Ghiduri de

practica medicala
Anemia secundara
Bolii Cronice de Rinichi

2008
 Societatea Romn de Nefrologie
Ghiduri de practic medical
Anemia secundar Bolii Cronice de Rinichi

Editura CURTEA VECHE

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

Anemia secunar Bolii Cronice de Rinchi / Prof. Dr.
Gabriel Mircescu, Prof. Dr. Adrian Covic - Bucureti:
Curtea Veche, 2008
ISNB 978-973-9467-97-1

I. Covic, Adrian

616.61:616.155.194
Tipar realizat de ARTPRINT
Str Sulina nr 26, Bucureti
Tel/Fax 021 336 0143
Membrii Grupului de lucru pentru redactarea ghidului
Prof Dr Gabriel Mircescu
Prof Dr Adrian Covic
Prof Dr Gheorghe Gluhovschi
Prof Dr Eugen Moa
Conf Dr Adalbert Schiller
Dr Cristian Serafinceanu
Dr Aurel Bizo
Dr Liliana Grnea
Dr Paul Gusbeth Tatomir

Membrii Grupului de experi ai ghidului

Prof Dr Maria Covic
Prof Dr Mirela Gherman Cprioar
Prof Dr Alexandru Cioclteu

Membrii Comitetului Director al Societii Romne de Nefrologie

Adrian Covic
Gabriel Mircescu
Ovidiu Golea
Mirela Gherman Cprioar
Adalbert Schiller
Eugen Moa
Liliana Grnea
Constantin Verzan
Maria Covic
Paul Gusbeth Tatomir
Cristian Serafinceanu
Dan Vlduiu
Gheorghe Gluhovschi
Aurel Bizo
Ioan Paiu
Dimitrie Capa
Cornel Rusan
Costel Spnu
CUPRINS

I. EVALUAREA ANEMIEI RENALE 1

Iniierea evalurii anemiei renale 1
Evaluarea pentru iniierea tratamentului 1
Stabilirea cauzei anemiei 2
II. OBIECTIVELE TRATAMENTULUI 3
inta tratamentului anemiei renale 3
III. EVALUAREA I CORECTAREA DEFICITULUI DE FIER 4
Evaluarea i optimizarea depozitelor de fier 4
Frecvena evalurii metabolismului fierului 5
Administrarea suplimentelor de fier 6
Monitorizarea rspunsului la administrarea de fier 9
Efecte adverse ale administrrii fierului parenteral. Toxicitatea fieru-
lui 9
IV. TRATAMENTUL CU AGENI STIMULATORI
AI ERITROPOIEZEI 11
Iniierea tratamentului cu ageni stimulatori ai eritropoiezei 11
Calea de administrare a agenilor stimulatori ai eritropoiezei 11
Frecvena administrrii agenilor stimulatori ai eritropoiezei 12
Doza iniial de ageni stimulatori ai eritropoiezei 13
Monitorizarea hemoglobinei n timpul tratamentului cu ageni stimu-
latori ai eritropoiezei 13
Titrarea dozei de ageni stimulatori ai eritropoiezei 14
Administrarea ASE perioperator, n cursul bolilor intercurente i dup
transplantare 16
V. ABORDAREA BOLNAVILOR CU RSPUNS INADECVAT
LA TRATAMENTUL CU AGENI STIMULATORI
AI ERITROPOIEZEI 17
Cauze de rspuns inadecvat la agenii stimulatori ai eritropoiezei 17
Abordarea bolnavilor cu rezisten la agenii stimulatori ai
eritropoiezei 18
Transfuziile cu snge 18
VI. EFECTE ADVERSE ALE TRATAMENTULUI CU AGENI
STIMULATORI AI ERITROPOIEZEI 19
Hipertensiunea arterial 19
Tromboza cii de abord 19
Anemia aplazic asociat epoietinum 20
Stimularea creterii tumorale 21
Scderea numrului trombocitelor din snge 22
VII. OPTIMIZAREA TRATAMEMTULUI ANEMIEI RENALE
FOLOSIND TERAPIA ADJUVANT 23
Vitaminele E, C, B12 i acidul folic 23
Carnitina 23
Androgenii 24
Glutationul redus i ali ageni anti-oxidani 24
Ameliorarea strii de nutriie 24

Anexa 1. Algoritm de abordare a anemiei renale 25

Anexa 2. Preparate de fier 26
Anexa 3. Ageni stimulatori ai eritropoiezei 28

Bibliografie selectiv 29
DEFINIREA GRADELOR UTILIZATE
N GHIDURILE DE PRACTIC MEDICAL

[Grad A]
Situaii n care exist dovezi tiinifice (analiza primar a cel puin
unui studiu prospectiv, randomizat, controlat, cu un numr de subieci
suficient de mare i un end-point clinic relevant) c indicaia diag-
nostic sau terapeutic este util, respectiv eficient.

[Grad B]
Situaii n care exist dovezi tiinifice (analiza secundar a unor
studii prospective, randomizate, controlate, cu un numr de subieci
suficient de mare sau analiza primar a unor studii caz-control de
nalt calitate sau studii randomizate cu un numr mai mic de
pacieni) c indicaia diagnostic sau terapeutic este util, respectiv
eficient.

[Grad C]
Situaii n care exist dovezi tiinifice (studii observaionale sau
modele experimentale de boli renale) c indicaia diagnostic sau te-
rapeutic este util, respectiv eficient.
Ghiduri de 1
practic medical
I. EVALUAREA ANEMIEI RENALE

Recomandarea 1: Iniierea evalurii anemiei [1,2]

Bolnavii cu Boal cronic de rinichi trebuie evaluai pentru iniierea

tratamentului anemiei (Anexa 1) atunci cnd:
Hb<11g/dL; Ht<33% [Grad B].

Recomandarea 2: Evaluarea pentru iniierea tratamentului [1-3]

Include:
1. Examen clinic pentru a determina existena:
unor posibile cauze ale anemiei: deficit de fier (de exemplu,
prin sngerri pe cale digestiv sau genital, aport sczut de
fier etc.), inflamaie, malnutriie, hiperparatiroidism, caren
de vitamin B12 sau/i acid folic, dializ inadecvat, hipo-
tiroidism, hemoglobinopatii;
rsunetului clinic al anemiei [Grad B].
2. Determinri de laborator obligatorii, nainte de a lua n conside-
rare iniierea tratamentului cu ageni stimulatori ai eritropoiezei
(ASE):
Concentraia hemoglobinei;
Indici eritrocitari (volum eritrocitar mediu, hemoglobin eri-
trocitar medie);
Frotiu de snge periferic;
Numrarea reticulocitelor (autoanalizor standardizat);
Concentraia seric a feritinei, pentru evaluarea depozitelor
de fier;
Procentul hematiilor hipocrome (determinare automat) sau
indicele de saturare a transferinei (determinri repetate, cnd
nu poate fi evaluat procentul hematiilor hipocrome), pentru
evaluarea aprovizionrii cu fier a eritropoiezei;
Proteina C reactiv (determinare cantitativ) [Grad B].
3. La nevoie, pentru diagnosticul anemiei, mai pot fi necesare:
Formul leucocitar;
Puncie medular;
2 Anemia secundar
bolii cronice de rinichi
Dozri ale vitaminei B12 (ser) i acidului folic (eritrocite);
Teste pentru hemoliz (haptoglobin, LDH, bilirubin, test
Coombs etc);
Electroforeza hemoglobinei;
Electroforeza proteinelor serice i/sau urinare;
Dozarea aluminiului seric;
Evaluarea pierderilor de snge pe cale gastro-intestinal
[Grad B].

