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ARTICLE IN PRESS

Med Intensiva. 2010;34(1):2245

www.elsevier.es/medintensiva

DOCUMENTO DE CONSENSO

Recomendaciones para el diagno stico y tratamiento del sndrome


coronario agudo sin elevacio
n del segmento ST
E. Civeira Murilloa,, F. Del Nogal Saezb, A.P. A
lvarez Ruizc, J. Ferrero Zoritad,
.G. Alcantarae, G.H. Aguadof, J.B. Lo
A pez Messac, J.A. Monto n Rodrguezg y
Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiolo gicos y RCP

a
Hospital Clnico Zaragoza, Zaragoza, Espana
b
Hospital Severo Ochoa de Leganes, Madrid, Espan a
c
Complejo Asistencial de Palencia, Madrid, Espan a
d
Hospital Clnico San Carlos, Madrid, Espan
a
e
Hospital Virgen de la Victoria, Malaga, Espan
a
f
Hospital de Galdakao, Vitoria, Espan a
g
Hospital General Yag ue, Burgos, Espana

Recibido el 21 de enero de 2009; aceptado el 30 de julio de 2009


Disponible en Internet el 5 de noviembre de 2009

PALABRAS CLAVE Resumen


Sndrome coronario Se han revisado las recomendaciones referentes al sndrome coronario agudo (SCA) sin
agudo sin elevacion elevacion del segmento ST.
del segmento ST; Estas recomendaciones esta n disen
adas para ayudar a los medicos de las unidades de
Recomendaciones cuidados intensivos cuando hacen las primeras evaluaciones de estos pacientes.
Sociedad Espan ola de Fundamentalmente son para ayudar al diagno stico precoz, la estraticacio n de riesgo y
Medicina Intensiva, el tratamiento inicial.
Crtica y Unidades La necesidad para un tratamiento individualizado es en este momento uno de los objetivos
coronarias primarios en el abordaje del SCA, con o sin elevacio
n del segmento ST, y esta es la razo
n por la
(SEMICYUC); que creemos que las recomendaciones deben ser de una naturaleza predominantemente
Angina Inestable (AI) pra
ctica dado que afectan la toma de decisiones en la pra ctica diaria de la medicina.
& 2009 Publicado por Elsevier Espana, S.L.

The recommendations regarding non-ST segment elevation acute coronary syndrome


KEYWORDS
have been reviewed
Non-ST segment
elevation acute
Abstract
coronary syndrome;
These recommendations are designed to be of assistance to doctors in ICUs when making
Guidelines-SEMICYUC;
rst evaluations of these patients.
Unstable Angina (UA)

Autor para correspondencia.


Correo electro
nico: emilia@unizar.es (E. Civeira Murillo).

0210-5691/$ - see front matter & 2009 Publicado por Elsevier Espan
a, S.L.
doi:10.1016/j.medin.2009.07.010
ARTICLE IN PRESS
Recomendaciones de diagno
stico y tratamiento del sndrome coronario agudo sin elevacio
n del segmento ST 23

They are mainly intended to assist with early diagnosis, risk stratication and initial
treatment.
The need for individualised treatment is at present one of the main objectives in the
management of Acute Coronary Syndrome (ACS), with or without ST elevation, and this is
why we believe the recommendations should be of a predominantly practical nature, given
that they affect decision making in the day to day practice of medicine.
& 2009 Published by Elsevier Espana, S.L.

Introduccio
n y los me dicos de asistencia primaria que hacen asistencia
urgente.
El motivo de estas recomendaciones es ayudar en la toma Para la revision y la realizacio n de estas nuevas
precoz de decisiones a los profesionales que inicialmente recomendaciones nos hemos basado en nuestras anteriores
atienden al paciente con sndrome coronario agudo sin recomendaciones3, en las nuevas guas europeas1 y ameri-
elevacio n del segmento ST (SCASEST) de forma fa cil y canas2 de esta enfermedad recientemente publicadas y en
practica. toda la bibliografa que estas aportan. Pensamos que al
La aparicion de las nuevas guas europeas1 y americanas realizarse cumpliendo criterios internacionales4 tienen
2
en 2007 nos ha hecho reconsiderar nuestras recomendacio- validez y abilidad.
nes anteriores y hacer una crtica positiva de estas para su Las recomendaciones aqu referidas no son ciertamente
adaptacio n a las unidades de cuidados intensivos (UCI) originales, ya que esta n basadas en evidencias ya demos-
dentro del seno de la Sociedad Espan ola de Medicina tradas, motivo por el que la estrategia de bu squeda y la
Intensiva, Crtica y Unidades coronarias (SEMICYUC)3 as comprobacio n de la evidencia no han sido tan exhaustivas
como a las dema s unidades que inicialmente van a hacerse (son una adaptacio n de las ya reconocidas), y con la
cargo de estos pacientes. seleccion de una bibliografa que asegura la calidad de los
Basadas en nuestras recomendaciones previas, y haciendo estudios citados.
especial hincapie en las novedades que las nuevas guas La necesidad de individualizar el tratamiento es en este
presentan, se concretan en los aspectos en los que los momento uno de los principales objetivos del manejo del
intensivistas tenemos mayor protagonismo: diagno stico sndrome coronario agudo (SCA), con o sin elevacio n
precoz, estraticacio n de riesgo y tratamiento inmediato. de ST, por esto creemos que en estas recomendaciones
Otros especialistas debera n tratar los dema s aspectos, debe predominar el aspecto pra ctico, el que afecta a la
no menos interesantes. toma de decisiones en la pra ctica medica diaria.
El tipo de recomendacion y las evidencias cientcas esta
n Como grupo de trabajo tambien se dispone de la
referidos a las difundidas tanto por la ESC (European Society posibilidad de un instrumento de control de calidad a traves
of Cardiology Sociedad Europea de Cardiologa)1 como por de la utilizacio
n del Proyecto ARIAM (Ana lisis del Retraso del
la AHA (American Heart Association Sociedad Americana del Infarto Agudo de Miocardio)5,6. Esta herramienta informa -
Corazo n)2. tica en entorno web permite perio dicamente establecer un
control interno y externo del cumplimiento de las reco-
mendaciones.

Objetivo general y metodologa de las


recomendaciones Concepto de sndrome coronario agudo sin
elevacio
n del segmento ST
Los pacientes con enfermedad coronaria aguda suponen una
importante poblacio n en las UCI dependientes de la Un paciente se diagnostica de SCASEST si tiene dolor
SEMICYUC. Desde el Grupo de Trabajo de Cuidados Cardio- tora
cico de caractersticas coronarias, de presentacio n
lo
gicos de la SEMICYUC nos hemos propuesto desde hace aguda, y alteraciones del electrocardiograma (ECG) consis-
an
os la realizacio
n de recomendaciones para las diversas tentes en infradesnivelacio n del segmento ST de manera
enfermedades, y se cumple as con una de las funciones de transitoria o persistente, cambios de la onda T con inversio
n
las sociedades cientcas, que es velar porque sus socios de esta, aplanamiento, seudonormalizacio n y, en ocasio-
realicen la mejor forma de la Medicina conocida en cada nes, sin cambio del ECG considerable en su inicio. Tras la
momento. determinacio n de biomarcadores (troponinas [Tn]), se
Esta
n realizadas de forma libre por un equipo de denira el infarto agudo de miocardio (IAM) sin elevacio n
intensivistas pertenecientes al Grupo de Trabajo, sin del segmento ST cuando estas sean positivas o la angina
conicto de intereses. Este equipo se formo tras la inestable (AI) cuando sean negativas.
invitacio
n a participar realizada a los miembros de este Es la consecuencia de la oclusio
n parcial o completa pero
grupo. temporal, no denitiva, de una arteria coronaria. Provocada
Los profesionales a las que van dirigidas son los por la rotura o la sura de una placa aterosclerosa previa,
especialistas de Medicina Intensiva, los medicos que con la consiguiente formacio n de un trombo, de trombina y
trabajan en los servicios de urgencias hospitalarias, los plaquetas, no completamente oclusivo, pero capaz de
medicos de urgencias extrahospitalarias (incluyendo el 061) producir sntomas isquemicos.
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24 E. Civeira Murillo et al

Existen otros mecanismos siopatolo gicos, distintos de la que suelen ser frecuentes en jo
venes, ancianos, mujeres,
oclusio
n trombo tica, que incluso sin existir estenosis signica- pacientes diabeticos, con insuciencia renal cro
nica o
tiva coronaria pueden manifestarse con una clnica comu n y demencia.
con aumento de marcadores de dan o mioca rdico. En e
stos el
diagnostico diferencial es la clave del tratamiento. Exploracion fsica
Puede deberse al proceso inamatorio local, a mecanis- Es frecuentemente normal. Si existen signos de fallo
mos de embolizacio n distal de la placa y a disminucio n del cardaco o inestabilidad hemodinamica, empeora el pronos-
aporte de oxgeno (O2) al miocardio, asociado a diversas tico y deben hacer al medico acelerar los procedimientos de
situaciones, como el shock de cualquier origen, la hipoxemia diagnostico y tratamiento.
o la anemia grave. Todas estas situaciones pueden aseme-
jarse clnica y electrocardiogra camente al SCASEST, pero Electrocardiograma
su diagno stico diferencial exige un tratamiento especco en Se debe obtener un ECG de 12 derivaciones en los primeros
cada caso. 10 min tras el primer contacto del paciente con los servicios
El SCASEST es una de las entidades que mayores y ma s sanitarios que un medico experto debera interpretar. El ECG
ra
pidos cambios ha presentado en cuanto al tratamiento debera incluir V3R, V4R, V7, V8 y V9 (clase: I/nivel de
terapeutico se reere. A causa de ello, y segu n demuestran evidencia [NE]: C) (guas europeas).
los recientes datos publicados del registro GRACE7, la Los datos diagno sticos que nos interesan son:
correcta utilizacio n de todas las novedades terapeuticas
que las guas de pra ctica clnica recomiendan ha supuesto
una clara reduccio n de la mortalidad y de la aparicio n de  ausencia de elevacion persistente del segmento ST;
fallo cardaco en estos pacientes.  descenso del segmento ST,
 y cambios en la onda T.
Diagno
stico
El diagnostico en una situacio n de urgencia tiene como El nu
mero de derivaciones con depresio n del segmento ST
principal objetivo indicar el tratamiento ma s acertado en un y la magnitud de los cambios (superior a 0,5 mm en 2 o ma s
paciente concreto. derivaciones contiguas) son indicativos de la extensio n y la
Para esto, necesitamos saber que el paciente al que gravedad de la isquemia, y se correlacionan con el
vamos a tratar tiene un SCA y no otra enfermedad e
prono stico. Un descenso del segmento ST superior o igual a
individualizar en lo posible las caractersticas siopatolo - 1 mm se asocia al 11% de mortalidad e IAM al an o y un
gicas que predominan en el momento de la presentacio n del descenso superior o igual a 2 mm incrementa 6 veces el
cuadro clnico. La literatura cientca ha diferenciado 2 riesgo de mortalidad. Asimismo, depresiones del segmento
grandes SCA. En ambos casos el sntoma cardinal es el dolor, ST combinadas con elevaciones transitorias se asocian a un
se subdivide a los pacientes mediante el ECG y se da lugar al subgrupo de alto riesgo. En esta lnea, la inversio n (41 mm)
SCA con elevacio n del segmento ST o al SCASEST. E sta no es
aislada de la onda T en derivaciones con onda R predomi-
una subdivisio n arbitraria, lleva implcita una importante nante tiene mayor riesgo que un ECG de admisio n normal9.
diferencia siopatolo gica, como el tipo de trombo y la
En varios estudios, en alrededor de un 5% de pacientes
cuanta de la oclusio
n, que los hace diferentes en la eleccion
con ECG normal se ha encontrado IAM o AI. Por eso, un ECG
del tratamiento y tambien en el prono stico.
normal, en presencia de sntomas, no excluye SCASEST, y
exige repetir el ECG a las 6 y a las 24 h, y en caso de
Dolor toracico
recurrencia del dolor tora cico, y al darse de alta al paciente,
Es el sntoma fundamental y el que orienta el diagnostico. Es
en el caso de atencio n en los servicios de urgencia
dolor u opresio n retroesternal (angina) irradiado al brazo
Otra opcio n diagno
stica en estas primeras horas puede ser
izquierdo, al cuello o a la mandbula, puede ser intermi-
la monitorizacio n continua del segmento ST para reejar la
tente o persistente, y es la forma de presentacio n clnica
verdadera naturaleza dina mica de la trombosis coronaria y
tpica del SCASEST. Su aparicio n en reposo y la presencia
la isquemia, ya que ofrece una informacio n prono stica
conjunta de taquicardia, hipotensio n o fallo cardaco
complementaria.
acarrean peor prono stico.
Se distinguen en la actualidad, de manera cla sica, varias
Marcadores bioqumicos
presentaciones:
La isquemia mioca rdica se reeja en la aparicio n en sangre
de los que se han venido en llamar marcadores de dan o
 dolor en reposo de una duracion superior a 20 min; miocardico.
 angina grave de reciente aparicion (clase III de la Los hay de distintos tipos y cada uno de ellos es marcador
Canadian Cardiovascular Society)8; de una forma diferente de expresio n de la isquemia.
 inestabilizacio
n de una angina estable, con caractersti- Son diagnosticos y pronosticos, siempre son complemen-
cas de angina de clase superior o igual a III de la Canadian tarios pero no sustitutivos del diagno stico clnico y electro-
Cardiovascular Society (angina in crescendo), cardiograco.
 y angina post-IAM. Marcadores de dan o miocardico: Son las TnT y TnI.
Consideradas las ma s especcas y sensibles para el
diagnostico del dan o mioca rdico y como predictores de
Existen presentaciones atpicas, dolor epiga
strico, disnea infarto y muerte a corto plazo (30 das) y a largo plazo
en aumento o dolor tora
cico con caractersticas pleurticas (primer ano y despues).
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Recomendaciones de diagno
stico y tratamiento del sndrome coronario agudo sin elevacio
n del segmento ST 25

