las concepciones del mundo que constrien a la persona a
respuestas disfuncionales.
Desde esta perspectiva, el recurso a noticias o informaciones acerca del pasado o acerca de la
denominada historia clnica del sujeto representa slo un medio para poder disponer de las mejores
estrategias de resolucin de los problemas actuales, y no un autntico procedimiento teraputico como
es en el psicoanlisis.
El terapeuta, desde su primer encuentro con el paciente, en vez de estudiar su pasado, centra inters y
valoracin en:
a) qu sucede en el interior de las tres clases de interacciones interdependientes que el sujeto vive
consigo mismo, con los dems y con el mundo;
b) cmo funciona el problema que se presenta en el interior de este sistema relacional;
c) cmo el sujeto ha intentado, hasta el presente, combatir o resolver el problema (soluciones
ensayadas);
d) cmo es posible cambiar esta situacin problemtica de la manera ms rpida y eficaz.
Despus de haber construido una o ms hiptesis sobre los puntos citados, y despus de haberse puesto
de acuerdo con el paciente respecto del objetivo, o los objetivos, de la terapia, se determinan y se
aplican las estrategias para la resolucin del problema presentado.
Si el tratamiento funciona, se observa, por lo comn, una clara reduccin de los sntomas desde los
primeros compases del tratamiento, as como un cambio progresivo en las maneras como el paciente se
percibe a s mismo, a los dems y al mundo. Esto quiere decir que su punto de observacin de la
realidad se va desplazando gradualmente desde la rigidez, tpica del sistema perceptivo-relacional que
alimentaba la situacin problemtica, hasta la elasticidad de la percepcin de la realidad y su
instalacin ante ella, con un progresivo aumento de la autonoma personal y de la autoestima que se
debe al hecho de comprobar que es posible resolver el problema.
Pasando ahora a tratar la terapia, paso a paso, podemos esquematizar sus fases de la siguiente manera:

PRIMER CONTACTO E INICIACIN DE LA RELACIN TERAPUTICA

En esta fase de apertura el objetivo primario no es otro que el de crear una relacin personal que se
caracterice por el contacto, la confianza y la sugestin positiva []. Porello la estrategia fundamental
consiste en observar, aprender y hablar el lenguaje del paciente. En otras palabras, el terapeuta debe
entrar en sintona con las modalidades de representacin de la persona que est pidiendo ayuda. []
Como bien se entiende, esta maniobra inicial es justamente lo contrario de lo que usualmente acontece
en psicoanlisis, donde es el paciente quien debe aprender el lenguaje y las teoras psicoanalticas para
ser introducido y poder iniciar el tratamiento. []
DEFINICIN DEL PROBLEMA

Segn Greenberg (1980), existen tres categoras generales de problemas en que se debaten las
personas:
a) la interaccin entre el sujeto y s mismo;
b) la interaccin entre el sujeto y los dems
A estas dos categoras generales, aadimos una tercera categora de problemticas:
c) la interaccin entre el sujeto y el mundo. Entendemos por mundo el ambiente social, los valores y
las normas que regulan el contexto en medio del cual vive el sujeto.
A nuestro entender, con slo que una de estas tres categoras de interaccin no funcione bien, las
restantes dejarn de funcionar correctamente. De hecho, las tres reas de relacin, componentes
ineludibles de la existencia de todo individuo, interactan entre s y se influyen recprocamente, segn
una forma circular de interdependencia. Pero lo importante, en la perspectiva de la terapia focal de los
problemas presentados, es observar cmo funciona esta circularidad y si una de las tres dimensiones
afecta ms directamente al paciente, porque, en tal caso, sta habr de ser la primera rea de
intervencin a travs de la cual se modificar todo el sistema perceptivo-reactivo, tpico de la situacin
problemtica del paciente.

