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ExploracIn dE la Va bIlIar y tratamIEnto dE
la lItIasIs colEdocIana por Va conVEncIonal
fErnando galIndo
Profesor Titular Ciruga Gastroenterolgica, Facultad de
Ciencias Mdicas, Universidad Catlica Argentina, bs. As.
Hoy tenemos distintas vas para la exploracin y trata-
miento de la litiasis coledociana: la llamada convencional,
tradicional o abierta; la laparoscpica; la endoscpica y la
percutnea. Cada una de ellas tiene sus indicaciones, venta-
jas y desventajas.
En este captulo trataremos la exploracin de la va biliar
y el tratamiento de la litiasis coledociana por va abierta.
Otras formas de explorar la va biliar son tratados en captu-
los separados y que estn acorde con la tendencia de la ciru-
ga moderna de solucionar los problemas con la menor agre-
sin posible. No obstante, el conocimiento de la va abierta
es bsico para el emprendimiento de cualquier mtodo.
Los resultados de la ciruga abierta sir ven para comparar
los resultados de los mtodos menos cruentos. Si un ciru-
jano no puede llegar a obtener mejores o iguales resultados
que con la ciruga abierta debe analizar sus causas, seleccio-
nar los casos o seguir con la ciruga abierta para bien de los
pacientes. La va abierta es el recurso al que se apela cuan-
do el problema biliar no ha podido ser solucionado por
mtodos menos cruentos. Aqu, es importante el criterio
del cirujano de conocer las limitaciones, lograr el objetivo
teraputico y evitar iatrogenias.
La exploracin intraoperatoria de la va biliar debe reali-
zarse en for ma sistemtica cuando se opera patologa vesi-
cular y o de las vas biliares. Existen varias for mas de reali-
zarla y que se complementan entre s. De estos, la colangio-
grafa operatoria es el mtodo de eleccin y generalmente
en base de ella, ms los antecedentes clnicos, se emplearan
otros recursos.
Se tratar el tema en el siguiente orden:
A) Exploracin manual
b) Colangiografa operatoria
C) Exploracin funcional
D) Exploracin instrumental
E) Exploracin endoscpica
F) Ter minacin de la operacin
a') Cierre primario del coldoco
b') Drenaje de Kehr
c') Casos especiales
GALINDO F; Exploracin de la va biliar y tratamiento de la litiasis coledociana
por va convencional.
Ciruga digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-448, pg. 1-13.
1
1) Papilotoma
2) Anastomosis biliodigestiva
a) ExploracIn manual
Los antecedentes clnicos y estudios por imgenes preo-
peratorios per miten saber en la mayor parte de los casos si
la litiasis es nica o no, el tamao y su ubicacin. La palpa-
cin puede corroborar los datos, pero esta es muy inferior
a la colangiografa en detectar clculos pequeos.
Una maniobra de Voutrin-Kocher es necesario efectuar
cuando hay una litiasis coledociana, ya que posibilita la pal-
pacin sobre todo de la va biliar inferior y facilita las ma-
niobras para su extraccin.
b) colangIografa opEratorIa
La colangiografa operatoria puede ser de deteccin o de
control. La primera es la que el cirujano efecta al comien-
zo para saber el estado de la va biliar. La colangiografa de
control es la que se realiza despus de haber tratado la pa-
tologa (Ej.: extraccin de clculos) y asegurarse que se ha
cumplimentado el mismo. La colangiografa operatoria
puede ser efectuada por distintas vas:
1) Transcstica
2) Transvesicular
3) Por puncin de la va biliar
4) Por puncin transheptica
La colangiografa por va transcstica es la ms utilizada.
Su realizacin requiere la identificacin y liberacin del cs-
tico. Si se ven o palpan pequeos clculos en el cstico es-
tos debern ser desplazados con una maniobra como de
ordee hacia la vescula.. El cstico ser ligado hacia la ve-
scula para impedir el pase de su contenido. Se coloca una
ligadura no ajustada en la parte distal. Se secciona parcial-
mente el cstico para descubrir su luz. Si hay clculos que
no pudieron ser llevados a la vescula se extraen y poste-
rior mente se coloca un catter en la parte proximal que lle-
gue a la va biliar y se ajusta la ligadura para evitar su des-
plazamiento.. Para canalizar el cstico es conveniente utili-
zar un tubo plstico que tenga una oliva que impide su sa-
lida al exterior, las que pueden adquirirse como sonda para
colangiografa (Nro. 112). Tambin hay cnulas metlicas
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con olivas que cumplen igual funcin.
La exploracin colangiogrfica transvesicular por pun-
cin en el fondo vesicular se efecta para el diagnstico de
la patologa coledociana y se trata de preser varla hasta sa-
ber la conducta quirrgica que se seguir o cuando no es
posible individualizar el cstico. El riesgo del procedimien-
to en caso de de clculos en la vescula es su migracin a la
va biliar. Actualmente la colangiografa por puncin vesi-
cular encuentra muy pocas indicaciones dado que la eco-
grafa, la tomografa y la resonancia magntica per miten
conocer al cirujano de antemano la patologa a tratar.
La colangiografa por puncin de la va biliar es el recur-
so de eleccin cuando no se pueda canalizar el cstico, co-
mo en los siguientes casos: sndrome de Mirizzi, situacin
que debe diagnosticarse y preverse a fin de no lesionar la
va biliar, siendo el error mas frecuente considerar que el
coldoco inferior no dilatado como cstico; colecistectomi-
zados previos, y en los que no es posible la individualiza-
cin los elementos del hilio vesicular.
Una cuarta opcin es la colangiografa por puncin de la
va biliar transheptica. Esta circunstancia se da en lesiones
quirrgicas de la va biliar o en tumores. Actualmente la
mayor parte de los cirujanos prefieren tener el mapeo de la
va biliar previo a la ciruga, lo que puede hacerse con la co-
langiografa obtenida por resonancia magntica, o bien una
colangiografa transparietoheptica, practicada con aguja
ultrafina (Chiba), previa al acto operatorio.19-4-7
necesidad de la colangiografa operatoria. Desde
que Mirizzi (1931) en Crdoba (Argentina) propusiera la
colangiografa operatoria tuvo una aceptacin creciente y
hoy es universalmente empleada16-7.
