ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.

FS
DENGAN STATUS EPILEPTIKUS EC. ENCEPHALOPATI
METABOLIK DD SLE + CAP + SEPSIS
DI RUANG ICU TIMUR RSUP SANGLAH
TANGGAL 26-29 DESEMBER 2016

Oleh :
I KADEK ANANTA WIJAYA
P07120213001
TINGKAT 4 SEMESTER VII

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI DIV REGULER
2016
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. FS
DENGAN STATUS EPILEPTIKUS EC. ENCEPHALOPATI METABOLIK DD SLE +
CAP + SEPSIS
DI RUANG ICU TIMUR RSUP SANGLAH
TANGGAL 26-29 DESEMBER 2016

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. FS
Umur : 20 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Agama : Hindu
Alamat : Dusun Antiga, Manggis, Karangasem
Tanggal Masuk RS : 20 Desember 2016
Tanggal Masuk ICU : 21 Desember2016
No. RM : 15046363
Diagnosa Medis : status epileptikus ec. Encephalopati metabolik dd sle + cap +
sepsis

II. Keluhan Utama :

Pasien merupakan dalam keadaan tidak sadar, pasien mengalami sesak nafas dan
terdapat ruam pada dada pasien, kulit pasien terlihat kekuningan.

III. Pengkajian Primer

A. Breathing
Pernapasan dengan bantuan ventilator dengan mode BIPAP 20 FIO 2 60% RR 12x/mnt
PEEP 5 mmHg ASB 10mmHg, frekuensi nafas pasien 34 x/menit teratur, saturasi O 2
92%, bunyi nafas vesikuler, ekspansi dada simetris, tidak terdapat retraksi otot dada,
auskultasi terdapat suara napas vesikuler, perkusi pernapasan sonor, pasien tidak
mengalami batuk.
B. Blood
Irama jantung regular, denyut nadi 89 x/menit, tekanan darah 122/75 mmHg, CRT <3
detik. Tidak terdapat riwayat hipertensi.
C. Brain
 Kesadaran pasien DPO, GCS E1VxM1
D. Bladder
Pasien terpasang kateter dan pasien belum mengeluarkan urine, pasien dalam keadaan
dalam pengaruh obat sehingga nyeri tidak dapat dikaji.
E. Bowel
BB pasien 55 kg, TB pasien 145 cm. Bising usus 12 x/menit, tidak ada distensi
abdomen, tidak ada mual dan muntah.
F. Bone
Pasien bedrest di atas tempat tidur. Kemampuan pergerakan sendi terbatas, pada
ekstremitas atas dan bawah tidak ada lesi/jejas/perdarahan/edeme serta tidak ada nyeri
tekan.

Pengkajian Sekunder / Survey Sekunder

1. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUP Sanglah tanggal 20 Desember 2016 pukul 16.55
WITA. Pasien merupakan rujukan dari RSUD Wangaya dengan diagnose SLE +
ACKD + Anemia + Kematian janin dalam kandungan. Sebelum MRS. Di IGD
pasien diberikan terapi :
1) IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm 2 line
2) Kuretase
3) O2 4 lpm
4) Transfusi PRC 3 kalf
5) Rontgen Thorax AP
6) Cek DL, kimia
Pada tanggal 21 Desember 2016 pukul 16.30 WITA pasien dipindahkan ke
ruangan ICU dengan diagnose SLE Severe + Efusi Perikardium + Post kuretase +
ACKD + Anemia berat untuk mendapatkan perawatan intensif. Di ICU pasien
mendapat terapi :
a. IVFD Ringer Fundin 20 tpm
b. Albumin 20% 100ml
c. Levofloxacin 750 mg/24 jam
d. Cefoperazone 1gr/24 jam
e. Methyl prednisolone 62,5 mg/12 jam
f. Paracetamol 1gr/8 jam
 g. Midazolam titrasi secara RASS-2
h. Transfusi TC 5 kalf dan FFP 5 kalf
i. Ca Glukonas 1gr/8 jam
j. Nebulizer combivent tiap 8 jam
k. N-asetilsistein 200mg tiap 12 jam
l. Captopril 6,25 mg/8 jam
m. Bisoprolol 1,25 mg/24 jam
n. Asam folat 1mg/12 jam
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki sudah mengidap penyakit SLE sejak
umur 1 tahun.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan didalam anggota keluarga tidak ada yang menderita
penyakit keturunan ataupun menular (Penyakit jantung, AIDS, Hepatitis, dll)
2. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
a. Kepala
Bentuk : Normochepale
Lesi/luka : tida ada
b. Mata
Penglihatan : Normal
Sclera : ikterik
Konjungtiva : anemis
Pupil : Isokor, reaksi cahaya +/+
c. Hidung
Penghidu : Normal
Secret/darah/polip : Tidak terdapat sekret, darah, atau polip pada
hidung pasien
Tarikan cuping hidung : Tidak ada tarikan cuping hidung saat pasien
bernapas
d. Telinga
Pendengaran : Normal
Skret/cairan/darah : Tidak terdapat sekret, cairan, atau darah pada
telinga pasien
6. Mulut dan Gigi
Bibir : Kering
Mulut dan tenggorokan : Normal
Gigi : Penuh/normal
7. Leher
Pembesaran tyroid : Tidak terdapat pembesaran tyroid
Lesi : Tidak terdapat lesi
Nadi karotis : Teraba nadi karotis
 Pembesaran limfoid : Tidak terdapat pembesaran limfoid
8. Thorax
-
Paru-paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, cuping hidung (-), retraksi otot dada (-),
frekuensi 34x/menit dengan bantuan ventilator.
Palpasi : Getaran suara atau vokal fremitus sama antara kiri dan kanan.
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
-
Jantung
Inspeksi : gerakan jantung normal
Palpasi : Ictus cordis teraba
Auskultasi : bunyi jantung S1/S2 tegak reguler, murmur (-).
9. Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan, terdapat luka bekas
jahitan pada abdomen kanan bawah
Auskultasi : Terdengar bising usus 10 x/menit
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, benjolan atau massa tidak ada, tanda ascites
tidak ada
Perkusi : Suara abdomen tympani
10. Genetalia
Pasien terpasang kateter urin. Belum ada keluaran urine dari pasien.
11. Kulit
Turgor : Elastis
Laserasi : Tidak ada
Warna kulit : kekuningan
Kulit : tidak kering
12. Ekstrimitas
Akral : Hangat
CRT :<3 detik
Edema : Tidak ada
3. Hasil Laboratorium
a. Darah Lengkap tanggal 26 Desember 2016

