MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

NICOLAE TESTEMIANU,
DEPARTAMENTUL MEDICIN INTERN,
CLINICA MEDICAL NR. 3,
DISCIPLINA CARDIOLOGIE

Conductorul grupei
Elena SAMOHVALOV,
doctor n medicin, asistent universitar

FISA MEDICALA
A bolnavului de stationar
Numele Postolache
Prenumele Valentina
Patronimicul Ivan

Curator: Student
anului IV-
Cebotari Dana
gr.1331

Chiinu 2016

I.Date generale
Numele: Postolache Valentina Ivan
Data i anul naterii: 12,11,1935
Vrsta: 81 ani
Sexul: femenin
Profesia: pensionar
Starea Social : cstorita
Data i ora internrii: 01.12.2016, ora 13:40

Diagnostic de trimitere: Cardiomiopatie mixta. Angin pectoral agravata. HTA gr. III.
Fibrilatie atriala permanenta risc inalt.

Diagnostic la internare: Cardiomiopatie mixta (isch,hipertr). Angin pectoral agravata.

HTA gr. III. Fibrilatie atriala permanenta risc inalt. Dz tip 2.Anemie cronica fiero-def.

II.Date subiective

1.Acuzele
La internare pacientul prezenta urmtoarele acuze:
- dispnee tip inspirator
- dureri retrosternale fr iradiere, cu durat de pn la 20 min;
- fatigabilitate;slabiciuni generale
-vertij, cefalee.

2.Istoricul actualei boli (anamnesis morbi)

Se consider bolnava de patologie cardiovascular
Pacienta s-a externat din Spitalul Clinic Republican pentru trombectomia a.femurale
comune, pe parcurs starea s-a agravat, a urmat un tratament fara amelionare, se interneaza
pentru tratament de investigatie.

Tratament regulat la domiciliu:

- bicor 40mg-1/4 tab dim;
- cardiomagnil-75 mg;
- metfogamma-850mg 1tab de 2 ori pe zi.
- carvedilol-6,25 x 2 ori/zi;

Stare n agravare ~ citeva zile ,cu progresare treptat a acuzelor. Prin intermediul AMU
se interneaz n secia Recuperare cardiologica" pentru evaluare i tratament.

3.Istoricul vieii bolnavului (anamnesis vitae)

1) Date biografice succinte
-fizic si intelectual s-a dezvoltat normal
-studii -nu are
-locul de lucru- pensionar
- s-a nscut n or.Chisinau, str.B.Moscovei 12/1 pe data de 12,11,1935,
- condiiile de trai au fost satisfctoare;
- din spusele pacientului,alimentaia a fost adecvat,att cantitativ,ct i calitativ.
Regimul alimentar a fost respectat.
-Viata sexuala-
-Sarcini-
-Avorturi-
-Menopauza-
-boli suportate in trecut -AVC

2) Condiii de munc
Conform spuselor pacientului,activitatea de munc n calitate de ingrijitoare la gradinita
de copii, pina la virsta de pensionar.Nu se consider supusa noxelor profesionale.

3) Deprinderi nocive
Pacienta nu fumeaz,
Neag consumarea alcoolului,drogurilor.
Nu face abuz de sare,lichide,cafea .a.

4) Antecedente personale patologice

TBC,hepatit viral, boli venerice,deprinderi vicioase i alte boli infecoase nu a suportat.

5) Anamneza alergologic
Intoleran la medicamente,vaccinuri,seruri,produse alimentare-neag.

6) Anamneza de asigurare social

Polia de asigurare social medical este prezent - nr.071027855

7) Antecedente eredo-colaterale
n anamnesticul familiei

Factorii de risc pentru boli cardiovasculare

- TA=130/=80mmHg (HTA gr.II);
- vrsta= 81 ani;
-sexul=femenin;
- hiperglicemia = 6,4mmol/l;
- circumferina abdominal=98 cm;
- Colesterol = 6,2 / Tg = 2,40
Risc cardiovascular adiional foarte nalt.

