PostU (2011) 125-131
Traitement chirurgical de la maladie de Crohn
Objectifs pdagogiques
Connatre les indications chirur-
gicales dans la maladie de Crohn
Connatre la place de la laparo-
scopie dans le traitement chirurgical
de la maladie de Crohn
Prciser les modalits de la chirur-
gie en cas de colite aigu grave
Connatre les diffrentes interven-
tions possibles et leur place en cas
de maladie de Crohn colorectale
Introduction
Contrairement la rectocolite hmor-
ragique (RCH), la MC peut toucher
nimporte quel segment du tube
digestif, de la bouche lanus, avec
une prdilection pour lilon terminal
et la rgion ilocaecale. Sa prise en
charge chirurgicale sen trouve donc
compltement diffrente et ne sera
jamais idale , la gurison du patient
tant par dfinition impossible.
Dans la MC, 3 phnotypes diffrents
ont t dcrits : les formes stnosantes,
les formes perforantes (ou pntrantes)
et les formes inflammatoires (non
stnosantes et non perforantes). En
comparaison avec le clon, latteinte
de lintestin grle se complique plus
de formes stnosantes et perforantes,
la formation dune fistule compliquant
dans plus de 90 % des cas une stnose.
Malgr lamlioration du traitement
mdical et des stratgies thrapeu-
tiques, la chirurgie reste frquente car
ralise chez la majorit des patients
G. Manceau (!), Y. Panis, Service de chirurgie colorectale, Ple des Maladies de lAppareil Digestif
(PMAD), Hpital Beaujon (AP-HP), 100 boulevard du Gnral Leclerc, 92118 Clichy, France.
Universit Paris Diderot-Paris 7. Tl. : 01 40 87 45 47
Email : yves.panis@bjn.aphp.fr
dans la plupart des sries. Elle a beau-
coup volu au cours des 20 dernires
annes, notamment dans le type
dintervention ralise et la voie
dabord utilise avec le dveloppement
de la laparoscopie.
Cet article ne traitera pas de la prise
en charge chirurgicale des lsions
ano-prinales.
Importance de la chirurgie
dans la maladie de Crohn
La chirurgie est une composante
essentielle dans la prise en charge de
la MC. En labsence de complication
postopratoire, elle permet une
amlioration significative de la qualit
de vie 1 mois de lintervention. On
considre quenviron 15 20 % des
patients ncessiteront une chirurgie
dexrse intestinale un an aprs le
diagnostic et 50 % 10 ans. Aprs
cette premire chirurgie, le taux de
rcidive clinique sur lintestin restant
ncessitant un nouveau geste dex-
rse se situe entre 25 % et 65 %
10 ans. Cinq 15 % des patients
auront une troisime intervention,
12 % une stomie dfinitive et 1,5 %
prsenteront au final un syndrome de
grle court avec la ncessit pour un
certain nombre dun recours une
nutrition parentrale domicile au
long cours.
Concernant lvolution dans le temps
du recours la chirurgie, elle ne
semble pas en diminution malgr une
utilisation plus importante et plus
Gilles Manceau, Yves Panis
prcoce des traitements immuno-
suppresseurs partir de la fin des
annes 1990. Une tude de cohorte de
1978 2003 a mis en vidence un
taux stable denviron 5 % de patients
ncessitant une intervention chirurgi-
cale par an 1. Cette constatation tait
identique concernant la survenue de
complications stnosantes ou perfo-
rantes, le risque de stomie dfinitive
et le taux de rintervention 10 ans
qui restait toujours denviron 35 %
entre les annes 1950 et 1990. Jess
et al. ont cependant montr pour les
patients les plus rcents de la cohorte
danoise, traits depuis 2003-2004, un
taux de rsection intestinale dans
lanne suivant le diagnostic de MC
significativement infrieur par rapport
aux cohortes antrieures, passant de
35 12 % (p < 0,001) 2. Des rsultats
similaires ont t rapports par une
tude de population ayant repris les
donnes de 341 patients avec une MC
diagnostique dans la rgion de
Cardiff entre 1986 et 2003, et mon-
trant que la probabilit de recourir
la chirurgie 5 ans avait baiss de
59 % pour les patients diagnostiqus
avec une MC entre 1986 et 1991
25 % pour ceux diagnostiqus entre
1998 et 2003 (p = 0,001). En analyse
multivarie, un usage de lazathio-
prine durant la premire anne suivant
le diagnostic tait un facteur de risque
indpendant de moindre recours la
chirurgie 3.
125
Principes de la chirurgie
dans la maladie de Crohn
Chirurgie versus traitement
mdical ?
Dans la MC, lobjectif de la chirurgie
est de permettre un contrle satis-
faisant des lsions tout en ralisant la
rsection intestinale la plus cono-
mique, en maintenant le plus long-
temps possible le schma corporel du
patient (sans stomie) et une bonne
qualit de vie. La chirurgie ne soppose
nullement au traitement mdical ; au
contraire, toute chirurgie dans la MC
(except en cas de forme complique
rvlant la maladie) est prcde dun matique (avec syndrome de Knig),
traitement mdical, avec rvaluation
et discussion de celui-ci en postopra-
toire pour la prvention des rechutes
en fonction du risque de rcidive de
chaque patient. Mais il est important
davoir lesprit que si, dans la grande
majorit des cas, la chirurgie est certes
seulement indique en cas dchec des
traitements mdicaux, les progrs de
ceux-ci, avec notamment lavnement
des anti-TNF (trs efficaces dans les
formes svres de la maladie) et les
traitements immunosuppresseurs
(diminuant le risque de rcidive aprs
lobtention dune rmission) ne doivent
pas faire retarder lheure de la chirur-
gie. En dautres termes, une bonne
indication chirurgicale ne devrait pas
tre trop vite considre comme un
chec si elle amliore la qualit de vie
du patient, et lloigne, au moins un
certain temps, des hospitalisations
rptes pour des pousses mal contr-
les par le traitement mdical.
Les mauvaises indications
Mais bien sr, linverse, cette chirur-
gie doit tre au maximum vite ou
retarde dans les situations o elle
serait plus dltre que bnfique. except en cas de dcouverte de lsion
Ainsi, plus la chirurgie risque dexpo-
ser le patient des consquences
nutritionnelles (syndrome de grle
court aprs rsection tendue),
psychologiques (stomie dfinitive
aprs amputation abdomino-pri-
126
nale) ou fonctionnelles (diarrhe,
incontinence), moins elle doit tre
propose au patient. Dans ces situa-
tions, elle ne sera quune solution de
recours aprs chec de toutes les
thrapeutiques mdicales.
Les bonnes indications
Les indications chirurgicales vont
donc tre poses en cas dchec,
dinefficacit ou de contre-indication
au traitement mdical. Elles sont
videntes en cas de stnose non
inflammatoire , rsistante au traite-
ment mdical bien conduit, de lon-
gueur limite, cicatricielle et sympto-
ou de dysplasie, voire de cancer.
Dans les formes perforantes de la
maladie, lindication opratoire est elle
aussi facilement et rapidement pose,
plus du fait des consquences de la
fistule que de son existence ou de sa
localisation ( lexception de la fistule
interne entre lintestin grle et la
vessie en raison du risque de sepsis
point de dpart urinaire). Ainsi, les
situations suivantes requirent une
intervention : pritonite, abcs res-
ponsable dun syndrome occlusif,
masse abdominale douloureuse en cas
dabcs profond, fistule entro-cuta-
ne haut dbit, fistules ilo-ilales
ou ilo-coliques symptomatiques avec
diarrhe et/ou malabsorption du fait
de la cration dun by-pass anato-
mique.
Dautres situations sont plus difficiles
valuer et ne justifient dune chirur-
gie quen cas dchec du traitement
mdical intensif : rcidive aprs une
premire rsection, stnoses multiples
du grle, MC colorectale avec atteinte
ano-prinale.