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan

HGB 9,46(-) g/dL 12,0 16,0
NE% 93,51(+) % 18,30-47,10
HCT 29,49(-) [%] 36,0 46,0
WBC 10,98 [10^3/uL] 4,1 11.00
PLT 36,54(-) [10^3/uL] 140-440

b. Kimia klinik tanggal 26 Desember 2016

NILAI
HASIL SATUAN KETERANGAN
RUJUKAN

BUN 61,0 mg/dL 8,00-23,00 Tinggi

 Kreatinin 4,96 mg/dL 0,70-1,20 Tinggi

c. Analisa gas darah tanggal 26 Desember 2016

NILAI
HASIL SATUAN KETERANGAN
RUJUKAN

PH 7,37 - 7,35-7,45

PCO2 31,8 mmHg 35,00-45,00 Rendah

PO2 225,40 mmHg 80,00-100,00 Tinggi

HCO3- 19,70 mmol/L 22,00-26,00 Rendah

BEecf -7,1 mmol/L -2 2 Rendah

Natrium 135 mmol/L 136-145 Rendah

Kalium 5,48 mmol/L 3,50-5,10 Rendah

Clorida 107 mmol/L 96-108

d. Foto Thorax AP (21 Desember 2016) :

1. Kesan Cardiomegaly dengan edema pulmo
2. Double lumen terpasang baik

4. Terapi yang dijalankan :

a.
IVFD Ringer Fundin 20 tpm
b.
Albumin 20% 100ml
c.
Levofloxacin 750 mg/24 jam
d.
Cefoperazone 1gr/24 jam
e.
Methyl prednisolone 62,5 mg/12 jam
f.
Paracetamol 1gr/8 jam
g.
Midazolam titrasi secara RASS-2
h.
Transfusi TC 5 kalf dan FFP 5 kalf
i.
Ca Glukonas 1gr/8 jam
j.
Nebulizer combivent tiap 8 jam
k.
N-asetilsistein 200mg tiap 12 jam
l.
Captopril 6,25 mg/8 jam
m.
Bisoprolol 1,25 mg/24 jam
n.
Asam folat 1mg/12 jam
o.
Head up 30-450
 p.
Nephrisol 100 ml tiap 4 jam

ANALISIS DATA
No Data Fokus Analisis Masalah
1. DS : Faktor Idiopatik Nyeri Akut
pasien mengatakan nyeri pada
bagian perut kanan bawah secara Ketidakseimbangan
terus menerus seperti tertusuk neurotrasmiter
dengan skala 4 dari 0-10.
DO : Kejang
1. Pasien terlihat meringis
2. Pasien terlihat cemas
Inkontinuitas jaringan
3. RR: 25 x/menit, Nadi: 89

x/menit, TD 122/75 mmHg

Nyeri Akut
2. DS :- Faktor Idiopatik Risiko Infeksi
DO :
1. Terdapat luka post op pada Ketidakseimbangan
perut kanan bawah pasien. neurotrasmiter
2. Hasil laboratorium:
NE%: 90.19 %
WBC: 15.54 [10^3/uL] Kejang
SGOT: 36,4 U/L

