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C oleCIsteCtoMatPICa y atPICa Por
Va ConVenCIonal
dardo MarIo jose CHIesa
Prof Adjunto de ciruga gastroenterolgica U.C.A - Bs. As.
IntroduCCIn
Escribir este captulo sobre la tcnica quirrgica de la co-
lecistectoma convencional en la era de la tecnologa avan-
zada, y especificamente de la ciruga laparoscpica, parece
retrotraernos a las dcadas anteriores a los noventa, y ha-
blar sobre temas y controversias ya superadas. Sin embargo
la tcnica quirrgica convencional est en plena vigencia y
lo seguir estando por mucho tiempo ms.
Uno de los problemas que se han presentado es sobre el
aprendizaje de los nuevos cirujanos, los cuales comienzan
aprendiendo la colecistectoma laparoscpica sin experien-
cia previa sobre la colecistectoma convencional. Es justa-
mente este punto que le da importancia y jerarquiza a este
captulo en el cual trataremos todos los detalles tcnicos,
que las ltimas generaciones de cirujanos no lo han vivido.
Cabe destacar que los autores pertenecen a generaciones
que aprendimos la tcnica la colecistectoma convencional,
y luego de una basta experiencia, comenzamos recin con
la va laparoscpica en enero de 1991. Al comienzo a los
nuevos cirujanos se le enseaba la tcnica convencional, y
luego aprendan la laparoscpica. En la actualidad se acep-
ta la enseanza de la laparoscpica desde el inicio.
En este captulo se tratarn todos los detalles tcnicos de la
colecistectoma convencional, su vas de acceso, sus diferen-
tes tcnicas quirrgicas, diferentes situaciones especiales y sus
posibilidades de resolucin.
HIstorIa
La primer colecistectoma con xito fue realizada por
Carl LANGEBUCH en 1.882, y COURVOISIER en Suiza
la practic por primera vez en 1.885. THIRIAR en Francia
la realiz en 1.985, OHOGE en los EEUU. en 1.88710.
IndICaCIones
Colecistitis litisica aguda y crnica
CHIESA D e HIERRO J; Colecistectoma tpica y atpica por va convencional.
Ciruga digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-447, pg. 1-9.
1
juan daVId HIerro
Prof Adjunto de ciruga gastroenterolgica U.C.A., Bs. As.
Jefe de la Unidad Ciruga del Hospital Fernndez,
Bs. As.
Colecistitis alitisica
Colecistitis gangrenosa
Empiema vesicular crnico
Tumores benignos de la vesicula biliar
Adenocarcinoma primario de la vesicula biliar
Vesicula en porcelana
Conversin de procedimientos laparoscpicos.
Indicaciones complementarias a otras cirugas, donde la
persistencia de la vescula constituye riesgo de complicacio-
nes de otras operaciones, por ejemplo en las resecciones
hepticas, duodenopancreactectomas, etc. 1-9-10
ContraIndICaCIones
Las referentes al mal estado general del paciente que con-
traindica una anestesia general, y que en la actualidad se re-
suelve con procedimientos mininvasivos, que escapan al
desarrollo de este captulo9.
tCnICa quIrrgICa
Preparacin del Paciente
Como toda anestesia general, debe tener un ayuno mnimo
de seis horas, rasurado del abdomen, profilaxis antitetnica,
lavado del abdomen con sustancias antispticas.
Posicin del paciente en decbito dorsal , algunos ciruja-
nos prefieren colocar un rollo debajo de la zona dorsal de-
recha con el objeto de superficializar la va biliar principal,
y descender el ngulo heptico del colon, y los rganos in-
framesocolnicos. Sin embargo las molestias dorsles pos-
toperatorias, que implica la hiperextensin dorsal en enfer -
mos aosos o con patologa de su columna, hace que no
todos los cirujanos lo utilicen. Es aconsejable que la mesa
operatoria sea radiolcidas y mvil para la exploracin ra-
diolgica intraoperatoria.
Vas de abordaje
Las incisiones subcostales o verticales fueron motivo de
fuertes controversias, y defendidas por las diferentes escue-
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las quirrgicas a favor de unas u otras, argumentando me- jo ndice de eventraciones.
jor exposicin de la zona operatoria, y estadsticas sobre Ante la ciruga de urgencia preferimos la incisin univer-
eventraciones. Nuestra posicin es que el cirujano debe sal mediana supraumbilical1-3-11.
manejar y tener experiencia en todas las vas de abor-
daje independientemente de su preferencia, y que fun- Incisin subcostal
damentalmente la incisin elegida debe tener en cuenta el
hbito fsico el paciente. Es necio insistir con una incisin Ventajas: buena exposicin de la vescula y vas biliares,
subcostal en un ngulo cerrado que caracteriza a un pacien- posibilidad de ampliacin en boca de horno para el acceso
te longilneo, y no hay duda que las incisiones verticales no de rganos izquierdos, o hacia el reborde costal derecho
dan una buena exposicin de la zona operatoria en un pa- para un acceso al lomo heptico, o combinacin con inci-
ciente pcnico con ngulo costal abierto. sin mediana para el acceso del hiato esofgico o reseccio-
Una premisa vigente en varias dcadas dice: grandes in- nes hepticas. (Fig. 2)3-8-9
cisiones para grandes cirujanos. Si bien literalmente es-
te concepto ha sido superado, por los avances tecnolgicos
como en la ciruga laparoscpica, sus fundamentos se man-
tienen vigentes: lograr tener una buena exposicin y do-
minio de la zona a operar ; y facilitar una cuidadosa di-
seccin de la vescula biliar, los conductos biliares y los
vasos vecinos con sus diferentes y frecuentes variantes
anatmicas. Todos estos importantes objetivos que se obtie-
nen con las grandes incisiones, tambin se logra con la va la-
paroscpica1-8-9-10.