Enfin, il nexiste pas dindication de
chirurgie prventive de la maladie,
dysplasique en muqueuse plane ou de
DALM (Dysplasia Associated Lesion or
Mass). En effet, comme dans la recto-
colite hmorragique, linflammation
colique tendue et chronique joue un
rle dans la carcinogense et expose
au risque de survenue de cancer colo-
rectal (CCR), do la ncessit dune
surveillance endoscopique. Vingt ans
aprs le dbut de la maladie, le risque
de CCR est estim 8 %. Son inci-
dence, ses caractristiques et son pro-
nostic sont similaires ceux survenant
au cours de la RCH, incluant le jeune
ge au diagnostic (50-55 ans), le taux
de cancers synchrones (10 %) et une
longue dure dvolution de la mala-
die (20 ans). Une mtaanalyse rcente
a estim que le risque relatif (RR) de
CCR au cours de la MC tait significa-
tivement augment par rapport la
population gnrale (RR = 2,44 ;
[IC95 % : 1,56-3,82], p < 0,01). Si lon
considre le cancer colique spar-
ment, le risque est encore suprieur
(RR = 2,59 ; [IC95 % : 1,54-4,36],
p < 0,01) et augmente avec limpor-
tance de ltendue des lsions sur le
clon (RR = 18,2 ; [IC95 % : 7,8-35,6],
p < 0,01). Le risque du cancer du
rectum nest quant lui pas diffrent
de celui de la population gnrale
(RR = 1,46 ; [IC95 % : 0,8-2,55],
P = 0,19) 4. De faon logique, cette
tude a galement montr que le sur-
risque de CCR ne sobservait que chez
les patients ayant une localisation
ilocolique (RR = 4,63 ; [IC95 % :
2,09-10,26], p < 0,01] ou colique de la
MC (RR = 3,36 ; [IC95 % : 5,71-31,26],
p < 0,01), mais pas en cas datteinte
isole de lintestin grle (RR = 0,85 ;
[IC95 % : 0,08-9,49], p = 0,89).
Nanmoins, dans ces formes-l, le
sur-risque concerne ladnocarcinome
du grle, la MC en tant le premier
facteur de risque 5. Malgr les progrs
de la prise en charge et des traite-
ments, une tude de cohorte rcente a
montr que sur une priode de 40 ans,
lincidence du CCR dans la MC est
reste stable, mais que le risque de
mortalit d au CCR avait significa-
tivement diminu 6.
Interventions
sur lintestin grle
La prise en charge chirurgicale des
lsions de lintestin grle dans la MC
a comme principe majeur celui de
lpargne digestive, en vitant autant
que possible la survenue dune
insuffisance intestinale avec un syn-
drome de grle court du fait des
rsections intestinales itratives ou
trop tendues.
En cas de forme stnosante
Les interventions les plus souvent
ralises dans la MC, pour lintestin
grle, sont les rsections iloccales
(RIC) pour stnose symptomatique de
lilon terminal. Dans une tude de
cohorte de 907 patients avec une loca-
lisation initiale de leur MC au niveau
iloccal, plus de 80 % dentre eux
taient oprs dans les 10 ans suivant
le diagnostic 7.
Les rsections larges, tendues, ne sont
plus aujourdhui recommandes et
sont potentiellement nuisibles. Elles
doivent tre minimales, limites aux
zones macroscopiquement patho-
logiques, du fait du risque de rechute
(environ 35 % de rcidive 10 ans aprs
la rsection ilocaecale) 7. Une tude
randomise de 131 patients oprs
dune RIC avec anastomose ilocolique
dans le mme temps opratoire a
tudi le taux de rcidive sur lilon et 1 008 anastomoses digestives, le
pranastomotique ncessitant une
nouvelle intervention, en fonction de
la marge de rsection par rapport la
zone macroscopiquement atteinte.
Aprs un suivi de 55 mois, il tait de
25 % en cas de rsection limite de
2 cm et de 18 % en cas de rsection
tendue de 12 cm (p = 0,31). De plus,
le taux de rcidive ntait pas aug-
ment en cas datteinte microscopique
de la zone de section, rendant non
ncessaire un examen anatomopatho-
logique extemporan. La mortalit
postopratoire tait nulle et la morbi-
dit denviron 15 % domine par le
risque docclusion 8.
Dune faon gnrale, le rtablis- poids suprieure 10 %, une cortico-
sement de la continuit digestive est
ralis dans le mme temps opratoire,
avec une anastomose ilocolique
droite. Lanastomose latro-latrale
mcanique a pendant un moment t
considre comme prfrable, car dune stomie temporaire chez les
potentiellement associe un taux de patients trs haut risque, cest--dire
rcidive moins important au niveau pour nous ceux prsentant 3 ou 4 fac-
de lilon pranastomotique, du fait teurs.
dun calibre plus grand (ce qui Les consquences fonctionnelles de la
diminuerait le reflux fcal dans lin- RIC sont trs faibles si la rsection
testin damont, ce phnomne tant intestinale est limite. Lablation de la
incrimin dans la physiopathologie valvule de Bauhin peut entraner une
des rcidives). En fait, le type danas- diarrhe transitoire, habituellement
tomose (latro-latrale mcanique ou traite par des chlateurs des sels
termino-terminale manuelle) importe biliaires (Questran) et les troubles de
peu. Une tude randomise rcente a labsorption de la vitamine B12 au
montr des taux de rcidive endo- niveau de lilon terminal sont peu
scopique (37,9 % vs 42,5 %, p = 0,55) frquents.
et clinique (22,7 % vs 21,9 %, p = 0,92)
quivalents entre ces 2 types
En cas de forme perforante
danastomose aprs un suivi denviron
1 an 9. Pritonite
Si la mortalit opratoire de la RIC est Bien videmment, en cas dinterven-
nulle ou quasi-nulle (infrieure tion ralise en urgence pour prito-
0,5 %), la morbidit reste significative nite gnralise par perforation du
chez certains patients. Quatre facteurs grle, la stomie temporaire est de mise
de risque de complications septiques (du fait du caractre septique de
postopratoires ont t mis en vi- lintervention, mais galement par la
dence et peuvent inciter diffrer la mconnaissance de ltat du clon
confection de lanastomose : une sous-jacent, celui-ci pouvant tre le
albuminmie infrieure 30 g/l, une sige dune stnose, ce qui expose
corticothrapie propratoire et la un risque important de dsunion
dcouverte dune fistule ou dun abcs anastomotique en postopratoire),
en peropratoire. Dans une tude de mais cette situation clinique est rare
343 patients, avec 566 interventions (moins de 3 % des indications chirur-
gicales). Le plus souvent, la perfora-
taux de fistule anastomotique tait de tion sige au niveau de lilon termi-
5,7 %. Yamamoto et al. retrouvait 5 % nal, dans une zone dintestin malade.
de complications septiques si aucun La rsection intestinale emportant la
des facteurs ntait prsent, 14 16 % perforation doit tre faite au cours
en cas de prsence d1 ou de 2 fac- dune laparotomie, en passant au plus
teurs, 29 % si 3 facteurs et 50 % sil prs des lsions (marges macrosco-
existait les 4 facteurs 10. Nous avons piques de scurit de 2 cm) et en
trouv des rsultats similaires dans privilgiant la confection dune double
une tude analysant plus spcifique- stomie en canon de fusil plutt que
ment les suites des RIC 11. Parmi dans 2 orifices cutans spars. Le
161 patients, 9 % ont eu en postop- rtablissement de la continuit diges-
ratoire un abcs ou une fistule anas- tive a lieu 2-3 mois plus tard, par voie
tomotique. En analyse multivarie, lective, aprs avoir ralis un bilan
4 facteurs taient associs une aug- morphologique complet la recherche
mentation du risque de complication dautres localisations de la MC. Dans
septique postopratoire : une perte de ces situations, la dcouverte dune
atteinte inflammatoire tendue sur le
thrapie suprieure 3 mois, la pr- grle associe une perforation doit
sence dun abcs intrapritonal en le plus souvent faire prfrer une
peropratoire et le nombre de pousse courte rsection de la zone perfore
de MC. La connaissance de ces fac- mise en stomie laissant en place en
teurs de risque suggre la ralisation aval une zone malade quon espre
127
pouvoir traiter mdicalement vitant
ainsi demble une rsection trop
tendue.
Abcs
Environ 21 % des formes ilales de MC
peuvent se compliquer dun abcs
intra-abdominal, qui peut tre intra-
pritonal (18 %) ou moins souvent
rtro pritonal, dans le muscle psoas
(3 %). Le diagnostic est suspect
lexamen clinique devant une masse
douloureuse, le plus souvent au niveau
de la fosse iliaque droite chez un
patient prsentant une ilite terminale
et de la fivre, et confirme par une
tomodensitomtrie abdomino-pel-
vienne 12. Le traitement consiste tout
dabord en un drainage radiologique
(sous contrle chographique ou
tomodensitomtrique) de labcs,
pendant 6 10 jours, associ une
antibiothrapie adapte aux prlve-
ments bactriologiques, avec confir-
mation de la disparition de la collec-
tion sur un scanner de contrle. Si
labcs nest pas drainable radiologi-
quement, un traitement mdical asso-
ciant une antibiothrapie et une ali-
mentation parentrale peut tre tent.
