Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PICIORUL DIABETIC
1. Introducere.
a doua situaie. De cele mai multe ori ins soluia pentru ambele situaii
era amputaia nalt.
Un progres remarcabil l-a reprezentat efectuarea n 1941 a primei rezecii
"n raz" (amputaia unui deget i a articulaiei metatarso-falangiene
infectate respective, fr a se ine cont de criterii anatomice foarte
precise, sub forma unei felii de tort) la un pacient tnr la King's College
Hospital. Aceast tehnic s-a aplicat la insistenele unui "nechirurg", RD
Lawerence - cel care avea s devin primul preedinte al British Diabetes
Association iar evoluia favorabil a cazului a surprins chiar i echipa
operatorie, inugurndu-se astfel strategia intervenilor chirurgicale menite
s conserve maximum posibil din funciile piciorului (dei "clasice ",
amputaiile sub nivelul gleznei, transmetatarsian i dezarticulaia gleznei
i pstreaz indicaiile).
Deceniile urmtoare au fost marcate de introducerea i diversificarea
antibioterapiei, introducerea i perfecionarea tehnicilor de explorare
angiologic invaziv i non-invaziv (inclusiv a microcirculaiei), de
perfecionarea tehnicilor de explorare a biomecanicii piciorului
(msurarea presiunilor plantare) i mai ales de contribuiile majore la
nelegerea mecanismelor de producere i a strategiei de prevenire a
ulceraiilor picioarelor.
n 1989 Grupul de lucru al Federaiei Internaionale de Diabet (IDF)-
Regiunea Europa, reunit la St. Vincente (Italia), a stabilit ca unul dintre
obiectivele majore pentru diabetologia european, inclusiv pentru factorii
de decizie politic din rile participante (tabelul 1), s fie i reducerea cu
50% a frecvenei amputaiilor efectuate pentru gangren diabetic, fcnd
i recomandri pentru atingerea acestui obiectiv n urmtorii cinci ani (3).
A. Factorii predispozani.
1. Factori care reduc rezistena esuturilor la agresiune.
1.1. Arteriopatia cronic obliterant aterosclerotic a
membrelor inferioare.
Diabetul i trombocitele.
1.2. Microangiopatia.
patogeneza acesteia intervine creterea fluxului sanguin osos ( " pareza "
vascular i deschiderea shuntt-urilor arterio-venoase ) cu rarefierea
consecutiv a matricei osoase. n aceste condiii se produc fracturi i
subluxaii tarso-metatarso - falangiene, chiar i la traume minore. Aceast
manifestare chiar dac relativ rara, pune grele probleme de diagnostic
diferenial cu osteomielita. Osteoartropatia neuropat pot produce sau
accentua deformari ale piciorului care la rindul lor accentueaza
dezechilibrele de presiune la nivelul plantei.
Hiposudoratia, pn la anhidroza, impreuna cu punctele de presiune
exagerata, nefiziologica, genereaza hipercheratoza si calusurile, semne
clinice foarte sugestive pentru piciorul diabetic neuropat.
distan de alergare apar pe plante aa zisele " zone fierbini ". Dac se
continu alergarea subiectul i modific mersul tocmai pentru a crua
aceste zone sensibile, solicitnd zone pna atunci cruate. Intr-un calcul
fcut de Brand W.P. ( 32 ), plecnd de la presupunerea c se calc cu
piciorul gol pe o piatr cu suprafaa de 0,6 cm2, greutatea exercitat pe
punctul respectiv al plantei poate ajunge la aprox. 116 kg/cm2 pentru un
individ de 70 kg , ceea ce in lipsa reaciei adecvate poate duce la lezarea
piciorului. De aici i recomandarea imperativ pentru pacienii cu diabet
de a nu umbla desculi i de a-i scutura ntotdeauna pantoful nainte de a-
l ncla.
