Sunteți pe pagina 1din 124

1

PICIORUL DIABETIC

1. Introducere.

Sintagma "picior diabetic" definete un spectru variat de afeciuni ale


picioarelor la pacienii cu diabet zaharat (care implic practic toate
structurile anatomice i biomecanica piciorului), care pot s duc la
distrucii tisulare care s impun efectuarea de amputaii ale membrelor
inferioare.
Nefiind un diagnostic propriu-zis (se diagnosticheaz, de fapt, fiecare
element component atunci cnd este prezent, ex. polineuropatia diabetic,
arteriopatia cronic obliterant, ulceraia piciorului), piciorul diabetic
este, n primul rnd, un concept, un instrument de lucru, menit s atrag
atenia asupra necesitii unei abordri integrate a cauzelor i
managementului uneia dintre cele mai frecvente (nc), costisitoare i
invalidante complicaii ale diabetului zaharat, amputaiile de membre
inferioare.
Intr-un articol publicat in New England Journal of Medicine in 1943 (cit
de 1), E.P. Joslin - unul dintre pionierii diabetologiei moderne - cita
investigatia facuta de H. Morrison pe perioada 1895-1913 ("era
preinsulinic "), in care s-a constatat ca mortalitatea pacienilor cu diabet
prin gangrena diabetica a fost de 23% si ca aceasta ajunsese la un
moment dat la 50% in spitalele din Boston. In 1933 ("era post insulinic",
ns nainte de descoperirea antibioticelor) Joslin nsui studiaz 261de
decese la pacieni cu diabet i constat c 14,1% s-au produs prin prin
gangren i 13% prin cetoacidoz. n primele decenii ale secolului XX,
practic toat problematica picioarelor la pacienii cu diabet era tratat n
manuale sub titlul gangrena diabetic. ntr-un important tratat de
chirurgie publicat n Anglia n 1923, Nitch C.A.R. (citat de 2) descria
piciorul diabetic ca gangrena senil produs de arterioscleroz.Un
deceniu mai trziu se recunoate rolul neuropatiei diabetice n producerea
leziunilor picioarelor, i astfel n anii 30-40 se contureaz tabloul a dou
mari categorii de probleme ale picioarelor la pacienii cu diabet i anume:
gangrena uscat, fie la nivelul degetelor, fie mai extins, foarte
dureroas i caracteristic vrstnicilor (care se putea produce ns i n
absena diabetului!) i infeciile grave, rapid evolutive care complicau
ulceraiile plantare ("mal perforant du pied"), mai ales la nivelul
extremitilor distale ale metatarsienelor i care erau, n mod caracteristic,
nedureroase i care afectau diabeticii tineri. Atitudinea terapeutic era
adaptat acestor dou categorii, nsemnnd temporizare i antialgice n
cazul gangrenei uscate (uneori pn la producerea autoamputaiei) i
inciziile profunde pentru drenaj, care se vindecau foarte ncet, n ce-a de
2

a doua situaie. De cele mai multe ori ins soluia pentru ambele situaii
era amputaia nalt.
Un progres remarcabil l-a reprezentat efectuarea n 1941 a primei rezecii
"n raz" (amputaia unui deget i a articulaiei metatarso-falangiene
infectate respective, fr a se ine cont de criterii anatomice foarte
precise, sub forma unei felii de tort) la un pacient tnr la King's College
Hospital. Aceast tehnic s-a aplicat la insistenele unui "nechirurg", RD
Lawerence - cel care avea s devin primul preedinte al British Diabetes
Association iar evoluia favorabil a cazului a surprins chiar i echipa
operatorie, inugurndu-se astfel strategia intervenilor chirurgicale menite
s conserve maximum posibil din funciile piciorului (dei "clasice ",
amputaiile sub nivelul gleznei, transmetatarsian i dezarticulaia gleznei
i pstreaz indicaiile).
Deceniile urmtoare au fost marcate de introducerea i diversificarea
antibioterapiei, introducerea i perfecionarea tehnicilor de explorare
angiologic invaziv i non-invaziv (inclusiv a microcirculaiei), de
perfecionarea tehnicilor de explorare a biomecanicii piciorului
(msurarea presiunilor plantare) i mai ales de contribuiile majore la
nelegerea mecanismelor de producere i a strategiei de prevenire a
ulceraiilor picioarelor.
n 1989 Grupul de lucru al Federaiei Internaionale de Diabet (IDF)-
Regiunea Europa, reunit la St. Vincente (Italia), a stabilit ca unul dintre
obiectivele majore pentru diabetologia european, inclusiv pentru factorii
de decizie politic din rile participante (tabelul 1), s fie i reducerea cu
50% a frecvenei amputaiilor efectuate pentru gangren diabetic, fcnd
i recomandri pentru atingerea acestui obiectiv n urmtorii cinci ani (3).

Tabelul 1. Obiectivele Declaraiei de la St. Vincent.

Elaborarea, iniierea i evaluarea unor programme


comprehensive pentru descoperirea i controlul diabetului i a
complicaiilor lui, avnd ca i componente majore auto-ngrijirea
i sprijinul comunitii.
Creterea preocuprii n rndul populaiei i a profesionitilor
din domeniul ngrijirii sntii pentru oportunitile actuale i
nevoiile viitoare privind prevenirea diabetului i a complicaiilor
lui.
Organizarea instruirii n managementul i ngrijirea diabetului a
persoanelor cu diabet de toate vrstele, a familiilor lor, a
prietenilor, a colegilor de munc i a echipelor de ngrijire a
sntii.
Asigurarea ngrijirii copiilor cu diabet de ctre persoane i
echipe specializate att n managementul diabetului ct i al
3

copilului, precum i asigurarea suportului social, economic i


emoional pentru familiile lor.
ntrirea centrelor de excelen n ingijirea diabetului, educaie i
cercetare existente i crearea unor centre noi acolo unde este
necesar i exist potenial.
Promovarea independenei i a echitii pentru toate persoanele
cu diabet, copii, adolesceni, angajai profesional i vrstnici.
ndeprtarea oricror discriminri pentru a asigura deplina
integrare n societate a cetenilor cu diabet.
Implementarea unor msuri efective pentru prevenirea
complicaiilor costisitoare :
- Reducerea cazurilor noi de orbire datorate diabetului cu o
treime sau mai mult.
- Reducerea cu cel puin o treime numrului de persoane
care ajung la insuficien renal avansat.
- Reducerea la jumtate a frecvenei amputaiilor pentru
gangren diabetic.
- Reducerea morbiditii i a mortalitii prin cardiopatie
ischemic la pacienii cu diabet prin programme viguroase
de reducere a factorilor de risc.
- Reducere riscurilor graviditii i a naterilor la femile cu
diabet pentru ca ele s fie ct mai apropiate de cele ale
femeilor fr diabet.
Stabilirea unor sisteme de monitorizare i control, prin folosirea
tehnologice informatice moderne, pentru a asigura controlul
calitii ngrijirii diabetului i a procedurilor tehnice i de
laborator folosite n diagnosticul, tratamentul i auto-ngrijirea
diabetului.
Promovarea colaborrii la nivel european i internaional prin
programme de cercetare i dezvoltare n diabet ptin ageniile
regionale i naionale ale OMS i prin parteneriate active ntre
organizaiile pacienilor cu diabet.
Adoptarea unor msuri urgente, in spiritul strategiei OMS de
sntate pentru toi, pentru a asigura conlucrarea ntre OMS i
IDF- Regiunea Europa n iniierea, accelerarea i facilitarea
implementrii acestor recomandri.

Cu toate acestea, dinamica epidemiologic a ulceraiilor i amputaiilor la


pacienii cu diabet zaharat a continuat s fie ngrijortoare.
Prevalena general a ulceraiilor se situeaz ntre 4 i 10% , cu o
inciden anuala de 1.0-4.1% ceea ce nseamn c riscul unui pacient cu
4

diabet de a face o ulceraie pe durata vieii este de 15-25% (4). La ora


actual, riscul unui pacient cu diabet zaharat de a face o ulceraie sau a
necesita o amputaie a devenit mai mare dect acel de a-i pierde vederea
sau a ajunge n stadiul de insuficien renal cronic. ntr-un studiu
trasversal efectuat n mai multe Centre de Diabet din ara noastr am
constatat o prevalen a ulceraiilor picioarelor de 3,2% la pacienii cu
diabet zaharat de tip 1 i de 3,8% la pacienii cu diabet zaharat tip 2 (5).
n ceea ce privete incidena i prevalena amputaiilor, dei aparent
acestea ar putea fi uor de evaluat, s-a constatat c exist importante
diferene n modul n care se calculeaz (6). n unele statisticii raportarea
incidenei se face la 105 din populaia general, iar n altele la 103 din
populaia la risc (cu diabet). Atunci cnd prevalena diabetului ntr-o
comunitate nu este bine documentat raportarea incidenei amputaiilor la
populaia general este recomandat. n schimb atunci cnd n anumite
comuniti se adopt programe sistematice de depistare a diabetului este
de ateptat ca incidena amputaiilor atribuite diabetului s creasc. n
unele evaluri s-a luat n considerare numai primul episod de amputaie la
un pacient, iar n altele i episodele repetitive. O evaluare complet ar
trebui s includ ns i rezecia chirurgical a unor fragmente de os (n
15-27% dintre episoadele de ulceraii se practic excizia unor fragmente
de os) i chiar i cazurile n care se produce auto-amputaia. De
asemenea, nc nu exist o atitudine unitar nici n ceea ce privete sursa
pentru culegerea informaiilor (ex. registre ale slilor de operaie,
evidene ale serviciilor de protezare, evidene ale centrelor de diabet). Nu
n ultimul rnd incidena i prevalena amputaiilor nu este determinat
numai de evoluia natural a procesului patologic ci i de ali factori (4).
Astfel, exist importante influene atribuibile etnicitii, dar care sunt
greu de separat de cele datorate accesibilitii diferite la serviciile
medicale sau condiiilor socio-economice. Amputaiilor majore se
efectueaz atunci cnd viabilitatea unei pri a membrului inferior este
compromis definitiv i viaa pacientului este pus n pericol.Ele
reprezint de fapt un eec n faa unei boli care nu poate fi alfel tratat. n
schimb amputaiile minore au ca i scop limitarea procesului patologic i
meninerea unei funcionaliti rezonabile a membrului inferior. Din acest
motiv statisticile care redau incidena global a amputaiilor nu ofer
neaprat informaii asupra calitii ngijirii. S-a constatat c reducerea
numrului amputaiilor majore poate fi nsoit de creterea incidenei
amputaiilor minore (7). O inciden mare a amputaiilor majore ar putea
fi atribuit unei prevalene crescute a diabetului, accesibilitii reduse i
resurselor limitate ale serviciilor medicale, dar i unei atitudini mai
agresive a echipei de ngrijire. Pe de alt parte, o inciden mai sczut
a amputaiilor poate reflecta o prevalen mai mic a diabetului i
managementul corect al acestuia i al ulceraiilor picioarelor, dar i o
5

