GENITAL PRESCURTAT - DANA

I. PERINEUL
Perineul constituie totalitalitatea prilor moi care nchid strmtoarea inferioar a
pelvisului.
Cadrul osteofibros pe care se prind muchii i fasciile perineului este format de:
o marginea inferioar a simfizei pubiene
o ramurile inferioare ale oaselor coxale
o ligamentele sacrotuberoase
o vrful coccisului
Perineul are form de romb, cu axul lung cuprins ntre unghiul subpubian i vrful
coccisului.
Axul mic, care trece prin tuberozitile ischiatice, mparte perineul n dou trigoane:
- un trigon anterior numit regiunea uro-genital sau perineul anterior
- un trigon posterior numit regiunea anal sau perineul posterior.

Fig. Perineul la femeie a. vedere inferioar, b. schema sec iunii sagitale

1. simfiza pubian 2. tuberozitatea ischiatic vrful coccisului A. perineu anterior sau
trigon uro-genital b. perineu posterior sau trigon anal C. diametru cocci-subpubian

Perineul este alctuit din:

- dou diafragme musculare
o diafragma pelvin
o diaframa uro-genital
- fasciile corespunztoare celor dou diafragme
- esut conjunctiv
- vasele i nervii ce deservesc aceste structuri.

Diafragma pelvin formeaz planul profund al perineului i are form de plnie, cu

deschiderea mare orientat superior.
Diafragma pelvin este incomplet anterior, prezentnd hiatusul uro-genital, care este
nchis inferior de diafragma urogenital. Hiatusul urogenital este delimitat:
- anterior de simfiza pubian
- lateral de muchii ridictori anali
 - posterior de peretele anterior al rectului i centrul tendinos. Centrul tendinos este o
formaiune tendinoas ntins ntre canalul anal i bulbul spongios, la brbat, respectiv
vagina, la femeie.
Prin hiatusul urogenital trec:
- uretra la brbat
- uretra i vaginul la femeie.

Fig. Schema perineului - a. vedere lateral b. vedere superioar

1. arcul tendinos al ridictorului anal 2. plnia diafragmei pelvine 3. hiatus urogenital
4. limita dintre ampula rectal i canalul anal 5. coccis 6. diafragm pelvin 7 lig ano-
coccigian 8. rect 9. centrul tendinos al perineului 10 hiatus uro-genital

A. Diafragma pelvin
Diafragma pelvin este format din:
o muchiul ridictor anal
o muchiul coccigian
o muchiul sfincter anal extern.

1. Muchiul ridictor anal

Este un muchi pereche, lat, care reprezint componenta principal a diafragmei pelvine.
Coboar oblic de pe pereii laterali ai pelvisului spre canalul anal.
Este format din 4 poriuni, care dinspre medial spre lateral sunt:
- a. muchiul ridictor al prostatei, la brbat, respectiv muchiul pubovaginal, la
femeie.
Muchiul ridictor al prostatei are:
o originea pe faa intern a simfizei pubiene
o inseria pe faa lateral a prostatei i pe centrul tendinos
o aciune - prin contracia sa trage anterior i superior prostata.
Muchiul pubovaginal are:
o originea pe faa intern a simfizei pubiene, apoi trece pe laturile vaginei
o inseria pe centrul tendinos
o aciune - prin contracia sa comprim i trage anterior peretele posterior al
vaginei, mpiedicnd coborrea uterului.
- b. muchiul puborectal are:
o originea pe faa intern a simfizei pubiene
o inseria pe:
 pereii anterior i laterali ai rectului
pe ligamentul anococcigian
o aciune - menine curbura perineal a canalului anal i ridic canalul anal i
anusul.
- c. muchiul pubococcigian are:
o originea pe fascia muchiului obturator intern.
La locul de origine al muchiului ridictor anal, fascia este ngroat i
formeaz arcul tendinos al muchiului ridictor anal.
Arcul tendinos se ntinde de la nivelul orificiului canalului obturator pn
la spina ischiatic.
o inseria pe:
ligamentul anococcigian
pe marginile i vrful coccisului
o aciune - ridic perineul posterior i comprim canalul anal, avnd rol de
sfincter auxiliar.
- d. muchiul iliococcigian cu:
o originea pe:
partea posterioar a arcului tendinos
pe spina ischiatic
o inseria pe:
ligamentul anococcigian
pe coccis
o aciune - prin contracia sa ridic perineul posterior.

2. Muchiul coccigian
Este un muchi triunghiular, situat posterior de muchiul ridictor anal.
Vrful triunghiului este reprezentat de originea muchiului pe spina ischiatic.
Se inser pe coccis i pe ultimele dou vertebre sacrale.
Marginea posterioar a muchiului coccigian este separat de muchiul piriform prin
orificiul infrapiriform, prin care trec:
- mnunchiul vasculo-nervos ruinos
- mnunchiul vasculo-nervos fesier inferior
- nervul femurocutanat posterior
- nervul ischiatic.
Aciune - prin contracia sa trage coccisul anterior.

3. Muchiul sfincter anal extern

Este format din dou jumti identice care nconjoar partea inferioar a canalului
anal.
Are originea pe:
o coccis
o ligamentul anococcigian
Se inser pe centrul tendinos.
Muchiul sfincter anal extern este format din 3 pri:
o poriunea profund
o poriunea superficial
o poriunea subcutanat.
 Aciune: comprim (nchide) canalul anal.

Fig. Diafragma pelvin vedere inferioar (dup R. Snell)

1. hiatus uro-genital 2. simfiz pubian 3. m ridictor al prostatei/m sfincter al vaginei 4.
m. puborectal 5. m pubococcigean 6. centrul tendinos al perineului 7. m iliococcigian 8. m
coccigian 9. coccis 10. lig. ano-coccidian 11. jonciune ampul rectal/canal anal 12. m
ridictor anal

Fig. Diafragma pelvin vedere superioar (dup R. Snell)

 1. sacrum 2. lig. sacrotuberos 3. spina ischiatic 4. coccis 5. m coccigian 6. m ridictor
anal 7. m obturator intern 8. canal obturator 9. arcul tendinos al ridictorului anal 10. marea
gaur ischiatic
Fasciile diafragmei pelvine

a. Fascia superioar a diafragmei pelvine constituie parte a fasciei pelvine

parietale, reprezentat de o lam fibroas care alctuiete fasciile muchilor obturator
intern, ridictor anal i piriform i se continu pe feele pelvine ale sacrului, coccisului i
simfizei pubiene cu periostul lor.
Marginea lateral a fasciei pelvine parietale se insera, dinspre anterior spre posterior, pe:
- periostul ramurii superioare a pubelui, cu care se continu, trecnd pe sub canalul
obturator
- linia arcuat, unde se continu cu fascia iliac o marginea superioar a marii incizuri
ischiatice o faa anterioar a sacrului, unde se continu cu periostul sacrului
i al coccisului.
Marginea medial a fasciei pelvine parietale coboar, de la nivelul arcului fascial,
trecnd inferior de fascia pelvin visceral, iar la nivelul la care viscerele pelvine strbat
diafragma pelvin, se reflect:
- cranial, continundu-se cu fascia pelvin visceral
- caudal, cobornd mpreun cu viscerele pn la diafragma urogenital. Astfel, n sens
antero-posterior:
o la nivelul prostatei/ vaginei, coboar pn pn la diafragma urogenital,
continundu-se cu fascia superioar a diafragmei urogenitale
o posterior de prostat/vagin, ader la centrul tendinos al perineului
o la nivelul rectului se condenseaz, formnd membrana Laimer, ce ader la
feele laterale ale rectului
o la nivelul ligamentului anococcigian, ader de el
o la nivelul sacrului, se continu cu periostul acestuia.
b. fascia inferioar a diafragmei pelvine este fascia care acoper faa inferioar a
diafragmei pelvine i constituie o continuare a fasciei m obturator intern, inferior de arcul tendinos al
m ridictor anal.

B. Diafragma uro-genital
Diafragma urogenital este cuprins ntre:
- marginea inferioar a simfizei pubiene
- ramurile inferioare ale oaselor coxale
- tuberozitile ischiatice
Diafragma uro-genital nchide inferior hiatusul urogenital al diafragmei pelvine.
Muchii diafragmei urogenitale sunt dispui n dou planuri:
o superficial
o profund.

La brbat
Planul superficial al diafragmei urogenitale
1. Muchiul transvers superficial al perineului are:
- originea pe tuberozitatea ischiatic
- inseria pe centrul tendinos.
 Este un muchi pereche, subire i inconstant, putnd fi nlocuit de tracturi
conjunctive.
- aciune - prin contracia ambilor muchi este fixat i pus n tensiune centrul tendinos.
2. Muchiul ischiocavernos are:
- originea pe:
o tuberozitatea ischiatic (faa medial)
o ramura inferioar a osului coxal
- nvelete rdcina corpului cavernos i se inser pe feele lateral i dorsal ale
corpului cavernos.
Fibrele musculare care ajung pe faa dorsal se unesc cu cele de partea opus i
formeaz fasciculul Houston.
Aciune: comprim rdcina corpului cavernos, corpul cavernos i vena dorsal profund
a penisului, contribuind la erecie.
3. Muchiul bulbospongios are
- originea pe:
o rafeul median de pe faa inferioar a bulbului spongios
o centrul tendinos.
Cei doi muchi nvelesc bulbul spongios i par a fi un singur muchi impar.
- inseria pe:
o faa inferioar a diafragmei urogenitale
o faa dorsal a corpului spongios
o feele lateral i dorsal ale corpului cavernos
O parte din fibrele ce ajung pe faa dorsal a corpului cavernos se unesc cu
cele de partea opus i formeaz fasciculul Houston.
Aciune: particip la erecie, prin comprimarea bulbului spongios, corpului spongios,
corpului cavernos i venei dorsale profunde a penisului.
Muchiul bulbospongios se contract ritmic n timpul ejaculrii, contribuind la propulsarea
spermiilor.

