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DOCUMENTO DE CONSENSO
a
Hospital Clnico Zaragoza, Zaragoza, Espana
b
Hospital Severo Ochoa de Leganes, Madrid, Espan a
c
Complejo Asistencial de Palencia, Madrid, Espan a
d
Hospital Clnico San Carlos, Madrid, Espan
a
e
Hospital Virgen de la Victoria, Malaga, Espan
a
f
Hospital de Galdakao, Vitoria, Espan a
g
Hospital General Yag ue, Burgos, Espana
0210-5691/$ - see front matter & 2009 Publicado por Elsevier Espan
a, S.L.
doi:10.1016/j.medin.2009.07.010
ARTICLE IN PRESS
Recomendaciones de diagno
stico y tratamiento del sndrome coronario agudo sin elevacio
n del segmento ST 23
They are mainly intended to assist with early diagnosis, risk stratication and initial
treatment.
The need for individualised treatment is at present one of the main objectives in the
management of Acute Coronary Syndrome (ACS), with or without ST elevation, and this is
why we believe the recommendations should be of a predominantly practical nature, given
that they affect decision making in the day to day practice of medicine.
& 2009 Published by Elsevier Espana, S.L.
Introduccio
n y los me dicos de asistencia primaria que hacen asistencia
urgente.
El motivo de estas recomendaciones es ayudar en la toma Para la revision y la realizacio n de estas nuevas
precoz de decisiones a los profesionales que inicialmente recomendaciones nos hemos basado en nuestras anteriores
atienden al paciente con sndrome coronario agudo sin recomendaciones3, en las nuevas guas europeas1 y ameri-
elevacio n del segmento ST (SCASEST) de forma fa cil y canas2 de esta enfermedad recientemente publicadas y en
practica. toda la bibliografa que estas aportan. Pensamos que al
La aparicion de las nuevas guas europeas1 y americanas realizarse cumpliendo criterios internacionales4 tienen
2
en 2007 nos ha hecho reconsiderar nuestras recomendacio- validez y abilidad.
nes anteriores y hacer una crtica positiva de estas para su Las recomendaciones aqu referidas no son ciertamente
adaptacio n a las unidades de cuidados intensivos (UCI) originales, ya que esta n basadas en evidencias ya demos-
dentro del seno de la Sociedad Espan ola de Medicina tradas, motivo por el que la estrategia de bu squeda y la
Intensiva, Crtica y Unidades coronarias (SEMICYUC)3 as comprobacio n de la evidencia no han sido tan exhaustivas
como a las dema s unidades que inicialmente van a hacerse (son una adaptacio n de las ya reconocidas), y con la
cargo de estos pacientes. seleccion de una bibliografa que asegura la calidad de los
Basadas en nuestras recomendaciones previas, y haciendo estudios citados.
especial hincapie en las novedades que las nuevas guas La necesidad de individualizar el tratamiento es en este
presentan, se concretan en los aspectos en los que los momento uno de los principales objetivos del manejo del
intensivistas tenemos mayor protagonismo: diagno stico sndrome coronario agudo (SCA), con o sin elevacio n
precoz, estraticacio n de riesgo y tratamiento inmediato. de ST, por esto creemos que en estas recomendaciones
Otros especialistas debera n tratar los dema s aspectos, debe predominar el aspecto pra ctico, el que afecta a la
no menos interesantes. toma de decisiones en la pra ctica medica diaria.
El tipo de recomendacion y las evidencias cientcas esta
n Como grupo de trabajo tambien se dispone de la
referidos a las difundidas tanto por la ESC (European Society posibilidad de un instrumento de control de calidad a traves
of Cardiology Sociedad Europea de Cardiologa)1 como por de la utilizacio
n del Proyecto ARIAM (Ana lisis del Retraso del
la AHA (American Heart Association Sociedad Americana del Infarto Agudo de Miocardio)5,6. Esta herramienta informa -
Corazo n)2. tica en entorno web permite perio dicamente establecer un
control interno y externo del cumplimiento de las reco-
mendaciones.
Existen otros mecanismos siopatolo gicos, distintos de la que suelen ser frecuentes en jo
venes, ancianos, mujeres,
oclusio
n trombo tica, que incluso sin existir estenosis signica- pacientes diabeticos, con insuciencia renal cro
nica o
tiva coronaria pueden manifestarse con una clnica comu n y demencia.
con aumento de marcadores de dan o mioca rdico. En e
stos el
diagnostico diferencial es la clave del tratamiento. Exploracion fsica
Puede deberse al proceso inamatorio local, a mecanis- Es frecuentemente normal. Si existen signos de fallo
mos de embolizacio n distal de la placa y a disminucio n del cardaco o inestabilidad hemodinamica, empeora el pronos-
aporte de oxgeno (O2) al miocardio, asociado a diversas tico y deben hacer al medico acelerar los procedimientos de
situaciones, como el shock de cualquier origen, la hipoxemia diagnostico y tratamiento.
o la anemia grave. Todas estas situaciones pueden aseme-
jarse clnica y electrocardiogra camente al SCASEST, pero Electrocardiograma
su diagno stico diferencial exige un tratamiento especco en Se debe obtener un ECG de 12 derivaciones en los primeros
cada caso. 10 min tras el primer contacto del paciente con los servicios
El SCASEST es una de las entidades que mayores y ma s sanitarios que un medico experto debera interpretar. El ECG
ra
pidos cambios ha presentado en cuanto al tratamiento debera incluir V3R, V4R, V7, V8 y V9 (clase: I/nivel de
terapeutico se reere. A causa de ello, y segu n demuestran evidencia [NE]: C) (guas europeas).
los recientes datos publicados del registro GRACE7, la Los datos diagno sticos que nos interesan son:
correcta utilizacio n de todas las novedades terapeuticas
que las guas de pra ctica clnica recomiendan ha supuesto
una clara reduccio n de la mortalidad y de la aparicio n de ausencia de elevacion persistente del segmento ST;
fallo cardaco en estos pacientes. descenso del segmento ST,
y cambios en la onda T.
Diagno
stico
El diagnostico en una situacio n de urgencia tiene como El nu
mero de derivaciones con depresio n del segmento ST
principal objetivo indicar el tratamiento ma s acertado en un y la magnitud de los cambios (superior a 0,5 mm en 2 o ma s
paciente concreto. derivaciones contiguas) son indicativos de la extensio n y la
Para esto, necesitamos saber que el paciente al que gravedad de la isquemia, y se correlacionan con el
vamos a tratar tiene un SCA y no otra enfermedad e
prono stico. Un descenso del segmento ST superior o igual a
individualizar en lo posible las caractersticas siopatolo - 1 mm se asocia al 11% de mortalidad e IAM al an o y un
gicas que predominan en el momento de la presentacio n del descenso superior o igual a 2 mm incrementa 6 veces el
cuadro clnico. La literatura cientca ha diferenciado 2 riesgo de mortalidad. Asimismo, depresiones del segmento
grandes SCA. En ambos casos el sntoma cardinal es el dolor, ST combinadas con elevaciones transitorias se asocian a un
se subdivide a los pacientes mediante el ECG y se da lugar al subgrupo de alto riesgo. En esta lnea, la inversio n (41 mm)
SCA con elevacio n del segmento ST o al SCASEST. E sta no es
aislada de la onda T en derivaciones con onda R predomi-
una subdivisio n arbitraria, lleva implcita una importante nante tiene mayor riesgo que un ECG de admisio n normal9.
diferencia siopatolo gica, como el tipo de trombo y la
En varios estudios, en alrededor de un 5% de pacientes
cuanta de la oclusio
n, que los hace diferentes en la eleccion
con ECG normal se ha encontrado IAM o AI. Por eso, un ECG
del tratamiento y tambien en el prono stico.
normal, en presencia de sntomas, no excluye SCASEST, y
exige repetir el ECG a las 6 y a las 24 h, y en caso de
Dolor toracico
recurrencia del dolor tora cico, y al darse de alta al paciente,
Es el sntoma fundamental y el que orienta el diagnostico. Es
en el caso de atencio n en los servicios de urgencia
dolor u opresio n retroesternal (angina) irradiado al brazo
Otra opcio n diagno
stica en estas primeras horas puede ser
izquierdo, al cuello o a la mandbula, puede ser intermi-
la monitorizacio n continua del segmento ST para reejar la
tente o persistente, y es la forma de presentacio n clnica
verdadera naturaleza dina mica de la trombosis coronaria y
tpica del SCASEST. Su aparicio n en reposo y la presencia
la isquemia, ya que ofrece una informacio n prono stica
conjunta de taquicardia, hipotensio n o fallo cardaco
complementaria.
acarrean peor prono stico.
