MODULUL 50 : ANESTEZIE TERAPIE INTENSIV I NURSING SPECIFIC

Competene:
1. Analizeaza principalele tipuri de anestezie
2. Analizeaza semnele si simptomele specifice afectiunilor grave
3. Identifica problemele de dependenta si stabileste diagnosticele de ingrijire (nursing) la pacientii cu
afectiuni grave.
4. Elaboreaza planul de ingrijire (planul nursing)
5. Aplica interventiile proprii si delegate
6. Evalueaza rezultatele ingrijirilor aplicate

STOPUL CARDIO RESPIRATOR (SCR)

Definiii

Stopul cardiac este definit prin absena activitii mecanice de pomp, ale crei caracteristici
clinice sunt absena pulsului central i pierderea strii de contien.
Respiraia agonic (gasp-urile) pot fi prezente pentru cca 5 min dup oprirea cordului
Stopul respirator (apneea) reprezint absena micrilor respiratorii.Iniial, pentru 5-10 min,
pulsul (btile cordului) sunt prezente.
Moartea clinic corespunde momentului n care sa produs stopul cardiac i respirator.
Dac nu se ncepe resuscitarea n 3 5 minute survin leziuni ireversibile la nivelul neuronilor,
ceea ce definete moartea biologic.
Moartea subit reprezint moartea care survine pe neateptate, n 1-24 h dup debutul
simptomelor, n prezena sau absena unei afeciuni preexistente cunoscute.
(Mosby`s Medical Dictionary, 8 th edition, 2009, Elsevier

1. Culegerea datelor
Circumstane de apariie

CAUZELE DE STOP CARDIORESPIRATOR

Cauzele directe de SCR sunt reprezentate de afectarea primar a cilor aeriene, a functiei
respiratorii i a activittii cardiace.De multe ori deteriorarea cardiac sau respiratorie (prin care se
instaleaz SCR) poate fi secundar unor boli grave care afecteaz alte organe sau sisteme.
Sistemul cardiovascular i respirator interactioneaz frecvent; de exemplu, hipoxemia poate
determina ischemie miocardic, bolile severe pot crete consumul de oxigen i travaliul respirator,
insuficienta cardiac poate fi secundar insuficientei respiratorii sau insuficienta respiratorie apare ca
urmare a insuficientei cardiace. Aceast interdependent cardio-respiratorie face ca majoritatea
cauzelor de SCR s fie rezultatul afectrii primare sau secundare a acestor sisteme.
CAUZE RESPIRATORII DE STOP CARDIORESPIRATOR
Fr restabilire prompt a oxigenrii tisulare, leziunile celulare devin ireversibile; prin
urmare, recunoaterea unei ci aeriene compromise i aplicarea tehnicilor de asigurare i
mentinere a acesteia reprezint una din etapele fundamentale ale procesului de resuscitare; fr o
cale aerian patent orice efort de resuscitare ulterior este, de obicei, lipsit de succes.
Obstructia cilor aeriene
Obstructia cilor aeriene poate fi complet sau partial. Obstructia complet a cilor aeriene
determin instalarea rapid a SCR, in timp ce obstructia partial precede de cele mai multe ori
obstructia total.
Obstructia partial poate determina aparitia edemului cerebral sau edemului pulmonar, epuizare
respiratorie pn la instalarea apneei, leziuni hipoxice cerebrale, precum i stopul cardiac.
Obstructia cilor aeriene se poate produce prin:
- snge;
- vrstur;
- corpi strini (dinti, resturi alimentare);
- traumatisme directe la nivelul fetei i gtului;
- tulburri ale SNC;
- epiglotite;
- tumefactii la nivelul faringelui (infectii ale faringelui, abces peritonsilar, difterie, tetanos,
angina Ludwig, edemul angioneurotic);
- laringospasm;
- bronhospasm;
- secretii bronice;
- edem al mucoasei cilor aeriene inferioare;
- aspiratia de continut gastric sau alte substante.
Obstructia partial, cronic a cilor aeriene apare n sindromul Pickwick, n malformatii
anatomice ale cilor aeriene i fetei i se asociaz cu sforitul, obezitatea. O deprimare ct de
mic a respiratiei, de exemplu administrarea de opioide sau sedative, poate precipita obstructia
acuta a cailor aeriene.
Depresia sistemului nervos central poate duce la pierderea controlului ceilor aeriene
(deprimarea/abolirea reflexelor laringiene protectoare) i se produce prin traumatisme
craniocerebrale, procese intracerebrale, hipercarpnie, dezechilibre metabolice i droguri,
incluznd aici alcoolul, substantele opioide i anestezice generale.
Afectiunile pulmonare
Schimbul gazos pulmonar este grav afectat de prezenta unui pneumotorax sau hemotorax,
precum i de infectiile pulmonare, sindromul de aspiratie bronice, exacerbarea BPOC i a astmului,
embolia pulmonare, contuzia pulmonare, edemul pulmonar, ARDS.