Tabla 1 Condiciones clnicas que producen elevacio


n de Marcadores de funcio n renal: Una funcio n renal dan
ada es
troponinas un fuerte predictor independiente de mortalidad a largo
plazo en paciente con SCA. La concentracio n de creatinina
 ICC se
rica, el aclaramiento de creatinina (ClCr) o la tasa de
 Diseccion aortica ltracio
n glomerular son indicadores de funcio n renal.
 Valvulopata aortica Se considera que la cistatina C es un marcador, superior a
 Miocardiopata hipertro ca los anteriores, para determinar la funcio n renal. Se ha
 Contusion mioca rdica demostrado que los niveles de cistatina C son buenos
 Tratamientos de ablacio n determinantes de prono stico, aunque no esta n disponibles
 Implantacio n de marcapasos todava en todos los laboratorios.
 Cardioversio n Nuevos biomarcadores: Se han estudiado varios biomar-
 Biopsia endomioca rdica cadores de nueva aparicio n, como marcadores de estres
 Enfermedades inamatorias: miocarditis, miopericarditis, oxidativo (por ejemplo, mieloperoxidasa), marcadores de
etc. trombosis e inamacio n (por ejemplo, la fraccio n soluble del
 Crisis hipertensiva CD40 ligando) y otros, au n no disponibles para uso habitual.
 Taquiarritmias/bradiarritmias Enfoque de multimarcadores: Es util distinguir entre
 TEP. Hipertensio n pulmonar grave los marcadores de riesgo agudo de IAM y los de mortalidad a
 Hipotiroidismo largo plazo. Muchos estudios han demostrado que el
 Sndrome apical ballooning enfoque de multimarcadores mejora la estraticacio n del
 IR aguda o cro nica riesgo10.
 Ictus/hemorragia subaracnoidea Actualmente se recomienda el uso de las Tn (TnT y TnI)
 Amiloidosis para la estraticacio n aguda de riesgo a la llegada del
 Hemocromatosis paciente al hospital. Al mismo tiempo o durante los
 Sarcoidosis siguientes das, el ClCr y los peptidos natriureticos permiten
 Toxicidad por fa rmacos: adriamicina, 5-uoracilo estimar cualquier disfuncio n renal o mioca rdica con el
 Venenos de serpientes respectivo impacto en el tratamiento y las consecuencias a
 Quemaduras con supercie corporal afectada superior al 30% largo plazo. Hoy en da, so lo la protena C reactiva medida
 Rabdomiolisis con ensayos de alta sensibilidad esta disponible en la rutina
 Estados crticos: sepsis/insuciencia respiratoria basica para detectar la actividad inamatoria subyacente
causante de la mortalidad a largo plazo.
ICC: insuciencia cardaca congestiva; IR: insuciencia renal; TEP: Importancia de la determinacio n de biomarcadores: El
tromboembolia pulmonar. diagnostico de SCASEST y la asignacio n a un grupo de riesgo
deben realizarse tan ra pido como sea posible. La importan-
cia de los biomarcadores radica en su capacidad para
establecer un diagno stico. Estos test y determinaciones se
Se debe obtener un resultado en 60 min (clase: I/NE: C) pueden llevar a cabo en la cabecera del enfermo o en
(guas europeas). localizaciones de estrecho contacto con el paciente, como
Los niveles de Tn alcanzan su pico precozmente y pueden urgencias, centro de evaluacio n de dolor coronario o la UCI.
persistir elevados durante 2 semanas. Una sola determina-
cio
n negativa de las Tn a la llegada del paciente al hospital Ecocardiografa y pruebas de imagen no invasivas
no es suciente para descartar posible elevacio n posterior. La ecocardiografa supone para este momento un instru-
Para demostrar o excluir dan o mioca rdico hay que repetir mento imprescindible para el diagno stico en medicina
determinaciones a las 612 h tras la admisio n y tras intensiva11. Aporta diferentes aspectos en el SCASEST:
cualquier episodio de dolor tora cico (clase: I/NE: A) (guas Es diagno stico. En manos experimentadas, una hipoqui-
europeas). nesia transitoria localizada y una aquinesia de la pared del
Hay que tener en cuenta que existen otras causas de ventrculo izquierdo pueden detectarse durante la isquemia.
elevacio n de Tn de origen diferente al coronario Sirve para el diagno stico tanto de circunstancias subyacen-
(tabla 1). tes o incluso precipitantes del SCASEST, como la estenosis
La existencia de una elevacio n en este marcador de dan o ao
rtica, la diseccio n aortica, la embolia pulmonar o la
mioca rdico an
ade fuerza diagnostica y pronostica al binomio miocardiopata hipertro ca, como para diagno stico diferen-
dolor y alteraciones electrocardiogra cas. cial de episodios de dolor tora cico parecidos y no compati-
Marcadores de actividad inamatoria: Son numerosos los bles con SCASEST. Es un instrumento que ayuda a la decisio n
que se han propugnado, y ninguno se ha establecido como del tratamiento inicial.
diagno stico para la fase aguda. La protena C reactiva Sirve para la estraticacion de riesgo de forma ra pida y
medida con ensayos de alta sensibilidad es el marcador de precoz.
inamacio n mas ampliamente relacionado con la aparicio n Es pronostico. La funcio
n sisto
lica del ventrculo izquierdo
de episodios adversos, pero no son u tiles para el pronostico es una importante variable prono stica en pacientes con
en fase aguda. enfermedad isquemica cardaca y la ecocardiografa es una
Marcadores de activacio n neurohormonal: Los peptidos herramienta que puede medirla con facilidad.
natriureticos son altamente sensibles y bastante especcos Por esto, la ecocardiografa debera formar parte del
como marcadores para la deteccio n de disfuncion del VI. Son equipamiento habitual de las unidades de Medicina Inten-
un marcador ma s de mal prono
stico en el curso del SCASEST. siva.
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26 E. Civeira Murillo et al

Tabla 2 Situaciones clnicas que pueden simular un sndrome coronario agudo sin elevacio
n del segmento ST

Cardaca Pulmonar Gastrointestinal Vascular Trauma Hematolo


gico

Miocarditis TEP Espasmo Aneurisma ao


rtico Discopata cervical Anemia
esofa
gico falciforme
Pericarditis Infarto Esofagitis Diseccio
n ao
rtica Fracturas costales
pulmonar
Miopericarditis Neumona Ulcus Coartacio
n de la aorta Trauma muscular
Miocardiopatas Neumoto rax Pancreatitis Enfermedades Inamacion
cerebrovasculares muscular
Valvulopatas Pleuritis Colecistitis Costocondritis
Apical
ballooning
TEP: tromboembolia pulmonar.

Imagen de la anatoma del arbol coronario  como herramienta de analisis e interpretacion de


El diagnostico por la imagen del a
rbol coronario es lo que da resultados con la posibilidad de detectar la infrauti-
una informacio n u
nica de la presencia y la gravedad de las lizacio
n de algunos tratamientos;
lesiones coronarias. El esta ndar de oro es la angiografa  para comparar efectos de intervenciones en diferen-
coronaria invasiva convencional, que puede permitir, ade- tes ensayos,
mas, el tratamiento percuta neo de algunas lesiones.  y para evaluar los resultados entre diferentes grupos
La tomografa y la resonancia son exploraciones no de trabajo.
invasivas prometedoras para un futuro, aunque en el
momento actual no permiten tomar decisiones. Las recomendaciones para la estraticacio
n del riesgo de
las guas europeas y americanas quedan resumidas en la
Diagno
stico diferencial tabla 3.
Hay muchas condiciones cardacas y no cardacas que
pueden simular un SCASEST, pueden presentarse con Riesgo de muerte y reinfarto
sntomas tpicos de SCASEST, elevar biomarcadores carda-
La evaluacion del riesgo de muerte o muerte y reinfarto en
cos y hacer cambios electricos en el ECG (tabla 2).
los pacientes con SCA facilita la clasicacio n y el trata-
miento de los pacientes. Es necesaria para la toma de
Estraticacio
n del riesgo decisiones y debe realizarse en las primeras horas tras la
presentacion del cuadro, aunque no debe ser un modelo
Estraticar el riesgo signica disponer a los pacientes en esta
tico, exclusivo del momento de presentacio n, sino que
grupos en los que existe una misma probabilidad de que debe evaluarse en cualquier momento del proceso asisten-
ocurra un episodio. Estos episodios pueden ser pronosticos cial ante la presencia de cambios en la situacio n de los
(muerte o infarto de miocardio) o de complicacio
n, como la pacientes7.
hemorragia grave. Los pacientes con SCASEST representan una poblacio n
Estraticar el riesgo en los pacientes con SCA esta heterogenea, con riesgo de muerte y episodios cardacos
totalmente justicado para12: recurrentes y variados. Las puntuaciones resultantes de las
diferentes escalas de riesgo dan informacio n sobre la
1. Facilitar la toma inicial de decisiones. Necesitamos posibilidad de complicaciones. Cada paciente es u nico y
estraticar al paciente precozmente para individualizar esta
sujeto a mu ltiples inuencias no medidas o a
su tratamiento. En este punto se trata de lo siguiente: incertidumbres de la pra ctica clnica14, por lo que es preciso
 conocer que el dolor es coronario y no de otro origen; utilizar un instrumento predictivo que sea de utilidad en
 conocer en el paciente ya diagnosticado de SCA sus todos los pacientes con SCA, sea del tipo que sea7.
caractersticas y los factores que inuyan o puedan
inuir en su prono stico, Me
todos de estraticacio
n
 e identicar el lugar donde mejor ubicarlo e indicar el
tratamiento que mejor vaya a contribuir a su buen 1. Escala GRACE15
pronostico, y valorar las consecuencias econo micas de Ofrece las siguientes ventajas:
estas decisiones13.  abarca el espectro completo de pacientes con SCA;
2. Posteriormente, el haber homogeneizado a los pacientes  esta basado en un registro de una poblacion de pacientes
permite el ana lisis de la mortalidad y otras complicacio- con un sesgo de seleccio
n menor que el de los otros ndices;

nes. Con ello es posible seguir la ecacia de los  incorpora nuevas variables que dan informacion predic-
protocolos de tratamiento y comparar resultados entre tiva considerable referida a la situacio
n siolo
gica de los
diferentes grupos. pacientes (clasicacion de Killip, presio
n arterial [PA],
3. Es de gran utilidad en la investigacion clnica: frecuencia cardaca [FC], creatinina, paro cardaco
 para disenar ensayos clnicos; previo, etc.);
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Recomendaciones de diagno
stico y tratamiento del sndrome coronario agudo sin elevacio
n del segmento ST 27

Tabla 3 Diagno
stico y evaluacio
n del riesgo en el sndrome coronario agudo sin elevacio
n del segmento ST

Guas europeas Guas AHA

Se basara en la combinacio
n de la historia clnica, sntomas, 1. Debe hacerse una ra pida determinacion de probabilidad de
ECG, biomarcadores y clasicacion de riesgo (clase: I/NE: B) riesgo de obstruccio n coronaria en todo paciente con dolor
tora
cico u otro sntoma indicativo de un SCA (clase: I/NE: C)

Se realizara un ECG de 12 derivaciones en los primeros 10 min 2. A los pacientes que presenten otras molestias toracicas o
despues del primer contacto medico y que interpretara sntomas de isquemia se les debera realizar una rapida
inmediatamente un me dico experto (clase: I/NE: C) estraticacio
n del riesgo para episodios cardiovasculares
Se deben realizar V3R y V4R, V7-V9. El ECG debe repetirse en caso (muerte o re-IAM) que se centra en la historia, incluyendo
de recurrencia de los sntomas a las 6 y a las 24 h y antes del sntomas de angina, hallazgos fsicos y del ECG y biomarcadores
alta hospitalaria (clase: I/NE: C) de dano cardaco, cuyos resultados deben considerarse en el
tratamiento del paciente (clase: I/NE: C)

3. Se debe realizar un ECG de 12 derivaciones en los primeros 10


min de la llegada (clase: I/NE: B). Si el ECG inicial no es
diagnostico, el paciente permanece sintomatico y hay una alta
sospecha clnica, se realizaran ECG seriados (clase: I/NE: B)

Se debe hacer determinacio n rapida de Tn (cTnT o cTnI). El 4. Los biomarcadores cardacos deben medirse en todos los
resultado debe estar disponible en 60 min (clase: II/NE: C) pacientes que presentan molestias toracicas indicativas de SCA
Debera repetirse despues de las 6 y las 12 h si el resultado de (clase: I/NE: B). La Tn cardaca, si esta disponible, debe
la primera es negativo (clase: I/NE: A) medirse en todos los pacientes que presentan molestias
toracicas indicativas de SCA (clase: I/NE: B). Los pacientes con
Se deben implementar las clasicaciones de riesgo
biomarcadores cardacos dentro de las 6 h de la aparicio n de
establecidas (como la clasicacion GRACE)para la
sntomas indicativos de AEC deben tener biomarcadores
evaluacio
n inicial y posterior del riesgo (clase: I/NE: B)
nuevamente medidos en el plazo de 8 a 12 h despues de la
En pacientes sin recurrencia de dolor, con ECG normal y Tn aparicion de los sntomas
negativa, se recomienda una prueba de estres no invasiva
para la valoracion de isquemia inducible antes del alta
(clase: I/NE: A)