Se distinguen en la actualidad, de manera cla sica, varias
Marcadores bioqumicos
presentaciones:
La isquemia mioca rdica se reeja en la aparicio n en sangre
de los que se han venido en llamar marcadores de dan o
dolor en reposo de una duracion superior a 20 min; miocardico.
angina grave de reciente aparicion (clase III de la Los hay de distintos tipos y cada uno de ellos es marcador
Canadian Cardiovascular Society)8; de una forma diferente de expresio n de la isquemia.
inestabilizacio
n de una angina estable, con caractersti- Son diagnosticos y pronosticos, siempre son complemen-
cas de angina de clase superior o igual a III de la Canadian tarios pero no sustitutivos del diagno stico clnico y electro-
Cardiovascular Society (angina in crescendo), cardiograco.
y angina post-IAM. Marcadores de dan o miocardico: Son las TnT y TnI.
Consideradas las ma s especcas y sensibles para el
diagnostico del dan o mioca rdico y como predictores de
Existen presentaciones atpicas, dolor epiga
strico, disnea infarto y muerte a corto plazo (30 das) y a largo plazo
en aumento o dolor tora
cico con caractersticas pleurticas (primer ano y despues).
ARTICLE IN PRESS
Recomendaciones de diagno
stico y tratamiento del sndrome coronario agudo sin elevacio
n del segmento ST 25
Tabla 2 Situaciones clnicas que pueden simular un sndrome coronario agudo sin elevacio
n del segmento ST
Tabla 3 Diagno
stico y evaluacio
n del riesgo en el sndrome coronario agudo sin elevacio
n del segmento ST
Se basara en la combinacio
n de la historia clnica, sntomas, 1. Debe hacerse una ra pida determinacion de probabilidad de
ECG, biomarcadores y clasicacion de riesgo (clase: I/NE: B) riesgo de obstruccio n coronaria en todo paciente con dolor
tora
cico u otro sntoma indicativo de un SCA (clase: I/NE: C)
Se realizara un ECG de 12 derivaciones en los primeros 10 min 2. A los pacientes que presenten otras molestias toracicas o
despues del primer contacto medico y que interpretara sntomas de isquemia se les debera realizar una rapida
inmediatamente un me dico experto (clase: I/NE: C) estraticacio
n del riesgo para episodios cardiovasculares
Se deben realizar V3R y V4R, V7-V9. El ECG debe repetirse en caso (muerte o re-IAM) que se centra en la historia, incluyendo
de recurrencia de los sntomas a las 6 y a las 24 h y antes del sntomas de angina, hallazgos fsicos y del ECG y biomarcadores
alta hospitalaria (clase: I/NE: C) de dano cardaco, cuyos resultados deben considerarse en el
tratamiento del paciente (clase: I/NE: C)
Se debe hacer determinacio n rapida de Tn (cTnT o cTnI). El 4. Los biomarcadores cardacos deben medirse en todos los
resultado debe estar disponible en 60 min (clase: II/NE: C) pacientes que presentan molestias toracicas indicativas de SCA
Debera repetirse despues de las 6 y las 12 h si el resultado de (clase: I/NE: B). La Tn cardaca, si esta disponible, debe
la primera es negativo (clase: I/NE: A) medirse en todos los pacientes que presentan molestias
toracicas indicativas de SCA (clase: I/NE: B). Los pacientes con
Se deben implementar las clasicaciones de riesgo
biomarcadores cardacos dentro de las 6 h de la aparicio n de
establecidas (como la clasicacion GRACE)para la
sntomas indicativos de AEC deben tener biomarcadores
evaluacio
n inicial y posterior del riesgo (clase: I/NE: B)
nuevamente medidos en el plazo de 8 a 12 h despues de la
En pacientes sin recurrencia de dolor, con ECG normal y Tn aparicion de los sntomas
negativa, se recomienda una prueba de estres no invasiva
para la valoracion de isquemia inducible antes del alta
(clase: I/NE: A)
ofrece mayor seguridad discriminativa a corto plazo y forma comoda y sencilla. Ofrece informacio n relativa a la
posee el mayor valor predictivo a largo plazo, mortalidad hospitalaria al ingreso de los pacientes y tambien
y todas las variables del GRACE son objetivas y existe a los 6 meses tras el alta hospitalaria (tabla 4). El principal
una interaccion estadsticamente signicativa entre el inconveniente es que es una estraticacio n pronostica, no
benecio producido por la realizacio n de revasculariza- de toma de decisiones.
cio
n miocardica en la fase hospitalaria inicial y el nivel de
riesgo evaluado por este metodo.
2. TIMI risk score16
La escala de puntuacio
n GRACE puede obtenerse del sitio Es menos preciso para predecir episodios, pero su
www.outcomes.org/grace para facilitar su instalacio n en simplicidad lo hace u
til y ampliamente aceptado. Valora
cualquier ordenador y realizar la medicio
n de e
ste de una aspectos clnicos y factores de riesgos y permite una
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28 E. Civeira Murillo et al
Bajo r108 o1
Intermedio 109140 13
Alto 4140 43
Bajo r88 o3
Intermedio 89118 38
Alto 4118 48
Un paciente puede diagnosticarse de dolor tora cico Tabla 10 Estrategia invasiva versus estrategia conservadora
isque
mico en diferentes niveles asistenciales, en los que se (Sociedad Americana del Corazo
n)
deberan instituir las diferentes estrategias de tratamiento.
Estrategia invasiva Estrategia conservadora
Objetivo Angina recurrente o Paciente de bajo riesgo
isquemia de reposo o de medido por TIMI y GRACE
El objetivo terapeutico es el mismo, independientemente baja actividad a pesar Preferencia del paciente
del nivel asistencial en el que el enfermo sea visto por del tratamiento medico o medico en ausencia de
primera vez. Son objetivos clnicos y siopatologicos. Elevacion de signos de alto riesgo
El objetivo clnico del tratamiento en el SCASEST consiste biomarcadores (Tn)
en disminuir la isquemia, y evitar o al menos disminuir lo Nuevas o
mas posible: presumiblemente nueva
depresion del segmento
la muerte; ST
el infarto del miocardio; Signos o sntomas de IC o
la reiteracio
n de los dolores isquemicos; regurgitacio n mitral,
y las complicaciones derivadas de la isquemia mioca
rdica. nueva, o
empeoramiento de la
El objetivo siopatolo gico es mejorar la perfusio n existente
miocardica, y realizar la apertura de la arteria lo antes Hallazgos de alto riesgo
posible, as como disminuir las necesidades de O2 del en test no invasivos
miocardio. Para esto, combatiremos el trombo que obstruye Inestabilidad
parcialmente la arteria, trataremos la lesio n aterosclero
tica hemodina mica
subyacente y realizaremos el tratamiento antiisquemico TV sostenida
indicado en cada caso. ICP en los ultimos 6
El tratamiento debe iniciarse desde el primer contacto meses
con el sistema sanitario, de forma precoz y siguiendo los By-pass previo
mismos criterios diagnosticos y terapeuticos. Alto riesgo medido por
Una de las novedades de estas guas1,2 es la recomenda- TIMI y GRACE
cio
n de que el protocolo sea comu n para todos los niveles FEVIo40%
asistenciales con las caractersticas especcas de cada uno
de ellos.
