INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SERVICIO DE PSIQUIATRA CLNICA

HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA

FICHA DE IDENTIFICACIN

NOMBRE: Rebeca Ventura Hernndez

SEXO: Femenino

NSS: 8299 74 07 38 0 2F1982 OR

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: 22 de diciembre de 1982, Chetumal Q. Roo

RAZA: Mestiza

RELIGIN: no profesa ninguna actualmente

OCUPACIN ACTUAL: Ama de casa

DOMICILIO: Pacto Obrero Campesino, N14 Chetumal Q. Roo.

TEL: 983138 83 76

RESPONSABLE: Luis Renan Daz Raigoza

ESTADO CIVIL: Unin libre

QUIEN LO CANALIZA: Servicio de Medicina Familiar de la misma institucin.

EDO CIVIL: Unin libre

TIPO DE INTERROGATORIO: Directo

FECHA DE REALIZACIN: 28/10/2016

MOTIVO DE CONSULTA

Paciente femenina de 33 aos de edad que acude con cita programada a la consulta externa del
servicio de Psiquiatra con antecedente diagnstico de trastorno agudo ezquizofreniforme sic
nota

PADECIMIENTO ACTUAL

Inici su padecimiento actual a los 6 aos de edad presentando alucinaciones tctiles

cinestsicas sal con mis hermanos al patio a jugar, de repent sent como mi cuerpo se
levantaba, como que flotaba sic pac. 3 aos despus a los 9 aos refiere haber presentado
alucinaciones visuales complejas Una vez vi a una nia sentada en la fila de costales y cuando
me levant para ver que haca ah desapareci sic pac. Durante toda su infancia refiri
presenciar violencia domstica de su padre hacia su madre, ella y sus hermanos

Refiere haberse mantenido asintomtica hasta el 2015, cuando sufri una infidelidad de su
pareja, lo cual trajo consigo discusiones constantes con l y su suegra. En diciembre del mismo
ao manifest experimentar alucinaciones auditivas peyorativas y de persecucin: Al momento
de comer me dijeron que com un chip rastreador, y met el dedo a la boca y me decan: vomita
perra maldita te estamos localizando, tu hija es lesbiana, la voy a matar y despus a ti, esto es
una brujera. En enero de 2016 presenta cuadro psictico por lo que es trada a urgencias de
esta institucin, al ser interrogada refiri alucinaciones visuales complejas y cenestsicas: vea
la cara de mis vecinos y me decan que era una loca, senta que me agarraban, y me
comenzaron a decir que deje a mi marido que lo mande a chingar a su madre sic pac. Adems
de Ideas delirantes de referencia y dao en su contra, alucinaciones auditivas de comando,
insomnio total, errores de conducta y episodios de agitacin psicomotriz, por lo que es tratado
con antipsictico y benzodiacepinas sic nota. Despus de este suceso es dada de alta 5 das
posteriores por mejora clnica, con tratamiento especfico con Haloperidol 10mg V.O. cada 12
horas y Biperideno 2mg V.O. cada 24 horas. Refiere haber dejado el tratamiento hace dos meses
y haber faltado a sus citas correspondientes. Hace 6 das menciona haber manifestado
alucinaciones auditivas de comando, de persecucin: No tomes las pastillas, si vas al mdico te
vamos a seguir molestando hasta que te mates, todo esto es real, es una brujera. Podemos ver
lo que ests haciendo y a donde vas por el satlite sic pac.

Acude a consulta externa de psiquiatra (28/10/2016) con presencia de alucinaciones auditivas

de comando, aparentemente con buen ciclo del sueo y buen apetito, juicio disminuido y mnima
conciencia de enfermedad. Se proporciona tratamiento con Haloperidol 5mg V.O. 0-0-1,
Clonazepam 2mg V.O. 0-0-3/4, Biperideno 2mg V.O. 1-0-0. Nueva cita en un mes de acuerdo a
agenda.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Abuelo paterno vivo, actualmente tiene 100 aos de edad, desconoce padecimientos. Abuela
paterna, desconoce antecedentes. Abuelo materno vivo, actualmente tiene 80 aos, refiere que
presenta amaurosis. Abuela materna viva, actualmente tiene 78 aos, refiere antecedentes de
IAM y HAS de larga evolucin, desconoce tratamiento. Madre viva, actualmente tiene 55 aos,
refiere que padece esquizofrenia sic pac, desconoce tratamiento. Padre vivo, actualmente
tiene 60 aos, refiere alcoholismo crnico. Hermanos 3, de 26, 34 y 36 aos respectivamente,
aparentemente sanos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Alimentacin adecuada en cantidad y contenido, realiza 3 comidas al da, el desayuno y comida.

