Gua para el diagnstico y

tratamiento de las infecciones

del tracto respiratorio en Medicina
General/Familiar
HAPPY AUDIT 2008.
Un proyecto europeo financiado por la Unin
Europea (work package 5):
Material de intervencin para profesionales

Coordinador del work package:

Unidad de Investigacin de Atencin Primaria
de la Universidad del Sur de Dinamarca y
Audit Project Odense

Impreso por:
Clausen Offset Aps, Cikorievej 20.
5220 Odense, Dinamarca

Number printed:
1.400
Happy Audit

contenido
Gua para el diagnstico y tratamiento de las infecciones
del tracto respiratorio en Medicina General/Familiar

Contenido
Introduccin pgina 4

Faringitis aguda pgina 6

Resfro comn pgina 9

SINUSITIS pgina 10

Otitis media aguda pgina 12

Bronquitis aguda pgina 14

Neumona pgina 15

Exacerbacin aguda de EPOC pgina 17

Prueba rpida de PCR pgina 19

StrepA pgina 21

3
 Introduccin
Introduccin
Aproximadamente 90% de todos los antibiticos son
prescriptos por mdicos generalistas y 60% de stos son
para pacientes con infecciones del tracto respiratorio. Se
prescriben antibiticos en aproximadamente la mitad de
las consultas referidas a infecciones respiratorias, pero la
frecuencia y el tipo de antibitico difiere significativa-
mente entre pases. Generalmente, la Penicilina V es el
antibitico predominante en los pases nrdicos, mientras
que la amoxicilina y las combinaciones de amoxicilina
son los antibiticos preferidos en los pases del sur de
Europa.
Resistencia a los antibiticos
Un alto consumo de antibiticos conduce a un aumento
en el nmero de infecciones causadas por bacterias
resistentes asociadas con el incremento de la mortalidad,
hospitalizacin prolongada y aumento de costos. La
historia nos ensea que este problema no se resolver con
la provisin de antibiticos ms potentes por la industria
farmacutica sino todo lo contrario. Un consumo cada
vez mayor de antibiticos potentes inevitablemente
llevar a un aumento de la resistencia bacteriana.

Etiologa microbiolgica
Las infecciones del tracto respiratorio con frecuencia son
inofensivas, autolimitadas y en la mayora de los casos
los pacientes mejoran sin ningn tratamiento especfico.
La mayora (90%) de las infecciones del tracto respirato-
rio son causadas por virus y los antibiticos son, por lo
tanto, improbables de tener algn beneficio clnico.
Solamente una pequea proporcin de casos son de
gravedad y requieren un tratamiento antibitico inme-
diato.
La tasa de prescripcin relativamente alta de antibiticos
en la prctica general se presenta por el temor a estos
casos que son pocos, pero que revisten gravedad.

El Streptococo B hemoltico y el Neumococo son las

bacterias ms importantes en las infecciones del tracto
respiratorio y estn correlacionadas frecuentemente con
enfermedades graves. El Streptococo B hemoltico es
siempre sensible a la Penicilina V y en los pases nrdi-
cos la mayora de los neumococos son susceptibles a la
Penicilina V.

4
 Introduccin
El control de la resistencia bacteriana debera ser resuelta
por otras iniciativas. Un esfuerzo fundamental en el
control de la resistencia antibitica es mejorar la calidad
de prescripcin antibitica en la Atencin Primaria de
Salud, puesto que alrededor del 90% de los antibiticos
son prescriptos por Mdicos Generales/Familiares.

Objetivo
Un criterio importante para mejorar la prescripcin de
antibiticos es una buena investigacin diagnstica que
brinde una mejor distincin entre infecciones virales y
bacterianas.
El objetivo de estas guas es ayudar al Mdico General/
Familiar a mejorar la calidad de procedimientos diag-
nsticos y tratamientos de pacientes con infecciones del
tracto respiratorio.

Pormenores en el uso de antibiticos

para pacientes con infecciones del tracto
respiratorio:
La mayora de las infecciones del tracto respiratorio
son causadas por virus.
La mayora de las infecciones respiratorias no
son peligrosas.
Muy pocas infecciones respiratorias son graves
o ponen en peligro la vida.
Solamente pocas infecciones respiratorias necesitan
tratamiento agudo.
La mayora de las prescripciones son hechas por
miedo a infecciones graves por las dudas.
El uso excesivo de antibiticos pueden conducir a
un aumento de la resistencia bacteriana.

