Iatrogn: beavatkozs kvetkeztben az orvos hozta ltre, teht nem a betegsg termszetbl

fakad.

Hinyz rszek:

Kltsggenerlds, polsi napok

Sebgygyulsi zavar, mozgskpessg.
Incotentia, oedaema, ishaemia, brsrls.
Kanl, katter, tubus, sebszeti beavatkozs. Citostatikumok, antibiotikumok, steroidok
Vesebetegsg, AIDS, leukaemia, aplastikus anemia, diabetes mellitus, mjbetegsg.
Staphyloacoccus auerius, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Clostridium difficile.

Orszgos Szakmai Informcis Rendszer.

Shield? (egyni vdeszkzfle)

Sebgygyulsi zavar

A mtt utn fellp szvdmny sszefggsben llhat magval az alapbetegsggel, az emiatt

trtnt sebszi beavatkozssal, vagy ezeken kvlll okokkal. Mindezek elkerlse cljbl az
sszes tnyezt mrlegelni kell a mtti indikci fellltsakor, illetve nagy slyt kell fektetni a
posztoperatv gondozsra.

A szvdmnyek elhrtsra legjobb mdszer a megelzs. Plda: komoly rizikfaktorok a

dohnyzs, vagy az obesitas. R kell brni a cigaretta elhagysra, illetve obesitas esetn tervezett
electiv mtt eltt redukcis trendet javasoljunk. Tovbb trekedjnk a preoperatv krhzi
tartzkods cskkentsre, vagy a mtt utni szakban a thrombosis prophylaxisa, a korai
mobilizls, a folyadk- s elektrolit hztarts egyenslyban tartsra.

A problma a szvdmny idbeli fel nem ismersnl kezddik, mert ennek kvetkeztben az
idbeli terpis kvetkezmnyek elmaradnak. Ezrt hangslyos az operlt beteg mtt utni szoros
ellenrzst: fiziklis vizsglatok, a hasi fjdalom, a distensio mrtke, a folyadkhztarts
kontrollja, lgzsi paramterek alakulsa, peristaltica, seb llapota, tudat llapota stb.
A hasi sttus vizsglatakor az UH- vizsglatnak centrlis jelentsge van.

A mtti szvdmnyek tlnyom tbbsge az 13. posztoperatv napon lp fel. A

szvdmnyek id szerinti felosztsban a kvetkez jellegzetes csoportosts vgezhet:
Korai posztoperatv 13. nap.
Posztoperatv 47. nap.
Ksei posztoperatv 830. nap.

Ezekben az idszakokban jelentkezhetnek komplikci.

A szvdmnyeket hromflekppen csoportostjuk:
1) Mttek szerint:
Mtti tpusok szerinti szvdmnyek.
Mtti terletek szerinti szvdmnyek.
2) Mtt utni szak:
Sebszi szvdmnyek.
Aneszteziolgiai szvdmnyek.
3) ltalnossgban:
Termszetk szerinti szvdmnyek.
Testtjanknti szvdmnyek.
Sebgygyulsi zavar
Haematoma
Egyike a leggyakoribb szvdmnyeknek: a sebben alvadt vagy friss vrt tallunk, melynek oka
tbbnyire a pontatlan vrzscsillapts. A thrombosis prophylaxisra adott heparin kvetkeztben s
coagulopathia esetn ltrejttnek fokozott veszlye ll fenn. Nem hajlamostanak viszont
haematoma kpzdsre az alacsony molekulatmeg ksztmnyek. Mtt utni erteljes khgs
vagy jelents hypertonia szintn hozzjrulhat a vrmleny kialakulshoz.

Klinikai megjelens
A sebet elszr duzzadtnak ltjuk, melynek krnyke elsznezdik. A beteg a seb terletre
lokalizlt nyomsrl, feszlsrl panaszkodik. Klnsen nyaki mttek utni haematomk
lehetnek veszlyesek, mivel a laza anatmiai rtegekben a vrzs hamar utat tall magnak,
ugyanakkor komprimlhatja a vnkat s vgl a trachet.

Teend: A kisebb haematomk tbbnyire kvetkezmny nlkl resorbeldnak, m elsegthetik a

fertzs kialakulst. Nagyobb vrmlenyek kezelse a vralvadk kirtsbl s a vrzs steril
krlmnyek kztt trtn elltsbl, illetve ismtelt sebzrsbl ll.

Seroma
A posztoperatv sebben felgylemlett serosus folyadkot jelenti, s fknt nyirokbl ll. Kirtse
nlkl a sebgygyuls elhzdik, s kivl tptalaj a fertzs szmra. A kirts utn a recidiva
megelzsre nyomktst kell felhelyezni. A seromt legtbbszr punctival, vagy a seb kis
helyen trtn megnyitsval rthetjk ki.
Recidiva esetn:
1) Tetracyclines oldat: A seroma leszvsa utn 1 g/150 ml 0,9%-os NaCl-oldatot
befecskendeznk, aztn egy ra mlva a seromt eltvoltjuk.
2) Fibringragaszt injicilsa az regbe biztosabb s kltsgesebb megolds.
3) Drenls: nagyobb s visszatr seroma fellptekor javasolt.

Sebsztvls
A mtti seb sztvlsa lehet rszleges (dehiscentia) vagy teljes (disruptio), vonatkozhat annak
valamelyik vagy akr minden rtegre (Platzbauch, burst abdomen). Utbbi rendszerint elbb a
mlyebb rtegeket rinti, s legvgn vlik szt a br (kivtel a feszl brvarrat). Ha a teljes
sebsztvlsnl a zsigerek is elesnek, gy eventeratirl beszlnk. Sebsztvlssal a kiterjedt hasi
mttek 1%-ban szmolhatunk s ezek 1545%-a akr letalis lehet. Gygyulsuk utn sokszor
alakul ki posztoperatv hernia. Pollock szerint ugyanakkor ma alig ltni sebsztvlst, s ha igen,
ennek oka maga a sebsz. Nhny plda:
Nem megfelel sebszi technika: A mtti seb elltsakor leglnyegesebb tnyez a fascia,
ezrt klnsen ennek gondos varrsra kell gyelni. Dnt a pontos sebszi technika
fggetlenl attl, hogy egyes vagy tovafut ltseket alkalmazunk, br irodalmi adatok
szerint az utbbi rszestend elnyben. Meghatroznak tnik a behatols mdja is:
lnyegesen ritkbban ltunk sebsztvlst harntincisio vagy rcsmetszs utn.
Pollock s msok vlemnye szerint a sebsztvlsrt a hinyos sebszi technika felels.

Varratszakads: korbban catgutfonalnl fordult el, ma ezt a hasfalzrsra gyakorlatilag

nem hasznljuk.
A csom kibomlik: korrekt technika alkalmazsnl ezzel nem szmolhatunk.
Szvetszakads: Joggal merl fel a krds, hogy ez a sebsz vagy a szvet hibja? Az
 aponeurosisba helyezett lts ktszer olyan nehezen szakad ki, ha a szltl szmtva 10 mm-
re ltnk, mintha csak 5 mm-nyit vesznk fel belle.

Fokozott intraabdominalis nyoms lphet fel obstruktv pulmonalis megbetegeds (hasi

izmok, mint lgzsi segdizmok ignybevtele) esetn. A khgskor fellp hirtelen
nyomsnvekeds ugyancsak veszlyezteti a varratokat. Tovbbi tnyez a posztoperatv
hasi distensio kialakulsban az ascites, a hasi kompartment szindrma.
Sebgygyulsi zavar: A hasfali sebsztvlsok csaknem felben sebfertzs mutathat ki.
Ha nincs is nyilvnval infekcira utal jel, sem egyrtelmen ms kimutathat ok, a
legtbbszr a seb mlyn lappang, valsznleg endogn eredet fertzsre kell gondolni.
A haematoma, a seroma, a drn szintn prediszponl faktor. Az els ht vgn a
metszsvonalban hegszvetbl add vastagods szlelhet, mely a legjobb bizonytka a
kielgt sebgygyulsnak, mg hinyban esetleg szmolni lehet disruptival.

A sebsztvls ltalban tbb egyidejleg jelen lv okra vezethet vissza, megelzsben dnt
tnyez azonban a sebsz precz munkja! Fellptvel az 5-8. posztoperatv napon lehet szmolni,
amikor a seb szilrdsga a legcseklyebb. A disruptio els jele serosanguinolens sebvladkozs, de
minden figyelmeztet jel nlkl is fellphet. Sokszor maguk a betegek szmolnak be szakadsszer
rzsrl.

Etiolgia
ltalnos okai kztt legfontosabbak: diabetes, uraemia, icterus, malignus alapbetegsg, a
fibrinstabilizcis faktor hinya, immun suppressis s kortikoszteroid-kezels, adipositas.

Terpia: a sebsztvls szlelsekor azonnali gynyugalmat rendelnk el, esetleges blelesskor

steril, nedves ruht helyeznk a terletre. A mtben ltalnos rzstelentsben az elesett
zsigereket isotonis konyhass vagy Ringer-laktt oldattal bltjk s visszahelyezzk a hasregbe.
A hasfalat a vgleges ellts sorn (az elz fonalak eltvoltst kveten) minden rteget tlt
varratokkal ltjuk el. Az U alak tehermentest ltseket legkorbban 3 ht mlva tvoltjuk el. Az
ellts msik lehetsge laparostoma ksztse. Ennek elnye, hogy megsznik a fokozott
intraabdominalis nyoms, ezzel javul a sebszlek (klnsen a fascia) mikrocirkulcija. Rszleges
sebsztvls s egyidej fertzs jelenltekor a szekunder hasfali varratokkal lehetleg az infekci
gygyulsig vrjunk. Sebsztvlsok elltsa utn a posztoperatv srvek fellptvel gyakrabban
kell szmolni.

Megelzs: alapveten, de veszlyeztetettsg esetn klnsen nagy gonddal zrjuk a hasfalat, s

szksg esetn tlt varratokkal tehermentestsk a primer varratsort, illetve a posztoperatv
szakban haskt viselst rendeljk el.
Minthogy gyakran infekci vltja ki a sebsztvlst, a seb nyilvnval kontamincija esetn jobb,
ha nem zrjuk a brt.