III.Date obiective
 1. Inspecia General
- starea general a bolnavului: gravitate medie,relativ stabil;
- contiina: clar;
- poziia bolnavului: pasiv;
- frecvena respiratorie: 20 resp/min;
- TA: 130/80 mmHg;
- Pulsul: 96 bti/min;
- Facies: pletoric;
- Tegumentele i mucoasele vizibile: roz-palide,calde,uscate;
- Eruptii cutanate : cicatrice la gamba stinga
- Edeme periferice: pe membrele inferioare;
- esutul adipos: grosimea pliului n regiunea abdominal 6 cm,circumferina =98 cm;
- Sistemul limfatic ganglionar-indolor la palpare;
- Capul: proporional dezvoltat,punctele dureroase lipsesc;
- Gtul: proporional dezvoltat,deformaiile lipsesc,pulsaia arterelor carotide-
absent,turgescena venelor-absent;
- Muchii: dezvoltai satisfctor,tonusul muscular puin diminuat.La palpare induraii i
durere absent;
- Oasele: fr deformaii i particulariti patologice;
- Sistemul articular: fr modificri patologice.Micrile n articulaii nu sunt
limitate,dureri n regiunea articulaiilor nu prezint;
- Reflexele osteo-tendinoase,oculomotorii,pupilare prezente;
- Zonele herniale-absente.

2. Aparatul Respirator
La momentul examinrii,pacientul acuz tuse umeda
. Inspecia:
-nu relev prezena secreiilor nazale,prezena punctelor dureroase n regiunea feei.
Respiraie nazal liber,aripile nazale nu particip n respiraie,herpesul nazal-absent.
Vocea fr modificri. Forma cutiei toracice-normostenic. Ambele hemitorace
particip simetric n actul de respiraie,nu se remarc retracii i proeminri patologice.
Tipul respiraiei este predominant costal. Respiraia este ritmic,cu aceeai
amplitudine,frecvena respiratorie- 20 resp/min.

Palparea:
Elasticitatea i mobilitatea cutiei toracice sunt pstrate,locuri dureroase
absente.Vibraia vocal pe regiunile topografice simetrice se propag uniform.
Sonoritatea pulmonara nemodificata pe intreaga arie pulmonara

Percuia comparativ: Percutor pe regiuni simetrice se atest sunet clar

pulmonar.Vibraia vocal bilateral nemodificat.

Percuia topografic:

nlimea apexurilor pulmonare

 Plmnul drept Plmnul stng
Anterior 3 cm superior de clavicul 3 cm superior de clavicul
Posterior La nivelul apofizei La nivelul apofizei spinoase
spinoase C VII C VII
Cmpul Kronig 3,5 cm 3,5 cm

Limita inferioar pulmonar pe liniile topografice

Linia Plmnul drept Plmnul stng
Parasternal Spaiul V intercostal Spaiul V intercostal
Medioclavicular Coasta VI Coasta VI
Axilar anterioar Coasta VII Coasta VII
Axilar medie Coasta VII-VIII Coasta VII-VIII
Axilar posterioar Coasta IX Coasta IX
Scapular Coasta X Coasta X
Paravertebral Apofiza spinoas a Apofiza spinoas a
vertebrei Th XI vertebrei Th XI
Mobilitatea limitei inferioare 3cm 2 cm

Auscultaia:
Auscultativ pe toat aria de proiecie a suprafeei pulmonare se determin murmur vezicular
aspru. Bronhofonia n regiunile simetrice se propag la fel. Raluri patologice nu sunt
prezente.

3. Aparatul Cardiovascular
Acuze:
La momentul examinrii,bolnavul a prezentat urmtoarele acuze:
- dispnee inspiratorie de repaus
- dureri retrosternale fr iradiere, cu durat de pn la 20 min;
- fatigabilitate,slabiciuni generale
-cefalee frontala,voma

Inspecia:
n regiunea gtului nu se remarc dansul carotidelor,turgescena sau dilatarea venelor
jugulare,puls venos pozitiv.
n regiunea precordial nu s-au evideniat modificri patologice.
Pulsaii lng stern sau n regiunea epigastric lipsesc.

Palparea:
ocul apexian este situat n spaiul intercostal V pe stnga,lateral de linia medioclavicular
cu1-1,5 cm,limea 2 cm,de putere i rezisten moderat,iar nlimea (amplitudinea
oscilaiilor) medie.
Pulsul pe arterele radiale este identic la ambele mini, ritmul regulat, frecvena 94-96
bti/min, TA=130/80 mmHg, mrimea undelor pulsative- aritmice,in salturi.