atitudine excesiv de conservatoare a echipei de ngrijire, care este, de


multe ori, n detrimentul calitii vieii pacientului. Toate acestea pot s
explice, cel puin n parte, diferenele de patru pn la opt ori ntre cifrele
de inciden a amputaiilor n aceiai ar, sau chiar de 20 de ori atunci
cnd se compar ri diferite. (8,9,10). Astfel, incidena global a
amputaiilor se situeaz ntre 2,8 i 43,9 per 105 n populaia general i
ntre 0,46 i 13,7 per 103 la pacienii cu diabet diagnosticat (4,6), iar
proporia amputaiilor atribuite diabetului din totalul amputaiilor
netraumatice se situeaz ntre 40 i 80%, ceea ce nseamn o frecven de
10-30 de ori mai mare dect la populaia general (4). n SUA s-a
constatat o cretere continu a numrului de amputaii de la 36000 n
1980 la 54000 n 1990 i la 92000 n 1998 (10). Ceea ce este i mai
ngrijortor este faptul c mortalitatea pacienilor cu diabet amputai este
de 13-40% n primul an dup amputaie, de 35-65% dup trei ani i de
39-80% dup cinci ani, adic mai mare dect ce datorat majoritii
cancerelor (Reiber GE, cit de 4).
Probabil c nu este lipsit de importan i faptul c n 1999 Cochrane
Diabetes Group facnd o inventariere sistemativ, a identificat 6661 de
studii clinice publicate pn la acea dat, privind managementul
diabetului, dintre care 2348 au fost randomizate i controlate. Dintre
studiile randomizate 19% priveau hipertensiunea i dislipidemiile, 10%
nefropatia, 9% controlul glicemic, 9% retinopatia i doar 3% piciorul
diabetic (11).
Cu toate acestea, n ultimele dou decenii mai multe centre au comunicat
rezultatele aplicrii unor programe sistematice de screening i prevenie
pentru factorii de risc i de management al ulceraiilor, aplicate de ctre
echipe multi-disciplinare, care au dus la reducerea cu 49-85% a ratei
amputaiilor (10, 12, 13).
Cretere semnificativ a preocuprii pentru problemele piciorului diabetic
este argumentat i de :
- Desfurarea n 1991 a primului Simpozion Internaional
Piciorul Diabetic (Noordwijkerhout, Olanda), ediiille
ulterioare desfurndu-se odata la patru ani (ultima ediie, n
2003, a reunit peste 700 de specialiti).
- Constituirea n 1998 a Grupului de Lucru pentru Piciorul
Diabetic al Asociaiei Europene pentru Studiul Diabetului.
- Lansarea n 1999 a Consensului Internaional privind Piciorul
Diabetic, elaborat de ctre un grup de lucru sub auspiciile IDF-
Regiunea Europa ( a fost tradus i n limba romn n 2003).
- Declararea de ctre IDF a anului 2005 ca anul piciorului
diabetic , urmnd ca Ziua Mondial a Diabetului (14 nov) s se
desfoare sub sloganul Punei piciorul pe primul loc -
Prevenii amputaiile ! (anexa 1).
6

2. Etiopatogeneza leziunilor picioarelor la pacienii cu diabet zaharat.

Cunoaterea cauzelor i a mecanismelor care concur la creterea riscului


pentru leziuni ale picioarelor i apoi la producerea acestora, la pacienii
cu diabet, este indispensabil pentru aplicarea eficiient a msurilor de
prevenire i tratament. Ceea ce a constituit progresul, poate, cel mai
important n abordarea acestei complicaii a diabetului n ultimii ani, este
tocmai recunoaterea faptului c pe lng aa zisele cauze clasice cum
sunt arteriopatia, neuropatia i infecia, un rol la fel de important n
producerea leziunilor i evoluia lor rapid spre necesitate unor amputaii
majore, l au i factori aparent minori ca i traumele habituale produse de
nclminte, micozele cutanate i ale unghiilor, limitarea mobilitii
articulare, gradul de activitate al pacientului i chiar disfuncionalitile
din sistemul de asisten medical. De asemenea, la fel de important este
i faptul c n marea majoritate a cazurilor ulceraia nu este rezultatul
aciunii unui singur factor ci al coexistenei mai multora, dintre care unii
par nemedicali (ex. un pantof nou, tierea unghiilor). Este evident
derutant, att pentru pacient dar i pentru medici, faptul c o ulceraie se
poate produce fr o cauz aparent ( de unde i denumirea istoric mal
perforant du pied) i c pacientul poate umbla n continuare cu o atfel de
leziune i s solicite relativ trziu consultul.
O sistematizare raional a factorilor etiologici este aceea care i mparte
n : factori predispozani, factori precipitani i factori care ntrzie
vindecarea (1), urmnd s fie abordat apoi modul n care acetia
interacioneaz (calea spre ulceraie).
A. Factori predispozani:
Factori care reduc rezistena esuturilor la agresiune
- Macroangiopatia
- Microangiopatia
- Neuropatia autonom
Factori care cresc probabilitatea agresiunii
- Neuropatia motorie
- Neuropatia senzitiv
- Reducerea mobilitii articulare
- Alte complicaii ale diabetului zaharat
B. Factori precipitani
- Leziunile tegumentare
- Traumatismele
C. Factori de perpetuare
- Cicatrizarea intrziat
- Infecia
7

- Intrzierea diagnosticului i tratamentului (atribuibil


pacientului i/sau sistemului de asisten medical).

2.1. Factorii etio-patogenetici

A. Factorii predispozani.
1. Factori care reduc rezistena esuturilor la agresiune.
1.1. Arteriopatia cronic obliterant aterosclerotic a
membrelor inferioare.

Arteriopatia cronic obliterant aterosclerotic a membrelor inferioare


(ACO) este cea mai form de interesare vascular periferic la pacienii
cu diabet zaharat i const n reducerea progresiv a fluxului sanguin n
arterele membrelor inferioare datorit ngustrii progresive a lumenului
acestora produs de plci aterosclerotice. Aterogeneza are acelai aspect
histopatologic i aceiai factori de risc ca i la populaia nediabetic ns
ceea ce este caracteristic pentru procesul aterogenetic la pacienii cu
diabet este debutul mai precoce, evoluia mai accelerat, i interesarea
mai frecvent a arterelor gambei. Cifrele de inciden i prevalen a
ACO depind de criteriile de diagnostic folosite. Incidena claudicaiei
intermitente, ajustat dup vrst, la o mie de pacieni cu diabet, este de
12,6 la brbai i de 8,4 la femei (12), iar prevalena, estimat prin
absena pulsului la cel puin una dintre arterele membrelor inferioare, este
de 15%, dup 10 ani de evoluie a diabetului i de 45% dup 20 de ani
(13). De asemenea, n studiul Framingham comparndu-se incidena
ACO i a cardiopatiei ischemice la populaia cu i fr diabet zaharat, s-a
constatat un risc relativ mai mare pentru ACO dect pentru cardiopatie
ischemic la persoanele cu diabet, ceea ce face din ACO o localizare mai
specific diabetului a aterosclerozei dect cardiopatia ischemic (12).
O caracteristic a interesrii arteriale periferice la pacienii cu diabet
zaharat este i frecvena crescut a calcifierii mediei arterelor mari i
mijlocii (medioscleroza, boala Mnckeberg). Dei nu are consecine
directe asupra fluxului sanguin (14), medioscleroza duce la rigidizarea
arterelor i la o presiune sistolic, la acest nivel, fals crescut. De
asemenea, este caracteristic diabetului i asocierea microangiopatiei
(vezi paragraful ) . Ceea ce este important de subliniat este c
microangiopatia nu trebuie acceptat niciodat ca i cauz primar pentru
o ulceraie i nici ca un motiv pentu a contraindica reconstrucia arterial
(15). Singurul determinant al perfuziei periferice este calibrul arterelor
mari i mijlocii
In evoluia sa natural, ACO are un lung stadiu subclinic, asimptomatic
devenind apoi manifest clinic, iniial la efort, atunci cnd este nevoie de
un flux sanguin crescut, apoi i n repaus i n cele din urm poate genera
8

necroza ischemic a esuturilor (gangrena) cu necesitatea amputaiei.


Aceast evoluie stadial nu este o regul, n special la pacienii cu diabet
zaharat, la care, datorit unor condiii specifice (neuropatia), ulceraiile
picioarelor sau necroza extins, pot s fie prima manifestare a bolii. De
asemenea, evoluia progresiv nu este o fatalitate. In studii prospective s-
a constatat c mai puin de 2% dintre pacienii cu ACO au avut nevoie de
o amputaie major (12) i c doar la 25% dintre pacienii cu claudicaie
intermitent (n populaia general) evoluia este progresiv (16).
ACO nu este nici singura i nici cea mai important cauz de producere a
ulceraiilor la pacienii cu diabet zaharat ns este factorul de prognostic
cel mai important pentru vindecarea acestora.
Chiar dac ACO are mecanisme fiziopatologice comune la pacienii cu i
fr diabet zaharat, exist cteva caracteristici relativ specifice primului
grup, cu implicaii importante n diagnostic i tratament:
Asocierea neuropatiei
Influena asocierii neuropatiei diabetice asupra manifestrilor clinice ale
ACO (ex. absena claudicaiei intermitente pn n faze avansate de
obstucie arterial) a fost demult observat. n ultimii ani ns s-a
constatat i implicarea neuropatiei diabetice n patogeneza ACO. Aceasta
se produce prin pierderea controlului neural asupra funciilor celulelor
musculare netede din media arterelor, cretera sintezei proteinelor care
leag calciul, alterarea capacitii de dilatare compensatorie a arterelor
(remodelare vascular modificat) i modificare eficienei circulaiei
colaterale (17).
Inflamaia
Este unanim acceptat la ora actual faptul c inflamaia este att un
marker de risc ct i , probabil, un factor de risc pentru boala
aterotrombotic, inclusiv pentru ACO (18). S-a constatat o asociere direct
proporional ntre frecvena ACO i concentraia plasmatic a proteinei
C reactive (PCR) att la pacienii cu ct i la cei fr diabet (19). Mai
mult dect un marker al prezenei bolii, nivelul ridicat al PCR poate fi, de
asemenea, implicat n producerea i exacerbarea ACO. S-a constatat
faptul c PCR se leag de receptori ai celulelor endotelile i induce
apoptoza acestora i este prezent alturi de moleculele oxidate de LDL
n plcile aterosclerotice. De asemenea, PCR stimuleaz producia
endotelial de factori tisulari procoagulani, molecule de adeziune
leucocitare i substane chemotactice care inhib sintetaza oxidului nitric
(NO) la nivelul celulelor endoteliale, avnd ca rezultat anomalii n
reglarea tonusului vascular. In sfrit, PCR poate crete producia local
de compui care afecteaz fibrinoliza cum este activatorul inhibitorului
plasminogenului (PAI)-1 (20).
Disfuncia endotelial.
9

Celulele endoteliale moduleaz relaia ntre elementele celulare ale


sngelui i peretele vascular, participnd la meninerea echilibrului
normal dintre tromboz i fibrinoliz, i jucnd un rol major i n
interaciunile dintre leucocite i peretele vascular.
La majoritatea pacienilor cu diabet, inclusiv cei cu ACO, s-au costatat
anomalii ale funciei endoteliale i reglrii vasculare (21). Mediatorii
disfunciei endoteliale n diabet sunt numeroi, dar o cale final comun
important este afectarea biodisponibilitii NO. NO este un stimul
puternic pentru vasodilataie i limiteaz inflamaia prin modularea
interaciunii leucocite-perete vascular. De asemenea, NO inhib migrarea
i proliferarea celulelor musculare netede vasculare (CMNV) i limiteaz
activarea trombocitelor. In consecin, pierderea homeostazei normale a
NO poate induce la o cascad de evenimente la nivelul peretelui arterial,
conducnd la ateroscleroz i complicaiile sale ulterioare.
Mai multe mecanisme contribuie la alterarea homeostazei NO, cum sunt
hiperglicemia, insulinorezistena i producia crescut de acizi grai liberi
(AGL). Hiperglicemia blocheaz funcia de NO-sintetazei endoteliale i
stimuleaz producia de specii reactive de oxigen, ceea ce altereaz
vasodilataia indus de endoteliu. Acest stres oxidativ este amplificat
deoarece, n celulele endoteliale, transportul glucozei nu este limitat de
hiperglicemie. La acestea se adaug i insulinorezistena care modific
homeostazia NO prin eliberarea n exces a AGL (22). AGL pot avea i
alte numeroase efecte negative asupra homeostazei vasculare normale,
prin activarea proteinkinazei C (PKC), inhibarea fosfatidilinositol (PI)-3
kinazei (un antagonist al NO) i producia de specii reactive de oxigen.
Disfuncia endotelial mpreun cu activarea receptorilor produilor
finali de glicare avansat (RAGE) accenueaz starea inflamatorie local a
peretelui vascular, mediat n parte de producia crescut a unor factori
transcripie, ca factorul nuclear kB (NF-kB) i proteina activatoare 1.
Creterea local a acestor factori proinflamatori, mpreun cu deficitul de
NO normale induce chemotaxia leucocitelor, aderarea, transmigraia i
transformarea lor n celule spumoase. Acest ultim proces este n
continuare augmentat prin stres oxidativ local crescut (23).

