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La patologa neonatal asociada


al proceso del parto
Justino Rodrguez-Alarcn Gmez, Juan Carlos Melchor Marcos, Lucila Mar-
tn Vargas, Lus Fernndez Llebrez del Rey.
Hospital de Cruces. Vizcaya

INTRODUCCIN que se producen por el proceso del parto


(contracciones, compresin, rotacin y
Las fuerzas mecnicas que actan sobre el traccin) en ocasiones se suman a las causa-
feto durante el proceso del parto, especial- das por los instrumentos que se aplican
mente de compresin y traccin, pueden (ventosa, frceps, esptulas, etc.). Estos
causar al recin nacido muy diversas lesiones. pueden producir lesiones directas. Pero con-
Su denominacin es variada: trauma de par- viene recordar que su empleo adecuado dis-
to, trauma obsttrico, lesin de parto, etc. minuir la incidencia de los daos hipxi-
Pueden producirse antenatalmente, intrapar- cos. En cuanto al feto jugarn papel su
to o durante las maniobras de reanimacin y inmadurez, su tamao y la presentacin ha-
ser evitables o inevitables. Incumos tanto las ciendo que las fuerzas que actan se traduz-
que son evitables como las que no lo son, can en lesiones superficiales, edema local,
aunque sus respectivas incidencias suelen hemorragias o fracturas. El parto de nalgas
considerarse indicadores de la calidad asis- se considera que entraa el mayor riesgo de
tencial perinatal en todos los casos. lesin fetal y se ha cuestionado su finaliza-
cin por va vaginal [3] aunque con importan-
En este captulo no comentaremos las lesio-
te controversia [4-6].
nes hipoxmicas ni las hemorragias intra-
craneales, que se presentan en otros lugares Las situaciones que pueden aumentar el
de este libro. riesgo de trauma de parto y que pueden
interactuar entre ellas, son en sntesis:
La mortalidad por trauma de parto ha dis-
minuido claramente como consecuencia de Maternas: Primiparidad, talla baja,
los avances tecnolgicos y la mejor prctica anomalas plvicas.
obsttrica, habindose estimado que en
2005 fue en EEUU de menos de 1 por Del parto: Parto prolongado o extre-
100.000 nacidos. La morbilidad total es de madamente rpido, oligoamnios, pre-
28 / 1000 segn la misma fuente [1]. Las hay sentacin anormal (nalgas, transver-
muy frecuentes como el cefalohematoma o sa), malposicin fetal (asinclitismo...),
el caput succedneum. La incidencia de distocia de hombros, parto instrumen-
otras de ms entidad puede variar entre un tal (ventosa, frceps, esptulas), ver-
2 y un 7 por 1000 nacidos vivos [2]. sin-extraccin.

Las lesiones se producirn por la coinciden- Del feto: Gran prematuridad o muy
cia de dos factores: las fuerzas que actan y bajo peso, macrosoma, macrocefalia y
el grado de fragilidad del feto. Las fuerzas anomalas fetales.
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CONSIDERACIONES PREVIAS mas a ese nivel. Una forma especial es


el caput asociado a la aplicacin de
Es importante destacar que la presencia de ventosa que es ms prominente, con
una lesin no presupone siempre la existen- bordes ms definidos inicialmente y
cia de un traumatismo de parto. As se ha erosiones y laceraciones superficiales.
visto en lesiones consideradas tpicamente Rara vez se complican, resolvindose
traumticas como, por ejemplo, fracturas en pocos das sin tratamiento.
con hundimientos craneales [7] o en parlisis
braquial sin parto, tras cesrea [3,8]. Adems la El cefalohematoma es una hemorragia
traumtica subperistica que afecta
potencial imputabilidad de dichas lesiones a
ms frecuentemente al parietal. Su in-
una posible malpraxis hace que deban ser
cidencia se estima en un 25 % de los
planteadas a las familias con la mxima pru- nacidos vivos [1,9]. Es muy raro en los na-
dencia. En ocasiones slo tras una minucio- cidos antes de las 36 semanas. General-
sa evaluacin se pueden establecer las cau- mente es unilateral (95%) y sus mrge-
sas con aceptable seguridad. nes no rebasan los lmites de las
En la evaluacin de un recin nacido con suturas. No suelen ser aparentes hasta
una lesin obvia por trauma de parto ha- algunas horas e incluso das despus del
parto. La piel de la zona no aparece
br que descartar que tenga alguna otra le-
afectada. Puede haber una fractura li-
sin asociada menos evidente. Hay que te-
neal subyacente (5-20%). Su evolu-
ner cuidado en especial al valorar a un cin es hacia la resolucin espontnea
neonato que ha requerido resucitacin en la en 1-2 meses con calcificacin residual
sala de partos. ocasional. No deben realizarse puncio-
nes evacuadoras (riesgo de infeccin).

