Cirujano General Vol. 34 Supl.

1 - 2012

MDULO I. NUTRICIN EN CIRUGA

La valoracin nutricional pronstica en los

pacientes quirrgicos
Dr. Jos Antonio S. Ruy-Daz Reynoso*

La evaluacin nutricional es un abordaje comprensivo
del estado nutricional que utiliza la historia clnica,
nutricional y medicamentosa, el examen fsico, la an-
tropometra, pruebas de laboratorio y el juicio clnico.
No se ha podido identificar an un grupo de variables
del estado nutricional que pueda correlacionar con los
resultados clnicos del paciente. Una evaluacin nutri-
cional comprensiva incluye: una historia de los patrones
dietticos del paciente, restricciones dietticas, cambios
en el peso corporal y cualquier tipo de influencia en la
ingesta o absorcin de los nutrientes, evaluacin fsica de
la composicin corporal, estado de los lquidos corpora-
les y signos y sntomas de las deficiencias nutricionales,
pruebas bioqumicas, tales como la albmina srica, la
prealbmina y la transferrina, anlisis de la composicin
corporal, dinamometra de la mano, y pruebas cutneas
de hipersensibilidad tarda (Cuadros I y II).
ndice de masa corporal
El ndice de masa corporal (IMC) tambin puede utilizarse
para evaluar el estado nutricional. Este ndice peso-talla se
calcula como el peso en kilogramos entre la talla en metros
cuadrados. No existe consenso en cmo interpretar el IMC
en relacin con el estado nutricional, se acepta que un IMC
< 15 kg/m2 est asociado con un incremento significativo
de la morbimortalidad. Es importante hacer notar que no
existe una gua confiable del uso del IMC para evaluar el
estado nutricional, aceptada por todos los investigadores.
Si bien la correlacin entre el IMC y la grasa corporal total
es bastante fuerte, la variacin individual es grande y en
algunos pacientes se pueden obtener falsos positivos
que indiquen que una persona en particular pueda estar
desnutrida o ser obesa (Cuadro III).
Antropometra y pruebas funcionales
La grasa subcutnea concentra del 50 al 60% de la
grasa corporal. Por ello, su medicin es til para evaluar
el estado del compartimiento graso y por lo tanto, su
reserva energtica. La medicin del pliegue tricipital y
otros pliegues mediante un plicmetro es la tcnica ms
extendida de estimacin de la grasa subcutnea corpo-
ral. As, la observacin de una disminucin en el pliegue
tricipital indica una reduccin del tamao del comparti-
miento graso. Asimismo, la medicin del pliegue tricipital

Cuadro I. Indicadores propuestos para la inclusin en un perfil nutricional del individuo.

Compartimiento corporal Indicador Punto de corte Utilidad

Grasa Pliegues cutneos < P25 Diagnstico, monitoreo a

mediano plazo
Msculo Circunferencia del brazo < P25 Diagnstico, monitoreo a
mediano plazo
Excrecin urinaria ndice de excrecin Diagnstico, pronstico a
de creatinina de creatinina < 80% mediano plazo
rganos Protenas hepticas Albmina < 3.5 g/dl Diagnstico, pronstico,
monitoreo a mediano plazo
Cuenta total de linfocitos < 1,500 clulas/mm3 Diagnstico, pronstico,
monitoreo a mediano plazo

Suma de los compartimentos

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Excrecin urinaria de nitrgeno
Peso actual
> 5 g/24 horas
Prdida de peso > 20%
Monitoreo a corto plazo
Diagnstico, pronstico,
monitoreo
ndice de masa corporal < 18.5 kg/m2 Diagnstico, pronstico

Adaptado de: Santana PS, Barreto PJ, Martnez GC, Espinosa BA, Morales HL. Evaluacin nutricional. Acta Mdica 2003; 11: 26-37.

*Cirujano General, Coordinador de la Clnica de Apoyo Nutricional. Hospital Mdica Sur.