CAUZE CARDIACE DE STOP CARDIORESPIRATOR

Pot fi primare i secundare. Stopul cardiac se poate instala brusc sau poate fi precedat de scederea
progresive a debitului cardiac.
Cauzele primare de SCR sunt cele care afecteaze direct cordul:
Boala cardiaca ischemica
Cardiomiopatii
Valvulopatii
Sindrom QT prelungit
Cardiopatii congenitale
Cea mai comuna forma de oprire cardiaca, determinata de aceste afectiuni este fibrilatia
ventriculara (FV).
Cauze secundare de SCR sunt cele n care inima este afectata indirect, originea patologiei fiind la
nivelul altor organe i sisteme. Aceasta patologie poate avea un efect acut sau cronic asupra cordului.
CAUZE DE MOARTE SUBITA CORONARIANA

Boala cardiac ischemic:

ateroscleroze: ischemie/infarct;
 congenital;
embolie;
vasculite;
ocluzii dinamice: spasm sau bride vasculare.
Hipertrofia:
primare: cardiomiopatia hipertrofice;
secundare: suprasolicitarea prin volum sau presiune.
Insuficienta cardiac:
acute;
cronice: congestive sau cardiomiopatia dilatative;
Miocardite:
inflamatorii;
de cauza infectioase.
Boli infiltrative:
neoplasme;
cardiomiopatii restrictive.
Boli ale aparatelor vavulare:
stenoze i obstructii (mixom atrial);
endocardita;
regurgitare vavulare acute non-infectioase.
Boli cardiace congenitale:
necorectate chirurgical;
fere indicatie de corectie chirurgicale;
dupe corectia chirurgicale.
Tulburtri electrofiziologice:
boli ale sistemului de conducere;
QT lung;
FV fere leziune de structure miocardice;
cei accesorii de stimulare (sindroame de preexcitatie).
Tamponada cardiac.
Manifestri de dependen
- absena activitii mecanice de pomp, ale crei caracteristici clinice sunt absena pulsului
central i pierderea strii de contien.
- apnee absena micrilor respiratorii
- dispnee
Probleme de dependen
- alterarea schimburilor respiratorii
- pierderea strii de contien
- absena pulsului periferic i central
- risc de moarte subit
Obiective
- evaluarea strii de contien a pacientului
- reluarea activitii cardiace i respiratorii
- prevenirea instalrii morii subite
 - reducerea efectelor post resuscitare
Intervenii
realizarea resuscitrii cardio-respiratorii cu
- asigurarea permeabilitii cilor respiratorii, asigurarea poziiei de siguran a pacientului
- asigurarea oxigenoterapie
- montarea de linii venoase pentru susinerea tensiunii arteriale i a frecvenei cardiace
- realizarea masajului cardiac extern
susinerea funciilor vitale prin administrare de medicamente n funcie de manifestrile i
cauzele ce au determinat instalarea ocului
managementul ocului post resuscitare

