Sunteți pe pagina 1din 462
Prof. dr. GHEORGHE BOBOC U.MLF. Bucuresti - Facultatea de Stomatologie Membru al Academiei de Stlinte Medicale APARATUL DENTOMAXILAR FORMARE $I DEZVOLTARE Edifia a Il-a EDITURA MEDICALA BUCURESTI + 2003 Toate drepturile editoriale apartin in exclusivitate Editurii Medicale Publicatia este marci inregistrata a Editurii Medicale, fiind protejata integral de legislafia interna gi international. Orice valorificare a con{inutului in afara limitelor acestor legi si a permi- siunii editorilor este interzisa si pasibil de pedeapsa. Acest luca este valabil pentra orice reproducere — integralé sau parjial, indi- ferent de mijloace (multipliciri, traduceri, microfilmari, transcrieri pe dischete ete.)*, Coordonator tehnic: MIHAI §TEFANACHE Secretar de redactie: MARIA-ELENA NEAMT Coperta: ADRIAN CONSTANTINESCU ISBN 793-39-0300-0 Prefata Anomaliile dentomaxilare alcdtuiese un domeniu specific al patologiei stomatologice, fiind tulburari ale dezvoltdrii aparatului dentomaxilar, devieri, prin condifionari multiple de la fenomenologia acestei dezvoltari. Desi ‘manifestarile clinice devin evidente, de cele mai multe ori céire sfargitul dentafiei temporare sin perioada dentasiei mixte, ele sunt precedate adlesea de perturbéiri anterioare, ce nu pot fiddecelate decdt printr-o cunodstere temeinicd a fenome- nologiei normale a dezvoltari. In acest scop, pe ldnga prezentarea unor date sintetice privind formarea si dezvoltarea intrauterin’ a aparatului dentomaxi- Jar, ne-am propus si dim o extindere corespunzdtoare fenomenologiei dezvoltarit dupa nastere, perioadé de viaya tratatdi mai restrans in literatura de specialitate, dar care este de fapt perioada instaldiii si evolusiet anomaliilor dentomaxilare. Aléituri de materiatul documentar selectat si sintetizat, sunt expuse gi studii personale efectuate, cele mai multe, pe colectivitafi organizate, urmarite pe 0 perioadé de 3 ani, prin examen clinic, masurdtori faciale, mulaje ale arcadelor alveolodentare, radiografii. O parte din loturi au ficut obiectul unei cercetari ample, privind mulfi parametri ai dezvoltérii, cercetare condusd de prof. dr: doc. Gh. Taimasescu de la Institutul de igiend $i sandtate publica Bucuresti subsemnatului revenindu-i partea de cercetare stomatologicd. Pe aceasta cale aducem mulfumiri atat distinsului profesor Gh, Tandsescu, cat si colaboratorilor sai la acest studiu complex. Cunoasterea fenomenologiei formarii si dezvoltérii aparatului dento- maxitar oferd nu mumai baza intelegerii etiopatogeniei $i clinicii anomaliilor dentomasilare, cat si premizele unor actiuni profilactice, prefigurdrii evolujiei, siabilirii obiectivelor si cailor terapeutice, prefiguréirii rezultatelor acestei terapit, inclusiv in ceea ce priveste obfinerea unui nou bilan de ansamblu al factorilor echilibrului orofacial. Arsenalul terapentic se bazeazd mull pe actiunea unor mijloace specifice: aparatele ortodontice si exercifille, care intervin mai ales prin intermediul unor forte (intr-o gamé larga in ceea ce priveste natura lor, intensitatea, amplitix dinea, durata, sensul etc.) care intra in interactiune cu potenfialul biologie $i cu ‘multitudinea forfelor naturale de la nivelul aparatului dentomaxilar. De aceea, ‘am acordat un spatiu special influenfelor izvordte din desfésurarea functiilor, jn cadrul cérora este interesat si aparatul dentomaxilar, precum $i inter- conditionirii lor cw ,,fortele ortodontice”. 