Este artculo puede ser consultado en versin completa en: http://www.medigraphic.com/cirujanogeneral

S2 Cirujano General
 Valoracin nutricional pronstica en los pacientes quirrgicos
Cuadro II. Componentes de una historia nutricional.
Cambios en el peso
Apetito
Nivel de saciedad
Cambios en el gusto/aversiones
Nusea/vmito
Hbitos intestinales: diarrea, constipacin, esteatorrea
Abuso del alcohol o drogas
Capacidad para masticar/deglutir
Dolor al comer
Enfermedad de larga evolucin: uso de los nutrientes
Reseccin quirrgica o enfermedad del tracto GI
Historia de la dieta: patrn de alimentacin
Restricciones dietticas
Uso de vitaminas/minerales u otros suplementos
nutricionales
Alergias/intolerancia a alimentos
Medicamentos
Nivel de actividad/ejercicio
Capacidad para asegurarse y preparar los alimentos
Adaptado de: Ireton-Jones CS, Hasse JM. Comprehensive nutri-
tional assessment: The dietitians contribution to the team effort.
Nutrition 1992; 8: 75-81.
GI = Gastrointestinal.
y otros pliegues cutneos son el punto de partida para
la construccin de modelos tericos compartamentales
de la composicin corporal (graso/no graso). A pesar de
las ventajas sealadas, la imprecisin de la estimacin
de la grasa corporal a partir pliegue tricipital depende
fuertemente del grado de pericia y entrenamiento del
personal tcnico involucrado. Por otro lado, la utilidad
diagnstica de la medicin de los pliegues cutneos
depende del contraste del valor obtenido respecto a los
cuadros de referencia elaborados con sujetos sanos
dentro de la poblacin de pertenencia.
Funcin respiratoria: En pacientes desnutridos existen
cambios en la presin respiratoria mxima y en el FEV1,
que reflejan una disminucin de la fuerza de los msculos
respiratorios. Existe una correlacin entre la medicin
contra la resistencia de la fuerza inspiratoria y espiratoria
y las protenas corporales totales, con una disminucin
rpida de estos parmetros despus de una prdida del
20% de la protena corporal. Por otro lado, en pacientes
severamente desnutridos existe una elevacin del volu-
men residual y de la tasa de volumen residual/capacidad
pulmonar total as como de la capacidad funcional resi-
dual. Tambin se observa una alteracin del mecanismo
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respiratorio central y la respuesta del sistema respiratorio
a la estimulacin hipercpnica lo que se traduce como una
alteracin del patrn ventilatorio. Estas alteraciones, sin
embargo, no tienen una repercusin en el mantenimiento
del intercambio gaseoso en condiciones basales, no obs-
tante, en condiciones extremas pueden ser significativas.
Pruebas de laboratorio
Las pruebas de laboratorio basadas en sangre y orina
pueden ser indicadores importantes de estado nutri-
Volumen 34, Supl. 1 Enero-Marzo 2012
Cuadro III. Evaluacin del peso corporal.
Grado de desnutricin Estado del peso actual
Desnutricin severa < 70% del peso ideal
< 75% del peso habitual
IMC < 16 kg/m2
Desnutricin moderada 70-79% del peso ideal
75-84% del peso habitual
IMC 16-17 kg/m2
Desnutricin leve 80-89% del peso ideal
85-95% del peso habitual
IMC 17-18.5 kg/m2
Peso adecuado 90-110% del peso ideal
18.5-24.9 kg/m2
Sobrepeso 110-120% del peso ideal
IMC 25-29-9 kg/m2
Obesidad > 120% del peso ideal
IMC > 30 kg/m2
Fuente: Huckleberry Y. Nutritional support and the surgical patient.
Am J Health-Syst Pharm 2004; 61: 671-682.
cional, sin embargo, estn influenciadas por factores
no nutricionales. Los resultados del laboratorio pueden
verse alterados por medicamentos, estado hdrico y es-
tados metablicos u otros procesos metablicos como el
estrs. Como sucede con otros elementos de evaluacin
nutricional, los datos bioqumicos deben ser vistos como
parte de un todo.
La tcnica de nitrgeno total (NT) de Kjeldahl es ms
precisa y de mayor sensibilidad que la extrapolacin del
nitrgeno en la urea nitrogenada urinaria (UUN). Otro
mtodo para el clculo del NT es el mtodo de quimio-
luminiscencia. Este mtodo instrumental se basa en el
principio de la quimioluminiscencia de fase gaseosa.
Las mediciones tienen una buena correlacin con el
NT obtenido a travs del mtodo de Kjeldahl. Cuando
se compara este mtodo con el UUN en pacientes hos-
pitalizados y no hospitalizados, el balance nitrogenado
calculado a partir del UUN excede a aqul calculado a
partir del NT. Por lo tanto, el uso del UUN para calcular
el balance nitrogenado puede resultar en una evaluacin
incorrecta en muchos pacientes conduciendo a un ba-
lance nitrogenado errneamente positivo. El nitrgeno
total calculado por quimioluminiscencia provee de un
balance nitrogenado ms preciso.
Protenas hepticas
La medicin de las concentraciones sricas de las
protenas hepticas puede servir para evaluar el estado
de la integridad y funcionamiento del compartimiento
visceral. La sntesis heptica de protenas demanda la
integridad de un pool de aminocidos que se renueve
S3
 Dr. Ruy-Daz