Recomandarea 3: Stabilirea cauzei anemiei [1-3]

Cauza cea mai probabil a anemiei este deficitul de eritropoietin, da-

c investigaiile nu au evideniat alte cauze ale anemiei (vezi Reco-
mandarea 2) [Grad B].
Determinarea nivelului seric al eritropoietinei endogene nu este nece-
sar [1] [Grad B].
Ghiduri de 3
practic medical
II. OBIECTIVELE TRATAMENTULUI

Recomandarea 4: inta tratamentului anemiei renale [1-5]

1. Peste 85% dintre bolnavii tratai ntr-un centru trebuie s aib

niveluri ale Hb mai mari de 10,5g/dL (Ht > 30%) [Grad B];
2. De aceea, concentraiile int individuale ale hemoglobinei tre-
buie s fie de 11g/dL [Grad B].
3. Nu este indicat ca bolnavii tratai cu ASE s aib valori ale Hb
peste 12 g/dL, iar la aceti bolnavi niveluri de peste 13 g/dL sunt
contraindicate [4][Grad B].
4. La unele categorii de bolnavi, n funcie de factorii de co-morbi-
ditate, pot fi necesare alte valori int ale hemoglobinei:
bolnavilor cu boli cardio-vasculare tratai cu ASE nu le sunt
recomandate valori normale ale hemoglobinei. Valorile int
acceptate sunt de 11-12 g/dL, dac simptomatologia sever
(angina pectoral) nu impune altele [Grad B];
bolnavilor homozigoi cu siclemie le sunt indicate valori in-
t de 7-9g/dL ale hemoglobinei totale (HbF+HbS) [Grad B];
n cazul bolnavilor cu diabet zaharat, al celor care asociaz
boal vascular periferic sau al celor cu boli pulmonare cu
hipoxemie, nu exist date care s susin c valorile int de-
finite mai sus sunt cele optime. Pn la realizarea de studii
controlate, este prundent de a recomanda pentru tratamentul
cu ASE valori int individuale de 11-12g/dL [Grad B].
5. Valorile int ale hemoglobinei enunate pentru tratamentul cu
ageni stimulatori ai eritropoiezei nu trebuie folosite pentru indi-
carea perfuziilor cu mas eritrocitar [1-3] [Grad A].
4 Anemia secundar
bolii cronice de rinichi
III. EVALUAREA I CORECTAREA DEFICITULUI DE FIER

Recomandarea 5: Evaluarea i optimizarea depozitelor de fier

[1-6]

1. Bolnavii cu Boal cronic de rinichi trebuie s aib un echilibru

optim al fierului, astfel nct s dispun de suficient fier pentru
a obine i menine o concentraie de cel puin 11g/dL a hemo-
globinei (Ht mai mare de 32%) [Grad B].
2. Pentru a menine aceast int a concentraiei hemoglobinei, tre-
buie administrat suficient fier pentru ca cel puin 80% dintre
bolnavii din unitate s ating, simultan, urmtoarele obiective:
feritina seric peste 100 micrograme/L;
indicele de saturare a transferinei peste 20% (procentul he-
matiilor hipocrome sub 2,5% (sau) [Grad B].
3. n practic, atingerea acestor niveluri medii n ntreaga popu-
laie tratat impune obinerea urmtoarelor concentraii optime
individuale:
feritin seric mai mare de 200 micrograme/L [3-6];
indice de saturare a transferinei 30-40% (procent al hemati-
ilor hipocrome mai mic de 2,5%) [Grad B].
4. La bolnavii la care:
Hb <11g/dL, dei indicele de saturare a transferinei este pes-
te 20% (procentul hematiilor hipocrome sub 2,5%) i feri-
tina seric este mai mare de 100 micrograme/L
sau
meninerea Hb int necesit doze mai mari de ASE dect
cele uzuale
trebuie investigate:
- hemoragiile oculte;
- concentraia proteinei C reactive.
Dac ambele sunt negative sau n limite normale, doza de
agent stimulator al eritropoiezei trebuie crescut cu 25%;
5. Dac indicele de saturare a transferinei este sub 20% (procentul
hematiilor hipocrome peste 2,5%), trebuie administrat fier intra-
venos, 1000mg n 6-10 sptmni [GradB].
Ghiduri de 5
practic medical
Cnd nu pot fi determinate nici indicele de saturare a transferinei,
nici procentul hematiilor hipocrome, trebuie evaluat dinamica
Hb dup administrarea intravenoas a 1000 mg fier [Grad B].
6. Dac indicele de saturare a transferinei crete peste 50% (pro-
centul hematiilor hipocrome scade sub 2,5%) i/sau feritina seri-
c crete peste 700 micrograme/L sub tratament cu fier, este
puin probabil ca terapia marial s determine creterea supli-
mentar a hemoglobinei sau reducerea dozei de ASE [Grad B].

Recomandarea 6: Frecvena evalurii metabolismului fierului

[1-3,5,7]

n cursul tratamentului cu ASE, echilibrul fierului (depozitele de fier

i fierul disponibil pentru eritropoiez) trebuie strict monitorizat
[Grad B].
1. n cursul tratamentului cu ASE trebuie investigate periodic:
depozitele de fier, prin determinarea feritinei serice
i
cantitatea de fier disponibil eritropoiezei, prin determinarea
procentului hematiilor hipocrome sau a indicelui de saturare
a transferinei [Grad B].
(vezi Recomandarea 2 pct. 1; Recomandarea 5).
2. La bolnavii care au Hb stabil fr tratament cu ASE, cu indice
de saturare a transferinei mai mare de 20% (procent al eri-
trocitelor hipocrome mai mic de 10%) i feritina seric peste
100 micrograme/L, depozitele de fier trebuie determinate la
fiecare 6 luni. Reducerea Hb sau/i scderea volumului corpus-
cular mediu impun evaluarea mai frecvent [Grad B].
3. La iniierea tratamentului cu ASE i dup creteri ale dozei de
ASE, indicele de saturare a transferinei (procentul hematiilor
hipocrome) i nivelurile serice ale feritinei trebuie determinate
la 6 sptmni la bolnavii care nu sunt tratai cu fier intravenos
i la 3 luni la bolnavii tratai cu fier intravenos, pn ce nivelul
int al Hb a fost atins [Grad B].
4. Dup atingerea nivelului int pentru Hb, indicele de saturare a
transferinei (procentul hematiilor hipocrome) i feritina seric
trebuie determinate la fiecare 6 luni [Grad B].
6 Anemia secundar
bolii cronice de rinichi
5. Administrarea intravenoas de fier (dac doza individual de
fier este de peste 100 mg) trebuie ntrerupt cu cel puin o sp-
tmn naintea evalurii metabolismului fierului [Grad B].
6. Pentru prevenirea efectelor adverse ale terapiei mariale, trebuie
evitate creterile persistente ale:
indicelui de saturare a transferinei peste 50%
i
feritinemiei peste 700 micrograme/L [3,5,7-9] [Grad B].
Recomandarea 7: Administrarea suplimentelor de fier
(Anexa 2) [1-3,5,7-17]