Interesarea componentei motorii a sistemului nervos periferic produce la
nivelul picioarelor atrofia musculaturii mici ( lombricali si interosoi ) i
modificri ale raportului de for ntre muchii flexori i extensori,
expunnd o parte mai mare din plant stress-ului mecanic sau genernd
puncte de presiune exagerat, nefiziologic. De asemenea, dezechilibrul
dintre aciunea muchilor extensori i flexori genereaz deformri ale
picioarelor cum sunt degetele n ciocan , n ghear , piciorul
hiperexcavat i halucele valg. Coexistena pierderii sensibilitii cu
deformrile picioarelor i zonele de presiune exagerat reprezint ce mai
frecvent cauz de producere a ulceraiilor (2).
16
Infecia
Perceperea ca ndeprtarea
dureroi a stimulului dureros
stimulilor obinuii (pantofii !)
Cauze suficiente:
- traume minore 9,9 - -
- edem - 1,8 -
#
evaluat prin msurarea TcPO2 numai la Seatle.
Aa cum reiese i din acest studiu, neuropatia periferic este cea mai
frecvent cauz component n calea spre ulceraii, iar infecia este
prezent doar n 1% din situaii, ns ea este o cauz component n 59%
dintre amputaii (55).
Este de remarcat i faptul c abordarea integrativ, avind ca suport
conceptul "cauzelor concomitente" constituie i o evident argumentaie
pentru rolul abordrii n echip a acestei patologii complexe. Numai
intelegerea corect a acestui concept mpinge disputa" din terenul
orgoliilor nspre cel al spiritului de echip.
Ilustrarea grafic a cii spre ulceraie, utiliznd raionamentul etio-
patogenetic de mai sus ar putea fi mai sugestiv (fig. 2.4)
Fig 2.4. Calea spre ulceraie.
31
+T
+D N
D
T
+T N
N N
T D
D Ulceratia !
+N D +T
N
Screening (DNI)
diabetolog
DNI 2, se va
repeta evaluarea Pacientul se
peste un an repeta rendrum spre
testarea diabetolog cu
rezultatul
Examinarea Scorul
PPV (cu diapazonul de 128 Hz
aplicat pe vrful degetului mare)
- Normal (percepe prezena 0
sau absena vibraiilor).
- Anormal 1
Temperatura (pe faa dorsal a
piciorului se aplic diapazonul dup
ce a fost introdus ntr-un pahar cu
ap cald sau rece).
- Normal (percepe 0
cald/rece).
- Anormal. 1
Testul nepturii (pe faa dorsal a
halucelui, imediat lng unghie, cu
un ac steril).
- Normal (simte neptura). 0
- Anormal. 1
Reflexul achilian.
- Prezent 0
- Prezent cu amplificare 1
- Absent 2
Totalul (pentru un picior) 0-5
Stadiul 2
neuropatie clinic
- cronic dureroas - dureri cu caracter de arsur, junghi,
ineptur
- reducerea/absena sensibilitii la diverse
manevre i reducerea/absena reflexelor
osteotendinoase
Clasificarea stadial a ACO, cea mai utilizat de-a lungul timpului este
clasificarea Leriche- Fountaine (1954), bazat pe simtome i care include
patru stadii:
Stadiul I : ACO asimptomatic;
Stadiul II : claudicaie intermitent (cu subdiviziunile IIa i IIb,
nsemnnd claudicaie uoar sau sever n funcie de distana de
mers fr durere mai lung sau mai scurt);
Stadiul III : durere ischemic de repaus;
Stadiul IV : ulceraie sau gangren.
0 da nu da/nu
1 nu nu nu
2 nu da nu
3 nu da/nu da
Categoria Definirea
0 sensibilitatea intacta
1 pierderea sensibilitii protectective (PSP)
2 PSP + deformri ale piciorului sau creterea
presiunii plantare
3 PSP + ulcere anterioare
4 PSP + ulcere anterioare + deformri ale
picioarelor sau creterea presiunii plantare
5 fracturi neuropate
* monofilament
Categoria 0
Categoria 1
Categoria 2
0 - fr factori de risc
* monofilament
n vasele mari, zone care sunt sediul viitoarelor ulcere produse prin
necroz ischemic;
- un corp strin rmas n pantof, prin presiunea exercitat pe suprafee
mici i insensibile poate produce ulcerarea direct, mecanic;
- insensibilitatea termic poate produce ulceraii extinse la aciunea
direct a cldurii exagerate.
