CULEGEREA DATELOR

Initialele pacientului M.L. varsta 50ani sex M stare civila casatorit

Ocupatia inginer loc de munca X SRL nivel de instruire studii superioare conditii de viata
mediu urban
Data internarii 10.07.2014 data externarii 14.07.2014
Diagnostic medical traumatism ocular si corpi straini intraoculari
Motivele internarii Este trimis de medicul de familie cu suspiciunea de traumatism ocular si
corpi straini intraoculari
AHC nesemnificative
APF nu declara
APP apendicictotomie
Grup sanguine OI Rh + inaltime1.70m greutate 71kg
Tratamente la domiciliu nu declara
Impresii din spitalizari anterioare: satisfacut
Obisnuite de viata
Alimentatia mese regulate alcool DA cantitate zilnic ocazional DA
Tutun nu cantitate zilnic ocazional somn 7-8h pe zi, profund recreere autonom
miscare activ
Stare de dependenta
Autonom da supravegheat mobilitate merge fara ajutor proteze carje -
baston auz normal proteza acustica nu proteza dentara nu
vaz normal alimentatie normala, fara ajutor, fara intolerante la alimente eliminari urina
continent, cantitate de urina 24h 1.6-1.8 l scaun continent, frecventa scaun 1, aspect normal, de
consistenta buna
Istoricul bolii - Bolnavul in varsta de 50 ani de sex masculin acuza dureri oculare, senzatie de
corp straini in ochi, lacrimare in urma unei lovituri cu mingea de tenis in urma cu o zi. Se
prezinta cu bilet de trimitere din partea medicului de familie.
Probleme de sanatate (dependenta P) durere, anxietate, risc de complicatii, lacrimare,
hemoftalmie, comunicare ineficienta la nivel senzorial vizual, echimoze, edem
Surse de dificultate (etiologia E) corpi straini, infectie, tulburari de vedere, lezarea vaselor de
sange, scaderea acuitatii vizuale
Manifestari de dependenta (semne si si simptome S) jena oculara, facies crispat, neliniste,
agitatie, roseata, fotofobie, disconfort, prurit, senzatia de arsura.
Alte date:
Investigatii (imagistice, explorari functionale)
determinarea acuitatii vizuale (AV)
oftalmoscopia directa
radiografie
masurarea tensiunii intraoculare
EKG
biochimie, HLG,
 NEVOILE FUNDAMENTALE DUPA VIRGINIA HANDERSON
Nr.crt. Nevoile fundamentale Manifestari de dependenta Surse de dificultate