La colangiografa objetiviza y da mayores precisiones so-
bre la patologa biliar sospechada clnicamente y tambien
detecta clculos y otras patologas inaparentes. Litiasis no
sospechada pueden ser detectadas aun en vas no dilatadas
en el 4 a 6 % de los pacientes4. Adems per mite conocer
posibles anomalas anatmicas y es un documento mdico,
de gran valor legal, para demostrar el estado de la va biliar.
Involucra poco tiempo su realizacin y tiene un costo acep-
table. Hoy no se concibe la ciruga biliar sin el recurso de la
colangiografa operatoria. Su empleo debe ser sistemtico y
si el cirujano no la realiza debe hacer constar en el proto-
colo las razones por las que no fue efectuada. Los antece-
dentes clnicos, de laboratorio y o ecogrficos previos no
tienen valor por si slo sino van sumados a argumentos de
la exploracin quirrgica: va biliar no dilata sumados a
otros datos como calculo nico grande e imposibilidad de
canalizar un cstico.
tcnica. La sustancia de contraste yodada debe ser hi-
drosoluble, tener una concentracin del 30 % e inyectada a
una presin inferior a 30 cm. de agua. Concentraciones ele-
vadas pueden impedir que se exterioricen pequeos clcu-
los. Las preparaciones comerciales vienen en concentracio-
2
nes elevadas por lo que debern diluirse en solucin fisio-
lgica. Debe evitarse la inyeccin de aire, por las falsas im-
genes de litos. Es conveniente, por lo tanto, purgar el tubo
y la jeringa para dejarlo sin aire en el interior.
La inyeccin a presin elevada frecuentemente provoca
espasmo del Oddi y dar falsa imagen de estrechez con fal-
ta de pasaje a duodeno. La presin que se hace en el mbo-
lo de la jeringa debe ser suave. Caroli y colab.2 idearon un
aparato de radiomanometra con el que se controla la pre-
sin en que se inyectaba la sustancia de contraste pero su
uso no se ha generalizado. La sonda de colangiografa de-
be salir verticalmente del coldoco hacia la derecha para
evitar superposiciones de imgenes. Los instrumentos me-
tlicos incluyendo separadores y valvas deben retirarse del
campo operatorio.
Un aparato de rayos con arco en C con intensificador de
imgenes, per mite hacer un mejor control y que el cirujano
saque las placas al acecho en el momento ms adecuado. En
caso de no contar con control radioscpico, es conveniente
sacar al menos dos placas radiogrficas: una con poco con-
traste (3 4 cm3.) y a continuacin otra con ms contraste.
El tamao de placa que se utiliza habitualmente es de 24 X
30 cm. A fin de obtener mejores imgenes de zonas locali-
zadas se han utilizado placas radiogrficas dentales coloca-
das en la parte posterior de de la va biliar previa maniobra
de Voutrin-Kocher (colangiografa con placa de contacto).
El uso de estas placas pequeas no es de rutina.
casos especiales. La alergia al yodo no ha sido en la ex-
periencia del autor un impedimento ya que la sustancia de
contraste va a un conducto y no a la circulacin general.
El coldoco con mltiples clculos puede ser un impedi-
mento para efectuar una colangiografa y deba irse directa-
mente a la exploracin y extraccin de los mismos. No obs-
tante, en todos los casos en donde sea posible efectuar una
colangiografa previa es conveniente hacerla porque per mi-
te conocer como es la va biliar, y precisar la ubicacin y
nmero de clculos.
El cstico fino puede no per mitir la introduccin de un
catter. Si no hay antecedentes clnicos y tiene una va biliar
no dilatada preferimos no efectuarla y dejar constancia en
el protocolo de las razones. Cuando hay antecedentes y va
biliar dilatada la exploracin colangiogrfica debe efectuar-
se. Se intenta dilatar el cstico si es posible y en caso con-
trario efectuarla por puncin coledociana.
Inter pretacin de imgenes colangiogrficas. Debe
evaluarse el calibre de la va biliar: nor mal 6-7 mm. Su en-
sanchamiento debe hacer buscar la causa: el estado de la
papila y su confor macin, el pasaje de la sustancia de con-
trate, el lleno de las vas biliares superiores y sus caracters-
ticas. La falta de lleno de las vas superiores obliga a inves-
tigar la causa y descartar una lesin de la va biliar.
litiasis. Los clculos pueden obser varse como: libre

Fig. 1. Formas en que pueden objetivarse los clculos en la va biliar.
A) Libre, rodeado de contraste.
b) Impactado en la parte terminal, imagen del menisco.
C) Sndrome de Mirizzi, proyeccin del clculo hacia el coldoco y va biliar superior
dilatada.
D) Clculo y barro biliar por encima de una estrechez..
Fig. 2. Odditis esclerosa.
1) Va biliar dilatada (condicin siempre necesaria).
2) Terminacin en embudo y filiforme.
3) Lleno de vas biliares intrahepticas.
4) Dificultad de pasaje de la sustancia de contraste el duodeno.
(Fig.1 A), imagen de contornos redondeados rodeada por
la sustancia de contraste; impactado en la parte inferior del
coldoco y en este caso se obser va un menisco deter mina-
do por la parte superior del clculo (Fig. 1 b); sndrome de
Mirizzi la colangiografa se obtiene por puncin obser vn-
dose la proyeccin del clculo hacia la va biliar que esta di-
latada por encima y nor mal hacia abajo (Fig. 1 C) , pudien-
do el calculo progresar hasta obstruir el coldoco; y la de
imgenes negativas debidas a clculos y barro biliar por en-
cima de una estrechez (Fig. 1 D).