continuamente a partir de la ingesta de protenas en la
dieta regular del paciente: una reduccin en la cantidad
y/o la calidad de las protenas dietticas se traducen
forzosamente en una disminucin de la tasa de sntesis
de las protenas hepticas: albmina, prealbmina y
transferrina (Cuadro IV). Cabe esperar que, en la misma
medida en que se restablezca el aporte de protenas,
se incrementarn las concentraciones sricas de estos
indicadores. La rapidez con la que la tasa de sntesis de
protenas hepticas refleje los cambios en los ingresos
proteicos ser una funcin de la vida media de las propias
protenas hepticas. De tal forma que la medicin de las
protenas hepticas es un buen indicador de la sntesis
proteica, particularmente til en el manejo nutricional de
los pacientes desnutridos.
Tambin se conoce como prealbmina de unin a
la tiroxina o transtiretina, esta protena se calcula en
una tasa molar 1:1 con la protena de unin al retinol.
Su funcin es el transporte de tiroxina y vitamina A. La
prealbmina tiene una pequea reserva corporal, de ah
que posea una vida media muy corta. La prealbmina
responde rpidamente a la baja ingesta energtica, aun
en presencia de una ingesta proteica adecuada. Es un
indicador altamente sensible de deficiencia proteica y
de mejora del estado proteico en la realimentacin. La
especificidad de la prealbmina, se debe principalmente
a tres factores: 1) sntesis heptica, que reacciona rpida-
mente a la deficiencia proteica; 2) vida media corta y 3)
abundancia de triptofano y una tasa alta de aminocidos
esenciales/no esenciales. La prealbmina es un mejor
indicador del estado de la protena visceral y del balance
nitrogenado positivo que la albmina y la transferrina.
Se considera que los niveles normales de prealbmina
fluctan entre 20-40 mg/dl. Cuando los niveles de la
protena son de 10-15 mg/dl, se trata de una desnutricin
leve; niveles de entre 5-10 mg/dl, desnutricin moderada
y prealbmina < 5 mg/dl, desnutricin severa. A pesar de
que esta protena heptica tiene muchas ventajas como
Este documento
adyuvante es elaborado
para determinar pornutricional
el estado Medigraphic
y la efi-
cacia de la intervencin nutricional, se debe hacer una
interpretacin cuidadosa de sus mediciones bajo varias
condiciones clnicas, como puede ser la insuficiencia
renal crnica, en la cual los niveles de prealbmina se
incrementan, pudiendo llevar a falsos positivos en este
grupo poblacional.
Esta glucoprotena es sintetizada en el hgado y tiene
como funcin la unin y el transporte del in frrico. Se
estima que un 99% del hierro srico est unido a un
tercio de la reserva de transferrina. Esta protena tiene
una vida media de 8.8 das y es capaz de reflejar los
cambios debidos al apoyo nutricional mucho ms rpido
que la albmina. Se consideran normales niveles de

Cuadro IV. Protenas hepticas. Propiedades qumicas y funciones.