Incisin ver tical

Preferimos la paramediana pararrectal interna supraumbili-

cal (Fig. 1).
Ventajas: rpido acceso, buena exposicin, posibilidad de
ampliar hacia abajo en caso de patologa concomitante, ba-

Fig. 2. Incisin subcostal derecha (Incisin de Kocher)

tcnica quirrgica

Abierto peritoneo , se debe colocar segundo campo fijados

con punto que incluyan peritoneo y hoja posterior de la vai-
na del recto anterior. Se toma el ligamento redondo y el liga-
mento falciforme que se extienden hacia el ombligo y se sec-
cionan entre ligaduras. A continuacin se procede a realizar la
palpacin cuidadosa de la vescula y explorar cuidadosamen-
te el contenido abdominal (exploracin concntrica del abdo-
men), debe hacerse de manera sistemtica para que no pase
inadvertido ningn proceso patolgico. El ayudante deber
desplazar hacia la izquierda la pared anterior del estmago, su
curvatura mayor y menor, esto permite el examen del ploro
y el duodeno en busca de enfermedad ulcerosa. Luego se pal-
par la cabeza y el cuerpo del pncreas y todo el estmago y
se examinar el hiato esofgico, siguiendo hacia la izquierda
se examinar el bazo y el rin izquierdo. Levantando el co-
Fig. 1. Incisin supraumbilical, paramediana derecha y pararectal interna. lon transverso se podr examinar el intestino grueso y delga-
do, un ayudante abre el extremo inferior de la herida, permi-
2
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te la exploracin de ciego, apndice, sigmoides, recto supe-
rior, y rganos genitales en las mujeres. Traccionando la ves-
cula hacia abajo un ayudante levanta el reborde costal dere-
cho con un separador, eso permite la entrada de aire en el es-
pacio subdiafragmtico y la exploracin de la cara superior
del hgado y del diafragma, si hay adherencias entre el hgado
y la superficie inferior del diafragma, deben ser seccionadas
para evitar el desgarro de la cpsula de Glisson1-8.
Ter minada la exploracin concntrica, se coloca un sepa-
rador autoesttico tipo Balfour o similar, a continuacin se
colocan las compresas de gasas convenientemente repara-
das. Tomando la vescula con una pinza atraumtica se trac-
ciona hacia arriba lo que expone la cara inferior del hgado
(Fig. 3) y per mite la colocacin de una compresa y valva

Fig. 4. Colecistectoma antergrada. Se comienza la seccin del peritoneo y liberacin

del fondo vesicular.

