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CUESTIONARIO DE INFECCION URINARIA EN MUJERES + LEUCORREA

1. Diferenciar clnicamente las infecciones bajas de las altas y de ellas cuales son las preguntas claves que orientan el diagnostico.

Entidad Infeccin urinaria baja Infeccin urinaria alta


Disuria, urgencia miccional, tenesmo y Sntomas urinarios ms, fiebre,
Manifestaciones clnicas polaquiuria; adems, dolor suprapbico escalofros, dolor lumbar, nuseas y
en 10% de casos. vmitos

Anlisis de orina Piuria, en ocasiones, hematuria. Piuria, bacteriuria (en ocasiones,


hematuria o proteinuria)

Urocultivo Desde 100 hasta 100.000 colonias Ms de 100.000

Ud. Siente molestia o ardor al orinar, orina muchas veces, orina y siente que tiene ms ganas de seguir orinando?
Ud. Ha tenido fiebre?
Ud. Siente dolor en la espalda?
Ud. Siente molestias en la parte baja del abdomen?
Ud. Ha presentado nauseas o vmitos?

2. Grmenes involucrados (comunes y en infecciones complicadas)

No complicadas Complicadas
Escherichia coli Proteus spp
Klebsiella spp Pseudomonasaeruginosa
Proteus spp Klebsiella spp
Pseudomonasaeruginosa Citrobacter
Enterobacter spp Enterobacter
Enterococcus spp Serratia
Staphylococcus saprophyticus Enterococccus
Streptococcus agalactiae Staphylococcusaureus

3. Mostrar cuadro diferencial entre cervicitis y vaginosis. (gonorrea en mujeres y por donde sale la secrecin)

Se debe relacionar ambas entidades con la infeccin urinaria por la proximidad del meato uretral y el introito vaginal. Por esta disposicin anatmica existe
una alta tendencia a desarrollar infecciones por contigidad.

La Gonorrea en mujeres puede no presentar sintomatologa. Muchas veces puede confundirse con sntomas de una infeccin vaginal o de cistitis. Tambin
presentan dolor o ardor al orinar, aumento del flujo vaginal o secrecin vaginaly hemorragia vaginal entre perodos. Al no presentar sntomas
especficos la mujer con infeccin por gonorrea puede tener complicaciones graves.

Entidad Cervicitis
Etiologa Neisseria gonorrea 50% Clhamydia trachomatis 80%

Manifestaciones clnicas Flujo vaginal (frecuentemente coexisten cervicitis y vaginitis)


Dolor abdominal hipogstrico (5-25%), que puede hacer sospechar Enfermedad Inflamatoria Plvica.
Sangrado intermenstrual o postcoital (crvix inflamado y friable, que puede sangrar al contacto).
Secrecin cervical purulenta o mucopurulenta (50%)
Dispareunia profunda
Disuria, polaquiuria, poco comn (clnica similar a una cistitis). Una piuria con cultivo de orina negativo en
una mujer sexualmente activa puede deberse a una uretritis
Diagnostico Periodo de incubacin 2-7 das Periodo de incubacin 2-6 semanas
Tincin de Gram Tincin de Gram
Cultivo Cultivo
Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis
Cefixima 400 mg por va oral (dosis Azitromicina 1g por va oral (dosis nica)
Tratamiento nica) Doxiciclina 100 mg por va oral cada 12h por 7 das
Ceftriaxona: 125-250 mg. IM (dosis nica)
Ciprofloxacina 500 mg por va oral (dosis
nica)
Actitud con parejas sexuales Deben ser examinados y tratados todos los contactos sexuales, incluso asintomticos, de los 60 das previos
al inicio de los sntomas, o del ltimo contacto
Diagnostico Vagina normal Vulvovaginitis por Candida Tricomoniasis Vaginosis
Flora microbiana Lactobacillus spp. C. albicans y otras T. vaginalis Gardnerella vaginalis
levaduras Micoplasmas y anaerobios
Manifestaciones Ninguna Irritacin, prurito Leucorrea profusa y Leucorrea maloliente y abundante (Blanco o
clnicas vulvar y leucorrea maloliente (amarillenta, grisceo. Homogneo).
(Blanco, en homognea, poco viscosa y Olor a aminas (pescado) siempre
agregados espumosa).
adherentes). Eritema vaginal
Eritema vaginal Olor a aminas (pescado) con
frecuencia
Tratamiento Ninguno Clotrimazol o Metronidazol, 2 g por va oral, Metronidazol 500 mg/12 horas, 5-7 das
miconazol una sola dosis
intravaginal, 1
semana.
Actitud con parejas Ninguna Ninguna Metronidazol, bsqueda de bsqueda de otras ETS
sexuales otras ETS

4. Indicaciones del Urocultivo y su interpretacin.

Como cribaje en la 12-16 semana de gestacin


Previo a ciruga urolgica.
En la bacteriuria asintomtica sin factor de riesgo, como en el anciano o en el paciente con cateterismo urinario.
Posible bacteriuria asintomtica en pacientes con factores de riesgo
Sntomas urinarios bajos en paciente varn,
infeccin recurrente.
infeccin complicada.
infeccin intrahospitalaria.
Sndrome febril agudo con dolor lumbar
sntomas indicativos de pielonefritis
Sntomas prostatitis aguda.
Sntomas de hiperplasia prosttica

Interpretacin

Flora normal Uropatgenos


Lactobacillus Escherichiacoli
Corynebacteriumdifteroides Klebsiella spp
Streptococcusviridans Proteus spp
Micrococcus Pseudomonasaeruginosa
Staphylococcussaprophyticus y epidermides Enterobacter spp
Actinomices spp Enterococus spp
Bacillus spp Streptococcusagalactiae
Staphylococcusaureus y saprophyticus
Morganellamorganii
Valoracin del resultado del Urocultivo

Para la valoracin del urocultivo se cuantifica el nmero decolonias crecidas por mililitro de orina. Resultados:

1. Menos de 10.000 UFC/ml. Se informar se aslan menos de 10.000 UFC/ml. En casos especiales, como nios que precisan un urocultivo de control
despus de una infeccin pasada, embarazadas o diabticos, y siempre en caso de cultivo puro, puede informarse del nmero de colonias y una
identificacin mnima.

2. De 10.000 a 100.000 UFC/m. Si corresponde a un nico microorganismo patgeno, se indicar el nmero de colonias, identificacin a nivel de especie y
antibiograma con la indicacin de valorar clnicamente. Con dos microorganismosaparecer el nmero de colonias, una identificacin degnero y se
solicitar una nueva muestra. Con tres o msuropatgenos se considera muestra contaminada, pues es difcil saber si alguno de ellos est causando la
ITU.

3. Ms de 100.000 UFC/ml. En cultivo puro de uno o dos uropatgenos, en el informe aparecer la identificacin por especie y el antibiograma de cada uno
de ellos. Si crecen tres o ms, consideraremos la orina contaminada.

Los antibiogramas son mtodos in vitro que determinan la susceptibilidad de los microorganismos a una variedad de agentes antimicrobianos, bajo
condiciones de laboratorio especfica y estandarizada.

5. Interpretacin del examen de orina. En especial, que significan los cuerpos cetonicos, nitritos, leucocitos y cilindros.
Ver pregunta del caso clnico

6. Criterios de eco renal y su interpretacin.

Indicaciones de ecografa renal son los siguientes:


Infeccin urinaria recurrente
Est indicada en el estudio de la hematuria
Clico renoureteral
las masas renales
Evaluacin de la enfermedad renal qustica.
El diagnstico de hidronefrosis.
Evaluacin de la enfermedad renal crnica.
La deteccin de la enfermedad oclusiva de la arteria renal a travs de imgenes de Doppler
Orientacin de la aspiracin, biopsia o intervencin.

Limitaciones de la ecografa renal son los siguientes:

La interpretacin es dependiente del operador


Gran hbito corporal hace que la interpretacin difcil

Interpretacin del estudio:

Debe realizarse de manera longitudinal y transversal (el estudio)


Debe realizarse en inspiracin profunda del paciente para que pueda visualizarse el rin de cada lado.
Consideraciones anatmicas: buscar que estn ambos riones (descartar ectopia o agenesia o rin en herradura), su tamao (11 cm de
long, 2.5 de dimetro AP y 5cm de ancho) (descartar atrofia o aumento de tamao), etc.
NORMAL: capsula (hipercoica=BLANCA) / corteza (hipocoico=oscuro) y seno renal(centro) (Hipercoico=blanco)

Pielonefritis aguda:-En la mayor parte de los casos no hay cambios ecogrficos.