Peso molecular Vida media

Protena (kDa)* (das) Reserva Funciones

Albmina 68 18-20 3.5-5.0 g/kg Cadena polipeptdica nica entrecruzada por 17

puentes disulfuro. La protena circulante ms
abundante en el plasma y el lquido extracelular,
la protena de transporte mantiene la presin on
ctica del plasma.
Transferrina 79.6 7-8 < 100 mg/kg Cadena polipeptdica nica. Presenta 2 dominios
homlogos que pueden unir 1 tomo de hierro.
Transporte del hierro: 30-40% de la transferrina;
est saturada por el 98-99% de hierro circulante.
La reserva de transferrina es menor que la de la
albmina.
Prealbmina 55 1-2 10 mg/kg Protena tetramrica: las 4 subunidades son
idnticas entre s y se disponen alrededor de un
tnel que en sus extremos presenta sendos sitios
de unin para la tiroxina. Protena transportadora
de tiroxina. Forma un complejo equimolecular con

www.medigraphic.org.mx la protena de unin al retinol: el 50-70% de la

prealbmina se encuentra en forma de complejo
prealbmina-PUR, alto contenido en triptfano.
Reserva pequea. Sitio de degradacin: rin.
Sinnimos: transtiretina, TBPA (Thyroid-Binding-
Prealbumin).
Protena de unin 21 0.5-1 2 mg/kg Transportadora de la forma alcohlica
al retinol de la vitamina A. Sitio de degradacin: rin.

Adaptado de: Santana PS, Barreto PJ, Martnez GC, Espinosa BA, Morales HL. Evaluacin nutricional. Acta Mdica 2003; 11: 26-37.
*KiloDaltons.