Sebfertzs
A sebgygyuls egyb zavarai. A sebfjdalom a mtt utni 5-6 nap folyamn fokozatosan
cskken. Krnikus, a seb vagy a heg valamely rszre lokalizld fjdalom fonalgennyedsre,
idegentest-granulomra vagy posztoperatv srvre gyans, ritkbban neuroma felels a persistl
panaszokrt. Az ltalban helyi rzstelentsben is elvgezhet explorci dnti el s oldja meg a
krdst. Fonalgennyedskor a varratot tbbnyire moszkt fogval s ollval kis seben t is jl el
lehet tvoltani.
Ascites jelenltekor az ltala okozott dehiscentia s hasvzfolys, esetleg sebfertzs megelzhet,
ha legalbb egy hasfali rteget tovafut fonallal varrunk. Gyakorlatunkban bevlt a hasreg
preventv clzat drnezse, melyet addig tartunk benn, amg a sebgygyuls annyira elrehaladott,
hogy az ascites folystl nem kell tartanunk. Ha viszont mr kialakult, akkor vagy feltrjuk a sebet
s a defektust zrjuk, vagy pedig colostomiazacskt helyeznk az rintett terletre annak
remnyben, hogy a nyls spontn begygyul. Emellett abdominocentesis s diureticumok adsa
segtheti a konzervatv kezelsi ksrletet.
Irodalom
1. Fleischer GM, Rennert A, Rhmer M: Die infizierte Bauchdecke und der Platzbauch. Chirurg
2000; 71: 754.
2. Bende J, Gal Cs: Laparotomia s hasfalzrs. In: Olh A, Gal Cs: Hibk s szvdmnyek a
hasi sebszetben. Medicina Knyvkiad Rt., 2006
3. Gislason H et al: Burst Abdomen and Incisional Hernia after Major Gastrointestinal Operations
comparison of Three Closure Technices. Eur J Surg 1995; 161: 349.
4. Pollock A: Commentary on Complete dehiscence of the abdominal wound and incriminating
factors by Pavlidis TE et al. Eur J Surg 2001; 167: 355.
5. Thompson JS, Baxter BT, Allison JG: Temporal Patterns of Postoperative Complications. Arch
Surg 2003;138: 596.
Lgzsi szvdmnyek
Mtt utni vltozsok a lgzsben. A kls lgzs hatkonysgnak elfelttele (1) a lgzsi
munkval fedezett, j bordakzi s rekeszi lgzssel kivitelezett ventilatio, (2) a
megfelel perfusio (cardialis tevkenysg) s az elbbi kett helyes arnya, vgl (3) a
j diffzi. Mtt utn mindhrom (de fleg az els kt) komponensben zavar lphet fel. Fknt
mellkasi s fels hasi mtteket kveten romlik a lgzsi motorika, a fjdalom s mtt ltal
kivlasztott reflex s/vagy a mellkas statikjnak megbontottsgt kveten kialakul a felletes,
szapora lgzs. A fokozott lgzsi munka O2-fedezete tbbnyire nem biztostott. Mg a
tachypnoe alkalmas a CO2 kiszellztetsre, a posztoperatv hypoxia igen gyakori. gy jn ltre a
legltalnosabb mtt utni lgzsi zavar, vagyis a posztoperatv hypoxit ksr hypocapnia (I-es
tpus lgzsi elgtelensg). A hypocapnia a hypoxit kompenzl tachypnoe mellktermke. Ez
az oka annak, hogy a legtbb beteg mtt utn tmeneti idre O2-bellegeztetsre szorul, mely
egyrszt az O2-knlatot nveli, msrszt a hypoxia ltal kivltott tachypnot cskkenti.
Atelectasia. Br keletkezsi mechanizmusuk rszleteiben ma sem tisztzott, feltehet, hogy az
ismertetett felletes lgzs, a korai lgti zrds s a mtt utn cskken tdvolumenek
micro- vagy macroatelectasik kialakulsra hajlamostanak ( 2. fejezet).
Az ember lettani llapota a fggleges helyzet, amikor is craniocaudalis irnyban javul a
ventilatio s a perfusio. Fekv betegen ez az egyensly megbomlik. (Az alv ember is csak
helyzetvltoztatssal s idnknti mly shajtsokkal hidalja t az jszakai pihenst). A tarts
hanyatt fekv helyzet csak szksgmegoldsnak tekinthet. E helyzetben fleg ids emberen
vreloszlsi zavar, ill. a ventilatio s perfusio arnytalansga lp fel kvetkezmnyes hypoxival.
Hacsak lehet, kerlni kell teht a mozdulatlan, tarts htfekvst. A beteget lehetleg flig l
helyzetbe kell hozni, s amint lehet, helyzett vltoztatni kell (oldalfekvsek), tovbb fel kell
szltani, hogy mly shajtsokkal (mg az esetleges fjdalom ellenre is) szellztesse a tdejt,
ami az atelectasik legjobb megelzje. Utbbit segti mg el az aktv distendal kezels s a
lgzsi torna ( 3. s a 22. fejezet).
Az atelectasia pneumoniba alakulsnak leggyakoribb kockzati tnyezje az 1200 ml-t
meghalad (1)vrveszts, amit transzfzival ptolnak, amely immunsuppressit, tmeges vr
adsa esetn pedig n. transzfzis tdt (ARDS) okoz. Msodik kockzati tnyez az (2) ids kor,
amelyben az immunrendszer cskkent mkdse miatt nagy a fertzsi hajlam, vgl a
posztoperatv fertzsek gyakori (nosocomialis) forrsa a fertzst kzvett (3) preoperatv
inhalcis terpia.
Aspiratio. A betegek 7%-ban kell gastrooesophagealis refluxszal szmolnunk ( 4.
fejezet: antireflux-rendszablyok). Az elksztett altatsok 0-1%-ban, mg a telt gyomr betegek
(ileus, baleset miatti srgs mtt) altatsa sorn mg szakavatott kzben is 1-2%-ban kisebb-
nagyobb aspiratira lehet szmtani. Korszer megelz aneszteziolgiai rendszablyokkal elrt
res gyomor esetn azonban a perioperativ hnys s aspiratio arnya ma mr ltalban nem ri
el a 0,5%-ot.
Az aspiratio bekvetkezhet intubatio (altats) eltt, kzben s az extubatit kvet nhny rs
idszakban. Ritkn az ber beteg hnysakor is ltrejhet aspiratio. A narkzissal sszefgg
hallesetek 1025%-a aspiratibl ered. Az aspiratit kvet tnetegyttest Mendelson 1946-ban
rta le (Mendelson-szindrma), aminek tnetei s lefolysa a gyomortartalom mennyisgtl,
minsgtl s aciditstl fggen igen vltozatos lehet. ltalban a jobb als lebenyben
jelentkezik, s lefolysa az egyszer kmiai pneumonitistl kezdve a darabos tel okozta atelectasin
s kvetkezmnyes bronchopneumonin t egszen a tdtlyogig vagy a pneumonitist kvet
ARDS-ig terjedhet.
A manifeszt aspiratin kvl az n. nma aspiratio fogalmt is ismernnk kell, amit az irodalom a
perioperatv idszakban 425% kzti gyakorisgban ttelez fel. Ennek htterben az als
oesophagealis sphincter elgtelensgbl add reflux, vagy/s a nasogastricus szonda szerepel.
Utbbi itinerariumknt felfel vezeti a gyomortartalmat, majd elsegti annak lecsurgst a
lgutakba. A nasogastricus szonda teht nemcsak megelzni kpes a manifeszt aspiratit, de
egyttal a nma aspiratit el is segtheti. Fleg akkor, ha a szonda vge nem a gyomor fenekn
van, hanem tlr a gyomron, nincs elg mlyre dugva vagy vge felhajlik. (A szonda akkor van j
helyen, ha az a megfelel mlysgben a gyomor aljn helyezkedik el, s a rajta t befecskendezett
folyadk visszaszvhat.) A nma aspiratio fleg akkor okozhat elvltozsokat (tbbnyire
pneumonit), ha a gyomortartalom H2-antagonistk hatsra nem savany, vagyis elvileg fertztt.
Az aspiratio megelzse. (1) A beteg res gyomorral kerljn mttre (rzstelentsre). Telt
gyomor esetn mrlegelni kell, hogy a mtt halaszthat-e? Itt nemcsak az utols tkezs
idpontjt kell figyelembe venni, hanem az tkezstl a balesetig (vagy gygyszerbevitelig) eltelt
idt, mert utbbiak megbntjk a gyomrot, ezltal a megfelel hossznak ltsz id ellenre
megrvidlhet a gyomor kirlsnek lehetsgt biztost id. (2) Telt gyomor esetn ha lehet
regionlis rzstelentst kell vlasztani. (3) Az aneszteziolgus a telt gyomor melletti
szablyoknak megfelelen intubljon (intubatio, emelt fej mellett, vagy jobb oldali fekvsben,
vagy rohamos bevezetsben, vagy ber llapotban, Sellik-mfogs alkalmazsa, oesophagus
obturator hasznlata, elzetes gyomortartalom-kiemels stb.).(4) A nma aspiratio
megelzsre antireflux rendszablyokat kell bevezetni ( 4. fejezet). A nasogastricus
szondt csak akkor s addig kell alkalmazni, amg arra szksg van, ill. a tle vrhat haszon
nagyobb, mint alkalmazsnak veszlye.
Az aspiratio kezelse. Kisebb mennyisg, darabos elemet nem tartalmaz gyomornedv
csupnantibiotikus vdelmet kvn. Darabos rszeket tartalmaz vagy/s nagyobb mennyisg
gyomortartalom aspiratija esetn hrgmoss, bronchoscopos leszvs, st intenzv terpis
kezels vlhat szksgess!
Posztoperatv pneumonia. Rgi megfigyels, hogy az operlt beteg pneumonira hajlamos.
Megklnbztetnk primer s szekunder bakterilis (viralis), tovbb broncho- s lobaris
pneumonikat. Okai ma sem teljesen tisztzottak. Szerepet jtszhatnak a kvetkezk: (1) felletes,
szapora lgzs, (2)mozdulatlan hanyatt fekvs, (3) mly shajtsok
hinya, (4) atelectasik, (5) aspiratio, (6) neheztett khgs, (7) altats kzbeni exogen vagy
endogen fertzs, (8) a residens garatflrbl szrmaz descendal fertzs, (9) az altats okozta
immundeficientia, (10) a tpllkozs (garatforgalom) hinya miatti kiszrads, ill. garati
mikroflra megvltozsa, (11) a lgutak altats kzbeni s utni kiszradsa, s az ebbl add
cskkent ciliaris tevkenysg, (12) vreloszlsi, ill. ventilatio-perfusio eloszlsi zavar (hypostasis).
Ezen okok klnbz sllyal, de ltalban tbbszrsen lpnek fel. Legtbb pneumonia bakterilis
(leggyakoribbak a psendomonas speciesek), amit a Staphylococcus aureus kvet. Dohnyos,
idsebb frfiak elzetesen nem intakt lgti s tdllapottal (emphysema, krnikus bronchitis,
asthma stb.), fleg hossz narkzist kveten klnsen veszlyeztetettek. Ismeretes, hogy az
ARDS elrehaladt szakaszban is pneumonia rakdhat r a folyamatra, m pneumonibl is
fejldhet ki ARDS. Nyilvnvalan az oktl (okoktl), azok minsgi s mennyisgi
agresszivitstl, a pneumonia termszettl (lobaris, gcos) s kiterjedstl fggen a
pneumonik lefolysa s hallozsa is vltoz. A gyakorlatban szinte jelentktelen szubklinikus
formktl a hallos pneumonikig szles paletta tapasztalhat. Minl idsebb a beteg s minl
kiterjedtebb s/vagy tovbb tart a pneumonia, annl rosszabb a krjslat.
Elssorban a posztoperatv tdgyulladsok megelzsre kell trekednnk ( 4. s 6. fejezet). A
mr meglv pneumoniban elbb vakon kezdett, majd clzottan tovbb vitt antibiotikus
kezels folytatand. Kzben termszetesen gondolni kell a 6. fejezetben trgyalt lgzstorna,
felkhgs, O2-kezels fontossgra. A beteg ne fekdjn a pneumonis oldalra, mert az a
perfusio s ventilatio arnytalansgt s vele egytt a hypoxit fokozza.
Pleuralis folyadkgylem. Mtt utn az exsudativ pleuritis ritka, s ltalban nem foghat fel
mtti szvdmnynek. Ugyanakkor a hasi mtteket, fleg a gyulladsos s septicus folyamatokat
(pancreatitis, peritonitis, rekesz alatti tlyog, vese krli gennyes folyamatok) ksrheti pleuralis
effusio (para-, ill. metapneumonis pleuritis).
A cardialis elgtelensghez fleg jobb oldalon transsudatio csatlakozhat. Ritka, m veszlyes
szvdmny lehet a centrlis vns kanl okozta vnafal-perforci, amelynek kvetkezmnyeknt
kiterjedt folyadkgylem jelenhet meg ( 39. fejezet).
A kisebb folyadkgylemek csak megfigyelst ignyelnek, zmk spontn felszvdik. A
nagyobbak lgzst akadlyoz voltuk miatt leszvandk. Egy- vagy tbbszri punctit
vagy/s lland szvdrenzst kvnnak a gennyes (vagy elgennyedt) folyadkgylemek
(empyemk), melyek rendszerint callusszal gygyulnak.
Tdembolia. Hirtelen fellp, nagysgtl fggen letveszlyes vagy hallos szvdmny, mely
minden sebszeti beavatkozs (fleg kismedencei vagy tarts fekvssel jr mttek) utn fellphet
(bvebben 8. s 34. fejezet).
Tdoedema. A tdkapillrisokban szmos er tartja, ill. szvja a vizet az interstitiumbl a lumen
fel, ismt ms tnyezk a lumenbl kifele terelik az intraluminalis folyadkot. Ezen nyomsok
nett hatsa rvn vgl is egy mintegy 1 Hgmm-nyi kifele irnyul hidrosztatikus nyoms
rvnyesl. Ha valamely okbl e nyoms nvekedik, a kapillrisokbl az interstitiumba kilp
tbbletfolyadkot egy ideig a nyirokkerings lecsapolja. Mintegy 25 Hgmm felett azonban ezen
interstitialis folyadk a nyirokkerings ltal mr nem vezethet le, ezrt a folyadk felszaporodik s
az n. interstitialis oedema keletkezik. Ennek kezdetben semmi rntgenjele nincs, ksbb is csak
enyhe oplosods ltszik, ami alulexponlt kp benyomst kelti. Ilyenkor a gpi llegeztets az
intraalveolaris s interstitialis nyoms emelse rvn egyfell akadlyozza ugyan a folyadk
tovbbi kilpst, de egyben a nyiroklevezetst is nehezti. Ha a hidrosztatikus nyoms tovbb n
s/vagy a szrumkolloid ozmotikus nyomsa (COP) cskken, az egybknt csak virtulis
interstitialis rs teltdik s intraalveolaris oedema keletkezik. Ez ltrejhet cardialis
okbl (fokozott intraluminalis hidrosztatikus nyoms) s nem cardialis okbl (fokozott
permeabilitas).
Leggyakoribb tdvizeny a balszvfl-elgtelensghez trsul cardialis oedema. Jellemz r, hogy
hirtelen lp fel (asthma cardiale), a beteg nagyfok lgszomjrl panaszkodik, a tdbl hslszer,
fehrjben szegny, habos oedemafolyadk (transsudatum) rl. Mtt utn cardialisan
kompromittlt betegen fleg tltlts (nha mannitol vagy Rheomacrodex) hatsra lp fel.
Gyors beavatkozsknt felltets, vzhajts, vrtelen vrvtel (vgtagok leszortsa), pozitv inotrop
szerek, nitrtok adsa, tovbb intubatio, O2-bellegeztets s mestersges gpi llegeztets
vgezhet. A cardialis tdoedema adott esetben gyorsan hallhoz vezet, de relatve gyorsan
rendezdni is kpes.
A nem cardialis oedemk kzt legjelentsebb a felnttkori lgzsi distressz szindrma.
Felnttkori lgzsi distressz szindrma (ARDS). A fokozott kockzat beteganyag
nvekedsvel s a terpis lehetsgek javulsval prhuzamosan egyre tbbszr fordul el a td
multicausalis eredet, jellemz (br nem okspecifikus) elvltozsa, ami krszvettanilag nagyon
hasonlt a csecsemkori idiopathis respiratis distressz szindrmhoz (IRDS). Ez azzal
magyarzhat, hogy minden szervnek behatrolt s jellemz (sztereotip) vlaszlehetsgei vannak
az t rt noxval szemben. A tdben ez a reakci ltalban az interstitialis s/vagy intraalveolaris
oedema.
Az ARDS etiolgiai faktorai a kvetkezk: (1) septicus llapot s/vagy
shock, (2) polytrauma, (3) necrotisal akut pancreatitis, (4) masszv transzfzi, (5) disseminalt
intravascularis coagulopathia (DIC), (6) ritka kivlt okok (vruspneumonia, Bleomycin,
Gramoxon, szalicil okozta mrgezs, uraemia stb.), (7)aspiratio. Utbbi etiolgiai indokoltsga
vitathat, mert amg az elbbiek az erek fokozott permeabilitsa rvn hatnak, az aspiratio az
alveolus fell tmad.
Az ARDS egy msodik betegsgknt fellp specilis heveny lgzsi elgtelensg, ami
voltakppen egynem cardialis eredet tdoedema. Szmos exogen vagy endogen vasoactiv anyag
fokozza a kapillris permeabilitst, ezltal elbb interstitialis, majd intraalveolaris oedema alakul
ki. Ezen nem cardialis oedema szemben a cardialissal lassabban fejldik ki, alattomos,
progresszv jelleg s terpisan nehezen befolysolhat. A progresszv hypoxia miatt pozitv
kilgzsi vgnyomssal (PEEP) gpi llegeztets bevezetse szksges, de j eredmnyeket
tapasztaltak nagyfrekvencij oszcillcis lgzssel is. Az ARDS a schocktd szinonimja ( 14.
fejezet). Az ARDS felttlenl intenzv kezelst ignyel. Legtbb esetben sokszervi zavarba megy
t, vagy eleve annak rszjelensge.
Szv- s rrendszeri szvdmnyek
Arrhythmik. A bels szervezeti mili (homeostasis) felborulsa, a hypoxia, a hypercapnia, a
magas rekeszlls (telt gyomor), az inhalcis narcoticumok, egyes gygyszerek, a megvltozott
posztoperatv anyagcsere endogen anyagai okozhatjk. A mtt eltt mr fennll ritmuszavarokat
a 2. fejezetben trgyaltuk.
Leggyakoribb fajti az ingerkpzsi zavarok, vagyis a sinus eredet, junctionalis vagy kamrai
tachycardik, bradycardik, egy vagy tbb gcbl kiindul (egyes vagy repetitv, azaz halmozott)
ectopis retlen szvsszehzdsok (extrasystolk). Ritkbbak az ingervezetsi zavarok.
Az alapvet ritmuszavarokat az EKG alapjn minden orvosnak fel kell tudni ismerni. Amennyiben
ez nehzsgbe tkzik (kevert vagy nem egyrtelm ritmuszavarok), gy a sebsznek
belgygyszati (kardiolgiai) konzliumot kell krnie. Klnsen veszlyesnek kell tekinteni a
tbbgc (heterotop), ismtld (repetitv) extrasystolikat s a paroxysmalis tachycardikat, mert
ezek brmikor kamrafibrillatiba mehetnek t.
A mtt utni ingerkpzsi s -vezetsi zavarokat elssorban meg kell elzni, a kivlt okot pedig
meg kell szntetni. Ha erre nem lp fel javuls, gy antiarrhythmis gygykezelsre van szksg.
Pitvarremegsben (pitvarfibrillatiban) megsznnek a koordinlt pitvari contractik s a pitvar
klnbz terletein keletkez ingerletek gyors egymsutnisggal rik el a pitvarkamrai csomt,
amelyen keresztl vltoz idkznknt trtnik tvezets. A kamrai vlasz ltalban