1. Suplimentele de fier trebuie administrate pentru a preveni caren-

a de fier i pentru a menine depozite adecvate de fier, astfel n-
ct bolnavii cu Boal cronic de rinichi s poat atinge i menine
concentraii individuale ale Hb mai mari de 11g/dL, cu sau fr
tratament cu ASE [Grad B].
2. La bolnavii hemodializai, refacerea depozitelor de fier va fi rea-
lizat de preferin prin administrarea fierului pe cale intravenoa-
s, deoarece administrarea oral este eficient la foarte puini
dintre acetia [Grad A].
La bolnavii dializai peritoneal, fierul poate fi administrat pe ca-
le oral, deoarece pierderea de snge i gradul anemiei sunt mai
puin severe dect la bolnavii hemodializai [Grad B]. De altfel,
la aceti bolnavi administrarea intravenoas a fierului este difi-
cil de realizat practic.
La bolnavii cu BCR nc nedializai, suplimentarea cu fier poate
fi iniiat pe cale oral [Grad B]. Trebuie ns menionat c ad-
ministrarea oral a fierului este greu tolerat digestiv; mai mult,
n majoritatea cazurilor, terapia marial oral nu determin atin-
gerea echilibrului optim al fierului pentru eritropoiez, mai ales
dac bolnavii primesc i ASE [5,6,17] [Grad C]. De aceea, cei
mai muli dintre bolnavii cu BCR n stadii predialitice, n spe-
cial cei tratai cu ASE, necesit suplimentare cu fier pe cale
intravenoas [10-15] [Grad B].
3. Cei mai muli dintre bolnavii hemodializai necesit cel puin o
doz de fier intravenos la dou sptmni pentru a atinge sau
Ghiduri de 7
practic medical
menine niveluri ale Hb mai mari de 11g/dL (Ht mai mare de
33%) [Grad B]. Fierul trebuie administrat intravenos, lent, n
ultimele 2 ore ale edinei HD.
4. Dac nivelurile serice ale feritinei sunt mai mari de 100 micro-
grame/L i indicele de saturare a transferinei este mai mare de
20% (procentul hematiior hipocrome mai mic de 10%), cei mai
muli dintre bolnavi pot atinge valori ale Hb mai mari de 11g/dL
(Ht peste 33%) [Grad B].
5. Un numr mic dintre bolnavi pot avea valori serice crescute ale
feritinei din cauza inflamaiei sau a bolilor hepatice, dar fr a avea
depozite de fier corespunztoare. n absena infeciei, aceti bol-
navi pot necesita doze mici de fier, chiar dac feritina seric este
crescut, dar cu monitorizare frecvent a metabolismului fierului,
orientat i de dinamica valorilor Hb i a dozelor de ASE [Grad C].
6. n cazul bolnavilor cu valori ale feritinei serice mai mari de 700
micrograme/L i indice de saturare a transferinei de peste 50%,
tratamentul intravenos cu fier trebuie ntrerupt pentru un interval
de pn la 3 luni, att timp ct nu exist semne ale deficitului
funcional de fier (procentul hematiilor hipocrome mai mare de
10% sau indice de saturare a transferinei mai mic 20%). La sfr-
itul acestui interval, trebuie reevaluai parametrii metabolismului
fierului, nainte de a relua terapia marial parenteral [Grad C].
7. Tratamentul intravenos cu fier poate fi reluat cnd feritinemia a
sczut sub 700 micrograme/L i indicele de saturare a trans-
ferinei sub 50% (procentul hematiilor hipocrome a crescut peste
10%), dar cu doze reduse la 1/4 - 1/2 din doza iniial [Grad B].
8. Odat ce au fost obinute valorile optime ale Hb i ale depozite-
lor de fier, doza de ntreinere necesar bolnavilor hemodializai
este, cel mai frecvent, 25-100 mg/sptmn [Grad B]. Aceast
doz sptmnal de fier trebuie s asigure meninerea nivelu-
rilor optime ale parametrilor metabolismului fierului i ncadra-
rea hemoglobinei n valorile int.
9. Administrarea oral a fierului este inutil la bolnavii dializai
cronic tratai parenteral cu fier, deoarece absorbia fierului devi-
ne neglijabil atunci cnd feritina seric depete valoarea nor-
mal [Grad B].
8 Anemia secundar
bolii cronice de rinichi
10. Bolnavilor tratai prin DPCA li se poate administra fier pe cale
oral (sruri feroase) n doze de 200 mg fier elemental/zi la adult
(3 prize sau 1 singur priz nocturn, pe stomacul gol) sau de 2-
3mg/kg/zi la copil (2-3 prize, la distan de alimente sau alte me-
dicamente) [Grad B].
11. La unii bolnavi tratai prin DPCA, mai ales dac primesc ASE,
nu va fi posibil meninerea fierului din depozite la un nivel
adecvat prin tratament pe cale oral cu fier. n aceste cazuri, este
necesar fier administrat pe cale intravenoas, lent (30-120 min.),
folosind vene care nu vor fi utilizate pentru abordul vascular
pentru hemodializ [Grad B].
12. La bolnavii cu BCR nc nedializai, suplimentarea cu fier poate
fi iniiat pe cale oral (sruri feroase), n doz de 200 mg fier
elemental/zi la adult (3 prize sau 1 singur priz nocturn, pe
stomacul gol) sau de 2-3 mg/kg/zi la copil (2-3 prize, la distan
de alimente sau alte medicamente) [Grad B].
13. Bolnavii cu BCR care nu tolereaz digestiv fierul i cei la care
administrarea orar a fierului nu determin atingerea nivelului
optim al echilibrului fierului pentru eritropoiez vor primi fier
pe cale intravenoas [5,6,17] [Grad C].
14. La bolnavii cu BCR nc nedializai, mai ales dac primesc ASE,
nu va fi posibil meninerea echilibrului fierului prin tratament
pe cale oral cu fier [5,7,17]. n aceste cazuri este necesar fier ad-
ministrat pe cale intravenoas, lent (30 min - 2 ore), folosind
vene care nu vor fi utilizate pentru abordul vascular pentru hemo-
dializ, 1000 mg n 6-10 sptmni [10-15] [Grad B].
15. Regimul optim de administrare a fierului intravenos nu este nc
definit [Grad C]. Alegerea schemei trebuie s ia n considerare
metoda de tratament substitutiv:
- Hemodializa permite administrarea comod intravenoas a
fierului, n doze mari la intervale mai lungi sau n doze mici la
fiecare edin de hemodializ [Grad A]. Dei administrarea
dozelor mici determin aparent un rspuns superior i este mai
ieftin, ea pare asociat unui risc mai mare de infecii [Grad
B]. Doza optim de fier intravenos este de 25-150 mg/sp-
tmn n primele 6 luni de tratament cu ASE [Grad B].
Ghiduri de 9
practic medical
- La bolnavii dializai peritoneal i la cei nc nedializai, fie-
rul poate fi administrat intravenos numai n doze mari la in-
tervale mai lungi [Grad B].
Recomandarea 8: Monitorizarea rspunsului la administrarea
de fier [1-3,5,7-17]
1. n faza iniial a tratamentului, creterea numrului de reticulocite
la 7-10 zile de la administrare indic imediat stimularea activitii
eritropoietice. Scderea procentului hematiilor hipocrome (i mai
ales a procentului reticulocitelor hipocrome) reflect creterea can-
titii de fier disponibil pentru eritropoiez [Grad B].
2. Dup iniierea tratamentului, creterea constant a feritinemiei
indic fixarea unei cantiti semnificative de fier n depozite. Ni-
veluri ale feritinei serice de 100-200 micrograme/L permit, cu
mare probabilitate, o eritropoiez normal [Grad B].
Recomandarea 9: Efecte adverse ale administrrii fierului
parenteral. Toxicitatea fierului [8,15-17]
1. Administrarea parenteral a fierului poate determina o serie de
reacii adverse [Grad B]:
- Reacii vasoactive - pot aprea dup administrarea oricruia
dintre preparate. Sunt determinate de fierul liber i favori-
zate de administrarea rapid a dozelor mari.
- Dureri abdominale i lombare nalte - au fost raportate mai
ales dup injectarea gluconatului de fier.
- Reacii anafilactice - au fost nregistrate dup injectarea fie-
rului dextran, declanate de anticorpii anti-dextran prefor-
mai. De aceea, administrarea intravenoas a fierului dextran
cu mas molecular mare nu este recomandat. n cazul uti-
lizrii acestui preparat, este necesar efectuarea unei doze
test (singurul preparat pentru care este indicat testare prea-
labil).
2. Toxicitatea potenial a fierului n administrarea parenteral este
nedemonstrat nc [8,15-17] [Grad B]:
- Depunerea tisular a fierului cu leziuni consecutive este po-
sibil. Nu exist studii care s demonstreze existena vreunei
relaii ntre nivelurile serice ale feritinei i leziunile tisulare.
10 Anemia secundar
bolii cronice de rinichi
Valorile de siguran par a fi ntre 500-800 micrograme/L.
- Excesul de ioni de fier cretere formarea radicalilor hidroxil
liberi, cu accentuarea stresului oxidativ la bolnavi cu atero-
scleroz, boli inflamatorii, diabet zaharat, hepatite cronice,
dar consecine clinice nu au fost demonstrate.
- Stimularea inflamaiei i a stresului oxidativ dup adminis-
trarea intravenoas a fierului poate determina leziuni renale
(nefrotoxicitate raportat numai n studii experimentale), cu
posibila accelerare a degradrii funcionale renale. De aceea,
folosirea fierului intravenos nu este indicat bolnavilor cu
afeciuni renale cu inflamaie activ.
- Unele studii sugereaz creterea incidenei i severitii in-
feciilor dup tratament intravenos cu fier, dar acest aspect
este controversat nc. Pn la clarificare, nu este indicat
administrarea parenteral a fierului bolnavilor cu infecii
[Grad C].
Ghiduri de 11
practic medical
IV. TRATAMENTUL CU AGENI STIMULATORI AI
ERITROPOIEZEI
Recomandarea 10: Iniierea tratamentului cu ageni stimulatori
ai eritropoiezei (Anexa 3) [1-5,7,18-20]
1. Tratamentul cu ageni stimulatori ai eritropoiezei (ASE) nu este
necesar la toi bolnavii cu Boal cronic de rinichi, mai ales dac
sunt bine dializai, au depozite de fier i stare de nutriie corespun-
ztoare. Astfel, aproximativ 20% dintre bolnavii hemodializai,
40% dintre cei dializai peritoneal i 70% dintre cei nedializai
menin hemoglobin mai mare de 10,5 g/dL i Ht peste 30% fr
tratament cu ASE [1,2,20] [Grad B].
2. La bolnavii care au Hb mai mic de 11g/dL la determinri repe-
tate i nu au alte cauze ale anemiei este luat n discuie iniierea
