Sunteți pe pagina 1din 27

Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului -condiii generale de accesare a fondurilor n cadrul apelului de proiecte nr. POR/2016/3/3.1/A/1
Anexa 3.1.A-1
Formularul Cererii de finanare

ORIGINAL /
COPIA NR. 1

FORMULARUL
CERERII DE FINANARE

1
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului -condiii generale de accesare a fondurilor n cadrul apelului de proiecte nr. POR/2016/3/3.1/A/1
Anexa 3.1.A-1
Formularul Cererii de finanare

Formularul Cererii de finanare poate fi descrcat i n format electronic, la adresa


http://www.inforegio.ro
ATENIE!
V rugm s citii cu atenie instruciunile, recomandrile i explicaiile 1 incluse n acest
formular, nainte de completare. Nerespectarea acestora poate conduce la respingerea
cererii de finanare pentru neconformitate administrativ sau poate conduce la
depunctarea proiectului n cadrul etapei de evaluare tehnic i financiar.
Toate seciunile din formularul cererii de finan are trebuie completate, inclusiv sec iunile
care nu se aplic acestui apel de proiecte, unde se va men iona Nu se aplic (fr a
elimina acea seciune).

ATENIE:
Dup completare, opisul, Cererea de finanare, inclusiv toate anexele acesteia, se vor
numerota n ordine cresctoare, n partea de jos a fiecrui document, ncepnd cu prima
pagin din opis.

De asemenea, se permite numerotarea cererii de finan are, inclusiv toate anexele i opisul
acesteia, astfel:
- pentru opis, formularul cererii de finanare i documentele anexate comune tuturor
componentelor din cererea de finanare, numerotarea paginilor se va face n ordine
cresctoare, n partea de jos a fiecrui document, ncepnd cu prima pagin din opis,
- pentru documentele anexate specifice pentru fiecare component n parte (inclusiv
documentaia tehnic/tehnico-economic scanat pe CD), se rencepe numerotarea
paginilor, n ordine cresctoare, n partea de jos a fiecrui document.

mpreun cu acest formular, sunt prevzute modele standard pentru:


Opisul Cererii de finanare (Model A)
Declaraia de eligibilitate (Model B)
Declaraia de angajament (Model C)
Macheta privind analiza i previziunea financiar (Model D)
Declaraia prin care se certific faptul c pe parcursul procesului de evaluare i selecie nu au fost
nregistrate modificri asupra documentelor anexate la cererea de finan are (Model E)
Lista de echipamente/lucrri/servicii achiziionate prin intermediul proiectului propus (Model F)
Model cadru al Raportului privind stadiul fizic al investiiei (Model G)
Declaraia privind nedeductibilitatea TVA (Model H)
Not privind ncadrarea n standardele de cost (Model I - orientativ)
Tabel centralizator al lucrrilor executate ulterior construciei blocurilor (Model J)
ATENIE:
Se va anexa la cererea de finanare documenta ia tehnico -economic. Formularele trebuie
completate i ataate la Cererea de finanare, mpreun cu celelalte anexe solicitate,
conform indicaiilor din Ghidul general precum i din cadrul Ghidului specific.

1
Acestea apar n format italic.
2
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului -condiii generale de accesare a fondurilor n cadrul apelului de proiecte nr. POR/2016/3/3.1/A/1
Anexa 3.1.A-1
Formularul Cererii de finanare

CUPRINS
0. INFORMAII PRIVIND APELUL DE PROIECTE..................................................................4
1. INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL..........................................................................4
1.1. Informaii solicitant......................................................................................4
1.2. Taxa pe valoarea adugat..............................................................................5
1.3. Reprezentantul legal al Solicitantului.................................................................5
1.4. Persoana de contact......................................................................................5
1.5. Persoana responsabil cu operaiunile financiare...................................................6
1.6. Banca/Trezoreria (opional)............................................................................6
1.7. Sprijin primit din fonduri publice i/sau mprumuturi din partea instituiilor financiare
internaionale (IFI)................................................................................................ 6
1.8. Sprijin solicitat din fonduri publice i/sau mprumuturi din partea instituiilor financiare
internaionale (IFI)................................................................................................ 7
2. INFORMAII DESPRE MEMBRII PARTENERIATULUI...........................................................8
3. INFORMATII DESPRE PROIECT..................................................................................8
3.1. Titlul proiectului.......................................................................................... 8
3.2. Localizarea proiectului..................................................................................8
3.3. Descrierea proiectului...................................................................................8
3.4. Durata de implementare a proiectului...............................................................16
3.5. Ajutor de stat/minimis.................................................................................16
3.6. Proiect generator de venituri (pentru proiectele pentru care nu se aplic scheme de ajutor
de stat/minimis).................................................................................................. 16
3.7. Impactul asistenei financiare nerambursabile asupra implementrii proiectului............16
3.8. Riscuri..................................................................................................... 17
3.9. Sustenabilitatea proiectului...........................................................................17
4. MANAGEMENTUL I RESURSELE PROIECTULUI.............................................................17
4.1. Resurse materiale.......................................................................................17
4.2. Resurse urmane.......................................................................................... 17
5. ACHIZIIILE DERULATE N CADRUL PROIECTULUI..........................................................18
6. INDICATORII I REZULTATELE PROIECTULUI................................................................21
6.1. Indicatori POR........................................................................................... 21
6.2. Indicator proiect........................................................................................21
7. PRINCIPII ORIZONTALE........................................................................................22
7.1. Egalitatea de anse.....................................................................................22
7.2. Dezvoltarea durabil....................................................................................22
7.3. Schimbri demografice.................................................................................22
8. FINANAREA PROIECTULUI...................................................................................23
8.1. Bugetul proiectului......................................................................................23
8.2. Buget Plan anual de cheltuieli......................................................................25
8.3. Buget Localizare geografic.........................................................................25
8.4. Buget Cmp de interventie..........................................................................25
8.5. Buget Tip de finantare................................................................................25
8.6. Buget Tip teritoriu....................................................................................26
8.7. Buget Activitate economic..........................................................................26
8.8. Buget Obiectiv tematic...............................................................................26
8.9. Buget Mecanism livrare teritorial..................................................................26
9. SURSE DE FINANARE A PROIECTULUI......................................................................27
10. CERTIFICAREA CERERII DE FINANARE...................................................................27

3
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului -condiii generale de accesare a fondurilor n cadrul apelului de proiecte nr. POR/2016/3/3.1/A/1
Anexa 3.1.A-1
Formularul Cererii de finanare

NREGISTRAREA CERERII DE FINANARE


Se completeaz de ctre Organismul Intermediar/Organismul la care se depune cererea de finan are
n conformitate cu prevederile Ghidului general i a Ghidului specific