FEVI: fraccio
n de eyeccio
n del ventrculo izquierdo; IC: insuciencia
En nuestra losofa, debe iniciarse la terapeutica de cardaca; ICP: intervencio
n coronaria percuta nea; Tn: troponina;
forma precoz por parte del primer medico que atienda al TV: taquicardia ventricular.
paciente, con una estrecha coordinacio n entre todos los
niveles asistenciales plasmada en la utilizacio n de los
trombo tico, salvo raras excepciones, es un componente
mismos protocolos.
principal para el tratamiento no solo de la fase aguda, en
La aportacion de la SEMICYUC es la protocolizacio n a
donde puede existir una rotura de placa, sino para
todos y a cada uno de los distintos niveles asistenciales.
estabilizar la fase cro
nica de la enfermedad.
2. Antiisquemica, dirigida fundamentalmente a eliminar el
Eleccio
n del tratamiento dolor.
3. Tratamiento de las complicaciones.
La decision inicial en el enfermo con SCASEST, tras su 4. Tratamiento precoz de los factores de riesgo implicados
diagnostico, es establecer el riesgo y decidir do nde se en cada caso.
ubicara y que tipo de tratamiento recibira en cada caso21,22
(tabla 10).
Disponemos de 2 estrategias terapeuticas: una con La estrategia intervencionista2328, en cambio, tiene
fa
rmacos y otra intervencionista. Ambas han demostrado como objetivo u nico el tratamiento de la lesio n ateroscle-
ecacia y son complementarias. ro
tica coronaria, abrir la arteria y evitar su nueva
La estrategia farmacolo gica tiene varios pilares: obstruccio n.
Este objetivo se puede conseguir con intervencio n
1. Antitrombotico, dirigido a permeabilizar la arteria coronaria percuta nea o ciruga (by-pass aortocoronario).
coronaria, y que la libera del componente obstructivo La decisio n de una u otra opcio n es del medico responsable,
trombotico. Este trombo, formado tanto de plaquetas quien apoyado en la evidencia cientca, decidira indivi-
como de trombina, exige un tratamiento con un doble dualizando segu n las caractersticas en cada caso y la
objetivo. Por un lado, evitar la formacio n de nuevo preferencia del paciente una vez bien informado.
trombo y prevenir el crecimiento o la progresion y, por Las guas pretenden adecuar los resultados de los ensayos
otro lado, incluso disolver el ya formado. clnicos a la pra
ctica clnica diaria. A la hora de recomendar
El objetivo es, por tanto, prevenir la formacio n de las distintas modalidades de tratamiento, nos basamos en la
trombina, evitar la agregacio n plaquetaria y anti- presuncio n de que los resultados de los grandes ensayos
coagular el trombo ya formado. El tratamiento anti- clnicos son superponibles a los pacientes en la pra ctica
ARTICLE IN PRESS
Recomendaciones de diagno
stico y tratamiento del sndrome coronario agudo sin elevacio
n del segmento ST 31
ciruga (clase: I/NE: B). Si se realiza angioplastia con o sin preferencia los que tienen riesgo hemorra gico mayor2
colocacio n de stent, la heparina se suprime tras el (clase: I/NE: B).
procedimiento. Si el paciente no es candidato a ningu n La dosis es u nica (2,5 mg s.c. una vez al da). La duracio n
procedimiento revascularizador, se mantiene el nivel de del tratamiento es de 8 das como ma ximo.
anticoagulacio n 48 h (clase: I/NE: C). Para nosotros, la fondaparina puede ser el anticoagulante
Las recomendaciones en las guas europeas1 las situ an con de eleccio n en todos los pacientes, sobre todo los que no van
una evidencia clase: I/NE: C, y so lo para aquellos pacientes a recibir intervencionismo o ciruga en 24 h. En los que
que van a recibir intervencionismo precoz. No estara, por tengan especial riesgo de hemorragia es de eleccio n frente a
tanto, indicada si la estrategia es farmacolo gica. los otros anticoagulantes.
La dosis es individual, y debe iniciarse con un bolo de Si se elige la estrategia intervencionista54, se
6070 U/kg (no debe superar las 4.0005.000 U) seguido de una debe administrar adema s un bolo de 50 a 100 U/kg de
perfusion de 1215 U/kg/h. Se controla mediante tiempo de heparina so dica para evitar la trombosis del cateter. Si tras
tromboplastina parcial activado (TTPa) cada 4 h hasta conseguir el cateterismo el paciente debe intervenirse, tanto con
el nivel de anticoagulacio n adecuado, que se situ a entre 1,52 ciruga como percuta neamente, se suprime 24 h antes de la
veces el control (5070 s). ciruga.
HBPM Inhibidores directos de trombina. Bivalirudina
Puede utilizarse como anticoagulante en todos los No recomendada so lo en tratamiento farmacolo gico. Si se
pacientes, independientemente de la estrategia elegida elige la estrategia intervencionista, puede elegirse como
(clase: I/NE: A)2. tratamiento anticoagulante inicial48.
Se recomienda sobre todo enoxaparina por ser la mejor Previo a intervencionismo coronario como monoterapia2
estudiada en todos los pacientes con SCASEST (clase: I/NE: (clase: I/NE: B).
A)2,51. Si tras el cateterismo se indica angioplastia o stent, puede
En los pacientes en los que se ha elegido la estrategia usarse en el momento de realizar la intervencio n, en vez de
farmacolo gica es preferible enoxaparina a heparina Na52 IIb/IIIa, si esta medicacio n no se haba prescrito inicialmen-
(clase: IIa/NE: B)1,2. te (clase: IIa/NE: B). Si tras el cateterismo el paciente debe
Enoxaparina: dosis de 1 mg/kg por va subcuta nea (s.c.) cada recibir tratamiento quiru rgico, debe suspenderse 3 h antes
12 h. En caso de insuciencia renal ajustar dosis segu n ClCr. En de la ciruga.
caso de ClCr inferior a 30 ml/min, esta contraindicado su Conclusion
empleo. En personas de edad superior a 75 an os se deben Aunque tanto la heparina Na como la HBPM, concreta-
utilizar dosis menores (se recomienda 0,75 mg/kg). mente la enoxaparina, tienen una recomendacio n clase: I/
En las guas europeas se recomienda para los pacientes en los NE: A, se recomienda enoxaparina o fondaparina frente a
que no existe riesgo de hemorragia, y se elige la terapeutica heparina Na con una evidencia clase: IIa/NE: A, excepto si se
farmacolo gica con una evidencia clase: IIa/NE: B. ha de realizar ciruga de revascularizacio n en las primeras
Los niveles terapeuticos se miden mediante la actividad 24 h y en pacientes con insuciencia renal grave.
