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HISTORIA CLINICA

l. INTERROGATORIO:
Directo: ( ) Indirecto ( )
Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el paciente)
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FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre del paciente:
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Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Gnero: Masculino ( ) Femenino ( ) Edad _____________


Lugar y fecha de nacimiento:
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Da/mes/ao Ciudad Municipio Estado Pas
Domicilio:
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Calle y nmero Colonia Delegacin poltica

Escolaridad:_____________________ Religin:________________________________
ANTECEDENTES
Antecedentes heredo-familiares: (abuelos, padres, tos, cnyuge, hijos, primos). Investigar: DM,
enfermedades tiroideas, HTA, cardiopatas, nefropatas, enfermedades broncopulmonares,
neurolgicas mentales, enfermedades infectocontagiosas, reumticas y neoplsicas.
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Antecedentes personales no patolgicos:
Alimentacin:
Pecho materno: Duracin: meses. Ablactacin: meses
si no

Alimentacin (no. de das por Carne


Destete: meses. actual semana) :
Cereale
Leche: Huevo: Frutas: s:

Verdura Leguminosa
s: s Agua _______________

Habitacin: tipo de vivienda (jacal, departamento, vecindad, casa sola); distribucin de la vivienda
(nmero de cuartos y servicios, nmero de personas por habitacin, convivencia con animales, tipo y
nmero); higiene de la vivienda (iluminacin, ventilacin); bao (intra o extradomiciliario, individual o
compartido).
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Hbitos higinicos individuales (aseo personal, bao, cambio de ropa, lavado de manos, aseo dental).
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Perinatales

Embarazo No.: Curso normal: Causa:


si no

Gestacin: Semanas Sitio de atencin del parto:


.
Parto eutcico: Causa:
si no

Peso: Kg. Talla: cm. Rup. Pret. membran. horas:


si no

Anestesia: Cual:
si no

Apnea neonatal: Convulsione Hemorragia Ictericia:


s: s:
Cianosis: Otros:
Especifique
Informacin adicional:

BCG al nacer ( ) Sabin al nacer ( ) 2 m ( ) 4 m ( ) 6 m Dosis adicionales campaas ( )


Hepatitis B al nacer ( ) 2 meses ( ) 6 meses ( ) Refuerzos ( )
Pentavalente acelular: DPaT+VPI+Hib : 2 m ( ) 4 m ( ) 6 m ( ) Refuerzo 18 m ( )
Rotavirus 2 m ( ) 4m( ) Antineumocccica conjugada 2 m ( ) 4 m ( ) Refuerzo 12 m ( )
Pentavalente esquema previo DPT+HB+Hib; 2m ( ) 4m( ) 6 m( ) Refuerzo 18 m ( )
Influenza: 6 m ( ) 7 m ( ) anual ( ) Fecha ltima aplicacin: ___________________________________
DPT REFUERZO: 4 a ( ) Sarampin, rubola, parotiditis: 1 a ( ) Refuerzo 6 a ( )
Vacunas adicionales (anote tipo de vacuna, dosis y edad de administracin)

Desarrollo psicomotor (precisar la edad en meses)


Sigui objetos: Sonri: Sostuvo la cabeza: Se sent:
Camin: Control de esfnteres: Vesical: Anal:
Escolaridad actual: Aos escolares reprobados:
Datos anormales en el
desarrollo:
Antecedentes personales patolgicos: infectocontagiosos, enfermedades exantemticas,
enfermedades crnicodegenerativas y parasitarios, alrgicos, quirrgicos, traumticos, transfusionales,
convulsivos, adicciones (tabaquismo, alcoholismo, drogas) y hospitalizaciones previas.
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PADECIMIENTO ACTUAL
Motivo y circunstancia de la consulta.
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Estudios paraclnicos realizados. Resultados:
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Teraputica empleada. Resultados:


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INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS


