Eu, (especificar nome completo), RG n (especificar nmero), CPF n
(especificar nmero), residente no endereo (especificar rua, n, bairro, cidade/estado), DECLARO ser isento(a) de Declarao de Imposto de Renda de Pessoa Fsica, assumindo inteiramente a responsabilidade perante o Art. 299, do Cdigo Penal, que versa sobre declaraes falsas, documentos forjados ou adulterados, constituindo-se em crime de falsidade ideolgica.
_________________, ______ de _________________ de 2015.
______________________________ Assinatura do Declarante