Fig. 3. Exposicin de la vescula: 1) Traccin desde el fondo vesicular; 2) Separador

(Doyen o semejante) para levantar la cara inferior del hgado; 3) Separador Conteniendo
el estmago hacia la derecha; 4) valva separando el duodeno hacia abajo. Todas las sepa-
raciones deben hacerse sobre compresa de proteccin.

que separa el ngulo heptico del colon, el colon transver-

so hacia abajo, y una segunda compresa y valva que separa
el duodeno hacia arriba y adentro. De esta manera queda
expuesta la vescula biliar, los ligamentos colecistocolni-
cos y colecistoduodenal.
La ablacin de la vescula puede realizarse de fondo a
cuello o de cuello a el fondo vesicular. Distintas escuelas
quirrgicas han mantenido durante muchos aos la adhe-
sin a nica u otra tcnica resaltando cada una las ventajas
de acuerdo al criterio quirrgico basado en una buena ex-
posicin anatmica que lo ponga a resguardo de probables
lesiones de las vas biliares y del rbol vascular. Creemos
que la eleccin se debe basar en las variantes anatmi-
cas y procesos locales hallados en la exploracin qui-
rrgica y el cirujano adoptar la tcnica mas conve-
niente sin atarse a cnones preestablecidos.
tcnica directa o de fondo a cuello
Se toma el fondo de la vescula con una pinza atraumti-
3
Fig. 5. Vescula liberada. Se observa el lecho vesicular. La arteria cstica an no fue sec-
cionada..
ca , y se procede a la seccin de la serosa del fondo vesicu-
lar con bistur a 2 cm del borde heptico (Fig. 4), dos pin-
zas hemostticas sostienen el borde superior de la seccin
peritoneal confiados al primer ayudante1-9.
Es importante que el cirujano encuentre aqu el plano de
clivaje entre hgado y vescula para obtener un campo prc-
ticamente exngue (Fig. 5).
La traccin del peritoneo vesicular hacia arriba y de la
pinza atraumtica vesicular hacia abajo per mite hallar el
plano entre la seromuscular de la vescula y del tejido areo-
lar del lecho vesicular1-10. Continuando el plano de clivaje el
cirujano pasar la pinza atraumtica al primer ayudante y
continur la diseccin del plano antes referido con tijera;
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Fig. 6. Conveniencia de colocar la valva con una compresa comprimiendo el lecho vesi-
cular y contribuyendo a llevar hacia arriba y afuera la cara inferior del hgado.
Fig. 7. La separacin de la vescula del lecho heptico puede verse faciliatado por el uso
de un hisopco.
hasta llegar al infundbulo vesicular, momento en que
reemplaza las pinzas peritoneales colocando una compresa
y una valva de Doyen sobre el lecho heptico lo que facili-
ta la hemostasia y la diseccin de la vescula (Fig 6).
Si el plano de diseccin es el correcto, se puede utilizar la di-
seccin digital o con hisopo para desprender la vescula de su
lecho (Fig 7).
Todas estas maniobras pueden facilitarse con la infiltra-
4
Fig. 8. Cuando no es posible cortar el peritoneo para li-berar la vescula, la infiltracin de
solucin fisiolgica puede ser un recurso para facilitar su seccin posterior.
Fig. 9. La traccin con una pinza colocada en el bacinete contribuye a exponer el trian-
gular de Calot y poder individualizar mejor la arteria cstica.
cin del lecho vesicular con solucin fisilgica (diseccin
hidrulica), muy til para la correcta individualizacin del
plano. (Fig.8)2-3
Al llegar al cuello vesicular, se debe identificar la arteria cs-
tica. Deber disecarse desde su origen hasta la vescula don-
de se divide en una rama anterior y otra posterior (Fig 9). La
arteria cstica es generalmente rama de la arteria heptica de-
recha y se halla dentro del tringulo de Calot formado por la
vescula, el conducto cstico y el heptico comn.3
la ar teria cistica no debe ligar se hasta no estar to-
talmente visualizada desde su origen hasta la bifur-
cacin vesicular. esto evitar accidentes y la ligadu-
ra equivocada de la ar teria heptica derecha con sus
variantes anatmicas. Una vez disecada se procede a su

