Dr Veller Cardiologa 2017 #MedicinaIntegrada

URGENCIAS HIPERTENSIVAS
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REMPLAZAR LOS MATERIALES DE CADA FACULTAD O SERVICIO.
" NO MEMORICES LOS CONCEPTOS! RAZNALOS! "

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BIBLIOGRAFIA UTILIZADA
-UpToDate.com Management of hypertensive urgencies in adults
-Hypertensive Urgency Not Really an Urgent Problem. 2016 American Family
Physicians
- JNC 8 Hypertension Guideline Algorithm
-Evaluation and Treatment of Severe Asymptomatic Hypertension America Family
Physicians 2010
-Hypertensive Emergencies American College of Emergency Physicians
-Curso de posgraduacin de actualizacin en emergencias clnicas 2016 USP -
-Harrison's Principles of Internal Medicine-19th Edition 2015

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PUNTOS IMPORTANTES
Antes de comenzar con la discusin, debemos entender que la mayora de las veces en la
guardia, o el departamento de emergencia el problema NO es la presin, y si los signos o
sntomas asociados a ella.
-NO debemos tratar todas las patologas de igual forma! NO ES LO MISMO LA DIABETES DE
DON JUAN, QUE LA DIABETES DE DOA MARIA.
-Aprendamos a tratar PACIENTES y no patologas!
-Recordemos las causas de muerte en el mundo, por orden de frecuencia
1) Infartos de miocardio
2) Cncer
3) ERROR MEDICO! (Si, somos la tercer causa de muerte en el mundo, ms que los
accidentes de trnsito) FUENTE: Medical errorthe third leading cause of death in the US |
The BMJ British Medical Journal, may 2016.
Acceso al archivo http://www.bmj.com/content/353/bmj.i2139

HIPERTENSION ARTERIAL SEVERA EN LA EMERGENCIA

Veamos ahora cmo manejar a los pacientes que llegan con cifras de TA severamente
elevadas al departamento de emergencia.

DEFINICIN: La hipertensin arterial severa en la emergencia ocurre cuando el paciente

presenta cifras de 180/110 o ms.
NOTA: Estas cifras pueden variar dependiendo de la bibliografa, adptenlo a la facultad o
servicio donde se encuentran, pero no te preocupes, como veremos en este material EL
PROBLEMA NO ES LA PRESIN, Y SI LOS SINTOMAS ASOCIADOS.

CLASIFICACIN:

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La hipertensin arterial severa (cifras mayores o iguales a 180/110) en la emergencia se

clasifica en:

1) HIPERTENSIN ARTERIAL SEVERA ASINTOMTICA: SIN signos o sntomas de dao agudo de

rgano blanco.

IMPORTANTE: aqu el paciente puede referir sntomas totalmente inespecficos, muchas veces NO
relacionados al aumento de la presin como cefalea, dolor de nuca, mareos leves inespecficos,
sangramiento nasal. Debemos entender que estos sntomas NO son provocados por el aumento de la
presin, por el contrario, muchas veces la presin se eleva en respuesta a estos sntomas. El trmino
asintomtica en esta clasificacin quiere decir que no tiene ni signos ni sntomas de dao agudo de
rgano blanco.

A su vez, la HTA severa asintomtica se subclasifica en:

a-Urgencia hipertensiva: aqu el paciente tiene factores de riesgo adicionales para dao
progresivo de rgano blanco (O SEA, DAO CRONICO), por ejemplo enfermedad renal crnica,
insuficiencia cardiaca, antecedentes de accidente cerebro vascular, angina inestable o infarto
antiguo, entre otros.
b-Hipertensin arterial severa no controlada: el paciente NO tiene factores de riesgo para
dao progresivo (O SEA, DAO CRONICO) de rgano blanco, solamente es hipertenso pero no
est adecuadamente controlado.