Planul profund
4. Muchiul transvers profund al perineului are:
- originea pe faa medial a ramurii inferioare a osului coxal
- inseria pe centrul tendinos. Printre fibrele lui sunt situate glandele bulbouretrale
Cowper.
Aciune: particip la susinerea organelor pelvine, pune n tensiune centrul tendinos i
particip la erecie prin comprimarea venelor corpilor erectili.

5. Muchiul sfincter al uretrei se ntinde de la diafragma urogenital la colul vezicii

urinare.
Inferior, formeaz un inel n jurul uretrei membranoase, iar n partea superioar
formeaz dou semiinele:
- unul anterior, care acoper toat faa anterioar a prostatei
- unul posterior, care acoper doar partea inferioar a feei posterioare a prostatei
Muchiul sfincter al uretrei are mai multe funcii, i anume:
- funcie urinar, deoarece prin contracia sa nchide uretra
- funcie sexual, deoarece prin contracia sa intervine n expulzia spermei
- funcie de fixare a uretrei, deoarece ader la simfiza pubian prin ligamentul
transvers al perineului.
 Fasciile diafragmei urogenitale
La nivelul perineului anterior se afl urmtoarele fascii:
- fascia perineal superficial, care acoper regiunea urogenital i se termin n
esutul adipos al perineului posterior
- fascia perineal inferioar (fascia inferioar a diafragmei urogenitale sau
membrana perineului), care acoper inferior muchii profunzi ai diafragmei
urogenitale
- fascia perineal superioar (fascia superioar a diafragmei urogenitale) care
acoper superior muchii profunzi ai diafragmei urogenitale.
Fasciile perineale superioar i inferioar se unesc anterior i posterior de muchii
profunzi ai diafragmei urogenitale
- anterior formeaz ligamentul transvers al perineului
- posterior iau parte la formarea centrului tendinos.
ntre ligamentul transvers al perineului i ligamentul arcuat pubian se delimiteaz un
spaiu prin care trece vena dorsal profund a penisului.
Prin ligamentul transvers al perineului trec arterele i nervii dorsali ai penisului.

La femeie
Planul superficial al diafragmei urogenitale
1. Muchiul transvers superficial al perineului are:
- originea pe tuberozitatea ischiatic
- inseria pe centrul tendinos
Este un muchi pereche, subire i inconstant, putnd fi nlocuit de tracturi
conjunctive.
Aciune - prin contracia ambilor muchi este fixat i pus n tensiune centrul tendinos.
2. Muchiul ischiocavernos are
- originea pe:
o tuberozitatea ischiatic (faa medial)
o ramura inferioar a osului coxal
- nvelete rdcina clitorisului i se inser pe faa dorsal a corpului clitorisului.
Aciune:
o comprim rdcina clitorisului, contribuind la erecie
o coboar clitorisul.
3. Muchiul bulbospongios nconjoar orificiul vaginal i uretral.
Are originea pe centrul tendinos, fibrele lui ncrucindu-se cu cele ale muchiului sfincter
anal extern sub forma cifrei 8.
Acoper glanda vestibular mare, bulbul vestibular i ajunge la clitoris.
Se inser pe:
o feele laterale i dorsal ale clitorisului
o ligamentul suspensor al clitorisului.
Aciune:
o particip la erecie, prin comprimarea bulbului vestibular i a clitorisului
o coboar clitorisul
o comprim glanda vestibular mare
Contracia lui spastic produce vaginismul inferior.
 Planul profund al diafragmei urogenitale
4. Muchiul transvers profund al perineului are:
- originea pe faa medial a ramurii inferioare a osului coxal
- inseria pe centrul tendinos.
Aciune:
o particip la susinerea organelor pelvine
o pune n tensiune centrul tendinos
o particip la erecie prin comprimarea venelor corpilor erectili.
5. Muchiul sfincter al uretrei este mai slab dezvoltat la femeie dect al brbat.
Se ntinde pe toat lungimea uretrei, de la colul vezicii urinare pn la meat.
n partea superioar nvelete n totalitate uretra, spre deosebire de partea inferioar, n
care muchiul sfincter al uretrei are form semicircular i se numete muchi sfincter uretro-
vaginal, datorit faptului c uretra ader la faa anterioar a vaginei. n aceast poriune,
muchiul acoper faa anterioar a uretrei, apoi trece pe feele laterale ale vaginei.
Aciune - prin contracia sa, nchide uretra.

Fasciile diafragmei urogenitale

La nivelul perineului anterior se afl urmtoarele fascii:
- fascia perineal superficial, care acoper regiunea urogenital i se termin n
esutul adipos al perineului posterior
- fascia perineal inferioar (fascia inferioar a diafragmei urogenitale sau
membrana perineului), care acoper inferior muchii profunzi ai diafragmei
urogenitale
- fascia perineal superioar (fascia superioar a diafragmei urogenitale) care
acoper superior muchii profunzi ai diafragmei urogenitale.
Fasciile superioar i inferioar se unesc anterior i posterior de muchii profunzi ai
diafragmei urogenitale
- anterior formeaz ligamentul transvers al perineului
- posterior iau parte la formarea centrului tendinos.
ntre ligamentul transvers al perineului i ligamentul arcuat pubian se delimiteaz un
spaiu prin care trece vena dorsal profund a clitorisului.
Prin ligamentul transvers al perineului trec arterele i nervii dorsali ai clitorisului.

Fig. Perineul la femeie

1. r inf a pubelui 2. clitorisul 3. orificiul uretrei 4. r ischi-pubian 5. orificiu vaginal
6. membrana perineal 7. tuberozitatea ischiatic 8. lig. sacrotuberos 9. m sfincter anal extern
10. m pubococcigian 11. m ischiococcigian 12. m fesier mare 13. coccis 14. m coccigian
15. lig anococcigian 16. lig sacrospinos 17. canal anal 18. m obturator intern 19. centrul
tendinos al perineului 20. m transvers superficial al perineului 21. m transvers profund 22. m
bulbospongios 23. m ischiocavernos A. trigon uro-genital B. trigon anal C. trigon ischio-bulbar
Topografia perineului

1. Regiunea anal
Reprezint regiunea posterioar a perineului, centrat de orificiul anal i este similar la cele
dou sexe att descriptiv, ct i ca stratigrafie (fig. ).
Are form triunghiular, cu vrful posterior, reprezentat de vrful coccisului i este
delimitat:
o anterior, de linia biischiadic, care unete cele dou tuberoziti ischiadice i care
separ perineul anterior de perineul posterior
o postero-lateral, de dou linii convenionale care unesc cele dou tuberoziti
ischiadice cu vrful coccisului, care corespund marginilor inferioare ale muchilor
fesieri mari i ligamentelor sacrotuberoase i separ regiunea anal de regiunile fesiere.
In profunzime, se ntinde pn la fascia pelvin parietal.

Stratigrafia perineului posterior

De la suprafa spre profunzime se gsesc (fig. ).:
1. Piele
2. esut subcutanat, ce se continu cu corpul adipos al fosei ischiorectale
3. Fosa ischiorectal
4. Diafragma pelvin i de cele 2 fascii (formate de fascia pelvin parietal) ce acoper
muchii diafragmei pelvine: fasciile superioar i inferioar ale diafragmei pelvine.
La nivelul perineului posterior, diafragma pelvin este reprezentat de muchii: rictor anal
(mm puborectal, pubococcigian, iliococcigian), coccigian i sfincter anal extern.

Fosa ischiorectal
Este situat la nivelul regiunii anale, de o parte i de alta a rectului.
Fiecare fos ischiorectal are form prismatic triunghiular i prezint:
- un perete supero-medial, format de:
o muchiul ridictor anal
o muchiul sfincter anal extern
Muchii peretelui supero-medial sunt acoperii inferior de fascia pelvin
inferioar, iar superior de fascia pelvin superioar.
- un perete lateral, format de muchiul obturator intern, acoperit de fascia sa
(poriunea situat sub arcul tendinos).
Fascia muchiului obturator intern se dedubleaz i formeaz canalul ruinos
Alcock, prin care trec nervul ruinos i vasele ruinoase interne.
- un perete inferior, format de piele i esut subcutanat
- un vrf, situat la unirea peretelui lateral cu cel supero-medial.
n interiorul fosei ischiorectale se afl corpul adipos al fosei, care este strbtut de
mnunchiul vasculo-nervos rectal inferior.
 Fosa ischiorectal prezint dou prelungiri, n care se afl esut adipos, continuarea
corpului adipos al fosei ischiorectale.
- o prelungire posterioar cuprins ntre m coccigian, situat superior i m fesier mare,
situat inferior i posterior. La nivelul prelungirii posterioare - esutul adipos al fosei
ischiorectale comunic cu esutul adipos dintre muchiul fesier mare i muchii
pelvitrohanterieni.
- o prelungire anterioar, situat superior de spaiul perineal profund al perineului anterior.
Prelungirea anterioar prezint:
o un perete lateral, format de muchiul obturator intern, acoperit de fascia sa
o un perete medial, format de muchiul ridictor anal, acoperit de fascia
inferioar a diafragmei pelvine
o un perete inferior, format de diafragma urogenital.
Prelungirea anterioar este situat lateral de:
vezica urinar i prostat la brbat
vagin, vezica urinar i uretr la femeie
Datorit continuitii dintre esutul adipos al fosei ischiorectale i esutul adipos din
prelungirea anterioar - exist posibilitatea deschiderii unui abces prostatic sau periprostatic
n prelungirea anterioar (dup ce perforeaz muchiul ridictor anal), apoi n fosa ischiorectal.