-puede verse: aumento de tamao renal, compresin del seno renal, alteracin de la ecogenicidad (Hipoecoico=EDEMA, Hiperecoico=HEMORRAGIA),
perdida de la diferenciacin cortico medular, masas mal delimitadas, gas en el parnquima renal.

Pielonefritis crnica:

-se asocia a reflujo vesicoureteral, Calicesdilatadis, ciatriz cortica, atrofia, si la enfermedad es unilateral puede haber hipertrofia contralateral

Abcesoperirenal: masas complejas hipoecogenicas con pared gruesa.

Litiasis renal: clculos >5mm se detectan ecogrficamente con una sensibilidad de 100%, se observan como focos hiperecogenicos.

Para discutir en clase: esquemas terapeuticos


7. Tratamiento de lasinfecciones urinarias bajas y altas, tambin muestren otras alternativas como genurin y azomandelamine.
CASO 4 PARTE A

1- Cuales son sus hiptesis diagnosticas?

- Infeccin del tracto urinario bajo.


- Vaginitis
- Infeccin del tracto urinaria alto.

2- Qu otros datos de la historia y el examen fsico necesita para abordar adecuadamente este caso? Explique el valor de cada uno.

- Flujo vagina: si existe flujo vaginal para orientarnos a otro diagnostico.


- Fiebre o escalofros: es importante debido a que las alteraciones de la temperatura corporal, por lo general se presenta en infecciones del tracto
urinario alto.
- Sntomas miccionales: polaquiuria y urgencia miccional, nos ayudan a orientar nuestro diagnostico a infecciones del tracto urinario bajo.
- Dolor lumbar:
- Antecedentes de uretritis en su pareja: ya que la paciente refiere cambio de pareja sexual debemos tomar en cuenta este antecedente

3- Qu datos clnicos tienen mayor utilidad para distinguir una infeccin del tracto urinario baja de una alta?

EXAMEN DE ORINA.Examen macroscpico.

Color: amarillo, pero vara mucho dependiendo la concentracin urinaria. Muchos medicamentes pueden variar el color de la orina (vitamina B12-
remolacha)
Olor: SUI GENERIS. Lo caracterstico que es este olor, sin embargo al dejar la orina en reposo toma un olor amoniacal debido al amonio
producido por las bacterias que son flora normal.
Aspecto: lo normal es claro o ligeramente turbio, si es turbio es porque hay disminucin de la solubilidad o precipitacin de algunas sales.

Orina puede ser turbia por la presencias de sustancias como:

- Leucocitos: indican infeccin del TU


- Moco
- Bacterias: Indica ITU.

Examen qumico
PH: 4,5 8. Acido.
Densidad: 1.003 1.030
Glucosa: negativo
Protenas: negativo. Normalmente existen en la orina pequeas cantidades de protenas, ya sea filtradas o secretadas por el nefrn, no
excediendo los 10 mg/ml o 4 mg/m2/hr. La presencia de proteinuria significativa fuertemente sugiere enfermedad renal, aunque puede no serlo,
como ocurre en la proteinuria ortosttica, la asociada a fiebre, deshidratacin o ejercicios extenuantes, o la secundaria a hiperproteinemias
Hemoglobina: negativo
Nitritos: por lo general el cuerpo excreta cierta cantidad de nitratos, pero cuando existen bacterias en especial las gram negativas son las
encargadas de transformar los nitratos en nitritos. Por es un parmetro confiable para el diagnstico de infeccin urinaria.
Cetonas: ausentes.Su presencia en orina refleja una alteracin en el uso de hidratos de carbono como principal fuente energtica, requirindose
para ello de la utilizacin de grasas corporales. Las principales causas de cetonuria se relacionan a cuadros con incapacidad para metabolizar
(diabetes mellitus), prdidas aumentadas (vmitos), o inadecuado consumo de carbohidratos (desnutricin, reduccin de peso). La causa ms
frecuente del hallazgo de escasa cantidad de cuerpos cetnicos en la orina, es el ayuno.
Bilirrubina: ausentes.

Examen Microscpico:

Clulas epiteliales: se asocia con el grado de deterioro del tejido.


- Transicin: normal
- Planas: contaminacin.
- Tubulares: pielonefritis.
Leucocitos: valor normal <10 por campo en las mujeres y <5 por campo en los hombres. En el caso de infeccin siempre predominan los
neutrfilos.
Eritrocitos: < 3 por campo.
Cilindros: cilindros hialinos: normal
- Cilindros eritrocitarios: indica que la hematuria es causada por afeccin tubular.
- Cilindros leucocitarios: indica pielonefritis aguda.

Son estructuras cilndricas que representan moldes del lumen tubular renal, y son los nicos elementos del sedimento urinario que provienen
exclusivamente del rin. Se forman primariamente dentro del lumen del tbulo contorneado distal y ducto colector a partir de una matriz de mucoprotena
de Tamm-Horsfall. Su ancho est determinado por el lugar de formacin, siendo ms gruesos los del ducto colector, lo que sugiere mayor estasis al flujo
urinario. La apariencia de los cilindros est influenciada por los materiales presentes en el filtrado al momento de su formacin, y del tiempo que ste ha
permanecido en el tbulo. Los diferentes tipos de cilindros son: hialinos, hemticos, eritrocitarios, leucocitarios, de clulas epiteliales, granulosos, creos,
grasos, anchos

Bacterias: ausentes. Si existe la presencia de bacterias y leucocitos se considera confiable para diagnosticar infeccin del tracto urinario, pero si
no existen leucocitos se considera contaminacin de la muestra.
Cristales: ausentes

5- Elabore cuadro comparativo donde especifique: cuando y porque solicitara una prueba complementaria.

CASO CLINICO #5
EL Sr. Luis David de 40 aos de edad, consulta por presentar desde hace 2 das sensacin de peso y ardor al orinar, as como urgencia miccional y
dificultad para iniciar la miccin. Hace 1 mes tuvo un episodio similar que duro 2 das, no consulto al mdico y las molestias desaparecieron sin tratamiento.

Parte A:

1.- Partiendo de esta informacin inicial Cules son sus hiptesis diagnosticas?

1.- Prostatitis crnica abacteriana

2.- Prostatitis aguda

3.- Hiperplasia prosttica benigna

2.- Qu mecanismos fisiopatologicos explicara los sntomas que presenta?

La urgencia miccional y ardor al orinar (Sntomas irritativos) se produce por una alteracin de la funcin de almacenamiento de orina de la vejiga
secundaria al agrandamiento prosttico, mientras que la dificultad para iniciar la miccin (sntoma obstructivo) se produce como consecuencia del
crecimiento prosttico que ocluye paulatinamente la luz de la uretra.

3.- Que otros signos y sntomas es necesario investigar en estos casos? Incluya seales de alarma.

Es importante indagar la presencia o no de Fiebre, Escalofros y Secrecin uretral, y las caractersticas del mismo. Al tacto rectal se debe evaluar
la consistencia de la prstata, el tamao, la superficie y si presenta calor o dolor a la movilizacin. Con el fin de orientarnos a un diagnostico de certeza.

4.- Necesitara exmenes complementarios? Cules y en qu situacin?

1. Examen de orina para descartar infeccin urinaria


2. Urocultivo: Siempre que se sospeche de ITU en hombres debe realizarse. Esto se debe a la gran variedad de microorganismos causales. Con
recuento de 1.000ufc/ml puede realizarse el diagnostico de las ITU. Con menos colonias o varios grmenes se debe considerar contaminacin de
la muestra. Tambin hace el diagnostico la presencia de crecimiento bacteriano de 103ufc/ml de un solo organismo, en una muestra inicialmente
negativa..

3. Antgeno prosttico especfico: para descartar cncer Prosttico.

4. Residuo postmiccional (RPM): Se realiza en pacientes con ITU a repeticin para evaluar la causa (descartar prostatitis). Un volumen mayor de
50mL se considera patolgico. No existe evidencia sin embargo, si el tratamiento y la reduccin del RPM reducen la morbilidad.

5. Sedimentacin urinaria: Nos permitira Descartar entre una HPB, PCNB, o una PCB.
6. Dosaje de creatinina srica: Cuando el paciente presente una retencin completa de orina por una obstruccin grave. Es raro que se altere si esta
alterada hacer ecografa renal.
7. Flujometria: Detecta la presencia de obstruccin urinaria. NO CONFIRMA el Dx. Se considera normal cuando el volumen urinario en 5 segundos es
de 75mL y obstruccin cuando es menor de 50.
8. Uroflujometro: Normal >150mL.
a. Flujo mximo (Qmax): Mximo flujo obtenido durante la miccin: >15mL/sg
b. Flujo promedio (Qprom): Flujo urinario promedio durante la miccin: >10mL/sg
c. Tiempo miccional neto: <30seg para una miccin de 250-300cc.