2) EMERGENCIA HIPERTENSIVA: CON signos o sntomas de dao agudo de rgano blanco. Por
ejemplo encefalopata hipertensiva (trada clnica: confusin, edema de papila, cifras de TA
muy elevadas), hipertensin severa con retinopata avanzada (antiguamente llamada
hipertensin arterial maligna), y aqu algunos autores tambin incluyen aquellas
emergencias mdicas que cursan con cifras de TA severamente elevadas como: edema
agudo de pulmn hipertensivo, ACV, diseccin de aorta, eclampsia, sndrome coronario agudo,
crisis adrenrgicas con dao agudo, etc.

IMPORTANTE: debemos entender que fisiopatolgicamente hablando, dentro de las

emergencias tenemos dos situaciones:
1) el cuadro clnico es causado por el efecto de la presin en s debido a que la cifra de TA se
eleva tanto y tan rpidamente que sobrepasa los mecanismos de autorregulacin del flujo
sanguneo local. En la encefalopata hipertensiva aumenta tanto y tan rpidamente la TA que
ocurre edema cerebral. En la hipertensin acelerada maligna se produce necrosis fibrinoide,
formacin de microtrombos, obstruccin de la microcirculacin principalmente en rin y
cerebro llevando a falla renal aguda. En estas patologas es ms importante la velocidad con la
que se eleva la presin que el valor absoluto de la TA en s.
2) Existe una patologa aguda cuya evolucin est siendo agravada por la hipertensin. Por
ejemplo sndrome coronario, ACV, edema agudo de pulmn.
Lo explicado anteriormente se ver en ms detalles en el material especfico de cada
emergencia hipertensiva.

Algunos expertos tambin utilizan (sobre todo en la prctica) el trmino PSEUDOCRISIS

HIPERTENSIVA: Este es el tpico caso que llega a la emergencia con quejas NO relacionadas a la TA. Por
ejemplo un clico biliar, un clico renal, o est muy ansiosa, o falleci algn familiar, etc. Obviamente si
le tomamos la TA a estos pacientes va a estar elevada, pero no debemos darle
importancia a la TA. Tratamos la causa que lo trajo a la emergencia (analgsicos,
ansiolticos, etc). DICHO DE OTRA FORMA: si esta con un clico biliar, dolor
insoportable y TA elevada vamos a dar analgsicos IV y NO antihipertensivos
se entiende? No podemos tratar a la cefalea con captopril! O tratar al clico
renal con clonidina?

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MANEJO CLINICO EN EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA

HIPERTENSIN ARTERIAL SEVERA ASINTOMTICA: Lo primero que hacemos es tomar
nuevamente la presin con tcnica y en ambiente adecuado, luego de reposo fsico y mental
de por lo menos 5 a 10 minutos para confirmar que realmente tiene cifra de TA severamente
elevada.
Resumiendo, en la gran mayora de los casos el paciente presenta cifras elevadas de TA debido
a una mala adherencia al tratamiento medicamentoso o a la dieta hiposdica. Por lo tanto, en
la mayora de estos casos solo vamos a orientar al paciente, ajustando sus medicaciones y
reforzando la importancia de la dieta. EN ESTOS CASOS NO DEBEMOS BAJAR RAPIDAMENTE
LA PRESION, EL MANEJO ES AMBULATORIO. LAS DROGAS DE RAPIDA ACCION ESTAN
CONTRAINDICADAS PORQUE HACEN DAO EN ESTAS SITUACIONES.

1) a- URGENCIA HIPERTENSIVA:
-Recordar: estos pacientes ya tienen dao CRONICO de rgano blanco (IAM previo, AVC
previo, enfermedad renal crnica, insuficiencia cardaca, entre otros).
-Resumen: primero descartamos clnicamente que en realidad no sea una EMERGENCIA. Una
vez descartado emergencia o patologa crnica descompensada: NO se interna, NO se
solicitan exmenes, y se lo maneja ambulatoriamente.