Inkontinuitas jaringan

Nyeri Akut

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera fisik yang ditandai dengan pasien
mengatakan nyeri pada bagian perut kanan bawah secara terus menerus seperti tertusuk
dengan skala 4 dari 0-10. Pasien terlihat meringis, pasien terlihat cemas, RR: 25 x/menit,
Nadi: 89 x/menit, TD 122/75 mmHg
2. Risiko infeksi yang dibuktikan oleh prosedur invasif (reseksi tumor)

3. PERENCANAAN
No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
 Keperawatan Hasil
1 Nyeri akut NOC: NIC:
Pain Level Pain Management
Pain Control a. Lakukan pengkajian nyeri
Setelah dilakukan secara komprehensif termasuk
asuhan keperawatan lokasi, karakteristik, durasi,
selama 2x24 jam frekuensi, kualitas dan faktor
diharapkan nyeri presipitasi
b. Observasi reaksi nonverbal dari
dapat terkontrol
ketidaknyamanan
dengan kriteria hasil :
c. Pilih dan lakukan penanganan
1. Melaporkan gejala
nyeri (farmakologi, non
nyeri terkontrol.
farmakologi dan inter personal)
2. Melaporkan
d. Ajarkan tentang teknik non
kenyamanan fisik
farmakologi
dan psikologis. e. Kolaborasikan dengan dokter
3. Mengenali faktor
jika ada keluhan dan tindakan
yang
nyeri tidak berhasil
menyebabkan
Analgesic Administration
nyeri.
a. Tentukan lokasi, karakteristik,
4. Melaporkan nyeri
kualitas, dan derajat nyeri
terkontrol (skala
sebelum pemberian obat
nyeri <4 dari
b. Cek instruksi dokter tentang
rentang 0-10).
jenis obat, dosis, dan frekuensi
5. Tidak
c. Cek riwayat alergi
menunjukkan d. Tentukan pilihan analgesik
respon non verbal tergantung tipe dan beratnya
adanya nyeri. nyeri
6. Menggunakan e. Tentukan analgesik pilihan, rute
terapi analgetik pemberian, dan dosis optimal
f. Pilih rute pemberian secara IV,
dan non analgetik.
7. Tanda-tanda vital IM untuk pengobatan nyeri
dalam batas secara teratur
normal. g. Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek samping)
2 Risiko infeksi NOC NIC
Infection control (control
infection control
 Risk control infeksi)
a. Pertahankan teknik isolasi
Setelah dilakukan
b. Batasi pengunjung bila perlu
asuhan keperawatan c. Intrusikan pada pengunjung
selama 2x24 jam untuk mencuci tangan saat
diharapkan terhindar berkunjung dan setelah
dari infeksi dengan berkunjung ketika
kriteria hasil meninggalkan pasien
d. Gunakan sabun antimikroba
Kriteria hasil
untuk cuci tangan
a. Klien bebas dari
e. Cuci tangan setiap sebelum dan
tanda gejala
sesudah tindakan keperawatan
infeksi f. Gunakan APD yang cukup
g. Berikan terapi antibiotic bila
perlu untuk memproteksi
terhadap infeksi
h. Monitor tanda gejala infeksi

IMPLEMENTASI

Hari/Tgl/Jam Implementasi Respon Paraf

-
Senin, 19 Desember Memberikan pasien posisiS : keluarga pasien mengerti
2016 heap up 300 penjelasan perawat
-
Memonitor tingkat
Pukul 13.00 WITA O:
kesadaran, vital sign, SaO2 -
Kesadaran pasien DPO
-
, DL GCS 16 (E:4 V:5 M:6)
-
- TD : 122/79 mmHg
Memonitor pengeluaran -
Nadi : 80 x/menit
-
urine Suhu : 36,90C
-
- RR : 24 x/menit
Pertahankan teknik isolasi -
- SaO2 : 98 %
Delegatif pemberian obat -
MAP : 93 mmHg
 -
morfin 0,5 mg volume HGB : 11,64 g/dL
-
Posisi head up 300
5mg -
Urine : 200 ml
- Batasi pengunjung bila
perlu

-
Pukul 14.00 WITA Memonitor tingkat S:-
kesadaran, vital sign, O:
-
MAP, SaO2, Kesadaran pasien DPO
-
- GCS 16 (E:4 V:5 M:6)
Monitor tanda gejala -
TD : 120/80 mmHg
-
infeksi Nadi : 92 x/menit
-
Suhu : 36,50C
-
RR : 26 x/menit
-
SaO2 : 97 %
-
MAP : 90 mmHg
-
SaO2 : 98 %
-
Tidak ada tanda infeksi
pada pasien