Carne (5/7), leche (7/7), leguminosas (3/7), tortilla (7/7), huevo (4/7). Habita en casa propia,
localizada en zona urbana en la que cohabita con 2 personas (esposo e hijo), misma que cuenta
con todos los servicios bsicos municipales, techo de loza, piso de cemento, 2 cuartos y 1 bao
intradomiciliario, no integra hacinamiento ni promiscuidad. Niega tener mascotas, COMBE
negativo. Se baa de una a dos veces al da con cambio total de ropa, refiere higiene dental 1
vez al da. Se lava las manos antes de comer y despus de ir al bao. Inmunizaciones completas.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Niega enfermedades congnitas. Refiere haber padecido enfermedades propias de la infancia

(Varicela y sarampin) mismas que fueron tratadas y evolucionaron sin complicaciones.
Antecedente quirrgico de salpingostoma a los 19 aos de edad el cual se realiz sin
complicaciones. Niega eventos traumticos, alergias o intoxicaciones. Hospitalizacin previa por
trastorno agudo ezquizofreniforme sic nota el 29 de enero al 3 de febrero del ao en curso,
tratada con antipsictico y benzodiacepinas.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Su familia actualmente est conformada por su pareja y su hijo. Tiene 2 hijas ms las cuales
viven con sus suegros y con las cuales convive durante las tardes.

Vivi con su padre y madre hasta los 13 aos de edad, momento en que decidi irse a vivir con
su pareja sentimental. Tiene 3 hermanos mayores que viven fuera del estado y con los cuales
tiene poco contacto. Refiere haber tenido muchos problemas con su padre, el cual tena
problemas de alcoholismo y drogadiccin e incluso trat de violarla a los 12 aos.
ANTECEDENTES ESCOLARES

Estudi hasta la primaria, misma que concluy. Refiere haber sido una alumna constante, tena
buenas notas, no faltaba a clases y ayudaba a sus hermanos. Por falta de apoyo paterno y
aunado a su situacin econmica no pudo continuar con sus estudios. Refiere haber tenido
deseos de realizar una carrera universitaria.

ANTECEDENTES PSICOSEXUALES

Heterosexual, ha tenido una sola pareja tanto sexual como sentimental a lo largo de su vida,
misma con la que se cas y con la cual mantiene relaciones sexuales actualmente. Su nico
matrimonio comenz a los 14 aos de edad de la cual tuvo sus 3 hijos a los 15, 17 y 19 aos
respectivamente.

HISTORIA OCUPACIONAL

Refiere nunca haber tenido algn empleo formal. Actualmente y durante toda su vida se ha
dedicado a los labores del hogar. Ocasionalmente lava ropa ajena para obtener algn ingreso
para gastos del hogar.

TIEMPO LIBRE

Ocupa su tiempo libre en actividades manuales como tejer y hacer decoraciones para su hogar.
En ocasiones menciona que sale a comer con su pareja.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

Sntomas generales: Niega presenta fiebre, astenia, adinamia, aumento o prdida de peso ni
modificaciones del hambre.

Aparato respiratorio: Niega rinorea, rinolalia, epistaxsis, tos expectoracin, disfona, hemoptisis,
vmica, cianosis, dolor torcico, ni sibilancias.

Aparato cardiovascular: refiere ocasionalmnete palpitaciones, niega dolor precordial, disnea de

esfuerzo, disnea paroxstica, cianosis, acufenos, fosfenos, tinnitus, sincope, lipotimia ni edemas.

Aparato digestivo: No presenta alteraciones de la masticacin, niega salivacin, disfagia,

alitosis, nausea, vomito, rumeacion regurgitacin, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo,
distencin abdominal, flatulencia, hematemesis, ictericia, diarrea, constipacin, acolia, hipocolia,
melena, rectorragia, lientera, esteatorrea, pujo, tenesmo ni prurito anal.

Aparato renal y urinario: No presenta dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria,
poliaquiuria, hematuria, piuria, coluria, urgencia, incontinencia, el chorro es de fuerza normal.

Aparato genital femenino: No presenta alteraciones de la libido, secrecin uretral, dolor ni

enfermedades de transmisin sexual.

Sistema endocrino: No presenta intolerancia al frio o al calor, hipo o hiperactividad, aumento de

volumen del cuello, polifagia, polidipsia, poliuria ni cambios en las caractersticas sexuales
secundarias.

Sistema hematopoytico y linftico: No presenta palidez, disnea, fatigabilidad, astenia,

palpitaciones, sangrado, equimosis, petequias o adenomegalias.

Piel y anexos: niega cambios de coloracin, prurito, hiperhidrosis.

Musculoesqueltico: No presenta mialgias, dolor seo, artralgias, hipotona ni disminucin de la

masa muscular.