Dans les 2 cas, une chirurgie sera
envisage 6 semaines plus tard (le plus
souvent une RIC) avec des conditions
locales qui permettront le plus souvent
un rtablissement immdiat de la
continuit digestive.
En cas de dcouverte peropratoire
de labcs, le rtablissement de la
continuit digestive est aussi le plus
souvent possible, sauf sil existe
dautres facteurs de risque de compli-
cations septiques postopratoires
associs (cf. supra).
Fistules internes et externes
Les fistules ilo-vsicales peuvent
survenir chez 3 5 % des patients. Le
diagnostic est clinique (apparition
dune pneumaturie, dune fcalurie,
dinfections urinaires rcidivantes,
dune dysurie). Lintervention chirurgi-
cale ne diffre pas beaucoup de celle
ralise en labsence de fistule. Lorifice
fistuleux (le plus souvent situ au
128
niveau du dme vsical), lorsquil est
mis en vidence, est ferm par une
suture simple, mais son identification
nest pas indispensable car le maintien
de la sonde vsicale en postopratoire
pendant 10 jours suffit fermer la
fistule. Il ny a aucune indication pr-
voir un bilan urologique dans les suites.
Une fistule ilo-sigmodienne est
parfois asymptomatique et sa dcou-
verte est peropratoire dans 25 % des
cas. Le plus souvent, lilite terminale
vient souvrir par contigut au niveau
de la boucle sigmodienne et le seg-
ment colique atteint est dit victime
et trait par une simple suture ou
une rsection colique minima.
Nanmoins, le clon sigmode peut
dans certains cas tre coupable , ce
qui justifie une colectomie segmen-
taire complmentaire. Il est donc
important de disposer dune colo-
scopie rcente avant doprer un
patient dune RIC 13. Dans le cas des
fistules entro-cutane, le traitement
chirurgical tait la rgle jusque rcem-
ment. Un travail non encore publi
ralis par le GETAID a valu leffi-
cacit des anti-TNF chez 51 patients
atteints de MC sur les fistules entro-
cutanes traites par anti-TNF. Une
fermeture complte de la fistule tait
obtenue chez un tiers des patients avec
une rponse soutenue (suivi mdical
36 mois) observe chez la moiti
dentre eux, permettant denvisager un
traitement par anti-TNF dans cette
situation jusqu rcemment minem-
ment chirurgicale.
La chirurgie de la rcidive
ilocolique et des formes tages
Ces situations mritent une attention
toute particulire, du fait de la possible
apparition dun syndrome de grle
court, suite des rsections tendues
ou multiples.
En cas dantcdent de rsection, les
rcidives surviennent toujours au
niveau de lanastomose ou au-dessus
de celle-ci. Une rintervention nest
indique quen cas dchec du scopie constitue thoriquement la
traitement mdical, avec rsection de
lanastomose ilocolique et du grle
sus-anastomotique, en respectant les
mmes principes que lors de la chirur-
gie initiale (marges macroscopiques
saines de 2 cm). Il est toujours impor-
tant de mesurer le grle restant partir
de langle de Treitz.
En prsence de stnoses multiples,
diffuses et loignes de lintestin grle,
il ne faut jamais effectuer une rsection
unique emportant toutes les stnoses.
Le choix pourra se faire entre plusieurs
rsections intestinales ou ventuelle-
ment la ralisation de stricturoplasties,
qui consiste en une plastie dlargisse-
ment des stnoses, surtout si celles-ci
sont courtes et fibreuses et le risque de
grle court important. Plusieurs types
de stricturoplastie existent, en fonction
de la longueur de la stnose digestive :
la stricturoplastie de Heineke-Mikulicz,
la plus frquente, en cas de stnose
courte de moins de 10 cm, la stricturo-
plastie de Finney pour les stnoses plus
longues de 10-20 cm et la stricturoplas-
tie isopristaltique latrolatrale pour
les stnoses de plus de 20 cm. Une
mtaanalyse a rcemment rapport
les rsultats de 3 259 stricturoplasties
effectues chez 1 112 patients et
confirm la faisabilit et lefficacit de
cette technique en cas de MC de loca-
lisation jjunoilale ou lors dune rci-
dive ilocolique. Les complications
infectieuses postopratoires (abcs, fis-
tule) taient de 4 %. Il y a eu 3 % dh-
morragie digestive et 2 % dabcs de
paroi. La dure moyenne dhospitalisa-
tion tait de 17 jours, la mdiane de
8 jours. Le taux de rcidive 5 ans tait
de 28 %, sans diffrence significative
par rapport au taux de rcidive aprs
rsection. Chez 90 % des patients, la
rcidive sigeait en dehors des zones
de plastie et correspondait de nou-
velles localisations de la maladie. Seuls
2 patients ont dvelopp un adno-
carcinome au niveau dune zone de
plastie 14.
Place de la laparoscopie
Chez ces patients jeunes, la laparo-
meilleure voie dabord pour la
RIC (maladie bnigne, risque de
chirurgie itrative, moindre trauma-
tisme paritale, avantage cosmtique,
ncessit dun retour rapide une acti-
vit normale), mais la dissection peut
savrer difficile du fait de la prsence
de lsions inflammatoires avec un
msentre friable, dune forme perfo-
rante de MC avec fistules et abcs, et
dadhrences intra-abdominales
secondaires des interventions ant-
rieures. Le choix de la laparoscopie
pour la ralisation de cette interven-
tion ne peut se justifier que si elle
semble faisable techniquement avec
un taux de conversion acceptable. Elle
doit tre galement associe un taux
de morbi-mortalit postopratoire et
de rcidive quivalent ou infrieur
la chirurgie effectue par laparotomie.
Concernant sa faisabilit, nous avons
observ, dans une tude prospective
portant sur 69 patients oprs dune
RIC par laparoscopie, 2 facteurs de
risque indpendants de conversion en
analyse multivarie : les pousses
itratives de MC (OR = 2) et lexistence
dun abcs ou dune fistule (OR = 15) 15.
Pour le taux de conversion en laparo-
tomie, 2 mtaanalyses rcentes ont
compar la chirurgie par laparoscopie
et par laparotomie dans la MC et une
autre plus spcifiquement la RIC pour
ces 2 voies dabord 16. Le pourcentage
de conversion tait compris entre 6,8
et 11,2 %, ce qui semble tout--fait
acceptable en comparaison avec
dautres pathologies opres par
laparoscopie. Par analogie, le taux de
conversion pour la chirurgie du CCR
se situe entre 5 et 20 %.
Pour les suites postopratoires, une
premire tude randomise de
60 patients comparant la RIC par lapa-
roscopie la chirurgie ouverte a mon-
tr, aprs laparoscopie, une rcupra-
tion plus rapide de la fonction
respiratoire (p = 0,03), une rduction
du taux de complications mineures
(p < 0,05) et de la dure dhospitalisa-
tion (5 jours vs 6 jours, NS) 17. Dautres
quipes ont depuis confirm les avan-
tages de cette intervention sous lapa-
roscopie 18. La mtaanalyse sintres-
sant spcifiquement la RIC a repris
ces donnes 16. Quinze tudes ont t
incluses, avec 783 patients dont 338
(43,2 %) oprs par laparoscopie. La
dure opratoire tait significati-
vement plus longue en cas de laparo-
scopie, de 29,6 min (p = 0,002), et les
pertes sanguines quivalentes. Il ntait
pas trouv de diffrence en ce qui
concerne la morbidit postopratoire
(avec notamment le taux de fistule
anastomotique et de syndrome occlu-
sif) et le cot total. Les rsultats taient
en faveur de la laparoscopie en ce qui
concerne la reprise du transit et de la
ralimentation orale ainsi que la dure
dhospitalisation (diminution de
2,7 jours, IC 95 % : 3,62 1,62). La
morbidit postopratoire tait signifi-
cativement infrieure aprs laparosco-
pie dans la mtaanalyse de Jane et al.
(12,8 % vs 20,2 %, OR = 0,57 [IC95% :
0,37-0,87], p = 0,001) 19.
Une extension des indications de la
laparoscopie pour la RIC a rcemment
t propose, aprs les rsultats
dtudes effectues dans des centres
experts. Ainsi, nous avons rcemment
dmontr la faisabilit de lapproche
laparoscopique pour la rsection
ilocolique itrative en cas de rcidive
de MC 20. Sur une priode de 10 ans,
57 patients ont eu 62 rinterventions
pour rcidive de MC, 29 par voie lapa-
roscopique et 33 par laparotomie. La
mortalit postopratoire tait nulle
dans les 2 groupes. Les rsultats op-
ratoires aprs chirurgie par laparosco-
pie ou laparotomie taient similaires
en termes de dure opratoire (215 min
vs 226 min), de ncessit dune stomie
temporaire (24 % vs 18 %), de morbi-
dit globale (38 % vs 30 %), de
complications majeures (10 % vs 15 %)
et de dure dhospitalisation (9 jours).