Diabetul i celulele musculare netede vasculare.

Prezena diabetului este, de asemenea, asociat cu anomalii semnificative


ale funciei CMNV . Diabetul stimuleaz activitatea proaterogen a
CMNV prin mecanisme similare celor care induc disfuncia endotelial,
incluznd reducerea activitii PI-3 kinazei, creterea local ale stresului
oxidativ i creterea activitii PKC, RAGE i NF-kB. Acestea induc de
asemenea apoptoza CMNV i reducere n acelai timp a sintezei de novo
a compuilor stabilizatori ai plcii, cum ar fi colagenul. Astfel,
10

evenimentele menionate mai sus accelereaz ateroscleroza i sunt, de


asemenea, asociate cu instabilitatea placilor i precipitarea evenimentelor
clinice (20).

Diabetul i trombocitele.

Plachetele joac un rol major n conexiunea dintre funcia vascular i


tromboz. Anomaliile n funcia plachetelor pot favoriza nu numai
progresia aterosclerozei dar i stabilitatea plcilor aterosclerotice. La fel
ca n celulele endoteliale, preluarea plachetar a glucozei este
nemodificat de hiperglicemie i aceasta are ca consecin un stres
oxidativ crescut. In consecin, agregarea plachetar este crescut la
pacienii cu diabet. Se produce de asemenea creterea expresiei la
suprafaa plachetelor a receptorilor de glicoproteici Ib i IIb/IIIa, care
prin rolul lor n aderare i agregare, sunt implicai n starea protrombotic
(20).

Diabetul, coagularea i hemoreologia.

Diabetul induce o stare de hipercoagulare (20). El este asociat cu


producia crescut de factor tisular al coagulrii de ctre celulele
endoteliale i CNMV, ct i cu concentraiile plasmatice crescute de
factorului VII. Hiperglicemia este, de asemenea, asociat cu o
concentraie sczut de antitrombin i protein C, funcie fibrinolitic
alterat i producie n exces de PAI-1.
In sfrit, la pacienii cu diabet s-au constatat i anomalii hemoreologice
cum ar fi o cretere a vscozitii sanguine i a fibrinogenului.
Vscozitatea i fibrinogenemia crescute sunt ambele invers corelate cu
indicele de presiune gamb-bra.

1.2. Microangiopatia.

Microangiopatia este o manifestare precoce i relativ caracteristic a


diabetului zaharat, cu distribuie generalizat, afectind practic toate vasele
capilare ale organismului, dar mai ales retina si rinichiul (retinopatia si
nefropatia), dar regsindu-se i la nivelul inimii, membrelor, in vasa
vasorum, vasa nervorum si patul capilar unghial. A existat o perioad n
care suferina microvascular la diabetici, inclusiv la nivelul picioarelor, a
fost neleas ca o "microangiopatie ocluziv". Studii microscopice
ulterioare au infirmat aceast ipoteza, singura modificare morfologic
confirmat fiind ingroarea membranei bazale in capilarele musculare
(Sipperstein M.D., Ungar R.H. si col., J. Clin. Invest. 1968).
11

Progresele in tehnicile de msurare a presiunilor si fluxului la nivelul


microcirculaiei au condus la elaborarea aa numitei " ipoteze
hemodinamice" a patogenezei microangiopatiei (24) .Aceasta ipotez este
susinuta att de constatarea creterii precoce a presiunii capilare in patul
unghial la pacienii ci diabet zaharat tip 1, precum i de faptul ca aceasta
se coreleaza pozitiv cu gradul de echilibru glicemic . Raymang si col. (cit.
de 24) au observat, de asemenea, reducerea rspunsului hiperemic produs
de traumatisme sau caldur, la pacienii cu diabet, modificare corelat de
asemenea pozitiv cu durata diabetului i cu prezena altor complicaii
cronice. Au fost constatate de asemenea, corelaii pozitive intre
deprimarea hiperemiei reactive si grosimea membranei bazale, fapt care
argumenteaz in plus ipoteza hemodinamic a patogeniei
microangiopatiei.
In diabetul zaharat tip 2 s-a constatat ins c dac presiunile capilare in
patul unghial sunt normale, deprimarea hiperemiei maximale este
evidenta i prezenta inc de la debutul diabetului. La aceti pacieni s-a
speculat posibila corelaie intre rezistena arteriolar crescut (care ar
putea explica si prevalena mai mare a hipertensiunii arteriale) i
insulinorezistena caracteristica lor.
Avnd in vedere cele doua componente importante ale microcirculaiei
piciorului, respectiv circulaia de termoreglare, care se face prin shunt-
urile arteriovenoase, mai abundente la nivelul pulpei degetelor i
circulaia capilar nutritiv, s-a formulat ipoteza conform creia creterea
circulaiei prin shunturile arteriovenoase, datorit pierderii tonusului
simpatic, "fur" din circulaia nutritiv. Este ins demonstrat creterea
fluxului prin shunturile arteriovenoase la cei cu neuropatie in ortostatism
datorita dispariiei rspunsului fiziologic, vasoconstrictor, simpatic
mediat. La aceasta se adaug i faptul c rspunsul neurogenic al
microcirculaiei la injurii externe este, de asemenea, modificat datorit
neuropatiei (25).
Se poate afirma, ca o concluzie, faptul c chiar daca prezena
microangiopatiei singur este insuficient pentru producerea unei leziuni
a picioarelor, modul uniform in care este influenat de factori
etiopatogenetici majori ca arteriopatia si neuropatia (dispariia capacitii
de autoreglare si deprimarea hiepremiei maximale ), o transforma intr-o
"cale final comun" prin care acetia actioneaz.

1.3. Neuropatia autonom.


Chiar dac forma cea mai frecvent de manifestare a neuropatiei
diabetice la nivelul picioarelor este polineuropatia periferic simetric
senzitivo - motorie, n ceea ce privete riscul pentru ulceraii i amputaii
12

este important particularitatea conferit de faptul c alturi de


cointeresarea somatic, se produce o precoce ( uneori concomitenta )
interesare a componentei vegetative .
Neuropatia diabetic vegetativ poate produce uneori manifestri clinice
foarte evidente (ex. diareea diabetica, disfuncia erectil ), ns alteori
manifestrile ei sunt mult mai greu de diagnosticat clinic ( ex. disfunciile
esofagiene, ntrzierea evacuarii stomacului, vezica neurogena), iar
explorarea instrumental a sistemului nervos vegetativ pune probleme de
accesibilitate, reproductibilitate, specificitate si sensibilitate .
Interrelaia dintre interesarea somatic i cea vegetativ, din punct de
vedere al piciorului diabetic, este demonstrat i de un studiu (26) n care
au fost comparate trei grupuri de pacieni cu diabet, unul fr neuropatie
detectabila clinic, unul cu neuropatie cu durere i unul cu neuropatie fr
durere ns cu ulcere prezente sau in antecedente. S-a constatat o
disfuncie uniform a fibrelor somatice mici ( pentru sensibilitatea
termic ) si neuniforma a fibrelor somatice mari (pentru sensibilitatea
vibratorie), cu conservarea activitii simpatice, la cei cu neuropatie
dureroas i o uniform i sever disfuncie a fibrelor nervoase somatice
mari i mici ( groase si subiri ), impreun cu evidente disfuncii
vegetative la cei cu neuropatii nedureroase i ulceraii prezente sau in
antecedente.
Prezena neuropatiei vegetative la nivelul picioarelor produce :
- reducerea secreiei sudorale pna la anhidroz;
- modificri ale vasomotricitii locale
- deschiderea shunt-urilor arteriovenoase;
- calcifieri ale mediei arterelor.
Modificrile de circulaie periferic produse de neuropatia vegetativ
sunt, in cea mai mare parte, responsabile si de suferina osteo-articular
denumit osteoartropatia diabetic neuropat Charcot (27, 28). n
13

patogeneza acesteia intervine creterea fluxului sanguin osos ( " pareza "
vascular i deschiderea shuntt-urilor arterio-venoase ) cu rarefierea
consecutiv a matricei osoase. n aceste condiii se produc fracturi i
subluxaii tarso-metatarso - falangiene, chiar i la traume minore. Aceast
manifestare chiar dac relativ rara, pune grele probleme de diagnostic
diferenial cu osteomielita. Osteoartropatia neuropat pot produce sau
accentua deformari ale piciorului care la rindul lor accentueaza
dezechilibrele de presiune la nivelul plantei.
Hiposudoratia, pn la anhidroza, impreuna cu punctele de presiune
exagerata, nefiziologica, genereaza hipercheratoza si calusurile, semne
clinice foarte sugestive pentru piciorul diabetic neuropat.

2. Factori care cresc probabilitatea agresiunii


2.1. Neuropatia diabetic periferic senzitiv i motorie.
Pentru practica clinic neuropatia diabetic periferic este definit prin
prezena simptomelor i/sau a semnelor de disfuncie a nervilor periferici
la pacienii cu diabet zaharat, dup excluderea altor cauze (29).
Manifestarea clinic cea mai comun a neuropatiei diabetice este
polineuropatia diabetic periferic simetric senzitivo-motorie, care este
prezent la mai mult de 50% dintre pacienii cu o vechime a diabetului
mai mare de 15 ani (28,30). Polineuropatia periferic produce o cretere
de 8-18 ori a riscului pentru ulceraii i de 2-15 ori a riscului pentru
amputaii (28). Aceasta se caracterizeaz prin distribuia distal i
simetric a manifestrilor, interesarea iniial a membrelor inferioare dar
apoi si a celor superioare ( " in ciorapi si manusi " ) i prin
compromiterea precoce a sensibilitii (superficiale i/sau profunde ).
Paresteziile sunt simptome precoce dar durerea, cu caractere diferite (
surd, lancinant, tenace, nocturn, allodinia, s.a. ), se asociaz apoi
frecvent, fiind uneori o adevarat cauz de invaliditate. Daca durerea
14

