Terapia antimicrobiana en el manejo de

infecciones odontognicas en odontologa

general
Curtis J. Holmes, DDSa, *, Robert Pellecchia, DDSb

PALABRAS CLAVE
Infecciones odontognicas, Tratamiento antimicrobiano, Tratamiento antibitico, Absceso dental, Antibiticos, Alergia,
Diagnstico y tratamiento.

PUNTOS CLAVE
Este artculo se centra en el diagnstico y tratamiento de las infecciones odontognicas.
Los regmenes actuales de antibiticos son revisados y discutidos incluyendo el uso de antibiticos
alternativos con pacientes que se sabe que tienen una alergia a la penicilina.
Se hace hincapi en el examen adecuado del paciente con el uso de ayudas de diagnstico para proporcionar
el tratamiento correcto de eleccin.

En el consultorio dental, hay una serie de condiciones que pueden ser clasificadas como
emergencias dentales no programadas que van desde dolor de dientes, a un diente fracturado o
avulsed, a las infecciones odontognicas. Para el dentista general la gestin de las infecciones
odontognicas puede ser la ms preocupante de estas emergencias de oficina debido a la compleja
microbiologa de las infecciones odontognicas y el potencial para el avance a la vida amenazando
las emergencias mdicas. Las infecciones odontognicas abarcan una variedad de condiciones que
van desde abscesos localizados hasta infecciones de cabeza y cuello en el espacio profundo.1 Las
infecciones en el espacio profundo pueden tener una alta incidencia de morbilidad y mortalidad.2
Debido a que estos pacientes frecuentemente se presentan al consultorio dental inesperadamente,
Dental profesional para tener una comprensin del tratamiento y el manejo de tales infecciones. El
manejo del paciente con una infeccin odontognica es un enfoque multifactico que implica un
examen y evaluacin del paciente, identificando la fuente de la infeccin, consideraciones
anatmicas, intervencin quirrgica, administracin de la terapia antimicrobiana apropiada y
derivacin a un proveedor debidamente capacitado si se indica. Este artculo proporciona una
comprensin bsica del diagnstico y manejo farmacolgico de pacientes con infecciones de origen
odontognico. Este artculo se limita a la gestin en el contexto de pacientes ambulatorios. Se
recomienda que los proveedores con deseos de manejar las infecciones en el contexto de
hospitalizacin para revisar la literatura sobre el tratamiento teraputico de estos pacientes antes del
tratamiento.

EXAMEN Y EVALUACIN

Un examen minucioso del paciente es un componente crtico del tratamiento de las infecciones
odontognicas. La evaluacin del paciente comienza con una historia completa y un examen fsico
seguido de una evaluacin de los hallazgos pertinentes. Esto es seguido por un diagnstico y
desarrollo de un plan de tratamiento para el cuidado del paciente. La falta de completar una historia
completa y el examen del paciente puede conducir a un tratamiento inadecuado y / o retraso en el
tratamiento de las infecciones, lo que puede conducir a complicaciones graves, incluyendo pero no
limitado a compromiso de las vas respiratorias, mediastinitis, sepsis y muerte.

Una historia del paciente incluye la obtencin de informacin sobre los sntomas, el inicio y la
duracin de la enfermedad actual. Esta informacin ayuda a formar una comprensin de la gravedad
de la infeccin del paciente. Los signos y sntomas comunes que deben alertar a un proveedor de
una infeccin en desarrollo o establecida incluyen trismo, fiebre, dificultad para tragar, dolor, dificultad
para respirar y dolor al tragar.1-3 La historia clnica y los medicamentos actuales del paciente son
clave para evaluar la capacidad del paciente Para luchar contra la infeccin, as como proporcionar
una visin de las posibles interacciones de drogas.

El examen fsico a menudo comienza antes de que el proveedor entre en la sala con la grabacin de
signos vitales o en la introduccin con hinchazn de inspeccin visual o aspecto general y posturas.
La evaluacin de las vas respiratorias es un componente crtico de este examen. Permite la
evaluacin de la necesidad de referencias emergentes. La palpacin, la percusin y el examen visual
exhaustivo de las cavidades extraoral e intraoral proporcionan la informacin necesaria para
identificar la fuente y la localizacin de la infeccin. Los proveedores deben prestar mucha atencin
al tamao de la hinchazn, posicin de la lengua, suelo de la boca hinchazn o elevacin,
alteraciones visuales, cambios de voz, vestbulos y posicin de la vula. Esto debe ser seguido por
examen radiogrfico.