Para ello, al definir concretamente el problema, el terapeuta debe hallar la respuesta a la siguiente serie
de preguntas que, a nuestro parecer, representan una lnea orientativa compendiada de investigacin
diagnstica estratgica:
Qu pautas de comportamiento habitual del paciente se observan?
Qu identifica el paciente como problema suyo?
De qu modo se manifiesta el problema?
Com quin aparece el problema, o se enmascara o bien no aparece?
Cundo se manifiesta normalmente?
Dnde y en qu situaciones?
Con qu frecuencia e intensidad se manifiesta?
En qu contextos aparece?[]

ACUERDO SOBRE LOS OBJETIVOS DE LA TERAPIA

Representa una exigencia pragmtica importante que ejerce una doble funcin:
a) por una parte, sta es una buena gua metodolgica para el terapeuta, en cuanto representa un
enfoque de la programacin teraputica hacia una orientacin precisa, con una serie de objetivos por
alcanzar gradualmente que garantizan una verificacin progresiva y el control del trabajo.
b) por otra parte, la definicin de los objetivos representa para el paciente una sugestin positiva, en
cuanto la negociacin y el acuerdo acerca de la duracin y los fines de la cura poseen el poder de
reforzar y aumentar su colaboracin y confianza en el xito teraputico. El paciente se siente parte
activa del proyecto de cambio y tiene la impresin de que es l quien controla el desarrollo de la
terapia. Adems, cuando el terapeuta concierta el objetivo que ha de ser alcanzado, transmite al
paciente el siguiente mensaje: <> o bien: <> Este tipo de mensaje ejerce una sugestin intensa en
direccin al cambio y moviliza, normalmente, en el paciente fuertes reacciones positivas de
colaboracin. []

INDIVIDUACIN DEL SISTEMA PERCEPTIVO-REACTIVO QUE MANTIENE EL

PROBLEMA
Es necesario observar con precisin cmo se aguante el problema y cul de los factores que lo
sostienen ha de ser considerado como el foco en el que hay que intervenir con mayor probabilidad de
xito.
De la experiencia clnica procede la indicacin de que, muchas veces, los mismos intentos de resolver
el problema precisamente lo sostienen. La solucin, repetidamente intentada, del problema inicial se
convierte as en el verdadero problema. [] Para producir rpidamente el cambio, hay que intervenir
acerca de las soluciones disfuncionales utilizadas por el paciente para resolver el propio problema. Con
este fin, el terapeuta debe identificar la solucin fundamental y redundante puesta por el paciente e
intervenir directamente en ella.
Otro importante foco de la valoracin, en esta fase de la terapia, est representado por la cuidadosa
valoracin de las interacciones sociales que pueden influir en las soluciones ensayadas por el paciente
o aadirse a ellas. Esto es importante para ver si es necesario intervenir directamente sobre estas
secuencias interpersonales, adems de sobre las soluciones ensayadas, o si ha de ser ms ventajoso
intervenir slo en la reorganizacin del sistema relacional supuesto, dejando de lado las soluciones
ensayadas por el sujeto que quedaran sometidas al cambio del sistema en conjunto. []

PROGRAMACIN TERAPUTICA Y ESTRATEGIAS DE CAMBIO

La sola comunicacin que se da entre paciente y terapeuta, segn las modalidades anteriormente
descritas, puede producir ya efectos teraputicos. []
Es indispensable reafirmar un supuesto fundamental del enfoque estratgico de la terapia; a saber: la
terapia debe adaptarse al paciente y no el paciente a la terapia.
Sobre esta base, el terapeuta, al preparar las estrategias, se remitir a las tcnicas ya utilizadas con
xito en aquel tipo concreto de problema, pero, partiendo de las caractersticas peculiares de la persona
problemtica, seleccionar, o construir ex novo, los procedimientos ad hoc para aquel caso
determinado. [] Adems, si una estrategia no funciona, deber ser sustituida, o complementada,
rpidamente por otros recursos teraputicos. []
Es muy provechoso centrar la atencin del paciente en cambios aparentemente triviales, en pequeos
detalles de la situacin. Se persigue con ello no dar la sensacin al paciente de que se le somete a
exigencias excesivas en lo que se refiere a la percepcin de sus propios recursos personales, evitando
as una posible resistencia suya al cambio. [] Los cambios mnimos, o aparentemente triviales e
inocuos, poseen un poder considerablemente explosivo, al que debe recurrirse con toda legitimidad en
terapia.
Cuando, mediante una progresin de pequeos cambios, el terapeuta ha conducido a la persona a la
modificacin de sus acciones disfuncionales y de sus imgenes del mundo, la terapia ha alcanzado
su objetivo.