Percuia:
Limitele matitii cardiace relative

Dreapta Stnga Superioar

0,5 cm lateral de 1,5 cm lateral de linia la nivelul coastei stngi III,cu 1
marginea dreapt a medioclavicular stng,n cm la stnga de linia sternal
sternului spaiul intercostal V
Limitele matitii cardiace absolute

Dreapta Stnga Superioar

corespunde liniei cu 1 cm mai medial de spaiul III intercostal stng pe
sternale stngi limita stng a matitii linia parasternal
relative
Configuraia cordului

Spaiile intercostale Dreapta Stnga

I 1 cm n dreapta sternului 0,5 cm n stnga sternului
II 1 cm n dreapta sternului 0,5 cm lateral de
liniaparasternal stng
III 2 cm n dreapta sternului La nivelul liniei
medioclaviculare stngi
IV 2,5 cm n dreapta sternului La nivelul liniei
medioclaviculare stngi
V 1,5 cm lateral de linia
mediclavicular stng

Auscultaia:
Suflu sistolic debuteaza dupa Zg.I rugos, aspru,intens,maxim in sp.II intercostal
drept.
Suflu diastolic de ejectie de insotire, de intensitate moderata, cu iradiere in esarfa de la
baza la apex si iradiere spre vasele gitului( regurgitare mitrala) ,
Zgomotele II aortic este accentuat, si in partea interna a spatiului II intercostal drept,
iradieaza spre apex.
Frotaii pericardice, pleuro-pericardice nu se auscult.

Examinarea vaselor sanguine:

La inspecie i palpare, arterele carotide, radiale, femurale, poplitee, aa.dorsalis
pedis sunt fr modificri patologice.
Pulsul pe aa.radiale este simetric la ambele mini, ritmic,regulat, de amplitudine i
form fiziologic, tensiune moderat.
La inspecia venelor nu se atest turgescena i pulsaia patologic.
 Tensiunea arterial: sistolic: 130mm Hg
diastolic: 80 mm Hg
FCC: 96 bti/minut

4. Aparatul Digestiv
Acuze:
La momentul examinrii,bolnava nu acuz dureri n hipocondrul drept sau in
epigastru.
Inspecia:
Cavitatea bucal fr miros fetid,mucoasa de culoare roz,fr ulceraii.
Limba umed,roz,fr depuneri saburale.
Gingiile sunt roze,fr eliminri purulente sau hemoragii.
Abdomenul moale,sensibil la palpare n regiunea epigastric i hipocondrul drept.
Palparea:
Superficial:
Abdomenul este de form oval,moale, sensibil la palpare n regiunea epigastric i
hipocondrul drept, simetric, nu se detremin infiltrate sau divergena muchilor drepi
abdominal. Semne de iritare a peritoneului lipsesc (semnul Sciotkin-Blumberg negativ).
Hernii ale peretelui abdominal anterior nu se depisteaz . Musculatura fr semne de atrofie
sau fr alte modificri patologice.

Profund:
Zone de rezisten sau formaiuni tumorale nu se palpeaz.
cecul- localizat n fosa iliac dreapt,cilindric,indolor,neted,mobil;
colonul ascendent- localizat n flancul drept,indolor,mobil,cilindric,neted;
colonul transvers- localizat n mezogastru,cilindric,indolor,neted,mobil;
colonul descendent-localizat n flancul stng,cilindric,neted,indolor,mobil;
colonul sigmoid-localizat n fosa iliac stng,forma cilindric,indolor,neted,mobil;
curbura mare a stomacului- localizat n epigastru,indolor,mobil,neted;

Percuia:
La nivelul splinei,ficatului este prezent sunet percutor mat.Fluctuaia nu se determin.

Auscultaia:
Peristaltismul intestinal diminuat. Frotaie peritoneal absent.

FICATUL
Palparea
Ficatul nu se palpeaza
VEZICA BILIAR
Palparea: Vezica biliar palpator nu se determin.

Percuia: Sindroamele Zaharin-Vasilenco,Grecov-Ortener sunt negative.

SPLINA
Palparea: Splina palpator nu se determin.
Percuia: - diametrul longitudinal (pe coasta X) -9 cm;
- diametrul transversal ( perpendicular pe coasta X)- 5,5 cm.

5. Sistemul Urinar
Acuze:
Pacientul acuze nu prezint.Miciunile libere,indolore de 4-5 ori pe zi,fr senzaii
de disconfort.