Organismul intermediar pentru POR Agenia pentru Dezvoltare Regional se va completa


denumirea complet a ageniei /sau cu numele complet al organismului la care se va depune
cererea de finanare n conformitate cu prevederile Ghidului general i a Ghidului specific

Nr: numrul de nregistrare la registratura nregistrat de:


ADR-OI
prenume nume, funcia persoanei responsabile cu
nregistrarea cererii de finanare
Semntura
Cod SMIS: numrul de nregistrare n SMIS

Data
Data nregistrrii Cererii de finanare n SMIS,
format zz/ll/aaaa

0. INFORMAII PRIVIND APELUL DE PROIECTE

Numrul apelului de proiecte Completai cu denumirea complet a apelului de proiecte n


cadrul cruia se solicit finanarea
Tipul asistenei financiare Fondul European de Dezvoltare Regional (FEDR)
nerambursabile solicitate
Programul operaional PROGRAMUL OPERAIONAL REGIONAL 2014-2020
Axa prioritar 2014-2020 Completai cu denumirea complet a axei prioritare n cadrul
creia este lansat apelul de proiecte
Prioritatea de investiii POR Completai cu denumirea complet a priorit ii de investi ii n
2014-2020 cadrul creia este lansat apelul de proiecte
Obiectiv Specific Completai cu denumirea complet a obiectivului specific n
cadrul cruia este lansat apelul de proiecte
Operaiunea Completai cu denumirea complet a opera iunii n cadrul cruia
este lansat apelul de proiecte

1. INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL

1.1. Informaii solicitant

Denumirea solicitantului Completai cu denumirea complet a solicitantului, aa cum


apare n actele constitutive/Hotrri ale instan elor de
judecat/Decizii emise de organele competente
Tip Public
Codul de nregistrare fiscal
Adresa sediului social Completai cu adresa potal a sediului social
Email Completai cu adresa de pot electronic general a organizaiei

4
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului -condiii generale de accesare a fondurilor n cadrul apelului de proiecte nr. POR/2016/3/3.1/A/1
Anexa 3.1.A-1
Formularul Cererii de finanare

sau a reprezentantului legal sau a persoanei de contact


Tipul solicitantului unitate administrativ teritorial/sector al Municipiului
Bucureti

**) conform datelor din situaiile financiare corespunztoare

1.2. Taxa pe valoarea adugat

Organizaia este pltitoare de TVA?


Da
Nu

1.3. Reprezentantul legal al Solicitantului

Reprezentantul legal al solicitantului este persoana care are dreptul, conform actelor de
constituire/ statut/ hotrre judectoreasc de constatare a rezultatelor alegerilor i de
constituire a consilului local/ decizii ale organelor competente/alte documente n func ie de tipul
de aplicant, s reprezinte organizaia i s semneze n numele acesteia

Numele Completai cu prenumele i numele complet al reprezentantului legal,


inclusiv iniiala tatlui, aa cum apare n cartea de identitate
Funcia
Numrul de telefon
Numrul de fax
Email

1.4. Persoana de contact

Completai aceast seciune doar dac persoana de contact este diferit de reprezentantul legal.
Persoana de contact este persoana desemnat de Solicitant s menin contactul cu Organismul
Intermediar / Autoritatea de Management n procesul de evaluare i selecie a Cererii de finanare.
Numele Completai cu prenumele i numele complet al persoanei de contact, inclusiv
iniiala tatlui, aa cum apare n cartea de identitate
Funcia
Numrul de telefon
Numrul de fax
Email

1.5. Persoana responsabil cu operaiunile financiare

5
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului -condiii generale de accesare a fondurilor n cadrul apelului de proiecte nr. POR/2016/3/3.1/A/1
Anexa 3.1.A-1
Formularul Cererii de finanare

Persoana responsabil cu operaiunile financiare este persoana care are dreptul de semntur n
cadrul operaiunilor financiar-bancare.
Numele Completai cu prenumele i numele complet al persoanei responsabile cu
operaiunile financiare, inclusiv iniiala tatlui, aa cum apare n cartea de
identitate
Funcia
Numrul de telefon
Numrul de fax
Email

1.6. Banca/Trezoreria (opional)

Denumirea bncii
(sucursalei)
Sediul bncii
SWIFT
Codul IBAN

1.7. Sprijin primit din fonduri publice i/sau mprumuturi din partea
instituiilor financiare internaionale (IFI)

Dac este cazul, v rugm specificai urmtoarele informaii pentru maxim 5 proiecte finan ate din
fonduri publice, n special cele finanate din POR 2007-2013/fonduri europene .

Proiectele vor fi enumerate n ordinea descresctoare a anului calendaristic n care s-a semnat
contractul de finanare. Pentru fiecare proiect, completai tabelul de mai jos.

Titlul i numrul de referin al proiectului


Completai cu titlul i numrul de referin complete ale proiectului, aa cum apar n contractul de
finanare.
Numrul de referin poate s fie reprezentat de codul proiectului sau numrul contractului, aa
cum a fost el stabilit de ctre organizaia finanatoare.

Data semnare

Data finalizare

Sursa de finanare Indicai sursa de finanare (ex: buget de stat, buget local, surse
externe nerambursabile) i completai cu denumirea
organizaiei finanatoare i a autoritii contractante

Obiectul proiectului Completai cu o scurt descriere a proiectului, a activitilor


realizate/n curs de realizare

Cursul valutar utilizat (la data Dac este cazul


acordrii)

Valoarea totala (lei) Completai cu valoarea total a proiectului, menionndu-se


separat cuantumul finanrii nerambursabile

Valoare eligibila (lei)


6
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului -condiii generale de accesare a fondurilor n cadrul apelului de proiecte nr. POR/2016/3/3.1/A/1
Anexa 3.1.A-1
Formularul Cererii de finanare

Valoarea nerambursabil (lei)

Ajutor de stat/minimis (dac este Se va mentiona baza legal a acordrii ajutorului de stat,
cazul) denumirea msurii de ajutor de stat/minimis inclusiv
activitile finanate

Rezultate Completai cu rezultatele obinute, att pentru proiectele


finalizate, ct i pentru cele n curs de implementare

1.8. Sprijin solicitat din fonduri publice i/sau mprumuturi din partea
instituiilor financiare internaionale (IFI)

Titlul i numrul de referin al proiectului


Completai cu titlul i numrul de referin complete ale proiectului depus

Numrul de referin poate s fie reprezentat de codul proiectului aa cum a fost el stabilit de
ctre organizaia finanatoare.