Aparato respiratorio: rinorrea, rinolalia, epistaxis, tos, expectoracin, disfona, hemoptisis, vmica,
cianosis, dolor torcico, disnea y sibilancias audibles a distancia.
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Aparato digestivo: hambre, apetito, alteraciones de la masticacin y salivacin, disfagia, halitosis,
nusea, vmito, rumiacin, regurgitacin, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo, distensin
abdominal, flatulencia, hematemesis, ictericia, caractersticas de la heces fecales, diarrea,
constipacin, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, parsitos, lienteria, esteatorrea, pujo, tenesmo y
prurito anal.
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Aparato cardiovascular: palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxstica,
apnea, cianosis, acfenos, fosfenos, tinnitus, sncope, lipotimias y edema.
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Aparato renal y urinario: dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria, polaquiuria, hematuria,
piuria, coluria, urgencia, incontinencia, caractersticas del chorro, nictmero, goteo terminal y edema.
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Sistema endocrino: intolerancia al fro y al calor, hipo o hiperactividad, aumento de volumen del
cuello, polidipsia, polifagia, poliuria, cambios en los caracteres sexuales secundarios y aumento o
prdida de peso.
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Sistema hematopoytico y linftico: palidez, disnea, fatigabilidad, astenia, palpitaciones, sangrado,
equimosis, petequias y adenomegalias.
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Piel y anexos: coloracin, pigmentacin, prurito, caractersticas del pelo, uas, lesiones (primarias y
secundarias), hiperhidrosis y xerodermia.
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Musculoesqueltico: mialgias, dolor seo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotona,
disminucin del volumen muscular, limitacin de movimientos y deformidades.
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Sistema nervioso: cefalea, paresias, plegias, parlisis, parestesias, movimientos anormales
(temblores, tics, corea), alteraciones de la marcha, vrtigo y mareos.
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rganos de los sentidos: alteraciones de la visin, de la audicin, del olfato, del gusto y del tacto
(hipo, hiper o disfuncin). Mareo y sensacin de lquido en el odo.
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Esfera psquica: tristeza, euforia, alteraciones del sueo (insomnio, hipersomnia, disomnia), terrores
nocturnos, ideaciones (alucinatorias, delirantes, obsesivas, suicidas), miedo exagerado a situaciones
comunes, irritabilidad, apata. Relaciones personales.
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Sntomas generales: fiebre, astenia, adinamia, aumento o prdida de peso y modificaciones del
hambre (hiporexia, anorexia, hiperorexia).
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II. EXPLORACIN FSICA


Signos vitales y somatometra:
Pulso:_____ por min Presin arterial (PA): _____ mm.Hg. Temp. _____C Frecuencia respiratoria
(FR):_____por min
Frecuencia cardiaca (FC):_____ por min Peso: _______ kg Talla: _______ m IMC:________
Inspeccin general (habitus exterior): gnero, edad aparente, estado de alerta y orientacin,
integridad, estado nutricional, facie, constitucin, conformacin, actitud, lenguaje, movimientos
anormales, caractersticas de la piel y los anexos, cooperacin, vestido, alio y marcha.
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Cabeza
Crneo: inspeccin, palpacin, percusin y, si es necesario, auscultacin.
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Cara: inspeccin, palpacin percusin y, si es necesario, auscultacin.
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Ojos:
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Odos:
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Nariz:
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Boca:
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Cuello: inspeccin, palpacin percusin y, si es necesario, auscultacin.
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Trax: inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin y exploracin instrumental.


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Regin precordial:
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Abdomen: inspeccin, auscultacin, palpacin, percusin y, en caso necesario, medicin.
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Extremidades: torcicas y plvicas. Inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin y, en caso
necesario, medicin.
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Exploracin neurolgica: estado de alerta, funciones mentales superiores, pares craneales,


motricidad, tono, marcha, coordinacin, reflejos osteotendinosos y cutneos, sensibilidad (superficial y
profunda).
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