del factor X de la coagulacio n, el antifactor X activado (anti- Todas las opciones son aceptables y pueden usarse a juicio
Xa). Los valores esta n comprendidos entre 0,6 y 1 U/ml, y el de lo pactado en cada servicio, con arreglo a las evidencias
riesgo de hemorragia esta por encima de 1 U/ml. cientcas, que es posible vayan concreta ndose ma s en este
Si se elige la estrategia invasiva: en los pacientes que van ano.
a recibir intervencionismo urgente pueden usarse las 2. Antiisquemico
HBPM53, pero el NE es inferior a la heparina Na (clase: IIa/ Nitratos: nitroglicerina
NE: B). Si hay dolor isque mico, y para su tratamiento especco
Si se va a llevar a cabo tratamiento intervencionista, se utilizara nitroglicerina sublingual (0,4 mg/5 min hasta 3
cuando la enoxaparina se ha administrado 68 h antes, no se dosis) (clase: I/NE: C).
an
ade ma s anticoagulacio n. Si han pasado ma s de 8 h de la Por va i.v. se utilizara como vasodilatador de las arterias
ltima inyeccio
u n de enoxaparina, se an ade un bolo i.v. colaterales y perifericas. Tiene su principal indicacio n en el
adicional de 0,3 mg/kg. paciente que se presenta con persistencia del dolor a pesar
Tras el cateterismo: si se realiza ciruga, debe suspen- de nitritos sublinguales, el paciente hipertenso o el paciente
derse 12 o 24 h antes de la ciruga. Puede darse una dosis con signos de insuciencia cardaca (IC) izquierda.
suplementaria de heparina no fraccionada en ese perodo de Se inicia a una dosicacio n de 10 mg/min y aumenta hasta
tiempo para evitar que el paciente no este anticoagulado que ceda el dolor o se alcance una PA media del 25% de la
(clase: I/NE: B). Si se realiza angioplastia o stent, se inicial o una PA sisto lica (PAS) de 110 mmHg.
suspende la administracio n de HBPM. Si no se puede realizar La indicacio n es en las primeras 48 h y previamente a la
ningu n tratamiento revascularizador, debe mantenerse decision de realizar un tratamiento denitivo de la angina o
enoxaparina s.c. durante 8 das (clase: I/NE: A). de la IC (clase: I/NE: B).
Fondaparina No deben utilizarse los nitratos si la PA ma xima esta por
Su inclusio n en estas guas supone la principal novedad debajo de 90 mmHg y la FC es inferior a 50 x o superior a
terapeutica. Puede utilizarse como anticoagulante en vez de 100 x en ausencia de IC (clase: III/NE: C).
las heparinas1,2. Las recomendaciones son: Betabloqueantes
Segun las guas europeas1, para todos los pacientes en los Su principal indicacio n es evitar el efecto perjudicial de
que no va a realizarse intervencionismo (clase: I/NE: A). las catecolaminas. Su demostrado efecto antiisquemico se
Segun las guas americanas2, la indicacio n es la misma debe a la inhibicio n competitiva del efecto de las
para todos los pacientes, pero establece que tienen adema s catecolaminas circulantes sobre el miocardio. Disminuyen
ARTICLE IN PRESS
34 E. Civeira Murillo et al
el consumo mioca rdico de O2. Su utilidad se ha demostrado inferior al 40% y que tengan diabetes o IC, en ausencia de
desde hace an os, sobre todo para prevenir el infarto del disfuncio n renal signicativa o hiperpotasemia (clase:
miocardio55,56. I/NE: B en las guas europeas y clase: I/NE: A en las de la
La utilizacio
n de betabloqueantes debe individualizarse, AHA).
especialmente debido a sus importantes contraindicaciones. Oxgeno
El riesgo no debe ser mayor que el benecio buscado57. As, La aplicacion de O2 se hara en dependencia de la
factores como una edad mayor de 70 an os, una PAS inferior a existencia o no de hipoxemia. Se pondra O2 siempre que la
120 x, una FC mayor de 110 o menor de 60 mmHg deben saturacio n de O2 (SatO2) sea inferior al 90% o haya existencia
valorarse cuidadosamente antes de establecer la indicacio n, de signos de edema pulmonar.
sobre todo si coexisten en el mismo paciente. La concentracio n sera la necesaria para conseguir una
Deben utilizarse por va oral, en las primeras 24 h, en los SatO2 mayor del 90%, y puede aplicarse mediante gafas
pacientes que no tengan signos de IC o en los que el riesgo nasales, mascarilla con o sin reservorio, segu n la intensidad
de presentarla sea mayor que el benecio antiisquemico de la hipoxemia. En casos graves se utilizara ventilacion
buscado. La FC o ptima buscada estara entre 50 y 60 lpm. meca nica no invasiva.
Esta
n, asimismo, contraindicados formalmente si hay La determinacio n y el control de la SatO2 pueden hacerse
signos de IC, signos de bajo gasto cardaco, riesgo de shock mediante pulsioxmetro (clase: I/NE: B).
cardiogenico, bloqueo auriculoventricular (A-V) de 1.er En las primeras 6 h tras el episodio doloroso puede darse
grado o mayor, bloqueo de rama izquierda, asma bronquial O2 mediante gafas nasales a todos los pacientes, indepen-
o enfermedad pulmonar con broncoespasmo (clase: I/NE: B). dientemente de sus niveles de SatO2 (clase: IIa/NE: C).
La va i.v. se reserva para tratamiento de los estados Analgesicos
hipertensivos, siempre que no coexistan las contraindica- Es imprescindible realizar tratamiento sintoma tico del
ciones que hemos citado (clase: IIa/NE: B)1,2. dolor. Puede utilizarse cloruro mo rco i.v. para quitar el
Antagonistas del calcio dolor que persiste a pesar de nitroglicerina (clase: IIa/NE:
Puede utilizarse diltiacem o verapamil para quitar el B), y debe administrarse a dosis entre 35 mg i.v.
dolor recurrente si hay contraindicacio n para betabloquean- Control de la glucemia
tes, sobre todo en enfermedad pulmonar reactiva o asma La determinacio n de glucemia debe hacerse a todos los
(clase: I/NE: B). pacientes (clase: I/NE: A).
Pueden utilizarse en vez de betabloqueantes con las Es importante el control de la glucemia, que debe estar
mismas indicaciones o asociados a e stos cuando se exige por debajo de 140 mg/dl (clase: I/NE: B).
mayor control del dolor (clase: IIb/NE: B). Su principal Detectar la hiperglucemia tiene el doble valor de
indicacion es la angina vasoespastica (clase: I/NE: B). diagnosticar precozmente una diabetes no conocida y
Pueden utilizarse asociados a nitritos y a betabloqueantes conocer que la hiperglucemia bien controlada disminuye la
cuando persiste el dolor isquemico a pesar del tratamiento mortalidad.
(clase: IIa/NE: C)2. El control debe hacerse mediante perfusio n de insulina,
sin que existan grandes estudios que lo demuestren. El
3. Otras medidas farmacolo
gicas y terapeuticas control debe ser estricto para evitar hipoglucemia. Es
Inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina imprescindible el control de glucemia de forma todava
(IECA) ma s estricta en pacientes conocidos diabeticos con hiper-
Se administrara n en las primeras 24 h a todos los glucemia.
pacientes con FE menor del 40% o signos de IC Estatinas
izquierda. Deben administrarse de forma precoz (clase: I/NE: B) en
No se administrara n si la PAS es menor de 100 mmHg o ha ausencia de contraindicaciones59,60. Las u ltimas recomen-
presentado una disminucio n de su PA basal del 30% (clase: I/ daciones las indican independientemente del nivel de cLDL.