Una vez que la informacin subjetiva y objetiva ha sido recogida e interpretada se hace un
diagnstico apropiado, que gua el plan de tratamiento. Este tratamiento puede variar en funcin de
los hallazgos presentes, pero puede incluir la terapia con antibiticos, el manejo quirrgico o una
combinacin de ambos, con o sin una remisin urgente a un cirujano bucal y maxilofacial u hospital.

ETAPAS DEL DESARROLLO DEL ABSCESO

La fuente de infecciones odontognicas es comnmente bacterias nativas de la cavidad oral. Esta

bacteria acta sobre un diente o el periodonto. En las infecciones periodontales, la prdida de
adherencia de las fibras gingivales y la destruccin de estructuras de soporte exponen los dientes y
tejidos a la introduccin bacteriana. Las infecciones periapicales comienzan con una lesin cariosa
causando necrosis pupal, que introduce la pulpa a los microorganismos. Este proceso contina
entonces hasta que las bacterias invaden los tejidos periapicales.1,4 Al acceder a los tejidos
periapicales, el proceso puede permanecer localizado en las estructuras seas como quiste,
granuloma o osteomielitis focal. Un segundo alterno un proceso progresivo puede suceder como la
infeccin periapical se propaga a travs del hueso cortical que implica la celulitis, y la formacin de
abscesos localizados y de espacio profundo.

Despus de la inoculacin de las bacterias en los tejidos ms profundos absceso, el desarrollo

progresa a travs de la celulitis a la formacin de abscesos sin intervencin temprana. La celulitis es
un trastorno agudo asociado con hinchazn caliente, difusa, dolorosa e indurada de los tejidos
blandos que tambin puede presentarse con eritema. A continuacin, la hinchazn indurada
comienza a suavizarse a medida que se desarrolla un absceso representado por la fluctuacin del
rea localizada. Un absceso es la recoleccin de material purulento que contiene tejido necrtico,
bacterias y glbulos blancos muertos. Los pacientes pueden presentarse en diferentes etapas del
proceso. Las bacterias de infecciones dentales tambin tienen la capacidad de propagacin
hematgena debido a la alta vascularidad de las estructuras de cabeza y cuello, lo que permite que
las infecciones presentes en sitios distantes, incluyendo la rbita, el cerebro y la columna vertebral.

CONSIDERACIONES ANATOMICAS

Las infecciones odontognicas se propagan desde las estructuras seas a travs del hueso cortical
a lo largo de la trayectoria de menor resistencia, con los espacios fasciales afectados determinados
por las estructuras prximas a las races del diente.5 Esto requiere una comprensin de los espacios
fasciales y la anatoma para diagnosticar y desarrollar eficazmente un Plan quirrgico para el manejo
de infecciones. Los espacios que estn principalmente afectados por infecciones odontognicas se
encuentran adyacentes al origen. Estos espacios se clasifican como espacios fasciales primarios.
Incluyen bucales, caninos, sublinguales, submandibulares, submentales y vestibulares.
Despus de que la infeccin se propague a los espacios primarios, pueden progresar para incluir
espacios secundarios (Tabla 1). Los espacios secundarios incluyen pterigomandibular,
infratemporal, masetero, farngeo lateral, temporal superficial y profundo, masticador y retrofarngeo.
Una comprensin bsica de la propagacin de infecciones en los espacios primarios se establece
mediante la comprensin del origen y las inserciones de los msculos bucinator y miohioideo en
relacin con el maxilar y la mandbula. El buccinador se inserta superiormente en el alveolo del
maxilar e inferiormente en el alveolo de la mandbula. Una infeccin que se propaga dentro de las
restricciones de esas inserciones da como resultado un absceso vestibular y la propagacin de la
infeccin por encima o por debajo de estas inserciones forma una infeccin bucal del espacio. El
origen del msculo miohioideo es de la lnea milohioidea de la mandbula. Los dientes con vrtices
radiculares por debajo de este origen son los segundos y terceros molares inferiores. La propagacin
infecciosa de estos dientes a travs de la placa lingual forma infecciones del espacio submandibular.
Las races de los premolares mandibulares y los primeros molares se encuentran por encima del
miohioideo y, por lo tanto, la diseminacin infecciosa lingualmente asociada con estos dientes crea
infecciones sublinguales en el espacio. Las relaciones de los dientes con los espacios fasciales
primarios se presentan en la Tabla 2. Los dientes ms frecuentemente identificados como fuente de
una infeccin son los molares mandibulares, seguidos de los premolares inferiores.2,3,5
Se debe destacar una celulitis indurada que implica espacios submandibulares, sublinguales y
submentales bilaterales con babeo, desplazamiento de la lengua, disfagia y cabeza del paciente
colocada en la posicin de "olfatear". Esta es la descripcin clsica de la angina de Ludwig. Se trata
de una emergencia mdica que necesita una gestin definitiva de las vas respiratorias y una gestin
quirrgica oportuna y debe ser remitida inmediatamente al hospital ms cercano para recibir
tratamiento. Los pacientes con infecciones asociadas con los molares maxilares tambin pueden
presentar sinusitis maxilar debido a la cercana de los vrtices de las races con el suelo del seno
maxilar. Por el contrario, los pacientes con sinusitis maxilar tambin pueden presentar sntomas de
una infeccin, por lo que es prudente realizar un examen para desarrollar el diagnstico adecuado.