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odditis. La Odditis como entidad primaria es excepcio-
nal y hasta se niega su existencia, generalmente acompaa
a la litiasis. Requisito importante para hablar de Odditis es
que la va biliar este dilatada con su ter minacin en embu-
do y filifor me (Fig. 2). A consecuencia de esta lesin , hay
dificultad en el paso del contraste al duodeno y hay lleno de
vas biliares intrahepticas.
anomalas anatmicas. Per mite detectar el abocamien-
to del cstico en la va biliar, la existencia de conductos abe-
rrantes, vescula o dilataciones intrahepticas, etc.
pancreatitis. El tercio inferior de la va biliar esta rodea-
da por el pncreas. Los procesos inflamatorios de la cabe-
za del pncreas provocan estrechez que generalmente toda
la circunferencia del coldoco. La estrechez se obser va so-
bre ambos bordes.
tumores. Los tumores pueden dar una interrupcin to-
tal o parcial de la luz de la via biliar. Cuando la obstruccin
es total lo hacen en for ma brusca. Cuando es parcial rara
vez hay simetra en la imagen entre los dos bordes. En las
pancreatitis la estenosis en la porcion intrapancretica se
realiza de ambos bordes. No existen imgenes patognom-
nicas.
c) ExploracIn funcIonal
En un tratado como el presente no se puede dejar de en-
carar el tema de la exploracin funcional aunque sea en for -
ma sucinta. En la actualidad la mayor parte de los cirujanos
no realizan exploracin funcional de la va biliar. El auge de
la exploracin funcional esta relacionados a nombres como
P. Mallet Guy14, Caroli2, Debray5. Numerosos trabajos se
publicaron de sus beneficios y lleg a considerarse que una
ciruga no era bien realizada si no inclua la exploracin
funcional. El mejor empleo de la colangiografa y la explo-
racin instrumental fueron dejando de lado el examen fun-
cional, y como ocurre muchas veces en medicina esto no se
tradujo en publicaciones mdicas que hablen del abandono
progresivo de la exploracin funcional intraoperatoria.
El autor ha obser vado como en la dcada sptima y oc-
tava del siglo pasado en centros importantes con el auge de
la exploracin funcional se hacan muchas colecistectomas
en vesculas alitisicas; se daba importancia a vesculas hi-
potnicas, a la dificultad de la evacuacin vesicular por un
cstico estrecho (Enfer medad del cstico); incluso se diag-
nosticaban por estudios funcionales hipertonas e hipot-
nicas del Oddi propiciando en estos casos operaciones so-
bre el simptico: vagotomia selectiva en la hipertona y la
esplanicectoma derecha en las hipotonas. El tiempo de-
mostr la falacia de estos diagnsticos intraoperatorios y de
las teraputicas que se propiciaban.
El cirujano debe actuar slo cuando hay patologa org-
3
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nica. Las estrecheces
de la papila que en su
mayor parte son Od-
ditis esclerosas secun-
darias sern tenidas en
cuenta siempre que se
acompaen de una
imagen colangiogrfi-
cas que la avale, dilata-
cin de la va biliar y
una exploracin ins-
trumental que mues-
tra su dureza y la difi-
cultad o imposibilidad
del pasaje de un ex-
plorador o beniqu fi-
no (10 12F) La ex-
ploracin funcional
en estos casos es un
complemento pero
Fig. 3. Debitometra. Aparato con el frasco de
Mariotte para su determinacin. no necesaria.
Los trastornos fun-
cionales existen, lo que aqu se pone en duda es si pueden
ser diagnosticar correctamente durante una operacin y si
son del resorte quirrgico excluyendo la Odditis. Esta es
una alteracin poco frecuente y secundaria o concomitan-
te a otra patologa (litiasis). La exploracin manomtrica bi-
liar endoscpica22-4 se realiza en unidades muy especializa-
das e interesadas en el estudio de la motilidad y perfusin
de la va biliar. Mediante la introduccin de un catter en
conexin con un transductor externo es posible medir las
presiones de reposo y de las contracciones al pasaje de l-
quidos. Tambin puede obser varse la accin de agentes far -
macolgicos (morfina, CCK, antiespasmdicos, etc.).
debitometra. Este mtodo reconoce como precursor a
Caroli y fue modificado por Tondelli y otros.4-20-5. El autor
va a describirla en la for ma que la conoci y practic la de-
bitometra. Consiste en mantener a una presin constante
una perfusin de solucin fisiolgica a travs del cstico y
registrar la cantidad de lquido que pasa al duodeno en un
tiempo deter minado.
La perfusin se efectuar a travs del cstico donde se tie-
ne colocada una sonda o una cnula Esta a travs de un tu-
bo plstico esta conectado a un tubo de Mariotte. El fras-
co de Mariotte ser colocado a 30 cm. por arriba del lugar
en donde se encuentra la va biliar. La presin de pasaje se-
r de 30 cm. de agua. El frasco de Mariotte per mite man-
tener la presin constante mientras baja el lquido. Lo pri-
mero que pasa sir ve para llenar la va biliar (D1) y una vez
que se llena el lquido franquea la papila (D2). En este mo-
mento la Debitometra (D) ser igual a D2.
D = D1 + D2
esperar hasta que D = D2
Se considera que una debitometra nor mal es superior a
12 cm3. por minuto. Valores elevados excluyen la posibili-
dad de un esfnter estrecho y valores bajos pueden deberse
a: Odditis, clculo, espasmo, pancreatitis. Desde ya que es-
te mtodo no tiene sentido realizarlo si se sabe que hay cl-
culos en la va biliar principal.
nota. El autor realiza esta prueba en el postoperatorio de
pacientes con tubo de Kehr para apreciar la complacencia
del esfnter de Oddi. Se trata de pacientes libres de clculos
con o sin tolerancia a la prueba del cierre del tubo de Kehr.