NE: A). Las razones para el inicio precoz del tratamiento con
Pueden ser u tiles en pacientes sin IC y con FE normal estatinas despues de un SCASEST son la posibilidad de
(clase: IIa/NE: B). estabilizar la placa, sus efectos antiinamatorios y la
Bloqueantes del receptor de la angiotensina II restauracio n de la funcio n endotelial.
Se administra con las mismas indicaciones que los IECA y Algunos estudios recientes han demostrado que el
preferentemente si existe intolerancia a estos (clase: I/NE: A). tratamiento hipolipidemiante intensivo y precoz produce
Antialdosteronicos1,2,58 una cada ra pida e importante del cLDL, aunque aparente-
La espironolactona ha demostrado ser beneciosa en mente este efecto no tiene impacto en el resultado clnico a
pacientes con disfuncio n sisto
lica del VI as como en la IC corto plazo61,62.
grave cro nica (clases III y IV). En algunos pacientes el uso Un metaana lisis mas reciente, que incluye 13 estudios
cronico desarrolla ginecomastia relacionada con la unio n del clnicos y 17.963 pacientes, ha revelado que el inicio precoz
fa
rmaco a los receptores de progesterona. del tratamiento con estatinas es seguro y tiene un impacto
La eplerenona, nuevo antagonista del receptor de positivo en el resultado clnico, con efectos beneciosos en la
aldosterona, tiene una anidad por el receptor de proges- tasa de mortalidad y los episodios cardiovasculares ma s alla
de
terona 1.000 veces menor que la espironolactona. los 2 an os de seguimiento. El benecio en la supervivencia fue
Debe considerarse el uso de antialdostero nicos en aparente so lo despue s de 4 meses y alcanzo signicacion
pacientes con IM que ya esta n siendo tratados con inhibidor estadstica a los 12 meses63.
de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y La dosis por utilizar precozmente que se ha recomendado
betabloqueantes, en pacientes que presenten una FEVI es de 80 mg de atorvastatina diariamente en la fase aguda.
ARTICLE IN PRESS
Recomendaciones de diagno
stico y tratamiento del sndrome coronario agudo sin elevacio
n del segmento ST 35
1. Pacientes sin grave 1. Es razonable realizar ACTP a 1. Sin criterios de riesgo puede 1. No recomendable en
comorbilidad y que tienen pacientes con mu ltiples considerarse la ICP en pacientes sin lesion de la
lesiones accesibles para estenosis o by-pass con safena pacientes con lesiones de uno DA, sin sntomas ni IC y
tratamiento invasivo (NE: A) que tras tratamiento medico o varios vasos, aunque el con test de isquemia
2. Pacientes con lesiones en uno tienen pocas posibilidades exito en estos casos es menor negativos (NE: C)
o 2 vasos, con o sin lesio
n quiru
rgicas (NE: C) (NE: B) 2. En ausencia de criterios
proximal signicativa en la 2. Pacientes con uno o 2 vasos 2. Puede realizarse en pacientes de riesgo y sin
DA, pero con gran a rea de con o sin lesio
n proximal en la diabeticos tras tratamiento tratamiento previo, no se
isquemia y miocardio viable DA, pero con a rea moderada medico con lesiones en varios realizara
en el ECG en prueba de del miocardio viable (NE: B) vasos, incluida lesio
n intervencionismo si:
esfuerzo (NE: B) 3. La ACTP es ma s beneciosa proximal de la DA y con FE hay pequena zona del
3. Pacientes con enfermedad que el tratamiento medico en disminuida (NE: B) miocardio en riesgo
multivaso, no diabeticos y con lesiones (NE: B) 3. En pacientes estabilizados, (NE: C);
FE normal (NE: A) 4. Es razonable intentar ACTP en incluidos aquellos de riesgo y las lesiones no son
pacientes con lesiones Tn elevada, puede revascularizables con
signicativas de ma s del 50% considerarse la estrategia e
xito (NE: C);
en el TCI si hay invasiva si no tienen riesgo ni el paciente tiene alto
contraindicacio n para ciruga comorbilidad, segu n las riesgo o gran
y necesitan revascularizacio n preferencias del medico y del comorbilidad (NE: C);
urgente por inestabilidad enfermo (NE: C) hay estenosis menores
hemodina mica(NE: B) 4. Puede ser razonable en del 50% (NE: C);
pacientes con IR (NE: C) hay lesion signicativa
de TCI con indicacio n
quirurgica (NE: B), y
el paciente esta
estable con la arteria
cerrada y relacionada
con el infarto previo
(NE: B)
Atencion prehospitalaria
Realizacio
n de ECG I/C IIa/B
Oxigenoterapia en las primeras 6 h IIa/C IIa/C
Morna IIa/B
AAS I/A I/C
Clopidogrel (alternativa a AAS) I/A
Heparinizacion (circunstancias especiales,
HNF versus HBPM) I/A
NTG s.l. I/C I/C
NTG i.v. si PAS o90 mmHg y FCo50 lat/min 4100 III/C
Atencion en la UCI
Oxigenoterapia IIa/C IIa/C
NTG s.l. I/C I/C
NTG i.v. si PAS o90 mmHg y FCo50 lat/min III/C
Morna IIa/B IIa/B
AAS I/A I/A
Clopidogrel I/A I/A
Inhibidores de la GP IIb/IIIa
Intervencionismo inmediato (abciximab) IIa/A I/A-I/B
Intervencionismo no inmediato (tiroban y eptibatide)
Sin intervencionismo (tiroban y eptibatide) IIb/B
HNF-enoxaparina (estrategia invasiva urgente) I/C-IIa/B I/A
HNF-enoxaparina (estrategia conservadora) IIa/B-IIa/B I/A
Fondaparina (estrategia invasiva) I/B
Fondaparina (estrategia conservadora) I/A I/A
Bivalirudina IIa/B I/B
Betabloqueantes (sin contraindicaciones) I/B I/B
Antagonistas del calcio (contraindicacio
n betabloqueantes) I/B I/B
IECA I/A I/B
ARA II I/B I/A
Estatinas I/B I/A
Antagonistas del receptor de la aldosterona I/B I/A
AAS: acido acetilsaliclico; AHA: American Heart Association Sociedad Americana del Corazo n; ARA: antagonista del receptor de la
angiotensina; ECG: electrocardiograma; FC: frecuencia cardaca; GP: glucoprotena; HBPM: heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina
no fraccionada; IECA: inhibidor de la enzima conversiva de la angiotensina; i.v.: intravenoso; NE: nivel de evidencia; NTG: nitroglicerina; PAS:
presio
n arterial sisto
lica; s.l.: sublingual; UCI: unidad de cuidados intensivos.
