Tema 3: Enuresis y encopresis

Eneuresis
Autora: Carmen Bragado
La enuresis es uno de los problemas por los que ms se consulta y de lo que mejor
pronstico tiene. Es un problema que suele posponerse de manera indefinida
porque se tiene la idea de que remitir espontneamente. Los "remedios caseros"
suelen ser perniciosos, dilatan el aprendizaje por parte del nio. Uno de ellos es
restringir la ingesta de lquidos antes de dormir para la enuresis nocturna. Respecto
de la encopresis es un fenmeno completamente distinto y con menos atencin en
la literatura. Su investigacin es mucho ms difcil porque aparece asociada a
problemas de estreimiento o de diarrea y su incidencia es mucho menor. Los
tratamientos para la encopresis son mucho menos alentadores.

La enuresis segn Doleys es la Emisin involuntaria y persistente de orina en

lugares socialmente inapropiados, despus de una edad en la que el nio ya
debera de haber adquirido la continencia urinaria (cinco aos) y sin indicios de
patologa orgnica que justifiquen el problema.

En el DSM puede ser voluntaria o involuntaria. Los tratamientos que funcionan son
los que se usan para la involuntaria, si el nio se hace pis deliberadamente estos
tratamientos no tendran ningn sentido ya que se tratara de una conducta por
exceso.

Suelen tener lugar en el primer tercio de la noche, el sueo es ms profundo, y los

nios suelen tener dificultad para despertar.

DSM-5. ENURESIS

A. Emisin repetida de orina en la cama o en los vestidos los (sea voluntaria

o intencionada).

B. El comportamiento se manifiesta con una frecuencia de dos veces a la

semana al menos 3 meses consecutivos.

C. La edad cronolgica es 5 aos (E.M. = 5 aos)

D. El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiolgico directo

de una sustancia (p. ej., un diurtico) ni a una enfermedad mdica (p. ej.,
diabetes, espina bfida o trastorno convulsivo)

Diurna o nocturna
 Primaria: bajo el que nunca ha habido control
Secundaria: ese control se adquiri pero se ha perdido. Criterio: haber tenido
control 6 meses. Nios que han estado hospitalizados, algun trauma o
accidente, nios institucionalizados, despus del nacimiento de un hermano
(una de las ms frecuentes)
Prevalencia:
5 aos: 5%-10%
10 aos: 3-5%
15 aos: 1%
La enuresis nocturna es mucho ms frecuente que la diurna y la primaria ms
frecuente que la secundaria. Es ms frecuente en nios con una proporcin de 2 a 1
en la nocturna, y por el da ms frecuente en nias 2 a 1.
Presencia de antecedentes familiares:
75% presenta antecedentes de ambos padres eneuretico
45% un padre
15% ningn padre
Tasas de remisin espontnea: 5-10% cualquier tratamiento que demuestre ser
eficaz debe mostrar tasa de remisin por encima

Encopresis
Fracaso en mantener un control de heces adecuado o un episodio de descontrol en
la ropa o en el suelo. La encopresis no es nocturna, sera algo muy infrecuente.

A. Evacuacin repetida de heces en lugares inadecuados (p. ej., vestidos o

suelos),sea involuntaria o intencionada.

B. Por lo menos un episodio al mes durante un mnimo de 3 meses.

C. La edad cronolgica es por lo menos de 4 aos (o un nivel de desarrollo

equivalente). D. No se debe exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos
de una sustancia (p. ej., laxantes) ni a una enfermedad mdica

NOTA: El estreimiento puede producirse por razones psicolgicas (p. ej.,

ansiedad al defecar en un lugar concreto o un patrn ms general de
ansiedad o de comportamiento negativista), lo que conduce a una evitacin
de la defecacin

Clasificacin:

Retentiva: con estreimiento y diarrea por rebosamiento. Tiene episodio de

descontrol que van a la par por episodio de estriimiento y luego un episodio
de descontrol.
No rententiva: no hay problemas de estreimiento-diarrea.
Primaria: nunca aprendi
Secundaria: la mantuvo pero la perdi
Prevalencia:
Mucho menor que enuresis, aproximadamente 1-5% en torno a los 5 aos y muy
pocos casos por encima de esta edad. Tasa de remisin del 15%, no hay
antecedentes familiares y la distribucin por sexos mucho ms frecuente en
hombres, 3-4 por cada nia.