Este examen sirve para evaluar el funcionamiento de las vas urinarias.

Parte B: Para discutir en clase:

1.- Criterios diagnosticos para diferenciar entre prostatitis aguda y cronica.

Aguda Bacteriana Crnica Bacteriana Crnica Abacteriana Prostatodinia


% casos 1-5% 5-10% 40-65% 20-40%
Cuadro clnico Aguda Infeccin recurrente Disconfort Dolor
genitourinario
Edad ms frecuente 40-60 aos 50-80 aos 30-50 aos 30-40 aos
Tacto Rectal Dolor, calor Aumentada de tamao Variable Normal
Leucocitos en Prueba Contraindicada Siempre Siempre Raro
secrecin prosttica
Cultivo Negativo Positivo Negativo Negativo
Respuesta Antibitica Rpida Lenta Ocasional No

2.- Seale las diferencias clnicas y de laboratorio entre los tipos de uretritis.
Uretritis Gonoccica Uretritis No Gonoccica

Clnica Emisin de secreciones purulenta por la uretra Emisin de secreciones uretrales, ms escasa y
menos purulenta.
Disuria, polaquiuria, nocturia
Sntomas similares pero menos intensos.
Erupcin cutnea o en la regin genital que puede
producir prurito,

Aumento de tamao de los ganglios linfticos de la


regin inguinal.

Laboratori Tincin de Gram (Observacin de diplococos Gram- Cultivos (clulas epiteliales debido a que
o negativos intraleucocitarios) chlamydia es un parasito intracelular obligado).

3.- Diferencia clnica y de exmenes complementarios entre hiperplasia prosttica benigna y el Ca de prstata:

Hiperplasia prosttica benigna: Cncer de prstata


Prostatismo: conjunto de sntomas obstructivos e irritativos El CaP rara vez causa Sntomas al principio de la evolucin, ya que la mayor parte de stos
que se presentan en forma crnica y van variando en el a sientan en la periferia de la glndula, distante de la uretra. La presencia de los Sntomas
tiempo. >6 meses de evolucin lenta, remisin y reaparicin producidos por este tumor, sugiere una enfermedad localmente avanzada o metastsica.
espontanea. El crecimiento de la neoplasia dentro de la
- Sntomas obstructivos: uretra o el cuello de la vejiga puede producir:
Dificultad para iniciar la miccin. a. Sntomas miccionales obstructivos, por ejemplo, obstruccin al flujo de salida vesical,
Disminucin de la fuerza y calibre del chorro miccional obstruccin uretral y hematuria, todos ellos similar es a la clnica de la hiperplasia prosttica
Goteo postmiccional benigna, patologa con la cual se hace diagnstico diferencial,
Sensacin de vaciamiento incompleto b. Irritativos como:
-Sntomas irritativos: Oliuria
Urgencia mic cional Polaquiuria,
Polaquiuria Nicturia
Nocturia Incontinencia de urgencia
Disuria o ardor al orinar (los pacientes con HPB, rara vez
tienen disuria, solo cuando hay una infeccin
sobreagregada)

Exmenes complementarios:

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: Antgeno Prosttico Especfico


-Sedimento urinario: suele ser normal. Descartar piuria y (PSA)
hematuria. El PSA es una serino proteasa, cuya determinacin en suero, junto
-Dosaje de creatinina: Es raro que se altere. Si la Con EDR, constituye el marcador ms utilizado en la deteccin temprana del CaP.
creatinina esta elevada, hay que estudiar el rbol urinario Los dos mtodos (PSA y EDR) son usados como Test de Rastreo de la poblacin masculina
mediante una ecografa renal. adulta y cuando al menos uno de ellos es patolgico se realiza el diagnstico de certeza de
-Antigeno prosttico especifico (APE o PSA): CaP a travs de una biopsia de prstata.
Glucoproteina producida por el epitelio prosttico. Su valor La bibliografa internacional coincide en sealar que, si bien el hallazgo de altos niveles de
normal es de 0-4mg/ml. Cuando es >4mg/ml es patolgico. PSA total (PSA t) es un buen indicador de este tipo de cncer, cuando los pacientes
El problema radica en que puede elevarse en HPB, presentan niveles moderados (entre 4 y 10 ng/ml) su especificidad diagnstica disminuye,
prostatitis, CP, masaje e instrumentacin prosttica y encontrndose un elevado nmero de falsos positivos, pues en estos niveles el mtodo tiene
prstata normal. baja capacidad de discriminar entre patologas prostticas benignas y malignas.
Su valor se correlaciona con el tamao. Sin embargo no
todo PSA elevado es = a CA de prstata, aunque las Clasificacin del PSA:
mayores elevaciones correspondan a CP y no a HPB. Por Nivel por De bajo de 4 ng / ml.. Menor probabilidad de CaP
lo tanto su determinacin no confirma ni descarta el Niveles mayores de 10 ng/ml.......... Mayor probabilidad de CaP
diagnostico de HPB, su funcin principal es descartar CP. Entre 4 y 10ng/ml. Zona Gris.
No medirlo despus de tacto, posteyaculacion o prostatitis. Niveles mayores de 20ng/ml. Sugieren cncer propagado no curable
- Residuo postmiccional (RPM): Cantidad de orina que
queda en la vejiga luego de una miccin normal. Su valor
normal es <10%. Entre 10-20% hablamos de zona gris y Examen Digital Rectal (EDR):
>20% RPM (obstruccin en el tracto vesical o dificultad de La mayora de los CaP se encuentran en la zona perifrica de la prstata y pueden ser
contraccin del musculo detrusor). Este RPM se evala con detectados mediante el tacto rectal, cuando el tamao es de aproximadamente 3 cm o ms
ecografa de vejiga. grande.
-Flujometria: Detecta la presencia de obstruccin urinaria. La existencia al tacto rectal de una induracin ptrea o un ndulo prosttico, sugieren
NO CONFIRMA el Dx. Se considera normal cuando el malignidad y se deben distinguir de la prostatitis granulomatosa, los clculos prostticos y
volumen urinario en 5 segundos es de 75mL y obstruccin otras enfermedades menos frecuentes.
cuando es menor de 50. No obstante, un tacto rectal normal no permite excluir el diagnstico de carcinoma. Sin
-Uroflujometro: Normal >150mL. embargo, el diagnstico exige de la confirmacin histolgica; sta se suele realizar en la
oFlujo mximo (Qmax): Mximo flujo obtenido durante la biopsia obtenida mediante puncin transrectal guiada por ecografa, que se puede hacer de
miccin: >15mL/sg modo ambulatorio sin anestesia.
O Flujo promedio (Qprom): Flujo urinario promedio durante El uso de la ecografa ayuda al urlogo en la orientacin de la aguja al momento de realizar
la miccin: >10mL/sg la toma bipsica.
O Tiempo miccional neto: <30seg para una miccin de 250-
300cc. EcografaProsttica Transrectal(EPTR)
En HPB el hallazgo de un flujo mximo muy bajo <5mL/s es Existen varias formas de abordaje de la prstata mediante ecografa: perineal, transuretral,
un factor de riesgo para desarrollo futuro de una retencin suprapbica, y transrectal, siendo las ms utilizadas estas dos ltimas.
urinaria aguda. La va suprapbica es til para determinar el tamao prosttico, la definicin de los bordes,
-Determinacin de fosfatasa alcalina y acida: Valor la impronta sobre la vejiga urinaria y la posible repercusin sobre el sistema excretor renal.
pronostico, no hace el diagnostico. La va transrectal es mucho ms sensible para la deteccin de lesiones prostticas. Se
PRUEBA DE ELECCION PARA EL DIAGNOSTICO DE realiza mediante transductores de elevada frecuencia (5-7,5MHz) que se introducen por el
HPB: recto y permiten realizar secciones transversales y longitudinales de la prstata. Asimismo,
Tacto rectal (eleccin): Su principal objetivo es descartar nos permite dirigir punciones prostticas para el estudio citolgico en el caso de sospecha
CP. de neoplasia o microbiolgico en el caso de los abscesos
El sedimento o UC y creatinina o RPM (descartan
complicaciones y otros Dx).

4.- Elabore un esquema teraputico para los siguientes diagnsticos: incluya brevemente nombre farmacolgico, dosis, mecanismo de accin y
efecto colateral.