TIPOS DE LESIN Menos frecuentemente la hemorragia


afecta al espacio existente entre el pe-
Los tipos posibles de lesin son muy nume- riostio y la galea aponeurtica (hemato-
rosos y se han intentado resumir en la Tabla ma subgaleal). Puede formarse una co-
I. Sin embargo las que se presentan con fre- leccin extensa de sangre abarcando
cuencia son pocas y estas son las que comen- desde la zona superciliar hasta el occi-
taremos ms detalladamente. Para descrip- pucio y lateralmente hacia las orejas. A
ciones ms pormenorizadas se sugiere la veces es difuso y de crecimiento lento
consulta de otros textos. [1,2,9] pudiendo pasar desapercibido inicial-
mente. En otras ocasiones aumenta de-
Cabeza y cuello prisa pudiendo producir shock hipovo-
lmico. Se suelen presentar
Las lesiones de parto ms frecuentes secundariamente hematomas cutneos
en la cabeza son el caput succedneum por declive. No existe un tratamiento
y el cefalohematoma. El caput succe- especfico. Las formas severas pueden
dneum es una coleccin serosangui- causar anemia con hipotensin e hiper-
nolenta subcutnea y extraperistica. bilirrubinemia secundarias, requiriendo
Tiene los bordes mal definidos, se los tratamientos correspondientes.
acompaa de edema y suele extenderse
cruzando las lneas de sutura. La piel Las fracturas craneales en su mayora
puede presentar equimosis y hemato- son lineales, parietales y asintomti-

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Tabla I. Tipos de trauma de parto

A- Cabeza y cuello C- Lesiones seas


Monitorizacin fetal Fractura de clavcula
Hemorragias extra-craneales Huesos largos
Caput succedneum y caput por ventosa Fracturas
Cefalohematoma Desprendimiento epifisario
Hematoma subgaleal
D- Lesiones intraabdominales
Hemorragias intracraneales (ver captulo
correspondiente) Hgado o bazo (rotura o hemorragia
subcapsular).
Fracturas: crneo, cara, mandbula.
Suprarrenales
Lesiones nasales: luxacin del tabique.
E- Lesiones de tejidos blandos
Lesiones oculares.
Heridas y cortes
Lesiones del odo.
Petequias y equimosis
Lesin del esternocleidomastoideo.
Necrosis grasa subcutnea
Lesin farngea por aspiracin o intubacin.
B- Lesiones nerviosas
Nervios craneales
Nervio facial: lesin central o perifrica
Nervio recurrente
Nervios perifricos
Plexo braquial
Nervio frnico
Duchenne-Erb
Klumpke
Completa (ambos)
Mdula espinal

cas. Estas no requieren tratamiento. adecuado de imagen para descartar un


Pero conviene recordar que se han pro- proceso intracraneal. Las fracturas de-
ducido en un contexto traumtico ca- primidas generalmente se asocian a
paz de causar a la vez contusin cere- partos con frceps, aunque se han ob-
bral y roturas vasculares con la servado en neonatos sin parto, tras ce-
posibilidad de hemorragias a nivel sub- srea [7]. Se discute la conveniencia o
cutneo o intracraneal. En casos de no de tratarlas. Casi siempre se repo-
sospecha se debe plantear un estudio nen de forma espontnea en el curso de