3 A trata problema dezvoltérii aparatului dentomaxilar inseamna a aborda un domenia extrem de vast si complex (in care variabilul in ceea ce priveste fenomenologia este larg reprezental), fapt care face dificilé sintetizarea bine conturat~ ea un proces continu, desfaigurat in timp - a acestei fenomenologii. Lucrarea prezentt - conceput si structuraté ca fécdind parte dintr-un ansamblu unitar cu lucrarile anterioare: ,,Anomaliile demtomaxilare” $i ,, Aparatele ortodontice. Principii si metode” - reprezintéi 0 modestei contribugie in aceasta directie. Aducem pe aceasti cale mulfumiri conducerii Editurii medicale, precum si colectivului redactional yi tehnic, care au contribuit la aparitia lucrdri in conditii optime, AUTORUL Prefata la editia a D-a Cele peste doué decenii care s-au scurs de la aparifia primei edigii au scos in evidenja importanja cunoasterii de catre ortodonti a fenomenelor complexe ale formarit aparatului dentomaxilar, ale cresterit si dezvoltarii sale. Numeroase semnale recepfionate atesté utilitatea si actualitatea nofiunilor prezentate, confirmate si prin datele studiilor efectuate in aceasta perioadd si publicate in literatura de specialitate Cea de-a dowa editie cuprinde, ca principala modificare, introducerea la finele primei parti a unui capitol now, in care sunt expuse principalele concepte de ansamblu privind cresterea $i dezvoliarea aparatului dentomaxilar siafefei. Aducem calde mulfumiri Editurit Medicale pentru initiativa si sprijinul acordat fa publicarea acestei noi edigii AUTORUL CUPRINS Prefat 3 PARTEAI Fenomenologia formirii paratului dentomaxilar 7 si dezvoltin CAPI Formarea fojei gi aparatului d sistemului dentar) 9 CAP Formarea gi dezvoltarea sistemului dentar 45 CAPM ‘Mecanismele cresteri si dezvoltiri asoase la nivelul aparatului dentomaxilar 117 cAP.IV Fenomenologia crestri gi dezvoltiri aparstului ddentomaxilar 137 car Dinamica dentiiei arcadelor dentare i ocluziei 198 CAR VI Concepte privind eresterea si dezvottarea dentomaxilofacialé 281 stomaxilar (cu exeeptia PARTEA Alt-A Rolul factorilor functionali {in dezyoltarea aparatului dentomaxilar 315, CAP. VIL Corelatiile dintre respiratie si dezvoltarea aparatului —muguri Ge trai pur aevatice. La om, organizarea branhiala ‘handle: oj impale torgeal, Fe ins o existen(’ efemerd si nu va da nastere Ia Frm memceinwar,ofgane respirator (spre deosebire de ceca ce se cJmoguclemenbrelersupenoa. intampl, de exemplu, la embrionul de peste). Mo- ‘mentul apariici arcurilor branhiale este fixat vari- abil in timp de diferiti autori: Lépoivre il considera siptiména a TV-a, Mugnier $i Maconneaud jl situeaz mulé mai devreme, in jurul siptimanii a {a pimul, far in ziua a 17-a cel de al doilea. Dupa Graber, arcurile branhiale sunt bine constituite in stptamana a V-a. Aparifia lor poate fi explicatt prin mai multe ‘mecanisme conjugate: 2) Invaginarea epibastulu’ Ia exterior g a endablastu in interior. Este foarte posibil ca, la aceste niveluri, foitele de invelis sa sufere uncle linii de densificare, sediu al inductici biologice de invaginare. b) Cresterea, in rtm foarte accentuat a mezoblastului, iar foitele de invelig (epiblastul si enfoblastul) nu mai pot fi destinse pe toata’suprafata lor, et apar anumite lini transversale de opozitic, in timp ce masa mezodermalii, bogat reprezentati, va bomba intre aceste lini, formand umflaturi transversale. ¢) Procesul de flexiune al extremitafii cefalice, care nu ar putea fi realizat fird aceasti cutare transversala (fig. 17) La inceput, denivelarea acestei regiuni se produce foarte lent, pentru ca, in ultima