Inspecia:
Edeme pe fa i ochi- absente.Alte particulariti nu se observ.

Percuia: Semnul Giordani negativ bilateral.

6. Sistemul Hematopoetic
Acuze:
La momentul examinrii acuze nu prezint.
Inspecia:
Tegumentele i mucoasele vizibile sunt roz-pale,curate. Prul cu luciu pstrat. Unghiile
sunt fragile, cu luciu pstrat, puls capilar nu se determin. Lipsa proeminenelor la nivelul
gtlui, regiunii subclaviculare, axilare, inghinale, regiunea stng a abdomenul nu proemin.
Palpaia:
Ganglionii limfatici nu se palpeaz.Splina nu se palpeaz.
Percuia: Dimensiunile splinei:
- diametrul longitudinal (pe coasta X) -9 cm;
- diametrul transversal ( perpendicular pe coasta X)- 5,5 cm.
Auscultaia:
Frotaii peritoneale lipsesc.

7. Sistemul Endocrin
Acuze: la momentul examinrii pacientul nu prezint acuze specifice.
Inspecia:
esut celular-adipos subcutan depus uniform, dezvoltarea fizic complet. Lipsa
semnelor de acromegalie,fa de " n lun plin". La inspecia glandei tiroide nu se
determin proeminena acesteia . Nu se observ vergeturi, hiperpigmentaie sau
depigmentaii n regiunea glandei tiroide.
Palparea: Glanda tiroid nu se determin.
Auscultaia: Vasele glandei tiroide nu se evideniaz. Auscultativ zgomote sau
sufluri patologice nu se determin.

8. Sistemul nervos
La momentul examinrii-starea psihic a pacientului este normal,contiina e
pstrat,dispoziia bun,nu prezint iritabilitate.
Comportament social adecvat. Somnul este superficial, ntrerupt de cardialgii,
dispnee i nrutirea strii generale. Reacie fotomotorie direct normal. Dureri pe
 traiectul trunchiurilor nervoase, spasme nu se determin. Neag prezena convulsiilor,
parestezii, senzaia de rcire a membrelor.
n poziia ortostatic reacie motorie normal, tremorul minilor nu se determin.
Sensibilitatea tactil, dureroas, senzitiv, termic este prezent. Vorbirea articulat,
coordonat, fluent, logic. Organele vzului, auzului, mirosului sunt n norm.
Reflexele osteotendinoase ale membrelor superioare i inferioare sunt normotonice.

Diagnostic prezumtiv
n baza acuzelor prezentate de pacient:dispnee tip inspirator, tuse umeda, dureri
precordiale, cu caracter de contrinctiv la efort fizic mic sau mediu, fr iradiere cu o durat
de pn la 10-15 min, fatigabilitate general, slabiciuni generale,cefalee frontala, precum i a
istoricului actualei boli putem suspecta o patologie sistemului cardiovascular de origine
ischemic i anume:
Cardiomiopatie ischemic. Angin pectoral de efort CF III agravata. Hipertensiune
Arterial gr.III cu risc adiional foarte nalt.Fibrilatie atriala permanenta risc foarte
inalt. Stenoza aVAo severa, insuficienta V Ao gr. I-II, insuficienta vTr gr.III, HTP
severa.

Planul de investigaii:
ECG-pentru depistarea dereglrilor electrocardiografice aprute n rezultatul activitii
cordului.Se vor evalua prezena tulburrilor de ritm i conducere,modificrile ventriculare n
hipertensiunea arterial,prezena semnelor de ischemie,alterare,necroz,modificri
hipertrofice caracteristice valvulopatiilor prezente.

Examen echocardiografic- pentru depistarea semnelor morfologice i funcionale de

afectare ale cordului: evidenierea grosimii pereilor ventriculari hipertrofiai,determinarea
fraciei de ejecie,evidenierea eventualelor semne de regurgitare la nivelul valvei
mitrale,tricuspide,datorate hipertrofiei,evidenierea ngrorilor i calcificrilor
valvulare,reducerea deschiderii valvelor aortice,evidenierea prezenei sau absenei trombilor
intracavitari sau parietali,hipokinezia tranzitorie local sau akinezia segmentar a pereilor
VS.De asemenea EcoCG este recomandat pentru excluderea altor patologii.