Fig. 10. La arteria cstica ha sido seccionada y colocado dos ligaduras proximales y una distal.
ligadura proximal y distal seccionando entre ellas (Fig. 10).
La seccin de la arteria cstica facilita el hallazgo del con-
ducto cstico que ser disecado desde el cuello vesicular
hasta su desembocadura del coldoco, previa palpacin di-
gital del conducto, para comprobar la presencia de clculos
y si los hubiera, desplazarlo con maniobras digitales hacia
la vescula, se coloca una pinza de cstico para evitar la sa-
lida de bilis cuando se procede a la seccin del mismo (Fig.
11). Dos puntos guas se colocan en el cstico distal para
evitar su retraccin y se procede a la seccin del conducto
Fig. 11. Colecistectoma. A.- 1) Ligadura proximal del cstico para impedir el pasaje de
probables clculos. 2) Orificio en el cstico por el que se coloca un tubo plstico que
tiene un engrosamiento local para efectuar colangiografa. 3) Seccin del cstico. B.-
Cierre del cstico una vez efectuada y verificada la colangiografa . B.- Iden. con un
punto de transficcin.
5
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retirando la vescula del campo quirrgico, la que debe ser
abierta por el cirujano comprobando su contenido y las ca-
ractersticas macroscpicas de sus paredes antes de enviar-
la a patologa.
El conducto cstico reparado por una corona de cuatro
puntos puede ser canalizado a fin de realizar la colangio-
grafa intraoperatoria que consideramos debe ser siste-
mtica. Realizada la colangiografa segn tcnica, se pro-
cede a la ligadura del cstico y posterior peritonizacin
del lecho vesicular, con el objeto de evitar adherencias.1-6
Colesistectoma de cuello a fondo
La vescula tomada en su fondo por una pinza de Duval
o similar, traccionada hacia arriba, y una Foester tomando
el cuello a fin de extender el hilio vesicular y desplegar la
vescula, comienza la diseccin sobre su cara derecha en el
pliegue peritoneal que puede reflejarse desde el cuello de
la vescula hasta el duodeno y hasta el colon (ligamento co-
lecistoduodenal y colecistocolnico), continuando la di-
seccin roma hacia abajo siguiendo el conducto cstico
hasta el coldoco.1-3-8-9
Una pinza de doble utilidad se pasa por debajo del peri-
toneo que recubre el heptico y se secciona.
El cstico debe quedar completamente aislado hasta la de-
sembocadura en el heptico (Fig 12).
Fig. 12. Colecistecomia retrgrada. Se comienza exponiendo el tringulo de Calot (1).
Seccin de la hoja peritoneal (2) y exposicin de la arteria cstica que es ligada (3). El cs-
tico es liberado y ligado en la parte proximal (40 y es liberado hasta la vecindad de la via
biliar principal.
El dedo ndice introducido en el hiato de Winslow se palpa
el extremo distal del cstico y del coldoco entre el ndice y el
pulgar, a fin de detectar la presencia de variaciones vasculares
arteriales, y la de litiasis en la porcin distal del cstico.
Se monta el conducto cstico sobre pinza de doble utili-
dad y se procede a su ligadura proximal, pasando una laza-
da sin anudar en el extremo distal.
Lo mas cercano al cuello se incide la cara anterior del cs-
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tico en for ma transversal hasta individualizar su luz y dila-
tarla con pinza hemosttica y poder canalizarla para realizar
una colangiografa intraoperatoria. Realizada la misma se li-
ga el cstico proximal de 5 a 10 mm. de su desembocadura