Sistema nervioso: No presenta cefalea, paresias, plajias, paralisis, parestesias, vrtigo, mareos,
alteraciones de la marcha o movimientos anormales.
rganos de los sentidos: No presenta alteraciones de la visin, audicin, olfato, gusto o tacto.

EXPLORACIN NEUROLGICA

Funciones mentales superiores conservadas, exploracin de pares craneales dentro de la

normalidad, tono muscular normal, marcha normal. Coordinacin normal. Reflejos
osteotendinosos y cutneos normales, sensibilidad superior y profunda normales.

EXPLORACIN FSICA

Signos vitales y somatometria:

Presin arterial: 120/70 Frecuencia respiratoria: 18xmin Frecuencia cardiaca: 75xmin Temp:
36.5C Peso: 65kg Talla: 1. 60m ndice de masa corporal: 25.39 (sobrepeso)

Crneo: normocefalo, sin zonas de alopecia, cabello de aspecto, consistencia e implantacin

normales, sin exostosis ni endostosis.

Ojos: pupilas isocoricas, normoreflecticas a la luz, fondo de ojo normal y conjuntiva plida.

Odos: pabellones simtricos de insercin normal, conducto auditivo externo permeable y

membrana timpnica ntegra.

Nariz y senos paranasales: con narinas permeables, mucosa seca, tabique nasal normal.

Boca: arcada dentaria superior e inferior normales, mucosa hidratada, faringe normal, amgalas
palatinas sin rebasar el borde del pilar anterior.

Cuello: cilndrico, trquea central, laringe desplazable a la deglucin, no se palpa tiroides, sin
ingurgitacin yugular ni adenomegalias, cartidas con pulsos simtricos, de baja intensidad y
sincrnicos con el radial.

Trax: Normolineo, simtrico, con adecuados movimientos de amplexacion y amplexion, campos

pulmonares con buena entrada y salida de aire con murmullo vesicular sin fenmenos agregados
no se integra sndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos rtmicos de buen tono e intensidad.
desplazamiento del diafragma normal.

Abdomen: blando, cicatriz umbilical normal, peristalsis presente, blando, depresible, sin
hiperalgesia ni hiperbaralgesia, con reflejos disminuidos, sin viceromegalias y sin datos de
irritacin peritoneal.

Extremidades superiores e inferiores: ntegras, bien conformadas, simtricas, con reflejo patelar,
y temperatura normal, llenado capilar de 3 segundos, piel y anexos normales y pulsos pedios de
baja intensidad y sincrnicos. Tono muscular y fuerza normales 5/5 de escala de Daniels. Sin
edema.

EXAMEN MENTAL

Paciente femenina de 33 aos, con edad cronolgica menor a la aparente, raza mestiza,
vistiendo indumentarias de acuerdo a edad y sexo, buenas condiciones de higiene no as de
alio, talla media, endomrfica, aparentemente integra y bien conformada, sin fascie
caracterstica, semblante de indiferencia, marcha normal, sin movimientos anormales, no se
identifican lesiones, actitud libremente escogida, orientada en tiempo, lugar y persona, atencin
aumentada a medio interno (ensimismada), comprende a la entrevista, discurso coherente e
incongruente, lenguaje emitido en volumen y velocidad adecuados, taquipsquica, refiere ideas
delirantes de dao, referencia y persecucin, as como alteraciones primarias del pensamiento
de robo e insercin, acepta alucinaciones auditivas peyorativas y de comando es que me han
dicho las voces que me han insertado un chip en la garganta, que asi me iban a tener vigilada.
Luego me decan que iban a matar a mi hija, que soy una perra maldita, que si hablaba iban a
abusar de ella. Tambin me decan que ellos tienen familiares en la tierra que ellos se iban a
encargar de matarme y que eran los vecinos por eso no quera ni salir a la calle porque hablaban
de m, queran hacerme dao. Cada vez que hacia algo como barrer me repetan que ellos lo
hacan mejor que yo, que era una intil. Comenzaron a decirme que haga mis cosas, que me
levante, que lave la ropa, que haga la comida porque si no pronto iban a matar a mi hija, por eso
lo haca, hasta me dicen que suba al techo y me aviente porque no valgo nada. Ahorita estn
enojados, me dicen que ahora ya no me van a molestar por 6 meses, sino hasta que me mate,
porque los regaaron sus jefes y nadie saba sobre ellos, hasta que se lo cont al doctor sic pac.
Juicio fuera del marco de la realidad, afecto aplanado, mnima consciencia de enfermedad
mental, pobre planeacin a futuro, psicomotricidad conservada.

DIAGNSTICOS

Esquizofrenia paranoide

Realiz:

David Balam Alvarado

Angel arguello chan

Aesoria: Dr Javier Reza Gonzlez