Se conecta una jeringa sin mbolo al tubo de Kehr y se la lle-
na de solucin fisiolgica. Debe estar a 30 cm. de altura de
donde se supone que esta la va biliar y se mide la cantidad
de cm3 que pasan en un minuto. Es una prueba muy senci-
lla, que no requiere ningn aparato y al alcance de cualquier
profesional. Su indicacin ms formal sera el paciente libre
de clculos con intolerancia a la prueba del cierre del tubo de
Kehr.
d) ExploracIn InstrumEntal
INDICACIONES:
Los antecedentes clnicos preoperatorios sern tenidos
en cuenta: sndrome coledociano actual o no; colangitis;
una va biliar dilatada en los estudios por imgenes, detec-
cin de litiasis en la va biliar de tumores o for maciones
qusticas. Todos estos antecedentes son importantes, pero
la decisin explorar un coldoco la tomar el cirujano una
vez explorada la va biliar, mediante la inspeccin, palpa-
cin y sobre todo de la colangiografa.
La va biliar deber explorarse:
a') Litiasis coledociana
b") Colangitis.
c") Estrechez de la va biliar (Odditis, Pancreatitis, etc.)
d") Va biliar dilatada, no explorable por va transcstica,
y que no se reconoce o se duda de su causa
Cuando la va biliar esta dilatada y el cirujano duda, es
mejor recurrir a la exploracin. No obstante, se debe poner
nfasis en evitar coledocotomas intiles tratando de efec-
tuar una buena exploracin previa y sobre todo colangio-
grfica. Algunas indicaciones de coledocotoma no tienen
vigencia: antecedente de sndrome coledociano no tiene va-
lor si no hay una comprobacin de litiasis o alteracin del
drenaje de la va biliar; clculos pequeos con cstico grue-
so puede tener una colangiografa nor mal y no es indica-
cin de coledocotoma.
Las vas posibles para explorar la va biliar son:
1) Transcstica
2) Por coledocotoma
3) Por va transduodenopapilar.
4

1) ExploracIn transcstIca.
La exploracin transcstica es un viejo procedimiento de
la ciruga tradicional (Mallet Guy14) que por ser un acceso
simple, poco traumtico, ha sido retomado por la ciruga
por va laparoscpica.3. Sus posibilidades y limitaciones son
las mismas en ciruga abierta y laparoscpica..
La utilidad va a depender esencialmente del cstico y de la
patologa a tratar. El cstico debe tener un calibre suficien-
te para la introduccin de los instrumentos o bien ser dila-
table hasta tener una luz adecuada. El abocamiento directo
del cstico en la va biliar facilita la exploracin. La disec-
cin del cstico hasta la proximidad de la va biliar es con-
veniente en muchos casos. Los clculos a extraer deben te-
ner un tamao acorde para que puedan salir a travs del cs-
tico. Como la mayor parte de los clculos son pequeos y
ubicados en la parte inferior tienen condiciones favorables
para ser extrados.
La colocacin de un beniqu en la va biliar a travs del
cstico per mite palpar la va biliar y detectar mejor a la pal-
pacin si hay clculos. Estos podrn ser extrados con una
sonda de Dor mia. Cuando se tiene un cstico ancho tam-
bien es posible la introduccin de una cucharilla para llevar
los clculos a remolque al exterior.
Es conveniente comenzar con la va transcstica, pero el
cirujano evaluar cuando le resulta insuficiente y necesita ir
a una coledocotoma.
Una vez desobstruida la va biliar, se verificar que la mis-
ma esta libre mediante una colangiografa de control o de
una coledoscpica si cuenta con el mismo. Si se tiene la se-
guridad de que la va biliar est libre se cerrara el cstico con
dos ligaduras de catgut crmico. En caso de duda, cuando
se han realizado maniobras prolongadas sobre todo en la
zona papilar y sobre todo si la via biliar es fina, dejar un
drenaje transcstico que posibilitar el control colangiogr-
fico.
2) ExploracIn por colEdocotoma.
La Coledocotoma es la va ms empleada para la explo-
racin y desobstruccin de la va biliar.
tcnica. El primer paso es la identificacin de la va bi-
liar. en la mayor parte es fcil porque tiene un color gris
azulado o verdaceo y esta ubicado en la parte anterior y de-
recha del hilio heptico. La diseccin del cstico en la cole-
cistectoma que antecede a la exploracin del coldoco fa-
cilita su identificacin. La seccin de la hoja anterior peri-
toneal que recubre el hilio per mite ver la va biliar mejor.
Cuando el hilio esta infiltrado por proceso inflamatorio, re-
quiere de maniobras suaves para identificarlo. Conviene
siempre hacer una buena inspeccin y palpacin, identifi-
car la arteria heptica por sus latidos, ubicar el lugar de la
va biliar. La puncin de la va biliar obser vando al aspirar
la salida de bilis es un recurso til en casos difciles.
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Fig. 4. Coledocotoma. Incisin longitudinal.
La Coledocotoma se realiza en la parte media de la va
biliar, tratando de no hacerlo prximo al abocamiento del
cstico. Se trata que con la incisin se llegue a la va biliar
evitando el cstico.
La Coledocotoma longitudinal es la ms frecuentemente
realizada. Cuando se tiene un coldoco ancho y o se pien-
sa en la posibilidad de una coledocoduodenoanastomosis
es conveniente efectuarla en sentido transversal (Fig. 19)
Se colocan dos puntos de reparo o directores. La inci-
sin del coldoco se realiza con la punta de un bistur en la
parte media y posterior mente se prolonga con el mismo
bistur o a tijera. El largo de la incisin debe estar relacio-
nado al ancho de la va biliar. El dimetro del coldoco es
generalmente una medida adecuada. Debe tenerse presen-
te que las maniobras instrumentales generalmente contri-
buyen a agrandar la apertura.
La toma de muestra de bilis es necesaria en casos de co-
langitis o sospecha de infeccin.
Cuando se abre la va biliar pueden salir espontneamen-
te clculos. Estos sern removidos y si es necesario con ma-
niobras digitales ayudar la salida de los mismos.
Exploracin instrumental y desobstruccin.
Las exploracin de la va biliar superior se realiza mejor
estando el cirujano a la derecha del paciente, y la va infe-
rior se explora mejor desde el lado izquierdo previa manio-
bra de Votrin-Kocher.