Dopller-EcoCG- pentru estimarea cantitativ a stenozrilor valvulare i a presiunii n

aort i artera pulmonar n caz de hipertensiune pulmonar,evaluarea calitativ a
regurgitrilor,aprecierea performanei sistolice i diastolice.

Radiografia cutiei toracice-pentru evidenierea lrgirii limitelor cordului i analizrii

desenului pulmonar.

Analiza general a sngelui- determinarea prezenei sau absenei anemiei i a semnelor

de hipercoagulabilitate.
 Analiza biochimic a sngelui- pentru depistarea sau excluderea patologiilor
ficatului,vezicii biliare

Analiza general a urinei-determinarea prezenei sau absenei patologiei renale.

Glicemia- determinarea nivelului glucozei n snge la moment,avnd n vedere nivelul

elevat al glucozei serice

USG organelor interne- pentru depistarea afectrii organelor-int.

Investigaii speciale:

Probele hepatice i renale- ALAT,ASAT,bilirubina i fracile ei,ureea,creatinina.

Ionograma -Na,K,Cl.
Lipidograma -LDL,HDL,TG.
Proba Neciporenco

Recomandabil:
Markerii injuriei miocitare- troponinele I i T,CK-MB;
Consultaia oftalmologului-pentru aprecierea strii retinei n prezena HTA
Consultaia pneumologului

Rezultate:
ECG:
- ritm neregulat: lipsa P naintea QRS; lipsa undei P, unde f mici
- axa electric a cordului orizontal
- FCC=96 b/min;
-unda R mare in DI, V5, V6,
-Hipertrofia de VS, cu unda T pozitiva

Hemoleucograma:
Hemoglobina- 109 g/l;
Eritrocite- 3,6 x 1012 l
Indicele cromatic- 0,91
Leucocite- 6,4 x 109 l
Eozinofile- 1 %
Limfocite- 31 %
Monocite- 2 %
Neutrofile: nesegmentate- 9 %
segmentate- 57 %
VSH- 20 mm/or

Analiza biochimic a sngelui

Ureea- 7,1 mmol/l
Creatinina-0,09 mmol/l;
Glucoza-6,4 mmol/l;
Protrombin- 88 % ;
Fibrinogen-3,0 g/l;
Colesterol total- 6,2mmol/l;
Trigliceride -2,40 mmol/l

Concluzie: cantitatea de glucoz i colesterol mrit !!

EcoCG
Lichid n cavitatea pericardului nu-i cantitate moderata, peretii aoreti indurati. Functia de
contractie- fibrilatie. Valv aortic indurata,calcificata, Valva mitral indurat,ingrosata.
Miscarea cuspelor discordanta, Afectarea relaxrii. HTP severa .

Doppler-EcoCG
Valvulopatie Ao degenerativa,Stenoza severa Vao, Reg.Vao gr.I-II, Reg.Vmitr gr.III, Reg.Vtr
gr.III.HTP severa.
Hipertensiune pulmonar severa 65 mm/Hg

Diagnosticul clinic
n baza acuzelor prezentate de pacient:
- dispnee tip inspirator
- dureri retrosternale fr iradiere, cu durat de pn la 20 min;
-tuse umede cu excpectoratii.
- fatigabilitate;slabiciuni generale
-vertij, cefalee.
-dureri in membrele inferioare
n baza istoricului actualei boli:
Se consider bolnav de patologie cardiovascular
A suportat AVC
Urmeaza tratament antidiabetic

n baza examenului obiectiv:

- starea general a bolnavului: gravitate medie,relativ stabil;
- contiina: clar;
- poziia bolnavului: activ;
-Tegumentele i mucoasele vizibile: roz-palide,calde,uscate;
n regiunea gtului nu se remarc dansul carotidelor,turgescena sau dilatarea venelor
jugulare,puls venos pozitiv.n regiunea precordial nu s-au evideniat modificri
patologice.Pulsaii lng stern sau n regiunea epigastric lipsesc.
ocul apexian este situat n spaiul intercostal V pe stnga,lateral de linia medioclavicular
cu1-1,5 cm,limea 2 cm,de putere i rezisten moderat,iar nlimea (amplitudinea
oscilaiilor) medie. Pulsul pe arterele radiale este identic la ambele mini, ritmul regulat,
frecvena 68-70 bti/min, TA=140/85 mmHg, mrimea undelor pulsative- identice.
Suflu sistolic debuteaza dupa Zg.I rugos,aspru,intens,maxim in sp.II intercostal drept.
Suflu diastolic de ejectie de insotire, de intensitate moderata, cu iradiere in esarfa de la baza
la apex si iradiere spre vasele gitului( regurgitare mitrala) ,
Zgomotele II aortic este accentuat, si in partea interna a spatiului II intercostal drept,
iradieaza spre apex.
-dispnee inspiratori de repaus.
-in pulmoni respiratie aspra,tuse umeda,
Frotaii pericardice, pleuro-pericardice nu se auscult.