URETRITIS GONOCOCICA:
PRIMERA ELECCION: Ceftriaxona (Dosis nica) + Doxiciclina.
1. Ceftriaxona (Ceftriax, Cefin, Cefogram) Dosis nica 25Omg va intramuscular
Mecanismo de Accin: Acta interfiriendo en la sntesis de peptidoglucano de la pared celular bacteriana, e inhibiendo la
transpeptidacin final, necesaria para la reticulacin. Esto genera un efecto bacterioltico.
Efectos Adversos: Diarrea, nauseas, vmitos, leucopenia, trombocitopeniatransitoria, anemia hemoltica, urticaria, prurito,
exantema, cefalea, mareos, vrtigo.
2. Doxiciclina 100 mg cada 12 h va oral durante 7 das
Mecanismo de accin: frmaco bacteriosttico, que acta por inhibicin de la sntesis de protenas y bloquea la unin del RNA de
transferencia al complejo ribosmico del RNA mensajero. La unin reversible se produce en la sub-unidad ribosmica 30S de los
organismos sensibles.
Efectos Adversos: Gastrointestinales: Anorexia, nusea, vmito, diarrea, glositis, disfagia, enterocolitis y lesiones inflamatorias,
Piel: Erupciones maculopapular y eritematoso. Reacciones de hipersensibilidad: Urticaria, adema angioneurtico, anafilaxia,
Hematolgicas: anemia hemoltica, trombocitopenia, neutropenia y eosinofilia

ALTERNATIVAS: Cefixima + Doxiciclina. O Ciprofloxacina + Doxiciclina

1. Cefixima (Longacef) 400 mg va oral Dosis nica.


Mecanismo de Accin: principalmente bactericida. inhibe la tercera y ltima etapa de la sntesis de la pared celular bacteriana por al unirse a las
protenas de unin especficas para la penicilina (PBP) que se encuentran dentro de la pared celular bacteriana.
Efectos Adversos: nuseas, vmitos, diarrea, anorexia, dolor abdominal, reacciones de hipersensibilidad ocurren hasta en un 7% de los pacientes,
los sntomas incluyen sarpullido, urticaria, prurito y artralgias. Otros efectos: mareos, elevacin de enzimas hepticas, vaginitis y efectos
hematolgicos tales como trombocitopenia transitoria y leucopenia.
2. Ciprofloxacina (Ciprolet, Ciproflox, Ciprivax) Dosis nica: 500 mg va oral
Mecanismo de accin: inhibicin de la topoisomerasa IV y la DNA-girasa bacterianas. De esta manera impiden la replicacin y la transcripcin del
DNA bacteriano
Efectos Adversos: Nauseas, vmitos, diarrea, cefalea, convulsiones, aumento de transaminasas, erupciones cutneas, rash prurito, insomnio,
vrtigo.
3. Doxiciclina 100 mg cada 12 h va oral durante 7 das

URETRITIS NO GONOCOCICA

PRIMERA OPCION: Azitromicina

1. Azitromicina, (Azitrodex, Amovin) 1 g por va oral Dosis nica.


Mecanismo de Accin: Inhibe la sntesis de protenas bacterianas por unin a la subunidad 50s del ribosoma e inhibiendo la
translocacin de los pptidos.
Efectos Adversos: Diarrea, nuseas, vmitos, flatulencia, mareo, cefalea, parestesia, alteracin de visin, sordera, dispepsia,
anorexia, erupcin, prurito, artralgia, fatiga.

SEGUNDA OPCION: Eritromicina o Levofloxacina

2. Eritromicina: 500 mg por va oral cada 6 horas durante 14 das


Mecanismo de accin: se une a la subunidad 50S del ribosoma bacteriano inhibiendo la sntesis de protenas.
Efectos Adversos:Dolor abdominal, nuseas, vmitos, diarrea, anorexia, urticaria, erupcin cutnea, fenmenos anafilcticos,
prdida reversible de audicin.
3.Levofloxacina (Levolet, Ifos, Levoflox): 500 mg por va oral una vez al da durante 7 das.
Mecanismo de Accin: inhibe la topoisomerasa IV y la DNA-girasa bacterianas impidiendo la replicacin y la transcripcin del DNA

bacteriano
Efectos Adversos: nusea/vmitos, diarrea, cefaleas, insomnio, mareos, dolor abdominal, Menos frecuentes: temblores, ansiedad,
confusin.

PROSTATITIS AGUDA

TRATAMIENTO DE ELECCION: Ciprofloxacina

1. Ciprofloxacina (Ciprolet, Ciproflox, Ciprivax) 500 mg cada 12h va oral durante 14 das.
Mecanismo de accin: inhibicin de la topoisomerasa IV y la DNA-girasa bacterianas. De esta manera impiden la replicacin y la transcripcin del
DNA bacteriano
Efectos Adversos: Nauseas, vmitos, diarrea, cefalea, convulsiones, aumento de transaminasas, erupciones cutneas, rash prurito, insomnio,
vrtigo.

SEGUNDA OPCION: TRIMETOPRIM-SULFAMETOXAZOL (Cotrimoxazol)

2. TMP-SMX (Bactron): 160/800mg cada 12hva oral durante 14 das

Mecanismo de accin: bactericida, actuando al inhibir enzimas secuenciales que intervienen en la sntesis del cido flico bacteriano, sin el cual la
bacteria no puede sintetizar timidina, lo que conduce a una interferencia en la sntesis de los cidos nucleicos y de las protenas.

Efectos adversos: diarrea, mareos, dolor de cabeza, prdida de apetito, nuseas o vmito, sensibilidad cutnea a la luz solar, picores o rash
cutneo, menos frecuente: dolor articular y muscular (sndrome de Stevens-Johnson), discrasias sanguneas.

PROSTATITIS CRONICA

El tratamiento ser igual que en la aguda solo se diferenciara en la duracin del tratamiento.

1. Ciprofloxacina 500 mg cada 12h va oral, durante 12 semanas.

2. Cotrimoxazol 160/800 mg/12 horas, va oral, durante 12 semanas.

HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA


1. Terazosina (Andrin, Geriprost, Isontyn):
Primera dosis:1 mg a la hora de acostarse.
Dosis subsiguientes: Puedeincrementarse si es necesario hasta llegar a dosis de 5-10mg una vez al da preferiblemente en las noches.
Mecanismo de Accin: Es un bloqueador selectivo alfa adrenrgico, actan relajando el musculo liso del cuello vesical y prstata.
Efectos Adversos: Mareos, astenia, dolor de cabeza, hipotensin ortosttica, somnolencia, congestin nasal e impotencia.

2. Doxazosina (Doxasin, Prostazosin)


Dosis Inicial: 1 mg por da en las noches.
Dosis Subsiguientes: 2-4 mg por da antes de dormir. Dosis Mxima: 8mg.
Mecanismo de Accin: bloqueo selectivo de los adrenorreceptores alfa-1 localizados en el estroma muscular prosttico, en la cpsula y en
el cuello vesical.
Efectos Adversos: vrtigo, mareos, dispepsia, astenia, somnolencia y sequedad de la boca.

3. Finasterida (Finast): Dosis 5mg al da, va oral.


Mecanismo de Accin: Bloquea la conversin de testosterona a dihidrotestosterona mediante la inhibicin de la enzima 5 alfa reductasa.
Efectos Adversos: Disminucin de la libido, disfuncin erctil, ginecomastia, prurito, reduccin del volumen de eyaculacin.

INFECCION URINARIA EN HOMBRES


La infeccin urinaria en el varn se considera siempre una infeccin urinaria complicada por que suele ser el resultado de una alteracin anatmica,
funcional o instrumental del tracto urinario masculino. En los hombres la disuria, la polaquiuria y la urgencia miccional tienen un valor predictivo para ITU del
75%. El comienzo agudo de retardo en el inicio de la miccin, la nocturia y el chorro dbil tiene un VPP de 33%.

No existen sntomas capaces de diferenciar ITU altas de bajas con excepcin de la fiebre (que es rarsima en bajas).

EXAMEN FSICO: Es importante buscar eritema y secreciones del meato. Sensibilidad a tumefaccin de los testculos y evaluar prstata (tamao, ndulos,
dolor, etc.). Abdomen para evaluar dolor a la compresin del hipogastrio. Se debe realizar puo percusin que en caso de pielonefritis es positiva.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
UC: Siempre que se sospeche de ITU en hombres debe realizarse. Esto se debe a la gran variedad de microorganismos causales. Con recuento de
1.000ufc/ml puede realizarse el diagnostico de las ITU. Con menos colonias o varios grmenes se debe considerar contaminacin de la muestra.
Tambin hace el diagnostico la presencia de crecimiento bacteriano de 103ufc/ml de un solo organismo, en una muestra inicialmente negativa.
En el caso de paciente con dolor lumbar y fiebre se debe sospechar la presencia de infeccin urinaria de vas altas, en esta situacin el resultado del
antibiograma debe orientar a la eleccin del tratamiento antibitico, aunque no retrasa el inicio del mismo.

Sedimento: Para evaluar la presencia de piuria.

