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REVISIN BIBLIOGRFICA

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2005; 65: 123-129


VACIAMIENTO CERVICAL; DESDE UNA PERSPECTIVA GENERAL - V Mercado, G Gmez

Vaciamiento cervical, desde una perspectiva general

Vctor Mercado M1, Gonzalo Gmez C2.

INTRODUCCIN Al producirse la apertura de la red linftica se


eleva considerablemente la probabilidad de inducir
El tratamiento quirrgico de las estructuras una siembra metastsica en el rea cervical. Debi-
linfoganglionares del cuello se denomina do a lo anterior, la biopsia de una adenopata
linfadenectoma cervical. Sin embargo, en nuestro cervical debe respetar la cpsula de dicho ganglio.
medio es ms habitual referirse a vaciamiento
cervical o simplemente vaciamiento de cuello. Se Por qu es tan importante realizar
trata de una depurada tcnica quirrgica, sometida un vaciamiento cervical?
a mltiples revisiones a lo largo de su historia, y
actualmente estandarizada en cuanto a su prctica Primero, porque es un factor pronstico. Esto se
en especialidades tales como: Ciruga General, refleja en una disminucin de 50% en la sobrevida
Ciruga Maxilofacial, Otorrinolaringologa y Ciruga por el slo hecho de tener metstasis ganglionar; y,
Plstica1. segundo, porque junto con la radioterapia, consti-
La clasificacin TNM es variable para cada tuye parte esencial del tratamiento del cncer de
cncer; sin embargo, en el cuello la N es igual cabeza y cuello.
para todos los cnceres de mucosas, excepto el de Otra razn que se podra esgrimir es que 50%
nasofaringe y el cncer de tiroides. de las metstasis ocultas miden menos de 5 mm,
lo que resulta imperceptible para un examen fsico
clnico2. El hallazgo de metstasis ganglionares
ANATOMA LINFTICA DEL CUELLO linfticas es una indicacin absoluta para tratar las
reas linfticas, exista o no una lesin primaria
La extensa red linftica del cuello es una estacin objetivada.
para las clulas neoplsicas provenientes, princi-
palmente, de las tumoraciones del rea crvico-
facial. ANATOMA GANGLIONAR LINFTICA CERVICAL
La tendencia actual se inclina a considerar que
la localizacin preferente de estas clulas son los La descripcin anatmica del drenaje linftico es
ganglios linfticos y que, en estos ltimos, pueden una representacin esquemtica en base a ciertos
encontrarse como micro colonias o como macro territorios ganglionares que drenan la linfa desde
colonias, las que, a veces, rompen la cpsula determinados territorios cervicofaciales. Empero,
ganglionar. no hay que olvidar que los canales linfticos estn

1
Mdico Otorrinolaringlogo, Universidad de Valparaso, Hospital San Juan de Dios.
2
Interno de Medicina, Universidad de Valparaso.

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ntimamente unidos entre s, existiendo verdadera- ciruga, en general, y de la ciruga de cuello, en