Data depunere

Identificarea sprijinului solicitat Completai cu denumirea organizaiei finanatoare, programul


finanat, axa prioritar, prioritatea de investi ii, obiectivul
specific, operaiunea, etc

Sursa de finanare Indicai sursa de finanare (ex: buget de stat, buget local, surse
externe nerambursabile)

Tip proiect Similar/Complementar

Se va aprecia raportat la similaritatea/complementaritatea


prezentului proiect cu cele depuse spre finan are din fonduri
publice i/sau mprumuturi din partea instituiilor financiare
internaionale (IFI)

Obiectul proiectului Completai cu o scurt descriere a proiectului, a activitilor


proiectului

Valoarea totala (lei) Completai cu valoarea total a proiectului, menionndu-se


separat cuantumul finanrii nerambursabile

Valoare eligibila (lei)

Valoarea nerambursabil (lei)

Ajutor de stat/minimis (dac este Se va meniona baza legal a acordrii ajutorului de stat
cazul) solicitat, denumirea msurii de ajutor de stat/minimis inclusiv
activitile ce se urmresc a fi finanate

Rezultate Completai cu rezultatele preconizate

2. INFORMAII DESPRE MEMBRII PARTENERIATULUI

7
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului -condiii generale de accesare a fondurilor n cadrul apelului de proiecte nr. POR/2016/3/3.1/A/1
Anexa 3.1.A-1
Formularul Cererii de finanare

ATENIE:
n cazul proiectelor implementate n parteneriat, toate subsec iunile de la capitolul 1
al cererii de finanare se vor completa pentru toi membrii parteneriatului.
Nu se aplic n cadrul acestui apel de proiecte.

3. INFORMATII DESPRE PROIECT

3.1. Titlul proiectului

TITLUL PROIECTULUI: Completai cu litere de tipar, maxim 300 de caractere. Titlul


trebuie s fie sugestiv pentru proiect.

3.2. Localizarea proiectului

Locul de implementare al proiectului: ... Completai cu adresa complet a locului de


implementare a proiectului (ar, regiunea de dezvoltare, jude , localitate de implementare
proiect, adres)

Prezenta cerere de finanare include urmtoarele componente:


1. Blocul de locuin adresa exact
2. Blocul de locuin adresa exact
3. etc. [se vor enumera toate proiectele care sunt parte din cererea de
finanare, cu adresa exact]

3.3. Descrierea proiectului

3..1. Obiectivele proiectului


Obiectivul general al prioritii de investi ii la care rspunde proiectul i obiectivele specifice ale
proiectului.
Obiectivele trebuie s fie SMART, respectiv formulate clar, cuantificate i n strns corelare cu
activitile i rezultatele (output) prevzute a se realiza/obine.
n general, obiectivele specifice sunt atinse ca urmare a realizrii unei activiti / set de activiti
(componente) din cadrul proiectului, n timp ce atingerea obiectivului general este o consecin a
ndeplinirii obiectivelor specifice.

3..2. Date generale privind investiia propus

Se vor detalia, pe scurt activitile investi iei, specificndu-se n aproximativ 1 pagin pentru
fiecare component n parte, ce se dorete a se realiza prin proiect
ATENIE:

Informaiile incluse n cadrul acestei subsec iuni se vor corela cu datele din cadrul

8
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului -condiii generale de accesare a fondurilor n cadrul apelului de proiecte nr. POR/2016/3/3.1/A/1
Anexa 3.1.A-1
Formularul Cererii de finanare

documentaiei tehnico-economice.

De asemenea, se va descrie pe scurt pentru fiecare component (bloc) situaia existent:


Regimul de nlime ((S)+P+(mezanin)+nr.E +(mansard)
Anul finalizrii construciei blocului
Aria construit (m2)/ Aria desfurat (m2)/ Aria util (m2)
Stadiul actual de reabilitare termic a blocului:
lucrrile existente de reabilitare termic a anvelopei (ex. lucrri de izolare termic a prii
opace i/sau vitrate, descrierea acestora, existena mansardelor/ arpantelor, existena unor
extinderi/balcoane executate dup construcia blocului, cu menionarea pentru fiecare din
acestea dac sunt executate cu sau fr autorizaie de construire i care este decizia n legtur
cu acestea (pstrare sau demolare a acestora).
Blocul de locuine este sau nu ncadrat n clasa I de risc seismic prin raport de expertiz tehnic,
la care nu s-au executat sau se afl n curs de execuie lucrri de intervenie pentru creterea
nivelului de siguran la aciuni seismice a construciei existente;
Blocul de locuine este sau nu clasat/ n curs de clasare ca monument istoric;
Blocul de locuine este sau nu amplasat n centrele istorice ale localitilor, n zone de protecie
a monumentelor istorice i/sau n zonele construite protejate aprobate potrivit legii

De asemenea, se vor completa tabelele urmtoare pentru fiecare component (bloc)


Date referitoare la component/bloc Nr. de Cota de
Cota parte
Beneficiar de apartame cofinanare din
Nr. indiviz de
Tip apartament/ ajutor de nte/ C+M+E aferent
Crt. Tip proprietar proprietate
spaiu natur spaii (%)
social
Persoan
NU 25
fizic
se va completa
Persoan
DA cu un procent
fizic
ntre 3,5 ...25
1 Locuin
Persoan
- 100
juridic
Autoritate/
instituie - 100
public
Persoan
NU 100
Spatiu fizic
comercial/spaiu Persoan
- 100
2 cu alt destinaie juridic
dect cea de Autoritate/
locuin instituie - 100
publica

Nr.
Crt Date referitoare la bloc Nr. Procent
.

9
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului -condiii generale de accesare a fondurilor n cadrul apelului de proiecte nr. POR/2016/3/3.1/A/1
Anexa 3.1.A-1
Formularul Cererii de finanare

Numrul total de apartamente


1 (se vor include toate apartamentele indiferent de destinaia -
acestora)

Numrul total de spaii comerciale sau spaii cu alt destinaie dect -


2 locuin situate la parter care au aceast destinaie din construcia
blocului

Spaii comerciale sau spaii cu alt destinaie dect locuin situate -


3 la parter care au aceast destinaie din construcia blocului i care
sunt incluse in proiectul de reabilitare