Les plaies digestives peropratoires
taient cependant plus importantes au
cours dune chirurgie par laparoscopie
(17 % vs 0 %, p = 0,01). Le taux de
conversion tait de 31 % mais les taux
de mortalit et de morbidit ntaient
pas augments suite la ncessit
dune conversion. Comme facteurs de
risque de conversion en analyse
univarie, on retrouvait la dcouverte
peropratoire dune fistule (p = 0,02)
et la survenue dune plaie digestive
(p < 0,001). En cas de rcidive de MC
donc, la voie dabord laparoscopique,
bien que plus complexe, peut tre
recommande chez des patients
slectionns, surtout ceux ne prsen-
tant pas de fistule.
De mme, en cas de forme complique
de MC (avec abcs ou fistule) nces-
sitant une RIC, nous avons compar
dans une tude prospective de
124 patients les rsultats postopra-
toires des RIC ralises par laparo-
scopie chez des patients prsentant
une forme complique de MC ou
non 21. La mortalit postopratoire
tait nulle dans les 2 groupes. La dure
opratoire tait significativement plus
importante en cas de forme compli-
que (214 min vs 191 min, p < 0,005),
ainsi que le taux de ralisation dune
stomie temporaire (39 % vs 9 %,
p < 0,001) et le taux de conversion
(37 % vs 14 %, p < 0,01) avec comme
principale cause la prsence de fistules
complexes entre lilon et la vessie ou
le clon sigmode. Cependant, malgr
ces donnes, la morbidit globale tait
identique (17 %) et la dure dhospi-
talisation comparable (8 j vs 7 j),
suggrant le fait que les RIC par
laparoscopie ne devraient pas tre
rserves aux patients prsentant une
MC non complique.
Enfin, concernant les rsultats long
terme aprs RIC, les rinterventions
pour ventration sont plus frquentes
en cas de chirurgie par laparotomie.
La survenue dun syndrome occlusif
du grle sur bride semble galement
plus importante. La qualit de vie,
limage corporelle ainsi que le taux de
rcidive (endoscopique, radiologique
ou clinique ncessit une rinterven-
tion) sont identiques entre les 2 voies
dabord. Le rsultat cosmtique est
meilleur aprs laparoscopie 22.
En conclusion, en cas dintervention
sur lintestin grle pour MC, la voie
dabord laparoscopique peut tre
propose pour tous les patients,
surtout ceux prsentant une forme
129
stnosante o elle reprsente
aujourdhui la voie dabord de rf- Maladie de Crohn de localisation colorectale
rence. La laparotomie reste indispen-
sable en cas de pritonite gnralise.

Interventions sur le clon

et le rectum
Principes
La prise en charge chirurgicale des
atteintes coliques et rectales dans la MC
semble plus difficile que pour lintestin
grle et a pour objectif de retarder au
maximum la ralisation un jour dune
coloproctectomie totale avec ilostomie
terminale dfinitive. Au moment du
diagnostic de la MC, 52 % des patients
prsentent des lsions colorectales,
avec parmi ceux-ci 68 % dinflamma-
tion rectale. Environ 25 % des patients
ont une atteinte colique pure, avec 3 %
datteinte colique droite, 27 % datteinte
colique gauche, 40 % datteinte colique
segmentaire et 30 % de pancolite.
Contrairement lintestin grle, lat-
teinte colique reste longtemps inflam-
matoire, sans stnose ni perforation.
Historiquement, les 2 interventions
classiques dans la MC de localisa-
tion colorectale taient la colectomie
totale avec anastomose ilorectale
(AIR) et la coloproctectomie totale
(CPT) avec ilostomie terminale
dfinitive. Ces dernires annes cepen-
dant, 2 autres types dintervention ont
t proposs : la CPT avec rtablis-
sement de la continuit digestive par
une anastomose ilo-anale (AIA) (pour
des patients trs slectionns), et les
colectomies segmentaires ( la place
de la colectomie totale, avec une rsec-
tion limite, toujours dans une optique
dpargne digestive) (figure 1) 23.
Intervention en urgence
La colectomie subtotale
pour colite aigu grave
La colite aigu grave (CAG) reprsente
la principale indication chirurgicale
en urgence en cas de MC de locali-
sation colorectale. Elle peut rvler la
maladie mais la diffrenciation au
Figure 1. Algorithme du traitement chirurgical dans la maladie de Crohn de localisation
colorectale (daprs Champault et al., Le traitement chirurgical des atteintes coliques
et rectales de la maladie de Crohn, Gastroenterol Clin Biol 2004;28:882-892)
dpart entre une MC, une RCH ou une
colite autre (essentiellement infec-
tieuse) nest pas toujours possible,
avec un diagnostic dfinitif histolo-
gique diffrent du diagnostic initial
suppos dans plus de la moiti des cas.
Elle survient cependant rarement dans
la MC, la RCH tant la cause la plus
frquente. Seuls 5 10 % des patients
ayant une MC colorectale auront une
CAG ncessitant un traitement chirur-
gical. Malgr les progrs des thrapeu-
tiques mdicales, environ 40 % des
patients avec CAG sont oprs, soit en
urgence (25 %) devant la prsence
dune forme complique (mgaclon
toxique ou colectasie, pritonite par
perforation colique ou hmorragie
massive ncessitant des transfusions
rptes), soit surtout en cas dchec
ou dinefficacit du traitement mdical
intensif (75 %) de premire ligne (cor-
ticothrapie intraveineuse) voire de
2e ou 3e ligne (ciclosporine ou inflixi-
mab) aprs rvaluation clinique et
ventuellement endoscopique 24.
Le type dintervention ralise en cas
de CAG fait aujourdhui lobjet dun
consensus. Le principe est denlever la
quasi-totalit du clon malade, sans
faire danastomose. Elle consiste en la
ralisation dune colectomie subtotale
(CST) sans rtablissement de la conti-
nuit digestive, avec double ilostomie
et sigmodostomie, dans le but de
limiter le risque de complications pos-
topratoires (fistule, abcs, pritonite)
significativement plus importantes
chez ces patients souvent dnutris,
avec une imprgnation cortisonique
importante et donc toujours immuno-
dprims. Aucun curage ganglionnaire
nest ncessaire dans ce contexte. Les
ligatures vasculaires se font prs du
clon et la dissection du msoclon
de dehors et dedans, afin dviter chez
ces patients jeunes tout trouble uri-
naire ou sexuel par lsion du plexus
hypogastrique suprieur ou des nerfs
hypogastriques. Lexrse stend de
la valvule de Bauhin, avec section
digestive sur le grle en zone macro-
scopiquement saine, jusquau haut
sigmode avec respect du tronc des
artres sigmodiennes, permettant une
bonne vascularisation du rectosig-
mode restant. Les 2 extrmits diges-
tives sont mises la peau. Le site
dextriorisation de lilostomie est la
fosse iliaque droite, dans un endroit

130
repr en propratoire. Dans notre
exprience, lorifice cutan de la
sigmodostomie est le mme que celui
de lilostomie, en canon de fusil (de
prfrence la fosse iliaque gauche
ou la partie basse de la laparotomie
mdiane en sus-pubien comme le font
dautres quipes). Ceci a pour avan-
tage nos yeux de ne raliser quun
seul orifice stomial, facilite le futur
temps de rtablissement de la conti-
nuit si une anastomose ilo-rectale
est choisie. De plus, nous pensons que
cela minimise le risque docclusion
postopratoire par rapport un
sigmode plac sur la mdiane 23.
Bien que 25 % des patients prsentent
initialement une forme complique de
CAG, lamlioration de la prise en
charge mdicale et chirurgicale a
permis de diminuer la mortalit post-
opratoire de la CST moins de 1 %.
Ainsi, dans notre srie de 164 patients
conscutifs ayant eu une CST pour
CAG, la mortalit tait de 0,6 %, la
morbidit de 33 %. Locclusion sur
bride reprsente la complication posto-
pratoire la plus frquente (15 % dans
notre exprience avec ncessit dune
rintervention dans 8 % des cas) 24.
En postopratoire, des irrigations
biquotidiennes du recto-sigmode par
une solution de corticodes et de
drivs salicyls sont souvent propo-
ses jusqu la deuxime intervention.