nagyfrekvencij, ennek kvetkeztben a kamratelds elgtelen s egyenetlen lesz,
kvetkezmnyesen cskken a lkettrfogat s a keringsi perctrfogat. Szvelgtelensg,
hypotensio s a pitvari thrombosis miatt artris thromboembolisatio keletkezhet.
A pitvarremegs oka ltalban idiopathis vagy ischaemis szvbetegsg, akut myocardialis
infarctus, a mitralis billenty vitiuma, hyperthyreoidismus, pulmonalis embolisatio, intravasalis
folyadkterhels, cardiomyopathik, hypokalaemia, hypomagnesaemia, mellkassebszeti mtt,
centrlis vns kanl okozta pitvari irritci, akut intravasalis hypovolaemia.
Az elsdleges gygyszeres kezels clja az, hogy a sinusritmust helyrelltsuk az atrioventricularis
csom tvezetsi kpessgnek cskkentsvel. Gygyszeres cardioversihoz propafenon
(Rytmonorm) vagy sotalol (Sotalex) vlaszthat, ha echocardiographival az ejectis frakcit
45% felettinek talljuk. Ha ennl alacsonyabb, s a beteg ismert ischaemis szvbetegsgben
szenved, az amiodaron (Cordarone) a kedvezbb. 24 ra elteltvel, ha nem trtnt conversio, a
gygyszeres elkezelst kveten elektromos cardioversio szksges. Ha az akut
pitvarfibrillatio hemodinamikai shockot okoz, inkbb i.v. bolus gygyszeres elkezelst kveten
vlasszuk az azonnali elektromos cardioversit (elnye a 70-90%-os azonnali sikerarny, htrnya,
hogy gyakori a recidiva, s az alacsony ejectis frakci miatt shockos peridus kvetheti).
Echocardiographival ellenriznnk kell, hogy kialakult-e pitvari thrombus amelyre a 2-3
napnl hosszabb ideje zajl pitvarfibrillatik teremtenek eslyt , ugyanis a sinusritmus
visszatrtekor vrrg szakadhat le s okozhat akr fatlis artris thromboembolisatit. Erre a
kockzati tnyezre val tekintettel a gygyszeres vagy elektromos cardioversio eltt
antikoagullst kell kezdeni.
Pitvarlebegsben (pitvari flutterben) az ingerlet nagy frekvencival (kb. 300/perces
gyakorisggal) keletkezik a pitvarfalban ltalban supraventricularis extrasystole ltal beindtott
helyi reentry-jelensgknt. A kamrra 1:4 vagy 1: 2 blokkarnnyal vezetdik t, ennek
megfelelen a kamrafrekvencia 75/perc vagy 150/perc krli. Az EKG-felvtelen az alapvonalon
frszfogszer hullmok jelennek meg. A kivlt tnyezk gyakorlatilag megegyeznek a
pitvarfibrillatirl lertakkal.
A kezelshez alacsony energij elektromos cardioversit vagy rapid pitvari pacemakeringerlst,
klium- s magnziumion-ptlst vagy digoxint alkalmazhatunk.
A paroxysmalis supraventricularis tachycardia Tawara-szr-blokk nlkl ltalban
keskeny QRS-komplexusokkal s 140250/perces kamrafrekvencival jelenik meg. Toxikus
digoxinhatsban atrioventricularis blokkal is szvdhet, ebben az esetben nehz elklnteni a
ventricularis tachycarditl. Cardiovascularis szempontbl egszsges egynekben is kialakulhat,
de gyakran a WolffParkinsonWhite- (WPW) vagy a LownGanongLevine-szindrma
(LGL) ll a paroxysmalis supraventricularis tachycardia htterben.
Terpia. Megszntetshez oxignkezelst, carotis-sinusmasszzst vagy Valsalva-manvert, esetleg
az arc jghideg vzbe trtn mertst alkalmazhatjuk. Az antiarrhythmicumok kzl adenosint
(Adenocor), esmololt (Brevibloc), Verapamilt diltiazemet (Blocalcin, Dilzem) vagy
amiodaront (Cordarone) adhatunk, ill. pacemakeres fellvezrlst, valamint elektromos
cardioversit ksrelhetnk meg. A DC-shock (egyenram shock) utn amiodaronnal intravns
telts s fenntart adagols ajnlott.
Ventricularis tachycardia esetn az EKG-regisztrtumon legalbb hrom, egymst kvet kamrai
extrasystolt lthatunk. A kamrafrekvencia a paroxysmalis supraventricularis tachycardihoz
hasonlan 130250/perc kztti. A tbbi jellemz viszont klnbzik, mert a QRS-
komplexusok szlesek s bizarr formjak, a P-hullmok vagy egybevetlnek a QRS-
komplexusokkal, vagy a retrogrd tvezetds miatt negatvak. A ventricularis tachycardis
rohamok kialakulst minden olyan llapot elsegti, amely fokozza a kamrai extrasystolk
megjelenst. Ha a keringsi perctrfogat hirtelen jelentsen cskken, akkor a szvmegllsra
jellemz panaszok s tnetek is megjelenhetnek, ennek megfelelen cardiopulmonalis resuscitatio
is szksgess vlhat. Enyhbb esetekben antiarrhythmicumot (Lidocain, amiodaron
[Cordarone]) kell adnunk, gygyszerrezisztens ventricularis tachycardikban
elektromos cardioversiovagy ideiglenes pacemakerkezels lehet eredmnyes.
A torsade de pointes (egyenes fordtssal: pontok forgsa) olyan tpus ventricularis tachycardia,
amelyben a polimorf QRS-komplexusok tengelyirnya gy vltozik, mintha az az alapvonal krl
forogna. Az letveszlyes ritmuszavar hossz QT-szakasz, kamrai extrasystolkkal veszlyeztetett
betegeken jelenhet meg. Htterben mg hypokalaemia, hypomagnesaemia, hypocalcaemia,
cardiomyopathik s antiarrhythmis vagy tricyclicus antidepressans szerek hatsa llhat. A
ritmuszavar megszntetshez az alapbetegsg kezelse vagy elektromos cardioversio szksges.
Megksrelhet a szvfrekvencia nvelse ideiglenes pacemakerrel vagy isoprenalinnal (Isuprel).
Szvelgtelensg. A perioperatv idszak msodik leggyakoribb szv eredet szvdmnye a
heveny (jobb, bal vagy mindkt oldali) szvelgtelensg (dekompenzci). Htterben tbbnyire
hirtelen trtn nagy mennyisg folyadkbevitel vagy plazmaexpanderek llnak, de a hypoxia is
elsegt tnyeznek tekinthet. Kezelse: vzhajts, digitalisksztmnyek (kezeletlen betegnl
telt adagban), pozitv inotrop szerek (Dopamin, Dobutrex, nitroglicerin stb.). Az adagols
elveit lsd a resuscitatio s a shock trgyalsnl ( 14. fejezet). Indokolt esetben kardiolgus-
konzliumot kell ignybe venni.
Posztoperatv akut myocardialis infarctus. Lehetsge s elfordulsi gyakorisga napjainkban
nvekedben van, minthogy a betegek zme egyre regebb s veszlyeztetettebb. Klnsen
szmtani lehet r 50 v feletti (nma vagy manifeszt) ischaemis szvbetegeken, magas
vrnyomsakon, rrendszeri megbetegedsekben szenvedkn, diabetesben s azokon, akiknek
mr volt infarctusa. A krjslat szempontjbl nagyon fontos a korai felismers. Sajnos az
infarctusos panaszok kevsb drmaiak (nha akr el is maradnak, nmk) s azok knnyen
sszetveszthetk a posztoperatv sebfjdalmakkal. Minden ltszlagos ok nlkl bekvetkez
vagy megmagyarzhatatlannak tn keringsmegings esetn gondolni kell r.
Akut cardialis tdoedema. Az esetek zmben akut balszvfl-elgtelensg okozza
(lsd korbban).
Hypertonis krzis. Slyos vagy akr kzpslyos hypertonikhoz trsul hirtelen vagy
fokozatosan kritikus szintet elr vrnyoms-emelkeds, ami rendszerint visszafordthatatlan
szervkrosodshoz vagy hallhoz vezethet. Elfordulsa fleg kezelt s elksztett betegek
kztt szerencsre ritka. Akkor fordul el, ha a beteget korbban sem kezeltk, vagy ha a
hypertonis beteg a posztoperatv peridusban kezeletlenl marad. MAO-gtlt szedk bizonyos
telek fogyasztsra is hypertonis krzissel vlaszolhatnak. A krzis hatsra kzponti
idegrendszeri krosods, encephalopathia, koponyari vrzsek, coma, ksr cardiovascularis
letveszlyes llapotok (myocardialis infarctus, angink, a bal szvfl elgtelensge, aortadissectio),
akut veseelgtelensg, catecholaminaemia stb. lphet fel, amiket a kezels szvdmnyei is
sznezhetnek. Terpiaknt a betegnek haladk nlkl hatsos vrnyomscskkentt kell kezdeni (pl.
nitroprussidbl 5 g/kg/min), majd srgsen intenzv osztlyra kell helyezni.
Irodalom
1. Barie Ph S: Importance, Morbidity, and Mortality of Pneumonia in the Surgical Intensive Care
Unit. Am J Surg 2000; 179: 52.
2. Edhouse J, Morris F: ABC of clinical electrocardiography: Broad complex tachycardia Part II.
Br Med J 2002; 324: 776.
3. Fazekas T, Csandi Z: A pitvarlebegs krtana s klinikuma. Orv. Hetil. 2004; 145: 155.
4. Fleron MH, Weiskopf RB, Bertrand M et al: A comparison of intrathecal opioid and intravenous
analgesia for the incidence of cardiovascular, respiratory, and renal complications after abdominal
aortic surgery. Anesth Analg 2003; 97: 2.
5. Hastings LA, Balser JR: New treatments for perioperative cardiac arrhythmias. Anesthesiol Clin
North Am 2003; 21: 569.
6. Mhl D: A kerings betegsgei. In: Bogr L (szerk): Aneszteziolgia s Intenzv Terpia,
Medicina Budapest 2009, pp441472
7. Wijeysundera DN, Beattie WS: Calcium channel blockers for reducing cardiac morbidity after
noncardiac surgery: a meta-analysis. Anesth Analg 2003; 97: 634.
Hasri szvdmnyek
Elremutat (prospektv) vizsglatok szerint [1] a visceralis szerveken vgzett nagy hasi mttek
utn 10%-ban lphetnek fel szvdmnyek. Ezek kztt a sebszi eredet komplikcik tszr
gyakoribbak, mint az egyb, ltalnos szvdmnyek. A sebszi jelleg problmk sorban els
helyen tallhat a septicus szvdmny, melynek oka tlnyomrszt az anastomosis
elgtelensgre vezethet vissza.
A zavart posztoperatv lefolysnl a diagnosztikban mindig szem eltt kell tartani (1) a
beavatkozs fajtjt, (2) a komplikci fellpsnek idpontjt, s (3) a vrhat szvdmny
valsznsgt, elfordulsi gyakorisgt. Differencildiagnosztikailag mieltt brmilyen ms
eredet szvdmnyre gondolnnk, ki kell zrnunk a sebszi komplikci lehetsgt.
Az gymelletti krokkeress lehetsgei: klinikai megtls, a drenzson rl folyadk minsge
s mennyisge, hasi sonographia, endoscopos vizsglat.
Haemoperitoneum (haemascos). Ez a szvdmny csaknem mindig az els 24 rn bell, gyakran
rviddel a mtt utn lp fel. Legtbb esetben mr elzleg, mtt kzben kisebb-nagyobb vrzs
fordult el, amit akkor csillaptani vltnk.
Etiolgia. Az esetek tlnyom tbbsgben (1) sebszi vrzsrl van sz. Az utvrzs csaknem
mindig az els 24, legfeljebb 48 rban jelentkezik. A hasregben megjelen vrmleny tbbnyire
a mtti terletrl szrmazik: nem pontos vrzscsillapts, vrzs az anastomosisvonalbl, ligatura
lecsszsa, lpsrls, nagyobb fellet szvetdefektus diffz vrzse. Csak ritkbban szerepel (2)
vralvadsi zavar etiolgiai faktorknt. Br ez utbbi rendellenessget a mtt eltti rutinvizsglat
sorn igyeksznk felderteni, ppen a sebszeti beavatkozssal indirekt mdon sszefgg
coagulopathik is ismertek (heparinkezels, transzfzis szvdmnyek, DIC, sepsis, hgtsos
thrombocytopenia). Fokozott vrzsi hajlamot jelent sok betegnl a rendszeresen szedett acetil-
szalicilsav-ksztmny (Aspirin), melynek nyomra gyakran csak clzott anamnzissel jutunk,
minthogy ezt a prepartumot sokan nem is tekintik gygyszernek. Ezeket a ksztmnyeket electiv
mttek eltt legalbb kt httel el kell hagyni.
A haemoperitoneum elstnetei (30. fejezet: Akut hasi megbetegedsek) a hypovolaemibl
addnak: tachycardia, vrnyomscskkens, cskkent vizeletkivlaszts, perifris vasoconstrictio.
Br a vrkpvizsglat is tbaigazthat, mgis a klinikai kp a dnt. lland, rvid idkzben
trtn megfigyels, a has vizsglata, az ultrahangos diagnosztika megerstheti bennnk a gyant.
Az operl orvos azonban mindig a mtti terletrl szrmaz sebszi vrzs lehetsgt tartsa
szem eltt, s csak annak nagy valsznsggel trtnt kizrsa utn gondoljon ms (nem sebszi)
okokra. A reoperciig eltelt rtkes id elvesztegetsvel ugyanis nagyban romlanak a beteg
eslyei. Cave! Nem mrvad s nmagban nem szl vrzs ellen, ha a hasri drnen keresztl
nincs rls. A cs ugyanis eldugulhat, a vrzs esetleg nem azon a terleten van, vagy a drn krl
kialakult letokolds miatt lehetetlen az rls.
Differencildiagnosztikailag tdembolira, gygyszerhatsra, szvinfarctusra, pneumothoraxra,
de akr allergis reakcira is gondolnunk kell.
Terpia. A diagnzis megllaptsa utn a beteget azonnal reoperlni kell, ennek sorn a vrt s az
alvadkot eltvoltjuk, a vrzst csillaptjuk, a hasreget kibltjk, drenljuk s zrjuk [3].
Varratelgtelensg. A gyomor- s bltraktuson vgzett varratok insufficientija szerencss esetben
az indiktorknt is szolgl drnen rl vladkozs rvn vlik felismerhetv. Gyakran azonban
csak az ltalnos (peritonitisszel jr) tnetek figyelmeztetnek bennnket: tachycardia, hidegrzs,
emelked lz, a kzrzet romlsa, pszichs zavarok.
A diagnzis fellltsa nem knny. Ennek az az oka, hogy a blatonia s a mtti trauma
kvetkezmnyei elfedik a tneteket. Azonkvl, hogy az elbb felsorolt (1) ltalnos tnetek
alapjn gondolunk r, egyszer lehetsg, ha a betegnek (2) metilnkk- vagy indigkrmin-oldatot
adunk per os. Mg a kis nylson is kilp s a drnnel tvoz kk folyadk megjelense az
insufficientia egyrtelm bizonytka. (3) Gastrografin itatsval pontosan lthatjuk (rntgen) az
elgtelensg helyt, nagysgt, s megllapthatjuk, hogy kielgt-e a drenzs. Ennek a
vizsglatnak igen nagy a jelentsge a mtti megolds tervezsnl.
Terpia. Minl korbban s kifejezettebb tnetekkel lp fel a sipoly, annl srgetbb a reoperci
indikcija, mert ilyenkor mg nem alakultak ki letapadsok az anastomosis
krnykn. Konzervatv kezelssorn a szoros ellenrzs mellett vrakoz llspontra
helyezkedhetnk, ha a drenzs jl mkdik, ill. ha mr eltvoltottuk ugyan a csveket, de a beteg
j ltalnos llapotban van s nincsenek fenyeget klinikai jelek. A terpia f vonalai a kvetkezk.
Folyadk- s elektrolitvesztesg ptlsa a sipolyon t trtn deficit figyelembevtelvel.
A fistula krnyki br vdse az irritl, mar (bl-, epe-, pancreas-) nedvek ellen: colostomis
zsk felhelyezse, lland szvs alkalmazsa megfelel elrendezsben.
Kielgt tplls. (1) Totlis parenteralis tplls szksges a blcsatorna proximalis szakasznak
varratelgtelensgekor, mg (2) a vkonybl distalis rszn s a vastagblen lv laesio esetn mind
az oralis, mind a parenteralis tplls lehetsges. J megoldst knl, ha a proximalis traktus
varratelgtelensgnek megtlsre alkalmazott (3) endoscopos vizsglatnl bevezetett s a
krdses helyet thidal enteralis szondn keresztl trtnik a kalriabevitel. (4) Magasan l
fistulnl ajnlatos a leszvott bltartalmat az enteralis tpllkkal egytt visszajuttatni a sipoly
alatti blszakaszba.
Antibiotikus kezels fertzses tnetek esetn.
Sajnos sokszor csak a reopercitl vrhatunk gygyulst. Bizonyos varratelgtelensgnl
endoscopos eljrsok is szba jhetnek: thidals tubussal, klippek alkalmazsa ( 16. fejezet).
Drnek szvdmnyei. A hasreg drnezsrl az 5. s 6. fejezetben szltunk. A preventive vagy
terpisan behelyezett csvek a szervezet szmra idegen testek, gy azok mindig bizonyos mrtk
szveti reakcit vltanak ki, st a drn decubitl hatsa rvn necrosishoz, vrzshez s/vagy
perforcihoz, sipolykpzdshez is vezethet. Ezek a szvdmnyek nagyrszt helyes sebszi
technikval megelzhetk: gyelni kell behelyezskre, a megfelel csvet (tmr, anyag) kell
kivlasztani s azokat mihamarbb eltvoltani. Ritkn a drn becsszhat a hasregbe: ltalnos
rzstelentsben tvoltsuk el.
Intraabdominalis fertzs. A septicus szvdmny a legslyosabb a posztoperatv szakban,
ugyanis ennek a legnagyobb a letalitsa. Oka tbbnyire az anastomosis elgtelensge, a
blbaktriumok kivltotta fertzs s tlyogkpzds, parenchyms szervek resectija utn fellp
infekci.
A terpit lsd a 12. fejezetben s az Akut hasi megbetegedsek cm alatt, valamint az egyes
szerveknl. Ennek lnyege a gc kiiktatsa intervencionlis radiolgiai vagy sebszi mdszerekkel,
antibiotikus s intenzv terpis kezels. A gondot sokszor kevsb a baktriumok eliminlsa, mint
inkbb a szervezet reakcija (SIRS), ill. a vdekezmechanizmusok inkoordinltsga, cytokinek s
egyb mediatorok felszabadulsa, valamint a sokszervi krosods jelenti (lsd a sepsisnl).
Fogalommagyarzatok
haem ( = vr), ascos ( = cs)
Irodalom
1. Bartels H: Postoperativer Verlauf und seine Strungen. In: Siewert JR, Rothmund M,
Schumpelick V (Hrsg): Praxis der Viszeralchirurgie. Springer Verlag, 2006
2. Friluex P, Attal E: Anastomotic Dehiscence and External Enteric Fistulas. In: Crucial
Controversies in Surgery 1997. Ed: Schein M, Wise L. Karger Landes System, 1997
3. Gal Cs: Reoperci. In: Olh A, Gal Cs: Hibk s szvdmnyek a hasi sebszetben. Medicina
Knyvkiad Rt., 2006
4. Kckerling F, Mang H, Scheuerlein H: Perioperative Medizin. JA Barth, Stuttgart 2002
5. Kremer K et al: Intra- und postoperative Zwischenflle. Abdomen, Band II, 3. Aufl, Thieme
Verlag 1985
Hasi kompartment-szindrma
A kompartment-szindrmrl ltalban