5
 Faringitis aguda
Faringitis aguda
Definicin
Infeccin de amgdalas causada por virus o bacteria.
Sntomas y hallazgos
Los sntomas estn caracterizados por dolor de garganta,
dolor al tragar, decaimiento del estado general y
pueden estar acompaados de fiebre.
Los hallazgos varan desde cambios casi no visibles a un
agrandamiento tonsilar pronunciado, eritema farngeo,
adenomegalia dolorosa cervical anterior.
Probable infeccin viral
Los pacientes con dolor de garganta, acompaado de
sntomas que indican una infeccin viral (por ejemplo:
tos, coriza, ronquidos, linfoadenopata generalizada,
vesculas en el paladar) y/o la presencia de solamente uno
de los criterios de Centor, con ms probabilidad tendrn
una infeccin viral. En estos pacientes no se recomienda
una prueba de Strep A por el riesgo aumentado de
resultados falsos positivos.

Diagnstico
Alrededor de 2/3 de los casos son causados por virus y
1/3 por bacterias.
El propsito del procedimiento es identificar y tratar
pacientes con una etiologa bacteriana. Streptococo del
Grupo A (Streptococcus pyogenes, S.p.) es la nica
bacteria que requiere tratamiento antibitico. En pases
con endemia de Difteria (ej. Kaliningrado) el estudio bac-
teriolgico de fauces es obligatorio.

Pacientes mayores de 4 aos

En pacientes de ms de 4 aos el examen clnico debera
centrarse en la presencia de los criterios diagnsticos
Centor:
Fiebre >= 38.5 grados C
Ganglios cervicales sensibles
Exudado en amgdalas
Ausencia de tos

6
Probable infeccin bacteriana

Faringitis aguda
Los pacientes que presentan 2 a ms Criterios de
Centor pueden, probablemente, tener una infeccin
bacteriana, pero el examen clnico por s slo no puede
determinar la etiologa. Por lo tanto, estos pacientes
deberan ser examinados con una prueba de Strep A y los
antibiticos deberan ser indicados nicamente si el
resultado fuera positivo. La prueba de Strep A tiene una
sensibilidad de alrededor de 95% y una especificidad de
alrededor de 98%. Una buena tcnica del test es crucial y
el hisopo debera frotar ambas amgdalas.

Criterios diagnsticos (criterios de Centor)

en pacientes mayores de 4 aos
Fiebre 38,5C
Adenopatas laterocervicales dolorosas
Exudado amigdalar
Ausencia de tos

1 de 4 criterios diagnsticos o
presencia simultnea de tos, coriza 2 de 4 criterios diagnsticos
o ronquera

Probable infeccin viral Probable infeccin bacteriana

No test Prueba de Strep A

Criterios suplementarios:
1. S. pyogenes en el medio Neg Pos
ambiente
2. Paroniquia
3. Imptigo
4. Lengua en frambuesa Tratamiento
No tratamiento
antibitico:
5. Rash escarlatiniforme antibitico
Penicilina V

7
 Pacientes hasta 4 aos
Faringitis aguda
En nios de hasta 4 aos la etiologa viral es muy comn.
Los sntomas que indican un origen viral tpicamente
incluyen rinorrea, tos y dificultades para comer; en
estos pacientes no hay necesidad de una investigacin
bacteriolgica. La prevalencia de portador de streptococo
es alta entre nios pequeos y la identificacin de
streptococos por una prueba de Strep A puede carecer de
significado etiolgico. Si se presentan los criterios
suplementarios (de Centor) la prueba de Strep A debiera
ser considerada.
Tratamiento de faringitis
Recomendacin en caso de falla
o reincidencia
El fracaso del tratamiento puede deberse a: problemas de
cumplimiento, re-infeccin o presencia de bacterias
productoras de -lactamasa. El fracaso del tratamiento
nunca depende de la resistencia a la penicilina.
En los pacientes con reincidencia es importante identifi-
car algunas posibles fuentes de infeccin en el ambiente
y eliminar casos sospechosos. La familia entera debera
ser examinada.
La tonsilectoma debera ser considerada en infecciones
recurrentes.
Ntese que la prueba de Strep A puede dar un resultado
falso positivo despus del tratamiento antibitico debido
a antgenos bacterianos remanentes, es por eso que el
cultivo es preferible en estos casos.