Tabla 1
Espacios festivos de infecciones odontognicas
Primario Vestibular Sublingual
Bucal Submandibular
Canino Submental
Secundario Masseteric Infratemporal
Masticador Superficial temporal
Pterigomandibular Deep temporal
Faringe lateral Retropharyngeal
 Tabla 2
Relacin de dientes y espacios fasciales primarios
Vestibular Incisivos maxilares Incisivos mandibulares
Caninos maxilares Caninos mandibulares
Premolares maxilares Premolares mandibulares
Molares maxilares Molares mandibulares
Bucal Premolares maxilares
Premolares maxilares
Molares maxilares
Premolares mandibulares
Canino Incisivos maxilares
Caninos maxilares
Premolares maxilares
Sublingual Premolares mandibulares
Primeros molares mandibulares
Submandibular Segundo mandibular
Terceros molares mandibulares
Submental Incisivos mandibulares
Caninos mandibulares

INTERVENCIN QUIRRGICA

Resolution of an odontogenic infection occurs after pharmacotherapy, but it is often studied in

combination with surgical treatment.2,3,6 Surgical invention is believed by many to be the most
important aspect of management of odontogenic infection.1 The goal of surgical intervention is to
remove the source of the infection. Eradication of the infection source is performed by tooth
extraction, root canal therapy, or incision and drainage with intervention as early in the infectious
process as possible. The extent of the general dentists involvement in treating an odontogenic
infection lies in the training and comfort level of the provider. Root canal therapy and tooth
extractions are routinely performed by dental professionals; however, these procedures with
associated fascial space spread of infection could lead to a decision to refer the patient to a specialist
for management of the infection. Many general dentists are trained to manage some primary space
infections, but should use their judgment based on subjective and objective findings on examination
of the patient to guide the decision to treat or refer immediately. Patients presenting with infections
of the secondary fascial spaces should be referred immediately to owing to the sequelae of potential
complications of improper treatment, advancement of infection to other fascial spaces, the
necessity for extraoral approaches, and potential for surgical or nonsurgical airway management.