Definci. Kompartment-szindrmnak (rekeszszindrmnak) nevezzk azt a tnetegyttest,

amikor az emberi szervezet meghatrozott rekeszeiben klnbz okok miatt a nyoms
megnvekszik, ami az adott rekeszt kitlt szvetek ischaemijhoz, s szervdiszfunkcijhoz
vezet. Kzismert formja a vgtagok izomrekeszeiben szlelt kompartment-szindrma, de a vgtagi
rekeszek analgijra elfordul a hasregben, ill. a koponyn bell is, st a mellkasban is
szlelhetjk specilis formjt, a feszl lgmellet vagy a haemothoraxot.
Az elnevezs, ill. a hasregi nyomsmrs technikja Kron rdeme 1984-bl, de a krkp els
klinikai lersa a XIX. szzadbl, Marey -tl s Burttl szrmazik. A krkp ltezst mind a
nemzetkzi, mind a hazai sebszi gyakorlatban nehezen sikerlt bevezetni, ennek elfogadtatsa
elssorban a slyos srltek elltsval foglalkoz intenzv terpis szakemberek rdeme. Ma mr
kln trsasg (WSACS: World Society of Abdominal Compartment Syndrome) gyjti egybe a hasi
kompartment-szindrmval foglalkoz szakembereket.
Rizikfaktorok, etiolgia. Megelz hasregi mtt az anamnzisben, nagymennyisg
folyadkbevitel, folyadkgylem, ileus, td-, vese-, mjelgtelensg, hypothermia, acidosis,
anaemia a fbb kimutatott rizikfaktorok. Ezen rizikfaktorokon kvl elssorban hasi-medencei
traumn tesett srlteken, retroperitonealis vrzsben, vagy hasi trfoglal folyamatban szenved
betegeken, gsi srlteken, ill. mjtltets utni betegekben szmthatunk kialakulsra.
Osztlyozs. A szindrma hrom f csoportba oszthat.
Primer hasi kompartment-szindrma: a krkp lnyege valamilyen intraabdominalis patolgiai
folyamat, pl. hasi trauma, hasnylmirigy-gyullads, akut hasi krkp stb.
Szekunder hasi kompartment-szindrma: amikor nem hasi krfolyamat, hanem egyb elvltozs
(elhzd shockos llapot, nagy mennyisg folyadkgylem stb.) okozza az intraabdominalis
folyadkfelszaporodst, ezltal a nyomsnvekedst.
Ismtld hasi kompartment-szindr ma: primer, vagy szekunder hasi kompartment- szindrma
sikeres sebszi, vagy nem sebszi elltsa utn alakul ki ismtelten a krkp.
Egyes szerzk megklnbztetnek n. krnikus hasi kompartment-szindrmt is, amikor pl.
cirrhosis, ascites, tumor miatt lassan, fokozatosan alakul ki az intraabdominalis nyomsfokozds.
Ilyen megfontols alapjn ez a krkp (a fenti beoszts szerint) a primer hasi kompartment-
szindrma csoportjba tartozik.
A hasri nyomsfokozdst tovbb osztlyozhatjuk a nyomsfokozds idtartamt tekintve is.
Ezek szerint (1) hiperakut a nyomsfokozds, amikor az emelkedett rtkeket nhny
msodpercig, vagy percig szleljk (pl. khgskor, tsszentskor, Valsalva-manver esetben,
vagy fizikai aktivits kzben). Ezek a jelensgek termszetesen nem tartoznak a kros szlelsek
kz. (2) Akut hasri nyomsfokozds sorn nhny ra alatt alakul ki a magasabb nyomsrtk,
pl. hasi trauma, vagy intraabdominalis vrzs kvetkeztben. (3) Szubakut nyomsfokozdskor
nhny nap alatt alakul ki a kros nyomsrtk. (4) Krnikus nyomsfokozdsra plda a kros
elhzs, a vrandssg, intraabdominalis tumor, krnikus ascites, vagy cirrhosis, amikoris a
megnvekedett nyoms hnapok, akr vek alatt alakul ki. A hosszantart folyamat sorn a hasfal
adaptldik a magasabb nyomsrtkekhez, kitgul, mintegy helyet ad.
Hasri nyomsviszonyok. A hasregen belli nyoms normlis esetben 5-7 Hgmm krli, de
kvr beteg, ill. vrands n esetben patolgis elvltozs nlkl is lehet ennl az rtknl
magasabb a hasri nyoms (10-15 Hgmm). Ha a nyoms tartsan, vagy ismtlden meghaladja a
12 Hgmm-t, hasri nyomsfokozdsrl beszlnk, melyet ngy fokozatra oszthatunk:
I. fok:1215 Hgmm
II. fok:1620 Hgmm
III. fok:2125 Hgmm
IV. fok:>25 Hgmm.
Az a kritikus hasri nyomsrtk, ami mr szervdiszfunkcit okoz, betegenknt vltoz, tbb
tnyeztl fgg, nem utolssorban a beteg alkattl, trsult betegsgeitl. Ezrt clszer
hasonlan a cerebralis perfusis nyomshoz meghatrozni az abdominalis perfusis
nyomst (APP), ami az artris kzpnyoms (MAP) s az intraabdominalis nyoms (IAP)
klnbsge (APP = MAP-IAP). Szakirodalmi ajnlsok alapjn az abdominalis perfzis nyoms
50-60 Hgmm rtk fltti tartsa kvnatos, hogy elkerljk a hasi kompartment-szindrma
kialakulst. A kialakult hasi kompartment-szindrma letalitsa 60-70% krli!
A hasri nyoms mrsre direkt s indirekt technikk llnak rendelkezsnkre. (1) Direkt
technika a hasi punctio, vagy pl. a laparoscopia sorn mrt hasri nyoms. (2) Indirekt technika a
gastricus s az intravesicalis nyomsmrs. Ezek kzl az utbbi mdszer terjedt el a gyakorlatban.
Ennek sorn a hlyagkatterhez nyomsmr eszkzt (CVP-mr) csatlakoztatunk. A hlyagot
kirtjk, majd 25 ml steril fiziolgis soldattal tltjk meg. 30-60 msodperc vrakozs utn
vgezzk a mrst a kilgzs vgn gy, hogy a beteg vzszintes helyzetben fekdjn: a 0-pontot a
symphisis magassga adja meg (72. bra).

72. bra. Hasi kompartment-szindrma. Intermittl indirekt intravesicalis mrsi mdszer a

nyoms meghatrozsra. A mrst a kilgzs vgn vgezzk. A levegtlentse utn 50 ml-nyi
fiziolgis konyhass oldatot juttatunk a rendszerbe, melyet kveten a csvet distalisan lefogjuk: a
mrlapon lthat nyomst leolvassuk
Hasi kompartment-szindrma

Patofiziolgia. A masszv folyadkbevitel s -felhalmozds, az aktivldott gyulladsos

mediatorok miatt a kapillris hlzat teresztse, valamint az esetleges reperfusis krosods
kvetkeztben fokozott szveti oedemakpzds jn ltre. Ez utbbi okozza a hasregen, ill. a
rekeszen belli nyomsfokozdst. A tartsan emelkedett hasri nyoms (>20 Hgmm)
kvetkezmnyei: progresszv hasri szervdiszfunkci, oligo- s anuria, veseelgtelensg, lgzsi
elgtelensg, hypoxia. A hasregi nyoms emelkedse a hasi erek s a parenchyms szervek,
valamint a belek kompresszijt, vrkeringsi zavart okozza, gy krosodik azok vrelltsa,
elhanyagolt esetben akr blelhalst idzve el. A belek keringszavara bakterilis migrcit
eredmnyez a blfalon t. A hasri nyomsfokozds jelents emelkedse a rekeszizom ltal
 ttevdik a mellregre, ahol intrapleuralis nyomsfokozdst okoz. A hasi erek kompresszija a
szv vns visszaramlst cskkenti, ezltal cskken a szv perctrfogata. A hasfalat ellt erek
kompresszija, ill. a hasfali feszls miatt sebgygyulsi zavarok, dehiscentia, bullk, hasfali
necrosisok kialakulsa is megfigyelhet.
Diagnzis. A hasi kompartment-szindrma fiziklis jelei egyrtelmek: feszes, eldomborod,
nehezen betapinthat has, als vgtagi pangs, oedema, vns keringsi zavar, a tbbszervi
elgtelensgre jellemz laboratriumi eltrsek stb. Ezen fell figyelemre mlt CT-jelek is
szlelhetek, mint a nagyfok distensio (az anteroposterior s tranversalis hasi tmr arnya >
0,80), a v. cava inferior sszenyomdsa, a diffz hasi folyadkgylem.
Terpia. Tartsan 20 Hgmm feletti hasri nyoms s megfelel klinikai jelek esetn a terpia
parancsolan srgs! A krkp, ill. a kialakult szindrmhoz vezet patomechanizmus ismeretben
azonban minden szempontbl elnysebb annak megelzse, elkerlse!
Konzervatv terpia (73. bra). A szekunder s az ismtld szindrma esetben szba jv
kezelsi lehetsgeink az albbiak.

73. bra. Hasi kompartment-szindrma. Terpis algoritmus (WSACS ajnlsa alapjn)