Residuo postmiccional (RPM): Se realiza en pacientes con ITU a repeticin para evaluar la causa (descartar prostatitis). Un volumen mayor de 50mL se
considera patolgico. No existe evidencia sin embargo, si el tratamiento y la reduccin del RPM reducen la morbilidad.
En hombres jvenes con sntomas referidos a la uretra debe descartarse una uretritis por clamidia aun con ausencia de secrecin. Si exista secrecin se
hace GRAM y cultivo para gonococo.

Todos los hombres deben ser tratados por 7-10 das. A diferencia de las mujeres no existen datos sobre tratamiento a corto plazo, la duracin se
establece en funcin de las complicaciones. Si los sntomas mejoran no son necesario ni cultivo, ni control, ni imgenes.

Cualquier paciente con urosepsis requiere tratamiento.


En paciente los sntomas de urosepsis y pielonefritis son inespecficos.
1. Infecciones refractarias o recurrentes:
Causas: Compromiso prosttico, obstruccin, defectos anatomo-funcionales.
Diagnostico: UC, imgenes, prueba de los 3 vasos. Es conveniente la solicitud del PSA, urea, Creatinina.
Tratamiento por 6 a 12 semanas.
Fluoroquinolonas (norfloxacina, ciprofloxacina, etc.) ELECCION: Porque penetran la prstata y tiene activa contra los grmenes responsables.
Como alternativa trimetropin, doxiciclina, amoxiciclina, acido clavulanico.

2. Bacteriuria asintomtica
No se recomienda su rastreo en >65 aos. Porque no se ha demostrado que disminuya la mortalidad ni morbilidad. Y adems su tratamiento expone al
paciente al riesgo de efectos adversos.

NOTA: Es importante referir a consulta con urologa: A todos los pacientes con infeccin urinaria alta o lo que no responden al tratamiento con antibiticos o
infecciones recurrentes (2-3 episodios en 2 meses).
Los estudios urodinamicos revelan la existencia de alteraciones del tracto urinario inferior en pacientes con infecciones simples o recurrentes.
Puede ser necesario realizar una Eco renal y de vejiga postmiccional y Rx de abdomen para identificar anormalidades de TU alto.

3. Paciente sondado:
Las personas con sonda con frecuencia tienen bacteriuria con 2 o ms semanas, esta se asocia a la duracin de la sonda. La prctica del sondaje
intermitente disminuye la posibilidad de bacteriuria asintomtica en relacin con la sonda permanente.
Orientan al Dx:
Confusin mental
Delirio de aparicin reciente
Sensibilidad en el ngulo costo-vertebral
Dolor suprapbico
Escalofros
Fiebre >37.9C en 2 ocasiones durante 12h.
En pacientes sondados con fiebre hacer:
Examen fsico
Excluir otras fuentes de infeccin
Enviar muestra de orina para UC
Tratamiento con antibitico. Este solo se hace cuando el paciente presenta sntomas.

El examen de orina y tiras reactivas NO son UTILES en los pacientes sondados. Porque no es relevante ver el aspecto de la orina. El UC se justifica por la
presencia de sntomas sistmicos (sepsis).

1. Paciente sondado con bacteriuria sintomtica: La presencia de fiebre en pacientes sondados se asocian a la presencia de clculos
u otras anormalidades del rion.
Tratamiento: Amoxicilina clavulanico 7dias.
Ciprofloxacina 7 das.
Hospitalizar en funcin del tratamiento y evolucin. Los pacientes a los que se les cambia la sonda antes del inicio del tratamiento
tienen una mejor evolucin por ello se recomienda realizar el cambio antes del tratamiento.

2. Paciente sondado con bacteriuria asintomtica: No recomendable el tratamiento en pacientes con sonda permanente.

URETRITIS
Consiste en la produccin de secreciones anormales, que no son orina ni semen, por la uretra (conducto por el que se expulsa la orina). Se trata la mayora
de las veces de una enfermedad de transmisin sexual.
Se clasifica:
Gonoccica
No gonoccica

1- Uretritis gonoccica: ETS causa por la bacteria neisseria gonorrhoeae. Generalmente transcurren de dos a cinco das desde que se produce la
infeccin hasta que se presentan los sntomas de esta enfermedad. Sin tratamiento, las manifestaciones principales de la uretritis gonoccica
alcanza su mayor intensidad aproximadamente dos semanas despus de producirse infeccin. El sntoma fundamental de la uretritis es la
emisin de secreciones por la uretra. Dichas secreciones son purulentas, blanquecinas y transparentes. Las secreciones aparecen menos
purulentas poco despus de la miccin. Cuando la infeccin comienza a resolverse, las secreciones dejan de ser purulentas y adquieren un
aspecto mucoide. Otros sntomas propios son: Disuria, polaquiuria, nocturia, erupcin cutnea o mucosa en la regin genital que puede producir
prurito, aumento de tamao de los ganglios linfticos de la regin inguinal. Se complica con epididimitis, infertilidad. Cuando se practican
relaciones anales pasa a sangre y producen artritis.
2- Uretritis no gonoccica: Se refiere a una infeccin de la uretra, ocasionada por algn agente que no sea gonococo. Esta infeccin puede ser
producida por cualquier organismo aunque la causa mas frecuente es la clamidia. Tambin puede ser producida por: Mycoplasma genitalium,
ureaplasma urealyticum, trichomonas vaginalis, virus del herpes simple. Se considera que la infeccin se puede producir entre 7 a 21 das
posteriores al contacto con una persona infectada. Los sntomas consisten en ardor o sensacin de hormigueo al orinar, acompaado de una leve
secrecin por la uretra (goteo).

DIAGNOSTICO: El diagnostico de la uretritis se realiza en primer lugar obteniendo una muestra adecuada de secreciones uretrales. Para ello puede
recogerse las primeras gotas de orina al iniciar la miccin, o preferentemente realizar una toma de secreciones directamente de l uretra. La
uretritis se diagnostica al analizar dichas muestras, y detectar leucocitos. Tambin es posible la identificacin del microorganismo responsable en dichas
secreciones. El color y la consistencia de las secreciones son de poca ayuda para diferenciar entre uretritis gonoccica y no gonoccica.
El examen microscpico de las secreciones uretrales obtenidas directamente de la uretra permite el diagnostico de la uretritis gonoccica en el 99% de
los casos. Sin embargo, como comentbamos antes, la deteccin de los grmenes responsables de la uretritis no gonoccica es mucho mas
problemtica aunado que aproximadamente el 10% de los varones sexualmente activos poseen clamidia en sus uretras, sin presentar sntomas.
El diagnostico con la Reaccin en cadena de polimerasa o de cadena ligasa pueden facilitar el diagnostico. Estas son tiles en pacientes
asintomticos contactos de mujeres infectadas.

TRATAMIENTO:
Uretritis gonoccica:
1 ELECCION Ceftriaxona 250mg +doxiciclina
o Amoxicilina 2-3g vo
o Doxiciclina (100mg c/12h)
o Cefixima (400mg VO)
o Ciprofloxacina (500mgg VO)
o Ofloxacina (400mg VO)
o Eritromicina
2Uretritis no gonoccica: 1eleccion AZITROMICINA (Clamidia) 1G DU.
Doxiciclina (100mg c/12h) o azitromicina (1gr OD) + ceftriaxona.
2 opcion eritromicina 500mg o levofloxacina 500mg
El profe dijo que la uretritis no gonoccica (clamidia) se trata con Azitromicina 2gr vo dosis nica l no usa las cefalosporinas

HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA


Neoplasia benigna de la glndula prosttica de causa desconocida. Es la causa mas frecuente de molestias genitourinarias en mayores de 50 aos.
FISIOPATOLOGIA: La hiperplasia del epitelio y del estroma de la prstata determina que se desarrolle un aumento de la resistencia al flujo urinario y una
respuesta del musculo detrusor a esa obstruccin. Estos procesos pueden provocar sntomas conocidos como protastimo y puede deberse a los efectos
directos de la obstruccin (sntomas obstructivos) o a cambios en el funcionamiento vesical (sntomas irritativos), secundarios a la obstruccin crnica y a la
distensin vesical.
Epidemiologia
50% hombres de 60 aos
Tienen evidencia histolgica de
90% hombres de 85 aos

El 50% de hombres con HPB microscpica tendrn un agrandamiento de la glandula y el 50% desarrollara sintomas
Los hombres de 70 aos tienen 10-30% probabilidad de presentar sntomas secundarios a HPB.