Recomendacin de tratamiento antibitico Recomendaciones de tratamiento antibitico en

en infeccin primaria pacientes con fallo en el tratamiento o reincidencia
Antibitico Dosis Duracin Antibitico Dosis Duracin
>=12 aos: 1,5 millones UI 7 das Amoxicilina/Ac. 500mg/125mg 7-10 das
Penicilina V x2 7 das clavulnico 1x 3
<12 aos: 50.000 UI/Kg/ Clindamicina 600 mg x 2 7 das
Penicilina V da x 3 dosis

Recomendacin de tratamiento antibitico en

caso de alergia a penicilina
Antibitico Dosis Duracin
Eritromicina 500 mg PO x 4 7 das
Roxitromicina 150 mg PO x 2 7 das
Claritromicina 250 mg PO x 2 7 das
Nios:
Eritromicina 40 mg/kg/da x 4 7 das

8
Resfro comn

Resfro comn
Definicin:
Infeccin localizada en la cavidad nasal (rinitis), la
mayora de las veces es causada por virus, usualmente
rinovirus.
La etiologa bacteriana es menos frecuente pero la
portacin en nios es comn.

Sntomas:
Secrecin nasal y estornudo, seguido frecuentemente de
hinchazn rinofarngea y dolor de garganta de pocos das
de duracin. Las membranas mucosas en los senos
estarn tambin inflamadas causando dolor facial,
malestar al inclinarse y secrecin mucosa. La secrecin
se tornar amarilla, algunas veces verde despus de unos
pocos das debido a la respuesta inflamatoria, sin tener en
cuenta el agente etiolgico. A un resfro comn puede
seguir una otitis media aguda en nios o una rinosinusitis
aguda en adultos.

Diagnstico:
El diagnstico est basado primariamente en los snto-
mas, signos y antecedentes.

Tratamiento:
En general, un resfro comn se resuelve espontnea-
mente en una semana, pero puede durar ms tiempo.
Los antibiticos no afectan la duracin o gravedad de los
sntomas en nios. En adultos, stos tienden a
tener ms efectos negativos que positivos, debido a los
efectos colaterales. Las gotas astringentes, analgsicos
o corticoides locales pueden reducir los sntomas, pero no
afectan la causa natural del resfro.

9
 Rinosinusitis aguda
SINUSITIS
Definicin
Inflamacin de los senos paranasales causada por virus,
bacteria o alergia. Las bacterias predominantes son
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y
Moraxella catarrhalis.
El diagnstico puede estar dividido en Sinusitis
Maxilar Aguda, Sinusitis Etmoidal, Sinusitis Esfenoidal
o Sinusitis Frontal dependiendo del sitio ms prominente
de inflamacin.
Sinusitis maxilar
Diagnstico
En la prctica general el diagnstico est primariamente
basado en los sntomas, signos y antecedentes. Sin
embargo, no hay sntomas o hallazgos que establezcan o
excluyan el diagnstico con alguna certeza.
El punto de referencia para establecer el agente etiolgico
es la puncin del seno y cultivo del aspirado, pero este
mtodo no est recomendado para su uso en Atencin
Primaria. Una radiografa de senos maxilares indica un
nivel lquido prominente, o senos totalmente llenos que
se muestran en hallazgos bacterianos de aproximadamen-
te 60 % de casos. Algunos Centros de Atencin Primaria
usan Ultrasonido para detectar lquido en los senos
maxilares.
Eritrosedimentacin elevada o PCR alta despus de 10
das de sntomas sugiere Sinusitis purulenta. VSG normal
(Hombres <10 mm, Mujeres <20 mm) o PCR < 10 mg/l

bacteriana en pacientes con una historia de 10 das de sospecha de

Sinusitis aguda descarta una etiologa bacteriana.

Definicin
La rinosinusitis est localizada en los senos maxilares.

Sntomas y hallazgos El drenaje entre el

Los sntomas tpicos son dolor facial, dolor unilateral, seno y la cavidad
nasal est obstruido
dolor en los dientes superiores, secrecin purulenta de la
nariz, cambio en el sentido del olfato, sensacin de
malestar general y algunas veces fiebre. Una Sinusitis Infeccin en el seno
Maxilar Aguda puede continuar a un Resfro Comn, maxilar

algunas veces con dos fases de comienzo, pero usual-

mente tiene 7 a 10 das de evolucin. El hallazgo clnico Sinusitis localizada en el seno maxilar.
asociado con Sinusitis bacteriana es secrecin purulenta
en el meato medio o en la nasofaringe.