Apartamente ai cror proprietari sunt de acord cu lucrrile de


4 intervenii propuse
(minim 2/3 din totalul apartamentelor din bloc - componenta)
Apartamente/spaii n care se efectueaz lucrri de categoria I B,
literele a), c), categoria I D, literele a), d) i categoria II literele e),
5 -
f), respectiv lucrri care se realizeaz numai cu acceptul
proprietarilor respectivelor apartamente/spa ii
Apartamente ai cror proprietari sunt de acord cu lucrrile care
presupun intervenii n interiorul apartamentelor, respectiv lucrri
6 din categoria I B, literele a), c), categoria I D, literele a), d) i
categoria II literele e), f)
(obligatoriu 100% din valoarea de la punctul 5)
Apartamente cu destinaia de locuin aflate n proprietatea
persoanelor juridice, a Solicitantului i a autoritilor i instituiilor
publice
i
Apartamente cu destinaie de spaii comerciale sau spaii cu alt
destinaie dect cea de locuin aflate n proprietatea persoanelor
fizice, a persoanelor juridice, a Solicitantului si autoritilor si
7
institutiilor publice,
ai cror proprietari sunt de acord cu lucrrile de intervenii propuse
(obligatoriu 100% din totalul spaiilor/apartamentelor ncadrate n
aceste categorii)
(proprietariil acestor apartamente/ spaii trebuie s asigure 100%
din valoarea C+M+E aferent apartamentului/ spatiului deinut n
proprietate)
Apartamente conectate la reeaua de termoficare
8
nainte de implementare, din totalul apartamentelor blocului
Apartamente conectate la reeaua de termoficare
9 dup implementarea proiectului propus prin cererea de finan are ,
din totalul apartamentelor blocului
Se va completa, totodat, tabelul centralizator al lucrrilor executate ulterior construciei
blocurilor (Modelul J, din cadrul prezentului document).

3..3. Contextul

ATENIE:
n cadrul acestei subseciuni se va face referire la detalii cu privire la
complementaritatea cu alte proiecte finan ate n cadrul altor programe/axe
10
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului -condiii generale de accesare a fondurilor n cadrul apelului de proiecte nr. POR/2016/3/3.1/A/1
Anexa 3.1.A-1
Formularul Cererii de finanare

prioritare/prioriti de investiii/operaiuni

Descriei contextul economic, social, demografic n care se va implementa proiectul (problematica


economic a zonei, gradul de ocupare a forei de munc, potenialul economic i demografic etc.,
relevante pentru investiia propus prin proiect). De asemenea, se face referin i la documentele
strategice relevante n implementarea proiectului.

ATENIE:
Concordana proiectului cu documentele strategice relevante men ionate n cadrul
Ghidului solicitantului. Condiii generale privind accesarea fondurilor n cadrul POR 2014-
2020 i/sau ale ghidurilor specifice constituie criteriu de evaluare i selec ie, prin urmare
modul de completare a acestei seciuni are relevan n etapa de evaluare i selec ie.

Se va descrie modul n care proiectul relaioneaz/se ncadreaz/rspunde unei strategii naionale


n domeniu, modul n care proiectul se coreleaz cu alte proiecte finanate din fonduri
publice/private n regiune/ jude, modul n care proiectul se ncadreaz n documentele strategice
relevante pentru prioritatea de investi i 3.1, strategia local de dezvoltare, etc. completnd
tabelul de mai jos:

Documentul relevant Mod de relaionare


Titlul (titlurile) programului Modul de relaionare a proiectului ce face obiectul acestei cereri
(programelor) de finanare cu programul (programele) menionat(e)
Titlul (titlurile) strategiei Modul de relaionare a proiectului ce face obiectul acestei cereri
(strategiilor) de finanare cu strategia (strategiile) menionat(e)
Titlul (titlurile) proiectului Modul de relaionare a proiectului ce face obiectul acestei cereri
(proiectelor) de finanare cu proiectul (proiectele) menionat(e), codul SMIS
sau numr de nregistrare , dac este cazul
Alt(e) document(e) relevant(e) Modul de relaionare a proiectului ce face obiectul acestei cereri
la nivel regional/naional de finanare cu documentul (documentele) menionat(e)

De asemenea, pentru proiectele complementare se vor mentiona urmtoarele aspecte: codul SMIS,
dat depunere, valoarea total proiect, valoarea total eligibil a proiectului, sursa de finan are,
modul de relaionare cu proiectul propus prin prezenta cerere de finan are.

3..4. Justificare
Descriei cum proiectul propus va conduce la ndeplinirea obiectivelor prioritii de investi ie.
Justificai oportunitatea proiectului n contextul identificat la punctul 3.3.3.

11
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului -condiii generale de accesare a fondurilor n cadrul apelului de proiecte nr. POR/2016/3/3.1/A/1
Anexa 3.1.A-1
Formularul Cererii de finanare

ATENIE:
Informaiile cu privire la obiectivele proiectului, la contextul proiectului, precum i
informaiile privind justificarea necesit ii implementrii proiectului trebuie s fie
corelate i coerente, fiind elemente ce se vor puncta n procesul de evaluare i selec ie.

ATENIE:
Informaiile i justificrile incluse la subsec iunile 3.3.2 i respectiv 3.3.3 trebuie s se
bazeze pe studii i date statistice ct mai recente datei depunerii cererii de finan are.

n plus, se va meniona dac proiectul (integral sau parial, respectiv activiti/investiii din
proiect) ce constituie obiectul prezentei cereri de finanare a mai beneficiat deja de sprijin
financiar din fonduri publice sau mprumuturi din partea IFI i se vor detalia informaii referitoare
la programul de finanare, organizaia finanatoare / autoritatea contractant, activitile
finanate (respectiv acele activiti care se regsesc i n proiectul ce face obiectul prezentei Cereri
de finanare), valoarea finanrii.

3..5. Grup int / poteniali beneficiari


Indicai i cuantificai grupurile / entitile care vor beneficia de rezultatele proiectului, direct sau
indirect, precum i modul n care acestea au fost / vor fi consultate i / sau implicate n procesul
de concepere, dezvoltare i/sau implementare a proiectului.

3..6. Gradul de pregtire a proiectului


Detaliai gradul de pregtire a proiectului, fcnd referire la stadiul ob inerii Autoriza iei de
Construire, a avizelor i acordurilor solicitate prin Certificatul de Urbanism, a pregtirii proiectului
tehnic, la atribuirea contractului de lucrri dup 01.01.2014. Informa iile incluse n cadrul
prezentei subseciuni vor trebui susinute cu documente relevante care se vor anexa la
documentaia de contractare.

Atenie!
Pentru finanarea proiectelor de investi ii n infrastructur n cadrul POR 2014-2020 este
suficient depunerea studiului de fezabilitate/documenta iei de avizare a lucrrilor de
intervenie. Cu toate acestea, pentru dovedirea maturit ii pregtirii proiectului se pot
anexa inclusiv documente care s ateste un grad naintat de pregtire a proiectului. Aceste
documente pot fi proiectul tehnic, autoriza ia de construire, contractul de lucrri atribuit
dupa 01.01.2014

Aceste elemente vor fi adaptate n func ie de prevederile legale aplicabile privind


achiziiile derulate de diferite tipuri de beneficiari. n acest sens, v rugm consulta i
ghidul specific.