(De El arte del cambio. Trastornos fbicos y obsesivos. Giorgio Nardone y Paul Watzlawick. Herder)

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LAS FASES DE LA TERAPIA

09/09/2011

Alicia Garca Aguiar

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Conocer a travs del cambio, fases de la terapia

Un aspecto esencial que hace que el modelo avanzado sea diferente de los anteriores modelos
histricos es que va ms all de la idea de que los sistemas pueden reorganizarse a s mismos de forma
espontnea y establecer un equilibrio no patgeno una vez que el equilibrio patgeno se ha roto. Esta
idea impone la interrupcin de la terapia tan pronto como se ha alcanzado el desbloqueo del trastorno.
Ms de quince aos de experiencia clnica nos han hecho dar cuenta de que en la mayora de los casos,
especialmente cuando las patologas persisten durante aos, la reorganizacin espontnea del sistema a
menudo inicia y restablece ms equilibrios patgenos. Por lo tanto, llegamos a un conocimiento
fundamental que aplicamos al modelo avanzado: una fase teraputica de consolidacin del
resultado de desbloqueo es necesaria para constituir un nuevo equilibrio no patgeno dentro del
sistema humano, basado en sus caractersticas individuales y recursos que fueron desbloqueados
durante las precedentes intervenciones teraputicas.
En los modelos tradicionales de terapia breve, el proceso teraputico se subdivida en tres fases:
Etapa 1: Comienzo del juego
Etapa 2: Desbloqueo de la patologa
Etapa 3: Final del juego.

El modelo avanzado consiste en 4 fases:

Etapa 1: Comienzo del juego.
Etapa 2. Desbloqueo de la patologa.
Etapa 3: Consolidacin y reorganizacin de las reglas del juego.
Etapa 4: Final del juego.

No es coincidencia que con esta metodologa -que incluye un nmero de sesiones especficas despus
de desbloquear la sintomatologa- el nmero de recadas despus del final de la terapia haya bajado
finalmente hasta cerca de cero.
As, aunque en la terapia breve estratgica avanzada aumentamos el nmero de sesiones, esto se
equilibra por el hecho de que alcanzamos una eficacia teraputica real. En esta va, incluso la crtica
histrica de que las terapias breves son intervenciones superficiales o meros maquillajes sintomticos
queda desacreditada.
Adems, el actual proceso de desbloqueo de la sintomatologa tambin se acelera. De hecho, la
mayora de los casos muestra una reduccin drstica de sus sntomas invalidantes dentro de las tres
primeras sesiones y cerca de un setenta por ciento de los casos tratados tiene una reduccin
significativa de la sintomatologa poco despus de la primera sesin.

ESQUEMA SECUENCIAL DEL MODELO AVANZADO

PRIMERA FASE: COMIENZO DEL JUEGO

1. Definicin del problema.
2. Identificacin de las formas especficas de resistencia, captura sugestiva del paciente,
establecimiento de una relacin teraputica de plena confianza y colaboracin.
3. Investigacin de las soluciones intentadas fallidas y ruptura del rgido sistema perceptivo-reactivo.
4. Acuerdo sobre los objetivos.
5. Primeras maniobras teraputicas (intervencin, preguntas discriminantes, parfrasis,
reestructuracin y prescripciones).

SEGUNDA FASE: DESBLOQUEO DE LA PATOLOGA

1. Redefinicin del primer cambio.
2. Estimulacin a posteriores cambios progresivos.
3. Si no se produce ningn cambio, utilizar estrategias bien calibradas para detener las soluciones
intentadas fallidas y empezar a cambiar el rgido sistema perceptivo-reactivo.

TERCERA FASE: CONSOLIDACIN Y REORGANIZACIN DE LAS REGLAS DEL JUEGO

1. Medicin de los efectos, consolidacin de resultados o posibles modificaciones de la estrategia.
2. Posteriores cambios progresivos hasta que se alcancen los objetivos determinados.
3. Adquisicin de una percepcin de la realidad y de una reaccin ante ella flexibles.

CUARTA FASE: FINAL DEL JUEGO

1. Completa asuncin de la autonoma personal.
2. nfasis en los recursos y responsabilidades del paciente de superar y solucionar el problema.
3. Cierre de la intervencin que incluye tres seguimientos posteriores despus de tres meses, seis meses
y un ao.
(De Conocer a travs del cambio. Giorgio Nardone y Claudette Portelli. Herder)

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