Choix du rtablissement
de la continuit digestive
La deuxime chirurgie aprs CST
(quelle soit effectue par laparoscopie
ou laparotomie) a lieu en gnral
2-3 mois plus tard. Plusieurs facteurs
doivent tre pris en compte pour le
choix de lintervention raliser, le but
principal tant de retarder au maxi-
mum lilostomie dfinitive tout en
gardant une qualit de vie acceptable :
le rsultat anatomopathologique de
la pice de colectomie subtotale,
confirmant le diagnostic de MC,
la prsence ou non de lsions
ano-prinales,
lvaluation de rectum restant par
une recto-sigmodoscopie et une
tomodensitomtrie avec opacifi-
cation rectale, afin de sassurer que
celui-ci est ou non conservable
(absence de maladie active len-
doscopie ou de microrectum).
En fonction de ces lments, 3 inter-
ventions peuvent tre effectues :
En cas de rectum conservable et en
labsence de lsion ano-prinale
svre, lAIR (qui est en fait plutt
une anastomose ilo-simodienne
avec conservation de la charnire
recto-sigmodienne) doit tre privi-
lgie. Cest dailleurs lintervention
la plus couramment ralise en
premire ligne dans la MC colique.
Mme en cas de rectum peu malade
(rectite ou microrectum modrs),
lAIR doit tre galement propose,
ce qui permet de repousser encore
un peu lchance de lilostomie
terminale dfinitive. Dans une tude
rtrospective bicentrique portant sur
144 patients, malgr un taux de rci-
dive clinique aprs AIR trs lev, de
58 % 5 ans et 83 % 10 ans, plus
de 85 % des patients conservaient
une anastomose fonctionnelle sans
proctectomie complmentaire, ce qui
semble dautant plus remarquable
que la population tudie tait jeune,
dans une priode de leur vie o la
conservation dune image corporelle
normale peut avoir une importance
personnelle, sociale et profession-
nelle majeure (tableau 1) 25. En ana-
lyse multivarie, seule la prsence de
manifestations extra-intestinales
tait significativement prdictive de
Tableau 1. Rcidive de la maladie de Crohn et conservation de lanastomose ilorectale
aprs colectomie totale
Nombre Mdiane de Rcidive clinique
Rfrence Anne
de patients suivi (ans) 10 ans (%)
Ambrose et al. 1984 63
Goligher et al. 1985 45
Ritchie et al. 1990 59
Longo et al. 1992 118
Chevallier et al. 1993 83
Pastore et al. 1997 42
Yamamoto et al. 2000 65
Martel et al. 2000 39
Bernell et al. 2001 106
Cattan et al. 2002 144
* : 15 ans ; ** : 12,5 ans
perte du rectum et dchec dAIR
(RR = 3,1 ; [IC95 % : 1,1-8,7],
p = 0,04), et non latteinte du rectum
en propratoire, ce qui renforce
lide de ne pas proposer demble la
coloproctectomie totale avec ilos-
tomie dfinitive (sauf en cas de
microrectum majeur). Un meilleur
contrle de la maladie avec lam-
lioration du traitement mdical
pourrait encore augmenter ces rsul-
tats. Dans cette tude dailleurs, seul
un traitement prophylactique posto-
pratoire aprs lAIR par acide
5-aminosalicylique tait associ un
taux plus faible de rcidive rectale
en analyse multivarie (RR = 0,5 ;
[IC95 % : 0,3-0,9], p = 0,02).
En cas de rectum non conservable
et en prsence de lsions ano-pri-
nales majeures compromettant la
fonction sphinctrienne, lampu-
tation abdomino-prinale (AAP)
avec ilostomie terminale dfini-
tive semble ncessaire. Cette inter-
vention mutilante est en fait effec-
tue le plus souvent quaprs chec
dune AIR, en deuxime ou troi-
sime ligne de traitement chirurgi-
cale, aprs donc chec de tous les
traitements mdicaux et chirurgi-
caux avec des interventions plus
conservatrices.
En cas de rectum non conservable
et en labsence de lsion ano-pri-
nale, lanastomose ilo-anale avec
rservoir ilale en J (AIA) est
discuter chez des patients trs
slectionns (cf. infra).
AIR fonctionnelle
10 ans (%)
9,5 64* 66**
15,5 71* 42**
20,5 49* /
9,5 66* 61**
8,5 57* 63**
6,5 / 65**
11,5 / 78**
11,5 41* 69**
15,5 58* 76**
4,5 83* 86**
131
Interventions froid
Colectomie totale
avec anastomose ilorectale
La colectomie totale avec AIR est indi-
que froid en cas de colite rsistante
au traitement mdical, de colite
complique de stnose symptomatique
et de colite complique dune dysplasie
svre ou dun cancer colique inva-
sif 23. La conservation de lampoule
rectale, de la charnire recto-sigmo-
dienne et des derniers centimtres du
clon sigmode permet dobtenir un
rsultat fonctionnel satisfaisant et lab-
sence de dissection pelvienne prserve
linnervation autonome destine
gnito-urinaire. La continence anale
est bonne dans 90 % des cas et le
nombre de selles denviron 3 5 par
jour aprs la chirurgie avec un rsultat
restant stable avec le temps. Pour la
chirurgie programme, ltape de
colectomie subtotale avec double sto-
mie est inutile. Cependant, la prsence
dune dnutrition, dune corticothra-
pie au long cours et/ou dune rectite
doivent faire discuter la ralisation
dune ilostomie temporaire de protec-
tion mme sil sagit dune anastomose
intra-pritonale, du fait du risque plus
important de fistule anastomotique
dans ce contexte.
Coloproctectomie totale
avec ilostomie dfinitive
La CPT avec ilostomie terminale
dfinitive est le plus souvent effec-
tue par ncessit, en cas de MC de
localisation colorectal avec microrec-
tum et lsions anoprinales svres
compromettant la fonction sphinct-
rienne (fistule complexe, fistule
recto-vaginale, incontinence). Le fait
que cette opration soit souvent ra-
lise chez des patients jeunes, chez
lesquels le traumatisme psycholo-
gique li la confection dune stomie
dfinitive est important, incite ne
pas lindiquer demble mais comme
une solution ultime, de dernier
recours, aprs chec de lAIR (avec
proctectomie complmentaire) et des
autres traitements mdicaux et
132
chirurgicaux. Dans ces conditions,
chez des patients prpars (avec sou-
tien psychologique et aide dun sto-
mathrapeute), elle peut transformer
leur qualit de vie et ceci malgr son
caractre mutilant. En effet, le plus
souvent, lintervention est propose
chez des patients pour lesquels des
symptmes trs pnibles, (douleurs,
incontinence fcale, hospitalisations
trs frquentes, etc.) rendent la qua-
lit de vie dplorable. Cette interven-
tion est associe au risque le plus
faible de rcidive, avec un taux de
rintervention denviron 20 %
10 ans. La mortalit postopratoire
est de 2 %. La morbidit est signifi-
cativement plus importante que celle
aprs AIR (53 %) et la survenue dun
sepsis prinal entranant un retard
la cicatrisation du prine est la
complication principale (35 %), pou-
vant conduire aprs 6 mois la
constitution dun sinus prinal
persistant dans un tiers des cas. Les
complications de lilostomie (sans
rapport avec une rcidive de MC)
surviennent dans 15 % des cas : dsu-
nion de la stomie, prolapsus stomial
et ventration pristomial.
En labsence de dysplasie ou de cancer
du rectum, le plan de dissection de la
proctectomie est diffrent de celui de
lexrse totale du msorectum et
respecte le fascia recti. Lexrse est
mene au contact de la musculeuse
rectale, afin de rduire les riques de
complications urinaire ou sexuelle.
Lamputation rectale peut comporter
une rsection complte de lappareil
sphinctrien et du canal anal avec 2 patients sur 31 ont prsent une
fermeture prinale, ou intersphinct-
rienne avec conservation du sphincter
externe ce qui diminuerait le taux
dinfection postopratoire.
Alternatives conservatrices
A. Coloproctectomie totale
avec anastomose ilo-anale
La CPT avec AIA a longtemps t
considre comme une contre-indi- spcifiques lies la MC tait de
cation dans la MC colorectale, pour
plusieurs raisons : le risque de mor-
bidit postopratoire important avec
abcs, fistule prinale et sepsis
pelvien, le taux thorique trs lev
de rcidive de la maladie sur le rser-
voir ilal responsable dun mauvais
rsultat fonctionnel voire dablation
du rservoir et de syndrome de grle
court, ainsi que pour des raisons
anciennes dhabitudes et de politique
de service. La seule intervention envi-
sageable en cas de MC colique avec
rectum non conservable tait la CPT
avec ilostomie terminale dfinitive.
