CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGA

(En cumplimiento de la Ley 23 de 1981) (Nombre) en forma

voluntaria consiento en que el (la) doctor (a)
______________________________________________ , como cirujano(a) y el
ayudante que el (ella) designe me realicen
_________________________________________ COMO TRATAMIENTO PARA
________________________________________________________________
Entiendo que esta ciruga consiste bsicamente en
__________________________________________________
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________________
______________________________________________________________________
________________ Esta ciruga no garantiza totalmente los resultados
esperados. Se me ha explicado y entiendo que la garanta no es total
pues la prctica de la medicina y ciruga no son una ciencia exacta,
debiendo mi mdico colocar todo su conocimiento y su pericia en
buscar los mejores resultados con el objetivo de mejorar el problema
por el cual consult. Tambin he entendido que existen otros tipos de
tratamiento como _______________________________________
___________________________________ los cuales no acepto y
voluntariamente he elegido este mtodo quirrgico. Entiendo que
como en toda intervencin quirrgica y por causas independientes del
actuar de mi mdico se pueden presentar complicaciones comunes y
potencialmente serias que podran requerir tratamientos
complementarios, tanto mdicos como quirrgicos, siendo las
complicaciones ms frecuentes: nuseas, vmito, dolor, inflamacin,
moretones, seromas (acumulacin de lquido en la cicatriz),
granulomas (reaccin a cuerpo extrao o sutura), queloide
(crecimiento excesivo de la cicatriz), hematomas(acumulacin de
sangre), apraxias (cambios en la sensibilidad de la piel), cistitis,
retencin urinaria, sangrado o hemorragias con la posible necesidad
de transfusin (intra o posoperatoria), infecciones con posible
evolucin febril (urinarias, de pared abdominal, plvicas...),
reacciones alrgicas, irritacin frnica, anemia, heridas involuntarias
en vasos sanguneos, vejiga, intestino u otros rganos, eventracin
(hernias en la cicatriz. Existen otros riesgos como: ___________________
______________________________________________________________________
_________________ Tambin se me informa la posibilidad de
complicaciones severas como pelviperitonitis, choque hemorrgico o
trombosis que, aunque son poco frecuentes, representan como en
toda intervencin quirrgica un riesgo excepcional de perder la vida
derivado del acto quirrgico o de la situacin vital de cada paciente.
En mi caso particular, el (la) doctor (a) me ha explicado que presento
los siguientes Entiendo que para esta ciruga se necesita anestesia
riesgos adicionales:
______________________________________________________________________
_________________, la cual se evaluar y realizar por el servicio de
anestesia. Entiendo que si es necesario extraer algn tejido, se
someter a estudio anatomopatolgico posterior en
___________________________________________ siendo mi deber reclamar
el resultado e informarlo al mdico. He entendido las condiciones y
objetivos de la ciruga que se me va a practicar, los cuidados que
debo tener antes y despus de ella, estoy satisfecha con la
informacin recibida del mdico tratante quien lo ha hecho en un
lenguaje claro y sencillo, y me ha dado la oportunidad de preguntar y
resolver las dudas a satisfaccin, adems comprendo y acepto el
alcance y los riesgos justificados de posible previsin que conlleva el
procedimiento quirrgico que aqu autorizo. En tales condiciones
consiento que se me realice CIRUGA. Firma del paciente
____________________ Firma del esposo, compaero
_____________________________ C.C. ______________________________ C.C.
_______________________________________________ Ciudad y fecha
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