SIEMPRE SE DEBE PENSAR EN HPB EN UNA PACIENTE MAYOR DE 50 AOS QUE CONSULTA POR SINTOMAS OBSTRUCTIVOS Y IRRITATIVOS
CON MESES DE EVOLUCION

Factores de riesgo:
Edad
A los 60 se acerca +
Testculos funcionantes al 10%.A los 80 + al
Antecedentes heredofamiliares
Dieta occidental

CLINICA:
Prostatismo: conjunto de sntomas obstructivos e irritativos que se presentan en forma crnica y van variando en el tiempo. >6 meses de evolucin
lenta, remisin y reaparicion espontanea.
Sntomas obstructivos:
o Dificultad para iniciar la miccin.
o Disminucin de la fuerza y calibre del chorro miccional
o Goteo postmiccional
o Sensacin de vaciamiento incompleto
Sntomas irritativos:
o Urgencia miccional
o Polaquiuria
o Nocturia
o Disuria o ardor al orinar (los pacientes con HPB, rara vez tienen disuria, solo cuando hay una infeccin sobreagregada)

EXAMEN FISICO:
Tacto rectal: Primer evaluar el tono del esfnter anal (descarta patologas neurogenicas que tambin causan sntomas urinarios).
HIPOTONIA PUEDE INDICAR PATOLOGIA NEUROGENICA
Evaluar:
Tamao de prstata: COMO UNA NUEZ 2 x 1,5 x 2cm con 20ccVOLUMEN. El tamao de la prstata tambin puede ser medido por ecografa.
Consistencia: parecida a la punta de la nariz. SE OBLITERA EL SURCO MEDIO
Superficie: Lisa y homognea.
Limites: precisos y regulares, debe poder palparse toda su caraConsistencia: Duro-elstica.
rectal, claramente separada de las estructuras vecinas.
Sensibilidad: no debera doler. Superficie: lisa sin ndulos.
Limites: no detectables. En los pacientes
con HPB se borra el surco prosttico
Movilidad: rgano mvil.
En HPB:
Tamao:
o Grado I: 25-50cc
o Grado II: 50-100cc
o Grado III: >100cc.
Hay pacientes que solo tienen HPB del lbulo medio presentando los sntomas sin poder Dx al tacto rectal.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Sedimento urinario: suele ser normal. Descartar piuria y hematuria.
Dosaje de creatinina: Es raro que se altere si esta alterada hacer ecografa renal.
PSA: Glucoproteina producida por el epitelio prosttico.
o Su valor normal es de 0-4mg/ml. Cuando es >4mg/ml es patolgico. El problema radica en que puede elevarse en HPB, prostatitis,
CP, masaje e instrumentacin prosttica y prstata normal.
Su valor se correlaciona con el tamao. Sin embargo no todo PSA elevado es = a CA de prstata, aunque las mayores elevaciones correspondan
a CP y no a HPB. Por lo tanto su determinacin no confirma ni descarta el diagnostico de HPB, su funcin principal es descartar CP. No
medirlo despus de tacto, posteyaculacion o prostatitis.
Residuo postmiccional (RPM): Cantidad de orina que queda en la vejiga luego de una miccin normal. Su valor normal es <10%. Entre 10-20%
hablamos de zona gris y >20% RPM (obstruccin en el tracto vesical o dificultad de contraccin del musculo detrusor). Este RPM se evala con
ecografa de vejiga.
Flujometria: Detecta la presencia de obstruccin urinaria. NO CONFIRMA el Dx. Se considera normal cuando el volumen urinario en 5 segundos
es de 75mL y obstruccin cuando es menor de 50.
Uroflujometro: Normal >150mL.
o Flujo mximo (Qmax): Mximo flujo obtenido durante la miccin: >15mL/sg
o Flujo promedio (Qprom): Flujo urinario promedio durante la miccin: >10mL/sg
o Tiempo miccional neto: <30seg para una miccin de 250-300cc.
En HPB el hallazgo de un flujo mximo muy bajo <5mL/s es un factor de riesgo para desarrollo futuro de una retencin urinaria aguda.
Determinacin de fosfatasa alcalina y acida: Valor pronostico, no hace el diagnostico.

PRUEBA DE ELECCION PARA EL DIAGNOSTICO DE HPB:


Tacto rectal (eleccin): Su principal objetivo es descartar CP.
El sedimento o UC y creatinina o RPM (descartan complicaciones y otros Dx).

COMPLICACIONES:
Retencin urinaria: Factores de riesgo:
o Flujo urinario bajo
o Gravedad de los sntomas
o Agrandamiento prosttico
o Mayor edad
Insuficiencia renal ( lo + peligroso)
o Infecciones urinarias
o Macrohematuria
o Litiasis vesical

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Cistitis: entidad menos frecuente en hombres.
Prostatitis crnica: bastante comn, suele cursar con sntomas irritativos y obstructivos y molestias perineales o hipogstricas inespecficas. Mas
frecuente en jvenes.
Vejiga hiperactiva: urgencia miccional, polaquiuria, nocturia e incontinencia de urgencia. Poco frecuente.
Litiasis vesical: poco comn.
CA de vejiga: poco frecuente. Descartar en pacientes >50 aos con prostatismo y hematuria.
Estrechez uretral: antecedente de trauma en uretra, instrumentacin o uretritis a repeticin. Hay disminucin de la fuerza y calibre del chorro
miccional, goteo postmiccional, chorro entrecortado.
CA de prstata: progresin de sntomas rpidos. El paciente refiere dolor lumbar, anorexia o perdida de peso, sntomas obstructivos idnticos a HPB,
sin embargo en estos casos el CA ya esta muy avanzado. En este la prstata al tacto es de consistencia dura, puede palparse un ndulo duro como
piedra o una zona irregular dura. Sin embargo, este, crece en la periferia cuando este es palpable hablamos de un estadio avanzado. Factores de
riesgo para cncer: >50 aos, Rasa negra. Factor hereditario, Factor gentico

Determinacin de fosfatasa alcalina y acida: Valor pronostico, no hace el diagnostico.


La metstasis ms frecuente de este cncer es a la Columba lumbar y rodilla (tejido seo), estos pacientes cursan con lumbalgia. Por ello
descartarlo en todo paciente mayor de 50 aos con lumbalgia.

Si el paciente tiene trastornos neurolgicos debe descartarse:


Vejiga neurogenica
Hipertrofia del cuello vesical
Hipertona del cuello vesical
Disinergia besico-esfinteriana
Hbitos miccionales: Nocturia, polaquiuria, urgencia miccional. Progresin temporal de sntomas. Descartar en casos de instalacin y progresin
brusca.

Si el paciente esta tomando frmacos descartar: Todos estos exacerban los sntomas de HPB.
Anticolinrgicos, antiespasmdico, antagonistas de calcio, AINES, antihistamnicos, antidepresivos triciclicos, agonistas beta adrenrgicos:
disminuyen la contractilidad vesical.
Simpaticomimticos, lerodopa, betabloqueantes: aumentan la resistencia al tracto de salida vesical.
Diurticos: aumentan volumen urinario.
Descongestivos nasales (tienen un efecto simpaticomimtico causado por agentes como la pseudoefedrina): exacerban los sntomas, provoca
sntomas en asintomticos o causan retencin en HPB.
TRATAMIENTO:
Lo primordial es una conducta expectante, monitorizando al paciente y reevaluando mediante exmenes fsicos y de laboratorio. Es importante indicarle al
paciente cambios del estilo de vida y actividad fsica puesto que esto disminuye los sntomas.
Tratamiento medico:
AINES.
Sonda vesical (ante obstruccin)
Existen 2 tipos de alfa bloqueantes : UROSELECTIVOS (Alfuzosina, tamsulosina)mareo, hipotensin ortostatica dar la dosis al acostarse.
NO UROSELECTIVOS (Dosaxocina y terazosina)
Alfa bloqueantes adrenrgicos selectivos: Relajan el musculo liso del cuello vesical y prstata, disminuyen la resistencia uretral, mejoran el
vaciado y disminuyen los sntomas.
Terazosina (Tratamiento de eleccin): tiene tambin un efecto antihipertensivo, que en normotensos es leve. 5-10mg c/12h
aunque puede ser DU en la noche. Empezar con dosis bajas 1,2,5 hasta llegar a la meta
Doxazosina: 2-4mg/da. 8max.
Tamsulosina (mas eficaz) 0,4mg/da OD, dosis mxima 0,8mg. Produce eyaculacin retrograda. No necesariamente
escalonada
Efectos adversos: mareos, cansancio, hipotensin ortostatica, somnolencia, rinitis, disfuncin erctil, (tamzulosina eyaculacin precoz+++) sincope.
El tratamiento se da en forma escalonada antes de dormir comenzando con 1mg y luego aumentando 2-5-10mg.