Pukul 15.00 WITA - Memonitor tingkat S:-

kesadaran, vital sign, O:
-
MAP, SaO2, Kesadaran pasien DPO
-
GCS 16 (E:4 V:5 M:6)
- Cek riwayat alergi -
TD : 113/75 mmHg
-
- Memonitor pengeluaran Nadi : 88 x/menit
-
Suhu : 36,90C
urine -
RR : 22 x/menit
-
SaO2 : 98 %
-
MAP : 87 mmHg
-
Urine : 300 ml
-
Keluarga pasien
mengatakan pasien tidak
mempunyai alergi
terhadap obat
-
Pukul 16.00 WITA Memonitor tingkatS : -
kesadaran, vital sign,O :
-
SaO2, MAP Kesadaran pasien DPO
-
- GCS 16 (E:4 V:5 M:6)
Tentukan lokasi, -
TD : 116/82 mmHg
-
karakteristik, kualitas, dan Nadi : 87 x/menit
-
Suhu : 36,40C
derajat nyeri sebelum -
RR : 22 x/menit
 -
pemberian obat SaO2 : 98 %
-
MAP : 87 mmHg
-
Terdapat luka jahitan
pada perut kanan bawah
pasien.
-
Pukul 17.00 WITA Memonitor tingkat S:-
kesadaran, vital sign, O:
-
MAP, SaO2. Kesadaran pasien DPO
-
- GCS 16 (E:4 V:5 M:6)
Pilih rute pemberian -
TD : 120/79 mmHg
-
secara IV, IM untuk Nadi : 84 x/menit
-
Suhu : 36,90C
pengobatan nyeri secara -
RR : 20 x/menit
-
teratur SaO2 : 98 %
-
MAP : 85 mmHg
-
Rute pemberian melalui
drip dengan syringe
pump
Pukul 18.00 WITA - Memonitor tingkat S:-
kesadaran, vital sign, O:
-
MAP, SaO2, Kesadaran pasien DPO
-
GCS 16 (E:4 V:5 M:6)
- Memandikan pasien -
TD : 113/80 mmHg
-
- Delegatif pemberian obat Nadi : 86 x/menit
-
Suhu : 36,80C
paracetamol 200mg -
RR : 22 x/menit
-
- Memonitor pengeluaran SaO2 : 97 %
-
MAP : 92 mmHg
urine
-
SaO2 : 98 %
-
Urine : 150 ml
-
Obat masuk, alergi -
-
Pukul 19.00 WITA Memberikan pasien posisiS : -
heap up 300 O:
-
Memonitor tingkat -
Kesadaran pasien DPO
-
kesadaran, vital sign, GCS 16 (E:4 V:5 M:6)
-
TD : 102/79 mmHg
SaO2, MAP -
Nadi : 90 x/menit
-
-
Evaluasi efektivitas Suhu : 36,50C
-
RR : 24 x/menit
analgesik, tanda dan -
SaO2 : 98 %
-
gejala (efek samping) MAP : 85 mmHg
-
Posisi head up 300
-
Tidak terdapat efek
 samping pada pasien.