Microbiologa de una infeccin odontognica

Se ha afirmado que las infecciones odontognicas surgen de la introduccin bacteriana en los tejidos
ms profundos de la cabeza y el cuello. Existe una amplia variedad de especies bacterianas que
residen simultneamente en la cavidad oral y contribuyen a la flora oral normal. Las infecciones
odontognicas se caracterizan como una combinacin de bacterias aerbicas y anaerobias. Esta es
la razn por la que se consideran infecciones mixtas. Las especies de Streptomyces son a menudo
responsables de celulitis y abscesos orofaciales. Se han cultivado bacterias aerobias, incluyendo
Streptococcus viridans, especies del grupo Streptococcus milleri, estreptococo beta-hemoltico y
estafilococos coagulasa-negativos a partir de infecciones odontognicas. Dentro del grupo S milleri,
los miembros S anginosus, S intermedius, y S constellatus son ms frecuentemente asociados con
celulitis. Las bacterias anaerobias a menudo se aslan de sitios con formacin crnica de abscesos.
Estos patgenos incluyen Peptostreptococcus, Prevotella, Prophyromonas, Fusobacterium,
Bacteroides y EIkenella. 1,3,7-10 Los microorganismos ms comunes aislados de infecciones
odontognicas han sido consistentes a lo largo de los aos.3,8 Sin embargo, lo que ha cambiado es
la prevalencia, la capacidad de aislamiento y la capacidad de clasificarlos debido a cambios en la
nomenclatura. 1,5,11
A lo largo de los aos, los estudios han demostrado que ha habido un cambio en la susceptibilidad
a los antibiticos de organismos aislados. Aunque muchos estreptococos todava son sensibles a la
penicilina, 1,12 especialmente aquellos que son prevalentes durante los primeros 3 das de sntomas
clnicos, los anaerobios gramnegativos obligatorios, presentes abundantemente despus de 3 das,
estn produciendo cepas resistentes a la penicilina.7,13 Tambin se ha encontrado que hay un
aumento de aerobios y anaerobios que son resistentes a los regmenes de clindamicina.1,14 Esto
complica las recomendaciones para la teraputica de las infecciones orofaciales; Sin embargo, los
antibiticos empricos tradicionalmente usados son excelentes opciones si no se realizan pruebas
de cultivo y sensibilidad antes o durante el tiempo de la ciruga. Sin embargo, los proveedores no
deben olvidarse de los organismos potencialmente resistentes a los antibiticos empricos.

ANTIBITICOS DE LA OPCIN

Los antibiticos son antimicrobianos utilizados para el tratamiento y prevencin de infecciones. Se

clasifican como bactericidas o bacteriostticos. Los antibiticos bactericidas matan a las bacterias al
inhibir la sntesis de la pared celular y los antibiticos bacteriostticos inhiben el crecimiento
bacteriano y las reproducciones. La Tabla 3 enumera antibiticos comunes y su clasificacin. La
eleccin de la terapia antimicrobiana para los pacientes con infecciones odontognicas puede ser
compleja debido a numerosas variables que deben ser consideradas. Los factores implicados en la
seleccin de antibiticos incluyen factores especficos del husped y factores farmacolgicos.

Tabla 3
Antibiticos bactericidas y bacteriostticos
Bactericida Bacteriosttico
Beta-lactamas Macrlidos
Penicilinas Eritromicina
Cefalosporinas Claritromicina
Carbapenems Azitromicina
Monobactamas
Aminoglucsidos Clindamicina
Vancomicina Tetraciclinas
Metronidazol Sulfa antibiticos
Fluoroquinolonas -
De Flynn TR, Halpern LR. Seleccin de antibiticos en infecciones de cabeza y cuello. Oral Maxillofac Surg Clin Norte Am.
2003; 15 (1): 21; con permiso.

Los factores del husped incluyen la microbiologa de las infecciones odontognicas, el historial de
respuestas alrgicas o la intolerancia, la terapia antibitica previa, la edad, el estado del embarazo
y el estado del sistema inmunolgico7. Los patgenos tradicionales asociados con las infecciones
orofaciales estn mezclados en origen y consisten en factores facultativos y Obligar a las bacterias
anaerobias. La duracin del proceso infeccioso ayuda a descifrar qu organismos predominan. La
alergia a los antibiticos se recoge durante la adquisicin de la historia mdica, as como informacin
sobre la intolerancia a los antibiticos. La terapia antibitica previa, especialmente sobre una base
consistente, produce una propensin a los organismos resistentes a un antibitico. Se deben evitar
ciertos antibiticos tanto en nios como en pacientes embarazadas. La inmunocompetencia de un
paciente puede dirigir la terapia antibitica hacia agentes bactericidas, ms que bacteriostticos.