Fig. Seciune frontal prin perineul posterior (dup R. Snell)

1. ampula rectal 2. peritoneu pelvin 3. plica Houston inf. stg. 4. canal Alcock cu vasele
ruinoase interne i nervul ruinos (VAN) 5. mnunchi vasculo-nervos rectal inferior 6. m
sfincter anal intern 7. anus 8. canal anal 9. m sfincter anal extern (parte profund, parte
superficial i parte subcutanat) 10. m puborectal 11. corpul adipos al fosei ischiorectale 12. m
ridictor anal 13. fascia m obturator intern 14. m obturator intern 15. membrana obturatorie 16.
m obturator extern 17. fascia superioar a m ridictor anal 18. spaiul pelvisubperitoneal

Implicaii clinice
Abcesele sau flegmoanele fosei ischiorectale:
- cea mai frecvent cauz o constituie abcesele sau flegmoanele din regiunea fesier,
care se propag la fosa ischiorectal pe calea prelungirii posterioare a fosei
 - determin tenesme rectale sau vezicale, prin propagarea infeciei la viscerele
respective
- pot perfora muchiul ridictor anal - fuzeaz n spaiul pelvisubperitoneal
- se pot deschide spontan n rect sau la piele determinnd fistule extrasfincteriene
- necesit tratament chirurgical, cu deschidere larg trebuie protejai nervii rectal
inferior i perineal profund, a cror lezare duce la incontinen sfincterian
incontinen anal i urinar
Sindromul canalului Alcock sau sindromul pudental
Nervul ruinos poate fi comprimat n fosa ischiorectal ceea ce determin dureri
intense la nivelul regiunii perineale, care sunt exacerbate de poziia eznd i se calmeaz n
ortostatism.
Sindromul apare frecvent la cicliti, de unde i numele de boala ruinoas a ciclitilor,
datorat tulburrilor motorii date de compresia nervului ruinos (incontinen sfincterian,
tulburri de erecie).
Dei a fost descris pentru prima dat nc din 1915 (de G. Zuelzer), chiar la cicliti,
terapia propus de el, rezecia nervului ruinos, a avut efecte catastrofale, astfel nct autorul i
descoperirea sa au fost uitai. Redescoperirea sindromului i se datoreaz lui G. Amarenco
(1984).

2. Regiunea urogenital
Regiunea urogenital reprezint regiunea anterioar a perineului i are aspect diferit la cele
dou sexe, datorit organelor genitale externe. Planurile regiunii urogenitale sunt strbtute de
uretr, la sexul masculin, respectiv uretr i vagin, la sexul feminin.
Are form triunghiular, cu vrful anterior, reprezentat de ligamentul arcuat, situat inferior
de simfiza pubian (unde perineul anterior se continu cu regiunea pubian).
Este delimitat:
o posterior, de linia biischiadic, care unete cele dou tuberoziti ischiadice i care
separ perineul anterior de perineul posterior
o antero-lateral, de cele dou plici genito femurale, care corespund marginilor inferioare ale
ramurilor ischiopubiene i care separ regiunea urogenital de regiunile anterioare ale
coapselor.
n profunzime, se ntinde pn la fascia pelvin parietal.

Fig. Perineul la brbat

1. penis 2. rafeul scrotal i rafeul perineal 3. anus 4. trigon anal 5. trigon urogenital
 Stratigrafia perineului anterior la brbat
1. piele
2. esut subcutanat
3. fascia perineal superficial
4. spaiul superficial al perineului, cuprins ntre fasciile perineale superficial i
inferioar, n care se gsesc:
o rdcinile corpului cavernos acoperite de muchii ischiocavernoi
o bulbul spongios acoperit de muchii bulbospongioi
o muchii transveri superficiali
5. fascia inferioar a diafragmei urogenitale
6. spaiul perineal profund, cuprins ntre fasciile perineale inferioar i superioar, n
care se gsesc
o muchii transveri profunzi
o muchiul sfincter al uretrei i uretra membranoas
o glandele bulbouretrale
o vena dorsal profund a penisului
o arterele i nervii dorsali ai penisului.
Anterior de uretr, cele 2 fascii perineale se unesc i formeaz ligamentul
transvers al perineului.
7. fascia superioar a diafragmei urogenitale
8. prelungirea anterioar a fosei ischiorectale
9. diafragma pelvin, format la acest nivel doar de cei doi muchi ridictori anali,
acoperii de fasciile inferioar i superioar ale perineului posterior

Fig. Seciune frontal prin perineul anterior la brbat (dup R. Snell)

1. vezic urinar 2. m ridictor anal 3. m obturator intern 4. prostata 5. m sfincter striat al
uretrei 6. n dorsal al penisului 7. uretra membranoas 8. a profund a penisului
9. a bulbului penisului 10. m ischiocavernos 11. uretra penian 12. m bulbospongios
13. fascia superficial a diafragmei uro-genitale 14. fascia lata 15. pielea coapsei 16. nn scrotali
17. bulbul penisului 18. gld. bulbouretrale 19. rdcina corpului cavernos
20. fascia inferioar a diafragmei uro-genitale 21. fascia superioar a diafragmei uro-genitale
22. prelungirea anterioar a fosei ischiorectale 23. uretra prostatic 24. fascia superioar a
diafragmei pelvine (din fascia pelvin parietal) 25. esutul celulo-adipos din spaiul
pelvisubperitoneal 26. fascia prostatei (din fascia pelvin visceral)

Perineul anterior la femeie

Regiunea urogenital feminin este caracterizat de prezena vulvei, alctuit din:
muntele pubelui (muntele Venerei), ce aparine topografic regiunii pubiene i care se
continu posterior cu labiile mari
formaiunile labiale:
labiile mari (l = 7-10 cm), care se ntind posterior pn la nivelul centrului
tendinos al perineului i care:
o delimiteaz prin marginea lor liber fanta vulvar
o sunt separate de coapse prin anurile genitofemurale
o sunt unite anterior, prin comisura anterioar, mai dezvoltat i
posterior, prin comisura posterioar, mai puin dezvoltat.
labiile mici (l - 3-4 cm), care:
o sunt separate de labiile mari prin anurile nimfo-labiale
o delimiteaz lateral, prin marginea lor liber vestibulul vaginal. In
anurile nimfo-himenale se deschid canalele de excreie ale
glandelor vestibulare mari (Bartholin)
o anterior se bifurc, participnd la formarea prepuului clitoridian i a
frului clitoridian
o posterior pot fi separate sau se unesc, formnd frul labiilor.
Anterior de frul labiilor se gsete fosa vestibulului vaginal sau
fosa navicular
vestibulul vaginal, delimitat:
anterior, de clitoris i frul clitorisului
lateral, de labiile mici
posterior, de frul labiilor
La nivelul vestibulului vaginal se gsesc:
meatul urinar (orificiul extern al uretrei), lateral de care se gsesc orificiile de
deschidere ale glandelor parauretrale Skene (echivalente prostatei)
orificiul vaginal, ce prezint membrana himenal sau resturile ei (caruncule himenale)
canalele de excreie ale glandelor vestibulare mari (n anul nimfohimenal) i mici
 Fig. Perineul anterior la femeie, n poziie ginecologic (dup J. Moscovici)
1. muntele Venerei 2. comisura labial anterioar 3. labia mare 4. labia mic
5. ostiul vaginal 6.. fosa vestibular 7. comisura labial posterioar 8. an vestibular
9. vestibul 10 orificiul inf al uretrei 12. frul clitorisului gland clitoridian 13. prepu clitoridian
Stratigrafia perineului anterior la femeie
1. piele
2. esut subcutanat
3. fascia perineal superficial
4. spaiul superficial al perineului, cuprins ntre fasciile perineale superficial i
inferioar, n care se gsesc:
o rdcinile clitorisului acoperite de muchii ischiocavernoi
o bulbii vestibulari acoperii de muchii bulbospongioi
o glandele vestibulare mari
o uretra
o vaginul
o muchii transveri superficiali.
5. fascia inferioar a diafragmei urogenitale
6. spaiul perineal profund, cuprins ntre fasciile perineale inferioar i superioar, n
care se gsesc
o muchii transveri profunzi
o uretra i muchiul sfincter al uretrei
o vaginul
o arterele i nervii dorsali ai clitorisului
o vena dorsal profund a clitorisului
o vasele bulbilor vestibulari
7. fascia superioar a diafragmei urogenitale
8. prelungirea anterioar a fosei ischiorectale
9. diafragma pelvin, format la acest nivel doar de cei doi muchi ridictori anali,
acoperii de fasciile inferioar i superioar ale perineului posterior
 Fig. Seciune frontal prin perineul anterior la femeie (dup R. Snell1)
1. vagina 2. m ridictor anal 3. m obturator intern 4. mb. obturatorie 5. prelungirea
anterioar a fosei ischiorectale 6. n dorsal al clitorisului 7. a ruinoas intern 8. a bulbului
vestibular 9. m ischiocavernos 10. bulbul vestibular 11. m bulbospongios 12. gld. vestibular
mare 13. labia mare 14. labia mic (nimfa) 15. himen 16. an nimfo-himenal 17. an nimfo-
labial 18. fascia superficial a diafragmei uro-genitale 19. an labio-crural 20. pielea coapsei
21. fascia lata 22. nn labiali 23. fascia inferioar a diafragmei uro-genitale 24. rdcina
clitorisului 25. a profund a clitorisului 26. fascia superioar a diafragmei uro-genitale 27. m
sfincter striat al uretrei 28. fascia pelvin (a. fascia pelvin parietal, b. esutul celulo-adipos din
spaiul pelvisubperitoneal i c. fascia vaginei, din fascia pelvin visceral