en el coldoco y tomando con una pinza su extremo pro-
ximal se completa la seccin del mismo.
Se levanta ahora el cuello de la vescula biliar y se diseca
cuidadosamente el espacio que queda detrs del mismo pa-
ra aislar la arteria cstica (Fig. 12).
Esta diseccin debe proseguirse hacia arriba hasta el
cuerpo de la vescula para identificar con seguridad la arte-
ria cstica y distinguirla de la arteria heptica derecha o de
cualquier rama arterial anmala. Una vez perfectamente
identificada y aislada la arteria cstica se procede a su li-ga-
dura, doble distal, simple proximal y seccin entre ambas.
Algunos cirujanos prefieren aislar y pinzar la arteria cstica
antes de seccionar el conducto cstico.
Traccionando de la pinza que toma la seccin del cstico
hacia arriba se separa la vescula del lecho heptico de aba-
jo hacia arriba. El peritoneo que se refleja del hgado a la ca-
ra anterior de la vescula debe cortarse dejando un pequeo
pliegue peritoneal que permita la posterior peritonizacin
para cubrir la zona denudada del hgado. (Fig. 13)
Fig. 13. Peritoniacin del lecho vesicular con un surget comenzando en la parte interna.
adVertenCIa
En caso fortuito que se soltara o se aflojara la ligadura de
la arteria cstica no hay que tratar de pinzar a ciegas el
lugar donde se suponga est la ar teria cstica. El ciru-
jano debe mantener la calma de sus ayudantes, introducir el
dedo ndice en el Hiato de Wislow y comprimir el pedcu-
lo heptico entre ndice y pulgar, cohibiendo la hemorragia,
aspirar la sangre del campo operatorio y se ver con clari-
dad el mun sangrante de la arteria cstica que puede ser
6
tomado, pinzado y ligado sin peligro de incluir estructuras
vecinas. Esta maniobra de pinza digital es conocida como
maniobra de Pringle, y puede ser reemplazada por clamps
vasculares atraumticos1-3-8-9.
ModIfICaCIones de la tCnICa
a) Cuando la vescula biliar se halla tan distendida que no
puede tomarse con una pinza sin peligro de desgarrarla, el
cirujano debe vaciarla parcialmente por puncin aspiracin
hasta facilitar la toma del fondo de la misma. Para esta ma-
niobra deber bloquear el campo con compresas de gasa
dejando solo a la vista el fondo vesicular y colocar una pin-
za de Pean o un punto alrededor de la aguja antes de ex-
traerla a fin de evitar el escape de su contenido. Es de bue-
na prctica enviar su contenido a cultivo y antibiograma,
sobre todo cuando se piensa en un proceso infeccioso (co-
lecistitis aguda)1-3-8.
b) La pared excesivamente gruesa y friable de la vescula en
las colecistitis aguda hacen imposible su aprensin con la pin-
za. En estos casos la vescula generalmente agrandada permi-
te que su fondo pueda ser rodeado por una tira de gasa hme-
da, cuyos extremos al retorcerse abarquen estrechamente la
vescula y puedan ser fijados con una pinza muy cerca de la pa-
red vesicular (Fig. 14). Entonces se puede ejercer traccin so-
bre la misma para elevar la vescula con poco riesgo de rotu-
ra8.
c) El no poder conser var el revestimiento peritoneal pa-
ra el lecho vesicular debido a procesos inflamatorios de la
vescula biliar, deja una superficie desnuda que con fre-
Fig. 14. Vescula distendida en donde no es posible colocar una pinza. Se muestra el
recurso para poder tomarla si se logra una liberacin parcial de la misma. Otro recurso
es la puncin y evacuacin parcial de la misma.