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Se conoce la posibilidad de lesin del


unos meses, por lo que parece razona-
esternocleidomastoideo por trauma
ble esperar en los pacientes asintom-
de parto aunque el tortcolis congni-
ticos. Si el hundimiento es profundo se
to es ms frecuentemente por malposi-
suele recomendar su elevacin ma-
cin intrauterina. Si se trata de un he-
nual o quirrgica mediante maniobras
matoma por estiramiento y ruptura de
especiales [10].
fibras (hematoma de la vaina) la masa
Las fracturas faciales o mandibulares puede ser palpable al nacer o tardar de
son muy poco frecuentes pudindose 1 a 4 semanas en ser evidente. Luego
sospechar ante asimetra facial, equi- evolucionar a la fibrosis y al acorta-
mosis-edema local y crepitacin. De- miento por retraccin. Deben ser tra-
ben ser tratadas pronto por cirujanos tados con fisioterapia aunque el 20%
plsticos u otorrinolaringlogos exper- pueden requerir ciruga para evitar la
tos porque pueden producir deformida- asimetra facial secundaria si persisten
des craneofaciales diversas. Si afectan tras 6 meses de tratamiento conserva-
a los senos o al odo medio se plantea- dor [14].
r el tratamiento con antibiticos.
Lesiones nerviosas
Las lesiones oculares ms frecuentes
son las hemorragias retinianas y sub- Puede producirse la afectacin de los
conjuntivales y las equimosis palpebra- nervios craneales. La ms comn es la
les que se resuelven de forma espont- unilateral del par VII (facial). Puede
nea en 24 a 48 horas sin secuelas. En haber parlisis temporal o permanente
los dems casos en que se sospeche una y puede ser traumtica o no tener rela-
lesin ocular deber realizarse una cin con el hecho del parto.
consulta urgente al oftalmlogo.
La parlisis facial perifrica puede ser
En ocasiones el neonato presenta una consecuencia de la compresin intrau-
desviacin manifiesta de la punta de la terina o intraparto del nervio facial.
nariz hacia un lado. Generalmente es Suele asociarse a la aplicacin de fr-
por dislocacin del septo cartilaginoso ceps (especialmente de frceps me-
nasal de su asiento en el vmer. La dios) con pinzamiento del nervio con-
causa es o bien el apoyo intrauterino tra los relieves seos (en el trayecto
forzado de la pirmide nasal en fetos mastoideo o a la salida por el foramen
comprimidos (p.ej.: oligoamnios, pre- esternomastoideo), pero puede no te-
sentaciones anmalas, etc.) o la coli- ner relacin alguna con un traumatis-
sin con relieves de la pelvis materna mo de parto. Tpicamente es unilate-
(snfisis pbica o promontorio sacro) ral, afectando generalmente las tres
durante el descenso y rotacin por el ramas: frente, ojo y boca, aunque pue-
canal del parto [11]. Se debe intentar re- de estar afectada cualquiera de ellas
poner el septo en su lugar mediante las aisladamente. En la forma completa la
maniobras adecuadas, para evitar una frente no tiene pliegues, el prpado no
desviacin permanente [12,13]. No suele cierra y el llanto es asimtrico con des-
ser posible reducir la luxacin en los viacin de la boca hacia el lado sano. El
casos de compresin intrauterina pro- pronstico es bueno si no hay rotura de
longada. las fibras, mejorando en 1-3 semanas

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tras el nacimiento, aunque la curacin tenida puede requerirse la plicatura