Es conveniente seguir un orden en la exploracin:
a) Vias superiores
b) Vias inferiores
c) Condcuto cstico
Instrumental: beniqu, explorador de bakes, cucharillas,
5
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Fig. 5. Explorador de bakes
pinzas de Randall, sonda de Dor mia, sonda de Fogarty.
beniques. Son instrumentos rgidos con una cur vatura
en la parte inferior. Son mas adecuadas para la exploracin
del coldoco distal. El calibre debe adecuarse a la confor -
macin de la va biliar. Nunca utilizarlo en for ma forzada.
Es conveniente recordar que si bien su extremo es romo y
este no puede franquear un papila, el uso del explorador de
bakes puede facilitar la maniobra.
Explorador de bakes (Fig. 5). El explorador de bakes
tiene un vstago maleable, lo que per mite adaptarlo a cada
caso. La oliva que tiene es cnica y facilita la bsqueda de
papila y el poder franquearla. Viene en distintas medidas.
Generalmente un juego tiene 5 exploradores numerados
del 1 al 5 (menor a mayor).
cucharilla. Tienen el vstago maleable y la cucharilla tie-
ne sus bordes romos. Las hay de distintos tamao. Es un
instrumento til para movilizar un clculo enclavado. Con
maniobras suaves se mete la cucharilla entre la pared de la
va biliar y el clculo, hasta lograr desencajarlo y llevarlo al
exterior (Fig. 6)
pinza de randall. Sir ve para la exploracin y toma de
clculos. Son rgidas pero vienen con distintas cur vaturas.
En la figura 7 se ve una con un ngulo pronunciado que es
adecuada para el heptico izquierdo y otra con una suave
angulacin que sir ve para el heptico derecho. La for ma en
que esta dispuesta la pinza per mite que la zona de agarre se
abra sin que los brazos de la pinzas tengan una separacin
importante.
6
Fig. 6. Remolque y extraccin de un calculo con cucharilla.
sonda de fogarty. (Fig. 8) La sonda de Fogarty es uti-
lizada en ciruga vascular para la extraccin de trombos
facilitada por su fino calibre y maleabilidad. En 1967
Knight19 la comienza a utilizar para extraer clculos en las
vas biliares. La tcnica consiste en introducir la sonda
ms all del clculo, que puede estar engarzado o no, in-
suflar el baln y al retirarlo desplazar el clculo o concre-
ciones al exterior. La insuflacin del baln debe hacerse
proporcionalmente al dimetro del conducto en que se
acta para no provocar una lesin. Usado con los recau-
dos necesarios puede emplearse sin provocar accidentes18-
17
.
sonda de dor mia. Es una adaptacin de la sonda de
Dor mia utilizada en vas urinarias con el vstago ms cor-
to. Debe ser introducida hasta sobrepasar el clculo y se
abre la canastilla desplazando la misma ms all del tubo
que la contiene. Esta se abre y con suaves movimientos de
rotacin y traccin se logra que el clculo sea atrapado en
la canastilla (Fig. 9)
La sonda de Dor mia puede usarse tanto en vas superio-
res como inferiores. Cuando es utilizada hacia las vas bilia-
res inferiores es conveniente si se llega al duodeno no abrir
la canastilla all por el encarcelamiento de la mucosa duo-
denal. Esto requiere desbloquear la canastilla lo que puede
lograrse con maniobras externas. Si estas maniobras fraca-
san debe abrirse el duodeno para liberar la canastilla. Fon-
tana
La exploracin con instrumentos de la va biliar cuando
son utilizados con prudencia, no son peligrosos. Los peli-
grosos son los cirujanos cuando lo realizan haciendo ma-
niobras en for ma forzada o brusca.
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Fig. 8. Sonda de Fogarty

Fig. 7. Pinza de Randall para la exploracin del heptico izquierdo y derecho.

pasos de la exploracin

a) Va biliar superior.
La exploracin puede realizarse con pinzas de Randall
utilizando la adecuada para cada uno de los hepticos (Fig.
7). La cucharilla con mango maleable es til porque se le
puede dar la orientacin correspondiente a cada heptico y
sir ve tambin para remolcar clculos al exterior. La sonda
de Dor mia y la de Fogarty tambien son tiles para la ex-
traccin de clculos. Todas estas maniobras ter minan con
un lavaje de las vas superiores que se efecta con una son-
da de Nelaton o similar que se introduce por la coledoco-
toma orientada a cada uno de los hepticos. Se inyecta so-
lucin fisiolgica a presin sacando en for ma inmediata la
sonda (Fig. 11). Esta maniobra per mite hacer descender los Fig. 9. Sonda de Dormia. Tcnica para atrapar un clculo.
clculos. La maniobra debe repetirse las veces necesaria.

Cuando se da por concluido el tratamiento en las vas su-
periores se coloca un tapn (garbanzo) preparado con
gasa con hilo de reparo que sale al exterior y facilita la ex-
traccin posterior.
b) Va biliar inferior.
Una maniobra de Votrin-Kocher facilita esta exploracin.
Si hay clculos palpables se debe intentar llevarlos hasta la
coledocotoma para ser extrados. A veces hay clculos pe-
ro no es posible palparlos. La introduccin de un beniqu
en for ma suave per mite palpar la va biliar siguiendo la
orientacin del instrumento (Fig. 11). Tambin sir ve para
que el cirujano ubique la mano izquierda sabiendo el lugar
en donde se encuentra la va biliar y facilitar la introduccin
posterior de otros instrumentos con la mano derecha.
El instrumento ms til para la extraccin de clculos, en
la experiencia del autor, es la cucharilla. El tamao de la cu-
charilla debe ser adecuado al tamao de la va biliar y del
clculo a extraer. Los clculos impactados pueden ser re-
movidos con maniobras suaves que vayan separando el lito
de la pared biliar hasta lograr moverlos. Estas maniobras
deben realizarse con la mano derecha mientras la izquierda
mantiene el control palpatorio.
La sonda de Dor mia es til siempre que se pueda sobre-
pasar el lugar del calculo, cosa que no siempre es posible si
el clculo esta muy impactado.
Una vez desobstruida la va biliar debe constatarse el es-
tado de la papila. Se utilizaran beniqu de calibre adecuado.