n baza investigaiilor paraclinice:

ECG:
- ritm neregulat: lipsa P naintea QRS; lipsa undei P, unde f mici
- axa electric a cordului orizontal
- FCC=96 b/min;
-unda R mare in DI, V5, V6,
-Hipertrofia de VS, cu unda T pozitiva

Hemoleucograma:
Hemoglobina- 109 g/l;
Eritrocite- 3,6 x 1012 l
Indicele cromatic- 0,91
Leucocite- 6,4 x 109 l
Eozinofile- 1 %
Limfocite- 31 %
Monocite- 2 %
Neutrofile: nesegmentate- 9 %
segmentate- 57 %
VSH- 20 mm/ora
Analiza biochimic a sngelui
Ureea- 7,1 mmol/l
Creatinina-0,09 mmol/l;
Glucoza-6,4 mmol/l;
Protrombin- 88 % ;
Fibrinogen-3,0 g/l;
Colesterol total- 6,2mmol/l;
Trigliceride -2,40 mmol/l

Concluzie: cantitatea de glucoz i colesterol mrit

EcoCG
Lichid n cavitatea pericardului nu-i cantitate moderata, peretii aoreti indurati. Functia de
contractie- fibrilatie. Valv aortic indurata,calcificata, Valva mitral indurat,ingrosata.
Miscarea cuspelor discordanta, Afectarea relaxrii. HTP severa .
Doppler-EcoCG
Valvulopatie Ao degenerativa,Stenoza severa Vao, Reg.Vao gr.I-II, Reg.Vmitr gr.III, Reg.Vtr
gr.III.HTP severa.
Hipertensiune pulmonar severa 65 mm/Hg

Putem stabili diagnosticul clinic de:

Cardiomiopatie ischemic. Angin pectoral de efort CF III agravata. Hipertensiune
Arterial gr.III cu risc adiional foarte nalt.Fibrilatie atriala permanenta risc foarte
inalt. Stenoza aVAo severa, insuficienta V Ao gr. I-II, insuficienta vTr gr.III, HTP
severa. Dz tip 2, subcompensat, Anemie fiero-deficitara, Encefalopatie discirculatorie
mixta gr.II, consecintele AVC,stare dupa trombectomie a a.femurale commune pe
stinga

Diagnostic diferenial
Caracteristica Angina pectoral de efort Infarct miocardic

Durerea
Sediu Retrosternal, median,
posibile localizri atipice
Iradiere Membrele superioare, gt,
epigastru,
interscapulovertebral
Nelocalizat, difuz, posibile
prezentri atipice
Precordial, hemitorace drept, mna
stng pna la degetele IV-V,
mandibula, subscapular

Caracterul Senzaie de constrngere Constrngere, discomfort toracic,

frecvent de intensitate mare

Circumstane de La efort, frig, vnt, emoii

apariie violente, raport sexual
Durata 2-5 minute Minimum 20 minute
Dispariia ncetarea efortului, Nu rspunde la nitroglicerin,
administrarea nitroglicerinei analgezie cu opioide

Fenomene Dispnee, sudori reci, Dispnee, transpiraii, grea, vom,

nsoitoare slbiciune, fatigabilitate sincop
Explorri
paraclinice
EKG Modificri tranzitorii de n dependen de faza IMA: Unda T de
segment ST, tulburri de tip ischemic, supra sau subdenivelri
conducere de segment ST, unda Q patologic

Markerii injuriei Negativi Pozitivi

miocitare
Tratamentul
Non-farmacologic
1. reducerea aportului caloric zilnic;
2. plimbri la aer liber zilnic;
3. reglarea TA;
4. evitarea stresurilor psiho-emoionale;
5. restricia srii de buctrie ;
6. restricii alimentare cu evitarea produselor ce conin glucide n cantiti majore( produse
de patiserie, dulciuri, sucuri dulci etc.), colesterol (unt, smntina, untur, ou, ciocolat).
7. meninerea valorilor glicemiei n limita normal posibil;
8. alternarea eficient a regimului de lucru i de odihn.