perioada, si devind deosebit de marcatd, Poate cf aici sti explicatia fixarii diferite in timp, de catre autori citayi mai sus, a momentului de aparitic. Santurile se accentucazi progresiy, astfel incdt, in unele porfiun, ccle interioare Vin in contact cu sanfurile exteme, fara interpozitie de mezoblast sau fiind sepa- Fate noma de un srt subhite de mezoblast, Paralel ev adancirea, sanjunle ‘ingusteaza progresiv, astfel ined foitele de invelig de pe cei doi pereti vin la un ‘moment dat in stare de contiguitate; santurile devin aproape virtuale dnd aspectul invagindrii unei lame duble ectodérmale in profunzimea mezodermului, * Procesul de invaginare a feifelor de inves admis altidata a factor prima fost ulterior ‘contest atrbnd-se mezoblastulu formareaarcurlor branhiale, Hofer (1963) ris insa problema tvaginar foifelorea factor prim, 18 Organizarea branhials dispare repede; ea se termina cam in a 35-a 2i prin disparitia sanfurilor interbranhiale. Mecanismul de disparitie a santurilor este explicat astazi prin procesul de mezodermizafie, care duce la disparitia fesutului epitelial. Prin procesul de mezodermizatie se injelege patrunderca celulelor mezodermale intre cele epiteliale pe care le inabusa, determinandu-le disparitia, Fimandnd din loc in loc numai insule de celule epiteliale. Mezodermizatia ar procesul prin care se face coalescen{a intre dows formafiuni care cresc pana ce ajung in contact. Dac mezodermizatia nu se produce, cele dow foife epiteliale se dezlipese din nou si se depairteazd, deoarece datoriti cresterii neproportionale a diferitelor plirti ale tesutului mezodermal apar vacuolizari, goluri intre mezoderm $i epiteliu cu separatia lame’ epiteliale de citre omonima sa si aplicarea ei fidela pe suprafafa {esutului mezodermal. Aceasta ar i modalitatea principala prin care ar apirea despiciturile congenitale. Numiirul arcurilor branhiale este considerat variabil de diferiti autor; 4, 5 si 6. Ele sunt numerotate cranio-caudal de la I la 6, majoritatea autorilor optand pentru numarul de 5, Cel de al 6-Iea, reprezentat de o cut abia perceptibili, este despartit de arcul 5 printr-un sanf foarte discret denumit ultimobranhial. De asemenea, au fost puse in evidenta cute mici situate inaintea arcului | branhial, denumite arcuri prebranhiale. Aparitia arcurilor se face in ordinea mumerotarii (deci Ia inceput pare primul are branhial), de asemenea, volumal lor este redus in aceeagi ordine. Desi au o existenta relativ cfemera, arcurile branhiale prezinta o mare p, important&, deoarece ele vor fi sediu! de origine al unor formatiuni importante. erie, De altfel, unele arcuri au primit si denumiri speciale legate de formagiunile arcu importante ce-si au originea la nivelul lor. Astfe, p siare mandibular, al doilea este arcul hioidian, al trcilea este gi are tiroidian, Arcul | (mandibular) va da nastete pirtilor moi si scheletice ale aparatului dentomaxilar: mandibula in totalitate, cea mai mare parte din maxilarul superior. Arcurile 2 si 3 (hioidian 5 tiroidian) participa la formarea partilor moi sia scheletului din regiunea anterioari a gétului. Arcul 4 si urmitoarele participa la formarea parfilor inferioare ale parjilor superioare ale toracelui atului si Fig. 18 ~ Derive pungilor endo- brambles dupa Gironds Leiewre “oe be Anglesea V) 1s tipanuli 2 taba aii: 3 amigal erigiai #913 one die gland partie: 6 magurle tine scoesori; 7 —mgucle tims Principal 8 arcu limebeaal FM coelomul 10 sms cervical 17 sofagul pit 19 ipalele ate ale lor ul are branhial