10
Tratamiento Los vasoconstrictores locales y buches salinos proveen

SINUSITIS
Generalmente, el efecto de los antibiticos es limitado y alivio sintomtico pero no influyen en la curacin.
las complicaciones de la Sinusitis Maxilares son muy No hay evidencia ni documentacin adecuada que
raras y no pueden ser prevenidas por el tratamiento justifique el uso de los descongestivos orales y los
antibitico. Los pacientes con < 10 das de sntomas, corticoides tpicos.
rinorrea purulenta y dolor leve a moderado en el rea
maxilar se benefician muy poco con antibiticos y Evaluacin de efectos
debera ser recomendado nicamente el tratamiento La respuesta al tratamiento es ms lenta en otras infec-
sintomtico. ciones del tracto respiratorio superior (Faringitis y Otitis)
Los antibiticos pueden ser prescriptos en pacientes con: y la evaluacin de los efectos del tratamiento debera
Secrecin purulenta en el meato medio o nasofaringe. retrasarse por lo menos cinco das. Ante el fracaso del
10 das de rinitis purulenta o antecedente de evolucin tratamiento se debera realizar rpidamente una re-evalu-
en dos etapas. acin del diagnstico. Si el diagnstico se confirma, el
Dolor pronunciado en los dientes superiores y cara y antibitico se debera cambiar. El dolor severo puede
hallazgos de secrecin purulenta en la cavidad nasal. requerir una derivacin para la puncin del seno afec-
Ultrasonido o hallazgos radiogrficos de opacidad en la tado.
cavidad sinusal o niveles de lquido.

Indicacin de tratamiento Eleccin de antibitico, dosis y duracin

antibitico
Tratamiento de primera eleccin
Adultos: Amoxicilina 500 PO x 3 diarios por 7 das
Nios: Amoxicilina 75 mg/kg/da PO por 7 das
Si hay alergia a la Penicilina
Mirar el texto Eritromicina 500 mg PO x 4 por 7 das
Roxitromicina 150 mg x 2 por 7 das
Claritromicina 250 mg x 2 por 7 das
Fallo en el tratamiento o recurrencia
Amoxicilina/Acido clavulnico 500/125 mg x 3 por 10 das

Los pacientes con un comienzo repentino de dolor agudo

severo en los senos, hinchazn y congestin alrededor de
los ojos, edema facial y fiebre alta deberan ser evaluados
inmediatamente para lograr un diagnstico correcto,
tratamiento antibitico o derivacin.

11
 Otitis Media Aguda
Otitis media aguda
Definicin
Infeccin del odo medio causado por bacterias o virus.
Sntomas y hallazgos
Los sntomas estn caracterizados por dolor de odo
repentino, frecuentemente asociado con una infeccin del
tracto respiratorio. Durante los primeros das son
comunes el dolor de odos, la fiebre, mialgias, irritabili-
dad e insomnio. Los sntomas pueden estar acompaados
de fiebre. La supuracin del odo indica que el tmpano se
ha perforado.
La Otitis Aguda usualmente afecta a nios y es ms
comn en menores de 2 aos.
Diagnstico
El diagnstico est basado en los antecedentes y examen
clnico incluyendo otoscopia.
El dolor de odos tiene un alto valor predictivo positivo
para Otitis Aguda, particularmente en nios menores de
2 aos.
El hallazgo de un tmpano rojo y abombado confirma el
diagnstico. La movilidad del martillo puede evaluarse
con un otoscopio neumtico o una timpanometra para
establecer si hay lquido en el odo medio. Un martillo
mvil sugiere que hay aire en el odo medio y confirma
la ausencia de infeccin.
En pacientes con Otitis Media Aguda los virus se hallan
en el odo medio en hasta el 50% y las bacterias, en el
50-70%. Los virus predominantes son Virus Sincicial
Respiratorio e Influenza. Las bacterias predominantes
son neumococo, Streptococco Grupo A, H. influenzae y
Moraxella catarrhalis.