Se consideraran los siguientes predictores de muerte o infarto


del miocardio a largo plazo en la estraticacio n del riesgo
(clase: I/NE: B):
Indicadores clnicos: edad, FC, PA, clasicacio
n de Killip,
diabetes, infarto del miocardio o enfermedad coronaria
previos
Marcadores del ECG: depresio n del segmento ST
Marcadores de laboratorio: Tn, tasa de ltracion glomerular,
ClCr, cistatina C, BNP/NT-proBNP y PCR ultrasensible
Hallazgos de imagen: FE baja, lesio n del TCI o enfermedad
de 3 vasos
Resultados de la clasicacion de riesgo
AEC: arterioesclerosis coronaria; AHA: American Heart Association Sociedad Americana del Corazo n; BNP: Peptido Natriure
tico B; ClCr:
aclaramiento de creatinina; ECG: electrocardiograma; FC: frecuencia cardaca; FE: fraccion de eyeccion; GRACE: Global Registry of Acute
Coronary Events; IAM: infarto agudo de miocardio; NE: nivel de evidencia; NT-ProBNP: fraccio
n aminoterminal del peptido natriure
tico tipo B;
PA: presio
n arterial; PCR: protena C reactiva; SCA: sndrome coronario agudo; TCI: tronco de la coronaria izquierda; Tn: troponina; TnI:
troponinaI; TnT: troponina T.

 ofrece mayor seguridad discriminativa a corto plazo y forma comoda y sencilla. Ofrece informacio n relativa a la
posee el mayor valor predictivo a largo plazo, mortalidad hospitalaria al ingreso de los pacientes y tambien
 y todas las variables del GRACE son objetivas y existe a los 6 meses tras el alta hospitalaria (tabla 4). El principal
una interaccion estadsticamente signicativa entre el inconveniente es que es una estraticacio n pronostica, no
benecio producido por la realizacio n de revasculariza- de toma de decisiones.
cio
n miocardica en la fase hospitalaria inicial y el nivel de
riesgo evaluado por este metodo.
2. TIMI risk score16
La escala de puntuacio
n GRACE puede obtenerse del sitio Es menos preciso para predecir episodios, pero su
www.outcomes.org/grace para facilitar su instalacio n en simplicidad lo hace u
til y ampliamente aceptado. Valora
cualquier ordenador y realizar la medicio
n de e
ste de una aspectos clnicos y factores de riesgos y permite una
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28 E. Civeira Murillo et al

Tabla 4 Score de riesgo GRACE

Nivel de riesgo Score GRACE Mortalidad hospitalaria, %

Bajo r108 o1
Intermedio 109140 13
Alto 4140 43

Nivel de riesgo Score GRACE Mortalidad a los 6 meses


tras el alta hospitalaria, %

Bajo r88 o3
Intermedio 89118 38
Alto 4118 48

Tabla 5 TIMI risk score Tabla 6 FRISC score

Puntos  Edad superior a 70 an


os
 Sexo masculino
Edad Z65 an os 1  Diabetes
Z3 factores de riesgo de cardiopata isquemica 1  Infarto previo
 Historia familiar  ECG: descenso del segmento ST
 HTA  Biomarcadores: Tn, interleucina 6 o PCR elevados
 Diabetes mellitus
 Hipercolesterolemia
 Habito tabaquico ECG: electrocardiograma; FRISC: fast revascularisation in instability
in coronary disease; Tn: troponina.
Estenosis coronaria conocida (infarto de miocardio 1
previo, intervencionismo coronario o ciruga
previa o lesiones coronarias conocidas de 450%)
Tabla 7 TIMI risk score ampliado
ECG: desviacion del segmento ST40,5 1
Angina grave (Z2 episodios en 24 h, prolongada y 1 1. Clasicacio
n de Killip al ingreso Z2
en reposo) 2. Puntuacion de TIMI 44
Toma de AAS en los u ltimos 7 das 1 3. Patro
n del ECG de alto riesgo, denido por:
Elevacio
n de los marcadores cardacos (CK-MB y 1 3.1 Descenso del segmento ST42 mm en 2 derivaciones
Tn) 3.2 Descenso generalizado del segmento ST con elevacio
n
AAS: a
cido acetilsaliclico; CK-MB: fraccio
n MB de la creatincinasa; de ST en AVR (indicativa de lesion en el tronco)
ECG: electrocardiograma; HTA: hipertensio n arterial; TIMI: throm- 3.3 Elevacion transitoria del segmento ST
bolysis in myocardial Infarction; Tn: troponina. 3.4 Bloqueo AV de alto grado
3.5 Fibrilacio
n ventricular primaria
puntuacion para homogeneizar pacientes. Tiene poco 4. Diabetes
valor en las decisiones agudas, pero contribuye a 5. Tn elevadas
estraticar. Se contemplan varios factores, cada uno, AV: aurculoventricular; ECG: electrocardiograma; Tn: troponina.
cuando esta presente, suma un punto. El riesgo aumenta
si la puntuacio
n es mayor de 4 (tabla 5).
Eleccion de una escala de riesgo
3. FRISC score Se deben usar criterios de seleccio n que sean utiles en la
Ha demostrado ser u til para identicar pacientes que se poblacion general, menos seleccionada que la proveniente
beneciaran a largo plazo de un tratamiento invasivo de ensayos clnicos19.
temprano17. Los factores que han demostrado ser u tiles Consideramos, adema s, que es suciente con denir si el
en la prediccio
n, si son ma s de 2, se identican en la paciente es o no es de riesgo, y evitar clasicaciones ma s
tabla 6. complejas que dicultan la toma de decisiones y no han
4. PURSUIT risk score demostrado mayor grado de discriminacio n positiva. As,
Permite separar la estraticacio
n de riesgo de pacientes consideramos que son pacientes de riesgo y deben
con AI y SCA con elevacio
n del segmento ST. Se excluye a ingresar en la UCI los diagnosticados de SCA y que presenten
pacientes con insuciencia renal18. alguna de las caractersticas de la escala de riesgo TIMI
ampliado.
5. Escala de riesgo TIMI ampliado Finalmente, referir que algunos autores sen alan la
Esta escala engloba los diferentes aspectos de cada una monitorizacion continua del segmento ST y el ClCr como
de las escalas descritas: clnicos, ECG y de marcadores de los mas sencillos y los mejores predictores de riesgo de
isquemia (tabla 7). muerte o reinfarto en los pacientes con SCA1,2.
ARTICLE IN PRESS
Recomendaciones de diagno
stico y tratamiento del sndrome coronario agudo sin elevacio
n del segmento ST 29

Riesgo de hemorragia Tabla 9 Recomendaciones para la utilizacio n de diversos


fa
rmacos en caso de insuciencia renal cro
nica
Las complicaciones hemorra gicas son las ma s frecuentes de
los episodios referidos en el tratamiento de los pacientes Fa
rmaco Recomendaciones
con SCASEST1,2. Segu n el anteriormente referido registro
Simvastatina Baja eliminacio n renal. En caso de IR grave
GRACE20, en los pacientes con SCA se produce un 3,5% de
(ClCr o30 ml/min). Cuidado con dosis
episodios hemorra gicos mayores, que en los pacientes con
410 mg
mayor deterioro de la funcio n renal (ClCr inferior a 30 ml/
Ramipril Adaptar la dosis si ClCr o30 ml/min. No
min) puede llegar hasta a un 9,5%.
exceder 5 mg/da
La hemorragia mayor se asocia a un incremento del riesgo
Captopril Si ClCr es de 1050 ml/min, el 75% de la dosis
de mortalidad hospitalaria (OR: 1,64). La hemorragia mayor
normal. Si ClCr o10 ml/min, el 50% de la
se asocia a un incremento de 4 veces el riesgo de muerte, de
dosis normal
5 veces el riesgo de infarto y de 3 veces el riesgo de ACV a los
Losartan Se recomienda monitorizar equilibrio
30 das1,2.
electroltico y niveles sericos de Cr
Las consecuencias de las complicaciones hemorra gicas
Clopidogrel No hay informacio n en IR
son varias:
Enoxaparina Ajustar dosis a funcio n renal. Si ClCro30 ml/
min, contraindicado o ajustar dosis
1. la perdida sangunea provoca disminucion del aporte de Fondaparinux Contraindicado si ClCro30 ml/min. Aunque
O2 y aumenta su demanda por incremento de la FC y es el anticoagulante de eleccio n en caso de IR
puede conducir a isquemia; grave en lugar de heparinas
2. la hemorragia ocasiona activacio n plaquetaria y tenden- Bivalirudina Si ClCro30 ml/min, reducir infusio n a 1,0 mg/
cia a la trombosis; kg/h. Si hay hemodia lisis, reducir a 0,25 mg/
3. al suspender el tratamiento antitrombo tico y anticoagu- kg/h. No preciso reducir dosis del bolo
lante, se incrementa el riesgo embo lico; Tiroban Reducir dosis segu n funcio n renal. Reducir al
4. y si se transfunde, se puede producir mayor anidad de la 50% de la dosis si ClCro30 ml/min
hemoglobina por el O2 debido a falta del 2,3-difosfo- Eptibatide Ajustar la dosis a la funcio n renal dada la
glicerato y vasoconstriccion por falta de o xido ntrico eliminacio n renal del farmaco.
(NO). Contraindicado si ClCro30 ml/min
Abciximab Precauciones si hay disfuncio n renal. No hay
Se han utilizado diversas deniciones para la graduacion ajuste de dosis especicado
de las complicaciones hemorra gicas y para ajustar las Atenolol Si ClCr entre 15 y 35 ml/min, 50 mg/da
actuaciones por seguir. A continuacio n presentamos las Si ClCro15 ml/min, 25 mg/da
deniciones de la escala de hemorragia TIMI (tabla 8).
No se recomienda la interrupcio n de los tratamientos ClCr: aclaramiento de creatinina; Cr: creatinina; IR: insuciencia
renal.
activos en caso de hemorragia menor, salvo que sea
persistente. Existe un riesgo de episodios trombo ticos
agudos tras la interrupcio n de antitrombo ticos y anti-
agregantes.
invasivos y los niveles basales bajos de hemoglobina (factor
Predictores de riesgo de hemorragia independiente asociado a complicaciones hemorra gicas).
La disfuncion renal tiene un papel destacado. Se ha Dado el gran nu mero de farmacos que en la actualidad se
observado un incremento de la hemorragia con niveles de utilizan en los pacientes con SCA, debe hacerse un estricto
ClCr por debajo de 60 ml/min. Asimismo, son determinantes ajuste a la funcio n renal, fundamentalmente de los
del riesgo de hemorragia la edad avanzada, el bajo peso fa
rmacos antitrombo ticos (tabla 9).
corporal, el sexo femenino, la realizacio
n de procedimientos Las recientemente publicadas Guidelines for the mana-
gement of non-ST segment elevation acute coronary
Tabla 8 Escala de hemorragia TIMI syndromes de la ESC1 destacan, de forma resumida, el
importante papel que cobra en la valoracio n del paciente
Tipo de Caractersticas
con SCASEST la estraticacio n tanto del riesgo de episodios
hemorragia
relacionados con la isquemia como del riesgo de hemorragia,
Mayor Hemorragia intracraneal o hemorragia con el n de seleccionar la mejor estrategia en ambos
clnicamente maniesta (incluido por sentidos, as como la recomendacio n de una monitorizacio n
pruebas de imagen) con descenso de de la funcion renal para la adecuada seleccio n y ajuste de
hemoglobina Z5 g/dl las dosis de diferentes fa
rmacos antitrombo ticos.
Menor Hemorragia clnicamente maniesta
(incluido por pruebas de imagen) con
descenso de hemoglobina de 3 a o5 g/dl
Mnimo Hemorragia clnicamente maniesta Tratamiento
(incluido por pruebas de imagen) con
descenso de hemoglobina o3 g/dl La estrategia terape
utica consiste en disminuir la isquemia,
valorada como la desaparicion de los sntomas.
ARTICLE IN PRESS
30 E. Civeira Murillo et al