mente una red linftica. particular, no ha sido la excepcin. Asimismo, las
Hay varias formas de esquematizar la anatoma ideas latinoamericanas han sido poco conocidas y,
linftica. Una de ellas es dividir la red linftica en tal vez, mal entendidas, teniendo como consecuen-
superficial y profunda. La primera drena la piel de cia escasa relevancia a nivel cientfico mundial.
cabeza y cuello. La red profunda drena la mucosa George Crile, en 1906, crea la tcnica de vacia-
de la va aerodigestiva superior, laringe y tiroides. miento radical, experiencia realizada en 132 inter-
Otra forma, tal vez la ms usada, es la propues- venciones4. Esto llev a que fuera considerado el
ta en 1991 por la Academia Americana de Ciruga Padre del vaciamiento cervical. Inspirado en los
Otorrinolaringolgica de Cabeza y Cuello, esque- conceptos oncolgicos de esa poca (mastectoma
matizndolos en 6 grupos ganglionares, de acuer- de Halstead), cre la tcnica de vaciamiento radical
do al territorio de drenaje3 (Figura 1). en bloque, que consista en una linfadenectoma en
Estos grupos con sus correspondientes drena- bloque, complementado con la extirpacin del
jes son: msculo esternocleidomastodeo (ECM), nervio
I Submentonianos y submandibulares: labio, ca- espinal (NE) y la vena yugular interna (VYI). Estas
vidad bucal y pirmide nasal. estructuras eran extirpadas slo con el fin de
II Yugulares superiores: laringe, tres estratos fa- obtener un mayor campo operatorio, a semejanza
rngeos, tiroides, partida, cavidad oral, odo. de la mastectoma de Halstead en la cual se
III Yugulares medios: laringe, tres estratos farn- extirpaba, adems de la mama, el pectoral mayor y
geos, tiroides, cavidad oral. la vena axilar (Figura 2).
IV Yugulares inferiores: laringe, orofaringe e hipo- Esta tcnica se mantuvo sin variaciones hasta la
faringe tiroides, rganos torxicos y abdmi- mitad del siglo XX. El mdico norteamericano Hayes
no-pelvianos. Martin, junto con Ward y Hendricks, crea el concepto
V Tringulo posterior: rinofaringe y orofaringe, de Ciruga de Cabeza y Cuello, reafirmando la tcnica
partida y odo. desarrollada por Crile5. Sin embargo, con el correr de
VI Compartimiento central o visceral: laringe, ti- los aos se empieza a cuestionar la idea de que
roides. cuanto ms es mejor. El vaciamiento radical, hasta
Los grupos ganglionares son ms prcticos entonces clsico, comienza a perder adeptos debido a
para realizar la ciruga cervical. Se crearon para que adquiere importancia el vaciamiento en cuellos
poder predecir, de acuerdo al drenaje linftico, el N0, al hecho de sacrificarse demasiadas estructuras
lugar de la metstasis en un determinado tipo de nobles, y a que los vaciamientos bilaterales comien-
cncer. Sin embargo, hoy en da se puede entender zan a tener relevancia. Esto da pie para que se
al fenmeno metastsico como un arte, es decir, modifique la tcnica original. El concepto sigue sien-
propio de cada paciente. Esto debido a que hay do una linfadenectoma en bloque, pero conservando
factores que pueden distorsionar el drenaje de un algunas estructuras.
determinado cncer como, por ejemplo, la agresi- Es as que, a finales de la dcada de los 80,
vidad de un determinado tumor, la inmunidad del Jess Medina crea los vaciamientos radicales mo-
paciente, las variaciones anatmicas, el anteceden- dificados, juntndolos en 3 grupos: Tipo I, conser-
te de trauma, infeccin, radioterapia previa, etc. vando el NE; Tipo II, respetando el NE y la VYI; y
Tipo III, manteniendo el NE, VYI y ECM6.
Paralelamente, durante estos aos se haban
DNDE NACE EL CONCEPTO efectuado modificaciones a la tcnica inicial de
DE VACIAMIENTO CERVICAL? Crile, mediante las cuales no se realizaba un vacia-
miento completo de los ganglios del cuello, sino
A partir del siglo XX la literatura anglosajona ha que slo se resecaban algunos grupos ganglio-
predominado globalmente, sea por preponderancia nares. Estos fueron llamados vaciamientos selecti-
lingstica, cultural u otras. El desarrollo de la vos de cuello.

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CUL ES EL APORTE LATINOAMERICANO en 1962, Osvaldo Surez, otorrinolaringlogo ar-


AL VACIAMIENTO CERVICAL? gentino con amplios conocimientos de anatoma,
desarroll una nueva tcnica con un novedoso
En Latinoamrica, el enfoque al vaciamiento concepto quirrgico llamado el vaciamiento cervical
cervical fue distinto debido a diversos motivos, funcional7. No era una modificacin a la tcnica de
como por ejemplo: mayor incidencia de tumores de vaciamiento radical, sino que naca del concepto de
la lnea media, la necesidad de ciruga en cuellos N0, que el cuello est dividido anatmicamente por los
y por la morbilidad que generaba la tcnica desarro- compartimientos fasciales, y que la diseccin por
llada por Crile (cada del hombro, escpula alada o los espacios fasciales permita extirpar todo el con-
edema facial). Esto gener la necesidad de desarro- tenido ganglionar linftico intrafascial, respetando
llar un nuevo concepto de ciruga cervical. Es as que las restantes estructuras del cuello.

Figura 1. Grupos ganglionares.

Figura 2. Vaciamiento radical.