completa puede tardar varios meses. Es o la reseccin parcial del diafragma.
preciso el cuidado del ojo afectado. En
los casos de rotura del nervio no cabe La lesin del plexo braquial se da en
esperar mejora pudiendo requerir neu- 1a 2 por 1000 nacidos a trmino [1,9].
roplastia. La afectacin de las races C5 y C6
es la que produce la lesin ms co-
La parlisis facial central (llanto asi- mn del plexo braquial: la parlisis
mtrico con prdida del pliegue naso- de Duchenne-Erb. La lesin de C5,
labial pero sin afectacin de la frente) raz compartida por el frnico, es la
es por afectacin o agenesia del ncleo responsable de la asociacin con pa-
del nervio y no tiene relacin con el rlisis diafragmtica ipsilateral que
trauma de parto. Un forma benigna de se da en el 5% de los casos. El brazo
llanto asimtrico que puede confundir- afectado se presenta con el codo ex-
se con la parlisis facial es la ausencia tendido, en adduccin y rotacin in-
del msculo depresor angular de la terna. El antebrazo est en prona-
boca. cin con la mueca flexionada. El
reflejo de Moro, el radial y el bicipi-
La lesin del nervio larngeo recurren-
tal estn ausentes pero el reflejo de
te, rama del par X (vago), produce pa-
prensin palmar est intacto.
rlisis uni o bilateral de las cuerdas vo-
cales con llanto ronco - fono o En cambio en la lesin de C7-C8 y
estridor. Muchas veces se desconoce su T1 se afectan los msculos intrnse-
etiologa. cos de la mano, perdindose el refle-
La afectacin por trauma de parto de jo de prensin. Esta forma (que supo-
los nervios perifricos suele darse a ne menos del 1% de las parlisis del
nivel de las races cervicales afectando plexo braquial [2]) se denomina par-
al nervio frnico (C3-C4-C5) y al ple- lisis de Klumpke y cursa con res-
xo braquial (C5-C6-C7-C8-T1). Estas puesta normal de los reflejos bicipi-
lesiones se producen en general por hi- tal y radial. La afectacin simultnea
perextensin del cuello al tirar de la de T1 puede alcanzar el simptico
cabeza, cuello, brazo o tronco. Son ms torcico aadiendo a la clnica un
frecuentes en los partos de nalgas y en sndrome de Horner (ptosis-miosis)
la distocia de hombros y en nios gran- del mismo lado. Puede darse la par-
des e hipotnicos. lisis completa cuando la lesin abar-
ca desde C5 hasta T1. Durante la
La parlisis frnica casi siempre es fase inicial (7-10 das) debe limitar-
unilateral y se asocia a la lesin del se la movilizacin pasiva para que se
plexo braquial en el 75% de los casos cure el edema del nervio. El prons-
[9]. La parlisis del diafragma puede tico de estas parlisis depende de la
producir dificultad respiratoria de gravedad de la lesin. Una mejora
importancia variable. En la mayora franca en las primeras dos semanas
de los casos evoluciona hacia la cu- permite predecir una recuperacin
racin espontnea y completa en 1 a completa o casi completa. Esto suce-
3 meses. Slo en los raros casos seve- de en el 75-90% de los casos. La pa-
ros y con dificultad respiratoria man- rlisis de Erb es de mejor pronstico

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que la de Klumpke y la presencia de transcurrido hasta que se elimina la