produs de polineuropatia diabetic simetric senzitivo - motorie este


generatoare de disconfort pentru bolnav i este un motiv frecvent de
solicitar a consultului medical, din punct de vedere al piciorului diabetic,
tocmai dispariia n evoluie a sensibilitatii protective (superficial,
profund, algice i termice) este factorul care crete probabilitatea
leziunilor produse de traume minore. Pe acest fapt se bazeaz i
clasificarea simptomele neuropatiei diabetice n pozitive ( hiperestezia,
paresteziile, durearea ) i negative (amoreala, senzaia de deget mort ).
Totui, alterarea diferitelor tipuri de sensibilitate se asociaz neuniform
cu prezenta ulceraiilor.Astfel, s-a observat o corelaie mai strns ntre
pragul de percepie tactil i prezena ulceraiilor i mai puin evident in
ceea ce privete pragul de sensibilitate vibratorie i pragul de percepie
termic (26).
Prin afectarea fibrelor senzitive se produce o pierdere progresiv iniial a
sensibilitii profunde, vibratorii, apoi a sensibilitii pentru durere,
ducind n fazele avansate la o anestezie practic complet a piciorului.
Aceasta l face foarte vulnerabil la orice agresiune mecanic, chimic sau
fizica extern. De altfel, menirea sensibilitatii pentru durere este aceea de
a permite corpului sa-si utilizeze la maximum capacitatile dar fara
consecinte negative ( 31 ).
Pierderea progresiv i neuniform a sensibilitii pentru stimulii externi
explic de ce se pot constata ulceraii la pacienii cu diabet la care o
examinare neurologic grosier a sensibilitii superficiale poate duce la
impresia greit c aceasta este pastrat inc. O examinare sistematic
constat intotdeauna prezena, chiar pe teritorii mai restrnse a
hipoesteziei sau reducerea vitezei cu care pacientul percepe stimulul. Un
echilibru foarte delicat al sensibilitii protejeaza piciorul de consecine
negative chiar in condiiile unor solicitri neobinuite. n studii de
termografie ale plantelor la alergatori s-a constatat c dup o anumit
15

distan de alergare apar pe plante aa zisele " zone fierbini ". Dac se
continu alergarea subiectul i modific mersul tocmai pentru a crua
aceste zone sensibile, solicitnd zone pna atunci cruate. Intr-un calcul
fcut de Brand W.P. ( 32 ), plecnd de la presupunerea c se calc cu
piciorul gol pe o piatr cu suprafaa de 0,6 cm2, greutatea exercitat pe
punctul respectiv al plantei poate ajunge la aprox. 116 kg/cm2 pentru un
individ de 70 kg , ceea ce in lipsa reaciei adecvate poate duce la lezarea
piciorului. De aici i recomandarea imperativ pentru pacienii cu diabet
de a nu umbla desculi i de a-i scutura ntotdeauna pantoful nainte de a-
l ncla.
Interesarea componentei motorii a sistemului nervos periferic produce la
nivelul picioarelor atrofia musculaturii mici ( lombricali si interosoi ) i
modificri ale raportului de for ntre muchii flexori i extensori,
expunnd o parte mai mare din plant stress-ului mecanic sau genernd
puncte de presiune exagerat, nefiziologic. De asemenea, dezechilibrul
dintre aciunea muchilor extensori i flexori genereaz deformri ale
picioarelor cum sunt degetele n ciocan , n ghear , piciorul
hiperexcavat i halucele valg. Coexistena pierderii sensibilitii cu
deformrile picioarelor i zonele de presiune exagerat reprezint ce mai
frecvent cauz de producere a ulceraiilor (2).
16

Figura 2.1. Consecinele neuropatiei somatice i autonome asupra


picioarelor

Neuropatie Neuropatie Neuropatie


autonoma senzoriala motorie

Osteoartropatie Modificari ale


Charcot mersului

Scaderea secretiei Pierderea sensibilitatii termice Atrofia musculaturii


sudoripare si dureroase piciorului

2.2. Reducerea mobilitii articulare.


La pacienii cu diabet se produce o scdere progresiv a elasticitii
esuturilor care conin colagen, datorat n primul rnd procesului de
glicare a acestuia (33). Manifestarea clinic cea mai frecvent a acestei
modificri o reprezint limitarea mobilitii articulaiilor, datorit
ngrorii pielii i a strucurilor periarticulare, ceea ce produce o
deformare n flexie a minilor denumit cheiroartopatie i care are se
recunoate prin aa zisul semn al rugciunii (imposibilitatea pacientului
de a-i alinia perfect minile, datorit flexiei permanente a unuia sau a
mai multor degete) (foto 1.). S-a demonstrat faptul c scderea
elasticitii pielii se produce prin glicarea keratinei i este strns corelat
cu echilibrul glicemic (28). n funcie de numrul degetelor afectate
(apreciat de ctre medic cu palmele pacientului aezate pe o suptafa
paln) s-a fcut o clasificare stadial, stadiul 0 nsemnnd c toat palma
i degetele sunt n contact cu suprafaa, stadiul 1 reprezentnd afectarea
unui dege (de obicei degetul V), stadiul 2, interesarea a dou sau mai
multe degete la ambele mini i stadiul 3, interesarea tuturor degetelor i
a articulaiilor radio-carpiene (Grgic i col cit de 34). S-a constatat faptul
17

c prezena semnului rugciunii se asociaz cu o cretere de trei ori a


riscului pentru ulceraii (Boulton AJM si col, cit de 28).
Limitarea mobilitii articulare se produce la aprox 30% dintre pacienii
cu diabet, frecvena ei crescnd odat cu reterea duratei diabetului i este
destul de frecvent trecut cu vederea datoit faptului c handicapul
produs este aparent minor. n 1985 Campbell RR i col i apoi n 1988
Delbridge L i col au observat asocierea dintre limitarea mobilitii
articulare i riscul crescut pentru ulceraii ale picioarelor, datorit creterii
presiunilor la nivelul plantei. Limitarea mobilitii articulaiei tibio-
tarsiene i a articulaiei metatarso-falangiene a halucelui, produce
diminuarea capacitii piciorului de a absorbi ocul produs n timpul
mersului i s-a constatat c aceast limitare este propoional cu limitarea
mobilitii articulare la nivelul minilor, ceea ce pledeaz pentru o
interesare general a articulaiilor (35). Limitarea mobilitii articulaiei
tibio-tarsiene produce o deformare permanent, n flexie, a piciorului, aa
zisul picior equin, ceea ce genereaz presiuni anormale la nivelul
antepiciorului. S-a ncercat corectarea acestei creteri a presiunilor la
nivelul antepiciorului, datorat limitrii micrii de flexie, prin lungirea
chirurgical a tendonului lui Achile, fr rezultate convingtoare (36, 37).
Este de remarcat faptul c creterea presiunilor plantare i deformrile
picioarelor nu sunt condiii suficiente pentru creterea ricului pentru
ulceraii, aa cum s-a constatat atunci cnd au fost comparate un grup de
pacieni cu diabet cu un grup de pacieni cu poliartrit reumatid (28).
Frecvena neuropatiei a fost semnificativ mai mare la primul grup.
Limitarea mobilitii articulaiilor tibio-tarsian i metatarso-falangian a
halucelui pot fi evaluate cantitativ prin goniometrie (sunt considerate
patologice reducerea dorsiflexiei piciorului sub 00 i a dorsiflexiei primei
articulaii metatarso-falangiene sub 500) (38) ns metoda este mai puin
18

standardizat, iar examenul clinic (semnul rugciunii) este de cele mai


multe ori suficient pentru screening.
Msurarea presiunii statice i dinamice la nivelul plantei a adus progrese
importante n nelegerea biomecanicii picioarului i a patogenezei
ulceraiilor. n mai multe studii s-a constatat faptul c exist o strns
corelaie ntre zonele de presiune plantar crescut i localizarea
ulceraiilor (39). La nivelul plantei acioneaz fora generat de presiunea
vertical (spre deosebire de faa dorsal a piciorului unde acioneaz mai
ales fora de frecare) i aceasta devine nociv atunci cnd este crescut i
se exercit repetitiv pe o zon restrns i cu sensibilitatea protectiv
piredut. Dispozitivele de msurare a presiunii plantare (pedobarografia)
au evoluat mult ntr-un interval relativ scurt, de la cele simple,
semicantitative (Harris mat, o pelicul care se impregneaz cu cerneal n
funcie de presiunea exercitat pe ea) (foto 2), pn la aparate sofisticate
care utilizeaz numeroi senzori (care pot fi plasai i n nclminte) i
care genereaz informaii care sunt prelucrate prin programe speciale care
ofer o hart precis a presiunilor plantare n condiii statice i n
timpul mersului (Novell EMED force-plate gait analysis system). Se
consider c au o bun valoare predictiv penrtu ulceraii forele de peste
87 N/cm2 (38) sau presiunile de peste 10 kg/ cm2 (28).
2.3. Alte complicaii ale diabetului zaharat i asociaii morbide.
Prezena altor complicii ale diabetului zaharat poate de asemenea s
acioneze ca i factori care s creasc probabilitatea agresiunilor, mai ales
atunci cnd sensibilitatea protectiv a picioarelor este pierdut. Astfel, s-a
constatat o asociere semnificativ ntre severitatea riscului pentru ulceraii
i severitatea retinopatiei sau a scderii acuitii vizuale (40, 41). Este
evident faptul c scderea acuitii vizuale creaz serioase probleme de
auto-ngrijire a picioarelor. Prezena proteinuriei crete riscul pentru
ulceraii de 1,3-4,3 ori, iar pacienii cu diabet dializai sunt considerai ca
19

avnd un risc foarte mare pentru ulceraii/amputaii (28). Cardiopatia


ischemic s-a asociat de asemenea cu creterea de 4,6 ori a riscului pentru
amputaii, intr-unul dintre studii (42), iar accidentele vasculare cerebrale
sau asociat cu o cretere de 2,7 ori a riscului pentru amutaii (43).
Problemele ortopedice, artroza genunchilor, a oldului i a coloanei
vertebrale sun considerate de asemenea ca i factorii de risc pentru
ulceraii (3).
Nu n ultimul rnd, factori psiho-sociali cum sunt atitudinea negativist,
izolarea social, veniturile sczute i vrsta naintat, pot produce
creterea riscului pentru ulceraii i amputaii (44).
B. Factorii precipitani.
Ulceraiile picioarelor la pacienii cu diabet zaharat nu se produc spontan
ci sunt consecina aciunii unor factori precipitani, cum sunt leziunile
tegumentare, produse de cele mai multe ori de o nclminte nepotrivit
sau de suprasolicitarea prelungit a unei zone insensibile, i a unor
traumatisme accidentale.
Mersul obinuit produce un stress de mic intensitate ns repetitiv la
nivelul plantelor. PW Brand a emis ipoteza conform creia in condiiile
sensibilitii pstrate acest stress repetitiv produce minime modificri
inflamatorii, care percepute subcontient de ctre individ duc la
modificarea mersului . Ele i-a argumentat ipoteza ptin constatarea
faptului c un la un alergtor se modific pe parcursul efortului distribuia
zonelor plantare cu temperatur crescut (zone mai intens solicitate),
atribuind aceasta modificrii subcontiente a modului de alergare (32). La
piciorul normal temperatura cutanat la nivelul plantei este distribuit sub
form de fluture, cu valorile cele mai mari medio-plantar, de 25,7-27,2
2,1 0C (45). n cazul stress-ului repetiti temperatura crete, mai ales la
nivelul extremitii distale a metatarsienelor i acest fapt s-a corelat cu
incidena ulceraiilor intr-un studiu prospectiv (46). Este de menionat
20

ns faptul c interpretarea modificrilor de temperatur la nivelul


piciorului la pacienii cu diabet trebuie fcut cu precauie, avnd n
vedere faptul c shunt-urile arterio-venoase deschise la cei cu neuropatie
autonom produc creterea fluxului sanguin cutanat. Pacienii cu
neuropatie dureroas au o temperatur cutanat cu 2-7 grade mai mare
dect cei fr (28).
Agresiunile accidentale care produc soluii de continuitate la nivelul
tegumentelor picioarelor pot fi dintre cele mai variate, mecanice, fizice
sau chimice. Tierea incorect a unghiilor, ndeprtarea prea insistent a
unor zone de hipercheratoz sau btturi (aa zisa chirurgie de baie ),
traumatismele produse prin umblatul desculi (n cas sau pe plaj !) saula
corpii strini n pantofi, reprezint gama de traumatisme mecanice.
Agresiunile fizice sunt reprezentate cel mai frecvent de ncercrile de
nclzire a picioarelor cu ap prea cald, perne electrice sau chiar pusul
picioarelor pe sob ( !). Dintre agresiunile chimice sunt de menionat n
primul rnd soluiile keratolitice (Clavusin).
Folosind ca i criteriu modul n care acioneaz factorii precipitani,
ulceraiile au fost clasificate i n intrinseci (produse de traumele
habituale, inaparente) i extrinseci (produse de traumatismele evidente)
(2).
C. Factorii de perpetuare.
1. Cicatrizarea ntrziat.
Cicatrizarea este unul dintre mecanismele importante da aprare ale
organismului, fiind un procea complex care implic participarea a
numeroase celule, proteine, factori chemotactici, factori de cretere,
proteinaze i factori angiogenetici. Cicatrizarea normal presupune
coordonarea mai multor evenimente celulare i biochimice ntr-o manier
predictibil. Anumii facori fizio-patologici i metabolici pot altera acest
parcurs, rezultnd ntrzierea cicatrizrii i leziuni cronice (47).
21

Cicatrizarea normal se produce prin intenie primar sau secundar.