INHIBIDORES DE LA 5ALFA REDUCTASA

Finasterida (ELECCION): Bloquea la conversin de testosterona a dihidrotestosterona mediante la inhibicin de la enzima 5alfa reductasa. Dosis
5mg OD. Disminuye el tamao prosttico en un 25%. Alivia los sntomas.
Efectos adversos:
Disfuncin sexual erctil Por su accin antiandrogenica
Disminucin de la libido
Reduccin del volumen eyaculado
Disminuye el PSA (50%)
Sus efectos se evidencian al ao del tratamiento
Solo efectivo en prstatas muy grandes >40cc, se administra en <40cc si hay sntomas.
Efecto rebote
Uso prolongado, aumenta el riesgo de CP de alto grado de malignidad.
OTROS FARMACOS NATURALES
Serenoa Repens: Fitoterapia. Antiinflamatorio prosttico, bloquea la conversin de testosterona a dihidrotestosterona y bloquea la proliferacin
del epitelio prosttico. Dosis: 160mg c/12h o 320mg OD. No tomarse en ayunas.
Efectos adversos: molestias gastrointestinales.

Tratamiento quirrgico: Es el tratamiento que ofrece la mejor respuesta sintomtica pero a la vez, es el que tiene el mayor riesgo de complicaciones:
Reseccin transuretral: Ms usada.
Complicaciones:
Sangrado
Perforacin capsular
Absorcin masiva de liquido
Hiponatremia
IRA
Edema cerebral
Hematuria infeccin (tempranas)
Estrechez uretral (tarda)
Fibrosis del cuello vesical.
Incontinencia
Eyaculacin retrograda.
Luego de cualquier tcnica quirrgica puede quedar tejido prosttico remanente por lo que el paciente puede presentar a largo plazo CP o HPB.
Indicaciones de ciruga:
Retencin urinaria completa
Sntomas irritables
Infeccin urinarias recurrentes o persistentes.
Cambios minimos en el rion, vejiga, urteres (causados por la obstruccin, uronefrosis, divertculos vesicales, litiasis vesical)
IR
Flujo urinaria muy bajo (<5mL) a pesar del tratamiento
RPM muy alto
Macrohematuria

El seguimiento de los pacientes con HPB es variable:


Creatinina, sedimento y PSA (si se pidi previamente): Un aumento anual de 0,75ng/ml de PSA indica CP.
Flujometria
Eco vesiculoprostatico con RPM.

PROSTATITIS
Inflamacin de la prstata. Afeccin primaria que ocasiona molestias y/o dolores perineales y/o genitales y suele estar acompaada por sintomatologa
urinaria, sea irritativa u obstructiva.
Puede ser de origen infeccioso desde cuadros asintomticos (prostatitis crnica asintomtica) hasta otros muy intensos (prostatitis aguda). Pero en la
mayora de los casos la prostatitis crnica y recidivante (prostatitis crnica bacteriana y no bacteriana). Siendo la prostatitis aguda es menos frecuente que
la crnica.
Se caracteriza por cambios inflamatorios en a glndula que se manifiesta en sus secreciones. Por lo tanto el examen del liquido prosttico y la localizacin
microbiolgica son esenciales para definir el diagnostico y el tratamiento.

Clasificacin y fisiopatogenia:
Prostatitis aguda: Cuadro de instalacin brusca. Se caracteriza por fiebre alta, escalofros, malestar general, lumbalgia (bajo) e intensas
molestias miccionales (polaquiuria, disuria, urgencia miccional, retencin completa de orina), con secrecin uretral y artralgia y mialgia.

En la orina es frecuente encontrar bacteriuria y hematuria.


Al tacto rectal: prstata blanda, dolorosa, congestiva.
El PSA (antgeno prosttico especifico) suele estar elevado.
Agentes patogenos
E. coli
Klebsiella pneumoniae
Proteus mirabilis
Pseudomona aeruginosa
S. aureus
Strepto. faecalis
Clamidia y anaerobios

Forma de contagio:
Reflujo de orina (infectada desde conductos prostticos y eyaculatorios hacia la prosstata)
Infeccin ascendente durante las relaciones sexuales. (desde el meato uretral)

Prostatitis crnica bacteriana: De variada intensidad. Puede ser consecuencia de la aguda. O sea por previo cuadro agudo

Agentes patogenos
Bacilos aerobios GRAM (-): E. Coli, enterobacter, pseudomona, klebsiella.
GRAM (+)
Ureaplasma urealyticum
Clamidia tracomatis
Relacin:
Prostatis aguda que no se ha curado bien
Inflamacin crnica de la prstata
Estrs (contraccin de msculos plvicos)
Actividad sexual irregular
Retencin de la eyaculacin
Se caracteriza por sntomas:
o Obstructivos:
Chorro dbil y goteo postmiccional
Dificultad para comenzar a orinar
Sensacin de vaciamiento incompleto
o Irritativos:
Disuria
Polaquiuria
Nocturia
Urgencia miccional

o Hematospermia
o Clnica. Dolor:
Pelviano
Perineal
Lumbar bajo
Suprapbico
Peneano
Epididimario
Testicular
Escrotal
Rectal
Regin interna de muslos
Intraeyaculatorio y posteyaculacion.
o Secrecin uretral
o Febrcula
o Artralgia
o Escalofri
o Mialgias.
En muchos casos solo hay sntomas irritativos recurrentes. Hombres con cistitis a repeticin pensar en prostatitis crnica bacteriana.

Al tacto aparece una prstata blanda, dolorosa, congestiva e indurada o fibrotica a veces con cierta crepitacin y consistencia granular debido a la
presencia de grnulos. A veces en la gran mayora de los pacientes el tacto es normal. En la secrecin prosttica pueden aparecer leucocitos
polimorfonucleares y macrfagos. A menudo tambin hay abundante descamado de clulas epiteliales de los acinos o ductor prostticos. El masaje
prosttico produce una secrecin de entre 0,1-1cm3.

La biopsia de prstata no esta indicada en el diagnostico de paciente sospechoso en prostatitis crnica, ya que esta es usualmente focal y no palpable. Si
esta indicada cuando se palpan reas sospechosas (para descartar tumores).
La prostatitis crnica bacteriana se caracteriza por la presencia en la fraccin prosttica, orina postmasaje o semen, de una o mas bacteria GRAM (-).
Prostatitis crnica no bacteriana: Ms frecuente 90%.
Conocido tambin como sndrome de dolor plvico crnico o prostatodinia
Presenta sntomas iguales a la prostatitis crnica bacteriana, solo que mas difusos. Se caracteriza por dolor.
Se presenta en pacientes entre 25-40 aos.
Se relaciona con fibromialgia o cistitis intersticial
agente causal: clamidia trachomatis o mycoplasma, cultivos negativos, reflujo vesicoureteral, prostatitis crnica bacteriana no diagnosticada, HPB.
Algunos investigadores creen que puede ser por un problema inflamatorio - inmunologico
El paciente es ansioso, obsesivo e hiperactivo. Los sntomas se desencadenan con situaciones de estrs.

OTROS TIPOS DE PROSTATITIS

Prostatitis crnica asintomtica: Su diagnostico es anatomopatologico, con PSA aumentado. Es importante realiza biopsia.

Prostatitis gonoccica: Poco frecuente. En esta el gonococo queda en prstata luego del tratamiento de una uretritis gonoccica.
Hay que descartar en pacientes con prostatitis crnica no bacteriana y antecedentes de uretritis gonoccica.

Prostatitis granulomatosa inespecfica eosinofilica: Conocido tambin como granuloma alrgico de la prstata. Se debe a una respuesta
tisular a un cuerpo extrao. Se presenta como cuadro de obstruccin baja con fiebre y sntomas irritativos. Se da en el contexto en necrosis
fibrinoide, vasculitis generalizada o en pacientes alrgicos.
Al tacto rectal podemos encontrar aumento de tamao y consistencia. Indispensable biopsia para descartar CP. En el UC
podemos encontrar E. coli.
Al hemograma: eosinofilia. El paciente tiene alteracin del estado general con hipertermia.
Tratamiento: Antibitico si el UC (+), corticoides (eleccin), drenaje vesical, ciruga (ocasional).

DIAGNOSTICO DE LAS PROSTATITIS


o Tacto rectal: Glndula con consistencia aumentada
sensible, irregular y elevacin de temperatura.
En casos de crnica puede salir normal, por ello tiene menos utilidad.
Absceso intraprostatico (hay disminucin de la consistencia)

o Anlisis de orina:
Prueba de los 4 vasos (ya no se usa)
Prueba de los 2 vasos o premasaje y postmasaje prosttico (til para optimizar el diagnostico).
UC postmasaje es (+) cuando hay 10 o > ufc/ml y UC (-) premasaje.
El UC en prostatitis crnica no bacteriana es negativo.
Sedimento puede ser (+ o -) segn el grado de inflamacin de la glndula.
Espermocultivo: Se analiza y cultiva el semen. Su negatividad no descarta el diagnostico. Cuando se positivisa hay que
investigar clamidia, ureoplasma y mycoplasma.