Cette attitude sappuyait sur les rsul-
tats rtrospectifs dAIA ralises pour
suspiion de RCH ou de colite ind-
termine avec diagnostic tardif de MC
( lanatomopathologie de la pice
opratoire ou lors de survenue de
complications). Une premire tude
prospective que nous avons publie
en 1996 a cependant rapport des
rsultats satisfaisants de cette inter-
vention chez des patients slection-
ns, sans atteinte ano-prinale ou
de lintestin grle (dans lhistoire de
la MC et au moment de linterven-
tion). LAIA tait alors discute, chez
des patients motivs et informs,
comme une alternative lilostomie
dfinitive (quand la rsection rectale
devenait ncessaire), et non pas la
place dune AIR 26. La mortalit tait
nulle. La morbidit (16 %) et les
rsultats fonctionnels (nombre des
selles, discrimination gaz-selles,
fuites, port de protection, activit
sexuelle) taient comparables ceux
des AIA effectues pour RCH. Aprs
un suivi de plus de 50 mois, seuls
fistule prinale ncessitant une abla-
tion du rservoir avec ilostomie
dfinitive. Linflammation du rser-
voir ntait pas plus importante en
postopratoire en cas de MC par rap-
port la mme intervention faite
pour RCH (34 % vs 21 %, p = 0,2).
Dans la srie actualise comprenant
41 patients avec un suivi de 10 ans,
le taux actuariel de complications
10 % 1 an, 15 % 3 ans et 29 %
10 ans, et le taux actuariel dexrse
du rservoir tait de 3 % 1 an, 8 %
5 ans et 10 % 10 ans. Sept patients
(17 %) ont prsent une fistule ano-
prinale, avec ncessit dablation 87 % dans le groupe postopratoire
du rservoir chez 3 dentre aux aprs
chec du traitement conservateur.
Une pouchite tait mise en vidence
dans 38 % des cas. Au total, 73 % des
patients ayant prsent une compli-
cation prinale de la MC aprs AIA
conservaient leur rservoir avec un
rsultat fonctionnel acceptable 27.
Dautres tudes ont depuis analys les
rsultats de lAIA dans la MC, avec des
rsultats infrieurs probablement du
fait dune moins bonne slection
propratoire des patients. La morta-
lit postopratoire tait chaque fois
nulle et aucun syndrome de grle
court nest survenue. Le rsultat le plus
intressant de ces autres tudes tait
que lAIA permettait dviter une ilos-
tomie dfinitive chez la majorit des
patients, avec un rsultat fonctionnel
satisfaisant. Une tude de Fazio et al.
a valu les rsultats de lAIA chez
1 005 patients dont 67 avec un
diagnostic postopratoire de MC.
Parmi ceux-ci, 25 % ont d avoir une
ablation du rservoir (vs 1,8 % en cas
de RCH) mais 93 % des patients ayant
leur rservoir avaient un rsultat
fonctionnel et une qualit de vie
identique des patients oprs pour
RCH, polypose adnomateuse fami-
liale ou colite indtermine.
Une tude prospective rcente de la
Cleveland Clinic a rapport la plus
grande exprience dAIA pour MC 28.
La srie comprenait 204 patients,
rpartis en 3 groupes en fonction du
moment du diagnostic de MC : en
propratoire (chirurgie faite inten-
tionnellement), en postopratoire
immdiat sur la pice dexrse
(dcouverte fortuite) et en postopra-
toire tardif avec un diagnostic plus de
6 mois aprs lAIA sur des critres
cliniques ou radiologiques. 10 ans,
71 % de lensemble des patients
avaient un rservoir en place et un
rsultat fonctionnel satisfaisant (72%
sans trouble de la continence et
7 selles en moyenne par jour). Ce taux
tait cependant significativement
diffrent en fonction des groupes :
85 % dans le groupe propratoire,
totale et AIR, sans jamais de diffrence
immdiat et 53 % dans le groupe post-
opratoire tardif (p < 0,0001). En ana-
lyse multivarie, les facteurs de risque
de perte du rservoir taient un dia-
gnostic tardif de MC, la survenue dun
sepsis pelvien ou dune fistule entre le
rservoir et le vagin. Cette tude
confirme donc les bons rsultats
long terme dAIA effectues chez des
patients slectionns ayant une MC
connue et souligne limportance de la
slection des patients dans cette indi-
cation puisque le seul facteur prop-
ratoire prdictif dune perte du rser- faon significative aprs colectomie
voir tait le diagnostic retard de MC.
Nanmoins, mme dans cette situa-
tion, plus de 50 % des patients garde
un rservoir 10 ans avec une qualit quaprs colectomie totale, avec une
de vie et un rsultat fonctionnel
acceptables.
B. Colectomies segmentaires
Existe-il une place pour la colectomie
segmentaire dans la MC ? La rali-
sation dune colectomie totale avec
AIR a pour avantage de supprimer
de faon dfinitive le risque de rci-
dive colique mais entrane galement
lablation dune importante quantit
de clon sain ou peu atteint. Certains
auteurs ont propos une attitude plus
conservatrice avec une rsection du
seul segment atteint, par analogie
celle recommande pour la chirurgie
de lintestin grle, avec un avantage
thorique dune pargne digestive
maximale afin de prserver le rsultat
fonctionnel, mais un risque galement
thorique de rcidive prcoce sur le
clon restant pouvant ncessiter des
rsections itratives.
Actuellement, il ny a pas vraiment de
recommandation entre ces 2 strat-
gies. Il nexiste aucune tude rando-
mise prospective mais celles publies
apportent des lments de rponse.
Concernant le taux de rcidive cli-
nique aprs colectomie segmentaire, il
est en ralit tout fait comparable
celui rapport aprs colectomie totale
et AIR. Il varie entre 31 et 66 %
10 ans dans les diffrentes tudes,
contre 53 67 % aprs colectomie
significative.
Dans une tude rtrospective,
Andersson et al. a compar les
rsultats postopratoires de 31 patients
oprs dune colectomie segmentaire
12 patients ayant eu une colectomie
totale avec AIR pour une atteinte
colique quivalente. 10 ans, le taux
de rcidive ncessitant une nouvelle
rsection tait de 53 % aprs rsection
limite contre 55 % aprs rsection
tendue (p = 0,78). La rcidive surve-
nait cependant plus prcocement de
segmentaire (2,6 vs 7,2 ans, p = 0,046).
Pour le rsultat fonctionnel, il tait
meilleur aprs colectomie segmentaire
meilleure fonction ano-rectale (moins
dincontinence et de souillures) et un
nombre de selles significativement
infrieur (1,8 +/ 3 vs 4,9 +/ 4,6,
p = 0,019). En analyse mulivarie, le
nombre de segments coliques rsqu
tait un facteur indpendant pour le
nombre de selles (p = 0,002). Une
mtaanalyse a repris lensemble des
tudes publies sur ce sujet entre 1988
et 2002, avec 488 patients (223 avec
AIR et 265 avec colectomie segmen-
taire). Elle a confirm le fait quil
nexistait pas de diffrence concernant
le taux de rcidive mais que celle-ci
survenait plus tardivement en cas
dAIR avec une dure de 4,4 ans
([IC95 % : 3,1-5,8)], p < 0,001). Il ny
avait pas de diffrence pour la morbi-
dit postopratoire ou la ncessit de
raliser dans les suites une stomie
dfinitive 29.
Au total, il existe probablement des
indications pour la colectomie seg-
mentaire dans la MC, lorsque latteinte
colique est limite, chez des patients
nayant jamais prsent des lsions
coliques diffuses au cours de lvolu-
tion de la maladie. Elle na pas sa place
en cas de mise en vidence dune
dysplasie colique svre ou dun
cancer colique invasif.
133
Place de la laparoscopie ralise. Une tude cas-tmoin de confection dune AIA totalement lapa-
54 patients dont 20 oprs dune colec- roscopique. Cette approche nous semble
A. Pour la colectomie subtotale tomie totale avec AIR concluait la licite chez ces patients jeunes pour les-
Les formes compliques de CAG (per- faisabilit de la chirurgie colique par quels une reprise rapide de lactivit
foration, hmorragie) ncessitant une laparoscopie dans la MC. Le taux de professionnelle et le rsultat esthtique
intervention immdiate restent actuel- conversion tait de 26 %. Les diffrences sont importants (figure 2), avec gale-
lement une contre-indication la concernant les pertes sanguines, la ment long terme une possible dimi-
laparoscopie. Elle doit cependant tre reprise du transit et la morbidit pos- nution des adhrences postopratoires,
propose dans les autres situations. topratoire ntaient pas significatives. source docclusion, complication quasi
La dure opratoire tait plus longue spcifique des AIA par laparotomie.