NGRIJIREA POSTRESUSCITARE: RSPUNS OPTIM LA RCR

n varianta rspunsului optim la resuscitare, pacientul este contient, reacioneaz la stimuli din
mediul extern i ventileaz spontan; atitudine:
monitorizare ECG;
oxigenoterapie;
dac nu a fost nc instituit, se stabilete abord venos i se ncepe perfuzie cu soluie
salin vehicul pentru medicamente; administrarea de soluii glucozate este rezervat cazurilor n care
hipoglicemia este documentat; se nlocuiesc cateterele venoase periferice sau central care nu au fost
instalate n condiii sterile sau care nu funcioneaz la parametrii cerui de ngrijirea postresuscitare;
dac ritmul de stop a fost FV sau TV i pn acum nu a fost administrat nici un
antiaritmic se evalueaz oportunitatea administrrii de lidocain, bolus urmat de perfuzie de meninere
(atenie la contraindicaii ca de exemplu: ritm de scpare ventricular); identificarea
etiologiei FV: infarct miocardic acut? alte cauze, eventual corectabile?
cutarea mecanismului precipitant al SCR: infarct miocardic acut, tulburri
electrolitice, aritmii primare; se continu administrarea agentuluihemodinamic important se trateaz
conform protocolului;
analiza indicaiilor i contraindicaiilor fibrinolizei la pacienii cu traseu ECG sugestiv
pentru infarct miocardic acut; evaluarea indicaiei de coronarografie i dezobstrucie mecanic n cazul
contraindicaiei de terapie fibrinolitic; monitorizare prin trasee ECG n serie i enzime de necroz
miocardic n dinamic;
evaluarea statusului neurologic; coma nu reprezint contraindicaie pentru nici un gest
terapeutic n postresuscitare;
evaluare a statusului hemodinamic, semne vitale, debit urinar;
laborator i imagistic: ECG n 12 derivaii, radiografie cardiopulmonar, determinare
de gaze arteriale, electrolii, creatinin seric, uree, glicemie, nivelele de calciu i magneziu att
pentru evaluarea postresuscitare ct i pentru identificarea unei patologii de fond;
terapie agresiv a dezechilibrelor balanei de potasiu, magneziu, sodium i calciu;
monitorizarea hemodinamic invaziv care presupune puncie arterial la pacienii
cu indicaie de tromboliz, se face doar dac nu exist metode de evaluare neinvazive: pulsoximetrie,
capnografie sau gaze arteriale din prob de snge venos;
analiza statusului prearest n mod particular la pacienii care instaleaz SCR sub o anumit
schem terapeutic a bolii de fond.
Dup completarea acestor pai, pacientul este trasnferat n ATI , cu asigurarea monitorizrii, aportului
de oxigen i sub supravegherea personalului de urgen n numr suficient i cu echipamentul necesar
terapiei oricrei situaii survenite n timpul transportului.
 TERMOREGLAREA. IMPORTANA TEMPERATURII CORPORALE N PERIOADA
POSTRESUSCITARE
Principalul determinant al nevoilor de flux sanguin cerebral este rata metabolic tisular; rata
metabolic cerebral crete cu aproximativ 8% pentru fiecare grad Celsius peste temperarura corporal
normal. Postresuscitare, orice grad de cretere a temperaturii corporale peste nivelul normal poate crea
un dezechilibru important ntre cererea i aportul de oxigen la nivel cerebral cu afectarea recuperrii
acestuia. Principiu: monitorizarea temperaturii i terapie agresiv a febrei n perioada postischemic.

CRITERII PENTRU NENCEPEREA RCP

Este recomandat ca toi pacienii aflai n stop cardiorespirator s beneficieze de RCP, cu excepia
situaiilor n care:
pacientul i-a exprimat clar dorina de nencepere a RCP;
sunt instalate semnele de moarte ireversibil: rigor mortis, decapitare sau apariia lividitilor
cadaverice;
deteriorarea funciilor vitale se produce n ciuda terapiei aplicate maximal (n cazul ocului septic sau
cadiogen);
nou-nscuii prezint
o vrst gestaional confirmat mai mic de 23 sptmni sau greutate la natere sub 400 grame
o anencefalie
o trisomie 13 sau 18 confirmate.
CRITERII PENTRU NTRERUPEREA RESUSCITRII
n spital, decizia de ntrerupere a resuscitrii revine medicului curant. El trebuie s ia in considerare
dorinele pacientului, contextul de apariie a stopului i factorii cu valoare prognostic-. cel mai
important este timpul de resuscitare, ansele de supravieuire fr deficite neurologice grave scznd pe
msur ce timpul de resuscitare crete. Clinicianul trebuie s opreasc eforturile resuscitative atunci
cnd consider c pacientul nu va mai rspunde la manevrele de resuscitare. n timpul stopului cardio-
respirator nu exist criterii de
apreciere a statusului neurologic ulterior.
La nou-nscui manevrele de resuscitare se opresc dup 15 minute de absen a circulaiei spontane.
Lipsa de rspuns la peste 10 minute de resuscitare se asociaz cu un pronostic sever asupra
supravieuirii i a statusului neurologic.
ORDINUL DE NENCEPERE A RESUSCITRII (DO NOT ATTEMPT RESUSCITATION)
Spre deosebire de alte intervenii medicale, RCP poate fi iniiat fr a fi nevoie de ordinul unui
medic, pe baza teoriei consensului subneles asupra tratamentului de urgen. Termenul larg folosit a
nu resuscita (do not resuscitate- DNR) poate fi neles greit. El sugereaz c resuscitarea ar putea avea
succes dac s-ar ncerca. Termenul a nu ncerca resuscitarea (do not attempt resuscitation- DNAR)
indic mai exact c resuscitarea poate eua.
Aceste noiuni sunt des folosite n SUA, n funcie de preferinele fiecruia. Scopul unui ordin
DNAR poate fi ambiguu; el nu exclude intervenii precum administrarea parenteral de fluide i
nutrieni, oxigen, analgezia, sedarea, medicaia antiaritmic sau vasopresoare. Unii pacieni pot alege s
accepte defibrilarea i compresiile sternale, dar nu intubarea i ventilaia mecanic.
Ordinul DNAR poate fi scris pentru circumstane clinice specifice i trebuie revizuit la intervale
regulate.
Unii doctori discut despre RCP cu pacienii lor atunci cnd consider c sunt la risc de a face stop
cardiorespirator; cel mai frecvent aceast posibilitate aprnd cnd starea unui bolnav cronic se
nrutete. Aceste discuii selective sunt inechitabile i ar trebui aplicate nu numai celor cu SIDA sau
cancer, de exemplu, ci i celor cu ciroz sau boal coronarian, care au un prognostic similar. Luarea
deciziilor ncepe cu recomandarea pe care medicul o face pacientului. Acesta i nlocuitorii lui au
dreptul s aleag dintre opiuni medicale apropiate pe baza conceptelor lor despre beneficii, riscuri i
limitri ale interveniilor propuse. Aceasta nu implic dreptul de a cere acordarea de ngrijiri care
depesc standardele acceptate sau contravin principiilor etice ale medicilor. n asemenea cazuri se
poate decide transferul pacientului ctre alt
specialist.
Ordinele DNAR nu includ limitarea altor forme de tratament; celelalte aspecte ale planului terapeutic
trebuie documentate separat i comunicate.