Organigrama de diagnstico de Otitis Media Aguda

Secrecin purulenta S
Tmpano perforado
Otitis aguda media
S confirmada
Tmpano abombado
Probable otitis
S media aguda
Tmpano inflamado
e inmvil
Ausencia de otitis
No
aguda media

12
Tratamiento

Otitis media aguda

Tratamiento sintomtico: Analgsicos (paracetamol) y Acumulacin de lquido
en el odo medio.
elevacin de la cabeza. Las gotas nasales no son benefi-
ciosas pero pueden aliviar la congestin nasal.
Aproximadamente un 80% de los pacientes se curan
espontneamente sin necesidad de dar antibiticos en los
primeros 3 das y los antibiticos slo tienen un efecto
relativo en los nios.

Prescripcin tarda:
Como la mayora de los pacientes con Otitis Aguda se
recupera espontneamente en pocos das, y los antibiti-
cos tienen solamente un efecto relativo, al paciente sin
tratamiento antibitico se lo puede seguir por unos das.
La membrana timpnica
En muchos casos los sntomas desaparecern espontnea-
es abultada.
mente. Una prescripcin tarda puede efectuarse si el
nio presenta malestar general. Si los sntomas persisten
dos das despus del comienzo de los mismos, el paciente
puede comenzar el tratamiento sin un nuevo examen.
Si el nio empeora debera ser examinado con ms
celeridad.

Recomendaciones de tratamiento antibitico:

Indicacin de tratamiento antibitico Eleccin de antibitico, dosis y duracin
Todos los nios < 6 meses Tratamiento de primera eleccin
Todos los nios < 2 aos con infeccin Amoxicilina 500 PO x 3 diarios por 7 das
bilateral
Todos los nios con secrecin tica sin Si hay alergia a penicilina
tener en cuenta la edad Eritromicina (40 mg/kg/da) divida en 4 dosis por 7-10 das.
Todos los pacientes con sntomas Roxitromicina (6 mg/kg/da) divida en 2 dosis por 7 das
severos y generalizados. Claritromicina (15 mg/kg/da) dividida en 2 dosis por 7 das

Ante el fallo de tratamiento o recurrencia

Amoxicilina/Ac. clavulnico (60/15 mg/kg/da) dividida en 3 dosis
por 10 das (nios < 2 aos solamente 40/10 mg/kg/da)

13
 Bronquitis aguda
Bronquitis aguda

Definicin
Inflamacin aguda en la trquea, ms frecuentemente
causada por virus.

Sntomas y hallazgos
Los sntomas estn caracterizados por tos seca o hmeda
posiblemente acompaada de fiebre.

Diagnstico
La mayora de los casos son causados por virus, pero las
sobreinfecciones bacterianas pueden ser vistas en
pacientes con sntomas prolongados.
La PCR puede ayudar para hacer el diagnstico diferen-
cial entre bronquitis y neumona.

Tratamiento
Como la infeccin es causada por virus, los antibiticos
no beneficiarn al paciente.
El tratamiento antibitico puede iniciarse en aquellos
enfermos con sntomas prolongados.

14
Neumona

Definicin
La Neumona es una infeccin en el alvolo pulmonar. La
enfermedad puede poner en peligro la vida. La morta-
lidad de pacientes adultos internados con Neumona es
del 5-10%.
En la prctica general la Neumona es ms frecuente en
pacientes < 5 aos y > 65 aos.
Las causas bacterianas de Neumona en adultos son los
neumococos, mientras que en nios < 3 aos la causa
predominante son los virus, en particular el VSR.
Neumona
Tratamiento
El tratamiento antibitico iniciado tempranamente
(< 4 horas) en pacientes aosos reduce la mortalidad y
acorta la internacin hospitalaria.
Como los Neumococos son los ms serios causantes de
neumona bacteriana, la primera droga de eleccin debe
ser efectiva. La primera dosis puede ser por va parente-
ral.

Sntomas y hallazgos
Los sntomas pueden aparecer en forma aguda o desar-
rollarse gradualmente en varios das e incluyen fiebre, Bronquitis

tos, expectoracin, disnea y posiblemente dolor punzante

en el trax.
Los hallazgos tpicos incluyen frecuencia respiratoria
aumentada (adultos > 20/min), crepitacin o dolor en el
pulmn afectado, aleteo nasal (en nios) y fiebre (puede
estar ausente en las personas mayores).