Le bnfice de cette voie dabord est
en cas de chirurgie par laparoscopie Nous avons rapport une srie de
vident en terme dincision abdomi-
(240 min vs 150 min, p < 0,01). La 18 patients conscutifs oprs dune
nale. Le caractre sr et efficace de
dure dhospitalisation tait moindre CAG pour maladie inflammatoire chro-
cette technique a t suggr dans
mais non significative (5 jours vs nique de lintestin (MICI) avec une
notre tude cas-tmoin portant sur
6 jours, p = 0,07) 31. La deuxime tude, intervention faite en 3 temps : colecto-
88 patients oprs dune CST pour
prospective et plus importante de mie subtotale avec ilostomie et sig-
CAG et comparant lapproche laparo-
125 patients dont 13 oprs dune CST modostomie, puis proctectomie com-
scopique (40 patients) la laparotomie
avec AIR, retrouvait un taux de conver- plmentaire distance avec AIA et
(48 patients). Le taux de mortalit tait
sion de 11 % et un bnifice significatif maintien dune ilostomie de protec-
nul dans les 2 groupes et les rsultats
de la laparoscopie en terme de dure tion, puis fermeture de cette ilostomie
opratoires similaires en termes de
opratoire (212 min vs 286 min, par voie lective. La mortalit tait
dure opratoire (253 +/ 56 min aprs
p = 0,032), de pertes sanguines (100 ml nulle. Seuls 2 patients (11 %) ont nces-
laparoscopie vs 231 +/ 75 min aprs
vs 200 ml, p = 0,002), de reprise du sit une conversion en laparotomie
laparotomie), de morbidit (35 % vs
transit (3 jours vs 4 jours, p = 0,036) et pour lAIA. La morbidit globale tait
56 %), docclusion sur bride (6 % vs
de dure dhospitalisation (6 jours vs de 33 % et la dure totale dhospitali-
15 %), de rintervention (6 % vs 10 %)
8 jours, p = 0,001) 32. sation de 24 +/ 3 jours 33. Une autre
et de dure dhospitalisation (9 +/
3 jours vs 12 +/ 7 jours) 30. Les tude de notre centre portant sur
B. Pour lanastomose ilo-anale
faibles effectifs ne parvenaient pas 82 patients conscutifs oprs de 2000
mettre en vidence une diffrence La ralisation dune CST par laparo- 2008, a montr la faisabilit des AIA
significative, avec toutefois une ten- scopie peut tre le premier temps de la avec une approche totalement laparos-
dance en faveur de la laparoscopie.
Dautres tudes retrouvaient une dure
dhospitalisation significativement
infrieure aprs CST par laparoscopie
avec une rduction denviron 3 jours.
Dans une tude prospective de
73 patients, Seshadri et al. ont rap-
port un taux de complication long
terme (occlusion sur bride, ventration
et complications de la stomie) diminu
de faon significative en cas de CST
ralise par laparoscopie (20 % vs
64 %, p = 0,002) et ceci malgr un
suivi plus important (55 mois vs
24 mois, p = 0,009).
Si la CST avec ilosigmodostomie est
ralisable par voie laparoscopique,
aucune tude na valu spcifique-
ment lintrt de cette voie dabord
lorsque lAIR est effectue dans le
mme temps opratoire. Deux tudes
ont compar la laparoscopie la lapa-
rotomie pour la chirurgie colique dans Figure 2. Rsultat cosmtique aprs coloproctectomie totale
la MC, quel que soit le type de rsection et anastomose ilo-anale effectue par voie clioscopique

134
copique : le taux de conversion en
laparotomie tait de 11 %, la morbidit
globale de 32 % avec notamment un
taux de fistule anastomotique de 10 %,
le rsultat fonctionnel 1 an tait de
5,5 +/ 2,7 selles par jour et il nexistait
pas de diffrence en termes de morbi-
dit et de rsultat fonctionnel si lAIA
tait ralise en 3 temps ou en 2 temps
(coloproctectomie totale avec AIA pro-
tge par une ilostomie puis fermeture
de lilostomie par voie lective). De
plus, avec le temps (courbe dappren-
tissage), on observait une diminution
significative de la dure opratoire 34.
Conclusion
La chirurgie reste une composante
essentielle dans la prise en charge de
la MC. Elle doit tre pose facile-
ment en cas datteinte ilale termi-
nale limite avec stnose fibreuse et
symptomatique, ainsi quen cas de
forme perforante. Pour les interven-
tions portant sur lintestin grle, les
rsections doivent tre minimales,
limites aux zones macroscopique-
ment atteintes du fait du risque
terme de syndrome de grle court.
Pour les atteintes coliques et rectales,
la succession dinterventions (colecto-
mie segmentaire, colectomie totale
avec AIR et CPT avec AIA) a pour but
de diffrer autant que possible la ra-
lisation dune ilostomie terminale
dfinitive. La laparoscopie a pris une
place de plus en plus importante dans
la prise en charge chirurgicale au
cours des dernires annes. Elle est la
voie dabord de choix pour les formes
simples ncessitant une rsection ilo-
ccale. En cas de formes compliques
(abcs, fistule, rcidive), elle peut ga-
lement tre propose mais ncessite
une exprience plus importante la
fois en chirurgie laparoscopique et
dans la chirurgie des MICI.
Rfrences
1. Cosnes J, Nion-Larmurier I,
Beaugerie L, Afchain P, Tiret E,
Gendre JP. Impact of the increasing
use of immunosuppressants in Crohns
disease on the need for intestinal
surgery. Gut 2005;54:237-41.
2. Jess T, Riis L, Vind I, Winther KV,
Borg S, Binder V, Langholz E,
Thomsen OO, Munkholm P. Changes
in clinical characteristics, course, and
prognosis of inflammatory bowel
disease during the last 5 decades: a
population-based study from
Copenhagen, Denmark. Inflamm
Bowel Dis 2007;13:481-9.
3. Ramadas AV, Gunesh S, Thomas GA,
Williams GT, Hawthorne AB. Natural
history of Crohns disease in a
population-based cohort from Cardiff
(1986-2003): a study of changes in
medical treatment and surgical
resection rates. Gut 2010;59:1200-6.
4. von Roon AC, Reese G, Teare J,
Constantinides V, Darzi AW, Tekkis PP.
The risk of cancer in patients with
Crohns disease. Dis Colon Rectum
2007;50:839-55.
5. Palascak-Juif V, Bouvier AM, Cosnes J,
Flourie B, Bouche O, Cadiot G, Lemann
M, Bonaz B, Denet C, Marteau P,
Gambiez L, Beaugerie L, Faivre J,
Carbonnel F. Small bowel adeno-
carcinoma in patients with Crohns
disease compared with small bowel
adenocarcinoma de novo. Inflamm
Bowel Dis 2005;11:828-32.
6. Soderlund S, Brandt L, Lapidus A,
Karlen P, Brostrom O, Lofberg R,
Ekbom A, Askling J. Decreasing time-
trends of colorectal cancer in a large
cohort of patients with inflammatory
bowel disease. Gastroenterology
2009;136:1561-7; quiz 818-9.
7. Bernell O, Lapidus A, Hellers G. Risk
factors for surgery and recurrence in
907 patients with primary ileocaecal
Crohns disease. Br J Surg 2000;87:
1697-701.
8. Fazio VW, Marchetti F, Church M,
Goldblum JR, Lavery C, Hull TL,
Milsom JW, Strong SA, Oakley JR,
Secic M. Effect of resection margins
on the recurrence of Crohns disease
in the small bowel. A randomized
controlled trial. Ann Surg 1996;224:
563-71; discussion 71-3.
9. McLeod RS, Wolff BG, Ross S,
Parkes R, McKenzie M. Recurrence of
Crohns disease after ileocolic
resection is not affected by anastomo-
tic type: results of a multicenter,
randomized, controlled trial. Dis Colon
Rectum 2009;52:919-27.
10. Yamamoto T, Allan RN, Keighley MR.
Risk factors for intra-abdominal sep-
sis after surgery in Crohns disease.
Dis Colon Rectum 2000;43:1141-5.
