Nama Mahasiswa : Ayu Ashari

Tingkat : II C

Nim : 72.20.001.D.15.098

Ruangan : Stroke Center

Hari / Tgl Pengkajian : Selasa, 7 Juni 2016

I. PENGKAJIAN

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Usia : 63 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SD
Status perkawinan : Janda
Alamat : Desa Loa sakoh Kec. Kembang Janggut Rt. 02
Agama/suku : Islam/Kutai
No Register : 90-97-08
Tanggal masuk RS : 3 Juni 2016
Diagnosa medis : Stroke Haemoragic dan Apasia
Penanggung jawab : Yusran
Hubungan dengan pasien : Anak
Usia : 41 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Loa sakoh Kec. Kembang Janggut Rt. 02

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama :
a. Saat Masuk RS ( Jumat, 3 Juni 2016, pukul 17:26 Wita )
Keluarga klien mengatakan sejak pagi klien sudah tidak bisa bicara, dan anggota
tubuh bagian kiri klien sudah tidak bisa digerakkan.
b. Saat Mengkaji ( Selasa, 7 Juni 2016, pukul 17.00 Wita )
Keluarga klien mengatakan klien tidak sadar

2. Riawayat penyakit sekarang

Keluarga klien mengatakan serangan stroke ini adalah serangan yang kedua
kalinya,dan keluarga memutuskan untuk penanganan lebih lanjut di Rumah sakit
umum A.W Syahrani Samarinda.
3. Riwa yat penyakit dahulu
 Keluarga klien mengatakan jika klien bulan lalu pernah mengalami stroke serangan
pertama.
4. Riwayat penyakt keluarga
Keluarga klien mengatakn jika klien tidak memiliki riwayat penyakit keluarga.

C. Data Psikologis/Sosial/Ekonomi/Budaya/Spiritual
1. Psikologis
(Pasien Tidak Sadar)
2. Sosial
Keluarga klien mengatakan pasien masih belum sadar sehingga pasien tidak ada
sosialisasi baik dengan keluarga, pasien lainnya, dan juga petugas kesehatan.
3. Ekonomi
Keluarga klien mengatakan bahwa dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari klien
dibiayai oleh anak-anaknya.
4. Budaya
Keluarga klien mengatakan klien bersuku Kutai dan sudah lama tinggal diKutai
sehingga dalam berkomunikasi klien menggunakan bahasa Kutai. Dan keluarga
klien mengatakan tidak percaya terhadap pengobatan alternatif/tradisional.
5. Spiritual
Keluarga klien mengatakan klien beragama Islam dan klien percaya bahwa
penyakit yang ia derita berasal dari Allah SWT

D. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1. Nutrisi ( Makan & Minum )
a. Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien tidak pemilihan dalam
makanan, klien memakan tempe, sayur-sayuran, buah-buahan, ikan, tahu, dll
b. Selama sakit : untuk memenuhi Kebutuhan nutrisi klien dipasangkan selang
makan
2. Eliminasi ( Alvi & Urine )
a. Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien BAK 3 5 kali sehari dan
BAB satu kali sehari dan klien melakukan dengan mandiri.
b. Selama sakit : untuk memenuhi kebutuhan eliminasi klien menggunakan
pampers dan di pasangkan selang kencing.
3. Istirahat dan Tidur
a. Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah tidur larut
malam, klien biasa tidur pukul 21:30 wita. ()
b. Selama sakit : Klien hanya berbaring ditempat tidur karena klien mengalami
penurunan kesadaran.
4. Aktivitas dan Gerak
a. Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien dapat melakukan aktivitas
seperti biasa dan tidak mengalami gangguan aktivitas dan gerak.
b. Selama sakit : Klien hanya berbaring ditempat tidur dan mengalami penuruan
kesadaran serta klien mengalami kelemahan anggota gerak.
 5. Personal Hygiene
a. Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien mndi 2 kali sehari dan
melakukan secara mandiri
b. Selama sakit : Keluarga klien mengatakan klien butuh bantuan dalam
melakukan perawatan diri, selama sakit klien hanya diseka air hangat dan cuci
muka