Diagnstico
El diagnstico en la prctica general est basado en la
historia y examen clnico. Los sntomas severos requi- Inflamacin pulmonar

eren tratamiento antibitico de inmediato (nunca esperar

por los resultados de las pruebas diagnsticas).
La Rx de trax es til para ratificar el diagnstico.
Una PCR elevada puede confirmar el diagnstico y una
PRC menor a 50 mg/l indica que no hay etiologa
bateriana. El resultado de PCR nunca debera anular los
hallazgos clnicos.

15
 su hogar.
Neumona
Recomendaciones de tratamiento antibitico para Neumona
Antibitico, dosis y duracin
Tratamiento de primera eleccin:
< 65 aos: Amoxicilina 1000 mg PO x 3 diarios por 7 das
> 65 aos: Amoxicilina /Clavulnico 875/125 mg PO 2 diarios por 7 das
o Amoxicilina/Sulbactam 875/125 mg PO 2 diarios por 7 das
Nios: Amoxicilina 75 mg/ Kg/ da PO x 3 diarios por 7 das
Si hay alergia a penicilina o infeccin verificada de Micoplasma:
Eritromicina 500 mg PO x 4 por 7 das*
Roxitromicina 150 mg x 2 por 7 das* o
Claritromicina 250 mg x 2 por 7 das* o
En caso de fallo de tratamiento/recurrencia: debera realizarse la internacin hospitalaria y el diagnstico microbiolgico.
*Las infecciones por Legionella y Chlamydia deberan ser tratadas por 10 a 14 das.
En casos severos y en adultos con un riesgo de pobre absorcin enteral, el tratamiento puede iniciarse por va intramuscular.
La internacin hospitalaria debera ser considerada.

Control Signos de alerta en Neumona:

El efecto y el plan de tratamiento deberan ser re-evalua-
dos despus de 3 das. En caso de Neumona neumoccia
con un tratamiento satisfactorio con penicilina, la
temperatura debera descender en el curso de 2 a 4 das,
pero el aumento de la temperatura secundaria se presenta
frecuentemente. Neumonas virales pueden durar varias
semanas.
Frecuencia respiratoria > 30/minute
Presin arterial diastlica < 60 mmHg
Presin arterial sistlica < 90 mmHg
Septicemia, meningitis, fallo orgnico
Confusin y trastornos de conciencia

Derivacin al hospital:
Pacientes muy debilitados en forma aguda
(signos de alerta).
Indicacin de terapia de Oxgeno, antibitico intravenoso
y tratamiento lquido.
Si el paciente se deteriora durante el inicio del tratami-
ento antibitico.
Si el paciente no puede ser cuidado satisfactoriamente en

16
Exacerbacin aguda embargo, PCR elevada y leucocitosis son indicadores de

Exacerbacin aguda de EPOC

una infeccin bacteriana. La Rx de trax puede ayudar a
de EPOC diferenciar entre un EPOC reagudizado y neumona.

Tratamiento
Definicin
En casos leves que no afectan el estado general, los
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC)
pacientes no se beneficiarn con tratamiento antibitico.
es una enfermedad pulmonar caracterizada por una
El tratamiento con antibiticos debera ser considerado
obstruccin crnica al flujo de aire que interfiere con una
en pacientes con los siguientes 3 sntomas:
respiracin normal y no es completamente reversible. Los
4) disnea aumentada
pacientes con EPOC pueden experimentar un rpido,
5) expectoracin aumentada con alto volumen de esputo
algunas veces repentino y prolongado empeoramiento de
6) purulencia de esputo aumentada
los sntomas (disnea aumentada, expectoracin purulenta
y tos). Esto lo conocemos como EPOC reagudizado.
Anthoniessen et al. hall que en un 68% de pacientes
Los pacientes con EPOC tienen un promedio de 2 a 4
tratados con antibiticos los 3 criterios estaban presentes
episodios de exacerbacin aguda por ao.
(criterios de Anthoniessen) comparado con un 55% del
Ms de la mitad de todas las exacerbaciones son debidas
grupo placebo. Los antibiticos podran
a infecciones virales. La infeccin viral del tracto
aumentar el intervalo de la prxima exacerbacin.
respiratorio puede predisponer a desarrollar posterior-
mente una exacerbacin bacteriana.
La internacin debera ser considerada si el paciente tiene
un severo o muy severo EPOC y si est al borde de una
Sntomas
insuficiencia respiratoria.
Los sntomas de EPOC reagudizado son los sntomas
No existe un fundamento para la eleccin del antibitico
comunes, pero agravados e incluyen una mayor falta de
pues no hay evidencia del efecto relevante de los anti-
aire y chillido, tos aumentada con o sin esputo y un
biticos. En los pases nrdicos, los neumococos son casi
cambio en el color o cantidad del mismo. Adems se
siempre penicilina sensibles (< 2% han reducido la
podran presentar fiebre, insomnio, fatiga, depresin y
sensibilidad a la penicilina) mientras que se ha encon-
confusin.
trado una prevalencia aumentada de cepas resistentes en
otros pases. Haemophilus influenzae es in vitro
Diagnstico
sensible a la penicilina, pero se requieren altas concentra-
Est dado por la combinacin de disnea aumentada,
ciones en vivo para contener la infeccin bacteriana.
expectoracin y purulencia en un paciente con EPOC.
La Moraxella catarrhalis es casi siempre es resistente a la
Secrecin sonora, crepitacin y ronquidos son comunes,
penicilina debido a la produccin de B-lactamasa.
pero no hallazgos especficos. La auscultacin frecuente-
mente refleja el cuadro clnico.