Sedatio s analgesia. A fjdalom, agitlt llapot, lgzsi erlkds mind emeli a hasri nyomst,
ezrt a beteg sedlsa, ill. megfelel fjdalomcsillaptsa cskkentheti a hasri nyomst.
Ugyangy hatsos lehet bizonyos esetekben a neuromuscularis blokd is.
A testhelyzet is befolysolja a hasri nyomst: a beteg fejt megemelve nagyobb hasri
nyomsrtkeket szlelnk, ezrt a vzszintes, vagy ahhoz kzeli helyzet elnysen cskkentheti a
nyomst.
A gyomor- s bltartalom eltvoltsa. Mind a leveg, mind a folyadk, ill. bltartalom a gyomor-
blrendszeren bell emeli a hasri nyomst, ezrt a nasogastricus szonda, a szlcs, a bentsek
hatsosan cskkenthetik azt. Blmotilitst fokoz szerek, pl. erythromycin, metoclopramid,
neostigmin hasonl hatsmechanizmussal szintn szba jnnek.
Megfelel folyadkegyensly fenntartsa. Egyfell a hypovolaemia korrekcija megfelel
folyadkbevitellel, msfell a tlzott folyadktlts elkerlse jelenti azt a viszonylag keskeny
terpis folyost, amin kzlekedve elkerlhetjk a szindrma kialakulst. Ilyen esetben
hangslyos szerep jut a kolloidoldatoknak.
Diureticumok alkalmazsa kolloid adsval egytt hatsosan cskkentheti az interstitialis tr
oedemjt. Ugyangy kedvez a haemofiltratio is.
Percutan katteres dekompresszi. Azokban az esetekben alkalmazzk, amikor a hasregen bell
folyadk, vr felszaporodsa okozza a hasri nyomsfokozdst. Ultrahang-, vagy CT-vezrelt
percutan hasi drn bevezetsvel a hasri folyadkot el lehet tvoltani. Cave! Az amgyis feszes,
tgult belekkel kitlttt hasregben azonban nagy a veszlye az iatrogen srlsnek.
A sebszi megoldst a dekompresszv laparotomia jelenti, mely minden primer hasi kompartment-
szindrma esetben az egyetlen letment terpis lehetsg. Az eljrs lnyege a median
laparotomia, amikoris explorljuk a teljes hasreget s elltjuk az esetleges vrzst s eltvoltjuk a
szabad hasri folyadkot. A fascia jelentsebb feszls nlkli elsdleges zrsa csak kivtelesen
sikerlhet, ezrt a hasat nyitottan kezeljk (temporary abdominal closure TAC). Ezt a clt
klnbz technikkkal rhetjk el (Bogota bag, Wittmann patch, vkuum asszisztlt feds stb.). A
vkuumos nyitott hasi kezels annyiban elnysebb a tbbinl, hogy a hasi vladk zrt elvezetse,
zsmentes sebkezels vgezhet vele ( 30. fejezet).
Hasi dekompresszis mtt utn, ha az intraabdominalis nyomst megbzhatan sikerl
normalizlni, gy meg lehet ksrelni a hasfalzrst. Abban az esetben, ha a dekompresszis
mttet idben, a tbbszervi elgtelensg kialakulsa eltt vgeztk el, a hasri nyoms viszonylag
hamar rendezdik, gy akr a fascia zrsa is megksrelhet 5-7 nap utn. Amennyiben a
fasciazrs feszlsmentesen nem kivitelezhet, gy csak a brt zrjuk, vagy flvastag br
tltetse a vlasztand eljrs. Ebben az esetben a fascinak, ill. a hasfalnak a rekonstrukcija 9-
12 hnappal ksbb jhet szba. Termszetesen a hasfalzrst kveten is monitorozzuk a hasregi
nyomst.
Irodalom
1. Barker DE, Kaufman HJ, Smith LA et al: Vacuum Pack Technique of Temporary Abdominal
Closure: A 7-Year Experience with 112 Patients. J Trauma 2000; 48: 201207.
2. Bertram P, Schachtrupp A, Rosch R et al: Abdominelles Kompartmentsyndrom. Chirurg
2006; 77: 573579.
3. Cheatham ML, Malbrain ML, Kirkpatrick A et al: Results from the International Conference of
Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. II.
Recommendations. Intensive Care Med 2007; 33: 951962.
4. Gary A, West MA: Abdominal compartment syndrome: A concise clinical review Crit Care Med
2008; 36:13041310.
5. Ivatury RR, Cheatham ML, Malbrain ML et al: Abdominal compartment syndrome. Landes
Bioscience, Georgetown 2006.
6. Kron IL, Harman PK, Nolan SP: The measurement of intra-abdominal pressure as a criterion for
abdominal re-exploration. Ann Surg 1984; 199: 2830.
7. Malbrain ML, Cheatham ML, Kirkpatrick A et al: Results from the International Conference of
Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome I. Definitions.
Intensive Care Med 2006; 32: 17221732.
8. De Waele JJ, Hoste EAJ, Malbrain ML: Decompressive laparotomy for abdominal compartment
syndrome a critical analysis. Critical Care 2006; 10.
http://ccforum.com/content/10/2/R51
Gyomor- s blmkdsi zavar s vrzs
A gyomor s bl motilitst befolysolja a sebszi manipulci, mely a posztoperatv szakban a
peristaltica cskkensben, a zsigerek tmeneti bnulsban nyilvnul meg. Anticholinergicumok,
narcoticumok s trankvillnsok a blmozgsok idegi szablyozst befolysoljk. Az
alapbetegsgbl ered gyulladsos komponensek (peritonitis) tovbb cskkentik a bl motilitst. A
kering catecholaminok s a klnbz, blre hat hormonok humoralis ton hatnak a peristalticra
csakgy, mint a szrum K+- s Mg2+-szintjnek vltozsai. Balesetet szenvedett betegnl mindig
gondolni kell a retroperitonealis haematoma okozta blparalysisre. Minden valsznsg szerint
azonban az intraabdominalis szervek mtti traumja a f oka a cskkent motilitsnak [2]. A
peritoneum irritcija, tvgsa a nn. splanchnici efferns gai tjn a viscerospinalis reflexek
inhibitija rvn gtolja a blmozgokat. Ezt a gtlst a szervek manipulcija csak ersti,
ugyanakkor a mtt nagysga maga nem jtszik szerepet.
A gyomor-bl atonijnak patofiziolgiai mechanizmusa alapveten kt tnyezre vezethet
vissza: (1)cskken a resorptio (fknt a vkonyblben) s (2) hinyzik a bltartalom tovbbtsa.
Mint arrl mr az elz fejezetben rtunk, a gyomor mozgsa a mttet kveten ltalban 24-48
ra utn tr vissza. A vkonybl peristalticja mr korbban, azaz 16-38 ra mlva jelenik meg, a
vastagblnl ez az idszak azonban 72-120 rt jelent. A fiziolgis blparalysis mrskelt
distensiban s a blhangok hinyban nyilvnul meg. A blmozgsok visszatrst a beteg maga is
rezheti enyhe grcs, a belek mozgoldsa, korgsa, szelek tvozsa, valamint az tvgy
visszatrse rvn.
A gyomoratonia sorn ( 6. fejezet) a gyomor feszlsig megtelik folyadkkal s gzzal.
Etiolgia. Prediszponl krlmny maga a sebszi beavatkozs, szklet a gyomron (anastomosis
oedemja) vagy asthma. Oxignmaszk posztoperatv alkalmazsa vagy reanimci sorn trtnt
llegeztets szintn veszlyt jelenthet. Ritkn szlelhet anorexia nervosa esetn vagy ms slyos
betegeken minden nyilvnval ok nlkl. Hosszan tart vagy ksn fellp atoninl felttlenl
gondoljunk valamilyen posztoperatv szvdmny lehetsgre, mely utn kutatni kell.
Patogenezis. A levegvel telt s distendlt gyomor a slypontjnl fogva a mlybe csng, amely a
duodenumot megtri s nyomja, s gy tovbb fokozza a gyomor tgulatt. A distensio folytn
ltrejtt vns pangs a nylkahrtya oedemjt s vrzst idzheti el, vgl mindez akr
ischaemis necrosishoz s perforcihoz is vezethet. A bal rekesz feltoldik, s gy a td als
rgijban atelectasia keletkezik. Extrm krlmnyek kztt a szv rotcija s a v. cava inferior
 beszklse kvetkeztben akut keringsi zavar lphet fel. A gyomortgulsnak ilyen slyos s
heveny formja letveszlyes szvdmnyt jelent. A dilatatio a gyomor volvulusra is hajlamost.
Klinikailag a beteg slyos benyomst kelt, csuklik, az epigastrium s a felhas kitlttt. A folyadk-
s elektrolitvesztesg rvn hypochloraemit, hypokalaemit is ltunk. A klinikai jeleken
alapul diagnzist az ultrahangos vizsglat vagy a natv hasi rntgenfelvtel igazolhatja.
Terpia. A kell idben felismert gyomoratoninl a levezetett nasogastricus szonda oldja meg a
helyzetet, mely trtnhet endoscopos ton is ( 16. fejezet). A mr esetleg necrosisba hajl
elvltozsnl csak a gyomorresectio, ill. gastrectomia segthet.
Hasi mtt utni vrzsek. Minden hasi beavatkozst ill. gyomor- s blvarratot kvethet vrzs.
Ez tbbnyire az els 24-48 rban jelentkezik.
Etiolgia, diagnzis. A gyakorlatban klnbsget kell tennnk az intraluminalis s az
extraluminalis vrzs kztt.
Intraluminalis vrzs:
anastomosisbl
erzibl
ulcusbl.
Az anastomosisbl szrmaz vrzs tbbnyire a mucosa vagy submucosa tvgott, de nem kell
gondossggal elltott ereibl szrmazik, mely nem kerl be az egyes vagy tovafut ltssorba. Az
5-6. napon jelentkez vrzs tbbnyire az anastomosis terletn lv necrosisbl ered, mely
konzervatv mdszerekkel uralhat.
A diagnzishoz segt
Hb-, Ht-ess, klinikai jelek: spadtsg (br, nylkahrtya), tachycardia, hypotonia.
A fels gyomor-blszakasz rintettsgnl vres vagy haematintartalm hnyst ltunk, mg az als
traktusnl a passzzs gyorsasgtl s a sanguinatio intenzitstl fggen friss vrt vagy
szurokszkletet rt a beteg.
Az endoscopos vizsglat lehetv teszi a vrzs pontos lokalizcijt, ugyanakkor lehetsg nylik
az egyidej elltsra is: coagulatio, embolisatio stb.
Angiographira viszonylag ritkn kerl sor.
Extraluminalis vrzs:
a mtti terletrl (anastomosisvonalbl, ligatura lecsszsa, lpsrls, nagyobb fellet
szvetdefektus diffz vrzse)
vralvadszavar intraabdominalis sepsis kvetkeztben
vralvadszavar nagymennyisg vrvesztesg s -ptls kvetkeztben: disseminlt
intravascularis coagulopathia (DIC), mely sebszi mdszerekkel nem uralhat
drnek kivltotta arrosis vrzs.
Diagnzis:
Hb-, Ht-ess, klinikai jelek (lsd elbb).
Az UH-vizsglat meglehets pontossggal mutatja a szabad folyadkgylem mennyisgt.
Vralvads sttusnak meghatrozsa.
Diagnzis, terpia. A 24 rt meghalad vagy/s a keringst is megingat vrzsek esetn viszont
elssorban n. sebszi vrzsre kell gondolni, ami reoperatit tehet szksgess. Eltte ki kell
zrni a coagulopathia lehetsgt, amire tbbnyire a testszerte fellp (szrcsatornkat krlvev
vagy enyhe tsre jelentkez) suffusik vagy purpurk hvjk fel a figyelmet. A sokig
halogatott reoperatio azrt is veszlyes, mert kzben az alvadsi faktorok is felhasznldhatnak,
ami a sebszi vrzshez mg coagulopathis vrzst is trsthat s flrevezet lehet. Hamarabb
hatrozzuk el magunkat relaparotomira idsebb betegeknl, akiknl a sclerotizlt erek cskkent
contractiokpessge miatt kevsb vrhat a spontn vrzscsillapods.
Megnehezti a felismerst a peristaltica kezdeti hinya, mely akadlyozza az intraluminalisan
elhelyezked vr per vias naturales tvozst. A tpcsatorna proximalis rsznek mttjei utn
segthet a diagnzisban az endoscopos vizsglat. Itt is gondolni kell arra, hogy ha a drenzson vagy
szondn nem tvozik vr, az mg nem szl a vrzs ellen. A gyomor mttjei utn a lumenben
felgylemlett s distendl coagulum akr a varratokat is veszlyeztetheti, gy a vrzscsillapts
mr ezrt is srget. Az anastomosisbl trtn vrzst endoscopos ton klippekkel is ellthatjuk,
ha az r jl lthat ( 16. fejezet).
Klnleges helyet foglal el az utbbi vtizedekben nveked arnyban
fellp stresszfeklyekbl (vagy stresszgyomorbl) szrmaz vrzs. A stresszelvltozsok fknt
a gyomor fundusn helyezkednek el, gyakran tbbszrsek, s elvileg minden kritikusan slyos
betegsgben vagy traumn tesett betegen fellphetnek. Minl slyosabb s elhzdbb a betegsg
(septicus szvdmny, srgasg, vrzs, shock, acidosis, vese- s lgzsi elgtelensg), annl
nagyobb a vrzs valsznsge. Az ARDS-hez pl. igen gyakran csatlakozik stresszfekly. Az akut
feklyek klnleges formja a 35%-osnl nagyobb gshez trsul n. Curling-fekly, amely a
felletes stresszfekllyel szemben mlyebb s penetrcit (perforcit) is okozhat. Egyesek a
kzponti idegrendszer betegsgeit ksr n. Cushing-feklyeket is kln csoportba soroljk. Dnt
a megelzs (hypotensio, shock, sepsis, acidosis, hypoxia stb.). A prophylaxis legismertebb
gygyszeres lehetsgei: protonpumpa-gtlk, H2-antagonistk, antacidumok, sucralfat. Valjban
azoknl a betegeknl indiklt a gygyszeres megelzs, akiknl hosszabb tv llegeztetsre van
szksg, vagy a coagulopathia valamely formja ismert [6]. A kivds legjobb mdszere a hypoxia
elkerlse, a korai tplls elkezdse, kielgt analgesia s a kerings stabilizlsa. A betegek
oralis heztetst teht csak addig rendeljk el, amg az felttlenl szksges. Mttre csak vgs
esetben kerl sor ( 30. fejezet).
Vkonyblileus a korai szakban lehet paralyticus eredet, vagy oka lehet mechanikus obstructio. A
mtt utni blhds intraabdominalis gyullads utn az tlagnl tovbb tarthat. Korai mechanikus
elzrdsra kell gondolni (adhaesio, bels srv), ha a peristaltica nem indul meg, vagy ha tmeneti
megjelense utn ismt nem regisztrlhat. Nehzsgekbe tkzhet annak eldntse, hogy
blparalysisrl vagy mechanikus obstrukcirl van-e sz? A natv hasi rntgenfelvtel (mechanikus
elzrds: tbbszrs folyadknv a vkonyblen), vagy Gastrografin adsa [1] segthet az
elklntsben (rszletesen 30. fejezet: Akut hasi megbetegeds). Paralysis (posztoperatv
adynamia) esetn a terpia a nasogastricus szonda levezetsbl [3] s elszr a konzervatv
lehetsgek kimertsbl ll. Elrehaladott llapotban vagy a konzervatv gygymd
eredmnytelensgekor, tovbb mechanikus elzrdsban relaparotomit vgznk.
Blsr posztoperatv impactatijval elssorban ids betegeknl szmolhatunk, de fiataloknl is
elfordulhat megacolon vagy paraplegia esetn. Opittartalm fjdalomcsillaptk is elsegtik
ltrejttt. Enyhbb formban tvgytalansg s obstipatio kpben jelentkezik, mg slyos
esetekben mechanikus obstrukcihoz vezet, annak minden tnetvel. A diagnzist a rectalis
digitalis vizsglat dntheti el. Terpijaa blsrrg, ill. massza manulis eltvoltsa s ismtelt
tisztt bentsek adsa. Ritkn brium-szulft rgsdse is hasonl klinikai kphez vezethet.
Ilyenkor az intenzv vzresorptio rvn tbbnyire a jobb colonfl rintett. Elszr hashajtkkal,
bentssel tesznk ksrletet, majd Gastrografint adunk (hiperozmolris hats). Sebszi
beavatkozsra ritkn kerl sor.
Irodalom
1. Biondo S, Pars D, Mora L: Randomized clinical study of Gastrografin administration in patients
with adhesive small bowel obstruction. Br J Surg 2003; 90: 542.
2. Bhm S: Praktische viszeralchirurgie. Kaden Verlag, 2006
3. Gowen GF: Long tube decompression is successful in 90% of patients with adhesive small bowel
obstruction. Am J Surg 2003; 185: 512.
4. Kckerling F, Mang H, Scheuerlein H: Perioperative Medizin. JA Barth, Stuttgart 2002