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38 E. Civeira Murillo et al
Inhibidores de la GP IIb/IIIa: no es una medicacion intensivo, tanto del SCASEST como de sus complicaciones,
urgente y, por tanto, no parece aconsejable iniciarla en pueden dirigirse directamente tras contacto telefo
nico con
el medio extrahospitalario. la UCI. Se concretan en 2 grupos:
Conclusion: en el medio extrahospitalario todos los
pacientes recibira n inmediatamente despues de su a) Riesgo de presentar infarto de miocardio o episodios
diagnostico, independientemente de la estraticacio n isque
micos. Estas circunstancias se dan en pacientes con
de su riesgo, tratamiento antiagregante, preferiblemen- dolor persistente o progresivo, marcadores de isquemia
te con aspirina, que debe sustituirse por clopidogrel en positivos o ECG de riesgo.
caso de alergia a esta. b) Los que ya tienen complicaciones derivadas de la
b) Anticoagulacio n isquemia mioca rdica, sobre todo si esta n en IC o
Debera anticoagularse a todos los pacientes diagnostica- presentan arritmias graves.
dos de SCA (clase: I/NE: A). El momento de iniciar la
anticoagulacion no esta denido, pero parece lo gico 2. Pacientes sin clara indicacio n inicial de la UCI: se
hacerlo precozmente. Se recomienda la anticoagulacio n dirigira
n al servicio de urgencias
tanto con HNF como con HBPM, independientemente de
la estrategia que vaya a utilizarse posteriormente (clase: 3. Pacientes que quedaran en urgencias para observacio n:
I/NE: A). aquellos que clnicamente parecen tener un SCASEST, pero
En el medio extrahospitalario, en pacientes de riesgo y si en los que el ECG inicial es normal.
el traslado es largo, pueden utilizarse 50 mg de heparina En todos los casos debera individualizarse la decisio
n de
Na i.v. en bolo (como dosis maxima) o 1 mg/kg por va s.c. no facilitar el ingreso a pacientes con poca o nula
de enoxaparina. recuperabilidad, tanto fsica como psquica, debido a edad
avanzada o a la existencia de grandes comorbilidades
Medicacio
n antiisque
mica asociadas, o a aquellas personas que tienen enfermedades
terminales o tienen clara incapacidad para relacionarse con
Nitroglicerina: si hay dolor isquemico, y para su el medio que las rodea.
tratamiento especco, se utilizara
nitroglicerina sublingual Esta decisio
n debera
compartirse necesariamente con la
(0,4 mg/5 min hasta 3 dosis). familia en caso de que no exista testamento vital y siempre
Esta recomendacio n es tanto para que la administre el coordinarse con ambos niveles asistenciales (clase: I/NE: C).
primer medico que atiende al paciente como para reco-
mendarla por telefono al paciente, sobre todo si ya se
Nivel de urgencia hospitalaria
conoce su enfermedad coronaria (clase: I/NE: C).
La va i.v. se utilizara
con precaucio n en el medio
Estas recomendaciones van dirigidas al tratamiento de los
extrahospitalario.
pacientes que, por presentar clnica compatible con
Betabloqueantes: rara vez deben iniciarse en el medio
SCASEST, se atienden en los servicios de urgencias hospita-
extrahospitalario. El riesgo no debe ser mayor que el
larias adonde el paciente acude por medios propios o a
benecio buscado. Inhibe el efecto de las catecolaminas
traves del sistema sanitario extrahospitalario.
circulantes sobre el miocardio.
En los que acuden por medios propios, sin haber recibido
Antagonistas del calcio: tampoco es una medicacion que
ningun tratamiento y es el medico de urgencias el que toma
sea de uso extrahospitalario.
a su cargo la atencio n inicial, las recomendaciones de
IECA y bloqueantes del receptor de angiotensina: su inicio
actuacion son similares a las descritas en el nivel extrahos-
debe hacerse en el paciente ya hospitalizado.
pitalario. El objetivo inicial es establecer que el dolor
Otras medidas terape
uticas tora
cico corresponde a un origen coronario.
Los servicios extrahospitalarios han atendido ya a otro
Oxgeno: en las primeras 6 h tras el episodio doloroso a gran grupo de pacientes. En ese caso el paciente puede estar
todos los pacientes, independientemente de sus niveles de diagnosticado de SCASEST; si es de riesgo, ingresara en la
SatO2 (clase: IIa/NE: C). UCI, y si no lo es, lo hara en otro servicio hospitalario,
Se aplicara
mediante gafas nasales, mascarilla con o sin generalmente de cardiologa o medicina interna.
reservorio. En casos graves se utilizara ventilacion no Un tercer grupo de pacientes son los que tienen sospecha
invasiva. El objetivo es conseguir una SatO2 mayor de 90% de tener un SCASEST, pero al no conocerse con certeza,
medida por pulsioximetra. debera n permanecer en urgencias hasta conrmarse el
Analgesicos: en el medio extrahospitalario es imprescindi- diagnostico.
ble realizar tratamiento sintoma tico del dolor, utilizando Por esto, en este ambiente de urgencias el protocolo
cloruro morco i.v. para quitar el dolor que persiste a pesar tendra algunos matices.
de nitroglicerina (clase: IIa/NE: B) en dosis de entre 2 y
5 mg, teniendo en cuenta que el principal efecto secundario
1. Realizacion de ECG
en el enfermo que se esta trasladando por un medio mo vil es
En los pacientes que acuden por medios propios se
el emetico.
realizara
de inmediato (clase: I/NE: C).
En los pacientes ya diagnosticados puede repetirse al
Do
nde ubicar al paciente
llegar a urgencias para comprobar posibles cambios.
1. Pacientes que deben ingresar directamente en cui- Los pacientes con ECG normal quedara n en observacio
n y
dados intensivos: todos los que necesiten tratamiento el ECG se repetira a las 6 h o en el caso de que vuelva
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Recomendaciones de diagno
stico y tratamiento del sndrome coronario agudo sin elevacio
n del segmento ST 39
a aparecer el dolor tora cico. En pacientes sintoma ticos nalmente, sobre todo dependiendo de la estructura de
y con ECG no diagnosticado se repetira cada cada hospital, puede iniciarse este tratamiento en
1530 min para poder apreciar alteraciones del segmento urgencias.
ST. Si el tratamiento elegido es el invasivo, se iniciaran antes
2. Diagno stico de este. Si la coronariografa se va a realizar de forma
La clnica y el ECG determinaran de forma inmediata si se inmediata y se supone que va a seguirse de intervencio-
trata de un episodio coronario o no, y si este es parte de nismo, se puede utilizar abciximab. Si por el contrario va
una enfermedad cro nica o es un episodio agudo posible o a ser ma s tardo o se decide estrategia farmacolo gica, el
denitivo (clase: I/NE: C). tratamiento se iniciara en la UCI y los fa rmacos por
3. Estraticacio n del riesgo emplear son tiroban o eptibatide (clase: I/NE: B).
Todos los pacientes diagnosticados de SCASEST deben b) Anticoagulacio n
estraticarse no so lo para determinar un pronostico, sino Debe anticoagularse a los pacientes diagnosticados de
tambien para decidir una estrategia de tratamiento. As, SCASEST. El momento de la anticoagulacio n no esta
la primera decisio n es la de donde ubicar al paciente, denido, pero parece lo gico iniciarlo precozmente.
para esto es determinante la estrategia que vaya a Esta recomendada la anticoagulacio n tanto con HNF
seguirse despues. como con HBPM, independientemente de la estrategia
Esta decision va a depender del tipo de paciente, esto es, que vaya a utilizarse posteriormente (clase: I/NE: A).
de su estraticacio n del riesgo, de las caractersticas de Puede utilizarse de inicio 50 mg de heparina Na i.v.
cada paciente en cada momento y de especiales (5.000 U) o 1 mg/kg de enoxaparina por va s.c.
circunstancias locales. Para esto, es imprescindible que Una vez iniciado con un tipo de anticoagulante, no debe
todos los profesionales que atienden al enfermo corona- cambiarse ni se debera mezclar, pues se ha comprobado
rio agudo realicen y consensu en los protocolos. que hacerlo aumenta el riesgo hemorra gico.