Exemplul clasic de cicatrizare primar l ofer inciziile chirurgicale,
la care pierderile de esut sunt minime, iar sutura se face imediat. Acest
proces parcurge mai multe etape : hemostaza, inflamaia, migrarea
celular i vindecarea straturilor profunde i epitelizarea. n unele cazuri
se produce proliferarea excesiv a esutului conjunctiv, rezultnd cicatrici
inestetice (keloide). n cicatrizarea secundar marginile plgii rmn
deschise i etapele care se succed sunt hemostaza i formarea esutului
de granulaie , infiltrarea cu macrofage, formarea esutului de
granulaie i apoi contracia plgii i epitelizarea.
n cicatrizarea fiziologic, primul eveniment care se produce dup o
leziune este hemostaza, mediat de activarea trombocitelor. Este
interesant de remarcat faptul c n lipsa hemoragiei, participarea
trombocitelor la procesul de cicatrizare nu este absolut necesar (48).
Dup cteva ore se iniiaz faza inflamatorie, care dureaz 5-7 zile i
implic participarea neutrofilelor, a macrofagelor i a limfocitelor.
Urmeaz apoi faza de proliferare (fibroplazia) care dureaz aprox 3-4
sptmni i n care se restabilete integritatea vaselor i se inlocuiete
esutul distrus, prin angiogenez, formarea matricei conjunctive i
epitelizare, cu participarea fibroblastelor i a keratinocitelor. Procesul se
ncheie cu faza de remodelare (contracie), care poate dura pn la doi ani
i pe parcursul creia are loc sinteza de colagen, distrucia unei pri din
acesta de ctre colagenaze i regresia procesului inflamator.
n tabelul 2.1 sunt redate celule care particip la procesul de cicatrizare.
22

Tabelul 2.1. Celulele care particip la procesul de cicatrizare i funciile


lor(27).
Tipul de celule Activitatea biologic Factorii de cretere

Trombocite Iniiaz PDGF,TGF-


hemostaza,iniiaz ,bFGF,EGF,IGF-1
procesul de cicatrizare
Neutrofilele ndeprteaz esutul IL-1,PDGF
distrus, bacteriile i
corpii strini, secret
elastaze i colagenaze
(MMP-8)
Mastocitele Induc proliferarea TNF-
fibroblastelor
Macrofagele ndeprteaz esutul PDGF,EGF,TGF-,IL-
distrus, bacteriile i 1,TGF-,HB-EGF
corpii strini, secret
factori chemotactici i
mitogeni pentru
fibroblaste
Fibroblastele Sintetizeaz matricea TGF,PDGF,KGF
extracelular, pacticip
la faza de contracie
(miofibroblase)
Keratinocitele Iniiaz epitelizarea IL-1,KAF,TGF-
,TGF-,VEGF
Celule endoteliale Iniiaza angiogeneza bFGF,PDGF,IGF-1
23

PDGF-factorul de cretere trombocitar, TGF--factorul transformator de


cretere , bFGF-factorul de cretere a fibroblastelor bazic, EGF-
factorul de cretere epidermal, IGF-1-factorul de creter insulin-like 1,
MMP-8-metaloproteinaza 8, IL-1-interleukina 1, TNF--factorul de
necroz tumoral , HB-EGF- factorul de cretere epidermal cre leag
heparina, KGF- factorul de cretere al keratinocitelor, KAF- factorul de
cretere autocrin derivat din keratinocite, VEGF- factorul de cretere
vascular endotelial.
Alterarea proceselor de cicatrizare la pacienii cu diabet a fost demult
observat. i n experimente animale s-a constatat faptul c hiperglicemia
i/sau lipsa insulinei modific fazele procesului de cicatrizare. Rspunsul
inflamator, proliferarea fibroblastelor i sinteza de colagen sunt alterate
de hiperglicemie i chiar dup producerea cicatrizrii, fora de contracie
este redus (47,48). Susceptibilitatea crescut la infecie a leziunilor la
pacienii cu diabet dezechilibrat, hiperosmolaritatea, deshidratarea i
acidoza metabolic, pot contribui de asemenea la ntrzierea procesului
de cicatrizare. La acestea se pot aduga hipoxia tisular produs de
arteriopatia cronic obliterant, tulburrile metabolice caracteristice
insuficienei renale i deficitele nutriionale, vitaminice sau n
microelemente. Nu n ultimul rnd, n studii pe animale s-a constatat
faptul c faza inflamatorie este coordonat de dou proteine, p53,
proapoptotic i bcl-2, antiapoptotic, al cror echilibru dinamic este
alterat de ctre hiperglicemie (49). De asemenea s-a constatat faptul c
aciunea factorilor de cretere este modificat de glicarea acestora sau de
blocarea acestora n matricea extracelular, iar fluidele din ulcerele
cronice conin cantiti crescute de metaloproteinaze (50).
2. Infecia
Infeciile picioarelor sunt una dintre cele mai frecvente complicaii ale
diabetului, fiind responsabile de mai multe zile de spitalizare dect
24

oricare alt complicaie a diabetului i fiind cauza imediat cea mai


frecvent a amputaiilor (51). n marea majoritate a cazurilor, infecia este
o consecin a ulceraiei i nu o cauz a acesteia, acionnd deci ca un
factor de perpetuare/agravare. Pentru nelegerea corect a implicaiilor
acestui factor este necesar distincia ntre colonizare i infecie.
Colonizarea reprezint prezena microorganismelor la nivelul unei
leziuni, care se pot chiar multiplica, dar fr simptome sau semne de
infecie. Aceste microorganisme reprezint flora saprofit compus mai
ales din stafilococi coagulazo-negativi, specii de Corynebacterium,
enterococi i fungi (51). Prezena lor nu este nociv i ar putea s aib un
rol protector mpotriva infeciilor cu germeni patogeni i deci nu necesit
eradicare.
Infecia implic prezena unor microorganisme care se multiplic activ,
invadeaz esuturile i genereaz un rspuns din partea organimului
gazd. Infecia trebuie definit pe criterii clinice care nseamn prezena
semnelor i simptomelor de inflamaie, adic tumefierea/indurarea,
eritemul, cldura local, secreiile purulente i durerea (50). Intensitatea
acestor manifestri este mai mare n infeciile acute i mai atenuat n
cele cronice i atunci cnd este prezent ischemia i ea depinde i de
profunzimea invaziei bacteriene i ntr-o oarecare msur i de bacteriile
implicate. Se consider ca superficiale infeciile care nu depesc fascia
(limitndu-se la tegument i esutul subcutanat) i profunde cele care
depesc fascia, interesnd muchi, tendoane, articulaii i oase. Este de
menionat c infeciile profunde se distribuie pe compartimentele
anatomice ale piciorului i prin creterea presiunii intracompartimentale
pot genera ischemie, realiznd astfel un adevrat cerc vicios.
Faptul c ntre colonizare i infecie este un continuum face ca definirea
infeciei pe criterii cantitatative s fie relativ. Se consider c prezena a
mai mult de 105 bacterii formatoare de colonii/g de esut produce
25

perturbarea procesului de vindecare (50,51). n fig 2.2 sunt redate


interrelaiile dintre infecie i nttzierea cicatrizrii.
Fig 2.2. Interrelaiile dintre infecie i nttzierea cicatrizrii.

Complicaiile micro- i Dezechilibre


macrovasculare ale diabetului nutriionale

Aterri metabolice i de perfuzie

Cicatrizarea ntrziat Perturbarea mecanismelor


de aprare

Infecia

Speciile microbiene cel mai frecvent identificate n infeciile ulceraiilor


picioarelor la pacienii cu diabet sunt stafilococul aureu (cel mai frecvent
i probabil cel mai agresiv), streptococi -hemolitici i anaerobi cum sunt
Bacteroides i Peptostreptococi (mai ales n infeciile profunde, nsoite
de ischemie) (50).
3. ntrzierea diagnosticului i tratamentului.
Includerea acestui factor n etio-patogeneza ulceraiilor ar putea s par
nefireasc ns exist cteva argumente obiective pentru aceasta.
Aa cum am menionat i mai sus, att medicul ct i pacientul sunt
adeseori descumpnii n faa unor leziuni evidente ale picioarelor,
complet indolore i care evolueaz de mai mult timp fr a fi observate.
Nu rareori pacientul constat prezena ulceraiei abia n momentul n care
observ faptul c ciorapul sau pantoful s-au murdrit cu snge. Au fost
26

descrise n literatur numeroase situaii n care pacienii au avut n


pantofi, i au continuat s umble fr s-i dea seama, diverse obiecte
(lingur de pantofi, mici jucrii, pioneze etc.) (1).
Pierderea sensibilitii protective nu este o vin care trebuie atribuit
pacientului ci trebuie descoperit ct mai precoce de ctre medic, iar
pacientul trebuie avertizat asupra riscurilor pe care le genereaz acest fapt
i educat pentru prevenirea lor. Din pcate nici o intervenie terapeutic,
cel puin pn la ora actual, nu modific istoria natural a
polineuropatiei diabetice, respectiv degradarea progresiv a funciei
nervilor periferici. Din acest motiv ameliorarea simptomelor de
polineuropatie poate s nsemne progresia spre pierderea sensibilitii
protective (2). Sensibilitatea superficial i sensibilitatea la durere sunt
mecanisme de aprare fundamentale care se dezvolt naintea funciei
auditive i a vederii. Durerea continu s fie principala cauz pentru care
se solicit consultul medicilor, iar formarea acestora este centrat pe
identificarea cauzelor i tratamentul durerii. Din pcate unii medici
continu s-i certe pacienii pentru ntrzierea cu care solicit consultul
medical n cazul unei ulceraii, adugnd un motiv de stress n plus pentru
un individ marcat de nenumrate temeri. n figura 2.3 sunt redate dou
moduri de a nelege manifestrile neuropatiei diabetice i de a lua decizii
de ctre pacieni, bazate pe modelul bunului sim (44).
27

Fig. 2.3. Percepia de ctre pacient a manifestrilor polineuropatiei


diabetice.

Modelul vascular Creterea Aciunea


(reducerea circulaiei circulaiei
la nivelul picioarelor
Tierea Rezultatul
Scopul
botului
pantofului
Reducere
a durerii
Durere la nivelul
degetelor produs
de pantofi
Expunerea
Pericol ! piciorului
la leziuni

Perceperea ca ndeprtarea
dureroi a stimulului dureros
stimulilor obinuii (pantofii !)