3..7. Activitile proiectului

Descriei activitile prevzute prin prezentul proiect. n func ie de tipul de proiect (de investi ii n
infrastructur i/sau investiii n dotri i/sau investi ii n servicii) activit ile proiectului pot fi de
exemplu urmtoarele:
12
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului -condiii generale de accesare a fondurilor n cadrul apelului de proiecte nr. POR/2016/3/3.1/A/1
Anexa 3.1.A-1
Formularul Cererii de finanare

I. Activiti realizate nainte de depunerea cererii de finan are


I.1 Activitatea de pregtire a proiectului (pregtire Cerere de finan are i documenta ie
tehnico-economic i alte documente solicitate prin Ghidul General, precum i prin
Ghidul specific)
I.2 Activitatea de implementare a proiectului de investi ii pentru care execu ia de
lucrri a fost demarat, ns proiectul nu s-a ncheiat n mod fizic sau financiar nainte
de depunerea cererii de finanare (ntocmire documente/ncheiere contracte etc.)

II. Activiti ce se vor realiza dup depunerea cererii de finan are


II.1 Activitatea de obinere avize/acorduri/AC, dac este cazul
II.2 Activitatea de pregtire a PT, dac este cazul
II.3 ncheierea contractului de finanare
II.4 Activitatea de pregtire a documentaiilor de achiziie, precum i ncheierea
contractelor cu operatorii economici
II.5 Activitatea de monitorizare a contractelor de achizi ie ncheiate i management de
proiect
II.6. Realizarea lucrrilor de construcie, unde este cazul
II.7 Achiziie dotri/mobilier/echipamente IT, unde este cazul
II.8 Prestarea serviciilor de asisten tehnic i dirigen ie de antier
II.9 Activitatea de raportare n cadrul proiectului
II.10 Activitatea de solicitare cerere de plat i/sau rambursare a cheltuielilor
proiectului
II.11 Activitatea de informare i publicitate n cadrul proiectului
II.12 Auditarea proiectului, dac este cazul
II.13 Activitatea de ntocmire i depunere a cererii de rambursare finale
II.14 Activitatea de elaborare a certificatului de performan energetic la finalizarea
lucrrilor

n ceea ce privete msurile de informare i publicitate pe care le vei ntreprinde n cadrul


proiectului, pentru respectarea cerinelor regulamentelor comunitare de asigurare a vizibilitii
contribuiei comunitare la proiect, vor fi incluse cel puin urmtoarele tipuri de activiti: anun de
pres ntr-un ziar regional i/sau local privind nceperea proiectului, anun de pres la nchiderea
proiectului cu menionarea rezultatelor, iar n cazul proiectelor care includ execuia de lucrri,
msurile obligatorii prevzute de regulamentele specifice ale Comisiei Europene.

ATENIE:
Activitile de mai sus sunt enumerate cu titlu de exemplu i vor fi detaliate n func ie de
tipul de proiect. n cadrul acestei subsec iuni nu se va men iona durata acestor activit i,
aceast informaie fcnd obiectul seciunii urmtoare.

n estimarea perioadei de implementare se va lua n considerare inclusiv perioada de


depunere a cererii de rambursare finale.

Activitate Subactivitate Detaliere Parteneri Finanri


implicai anterioare, dac
13
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului -condiii generale de accesare a fondurilor n cadrul apelului de proiecte nr. POR/2016/3/3.1/A/1
Anexa 3.1.A-1
Formularul Cererii de finanare

este cazul
Detaliere

ATENIE!
Datele completate n cadrul acestei seciuni trebuie s corespund cu prevederile
Declaraiei de angajament ataate la formularul cererii de finanare.

Activitate Subactivitate Linia/liniile Sumele eligibile Total eligibil pentru


bugetar/bugetare incluse pentru fiecare
unde au fost fiecare linie activitate/subactivitate
bugetate bugetara
activitile i
subactivitile
respective

Datele completate n cadrul tabelului de mai sus trebuie sa fie corelate cu bugetul proiectului
precum si cu seciunea de achiziii din cadrul proiectului.

3..8. Calendarul de implementare a proiectului.


Completai tabelul de mai jos cu activitile proiectului, att cele care au avut loc pn la
momentul depunerii Cererii de finanare, ct i cele previzionate a se realiza dup momentul
depunerii Cererii de finanare (n vederea implementrii proiectului), precum i cu perioadele la
care acestea s-au realizat/ se vor realiza, corelate cu informaiile de la punctele 3.3.6 Gradul de
pregtire a proiectului
Specificai, de asemenea, data (estimat a) elaborrii/ actualizrii documentaiei tehnico-
economice

Anul 1 Anul n
Activit Respo
Nr. Crt.
atea nsabil Luna Luna Luna Luna Luna Luna Luna Luna

1* 2 3 12 1 2 3 12

I. Activiti realizate nainte de depunerea cererii de finan are

Activ. I.1

II. Activiti ce se vor realiza dup depunerea cererii de finan are

Activ. II.1.

Activ. II.2.

14
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului -condiii generale de accesare a fondurilor n cadrul apelului de proiecte nr. POR/2016/3/3.1/A/1
Anexa 3.1.A-1
Formularul Cererii de finanare

ntocmirea
i
depunerea
cererii de
rambursare
finale

Perioada
estimat de
procesare a
cererii de
rambursare
finale i
data
estimat
pentru
efectuarea
plii
aferente
acesteia

*) Anul 1, luna 1 = luna n care s-a realizat prima activitate/ subactivitate din cadrul proiectului
pentru activitile realizate nainte de depunerea cererii de finan are i respectiv prima lun dup
semnarea contractului de finanare pentru activit ile ce se vor realiza dup depunerea cererii de
finanare

3.4. Durata de implementare a proiectului

Durata de implementare a proiectului, n luni, respectiv intre zi/luna/an i zi/lun/an

Perioada de implementare a proiectului ncepe la data primei activit i i se ncheie la data


ultimei activiti.

ATENTIE!
Data primei activiti este data de la care se consider eligibile cheltuielile incluse n cadrul
proiectului. De asemenea, a se vedea HG. 399/2015 cu privire la perioada de eligibilitate a
cheltuielilor pentru 2014-2020.

ATENIE!

Durata trebuie s fie corelat cu calendarul activitilor de la punctul 3.3.8.

Perioada de implementare a proiectului nu poate depi 31.12.2023.