Pukul 20.00 WITA - Memonitor tingkat S:-

kesadaran, vital sign, O:
-
MAP, SaO2. Kesadaran pasien DPO
-
GCS 16 (E:4 V:5 M:6)
-
TD : 110/79 mmHg
-
Nadi : 84 x/menit
-
Suhu : 36,90C
-
RR : 20 x/menit
-
SaO2 : 98 %
-
MAP : 90 mmHg
Pukul 21.00 WITA - Memonitor tingkat S:-
kesadaran, vital sign, O:
-
MAP, SaO2. Kesadaran pasien DPO
-
GCS 16 (E:4 V:5 M:6)
- Memonitor pengeluaran -
TD : 120/79 mmHg
-
urine Nadi : 88 x/menit
-
Suhu : 36,90C
-
RR : 22 x/menit
-
SaO2 : 98 %
-
MAP : 99 mmHg
-
Urine : 150 ml
-
Pukul 22.00 WITA Memonitor tingkat S:-
kesadaran, vital sign, O:
-
MAP, SaO2, Kesadaran pasien DPO
-
GCS 16 (E:4 V:5 M:6)
-
TD : 110/85 mmHg
-
Nadi : 92 x/menit
-
Suhu : 36,50C
-
RR : 26 x/menit
-
SaO2 : 97 %
-
MAP : 94 mmHg
-
SaO2 : 98 %
Pukul 23.00 WITA Memonitor tingkat kesadaran,S : -
vital sign, MAP, SaO2 O:
-
Kesadaran pasien DPO
-
GCS 16 (E:4 V:5 M:6)
-
TD : 122/79 mmHg
-
Nadi : 88 x/menit
-
Suhu : 36,90C
-
RR : 22 x/menit
-
SaO2 : 98 %
-
MAP : 91 mmHg
-
Selasa, 20 Desember Memonitor tingkat S:-
2016 kesadaran, vital sign, O:
-
Pukul 00.00 WITA MAP, SaO2, Kesadaran pasien DPO
-
- GCS 16 (E:4 V:5 M:6)
Memonitor pengeluaran -
TD : 120/80 mmHg
-
urine Nadi : 86 x/menit
-
Suhu : 36,80C
-
RR : 22 x/menit
-
SaO2 : 97 %
-
MAP : 92 mmHg
-
SaO2 : 98 %
-
Urine : 300 ml
Pukul 02.00 WITA Memonitor tingkat kesadaran, S : -
vital sign, MAP, SaO2, O:
-
Delegatif pemberian obat Kesadaran pasien DPO
-
GCS 16 (E:4 V:5 M:6)
paracetamol 200mg -
TD : 110/79 mmHg
-
Nadi : 88 x/menit
-
Suhu : 36,90C
-
RR : 22 x/menit
-
SaO2 : 98 %
-
MAP : 90 mmHg
-
Obat diberikan lewat IV,
alergi -
-
Pukul 03.00 WITA Memonitor tingkat S:-
kesadaran, vital sign, O:
-
MAP, SaO2, Kesadaran pasien DPO
-
- GCS 16 (E:4 V:5 M:6)
Memonitor pengeluaran -
TD : 110/80 mmHg
-
urine Nadi : 86 x/menit
-
Suhu : 36,80C
-
RR : 22 x/menit
-
SaO2 : 97 %
-
MAP : 87 mmHg
-
SaO2 : 98 %
-
Urine : 100 ml
-
Pukul 04.00 WITA Memonitor tingkat S:-
kesadaran, vital sign, O:
-
MAP, SaO2, Kesadaran pasien DPO
-
GCS 16 (E:4 V:5 M:6)
-
TD : 121/80 mmHg
-
Nadi : 86 x/menit
-
Suhu : 36,80C
-
RR : 22 x/menit
-
SaO2 : 97 %
 -
MAP : 93 mmHg
-
SaO2 : 98 %
-
Pukul 06.00 WITA Memonitor tingkat S:-
kesadaran, vital sign, O:
-
MAP, SaO2, Kesadaran pasien DPO
-
- GCS 16 (E:4 V:5 M:6)
Memonitor pengeluaran -
TD : 110/79 mmHg
-
urine Nadi : 88 x/menit
-
Suhu : 36,90C
-
RR : 22 x/menit
-
SaO2 : 98 %
-
MAP : 92 mmHg
-
Urine : 300 ml
-
Pukul 07.00 WITA Memonitor tingkatS : -
kesadaran, vital sign,O :
-
SaO2, MAP Kesadaran pasien DPO
-
GCS 16 (E:4 V:5 M:6)
-
TD : 116/82 mmHg
-
Nadi : 87 x/menit
-
Suhu : 36,40C
-
RR : 22 x/menit
-
SaO2 : 98 %
-
MAP : 89 mmHg
-
Pukul 08.00 WITA Memonitor tingkat S : pasien mengatakan
kesadaran, vital sign, merasakan sakit pada perut
MAP, SaO2. bawah kanan.
-
Lakukan pengkajian nyeriO :
-
secara komprehensif Kesadaran pasien
termasuk lokasi, Compus Mentis
-
GCS 16 (E:4 V:5 M:6)
karakteristik, durasi, -
TD : 110/79 mmHg
-
frekuensi, kualitas dan Nadi : 84 x/menit
-
Suhu : 36,90C
faktor presipitasi -
RR : 20 x/menit
-
SaO2 : 98 %
-
MAP : 91 mmHg
-
Pasien terlihat meringis

-
Pukul 09.00 WITA Memonitor tingkat S:-
kesadaran, vital sign, O:
-
MAP, SaO2, Kesadaran pasien
-
Delegatif pemberian obat Compus Mentis
 -
ceftriaxone 1 gt GCS 16 (E:4 V:5 M:6)
-
- TD : 100/80 mmHg
Memonitor pengeluaran -
Nadi : 86 x/menit
-
urine Suhu : 36,80C
-
RR : 22 x/menit
-
SaO2 : 97 %
-
MAP : 86 mmHg
-
SaO2 : 98 %
-
Obat masuk, alergi
-
Urine : 200 ml
-
Pukul 10.00 WITA Memberikan pasien posisiS : pasien mengatakan sakit
heap up 300 pada perut bawah kanan
-
Memonitor tingkat
O:
kesadaran, vital sign, -
Kesadaran pasien
SaO2, MAP
- Compus Mentis
Delegatif pemberian obat -
GCS 16 (E:4 V:5 M:6)
-
paracetamol 200mg TD : 112/79 mmHg
-
- Nadi : 90 x/menit
Observasi reaksi -
Suhu : 36,50C
-
nonverbal dari RR : 24 x/menit
-
SaO2 : 98 %
ketidaknyamanan -
MAP : 92 mmHg
-
Posisi head up 300
-
Obat masuk, alergi
-
Pasien terlihat meringis
dan gelisah
-
Pukul 11.00 WITA Memonitor tingkat S:-
kesadaran, vital sign, O:
-
MAP, SaO2. Kesadaran pasien
-
Ajarkan tentang teknik Compus Mentis
-
GCS 16 (E:4 V:5 M:6)
non farmakologi -
TD : 100/79 mmHg
-
Nadi : 84 x/menit
-
Suhu : 36,90C
-
RR : 20 x/menit
-
SaO2 : 98 %
-
MAP : 82 mmHg
-
Pukul 12.00 WITA Memonitor tingkat S:-
kesadaran, vital sign, O:
-
MAP, SaO2. Kesadaran pasien
-
Memonitor pengeluaran Compus Mentis
-
GCS 16 (E:4 V:5 M:6)
urine -
TD : 111/79 mmHg
 -
Nadi : 88 x/menit
-
Suhu : 36,90C
-
RR : 22 x/menit
-
SaO2 : 98 %
-
MAP : 90 mmHg
-
Urine : 200 ml
-
Pukul 13.00 WITA Memberikan pasien posisiS : keluarga pasien mengerti
heap up 300 penjelasan perawat
-
Memonitor tingkat
O:
kesadaran, vital sign, SaO2 -
Kesadaran pasien
, DL
Compus Mentis
- -
Memonitor pengeluaran GCS 16 (E:4 V:5 M:6)
-
TD : 122/79 mmHg
urine -
Nadi : 80 x/menit
-
-
Pertahankan teknik isolasi Suhu : 36,90C
-
-
Delegatif pemberian obat RR : 24 x/menit
-
SaO2 : 98 %
morfin 0,5 mg volume -
MAP : 93 mmHg
-
5mg HGB : 11,64 g/dL
-
- Batasi pengunjung bila Posisi head up 300
-
Urine : 200 ml
perlu