S4 Cirujano General
 Valoracin nutricional pronstica en los pacientes quirrgicos

transferrina de 225-400 mg/dl; mientras que niveles de partiendo de la base del conocimiento acerca de la
150-200 mg/dl permiten inferir una desnutricin leve. asociacin entre la alteracin del estado nutricional y la
Cuando se obtienen niveles de 100-150 mg/dl pode- alteracin de la funcin. Inicialmente fue desarrollado
mos hablare de desnutricin moderada y niveles < 100 para la comunidad. La validad predictiva del sistema
mg/dl implican desnutricin severa. La transferrina ha MUST en la comunidad se basa en estudios previos y
demostrado ser til en el monitoreo de la intervencin recientes del efecto de la semi-inanicin/inanicin sobre
nutricional en pacientes en casa y a largo plazo, ms el estado mental y la funcin fsica de voluntarios sanos
que en pacientes hospitalizados donde se pretende y la utilizacin de recursos para la atencin a la salud.
realizar una evaluacin de la terapia nutricional a corto Una nueva serie de estudios sealan la alteracin en
plazo. Esta protena ha tambin demostrado su utilidad la funcin como resultado de la prdida de peso en
como factor pronstico de cierre espontneo en fstulas relacin con la talla (IMC bajo o alto). Esta herramienta
enterocutneas complicadas, donde despus de una tiene un alto grado de confiabilidad con una pequea
terapia nutricional mediante nutricin parenteral total variacin interobservador (K = 0.88-1.00). La validez de
que logra incrementar los niveles de transferrina srica su contenido se ha asegurado gracias a la participacin
por arriba de 120 mg/dl, se puede considerar como un de un grupo multidisciplinario en su creacin. El sistema
factor positivo para el cierre espontneo de la fstula. No MUST se ha extendido a otros mbitos de la atencin a
obstante estas ventajas se debe tomar en consideracin la salud, incluyendo hospitales, donde ha demostrado
que la transferrina srica, cuando es utilizada en el medio tener una excelente confiabilidad y validez concurrente
hospitalario, puede arrojar niveles falsamente bajos en con otras herramientas como indicador predictivo de
pacientes tratados con antibiticos, particularmente con estancia hospitalaria mortalidad hospitalaria y destino
tetraciclinas y aminoglucsidos, ya que los depsitos de de egreso en pacientes ortopdicos.
hierro regulan la cantidad de transferrina en el plasma,
los niveles sricos se elevan proporcionalmente a la
deficiencia de hierro cuando este mineral contenido en
los hepatocitos se encuentra bajo o no existe, lo que
puede darnos falsos positivos para la elevacin de esta Referencias
protena sin que tenga relacin con la mejora del estado
nutricional del paciente. 1. Shopbell JM, Hopkins B, Shronts EP. Nutrition screening and
assessment. In: Gottschlich MM (ed). The science and prac-
tice of nutrition support. Dubuque, Iowa, USA; Kendall/Hunt
MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)
Publishing Company. 2001.
El sistema MUST (Malnutrition Universal Screening 2. Sungurtekin H, Sungurtekin U, Balci C, Zencir M, Erdem E.
Tool) (Figura 1), tiene como propsito la desnutricin The influence of nutritional status on complications after major
intraabdominal surgery. J Am Coll Nutr 2004; 23: 227-32.
3. Naber TH, Schermer T, de Bree A, Nusteling K, Eggin KL,
(i) IMC (Kg/m2) (ii) Prdida de peso en Kruimel JW, Bakkeren J, van Heereveld H, Katan MB. Preva-
0 20.0 3-6 meses
lence of malnutrition in nonsurgical hospitalized patients and its
0 5%
1 = 18.5-20.0 1 = 5-10% association with disease complications. Am J Clin Nutr 1997;
2 18.5 2 10% 66: 1232-9.
4. Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, Alpers D, Hellerstein M, Mur-
ray M, Twomey P, et al. Nutrition support in clinical practice:
(iii) Efecto de la enfermedad review of published data and recommendations for future
aguda research directions. Am J Clin Nutr 1997; 66: 683-706.
Otorgue una calificacin de 2 5. Santana PS, Barreto PJ, Martnez GC, Espinosa BA, Morales
Sume las si no ha habido o parece no HL. Evaluacin nutricional. Acta Mdica 2003; 11: 26-37.
calificaciones haber habido ingesta nutricio-
nal por 5 das 6. ASPEN. Board of directors and the clinical guidelines taskforce.
Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in
Adult and Pediatric Patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr
0 1 2 2002; 26: 9SA-11SA.
Bajo Medio Alto
7. King MS. Preoperative evaluation. Am Fam Physician 2000;
Cuidados de rutina Observe Tratar
Repetir monitoreo Hospital: documente la Hospital: Refiere al apo- 62: 387-96.
Hospital: semanalmente ingesta diettica y alimen- yo nutricional e imple- 8. Huckleberry Y. Nutritional support and the surgical patient. Am
mente polticas locales:
Asilo: mensualmente
Comunidad: anualmente
para poblaciones
taria por 3 das
www.medigraphic.org.mx
Asilo: como en el hospital
Comunidad: repita el
Generalmente comida
primero, seguida de
fortificacin diettica y
J Health-Syst Pharm 2004: 61: 671-682.
9. Hammond KA. The nutritional dimension of physical assess-
ment. Nutrition 1999; 15: 411-9.
especiales (aqullas > monitoreo. Ej. < 1
75 aos) suplementacin 10. Ireton-Jones CS, Hasse JM. Comprehensive nutritional
mes a < 6 meses (con
Asilo: como en el hospital assessment: The dietitians contribution to the team effort.
consejos dietticos si es Comunidad: como en el
necesario) hospital Nutrition 1992; 8: 75-81.
11. Hark L, Deen D. Taking a nutrition history: A practical approach
Adaptada de: Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN
for family physicians. Am Fam Physician 1999; 59: 1521-36.
Guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr 2003; 22: 415-21.
12. Flegal KM. Evaluating epidemiologic evidence of the effects of
Fig. 1. Herramienta universal de monitoreo de la desnutricin food and nutrient exposures. Am J Clin Nutr 1999; 69: 1339S
(MUST). 44S.

Volumen 34, Supl. 1 Enero-Marzo 2012 S5