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El nuevo concepto impulsado por Surez es el se desarrolla en un determinado territorio de dre-


de extirpar el drenaje linftico de un determinado naje segn la localizacin del tumor, con la inten-
tumor segn su localizacin y aspecto clnico a la cin de reducir la morbilidad. No se ha demostrado
ciruga. Las fascias cervicales estn divididas en 2: mejora en cuanto a morbilidad y supervivencia
una superficial, que envuelve al msculo platisma, mediante las tcnicas selectivas respecto a las
y una fascia profunda, que a su vez est dividida en otras. Necesita radioterapia postoperatoria cuando
tres: una fascia superficial, que envuelve a los es un cuello positivo para metstasis.
msculos ECM, trapecio y pretirodeos; una fascia a) Vaciamiento supra-omo-hioideo: Se practica
media, que forma la vaina de los grandes vasos del una linfadenectoma de los grupos I, II y III.
cuello y que enva tabiques hacia la trquea y Est recomendado en carcinoma de la cavidad
esfago; y una fascia profunda o prevertebral, que oral con cuello N0, cuando hay necesidad de
envuelve a los msculos prevertebrales. vaciamiento bilateral, o en el caso de realizar
Su experiencia fue publicada en 1963 en nues- una parotidectoma.
tra Revista de Otorrinolaringologa, bajo el ttulo El b) Vaciamiento lateral: Se efecta una linfadenec-
problema de las metstasis linfticas y alejadas del toma de los grupos II, III y IV. Sugerido en
cncer de laringe e hipofaringe8. Tal vez la poca carcinomas de orofaringe, hipofaringe, regin
importancia otorgada a la literatura mdica hispana supragltica y laringe con cuellos N0.
no permiti que fuese reconocido en su momento. c) Vaciamiento pstero lateral: Se ejecuta una
No ocurri algo similar con Bocca, quien ob- linfadenectoma de los grupos II, III, IV y V,
servando y aprendiendo la tcnica de Surez, fue complementado con ganglios linfticos suboc-
capaz de desarrollarla y divulgarla aos ms tarde, cipitales y retroauriculares. Indicado en cncer
aunque mencionando a su maestro. Al publicarse, de piel con cuello N0, o sarcomas de cabeza o
en 1967, su artculo A conservation technique in cuello.
radical neck dissection, Bocca fue considerado d) Vaciamiento anterior: Se practica una linfade-
por la literatura internacional como el padre del nectoma del grupo VI. Recomendado en carci-
vaciamiento funcional9. Sin embargo, con el tiem- noma de tiroides y paratiroides, carcinoma
po otorgndole la razn, en la actualidad O. Surez subgltico y carcinoma esfago cervical.
es mundialmente aceptado como el verdadero
creador de esta tcnica quirrgica10 (Figura 3). Al comparar los vaciamientos selectivos, modi-
Ante la necesidad de ordenar los procedimien- ficados o radicales en cuanto a sobrevida no hay
tos practicados hasta entonces, en 1991 la Acade- diferencias significativas cuando los cuellos son
mia Americana de Ciruga Otorrinolaringolgica de positivos para metstasis, debiendo recibir radiote-
Cabeza y Cuello clasific los vaciamientos en: rapia postoperatoria11.
3. Vaciamiento radical modificado: Consiste en una
1. Vaciamiento radical: Corresponde a una linfa- linfadenectoma en bloque, pero conservando es-
denectoma en bloque estndar, desarrolla por tructuras no linfticas (ECM - VYI - NE), tcnica
Crile. Se realiza una linfadenectoma de los grupos desarrollada por Medina. Se procede a efectuar
ganglionares I al V, junto al NE, VYI y ECM. Est una linfadenectoma de los grupos ganglionares I
indicado cuando existe un extenso compromiso al V, conservando el NE, y/o VYI, y/o ECM.
cervical metastsico, o cuando hay ganglios a) Tipo I: respeta el NE.
linfticos sospechosos con compromiso extra- b) Tipo II: conserva el NE y VYI
capsular hacia el NE, ECM y/o VYI. c) Tipo III: preserva el NE, VYI y ECM. Para la
literatura anglosajona este tipo de vaciamiento
2. Vaciamiento selectivo: Es una linfadenectoma correspondera al Vaciamiento Funcional, pro-
de determinados grupos ganglionares con preser- puesto por Surez.
vacin de estructuras nobles. La tcnica quirrgica

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Las indicaciones para cada una son decisiones La recurrencia a 5 aos en cuellos N0 es de un
intraoperatorias dependiendo del compromiso 5,2%, con un riesgo de metstasis en cuellos
ganglionar hacia las estructuras nobles. negativos a la inspeccin de un 30%, similar a los
otros tipos de vaciamientos13 (Figura 4).
4. Vaciamiento radical ampliado: Es una linfade-
nectoma en bloque, complementado con la extirpa-
cin de linfonodos adicionales u otras estructuras3. TIPO DE INCISIN