Un paciente puede diagnosticarse de dolor tora cico Tabla 10 Estrategia invasiva versus estrategia conservadora
isque
mico en diferentes niveles asistenciales, en los que se (Sociedad Americana del Corazo
n)
deberan instituir las diferentes estrategias de tratamiento.
Estrategia invasiva Estrategia conservadora
Objetivo  Angina recurrente o  Paciente de bajo riesgo
isquemia de reposo o de medido por TIMI y GRACE
El objetivo terapeutico es el mismo, independientemente baja actividad a pesar  Preferencia del paciente
del nivel asistencial en el que el enfermo sea visto por del tratamiento medico o medico en ausencia de
primera vez. Son objetivos clnicos y siopatologicos.  Elevacion de signos de alto riesgo
El objetivo clnico del tratamiento en el SCASEST consiste biomarcadores (Tn)
en disminuir la isquemia, y evitar o al menos disminuir lo  Nuevas o
mas posible: presumiblemente nueva
depresion del segmento
 la muerte; ST
 el infarto del miocardio;  Signos o sntomas de IC o
 la reiteracio
n de los dolores isquemicos; regurgitacio n mitral,
 y las complicaciones derivadas de la isquemia mioca
rdica. nueva, o
empeoramiento de la
El objetivo siopatolo gico es mejorar la perfusio n existente
miocardica, y realizar la apertura de la arteria lo antes  Hallazgos de alto riesgo
posible, as como disminuir las necesidades de O2 del en test no invasivos
miocardio. Para esto, combatiremos el trombo que obstruye  Inestabilidad
parcialmente la arteria, trataremos la lesio n aterosclero
tica hemodina mica
subyacente y realizaremos el tratamiento antiisquemico  TV sostenida
indicado en cada caso.  ICP en los ultimos 6
El tratamiento debe iniciarse desde el primer contacto meses
con el sistema sanitario, de forma precoz y siguiendo los  By-pass previo
mismos criterios diagnosticos y terapeuticos.  Alto riesgo medido por
Una de las novedades de estas guas1,2 es la recomenda- TIMI y GRACE
cio
n de que el protocolo sea comu n para todos los niveles  FEVIo40%
asistenciales con las caractersticas especcas de cada uno
de ellos.
FEVI: fraccio
n de eyeccio
n del ventrculo izquierdo; IC: insuciencia
En nuestra losofa, debe iniciarse la terapeutica de cardaca; ICP: intervencio
n coronaria percuta nea; Tn: troponina;
forma precoz por parte del primer medico que atienda al TV: taquicardia ventricular.
paciente, con una estrecha coordinacio n entre todos los
niveles asistenciales plasmada en la utilizacio n de los
trombo tico, salvo raras excepciones, es un componente
mismos protocolos.
principal para el tratamiento no solo de la fase aguda, en
La aportacion de la SEMICYUC es la protocolizacio n a
donde puede existir una rotura de placa, sino para
todos y a cada uno de los distintos niveles asistenciales.
estabilizar la fase cro
nica de la enfermedad.
2. Antiisquemica, dirigida fundamentalmente a eliminar el
Eleccio
n del tratamiento dolor.
3. Tratamiento de las complicaciones.
La decision inicial en el enfermo con SCASEST, tras su 4. Tratamiento precoz de los factores de riesgo implicados
diagnostico, es establecer el riesgo y decidir do nde se en cada caso.
ubicara y que tipo de tratamiento recibira en cada caso21,22
(tabla 10).
Disponemos de 2 estrategias terapeuticas: una con La estrategia intervencionista2328, en cambio, tiene
fa
rmacos y otra intervencionista. Ambas han demostrado como objetivo u nico el tratamiento de la lesio n ateroscle-
ecacia y son complementarias. ro
tica coronaria, abrir la arteria y evitar su nueva
La estrategia farmacolo gica tiene varios pilares: obstruccio n.
Este objetivo se puede conseguir con intervencio n
1. Antitrombotico, dirigido a permeabilizar la arteria coronaria percuta nea o ciruga (by-pass aortocoronario).
coronaria, y que la libera del componente obstructivo La decisio n de una u otra opcio n es del medico responsable,
trombotico. Este trombo, formado tanto de plaquetas quien apoyado en la evidencia cientca, decidira indivi-
como de trombina, exige un tratamiento con un doble dualizando segu n las caractersticas en cada caso y la
objetivo. Por un lado, evitar la formacio n de nuevo preferencia del paciente una vez bien informado.
trombo y prevenir el crecimiento o la progresion y, por Las guas pretenden adecuar los resultados de los ensayos
otro lado, incluso disolver el ya formado. clnicos a la pra
ctica clnica diaria. A la hora de recomendar
El objetivo es, por tanto, prevenir la formacio n de las distintas modalidades de tratamiento, nos basamos en la
trombina, evitar la agregacio n plaquetaria y anti- presuncio n de que los resultados de los grandes ensayos
coagular el trombo ya formado. El tratamiento anti- clnicos son superponibles a los pacientes en la pra ctica
ARTICLE IN PRESS
Recomendaciones de diagno
stico y tratamiento del sndrome coronario agudo sin elevacio
n del segmento ST 31

diaria. Esta asuncio


n que es mayoritariamente verdad tiene En ambas estrategias debe iniciarse lo antes posible (clase:
algunos matices, sobre todo en pacientes habitualmente I/NE: A)1,2.
excluidos de los grandes ensayos y que suponen un elevado Cuando la estrategia elegida es la intervencionista,
porcentaje de la clnica diaria. puede darse so lo o asociado a inhibidores IIb/IIIa (clase:
Debemos intentar la individualizacio n en un paciente IIa/NE: B).
concreto, sin olvidar lo que universalmente esta demostrado Se estan estudiando dosis ma s altas, pero su ecacia
con evidencias clnicas para colectivos amplios. Esta es la clnica no esta todava sucientemente denida.
losofa con la que redactamos estas guas de la SEMICYUC Si se decide tratamiento invasivo, debe iniciarse trata-
para tratamiento del paciente coronario agudo grave o de miento con clopidogrel o inhibidores IIb/IIa, inmediatamen-
riesgo. Para esto nos valemos de las tecnicas y de los te antes del cateterismo; la dosis recomendada es de
fa
rmacos disponibles actualmente, y denimos co mo utili- 300 mg. Dosis mayores esta n siendo investigadas, sin que en
zarlos en los diferentes niveles asistenciales. este momento haya un consenso sobre su utilidad (clase: I/
NE: A).
Tratamiento farmacolo
gico No existen niveles de recomendacio n para la utilizacio
n
de inhibidores IIb/IIIa sin clopidogrel.
En pacientes en los que se va a realizar un tratamiento
Antitrombo ticos intervencionista muy precoz, y si no llevan previamente
Van dirigidos a disminuir el componente trombo tico para tratamiento, puede darse una dosis de 600 mg (clase: IIa/NE:
mantener la arteria lo ma s abierta posible. Su efectividad es B)2 para conseguir niveles ma s precoces de antiagrega-
mayor cuanto mayor sea el componente de trombo, y sera cion29.
inecaz si el componente trombo tico es mnimo o inexis- El clopidogrel debe suspenderse 5 das antes de ciruga
tente. (clase: IIa/NE: C)1. En este caso no hay otro tratamiento
El diagno
stico del proceso trombo tico intracoronario es el antiagregante sustitutivo que haya demostrado ecacia. La
primer eslabo n para determinar el tipo de tratamiento y recomendacio n de expertos es que puede utilizarse heparina
valorar despues su efectividad. de bajo peso molecular (HBPM), con o sin inhibidores IIb/
Por esto, en el momento de decidir un tipo de actitud IIIa, de vida media corta (tiroban o eptibatide) asociados
terapeutica, la principal cuestio n en el diagno stico es hasta 12 h antes de la ciruga.
valorar si un trombo es el causante del dolor isquemico y En los ultimos an os se han ido aportando datos del
no otra circunstancia. clopidogrel relacionados con la inhibicio n de su efecto
?
Esto signica que la primera pregunta es estamos antiagregante por los inhibidores de la bomba de protones
realmente en presencia de un SCA? En ese caso el (IBP).
tratamiento antitrombo tico debe iniciarse inmediatamente, El clopidogrel precisa para activarse en su funcio n del
pero cuando el dolor esta provocado por una causa diferente sistema del citocromo P450 (2C19). Los IBP se metabolizan a
a la trombo tica, por ejemplo en la estenosis ao rtica, traves del 2C19, por lo que se podra competir con el sistema
aneurisma de la aorta, etc., la efectividad de este que activa este antiagregante31,32.
tratamiento es mnima. Recientes estudios3234 han mostrado lo que parece ser
Dentro de los fa rmacos antitrombo ticos contamos con una disminucio n de la actividad del clopidogrel. En uno de
antiplaquetarios y anticoagulantes: ellos34 se evidencio que el clopidogrel con lansoprazol
disminua su actividad biolo gica, y no resultaba as con
1. Antiplaquetarios prasugrel.
 Aspirina En el ano 2009 se publicaron 2 estudios que parecen
Debe administrarse a todos los pacientes que no tengan documentar la inhibicio n del efecto antiagregante del
alergia y por parte del primer medico que diagnostique un clopidogrel en pacientes que reciben IBP35,36.
SCASEST (clase: I/NE: A)1,2. Las evidencias disponibles actualmente, aunque no
La dosis recomendada es de 162 a 325 mg en pacientes no concluyentes del todo, s permiten deducir un efecto causal
tomadores previamente. La va de administracio n es la oral entre la asociacio n del clopidogrel y los IBP.
mediante comprimidos y sin cubierta enterica, y puede En la revista electronica REMI hay una excelente revisio n
darse tragada o chupada o masticada, sobre todo en casos y un ana lisis de Latour (REMI. 2009;9:A98 y REMI.
de nauseas o vomitos. 2009;9:A101).
En pacientes que la tomaban previamente no es necesario  Prasugrel
incrementar la dosis ni dar una dosis suplementaria. Es una nueva tienopiridina, au n no disponible en nuestro
Alternativamente, en caso de vo mitos puede administrarse pas, que como clopidogrel impide la agregacio n plaquetaria
una dosis intravenosa (i.v.), aunque nunca se ha validado en inducida por ADN.
estudios clnicos1. Recientemente publicado, el estudio TRITONTIMI 3830
 Clopidogrel concluye que este nuevo antiagregante induce la anti-
Debe administrarse, en vez de aspirina, a todos los agregacio n plaquetaria de forma ma s precoz y consistente y
pacientes diagnosticados de SCA con seguridad y que tengan con mayores niveles de antiagregacio n.
intolerancia conocida, una dosis de 300 mg (clase: I/NE: A)1 Parece que puede ser una opcio n para el tratamiento
(clase: I/NE: B)2. asociado a la angioplastia coronaria. El aumento de la
Parece indicado anadir clopidogrel a la aspirina a todos los hemorragia evidenciada en los actuales estudios hace que
pacientes de riesgo, independientemente de que el trata- disminuyan los benecios, por lo que su lugar en futuras
miento posterior elegido sea invasivo o no (clase: I/NE: A). recomendaciones esta por conrmarse.
ARTICLE IN PRESS
32 E. Civeira Murillo et al

 Inhibidores IIb/IIIa3739 La cifra de glucemia en los enfermos con diabetes tipo 2


Si la estrategia elegida es la intervencionista, se iniciara
n es un factor prono stico; las cifras elevadas aumentan la
antes del cateterismo. La utilizacio n de un inhibidor de la mortalidad a largo plazo hasta un 20%49.
glucoprotena (GP) IIb/IIIa40 es u til en pacientes con SCA a La utilizacio
n de inhibidores de la GP IIb/IIIa ha reducido
los que se les va a realizar angioplastia (clase: I/NE: A). El la mortalidad en estos enfermos durante el primer mes un
fa
rmaco recomendado es abciximab si el cateterismo es 26%16, adema s de los casos en los que se ha conseguido un
inmediato y se supone de forma muy cierta (por ejemplo, estricto control de la glucemia49.
anatoma ya conocida) que va a realizarse intervencionismo  Insuciencia renal: el nivel de insuciencia renal se ha
coronario41. Si no hay intervencionismo planeado, el uso de relacionado exponencialmente con el riesgo cardiovascular
abciximab no esta indicado (clase: III). y la mortalidad por cualquier causa, se considera nivel de
Si el cateterismo va a realizarse de forma no inmediata o referencia ltrado glomerular (FG) inferior a 60 ml/min/
se decide inicialmente la estrategia farmacolo gica, el 1,73 m2. Esta situacio n especial de riesgo se debe al
fa
rmaco de eleccio n es tiroban o eptibatide (clase: I/ aumento de produccio n de factores proinamatorios y a
NE: B). las enfermedades asociadas (el 50% de diabeticos desarrolla
Existe una gran variabilidad en la eleccio n de estos insuciencia renal).
fa
rmacos. Posiblemente en este momento la superioridad de Estos enfermos pueden tener elevaciones de Tn, que sin
abciximab es controvertida y el tratamiento y el precio de cuadro clnico acompan ante pueden dicultar el diagno stico
tiroban y eptibatide los hacen de eleccio n en muchos de SCASEST. El prono stico se ha podido relacionar con el
centros42. nivel de Tn, independientemente de que exista angina.
Si el tratamiento del paciente se ha decidido como Puede utilizarse cualquier medicacio n y cualquier proce-
farmacolo gico, pueden emplearse siempre como tratamien- dimiento invasivo si el enfermo se monitoriza cuidadosa-
to asociado a aspirina y a clopidogrel. En estos enfermos la mente, y deben utilizarse contrastes radiolo gicos
evidencia del benecio de los inhibidores IIb/IIa es menor43, isoosmolares, y saber que el estado de alteracio n de la
pero pueden asociarse a los enfermos de alto riesgo. agregacio n plaquetaria basal puede hacer que la dosica-
Este triple tratamiento antiagregante se ha mostrado como cio
n de los antitrombo ticos sea inadecuada.
benecioso en mu ltiples estudios4447 (clase: IIB/NE: B). En los grandes ensayos clnicos se han excluido a los enfermos
Si el tratamiento farmacolo gico no incluye inicialmente con insuciencia renal avanzada, por lo que es difcil disen ar
inhibidores IIb/IIIa y el paciente cursa con dolor recurrente, una estrategia a la medida. En los registros parece que esta n
debera iniciarse tratamiento con tiroban o eptibatide insucientemente tratados. Un ClCr inferior a 30 ml/min
antes de la realizacio n del cateterismo (clase: IIa/NE: C). contraindica la utilizacio
n de los farmacos de eliminacio n renal
Si se utiliza bivalirudina como tratamiento anticoagulan- (contraste radiolo gico, HBPM, bivalirudina, fondaparina y
te, puede utilizarse como fa rmaco u nico, independiente- globalmente inhibidores de la GP IIb/IIIa). Tambien la heparina
mente de la estrategia inicial utilizada, sin inhibidores IIb/ no fraccionada (HNF) se asocia a un aumento de hemorragia.
IIIa durante el cateterismo (clase: IIa/NE: B)1,2,48. Tanto bivalirudina como eptibatide a dosis reducidas en
insuciencia renal no han aumentado la mortalidad por
Consideraciones especiales en grupos de riesgo hemorragia.
 Ancianos: con los inhibidores de la GP IIb/IIIa, la reduccion Estos enfermos deben recibir la medicacio n habitual adema s
de muerte e IAM es independiente de la edad. Las mayores de tratamiento invasivo cuando sea posible, teniendo en cuenta
reducciones aparecen en ancianos, pero tambien el mayor las contraindicaciones y la dosicacio n de los fa
rmacos.
mero de hemorragias49.
nu
La dicultad en la indicacio n de antitrombo ticos en este 2. Anticoagulantes
grupo se basa en los pocos enfermos ancianos que se han Todos los pacientes diagnosticados de SCA deben estar
incluido en los grandes estudios multicentricos, al efecto anticoagulados, adema s de antiagregados (clase: I/NE: A);
especialmente ecaz de antitrombo ticos habituales (la esta combinacio n es la que ma
s ha demostrado disminuir la
HBPM). Un metaana lisis reciente que incluye los grandes mortalidad en este grupo1.
estudios con inhibidores de la GP IIb/IIIa concluye que la Debe considerarse el riesgo de hemorragia antes de elegir
mortalidad y el infarto se reducen independientemente de uno u otro fa rmaco anticoagulante. La anemia y la
la edad49. hemorragia incrementan el riesgo de muerte (clase: I/NE:
 Sexo: el efecto de los inhibidores de la GP IIb/IIIa en las B). Especialmente deben considerarse de riesgo pacientes
mujeres no es distinto al de los varones, aunque con ancianos, con insuciencia renal y anemia previa.
interferencia positiva del sexo en los resultados. La Esta
recomendada la anticoagulacion, tanto con heparina
estrategia invasiva parece que es la que obtiene mejores Na como con enoxaparina, independientemente de la
resultados asociada a inhibidores de la GP IIb/IIIa (TAC- estrategia que se vaya a utilizar.
TICSTIMI 18), especialmente en el subgrupo de Tn  Heparina sodica (HNF)
elevadas49,50. Puede utilizarse como anticoagulante en todos los
Es recomendable que el tratamiento sea similar al de los pacientes, independientemente de la estrategia elegida
varones, especialmente en los casos de Tn elevada por (clase: I/NE: A)2.
asociarse con mayor frecuencia a enfermedad coronaria. Si se elige la estrategia invasiva: esta especialmente
 Diabetes mellitus: los enfermos con SCASEST tienen peor recomendada para el paciente al que se le va a realizar
pronostico, atribuible no so lo a su enfermedad, sino a la cateterismo, hasta conocer el resultado de este.
enfermedad vascular asociada que desarrollan durante su Tras el cateterismo: si el paciente debe operarse, se
vida49. continua con la perfusio
n de heparina hasta 4 h antes de la
ARTICLE IN PRESS
Recomendaciones de diagno
stico y tratamiento del sndrome coronario agudo sin elevacio
n del segmento ST 33