tratamentului cu ASE. Decizia de iniiere trebuie individualiza-
t n funcie de impactul clinic al anemiei [Grad A].
Recomandarea 11: Calea de administrare a agenilor stimula-
tori ai eritropoiezei (Anexa 3) [1-5,7,18-19]
1. Agenii stimulatori ai eritropoiezei pot fi administrai att pe
cale subcutanat ct i pe cale intravenoas [Grad B].
2. Atunci cnd administrarea este subcutanat, locul injeciei tre-
buie schimbat dup fiecare injectare [Grad A].
3. Bolnavii care folosesc calea subcutanat trebuie ncurajai s-i
autoadministreze ASE [Grad B].
4. n unele situaii, epoetinum poate fi administrat intraperitoneal
(copii dializai peritoneal, la care nu este posibil folosirea ce-
lorlalte ci) [1][Grad B]. Folosirea de rutin a acestei ci nu
este recomandat, avnd n vedere biodisponibilitatea mic a
ASE dup administrare intraperitoneal [18] [Grad B].
La bolnavii hemodializai, dei calea intravenoas de adminis-
trare este mai comod, calea subcutanat permite reducerea cu
10-20% a necesarului de epoetinum [18] [Grad A].
5. La bolnavii cu BCR nc nedializai i la cei tratai prin dializ pe-
ritoneal, se recomand administrarea ASE pe cale subcutanat,
deoarece este mai comod, mai ales n autoadministrare [Grad B].
12 Anemia secundar
bolii cronice de rinichi
n aceste cazuri, administrarea intravenoas este recomandat la
indicaia medicului, n prezena leziunilor dermatologice, a obe-
zitii etc.
Recomandarea 12: Frecvena administrrii agenilor stimulatori
ai eritropoiezei (Anexa 3) [1,5,7,18-20,24-26]
Frecvena optim a administrrii ASE depinde de preparatul folosit,
doza i calea de administrare, de faza terapeutic, precum i de meto-
da de tratament substitutiv [Grad A].
1. La bolnavii hemodializai care primesc epoetinum intravenos,
este recomandat administrarea de trei ori pe sptmn, att n
faza de atac, ct i n cea de ntreinere. Administrarea intrave-
noas o dat pe sptmn a epoetinum nu s-a dovedit eficient
[2,7] [Grad A].
2. La bolnavii hemodializai care primesc epoetinum subcutanat,
administrarea se poate face de dou sau de trei ori pe sptmn
[Grad A].
3. La bolnavii dializai stabili, aflai n tratament de ntreinere al
anemiei i care au un echilibru optim al fierului, administrarea
epoetinum se poate face o dat pe sptmn [Grad B] sau o
dat la 2 sptmni [21-23] [Grad C].
4. La bolnavii cu BCR nedializai, cei tratai prin DPCA i cei
transplantai, este recomandat administrarea ASE subcutanat,
de trei ori pe sptmn n faza de atac i o dat pe sptmn
n faza de ntreinere a tratamenului [Grad B].
5. Darbepoetinum poate fi administrat o dat pe sptmn intra-
venos sau subcutanat la bolnavii hemodializai i o dat pe sp-
tmn subcutanat la bolnavii predializai, la dializaii perito-
neal i la transplantai, n faza de atac a tratamentului [Grad A].
6. Darbepoetinum poate fi administrat o dat la 2-4 sptmni, att
subcutanat ct i intravenos, n faza de ntreinere [18,19] [Grad B].
7. Darbepoetinum poate fi administrat o dat la dou sptmni,
subcutanat sau intravenos, la bolnavii care primeau anterior epo-
etinum subcutanat o dat pe sptmn [18,19][Grad B].
8. Preparatul metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta (Activatorul
Continuu al Receptorilor pentru Eritropoietin) poate fi adminis-
Ghiduri de 13
practic medical
trat intravenos sau subcutanat att la bolnavii dializai ct i la cei
cu Boal cronic de rinichi nc nedializai. n faza de atac, este
recomandat administrarea o dat la dou sptmni, iar n cea
de ntreinere o dat pe lun [24,25] [Grad B].
9. Metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta poate fi administrat o
dat pe lun bolnavilor tratai cu epoetinum sau darbepoetinum,
indiferent de frecvena anterioar a administrrii [Grad B].
Recomandarea 13: Doza iniial de ageni stimulatori ai
eritropoiezei [1-3,5,7,18,19,24-26]
Informaiile privind agenii stimulatori ai eritropoiezei, calea i frec-
vena administrrii acestora sunt sintetizate n Anexa 3 [Grad B].
1. Doza iniial de epoetinum trebuie s fie de 50-150 UI/kg pe
sptmn (4000-10000 UI/sptmn), n funcie de masa cor-
poral fr edeme, doza total necesar i de necesitatea de a fo-
losi ntreaga fiol [Grad B].
2. Pentru darbepoetinum, se recomand iniierea tratamentului cu
doza de 0,45 micrograme/kg pe sptmn [3,5,18-19] [Grad B].
3. Doza iniial de metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta este de
0.6 microg/kg o dat la dou sptmni, n funcie de masa cor-
poral fr edeme [24-26] [Grad B].
4. Doze mai mari sunt necesare bolnavilor cu anemie sever (Hb sub
8g/dL) i la cei cu afeciuni care agraveaz anemia (de exemplu,
diabet zaharat, afeciuni acute impunnd spitalizarea) [Grad A].
5. n perioada de stabilire a dozei individuale a fiecrui bolnav, ti-
trarea se realizeaz prin creterea sau scderea progresiv a fie-
creia dintre prizele sptmnale cu 25% [Grad B].
6. Copiii sub 5 ani pot necesita doze mai mari de ASE (epoetinum
300 UI/kg) dect copiii mai mari sau dect adulii [Grad B].
Recomandarea 14: Monitorizarea hemoglobinei n timpul trata-
mentului cu ageni stimulatori ai eritropoiezei
[1-3,5,7]
1. Concentraia Hb trebuie msurat la fiecare 2-3 sptmni, att
la iniierea tratamenului ct i dup creterea/scderea dozei, p-
n se stabilizeaz valorile Hb i doza [Grad B].
14 Anemia secundar
bolii cronice de rinichi
2. Dup stabilizarea Hb i a dozei, monitorizarea Hb se face la 4-6
sptmni, dac nu apar afeciuni intercurente care pot influena
nivelul Hb [Grad B].
Recomandarea 15: Titrarea dozei de ageni stimulatori ai
eritropoiezei [1-3,5,7,18,19]
1. Dac dup 2-4 sptmni de la iniierea tratamentului cu ageni
stimulatori ai eritropoiezei sau dup modificarea dozei, crete-
rea Hb este mai mic de 0,7g/dL (creterea Ht mai mic de 2%),
doza de ASE trebuie crescut cu 25% [Grad B].
2. Dac dup iniierea terapiei sau dup creterea dozei, rata de
cretere a Hb depete 2,5 g/dL pe lun (cea a Ht depete 8%
pe lun) sau dac nivelul Hb depete inta, doza sptmnal
de ASE trebuie redus cu 25% [Grad B].
3. Doza obinuit folosit n tratamentul de ntreinere este, n me-
die, sub 125UI/kg/sptmn pentru epoetinum, sub 0,4 mi-
crog/kg/sptmn pentru darbepoetinum i sub 200 microg/
lun pentru metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta [Grad B].
Cele mai mici doze eficiente pentru epoetinum sunt, probabil, de
aproximativ 50 UI/kg pe sptmn; 90% din bolnavi primesc
mai puin de 300 UI/kg pe sptmn [Grad B].
4. La trecerea de la administrarea epoetinum la darbepoetinum, doza
de darbepoetinum trebuie stabilit avnd n vedere c 200 UI epo-
etinum echivaleaz cu 1 microgram darbepoetinum [Grad B].
5. Calculul dozei de darbepoetinum se realizeaz astfel:
se calculeaz doza sptmnal de epoetinum n UI;
se mparte doza sptmnal de epoetinum la 200 i se obi-
ne doza sptmnal de darbepoetinum, n micrograme;
n cazul administrrii n sptmn alternativ, doza per ad-
ministrare se obine nmulind cu 2 doza sptmnal de dar-
bepoetinum, n micrograme, obinut din calculul de mai sus.
6. Prima doz de darbepoetinum trebuie administrat n ziua urm-
toarei doze planificate pentru epoetinum [Grad B].
7. La bolnavii tratai cu epoetinum sau darbepoetinum se poate
trece la administrarea metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta o
dat pe lun, intravenos sau subcutanat [Grad B].
Ghiduri de 15
practic medical
8. Doza de metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta este stabilit n
funcie de doza anterioar de epoetinum sau darbepoetinum, astfel:
- bolnavii care primeau anterior sub 8000 UI/sptmn epoe-
tinum sau sub 40 micrograme/sptmn darbepoetinum,
necesit metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta n doz de
120 microgame/lun, ntr-o singur administrare lunar;
- bolnavii care primeau anterior 8000-16000 UI/sptmn
epoetinum sau 40-80 micrograme/sptmn darbepoetinum,
necesit metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta n doz de
200 microgame/lun, ntr-o singur administrare lunar;
- bolnavii care primeau anterior peste 16000 UI/sptmn
epoetinum sau peste 80 micrograme/sptmn darbepoeti-
num, necesit metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta n
doz de 360 microgame/lun, ntr-o singur administrare
lunar;
9. Prima doz de metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta trebuie
administrat n ziua urmtoarei doze planificate pentru epo-
etinum sau darbepoetinum [Grad B].
10. n cazul n care a fost omis o administrare a metoxi-polietilen-
glicol-epoetinum beta, urmtoarea doz va fi injectat ct mai
curnd posibil, iar schema de tratament va fi reluat cu frecvena
anterior, innd cont de noua dat a administrrii [Grad C].
11. Preparatul metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta nu este reco-
mandat copiilor i nici adolescenilor sub 18 ani.
12. Eficiena i sigurana n adminstrare nu sunt documentate n ca-
zul bolnavilor cu hepatopatii cronice severe, al celor cu hemoglo-
binopatii, convulsii, sngerri sau antecedente recente de snge-
rare care a impus perfuzii cu mas eritrocitar, nici al celor cu nu-
mr al trombocitelor peste 500000/microL i nici pentru femei n
perioada de sarcin sau alptare. Administrarea metoxi-poli-
etilen-glicol-epoetinum beta este contraindicat la bolnavii la
care exist suspiciune de anemia aplazic asociat epoetinum
[Grad B].
13. Metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta nu este nc recoman-
dat pentru tratamentul bolnavilor cu neoplazii [Grad C].
16 Anemia secundar
bolii cronice de rinichi