NTRERUPEREA MSURILOR DE SUPORT AL VIEII

Este o decizie complex din punct de vedere emoional att pentru familia pacientului ct i pentru
personalul medical, care se ia cnd scopurile terapeutice nu pot fi atinse. Nu exist criterii exacte pe
care clinicienii s le foloseasc n timpul resuscitrii pentru a estima statusul neurologic n perioada
postresuscitare. Criteriile de determinare a morii cerebrale trebuie s fie acceptate la nivel naional,
deoarece din momentul n care se pune diagnosticul se ntrerup msurile de meninere a vieii, cu
excepia situaiei n care exist un consimmnt privind donarea de organe. n acest caz ordinele
DNAR preexistente sunt nlocuite cu protocoale standard privind transplantul.
Unii pacieni nu i recapt starea de contien dup stopul cardiac i restaurarea circulaiei
spontane prin RCP i ALS. Prognosticul pentru pacienii care vor rmne n com profund (GCS<5 )
dup stopul cardiac poate fi enunat dup 2 sau 3 zile n majoritatea cazurilor
Pacienii n stadii terminale ale unor boli incurabile trebuie s beneficieze de ngrijirile care s le
asigure confort i demnitate, s reduc pe ct posibil suferinele datorate durerii, dispneei, delirului,
convulsiilor i altor complicaii. Pentru aceti pacieni este etic acceptarea creterii treptate a
medicaiei sedative i narcotice, chiar la acele doze care pot influena durata vieii.

DISCUIILE CU APARINTORII
Cele mai multe resuscitri se soldeaz cu un eec, n ciuda eforturilor maximale depuse, exceptnd
unele cazuri particulare (de obicei SCR prin FV/TV cu iniierea imediat a RCP).
ntiinarea familiei i prietenilor despre moartea unei persoane dragi constituie un aspect important al
procesului resuscitrii i trebuie fcut cu compasiune. Aducerea la cunotin a decesului i discuiile
consecutive sunt dificile chiar i pentru personalul medical cu experien. Spitalele din diverse arii
etnice au pus la punct protocoale standard adaptate pentru diferitele culturi, popoare i instituii; aceste
protocoale ofer recomandri n ceea ce privete alegerea vocabularului i atitudinii adecvate unei
anumite culturi. Sunt de un adevrat folos materiale coninnd informaii asupra transportului
decedatului de la locul decesului la locul de nhumare, ntocmirii certificatului de deces, precum i
asupra condiiilor privind efectuarea autopsiei; ar trebui de asemenea incluse i informaii despre
condiiile n care se poate efectua donarea de organe i esuturi.

PREZENA FAMILIEI N TIMPUL RESUSCITRII

Un numr din ce n ce mai mare de spitale i instituii au implementat programe de consultare a
membrilor familiei dac doresc s fie n aceeai ncpere n care pacientul este resuscitat; astfel, avnd
alturi un asistent social experimentat, ei pot asista la eforturile depuse de ctre personalul medical n
ncercarea de a-i salva pe cei dragi lor. S-a observat c prin aceast atitudine sunt evitate ntrebrile care
apar n cazul unei resuscitri nereuite - de exemplu S-a fcut tot ce era posibil?.
Rareori prinii sau membrii familiei i exprim dorina de a fi prezeni; de aceea ei trebuie consiliai
cu compasiune asupra acestui aspect. Membrii echipei de resuscitare trebuie s se sensibilizeze de
prezena familiei n timpul resuscitrii, iar o persoan desemnat este indicat s fie permanent alturi de
acetia pentru a le rspunde la ntrebri, a le clarifica anumite aspecte i a le oferi sprijin moral.