Los factores farmacolgicos de inters incluyen el espectro de antibiticos, la farmacocintica, la

distribucin de los antimicrobianos en los tejidos, el coste de los antibiticos, las reacciones
adversas y las posibles interacciones medicamentosas.7 El espectro de antibiticos es importante,
porque es mejor que el paciente reciba terapia Hacia antibiticos que son eficaces contra los
microorganismos implicados. Farmacocinticamente, la eficacia de tales antibiticos depende de
las concentraciones sricas necesarias para matar las bacterias o del tiempo necesario para
mantener los niveles sricos adecuados. Las beta-lactamas y la vancomicina dependen del tiempo,
mientras que las fluoroquinolonas dependen de la concentracin. La capacidad de un antibitico
para llegar al sitio de una infeccin debe ser considerada, porque las cavidades del absceso son
avascular. Por lo tanto, la eficacia de los antibiticos se basa en la capacidad de penetrar un absceso.
Las reacciones adversas y las posibles interacciones medicamentosas se discuten en otra parte de
este artculo.

La terapia con antibiticos especficos de los patgenos es impulsada por los resultados del cultivo
y las pruebas de sensibilidad. Los cultivos de sitios no se obtienen hasta que la intervencin
quirrgica ha ocurrido y los pacientes con infecciones orofaciales justifican un manejo teraputico
oportuno. La terapia antibitica emprica para infecciones odontognicas se basa en la comprensin
de patgenos comunes cultivados en el sitio de la infeccin. Los antibiticos empricos pueden ser
difciles de determinar debido a la compleja microbiologa de tales infecciones, al momento de la
administracin de antibiticos y la resistencia a los antibiticos. La Tabla 4 muestra los antibiticos
empricos de eleccin para las infecciones odontognicas en el contexto ambulatorio. La penicilina
sigue siendo el antibitico de eleccin en el contexto ambulatorio para el manejo de infecciones
odontognicas cuando no hay antecedentes de alergia, 1-3,6,7,13 especialmente en infecciones de
menos de 3 das de duracin.3,7 La clindamicina es la Antibitico de eleccin para los pacientes con
alergia a la penicilina1-3,6,7,13. Esto tambin puede ser considerado para infecciones de ms de 3
das de duracin debido al aumento de los organismos resistentes a la penicilina presentes en esta
etapa.7, 13 De los macrlidos, la azitromicina tiene menos interacciones frmaco-frmaco y se usa
para tratar infecciones; Sin embargo, se ha reportado resistencia a los macrlidos.13 Se ha
encontrado que las cefalosporinas son efectivas en el tratamiento de infecciones orofaciales, pero
existen patgenos que producen cefalosporinasas. Tambin hay que tener en cuenta la alergia
cruzada en los pacientes con alergia a la penicilina. El metronidazol es excelente para los anaerobios
obligatorios y los estudios han demostrado su efectividad en el contexto ambulatorio6, sin embargo,
se utiliza a menudo en el contexto de hospitalizacin en combinacin con otros
antibiticos.2,6,7,13. La moxifloxicina, una fluoroquinolona de cuarta generacin, Espectro de
cobertura incluyendo aerobios orales y anaerobios, incluyendo Eikenella corrodens, que es
resistente a la clindamicina. La moxifloxicina es una excelente opcin antibitica cuando los
antibiticos iniciales y la ciruga han permanecido ineficaces.
 Cuadro 4
Antibiticos empricos de eleccin para infecciones odontognicas en pacientes
ambulatorios
No hay alergia a la penicilina Alergia a la penicilina
Amoxicilina Clindamicina
Clindamicina Azitromicina
Azitromicina Metronidazol
Moxifloxacina
Adaptado de Flynn T. Cules son los antibiticos de eleccin para las infecciones odontognicas y cunto tiempo debe
durar el tratamiento? Oral Maxillofac Surg Clin Norte Am. 2011; 23 (4): 533; con permiso.

DURACIN DE LOS ANTIBITICOS

Un curso comn de antibiticos para la infeccin orofacial es de 7 a 10 das. Flynn et al. 6 plantearon
la hiptesis de que la terapia antibitica durante 4 das o menos combinada con un tratamiento
quirrgico apropiado, da como resultado resultados clnicos iguales o mejores, medidos por el
tiempo de resolucin, la morbilidad, las selecciones para cepas resistentes a antibiticos y el gasto.
En esta revisin sistemtica, se encontr que no se encontr diferencia clnicamente significativa al
da 7 con cursos de antibiticos de 7 das o menos con tratamiento quirrgico administrado
apropiadamente. Chardin y colaboradores15 no encontraron diferencias en la tasa de curacin
clnica de la terapia con antibiticos despus de la intervencin quirrgica con amoxicilina 1 g
durante 3 das frente a la misma terapia durante 7 das. Lewis y colaboradores16 encontraron
resultados similares al comparar la intervencin quirrgica seguida por 3 g de amoxicilina por 2 dosis
de 8 horas de separacin con penicilina V 250 mg por va oral 4 veces al da durante 5 das. Estos
estudios apoyan el nfasis en la pronta y eficiente intervencin quirrgica en combinacin con la
terapia con antibiticos.