Veamos con ms detalles:

Lo ms importante es descartar que no sea en realidad una emergencia, buscando
clnicamente la repercusin que puede estar teniendo esta cifra de TA de manera aguda sobre
los rganos daados crnicamente. Lo ms probable es que el paciente ya venga oscilando con
esta cifra de TA hace semanas, meses, no siendo en realidad una elevacin aguda.
-Conducta: Una vez descartado emergencia (no tiene dolor torcico, no tiene signos de foco
neurolgico, no est confuso, no est en edema agudo de pulmn, no est oligurico, NO TIENE
EDEMA DE PAPILA), se evala de manera integral al paciente y se determina con una buena
anamnesis y exploracin fsica la causa del aumento de la TA, y se trata esta causa. Si el
paciente no est tomando adecuadamente los remedios se los reintroduce o ajusta. Si tiene
alguna queja que este contribuyendo al aumento de la presin se trata este sntoma (por
ejemplo cefalea, ansiedad, dolor articular, fiebre, etc). NOTA: la exploracin fsica debe incluir
siempre el fondo de ojo.
-Necesita internacin u observacin? En la mayora de los casos NO! pero todo depende del
contexto. Si el paciente esta con su patologa de base compensada el manejo es ambulatorio,
pero debemos asegurarnos que el paciente tenga una consulta en los prximos das, si es
posible en 24 a 48hs con su mdico de familia para evaluar posibles causas de aumento de la
TA. Tambin debemos siempre considerar el riesgo social.
-Solicitamos algn examen complementario? NO es necesario en la mayora de los casos. Es
importantsimo que se entienda que NO deben solicitarse exmenes nicamente por el
aumento de la TA. Si solicitamos algn estudio es porque estamos sospechando de alguna
intercorrencia (isquemia miocrdica, ACV, descompensacin de la patologa de base,
neumona, falla renal, etc). Si el paciente esta nicamente hipertenso, sin otro hallazgo
patolgico NO SE PIDE NADA y el manejo es simplemente ajustar la medicacin y manejarlo
ambulatoriamente.
Dicho de otra forma: NO EXISTEN EXAMENES DE RUTINA PARA EL
PACIENTE QUE ESTA HIPERTENSO EN LA EMERGENCIA, TODO LO QUE
SOLICITEMOS DEPENDE DE LA SOSPECHA CLINICA! SE MANEJA AL
PACIENTE, Y NO A LA CIFRA DE TA.

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A modo de ejemplo, luego de una adecuada anamnesis y exploracin fsica (incluyendo fondo
de ojo).
-Si sospechamos isquemia: electro, enzimas
-Si sospechamos falla renal: urea, creatinina, examen de orina, etc..
-Si sospechamos de neumona: hemograma, radiografa, etc
NOTA: en estos ejemplos vimos que ya son emergencias en realidad y se los maneja
conforme el protocolo especfico para ellas.
De nuevo: si esta nicamente hipertenso y es porque no tomo bien los medicamentos,
solamente reintroducimos o ajustamos y lo enviamos a su mdico de familia.
Si consideramos que el paciente es adherente al tratamiento y sigue su dieta, podemos
aumentar la dosis del frmaco que est utilizando o agregar alguna otra droga va oral, pero
no debemos esperar que la TA vuelva a sus valores normales en nuestra emergencia, ya que se
debe bajar a cifras adecuadas en das, semanas, incluso meses, sobre todo en los pacientes
ms ansanos. Si se decide utilizar o iniciar un antihipertensivo debe ser siempre por VIA ORAL!
(NO sublingual ni parenteral!). Lo ms importante aqu es asegurarnos que el paciente va a
tener un control ambulatorio con su mdico en las prximas 48 hs. Bajar las cifras tensionales
de manera rpida y aguda puede causar daos por hipoperfusin cerebral o miocrdica,
sincope, mareos. Adems sobrecarga al servicio de emergencia sin necesidad. En estos
pacientes ya se sabe que es extremadamente improbable un dao agudo debido a esas
cifras tensionales (UpToDate.com).