Una dintre cele mai frecvent folosite i, conform unei expresii greu
traductibile, time honored, este clasificarea Wagner Meggit (105):
GRADUL
Stadiul 0 I II III
A Leziuni Leziuni Ulceraii care Ulceraii care
pre sau superficiale penetreaz la penetreaz la
post care nu nivelul nivelul
ulcerative intereseaz tendoanelor oaselor sau
complet tendoane, sau articulaiilor
epitelizate capsule sau capsulelor 0%
0% oase 0%
0%
B Infecie Infecie Infecie Infecie
Infecie prezent prezent prezent prezent
12,5% 8,5% 28,6% 92%
C Ischemie Ischemie Ischemie Ischemie
ischemie prezent prezent prezent prezent
25,0% 20% 25,0% 100%
D Infecie i Infecie i Infecie i Infecie i
infecie ischemie ischemie ischemie ischemie
prezente prezente prezente prezente
+
50,0% 50,0% 100% 100%
71
ischemie
Procentele reprezint incidena amputaiilor pentru fiecare categorie de
leziuni.
n 2003, cu ocazia celui de al IV-lea Simpozion Internaional Piciorul
Diabetic, a fost lansat propunerea de clasificare a ulceraiilor pentru
scopuri de cercetare (108). Conform acestui document ulceraia este
definit ca o leziune n toat grosimea tegumentului, care ptrunde pn
la nivelul dermului, situat sub nivelul gleznei la un pacient cu diabet.
Din acest punct de vedere aceast clasificare include i necroza cutanat
i gangrena ns nu include veziculele i micozele cutanate. Gangrena
este definit ca o necroz continu a tegumentului i a structurilor
subjacente (muchi, tendoane, articulaii sau oase). Avnd n vedere
aceast definiie (n care gangrena este definit ca o necroz...), precum i
faptul c folosirea acestui termen este generatoare de anxietate pentru
pacient i demobilizare i resemnare pentru medic, consider c acest
termen este uzat istoric i utilizarea lui nu mai are nici o justificare.
n acest sistem de clasificare sunt folosite cinci criterii de evaluare, care
n limba englez produc acronimul PEDIS (perfusion, extent/size,
depth/tissue loss, infection, sensation). Pentru fiecare criteriu exist un
sistem de gradare:
Perfuzia
- Gradul 1- fr simptome sau semne de ACO (pulsuri palpabile
sau IGB 0,9-1,1 sau indice haluce/bra > 0,6 sau presiune
transcutanat a O2> 60 mmHg).
- Gradul 2 simptome sau semne de ACO dar fara ischemie
critic (claudicaie intermitent sau IGB < 0,9 dar cu o presiune
la nivelul arterelor gambei > 50 mm Hg sau indice haluce/bra <
0,6 dar cu o presiune la nivelul halucelui > 30 mm Hg sau
72
Pulsuri palpabile
Da Nu
Da Nu
ACO
definit
Debridare agresiv, Debridare,
descrcare de descrcare de
presiune, recoltare presiune
pentru antibiogram
Evaluare
angiologic
ngrijire corect (trat. infeciei)
Videcare la 4 spt
Da Nu
5. Principii de tratament
Ceea ce este interesant este c ntr-un singur studiu (112) educaia a fost
evaluat ca singura intervenie, studiul fiind randomizat i implicnd
pacieni cu risc nalt. La grupul de control s-a fcut educaia standard,
iar la grupul activ s-a fcut o singur edin de o or n timpul creia au
fost proiectate diapozitive cu imagini despre ulceraii i amputaii, iar
pacienilor le fost dat un pliant cu instruciuni. La doi ani, la grupul activ
incidena ulceraiilor a fost de trei ori mai mic ( p < 0,005) i la fel a
amputaiilor ( p < 0,0025).