este denumit branbiale Sinusul precervical Campul mezobran- hial Si ganturile branhiale sunt sediul de origine al unor formatiuni importante (fig. 18). Dintre santurile branbiale externe, o importanta deosebité o prezinta primul sanf (situat intre arcurile I si 2). Exiremitatile sale laterale se infunds, ‘apare cite o depresiune mici cpiblastic’ (foseta auditivd), care sufera o invaginare progresiva in sens craniodorsal, ce va deveni vezicula auditiva. Ba va da in prolunzime partea epitelialS si Senzorial’ a labirintului membranos al urechii interne, iar in afara epiteliul conductului auditiv extern, Din extremitatile arcului I'si2, ihcepand din stiptamana a 9-a, pornesc tuberculi mici ce se dezvolta citre orificiul extern al canalului auditiv, conflueaza, constituind materialul din care se va forma mai tarziu pavilionul urechi Datorita flect&rii_ soventunte a extrenttiti cefalice, arcurile branhiale nu mai prezinti o dispozitic verticala (unul sub altul), ci una orizontali, cle fiind asezate Unul inapoia celuilalt, pozitia cea mai anterioara gi inferioard ocupand-o primul are branhial (ig. 17) In acest moment, intre arcurile 2, 3 si4 si peretele toracic se va erea un san} — ssanful precervical. Brin accentuarea flexiunit capului si dezvoltarea accentuati Aareull 2, care acoperd aur subiaente, cl unge in aport de contgultate cu petetele pretoracic, astfel incat ganful precervical devine sinusul precervical, care este chis tn partea sa anteioaréprint-un opercul (Byback). Operculu provine din dezvollarea parti anterioare a areulus > branhial Peretele supero- Intern este dat de catre arcurile si san{urile branhiale urmatoare, iar peretele infero-intem de epiblastul umfliturii toracice. Cam in aceasta perioad, din pirtile Iaterale ale sanfului2 branhial pornegte un canal, cel face pe acesta s& comunice cu fosa amigdatiand (canalul Rable) ‘Ulterior, prin dezvoltarea mezodermului, cavitatea sinusul reduce treptat, pere{ii sai epiblastici supero-intern si infer apare $i aici procesul de mezodermizare cu disparitia treptata a sinusulul precervical. Paralel cu aceasta, se produce si procesul de deflexiune al extremi- tigi cefalice si o stergere, prin mezodermizare, a sanfurilor dintre arcurile bran- hale, care se face in ordinea invers& a aparitie! lor. Astfel se ajunge la o netezire 4 parjit yentrale a acestei regiuni embrionare cu formarea parjii anterioare a gdtului. In perioada de deflexiune, de redresare a exteemitatii cefalice, la nivelul arcului | branhial, incepe formatea mugurilor vaxilari si mandibulari, Si partea interna a regiunii arct hiale sufera o serie de modificiri in aceast perioada. Se reaminteste faptul ca datorita fvapni plat some, steal branbial este tapisat in partea sa anterioar’ cu epiblast, ce se continua fara nici o demareatie cu entoblastul. Dupa unii autori, trecerea de la un fesut fa celilalt s-ar face intre arcurile 2 si 3. Pentru alfii, aceasta trecere este situata intre ar precervical se intern vin in contact, Fig. 19 ~ Tuberculul impar gi Dee nna rile 3 si 4. Aceste fesuturi difera Goud si Leligvee (eeluat dupiumai prin originea lor, deoarece comportarea epoive) lor fafa de mecanismele generale embriologice 1-4-arcurile branhiale; 1Z.