4. Tratamiento
Debe iniciarse de forma precoz. En el medio hospitalario
siempre debe iniciarse si es el primer contacto o Tratamiento antiisque
mico
continuar el tratamiento farmacolo gico iniciado en el
medio extrahospitalario, aunque luego se decida una En urgencias, los pacientes con sospecha de SCASEST deben
estrategia intervencionista. estar en reposo en cama hasta la conrmacio n del
diagno stico.
Nitroglicerina: si hay dolor isquemico, y para su
Medicacio
n antitrombo
tica tratamiento especco, se utilizara nitroglicerina sublingual
(0,4 mg/5 min hasta 3 dosis) (clase: I/NE: C).
a) Antiagregacio n La va i.v. se utilizara
en 3 indicaciones: dolor isquemico
Debe iniciarse precozmente por parte del primer me dico persistente (clase: I/NE: C)1, IC o hipertensio n arterial
que atienda al paciente (clase: I/NE: A). (HTA) (evidencia de uso hospitalario) (clase: I/NE: B)2. Se
Aspirina: cuando no se ha tratado extrahospitalariamen- aconseja utilizar en casos de HTA, sobre todo si coexiste con
te, el me dico de urgencias la iniciara , pero no debe IC, y evitar que la cifra de PAS sea inferior a 90 mmHg o
repetirse la dosis si se ha dado previamente. En pacientes descienda la basal un 30%. Nunca utilizarla con PAS por
que la tomaban previamente, no es necesario incre- debajo de 90 mmHg, con FC inferior a 50 lpm o superior a
mentar la dosis ni dar una dosis suplementaria (clase: I/ 100 lpm y en ausencia de IC (clase: III/NE: C). La indicacio n
NE: A)1,2. es en las primeras 48 h, en dosis y previamente a la decisio n
En pacientes con sospecha clnica, aunque el ECG y los de realizar un tratamiento denitivo de estas comorbilida-
marcadores sean negativos, debe darse aspirina hasta des (clase: I/NE: B).
que se descarte totalmente la enfermedad coronaria . Betabloqueantes: la utilizacion de betabloqueantes debe
Clopidogrel: debe darse en vez de aspirina a todos los individualizarse, especialmente debido a sus importantes
pacientes diagnosticados de SCA con seguridad y que contraindicaciones.
tengan intolerancia conocida (300 mg) (clase: I/NE: A)2 Su demostrado efecto antiisquemico no debe incrementar
(clase: I/NE: B)1. el riesgo de otras complicaciones de mayor riesgo vital.
Si se decide tratamiento invasivo, debe iniciarse trata- Deben utilizarse por va oral en las primeras 24 h en los
miento con clopidogrel o inhibidores IIb/IIa inmediata- pacientes que no tengan signos de IC o en los que el riesgo
mente antes del cateterismo (la dosis recomendada es de de presentarla sea mayor que el benecio antiisquemico
300 mg). Dosis mayores se esta n investigando, sin que en buscado.
este momento haya un consenso sobre su utilidad (clase: As, factores como una edad superior a 70 an os, PAS
I/NE: A). inferior a 120 mmHg, FC superior a 110 lpm o inferior a
Tambien puede utilizarse en tratamiento combinado con 60 lpm (descartar presencia de IC) deben valorarse cuida-
inhibidores de la GP IIb/IIIa, y esta asociacio n tiene, dosamente antes de establecer la indicacio n, sobre todo si
aunque aconsejable, menor NE (clase: IIa/NE: B). coexisten en el mismo paciente.
No existen niveles de recomendacio n para la utilizacio
n Estan, asimismo, contraindicados formalmente si hay
de inhibidores IIb/IIIa sin clopidogrel. signos de IC, signos de bajo gasto cardaco, riesgo de shock
Inhibidores de la GP IIb/IIIa: el paciente que necesite cardiogenico, bloqueo AV de 1.er grado o superior, bloqueo
tratamiento con inhibidores IIb/IIIa es un paciente de de la rama izquierda, asma bronquial o enfermedad
riesgo, por lo que debera tratarse en la UCI. Excepcio- pulmonar con broncoespasmo (clase: I/ NE: B).
ARTICLE IN PRESS
40 E. Civeira Murillo et al
Antagonistas del calcio: puede utilizarse diltiacem o Del conjunto de la valoracio n de riesgo/seguridad se
verapamil para quitar el dolor recurrente si hay contra- derivara la individualizacion de la estrategia por seguir, ya
indicacio
n para betabloqueantes, sobre todo en enfermedad que la fuerza predictiva de los diferentes patrones no es
pulmonar reactiva o asma (clase: I/NE: B)2. muy alta para pacientes individuales. La decisio n debe
Pueden utilizarse en vez de los betabloqueantes con las tomarse en cada caso.
mismas indicaciones o asociados a e stos cuando se exige Parece evidente que ya que se trata de una enfermedad
mayor control del dolor (clase: IIb/NE: B). Su principal con 2 componentes siopatolo gicos, la placa ateroesclerosa
indicacio
n es la angina vasoespa
stica (clase: I/NE: B). y el trombo que la ocluye, tambien el tratamiento sera mas
ecaz si lo es de ambos componentes. La evolucio n del
Otros tratamientos farmacolo
gicos paciente sera mejor si resolvemos el aspecto trombo tico y el
oclusivo y no solo uno de ellos.
IECA: se administraran en las primeras 24 h a todos los En la eleccion del tratamiento es importante reexionar
pacientes con FE menor del 40% o con signos de IC izquierda. sobre el hecho de que placas muy estenosantes y cro nicas
No se administraran si la PAS es menor de 100 mmHg o ha raras veces se rompen y generan SCA, mientras que lesiones
presentado una disminucio n de su PA basal del 30% (clase: I/ muy vulnerables, no siempre muy esteno ticas, son las que se
NE: A). rompen y generan el trombo causante de la clnica76.
Pueden ser u tiles en pacientes sin IC y con FE normal Parece que el tratamiento invasivo es ma s benecioso que
(clase: IIa/NE: B). so
lo el tratamiento medico. Lo que esta todava siendo
Bloqueantes del receptor de la angiotensina II: se dilucidado es el momento o ptimo de realizar el cateteris-
administra con las mismas indicaciones que los IECA y mo77 y en que medida el tratamiento me dico previo puede
preferentemente si existe intolerancia a estos (clase: mejorar los resultados de la potencial angioplastia poste-
I/NE: A). rior28.
En un subgrupo del estudio Courage78 recientemente
comunicado se postula la importancia que el tratamiento
Otras medidas terape
uticas
medico bien completado tiene tambien en los pacientes con
angina de alto riesgo para mejorar el prono stico.
Oxgeno: la aplicacion de O2 se hara en dependencia de la La realizacion de angioplastia se ha postulado como el
hipoxemia. Siempre que la SatO2 sea menor del 90% o si mejor tratamiento para los SCA, siempre que se realice en el
existieran signos de edema pulmonar. tiempo adecuado y por parte de hemodinamistas expertos.
La determinacion y el control de la SatO2 pueden hacerse En ambos tipos de estrategia el tratamiento medico
mediante pulsioxmetro (clase: I/NE: B). asociado es imprescindible, debe seguirse en el 100% de
Se puede administrar en las primeras 6 h a todos los los casos y tiene matices, segu n se decida una u otra
pacientes (clase: IIa/NE: C). inicial79.
Analgesicos: cloruro morco i.v. para quitar el dolor que Consideramos que todos los pacientes diagnosticados de
persiste a pesar de nitroglicerina (clase: IIa/NE: B). SCASEST deben recibir tratamiento farmacolo gico. E ste
incluye antiagregacio n, anticoagulacio n, antiisquemia y
Donde ubicar al paciente otros. La utilizacio n de estos fa rmacos tiene algunas
Pacientes que quedaran en urgencias para observacio n diferencias si la estrategia inicial es intervencionista o no.