Farmacologic

Tratament antianginal
Comprimate Kardiket 40 mg tab. dimineaa i 1 tab.seara (vasodilatator periferic cu
aciune preponderent asupra venelor.Datorit depunerii n venele dilatate i excluderii din
circulaie a unei pri a sngelui circulant preparatul reduce presarcina,prin dilatarea
arteriolelor micoreaz postsarcina i, n aa mod,scade necesarul miocardului n oxigen.)

Tratament antihipertensiv
Comprimate Bisoprolol 5mg 1 tab dimineata (beta-blocant, medicament care reduce
tensiunea arteriala. Folosit si in tratamentul anginei pectorale.)

Tratament antiagregant
Comprimate Cardiomagnil 75 mg 1 tab.la amiaz dup mas (Manifest aciune
analgezic, antipiretic, antiinflamatoare, antireumatic i antiagregant- prin acetilarea i
inactivarea ciclooxigenazei, reducerea sintezei prostaglandinelor i tromboxanului A2. Sinteza
tromboxanului n plachetele sanguine este ireversibil i are ca urmere efectul antiagregant.)

Tratament antivertigo
Comprimate cinarizin 25 m 1 tab de 3 ori pe zi (preparat pentru tratamentul tulburarilor
de echilibru,are actiune antihistaminica, asupra terminatiunilor nervoase are actiune
antipruriginos,asupra sistemului nervos central are efect deprimant si antiemetic prin
inhibarea receptorilor din zona de chemoreceptor. Diminueaza epizoadele scurte de vertij)

Tratament antidiabetic
Comprimate Metforgamma 850mg 1 tab de doua ori pe zi. ( Este un antidiabetic oral,
utilizat pentru scaderea valorii glimeniei la pacienti cu diabet de tip2.)

Tratament antianemic
 Comprimate Ferro-folgamma1 tab de doua ori pe zi.. (indicat in tratamentul anemiei
fiero-deficitare, medicamentul contine trei substante active- fier, acid folic, si
cianocobalamina, care se utilizeaza si in scopuri terapeutice).

Evoluia zilnic a bolii:

01.12.2016
Starea general a pacientului este grav,relativ stabil.
Acuze: dispnee inspiratorie de repaus, vertij, cefalee frontala , fatigabilitate,tuse
umeda,dureri in membrele inferioare.
Obiectiv: tegumente roz-pale,in plamani respiratie aspra.
Cord: zgomote cardiace aritmice,sufluri diastolo-sistolice cu caracter rugos, TA= 110/80
mm Hg,FCC=80 b/min.,FR=18b/min
Abdomenul moale,indolor la
Actele fiziologice fr particulariti, mictiuni indolore, libere.Pacientul continu tratament
conform indicaiilor.

03.12.2016
Cardiograma de urgenta . la examinare pacientul acuza dispnee inspiratorie in rapaus,cefalee.
Starea general a pacientului este gravitate medie.
Obiectiv: tegumente roz-pale,edeme gambiene uoare.
Cord: zgomote cardiace ritmice,clare.TA= 110/70 mm Hg, FCC=80 b/min aritmice.
Se indica consulatia medicului chirurg, pansament aseptic.
Actele fiziologice fr particulariti.Pacientul continu tratament conform indicaiilor.

05.12.2016
Starea general a pacientului este n dinamic pozitiv.
Acuze: dispnee cu ameliorare, dispneea a cedat in intensitate.
Obiectiv: tegumente roz-pale,curate, edeme absente.
Cord: zgomote cardiace aritmice,atenuate.TA= 110/70 mm Hg, FCC=76 b/min.
Abdomenul moale,indolor la palpare.
Actele fiziologice fr particulariti,mictiuni libere,scaun regulat.
Pacientul continu tratament conform indicaiilor.
*Luind in consideratie datele clinice si paraclinice, ECG de laborator, elaboram dg clinic de:
CPI Angina Pectorala Agravata cu stabilizare in angor pectoral CFII.
Hipertensiune Arteriala gr.III,evolutie in salturi,risc aditional inalt.
Fibrilatie atriala permanenta risc inalt.
Stenoza a VAo severa gr.II. Insuf. VAo gr.I-II, insuf. VTr gr.III, HTP severa.
Diabet zaharat tip 2 compensat
Anemie cronica fiero-deficitara.
Encefalopatie discirculatorie mixta gr.II
Consecintele AVC
Stari dupa strunectomia a.arterei femurale comune pe st.
Dislipidemie. Hipertrigliceridemie.
Tratament conform indicatiilor.