-
Pukul 14.00 WITA Memonitor tingkat S:-
kesadaran, vital sign, O:
-
MAP, SaO2, Kesadaran pasien
-
Monitor tanda gejala Compus Mentis
-
GCS 16 (E:4 V:5 M:6)
infeksi -
TD : 120/80 mmHg
-
Nadi : 92 x/menit
-
Suhu : 36,50C
-
RR : 26 x/menit
-
SaO2 : 97 %
-
MAP : 90 mmHg
-
SaO2 : 98 %
-
Tidak ada tanda infeksi
pada pasien

Pukul 15.00 WITA - Memonitor tingkat S:-

kesadaran, vital sign, O:
-
MAP, SaO2, Kesadaran pasien
- Cek riwayat alergi Compus Mentis
-
GCS 16 (E:4 V:5 M:6)
 -
- Memonitor pengeluaran TD : 113/75 mmHg
-
Nadi : 88 x/menit
urine -
Suhu : 36,90C
-
RR : 22 x/menit
-
SaO2 : 98 %
-
MAP : 87 mmHg
-
Urine : 300 ml
-
Keluarga pasien
mengatakan pasien tidak
mempunyai alergi
terhadap obat
-
Pukul 16.00 WITA Memonitor tingkatS : -
kesadaran, vital sign,O :
-
SaO2, MAP Kesadaran pasien
-
Tentukan lokasi, Compus Mentis
-
GCS 16 (E:4 V:5 M:6)
karakteristik, kualitas, dan -
TD : 116/82 mmHg
-
derajat nyeri sebelum Nadi : 87 x/menit
-
Suhu : 36,40C
pemberian obat -
RR : 22 x/menit
-
SaO2 : 98 %
-
MAP : 87 mmHg
-
Terdapat luka jahitan
pada perut kanan bawah
pasien.
-
Pukul 17.00 WITA Memonitor tingkat S:-
kesadaran, vital sign, O:
-
MAP, SaO2. Kesadaran pasien
-
Pilih rute pemberian Compus Mentis
-
GCS 16 (E:4 V:5 M:6)
secara IV, IM untuk -
TD : 120/79 mmHg
-
pengobatan nyeri secara Nadi : 84 x/menit
-
Suhu : 36,90C
teratur -
RR : 20 x/menit
-
SaO2 : 98 %
-
MAP : 85 mmHg
-
Rute pemberian melalui
drip dengan syringe
pump
Pukul 18.00 WITA - Memonitor tingkat S:-
kesadaran, vital sign, O:
-
MAP, SaO2, Kesadaran pasien
 - Memandikan pasien Compus Mentis
-
GCS 16 (E:4 V:5 M:6)
- Delegatif pemberian obat -
TD : 113/80 mmHg
-
paracetamol 200mg Nadi : 86 x/menit
-
Suhu : 36,80C
- Memonitor pengeluaran -
RR : 22 x/menit
-
urine SaO2 : 97 %
-
MAP : 92 mmHg
-
SaO2 : 98 %
-
Urine : 150 ml
-
Obat masuk, alergi -
-
Pukul 19.00 WITA Memberikan pasien posisiS : -
heap up 300 O:
-
Memonitor tingkat -
Kesadaran pasien
kesadaran, vital sign,
Compus Mentis
-
SaO2, MAP GCS 16 (E:4 V:5 M:6)
-
- TD : 102/79 mmHg
Evaluasi efektivitas -
Nadi : 90 x/menit
-
analgesik, tanda dan Suhu : 36,50C
-
RR : 24 x/menit
gejala (efek samping) -
SaO2 : 98 %
-
MAP : 85 mmHg
-
Posisi head up 300
-
Tidak terdapat efek
samping pada pasien.
Pukul 20.00 WITA - Memonitor tingkat S:-
kesadaran, vital sign, O:
-
MAP, SaO2. Kesadaran pasien
Compus Mentis
-
GCS 16 (E:4 V:5 M:6)
-
TD : 110/79 mmHg
-
Nadi : 84 x/menit
-
Suhu : 36,90C
-
RR : 20 x/menit
-
SaO2 : 98 %
-
MAP : 90 mmHg
Pukul 21.00 WITA - Memonitor tingkat S:-
kesadaran, vital sign, O:
-
MAP, SaO2. Kesadaran pasien
- Memonitor pengeluaran Compus Mentis
-
GCS 16 (E:4 V:5 M:6)
urine -
TD : 120/79 mmHg
-
Nadi : 88 x/menit
 -
Suhu : 36,90C
-
RR : 22 x/menit