1
Snell S.R. op. cit.
 II. VASELE I NERVII DIN PELVIS
A. ARTERELE DIN PELVIS
A. 1. Arterele iliace comune2

Sunt ramurile terminale ale aortei abdominale3.

Bifurcaia aortei se gete la nivelul marginii inferioare a vertebrei L4, unghiul de
bifurcaie (unghi interiliac) fiind mai mare la sexul feminin, la care bazinul este mai scund i mai
lat.
Arterele iliace comune au o lungime de 4-6 cm. Datorit poziiei aortei, a iliac comun
dreapt este mai lungi cu traiect mai orizontalizat, n timp ce stnga este mai scurt i cu traiect
mai verticalizat.
Arterele iliace comune se ntind de la nivelul vertebrei L4, pn la articulaia sacro-iliac,
unde se mpart n cele dou ramuri terminale: artera iliac extern i artera iliac intern.
Sunt nsoite de venele omonime i de nodulii iliaci comuni.
n dreapta, vena se afl posterior.
n stnga, vena iliac comun stg este mai lung. n poriunea terminal, trece pe faa
medial a arterei, apoi inferior de bifurcaia aortei, anterior de artera sacral medie i posterior de
artera iliac comun dreapt, ajungnd pe flancul drept al vertebrei L5, unde se unete cu vena
iliac comun dreapt, formnd VCI.

Raporturile arterelor iliace comune:

- posterior:
o flancurile vertebrelor L4 i L5
o lanul simpatic paravertebral lombar
o marginea medial a muchiului psoas. ntre muchiul psoas i vertebra L5,
posterior de artere se gsesc:
nervul obturator
trunchiul lombo-sacral
artera ilio-lombar
perechea a V-a de vase lombare
- medial:
o nervul presacrat
o vena iliac comun stng
o artera sacral medie
o artera rectal superioar, care coboar n rdcina primar a mezosigmoidului
- anterior, sunt acoperite de peritoneu parietal, avnd:
o n stnga, pe flancul lateral al arterei iliace comune, rdcina secundar a
mezosigmoidului. Ureterul stng trece peste vasele iliace comune, la vrful
recesului intersigmoidian i se aeaz postero-medial de vasele iliace interne.

2
Niculescu Th. C., Cristescu C., Ni C., Mihalea D., Lascu M., Tanasi M. - Anatomia Funcional a tubului digestiv
subdiafragmatic, Ed. Tehnoplast Company SRL, Bucureti 2001
3
Embriologic, aorta abdominal se continu ca aort pelvin, cu rr parietale (rr sacrale) i viscerale (rr pentru
metenteron), dar, din cauza regresiei cozii, segmentul pelvin se atrofiaz i este considerat ramur colateral parietal
a sacral medie.
 o n dreapta, superior i paralel cu vasele iliace comune, se gsete rdcina
mezenterului. Anterior de vase pot trece apendicele cu mezoapendicele, dac au
poziie pelvin. Ureterul drept trece peste bifurcaia vaselor iliace comune
drepte i se aeaz medial de vasele iliace interne drepte.

Ramurile arterelor iliace comune sunt:

- colaterale:
o ramuri musculare
o artera ureteral inferioar, pentru poriunile iliac i pelvin ale ureterului.
- terminale:
o artera iliac extern
o artera iliac intern

Fig. Arterele iliace comune (dup Monod C.4)

1. aorta abdominal 2. ureter stg 3. a gonadal stg 4. a mezenteric inf 5. a 4-a a
lombar stg 6. a iliac comun stg 7. a iliac extern stg 8. a iliac intern stg 9. a 5-a a
lombar stg 10. a sacral medie 11. L5 12. m psoas mare dr 13. m. ptrat lombar dr 14. rinichi
drept

A. 2. Arterele iliace externe

Arterele iliace externe au o lungime de 4-6 cm.

Se ntind de la nivelul articulaiei sacro-iliace, pn la ligamentul inghinal (lacuna
vascular), unde se continu cu artera femural (fig. ).
Artera iliac extern este nsoit de vena omonim i de nodulii iliaci externi.

Raporturile arterelor iliace externe:

- posterior i medial, cu marginea medial a muchiului psoas
- inferior, la sexul feminin, particip la delimitarea fosetei ovariene Krause a nuliparelor
i au raporturi cu ovarul
4
Monod C, Duhamel B.- Schemas d`anatomie. Abdomen. Editions Vigot, 1980
 - anterior, cu:
o peritoneul parietal
o vasele gonadale
o n genitofemural
o canalul deferent, la brbai, respectiv, ligamentul rotund al uterului, la femei

Fig. Arterele iliace extern i intern (rr parietale), dup Mattox i col.5
1. aorta abdominal 2. a iliac comun 3. a iliolombar 4. a iliac extern 5. a iliac
intern 6. a fesier sup 7. a ombilical 8. aa vezicale sup 9. a fesier inf 10. a circumflex
iliac profund 11. a femural 12. a. epigastric inferioar 13. a obturatoare 14. a ruinoas int
15. a sacral lat 16. a sacral medie

Ramurile arterelor iliace externe sunt:

o ramuri musculare pentru muchiul iliopsoas
o a ureteral inferioar
o artera epigastric inferioar, ale crei ramuri sunt:
a cremasteric/ a ligamentului rotund al uterului
5
Mattox L.K., Feliciano D.V., Moore E.E. Trauma, 7 th Edition - McGraw-Hill Education / Medical, 2012
 r pubian, ce se anastomozeaz cu cea de partea opus i cu a epigastric
superficial
r obturatoare, care (fig. ):
se anastomozeaz cu cea opus i cu rr din a obturatoare formnd
anastomoza Farabeuf, din spaiul prevezical
se anastomozeaz cu r epigastric din a obturatoare, pe faa
endoabdominal a ligamentului lacunar, formnd corona mortis
rr musculare pentru m drept abdominal
rr perforante
A. epigastric inferioar se anastomozeaz prin inosculaie cu a epigastric
superioar, n grosimea m drept abdominal i prin rr sale perforante, cu a
epigastric inf contralateral, a epigastric superficial, aa. intercostale i aa
lombare. Prin acest amplu sistem anastomotic, arterele epigastrice
superioar i inferioar asigur formarea unei duble ci derivative care s
permit restabilirea fluxului sanguin n aort, iliace i femurale.
o artera circumflex iliac profund

Fig. Corona mortis6

1. m drept abdominal 2. a epigastric inf 3. tendon conjunct 4. lig inhinal 5. lig lacunar
6. lig pectineal 7. corona mortis 8. canal obturator 9. a obturatoare 10. m psoas mare
11. canal deferent, cu vase deferen iale, 12. v iliac extern 13. a iliac extern 14. vase
testiculare 15. orificiul profund al canalului inghinal 16. m transvers abdominal 17. lig
interfoveolar Hasselbach

6
http://www.anatonomina.org/index.php?s=detail_obrazu&cislo=734&lang=cz
 A. 3. Arterele iliace interne

Arterele iliace interne au o lungime de 4-6 cm.

Se ntind de la nivelul articulaiei sacro-iliace pn la marea gaur ischiadic, unde se
mpart, de regul, n dou trunchiuri, anterior i posterior.
Fiecare arter este nsoit de vena omonim, de nodulii iliaci interni i de poriunea
pelvin a ureterului, care, n dreapta, este situat medial, iar n stnga, este situat postero-medial.
La sexul feminin, artera iliac intern particip la delimitarea:
o posterioar a fosetei ovariene Krause (la nulipare)
o anterioar a fosetei ovariene Claudius (la multipare)
Este acoperit de peritoneul parietal pelvin.
n spaiul pelvisubperitoneal, artera i ramurile sale sunt nconjurate de condensri ale
esutului pelvisubperitoneal, ce poart numele de lame fibrovasculare sau parangiu hipogastric.