COSTO DE ANTIBITICOS

La consideracin del costo de los antibiticos es un factor que a menudo se pasa por alto durante el
tratamiento de las infecciones odontognicas. El foco central es a menudo la resolucin del proceso
infeccioso con el tratamiento quirrgico mientras que proporciona la terapia antibitica eficaz y
apropiada que reduzca la morbilidad asociada con la infeccin. El costo de los antibiticos puede
compararse en funcin del costo de una receta estndar para los antibiticos de preferencia en
formulaciones orales. La amoxicilina es una de las formulaciones orales menos costosas de los
antibiticos. Flynn consider el costo al por menor de una receta de una semana que un paciente
sin seguro pagara por la terapia con antibiticos. Obtuvo el costo de los antibiticos comnmente
recetados de una cadena de farmacias en el rea de Boston. Luego, formul una relacin numrica
de comparacin de costos dividiendo el costo de los medicamentos comnmente prescritos el costo
de una receta de amoxicilina. Esta comparacin encontr que el costo de una receta de 150 mg de
Cleocin es significativamente menor que la prescripcin de 300 mg con un rgimen de dos cpsulas
de 150 mg 4 veces al da que es del 63% del costo de una cpsula de 300 mg 4 veces al da6 , 7 (Tabla
5).
RESISTENCIA ANTIBITICA
Un problema que ha surgido con respecto a la eficacia de la terapia antibitica seleccionada para el
manejo de infecciones odontognicas es la resistencia a los antibiticos. La resistencia a los
antibiticos se produce por 4 mecanismos: alteracin del sitio diana del frmaco, incapacidad de un
frmaco para alcanzar su objetivo, inactivacin de un agente antimicrobiano o eliminacin activa de
un antibitico de la clula.6,13 Alteracin del sitio diana de un antibitico Se produce por genes que
permiten a las bacterias sintetizar pptidos que evitan la unin disminuyendo la afinidad del
antibitico. Algunas bacterias tienen vas de derivacin que utilizan vas metablicas alternativas
cuando estn presentes antibiticos especficos. Los antibiticos pueden ser inactivados por
enzimas bacterianas o las enzimas pueden resultar en neutralizacin. La penicilinasa y las
betalactamasas son ejemplos de este mecanismo. Los genes presentes en algunas bacterias
producen protenas que previenen la absorcin de antibiticos o seal para la eliminacin del
antibitico de la clula, dando lugar a la resistencia a los antibiticos tambin.

Los genes necesarios para impulsar la resistencia a los antibiticos se adquieren a travs de 4
mecanismos: mutacin espontnea, transferencia de genes, bacterifagos y genes mosaicos4,6,13.