Quedaran en observacion los pacientes que clnicamente Nuestra recomendacio n es que el 100% de los pacientes debe
se han considerado con un SCA posible o probable, tanto si recibir tratamiento antitrombo tico.
han acudido diagnosticados por el servicio de urgencias El concepto farmacolo gico implica que la indicacio n es de
extrahospitalario como si han llegado al servicio de tratamiento medico, y so lo si la clnica lo demanda se
urgencias por medios propios, y en los que el ECG inicial realizara intervencionismo.
fue normal. Se les realizara n marcadores de isquemia: El concepto intervencionista implica la realizacio n de
troponina (Tn) y creatincinasa fraccio
n MB (CK-MB). cateterismo, independientemente de la evolucio n, en
Si son normales al ingreso, se repetira n a las 6 h, y si 2448 h.
siguen siendo normales y no hay dolor ni cambios en el ECG,
se enviara al paciente al domicilio para que se lo vea en
consultas de cardiologa y se le realice un test de
provocacion de isquemia (clase: I/NE: B). Medicacio
n antitrombo
tica
(clase: I/NE: A)2 (clase: I/NE: B)1 independientemente Si se elige la estrategia farmacolo gica, es preferible
del tratamiento elegido. enoxaparina a heparina Na53, con una recomendacio n clase:
En los pacientes de riesgo, esto es, los pacientes IIa/NE: B1,2.
ingresados en la UCI, las recomendaciones actuales En las guas europeas se recomienda para los pacientes en
aconsejan potenciar la antiagregacio n con al menos 2 los que no existe riesgo de hemorragia, y se elige la
fa
rmacos. terape utica farmacolo gica con una evidencia clase: IIa/
Parece indicado an adir clopidogrel a la aspirina a todos NE: B.
los pacientes de riesgo, independientemente de que el Si se elige la estrategia invasiva en los pacientes que van a
tratamiento posterior elegido sea invasivo o no (clase: I/ recibir intervencionismo urgente, pueden usarse las HBPM53,
NE: A). pero el NE es inferior a la heparina Na. (clase: IIa/NE: B).
En ambas estrategias debe iniciarse lo antes posible Si se va a llevar a cabo tratamiento intervencionista
(clase: I/NE: A)1,2. cuando la enoxaparina se ha administrado 68 h antes, no se
Inhibidores IIb/IIIa: si la estrategia elegida es la anade ma s anticoagulacion. Si han pasado ma s de 8 h de la
intervencionista, se iniciara n antes del cateterismo. La ltima inyeccio
u n de enoxaparina, se an ade un bolo i.v.
utilizacio
n de un inhibidor de la GP IIb/IIIa es u til en adicional de 0,3 mg/kg.
pacientes con SCA a los que va a realiza rseles angio- Tras el cateterismo: si se realiza ciruga, debe suspen-
plastia (clase: I/NE: A)76. El fa rmaco recomendado es derse 12 o 24 h antes de la ciruga. Puede darse una dosis
abciximab si el cateterismo es inmediato y se supone de suplementaria de heparina no fraccionada en ese perodo de
forma muy cierta (por ejemplo, anatoma ya conocida) tiempo para evitar que el paciente no este anticoagulado
que va a realizarse intervencionismo coronario. Si no hay (clase: I/NE: B). Si se realiza angioplastia o stent, se
intervencionismo planeado, el uso de abciximab no esta suspende la administracio n de HBPM. Si no se puede realizar
indicado (clase: III). ningun tratamiento revascularizador, debe mantenerse
Si el cateterismo va a realizarse de forma no inmediata o enoxaparina s.c. durante 8 das (clase: I/NE: A).
se decide inicialmente la estrategia farmacolo gica, el Fondaparina: puede utilizarse como anticoagulante en vez
fa
rmaco de eleccio n es tiroban o eptibatide (clase: I/ de las heparinas1,2. Las recomendaciones son:
NE: B). Segun las guas europeas1, para todos los pacientes en los
b) Anticoagulacio n que no va a realizarse intervencionismo, con clase: I/NE: A.
Todos los pacientes diagnosticados de SCASEST deben Segun las guas americanas2, la indicacio n es la misma
estar anticoagulados, adema s de antiagregados (clase: I/ para todos los pacientes, pero establece que tienen adema s
NE: A), y esta combinacio n es la que mas ha demostrado preferencia los que tienen riesgo hemorra gico mayor2
disminuir la mortalidad en este grupo2. (clase: I/NE: B).
Debe considerarse el riesgo de hemorragia antes de elegir La fondaparina puede ser el anticoagulante de eleccio n
uno u otro fa rmaco anticoagulante. La anemia y la en todos los pacientes, sobre todo los que no van a recibir
hemorragia incrementan el riesgo de muerte (clase: I/ intervencionismo o ciruga en 24 h. En los que tengan
NE: B). Especialmente deben considerarse de riesgo especial riesgo de hemorragia es de eleccio n frente a los
pacientes ancianos, con insuciencia renal y anemia otros anticoagulantes.
previa. Bivalirudina: no esta recomendada solo en tratamiento
farmacolo gico. Si se elige la estrategia intervencionista,
Esta recomendada la anticoagulacio n, tanto con heparina puede elegirse como tratamiento anticoagulante inicial48.
Na como con enoxaparina, independientemente de la Previo a intervencionismo coronario como monoterapia2
estrategia que se vaya a utilizar. (clase: I/NE: B). Si tras el cateterismo se indica ACTP, puede
Heparina Na: puede utilizarse como anticoagulante en usarse en el momento de realizar la intervencio n, en vez de
todos los pacientes, independientemente de la estrategia IIb/IIIa, si esta medicacion no se haba prescrito inicialmen-
elegida (clase: I/NE: A)2. te (clase: IIa/NE: B). Si tras el cateterismo se indica
Tras el cateterismo: si el paciente debe operarse, se tratamiento quiru rgico, debe suspenderse 3 h antes de la
continu a con la perfusio
n de heparina hasta 4 h antes de la ciruga.
ciruga (clase: I/NE: B). Si se realiza ACTP con o sin
colocacio n de stent, la HNF se suprime tras el procedi-
miento. Si el paciente no es candidato de ningu n procedi- Tratamiento antiisque
mico
miento revascularizador, se mantiene el nivel de
anticoagulacio n 48 h (clase: I/NE: C). Nitroglicerina: para el dolor isquemico se administrara en
Las recomendaciones en las guas europeas1 la situ an con las dosis habituales anteriormente mencionadas (clase: I/
una evidencia clase: I/NE: C y so lo para aquellos NE: C).
pacientes que van a recibir intervencionismo precoz. No Por va i.v. se utilizara
ante la persistencia del dolor a
estara, por tanto, indicada si la estrategia es farmacolo - pesar de nitritos sublinguales, en presencia de HTA o signos
gica. de IC.
HBPM: puede utilizarse como anticoagulante en todos los La indicacio n es en las primeras 48 h y previamente a la
pacientes, independientemente de la estrategia elegida decisio
n de realizar un tratamiento denitivo de la angina o
(clase: I/NE: A)2. de la IC (clase: I/NE: B).
Esta recomendada sobre todo enoxaparina por ser la Betabloqueantes: su principal indicacion es evitar el
mejor estudiada en todos los pacientes con SCASEST (clase: efecto perjudicial de las catecolaminas. Disminuyen el
I/NE: A)2. consumo mioca rdico de O2.
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