1 Nevoia de a respira se a avea o Tahipnee Anxietate

buna circulatie

2 Nevoia de a bea si manca

3 Nevoia de a elimina

4 Nevoia de a se misca si a avea o Miscari nesigure Traumatism ocular si

buna postura corpi straini
Postura inadecvata intraoculari

5 Nevoia de a dormi si a se odihni Disconfort Durere, anxietate

6 Nevoia de a se imbraca si
dezbraca

7 Nevoia de a mentine temperatura

corpului in limite normale

8 Nevoia de a avea tegumente si Echimoze, edem la nivelul Traumatism ocular si

mucoase integre pleoapelor corpi straini
intraoculari

9 Nevoia de a evita pericolele Vulnerabilitate fata de pericole Anxietate, deficit

vizual

10 Nevoia de a comunica Comunicare ineficienta la nivel Deficit senzorial

senzorial - vizual vizual, anxietate

11 Nevoia de a actiona dupa

credintele si valorile sale

12 Nevoia de a fi preocupat in
vederea realizarii

13 Nevoia de a se recrea Tristete, dificultate de a se Durere, anxietate,

concentra, incapacitate de a lipsa de cunostinte
desfasura activitati recreative

14 Nevoia de a invata Insuficienta cunoastere a bolii, a Durere, anxietate,

masurilor preventive situatia de criza

Probleme de dependenta
1. Durere cauzata de
prezenta corpilor straini
manifestata prin jena
oculara, facies crispat,
senzatia de arsura.
2. Risc de complicatii cauzat
de posibilitatea aparitiei
infectiei manifestata prin
roseata, fotofobie.
3. Anxietate cauzata de
tulburarea vedrii manifestata
prin neliniste, agitatie.
4. Lacrimare cauzata de
prezenta corpilor straini
intraoculari manifestata prin
disconfort, prurit.
5. Hemoftalmie cauzata de
lezarea vaselor de sange
manifestat prin fotofobie,
jena oculara.
6. Comunicare ineficienta la
nivel senzorial vizual
cauzata de traumatism si
prezenta corpilor straini
manifestata prin anxietate,
PLAN DE INGRIJIRE
Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare
Pacientul sa asigur repaus la pat in camera In urma ingrijilor,
prezinte o aflata cu semiobscuritate IA pacientul prezinta
diminuare a ajut pacientul sa descrie corect o diminuare a
durerii. durerea (IA) durerii si a starii
efectuez spalatura oculara cu ser de anxietate, nu
fiziologic (ID) prezinta risc de
Pacientul sa nu asez pacientul in pozitie complicatii .
prezinte risc de antalgica, cu capul pe doua perne
complicatii. (IA)
incurajez pacientul spunandu-i ca
este o stare trecatoare (IA)
monitorizez functiile vitale (puls,
Diminuarea temperatura, TA, respiratie) (IA)
starii de pregatesc pacientul pentru
anxietate. explorari functionale (masurare
tensiune intraoculara, EKG) (ID)
se recolteaza probe de sange
pentru biochimie, hematologie,
transfuzare (ID)
administrez tratamentul si
urmaresc efectele medicamentelor
(ID)
invat pacientul sa anunte orice
schimbare a bolii (IA)
explic importanta respectarii
medicatiei in procesul de
vindecare si riscul complicatiilor
ce pot apare prin respectarea
indicatiilor medicului (IA)
Pacientul sa nu efectuarea spalaturii oculare cu Pacientul nu mai
mai lacrimeze. ser fiziologic din abundenta ori de prezinta
cate ori este nevoie (ID) hemoftalmie si
aplic pansament steril (ID) lacrimare dupa
aplicarea
Pacientul sa nu ingrijirilor.
mai prezinte
hemoftalmie.
Pacientul sa linistesc bolnavul cu privire la Pacientul
comunice boala sa, ii explic interventiile si comunica eficient
eficient la nivel scopul acestora (IA) la nivel senzorial
senzorial familiarizez pacientul cu mediul vizual.
vizual. ambiant (IA)
spaima, agitatie.
7. Dificultate de a dormi si
de a se odihni cauzata de
durere manifestata prin
insomnie, oboseala
8. Cunostinte insuficiente
cauzate de lipsa unei surse
de informare manifestata
prin curiozitate cu privire la
starea sa, cerere de
informatii.
incurajez pacientul explicandu-i
ca este o stare trecatoare (IA)
furnizez mijloace de comunicare
verbale si non-verbale (IA)
asigur un mediu linistit, sigur (IA)
Pacientul sa invat pacientul cand se trezeste Pacientul are un
beneficieze de dimineata sa se dea jos din pat somn odihnitor de
somn cateva minute, sa asculte muzica 8 ore.
corespunzator. (IA)
asigur un mediu ferit de zgomot,
Pacientul sigur si bine aerisit(IA) Pacientul are
acumuleaza raspund la intrebarile legate de cunostinte despre
cunostinte boala sa folosind termeni adecvati boala sa.
despre boala sa. si pe intelesul bolnavului (IA)
ma asigur ca a inteles
raspunsurile (IA)
 ANALIZE DE LABORATOR
Test Mod de recoltare Valori normale Valori pacient
BIOCHIMIE SANGE

Na Punctie venoasa 136-145/mmol/l 138

K 3.5-5.1/mmol/l 4.3

98-107/mmol/l 101
Cl
22-29/mmol/l 29
Rezerva alcalina
70-106/mmol/l 109
Glucoza
15-45/mg/dl 35
Uree
0.7-1.30/mg/dl 0.95
Creatinina
TGP 5-41/U/L 13
TGO
5-38/U/L 17
Proteine totale 64-83/G/L 77

HEMATOLOGIE
WBC(leucocite) 4.0-10.0/*10/L 14.57

RBC(Hematii) 3.8-5.8/* 10 10/L 4.76

HGB(Hemoglobina) 13.2-17.3/g/dL 14

39.0-50.0/% 41.8
HCT(Hematocrit)
78.0-96.0/fL 87.8
MCV(Vol eritrocitar mediu)
27.0-34.0/pg 29.4
MCH(HbE medie)
32.0-37.0/g/dL 33.5
MCHC(Conc. HbE medie)
150-380/*10/L 229
PLT(Trombocite)
20.0-45.0/% 10.7
LYMPH%(Limfocite) 0.0-12.0/% 13.9
MONO%(Monocite) 45.0-80.0/% 73.4

NEUT%(Neutrofile) 0.0-7.0/% 1.9

EO%(Eozinofile) 0.0-2.0/% 0.1

BASO%(Bazofile) 1.0-4.0/*10/L 1.56

LYMPH#(Limfocite)
 MONO#(Monocite) 0.0-1.0/*10/L 2.03

NEUT#(Neutrofile) 2.0-8.0/*10/L 10.68

EO#(Eozinofile) 0.0-0.7/*10/L 0.28

0.0-0.2/*10/L 0.02
BASO#(Bazofile)
10.0-15.0/% 12.1
RDW-CV%
33.0-49.0/fL 38.6
RDW-SD
10.0-18.0/% 12.2
PDW
8.5-12.0/fL 10.1
MPV(Vol plachetar mediu)
R-LCR%(Vol eritrocitar 14.3-44.0/% 26.5
mediu)

MEDICAMENTE ADMINISTRATE
Denumire medicament Forme de Mod de Reactii adverse
Doza de administrare prezentare administrare

Ser fiziologic 0.09g Punga Nu

Trium (lacrimi artificiale) Solutie Instilatie oculara - Nu

oftalmica
1-2 picaturi/zi

Pilocarpina 10mg/ml Instilatie oculara - Cefalee, durere oculara,

Solutie fotofobie, congestie
oftalmica 1-2picaturi de 3-4 ori vasculara, hipotensiune,
pe zi greata