Cuadro 5
Costo de los antibiticos orales utilizados en infecciones odontognicas
Antibitico Dosis habitual Intervalo Costo Costo al por Coeficiente de
(mg) habitual (h) mayorista menor de 1 costo de
2010 ($) semana 2010 amoxicilina
($)
Penicilinas
Amoxicilina 500 8 0.37 11.99 1.00
Penicilina V 500 6 0.74 12.29 1.03
Augmentin 875 12 7.38 108.99 9.09
Augmentin XR 2,000 12 7.38 108.99 9.09
Cefalosporinas
Cefalexina 500 6 1.23 15.19 1.27
Eritomicinas
Eritromicina 500 6 0.30 17.99 1.50
Claritromicina 500 24 5.01 34.69 2.89
Azitromicina 250 12 7.78 120.99 10.09
Antiaerobic
Clindamicina 150 6 1.19 31.79 2.65
(genrico)
Clindamicina (2T 300 6 2.38 59.99 5.00
genrico)
Clindamicina 300 6 3.76 87.59 7.31
(genrico)
Metronidazol 500 6 0.73 34.49 2.88
Otros
Vancomicina 125 6 29.10 849.99 70.89
Ciprofloxacina 500 12 5.13 13.49 1.13
Moxifloxacina 400 24 16.35 138.99 11.59
(Avelox)
Adaptado de Flynn T. Cules son los antibiticos de eleccin para las infecciones odontognicas y cunto tiempo debe
durar el tratamiento? Oral Maxillofac Surg Clin Norte Am. 2011; 23 (4): 531; con permiso.
La mutacin espontnea se considera la fuente principal de resistencia a los antibiticos. La
transferencia gnica ocurre con la transferencia de segmentos de ADN transmisibles e inserta
material gentico despus de la conjugacin bacteriana. Los bacterifagos son virus que infectan las
bacterias y se replican para insertar material gentico, secuestrando posteriormente el control del
metabolismo gentico y bacteriano de las bacterias. Los genomas de mosaico estn formados por
bacterias que incorporan ADN fragmentado directamente de miembros muertos de especies
relacionadas. Colectivamente, estos mecanismos permiten la propagacin de material gentico de
una especie bacteriana a otra y pueden dar lugar a que la cepa resistente se convierta en la cepa
predominante para la especie.

Se han realizado muchos avances para reducir la prevalencia y controlar la resistencia a los
antibiticos. Los intentos de no antibiticos se aplican principalmente al entorno hospitalario. Esto
incluye la reduccin de los sitios de colonizacin, el aislamiento del paciente, la disminucin de la
duracin de la estancia hospitalaria y la tcnica asptica durante la intervencin. Los intentos
asociados con antibiticos, incluyendo la limitacin de la terapia antibitica a un espectro tan
estrecho como sea posible, para manejar eficazmente las bacterias que causan dao y usar un
antibitico de espectro ms amplio slo cuando se indica. Cultura y pruebas de sensibilidad de los
exudados purulentos ayudan a identificar la susceptibilidad de las bacterias a antibiticos
especficos. Kuriyama y colaboradores8 examinaron una relacin entre la administracin pasada de
antibiticos beta-lactmicos y aquellos pacientes que producan cantidades crecientes de bacterias
resistentes con infecciones odontognicas. Es beneficioso para el clnico y el paciente para ser
diligente en la obtencin de antecedentes de infecciones odontognicas anteriores para guiar el
tratamiento y la consideracin de la posible resistencia a los antibiticos.