Si no se tiene reconocida cual es la orientacin de la va bi-
liar, conviene colocar un beniqu de mediano calibre para
reconocer la orientacin y colocar bien la mano izquierda
que ayudara con la palpacin (Fig. 11). Sin realizar manio-
7
 IV-448
Fig. 10. Sonda de Dormia con un calculo atrapado en la canastilla.
bras forzadas se tratara de franquear la papila generalmente
utilizando un beniqu de menor calibre que el utilizado pa-
ra ubicar el coldoco inferior. El reemplazo del beniqu por
la sonda exploradora de bakes puede ser til porque tiene
una ter minacin mas cuneifor me que facilita su paso por la
papila.
Tres cosas pueden ocurrir: que se franquee la papila, que no
se la pueda franquear o que se cree una falsa va. Esto ltimo
ocurre cuando se realizan maniobras en forma forzada o
brusca.
Se sabe que la papila ha sido franqueada por cierto resal-
to que el operar nota cuando el instrumento pasa a duode-
no; cundo el beniqu empuja la pared contraria a la papila
se obser va el brillo metlico (signo de Waltzel, 1928); la pa-
pila tambien puede palparse sobre el instrumento y obser -
varse su consistencia. (Fig. 12 A). Es importante no tomar
como un Waltzel positivo cuando se empuja la papila y hay
una protrusin en la pared opuesta. En estos casos no ten-
dremos el brillo metlico ni se palpar la papila sobre el
lenique (Fig. 12 b).
Si el cirujano considera necesario se completara el trata-
miento de la va biliar con lavajes realizados con una sonda de
Nelaton o similar hacia abajo por la coledocotoma. (Fig. 13)
c) conducto cstico.
Se comprobar con la palpacin que no haya clculos. En
caso de haberlos deben ser extrados: en for ma digital re-
montndolos al exterior o instrumental en for ma anter-
grada o retrgrada segn sea ms conveniente.
d) control de la desobstruccin.
El control endoscpico (coledocoscpico) cuando se tiene
una va biliar dilatada es un mtodo til (ver ms adelante).
Desgraciadamente en la mayor parte de los Servicios no se
cuenta con coledocoscopa y el control colangiogrfico se
Fig. 11. A) Instilacin de solucin fisiolgica a presin. b) Retiro de la sonda, salida del
lquido arrastrando clculos.
efectuar una vez colocado el tubo de Kehr. Si esta es normal,
la mayor parte de los cirujanos optan por dejar el tubo de
Kehr que mantiene la va biliar descomprimida, tiene escasa o
nula morbilidad, permite el control de la va biliar y eventual-
mente el tratamiento transfistular de una litiasis residual.
3) ExploracIn por Va transduodEnopapIlar.
La indicacin de esta va es la imposibilidad de utilizar el
cstico o efectuar una coledocotoma en hilios bloqueados
por fibrosis como consecuencia de procesos inflamatorios
y de operaciones reiteradas. Debe realizarse una duodeno-
toma, reconocimiento de la papila, papilotoma y explora-
cin retrograda de la va biliar6-21.
Es una va que debe conocerse pero tiene pocas indicacio-
nes. Hoy se trata de evitarla recurriendo a la va endoscpica.
Los casos en que el autor recurri a este va fue siempre com-
binada a una coledocotoma supraduodenal a fin de investigar
el coldoco interior por calculo enclavado, lesin tumoral, etc.
E) ExploracIn EndoscpIca
Los coledoscopios pueden ser rgidos o flexibles. Los r-
gidos fueron los primeros en aparecer pero todava son uti-
lizados por la facilidad de introduccin y realizacin de ma-
niobras en la va biliar principal. El mayor grosor de estos
y no poder modificar su posicin hacen que no puedan ver-
se conductos de menor calibre.
Los coledoscopios flexibles, invencin posible gracias a
la transmisin de la luz y de la imagen por la fibra ptica,
han sustituido a los rgidos y facilitado una mejor explora-
cin de la va biliar.
La coledoscopa no ha entrado todava como un mtodo
rutinario en la mayor parte de los Ser vicios. Esto se debe
8

Fig. 12. Previa maniobra parcial de Voutrin-Kocher: palpacin de la va biliar sobre beni-
qu.
principalmente a dos razones: incremento de costos y a que
la colangiografa per mite tener un diagnstico correcto y
adecuado en la mayora de los casos.
Comparemos las ventajas y desventajas en relacin a la
colangiografa4.
Ventajas: La principal ventaja es que per mite una mejor
evaluacin de la patologa intracoledociana y tomar biopsia
de las lesiones sospechosas. Per mite la extraccin y movili-
zacin de clculos mediante el empleo de pinzas, sonda de
Fogarty o de Dor mia.
Los controles nor males han hecho disminuir el empleo
de la colangiografa y que se ter mine la operacin con el
cierre primario del coldoco.
Desventaja: que no se puede explorar conductos peque-
os porque no pasa el coledoscopio.
tcnica. El coledoscopio es introducido por la coledo-
cotoma y desde all se lo orienta hacia arriba por el hep-
tico comn y sus ramas o hacia abajo para explorar el col-
doco ter minal y papila. Los coledoscopios finos pueden ser
introducidos por el cstico.
Esta va tiene la ventaja de no abrir la va biliar pero el cs-
tico debe ser ancho o bien dilatado por el cirujano, per mi-
te explorar la va inferior no as las vas superiores. Mien-
tras se realiza la coledoscopa se perfunde solucin fisiol-
gica que per mite mantener distendido el conducto que se
examina.
El hallazgo de un clculo puede obligar a sacar el apara-
to y extraerlo instrumentalmente.Tambien puede dejarse el
coledoscopo y se introduce lateralmente una sonda de
Dor mia y bajo visin hacerla pasar ms all del clculo pa-
ra luego atraparlo con la canastilla. .Maniobra esta que es
mejor efectuarla con control fluoroscpico.