Recomandarea 16: Administrarea ASE perioperator, n cursul bo-

lilor intercurente i dup transplantare [1-3]
1. Administrarea ASE nu trebuie ntrerupt la bolnavii care necesi-
t intervenii chirurgicale, n cursul afeciunilor acute intercu-
rente sau la cei care necesit perfuzii de mas eritrocitar pentru
hemoragii acute. La unii dintre aceti bolnavi, poate fi necesar
creterea dozei de ASE [Grad B].
2. La bolnavii transplantai cu insuficien renal, regulile de trata-
ment sunt aceleai ca n cazul celorlali bolnavi cu insuficien
renal, cu meniunea c dozele necesare sunt mai mari pentru
aceleai niveluri ale anemiei i ale ratei de filtrare glomerular
[Grad B].
Ghiduri de 17
practic medical
V. ABORDAREA BOLNAVILOR CU RSPUNS INADECVAT
LA TRATAMENTUL CU AGENI STIMULATORI AI
ERITROPOIEZEI

Recomandarea 17: Cauze de rspuns inadecvat la agenii stimu-

latori ai eritropoiezei [1-3,23,24,27]

1. Rezistena la tratamentul cu ASE este arbitrar definit ca im-

posibilitatea de a atinge valoarea int a Hb cu doze de epoeti-
num mai mari de 300UI/kg/sptmn, respectiv mai mari de
1,5 micrograme/kg/sptmn (aproximativ 100 micrograme/
sptmn) pentru darbepoetinum sau ca necesitatea de a pstra
o astfel de doz pentru meninerea hemoglobinemiei [Grad B].
Rezistena la ASE este, de obicei, relativ, iar rspunsul adecvat
depinde de variabile ale bolnavului i de doza iniial.
2. Cea mai frecvent cauz a rspunsului incomplet la ASE este
carena de fier, absolut sau funcional [Grad B]. n absena
carenei de fier, trebuie luate n discuie: dac doza de ASE a
fost adecvat, dac medicamentul a fost administrat i dac
modul de administrare al ASE a fost corect [Grad B].
3. Apoi, trebuie evaluate urmtoarele condiii i, dac sunt rever-
sibile, corectate [Grad B]:
Hiperhidratare;
Sngerare cronic (tract digestiv, cale genital);
Infecie/inflamaie (infecii ale cii de abord, boli chirurgi-
cale, tuberculoz, LES, SIDA, rejet cronic al allogrefei);
Dializ inadecvat;
Malnutriie;
Hiperparatiroidism;
Deficit de acid folic sau de vitamin B12;
Intoxicaie cu aluminiu;
Hemoglobinopatii (talasemii, siclemie);
Mielom multiplu, mielofibroz;
Alte neoplazii;
Hemoliz;
Medicamente (IECA/antagoniti ai receptorilor AT1).
18 Anemia secundar
bolii cronice de rinichi
n absena oricreia din situaiile de mai sus, trebuie luat n discuie
anemie aplazic asociat epoetinum i este indicat puncia medular.
[Grad B].
Recomandarea 18: Abordarea bolnavilor cu rezisten la agenii
stimulatori ai eritropoiezei [1-3,5,7]
1. Bolnavii cu rezisten la ASE trebuie investigai complet (vezi
Recomandarea 2, Recomandarea 15) i examinai de un me-
dic specialist hematolog [Grad B].
2. Bolnavii care nu rspund la doze de epoetinum de 40.000UI/
sptmn, respectiv la doze de darbepoetinum de 200 micro-
grame pe sptmn, vor fi evaluai conform Recomandrii 17
i va fi exclus anemia aplazic [Grad B].