3.5. Ajutor de stat/minimis

15
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului -condiii generale de accesare a fondurilor n cadrul apelului de proiecte nr. POR/2016/3/3.1/A/1
Anexa 3.1.A-1
Formularul Cererii de finanare

Se aplic prevederile schemei de ajutor de stat/minimis nr. ..............?


Da
Nu

3.6. Proiect generator de venituri nete (pentru proiectele pentru care nu se


aplic scheme de ajutor de stat/minimis)

Pentru proiectele care intr sub incidena prevederilor schemei de ajutor de stat/minimis se va bifa
NA.
Este proiectul pentru care solicitai finanarea generator de venituri?
Da
Nu

Dac da, v rugm s precizai care este valoarea estimat a veniturilor nete generate de proiect n
timpul implementrii acestuia i pe durata de via a investi iei, dac este cazul.

3.7. Impactul asistenei financiare nerambursabile asupra implementrii


proiectului

Asistena financiar nerambursabil pe care o solicitai va avea rolul s accelereze


implementarea proiectului?
Da
Nu
Justificare: V rugm s justificai rspunsul in maxim o pagin.

Asistena financiar nerambursabil pe care o solicitai este esenial pentru implementarea


proiectului?
Da
Nu
Justificare: V rugm s justificai rspunsul in maxim o pagin.

3.8. Riscuri

Se vor detalia riscurile legate de implementarea proiectului, precum i msurile de contracarare a


acestora. Informaiile vor fi corelate cu cele prezentate n cadrul planului de afaceri (acolo unde
este cazul)

3.9. Sustenabilitatea proiectului

Se va meniona c beneficiarul se oblig s verifice respectarea de ctre


asociaiile de proprietari a obligaiei de ntreinere a infrastructurii create/
reabilitate/ amenajate/ modernizate/ extinse, pe perioada de durabilitate.

16
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului -condiii generale de accesare a fondurilor n cadrul apelului de proiecte nr. POR/2016/3/3.1/A/1
Anexa 3.1.A-1
Formularul Cererii de finanare

4. MANAGEMENTUL I RESURSELE PROIECTULUI

4.1. Resurse materiale

Precizai sediul/ sediile aferente activitilor prevzute prin proiect, dotrile, echipamentele
deinute i utilizate pentru implementarea proiectului.

4.2. Resurse urmane

n cazul n care nu intenionai s contractai managementul proiectului, precizai numrul


persoanelor implicate/avute n vedere pentru managementul proiectului, poziia, atribuiile i rolul
fiecrui membru din echipa de proiect, experiena relevant necesar pentru rolul propus n echipa
de proiect.

Se recomand ca echipa de implementare a proiectului s fie format din cel pu in 2


persoane cu atribuii legate de managementul tehnic i financiar al proiectului. Aceste
persoane nu vor fi retribuite prin proiect. Prin excep ie, n cazul unor priorit i de
investiie cheltuielile pentru serviciile de management al proiectului pot fi eligibile ntr-un
anumit procent raportat la cheltuielile eligibile ale proiectului.

n cazul n care intenionai s contractai (externalizai) managementul proiectului, descriei la


acest punct:
activitile de management ce vor face obiectul contractului de servicii de management al
proiectului (delegate contractantului);
modul n care vei monitoriza i controla activitatea contractantului care va furniza servicii
de management a proiectului.

5. ACHIZIIILE DERULATE N CADRUL PROIECTULUI

V rugm s completai tabelul privind planul achiziiilor proiectului (planul de atribuire a


contractelor de lucrri/ furnizare/ servicii):

ATENIE:
Atribuirea contractelor de lucrri, de furnizare i de servicii trebuie s respecte
prevederile legislaiei aplicabile n domeniul achizi iilor publice.

Se va avea n vedere includerea tuturor achiziiilor proiectului efectuate nainte de depunerea


cererii de finanare i a celor preconizate a fi efectuate dup semnarea contractului de finanare,
inclusiv a celor pentru care se intenioneaz utilizarea procedurii de achiziie direct.

17
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului -condiii generale de accesare a fondurilor n cadrul apelului de proiecte nr. POR/2016/3/3.1/A/1
Anexa 3.1.A-1
Formularul Cererii de finanare

Astfel, n conformitate cu prevederile Ordonanei de Urgen a Guvernului nr.34/2006 privind atribuirea contractelor de achiziie public, a contractelor de
concesiune de lucrri publice i a contractelor de concesiune de servicii, cu modificrile i completrile ulterioare, prin contract de achiziie public se nelege
contractul care include i categoria contractului sectorial (), cu titlu oneros, ncheiat n scris ntre una sau mai multe autoriti contractante, pe de o parte, i
unul sau mai muli operatori economici, pe de alt parte, avnd ca obiect execuia de lucrri, furnizarea de produse sau prestarea de servicii.

n ceea ce privete achiziiile directe, la art.19 se menioneaz c aceste achiziii se realizeaz pe baz de document justificativ care, n acest caz, se consider
a fi contract de achiziie public.
De asemenea, conform prevederilor Hotrrii Guvernului nr. 339/2015 privind regulile de eligibilitate a cheltuielilor efectuate n cadrul operaiunilor finanate
prin Fondul european de dezvoltare regional, Fondul social european i Fondul de coeziune 2014-2020, pentru a fi considerat eligibil, o cheltuial trebuie s
fie, ntre altele, conform cu prevederile contractului de finanare.
Ca urmare, deoarece cererea de finanare i anexele acesteia devin parte a contractului de finanare, aceast sec iune trebuie s includ toate contractele de
achiziie atribuite i/sau preconizate a fi atribuite pentru implementarea contractului, indiferent de procedura de atribuire urmat, indiferent dac este vorba
de cheltuieli eligibile/neeligibile ca o condiie esenial pentru eligibilitatea cheltuielilor astfel efectuate.

Achiziii demarate/ efectuate pn la depunerea cererii de finanare

Linia/liniile
bugetar/bugetare
Obiectul Valoarea unde a fost
Nr. Detaliu contract de Data nceperii Data finalizrii Procedura
contractului de CPV contractului fr ncadrat valoarea
crt. achizitie procedurii procedurii urmat
achiziie TVA (lei) contractului de
achiziie din care
eligibil/neeligibil
1
2

Achiziii preconizate dup depunerea cererii de finanare

18
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului -condiii generale de accesare a fondurilor n cadrul apelului de proiecte nr. POR/2016/3/3.1/A/1
Anexa 3.1.A-1
Formularul Cererii de finanare

Linia/liniile
bugetar/bugetare
Procedura urmat n unde a fost ncadrat
Valoarea estimat
Nr. Obiectul Data estimativ a Data estimativ a conformitate cu Durata estimat a valoarea estimat a
a contractului fr
crt. contractului nceperii procedurii finalizrii procedurii prevederile legale n contractului achiziiei, inclusiv
TVA (lei)
vigoare detalierea sumelor
incadrate pe fiecare
linie bugetara
1
2

19
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului -condiii generale de accesare a fondurilor n cadrul apelului de proiecte nr. POR/2016/3/3.1/A/1
Anexa 3.1.A-1
Formularul Cererii de finanare

6. INDICATORII I REZULTATELE PROIECTULUI

Completai valoarea prognozat a indicatorilor de mai jos. Acolo unde este necesar se va detalia i
modul de monitorizare a indicatorului (studii, etc.).