Pe baza unei evaluri sistematice s-a constatat c 71% dintre pacienii cu
risc crescut au o vedere slab, iar 39% dintre pacienii n vrst nu-i pot
atinge degetele de la picioare (113).
Anticonvulsivante:
Carbamazepin +/
Felbamate ++ +/
Gabapentin ++ ++
Lamotrigin ++ +
Topiramat ++ ?
Antiiflamatorii
nesteroidiene,
benzodiazepine, barbiturai - (excepie 1 studiu
w/baclofen)
- morfina iv
suport consistent
- lidocaina iv i topic
- carbamazepina
date contradictorii
- mexiletinul
- fenitoinul
- antiinflamatorile nesteroidiene i opioidele
- capsaicina
ineficiente
- codeina, propranololul, lorazepamul, fentolamina.
n ultimul deceniu am asistat la ptrunderea n arsenalul terapeutic a PDP
a antioxidantelor. Dintre acestea cele mai multe evidene le-a adunat
acidul alfa-lipoic. Au fost efectuate mai multe studii prospective,
randomizate, placebo-controlate, iar recent au fost comunicate i
rezultatele unei meta-analize a acestora. Toate acestea au demonstrat
efecte semnificative statistic, comparativ cu placebo, asupra simptomelor
PDP. Raportul bun risc/beneficiu se constitue ntr-un argument n plus
pentru utlilizarea preparatelor de acid alfa-lipoic. Acidul alfa-lipoic (acid
tioctic) este un antioxidant natural aparinnd complexului enzimatic al
piruvat- i alfa-ketoacid-dehidrogenazei. Are efecte multiple, cum ar fi:
ameliorarea fluxului sanguin endoneural prin inhibarea NO-sintetazei ,
normalizarea nivelului de glutation i prevenirea activrii factorului de
transcripie NF-kB prin stress oxidativ (119).Cu toate c prima
administrare de acid alfa-lipoic n tratamentul neuropatiei a fost fcut
aproape acum o jumtate de secol (Bock et al, 1959), doar n ultimele
dou decenii s-au efectuat studii sistematice, iar studii randomizate i
controlate doar n ultimii zece ani.
Studiul ALADIN (Alpha Lipoic Acid in Diabetic Neuropathy) a fost un
studiu prospectiv, randomizat i placebo controlat desfurat n 38 de
uniti ambulatorii din Germania (120). Au fost inclui 260 de pacieni cu
diabet tip 2 cu simptome de PDP (reducerea sau absena reflexului
ahilian, reducerea pragului de percepie la diveri stimuli i un scor pentru
simtome). Tratamentul a constat n administrare zilnic a 100, 600 i
1200 mg/zi de acid alfa-lipoic prin injectri de 30 de minute, pe o
perioad de trei sptmni. TSS (Scorul total al simptomelor) s-a
ameliorat semnificativ din ziua 5 de tratament pentru cei crora li s-au
administrat 1200 i 600 mg/zi. DE asemenea, scorul pentru picior
amorit s-a ameliorat i el semnificativ iar acest efect a fost interpretat de
autori ca fiind o reducere a riscului pentru leziuni ale picioarelor.
Eficacitatea a fost evaluat utiliznd i opinia medicului. S-au
considerat ca foarte eficiente dozele de 1200 mg/zi la 61.5% dintre
pacieni, i dozele de 600 mg/zi la 76.2% dintre pacieni. S-au constatat
85
TSS
Durere
Arsuri
Parestezii
Amoreli
% -10 0 10 20 30 40 50
Meta-analaliza
NATHAN II
SYDNEY
ALADIN III
% -20 -10 0 10 20 30 40
Abandonarea fumatului.
Tratamentul agresiv al factorilor de risc.
tabelul 5.5 sunt redate rezultatele unor studii n care s-au fcut i alte
intervenii pe lng purtarea de pantofi speciali.
n tabelul 5.6 sunt redate studiile n care s-a ncercat urmrirea eficiienei
pantofilor speciali cu excluderea interferenelor cu alte intervenii.