5. Striebel HW: Operative Intensivmedizin. Schattauer Verlag, 2007
6. Yang YX, Lewis JD: Prevention and treatment of stress ulcers in critically ill patients. Semin
Gastrointest Dis 2003; 14: 11.
Posztoperatv parotitis
Prediszponl krlmnyek: 60 v feletti kor, alultplltsg, malignus alapbetegsg, nem
kielgt szjpols. Nagyobb mtt utn, hosszabban bennlv nasogastricus szondt kveten,
ltalban a 2. posztoperatv hten jelentkezik. Nagyobb hasi mttek utn 0,1%-ban fordul el az 1.
s 15. ht kztt [1]. A parotis cskkent nylszekrcija, a kivezet szjadkon behatol
tbbnyire Gram-negatv fertzs vltja ki a gyulladst, melynek kvetkezmnyeknt a jratok
eldugulnak s a mirigyllomnyban kisebb tlyogok kpzdnek. A gyullads rterjedhet a
halljratra, a krnyez brre, a nyakra.
Klinikailag elszr fjdalom lp fel a mandibula szgletben, ksbb lz, leukocytosis, duzzanat,
pr jelentkezik. A nylmirigy fjdalmasan feszes tapintat, de a tlyogkpzdsre jellemz
fluktuci itt csaknem mindig hinyzik.
Megelzsben fontos a szvetek optimlis hydratija, a rendszeres szjhigin (gyakori
gargalizls, szjblts, a szj kitrlse). Fokozzuk a nylkivlasztst citromlvel, rggumi
adsval vagy kznsges gumi rgatsval. Ezekkel az intzkedsekkel a posztoperatv parotitist
gyakorlatilag szmzni lehet.
Terpia. Ha a gyulladst diagnosztizltuk, akkor a legjobb a nylmirigyre gyakorolt kls
nyomssal a Stenon-vezetkbl leoltst vgezni s clzott antibiotikus kezelst kezdeni. Meleg
prakts, szjblts tovbb segtheti a regresszit. Ha a fertzs gy nem gygyul, sebszi
beavatkozsra van szksg: lebeny formj brmetszs s a mirigy tbbszrs kis incisija (a n.
facialisszal prhuzamosan!), vgl a seb nyitva tartsa.
Irodalom
1. Berker M, Sahin A, Aypar U et al: Acute parotitis following sitting position neurosurgical
procedure. Neurosurg Anesthesiol 2004; 16: 29.
2. Masters RG et al.: Nosocomial Gram-negative parotitis. Can J Surg 1986; 29: 41.
Posztoperatv pancreatitis
Elforduls. Az sszes pancreatitisek 10%-a posztoperatvan lp fel, leggyakrabban a
hasnylmirigy kzelben vgzett mttek utn (2-5%-ban), gy pl. splenectomit, gyomorresectit
kveten [1]. Alkalmanknt szvmttek, mellkpajzsmirigy beavatkozsai s vesetranszplantci
utn is elfordulnak. A gyullads tbbnyire oedematosus jelleg, melynek prognzisa relatv j. Ha
azonban haemorrhagis, necrotizl pancreatitis jelentkezik, ennek mortalitsa elrheti a 30-40%-
ot.
Etiolgia. Kialakulsban tbbnyire mechanikus traumatizls vagy vrelltsi (mikrocirkulcis)
zavar jtszik valsznleg szerepet. A szervet teht vatosan kezeljk, ill. csak a legszksgesebb
manipulcit hajtsuk vgre a pancreas krnykn (duodenumcsonk) s a papilla Vaterin.
Intraoperatv cholangiographia (ha a kontrasztanyag nagy nyomssal, retrogrd ton kerl a ductus
Wirsungianusba) szintn hajlamost pancreatitis kialakulsra. Mindig gondolni kell mechanikus
eredet elvltozsra is. Nagy a jelentsge a helyesen alkalmazott prophylacticus drnezsnek: jl
mkd, a pancreas kzelbe elhelyezett csvek.
Diagnzisa nehzsgekbe tkzhet. Dnt, hogy gondoljunk r, ha a beteg llapota a mtt utn
fokozatosan romlik, vagy legalbbis nem kielgten javul, s a drnen keresztl megn a
vladkrls. Ez kezdetben tpusosan szrksbarna, bltvzhez hasonl megjelens, ksbb
lehet vztiszta szn is. Fjdalom s lz hinyozhat, ha azonban jelen van, tbbnyire necrosissal,
abscessussal kell szmolni. Gyannkat megerstheti, ha a szekrtum amilztartalma magas. Sokat
segthet az ultrahangos vizsglat vagy a CT. Respiratis s renalis szvdmny kialakulsa a
posztoperatv szakban riaszt jel, s jelentkezsekor klnsen mrlegeljk a httrben lev
posztoperatv pancreatitis kialakulsnak lehetsgt.
Terpia. Fontos, hogy a drenzs jl mkdjn, gondoskodjunk a vz- s elektrolithztarts
egyenslyban tartsrl. Magas kalrij totlis parenteralis tpllst vezetnk be, br a legjabb
irodalmi adatok szerint semmi sem szl a carentia mellett, ugyanis egyetlen vizsglat sem trtnt,
mely ennek a kros hatst kimutatta volna [4]. Segthet a sipolyoz vladkmennyisg
cskkentsben octreotid adsa. Az aprotinin (Trasylol) hatstalannak bizonyult. Amennyiben a
szekrtum amilzkoncentrcija a norml rtk hromszorosra cskken s a vladk mennyisge
is nagyban redukldott (<50 ml/die), a csvek eltvolthatk. Ha (fertztt) necrosis alakul ki,
vagy a fistula nem zrdik, mttre knyszerlnk.
Irodalom
1. Lo SS, Wu CW, Shen KH et al: Higher morbidity and mortality after combined total gastrectomy
and pancreaticosplenectopmy for gastric cancer. World J Surg 2002; 26: 678682.
2. Morgan S, Traverso LW: Intraoperative cholangiography and postoperative pancreatitis. Surg
Endosc 2000; 14: 264.
3. Prinz C: Gutartige Erkrankungen von Magen und Duodenum. In: Siewert JR, Rothmund M,
Schumpelick V (Hrsg): Praxis der Viszeralchirurgie. Springer Verlag, 2006
4. Wiedeck H, Geldner G: Enterale Ernahrung bei akuter Pankreatitis. Zentralbl Chir
2001; 126: 10.
5. Z'graggen K et al: Acute postoperative pancreatitis after laparoscopic cholecystectomie. Arch
Surg 1997;132: 1026.
Posztoperatv cholecystitis
Brmely mtt utn szlelhetjk, de fknt a gastrointestinalis beavatkozsokat s intenzv terpis
kezelseket kveten (polytrauma, slyos gsi srls). gy tnik, hogy elfordulsuk gyakoribb
vlt.
Etiolgija nem teljesen tisztzott. Htterben llhatnak n. nma kvek, melyek a betegek
harmadban elfordul. Felttelezik, hogy shockos llapot okozta tmeneti ischaema is vezethet a
krkphez [3]. Rizikfaktor mg: transzfzi, tkezsi carentia, analgeticumok adsa, gpi
llegeztets. A posztoperatv cholecystitis sok szempontbl klnbzik az egyb akut epehlyag-
gyulladstl: gyakran kvek nlkli epehlyagban lp fel, a frfiak tlslyban vannak, a betegsg
gyorsan progredil s necrosishoz vezet, valamint kevsb reagl a szoksos konzervatv kezelsre.
A diagnzis fellltsa nehz. A mtt utni sebfjdalom, az esetleg llegeztetett beteg
kommunikcis kptelensge sokszor lehetetlenn teszi a krisme tisztzst. Mivel a cholecystitis
rohamosan alakul ki, nincs id a tpusos loklis lelet kialakulsra ( 30. fejezet), hinyzik a
fjdalmas rezisztencia. Az ultrahangos vizsglat vagy a CT lehet segtsgnkre.
Gygytsa: azonnali cholecystectomia.
Irodalom
1. Imhof M, Ohmann C, Rher HD: Die Intensivgallenblase passageres Phnomen oder
therapiebedrftiges Problem? Chirurg 1995; 66: 360.
2. Orth K, Wiedeck H, Kunz R: Die postoperative und posttraumatische akute Cholecystitis.
Chirurg 1997;68: 898.
3. Truong S, Grommes J, Conze J et al: Stellenwert der Sonographie in der postoperativen Phase.
Chirurg 2007; 78: 443448.
Mjmkdsi zavar
Az enyhe srgasgtl az letveszlyes mjelgtelensgig mindenfle mjfunkcis zavar
elfordulhat.
Tnetek. A mj funkcizavart jelz korai tnetek nincsenek. A szerv mkdsnek beszklsre
utal jelek a kvetkezk: icterus, vrzkenysg, viszkets, foetor, tremor, hypoglykaemia,
neurolgiai tnetek (encephalopathia hepatica), fokozd ascites.
A diagnosztikban a laboratriumi vizsglatok, a sonographia, a CT s az angiographia jtszanak
szerepet. A cholestasis tisztzsban az ERCP, valamint a percutan transhepaticus drenzs segt.
A terpia fbb irnyvonalai: adaptlt tplls klns tekintettel a K s foszft adsra. Restriktv
mdon kell kezelni a sznhidrt s az aminosavak adagolst. A parenteralis tpllssal
mihamarabb trjnk t az oralis felvtelre. Adott esetben gondoljunk a K-
vitamin ptlsra. Hypoproteinaemia s cskkent oncoticus nyoms esetn fehrjeszubsztitcit
vgznk. Az encephalopathia elkerlsre blben fel nem szvd antibiotikumot (paromomycin)
s laktulzt adunk. Akut, fulminns mjelgtelensgben az alapbetegsgtl fggen
megfontoland a mjtranszplantci.
Praehepaticus srgasg oka hyperbilirubinaemia, mely tbbnyire vagy haemolysis (transzfzi,
extracorporalis kerings, gygyszerek), vagy haematomk felszvdsa kvetkeztben lp fel. A
posztoperatv szakban hepatotoxikus gygyszerek s altatszerek is cskkentik a mj
bilirubinkivlaszt kpessgt.
Hepatocellularis elgtelensg a posztoperatv icterus egyik leggyakoribb oka: mjsejtelhals,
gyullads, kiterjedt mjresectio. Hypoxia s sepsis, narkotikumok, valamint gygyszerek is
kivlthatnak mjsejtkrosodst. Jindulat posztoperatv intrahepaticus cholestasis a megjellse
annak a hypotensio s tbbszrs vrtmleszts kvetkeztben mtt utn fellp llapotnak,
melynl a szrumbilirubin s alkalikus foszfatz rtke jelentsen megemelkedik, de a beteg
posztoperatv krlefolysa egybknt esemnytelen. A diagnzist kizrsos alapon llthatjuk fel. A
srgasg a mtt utni 3. htre ismt eltnik. Minthogy a kialakult mjelgtelensg gygytsra (a
transzplantcin kvl) nincs lehetsg, a megelzsre kell trekedni. Bevlt eljrs laktulz adsa
(250 ml gyomorszondn vagy bents segtsgvel 6 rnknt), vagy esetleg laktulz s neomycin
(4 x 1 g) kombincija (cave! nephro- s ototoxicitas).
Posthepaticus obstructihoz vezet az epetrendszer kzvetlen sebszi srlse, visszahagyott
choledochusk, az epevezetk tumoros infiltratija vagy pancreatitis. Ezen esetek egyharmadban
icterusszal trsult posztoperatv cholecystitis tallhat mechanikus elzrds nlkl.
Fontos annak a krdsnek az eldntse, hogy a mtt utni srgasg ignyel-e sebszi
terpit. Ilyen krdst vet fel a sepsis, a choledochus mechanikus obstrukcija s a posztoperatv
cholecystitis. A diagnzisban a leghasznosabb eljrs az ultrahangos vizsglat, a CT s a retrogrd
endoscopos cholangiographia.
Irodalom
1. Kremer K et al: Intra- und postoperative Zwischenflle. Thieme Verlag 1985
2. Papper S, Williams GR: Manual der perioperativen Therapie. Emke Verlag, Stuttgart 1986
3. Pichlmayr R: Postoperative Komplikationen. Springer Verlag 1976
Vizeletkivlasztsi zavarok (veseszvdmnyek)
A 6. fejezetben rintettk a kivlaszts monitorozst. Tarts hypovolaeminl (hypotoninl) vagy
az extracellularis folyadktr cskkensnl (ritkn cardialis elgtelensgnl) lnyegben hrom f
szvdmny lphet fel, mgpedig (1) a 6. fejezetben mr rintett glomerulotubularis
egyenslyzavar, azaz a praerenalis vagy extrarenalis azotaemia, (2) a renalis eredet, heveny
ischaemia okozta akut tubularis necrosis, s (3) az ugyancsak renalis akut interstitialis nephritis,
amit fleg gygyszerek (antibiotikumok, nem szteroid gyulladsgtlk) okoznak.
A posztoperatv akut veseelgtelensg 40-80%-a praerenalis okokra vezethet vissza, melyek
patomechanizmusnak legfontosabb tnyezje a glomerulusok hypoperfusija, ami a glomerularis
filtrcis frakci cskkenshez vezet. Ennek htterben kt f tnyez llhat. Egyrszt (1) a
kering vrtrfogat cskkenhetett pl. hypovolaemia miatt (vrzs, folyadkveszts), vagy
szvelgtelensg kvetkezben (myocardialis, valvularis diszfunkci, szvtampond, pulmonalis
hypertensio), esetleg szisztms vasodilatatio miatt (sepsis, anaphylaxia, mrgezsek). A msik f
praerenalis oki tnyez (2) a vese autoregulcijnak krosodsa lehet, amelyet praeglomerularis
mechanizmussal (az afferens arteriola vasoconstrictijval) sepsis, hepatorenalis szindrma,
hypercalcaemia ill. nemszteroid gyulladsgtlk vagy kemoterpia okozhatja. A vese
autoregulcijt a postglomerularis szakaszon (az efferens arteriola vasodilatatija miatt) ACE-
antagonista s angiotenzin II receptorantagonista gygyszerek krosthatjk.
Elssorban az extracellularis tr lettani llapotnak helyrelltsra s a kering volumen
feltltsre kell trekednnk, mert a j vesemkds elfelttele a j kerings ltal
biztostott megfelel glomerularis filtrcis arny. A j kerings helyrelltsa, s a mannitol adsa
utn is fennll oliguria esetn csak msodsorban kell kacsdiureticumokat adni. Ezek azonban
maguk sem rtalmatlanok, s noha cskkentik a dialysisek szmt, de nem (vagy alig) befolysoljk
a hallozst. Az esetleges etiolgiai faktorokat fel kell kutatni (nephrotoxicus gygyszerek,
antibiotikumok, rntgenkontrasztanyagok) s azok adst felfggeszteni vagy reduklni kell.
Kzdeni kell a hyperkalaemia s az acidosis ellen (3. fejezet). Oligo-anuriban vatos
volumenbevitelre van szksg. Kzdeni kell a hematolgiai (anaemia, vrzsi zavar),
agastrointestinalis (vrzs), a cardiovascularis (tltlts), a neurolgiai (encephalopathia,
somnolentia) s afertzses szvdmnyek ellen.
A haemodialysis fontos tneti (s idt nyer) kezelsi eljrs. Az extracellularis tr volumennek
helyrelltsa, a hyperkalaemia cskkentse, az acidaemia javtsa s az azotaemia megszntetse
cljbl nagyon hatsos a folyamatos lass ultrafiltratio, amellyel napi 2,5-7 liter ultrafiltratum
nyerhet. Ennek segtsgvel a dialysisek szma nagymrtkben cskkenthet, amelyet csak az
azotaemia s a hyperkalaemia megszntetse tesz idszakosan szksgess. A heparinszksglet
(vrzsveszly) miatt utbbit lehetleg mg krnikus vesebetegeken is az els posztoperatv napon
kerljk el. A veseelgtelensgben szenved betegen elhzd sebgygyulssal, sebsztvlssal
kell szmolnunk. Fontos a beteg posztoperatv ditjnak gondos belltsa (sszegny, fehrjt
ptl kalriads trend).
Urolgiai (postrenalis) szvdmnyek. Az urolgiai sebszeti (postrenalis) szvdmnyek
elfordulsa arnylag ritka, de adott esetben ezek kellemetlenek, nha slyos kvetkezmnyekkel
jrhatnak. Helyes rtkelsk fontos gyakorlati jelentsggel br.
Fleg 50 v feletti frfiakon (korbbi dysuris panaszok esetn, de azok hinyban is) gyakori a
hlyagnyak-adenoma (prostatahypertrophia), ami alhasi (hasregi s/vagy lgyksrv-) mttek
utn vrbv vlik s vizeletkirlsi zavart okozhat. Ms esetben olykor a beteg pszichs vagy
ms gtls miatt nem kpes fekv helyzetben vizelni. Ilyenkor elbb a beteget magra hagyva (nem
figyelve) meg kell nyitni a vzcsapot. Meg lehet ksrelni a beteget oldalra fektetni. A katterezst
a fertzs veszlye miatt nem kell elsietni (technikja 5. fejezet).
A vizelet hinya megtvesztheti az orvost, aki knnyen a kivlaszts zavarra gondol, s a beteg
feszl hlyagjbl (vagy a hlyagtenesmusokbl) szrmaz panaszokat mtti fjdalomnak