IV-448
Fig. 13. Exploracin de la papila. A) Signo de Waltzel: observacin del brillo metlico y
palpacin del extremo del beniqu. b) Falso signo de Waltzel.
f) tErmInacIn dE la opEracIn
Debe cerrarse la coledocotomia lo que puede ser en for -
ma primaria o con tubo en T o de Kehr.
a') cierre primario.
Halsted (1896) parece ser el primero en preconizar el cie-
rre primario de la coledocotoma y y desde entonces hay
numeras publicaciones a favor y en contra del procedi-
miento11-3-4-19. El cierre primario de la coledocotoma requie-
re como condicin previa tener la seguridad que la va bi-
liar no esta infectada, libre de clculos y que no hay ningn
obstculo al drenaje biliar (estrechez por pancreatitis, Od-
ditis, etc.) El cierre se practica con hilo fino de reabsorcin
lenta (5/0) a puntos separados o surget. Puede aprovechar-
se el cstico para inyectar lquido y comprobar si la sutura
es imper meable. El cstico posterior mente se cierre con
dos ligaduras de catgut crmico. La bilirragia es la principal
complicacin en relacin al procedimiento. La alternativa
de dejar un tubo de drenaje a travs del cstico contribuye
a evitar la bilirragia.(Fig. 14 C).
b') drenaje con tubo de Kehr.
Es la for ma ms frecuente de ter minar cuando se efec-
ta una coledocotoma. Las ventajas ms importante son:
drenar la va biliar en caso de infeccin; descomprimir pa-
ra evitar bilirragias ; y tener una va transfistular para con-
trolar y tratar una litiasis residual. El cirujano cuando ter -
mina una operacin en la va biliar puede decir no se ven
ms clculos pero no puede asegurar que no existan. El tu-
bo de Kehr debe ser verificado antes de su colocacin ha-
ciendo pasar lquido por el mismo. Defectos de fabricacin
pueden hacer que falle un drenaje. El calibre ms utilizado
es el 14 pero este debe adecuarse al tamao del coldoco.
Es conveniente, como lo preconiza Mazzariello, colocar el
tubo de mayor calibre posible porque per mite un mejor
drenaje y facilita el tratamiento transfistular si resulta nece-
sario. La porcin horizontal se corta en media caa, dejan-
9
 IV-448
Fig. 14. Lavaje de la va biliar inferior. Observe que se mantiene el taponaje con reparo en
la via superior.
do un segmento de 1,5 cm. a cada lado.(Fig. 14 A). El tubo
de Kehr se coloca con las dos ramas transversales en for -
ma longitudinal en el coldoco y se cierra la coledocotoma
alrededor del tubo con puntos separados de reabsorcin
lenta (5/0). Se corrobora la imper meabilidad de la sutura
inyectando liquido (solucin fisiolgica) a una presin no
superior a 30 cm3 de agua (Fig. 14 C). La salida al exterior
se har siguiendo el trayecto ms corto posible entre la va
biliar y la pared abdominal. Es conveniente dejar un drena-
je subheptico antes de cerrar la pared abdominal. Fijar el
tubo de Kehr a la pared para evitar su desplazamiento.
Ventajas e inconvenientes del tubo de Kehr:
Ventajas:
1) descomprime la va biliar;
2) no impide el pasaje de bilis al duodeno;
3) mejora las infecciones (colangitis);
4) per mite un control colangiogrfico posterior;
5) per mite el tratamiento de la litiasis residual y otras alte-
raciones como estrecheces de la va biliar.
Inconvenientes.
Son muchos los posibles pero son atribuibles a defectos
de tcnica o de cuidados:
1) Estenosis coledociana en el lugar en que puso el tubo;
2) bilirragia peritubo;
3) Desplazamientos del tubo;
4) Salida del tubo de Kehr con el consiguiente coleperito-
neo. Esto ltimo ocurre cuando la salida del tubo se
produce en los primeros das, cuando han transcurrido
varios das es posible reemplazarlo por una sonda cuan-
do no han pasado muchas horas.
manejo postoperatorio del tubo de Kehr. El tubo de
Kehr debe per manecer como mnimo 3 semanas. Tiempo
10
Fig. 15. Drenaje de la va biliar. A) Forma de recortar el tubo de Kehr en media caa. b)
Tubo de Kehr colocado en el coldoco y coledocorrafia. C) Cierre primario de la cole-
docotoma y tubo de drenaje que sale a travs del cstico.
necesario para evitar una bilirragia y conseguir que el tra-
yecto del tubo de Kehr este bloqueado. Para ser extrado
se requiere tres condiciones:
1) No haber infeccin biliar.
2) Control colangiogrfico que muestre buen pasaje a duo-
deno, y va biliar libre de clculos, membranas en caso
de quiste hidatdico, etc.
3) Prueba de la tolerancia al cierre del tubo de Kehr. Habi-
tualmente los primeros das se mantiene abierto y pos-
terior mente se lo va cerrando en for ma progresiva has-
ta mantenerlo totalmente cerrado dos o tres das antes
de su extraccin.
Si estas condiciones no se cumplen hay que ver la causa
y proceder en consecuencia.
c') casos especiales.
Entre los casos especiales tenemos: clculo enclavado en
coldoco inferior imposible de ser extrado por coledoco-
toma, Odditis esclerosa y estrechez del coldoco por pan-
creatitis.
El clculo enclavado debe ser abordado por duodenoto-
ma. Estos casos son poco frecuente porque la mayor par-
te pueden ser extrados por coledocotoma. Se ubica apro-
ximadamente el lugar de la papila teniendo en cuenta don-
de esta el calculo. Se realiza una incisin longitudinal del
duodeno en el borde externo de alrededor de 4 cm. Se lo-
caliza la papila y se comienza a seccionar la papila en horas
11 haciendo hemostasia de los bordes hasta lograr la salida
del clculo. Por la coledocotoma se introduce un beniqu
para asegurarse el estado de la va biliar y que la papiloto-
ma es suficiente.