Recomandarea 19: Transfuziile cu snge [1-3,5,7]

1. Perfuziile cu mas eritrocitar trebuie evitate la bolnavii cu Boal

cronic de rinichi, mai ales la cei care au n perspectiv trans-
plantarea renal [Grad A].
2. Sunt indicate exclusiv bolnavilor cu una sau mai multe din ur-
mtoarele [Grad B]:
anemie simptomatic (astenie, angor pectoris, dispnee)
i/sau factori de risc asociai (diabet zaharat, insuficien
cardiac, boal cardiac ischemic, arteriopatii, vrst nain-
tat);
agravare brusc a anemiei prin pierderi de snge (hemoragii,
intervenii chirurgicale) sau hemoliz;
rezisten sau hiporesponsivitate la tratamentul cu ASE, cau-
zate, de exemplu, de asocierea unei afeciuni hematologice
sau a unei boli inflamatorii sistemice severe.
Ghiduri de 19
practic medical
VI. EFECTE ADVERSE ALE TRATAMENTULUI CU AGENI
STIMULATORI AI ERITROPOIEZEI

Recomandarea 20: Efecte adverse ale tratamentului cu ageni

stimulatori ai eritropoiezei
Hipertensiunea arterial [1-3,5,7]
1. Presiunea arterial trebuie monitorizat atent la toi bolnavii di-
alizai, mai ales la iniierea tratamentului cu ASE, pn la atin-
gerea Hb int. La bolnavii nedializai, presiunea arterial int
trebuie s fie n domeniul inferior al normalului [Grad B].
2. Controlul presiunii arteriale poate necesita: corectarea aportului
de sare i ap, creterea ultrafiltrrii n dializ, iniierea medica-
iei sau creterea dozelor de antihipertensive i reducerea doze-
lor de ASE (n cazul creterii prea rapide a Hb).
Ultrafiltrarea trebuie folosit cu precauie la bolnavii avnd deja
Hb aproape de normal [Grad B].

Recomandarea 21: Efecte adverse ale tratamentului cu ageni

stimulatori ai eritropoiezei
Trombozarea cii de abord [1-3,5,7]

1. Strategia optim de supraveghere a fistulei/grefei pentru posibi-

la tromboz nu este nc determinat [Grad B].
2. Orice metod ar fi folosit, nu este necesar o supraveghere spe-
cial pentru prevenirea trombozei la bolnavii cu fistule cu vene
native sau cu grefe aflai sub tratament cu ASE [Grad B].
3. Bolnavii cu grefe de PTFE nu par a avea un risc mai mare de
tromboz dect cei cu fistule cu vene native, pentru concentraii
ale Hb de 10-12g/dL. Totui, la valori ale Hb aproape de normal,
riscul de tromboz este mai mare n cazul acestor bolnavi.
La aceeai concentraie a Hb, profilul riscului de tromboz este
asemntor la bolnavii cu fistule cu vase native, dar este mai mic
dect la cei cu grefe [Grad B].
4. La bolnavii cu fistule sintetice, trebuie luat n discuie tratamentul
anti-plachetar, cu alte medicamente dect aspirina [Grad B].
20 Anemia secundar
bolii cronice de rinichi
Recomandarea 22: Efecte adverse ale tratamentului cu ageni
stimulatori ai eritropoiezei
Anemia aplazic asociat epoetinum [27,28]
1. Este determinat de reacia autoimun la eritropoietin [Grad B].
2. Incidena a crescut semnificativ (de la 3 cazuri la cteva milioa-
ne bolnavi tratai n 10 ani) ncepnd cu 1998, cu un vrf n
2001-2002 (250 cazuri n perioada 1998-2004). Marea majori-
tate a cazurilor au fost nregistrate la pacieni la care se folosea
calea subcutanat de administrare i preparate de epoetinum alfa
(78%) [25] [Grad B].
3. Suspiciunea de anemie aplazic indus de ASE se bazeaz pe
[3,5,7,24] [Grad B]:
tratament cu un agent stimulator al eritropoiezei de cel puin
4 sptmni;
i
reducere brusc i sever a concentraiei hemoglobinei cu
aproximativ 0,5-1g/dL pe sptmn, neexplicat, n pofida
continurii tratamentului cu ASE sau necesitatea administr-
rii a 1-2 uniti de mas eritrocitar pentru meninerea nive-
lului Hb;
i
hemogram cu numr normal de leucocite i trombocite;
i
scderea numrului de reticulocite sub 10 x 109/L (scderea
numrului de reticulocite sub 30 x 109/L atrage numai aten-
ia asupra acestei reacii adverse).
n condiii de:
excludere a altor cauze (valori anterior stabile ale hemoglo-
binei, depozite adecvate de fier, absena anticorpilor (IgM)
anti-parvovirus B19 i a inflamaiei, absena criteriilor de
diagnostic pentru timom, absena oricrui criteriu de diag-
nostic pentru limfom sau tumor solid, rezultate negative la
testele serologice pentru hepatit B, C i infecie HIV).
4. Confirmarea diagnosticului de anemie aplazic indus de ASE
necesit urmtoarele criterii [Grad B] [7,27]:
Ghiduri de 21
practic medical
anemie sever neregenerativ (vezi pct. 3);
i
hipoplazie sau aplazie exclusiv a seriei roii, fr infiltrare
la examenul mduvei osoase, cu:
- celularitate normal
i
- sub 5% eritroblati
i
- dovada blocrii maturrii precursorilor seriei roii
i
evidenierea anticorpilor blocani anti-eritropoietin n ser.
5. Confirmarea diagnosticului de anemie aplazic indus de ASE
impune oprirea tratamentului cu oricare dintre ASE i introduce-
rea terapiei imunosupresoare. Bolnavii cu anemie sever i/sau
cu eventuale complicaii datorate anemiei necesit transfuzii de
snge [7] [Grad B].
6. Urmare a modificrilor n procesul de fabricaie (nlocuirea al-
buminei umane cu polisorbat 80 i folosirea Teflonului pentru
seringile pre-umplute), incidena anemiei aplazice la adminis-
trarea ASE a revenit la nivelurile de dinainte de 1998 [27,28].
Astfel, preparatele de epoetinum alfa actualmente aprobate n
Europa i n Romnia nu mai prezint risc de anemie aplazic n
administrare subcutanat.