Motive importante de mportante de ntrziere a diagnosticului i


tratamentului n leziunile piciorului diabetic pot proveni i din modul de
organizare a sistemului de asisten medical. n sistemele tradiionale
(de fapt insuficient modernizate, cum este i sistemul nostru) se face o
separare rigid i intens birocratic ntre specialitile (i seciile)
medicale i cele chirurgicale. Acest fapt este complet nepotrivit pentru
asistena unei patologii foarte diverse i dinamice cum este cea a
piciorului diabetic care necesit o colaborare strns i continu ntre
diabetologi/interniti i chirurgi (la care particip i neurologi,
infecioniti, ortopezi). Un cabinet de picior diabetic (care este absolut
necesar cel puin pentr centrele teriare de diabet) trebuie s includ n
structura lui de personal att un diabeolog ct i un chirurg, ceea ce n
sistemul nostru de organizare este aproape imposibil (!?). De asemenea,
28

multe dintre interveniile pe care le necesit ulceraiile picioarelor


(debridri, incizii de drenaj i chiar extirparea unor fragmene osoase sau
amputaii de degete) pot fi efectuate i n seciile de diabet (sau de
medicin intern, evident n condiii adecvate) i s nu necesite transferul
n secii chirurgicale, ceea ce presupune discontinuitate n observaie.
Debridarea unei ulceraii sau chiar incizia unei colecii purulente, trebuie
s intre i n competena unui medic de familie (i punctate ca atare),
pentru c fcute la timp, aceste intervenii pot fi salvatoare pentru picior
sau scutesc pacientul de drumuri i ateptri inutile.
Din pcate, n unele sisteme de asisten medical (printre care i al
nostru) lipsesc complet categorii de profesioniti importante n asistena
piciorului diabetic, cum sunt chiropoditii (podiatri) i asistentele
specializate, ceea ce este un real handicap pentru orice program care are
ca i scop reducerea amputaiilor la persoanele cu diabet.
ntr-o cercetare efectuat pe 279 de amputaii netraumatice consecutive,
dintre care 93 la pacieni cu diabet pe o perioad de cinci ani (1991-
1995), ntr-o clinic universitar de chirurgie n Cluj, am constatat c
peste 27% dintre pacieni fuseser trimii pentru internare de ctre
dispensare medicale sau policlinici i doar 15% au fost transferai din
alte secii (n condiiile n care la 56% nu era menionat unitatea care a
trimis pacientul !). La doar 46,4% era menionat pe foaia de observaie
urgen. (52).
Faptul c exist n continuare probleme n abordarea problemelor
picioarelor la pacienii cu diabet, chiar i n sisteme de asisten medical
evoluate, este demonstrat de un studiu recent (53) n care a fost urmrit
evoluia multi-anual a ratei de vindecare a ulceraiilor n 38 de state din
SUA i s-a constat faptul c aceasta, dei are tendina spre ameliorare, nu
s-a modificat semnificativ pe parcursul ultimilor 10 ani. A crescut
29

semnificativ doar rata de vindecare a ulceraiilor cu prognostic bun (cu o


suprafa sub 2 cm2 i cu o vechime sub 2 luni).

2.2 Calea spre ulceraie.


Dac implicarea neuropatiei periferice, a arteriopatiei cronice obliterante
i a infeciei a fost si este unanim acceptat, tot la fel de evident a
devenit i constatarea conform creia fiecare in parte. dintre aceti
factori, nu poate juca rolul de " factor suficient", motiv pentru care s-a
dovedit foarte util preluarea conceptului introdus in 1986 de catre
Rothman in epidemiologie ( cit. de 2 ), acela de " cauze concomitente".
Conform acestui concept, cauzele mai sus enumerate sunt necesare, ins
pentru producerea ulceraiei este asolut necesar prezena a cel puin dou
dintre ele i c, de asemenea, este de cele mai multe ori necesar i
implicarea factorilor aa zii minori (traumatismele habituale,
deformrile picioarelor). Acest concept are consecine practice de mare
valoare, prima fiind aceea c pune intr-o alt lumin elemente pna acum
subestimate ca deformrile picioarelor i " traumele minore" i, in al
doilea rnd, faptul c face logic aseriunea conform creia eliminarea
uneia dintre cauze poate opri evoluia spre ulceraie.
Acest concept este susinut de argumente faptice, cum este studiul lui
Pecoraro i col. ( 54 ) n care urmrindu-se prospectiv evoluia unui grup
de subieci s-a constatat coexistena n tabloul etiopatogenetic, la acelai
pacient, a neuropatiei, a traumelor minore la nivelul piciorului
apariia ulceraiilor, cicatrizarea lor intrziat si evoluia apoi spre
necroz (gangren) ceea ce a impus amputaia. Eliminarea insa a
oricaruia dintre acesti factori ( ex . traumele minore) poate intrerupe
acest lant patogenetic. Este de remarcat i faptul c n studiul mai sus citat
a fost, pentru prima dat, fcut constatarea conform creia 84% dintre
amputaii sunt precedate de ulceraii. De asemenea, s-a constatat faptul c
chiar dac ischemia periferic este o cauz component a drumului spre
amputaie n 46% din cazuri, ea este cauz suficient doar n 5% din
cazuri.
n 1999 a fost publicat un studiu asemntor (55) n care s-a urmrit
frecvena i coexistena factorilor anatomici, fizio-patologici i de mediu
implicai n apariia de ulceraii, la pacieni cu diabet zaharat fr ulceraii
n antecedente, urmrii la Manchester (Anglia) i la Seatle (SUA). n
tabelul 2.2 este redat frecvena cauzelor componente pentru ulceraii n
cele dou centre.
30

Tabelul 2.2. Frecvena cauzelor componente pentru ulceraii (55).

Cauza component Manchester Seatle Combinat


(n = 92) (n = 56) (n = 146)
- neuropatia periferic 74 85 78
- calusuri 28 33 30
- deformri 53 80 63
- circulaie cutanat alterat# - 5,6 -
- ischemie periferic 39 30 35
- infecie 1,0 2,0 1,0
- edem 29 44 37
- traume minore 100 39 77

Cauze suficiente:
- traume minore 9,9 - -
- edem - 1,8 -
#
evaluat prin msurarea TcPO2 numai la Seatle.

Aa cum reiese i din acest studiu, neuropatia periferic este cea mai
frecvent cauz component n calea spre ulceraii, iar infecia este
prezent doar n 1% din situaii, ns ea este o cauz component n 59%
dintre amputaii (55).
Este de remarcat i faptul c abordarea integrativ, avind ca suport
conceptul "cauzelor concomitente" constituie i o evident argumentaie
pentru rolul abordrii n echip a acestei patologii complexe. Numai
intelegerea corect a acestui concept mpinge disputa" din terenul
orgoliilor nspre cel al spiritului de echip.
Ilustrarea grafic a cii spre ulceraie, utiliznd raionamentul etio-
patogenetic de mai sus ar putea fi mai sugestiv (fig. 2.4)
Fig 2.4. Calea spre ulceraie.
31

+T
+D N
D

T
+T N
N N
T D

D Ulceratia !

+N D +T
N

N - Neuropatia D - Deformari T- Trauma (minora)

Un alt mod de a ilustra conceptul cauzelor concomitente ia n considerare


aa ziii factori structurali, care influeneaz presiunea de vrf la
nivelul plantei (epifizele distale ale metatarsienelor proeminente,
migrarea anterioar a esutului subcutanat plantar, prbuirea boltei
plantare), factorii funcionali, care influeneaz durata contactului
plantei cu solul (capacitatea aerobic, dureri articulare, debilitatea
general, fora n membrele inferioare), factorii care in de
nclminte, i facorii care in de stilul de via (sedentar sau activ)
(39). Modul n care se asociaz aceti factori ( ex. deformri ale
picioarelor evidente, mpreun creterea ndelungat a presiunii plantare
se poate asocia cu o nclmine potrivit sau nu sau cu un stil de via
sedentar sau activ, ceea ce va genera un risc mai mic sau mai mare pentru
ulceraii). Reprezenatrea grafic a fiecrui factor pe un sistem de
coordonate poate oferi i o apreciere semicantitativ a contribuiei
fiecruia la augumentarea riscului.
32

3. Screening-ul i diagnosticul factorilor de risc pentru ulceraii


i/sau amputaii.
3.1 Motivaia screening-ului.
Screening-ul (din pcate nu s-a gsit n limba romn un cuvnt
echivalent, unanim acceptat) a marcat profund medicina ultimelor
decenii, transformnd-o dintr-o activitate oferit la solicitare, deci
relativ pasiv, intr-o activitate evident activ care intervine direct i n
viaa indivizilor sntoi (sau aparent sntoi). De asemenea, la cei cu
boli constituite, screening-ul nseamn depistarea activ a unor indicatori
de evoluie i prognostic, n faza subclinic, care acioneaz ca i factori
de risc. De altfel conceptul factorilor de risc (factori care se asociaz
statistic cu o anumit evoluie) s-a dezvoltat practic n paralel cu cel de
screening. n 1957 US Commission on Chronic Illness a definit
screening-ul caIdentificarea prezumptiv a unei afeciuni sau anomalii
nerecunoscute (asimptomatice), printr-un test sau o examinare, care pot fi
efectuate rapid. Screening-ul separa astfel persoane aparent sntoase
care probabil au afeciunea sau anomalia, de cele care nu o au. n 1968
Wilson JMG i Jungner G au enumerat urmtoarele condiii necesare
pentru un program de screening :
- Caracteristicile afeciunii :
problema important de sntate (prevalena, severitatea, cost);
istorie natural cunoscut;
evoluie preclinic identificabila;
abordare terapeutic eficient, sigur i acceptabil pentru pacieni
in faza preclinic;
- Caracteristicile testului :
sigur i acceptabil pentru pacieni;
variaie intra- i inter-individual minime;
sensibilitate, specificitate, valoare predictiv bune;
33

cost acceptabil ( in comparaie cu costurile tratamentului afeciunii


n faza clinic)
aplicare continu.
Pentru a ilustra importana doar a uneia dintre caracteristicile testelor de
screening n diabet i anume costurile (din pacate, unul dintre cele mai
importante), sunt redate mai jos costurile comparative (n USD) ale
tratamentului complicaiilor gata instalate i cele ale screening-ului (56).
Fotocoagularea laser - 948, handicapul prin cecitate 14296
(cost/an), oftalmoscopia - 62.
Episod de amputaii/infecii/ulceratii ale membrelor
inferioare - 31225, screening pentru neuropatie - 124.
Transplant renal (costuri/an) - 46207, evaluarea pentru
proteinurie (inclusiv puncia-biopsie renal) 1080.
Dei problema costurilor asistenei medicale pentru pacienii cu diabet
este stnjenitoare pentru unii dintre colegii notri (i pe drept cuvnt dac
inem cont de faptul c ea este n conflict cu unele deziderate
deontologice ale profesiunii noastre), ea a devenit o tem major n
ultimele decenii, din mai multe motive:
Creterea general a costurilor asistenei medicale. Creterile de
costuri n acest sector au fost mai rapide dect n oricare altul (57);
Limitarea resurselor financiare alocate acestui sector n cadrul
politicilor bugetare naionale;
Creterea general a speranei de via;
Creterea epidemic a diabetului zaharat i a complicaiilor lui;
Dezvoltarea unor metode noi de screening i tratament i
necesitatea ca eficiena lor s fie evaluat;
Diversificarea problemelor de accesibilitate a pacienilor cu diabet
la serviciile de ngrijire;
Necesitatea evalurii costurilor ngrijirii cu scopul lurii deciziilor
privind politica de alocare a resurselor.
Valoarea predictiv, pozitiv sau negativ, a testelor folosite n screening
are o importan major n luarea deciziilor. Aceasta se evalueaz cu
ajutorul unor parametrii cantitativi , cum sunt sensibilitatea testului (adic
capacitatea acestuia de a identifica pe cei care au anomalia/boala) i
specificitatea testului (capacitatea testului de a exclude pe cei care nu au
anomalia/boala). Cu alte cuvinte aplicarea testului (acesta putnd fi
34

anamneza, o manevr de examen obiectiv sau o examinare de laborator)


va mprii indivizii examinai n adevrat-pozitivi i fals-pozitivi,
respectiv n adevrat-negativi i fals-negativi. Avnd n vedere faptul c
parametrii de mai sus pot genera rezultate false, influenate de prevalena
anomaliei/bolii, valoarea lor predictiv poate fi ameliorat pe baza
teremei lui Bayes, care ia in cosiderare i probabilitatea pretest (asimilat
cu prevalena anomaliei/bolii). Pentru a exemplifica cele de mai sus n
tabelul 3.1 sunt redate caracteristicile predictive ale unor teste simple de
screening pentru neuropatia diabetic efectuate la unnumr de 478 de
subieci, n condiii standardizate (58).
Tabelul 3.1. Caracteristicile predictive ale unor teste simple de screening
pentru neuropatia diabetic.