06.12..2016
Starea general a pacientului de gravitate medie, cu ameliorare, n dinamic pozitiv, tusea
a scauzut.
Acuze: dispnee cu ameliorare, cu dureri in membrele inferioare,cefalee usoara, slbiciune
general
Obiectiv: tegumente roz-pale,edeme absente.
In pulmoni murmur vezicular inasprit, raluri absente, FR=18r/min
Cord: zgomote cardiace ritmice,atenuate.TA= 115/75 mm Hg, FCC=70 b/min.
Abdomenul moale,indolor la palpare.
Actele fiziologice fr particulariti.Pacientul continu tratament conform indicaiilor.

07.12.16
Starea general a pacientului de gravitate medie, cu ameliorare, n dinamic pozitiv , au
cedat durerile, s-a diminuat tusea.
Acuze:cefalee usoara,vertij, slbiciune usoara.
Obiectiv: tegumente roz-pale,curate,edeme absente.
In pulmoni murmur vezicular inasprit, raluri absente, FR=18r/min
Cord: zgomote cardiace ritmice,atenuate.TA= 115/75 mm Hg, FCC=68 b/min.
Abdomenul moale,indolor la palpare, marit din conturul tesutului adipos.
Mictiuni libere, indolore.
Pacientul continu tratament conform indicaiilor.

Epicriza
Pacienta Postolache Valentina Ivan a fost internata n IMSP Sfnta Treime secia
Recuperare Cardiologica pe data de 01.12.2016 cu urmtorul diagnostic:
CPI Angina Pectorala Agravata cu stabilizare in angor pectoral CFII.
Hipertensiune Arteriala gr.III,evolutie in salturi,risc aditional inalt.
Fibrilatie atriala permanenta risc inalt.
Stenoza a VAo severa gr.II. Insuf. VAo gr.I-II, insuf. VTr gr.III, HTP severa.
Diabet zaharat tip 2 compensat
Anemie cronica fiero-deficitara.
Encefalopatie discirculatorie mixta gr.II
Consecintele AVC
Stari dupa strunectomia a.arterei femurale comune pe st.
Dislipidemie. Hipertrigliceridemie.
Urmeaza tratament in stationar si se evalueaza o dinamica pozitiva a starii generale.

Recomandri:
1. Consultaia periodic la medicul cardiolog, cu monitorizarea n dinamic a
TA,FCC,ECG,EcoCG.
2. Respectarea tratamentului prescris de medicul curant.
3. Regim dietetic:
- excluderea grasimilor saturate (maxim 20% din necesarul de calorii zilnice sa fie asigurat
de grasimi, iar dintre acestea, 2/3 sa fie grasimi nesaturate). Aceasta dieta va contribui si la
un control mai bun al tensiunii arteriale.
- dieta vegetariana bogata in acizi grasi polinesaturati poate duce la regresia leziunilor de
ateroscleroza coronariana.
- eliminarea cafelei, bauturi energizante, tonifiante pentru reducerea potentialului de tulburari
de ritm cardiac;
- reducerea muncii cordului prin limitarea consumului de lichide,saruri, mese mai mici de 4-
5 ori pe zi.
4. Evitarea maxim posibil a stresului psiho-emoional.
5. Plimbri zilnice la aer liber.
6.Meninerea valorilor glicemiei in limita normal posibil.
7.Alternarea eficienta a regimului de lucru i de odihn
8.Peste 1-2 sptmni controlul ionogramei,analiza biochimic a sngelui,analiza general a
urinei;
9. Urmarea tratamentului medicamentos indicat ( Kardiket, Cardiomagnil, Verospiron );
10. De continuat tratament cu Metformin 1000 mg,1 tab. x 2 ori /zi sub controlul glicemiei.
11. de urmat tratamentul antianemic.