rtelmezheti. Fleg kezd orvosokkal fordulhat el az is, hogy szleli ugyan a hasi daganatot, de
nem ismeri fel a telt hlyagot. Ezt ha az ismertetett rendszablyok eredmnytelenek asepticus
katterezssel ltvnyosan el lehet (de el is kell!) tntetni.
A vizeletkirtsi zavar klnleges formja a tlfolysos vizeletcspgs, ill. elfolys, az
n. ischuria paradoxa. A feszlsig telt hlyag melletti tlfolys miatt lland vizelettvozs
trtnik, de a hlyag nem kpes kirlni. Rendszerint egyszeri katterezs megoldja a zavart, de
szksg lehet nhny napos tarts ballonkatter behelyezsre is. A katterezs nehzsge (vagy
szakszertlensg) hgycssrlst okozhat, mskor a katter ltba tved. Ilyenkor urolgiai
konzilirius segtsgt clszer ignybe venni, s suprapubicus hlyagkatter bevezetst kell
elvgeznnk.
Az anuria (oliguria) ritka oka lehet a mtt utni ureterelzrds k, vralvadk vagy kls
haematoma kvetkeztben. (Elfordul, hogy ureterkvet fregnylvny-gyulladsnak nznek el.)
Postrenalis elgtelensget okoz a hlyagobstrukci s urethralis elzrds (tumor, k, szklet,
alvadk) is. A postrenalis elzrds legegyszerbb kimutatsa ultrahanggal trtnik, de adott
esetben szksg lehet a kivlasztsos urographia elvgzsre is.
Urolgiai szvdmny a katterezs okozta (vagy attl fggetlenl fellp) fertzs (akut cystitis
vagy cystopyelitis) is. Gyakori vizelsi inger, vesetji rzkenysg vagy mssal nem magyarzhat
blmkdszavar s/vagy lz jelzi fellptt. Htterben lehet vizeletkirlsi zavart (pangst)
okoz (gyulladsos vagy daganatos) hasi folyamat is. Utbbi esetben esetleg ureterkatterrel vagy
percutan nephrostomival lehet a vizeletlevezetst biztostani. Egybknt a clzott antibiotikus
kezels s a b itatssal (infzival) biztostott bels folyadkblts rendszerint megoldja a
krdst. A gyulladsos gennyes szvdmnyek tovbbi megjelensi formja lehet
az epididymitis vagy/s orchitis, amik adekvt antibiotikus kezelsre rendszerint javulnak, de
esetenknt a here eltvoltsra is szksg lehet.
A szvdmnyek kzt csak rintjk a peroperatv uretersrlst (lektst), ami ha azt mr mtt
kzben nem vettk szre urininfiltratit s/vagy hydronephrosist (pyonephrosist) okozhat. A
szvdmny minl koraibb felismerst s urolgiai sebszeti elltst ignyel. A ksr
vesegennyeds (nephritis aposthematosa) mr rendszerint a ksi felismers kvetkezmnye, mely
enyhe, ill. krlrt esetben decapsulatit s transrenalis drenzst vagy/s (septicus llapotban)
veseeltvoltst von maga utn.
Irodalom
1. Gl Gy: Az akut veseelgtelensg s kezelse. In: Jakab T (szerk): Mtti rzstelents, Intenzv
betegellts, jraleszts. Medicina, Budapest 1987; 624
2. Marjanek Zs: Akut veseelgtelensg. In: Bogr L (szerk): Aneszteziolgia s Intenzv Terpia.
Medicina Budapest 2009; 473
3. Mehta RL: Acute kidney injury network: report of an initiative to improve outcomes in acute
 kidney injury. Crit Care 2007; 11: R31.
4. Price PM: Cell cycle regulation repair and regeneration in acute renal failure. Kidney Int,
2004; 66: 509.
Posztoperatv psychosis
Minden mtti beavatkozs, minden narkzis a kzponti idegrendszer hemodinamikjnak s
metabolizmusnak tmeneti megvltozshoz vezet. Ezen elvltozsok kvetkezmnye lehet az n.
posztoperatv psychosis: reverzbilis, klnbz fok pszichs zavar, tbbnyire a tudat teljes
elvesztse nlkl ( 3. fejezet). Delrium szinte minden nagyobb sebszeti beavatkozst kvethet
[2]: 20%-ban szvmttek utn, 50%-ig ortopdiai, balesetsebszeti opercik utn s 20-30%-ban
onkolgiai, ill. hasi beavatkozsok posztoperatv szakban. Fellpse fokozott
szvdmnylehetsggel jr, megnveli a krhzi tartzkods idtartamt, st nvelheti a
mortalitst.
Tnetei ltalban: cskkent tudatllapot (kbultsg, somnolentia), a beteg felszltsra, fjdalomra
reagl. A delrium fellptnek eljele lehet a nyugtalansg, izzads, tremor, gyengesg rzse.
Masszv delrium tnetei: tudatllapot ers beszklse, orientci elvesztse, optikai csalds,
mozgsknyszer, izzads, keringszavar.
Differencildiagnosztikailag kizrandk: agyi trauma, a kzponti idegrendszer gyulladsos
megbetegedsei (encephalitis, meningitis). Mindebben segt a CT- ill. MR-vizsglat s a liquorlelet.
Annak kizrsra, hogy nincs-e jelen valamely pszichitriai megbetegeds, szakvizsglatra van
szksg.
Etiolgia, kezels. Hajlamost psychosisra az ids kor, alkohol- s tablettafggsg, krnikus
cerebralis, cardialis, hepaticus megbetegeds. Elsegti kialakulst aggd neurotikus betegnl a
flelmet kelt krhzi krnyezet, az immobilizls, hossz preoperatv vrakozsi id.
A leggyakoribb kivlt faktorokat s a vonatkoz terpit az albbiakban soroljuk fel.
Ids korban oka a cskkent agyi perfusio vagy hypoxia [3]. Terpija: digitalizls, volumenptls,
a mikrocirkulci javtsa, oxign adsa.
Az alkoholelvons patogenezisnek kzppontjban a kzponti idegrendszer s a vegetatv
szablyozsi mechanizmus koordincijnak sszeomlsa ll: a noradrenergis rendszer tlslya
jelentkezik ennek megfelel tnetekkel. Delriumot vlthatnak ki bizonyos gygyszerek is, gy
anticholinergica, antidepressiva, neuroleptica, Parkinson-ellenes szerek. A beteg magt is
veszlyeztetheti: kanlk, drnek eltvoltsa, mtti sebek s okozott srlsek kontamincija,
fractura, refractura.
Alkoholabusus esetn a posztoperatv szvdmnyek szma kt-hromszorosa az tlagnak.
Leggyakrabban infekci (immundeficientia), vrzs (haemostasis zavara), cardiopulmonalis
insufficientia (szubklinikus elgtelensg) fellpsvel szmolhatunk. Ezeket gy lehet a
legjobban megelzni, hogy electiv mtt esetn (1) meg kell prblni a beteget rbrni a preoperatv
absztinencira, ez azonban tbbnyire sikertelen marad. A msik lehetsg, hogy (2) a perioperatv
szakban alkoholt adunk [4]: etanolinfzi (5% etanol 5%-os dextrzoldatban) szksg szerint
kiegsztve chlormetiazollal, clonidinnel vagy benzodiazepinnel Az ajnlott vralkoholszint rjen el
legalbb 0,5%0. Ennek a terpinak a hatsossga azonban nem bizonytott. Cave! Masszv
delriumban alkohol adsa kontraindiklt!
Megelz intzkedsekkel, korai kezels bevezetsvel s pszichitriai szakorvos bevonsval a
posztoperatv psychosis elfordulst 3386%-al lehet lecskkenteni [2]. Ha a tnetek mr
fellptek, akkor terpira van szksg.
A kezels irnyelvei:
a beteget az intenzv osztlyra helyezzk
parenteralis folyadk- s kalriabevitel (30 kcal, ill. 50 ml/kg/die)
clonidin (Catapresan): 1,5 mg/50 ml perfusorral, 28 ml rnknt (hats: tomptja a tlzott
noradrenergis reakcit, oldja a flelmet, de nem bntja a lgzst)
az elbbi helyett adhat Diazepam (maximum 15 mg/die), esetleg kombinlva Haloperidol-lal
(maximum 40 mg/die), htrnya a lgzsdepresszi s a sedls
diklium-klracett (Tranxilium): 100 mg/50 ml perfusor segtsgvel, tbbnyire clonidinnel
 egytt (hatsa: anxiolyticus, cskkenti a hallucincit)
klium szubsztitcija (1 mmol/kg/die)
esetleg H2-blokkol (ulcus megelzse)
thrombosis prophylaxisa subcutan heparinnal
vitamin B-komplex s C-vitamin (encephalopathia, immundeficiens llapot)
gasztroenterolgiai betegeknl gyomorszonda elhelyezse (detensio)
lnyeges faktornak tnik a kezelsben az oxign, ezrt megelzsknt is, de legksbb az els
tnetek fellptekor felttlenl adjunk a betegnek.
A clonidin mellkhatsainak jelentkezsekor (bradycardia, hypotonia, blatonia
[gasztroenterolgiai betegek!]) helyette clomethiazol (Distraneurin) vlaszthat.
Gygyszerelvonsos tnetek jelentkezhetnek nagyobb adag opioidok, benzodiazepam vagy
propofol utn, vagy ugyanezen szerek hosszabb tartam (7 napon tli) folyamatos adsakor. A
leszoktatskor a betegek 50-60%-nl sympathicotonis hiperaktivits figyelhet meg (lsd az
alkoholos delriumot) hypertonival, tachycardival, tachypnoval, remegssel, izzadssal,
nyugtalansggal s delriummal. A kockzatot a szer lass elhagysval cskkenthetjk [5].
Sepsis, peritonitis. Sebszeti betegeknl a psychosis jelentkezsekor mindig gondoljunk mtttel
sszefgg okokra is, azaz valamilyen szvdmnyre. Itt elssorban masszv fertzs jn szba,
belertve a nosocomialis infekcit, mely lzzal, septicus tnetekkel jr (septicus encephalopathia!).
Ritkn ugyan, de elfordul, hogy ppen a beteg zavart llapota utalhat fertzses szvdmnyre. Az
llapotot tbbnyire a baktriumok endotoxinjai s a plazmban lv aminosavak egyenslynak
felbomlsa okozza. Gygytsa a septicus gc szanlsbl, antibiotikus kezelsbl, intenzv
terpibl ll (lsd: sepsis).
Mjelgtelensgre prediszponl a shuntmtt, intra- vagy posztoperatv mjkeringsi zavar.
Elidzsben toxikus fehrjemetabolitok, emelkedett vrammniaszint, a plazmaaminosavak
anyagcserjnek elvltozsai szerepelnek.
Terpia: a bltraktus baktriumainak nagymrv redukcija (nem felszvd antibiotikum adsa,
lsd elbb a Mjmkds zavarai cm alatt), laktulz per os, aminosavak infzija a parenteralis
tplls keretn bell, energiabevitel.
Hiperozmolris, nem ketoacidosisos coma ( 2. fejezet: Endokrin zavarok). Kialakulst elsegti
a tladagolt sznhidrt-infzi (fknt glkz). A prodrma nlkl hirtelen fellp somnolens,
esetleg akr comatosus llapot keltheti fel a gyant. Kroki tnyez a hiperozmolarits,
hyperglykaemia.
Terpia: azonnal nagy mennyisg folyadkinfzi (3-4000 ml isotonis NaCl-oldattal 68 h alatt,
szksg esetn flisotonis NaCl-oldattal).
A zavartsg enyhbb s els jeleinl amikor az etiolgira mg nincs tmpontunk , felvetdik
a kezels krdse. Mindenkppen kontraindiklt morfinksztmnyeket, barbiturtot,
lgzsdepriml nyugtatt, altatt elrendelni. Javasolt Haloperidol (1/2-1 ampulla), melyet
szksg szerint ismtelhetnk, majd az optimlis dozrozsrl fokozatosan trnk vissza a szer
teljes elhagysig. jszakra mg kln adhatunk promethazinum HCl-t (Pipolphen),
chlorprothixnt (Truxal), triflupromazint (Vesprin, Psyquil). Ids betegeknl bevlt a
chlomethiazol (Heminevrin, Distraneurin) adsa kapszula formjban. Nem megfelel hats
esetn clszertlen a ksztmnyek gyors vltsa, hatsosabb, ha a kivlasztott szer dzist emeljk
kvetkezetesen. A mr lertakon kvl j hats figyelhet meg normo- vagy hypotonia fennllsakor
piracetam (Pyramen, Normabrain), pyritinol (Enerbol, Encephabol) adst kveten, ill.
hypertonia esetn -receptor-blokkoltl (Hydergin, Redergam).
Irodalom
1. Blondell RD, Powell GE, Dodds HN et al: Admission characteristics of trauma patients in whom
delirium develops. Am J Surg 2004; 187: 332.
2. Bhner H, Friedrichs R, Habel U et al: Delirien erhhen die Morbiditat und die Liegezeit nach
gefachirurgischen Operationen. Chirurg 2003; 74: 931.
3. Hestermann U, Thomas C, Oster P: Fragile der alte Mensch und die Chirurgie. Chirurg
2005; 76: 2834.
4. Muhl E: Delir und Durchgangssyndrom. Chirurg 2006; 77: 463472.
5. Striebel HW: Operative Intensivmedizin. Schattauer Verlag, 2007
6. Szegedi A: Delir: Diagnostik und Therapie. Arzneiverordnung in der Praxis 2001; 4: 6.
Posztoperatv lz
Fogalommeghatrozs. A lz cytokinek kzvettsvel a hypothalamus ells rszben kivltott
hats kvetkeztben lp fel. Felttelezhet, hogy elnys vlaszrl van sz, minek folytn
fokozdik a szervezet alkalmazkod- s immunreakcis kpessge.
A lz fiziolgis vlasz az l vagy elhalt baktriumokra s azok toxinjaira is. A szablyozkzpont
nemcsak fertzsre, hanem egyb pyrogen tnyezkre is lzzal reagl: tumorsejtek vagy
haematombl, extravasatibl, fracturbl ered anyagcsere-produktumok. Ha a szervezet
tlreagl, akkor a negatv hatsok rvnyeslnek (pl. sepsisben, lsd ott) s kialakul a szisztms
gyulladsos reakcis szindrma (SIRS). Ez azonban azt is jelenti, hogy pl. cskken a phagocytosis,
ami az egsz szervezetre krosan hat ki. Tovbbi negatv hatsok: megnvekedik az energiaigny s
a cardiovascularis rendszer s a lgzs terhelse, fokozdik a szervezet folyadkignye. Ezen kvl
a beteg ertlenn, tvgytalann, aptiss vlik. A testhmrsklet 1 C-os emelkedse 7%-os
anyagcserenvekedst eredmnyez.
A normlis hmrsklet a hnaljban 36,037,2 C, sublingualisan 36,537,5 C, rectalisan 36,5
37,8 C.Subfebrilitasrl beszlnk a hnaljban 38 C-ig, mrskelt lzrl 38,5 C-ig s magas
lzrl, ha a hmrsklet meghaladja a 39 C-t.
A hmrsklet mrsre tbb lehetsg addik. Az intenzv osztlyon fekv betegeknl folyamatos
mrs szksges. Legjobb a (1) a hlyagkatterbe integrlt hmr alkalmazsa, kevsb
hasznlatos a (2)rectalis szondval trtn mrs (nagymennyisg vgbltartalom esetn
pontatlan). (3) A hnalj vagy a lgyktj a slyos betegek lzmrsre nem ajnlhat [1].
Etiolgia. A lzas llapot okait alapveten kt nagy csoportba oszthatjuk: nem fertzses s
fertzses eredet (71. s 72. tblzat). A nagyobb mttek utn a betegek mintegy 40%-ban
jelentkezik lz. Ezek egy rsze rtalmatlan, msik rsznl viszont nem tudjuk a lz pontos
eredett. Az utbbi csoportban tovbb kell kutatnunk, s meg kell prblnunk az etiolgit
kiderteni. A leggyakrabban szba jv lehetsgek: sebfertzs, pneumonia, mlyvns
thrombosis s tdembolia, vnakanl okozta infekci, hgyti fertzs, gygyszerreakci
(antibiotikum!), transzfzis reakci.
3.30. tblzat - 71. tblzat. Nem fertzses eredet posztoperatv lz okai
Diagnzis Vizsglatok Terpia
Szveti
anamnzis, mtti lers nem szksges
trauma
Koponya-agy gygyszeres lzcsillapts fiziklis
CT
trauma htsi eljrsok
Haematoma, elzmnyek, punctio, CT-, MR- s ultrahangos
kitakarts, blts, drenzs
seroma vizsglat
Kszvnyes
szrumhgysavszint, tpusos klinikai tnetek indometacin, allopurinol
roham
Malignus tnetek, labor: K+, myoglobin, CK, GOT, GPT, dantrolen, fiziklis hts, acidosis
hyperthermia LDH, artris vrgzanalzis esetn pufferols
anamnzis, urin-Hb, Coombs-prba, antitest
Transzfzi transzfzit lelltani, shockterpia
keresse, intravasalis haemolysis
Elvonsos szedls, intenzv terpia,
alkoholanamnzis, tnetek
delrium szubsztitci (?), alkohol i.v. (?)
Thrombosis, fizioterpia, kompresszis ktsek,
tnetek, duplex sonographia, phlebographia
phlebitis heparin
 heparin, intenzv terpia, esetleg
Tdembolia spirl-CT
embolectomia