ciruga (clase: I/NE: B). Si se realiza angioplastia con o sin preferencia los que tienen riesgo hemorra gico mayor2
colocacio n de stent, la heparina se suprime tras el (clase: I/NE: B).
procedimiento. Si el paciente no es candidato a ningu n La dosis es u nica (2,5 mg s.c. una vez al da). La duracio n
procedimiento revascularizador, se mantiene el nivel de del tratamiento es de 8 das como ma ximo.
anticoagulacio n 48 h (clase: I/NE: C). Para nosotros, la fondaparina puede ser el anticoagulante
Las recomendaciones en las guas europeas1 las situ an con de eleccio n en todos los pacientes, sobre todo los que no van
una evidencia clase: I/NE: C, y so lo para aquellos pacientes a recibir intervencionismo o ciruga en 24 h. En los que
que van a recibir intervencionismo precoz. No estara, por tengan especial riesgo de hemorragia es de eleccio n frente a
tanto, indicada si la estrategia es farmacolo gica. los otros anticoagulantes.
La dosis es individual, y debe iniciarse con un bolo de Si se elige la estrategia intervencionista54, se
6070 U/kg (no debe superar las 4.0005.000 U) seguido de una debe administrar adema s un bolo de 50 a 100 U/kg de
perfusion de 1215 U/kg/h. Se controla mediante tiempo de heparina so dica para evitar la trombosis del cateter. Si tras
tromboplastina parcial activado (TTPa) cada 4 h hasta conseguir el cateterismo el paciente debe intervenirse, tanto con
el nivel de anticoagulacio n adecuado, que se situ a entre 1,52 ciruga como percuta neamente, se suprime 24 h antes de la
veces el control (5070 s). ciruga.
 HBPM  Inhibidores directos de trombina. Bivalirudina
Puede utilizarse como anticoagulante en todos los No recomendada so lo en tratamiento farmacolo gico. Si se
pacientes, independientemente de la estrategia elegida elige la estrategia intervencionista, puede elegirse como
(clase: I/NE: A)2. tratamiento anticoagulante inicial48.
Se recomienda sobre todo enoxaparina por ser la mejor Previo a intervencionismo coronario como monoterapia2
estudiada en todos los pacientes con SCASEST (clase: I/NE: (clase: I/NE: B).
A)2,51. Si tras el cateterismo se indica angioplastia o stent, puede
En los pacientes en los que se ha elegido la estrategia usarse en el momento de realizar la intervencio n, en vez de
farmacolo gica es preferible enoxaparina a heparina Na52 IIb/IIIa, si esta medicacio n no se haba prescrito inicialmen-
(clase: IIa/NE: B)1,2. te (clase: IIa/NE: B). Si tras el cateterismo el paciente debe
Enoxaparina: dosis de 1 mg/kg por va subcuta nea (s.c.) cada recibir tratamiento quiru rgico, debe suspenderse 3 h antes
12 h. En caso de insuciencia renal ajustar dosis segu n ClCr. En de la ciruga.
caso de ClCr inferior a 30 ml/min, esta contraindicado su  Conclusion
empleo. En personas de edad superior a 75 an os se deben Aunque tanto la heparina Na como la HBPM, concreta-
utilizar dosis menores (se recomienda 0,75 mg/kg). mente la enoxaparina, tienen una recomendacio n clase: I/
En las guas europeas se recomienda para los pacientes en los NE: A, se recomienda enoxaparina o fondaparina frente a
que no existe riesgo de hemorragia, y se elige la terapeutica heparina Na con una evidencia clase: IIa/NE: A, excepto si se
farmacolo gica con una evidencia clase: IIa/NE: B. ha de realizar ciruga de revascularizacio n en las primeras
Los niveles terapeuticos se miden mediante la actividad 24 h y en pacientes con insuciencia renal grave.
del factor X de la coagulacio n, el antifactor X activado (anti- Todas las opciones son aceptables y pueden usarse a juicio
Xa). Los valores esta n comprendidos entre 0,6 y 1 U/ml, y el de lo pactado en cada servicio, con arreglo a las evidencias
riesgo de hemorragia esta por encima de 1 U/ml. cientcas, que es posible vayan concreta ndose ma s en este
Si se elige la estrategia invasiva: en los pacientes que van ano.
a recibir intervencionismo urgente pueden usarse las 2. Antiisquemico
HBPM53, pero el NE es inferior a la heparina Na (clase: IIa/  Nitratos: nitroglicerina
NE: B). Si hay dolor isque mico, y para su tratamiento especco
Si se va a llevar a cabo tratamiento intervencionista, se utilizara nitroglicerina sublingual (0,4 mg/5 min hasta 3
cuando la enoxaparina se ha administrado 68 h antes, no se dosis) (clase: I/NE: C).
an
ade ma s anticoagulacio n. Si han pasado ma s de 8 h de la Por va i.v. se utilizara como vasodilatador de las arterias
ltima inyeccio
u n de enoxaparina, se an ade un bolo i.v. colaterales y perifericas. Tiene su principal indicacio n en el
adicional de 0,3 mg/kg. paciente que se presenta con persistencia del dolor a pesar
Tras el cateterismo: si se realiza ciruga, debe suspen- de nitritos sublinguales, el paciente hipertenso o el paciente
derse 12 o 24 h antes de la ciruga. Puede darse una dosis con signos de insuciencia cardaca (IC) izquierda.
suplementaria de heparina no fraccionada en ese perodo de Se inicia a una dosicacio n de 10 mg/min y aumenta hasta
tiempo para evitar que el paciente no este anticoagulado que ceda el dolor o se alcance una PA media del 25% de la
(clase: I/NE: B). Si se realiza angioplastia o stent, se inicial o una PA sisto lica (PAS) de 110 mmHg.
suspende la administracio n de HBPM. Si no se puede realizar La indicacio n es en las primeras 48 h y previamente a la
ningu n tratamiento revascularizador, debe mantenerse decision de realizar un tratamiento denitivo de la angina o
enoxaparina s.c. durante 8 das (clase: I/NE: A). de la IC (clase: I/NE: B).
 Fondaparina No deben utilizarse los nitratos si la PA ma xima esta por
Su inclusio n en estas guas supone la principal novedad debajo de 90 mmHg y la FC es inferior a 50 x o superior a
terapeutica. Puede utilizarse como anticoagulante en vez de 100 x en ausencia de IC (clase: III/NE: C).
las heparinas1,2. Las recomendaciones son:  Betabloqueantes
Segun las guas europeas1, para todos los pacientes en los Su principal indicacio n es evitar el efecto perjudicial de
que no va a realizarse intervencionismo (clase: I/NE: A). las catecolaminas. Su demostrado efecto antiisquemico se
Segun las guas americanas2, la indicacio n es la misma debe a la inhibicio n competitiva del efecto de las
para todos los pacientes, pero establece que tienen adema s catecolaminas circulantes sobre el miocardio. Disminuyen
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34 E. Civeira Murillo et al

el consumo mioca rdico de O2. Su utilidad se ha demostrado inferior al 40% y que tengan diabetes o IC, en ausencia de
desde hace an os, sobre todo para prevenir el infarto del disfuncio n renal signicativa o hiperpotasemia (clase:
miocardio55,56. I/NE: B en las guas europeas y clase: I/NE: A en las de la
La utilizacio
n de betabloqueantes debe individualizarse, AHA).
especialmente debido a sus importantes contraindicaciones.  Oxgeno
El riesgo no debe ser mayor que el benecio buscado57. As, La aplicacion de O2 se hara en dependencia de la
factores como una edad mayor de 70 an os, una PAS inferior a existencia o no de hipoxemia. Se pondra O2 siempre que la
120 x, una FC mayor de 110 o menor de 60 mmHg deben saturacio n de O2 (SatO2) sea inferior al 90% o haya existencia
valorarse cuidadosamente antes de establecer la indicacio n, de signos de edema pulmonar.
sobre todo si coexisten en el mismo paciente. La concentracio n sera la necesaria para conseguir una
Deben utilizarse por va oral, en las primeras 24 h, en los SatO2 mayor del 90%, y puede aplicarse mediante gafas
pacientes que no tengan signos de IC o en los que el riesgo nasales, mascarilla con o sin reservorio, segu n la intensidad
de presentarla sea mayor que el benecio antiisquemico de la hipoxemia. En casos graves se utilizara ventilacion
buscado. La FC o ptima buscada estara entre 50 y 60 lpm. meca nica no invasiva.
Esta
n, asimismo, contraindicados formalmente si hay La determinacio n y el control de la SatO2 pueden hacerse
signos de IC, signos de bajo gasto cardaco, riesgo de shock mediante pulsioxmetro (clase: I/NE: B).
cardiogenico, bloqueo auriculoventricular (A-V) de 1.er En las primeras 6 h tras el episodio doloroso puede darse
grado o mayor, bloqueo de rama izquierda, asma bronquial O2 mediante gafas nasales a todos los pacientes, indepen-
o enfermedad pulmonar con broncoespasmo (clase: I/NE: B). dientemente de sus niveles de SatO2 (clase: IIa/NE: C).
La va i.v. se reserva para tratamiento de los estados  Analgesicos
hipertensivos, siempre que no coexistan las contraindica- Es imprescindible realizar tratamiento sintoma tico del
ciones que hemos citado (clase: IIa/NE: B)1,2. dolor. Puede utilizarse cloruro mo rco i.v. para quitar el
 Antagonistas del calcio dolor que persiste a pesar de nitroglicerina (clase: IIa/NE:
Puede utilizarse diltiacem o verapamil para quitar el B), y debe administrarse a dosis entre 35 mg i.v.
dolor recurrente si hay contraindicacio n para betabloquean-  Control de la glucemia
tes, sobre todo en enfermedad pulmonar reactiva o asma La determinacio n de glucemia debe hacerse a todos los
(clase: I/NE: B). pacientes (clase: I/NE: A).
Pueden utilizarse en vez de betabloqueantes con las Es importante el control de la glucemia, que debe estar
mismas indicaciones o asociados a e stos cuando se exige por debajo de 140 mg/dl (clase: I/NE: B).
mayor control del dolor (clase: IIb/NE: B). Su principal Detectar la hiperglucemia tiene el doble valor de
indicacion es la angina vasoespastica (clase: I/NE: B). diagnosticar precozmente una diabetes no conocida y
Pueden utilizarse asociados a nitritos y a betabloqueantes conocer que la hiperglucemia bien controlada disminuye la
cuando persiste el dolor isquemico a pesar del tratamiento mortalidad.
(clase: IIa/NE: C)2. El control debe hacerse mediante perfusio n de insulina,
sin que existan grandes estudios que lo demuestren. El
3. Otras medidas farmacolo
gicas y terapeuticas control debe ser estricto para evitar hipoglucemia. Es
 Inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina imprescindible el control de glucemia de forma todava
(IECA) ma s estricta en pacientes conocidos diabeticos con hiper-
Se administrara n en las primeras 24 h a todos los glucemia.
pacientes con FE menor del 40% o signos de IC  Estatinas
izquierda. Deben administrarse de forma precoz (clase: I/NE: B) en
No se administrara n si la PAS es menor de 100 mmHg o ha ausencia de contraindicaciones59,60. Las u ltimas recomen-
presentado una disminucio n de su PA basal del 30% (clase: I/ daciones las indican independientemente del nivel de cLDL.
NE: A). Las razones para el inicio precoz del tratamiento con
Pueden ser u tiles en pacientes sin IC y con FE normal estatinas despues de un SCASEST son la posibilidad de
(clase: IIa/NE: B). estabilizar la placa, sus efectos antiinamatorios y la
 Bloqueantes del receptor de la angiotensina II restauracio n de la funcio n endotelial.
Se administra con las mismas indicaciones que los IECA y Algunos estudios recientes han demostrado que el
preferentemente si existe intolerancia a estos (clase: I/NE: A). tratamiento hipolipidemiante intensivo y precoz produce
 Antialdosteronicos1,2,58 una cada ra pida e importante del cLDL, aunque aparente-
La espironolactona ha demostrado ser beneciosa en mente este efecto no tiene impacto en el resultado clnico a
pacientes con disfuncio n sisto
lica del VI as como en la IC corto plazo61,62.
grave cro nica (clases III y IV). En algunos pacientes el uso Un metaana lisis mas reciente, que incluye 13 estudios
cronico desarrolla ginecomastia relacionada con la unio n del clnicos y 17.963 pacientes, ha revelado que el inicio precoz
fa
rmaco a los receptores de progesterona. del tratamiento con estatinas es seguro y tiene un impacto
La eplerenona, nuevo antagonista del receptor de positivo en el resultado clnico, con efectos beneciosos en la
aldosterona, tiene una anidad por el receptor de proges- tasa de mortalidad y los episodios cardiovasculares ma s alla
de
terona 1.000 veces menor que la espironolactona. los 2 an os de seguimiento. El benecio en la supervivencia fue
Debe considerarse el uso de antialdostero nicos en aparente so lo despue s de 4 meses y alcanzo signicacion
pacientes con IM que ya esta n siendo tratados con inhibidor estadstica a los 12 meses63.
de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y La dosis por utilizar precozmente que se ha recomendado
betabloqueantes, en pacientes que presenten una FEVI es de 80 mg de atorvastatina diariamente en la fase aguda.
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Recomendaciones de diagno
stico y tratamiento del sndrome coronario agudo sin elevacio
n del segmento ST 35