Nici
Foarte nemulumit Foarte
Nemulumit Mulumit
nemulumit nici mulumit
mulumit
n ceea ce
privete 7,14% 92,8%
comoditatea
pantofilor, sunt:
n ceea ce
privete costul 14,2% 21,42% 64,2%
pantofilor, sunt:
n ceea ce
privete felul n 42.8% 57,14%
care arat aceti
pantofi, sunt:
n ceea ce
privete calitatea 7.14% 92,8%
materialului,
sunt:
n ceea ce
privete ct de
greu/uor am 100%
intrat n posesia
acestor pantofi,
sunt:
n ceea ce
privete
modalitatea de
prezentare a 14,2% 85,7%
pantofilor
98
(poster,
expunerea n
vitrin), sunt:
n privina
acestor pantofi, 14,2% 85,7%
familia mea este:
5.1.7. Chiropodia.
- s absoarb exudatul,
- s permit inspecia plgii,
- s permit schimburile gazoase,
- s poat fi adaptat la orice dimensiuni ale leziunii,
- s fie impermeabil pentru microorganisme,
- s fie acceptabil pentru pacient,
- s fie uor de manipulat,
- s aib un raport cost/eficien optim.
Debridarea, care const n ndeprtarea sistematic a esuturilor
necrozate, neviabile, se poate face mecanic, chimic sau enzimatic. n
general, debridarea mecanic, chirurgical este cea mai la ndemn i
eficient, i este practic obligatorie dac sunt prezente infecia i
hiperkeratoza perilezional. Debridarea trebuie s fie agresiv , pn la
esuturile viabile, fr a se expune structuri osoase. Singura
contraindicaie pentru o debridare agresiv este ischemia periferic
sever. Splarea repetat a ulceraiilor cu ser fiziologic n jet este o
manoper foarte eficient.
Aseptizarea i antiseptizarea chimic a ulceraiei (soluiile de betadin
sau de acid boric sunt cele mai accesibile ) ct i/sau aplicaile locale de
antibiotice sunt nc controversate.
Studiile efectuate pn n prezent nu au demonstrat o superioritate
evident a pansamentelor speciale (alginai, spume, hidrogeluri,
hidrocoloizi), fa de clasicul pansament cu tifon. Regularitatea cu care
se face debridarea i pansamentele sunt mai importante dect tipul
acestora.
Aplicaiile locale de derm uman de cultur (Dermograft R, factor de
cretere derivat din trombocvite, Becaplermin R, factor de cretere al
fibroblastiilor, terapia genetic cu celule stem pluripotente .a.) i
101
reducerea nr amp i
la reducerea
timpului pn la
vindecare
5.2.4.Tratamentul infeciei.
Cteva dintre principiile tratamentului antibiotic n infeciile piciorului
diabetic sunt :
- precocitatea;
- utilizarea raional a unor criterii clinice (simptome i semne,
durata lor, tratamente anterioare, tolerana individual, afeciuni
asociate raport cost/eficien etc.) i abia apoi bacteriologice, n
luarea deciziilor.
n ceea ce privete momentul iniierii antibioterapiei, semnele clinice de
infecie sunt considerate criterii suficiente. Identificarea cu orice pre a
germenilor responsabili nu justific ntrzierea administrrii
antibioticului. Colonizarea bacterian a ulceraiilor este universal, motiv
pentru care recoltarea pe tampon de vat va identifica ntotdeauna un
germene sau altul.
n cazul unor infeciilor uoare i chiar medii (fr manifestri sistemice)
tratamentul se poate face n ambulator.
Practic, toate infeciile profunde sunt polimicrobiene, iar tratamentele
antibiotice anterioare, recente, selecteaz germenii gram-negativi i
anaerobi ( flor colonic ). Germenii gram-pozitivi sunt cazza cea mai
frecvent a infeciilor superficiale, la pacieni fr tratamente antibiotice
recente i cu o perfuzie sanguin periferic suficient. Nu trebuie uitat
ns faptul c tot mai multe infecii au ca i cauz stafilococul meicilino-
rezistent.