Explicaciones etiolgicas
Enuresis
Las investigaciones sealan que tiene que ser una especie de vulnerabilidad
gentica junto a otros factores como la capacidad funcional de la vejiga, la
secrecin insuficiente de la vasopresina (hormona antidiurtica), poliuria (una
frecuencia de micciones diurnas muy alta).
o Capacidad funcional de la vejiga: tiene una vejiga con una
capacidad vesical funcional pequea. Las vejigas toleran volmenes
ms pequeos de orina que los nios que no tienen enuresis. De
acuerdo a este modelo surge el entrenamiento en retencin voluntario
(Kimmel & Kimmel) para ayudar a expandir la vejiga. Sin embargo,
teoras criticas sealan que esta capacidad es la misma en todos
dependiendo de la edad. La cap. vesical puede ser ms una
consecuencia que una causa, porque los padres suelen ensear a
orinar ante volmenes muy pequeos de orina con lo que la cap.
vesical no se adquiere o se adquiere muy lentamente.Pueden generar
una fobia al inodoro que tiene un tratamiento ms dificultoso e
interfiere mucho en los aprendizajes de la continencia.
o Poliuria: se dice que esto es porque segregan menos cantidad de
hormona antidiurtica por la noche. Tratamiento: ingerir desmopresina
(Minourin) anlogo sinttico de la vasopresina. Tiene efectos muy
potentes pero los efectos duran mientras dura el consumo. Similar a la
remisin espontnea una vez se retira.
Encopresis: son las mismas que para la enuresis. No aprendi esas seales
discriminativas. La enseanza en el control de esfnteres es ms laxa cuando
los padres han sido eneurticos, el aprendizaje diferencial ha sido deficitario.
No hay diferencias entre una conducta y la otra.

Evaluacin
Entrevista a los padres y siempre al nio. El tratamiento a partir de los 7 aos
lo lleva al nio, nos tiene que repetir como se trabaja con el pipi-stop. Ver si
hay terrores nocturnos o sonambulismo comrbido.
Examen mdico si se considera necesario (urolgico o digestivo)
Registros para evaluar los episodios de descontrol. Una estrategia si
contamos con poca motivacin, anotar los episodios de control, otros los de
descontrol. Se suelen incluir: contextos en los que tienen lugar los accidentes
(aula, casa), parmetros de las respuestas (tamao de la mancha: p, m, g).
 No suelen tener tamaos de mancha muy exagerados. Se espera que con el
paso del tratamiento se hagan ms pequeas porque controlan el esfinter.

ANLISIS DE LA CONDUCTA ENURTICA/ENCOPRTICA Y OTRAS

RESPUESTAS IMPLICADAS:
Naturaleza del problema
Circunstancias que alteran su probabilidad de ocurrencia
Consecuencias que se derivan del hecho de orinarse o permanecer seco: a lo
mejor miedo a la oscuridad
Habilidades adquiridas en relacin al control vesical
Dificultades (si las hubiera) relacionadas con el acto de miccin/defecacin
Grado de autonoma del nio, hbitos de higiene, y desarrollo evolutivo
general.
CONDICIONES DE HBITAT
ENTORNO FAMILIAR Y ACTITUDES ANTE LA ENURESIS
TRATAMIENTO ANTERIORES Y MTODOS UTILIZADOS OTROS PROBLEMAS
CONCOMITANTES
GRADO DE MOTIVACIN PARA EL CAMBIO Escala de intolerancia materna
de Morgan y Young (1975): mal pronstico, abandono del tratamiento
En la diurna se puede mezclar con urgencia o dolor, se puede hacer un registro del
volumen del pis y divido entre las veces que fue.

Anlisis de la conducta eneurtica

Condiciones de hbitat

Tratamientos anteriores
 Entorno familiar y presencia de otros problemas

Factores motivacionales

Hojas de autorregistro
Enuresis

Encopresis

Tratamientos
 Farmacolgico: hormona antidiurtica y estimulante que superficializa el
sueo, facilitando el despertar. Son antidepresivos tricclicos. Imipramina y
desmopresina. Los datos acumulados hasta el momento indican que los
frmacos son eficaces mientras se consumen, pero cuando se dejan pocos
nios consiguen permanecer secos cuando se suspenden.
Conductual
o Alarma ante la orina (pipistop) (Mowrer y Mowrer, 1983)
o entrenamiento en cama que incluye la alarma: sobrecorrecin,
sobreingesta de lquidos, despertar programado (Azrin, Sneed y Foxx,
1974)
o entrenamiento en retencin voluntaria: en fase experimental (Kimmel
y Kimmel, 1970).

En la aplicacin clnica de los tres se recomienda que el nio registre las noches
secas y/o mojadas.
Alarma y cama seca son tratamiento bien establecidos cuando varios grupos
independientes lo han replicado y se muestra eficaz.

Pipi stop
Condicionamiento clsico
EI: vejiga llena ri: miccin
EI: pitido ri2: despertar
ri3: inhibir la miccin
Al asociar el timbre con la vejiga llena, el estmulo del pitido , la distensin de la
vejiga adquiere el papel funcional de un ec. De manera que el ec genera las mismas
dos respuestas condicionadas de rc de despertar e inhibir la miccin
Lovibondo: no funciona por CC, si fuera as tendran que cumplirse dos cosas, el
principio de extincin (de la rc), aqu no se cumple porque con la distensin de la
vejiga ya no aparece el timbre y no se extingue la continencia . La seleccin del EC,
cmo tiene que ser en el condicionamiento pavloviano, neutro, campana y
salivacin no se parecen. Es la distensin de la vejiga neutra, no, es lo contrario.
Hay algun mecanismo de EC y el mantenimiento se explica por un paradigma
operante de evitacin aversiva, contraer para evitar una estimulacin aversiva.
Tiempo de eficacia: 75% en un tiempo de 2 meses incluido el criterio de alta. El alta
se da despues de 14 noches consecutivas de cama seca. sobrecorrecin al principio
para que haya muchos ensayos. Depende del terapeuta, algunos le permiten beber
lo que quiera, y tras 7 das de cama seca comienza el sobreaprendizaje de beber
ms. Aunque esto puede ser un poco desmotivador para los nios y sera mejor
empezar directamente con el sobreaprendizaje. La media de tratamiento suele ser
de 2 meses y el criterio de eficacia entre el 75% y el 85%.