Ramurile arterelor iliace interne:

Din trunchiul posterior se desprind ramuri parietale, reprezentate de:
o artera iliolombar, care urc anterior de articulaia sacro-iliac i trunchiul
lombo-sacral, trecnd posterior de nervul obturator i vasele iliace comune. La
marginea medial a muchiului psoas, se mparte n:
ramur lombar, care vascularizeaz muchii psoas i ptrat lombar i
se anastomozeaz cu artera lombar IV. Din ea se desprinde o ramur
spinal, ce ptrunde n canalul vertebral, vasculariznd meningele i
nervii cozii de cal
ramur iliac, care ptrunde n fosa iliac i vascularizeaz muchiul
iliac. Se anastomozeaz cu ramuri din arterele obturatoare i circumflex
iliac profund.

o arterele sacrale laterale, superioar i inferioar (eventual un trunchi comun),

dau ramuri spinale, ce ptrund n gurile sacrale anterioare, vasculariznd
meningele i nervii cozii de cal. Se anastomozeaz cu ramuri din artera sacral
medie.

o artera fesier superioar, coboar ntre trunchiul lombo-sacral i ramura

ventral a nervului S1 i iese din pelvis, prin orificiul suprapiriform, ajungnd
n regiunea fesier.
n pelvis, d ramuri musculare pentru muchii obturator intern i piriform
n regiunea fesier, se mparte n:
ramur superficial, care se gsete ntre muchii fesieri mare i
mijlociu, pe care-i irig. Se anastomozeaz cu artera fesier
inferioar
ramura profund, care se gsete ntre muchii fesieri mijlociu
i mic, pe care i irig i se mparte n:
ramur superioar, care vascularizeaz muchiul
tensor al fasciei lata
ramur inferioar, care vascularizeaz articulaia
coxo-femural
Din trunchiul anterior se desprind ramurile:
o artera fesier inferioar, care iese din pelvis prin orificiul infrapiriform,
medial de artera ruinoas intern, de care este desprit de ctre nervul ruinos.
La ieirea din pelvis, ncrucieaz posterior artera ruinoas intern, trecnd
lateral de ea. Particip la vascularizaia muchilor fesieri i pelvitrohanterieni i
se anastomozeaz cu ramuri din arterele:
fesier superioar
circumflexe femurale, medial i lateral (anastomoza cruciat)
prima ramur perforant din artera femural profund
obturatoare
Poriunea terminal a arterei constituie artera comitant a nervului ischiatic,
care nsoete acest nerv, pn n fosa poplitee.

o artera obturatoare, care are traiect orizontal, retroperitoneal, pe fascia

muchiului obturator intern, la 2 cm inferior de strmtoarea inferioar, pn la
canalul obturator, n care ptrunde, nsoit de vena i nervul obturator. Din
artera obturatoare se desprind:
ramuri colaterale, reprezentate de:
rr musculare
r vezical (poate suplini a vezical inf)
ramura pubian, care se anastomozeaz, n spaiul retropubian,
cu ramuri din artera contralateral i ramuri din arterele
epigastric inferioar i ruinoas intern
ramura epigastric, care se anastomozeaz cu ramura
obturatorie din artera epigastric inferioar, pe marginea liber a
ligamentului lacunar, formnd corona mortis.
dou ramuri terminale, anterioar i posterioar, care se
anastomozeaz la nivelul ramurii ischiopubiene. Ele particip la
vascularizaia muchilor mediali ai coapsei i a articulaiei coxo-femurale
(prin ramura acetabular).

o artera ombilical, care este vestigiu al circulaiei feto-placentare. Dup ligatura

cordonului ombilical, artera ombilical se oblitereaz retrograd, pn la nivelul
ramurilor vezicale superioare, transformndu-se ntr-un cordon fibros, ce poart
numele de ligament ombilical medial, care constituie limita lateral a fasciei
ombilico-prevezicale.
La nivelul ei, peritoneul parietal anterior formeaz plica ombilical
medial.
Artera ombilical este prima ramur care se desprinde din trunchiul anterior
al arterei iliace interne i are un traiect transversal, pe peretele lateral al
pelvisului, la nivelul strmtorii superioare.
Superior de vezica urinar, din ea se desprin 1-4 artere vezicale superioare.

o artera uterin, care este principala ramur a arterei iliace interne, n perioada de
gestaie. Traiectul ei poate fi mprit n patru poriuni:
 vertical, situat subperitoneal, pe fascia muchiului obturator intern, se
ntinde de la origine, pn la spina ischiatic. Aceast poriune particip
la delimitarea inferioar a fosetei ovariene Krause.
transversal, situat n baza ligamentului lat. La 1,5-2 cm lateral de
colul uterin (punctul Commandeur), artera este ncruciat, posterior, de
ureter, care trece apoi inferior de arter)
crosa arterei uterine, cu o concavitate ce privete supero-lateral, se
gsete la 1,5 cm superior i lateral de fornixul lateral al vaginei
ascendent, situat pe marginea lateral a uterului.
Artera uterin d ramuri:
colaterale: ramuri ureteral, vaginal, pentru ligamentul rotund,
pentru ligamentul lat, vezico-vaginal, pentru colul uterin i
pentru uter
terminale, reprezentate de ramur ovarian intern i ramura
tubar intern (detalii, la ovar i uter )
La brbat, echivalentul arterei uterine este artera deferenial, care nsoete
ductul deferent i se anastomozeaz cu arterele cremasteric i testicular.

o artera vezical inferioar, care poate avea uneori originea n artera rectal
medie, strbate septul Denonvilliers i vascularizeaz fundul vezicii urinare i
poriunea inferiaor a ureterului. La brbat, vascularizeaz i prostata i
veziculele seminale.

o artera vaginal, care poate avea uneori originea n artera vezical inf, uterin
sau chiar din a rectal medie. Vascularizeaz poriunea inf a vaginei,
anastomozndu-se cu r vaginal a a uterine.

o artera rectal medie, de calibru mai redus, se desprinde din artera iliac
intern sau din una din ramurile ei. Are un traiect transversal, superior de
diafragma pelvin. Este nconjurat de o condensare fibrovascular, ce formeaz
aripioara rectului. Ajunge la limita dintre ampula rectal i canalul anal i
coboar pe peretele lateral al canalului anal.
Din arter se desprind:
4-10 ramuri rectale, care ajung n submucoas, unde se anastomozeaz,
superior, cu ramurile arterei rectale superioare, iar inferior, cu ramurile
arterei rectale inferioare
ramuri pentru organele nvecinate:
la brbat:
o ramuri pentru veziculele seminale
o ramuri pentru baza vezicii urinare
o ramuri pentru prostat
la femeie, ramur vaginal (se poate desprinde direct din
trunchiul anterior al arterei iliace interne).

o artera ruinoas intern, care este cea mai lung ramur a a iliace interne.

A. 4. A ruinoas intern
 A ruinos intern, r din trunchiul anterior al a iliace interne, iese din pelvis prin orificiul
infrapiriform, mpreun cu a fesier inf, care o ncrucieaz posterior, ajungnd lateral de ea,
ocolete spina ischiatic i reintr n pelvis prin mica gaur ischiadic.
Ajunge pe peretele lateral al fosei ischiorectale, unde se afl ntr-o dedublare a fasciei
obturatorului intern (canalul Alcock), nsoit de vena omonim i nervul ruinos, situat inferior
de arter.
Ramurile arterei ruinoase interne sunt:
artera rectal inferioar, care se desprinde n dreptul feei mediale a tuberozitii
ischiatice i strbate fosa ischio-rectal, nsoit de venele rectale i de nervii
rectali inferiori.
Se mparte n 2-3 ramuri, care vascularizeaz:
o partea inferioar a canalului anal, anastomozndu-se, n submucoas, cu
ramuri din celelalte artere rectale
o muchiul sfincter extern
o tegumentul perianal
artera perineal, care se desprinde posterior de m transvers profund al perineulu,
ocolete sau perforeaz m transvers superficial i ajunge la nivelul trigonului
ischiobulbar, unde d urmtoarele ramuri:
o ramuri musculare, pentru muchii diafragmei urogenitale
o ramuri terminale:
ramur medial (artera perineal superficial), mai voluminoas la
femeie, la care vascularizeaz bulbul vestibular i glanda Bartholin
ramur lateral
Ambele ramuri se termin dnd ramuri scrotale/labiale posterioare.
artera bulbului penisului/a bulbului vestibular, care ptrunde n loja
penisului/loja bulbo-clitoridian i:
o la brbat, este mai voluminoas i vascularizeaz mm profunzi ai diafragmei
urogenitale, glanda bulbouretral Cowper i bulbul penisului
o la femeie, vascularizeaz mm profunzi ai diafragmei urogenitale particip la
vascularizaia bulbului vestibular.
artera uretral, care se desprinde distal de precedenta, ptrunde n loja
penisului/loja bulbo-clitoridian i:
o la brbat, este mai voluminoas, vascularizeaz mm sfincter extern al uretrei i
bulbospongios, apoi ptrunde prin faa superioar a corpului spongios i se
aeaz lateral de uretr, ajungnd pn la baza glandului, unde se
anastomozeaz cu rr din a dorsal a penisului i a profund a penisului.
o la femeie, este mai scurt i particip la vascularizaia m sfincter extern al
uretrei i a bulbului vestibular.
artera profund a penisului/clitorisului, care ptrunde pe faa medial a
rdcinii corpului cavernos/clitorisului i strbate anterograd corpul erectil, dnd
arterele helicine ce perfuzeaz cavernele corpului cavernos/clitorisului (fig..).
ramura retropubian, care se anastomozeaz cu rr din a obturatoare i
epigastric inferioar. Ocazional, poate participa la vascularizaia vezicii urinare.
a dorsal a penisului/clitorisului (r terminal) , care traverseaz lig transvers al
perineului i lama lateral a ligamentului suspensor al penisului/clitorisului (sau
trece ntre lama lateral i cea medial fig. ), ptrunde sub fascia profund a
penisulu/clitorisului i se aeaz n anul corpului cavernos, lateral de v dorsal
 profund i medial de n dorsal al penisului, ajungnd pn la gland, unde se
anastomozeaz cu cea opus i vascularizeaz glandul. Vascularizeaz tunicile
penisului i corpul cavernos , prin rr cavernoase scurte, rr cavernoase laterale i
rr cavernoase lungi (aa circumflexe ale penisului fig. ).