104
5.2.5. Amputaiile.
Amputaia rmne i n continuare o abordare terapeutic necesar atunci
cnd infecia nu poate fi controlat i devine amenintoare pentru viaa
pacientului, cnd durerea produs de ischemia periferic devine
invalidant i reconstrucia vascular nu este posibil i atunci cnd
durata de evoluie a unei ulceraii i impactul ei asupra calitii vieii
pacientului sunt mai importante pentru acesta dect o amputaie minor
care i red o mobilitate satifctoare.
105
BIBLIOGRAFIE
Zimmet P, DeFronzo RA, Keen H eds, 1997, John Wiley and Sons
Ltd., Chichester: 1761-1772.
58. Perkins BA, Olaleye D, Zinman B, Brill V. Simple screening
tests for peripheral neuropathy in the diabetes clinic. Diabetes
Care, 2001, 24: 250-256.
59. Tesfaye S, Kempler P. Painful diabetic neuropathy.
Diabetologia, 2005, 48: 805-807.
60. Uccioli L, Monticone G., Menzinger G. - "Il piede
diabetico",Il Diabete, 1993, 5: 24-40.
61. Ward J. The diabetic leg. Diabetologia, 1982, 22: 141-147.
62.Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Prevenirea ulceratiilor
piciorului la pacientii cu diabet zaharat. JAMA-RO, 2005, 3: 217-
228.
63. Negrin P. Indicazioni e limiti della diagnostica neurofisiologica
nella neuropatia diabetica. Rec. Prog. Diabetol, 1992, 4 (suppl. 2):
107-119.
64. Dyck PJ. Criteri diagnostici e stadiazione della polineuropatia
diabetica. In Neuropatia diabetica", Fedele D., Boulton A.J.M
(eds), CIC Edizioni Internazionali, 1992:99-106.
65. Scionti L, Bottini P, Ciabatoni P, Coletti A. Il protocolo di
screening dell' gruppo di studio italiano sulla neuropatia diabetica.
In Neuropatia diabetica", Fedele D., Boulton A.J.M (eds), CIC
Edizioni Internazionali, 1992:121-129.
66. Young MJ, Breddy JL, Veves A, Boulton AMJ. The prediction
of diabetic neuropathic foot ulceration using vibration perception
threshold: a prospective study. Diabetes Care, 1994, 17: 557-560.
67. Mason J, O, Keeffe C, Hutchinson A et al. A systematic review
of foot ulcer in patients with type 2 diabetes mellitus, II : treatment.
Diabetic Med, 1999, 16: 889-909.
68. Booth J, Zoung MJ. Differences in the performance of
commercialy available 10g monofilaments. Diabetes Care.
2000,23: 984-988.
69. Feldman EL, Stevens MJ, Thomas PK et al. A practical two-
step quantitative clinical and electrophysiological assessment for
the diagnosis and staging of diabetic neuropathy. Diabetes Care,
1994, 17: 1281-1289.
70. Abbot CA, Vileikyte L, Williamson S et al. Multicenter study
of the incidence of and risk factors for new diabetic foot ulcers in a
community-based patient cohort. Diabetic Med, 2002, 19:377-384.
71. Boulton AJM. Management of diabetic peripheral neuropathy,
Clinical Diabetes, 2005, 23: 9-15.
72. Brill L.R, Cavanagh PR, Doucette MM, Ulbrecht SJ.
Prevention, protection and recurrence reduction of diabetic
113
98. Doobay AV, Anand SS. Sensitivity and specificityof the ankle-
brachial index to predict future cardiovascular outcomes. A
systematic review. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2005, 25: 1463-
1469.
99. Lipsky BA. A report from the international consensus on the
diagnosing and treating the infected diabetic foot. Diabetes Metab
Res Rev, 2004, 20 (suppl 1): S68-S77.
115