Recomandarea 23: Efecte adverse ale tratamentului cu ageni

stimulatori ai eritropoiezei
Stimularea creterii tumorale [24-26]

Agenii stimulatori ai eritropoiezei sunt factori de cretere care sti-

muleaz n principal producia de eritrocite. Totui, diferite celule tu-
morale pot exprima la suprafa receptori pentru eritropoietin. Prin
urmare, este posibil ca agenii stimulatori ai eritropoiezei s deter-
mine proliferarea celulelor tumorale [Grad B].
22 Anemia secundar
bolii cronice de rinichi
Recomandarea 24: Efecte adverse ale tratamentului cu ageni
stimulatori ai eritropoiezei
Scderea numrului trombocitelor din snge
[24-26]
Administrarea metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta a fost nsoit,
n unele studii clinice, de scderea numrului trombocitelor, ns cu
meninerea n limite normale [Grad C].
Ghiduri de 23
practic medical
VII. OPTIMIZAREA TRATAMEMTULUI ANEMIEI RENALE
FOLOSIND TERAPIA ADJUVANT

Terapia adjuvant a anemiei renale include mijloacele terapeutice care

pot optimiza rspunsul hematologic la tratamentul cu ASE.
Cu excepia fierului i a anumitor vitamine administrate n doze far-
macologice, beneficiile mijloacelor terapeutice adjuvante nu sunt clar
stabilite, folosirea acestora nefiind recomandat de rutin. Totui, exis-
t dovezi c unele mijloace terapeutice adjuvante sunt utile anumitor
categorii de bolnavi [Grad B].
Recomandarea 25: Mijloace terapeutice adjuvante
Vitaminele E, C, B12 i acidul folic [7]
La bolnavii cu Boal cronic de rinichi, suplimentarea de rutin cu
doze mici de vitamine nu determin creteri ale hemoglobinei. Totui,
asociate tratamentului cu ASE i fier, anumite vitamine administrate n
doze farmacologice pot ameliora anemia [7] [Grad B].
1. Vitamina E poate reduce stresul oxidativ implicat n rezistena la
tratamentul cu ASE. Administrarea oral a vitaminei E, n doz
unic de 1200 UI cu 6 ore naintea edinei de hemodializ, aso-
ciat suplimentrii cu fier intravenos, poate preveni afeciunile
imputabile, pe termen lung, stresului oxidativ [Grad B].
2. Corectarea echilibrului vitaminei C folosind doze mari (300 mg
acid ascorbic de 3 ori pe sptmn, n administrare intravenoa-
s, postdializ, n 3 minute) poate aciona complementar vitami-
nei E i reduce rezistena la tratamentul cu ASE. Administrarea
intravenoas a unor astfel de doze necesit monitorizare [Grad
B]. Avnd n vedere riscul precipitarii oxalailor, aceast metod
adjuvant nu este indicat de rutin.
3. Administrarea suplimentar de vitamin B12 (150 mcg/zi) i de
acid folic (5-15 mg/zi) nu este necesar de rutin la bolnavii
hemodializai cu aport dietetic echilibrat i adecvat [Grad B].
Recomandarea 26: Mijloace terapeutice adjuvante
Carnitina [7,29]
Bolnavii hemodializai pot beneficia de administrarea suplimentar de
carnitin [7] [Grad B].
24 Anemia secundar
bolii cronice de rinichi
1. Administrarea suplimentar de L-carnitin bolnavilor hemodia-
lizai, n doz de 20mg/kg, intravenos, la sfritul edinei de he-
modializ, poate ameliora anemia bolnavilor cu hiporesponsivi-
tate la ASE [7,29].
2. Calea optim de administrare i doza eficient de L-carnitin sunt
n continuare obiectul unor studii clinice controlate [7].
Recomandarea 27: Mijloace terapeutice adjuvante
Androgenii [2,7]
Terapia cu androgeni poate fi utilizat pentru stimularea eritropoiezei
la anumite categorii de bolnavi [Grad B].
1. La brbai de peste 50 ani care sunt tratai prin DPCA, adminis-
trarea intramuscular a 200mg nandrolon decanoat o dat pe sp-
tmn are efecte benefice asupra simptomelor anemiei i asupra
strii de nutriie.
2. Riscul efectelor adverse serioase nu permite utilizarea androge-
nilor la alte categorii de bolnavi.
Recomandarea 28: Mijloace terapeutice adjuvante - Glutationul
redus i ali ageni anti-oxidani [2,7]
Glutationul redus i ali ageni antioxidani pot ameliora rezistena la
tratamentul cu ASE prin reducerea stresului oxidativ [Grad B].
Recomandarea 29: Mijloace terapeutice adjuvante
Ameliorarea strii de nutriie [2,3,5,7]
Din cauza riscului de malnutriie, care poate contribui la agravarea ane-
miei, starea de nutriie trebuie, deasemenea, monitorizat [Grad B]:
1. Aportul dietetic corespunztor i dializa adecvat sunt elemente-
le cheie n prevenirea i tratarea malnutriiei bolnavilor cu Boal
cronic de rinichi.
2. Administrarea de vitamine B, C, E i L-carnitin, cu efecte be-
nefice asupra strii de nutriie, au fost prezentate n Recoman-
darea 21 i Recomandarea 22.
Ghiduri de 25
practic medical
Anexa 1. Algoritm de abordare a anemiei renale

Creatinin seric >2 mg/dL Exist

RFG <60 mL/min BCR st
3?

Da

Exist
Hb < 11 g/dL anemie ? Nu Reevaluare (1)
(1)

Da

Anemie
exclusiv Nu
Tratarea cauzei
renal ?
(2)
Da Reevaluare (1)

Feritin <100 mcg/L Deficit

de fier ? Nu
sau
SAT <20% (5)

Da
Administrare
Administrare ASE
fier (6,7) (4, 10-13)

Reevaluare Da Rspuns Rspuns Da Reevaluare

periodic Nu periodic
adecvat ? adecvat ?
(1,4-6,17-20) (1,5,6,8) (4,12,14) (1,4-6,8,14,15-20)

Nu

Ajustare doz Cauze

(15,16) Nu rspuns
Adjuvante inadecvat ?
(25-29) (17,18)

Da

Tratarea
cauzei
26 Anemia secundar
bolii cronice de rinichi
Anexa 2. Preparate de fier
Preparate de fier
1. Preparate pentru administrare oral
Fier bivalent:
fumarat feros*
suspensie aromatizat, 50 mg fier elemental per linguri
fiole cu soluie buvabil a 100 mg fier elemental
gluconat feros*
fiole cu soluie buvabil cu 12 sau 24 mg fier elemental
glutamat feros*
drajeuri a 21-22 mg fier elemental
fiole cu soluie a 21-22 mg, respectiv 43 mg fier elemental
sulfat feros*
comprimate filmate a 105 mg fier elemental
Fier trivalent:
colinat feric*
soluie buvabil, cu citrat de fier colin 200 mg per 1mL
complex de hidroxid de fier(III)-polimaltoz*
sirop,10 mg fier elemental/mL
soluie oral n picturi, 50 mg fier elemental/mL
comprimate masticabile, 100 mg fier elemental/cp
complex de hidroxid de fier(III)-polimaltoza+acid folic*
comprimate masticabile, 100 mg fier elemental + 0,35 mg
acid folic/cp
2. Preparate pentru administrare parenteral
Fier dextran*:
fiole a 100 mg fier elemental
nerecomandat, din cauza reaciilor adverse serioase/amenin-
toare de via [Grad B] [7]
naintea administrrii, este obligatorie efectuarea unei doze
test [Grad B]
Fier dextran cu greutate molecular mic:
fiole a 100 mg fier elemental
sigurana n administrare pare superioar celei a fierului
dextran
naintea administrrii, este totui obligatorie efectuarea unei
doze test
Ghiduri de 27
practic medical
Fier sucroz*:
fiole a 100mg fier elemental
considerat cea mai sigur form de administrare parenteral
a fierului, urmat de fierul gluconat [Grad B] [10]
Fier gluconat
fiole a 62,5 mg fier elemental
considerat sigur n administrare parenteral [7] [Grad B]
Fier III carboxi-maltoz
fiole a 500 mg fier elemental
28 Anemia secundar
bolii cronice de rinichi
Anexa 3. Ageni stimulatori ai eritropoiezei