E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Buruk
a. Kesadaran : Sopor/ E3, Vmayo, M5
b. Tinggi badan : 160 cm
c. Berat badan :
1) Sebelum sakit : 76 kg
2) Selama sakit : 56 kg
2. Tanda-tanda vital
TD : 133/87 mmhg
Nadi : 112 x/menit
RR : 34 x/menit
Suhu : 36,8o C
3. Kepala
a. Rambut : Rambut berwarna hitam bercampur rambut putih (uban) dan rambut
tidak rontok (tekstur rambut, distribusi merata/tidak)
b. Kulit kepala :
Inspeksi : bersih dan tidak ada lesi
Palpasi : lembab dan tidak ada benjolan
c. Wajah (ekspresi)
Inspeksi : bentuk wajah simetris, dan ekspresi wajah datar. ( warna kulit,
terdapat lesi/tidak, terdapat benjolan/tidak, tidak ada nyeri tekan )
d. Mata
Kedua mata simetris tidak ada secret
1) Konjungtiva : tidak pucat / tidak anemis
2) Sclera : tidak ikterik
3) Palpebra : tidak ada nyeri tekan
e. Mulut
1) Keadaan : inspeksi : mukosa kering, tidak ada lesi
2) Caries : inspeksi :tidak ada caries
f. Bibir
1) Sianosis : tidak ada sianosis
2) Kelembaban : inspeksi : mukosa bibir kering
3) Sudut bibir : inspeksi : sudut bibir kering
g. Hidung
Klien menggunakan alat bantu nafas
1) Cuping hidung : inspeksi : kembang kempis
2) Mukosa hidung : inspeksi : mukosa hidung lembab
4. Leher
a. Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
b. Pembesaran vena jugularis : tidak ada pembesaran vena jugularis
5. Dada
 a. Pernafasan
Inspeksi : takipnea, RR 34 x/menit
b. Pengembangan dada
Inspeksi : simetris
c. Suara nafas
Auskultasi : terdapat suara nafas tambahan Ronchi
6. Abdomen
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi
Auskultasi : suara bising usus 12 x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tympani
7. Genitalia
Inspeksi Genitalia eksternal : mukosa lembab simetris, tidak ada lesi, tidak ada
edema
8. Extremitas
a. Atas
Inspeksi : simetris, ROM tidak aktif, integritas kulit kering dan kusam
Palpasi : denyutan nadi radialis dan brachialis teraba dengan jelas
b. Bawah
Inspeksi : simetris, integritas kulit baik, ROM tidak aktif, kekuatan otot lemah
c. Punggung
Inspeksi : tidak ada decubitus, tidak ada benjolan,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

F. Pemeriksaan Penunjang
1. CT Scan Thorak
2. CT Scan Kepala
3. Hasil laboratorium :
a. Ureum : 64,4 mg/dl
b. Creatinin : 0,6 mg/dl
c. HGB : 13,6 mg/dl
d. HCT : 39,9 mg/dl
e. Lymph : 0,8 mg/dl
f. RBC : 4,54 mg/dl
g. Kalium : 3,2 mmol
h. Natrium : 137 mmol
i. HbsAg : non reaktif

G. Therapi
1. Amlodiphine 10 mg : 1-0-0
2. KSR : 3 x 1 tablet
3. Paracetamol :3x1
4. Ranitidine :2x1
5. M2O : 4 x 150 cc
6. Kalnex : 4 x 1 gr
7. Cifrofloxacin :1x1
8. Ceftriaxone : 2 x 1gr
9. Methilprednisolon : 2 x 125 gr
10. Omz :1x1
11. IVFD RL : 800 x/24 jam
 12. Kaen 3B : 6-7 tpm / 28 x/jam

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. Data Fokus
1. Data Subjektif :
a. Keluarga klien mengatakan pernafasan klien cepat dan klien tampat sesak
nafas
b. Keluarga klien mengatakan klien hanya berbaring ditempat tidur dari awal
masuk RS
c. Keluarga klien mengatakan klien mengalami kesulitan dalam membersihkan
diri secara mandiri
2. Data Objektif :
a. Tanda tanda Vital :
TD : 133/87 x/menit
Nadi : 112 x/menit
RR : 34x/menit
T : 36,8o C
b. Klien terlihat sesak nafas
c. Irama pernafasan tidak teratur
d. Klien mengalami kelemahan anggota gerak
e. Klien mengalami penurunan kesadaran
f. Klien membutuhkan bantuan dalam pemenuhan kebutuhan personal hygiene

B. Analisa Data
N PENGELOMPOKKAN DATA MASALAH PENYEBAB
O

1 DS : Ketidakefektifan pola Hiperventilasi

Keluarga klien mengatakan pernafasan napas
klien cepat dan klien tampat sesak nafas

DO :
a. Tanda tanda Vital :
TD : 133/87 x/menit
Nadi : 112 x/menit
RR : 34x/menit
T : 36,8o C
b. Klien terlihat sesak nafas
c. Irama pernafasan tidak teratur

2 DS : Hambatan mobilitas Penurunan

Keluarga klien mengatakan klien hanya fisik kekuatan otot
berbaring ditempat tidur dari awal
masuk RS