sndrome de Horner empeora el pro- compresin. El pronstico en todo
nstico. La falta de mejora en 6 me- caso depende de la severidad y de la
ses permite afirmar que habr afecta- localizacin de la lesin. La seccin
cin permanente. completa es irrecuperable, requirien-
do tratamiento de soporte general.
Las lesiones de otros nervios perifri-
cos son mucho ms raras y suelen
Lesiones seas
asociarse a fracturas o hemorragias
de la zona. Las fracturas se asocian a distocia de hom-
La lesin de la mdula espinal es bros y a partos de nalgas incluso sin manio-
rara y puede presentarse en partos bras especiales.
con hiperextensin del cuello, en La clavcula es la que se fractura ms
partos de nalgas y en formas graves frecuentemente en relacin con el par-
de distocia de hombros. A veces en to. Su incidencia es de alrededor del
el parto se oye un chasquido por la 3% de los recin nacidos, aunque en el
rotura de la duramadre. El neonato 40% de los casos el diagnstico se har
aparece alerta pero flcido. La lesin tras el alta del hospital [9]. En ocasiones
consecutiva ms frecuente es la he- se percibe un chasquido cuando se pro-
morragia epidural con edema y afec- duce la fractura. El neonato puede pre-
tacin neurolgica temporal. A ve- sentar pseudo parlisis del brazo co-
ces se produce tambin fractura o rrespondiente, con reflejo de Moro
luxacin vertebral. La clnica es asimtrico y crepitacin a la palpacin.
como la de la seccin medular con A veces el tacto es doloroso y permite
ausencia de funcin motora y de re- apreciar la alteracin de la forma de la
flejos tendinosos profundos distal- clavcula. Las fracturas en tallo verde
mente al nivel de la lesin. Puede o incompletas pueden no afectar la
haber reflejo de retirada, mediado motilidad y pasar desapercibidas. A los
por los centros medulares bajos, que 7 das hay un callo hipertrfico que
puede interpretarse errneamente puede ser el primer signo de fractura en
como conservacin de motilidad vo- los casos sin sntomas iniciales. El pro-
luntaria. Puede haber inestabilidad nstico es muy bueno curndose com-
trmica por interrupcin del control pletamente incluso las que presentan
del flujo perifrico. Si la seccin es desviaciones importantes de los frag-
completa habr tambin un nivel mentos. Por eso hay que tranquilizar a
sensitivo. Siempre que se sospeche la los padres. No suelen requerir trata-
existencia de este tipo de lesiones, miento, pero se recomienda cuidado al
en la sala de partos se inmovilizarn cambiar de ropa al nio para evitar el
la cabeza y la columna sobre un pla- dolor (empezar por el brazo afectado).
no duro para el transporte. Se com- En ocasiones se recomienda cierta in-
probar la existencia de alguna com- movilizacin fijando la manga al pija-
presin (luxacin o fractura), ma y puede requerirse el tratamiento
procediendo a la resolucin quirrgi- del dolor.
ca cuando sea preciso. En estos casos
el pronstico depende del tiempo Las fracturas de huesos largos son
mucho menos frecuentes. La falta de

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motilidad de un brazo o de una pierna heptica. Tanto en una como en otra


pueden ser los primeros signos de frac- habr que reponer el volumen, corregir
turas de hmero o fmur. La inflama- los posibles trastornos de coagulacin,
cin local y el dolor a la movilizacin pudiendo ser precisa la laparotoma
pasiva completan el cuadro. Las que se para suturar las roturas viscerales.
producen intraparto pueden a veces
orse como un chasquido. Se deben tra- La hemorragia suprarrenal, de etiolo-
tar inmediatamente. Las de hmero, ga menos precisa, puede pasar desaper-
ms frecuentes, pueden tratarse con cibida y observarse ms adelante por la
buen resultado inmovilizando el brazo calcificacin secundaria. El 90% son
con vendaje pegado al trax o con f- unilaterales y el 75% del lado derecho [1].
rula durante 2 a 4 semanas. En las de En las formas de diagnstico neonatal la
fmur se suele realizar traccin-sus- clnica suele consistir en la palpacin de
pensin en lecho de escayola de ambas un rin desplazado hacia abajo. La
extremidades (aunque la fractura sea ecografa permite precisar la masa su-
unilateral) que se mantendr unas 4 se- prarrenal con contenido hemtico.
manas. Es recomendable el tratamien- Pueden presentar ictericia por reabsor-
to del dolor. La consolidacin suele cin. Debe realizarse seguimiento para
acompaarse de un callo ostensible. El comprobar que involuciona, a diferen-
pronstico de las fracturas de las extre- cia de lo que sucedera en otro tipo de
midades es generalmente muy bueno. procesos (neuroblastoma o tumor de
Wilms). Rara vez se requieren transfu-
siones o ciruga por hemorragia severa.
Lesiones intraabdominales En casos excepcionales se ha precisado
Incluyen la rotura o la hemorragia subcapsu- tratamiento hormonal por insuficiencia
lar heptica, esplnica o suprarrenal. suprarrenal consecutiva.