La Odditis esclerosa se diagnostica por la colangiografa
que muestra una va biliar ensanchada, en el extremo infe-
rior un trayecto filifor me (estrechez) y lleno retrgrado de

Fig. 16. Papilotoma. A) Incisin longitudinal del duodeno . b) Papiloextractor colocado
a traves de la coledocotoma y haciendo traccin de la papila.
a b c
Fig. 18. Papilotoma (esfinteroplastia). A) Seccin de la papila en horas 11. b) Sutura y
hemostasia de los bordes de la seccin. C) Logrado una apertura adecuada la campana
del papiloextractor sale al exterior.
las vas biliares intrahepticas; a la exploracin instrumen-
tal imposibilidad de franquear la papila o solo pasa un be-
niqu o explorar .. Recordar que no hay Odditis si no hay
una va biliar dilatada.
La operacin de preferencia en estos casos es la esfinte-
ropapilotoma. No es una indicacin frecuente ya que en la
experiencia del autor esta alrededor del 1 % de las opera-
ciones por litiasis biliar. La duodenotoma longitudinal se
efecta en la zona en donde esta la papila. En la Fig. 15 A
se obser va la zona de la incisin y la colocacin de dos
puntos de reparo en la parte media de cada uno de los bor-
des. Una vez abierto duodeno se la ubica por visin direc-
ta o bien con la ayuda de un beniqu colocado en la va bi-
liar inferior.. La papilotoma se puede realizar con el auxi-
lio de un papiloextractor. El de Lasala (Fig. 16) tiene un
vstago cur vo con una rosca en un extremo en donde pue-
den atornillarse conos metlicos de distintos tamaos que
guardan relacin con el de la va biliar. Las olivas cnicas
vienen en tres tamaos : pequea, mediana y grande.
La papilotoma se realiza con el papiloextractor colocado,
11
IV-448
Fig. 17. Papiloextractor de Lasala.
Fig. 19. Cierre de la duodenotoma longitudinal en forma transversal. Los reparos anat-
micos colocados al comienzo en la mitad de los bordes pasan a estar en los extremos.
seccionando en horas ll en for ma progresiva mientras se
van colocando puntos de afrontamiento y hemostticos en
ambos bordes. La medida de la apertura que se logra esta
dada por el tamao de la oliva.
El ostium del Wirsung esta hacia la derecha en horas 3
por lo que siempre es respetado haciendo la seccin en ho-
ras 11. Si se lo explora recordar que en trayecto ter minal del
Wirsung es francamente ascendente.
La duodenotoma se cierra en for ma transversal en dos
planos: el interno toma solamente la mucosa y se efecta
con un surget de hilo de reabsorcin lenta 4 o 5/0 y poste-
rior mente un plano seromuscular a puntos separados. Co-
mo los extremos quedan procidente conviene efectuar sen-
das hemijaretas invaginante en los extremos. La va biliar
debe quedar drenada con un tubo de Kehr.
La va biliar dilatada por una estrechez de la va biliar in-
trapancretica por pancreatitis debe ser tratada con una de-
rivacin biliodigestiva.
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Fig. 20. Hepaticoyeyunostoma con un asa yeyunal en Y a lo Roux. Fig. 21. Coledocotoma transversal.

La litiasis mltiple de la va biliar principal por si sola no

es indicacin de derivacin biliar sino que deben extraer-
se todos los clculos y dejar un tubo de Kehr. Distinto es
cuando a la litiasis mltiple se suma una Odditis o una es-
trechez de la va biliar intrapancretica. En la Odditis se
impone como primera eleccin la esfinteroplastia. y en el
segundo caso una derivacin biliar. En pacientes de alto
riesgo y edad avanzada (> 70 aos) en vez de esfintero-
plastia es aconsejable realizar derivacin biliar (coledoco-
duodenostoma). Muchos de estos pacientes no llegan a la
operacin porque se le efecta una papilotoma por va
endoscpica con extraccin de clculos.
El tipo de anastomosis biliodigestiva es motivo de discu-
sin frecuente entre los cirujanos, ya que hay que elegir en-
tre coledocoduodenostoma y hepaticoyeyunoanastomosis
ter mino-lateral sobre una asa en Y. (bismuto) La primera
tiene la ventaja de ser ms rpida de realizar y su mayor in-
dicacin serian pacientes aosos y o de alto riesgo. La co- Fig. 22. Coledocoduodenostoma. A) Afrontamiento del coldoco con el duodeno. b)
ledocoduodenostoma en pacientes con gran expectativa de Apertura del coldoco y del duodeno. C) Plano posterior. D) Tubo de Kehr colocado. C)
Plano anterior terminado.
vida se obser va una incidencia importante de colangitis, es-
trecheces, litiasis. En pacientes con buena expectativa de vi-
da y condiciones quirrgicas favorables la hepaticoyeyu- duodeno. Siempre es conveniente abrir menos en el duode-
noanastomosis es mucho ms conveniente. (Fig. 20) no porque se agranda por su textura mientras se efecta los
Tcnica de la coledocoduodenostoma. En la Fig. 21 ve- puntos del plano posterior.
mos un coldoco dilatado en donde el cirujano pens en la En b se obser va que se estn realizando puntos separa-
posibilidad de una derivacin y efectu una coledocotoma dos totales del coldoco y del duodeno. Es conveniente uti-
transversal. lizar sutura atraumtica sinttica 4/0. Antes de realizar el
En la Fig. 22 obser vamos los distintos pasos de la anas- plano anterior se coloca un tubo de Kehr, que ser vir co-
tomosis. En A se han efectuados algunos puntos de apro- mo drenaje descompresivo y nunca como tutor de una
ximacin entre la seromuscular del duodeno y el coldoco anastomosis. La for ma en que se coloca es igual a la utiliza-
(sin perforarlo). Estos puntos per miten tener ambas zonas da en la pancreaticoduodenectoma. El lector encontrar
anastomosar aproximadas. En b se abri el coldoco y el en el capitulo de Resecciones Pancreticas la tcnica de su
12

colocacin. El tubo de Kehr cortado en media caa la par-
te que va hacia arriba y la inferior que llega al duodeno en-
tero con varias fenestraciones. Una vez colocado el tubo de
Kehr se hace el plano anterior con puntos separados, tota-
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