La prueba rpida de PCR no puede contribuir con certeza

a identificar pacientes con una etiologa bacteriana. Sin
17
Exacerbacin aguda de EPOC
Recomendaciones para el tratamiento antibitico
Indicacin de tratamiento antibitico Eleccin de antibitico, dosis y duracin
Disnea, volumen y purulencia del esputo Tratamiento de primera eleccin:
aumentados. Amoxicilin/Ac. clavulnico 500/125 mg x 3 por 7 das

Si hay alergia a Penicilina:

Levofloxacina 500 mg PO x 1 por 7 das

Ante fallo del tratamiento/recurrencia

Levofloxacina 500 mg PO x 1 por 7 das

En el caso de que el tratamiento no sea efectivo dentro

de los 2 das, la continuidad del tratamiento antibitico
debera ser precedida por cultivo de esputo o secrecin
traqueal.
La derivacin al hospital debera ser considerada si se
presenta:
disnea pronunciada y sospecha de fallo cardaco
taquipnea (> 20/min)
labios apretados durante la espiracin
confusin aguda
aparicin de cianosis
marcado descenso del nivel funcional respiratorio

18
Prueba rpida de PCR en

Prueba rpida de PCR

Por qu medir PCR?
el diagnstico de infeccio- La medicin de PCR puede ser relevante en casos
clnicos cuando hay dudas si se trata de una infeccin
nes del tracto respiratorio bacteriana o viral y cuando ya no existen otras pruebas
ms especficas. En caso de una PCR baja en un paciente
Qu es la prueba de PCR? no muy afectado es aconsejable esperar y no recetar
PCR es una protena de fase aguda formada en el antibiticos. La prueba puede repetirse despus de
hgado por cualquier tipo de dao tisular, algunos das y un incremento puede indicar una infeccin
por ej.: inflamacin, infeccin, necrosis o cncer. bacteriana.
PCR es la protena de fase aguda ms sensible. La medicin de PCR es una herramienta diagnstica, la
PCR es un indicador de inflamacin y el aumento en la cual por s sola no tiene valor, pero puede ayudar a
concentracin sangunea corresponde a la actividad del respaldar el proceso de decisin clnica.
proceso de la enfermedad.
La respuesta de la PCR comienza dentro de las 6 a 12
horas y usualmente alcanza su mximo despus de
48 a 72 horas.
La concentracin de PCR se duplica cada 8 horas
y puede alcanzar un nivel hasta 1000 veces la
concentracin normal.
La PCR tiene un perodo corto de vida media
(20 horas) y se puede normalizar en 7 a 8 das
posteriores al comienzo de la infeccin aguda.
Cuando el estmulo se detiene, la PCR cae
rpidamente y es, por lo tanto, apropiada para el
seguimiento del efecto del tratamiento.
Las infecciones bacterianas estn tpicamente asocia-
das con ms inflamacin y niveles ms
altos de PCR comparado con las
infecciones virales.
La concentracin de PCR en suero es normalmente
< 10 mg/l.