-
SaO2 : 98 %
-
MAP : 99 mmHg
-
Urine : 150 ml
-
Pukul 22.00 WITA Memonitor tingkat S:-
kesadaran, vital sign, O:
-
MAP, SaO2, Kesadaran pasien
Compus Mentis
-
GCS 16 (E:4 V:5 M:6)
-
TD : 110/85 mmHg
-
Nadi : 92 x/menit
-
Suhu : 36,50C
-
RR : 26 x/menit
-
SaO2 : 97 %
-
MAP : 94 mmHg
-
SaO2 : 98 %
Pukul 23.00 WITA Memonitor tingkat kesadaran,S : -
vital sign, MAP, SaO2 O:
-
Kesadaran pasien
Compus Mentis
-
GCS 16 (E:4 V:5 M:6)
-
TD : 122/79 mmHg
-
Nadi : 88 x/menit
-
Suhu : 36,90C
-
RR : 22 x/menit
-
SaO2 : 98 %
-
MAP : 91 mmHg
-
Rabu, 21 Desmber Memonitor tingkat S:-
2016 kesadaran, vital sign, O:
-
Pukul 00.00 WITA MAP, SaO2, Kesadaran pasien
-
Memonitor pengeluaran Compus Mentis
-
GCS 16 (E:4 V:5 M:6)
urine -
TD : 120/80 mmHg
-
Nadi : 86 x/menit
-
Suhu : 36,80C
-
RR : 22 x/menit
-
SaO2 : 97 %
-
MAP : 92 mmHg
-
SaO2 : 98 %
-
Urine : 300 ml
Pukul 02.00 WITA Memonitor tingkat kesadaran, S : -
vital sign, MAP, SaO2, O:
 -
Delegatif pemberian obat Kesadaran pasien
paracetamol 200mg Compus Mentis
-
GCS 16 (E:4 V:5 M:6)
-
TD : 110/79 mmHg
-
Nadi : 88 x/menit
-
Suhu : 36,90C
-
RR : 22 x/menit
-
SaO2 : 98 %
-
MAP : 90 mmHg
-
Obat diberikan lewat IV,
alergi -
-
Pukul 03.00 WITA Memonitor tingkat S:-
kesadaran, vital sign, O:
-
MAP, SaO2, Kesadaran pasien
-
Memonitor pengeluaran Compus Mentis
-
GCS 16 (E:4 V:5 M:6)
urine -
TD : 110/80 mmHg
-
Nadi : 86 x/menit
-
Suhu : 36,80C
-
RR : 22 x/menit
-
SaO2 : 97 %
-
MAP : 87 mmHg
-
SaO2 : 98 %
-
Urine : 100 ml
-
Pukul 04.00 WITA Memonitor tingkat S:-
kesadaran, vital sign, O:
-
MAP, SaO2, Kesadaran pasien
Compus Mentis
-
GCS 16 (E:4 V:5 M:6)
-
TD : 121/80 mmHg
-
Nadi : 86 x/menit
-
Suhu : 36,80C
-
RR : 22 x/menit
-
SaO2 : 97 %
-
MAP : 93 mmHg
-
SaO2 : 98 %
-
Pukul 06.00 WITA Memonitor tingkat S:-
kesadaran, vital sign, O:
-
MAP, SaO2, Kesadaran pasien
-
Memonitor pengeluaran Compus Mentis
-
GCS 16 (E:4 V:5 M:6)
urine -
TD : 110/79 mmHg
-
Nadi : 88 x/menit
 -
Suhu : 36,90C
-
RR : 22 x/menit
-
SaO2 : 98 %
-
MAP : 92 mmHg
-
Urine : 300 ml
-
Pukul 07.00 WITA Memonitor tingkatS : -
kesadaran, vital sign,O :
-
SaO2, MAP Kesadaran pasien
Compus Mentis
-
GCS 16 (E:4 V:5 M:6)
-
TD : 116/82 mmHg
-
Nadi : 87 x/menit
-
Suhu : 36,40C
-
RR : 22 x/menit
-
SaO2 : 98 %
-
MAP : 89 mmHg
-
Pukul 08.00 WITA Memonitor tingkat S : pasien mengatakan
kesadaran, vital sign, merasakan sakit pada perut
MAP, SaO2. bawah kanan.
-
Lakukan pengkajian nyeriO :
-
secara komprehensif Kesadaran pasien
termasuk lokasi, Compus Mentis
-
GCS 16 (E:4 V:5 M:6)
karakteristik, durasi, -
TD : 110/79 mmHg
-
frekuensi, kualitas dan Nadi : 84 x/menit
-
Suhu : 36,90C
faktor presipitasi -
RR : 20 x/menit
-
SaO2 : 98 %
-
MAP : 91 mmHg
-
Pasien terlihat meringis