 Prolaxis de la hemorragia gastrointestinal En un artculo de reciente aparicio n65 se indica que la


La prolaxis con un IBP es otra de las medidas necesarias revascularizacio n coronaria se considera apropiada cuando
en los pacientes con SCASEST. los benecios esperados en terminos de supervivencia o los
Se trata de una medida comu n de aplicacio
n a los enfermos resultados de salud (sntomas, estado funcional o calidad de
crticos en general y se hace de especial importancia en estos vida) superan las posibles consecuencias negativas espera-
pacientes con especial riesgo de hemorragia debido, sobre todo, das del procedimiento.
a la toma de medicacio n antitrombotica mu ltiple. Ademas, Se consideran 3 modalidades de realizar estudio corona-
cuando un enfermo con SCASEST sangra, debe suprimirse la riogra
co: cateterismo urgente, cateterismo precoz no
medicacio n antitrombotica, este hecho y la hemorragia en s urgente y cateterismo programado.
misma empeoran el prono stico64.  Cateterismo urgente: es el que se indica entre 4 y 24 h
 Balon de contrapulsacion aortico (esta denicio n esta tomada del protocolo del estudio
Debe usarse en pacientes con inestabilidad hemodina mica TACTICSTIMI 1866).
y dolor persistente a pesar del tratamiento. Se utiliza antes Tras los resultados de los estudios RITA (Randomised
de cateterismo o despues de e ste o para control de Intervention Trial of unstable Angina)367 y GRACE68, que
complicaciones meca nicas (clase: IIa/NE: C). demostraron peores resultados con el intervencionismo
demasiado precoz, esta indicacio n esta reservada para
situaciones de gran riesgo vital y poco riesgo de complica-
ciones derivadas de e l. Nuevas opiniones del estudio
Indicacio
n de cateterismo Optima69, comunicadas en 200770, parecen indicar que la
angioplastia realizada demasiado pronto, cuando no existen
Planteamos aqu las indicaciones de realizar coronariografa criterios clnicos de urgencia, empeora el prono stico. No es
para evaluar las lesiones del a
rbol coronario y la necesidad necesario precipitarse, pero s asociar un potente trata-
de revascularizacio
n (tabla 11). miento antiagregante siempre teniendo en cuenta y de
forma individual el riesgo de hemorragia71,72.
 Cateterismo precoz no urgente: es el que se realiza entre
24 y 72 h. La justicacio n para esta demora se debe a que
Tabla 11 Indicaciones de cateterismo
parece que el tratamiento asociado a bloqueantes IIb/IIIa
Cateterismo Cateterismo precoz no Cateterismo mejora el prono stico.
urgente urgente programado  Cateterismo programado: tras el alta de la UCI, segun las
indicaciones del servicio de cardiologa.
 Entre 4 y 24 h  Entre 24 y hasta 72 h  Tras el alta de En cuanto a la intervencio nea73 tras la
n coronaria percuta
(TACTICS-TIMI  Electiva como la UCI, segun valoracion angiogra ca, las indicaciones quedan reejadas
1824) estrategia las en la tabla 12.
 Angina intervencionista, indicaciones
intratable, tratamiento para del servicio de
sobre todo si todos los pacientes, Cardiologa Recomendaciones segu n los diferentes niveles
coexiste con independientemente asistenciales (tabla 13)
inestabilidad de la evolucio n, por
hemodina mica protocolo del servicio Nivel extrahospitalario
o trastornos o indicacion del
del ritmo, y en medico responsable El principal objetivo de la medicina extrahospitalaria en el
pacientes sin  En pacientes tratados SCASEST es la deteccio n del paciente. Incluye los
grave con estrategia procedimientos de diagno stico diferencial con otros tipos
comorbilidad farmacolo gica y que de dolor tora cico. Una vez diagnosticado el paciente de
ni gran riesgo a pesar del SCASEST con certeza, el siguiente objetivo es realizar una
en la tratamiento bien primera aproximacio n a la estraticacio
n del riesgo para
realizacio
n de llevado presenten decidir sobre donde ubicarlo y co
mo iniciar su tratamiento
la te
cnica signos de isquemia medico.
(clase: I/NE: recurrente, IC o
B)1 arritmias
 En pacientes que son Deteccio
n del paciente con sndrome coronario
de riesgo por agudo sin elevacio
n del segmento ST
hallazgos clnicos
 Pacientes a los que se Ante la sospecha de un SCASEST, los pasos por seguir para el
les ha hecho ACTP o diagnostico son:
ciruga previamente 1. Anamnesis
El dolor es el sntoma gua o cardinal que inicia el proceso
del diagno stico y que exige la puesta en marcha de
ACTP: angioplastia coronaria transluminal percuta nea; IC: insu-
diferentes acciones para el diagno stico denitivo as como
ciencia cardaca; NE: nivel de evidencia; TACTICS-TIMI: treat angina
with aggrastat and determine cost of therapy with an invasive or actuaciones terapeuticas.
conservative strategy -thrombolysis in myocardial infarction; UCI: 2. Realizacion de ECG
unidad de cuidados intensivos. Se realizara de inmediato (clase: I/NE: C).
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36 E. Civeira Murillo et al

Tabla 12 Indicaciones de intervencio


n coronaria percuta
nea

Clase I Clase IIA Clase IIB Clase III

1. Pacientes sin grave 1. Es razonable realizar ACTP a 1. Sin criterios de riesgo puede 1. No recomendable en
comorbilidad y que tienen pacientes con mu ltiples considerarse la ICP en pacientes sin lesion de la
lesiones accesibles para estenosis o by-pass con safena pacientes con lesiones de uno DA, sin sntomas ni IC y
tratamiento invasivo (NE: A) que tras tratamiento medico o varios vasos, aunque el con test de isquemia
2. Pacientes con lesiones en uno tienen pocas posibilidades exito en estos casos es menor negativos (NE: C)
o 2 vasos, con o sin lesio
n quiru
rgicas (NE: C) (NE: B) 2. En ausencia de criterios
proximal signicativa en la 2. Pacientes con uno o 2 vasos 2. Puede realizarse en pacientes de riesgo y sin
DA, pero con gran a rea de con o sin lesio
n proximal en la diabeticos tras tratamiento tratamiento previo, no se
isquemia y miocardio viable DA, pero con a rea moderada medico con lesiones en varios realizara

en el ECG en prueba de del miocardio viable (NE: B) vasos, incluida lesio
n intervencionismo si:
esfuerzo (NE: B) 3. La ACTP es ma s beneciosa proximal de la DA y con FE  hay pequena zona del
3. Pacientes con enfermedad que el tratamiento medico en disminuida (NE: B) miocardio en riesgo
multivaso, no diabeticos y con lesiones (NE: B) 3. En pacientes estabilizados, (NE: C);
FE normal (NE: A) 4. Es razonable intentar ACTP en incluidos aquellos de riesgo y  las lesiones no son
pacientes con lesiones Tn elevada, puede revascularizables con
signicativas de ma s del 50% considerarse la estrategia e
xito (NE: C);
en el TCI si hay invasiva si no tienen riesgo ni  el paciente tiene alto
contraindicacio n para ciruga comorbilidad, segu n las riesgo o gran
y necesitan revascularizacio n preferencias del medico y del comorbilidad (NE: C);
urgente por inestabilidad enfermo (NE: C)  hay estenosis menores
hemodina mica(NE: B) 4. Puede ser razonable en del 50% (NE: C);
pacientes con IR (NE: C)  hay lesion signicativa
de TCI con indicacio n
quirurgica (NE: B), y
 el paciente esta
estable con la arteria
cerrada y relacionada
con el infarto previo
(NE: B)

ACTP: angioplastia coronaria transluminal percuta


nea; DA: descendente anterior; ECG: electrocardiograma; FE: fraccio n de eyeccio
n; ICP:
intervencio
n coronaria percuta
nea; IR: insuciencia renal; NE: nivel de evidencia; TCI: tronco de la coronaria izquierda; Tn: troponina.

La valoracio n conjunta e inmediata de los datos obtenidos farmacolo


gico, independientemente de que luego se decida
de la clnica y del ECG determinaran si se trata de un o no una estrategia intervencionista.
episodio coronario o no, y si e ste es parte de una
enfermedad cro nica o es un episodio agudo posible o
denitivo (clase: I/NE: C). Medicacio
n antitrombo
tica
3. Estraticacio n del riesgo
Todos los pacientes diagnosticados de SCASEST deben
estraticarse no so lo para determinar un prono stico, sino a) Antiagregacion
tambie n para lo que es realmente ma s importante y determi- Debe iniciarse precozmente por parte del primer medico
nante en el medio extrahospitalario: decidir una estrategia de que atienda al paciente (clase: I/NE: A).
tratamiento.  Aspirina: debe administrarse a todos los pacientes que
As, la primera decisio
n es la de do
nde ubicar al paciente. Va no tengan alergia y por parte del primer medico que
a depender del tipo de paciente, esto es, de su estraticacio n diagnostique un SCASEST (clase: I/NE: A)1,2.
de riesgo y de las caractersticas locales en cada momento, y En pacientes que la tomaban previamente, no es
debe estar consensuada con los hospitales que vayan a ser necesario incrementar la dosis ni dar una dosis suple-
receptores del paciente. Para esto, es imprescindible que todos mentaria.
los profesionales que atienden al enfermo coronario realicen y  Clopidogrel: no es necesario darlo a todos los pacientes
consensu en los protocolos. en el ambiente extrahospitalario1,2. Los pacientes que
4. Tratamiento tengan intolerancia conocida a la aspirina recibira n de
En el medio extrahospitalario74 es donde debe iniciarse de forma inmediata una dosis de 300 mg de clopidogrel
la forma ma s precoz posible, y siempre con tratamiento (clase: I/NE: A).
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Recomendaciones de diagno
stico y tratamiento del sndrome coronario agudo sin elevacio
n del segmento ST 37

Tabla 13 Niveles asistenciales

Clase/NE (guas europeas) Clase/NE (AHA)

Atencion prehospitalaria
Realizacio
n de ECG I/C IIa/B
Oxigenoterapia en las primeras 6 h IIa/C IIa/C
Morna IIa/B
AAS I/A I/C
Clopidogrel (alternativa a AAS) I/A
Heparinizacion (circunstancias especiales,
HNF versus HBPM) I/A
NTG s.l. I/C I/C
NTG i.v. si PAS o90 mmHg y FCo50 lat/min 4100 III/C