La ms frecuente es la heptica. Se sue-


le asociar a nios grandes y/o a partos Lesiones de tejidos blandos
de nalgas. Pueden jugar papel las ma- Ocasionalmente pueden producirse
niobras forzadas de reanimacin. Las cortes de profundidad variable por un
roturas hepticas suelen sellarse por bistur durante una cesrea, que pue-
la cpsula de Glisson determinando la den precisar sutura. Ms frecuentes son
aparicin de un hematoma subcapsu- las marcas que se ocasionan por la mo-
lar. Puede haber clnica generalmente nitorizacin fetal. El control cardioto-
entre el 1 y el 3er da con anemia va- cogrfico con registro directo supone
riable e ictericia por reabsorcin del la implantacin de un electrodo en la
hematoma. En ocasiones hay decai- zona de presentacin. Los errores de
miento, palidez, toman mal, tienen ta- colocacin pueden afectar a lugares de
quipnea y taquicardia. Si la cpsula se la cara o a los ojos. Tambin la monito-
rompe la clnica suele ser ms severa, rizacin del pH y los gases en sangre fe-
pudiendo producirse anemia aguda, tal durante el parto mediante la reali-
shock e incluso la muerte del paciente. zacin de escarificaciones en la zona de
La hemorragia esplnica se produce presentacin, puede ser causa de he-
con menos frecuencia, por mecanismos morragias aunque en raras ocasiones.
semejantes y a veces asociada con la Hay que tener en cuenta a estas lesio-

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nes como posibles puertas de entrada Term Breech Trial Collaborative Group.
de infeccin en especial si hay debajo Planned caesarean section versus planned
vaginal birth for breech presentation at
un caput o un cefalohematoma. term: a randomised multicentre trial. Lan-
Las marcas ms comunes como conse- cet 2000; 356:1375-83.
cuencia de las fuerzas del parto sobre el 4. Documento de Consenso. Recomendacio-
feto son las petequias y equimosis. El nes de actuacin en el parto de un embarazo
inters de su reconocimiento (historia, a trmino con feto nico en presentacin de
nalgas. Ed.Osakidetza/Servicio vasco de Sa-
localizacin, aparicin precoz, no pro- lud. Direccin de Asistencia Sanitaria. Fe-
gresin y ausencia a otros niveles) estri- brero 2003. ISBN 84-89342-26-1
ba en su diagnstico diferencial con
5. Glezerman M. Five years to the term breech
cuadros de coagulopata o vasculitis. trial: the rise and fall of a randomized con-
Suelen recuperarse con rapidez. En todo trolled trial. Am J Obstet Gynecol. 2006
caso pueden colaborar a la produccin Jan;194(1):20-5.
de una ictericia por sobrecarga. 6. ACOG Committee on Obstetric Practice.
Conviene recordar que algunas lesiones ACOG Committee Opinion No. 340.
Mode of term singleton breech delivery.
probablemente causadas por compresin Obstet Gynecol. 2006 Jul; 108:235-7.
durante el parto sobre los relieves fetales
(carrillos, brazos, espalda, nalgas y mus- 7. Vidal S, Lpez MC, Tllez M, lvarez JA,
Prez a. Fractura-hundimiento craneal con-
los) pueden producir la denominada ne- gnita con resolucin espontnea. An Esp
crosis grasa subcutnea. No suele verse Pediatr 2001; 54: 78-80.
al nacimiento sino al cabo de 1-2 sema-
8. Dunn DW, Engle WA. Brachial plexus
nas. La zona afectada se presenta como palsy: intrauterine onset. Pediatr Neurol
una placa o ndulo duro, adherente a 1985;1:367 9.
planos superficiales y profundos, pudien-
9. Uhing MR. Management of birth injuries.
do ser incolora o presentar coloracin os- Clin Perinatol 2005; 32:19-38.
cura o rojiza, no dolorosa a la palpacin.
Puede calcificarse. Suele descubrirla la 10. Pollak L, Raziel A, Ariely S, et al. Revival of
non-surgical management of neonatal de-
madre, preocupndose y consultando por pressed skull fractures. J Paediatr Child He-
ello. Se la puede tranquilizar ya que se re- alth 1999;35(1):96 7.
cuperan espontneamente en el trans-
11. Jeppesen F y Windfeld I. Dislocaton of the
curso de unas semanas o meses sin reque- nasal septal cartilage in the newborn. Acta
rir tratamiento. Obstet Gynec Scand 1972; 51:5-15.
12. Podoshin L, Gertner R, Fradis M, Berger A.
Incidence and treatement of deviation of
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