Modelo Velocmetro para interpretar

resultados de la PCR:
Zona roja: Ms probable virus - No indicar antibitico
Zona roja/verde: Esperar y ver / Nuevo control
Zona verde: Ms probable bacteria - Antibitico
19
 Cundo puede la PCR ser til?
Prueba rpida de PCR
Sinusitis aguda
La PCR est significativamente asociada con secrecin
purulenta en los senos maxilares.
Una PCR baja (< 10 mg/l) despus de 7 a 10 das de
sntomas indica una infeccin no bacteriana
Los Mdicos Generales/Familiares con acceso a PCR,
prescriben cada vez con menos frecuencia antibiti-
cos a pacientes con Sinusitis que aqullos que no la
usan.

Infecciones respiratorias bajas

Hay una relacin entre valores altos de PCR y cambios
en la radiografa torcica en adultos con sntomas de
infeccin del tracto respiratorio bajo
Las infecciones bacterianas en adultos resultan tpica
mente en valores de PCR > 50 mg/l
Un valor de PCR <20 mg/l indica la ausencia de una
infeccin bacteriana
La implementacin de la prueba de PCR en la prctica
general puede reducir considerablemente la pres-
cripcin injustificada de antibitico
En la prctica general la PCR es la prueba ms sensible
para identificar pacientes con neumona.
La utilidad de la PCR en la exacerbacin de EPOC
no est documentada

La PCR no est indicada en casos de:

Faringitis aguda
La Strep A es una prueba ms sensible y especfica
para distinguir entre infecciones virales y
bacterianas

Otitis media
Falta de estudios relevantes
Pobre valor diagnstico en estudios de pacientes
hospitalarios

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Prueba de Strep A

Prueba de Strep A
Qu es la prueba de antgeno
Streptococco A?
Strep A es una prueba rpida usada para diagnosticar
Streptococco del Grupo A (Streptococcus pyogenes)

Por qu medir Strep A?

Strep A es usado en pacientes con dolor de garganta
para determinar la causa microbiolgica de la infec-
cin.
Un cultivo de fauces es bsico para el diagnstico de
una infeccin por Streptococco del Grupo A, pero el
resultado tarda de 24 a 48 horas.
Una prueba de Strep A tarda pocos minutos en
realizarse.
Los Streptococcos son sensibles a Penicilina y el
tratamiento antibitico puede ser iniciado
inmediatamente cuando la prueba es positiva.

Cundo se debera realizarse la prueba

de Strep A?
Posible infeccin bacteriana:
Pacientes con dolor de garganta que presenten 2 a
ms criterios de Centor pueden tener probablemente
una infeccin bacteriana y deberan ser examinados
por una prueba de Strep A.

Criterios de Centor
- Fiebre >= 38.5 grados
- Ganglios cervicales sensibles
- Amgdala purulenta
- Ausencia de tos

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 Cundo no se debera hacer la prueba de Probable infeccin bacteriana:
Prueba de Strep A
Strep A? Los pacientes con la presencia de >=2 criterios de Centor
Probable infeccin viral: probablemente tengan una infeccin bacteriana, pero slo
Es ms probable que tengan una infeccin viral el examen clnico no puede determinar la etiologa. Por lo
aquellos pacientes con dolor de garganta tanto, estos pacientes deberan ser examinados con una
acompaado de sntomas que indican una infeccin prueba de Strep A y los antibiticos deberan ser indica-
viral (e.j. tos, coriza, ronquera, linfoadenopata dos slo si el resultado es positivo.
generalizada, vescu las en el paladar) y/o la presencia Cul es la importancia de la prueba de Strep A?
de uno solo de los criterios de Centor. Strep A tiene una sensibilidad de alrededor de 95% y
No debera realizarse una prueba de Strep A en estos una especificidad de alrededor de 98%.
pacientes por el alto riesgo de obtener resultados falsos Pueden ocurrir resultados falsos negativos si el
positivos. material (antgeno) obtenido de un
exudado de fauces es insufi ciente.
Pueden ocurrir falsos positivos si la garganta del
paciente contiene un alto crecimiento de
Staphylococcus aureus.

Cmo hacer una prueba de Strep A?

Una prueba de Strep A requiere una muestra de la
garganta infectada del paciente.
Una buena tcnica es crucial y el hisopo siempre
debera frotarse sobre ambas amgdalas.

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