3.31. tblzat - 72. tblzat. Fertzses eredet lz okai

Diagnzis Vizsglatok Terpia
Seb- s
sebfeltrs, UH- s CT-vizsglat, gc szanlsa, antibiotikum, blts,
lgyrsz
punctio, bakteriolgia drenzs
fertzs
Hasi eredet
tnetek, labor, rtg, CT gc szanlsa, sepsisterpia, antibiotikum
sepsis
Cystitis,
urinsttusz, urinkultra, antibiotikum, erltetett diuresis
urethritis
tnetek, auscultatio, mellkasi rtg, CT, antibiotikum, szekrci oldsa,
Pneumonia
bronchoscopia, bronchusmoss fizioterpia, O2, esetleg llegeztets
Empyema CT, rtg, szcintigrfia, leolts gc szanlsa, antibiotikum
Osteomyelitis,
CT, MR, rtg, szcintigrfia, leolts gc szanlsa, antibiotikum
osteitis
kattert eltvoltani, levgott vgt
Kattersepsis tnetek, centrlvns katter?
bakteriolgira kldeni

Az operlt betegek tlnyom tbbsgben 48 rn bell jelentkez mrskelt lz megszokott s

ismert jelensg. Ennek oka tbbnyire a tdben kialakult atelectasia, melyet lgzsi tornval,
fizioterpival kezelnk. Ugyanez fknt elhzd s nem cskken tendencit mutat lz
esetn aggodalomra is adhat okot, s jele lehet valamely kialakul gyulladsos elvltozsnak.
Ugyanazon infekci esetn fiatalabbaknl tbbnyire magas lzkiugrsokkal szmolhatunk, mg az
idsebbek mrskeltebb reakcija a jellemz. A 45. napot kveten ismt emelked vagy jlag
fellp lznl felttlenl gondoljunk sebfertzsre. Az els ht vge krl mlyvns thrombosisra,
anastomosiselgtelensgre, intraabdominalis abscessusra (septicus lzmenet!) kell gyanakodnunk.
Diagnzis. Az anamnzis utn elsdleges a klinikai vizsglat. Mindenekeltt azt kell eldntennk,
hogy fertzses eredet-e a lz vagy sem, mely klnsen intenzv osztlyon fekv betegeknl nem
egyszer feladat. Mivel ezen krlmnyek letveszlyess vlhatnak, azonnal megfelel
diagnosztikus vizsglatokkal kell tisztznunk a krokot (laboratriumi prbk, ultrahangos,
rntgen- s CT-vizsglat) s tbbszri haemoculturt vgznk. Tbb mint 1%-os hnalji s rectalis
hmrskletklnbsg nagy valsznsggel kismedencei gyulladsos folyamat mellett szl
(adnexitis, appendicitis, diverticulitis).
Terpia. A lz nem betegsg! Nem a lzat, a kivlt okot kell teht kezelni. Rgtn
antipyreticumot vagy mg inkbb antibiotikumot (!) adni nem helynval, annl inkbb, mert a lz
csillaptsval elnyomjuk a szervezet azzal jr immunvlaszt is. Egybknt nincs irodalmi adat
arra, hogy a lz csillaptsa befolysoln a morbiditst vagy a mortalitst [1]. Vagyis a
lzcsillaptst nem kell rutinszeren azonnal megkezdeni, legjobb azt individulisan, egynre
szabottan meghatrozni.
Kezdetben leghelyesebb fiziklis eljrsokhoz folyamodni: hideg vizes borogats (esetleg plusz
mg jeges tmlkkel; 222. bra) a lbszron, az inguinalis terleten frottr trlkzk
segtsgvel. Figyelem! A jgtmlket nem szabad kzvetlenl a brre helyezni fagysveszly
miatt! Mindezt sedlssal clszer kiegszteni, klnben az ellenregulci kvetkeztben fellp
izomremegs egyrszt akadlyozza a hmrsklet-cskkenst, msrszt energiavesztesget jelent.
Az els napokban lehetleg kerljk a gygyszeres lzcsillaptst. Ha erre kerl sor, a kvetkez
szerek jnnek szba: paracetamol, metamizol vagy nem szteroidalis antirheumaticum (NSAID). Az
antipyreticum elrendelsekor gondolni kell a lehetsges mellkhatsokra, ezrt pl. metamizolt csak
akkor adjunk, ha ms szerekkel nem rtnk clhoz.
Kevsb fontos a lz abszolt mrtke, sokkal jelentkenyebb annak vltozsa, irnya. Magas lz
esetn haemoculturt vgznk ( 13. fejezet), mgpedig mindig az antibiotikus terpia eltt s a
lz emelkedsekor, hidegrzs esetn. Gondolni kell a folyadkvesztsre is, mert 1 C hemelkeds
500 ml/24 ra folyadkignytbbletet jelent. Megnvekszik az O2-felhasznls is, mgpedig 1
centigrd emelkedsnl 10%-os tbblettel kell szmolni. Amennyiben a lzas llapotot elidz
krokot megtalltuk, rtelemszeren annak megfelelen kell eljrni ( 71. s 72. tblzat).
Az intra- s posztoperatv szakasz gyakori jelensge a hideg mtben, hideg infzis oldatokat
(vrt) kapott relaxlt beteg hypothermija, melynek enyhe fokt a betegek jl trik, de hidegrzst
s komoly lehlst is okozhat (dysrhythmia, fokozd vrviszkozits, alvadszavarok). Ennek
ellenkezje az n.malignus hyperthermia, amely legtbbszr mtt kzben drmai gyorsasggal (s
fokban) lp fel, de a posztoperatv szakaszban is jelentkezhet. Farmakogenetikus betegsg, amit
extrm magas lz, (>40 C) s hipermetabolizmus (tachypnoe, tachycardia, cyanosis, acidosis,
izzads, izomrigiditas, ritmuszavar, rhabdomyolysis, myoglobinuria) jellemez. Idben felfedezve
gygythat. A vlasztott gygyszer a Dantrolen, amely oralisan s iv. is adhat. A kezelst
aneszteziolgus bevonsval intenzv osztlyon clszer vgezni ( 2. fejezet).
Irodalom
1. Striebel HW: Operative Intensivmedizin. Schattauer Verlag, 2007
2. Trentzsch H, Fait E: Postoperatives Fieber. In: Jauch K, Mutschler W, Wichmann M (Hresg):
Chirurgische Basisweiterbildung. Springer Verlag, 2007
Zsrembolia
Elssorban az als vgtag hossz csves csontjainak trsei, ill. azok mttei, vagy kiterjedt
lgyrszsrlsek (szvetzz mttek, gsek), valamint egyb, a csontokon vgzett
beavatkozsok utn fellp, tbb szz ve ismert szvdmny, mely tneteket alig okoz
szubklinikus formtl a slyos, letveszlyes szvdmnyekig szles sklj krlefolyst okozhat.
Az utbbi vtizedekben szlesebb krv vlt eszttikai, kozmetikai beavatkozsok (liposuctio)
utn is megfigyeltk a krkpet [1, 2, 5]. A tneteket kivlt zsrembolia gyakorisga az emltett
mttek utn 0,53% kztt mozog. Baleseti sebszeti intzetekben 310% kztt szerepel
hallokknt, de az ortopdiban (fleg a cspzleti protzis beltetse utn) is jelents
szvdmny lehet.
Patogenezis. A felszabadult zsr (tbbnyire srga csontvelszvet), ill. nem eszterifiklt neutrlis
zsrsavak nyoms hatsra a nyitott vnkba kerlnek, ahonnan a td keringsbe jutnak: a
zsrembolia f tmadsi pontja a td. Itt az ARDS-hez hasonl elvltozsokat idzhetnek el
ksr hypoxival s thrombocytopenival. A td kapillrisain tljut emulgelt zsr a szisztms
keringsbe jutva klnbz szervek arterioliban, kapillrisaiban elzrdst idzhet el (vese,
szvizomzat, bl, br), ezek kztt az agyi kerings embolisatija a leggyakoribb s legjelentsebb,
mely koponyasrlst utnz zavartsgot, st comt is okozhat.
A klinikai kp nagyon vltozatos. A tnetek klasszikus hrmasa: tdelvltozsok lgzsi
elgtelensggel, agyi diszfunkci s petechik a brn.
Ha az embolisatio csak a tdre korltozdik, tarts hypoxia lp fel. A kerings az p
kapillrisokban zavartalan, az elzrdottakban megll. Mindennek kvetkezmnye a td
hypoperfusija, az a. pulmonalis nyomsemelkedse, interstitialis, majd intraalveolaris oedema,
msodlagosan pedig szisztms hypotonia, shockszer kp, amely volumenre nem rendezdik,
esetleg romlik. A szisztms embolisatio, azaz zsrembolia-szindrma lehet: (1) fulminans, amelyre
a kivlt okot azonnal, nhny rval vagy egy nappal kvet kzponti idegrendszeri tnetek
jellemzk (zavartsg, coma, epileptiform grcsk, hypoxia, majd hallhoz vezet lgzsi s
keringsi elgtelensg). (2) Klasszikus zsrembolia: a kivlt ok utn 1-2 nappal lz, tachycardia,
tachypnoe, zavartsg s nyugtalansg formjban jelentkezik, a mellkason, nyakon s vllakon
petechik jelennek meg, a szemfenken s kthrtykon is bevrzsek keletkezhetnek. Ezek
legtbbje meggygythat. (3) Inkomplett (szubklinikus), atpusos vagy szegnyes tnetekkel jr
formk.
Krisme. A klinikai tneteken kvl jellemz a thrombocytaemia, a vizeletben kimutathat szabad
zsrsavak, a vrben tallhat diszperglt zsr, a tdn gcos, foltos, puha rntgenrnyk (hess),
EKG-n a jobb szvfl terhelse s az artris hypoxia. Az eredmnyes kezels szempontjbl igen
fontos a korai felismers, amely mg a klinikai tnetek fellpse eltt capnographfal s
pulzoximterrel akr mr a mtt alatt is megtrtnhet. A mtt utn rohamosan rosszabbod
mentalis llapot esetn elvgzett agyi MR-vizsglat eltrseket mutathat, mely a klinikai kppel
sszevetve elsegti a diagnzist [1].
Kezelse tneti. Oki terpia nem lvn a szvetkml mtt a megelzst szolglja. A preventio
tovbbi lehetsgei: (1) cardiovascularis shock prophylaxisa, ill. korai terpija, (2) a rendszeres
vrgzanalzis (klnsen slyos srlteknl) s (3) a hossz csves csontok trseinek azonnali
(mielbbi) stabilizlsa.
Az ltalnosan alkalmazott heparin hatkonysga ma sem igazoldott. (Clearing hatsa ugyan
elnys, de zsrsavakat szabadt fel.) Adsa mgis javasolt a mlyvns thrombosis megelzse
cljbl [4]. Legfontosabb a kerings (szv) tmogatsa, a j szveti perfusio biztostsa s a
hypoxia kivdse. Az ennek jegyben adott dextran s/vagy cortison hatsa nem bizonytott.
Enyhbb esetek spontn gygyulnak. Slyosabb formkban elengedhetetlen az O2-bevitel, szksg
esetn intubatio, tarts llegeztets, hemodinamikai monitorozs (Swan-Ganz-katter). A
Dopaminnak (<10 g/kg/perc) keringst javt s vesevd funkcija jtkony lehet. Zavartsg,
nyugtalansg esetn szedlsra is szksg lehet, m ezek deprimlhatjk a lgzst, s hatsukra a
beteg tudatllapota nehezen tlhet meg. Az elhzd kezelst ignyl esetek antibiotikus
vdelmet is szksgess tehetnek. A slyos zsrembolik kezelst intenzv osztlyon kell vgezni.
Irodalom
1. Chen JJ, Ha JC, Mirvis SE: MR imaging of the brain in fat embolism syndrome. Emerg Radiol
2008; 15: 18792.
2. Costa AN, Mendes DM, Toufen C et al: Adulr respiratory distress syndrome due to fat embolism
in the postoperative period following liposuction and fat grafting. J Bras Pneumol 2008; 34: 622
5.
3. Habashi NM, Andrews PL, Scalea TM: Therapeutic aspects of fat embolism syndrome. Injury
2006; 37: 6873.
4. Huemer et al: Therapeutische Anstze zur Behandlung des Fettemboliesyndroms. Orthopdie
1995; 24:173.
5. Wang HD, Zheng JH, Deng CL et al: Fat embolism syndroms following liposuction. Aesthetic
Plast Surg 2008; 32: 7316.
6. White T, Petrisor BA, Bhandari M: Prevention of fat embolism syndrome. 2006; 37: 5967.
Gygythatatlan beteg, exitus
Egy felmrs szerint a haldoklk 80%-a tudatban van annak, hogy kzel a vg, s ezt meg is
kvnja beszlni orvosval, az orvosok 80%-a viszont nem hajland erre. Ez korbban az eurpai
kultrkrre vonatkozott, hiszen az amerikai gyakorlatban az orvosok kzlik betegeikkel, ha
llapotuk kiltstalan. Ma mr Magyarorszgon is vltozott a helyzet, s az 1997-es CLIV. trvny
II. fejezetben (A betegek jogai s ktelezettsgei) rendelkezik a tjkoztatsrl val jogrl is.
Az intenzv terpia kszlkorientltsga hozta valszn azt a szemlletet, hogy a gygytk
szvesen sszpontostanak a szervfunkcik megtartsra, gy pl. a tdmkds vagy a szv s
kerings mindenron val fenntartsra. Gyakran sikerl is a keringsi funkcit megtartani mg
akkor is, ha a beteg irreverzbilis agyhall llapotba kerlt. Ktsgtelen, hogy a kezels clja az
let megtartsa, ez azonban rtelmetlen akkor, ha az alapbetegsg gygytsa kiltstalann vlik.
A terpia intenzitsa

Az intenzv beteg llapotnak fggvnyben gyakran felmerl a krds, hogy milyen hatsfok
terpit kell foganatostani. A 73. tblzat Salomon szerint foglalja ssze a szbajv kezelsi
lpcsket. Aterpia megszaktsra csak bizonytott agyhall llapotban kerlhet sor! Minden ms
esetben a terpia elhagysa azonos minsg az aktv eutanzival. Mg a remnytelen esetekben is
csak a kezels intenzitsnak cskkentsvel, ill. az alapintzkedsek megtartsval lehet
egyetrteni. Ehhez tartozik: emberhez mlt elhelyezs s hozzlls, megfelel testi pols, a
fjdalom csillaptsa, lgszomj enyhtse, hnyinger, hsgrzet s szomjsg csillaptsa.
3.32. tblzat - 73. tblzat. Intenzv terpis betegek gygytsi
smja Salomon szerint(Anaesthesist 2006; 55: 649.)
Fokoza
Terpis intzkedsek Megjegyzsek
t
Maximlis kezels, ha a prognzis
I. kedvez, vagy ha ahelyzet mg nem Minden lehett meg kell tenni
tlhet meg
- a megkezdett terpia folytatsa, pl. az
antibiotikum vltsa, llegeztetsi paramterek
Terpia fenntartsa, ha a prognzis
mdostsa
II. kritikus, vagy ha a kiltsok
- ksbb fellp szvdmny nem kezelend, pl.
cseklyek, de nem remnytelenek
veseelgtelensg fellptekor nincs dialysis, ill.
szvmegllskor nincs reanimatio
- a gygykezels minimumra cskkenthet, pl.
cathecholaminokat el lehet hagyni, O2-
Minimlis terpia, ha az letkilts
III. koncentrci 21%-ra reduklhat
nulla
- optimlis alapellts megmarad (lsd a
szvegben)
bellott agyhall llapota, ill. szvetkivtelig
(IV.) Terpia megszaktsa
(transzplantci) meghatrozott ideig elrt kezels

A beteg nrendelkezsi joga

Az nrendelkezsi jog gyakorlsa keretben a beteg szabadon dnthet afell, hogy akar-e
egszsggyi elltst ignybe venni s ha igen, milyen beavatkozsok elvgzsbe egyezik bele,
melyekbe nem. Joga van arra, hogy a diagnosztikai vagy a terpis eljrsokat rint dntsekbe
beleszljon. A beteg minden elhatrozst brmikor visszavonhatja. Az orvos kteles a beteg
dntst figyelembe venni s ahhoz kell tartania magt mg akkor is, ha azzal a gygyt nem rt
egyet. A joggyakorlatban a beteg nrendelkezsi joga mindennl elbbre val (voluntas aegroti
suprema lex).
A cselekvkpes beteg kzokiratban, bizonyt erej magnokiratban, vagy kt tan jelenltben
kinyilvntott akaratban megnevezheti azt a szemlyt, aki jogosult helyette a beleegyezs, ill. a
visszautasts jogt gyakorolni (1997. vi CLIV. trvny).

Vgstdiumban lv beteg

Ha a beteg halln van, a humnus s a betegeivel trd orvos ktelessge az albbi krdsek
fellvizsglata:
A beteget lehetleg egyszemlyes szobban helyezzk el, hogy nyugalomban s mltsggal tltse
utols idejt.
Hogyan segthetek a vgs stdiumban lv beteg gondjain (vgrendelet rst lehetv tenni,
gyerekeit szeretn mg egyszer ltni, otthon akar meghalni)?
Fjdalommentes-e a beteg?
Mindenkppen el kell kerlni a szomjazst s az hezst!
A megterhel vizsglatok s a gytrelmes kezels lelltsa (vrvtelek, besugrzs, kemoterpia,
parenteralis tplls).
Gondoskodni kell arrl, hogy adott esetben jraleszts nem szksges! (Az gyeletes orvos
szbeli tjkoztatsa, rsos utasts a krlapon.)
Informltam-e a hozztartozkat (s a csaldi orvost) a vrhat vagy bekvetkezett esemnyrl?
Van-e egyb kvnsga a betegnek (pl. utols kenet, pappal szeretne tallkozni)?
Megtettem minden lehett, hogy a haldokl emberi mltsgnak megfelelen bcszzon?

Rvidtsek: APP: hasi perfusis nyoms (intraabdominal perfusion pressure); ARDS: felnttkori
(adult) lgzsi (respiratory) distress szindrma; COP: kolloid ozmotikus nyoms
(pressure); CT:computertomographia; CVP: centrlis vns nyoms; DC: egyenram (direct
current); DIC: dissemninlt intravascularis coagulopathia; IAH: hasri nyomsemelkeds
(intraabdominalis hypertension); IAP: hasri nyoms (intraabdominalis
pressure); IRDS: idiopathis respircis distressz szindrma; MAP: artris kzpnyoms (mean
arterial pressure); TAC: ideiglenes hasfalzrs (temporary abdominal closure)