Fig. Artera ruinoas intern la brbat7

1. a ruinoas intern 2. aa sacrale laterale 3. a rectal inf 4. a bulbului penisului 5. a
perineal 6. rr scrotale post 7. rr scrotale ant 8. a profund a penisului 9. a dorsal a penisului
10. a ruinoas ext inf 11. a femural 12. a iliac extern 13. a iliac intern 14. iliac comun

Fig. Artera ruinoas intern la femeie8

7
https://web.duke.edu/anatomy
8
https://web.duke.edu/anatomy
 1. a iliac intern 2. a iliac extern 3. spina ischiatic 4. a ruinoas intern 5. m
ridictor anal 6. a rectal inf 7. a profund a clitorisului 8. a vestibulului vaginal 9. a perineal
10. a ruinoas ext sup 11. a femural 12. rr labiale posterioare 13. rr labiale ant 14. a dorsal a
clitorisului 15. rdcina clitorisului 16. simfiz pubian 17. vezic urinar 18. ureter 19. uter 20.
ovare

Fig. Aspectul arteriografic al arterelor iliace9

1. aorta abdominal 2. a lombar 4 stg 3. a iliac comun dr 4. a iliac comun stg 5. a
iliac extern stg 6. a iliac intern stg 7. a mezenteric inf i continuarea ei, a rectal sup 8. a
sacral medie 9. trunchiul post al a iliace interne 10. r iliac a a iliolombare 11. a sacral lat
12. a fesier sup 13. trunchiul ant al a iliace interne 14. a obturatoare 15. a vezical inf 16. a
fesier inf 17. a circumflex iliac prof

9
http://radiologykey.com/the-pelvis/
 B. LIMFATICELE PELVINE
Nodulii limfatici pelvini10 se mpart n:
- noduli limfatici parietali
- noduli limfatici viscerali

A. Nodulii limfatici parietali sunt reprezentai de nodulii iliaci, grupai n jurul

vaselor iliace (fig. ):
- nodulii limfatici iliaci externi (8-11) primesc limfa de la nodulii limfatici inghinali,
superficiali i profunzi, care, la rndul lor, primesc limfa de la:
o membrele inferioare
o peretele abdominal (subombilical)
o viscere pelvine (vezica urinar, prostat, uter, vagin, rect).
- nodulii limfatici iliaci interni (8-10) primesc limfa de la viscerele pelvine
- nodulii limfatici iliaci comuni (5-7) primesc limfa de la grupele precedente i o
dreneaz spre nodulii limfatici lombari (lomboaortici).

B. Nodulii limfatici viscerali sunt reprezentai de:

- nodulii limfatici sacrali, situai pe faa endoabdominal a sacrului, n jurul vaselor

sacrale medii i a vaselor sacrale laterale. Aparin grupului nodulilor limfatici iliaci
interni. Primesc limf de la rect i prostat, la brbat, respectiv de la uter, la femeie.
Dreneaz limfa spre nodulii limfatici iliaci interni i lombari (prin intermediul
nodulilor promontoriali)
- nodulii limfatici vezicali, situai n spaiul prevezical Retzius. Dreneaz limfa spre
nodulii limfatici iliaci interni i iliaci comuni
- nodulii limfatici pararectali, situai n raport cu tunica muscular a rectului (n fascia
rectului). Sunt submprii n:
o noduli limfatici retrorectali, situai la nivelul bifurcaiei arterei rectale
superioare. Se continu superior cu nodulii limfatici rectali superiori, ce
dreneaz limfa n nodulii limfatici mezenterici inferiori
o noduli limfatici anorectali, situai pe laturile rectului. Se continu lateral cu
nodulii limfatici rectali medii, situai de-a lungul vaselor omonime. Din
nodulii limfatici anorectali, limfa este drenat:
superior, spre nodulii limfatici rectali superiori
lateral, prin intermediul nodulilor limfatici rectali medii, spre nodulii
limfatici iliaci interni i iliaci comuni.
(Limfa poriunii perineale a rectului dreneaz spre nodulii inghinali externi,
din grupele supero-lateral i supero-medial).
10
Niculescu Th. C., Cristescu C., Ni C., Mihalea D., Lascu M., Tanasi M. - Anatomia Funcional a tubului digestiv
subdiafragmatic, Ed. Tehnoplast Company SRL, Bucureti 2001
 Staia final
Noduli limfatici juxtaaortici sau lomboaortici sunt dispui de-a lungul vaselor mari, n
special n jurul aortei i n unghiul interaorticocav i sunt n numr de 20-30.

n raport cu poziia lor fa de aort, se mpart n:

o laterali sau lombari, care primesc limfa de la:
peretele posterior
nodulii limfatici iliaci interni
nodulii limfatici iliaci comuni
o anteriori sau preaortici, care primesc limfa de la:
rinichi
glandele suprarenale
gonade
nodulii limfatici sacrali
nodulii limfatici iliaci interni
nodulii limfatici iliaci comuni.
o profunzi sau retroaortici, n numr de 3-4, situai n dreptul vertebrelor L3-L4.
Vasele eferente ale nodulilor limfatici ai peretelui posterior formeaz dou colectoare
mari, trunchiurile lombare, care colecteaz limfa de la:
- membrele inferioare
- perineu i organele genitale externe
- peretele abdominal
- viscere abdomino-pelvine extraperitoneale.
Trunchiurile lombare se unesc cu colectorul intestinal i formeaz canalul toracic.
Dac unirea lor este joas (L 2), cantitatea mare de limf adus de colectorul intestinal
duce la formarea cisternei chilului (Pequet).
Dac unirea trunchiurilor lombare se face mai sus (T 12), colectorul intestinal se vars, de
regul, n trunchiul lombar stng, care devine voluminos, dar nu se mai formeaz cisterna
chilului

Fig. Nodulii limfatici parietali

 1. noduli limfatici lateroaortici 2. noduli limfatici iliaci comuni 3. noduli limfatici iliaci
externi 4. nodul limfatic obturator 5. noduli limfatici iliaci interni 6. noduli limfatici sacrali
7. noduli limfatici preaortici 8. noduli limfatici interaortico-cavi

C. FORMAIUNI NERVOASE DIN PELVIS

C. 1. Nervul obturator
Este ramur a plexului lombar i se formeaz, ntre cele dou capete de origine ale m
psoas mare, din diviziunile anterioare ale ramurilor ventrale ale nervilor L2-L4. Pe lng fibrele
somatice, n structura sa se afl i un contingent de fibre simpatice postganglionare destinate, n
principal, plexului periarterial al arterei poplitee.
Nervul obturator iese la marginea medial a psoasului mare i coboar, paralel cu
muchiul psoas, spre articulaia sacroiliac, avnd medial trunchiul lombo-sacral i anterior,
vasele gonadale i ureterul.
Se altur vaselor obturatoare, cu care trece pe fa a endopelvin a m obturator intern (n
este situat sub fascia m obturator intern, iar vasele, pe fascia mu chiului), n traiectul lor spre
canalul obturator.
La nulipare, mnunchiul vasculo-nervos obturator strbate aria fosetei ovariene, intrnd n
raport cu faa lateral a ovarului
n canalul obturator se mparte n dou ramuri, anterioar i posterioar, ce asigur
inervaia mm din compartimentul medial al coapsei i, din r anterioar, inerva ia senzitiv a fe ei
mediale a coapsei, n treimea medie i inferioar.
Ocazional, pot exista fibre senzitive i n ramura posterioar, pentru pielea din regiunea
poplitee.

Implicaii clinice
Cauzele care determin afectarea nervului obturator pot fi:
a. leziuni prin compresie, ce pot fi date de: fracturi de bazin, hernie obturatorie (mica
hernie a btrnei doamne) sau metastaze osoase;
b. intervenii chirurgicale urologice
c. afeciuni ale articulaiilor sacro-iliace;
c. anexite (inflamaii ale ovarului i ale tubei uterine) la nulipare;
d. anevrisme ale arterei iliace interne;
e. cicatrici posttraumatice n regiunea intern a coapsei.

Paralizia nervului obturator se poate exprima prin iritaie sau deficit.