Preparate
1) Epoetinum alfa*
2) Epoetinum beta*
3) Darbepoetinum*
4) Metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta (Activatorul Continuu
al Receptorilor pentru Eritropoietin)*

Recomandri privind administrarea agenilor stimulatori ai eri-

tropoiezei n insuficiena renal cronic [10]
Pre-dializ HD DP TR
Cale sc sc sau iv sc sc
Frecven (pe sptmn)
Faza de atac
Epoetinum alfa 1-3 3 3 1-3
Epoetinum beta 1-3 3 3 1-3
Darbepoetinum alfa 1 1 1 1
Metoxi-polietilen-
glicol epoetinum beta 0,5 0,5 0,5 0,5
Faza de ntreinere
Epoetinum alfa 1-3 1-3 1-3 1-3
Epoetinum beta 1-3 1-3 1-3 1-3
Darbepoetinum alfa 1 la 1-2 1 la 1-2 1 la 1-2 1 la 1-2
sptmni sptmni sptmni sptmni
Metoxi-polietilen-
glicol-epoetinum beta 1 pe lun 1 pe lun 1 pe lun 1 pe lun

* preparate nregistrate n Romnia

Ghiduri de 29
practic medical
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. *** - European Best Practice Guidelines for the management of
anemia in patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Trans-
plant, 14(suppl 5), 1999
2. Societatea Romn de Nefrologie. Ghiduri de bun practic
medical - Anemia Renal. Editura Infomedica; Bucureti, 2005
3. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice
Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease. Am J
Kidney Dis, 47(Suppl 3), 2006
4. Singh AK, Szczech L, Tang KL et al. CHOIR Investigators:
Correction of anemia with epoetin alfa in chronic kidney disease.
N Engl J Med; 355:2085-2098; 2006
5. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Anaemia
management in chronic kidney disease: national clinical guide-
line for management in adults and children. London: Royal
College of Physicians, 2006
6. Valderrbano F: Anaemia management in chronic kidney disease
patients: an overview of current clinical practice. Nephrol Dial
Transplant, 17(suppl 1):13-18, 2002
7. *** - Revised European best practice guidelines for the manage-
ment of anaemia in patients with chronic renal failure, Nephrol
Dial Transplant, 19(suppl 2):ii1-ii41, 2004
8. Aronoff GR, Bennett WM, Blumenthal S, Charytan C et al, for
the United States Iron Sucrose (Venofer) Clinical Trials Group:
Iron sucrose in hemodialysis patients: Safety of replacement and
maintenance regimens, Kidney Int, 66:1193-1198, 2004
9. Hrl WH: Adjunctive therapy in anaemia management. Nephrol
Dial Transplant, 17(suppl 5):56-59, 2002
10. Schustack A: Intramuscular iron replenishment and replacement
combined with testosterone enanthate in maintenance hemodial-
ysis anemia: a follow-up of up to 8 years on 16 patients. Clin
Nephrol, 23(6):303-306, 1985
11. Silverberg DS, Wexler D, Blum M et al: The interaction between
heart failure, renal failure and anaemia - The Cardio Renal
Anaemia Syndrome, Blood Purification, 22:277-284, 2004
12. Silverberg DS, Blum M, Agbaria Z et al.: The effect of i.v. iron
30 Anemia secundar
bolii cronice de rinichi
alone or in combination with low-dose erythropoietin in the
rapid correction of anemia of chronic renal failure in the predial-
ysis period, Clin Nephrol, 55:212-219, 2001
13. Besarab A, Amin N, Ahsan M et al: Optimization of epoetin ther-
apy with intravenous iron therapy in hemodialysis patients. J Am
Soc Nephrol. 11(3):530-8, 2000
14. Mircescu G, Grnea L, Cpu C, Ursea N: Intravenous iron sup-
plementation for the treatment of anaemia in pre-dialyzed chronic
renal failure patients. Nephrol Dial Transplant, 21:120-1244, 2006
15. Sunder-Plassmann G, Hrl WH: Safety of intravenous injection
of iron saccharate in haemodialysis patients. Nephrol Dial
Transplant, 11:1797-1802, 1996
16. Hrl WH: Clinical Aspects of Iron Use in the Anemia of Kidney
Disease. J Am Soc Nephrol 18: 382-393, 2007
17. Fishbane S: Iron Management in Nondialysis-Dependent CKD.
Am J Kidney Dis, 49(6):736-743, 2007
18. Macdougall I: Optimizing the use of erythropoietic agents -
pharmacokinetic and pharmacodynamic considerations. Nephrol
Dial Transplant, 17(suppl 5):66-70, 2002
19. Locatelli F, Olivares J, Walker R et al. for the European/ Austra-
lian NESP 980202 Study Group.: Novel erythropoiesis stimulat-
ing protein for treatment of anemia in chronic renal insufficien-
cy, Kidney Int, 60:741-747, 2001
20. Valderrbano F, Hrl WH, Macdougall IC, Rossert J, Rutkowski
B, Wauters J-P: PRE-dialysis survey on anaemia management.
Nephrol Dial Transplant, 18:89-100, 2003
21. Mircescu G, Grnea L, Cioclteu A, Golea O, Gherman-
Cprioar M, Casa D, Moa E, Gusbeth-Tatomir P, Ghenu A,
Blu S, Constantinovici N, Covic AC: Once-every-2-weeks
and once-weekly epoetin beta regimens: equivalency in hemodi-
alyzed patients. Am J Kidney Dis.; 48(3): 445-55; 2006
22. Provenzano R, Bhaduri S, Singh AK; PROMPT Study Group:
Extended epoetin alfa dosing as maintenance treatment for the
anemia of chronic kidney disease: the PROMPT Study. Clin
Nephrol, 64(2):113-123, 2005
23. Grzeszczak W, Sulowicz W, Rutkowski B et al: The efficacy and
Ghiduri de 31
practic medical
safety of once-weekly and once-fortnightly subcutaneous epoet-
in in peritoneal dialysis patients with chronic renal anaemia.
Nephrol Dial Transplant, 20:936-944, 2005
24. Sulowicz W, Locatelli F, Ryckelynck J-P et al. Once-monthly
subcutaneous C.E.R.A. maintains stable hemoglobin control in
patients with chronic kidney disease on dialysis and converted
directly from epoetin one to three times weekly. Clin J Am Soc
Nephrol. 2007;2:637-646
25. Levin NW, Imbasciati E, Combe C, et al. Adequate Hb levels are
maintained with IV C.E.R.A. (Continuous Erythropoietin
Receptor Activator) administered up to once monthly in dialysis
patients irrespective of age, gender or diabetic status (ASN
Abstract SA-P0206). Presented at ASN Annual Meeting,
November 14-19, 2006, San Diego, California
26. MIRCERA Summary of Product Characteristics. F.
Hoffmann-La Roche Ltd, 2007
27. Locatelli F, Alijama P, Barany P et al.: Erythropoiesis stimulating
agents and antibody-mediated pure red cell aplasia: where are we
now and where do we go from here? Nephrol Dial Transplant,
19:288-293, 2004
28. Casadevall N, Eckardt KU, Rossert J: Epoetin-induced autoim-
mune pure red cell aplasia. J Am Soc Nephrol, 16(suppl 1): S67-
S69, 2005
29. Eknoyan G, Latos DL, Lindberg J: Practice recommendations
for the use of L-carnitine in dialysis-related carnitine disorder.
National Kidney Foundation Carnitine Consensus Group, Am J
Kidney Dis, 41:868-876, 2003
32 Anemia secundar
bolii cronice de rinichi