ATENIE!
Valorile preconizate trebuie s fie realiste, realizabile i msurabile.
Indicatorii vor fi preluai n cererea de finanare la nivel de component (bloc), i acolo
unde este posibil- centralizat, la nivel de cerere de finanare.

6.1. Indicatori POR

Valoarea indicatorului la Valoarea indicatorului la


Indicator de rezultat nceputul implementrii finalul implementrii
proiectului proiectului(de rezultat)

Indicator de realizare (de output) La finalul implementrii


proiectului (de output)
...
...

ATENIE!
Tabelul se va completa n funcie de fiecare prioritate de investi ii.
Informaiile despre valoarea indicatorului de rezultat nu se raporteaz de ctre solicitant.

6.2. Indicator proiect

Valoarea indicatorului la Valoarea indicatorului la


Indicator proiect (n funcie de ce se realizeaz
inceputul implemnetarii finalul implementrii
prin proiect) proiectului proiectului(de output)
...
...

Nu se accepta identificarea i cuantificarea n cadrul cererii de finan are a altor indicatori n afara
celor menionai n cadrul Ghidul specific apelului de proiecte.

7. PRINCIPII ORIZONTALE

20
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului -condiii generale de accesare a fondurilor n cadrul apelului de proiecte nr. POR/2016/3/3.1/A/1
Anexa 3.1.A-1
Formularul Cererii de finanare

7.1. Egalitatea de anse

Subliniai modul n care principiile privind egalitatea de gen i nediscriminarea i accesibilitatea


persoanelor cu dizabiliti au fost integrate n elaborarea i implementarea proiectului, fie n
activitile, fie n managementul proiectului, menionnd orice component specific care arat
acest lucru (e.g. adaptarea infrastructurii/ echipamentelor pentru accesul persoanelor cu
dizabiliti).

7.2. Dezvoltarea durabil

Explicai modul n care proiectul contribuie la maximizarea beneficiilor i reducerea efectelor


negative asupra mediului nconjurtor, inclusiv msuri de promovare a eficienei energetice.

Unde este cazul, prezentai modul n care proiectul propus se ncadreaz n politica organizaiei de
protecie i mbuntire a mediului nconjurtor.

Subliniai modul n care cerinele privind respectarea principiile privind poluatorul pltete,
protecia biodiversitii i ecosistemelor, utilizarea eficient a resurselor, atenuarea i adaptarea la
schimbrile climatice, reziliena/rezisten a la dezastre, regenerarea deeurilor, calitatea aerului
sunt incluse n realizarea i implementarea proiectului.

7.3. Schimbri demografice

Explicai modul n care proiectul contribuie la modificri demografice, dac este cazul.

21
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului -condiii generale de accesare a fondurilor n cadrul apelului de proiecte nr. POR/2016/3/3.1/A/1
Anexa 3.1.A-1
Formularul Cererii de finanare

8. FINANAREA PROIECTULUI

8.1. Bugetul proiectului

Cos Valoa
Valoare
t re Valoare
Ajut Cost TVA Total neeligi Total
Tot TV eligib TVA
or de tota eligib eligi bil neeligibi
al A il neeligi
stat l il bil fr l
fr fr bil
TVA
TVA TVA
DA/N 4=2 7=5
10=8+9
U +3 +6
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Capitolul 1 - Cheltuieli pentru amenajarea terenului

1.1 cheltuieli pentru amenajarea terenului 0 0 0

1.2 cheltuieli cu amenajri pentru protecia mediului i aducerea la starea 0 0 0


iniial

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total Capitol 1

Capitolul 2 - Cheltuieli pentru asigurarea utilitilor necesare obiectivului

2.1 cheltuieli pentru asigurarea utilitilor necesare obiectivului

Total Capitol 2
Capitolul 3 - Cheltuieli pentru proiectare i asisten tehnic

3.1 Studii de teren (geotehnice, geologice, hidrologice, hidrogeotehnice, 0 0 0


fotogrammetrice, topografice si de stabilire a terenului)

3.2 Obinerea de avize, acorduri i autorizaii


3.3 Proiectare i inginerie 0 0 0

3.4 Cheltuieli pentru consultan 0 0 0

0 0 0
3.5 Cheltuieli cu asistena tehnic
Total Capitol 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

22
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului -condiii generale de accesare a fondurilor n cadrul apelului de proiecte nr. POR/2016/3/3.1/A/1
Anexa 3.1.A-1
Formularul Cererii de finanare

Capitolul 4 - Cheltuieli pentru investiia de baz

4.1 Cheltuieli pentru construcii i instalaii 0 0 0


4.2. Dotri (se includ utilaje, echipamente tehnologice i funcionale cu i
0 0 0
fr montaj, dotri)
4.3. Construcii, instalaii i dotri aferente msurilor conexe
Total Capitol 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Capitol 5 - Alte cheltuieli

5.1. Organizare de antier


5.1.1 Cheltuieli pentru lucrri de construcii i instalaii aferente organizrii 0 0 0
de antier
5.1.2 Cheltuieli conexe organizrii de antier 0 0 0

0 0 0
5.2 Cheltuieli pentru comisioane, cote, taxe
5.3. Cheltuieli diverse si neprevzute 0 0 0

Total Capitol 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Capitolul 6- Cheltuieli de informare i publicitatea

6.1 Cheltuieli de informare i publicitatea pentru proiect, care rezult din


obligaiile beneficiarului
Total Capitol 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Capitolul 7 -Cheltuieli cu auditul pentru proiect

7.1 Cheltuieli cu auditul pentru proiect


Total Capitol 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total general 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

23
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului -condiii generale de accesare a fondurilor n cadrul apelului de proiecte nr. POR/2016/3/3.1/A/1
Anexa 3.1.A-1
Formularul Cererii de finanare

ATENIE!
Se completeaz bugetul cererii de finan are. Pentru completarea bugetului fiecrei
componente n parte, se va utiliza Macheta privind analiza i previziunea financiar (Model
D). Bugetul cererii de finanare se va corela cu bugetele componentelor.