Testul Probabilitatea Specificitatea Probabilitatea Sensibilitatea


pentru un test (%) pentru un test (%)
anormal& normal

PPV (metoda 26,6 99 0,51 53


sau/sau)
Monofilamentul 10,2 96 0,34 77
Testul 9,2 97 0,50 59
nepturii
PPV (metoda 18,5 98 0,33 80
cantitativ)
&
la 5 ncercri din 8 nu simte; la 1 din 8 ncercri nu simte.
PPV pragul de percepie a vibraiilor.
Este de menionat faptul c testele de mai sus sunt teste aa zise psiho-
fizice, adic percepia pacientului este influenat i de starea lui psihic
i de factori fizici, ambientali. Din aceast cauz standardizarea lor poate
ridica probleme. Nu n ultimul rnd trebuie luai n considerare i
coeficienii de variaie intra- i inter-observator.
35

3.2. Screening-ul i diagnosticul neuropatiei diabetice periferice.


Dei recunoscut de mai mult de dou secole (John Rollo 1778) i
clasificat nc de la sfritul secolului trecut, neuropatia diabetic
continu s fie o provocare att pentru diabetologi ct i pentru neurologi,
att din punct de vedere al diagnosticului ct i al tratamenului. Cifrele
de prevalen a neuropatiei oscileaz ntre 10% ( folosind criterii clinice )
i 80% ( dac se iau in considerare numai modificrile electromiografice).
n studiul EURODIAB 25% dintre pacienii cu diabet zaharat tip 1
nrolai a dezvoltat simpome de neuropatie dup o perioad de
opbservaie de 7 ani (59) Nu este de mirare, n aceste condiii, faptul c
definiia cea mai frecvent folosit este cea eminamente descriptiv i a
fost adoptat prin consens la conferina asupra acestui subiect de la San
Antonio (SUA) din 1989 : " neuropatia diabetic este o dezordine
neurologic, clinic sau subclinic, care se manifest la pacienii
diabetici, n absena altor cauze de neuropatie i care se caracterizeaz
prin manifestari la nivelul componentei somatice i/sau a componentei
vegetative a sistemului nervos periferic " (29).
Avnd in vedere cele de mai sus, probabil ca nu este numai o pedanteria
propunerea de a se vorbi despre " neuropatii diabetice " i nu despre
" neuropatia diabetic ", respectiv ca despre un complex de situaii cu
tablouri clinice diferite i probabil cu o etiopatogenez divers .
Dei avnd o etiopatogenez complex i nu ntru- totul elucidat, tabloul
clinic al neuropatiei diabetice ar putea prea monoton.El nsumeaz, de
fapt, tulburri de sensibilitate superficial i profund, tulburri motorii i
diverse manifestri vegetative.
Pentru neuropatia periferic, distribuia distal i simetric a
manifestrilor, interesarea iniial a membrelor inferioare dar apoi i a
celor superioare ( " in ciorapi i mnui " ), compromiterea precoce a
sensibilitii (superficiale i/sau profunde ) precum i interesarea
36

practic constant a sistemului vegetativ, sunt manifestrile cele mai des


intilnite (60).
Pacienii i descriu simpomele n moduri foarte diferite i cu o evident
not subiectiv (nepturi, furnicturi, durere surd, lancinant, tenace,
de oc electric, superficial, profund .a. ) i ca avnd o intensitate de
asemenea variat, de la uoar, interesnd un deget sau dou, la foate
intens, invalidant, generatoare de depresie i chiar suicid. Exacerbarea
nocturn a simptomatologiei constituie, de asemenea, o caracteristic
important a neuropatiei diabetice senzitive, nsa nu trebuie niciodat
excluse ab initio alte etiologii posibile, chiar la un pacient cu diabet
(alcoolul, efecte secundare ale unor medicamente, hipovitaminoze,
neoplaziile, etc). De asemenea, tabloul clinic poate s fie acut (neuropatia
acut dureroas, cu o simptomatologie foarte intens, dar din fericire rar
i cu o evoluie autolimitat n timp) sau, cel mai frecvent, cronic,
ondulant.

Dac durerea produs de polineuropatia diabetic este generatoare de


disconfort pentru bolnav i este un motiv frecvent de solicitare a
consultului medical, din punct de vedere al piciorului diabetic, tocmai
absena sau dispariia in evoluie a sensibilitii algice este cauza
leziunilor produse de traume minore. Aceasta caracteristic este motivul
pentru care, cu ocazia unei reuniuni al unui comitet de profil al
Departamentului pentru Sntate al SUA in 1980 s-a subliniat faptul ca
medicilor le revine sarcina descoperirii leziunilor precoce si s-a emis bine
cunoscuta, de atunci, recomandare pentru medici " scoatei pantofii
pacientului " ca principala masur in profilaxia amputaiilor. Paul Brand
( 32) remarca o ciudat tendin a medicilor de a-i considera pacientii
stupizi, pentru c este greu de crezut c o persoana inteligent continu sa
umble cu un picior infectat i cu un ulcer deschis. Din pcate, n cazul
37

pierderii sensibilitii algice pacientul i pierde chiar i identitatea prii


insensibile.
O situaie particular este cea a piciorului "dureros-nedureros" la care, pe
lnga durerile i paresteziile acuzate de pacient, se constat o profund
deprimare a sensibilitii pentru durere i a celei proprioceptive la
examenul obiectiv (61).
Acestea sunt argumentele pentru care evaluarea obiectiv a sensibilitii
superficiale i profunde ( tactil, vibratorie, termic, mio-artrokinetic )
este indispensabil n screening-ul i diagnosticul neropatiei diabetice i
al riscului pentr ulceraii/amputaii.
Dei incorect din punct de vedere semantic, recomandarea de a clasifica
simptomele neuropatiei diabetice n pozitive ( hiperestezia, paresteziile,
durerea ) i negative ( amoreala, senzaia de deget mort ) poate avea o
valoare practic.
n practica medical dispunem de modaliti bine cunoscute de examinare
a sistemului nervos periferic, cum sunt: mobilizarea degetelor pentru
evaluarea sensibilitii mio-artrokinetce, neparea superficial cu un ac
(de unic folosin !) pentru algorecepie, diapazonul pentru sensibilitatea
profund, vibratorie, tamponul de vat pentru sensibilitatea tactil,
eprubetele cu ap cald i rece pentru evaluarea sensibilitii termice . Cu
toate acestea, standardizarea i deci sensibilitatea si specificitatea lor nu
sunt nca cele optime (vezi mai saus). Mai mult, chiar i interpretarea lor
poate fi discutat. Astfel, unii autori (32) recomand ca la aprecierea
sensibilitii tactile s se dea o mai mare importan vitezei i preciziei cu
care bolnavul indic locul atingerii dect simplei afirmaii c a perceput
sau nu atingerea.Aceast recomandarea se bazeaz pe supoziia conform
creia, n evoluie, se produce o diminuare progresiv a numrului de
fibre nervoase funcionale, ceea ce produce o modificare iniial calitativ
i nu cantitativ a sensibilitii. Pe de alt parte ns, ali autori
38

recomand, cel puin pentru testatarea sensibilitii cu monofilamentul,


metoda alegerii forate (forced choise) prin care pacientului i se cere
doar sa rspund cu da sau nu la aplicarea stimulului (62).
n ceea ce privete explorarea electrofoziologic, reproductibilitatea,
specificitatea si sensibilitatea sunt mult imbunatatite, ns accesibilitatea
ei pentru practica curent rmne limitat (63). De asemenea, nu
ntotdeauna tehnica cea mai reproductibil i cu sensibilitatea i
specificitatea cele mai bune (ex. evaluarea electromiografic a vitezelor
de conducere este foarte sensibil dar cu o reproductibilitate mai mic
dect evaluarea undei F care are, nsa, o sensibilitate mai mic ).Utilitatea
eventual a explorarii electrofiziologice ar putea fi sistmatizat astfele
(62) :
La nivel populational
- scop speculativ (epidemiologie, patogeneza) ;
- scop experimental (trialuri terapeutice);
La nivel individual
- scop diagnostic (confirmare, stadializare);
- scop prognostic (profilaxie);
Prin Consensul de la San Antonio s-a recomandat ca att pentru
screening-ul ct i pentru diagnosticul neuropatiei diabetice s poat fi
folosite: examenul clinic (anamneza i examenul obiectiv), testele de
explorare semicantitativ a sensibilitii, testele de evaluare electro-
fiziologic i testele de evaluare a funciei vegetative. Anameza va
detecta simptome neuropatice (pe baza crora se poate calcula aa
numitul neuropathy simptom score, NSS), iar examenul obiectiv,
deficitele neuropatice(cu care se calculeaz neuropathy disability score,
NDS). (64).
n ultimii ani au fost propuse mai multe scoruri pentru neuropatia
diabetic i modaliti de calculare, interpretare i validare a lor, ns n
39

lipsa unor evidene indubitabile, aceste propuneri au fost adoptate prin


consens.
Mai jos este redat chestionarul pentru simptome recomandat de Grupul
pentru Studiul Neuropatiei Diabetice al Societii Italiane de Diabetologie
(65):
Chestionarul a fost elaborat innd cont de experiena anterioar i de
dorina de a-l face ct mai operativ. Cuprinde 10 intrebari dintre care 5
sunt adresate neuropatiei somatice, iar 5 neuropatiei vegetative. Primele
dou ntrebri evideniaz simptome pozitive iar urmatoarele dou
investigheaz deficitul de sensibilitate. Intrebarea 5 evalueaz tulburrile
motorii. Chestionarul a fost elaborat cu intenia de a nu fi influenat de
gradul de instruire al pacienilor.

1. Ai avut vreodat arsuri, nepturi, dureri sau crampe la nivelul


picioarelor sau minilor ?

2. Avei senzaia ca umblai pe un strat de gum sau vat sau c nu


simii neregularitile drumului pe care umblai ?

3. Se intmpl s nu simii atunci cnd v tiai sau v zgriai ?

4. Ai avut vreodat senzaia de slbiciune la nivelul pulpelor atunci


cnd urcai sau cobori scrile?