Atencion de urgencia hospitalaria


ECG inmediato I/C I/C
Oxigenoterapia en las primeras 6 h IIa/C IIa/C
NTG s.l. I/C I/C
NTG i.v. si PAS o90 mmHg y FCo50 lat/min III/C
Morna IIa/B IIa/B
AAS I/A I/A
Clopidogrel I/A I/A
Inhibidores de la GP IIb/IIIa
HNF-enoxaparina (estrategia invasiva urgente) I/C-IIa/B I/A
HNF-enoxaparina (estrategia conservadora) IIa/B-IIa/B I/A
Fondaparina (estrategia invasiva) I/B
Fondaparina (estrategia conservadora) I/A
Betabloqueantes (sin contraindicaciones) I/A I/B
Antagonistas del calcio (contraindicacio
n betabloqueantes) I/B I/B
IECA I/B
ARA II

Atencion en la UCI
Oxigenoterapia IIa/C IIa/C
NTG s.l. I/C I/C
NTG i.v. si PAS o90 mmHg y FCo50 lat/min III/C
Morna IIa/B IIa/B
AAS I/A I/A
Clopidogrel I/A I/A
Inhibidores de la GP IIb/IIIa
Intervencionismo inmediato (abciximab) IIa/A I/A-I/B
Intervencionismo no inmediato (tiroban y eptibatide)
Sin intervencionismo (tiroban y eptibatide) IIb/B
HNF-enoxaparina (estrategia invasiva urgente) I/C-IIa/B I/A
HNF-enoxaparina (estrategia conservadora) IIa/B-IIa/B I/A
Fondaparina (estrategia invasiva) I/B
Fondaparina (estrategia conservadora) I/A I/A
Bivalirudina IIa/B I/B
Betabloqueantes (sin contraindicaciones) I/B I/B
Antagonistas del calcio (contraindicacio
n betabloqueantes) I/B I/B
IECA I/A I/B
ARA II I/B I/A
Estatinas I/B I/A
Antagonistas del receptor de la aldosterona I/B I/A
AAS: acido acetilsaliclico; AHA: American Heart Association Sociedad Americana del Corazo n; ARA: antagonista del receptor de la
angiotensina; ECG: electrocardiograma; FC: frecuencia cardaca; GP: glucoprotena; HBPM: heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina
no fraccionada; IECA: inhibidor de la enzima conversiva de la angiotensina; i.v.: intravenoso; NE: nivel de evidencia; NTG: nitroglicerina; PAS:
presio
n arterial sisto
lica; s.l.: sublingual; UCI: unidad de cuidados intensivos.
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 Inhibidores de la GP IIb/IIIa: no es una medicacion intensivo, tanto del SCASEST como de sus complicaciones,
urgente y, por tanto, no parece aconsejable iniciarla en pueden dirigirse directamente tras contacto telefo
nico con
el medio extrahospitalario. la UCI. Se concretan en 2 grupos:
 Conclusion: en el medio extrahospitalario todos los
pacientes recibira n inmediatamente despues de su a) Riesgo de presentar infarto de miocardio o episodios
diagnostico, independientemente de la estraticacio n isque
micos. Estas circunstancias se dan en pacientes con
de su riesgo, tratamiento antiagregante, preferiblemen- dolor persistente o progresivo, marcadores de isquemia
te con aspirina, que debe sustituirse por clopidogrel en positivos o ECG de riesgo.
caso de alergia a esta. b) Los que ya tienen complicaciones derivadas de la
b) Anticoagulacio n isquemia mioca rdica, sobre todo si esta n en IC o
Debera anticoagularse a todos los pacientes diagnostica- presentan arritmias graves.
dos de SCA (clase: I/NE: A). El momento de iniciar la
anticoagulacion no esta denido, pero parece lo gico 2. Pacientes sin clara indicacio n inicial de la UCI: se
hacerlo precozmente. Se recomienda la anticoagulacio n dirigira
n al servicio de urgencias
tanto con HNF como con HBPM, independientemente de
la estrategia que vaya a utilizarse posteriormente (clase: 3. Pacientes que quedaran en urgencias para observacio n:
I/NE: A). aquellos que clnicamente parecen tener un SCASEST, pero
En el medio extrahospitalario, en pacientes de riesgo y si en los que el ECG inicial es normal.
el traslado es largo, pueden utilizarse 50 mg de heparina En todos los casos debera individualizarse la decisio
n de
Na i.v. en bolo (como dosis maxima) o 1 mg/kg por va s.c. no facilitar el ingreso a pacientes con poca o nula
de enoxaparina. recuperabilidad, tanto fsica como psquica, debido a edad
avanzada o a la existencia de grandes comorbilidades
Medicacio
n antiisque
mica asociadas, o a aquellas personas que tienen enfermedades
terminales o tienen clara incapacidad para relacionarse con
 Nitroglicerina: si hay dolor isquemico, y para su el medio que las rodea.
tratamiento especco, se utilizara
nitroglicerina sublingual Esta decisio
n debera
compartirse necesariamente con la
(0,4 mg/5 min hasta 3 dosis). familia en caso de que no exista testamento vital y siempre
Esta recomendacio n es tanto para que la administre el coordinarse con ambos niveles asistenciales (clase: I/NE: C).
primer medico que atiende al paciente como para reco-
mendarla por telefono al paciente, sobre todo si ya se
Nivel de urgencia hospitalaria
conoce su enfermedad coronaria (clase: I/NE: C).
La va i.v. se utilizara
con precaucio n en el medio
Estas recomendaciones van dirigidas al tratamiento de los
extrahospitalario.
pacientes que, por presentar clnica compatible con
 Betabloqueantes: rara vez deben iniciarse en el medio
SCASEST, se atienden en los servicios de urgencias hospita-
extrahospitalario. El riesgo no debe ser mayor que el
larias adonde el paciente acude por medios propios o a
benecio buscado. Inhibe el efecto de las catecolaminas
traves del sistema sanitario extrahospitalario.
circulantes sobre el miocardio.
En los que acuden por medios propios, sin haber recibido
 Antagonistas del calcio: tampoco es una medicacion que
ningun tratamiento y es el medico de urgencias el que toma
sea de uso extrahospitalario.
a su cargo la atencio n inicial, las recomendaciones de
 IECA y bloqueantes del receptor de angiotensina: su inicio
actuacion son similares a las descritas en el nivel extrahos-
debe hacerse en el paciente ya hospitalizado.
pitalario. El objetivo inicial es establecer que el dolor
Otras medidas terape
uticas tora
cico corresponde a un origen coronario.
Los servicios extrahospitalarios han atendido ya a otro
 Oxgeno: en las primeras 6 h tras el episodio doloroso a gran grupo de pacientes. En ese caso el paciente puede estar
todos los pacientes, independientemente de sus niveles de diagnosticado de SCASEST; si es de riesgo, ingresara en la
SatO2 (clase: IIa/NE: C). UCI, y si no lo es, lo hara en otro servicio hospitalario,
Se aplicara
mediante gafas nasales, mascarilla con o sin generalmente de cardiologa o medicina interna.
reservorio. En casos graves se utilizara ventilacion no Un tercer grupo de pacientes son los que tienen sospecha
invasiva. El objetivo es conseguir una SatO2 mayor de 90% de tener un SCASEST, pero al no conocerse con certeza,
medida por pulsioximetra. debera n permanecer en urgencias hasta conrmarse el
 Analgesicos: en el medio extrahospitalario es imprescindi- diagnostico.
ble realizar tratamiento sintoma tico del dolor, utilizando Por esto, en este ambiente de urgencias el protocolo
cloruro morco i.v. para quitar el dolor que persiste a pesar tendra algunos matices.
de nitroglicerina (clase: IIa/NE: B) en dosis de entre 2 y
5 mg, teniendo en cuenta que el principal efecto secundario
1. Realizacion de ECG
en el enfermo que se esta trasladando por un medio mo vil es
En los pacientes que acuden por medios propios se
el emetico.
realizara
de inmediato (clase: I/NE: C).
En los pacientes ya diagnosticados puede repetirse al
Do
nde ubicar al paciente
llegar a urgencias para comprobar posibles cambios.
1. Pacientes que deben ingresar directamente en cui- Los pacientes con ECG normal quedara n en observacio
n y
dados intensivos: todos los que necesiten tratamiento el ECG se repetira a las 6 h o en el caso de que vuelva
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Recomendaciones de diagno
stico y tratamiento del sndrome coronario agudo sin elevacio
n del segmento ST 39

a aparecer el dolor tora cico. En pacientes sintoma ticos nalmente, sobre todo dependiendo de la estructura de
y con ECG no diagnosticado se repetira cada cada hospital, puede iniciarse este tratamiento en
1530 min para poder apreciar alteraciones del segmento urgencias.
ST. Si el tratamiento elegido es el invasivo, se iniciaran antes
2. Diagno stico de este. Si la coronariografa se va a realizar de forma
La clnica y el ECG determinaran de forma inmediata si se inmediata y se supone que va a seguirse de intervencio-
trata de un episodio coronario o no, y si este es parte de nismo, se puede utilizar abciximab. Si por el contrario va
una enfermedad cro nica o es un episodio agudo posible o a ser ma s tardo o se decide estrategia farmacolo gica, el
denitivo (clase: I/NE: C). tratamiento se iniciara en la UCI y los fa rmacos por
3. Estraticacio n del riesgo emplear son tiroban o eptibatide (clase: I/NE: B).
Todos los pacientes diagnosticados de SCASEST deben b) Anticoagulacio n
estraticarse no so lo para determinar un pronostico, sino Debe anticoagularse a los pacientes diagnosticados de
tambien para decidir una estrategia de tratamiento. As, SCASEST. El momento de la anticoagulacio n no esta
la primera decisio n es la de donde ubicar al paciente, denido, pero parece lo gico iniciarlo precozmente.
para esto es determinante la estrategia que vaya a Esta recomendada la anticoagulacio n tanto con HNF
seguirse despues. como con HBPM, independientemente de la estrategia
Esta decision va a depender del tipo de paciente, esto es, que vaya a utilizarse posteriormente (clase: I/NE: A).
de su estraticacio n del riesgo, de las caractersticas de Puede utilizarse de inicio 50 mg de heparina Na i.v.
cada paciente en cada momento y de especiales (5.000 U) o 1 mg/kg de enoxaparina por va s.c.
circunstancias locales. Para esto, es imprescindible que Una vez iniciado con un tipo de anticoagulante, no debe
todos los profesionales que atienden al enfermo corona- cambiarse ni se debera mezclar, pues se ha comprobado
rio agudo realicen y consensu en los protocolos. que hacerlo aumenta el riesgo hemorra gico.
4. Tratamiento
Debe iniciarse de forma precoz. En el medio hospitalario
siempre debe iniciarse si es el primer contacto o Tratamiento antiisque
mico
continuar el tratamiento farmacolo gico iniciado en el
medio extrahospitalario, aunque luego se decida una En urgencias, los pacientes con sospecha de SCASEST deben
estrategia intervencionista. estar en reposo en cama hasta la conrmacio n del
diagno stico.
 Nitroglicerina: si hay dolor isquemico, y para su
Medicacio
n antitrombo
tica tratamiento especco, se utilizara nitroglicerina sublingual
(0,4 mg/5 min hasta 3 dosis) (clase: I/NE: C).
a) Antiagregacio n La va i.v. se utilizara
en 3 indicaciones: dolor isquemico
Debe iniciarse precozmente por parte del primer me dico persistente (clase: I/NE: C)1, IC o hipertensio n arterial
que atienda al paciente (clase: I/NE: A). (HTA) (evidencia de uso hospitalario) (clase: I/NE: B)2. Se
 Aspirina: cuando no se ha tratado extrahospitalariamen- aconseja utilizar en casos de HTA, sobre todo si coexiste con
te, el me dico de urgencias la iniciara , pero no debe IC, y evitar que la cifra de PAS sea inferior a 90 mmHg o
repetirse la dosis si se ha dado previamente. En pacientes descienda la basal un 30%. Nunca utilizarla con PAS por
que la tomaban previamente, no es necesario incre- debajo de 90 mmHg, con FC inferior a 50 lpm o superior a
mentar la dosis ni dar una dosis suplementaria (clase: I/ 100 lpm y en ausencia de IC (clase: III/NE: C). La indicacio n
NE: A)1,2. es en las primeras 48 h, en dosis y previamente a la decisio n
En pacientes con sospecha clnica, aunque el ECG y los de realizar un tratamiento denitivo de estas comorbilida-
marcadores sean negativos, debe darse aspirina hasta des (clase: I/NE: B).
que se descarte totalmente la enfermedad coronaria .  Betabloqueantes: la utilizacion de betabloqueantes debe
 Clopidogrel: debe darse en vez de aspirina a todos los individualizarse, especialmente debido a sus importantes
pacientes diagnosticados de SCA con seguridad y que contraindicaciones.
tengan intolerancia conocida (300 mg) (clase: I/NE: A)2 Su demostrado efecto antiisquemico no debe incrementar
(clase: I/NE: B)1. el riesgo de otras complicaciones de mayor riesgo vital.
Si se decide tratamiento invasivo, debe iniciarse trata- Deben utilizarse por va oral en las primeras 24 h en los
miento con clopidogrel o inhibidores IIb/IIa inmediata- pacientes que no tengan signos de IC o en los que el riesgo
mente antes del cateterismo (la dosis recomendada es de de presentarla sea mayor que el benecio antiisquemico
300 mg). Dosis mayores se esta n investigando, sin que en buscado.
este momento haya un consenso sobre su utilidad (clase: As, factores como una edad superior a 70 an os, PAS
I/NE: A). inferior a 120 mmHg, FC superior a 110 lpm o inferior a
Tambien puede utilizarse en tratamiento combinado con 60 lpm (descartar presencia de IC) deben valorarse cuida-
inhibidores de la GP IIb/IIIa, y esta asociacio n tiene, dosamente antes de establecer la indicacio n, sobre todo si
aunque aconsejable, menor NE (clase: IIa/NE: B). coexisten en el mismo paciente.
No existen niveles de recomendacio n para la utilizacio
n Estan, asimismo, contraindicados formalmente si hay
de inhibidores IIb/IIIa sin clopidogrel. signos de IC, signos de bajo gasto cardaco, riesgo de shock
 Inhibidores de la GP IIb/IIIa: el paciente que necesite cardiogenico, bloqueo AV de 1.er grado o superior, bloqueo
tratamiento con inhibidores IIb/IIIa es un paciente de de la rama izquierda, asma bronquial o enfermedad
riesgo, por lo que debera tratarse en la UCI. Excepcio- pulmonar con broncoespasmo (clase: I/ NE: B).
ARTICLE IN PRESS
40 E. Civeira Murillo et al