Unele categorii de cheltuieli sunt considerate eligibile ntr-o anumit limit procentual.
Seciunea de mai sus se va completa n func ie de eligibilitatea cheltuielilor pentru fiecare
prioritate de investiii. n cadrul ghidului specific se detaliaz categoriile de cheltuieli
eligibile/neeligibile dup care se va ajusta bugetul proiectului.

Bugetul cererii de finantare va fi corelat cu informa iile cuprinse n cadrul devizelor


aferente celei mai recente documentaii (DALI/PT/Contract de lucrri ncheiat) anexate
la cererea de finanare.

8.2. Buget Plan anual de cheltuieli

2014 2015 2016 2017 2018

2019 2020 2021 2022 2023

8.3. Buget Localizare geografic

Justificarea bugetului n funcie de tipul de regiune selectat anterior


Regiune Jude Buget eligibil Ajutor de stat

Se va meniona regiunea i judeul n care se va implementa proiectul.


In cadrul coloanei Buget eligibil va fi menionat valoarea total eligibil a proiectului.
Se va meniona dac proiectul este finanabil n cadrul unei scheme de ajutor de stat regional sau nu.

8.4. Buget Cmp de interventie

Categorie cmp de interventie Buget eligibil

014 Renovarea fondului locativ existent n vederea Se va meniona valoarea total eligibil a proiectului.
creterii eficienei energetice, proiecte de
demonstrare i msuri de sprijin

8.5. Buget Tip de finantare

24
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului -condiii generale de accesare a fondurilor n cadrul apelului de proiecte nr. POR/2016/3/3.1/A/1
Anexa 3.1.A-1
Formularul Cererii de finanare

Tip finantare Buget eligibil

01 Grant nerambursabil Se va meniona valoarea total eligibil a proiectului.

8.6. Buget Tip teritoriu

Tip teritoriu Buget eligibil

Se va meniona codul aplicabil de mai jos lundu-se n Se va meniona valoarea total eligibil a proiectului.
considerare localitatea n care se implementeaz
proiectul.

01 Mari zone urbane (densitate mare a populaiei > 50 000 de locuitori)


02 Mici zone urbane (densitate medie a populaiei > 5 000 de locuitori)

8.7. Buget Activitate economic

Tip activitate Buget eligibil

22 - Activiti legate de mediu i schimbri climatice Se va meniona valoarea total eligibil a proiectului.

8.8. Buget Obiectiv tematic

Tip obiectiv tematic Buget eligibil

OT 4 Sprijinirea tranziiei ctre o economie cu Se va meniona valoarea total eligibil a proiectului.


emisii sczute de dioxid de carbon n toate sectoarele

8.9. Buget Mecanism livrare teritorial

Tip mecanism de livrare teritoriala Buget eligibil

07 Nu se aplic Se va meniona valoarea total eligibil a proiectului.

9. SURSE DE FINANARE A PROIECTULUI


25
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului -condiii generale de accesare a fondurilor n cadrul apelului de proiecte nr. POR/2016/3/3.1/A/1
Anexa 3.1.A-1
Formularul Cererii de finanare

Prezentai sursele de finanare ale proiectului, innd cont de indicaiile din Ghidul general precum
i de prevederile Ghidurilor specifice.

NR. CRT. SURSE DE FINANARE VALOARE

I Valoarea total a cererii de finanare, din Vezi Col 4, TOTAL GENERAL


care :
a. Valoarea total neeligibil, inclusiv TVA Vezi Col 10, TOTAL GENERAL
aferent
b. Valoarea total eligibil Vezi Col 7, TOTAL GENERAL

II Contribuia proprie, din care : II a+ II b+IIc

a. Contribuia solicitantului la cheltuieli Min ....% din Col 7, TOTAL


eligibile, inclusiv TVA aferent GENERAL

b. Contribuia solicitantului la cheltuieli Vezi (Col 10, TOTAL


neeligibile, inclusiv TVA aferent GENERAL)

c Autofinanarea proiectului (numai pentru


proiectele generatoare de venit)
III ASISTEN FINANCIAR NERAMBURSABIL Maxim ..........% din Col 7,
SOLICITAT TOTAL GENERAL

II.a Contribuia solicitantului la cheltuielile eligibile, inclusiv TVA aferent - va include i


contribuia Asociaiei/iilor de proprietari
II.b Contribuia solicitantului la cheltuielile neeligibile, inclusiv TVA aferent- va include i
contribuia Asociaiei/iilor de proprietari

10. CERTIFICAREA CERERII DE FINANARE


Subsemnatul .................., posesor al CI seria.........., nr................ CNP ................n calitate de
reprezentant legal al ..................../ confirm c informaiile incluse n aceast cerere i
detaliile prezentate n documentele anexate sunt corecte i asistena financiar pentru care
am aplicat este necesar proiectului pentru a se derula conform descrierii.
Confirm c prezenta cerere de finanare este elaborat n conformitate cu legislaia
naional i comunitar aplicabil (inclusiv in materia achizi iilor i a conflictului de
interese).
Confirm c am luat la cunotint toate prevederile ghidului aplicabil apelului de proiecte cu
nr POR/2016/3/3.1/A/1.
Confirm c nu am la cunotin nici un motiv pentru care proiectul ar putea s nu se deruleze
sau ar putea fi ntrziat i m angajez, n calitate de reprezentant legal al <denumire
solicitant>, s asigur resursele financiare necesare implementrii proiectului, n conformitate
cu cele menionate n bugetul proiectului.
Confirm c formatul scanat al cererii de finan are, inclusiv anexele acesteia, sunt
conforme/identice cu prezentul document.
Sunt contient c, din punct de vedere legal i financiar, <denumire solicitant> este singurul
responsabil de implementarea proiectului.
neleg c, dac cererea de finanare nu este complet cu privire la toate detaliile i
aspectele solicitate, inclusiv cu privire la aceast seciune, ar putea fi respins.
26
Programul Operaional Regional 2014-2020

Ghidul Solicitantului -condiii generale de accesare a fondurilor n cadrul apelului de proiecte nr. POR/2016/3/3.1/A/1
Anexa 3.1.A-1
Formularul Cererii de finanare

Prezenta cerere a fost completat avnd cunotin de prevederile Codului Penal

Data: Prenumele i numele solicitantului


zz/ll/aaaa Completai cu prenumele, numele complete i funcia reprezentantului
legal, cu litere mari de tipar
Poziia n cadrul organizaiei
Semntura
Semntura reprezentantului legal

27