Iritaia se manifest prin nevralgia obturatorie. Este vorba de dureri, uneori nsoite de
contractura reflex a muchilor adductori. n unele cazuri, iritaia nervului obturator determin o
durere n partea posterioar a genunchiului, aa cum se ntampl n hernia obturatorie (atenie!
Fibre senzitive din ramura posterioar ce merg mpreun cu fibrele simpatice postggl destinate
arterei poplitee)..
Semnele de deficit sunt exprimate prin scderea adduciei care nu va fi niciodat abolit,
pentru c inervaia muchilor adductori este dubl.
 C. 2. Nervul ruinos
Origine
Nervul ruinos este ramur a plexului sacral i se formeaz, pe fa a endoabdominal a m
piriform, din diviziunile anterioare ale ramurilor ventrale ale nervilor S 2, S 3 i o parte din
ramura ventral a nervului sacral S 4. Pe lng fibrele somatice, n structura sa se afl i un
contingent de fibre simpatice postganglionare, din primii doi ggl simpatici paravertebrali sacrali
i de fibre parasimpatice preganglionare, cu originea n nucleul parasimpatic sacral S 2-S 4.

Traiect i raporturi
Traiectul nervului ruinos trece prin 3 regiuni anatomice distincte: pelvis (spaiul
presacral), regiunea fesier i perineu, avnd raporturi de importan clinic deosebit cu
structurile din jur11.

n regiunea pelvin, nervul ruinos coboar pe faa endoabdominal a m piriform, medial

de nervul ischiadic i iese din pelvis, nso it de vasele ru inoase interne, prin orificiul
infrapiriform (fig. ), delimitat ntre marginea inferioar a m piriform i marginea superioar a
lig sacrospinos
Implicaii clinice La acest nivel, nevul poate fi comprimat pe lig sacrospinos de
hipertrofia sau edemaierea m piriform, sau de ctre o hernie ischiatic infrapiriform.

La nivelul regiunii fesiere, nervul coboar pe faa posterioar a spinei ischiatice, avnd
medial nervul rectal superior i latera, vasele ruinoase, care-l separ de nn fesier inferior,
ischiatic i femurocutanat posterior.
La marginea inferioar a spinei ischiatice, n ru inos reint n bazin, pe sub m ridictor
anal, prin mica gaur ischiatic, delimitat de mica incizur ischiatic i ligamentele sacrospinos
i sacrotuberos.
Implicaii clinice La acest nivel, nevul poate fi comprimat pe lig sacrotuberos, a crui
margine superioar poate prezenta un proces falciform, concv superior i care se inser pe
ramura ischiopubian. Compresia se poate datora, de exemplu, unei herni ischiatice pudentale.

La nivelul perineului
n fosa ischiorectal, n ruinos (situat superior) i vasele ru inoase interne ptrund (dup
15 mm) n canalul fascial Alcock (descris de B. Alcock i Derry D.E12), prin care ajung pn la
nivelul perineului anterior, unde se continu cu nervul dorsal al penisului/clitorisului.
Implicaii clinice
La acest nivel se produce, cel mai frecvent compresia nevulului, determinnd nevralgii
pudentale sau bola ruinoas a cicli tilor. n timp, compresia poate deveni cronic prin
11
Roche B., Dembe J C., Mavrocordatos Ph., Yap J-R., Cahana A. - Approche anatomo-chirurgicale des nvralgies
du nerf pudendal - La Lettre du Gyncologue, n 304, 2005.
12
Colebunders B., Matthew M.K., Broerm N., Persing J.A., Dellon A.L. - Benjamin Alcock and the pudendal canal. -
J ReconstrMicrosurg 27:349354, 2011.
fibrozarea pereilor canalului fascial Alcock, necesitnd interven ie chirurgical pentru
decomprimarea nervului.
La acest nivel se poate realiza i anestezia nervului, pe cale perineal sau transvaginal .

Fig. Plexul sacral i nervul ruinos

1. sacrum 2. ramura ventral L4 3. ramura ventral L4 4. n obturator (din plexul lombar)
5. . ramura lombar a a iliolombare 6. a fesier sup 7. trunchi lombosacral
8. a fesier inferioar 9. n ischiatic 10 spina ischiatic 11. a ruinoas int. 12. n ru inos 13. lig
sacrospinos 14. coccis 15. nn splanhnici pelvini

Ramuri
Ramuri pelvine sunt reprezentate de fibre parasimpatice preganglionare (n splanhnici
pelvini), ce se altur eferenelor plexului hipogastric, intrnd n componen a nervilor rectali
medii, a nervilor vezicali inferior, a plexurilor prostatic, vezicular, deferen ial sau vaginal.

Ramuri perineale
nervii rectali inferiori, pt sfincter anal extern i tegumentele regiunii perianale
nervii perineali:
o lateral, senzitiv, ce nsoete ramura lateral a arterei perineale i d ramuri
labiale/scrotale posterioare laterale
o superficial, ce nsoete ramura superficial a arterei perineale (ramura
medial) i d ramuri cutanate pentru regiunea trigonului ischiobulbar, precum i
rr labiale/scrotale posterioare mediale
o profund, motor, ce nsoete artera bulbului penisului/artera bulbului vestibular
si d ramuri pentru mm diafragmei urogenitale
nervul dorsal al penisului, ce nsoete vasele omonime i d ramuri colaterale pentru
 mm profunzi ai diafragmei urogenitale i ramuri terminale, medial i lateral, pentru
corpii cavernoi i nveliurile penisului/clitorisului (la femeie i ramuri labiale, pentru
labiile mare i mic)

La inervaia cutanat a perineului particip i:

ramuri labiale/scrotale anterioare din nn iliohipogastric, ilioinghinal i r genital
din n genito-femural
ramuri perineale posterioare din nervul femurocutanat posterior (plex sacral)
ramuri perineale posterioare din nervul cutanat perforant (plex sacral)
ramuri cutanate din nervul coccigian (S5-Co), care inerveaz tegumentele din
jurul vrfului coccisului i dintre coccis i anus

Fig. Inervaia perineului la femeie (dup Hoffman i col.13)

1. n ilioinghinal 2. n dorsal al clitorisului 3. rr labiale posterioare din n ruinos
4. i 5. rr superficial i profund ale n ruinos 6. r perineal din n femurocutanat posterior 7. n
dorsal al clitorisului 8. n perineal 9. n ruinos n canalul Alcock 10. nn clunium inf din n
femurocutanat posterior 11. m fesier mare 12 lig. sacrotuberos 13. n cutanat perforant 14. nn
rectali inf 15. diafragma pelvin (tavanul fosei ischiorectale
16. nn anococcigieni 17. anus 18. vulv 19. rr labiale anterioare din n ilioinghinal

13
Barbara L. Hoffman, John O. Schorge, Karen D. Bradshaw, Lisa M. Halvorson, Joseph I. Schaffer, Marlene M.
Corton - Williams Gynecology, 3 th ed. - McGraw-Hill Education / Medical; 3 edition, 2016
 Teritoriul senzitiv i motor al nervului ruinos, precum i implicarea sa n
mecanismele miciunii, defecaiei, ereciei i ejaculrii justific titlul de rege al
perineului, atribuit acestui nerv14.

14
Robert R., Labat J.-J., Riant T., Louppe J.-M., Hamel O. - Le nerf pudendal: morphogense, anatomie,
physiopathologie, clinique et thrapeutique - Neurochirurgie, Vol. 55, n. 4-5, pg. 463-469, 2009
 Implicaii clinice

Trunchiul lombosacral i plexul sacral pot fi comprimate de tumori pelvine

(compresie progresiv, lent) sau de progresia ftului prin canalul pelvin, ceea ce duce la apariia
durerilor la nivelul regiunilor perineal, fesier (partea inferioar), posterioare ale membrelor
inferioare, antero-laterale ale gambei, dorsal a piciorului i plantar.
n cazul tumorilor pelvine, durerea se instaleaz lent i progresiv i este nsoit de apariia
tulburrilor trofice, n special pe traiectul ramurilor nervului tibial (ulcer plantar), datorit faptului
c nervul tibial are component simpatic mai important dect cea a nervului peroneal.
n cazul naterii, durerea este brutal i cu instalare brusc.

La multipare, ovarul ajunge posterior de artera iliac intern, n dreptul

orificiului infrapiriform, astfel nct foseta ovarian a multiparelor (foseta
Claudius) este delimitat:
- anterior, de artera iliac intern i ureter
- posterior, de marginea lateral a sacrului
- inferior, de plica peritoneal rectouterin.
Prin intermediul peritoneului parietal, faa lateral a ovarului intr, n acest caz, n raport cu
elementele vasculo-nervoase ce ies din pelvis prin orificiul infrapiriform.
n inflamaii ale ovarului i ale tubei uterine (anexite), durerea iradiaz pe traiectul rr
senzitive la nivelul perineului posterior, jumtii inferioare a regiunii fesiere, feei posterioare a
coapsei, feelor posterioar i lateral a gambei i la nivelul piciorului, putnd imita durerea din
lombosciatic.