11. Alves A, Panis Y, Bouhnik Y, Pocard M,
Vicaut E, Valleur P. Risk factors for
intra-abdominal septic complications
after a first ileocecal resection for
Crohns disease: a multivariate ana-
lysis in 161 consecutive patients. Dis
Colon Rectum 2007;50:331-6.
12. Ribeiro MB, Greenstein AJ, Yamazaki
Y, Aufses AH, Jr. Intra-abdominal
abscess in regional enteritis. Ann Surg
1991;213:32-6.
13. Bouhnik Y, Panis Y. [Therapeutic
strategies of fistulous Crohns disease:
medical or surgical treatment?].
Gastroenterol Clin Biol 2003;27:
S98-103.
14. Yamamoto T, Fazio VW, Tekkis PP.
Safety and efficacy of strictureplasty
for Crohns disease: a systematic
review and meta-analysis. Dis Colon
Rectum 2007;50:1968-86.
15. Alves A, Panis Y, Bouhnik Y,
Marceau C, Rouach Y, Lavergne-
Slove A, Vicaut E, Valleur P. Factors
that predict conversion in 69 conse-
cutive patients undergoing laparosco-
pic ileocecal resection for Crohns
disease: a prospective study. Dis Colon
Rectum 2005;48:2302-8.
16. Tilney HS, Constantinides VA,
Heriot AG, Nicolaou M, Athanasiou T,
Ziprin P, Darzi AW, Tekkis PP.
Comparison of laparoscopic and open
ileocecal resection for Crohns disease:
a metaanalysis. Surg Endosc
2006;20:1036-44.
17. Milsom JW, Hammerhofer KA,
Bohm B, Marcello P, Elson P,
Fazio VW. Prospective, randomized
trial comparing laparoscopic vs.
conventional surgery for refractory
ileocolic Crohns disease. Dis Colon
Rectum 2001;44:1-8; discussion -9.
18. Maartense S, Dunker MS, Slors JF,
Cuesta MA, Pierik EG, Gouma DJ,
Hommes DW, Sprangers MA,
Bemelman WA. Laparoscopic-assisted
versus open ileocolic resection for
Crohns disease: a randomized trial.
Ann Surg 2006;243:143-9; discussion
50-3.
135
19. Tan JJ, Tjandra JJ. Laparoscopic
surgery for Crohns disease: a meta-
analysis. Dis Colon Rectum 2007;50:
576-85.
20. Brouquet A, Bretagnol F, Soprani A,
Valleur P, Bouhnik Y, Panis Y. A lapa-
roscopic approach to iterative ileoco-
lonic resection for the recurrence of
Crohns disease. Surg Endosc 2010;24:
879-87.
21. Goyer P, Alves A, Bretagnol F, Bouhnik
Y, Valleur P, Panis Y. Impact of
complex Crohns disease on the
outcome of laparoscopic ileocecal
resection: a comparative clinical study
in 124 patients. Dis Colon Rectum
2009;52:205-10.
22. Eshuis EJ, Polle SW, Slors JF, Hommes
DW, Sprangers MA, Gouma DJ,
Bemelman WA. Long-term surgical
recurrence, morbidity, quality of life,
and body image of laparoscopic-assis-
ted vs. open ileocolic resection for
Crohns disease: a comparative study.
Dis Colon Rectum 2008;51:858-67.
23. Champault A, Benoist S, Alves A,
Panis Y. [Surgical therapy for Crohns
disease of the colon and rectum].
Gastroenterol Clin Biol 2004;28:
882-92.
24. Alves A, Panis Y, Bouhnik Y, Maylin V,
Lavergne-Slove A, Valleur P. Subtotal
colectomy for severe acute colitis: a
20-year experience of a tertiary care
center with an aggressive and early
surgical policy. J Am Coll Surg
2003;197:379-85.
Cattan P, Bonhomme N, Panis Y,
Lemann M, Coffin B, Bouhnik Y,
Allez M, Sarfati E, Valleur P. Fate of
the rectum in patients undergoing
total colectomy for Crohns disease.
Br J Surg 2002;89:454-9.
26. Panis Y, Poupard B, Nemeth J,
Lavergne A, Hautefeuille P, Valleur P.
Ileal pouch/anal anastomosis for
Crohns disease. Lancet 1996;347:
854-7.
27. Regimbeau JM, Panis Y, Pocard M,
Bouhnik Y, Lavergne-Slove A, Rufat P,
Matuchansky C, Valleur P. Long-term
results of ileal pouch-anal anasto-
mosis for colorectal Crohns disease.
Dis Colon Rectum 2001;44:769-78.
28. Melton GB, Fazio VW, Kiran RP, He J,
Lavery IC, Shen B, Achkar JP,
Church JM, Remzi FH. Long-term
outcomes with ileal pouch-anal
anastomosis and Crohns disease:
pouch retention and implications of
delayed diagnosis. Ann Surg
2008;248:608-16.
29. Tekkis PP, Purkayastha S, Lanitis S,
Athanasiou T, Heriot AG, Orchard TR,
Nicholls RJ, Darzi AW. A comparison
of segmental vs subtotal/total colec-
tomy for colonic Crohns disease: a
meta-analysis. Colorectal Dis
2006;8:82-90.
30. Marceau C, Alves A, Ouaissi M,
Bouhnik Y, Valleur P, Panis Y.
Laparoscopic subtotal colectomy for
acute or severe colitis complicating
inflammatory bowel disease: a case-
matched study in 88 patients. Surgery
2007;141:640-4.
31. da Luz Moreira A, Stocchi L, Remzi
FH, Geisler D, Hammel J, Fazio VW.
Laparoscopic surgery for patients with
Crohns colitis: a case-matched study.
J Gastrointest Surg 2007;11:1529-33.
32. Umanskiy K, Malhotra G, Chase A,
Rubin MA, Hurst RD, Fichera A.
Laparoscopic colectomy for Crohns
colitis. A large prospective compa-
rative study. J Gastrointest Surg
2010;14:658-63.
33. Ouaissi M, Alves A, Bouhnik Y,
Valleur P, Panis Y. Three-step ileal
pouch-anal anastomosis under total
laparoscopic approach for acute or
severe colitis complicating inflam-
matory bowel disease. J Am Coll Surg
2006;202:637-42.
34. Lefevre JH, Bretagnol F, Ouaissi M,
Taleb P, Alves A, Panis Y. Total lapa-
roscopic ileal pouch-anal anastomo-
sis: prospective series of 82 patients.
Surg Endosc 2009;23:166-73.

Les 5 points forts

Lpargne intestinale est le principe majeur de la chirurgie de la maladie
de Crohn du grle, afin d'viter autant que possible la survenue dun grle
court.
Retarder et au mieux viter l'ilostomie dfinitive est le principe majeur
de la chirurgie de la maladie de Crohn colorectale.
La rsection iloccale par laparoscopie est recommande pour les formes
non compliques. La clioscopie est galement possible pour l'ensemble
des interventions, sauf perforation ou hmorragie grave.
La colectomie subtotale sans rtablissement de la continuit digestive
avec une stomie ilale et sigmodienne est le traitement de rfrence de
la colite aigu grave.
La colectomie subtotale avec anastomose ilo-rectale est lintervention la
plus couramment ralise en cas de maladie de Crohn colique.

136
 Question choix unique

Question 1
Quelles sont les indications de la coloproctectomie totale avec ilostomie dfinitive dans la maladie de Crohn ?
A. Aucune place dans la MC
B. Les MC avec pancolite, microrectum et lsions ano-prinales svres
C. Toutes les MC avec atteinte du rectum
D. Les colites aigus graves en urgence
E. Les checs de l'anastomose ilo-anale

Question 2
Quelles sont les mauvaises indications de la coloproctectomie totale avec anastomose ilo-anale dans la maladie
de Crohn ?
A. Les atteintes coliques segmentaires
B. Les MC avec pancolite et microrectum, sans atteinte ano-prinale ou de lintestin grle
C. Les MC avec pancolite et rectum normal
D. Les colites aigus graves en urgence
E. Les checs de lanastomose ilo-rectale

Question 3
La laparoscopie :
A. Est faisable pour la colectomie subtotale en cas de colite aigu grave non complique
B. Permet une diminution significative de la dure dhospitalisation en cas de rsection ilo-ccale
C. Peut tre propose en cas de rcidive aprs rsection ilo-ccale
D. Est associe un risque important de conversion en cas de dcouverte per-opratoire dun abcs ou dune
fistule
E. Ne devrait jamais tre indique en cas de forme complique de MC ncessitant une rsection ilo-ccale

137
 Notes

138