cuencia sangra. La hemorragia casi siempre puede contro-
larse taponando durante varios minutos el lecho vesicular
con una compresa hmeda. La persistencia del sangrado
puede corregirse con electrocoagulacin del lecho hasta el
completo control de la hemostasia. Consideramos aconse-
jable no dejar ningn agente hemosttico en el lecho por
que cualquier sustancia irritante alrededor del coldoco
puede ser causa de colangitis obliterante progresiva7.
tCnICa de PrIbran
La preparacin del campo quirrgico es igual al anterior -
mente descripto . Fue descripta en 1928, y modificada mas
tarde por el mismo, por Mirizzi y Olmedo en 1940 y 1943
respectivamente en Argentina7. Est indicada en procesos
inflamatorios severos agudos y crnicos donde ha sido al-
terada la anatoma y no existe un plano de clivaje entre la
vescula o su lecho.
Esta tcnica convierte una colecistectoma difcil en una f-
cil, y si est bien realizada da excelentes resultados. (Fig. 15)
Fig. 15. Colecistectoma atpica (Tcnica de Pribran). Falta de plano entre el lecho y la
vescula. Se observa la seccin vesicular y la destruccin por electrocauterio de la muco-
sa de la parte que resta in situ.
Torek en 1950 emple una modificacin de la tcnica que
no se considera prctica y no ser descripta10.
Protegiendo alrededor de la vescula con gasas para evitar
el derrame de bilis, se toma el fondo de la vescula con una
pinza de Duval y con el aspirador al acecho se incide la ves-
cula con bistur. Una vez abierta la misma se vaca su conte-
nido lquido y se extraen los clculos con pinza de Desjar-
dins, inclusive los que puedan estar impactados en el cuello
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vesicular. Una vez vaciada la vescula, se secciona longitudi-
nalmente con tijera o electrobistur, dejando 2 cm de pared
desde el hgado a lo largo de la misma haciendo una correc-
ta hemostasia de sus bordes, quedando la vescula dividida
en dos mitades, la que permanece unida al lecho heptico
que queda, y resecando la otra mitad. Se corta la vescula ha-
cia abajo entre el cuerpo y el infundbulo. Este paso se cono-
ce como reparacin de la mucosa del cuerpo del infundbu-
lo. Este punto se reconoce debido que el infundbulo esta
completamente cubierto por peritoneo y no sostenido con-
tra el lecho heptico como lo est el cuerpo.
Seccionado la mucosa a nivel del infundbulo , separa es-
te segmento de la vescula junto con el cuello y el conduc-
to cstico de la porcin que queda adherida al lecho hep-
tico, cuya mucosa ser electrocoagulada. Con dos puntos
de traccin se reseca la vescula. El infundbulo, cuello y
cstico han sido separado del resto de la vescula y debern
ser tratados en la misma for ma que la colecistectomia cl-
sica. Esto significa que la arteria cstica deber ser identifi-
cad en el tringulo de Calot junto con la rama derecha y li-
gada cerca de la entrada al cuello de la vescula.
La mucosa remanente del lecho heptico deber ser total-
mente destruido con electrobistur y los vasos de los borde
electrocoagulados. Se completa con un curetaje del material
necrtico sin dejar mucosa remanente. la arteria cstica
ha sido ligada, y la colangiografa intraoperatoria con-
fir mar la indemnidad del rbol biliar, y se comproba-
r el pasaje nor mal de la sustancia de contraste al duo-
deno. El cstico debe ser ligado posterior mente cerca del
conducto comn. Se intentar peritonizar el lecho heptico.
Tubo de drenaje en el Hiato de Wislow y cierre por planos1-
8-10
.
ColeCIsteCtoMas dIfCIles
En casos difciles un block de adherencias impide el re-
conocimiento de los detalles anatmicos. El epipln mayor
o el colon transverso se adhiere al borde heptico y deben
ser separados, pero a veces logrado esto no resulta posible
deter minar la posiin de la vescula y menos an la regin
de la confluencia. Es importante actuar con prudencia , all
donde el duodeno puede haber ascendido hasta el propio
hgado, pero no es reconocible bajo el espesor de las adhe-
rencias5.
En estos casos es necesario la actuacin de un cirujano acre-
ditado en este tipo de ciruga que acte de manera reglada.
1.- Se despegar ampliamente del borde heptico al colon
transverso.
2.- La cara inferior del hgado debe ser liberada, disecan-
do de derecha a izquierda.
3.- El duodeno ser sistemticamente separado de la ve-
scula biliar hasta lograr desplegar el ligamento hepatoduo-
denal, con una cuidadosa diseccin.
4.- Hallado el fondo vesicular, se separa su borde inferior
tratando de llegar al cstico, pero la diseccin deber sus-
7
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penderse cuando las adherencias impidan reconocer los ja-