b- HIPERTENSIN ARTERIAL SEVERA NO CONTROLADA:

-Conducta: en este caso el manejo tambin es ambulatorio, podemos iniciar o ajustar la
medicacin para la presin VIA ORAL, pero recordando que no debemos normalizar la TA en
nuestra emergencia. Lo ms importante es que el paciente tenga una consulta con su mdico
de familia en esa semana.
-Pedimos algn examen en la emergencia? NO es necesario. Ya est muy claro que solicitar
exmenes de rutina no va a cambiar nuestra conducta en la emergencia (UpToDate.com). Si
el paciente no muestra claramente una lesin aguda de rgano blanco no hace falta solicitar
ningn examen. Luego su mdico de familia solicitara lo que crea adecuado
ambulatoriamente.
-Dejamos en observacin? NO es necesario. Bajar las cifras tensionales de manera rpida y
aguda puede causar daos por hipoperfusin cerebral o miocrdica, sincope, mareos. A dems
sobrecarga al servicio de emergencia sin necesidad. En estos pacientes ya se sabe que es
extremadamente improbable un dao agudo debido a esas cifras tensionales. El riesgo de
dao y complicaciones es a largo plazo.
Si el paciente es previamente hipertenso, algunos expertos recomiendan iniciar o ajustar las
medicaciones para la TA si el paciente tiene cifras arriba de 200/120, por debajo de esto es
opcional. Si el paciente NO es previamente hipertenso se le orienta a controlarse la presin
durante la siguiente semana todos los das, una o dos veces por da y anotarlo, para luego
mostrarle a su mdico de cabecera que tomara las conductas necesarias.
De nuevo: lo ms importante es el follow up con su mdico de cabecera en esa semana.

PARA DEJARLO MS CLARO CON RESPECTO A ESTOS CASOS

La mayora de los pacientes hipertensos crnicamente mal controlados, su organismo se
adapta a estas cifras tensionales elevadas. Los mecanismos de autorregulacin del flujo
cerebral estn modificados y ajustados para cifras de TA elevadas,
permitiendo una adecuada perfusion cerebral y miocrdica con estos
valores de TA. Intentar normalizar la TA de manera rpida (en la sala
de emergencia) de un paciente que est acostumbrado hace meses,
aos a tener 210/130 es como llevar la TA de un paciente normotenso

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(120/80) a 70/40. El paciente se va a marear, va presentar clnica de hipotensin, incluso

puede presentar isquemia cerebral y miocrdica.
Muchos pueden pensar que no bajar la presin de estos pacientes en la sala de emergencia
podra causarle dao agudo, pero lo que en realidad le va a causar dao es lo contrario.

2) EMERGENCIA HIPERTENSIVA:
En estos casos se siguen los protocolos especficos para cada emergencia, y obviamente estos
pacientes quedan internados. Las cifras tensionales se tratan de manera IV con DROGAS
TITULABLES! (ejemplo nitroprusiato, nitroglicerina a depender del caso). En los pases de
primer mundo y en muchos centros privados se utiliza el labetalol que es una excelente droga.
Generalmente se baja entre 10 y 20% (dependiendo de la bibliografa) en los primeros 60 a
120 minutos (dependiendo de la patologa, por ejemplo en el caso de la diseccin de aorta con
hipertensin se baja la TA lo mximo que se pueda siempre y cuando el paciente lo tolere. En
el caso de AVC isqumico se intenta no bajar la TA a menos que est muy elevada ya que hay
riesgo de empeorar el cuadro isqumico). Recordar que muchas veces el paciente est
presentando un cuadro clnico que se est agravando por la cifra de TA elevada, por lo tanto el
manejo de la presin aqu es solo una parte del tratamiento. Este tema especfico ser
detallado en otro caso clnico.

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