-
Pukul 09.00 WITA Memonitor tingkat S:-
kesadaran, vital sign, O:
-
MAP, SaO2, Kesadaran pasien
-
Delegatif pemberian obat Compus Mentis
-
GCS 16 (E:4 V:5 M:6)
ceftriaxone 1 gt -
TD : 100/80 mmHg
- -
Memonitor pengeluaran Nadi : 86 x/menit
-
Suhu : 36,80C
urine -
RR : 22 x/menit
-
SaO2 : 97 %
-
MAP : 86 mmHg
 -
SaO2 : 98 %
-
Obat masuk, alergi
-
Urine : 200 ml
-
Pukul 10.00 WITA Memberikan pasien posisiS : pasien mengatakan sakit
heap up 300 pada perut bawah kanan
-
Memonitor tingkat
O:
kesadaran, vital sign, -
Kesadaran pasien
SaO2, MAP
- Compus Mentis
Delegatif pemberian obat -
GCS 16 (E:4 V:5 M:6)
-
paracetamol 200mg TD : 112/79 mmHg
-
- Nadi : 90 x/menit
Observasi reaksi -
Suhu : 36,50C
-
nonverbal dari RR : 24 x/menit
-
SaO2 : 98 %
ketidaknyamanan -
MAP : 92 mmHg
-
Posisi head up 300
-
Obat masuk, alergi
-
Pasien terlihat meringis
dan gelisah
-
Pukul 11.00 WITA Memonitor tingkat S:-
kesadaran, vital sign, O:
-
MAP, SaO2. Kesadaran pasien
-
Ajarkan tentang teknik Compus Mentis
-
GCS 16 (E:4 V:5 M:6)
non farmakologi -
TD : 100/79 mmHg
-
Nadi : 84 x/menit
-
Suhu : 36,90C
-
RR : 20 x/menit
-
SaO2 : 98 %
-
MAP : 82 mmHg
-
Pukul 12.00 WITA Memonitor tingkat S:-
kesadaran, vital sign, O:
-
MAP, SaO2. Kesadaran pasien
-
Memonitor pengeluaran Compus Mentis
-
GCS 16 (E:4 V:5 M:6)
urine -
TD : 111/79 mmHg
-
Nadi : 88 x/menit
-
Suhu : 36,90C
-
RR : 22 x/menit
-
SaO2 : 98 %
-
MAP : 90 mmHg
-
Urine : 200 ml
-
Pukul 13.00 WITA Memonitor tingkat S:-
 kesadaran, vital sign, O:
-
MAP, SaO2. Kesadaran pasien
Compus Mentis
-
GCS 16 (E:4 V:5 M:6)
-
TD : 111/75 mmHg
-
Nadi : 88 x/menit
-
Suhu : 36,90C
-
RR : 22 x/menit
-
SaO2 : 98 %
-
MAP : 87 mmHg

EVALUASI
No.
No. Hari/tgl/jam Catatan Perkembangan Paraf
Dx
1. Rabu, 21 Desmber 1 S :
2016 Pasien mengatakan masi sakit pada bagian bawah kanan
Pukul 13.00 WITA
perut dengan skala 2 dari 0-10 seperti tertusuk.
O:
-
TD : 111/75 mmHg
-
Nadi : 88 x/menit
-
Suhu : 36,90C
-
RR : 22 x/menit
-
SaO2 : 98 %
-
MAP : 87 mmHg
-
Pasien terlihat meringis dan gelisah
A : Nyeri Akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2. Rabu, 21 Desmber 2 S :-
2016 O:
Pukul 13.00 WITA -
Suhu : 36,90C
-
Tidak ada tanda infeksi pada pasien
A : Risiko infeksi teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien
Denpasar, 21 Desember 2016
Pembimbing Praktik (CI) Mahasiswa

I Kadek Ananta Wijaya

NIP. NIM. P07120213001
 Pembimbing Akademik (CT)

NIP.