 Antagonistas del calcio: puede utilizarse diltiacem o Del conjunto de la valoracio n de riesgo/seguridad se
verapamil para quitar el dolor recurrente si hay contra- derivara la individualizacion de la estrategia por seguir, ya
indicacio
n para betabloqueantes, sobre todo en enfermedad que la fuerza predictiva de los diferentes patrones no es
pulmonar reactiva o asma (clase: I/NE: B)2. muy alta para pacientes individuales. La decisio n debe
Pueden utilizarse en vez de los betabloqueantes con las tomarse en cada caso.
mismas indicaciones o asociados a e stos cuando se exige Parece evidente que ya que se trata de una enfermedad
mayor control del dolor (clase: IIb/NE: B). Su principal con 2 componentes siopatolo gicos, la placa ateroesclerosa
indicacio
n es la angina vasoespa
stica (clase: I/NE: B). y el trombo que la ocluye, tambien el tratamiento sera mas
ecaz si lo es de ambos componentes. La evolucio n del
Otros tratamientos farmacolo
gicos paciente sera mejor si resolvemos el aspecto trombo tico y el
oclusivo y no solo uno de ellos.
 IECA: se administraran en las primeras 24 h a todos los En la eleccion del tratamiento es importante reexionar
pacientes con FE menor del 40% o con signos de IC izquierda. sobre el hecho de que placas muy estenosantes y cro nicas
No se administraran si la PAS es menor de 100 mmHg o ha raras veces se rompen y generan SCA, mientras que lesiones
presentado una disminucio n de su PA basal del 30% (clase: I/ muy vulnerables, no siempre muy esteno ticas, son las que se
NE: A). rompen y generan el trombo causante de la clnica76.
Pueden ser u tiles en pacientes sin IC y con FE normal Parece que el tratamiento invasivo es ma s benecioso que
(clase: IIa/NE: B). so
lo el tratamiento medico. Lo que esta todava siendo
 Bloqueantes del receptor de la angiotensina II: se dilucidado es el momento o ptimo de realizar el cateteris-
administra con las mismas indicaciones que los IECA y mo77 y en que medida el tratamiento me dico previo puede
preferentemente si existe intolerancia a estos (clase: mejorar los resultados de la potencial angioplastia poste-
I/NE: A). rior28.
En un subgrupo del estudio Courage78 recientemente
comunicado se postula la importancia que el tratamiento
Otras medidas terape
uticas
medico bien completado tiene tambien en los pacientes con
angina de alto riesgo para mejorar el prono stico.
 Oxgeno: la aplicacion de O2 se hara en dependencia de la La realizacion de angioplastia se ha postulado como el
hipoxemia. Siempre que la SatO2 sea menor del 90% o si mejor tratamiento para los SCA, siempre que se realice en el
existieran signos de edema pulmonar. tiempo adecuado y por parte de hemodinamistas expertos.
La determinacion y el control de la SatO2 pueden hacerse En ambos tipos de estrategia el tratamiento medico
mediante pulsioxmetro (clase: I/NE: B). asociado es imprescindible, debe seguirse en el 100% de
Se puede administrar en las primeras 6 h a todos los los casos y tiene matices, segu n se decida una u otra
pacientes (clase: IIa/NE: C). inicial79.
 Analgesicos: cloruro morco i.v. para quitar el dolor que Consideramos que todos los pacientes diagnosticados de
persiste a pesar de nitroglicerina (clase: IIa/NE: B). SCASEST deben recibir tratamiento farmacolo gico. E ste
incluye antiagregacio n, anticoagulacio n, antiisquemia y
Donde ubicar al paciente otros. La utilizacio n de estos fa rmacos tiene algunas
Pacientes que quedaran en urgencias para observacio n diferencias si la estrategia inicial es intervencionista o no.
Quedaran en observacion los pacientes que clnicamente Nuestra recomendacio n es que el 100% de los pacientes debe
se han considerado con un SCA posible o probable, tanto si recibir tratamiento antitrombo tico.
han acudido diagnosticados por el servicio de urgencias El concepto farmacolo gico implica que la indicacio n es de
extrahospitalario como si han llegado al servicio de tratamiento medico, y so lo si la clnica lo demanda se
urgencias por medios propios, y en los que el ECG inicial realizara intervencionismo.
fue normal. Se les realizara n marcadores de isquemia: El concepto intervencionista implica la realizacio n de
troponina (Tn) y creatincinasa fraccio
n MB (CK-MB). cateterismo, independientemente de la evolucio n, en
Si son normales al ingreso, se repetira n a las 6 h, y si 2448 h.
siguen siendo normales y no hay dolor ni cambios en el ECG,
se enviara al paciente al domicilio para que se lo vea en
consultas de cardiologa y se le realice un test de
provocacion de isquemia (clase: I/NE: B). Medicacio
n antitrombo
tica

Nivel asistencial de la unidad de cuidados a) Antiagregacion


intensivos  Aspirina: deben darse 160325 mg a todos los pacientes
que no tengan alergia, independientemente de la
La primera decisio
n tras el ingreso es la de plantearse el tipo estrategia elegida (clase: I/NE: A). Se iniciara trata-
de estrategia con el paciente: farmacolo gica o intervencio- miento con aspirina en la UCI so
lo en aquellos pacientes a
nista. los que no se haya dado previamente. No hay que repetir
La eleccio
n de una u otra estrategia debe estar basada en la dosis, tanto si se ha dado en la primera asistencia
la estricta valoracio
n conjunta de los criterios de riesgo sanitaria como si el paciente ya la ha tomado con
(muerte o episodios isquemicos) y de seguridad, tanto en la anterioridad.
posibilidad de hemorragia como en la del riesgo que la  Clopidogrel: si el paciente tiene intolerancia a aspirina,
n de cada tecnica tiene para cada paciente75.
realizacio debe darse clopidogrel en su lugar a todos los pacientes
ARTICLE IN PRESS
Recomendaciones de diagno
stico y tratamiento del sndrome coronario agudo sin elevacio
n del segmento ST 41

(clase: I/NE: A)2 (clase: I/NE: B)1 independientemente Si se elige la estrategia farmacolo gica, es preferible
del tratamiento elegido. enoxaparina a heparina Na53, con una recomendacio n clase:
En los pacientes de riesgo, esto es, los pacientes IIa/NE: B1,2.
ingresados en la UCI, las recomendaciones actuales En las guas europeas se recomienda para los pacientes en
aconsejan potenciar la antiagregacio n con al menos 2 los que no existe riesgo de hemorragia, y se elige la
fa
rmacos. terape utica farmacolo gica con una evidencia clase: IIa/
Parece indicado an adir clopidogrel a la aspirina a todos NE: B.
los pacientes de riesgo, independientemente de que el Si se elige la estrategia invasiva en los pacientes que van a
tratamiento posterior elegido sea invasivo o no (clase: I/ recibir intervencionismo urgente, pueden usarse las HBPM53,
NE: A). pero el NE es inferior a la heparina Na. (clase: IIa/NE: B).
En ambas estrategias debe iniciarse lo antes posible Si se va a llevar a cabo tratamiento intervencionista
(clase: I/NE: A)1,2. cuando la enoxaparina se ha administrado 68 h antes, no se
 Inhibidores IIb/IIIa: si la estrategia elegida es la anade ma s anticoagulacion. Si han pasado ma s de 8 h de la
intervencionista, se iniciara n antes del cateterismo. La ltima inyeccio
u n de enoxaparina, se an ade un bolo i.v.
utilizacio
n de un inhibidor de la GP IIb/IIIa es u til en adicional de 0,3 mg/kg.
pacientes con SCA a los que va a realiza rseles angio- Tras el cateterismo: si se realiza ciruga, debe suspen-
plastia (clase: I/NE: A)76. El fa rmaco recomendado es derse 12 o 24 h antes de la ciruga. Puede darse una dosis
abciximab si el cateterismo es inmediato y se supone de suplementaria de heparina no fraccionada en ese perodo de
forma muy cierta (por ejemplo, anatoma ya conocida) tiempo para evitar que el paciente no este anticoagulado
que va a realizarse intervencionismo coronario. Si no hay (clase: I/NE: B). Si se realiza angioplastia o stent, se
intervencionismo planeado, el uso de abciximab no esta suspende la administracio n de HBPM. Si no se puede realizar
indicado (clase: III). ningun tratamiento revascularizador, debe mantenerse
Si el cateterismo va a realizarse de forma no inmediata o enoxaparina s.c. durante 8 das (clase: I/NE: A).
se decide inicialmente la estrategia farmacolo gica, el  Fondaparina: puede utilizarse como anticoagulante en vez
fa
rmaco de eleccio n es tiroban o eptibatide (clase: I/ de las heparinas1,2. Las recomendaciones son:
NE: B). Segun las guas europeas1, para todos los pacientes en los
b) Anticoagulacio n que no va a realizarse intervencionismo, con clase: I/NE: A.
Todos los pacientes diagnosticados de SCASEST deben Segun las guas americanas2, la indicacio n es la misma
estar anticoagulados, adema s de antiagregados (clase: I/ para todos los pacientes, pero establece que tienen adema s
NE: A), y esta combinacio n es la que mas ha demostrado preferencia los que tienen riesgo hemorra gico mayor2
disminuir la mortalidad en este grupo2. (clase: I/NE: B).
Debe considerarse el riesgo de hemorragia antes de elegir La fondaparina puede ser el anticoagulante de eleccio n
uno u otro fa rmaco anticoagulante. La anemia y la en todos los pacientes, sobre todo los que no van a recibir
hemorragia incrementan el riesgo de muerte (clase: I/ intervencionismo o ciruga en 24 h. En los que tengan
NE: B). Especialmente deben considerarse de riesgo especial riesgo de hemorragia es de eleccio n frente a los
pacientes ancianos, con insuciencia renal y anemia otros anticoagulantes.
previa.  Bivalirudina: no esta recomendada solo en tratamiento
farmacolo gico. Si se elige la estrategia intervencionista,
Esta recomendada la anticoagulacio n, tanto con heparina puede elegirse como tratamiento anticoagulante inicial48.
Na como con enoxaparina, independientemente de la Previo a intervencionismo coronario como monoterapia2
estrategia que se vaya a utilizar. (clase: I/NE: B). Si tras el cateterismo se indica ACTP, puede
 Heparina Na: puede utilizarse como anticoagulante en usarse en el momento de realizar la intervencio n, en vez de
todos los pacientes, independientemente de la estrategia IIb/IIIa, si esta medicacion no se haba prescrito inicialmen-
elegida (clase: I/NE: A)2. te (clase: IIa/NE: B). Si tras el cateterismo se indica
Tras el cateterismo: si el paciente debe operarse, se tratamiento quiru rgico, debe suspenderse 3 h antes de la
continu a con la perfusio
n de heparina hasta 4 h antes de la ciruga.
ciruga (clase: I/NE: B). Si se realiza ACTP con o sin
colocacio n de stent, la HNF se suprime tras el procedi-
miento. Si el paciente no es candidato de ningu n procedi- Tratamiento antiisque
mico
miento revascularizador, se mantiene el nivel de
anticoagulacio n 48 h (clase: I/NE: C).  Nitroglicerina: para el dolor isquemico se administrara en
Las recomendaciones en las guas europeas1 la situ an con las dosis habituales anteriormente mencionadas (clase: I/
una evidencia clase: I/NE: C y so lo para aquellos NE: C).
pacientes que van a recibir intervencionismo precoz. No Por va i.v. se utilizara
ante la persistencia del dolor a
estara, por tanto, indicada si la estrategia es farmacolo - pesar de nitritos sublinguales, en presencia de HTA o signos
gica. de IC.
 HBPM: puede utilizarse como anticoagulante en todos los La indicacio n es en las primeras 48 h y previamente a la
pacientes, independientemente de la estrategia elegida decisio
n de realizar un tratamiento denitivo de la angina o
(clase: I/NE: A)2. de la IC (clase: I/NE: B).
Esta recomendada sobre todo enoxaparina por ser la  Betabloqueantes: su principal indicacion es evitar el
mejor estudiada en todos los pacientes con SCASEST (clase: efecto perjudicial de las catecolaminas. Disminuyen el
I/NE: A)2. consumo mioca rdico de O2.
ARTICLE IN PRESS
42 E. Civeira Murillo et al

Se debe valorar una serie de factores antes de su inicio: Bibliografa


edad superior a 70 an os, PAS inferior a 120 x, FC mayor de
110 o menor de 60 mmHg. Deben utilizarse por va oral en las 1. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment
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Concepto, desarrollo y objetivos del proyecto ARIAM. Med
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