ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. DS : Gangguan kesadaran Ketidakefektifan

DO : bersihan jalan nafas
- Tracheostomi Produksi sekret meningkat
- Banyak sputum pada pipa
- RR : 22x/menit
- Pasien sering batuk Sekret menumpuk
- Pada pipa tracheostomy
tampak sputum berwarna
Tidak bisa batuk efektif
kuning konsistensi kental
- Auskultasi ronkhi : +/+
Ketidak efektifan bersihan
jalan nafas
2. DS: Kecelakaan motor Resiko ketidakefektifan
- Keluarga klien mengatakan perfusi jaringan otak
klien mengalami kecelakaan Trauma kepala
lalu lintas dan mengalami
tidak sadarkan diri Terputusnya kontinuitas
DO: jaringan kulit, otot dan
- Sebelum pengkajian vaskular
- GCS : E3VxM5
- TD : 160/90 mmHg
- N : 130x/menit Perdar Gangguan
- Sesudah pengkajian ahan suplai
- GCS : E2V3M4 darah
- TD : 120/90
- Suhu : 370 C Perubahan Iskemi
- N : 98x/menit sirkulasi
- RR : 22x/menit a
CSS
- CT Scan :
- Epidural hematoma regio
TIK HIPOKSIA
parietal kanan, frontotemporal
kiri, dan soft tissue sweeling
faciallis bilateral dan
Gangguan kesadaran
emfisiema subcutis dan regio
periorbital kiri.
Resiko ketidakefektifan
Terpasang SDD dengan cairan
perfusi jaringan otak
3. Ds: Perlukaan di wajah Kerusakan integritas
DS: jaringan
- Keluarga klien mengatakan Luka jahit vulnus apertum
klien mengalami kecelakaan pada alis, kelopak mata
lalu lintas dan mengalami dan pipi kiri
tidak sadarkan diri
DO: Emfisema subkutis
- Perlukaan di wajah tampak
luka jahit vulnus apertum pada Soft tissue sweelling
alis, kelopak mata dan pipi kiri facialis bilateral dan
- Terdapat soft tissue swelling
periorbital kiri
facialis bilateral dan periorbital
kiri
Kerusakan integritas
- Terdapat emfisema subkutis
jaringan

Epidural hematoma

Benturan di kepala

No Prioritas Diagnosa Keperawatan

1 ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d adanya jalan nafas buatan d.d adanya suara nafas
tambahan (ronkhi +/+) dan sputum dalam jumlah berlebih
2 resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak d.d trauma kepala
3 kerusakan integritas jaringan d.d kerusakan jaringan b.d faktor mekanin
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa No. 1 : ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d adanya jalan nafas buatan d.d
adanya suara nafas tambahan (ronkhi +/+) dan sputum dalam jumlah
berlebih

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, masalah

keperawatan dapat teratasi.

KH : Pada saat evaluasi didapatkan skor sesuai indikator pada NOC

NOC : mecanical ventilation respon : adult, respiratory status : airway patency

No Indikator 1 2 3 4 5
.
1 RR
2 Suara nafas tambahan
3 Kesulitan berkomunikasi
No Indikator 1 2 3 4 5
.
1 Batuk
2 Akumulasi sputum
3 Kemampuan untuk membersihkan
4 sputum

NIC : airway suction

1. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suction

2. Informasikan kepada keluarga tentang informasi suction
3. Gunakan alat steril setiap melakukan tindakan
4. Monitor status oksigen pasien
5. Gunakan tekanan rendah pada suction untuk menghilangkan sekret (80-100 mmHg)
6. Suction oropharing setelah menyelesaikan suction pada trachea
7. Bersihkan area stoma trachea setelah selesai suction pada trachea
8. Catat tipe dan jumlah sekret yang diperoleh

Diagnosa 2 : resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak d.d trauma kepala

Tujuan : sudah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 x 24 jam, masalah

keperawatan dapat di atasi
Kriteria Hasil :pada saat evaluasi di dapatkan skor sesuai indikator NOC

NOC : - Tissue perfussion cerebral

No Indikator 1 2 3 4 5
1 Tekanan intrakranial
2 Kelemahan
3 Penurunan tingkat kesadaran

Nic : intracranial pressure (ICP) Monitoring

1. Bantu monitor ICP dengan alat insersi

2. Catat pembacaan tekanan ICP
3. Monitor kualitas dan karakteristik dari gelombang ICP
4. Monitor tekanan perfusi serebral
5. Monitor status neurologi
6. Monitor jumlah , rata-rata dan karakteristik dari cairan cerebrospinal
7. Monitor intake dan output
8. Monitor tempat insersi dari infeksi atau kebocoran cairan
9. Posisikan pasien dengan kepala dan leher dengan posisi normal, mencegah
terjadinya dagu terlalu fleksi
10. Berikan agen farmakologi untuk mempertahankan ICP dalam batas normal

Diagnosa Keperawatan No 03 : kerusakan integritas jaringan d.d kerusakan jaringan b.d

faktor mekanin

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x24 jam integritas

jaringan pasien paten

Kreterial hasil : Skala indikator dari NOC

NOC : tissue integrity : skin & mucous membran

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1 Elastis
2 Tekstur
3 Integritas kulit
4 Lesi jaringan

NIC :incision site care

1. Jelaskan pada klien tentang prosedur

 2. Inspeksi daerah insisi tanda kemerahan, dan bengkak
3. Catat karakteristik drainase
4. Bersihkan daerah luka dengan NS
5. Gunakan teknik steril selama rawat luka
6. Ganti balutan jika kotor

NIC : wound care

1. Monitor karakteristik luka seperti drainase, warna, ukuran, dan bau

2. Secara teratur catat apapun perubahan luka
3. Instruksikan keluarga klien terhadap tanda dan gejala infeksi