TRATAMIENTO
1. Prostatitis aguda:
Interrogatorio
Sedimento y UC (+) ELECCION. Casi SIEMPRE ES PO E.COLI
Tratamiento emprico: Si se piensa en un absceso prosttico es aconsejable realizar ecograma prosttico con transductor endorrectal.
CIPROFLOXACINA 500mg c/12h (ELECCION) (CIPROLET CIPROFLOX CIPRIVAX)
TMP-SMX 160/800mg c/12h. vo. 7-14d Buena penetracion tisular
Este tratamiento es por 14 das.
UC de control luego del tratamiento.
En caso de retencin completa hacer drenaje. (catter y tubo vesical)
Hospitalizacin: Ancianos, mal estado general, morbilidades coexistentes, inmunosupresin (todas estas condiciones requieren tratamiento
IV). TMP-SMX diluida en 250ml de glucosada al 5% dextrosa, pasando de 60 a 90min.

2. Prostatitis crnica:
Tacto rectal (ELECCION): prstata indurada, congestiva, dolorosa.
UC sale positivo solo en caso de reagudizacin por ello no es el de eleccin.
Espermocultivo y cultivo postmasaje es negativo. Si es positivo se hace el diagnostico de prostatitis crnica bacteriana.
Tratamiento con ciprofloxacina 500mg c/12h
TMP-SMX 160/800 c/12h.
Este tratamiento se debe llevar a cabo por 2 meses. COMBINADO LO USA CUDDE
Se puede aconsejar cambios del estilo de vida. EVITAR- PICANTES CAF ALCOHOL ACT SEXUAL EXCESIVA ANDAR A CABALLO O BICI
Ansiolticos (BZD): efecto miorrelajante.
Reseccin transuretral de prstata (eliminado el tejido infectado).
Si hay clamidia o gonococo (manejo como una ETS)
CUDDE DIJO SE PUEDE ROTAR EL FARMACO CUANDO NO VEMOS RESULTADOS 3 SEMANAS APROX AL MENOS 1 O 2 FARMACOS NO
DAR DE LA MISMA FAMILIA.HASTA QUE LA SEDIMENTACION GLOBULAR ESTE NORMAL

3. Prostatitis crnica no bacteriana:


Cambios del estilo de vida
Calor local
AINES c/8-12h x 7-10 dias.
Anticolinrgicos: Oxibutinina 5mg c/8h; tolterodina 2mgc/8h.
Alfa bloqueantes: Terazosina: 1-10mg/d OD
Doxazosina 1-4mg/d OD
Tamsulosina 0,4mg/d OD
Finasterida: 5mg OD.
Fitofrmacos: (serenoa repens)
BZD y antidepresivos.
Pentosanpolisulfato (prostatitis refractaria).

CA de Prostata la relacin con HPB y factores de riesgo, calidad de vida y hacia donde son las metstasis.

Cncer de Prstata: Consiste en el crecimiento y multiplicacin incontrolada de las clulas prostticas. Actualmente es considerado uno de los problemas
mdicos ms importantes a los que se enfrenta la poblacin masculina. Constituyendo la segunda causa de muerte por cncer en hombres.

Factores de Riesgo

Edad: Es uno de los factores de mayor importancia. El Ca prosttico raramente ocurre antes de los 45 aos. pero la probabilidad de tener cncer
de prstata aumenta rpidamente despus de los 50 aos, aumentando el riesgo a mayor edad. Siendo diagnosticado ms del 65% de todos
los cnceres de prstata en hombres de ms de 65 aos. (ProstateCancerFoundation)
Raza: La incidencia de Ca. prosttico vara entre grupos tnicos, siendo ms frecuente en negros que en hispnicos o blancos.
Herencia: Hombres con antecedentes familiares de cncer de prstata tienen mayor riesgo que aquellos que no tienen historia familiar
relacionada con cncer prosttico. As en familiares de primer, segundo y tercer grado, el riesgo relativo de desarrollar este cncer aumenta un
18%, 11% y 2,5% respectivamente. No obstante slo un 5-10 % de los cnceres prostticos son hereditarios.
Dieta: Una alta ingesta de grasas de origen animal puede ser un importante factor en el desarrollo del cncer prosttico en algunas poblaciones.

En cuanto a la relacin de la hiperplasia prosttica benigna como factor de riesgo para cancer de prstata, la Fundacin De Cancer Prosttico menciona lo
siguiente: tener Hiperplasia Prostatica Benigna no significa que un hombre tenga mayores o menores probabilidades de contraer cncer de
prstata (ProstateCancerFoundation).

METASTASIS:

En las fases avanzadas el cancer de prostata puede metastatizar a distintas regiones del cuerpo, con mayor frecuencia los ganglios linfticos y hueso. Los
huesos que son ms comnmente afectados son las vrtebras, el esternn, los huesos plvicos, las costillas y el fmur. Tambin puede afectarse en menor
frecuencia glndula suprarrenal, hgado y pulmn.

.- Cuadro diferencial para tacto rectal y como se encuentra en prostatitis, HPB, CAy normal.

Como es una prstata normal, forma, consistencia, peso y tamao? Es un rgano glandular del aparato genitourinario masculino con forma de castaa
o nuez, ubicada enfrente del recto, debajo de la vejiga urinaria, rodea la primera parte de la uretra, su funcin principal es producir una parte del lquido
seminal. A la edad adulta, una prstata normal pesa aproximadamente 20 a 25 gramos con unas dimensiones de aproximadamente 4 cm de anchura, 3 cm
de altura y 2 cm de espesor.

En el tacto rectal, se debe palpar como una glndula de superficie lisa y consistencia blanda, que protruye discretamente hacia el lumen rectal. Debe ser
posible identificar los dos lbulos laterales.

Interpretacin del PSA y valor diagnostico, condiciones ideales para hacer el examen

El antgeno prosttico especfico, o PSA, es una protena producida por las clulas de la glndula prosttica. El anlisis del PSA mide la concentracin del
PSA en la sangre de un hombre. Para esa prueba, se enva una muestra de sangre a un laboratorio para ser analizada. Los resultados se reportan
generalmente en nanogramos de PSA por cada mililitro de sangre (ng/ml).

PSA: Glucoproteina producida por el epitelio prosttico. Su valor normal es de 0-4mg/ml. Cuando es >4mg/ml es patolgico. El problema radica en que
puede elevarse en HPB, prostatitis, CP, masaje e instrumentacin prosttica y prstata normal.

Su valor se correlaciona con el tamao. Sin embargo no todo PSA elevado es = a CA de prstata, aunque las mayores elevaciones correspondan a CP y no
a HPB. Por lo tanto su determinacin no confirma ni descarta el diagnostico de HPB, su funcin principal es descartar CP. No medirlo despus de tacto,
posteyaculacion o prostatitis.

Valor Diagnostico:

Aunque los niveles de PSA por s solos no ofrecen informacin suficiente para que los mdicos puedan distinguir entre las condiciones benignas de la
prstata y el cncer, el mdico tomar en cuenta el resultado de este anlisis para decidir si debe investigar ms signos de cncer de la prstata.

Este examen slo permite la sospecha de una condicin que afecta la prstata, para el diagnstico definitivo de cncer se debe realizar una biopsia.

Los intervalos normales por grupo de edad comnmente usados abarcan:

Hombres menores de 50 aos: nivel de PSA menor a 2.5

Hombres de 50 a 59 aos: nivel de PSA menor a 3.5

Hombres de 60 a 69 aos: nivel de PSA menor a 4.5

Hombres mayores de 70 aos: nivel de PSA menor a 6.5

El nivel del PSA que se considera normal en el hombre promedio va de 0 a 4 nanogramos por mililitro (ng/ml). Un nivel de PSA de 4 a 10 ng/ml es
considerado ligeramente elevado; los niveles entre 10 y 20 ng/ml se consideran moderadamente elevados; y cualquier nivel arriba de eso se considera
altamente elevado. Sin embargo, tambin se debe considerar la edad ya que esta concentracin puede variar.

Condiciones Ideales:
Los hombres no deben eyacular durante al menos 48 horas antes de hacerse el examen del antgeno prosttico especfico. Hacer esto puede causar una
falsa elevacin en los niveles de dicho antgeno.

Otros tipos de obstruccion del tracto de salida vesical

Estrechez uretral
Hipertrofia del cuello vesical
Hipertona del cuello vesical
Disinergia vesico-esfinteriana
Litiasis vesical
TU vesical en cuello vesical