5. Vaciamiento funcional: Se basa en la existencia Este no es un tema menor, y debe ser considerado
de compartimientos fasciales en el cuello. El tejido en la planificacin de la ciruga. Se debe tomar en
linftico se encuentra en inmediata vecindad de las cuenta algunos aspectos, como el que permita una
estructuras nobles del cuello, pero separadas de correcta vascularizacin de los colgajos, respete
stas por una barrera fascial12. Est aconsejado en los tejidos a extirpar, otorgue un campo amplio,
cirugas bilaterales o en cualquier cuello N0. sea esttica, permita la realizacin de una

Figura 3 Vaciamiento
funcional.

Figura 4. Vaciamiento funcional.

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Figura 5.

traqueostoma en caso de urgencia, y depender 2. LEEMANS CR, TIWARI R, NAUTA JJ, VAN DER WAAL
del tipo de vaciamiento, segn sea o no bilateral. I, SNOW GB. Recurrence at the primary site in
Hay distintos tipos de incisiones. Las ms co- head and neck cancer and the significance of
munes para la ciruga cervical unilateral son: Roux- neck lymph node metastases as a prognostic
Berger, Andr, McFee, Conley, Latyshevsky, Feind, factor. Cancer 1994; 73: 187-90.
Ariyan (palo de hockey) o Molinari. En cambio, para 3. ROBBINS KT, MEDINA JE, WOLFE GT, LEVINE PA,
la ciruga cervical bilateral, las ms usadas son: tipo SESSIONS RB, PRET CW. Standardizing neck
delantal (Apron flap), McFee bilateral, o tipo supra- dissection terminology. Arch Otolaryngol Head
omo-hioideo bilateral. (Figura 5). Neck Surg 1991; 117: 601-5.
La diseccin ganglionar de cuello es un tema 4. CRILE G. Excision of cancer of the head and
complejo, requiere mucho estudio y se encuentra neck with special reference to the plan of
en constante revisin, con la participacin de dissection based on 132 operations. JAMA
muchas especialidades. Por lo tanto, se requiere 1906; 22: 1780-6.
tener un conocimiento general y saber de dnde 5. MARTIN HE, DE VALLE B, EHRLICH H. Neck dis-
nace este tipo de ciruga. Lo anterior es fundamen- section. Cancer 1951; 4: 441-9.
tal para poder entender a cabalidad este captulo de 6. MEDINA JE. A rational classification of neck
la Ciruga de Cuello. dissections. Otolaryngol Head Neck Surg 1989;
100: 169-76.
7. FERLITO A, GAVILN J, BUCKLEY JG, SHAHA AR,
REFERENCIAS MIODONSKI AJ, RINALDO A. Functional neck dis-
section: Fact and fiction. Head Neck 2001; 23:
1. FIDALGO F, REDONDO A, DEAN A. Diseccin gan- 804-8.
glionar cervical. Educacin Mdica Continua. 8. SUREZ O. El problema de las metstasis linfti-
Manual Ciruga Plstica. Sociedad Espaola de cas y alejadas del cncer de laringe e hipofarin-
Ciruga Plstica y Reparadora. Versin online ge. Rev Otorrinolaring 1963; 23: 83-99.
2005, tema 37.

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9. BOCCA E, PIGNATARO O. A conservation techni- 12. GAVILN C, BLANCO A, SUREZ C. El vaciamiento


que in radical neck dissection. Ann Otol Rhinol funcional-radical crvico ganglionar. Anatoma
Laryngol 1967; 76: 975-87. quirrgica, tcnica y resultados. Acta Otorino-
10. FERLITO A, RINALDO A, SUREZ O. Often-forgot- laringol Iber Am 1972; 23: 703-817.
ten father of functional neck dissection. Laryn- 13. LASSALETA L, GARCA-PALLARES M, MORERA E,
goscope 2004; 114: 1177-8. BERNALDEZ R, PATRON M, GAVILAN J. Functional
11. MUZAFFAR K. Therapeutic selective neck dissec- neck dissection for the clinically negative neck:
tion: A 25-year review. Laryngoscope 2003; effectiveness and controversies. Ann Otol Rhi-
113: 1460-5. nol Laryngol 2002; 111: 169-73.

Direccin: Dr. Vctor Mercado M.


Av. San Martn N 1355, Via del Mar

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