DO :
a. Klien mengalami kelemahan anggota
gerak
b. Klien mengalami penurunan
kesadaran

3 DS : Defisit perawatan Kelemahan

Keluarga klien mengatakan klien diri : mandi
mengalami kesulitan dalam
membersihkan diri secara mandiri

DO :
Klien membutuhkan bantuan dalam
pemenuhan kebutuhan personal hygiene
 C. Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
3. Defisit perawatan diri (mandi) berhubungan dengan kelemahan

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Diagnosa Rencana

Keperawatan Tindakan
Tujuan Intervensi Rasional
Rabu, 08-06- DX I Setelah dilakukan 1.1 Kaji tanda- 1.1 Memonitor
Ketidakefektifan
2016 tindakan tanda vital tanda-tanda
(15.00 pola nafas
keperawatan selama 1.2 Kaji pasien vital pasien
WITA) berhubungan
1 x 24 jam untuk posisi 1.2
dengan
diharapkan pola nyaman : Mempermudah
hiperventilasi
nafas kembali efektif fowler/semi fungsi
dengan kriteria fowler pernafasan
hasil : 1.3 Ajarkan dengan prinsip
1. Sesak berkurang
teknik relaksasi gravitasi
2. Irama pernafasan
nafas dalam 1.3 Membantu
teratur
3. Tekanan darah, 1.4 Berikan mengurangi rasa
nadi, nafas dan suhu oksigen sesuai sesak dan
dalam batas normal kebutuhan melebarkan
TD : 120/80 mmHg
jalan nafas
Nadi : 60-80 x/menit
Suhu : 36-37,50C 1.4 Megurangi
RR : 16-20x/menit
rasa sesak
Rabu 08-06- DX II Setelah dilakukan 2.1 kaji 2.1 Mengetahui
Hambatan
2016 tindakan kemampuan seberapa
(15.10 mobilitas fisik
keperawatan selama mobilisasi pasien maksimal
WITA) berhubungan 2.2 Monitoring
1x24 jam diharapkan kemampuan
dengan vital sign
keterbatasan pada pasien dalam
penurunan sebelum/sesudah
pergerakan fisik mobilisasi
kekuatan otot latihan 2.2 Melihat
tubuh satu atau lebih
2.3 Berikan alat
respon pasien
ekstermitas secara
bantu jika pasien
setelah dan saat
mandiri dan terarah
memerlukan
latihan
 dengan kriteria 2.4 Ajarkan 2.3 Membantu
hasil : pasien pasien dalam
1. Klien meningkat
bagaimana mobilisasi
dalam aktivitas fisik 2.4Agar pasien
merubah posisi
2.Memverbalisasika
dapat merubah
dan berikan
n perasaan dalam
posisi secara
bantuan jika
meningkatkan
mandiri
diperlukan
kekuatan otot dan
kemampuan
berpindah
3. Memperagakan
pengunaan alat
Rabu 08-06- DX III Setelah dilakukan 3.1 Pantau 3.1 Untuk
Defisit
2016 tindakan integritas kulit mengetahui
(15.25 perawatan diri:
keperawatan selama pasien kondisi kulit
WITA) mandi 3.2Kolaborasika
1x24 jam diharapkan pasien
berhubungan n dengan 3.2 Melibatkan
pola pemenuhan
dengan keluarga klien keluarga pasien
perawatan diri :
kelemahan untuk melakukan untuk
mandi pasien dapat
perawatan diri mempermudah
terpenuhi dengan
mandi perawatan diri
kriteria hasil :
3.3 Ciptakan
1. Mampu untuk mandi serta
lingkungan yang
mempertahankan mengajarkan
nyaman, aman
kebersihan dan keluarga
dan jaga privasi
penampilan yang bagaimana tata
pasien
rapi cara
2. Mampu untuk
memandikan
membersihkan dan
yang benar
mengeringkan tubuh 3.3 Agar pada
3. Mengungkapkan
saat perawatan
secara verbal
diri mandi
pasien merasa
lebih nyaman
dan aman serta
dijaga
 kerahasiaannya

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N Hari/tanggal TINDAKAN EVALUASI

O
1 Jumat 10-06- DX I
1.1 Melakukan pemeriksaan tanda-tanda A. Evaluasi proses
2016
Ds : - (pasien
Pukul 14.00 vital mengukur tekanan darah, suhu,
tidak sadar)
WITA nadi, dan pernapasan
Do :
TD : 140/87
mmhg
N : 112
x/menit
RR : 24
x/menit
T:s

V. EVALUASI KEPERAWATAN