DEMANDE DINSCRIPTION POUR COLLECTIVITES

Nom (de la collectivit) Merci de dvelopper les sigles

Nom et prnom de lutilisateur de la carte

Adresse (de la collectivit) Code postal - Ville

Tlphone

Adresse mail

collectivit scolaire (maternelle primaire autre ) collectivit hospitalire

petite enfance centre de loisirs collectivit municipale autre collectivit

Horaires - jours o il est plus facile de vous joindre ( inscrire en zone de note)

Je certifie exactes les dclarations concernant ma situation professionnelle dans ltablissement

indiqu et je mengage respecter le rglement.

Date : Signature :

ATTESTATION A FAIRE REMPLIR PAR LE RESPONSABLE DETABLISSEMENT

1re adhsion Renouvellement

Numro de la carte :
 ATTESTATION

Je soussign(e ),

Madame/Monsieur.

Responsable de ltablissement.

autorise Madame/Monsieur

sinscrire pour 1 an et emprunter des documents la bibliothque de Riom.

Je dclare avoir pris connaissance du rglement et mengage le faire respecter.

Fait : , Le

Signature (cachet de ltablissement)