lones anatmicos, y no seccionar ningn elemento por el
peligro de lesionar el coldoco. El cirujano deber tener en
cuenta que el proceso inflamatorio puede retraer la vescu-
la, la cual ha reducido su tamao considerablemente y en-
cuentre el coldoco mucho antes de lo esperado2-4-6.
5.- Se busca el hiato de Winslow y se introduce un dedo,
facilitando de esta manera la diseccin2.
Si no se logra con la diseccin encontrar la regin de la
va biliar principal y el cstico, quedan varias opciones:
a. Si se encuentra algn segmento que contenga bilis, o el
fondo vesicular, debe hacerse una colescistocolangiografa
por puncin que dar una valiosa informacin si el cstico se
encuentra permeable a la va biliar, lo cual es poco frecuente4.
b. Iniciar una colecistectoma de fondo a cuello que cons-
tituye un buen medio para cuando resulte difcil encontrar
la propia desembocadura del cstico.
c. Buscar el coldoco en el borde superior del duodeno y
seguirlo disecando hacia arriba hasta encontrar la propia
desembocadura del cstico.
el cirujano deber recordar que no se debe pinzar ni
seccionar ningn elemento o estructura hasta asegu-
rarse la visualizacin del cstico, coldoco y heptico,
evitando el riesgo de producir una lesin.
Un hecho que sorprende y preocupa al cirujano es no ha-
llar la vescula biliar, luego de haber realizado la exposicin
de toda la cara inferior del hgado, desde la derecha hasta el
ligamento redondo. Esto puede ser debido a una agenesia
vesicular, una vescula intraheptica, una vescula fija y
oculta por un proceso adherencial crnico, y lo ms fre-
cuente a una vescula escleroatrfica que ha vaciado su con-
tenido litisico en for ma total o parcialmente en el coldo-
co5. Una maniobra de Vautrin Kocher per mitir la ubica-
cin del coldoco generalmente engrosado por la presencia
de clculos,y de all , el hallazgo de la vescula escleroatrfi-
ca con litiasis o sin ella. Una colangiografa por puncin co-
ledociana puede allanar el diagnstico y facilitar el hallazgo
vesicular y su extirpacin si an contiene litiasis 4-5-11.
ClCulo de la ConfluenCIa
La migracin de un clculo grande del cstico a la va bi-
liar principal, convierte en una cavidad dilatada, la zona de
confluencia del cstico con el heptico, en cuyas paredes
tienen la desembocadura los tres conductos1-5-6. Esta es una
situacin peligrosa que deber recordar el cirujano cuando
palpe a travs de grandes adherencias , un clculo en el in-
fundbulo o en el cuello, su desconocimiento llevar segu-
ramente a una seccin del coldoco (Fig 16).
Si continua la diseccin habitual por el borde inferior en
la vescula, se encontrar con el polo inferior del clculo y
Fig. 16. Sndrome de Mirizzi 1) Va biliar distal a la obstruccin. 2) Va biliar proximal a
la obstruccin dilatada. 3) Lugar por donde debe seccionarse la vescula que permite
sacar el calculo, explorar la va biliar y reconstruir la parte faltante.
a continuacin con un conducto delgado que interpretar
como cstico y lo seccionar. Continuando la diseccin en
el borde superior del clculo, encontrar otro conducto ms
grueso, el heptico comn y advertir, que ha seccionado al
coldoco. Esto habr producido una prdida de 2 a 3 cm. de
anchura de la va biliar principal. siempre que se sospeche
un clculo de la confluencia, la tcnica correcta con-
siste en seccionar directamente sobre el clculo verti-
calmente al eje del coldoco y extraer el mismo1. Que-
dar una cavidad residual que el cirujano deber evaluar si
se trata de una dilatacin de la bolsa de Hartman en realidad
la vescula se ha convertido en un divertculo del coldoco.
Se podrn obser var , por lo general , dos orificios , uno su-
perior que evaca bilis, el conducto heptico, y uno inferior
y vaco que corresponde al coldoco5. Sin embargo no siem-
pre es fcil reconocer tales estructuras, en cuyo caso, antes
de cualquier maniobra resectiva es aconsejable colocar una
sonda de Pezzer que ajustada con una jareta en el resto ve-
sicular per mitir realizar una colangiografa, esto deter mina-
r el lugar donde se encuentra la confluencia del cstico, he-
ptico y coldoco. De ser as, individualizados los conduc-
tos, se colocar un tubo de Kher y con el sobrante de la pa-
red se proceder a reconstruir la va biliar alrededor del tu-
bo de drenaje (Fig.17)1-5-6-7. Si se demuestra no estar en la
confluencia, se proceder a la reseccin de la vescula, sepa-
rando la misma cuidadosamente con el hepatocoldoco,
maniobra que se facilita colocando el dedo ndice de la ma-
no izquierda en la bolsa de Hartman residual1.
ColeCIsteCtoMa en la ColeCIstItIs aguda, eMPIeMa
VesCular, y gangrena
En general se encuentra cubierta por mltiples adheren-
8