Tratamiento en cama seca

Es un tratamiento multicomponente que procede del anlisis de conducta. Este
tratamiento es igualmente eficaz pero el tiempo medio de intervencin es de 1 mes.
Si de este paquete quitamos la alarma la efectividad cae en picado.
Componentes:
 Alarma
Noche de tratamiento intensivo: 1h antes de acostarse explicamos al
nio los pasos de entrenamiento. Hacemos el ensayo de conducta de la
prctica positiva. Con el pijama y las luces apagas se mete en la cama como
si estuviera durmiendo, cuenta hasta 70 y se levanta para ir al bao a
intentar hacer pis. Despertamos al nio cada hora, tocndole suavemente
(puede estar bien para ensyar a los nios para que aprendan a ensearse con
estmulos poco intensos). Se tiene que levantar e ir al bao y preguntarle si
quiere orinar, si dice que si hacerlo y si dice que no vuelven. Si suena la
alarma, tiene que apagar la alarma, acabar de orinar en el bao, tiene que
lavarse, cambiar las sbanas.
Sobrecorreccin: depende de la edad del nio, lavar lo manchado. Es un
componente de restitucin. Es una tcnica de castigo procedente del anlisis
aplicado. Minimiza los efectos emocionales de otras tcnicas de castigo. Es
una tcnica relacionada con la conducta castigada. Incluye dos componentes:
o Correcin o restitucin: supone restaurar o corregir lo daado antes de
la conducta. Siempre se suele pedir que restituya un poco ms de lo
daado.
o Prctica positiva: implica practicar repetidamente una conducta
positiva asociada a la situacin. Sentarse en el bao hasta que haga
pis.
Reprimenda verbal a la conducta
Reforzamiento positivo de la cama seca
Ingesta extra de lquidos
Tras la noche del tratamiento intensivo, es parecido al tratamiento de alarma. Y
tambin se incluye prctica positiva si el nio la noche anterior se orin.
Debera ser el propio nio el que eligiera entre las dos modalidades de intervencin.
Los nios mayores suelen elegir la cama seca por el tiempo medio de intervencin.
Entrenamiento en retencin voluntaria
No es un tratamiento bien establecido, pero algunos terapeutas lo utilizan como un
entrenamiento diurno y se basa en que tienen una menor contractibilidad vesical, y
para aumentarla se le pide al nio que cuando tenga ganas de hacer pis te lo diga
y le dices que aguante y a ver cunto es. Hasta que el nio es capaz de aguantar 30
o 40 minutos desde que dice que tiene ganas e ir aumentando. Pero el aprendizaje
no se transfiere a la noche, una estrategia en prevencin sera no orinar en
respuesta a la primera llamada sino esperar a urgencias mayores.

Prevencin de la eneuresis
Preescolar

Lo que los nios tienen que aprender

Tratamiento de la encopresis
Eficacia mucho menor que en la enuresis. Los tratamientos adems suelen
mezclarse mucho y no sabe a qu se debe la eficacia. Si se debe a tratamientos
mdicos (enemas o laxantes, cambios de dieta en agua y fibra).La imipramina
tambin porque tiene propiedades de reducir la motilidad intestinal pero sin xitos.
Tambin suele hacerse mal el anlisis funcional.
Combinacin de reforzamiento positivo y sobrecorreccin
Programar reforzamiento positivo: por la evacuacin adecuada y no por
mantenerse limpio porque favorece la retencin y esto puede no ser bueno
Sobrecorrecin: cuando haya un accidente, que incluye lavar la ropa con
agua fra y jabn al producirse accidentes, secar y guardar la ropa en el
armario, etc., siempre teniendo en cuenta las caractersticas del nio a la
hora de aplicar las contingencias a elegir.
Prctica positiva:
o Repetir 3 veces la misma secuencia de sentarse 10 minutos sin
compaa en una habitacin aislada e intentar, tras ello, durante otros
10 minutos intentar defecar en el retrete.
 o entrenamiento de prevencin levantarse con el tiempo suficiente para
desayunar en casa y luego ir al bao.
Es muy importante una buena evaluacin prueba, puede haber un reforzamiento
automtico, en el que habra que castigar ms la conducta, en el caso prctico, se
incluy coste de respuesta. Cuando ocurra el episodio, se sacaba al nio del juego
sin posibilidad de regreso.