—ta-_(invaginare, disparitie prin mezodermizare) este ‘erent impar. asemnitoare. ~~ SDezveltaresinegalt a arcurilor branhiae pi poztiape care o ocupa cle, datrittprocesului de extn apa un agpec caractrsi ee poste pas compat con pa plat se cern ince patrand unele i alte, 20 in aceasta regiune se descrie 0 zona triunghivlara, denumita cmp mezo- branhial,situota pe peretele anterior al extremitafii superioare a intestinului cefalic si'care se prelungeste in sus $i inainte cu plangcul stomodeal. Partea anterioari a cAmpului mezobranhial este delimitata de o proeminen{i median’ denumiti ‘tuberculul impar sau uberculul Hiss (fig. 19). Baza campului mezobranbial situati caudal, la nivelul arcului 4 branhial, este delimitati de o ridicatura curba cu concavitatea citre caudal, deci cireia i s-ar putea deserie doua laturi pomnind de 1a linia mediana catre lateral si cranio-caudal ceea ce i-a adus numele de furculd (iiss), Partea sa inferioar’ este minginiti de un gan} — sulcus terminalis, El delimiteaza orificiul superior al laringelui, Celetalte laturi ale campului mezo- branbial sunt date de conformatia particular a primelor doua arcuri branhiale, La nivelul fefei interne a sistemului branhial se produe o serie de burjonari si invaginri, ce vor duce Ja adfncirea sanfurilor cu formarea pungilor branhiale. Epiblastul primei pungi branbiale se invagineazi in sus gi inapoi dind canalul tubatimpaie. Porfunea anterioara'aavestul canal va farina ttompa Eustache, ir portiunea profund, casa timpanului, Punga a 2a suferd invaginiri de proportii mal miei gi va da fosa amigdaliana, unde se va forma, in luna a Ilf-a, amigdala palating. Din materialul arcului 2 branhial se va forma pilierul anterior, iat din materialul arcului 3 branhial se va forma pilierul posterior, care vor delimita loja aigdalans. Dilated invaginae ale eitlulu fosei amigdaliene sta originea organizarii cu cripte a lojii amigdaliene. Din punga a 3-a se va forma ‘timusul si tiroida, iar din punga a 4-a, in special, parati 13. FORMAREA ELEMENTELOR COMPONENTE ALE APARATULUI DENTOMAXILAR Dupi cunoasterea organizirii branhiale gia evolutiei acesteia, se va infelege mai usor organogeneza fefei si a aparatului dentomaxilar. Imediat dupa formarea tubului neural, asa cum s-a mentionat, entoblastul delimiteaza in interiorul embrionului un tub ce se intinde de ia un pol la celalalt si care nu este altcova decat schita viitorului tub digestiv. Entoblastul se cuteaza si el, concomitent si corespunzator cu cutele ectoblastice, deci cutcle sale vor fi convergente ventral, pentru a forma ombilicul intestinal situat in interiorul celui cutanat (Hooffer). Paralel cu dilatarea tubului neural, pentru a da veziculele cerebrale gi cu inceputul flexiunii cefalice, fundul de sac cefalic al cavitajii amniotice trimite o prelungire ce determin 0 infundare a parti infe- rioare a feei ventrale a extremitatii cefalice, constituindu-se la inceput o depre- siune: foseta stomodeala (la finele siptamanii a 3-a ~ ziua 21 dupa Graber) Epiblastul se infunda progresiv in mezoderm pani ajunge sa se intdlnea: direct cu entoblastul intestinului cefalic, firi ca intre aceste doua foite sin existe interpusfesutul mezoderma, ezultind membrana bucofaringiandl aca. tuiti deci din doua foife, ecto- si entoblast. In acest moment, stomodeumn-tl (gura primitiva) este constituit, el find deci tapisat in totalitate de cftre epi- blast, $i corespunde in ansambiu viitoarelor formafiuni: gura si fosele nazale. Orificiul de intrare in stomodeum, desi situat initial ventral, datorita procesu- ii de Nexiune al extremitifii cefalice, ulterior ajunge si priveascé caudal gi chiar usor c&tre dorsal. Membrana bucofaringiana are o existent efemerd, se * Si extremitatea caudala a intestinului este Inchisa print-o foift dubl ecto-emtoblastick