ANGAJATOR/CASA DE ASIGURRI DE SNTATE . . .. .

Nr. de nregistrare . . . . . . . . . . data . . . . ..

ADEVERIN

Prin prezenta se certific c domnul/doamna .......................................................................................,

CNP ............................................................, act de identitate ............., seria ............. nr. ...................,
eliberat de ................................. la data de ............................., cu domiciliul n ........................................,
str. .................................................. nr. ......, bl. ..., ap. ....., sectorul/judeul ....................................,
are calitate de persoan asigurat pentru concedii i indemnizaii de asigurri sociale de sntate n
sistemul de asigurri sociale de sntate, potrivit Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 158/2005
privind concediile i indemnizaiile de asigurri sociale de sntate, aprobat cu modificri i completri
prin Legea nr. 399/2006, cu modificrile i completrile ulterioare.

Prezenta adeverin are o perioad de valabilitate de 30 de zile de la data emiterii. Sub sanciunile
aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele din adeverin sunt corecte i complete.

Numrul de zile de concediu medical de care persoana asigurat a beneficiat n ultimele 12 luni este de
........... zile, pn la data de .......... aferente fiecrei afeciuni n parte, dup cum urmeaz:

Cod de indemnizatie Numar zile concediu medical in ultimele 12 luni

Reprezentant legal angajator/Preedinte - director general,

..