Fig. 17. Sndrome de Mirizzi. Colocacin de un tubo de Kehr y reconstruccin de la parte
faltante de la via biliar.
cias en general de epipln y a veces por rganos vecinos,
que pueden despegarse con cierta facilidad o presentar
grandes dificultades cuando es un proceso organizado con
tejido hipermico causando sangrado en las maniobras de
diseccin5
Superando este paso la extirpacin de la vescula biliar
agudamente inflamada puede ofrecer dificultades. Debe re-
currirse al vaciado parcial de la misma cuando esta reple-
cin para facilitar la mejor visin del campo quirrgico. Es
de regla el liquido obtenido por puncin debe ser enviado
a cultivo y antibiobrama.5
ColeCIsteCtoMa en la ruPtura de la VesCula bIlIar
Se debe aspirar el contenido dentro y fuera de la vescula
teniendo la precaucin de extraer como cuerpos extraos.
Es conveniente suministrar antibiticos ante una ruptura
vesicular, si el paciente no esta en tratamiento.6
ColeCIsteCtoMa en la fstula bIlIares
En esta circunstancia tambin se encuentra multiples
adherencias, se eplipn y sobre todo con la va biliar prin-
cipal, duodeno, colon o estmago. Estos son los rganos
bIblIografa
1. DIEZ J.: Tratamiento de la litiasis vesicular. Ciruga de Michans,
Cap. 35; 578-582.
2. ETALA, E.: Atlas of Gastrointestinal Surgery, Vol. I, Cap, 1996;
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6. MIRIZZI P L.:Ciruga de la litiasis bilial, Imprenta Universitaria
de, Crdoba 1948; 3.
9
IV- 447
con los que con mayor frecuencia se for man las fstulas.
la mayora de las fistulas no se diagnostican en el
preo-peratorio. Se constata con seguridad cuando duran-
te la diseccin se encuentra simultneamente el orificio en
la vescula y del rgano comprometido, mucha veces con
un lito de importante tamao que provoco por decbito
esta lesin. Como regla ante toda apertura vesicular, se
debe explorar organos adyacentes para que no pase inad-
vertida una fstula. Cuando esta situacin se presenta, se
debe reparar y suturar el rgano abierto con las precau-
ciones pertinentes a cada caso6.
aCCIdentes:
desgarro de la ar teria cstica
Es el accidente que se presenta con mayor frecuencia, y
de fcil solucin si se procede correctamente. Se debe man-
tener la calma y no pinzar el vaso a ciegas, por las perspec-
tiva de conseguirlo son escasas y el peligro de lesionar la ar-
teria heptica y/o la va biliar principal son muchas.
Se debe pinzar solamente cuando se visualiza el cabo ar-
terial, por lo contrario se debe disecar e individualizar los
elementos. Recurrir como regla a la maniobra de Pringle
para el control del sangrado si es necesario2-1-4-9.
desgarro o seccin del conducto cstico
Esto debe ocurrir por la traccin desmedida ejercida por
el ayudante. Debe realizarse la identificacin del mun
cstico, para proceder a la ligadura del mismo, siempre y
cuando previamente se realiz la colangiografa intraopera-
toria con la biliar expendida y buen pasaje a duodeno. Las
lesiones hepatocolcodo, sern tratadas en otro captulo6.
aber tura del colon o del duodeno
Estas aberturas accidentales, cuando se reconocen durante
la operacin, son de fcil solucin, simplemente suturando
con material adecuado de acuerdo al rgano lesionado y de-
jar una sonda nasogstrica descompresiva por 48 horas6.
7. OLMEDO F A.: Electrocualgulacin en la ciruga de las vas bilia-
res, Ciruga de la Litiasis Biliar, Imprenta Universitaria de, Crdoba
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