N. ruinos i face apariia prin orificiul infrapiriform i ptrunde n fosa ischiorectal.

Lezarea lui provoac dereglri de miciune i defecaie.
Sindromul canalului Alcock compresia nervului ruinos pe peretele medial al fosei
ischiorectale- se manifest prin dureri lancinante, cu caracter de arsur la nivelul regiunii
perineale i a organelor genitale externe, exacerbate n poziie eznd i calmate n ortostatism,
nsoite ocazional de tulburri sfincteriene (m sfincterul anal extern i m sfincterul vezical extern
sunt inervai de nervul ruinos).
Boala apare mai ales la cicliti, datorit unei poziii defectuoase pe eaua bicicletei (boala
ruinoas a ciclitilor). Simptomele dispar, de regul, dup cteva zile de la oprirea
antrenamentelor.
Anestezia nervului ruinos
Se efectueaz pentru calmarea durerilor din nevralgia pudental sau pentru realizarea de de
intervenii chirurgicale pe perineu.
Anestezia se poate efectua pe cale perineal (la sexul masculin), sau pe cale vaginal
(fig. ). n ambele cazuri este necesar ghidarea acului, pentru a intercepta nervul la intrarea n
fosa ischiorectal (printre ligamentul sacrospinos i sacrotuberos. Rreperul este spina ischiadic,
reperat prin tueu vaginal sau rectal.
 Fig. Anestezia nervului ruinos (dup Schrock D.S.15)
A. pe cale perineal
B. pe cale transvaginal 1. spina ischiatic 2. n ruinos 3. lig sacrospinos

15
Schrock D. S., Harraway Smith C. - Labor Analgesia - Am Fam Physician, 85(5):447-454, 2012
 C. 3. Plexurile hipogastrice 16

Asigur inervaia vegetativ a viscerelor abdominale (colonul stng) pelvine i sunt formate
din intricarea unor fibre simpatice i parasimpatice.
Plexurile nervoase prevertebrale sunt alctuite din ganglioni, ramuri aferente i
ramuri eferente.
Ramurile aferente sunt fibre nervoase vegetative simpatice i parasimpatice
preganglionare.
Ganglionii plexurilor prevertebrale sunt alctuii din neuroni ganglionari simpatici.
Fibrele simpatice preganglionare fac sinaps cu neuronii ganglionari n ganglionii
plexurilor prevertebrale, axonii neuronilor ganglionari (fibre simpatice postganglionare) lund
calea ramurilor eferente ale plexurilor.
Fibrele parasimpatice preganglionare trec prin plexuri fr s fac sinaps, sinapsa lor
cu neuronii ganglionari fcndu-se n:
- ganglionii previscerali, pentru viscerele parenchimatoase
- plexurile nervoase parietale (intramurale), pentru viscerele cavitare.
Ramurile eferente ale plexurilor prevertebrale sunt alctuite din fibre simpatice,
majoritatea postganglionare i fibre parasimpatice preganglionare.
mpletirea fibrelor nervoase vegetative simpatice i parasimpatice, este att de puternic,
nct, n ramurile eferente ale plexului, izolarea lor macroscopic nu este posibil. Identificarea
fibrelor se poate face doar histochimic, pe baza mediatorului din sinapsa efectoare (fibre
simpatice-adrenergice, fibre parasimpatice-colinergice).

Plexul hipogastric este alctuit din dou componente:

- componenta superioar sau plexul hipogastric superior, reprezentat de nervul
presacrat
- componenta inferioar, reprezentat de ganglionii hipogastrici, cu aferenele i
eferenele lor.

Plexul hipogastric superior, nervul presacrat, este o lam nervoas care se ntinde de
la nivelul vertebrei L4, pn la nivelul vertebrei S1, retroperitoneal, cuprins ntr-o teac
conjunctiv, uor de separat de peritoneul parietal i de vasele din jur.
Se formeaz pe faa anterioar a aortei, trece apoi ntre arterele iliace comune, anterior de
vena iliac comun stng.
Coboar n pelvis, fiind situat pe prima vertebr sacral, mpreun cu vasele sacrale medii.
Nervul presacat se formeaz prin unirea fibrelor simpatice:
- preganglionare, care strbat, fr a face sinaps, ganglionii simpatici paravertebrali
lombari 3 i 4, alctuind nervii splanhnici lombari
- postganglionare, de la nivelul primilor doi ganglioni simpatici paravertebrali lombari,
care ajung prin intermediul plexului intermezenteric
- aferente senzitive, de la viscerele pelvine.
Ocazional, n poriunea superioar, prezint un ganglion impar.
n circa 20% din cazuri, nervul presacrat are aspectul unui cordon nervos unic, iar n 80%
din cazuri, are un aspect plexiform.
Eferenele plexului sunt reprezentate de:
- ramuri pentru poriunea superioar a ureterului pelvin
16
Filipoiu M.F., Cristescu C., Mihalea D. - Anatomia omului Aparatul urinar i Spaiul retroperitoneal - Editura
Universitar Carol Davila, Bucureti 2005
 - cei doi nervi hipogastrici, drept i stng.
Nervul hipogastric trece medial de artera iliac comun i apoi posterior de artera iliac
intern. ncrucieaz apoi ramurile arterei iliace interne i se ndreapt lateral, anterior i inferior,
ajungnd pe feele laterale ale ampulei rectale.
La acest nivel, ptrunde n grosimea lamelor sacro-recto-genito-pubiene i se termin n
ganglionii plexului hipogastric inferior, alturndu-se celorlalte aferene ale acestuia.

Plexul hipogastric inferior este mixt, simpatico-parasimpatic i poate prezenta:

- o dispoziie plexiform, n ochiurile reelei aflndu-se neuronii ganglionari simpatici ai
plexului hipogastric inferior
- o mas nervoas ganglionar unic, ganglionul hipogastric, descris de Lee
Frankenhauser

Raporturi Ganglionul hipogastric ste situat n spaiul pelvisubperitoneal, n lamele

fibro-vasculare sacro-recto-genito-pubiane, medial de vasele iliace interne i ramurile lor.
Medial, ganglionul hipogastric are raporturi:
- la brbat, cu:
- rectul
- fundul de sac Douglas
- septul recto-vezical
- veziculele seminale
- prile terminale ale ductului deferent i ureterului
- faa lateral a vezicii urinare
- la femeie, cu:
- rectul
- fundul de sac Douglas
- septul recto-vaginal
- poriunea extravaginal a colului uterin
- fornixul vaginei

Aferene
Componenta simpatic provine din:
- nervii hipogastrici
- plexul intermezenteric i plexul mezenteric inferior (prin plexul hipogastric superior)
- ganglionii simpatici paravertebrali sacrali S2-S3, fibre preganglionare numite nervi
splanhnici sacrali
Componenta parasimpatic provine din parasimpaticul sacrat S2-S4. Fibrele
parasimpatice preganglionare trec prin ramura ventral a nervilor sacrali S2-S4, se desprind ca
nervi splanhnici pelvini, numii i nervi erigeni Eckhard

Eferene Sunt reprezentate de fibre simpatice i parasimpatice, pre i postganglionare,

crora li se altur fibre senzitive. Fibrele senzitive urmeaz dou ci:
- unele se altur fibrelor simpatice, urc prin nervii hipogastrici, plexul hipogastric
superior, plexul intermezenteric, nervii splanhnici lombari i toracali. Conduc
sensibilitatea dureroas.
- altele se altur fibrelor parasimpatice, intr n mduva sacral. Sunt calea aferent a
reflexelor de defecaie, miciune i a reflexelor genitale.
Fibrele visceromotorii se distribuie prin plexuri secundare, periarteriale, tuturor viscerelor
pelvine.
 Eferenele plexului hipogastric alctuiesc plexuri secundare:
- plexul rectal mijlociu urmeaz traiectul arterei rectale medii i prezint anastomoze cu
plexurile rectale superior i inferior, contribuind la inervaia rectului
- plexul rectal inferior reprezint continuarea plexului hipogastric inferior, pe faele
laterale ale rectului.
- plexul prostatic ptrunde printre feele posterioar i lateral ale prostatei. Din plexul
prostatic se desprinde i nervul cavernos al penisului.
- nervi veziculari, care se distribuie veziculelor seminale, ductului ejaculator, prostatei i
uretrei prostatice.
- plexul uretero-vezical, care se distribuie poriunii pelvine a ureterului i vezicii urinare.
- plexul deferenial nsoete artera deferenial i asigur inervaia ductului deferent.
- plexul utero-vaginal.
Fibrele superioare ale acestuia formeaz un plex n jurul arterei uterine, urc pe
marginile laterale ale uterului i d ramuri pentru corpul uterin, tuba uterin i ramuri
ligamentare, care intr n ligamentul lat al uterului.
Fibrele inferioare inerveaz poriunea supravaginal a cervixului uterin, istmul
uterin, pereii posterior i laterali ai vaginei, bulbului vestibular, glandelor vestibulare
mari. Tot din acest plex pleac i nervii cavernoi ai clitorisului, pentru corpii
cavernoi ai clitorisului.

Fig. Schema plexurilor hipogastrice (dup Outrequin G. i Boutillier B17)

1. lanul simpatic paravertebral lombar 2. lanul simpatic paravertebral sacral 3. plexul
sacral 4. nn splanhnici pelvini 5. nn splanhnici sacrali 6. plex hipogastric inferior (ggl
hipogastric) 7. eferenele plexului hipogastric 8. nn hipogastrici 9. nervul presacrat 10. ggl
hipogastric sup (inconstant) 11. plexul intermezenteric 12. nn splanhnici lombari 13. ggl celiaci
(ggl aortico-renali) R. rect P. prostata V. vezica urinar

17
http://www.anatomie-humaine.com/Systeme-nerveux-vegetatif.html