COMPLICACIONES DE LA TERAPIA ANTIBITICA Y DE LAS INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

Los frmacos antibiticos tienen el potencial de alterar la eficacia de otros frmacos e interfieren
con el metabolismo de otros frmacos. El sistema del citocromo p450 es un complejo conjunto de
enzimas metabolizadoras de frmacos en el hgado y el sistema gastrointestinal que descompone
muchos frmacos diferentes. Cuando los antibiticos que utilizan esta va metablica inhiben los
citocromos que son necesarios para el metabolismo de otros frmacos que alteran, la
biodisponibilidad de uno de los frmacos involucrados. Algunas de estas interacciones pueden
conducir a algunos efectos adversos graves.
Los proveedores deben ser conscientes de algunas de las posibles reacciones adversas asociadas
con la terapia con antibiticos y otros medicamentos. Se ha descubierto que la eritromicina y otros
macrlidos tienen interacciones farmacolgicas con numerosos frmacos, incluyendo estatinas,
teofilina, warfarina, carbamazepina, triazolam / midazolam y antiarrtmicos. Los efectos secundarios
de estas interacciones van desde problemas de sangrado, aumento de sedacin, confusin y
convulsiones hasta arritmias cardiacas y muerte. El metronidazol tiene el potencial de aumento de
sangrado con la coadministracin de la warfarina debido a una disminucin de los anticoagulantes
del metabolismo. La clindamicina puede destruir la flora intestinal y prevenir la absorcin de
vitamina K, que puede causar un aumento de la anticoagulacin. El metronidazol tambin puede
afectar la depuracin renal de litio y tiene un efecto disulfiram en combinacin con alcohol. Se ha
encontrado que las fluoroquinolonas interfieren con el metabolismo de la teofilina y causan
convulsiones. Tambin se ha encontrado que estos frmacos causan ruptura espontnea del
tendn. Las fluoroquinolonas deben ser evitadas en nios debido a la condrotoxicidad en el
crecimiento del cartlago.
La informacin sobre la alergia antibitica debe obtenerse mientras se obtiene el historial mdico
del paciente. Es importante preguntar acerca de la naturaleza de una alergia para acceder a si una
verdadera alergia anafilactoide existe. La penicilina es un antibitico comn para el cual el paciente
reporta una alergia. 1% a 10% de los pacientes desarrollan una respuesta alrgica a la penicilina
durante un curso inicial y existe menos del 1% de probabilidad de desarrollo de una reaccin alrgica
con cursos adicionales.6,17 Existe la posibilidad de una alergia cruzada a las cefalosporinas. Esto
ocurre en 10% a 15% de los pacientes con alergia a la penicilina y con frecuencia involucra a
pacientes con antecedentes de anafilaxia.
La colitis asociada con antibiticos es otro posible efecto adverso de la terapia antimicrobiana.
Clostridium difficile es un anaerobio entrico que produce una exotoxina que se encuentra en un
anlisis de heces de los pacientes afectados. El diagnstico de C difficile ocurre despus de sntomas
de fiebre, clicos abdominales, 5 o ms episodios de diarrea por da, o resultados positivos en una
muestra de heces. Se ha encontrado que la colitis asociada con antibiticos se produce con
clindamicina, combinaciones de inhibidores de beta-lactama / beta-lactamasa, cefalosporinas y
otros antibiticos y se trata con la eliminacin del antibitico que causa y metronidazol oral o
vancomicina. Si no se produce ninguna resolucin, estos pacientes deben ser referidos tan pronto
como sea posible para descartar la necesidad potencial de intervencin quirrgica.
Un paciente que est tomando pldoras anticonceptivas orales debe ser informado de la necesidad
de utilizar otras formas de control de la natalidad. La terapia con antibiticos puede matar suficiente
la flora intestinal que inhibe la recirculacin del estrgeno, lo que reduce los niveles sricos de
estrgeno y puede permitir que la paciente quede embarazada. Se ha descubierto que esto slo
involucra anticonceptivos orales, no las formas implantables ni inyectables.6,18

RESUMEN

Las infecciones odontognicas son una clase de emergencias que pueden presentarse en el contexto
ambulatorio. El manejo de estas emergencias puede ocurrir en el consultorio dental; Sin embargo,
hay circunstancias que justifican la remisin para tratamiento definitivo. Los mdicos que tratan
infecciones orofaciales deben ser capaces de examinar y evaluar con eficacia a los pacientes, tener
una comprensin de los microorganismos comunes asociados con un absceso, la cabeza y la
anatoma del cuello, y el desarrollo y la propagacin de un absceso. Los proveedores que decidan
participar en la gestin deben proporcionar tratamiento inmediato de infecciones odontognicas
con un enfoque combinado, que involucra intervencin quirrgica y terapia antimicrobiana. Es
importante confirmar que el paciente no tiene ninguna condicin mdica que requiera la profilaxis
antibitica antes de la intervencin quirrgica. Si es as, el proveedor debe referirse a las directrices
actuales de la American Heart Association para el rgimen de profilaxis con antibiticos.
La terapia antimicrobiana se complica por la flora mixta de un absceso y variadas respuestas de los
microorganismos a la penicilina. La seleccin de la terapia antibitica debe elegirse de acuerdo a la
seguridad, el costo, la consideracin de la historia mdica del paciente, la eficacia del antibitico y
la etapa en el desarrollo del absceso. El uso de clindamicina ha aumentado en odontologa; Sin
embargo, mltiples estudios clnicos comparando clindamicina a penicilina o ampicilina han
encontrado tasas de xito clnico de 97% o ms con penicilina.3 La penicilina sigue siendo el frmaco
de eleccin en infecciones odontognicas, mientras que la clindamicina es una excelente alternativa
en pacientes con alergia a la penicilina. Los siete das de tratamiento antibitico han sido
tradicionalmente eficaces; Sin embargo, los estudios han demostrado que los regmenes de 3 a 4
das deberan ser suficientes en pacientes sanos.6 Independientemente de la opcin emprica del
antibitico, la intervencin quirrgica que elimina la fuente de la infeccin se considera la modalidad
de tratamiento primaria.

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