5. Ai avut vreodat senzaia de ameeal sau de nvrtire a corpului


cnd v sculai din pat ?

6. Avei dificulti n raporturile sexuale ?

7. Avei dificulti la nceputul urinrii sau s-a ntmplat s pierdei


involuntar urina ?

8. Se intimpl s avei diaree, mai ales noaptea ?

9. S-a intmplat s transpirai abundent fr s transpirai la nivelul


picioarelor ?
40

Rspunsurile posibile sunt "niciodat", "uneori" sau "adeseori" i sunt


notate cu 0, 1 si 2 puncte. Punctajul necesar pentru diagnosticul
neuropatie este 4, ns acesta nu a fost ntru-totul validat (65).
Celui care aplic sau interpreteaz chestionarul i se recomand s in
cont de eventuale alte cauze ale simptomelor dect diabetul zaharat.
Acelai grup de lucru, n colaborare cu Joslin Diabetes Center i cu
Juvenile Diabetes Fundation International, au propus ca instrument de
screening i diagnostic aa zisul neuropathy circles . Acesta presupu
ne mai multe etape. n prima, medicul diabetolog (sau medicul de
familie) calculeaz diabetic neuropathy index (DNI) prin inspecia
picioarelor, evaluarea reflexului achilian i msurarea pragului de
percepie a vibraiilor cu ajutorul diapazonului calibrat la nivelul vrfului
halucelui, bilateral. La inspecie se acord cte un punct dac sunt
prezente oricare dintre urmtoarele : deformri ale picioarelor, pielea
uscat, infecii. De asemenea se acorda un punct dac sunt prezente
ulceraii. Se acord un punct dac reflexul achilian este absent sau dac
este prezent numai cu amplificare . De asemenea se acord un punct
dac pacientul nu simte deloc vibraiile diapazonului i 0,5 puncte dac
examinatorul mai simte vibraii pe dosul minii timp de mai mult de 10
sec din momentul n care pacientul nu mai simte. Deci punctajul maxim
(bilateral) este de 8 puncte. Dac punctajul constatat este 2 pacientul se
ndrum spre specialistul neurolog care va efectua un examen neurologiv
detaliat i va calcula diabetic neuropathy score (DNS). Se msoar
sensibilitatea vibratorie la nivelul articulaiei metatarso-falangiene a
halucelui cu diapazonul calibrat i se noteaz cu 2 puncte absena
perceperii vibraiilor, cu 1 puncte perceperea de ctre examinator a
vibraiilor nc cel puin 10 sec dup ce pacientul nu le mai pecepe i cu 0
sensibilitatea normal. Se face apoi testarea cu monofilamentul de 10g pe
faa dorsal a halucelui, fcndu-se zece aplicri (printre care trei trebuie
41

s fie false). Dac primele trei aplicri nu sunt percepute se consider


c sensibilitatea vibratorie este pierdut i se noteaz cu dou puncte.
Dac pacientul face mai mul de trei erori de percepie (fals pozitive sau
fals negative), sensibilitatea este redus i se noteaz cu un punct.
Urmtoarea etap const n evaluarea sensibilitii algice prin aplicarea
de tre ori a unui ac (de unic folosin !) tot pe faa dorsal a halucelui. Se
noteaz cu dou puncte absena sensibilitii algice i cu 0 prezena ei.
Pentr examinarea forei musculare se fac trei manevre: abducia
degetelor, extensia halucelui i dorsi-flexia piciorului. Dac pacientul nu
poate face aceste micri activ se consider fora ca absent i se noteaz
cu 3 puncte. Se consider ca deficit sever efectuarea micrilor contra-
gravitaional dar nu dac se opune rezisten, 2 puncte. Deficitul este
uor/moderat atunci cnd fora pacientului este prezent dar este
insuficient pentru a o nvinge pe cea opus de examinatot i se noteaz
cu 1 punct. Nu se acord nici un punct atunci cnd fora este normal.
Examenul obiectiv se ncheie cu evaluarea reflexelor osteo-tendinoase
bicipital, tricipital, rotulian i achilian. Se noteaz cu 2 puncte absena
oricrui relex, cu 1 punct prezena lor numai cu amplificare i cu 0
puncte reflexele normale. Toate examinrile de mai sus se fac bilateral.
Punctajul total poate fi deci ntre 0 i 46 de puncte. Examenul neurologic
implic i efectuarea explorrii electrofiziologice, pe baza cruia se face
clasificarea neuropatiei n funcie de gravitate:
- Clasa 0(neuropatie absent)cel mult un nerv cu funcie modificat:
- Clasa 1 (neuropatie uoar) 2 nervi cu funcie modificat:
- Clasa 2 (neuropatie moderat) 3 sau 4 nervi cu funcie modificat;
- Clasa 3 (neuropatie sever) 5 nervi cu funcie modificat.
n fig 3.1 este redat protocolul de screening, diagnostic i urmrire a
neuropatiei diabetice, recomandat de grupul de lucru mai sus menionat.
42

Fig 3.1. Protocolul de screening, diagnostic i urmrire a neuropatiei


diabetice.

Screening (DNI)
diabetolog

DNI 2, se va
repeta evaluarea Pacientul se
peste un an repeta rendrum spre
testarea diabetolog cu
rezultatul

DNI > 2, pacientul se


ndrum pentru ex
neurologic si evaluarea
DNS

Un alt protocol de screening pentru neuropatia diabetic este aa numitul


Michigan Neuropathy Screening Instrument, care presupune de asemenea
un chestionar pentru simptome (completat de pacient) i un examen
obiectiv intit (69). Chestionarul pentru simptome cuprinde 15 ntrebri:
1. Picioarele d-voastr sunt amorite?
2. Ai avut vreodat arsuri la nivelul picioarelor?
3. Sunt picioarele d-voastr prea sensibile la atingere?
4. Avei crampe musculare la nivelul picioarelor?
5. Ai avut vreodat nepturi la nivelul picioarelor?
6. V deranjeaz atingerea hainelor de pat la nivelul picioarelor?
7. Cnd intrai n baie sau la du putei s spunei dac apa este
cald sau rece?
8. Ai avut vreodat o ran la nivelul picioarelor?
9. V-a spus vreodat medicul c avei neuropatie diabetic?
10.V simii obosit aproape tot timpul?
11.Simptomele d-vostr se accentueaz noaptea?
12.V dor picioarele cnd umblai?
13.V simii picioarele cnd umblai?
14.Este pielea de la nivelul picioarelor d-voasr att de uscat
nct se produc crpturi?
15.Ai avut vreodat o amputaie?
43

Fiecare rspuns cu Da se puncteaz cu 1 punct, cu excepia ntrebrilor


7 i 13, la care la rspunsul Nu se acord 1 punct. ntrebarea 4
investigheaz tulburrile de circulaie la nivelul membrelor inferioare, iar
ntrebarea 10 este o evaluare a strii generalew de astenie i nu se iau n
calcul, astfel nct punctajul maxim este de 13.
ntr-un studiu multicentric, multinaional (70) a fost validat aa numitul
neuropathy disability score in patiens with diabetes mellitus (tabelul
3.2.)

Examinarea Scorul
PPV (cu diapazonul de 128 Hz
aplicat pe vrful degetului mare)
- Normal (percepe prezena 0
sau absena vibraiilor).
- Anormal 1
Temperatura (pe faa dorsal a
piciorului se aplic diapazonul dup
ce a fost introdus ntr-un pahar cu
ap cald sau rece).
- Normal (percepe 0
cald/rece).
- Anormal. 1
Testul nepturii (pe faa dorsal a
halucelui, imediat lng unghie, cu
un ac steril).
- Normal (simte neptura). 0
- Anormal. 1
Reflexul achilian.
- Prezent 0
- Prezent cu amplificare 1
- Absent 2
Totalul (pentru un picior) 0-5

Un scor mai mare de 6 (pentru ambele picioare) se consider ca fiind


predictiv pentru ulceraii. Riscul anual pentru ulceraii a foste de 1,1% la
un scor mai mic de 6 i de 6,3% pentru un scor mai mare sau egal cu 6.
Pentru evaluarea pragului de percepie a vibraiilor instrumentul cel
mai frecvent folosit (cel puin n ara noastr) este diapazonul
Rydel-Seiffer, (produs de catre Boehringer Mannheim GmbH)
(foto 3). Diapazonul este marcat cu Do 128, ceea ce nseamna c,
fr atenuatoare, emite tonul Do (de jos) la o frecven de 128 Hz.
44

Atenuatoarele scad frecvena diapazonului la 64 Hz ( o octav mai


jos). Acestea sunt marcate pe una dintre fee cu un triunghi de
culoare nchis i o scal gradat de la 2 la 8. Prin punerea in
vibraie a diapazonului, micarea atenuatoarelor produce un
fenomen optic prin care triunghiul "se transform" in doua
triunghiuri mai deschise la culoare, care se suprapun parial. Zona
de suprapunere are aceiai form, de triunghi, iar vrful acestuia
are o nalime crescnd i se citete pe scal nivelul la care ajunge
acest vrf n momentul in care pacientul nu mai simte vibraiile.
Baza diapazonului se aplic pe proeminene osoase, maleolele,
articulaia interfalangian pe faa dorsal a halucelui sau pe vrful
halucelui. Conform recomandrilor productorului sunt considerate
normale valorile ntre 6/8 i 8/8 pentru indivizii sub 60 de ani i
intre 4/8 si 8/8 pentru cei peste 60 de ani. Evaluarea semicantitativ
(vezi mai sus) se face urmrind durata perceperii vibraiilor de
ctre examinator (pe faa dorsal a minii). Pragul de percepie a al
vibraiilor poate fi evaluat i cu ajutorul dispozitivului numit
biotesiometru (BioMedical Instruments Co., Newbury, Ohio) (foto
4). Acest instrument, relativ simplu de manevrat i fiabil, permite o
evaluare mai exacta a PPV, prin producerea de vibraii cu ciclul de
120 Hz la nivelul unui mic piston din plastic cu diametrul de 1,3
cm care se aplic n aceleai puncte ca i diapazonul. Accesibilitate
metodei este mai redus, iar raportul cost/benficiu este discutabil.
Metoda a fost validat ns n mai multe studii care au demonstrat
faptul c un prag de percepie a vibraiilor de peste 25V are o
sensibilitate de 83% i o specificitate de 63% n predicia
ulceraiilor (66, 67).

Monofilamentele Semmes-Weinstein (Josephine Semmes i Sidney


Weinstein au patentat metoda n anii '50) au devenit, datorit
simplitii metodei, validrii n mai multe studii i a costului redus,
metoda instrumental cel mai frecvent folosit n screening-ul
riscului pentru ulceraii ale picioarelor la pacienii cu diabet (foto
5). Acestea constau ntr-un filamentul de nylon, cu un diametru
calibrat si fixat pe un mner, care se aplic pe diverse zone ale
piciorului i pentru deformarea (curbarea) lui este necesar o
anumit (i constant) for de aplicare. Se folosesc monofilamente
de diametre diferite, marcate cu diverse cifre, care reprezint
logaritmul n baza 10 al forei de aplicare (n mg)X10. Cu ct
aceast cifr este mai mare cu att filamentul este mai rigid (ex cel
de 4,17 necesit 1g for, cel de 5.07 necesit 10 g pentru
deformare, iar cel de 6,10 75 g pentru deformare). Se recomand
45

ca acelai monofilament s nu se utilizeze la mai mult de 10


pacieni consecutivi dup care s fie lsat n repaus 24 de ore
(68). Monofilamentul nu se aplic pe zone cu hiperkeratoze. Dei
surprinztor de simpl, metoda a demonstrat o foarte buna
reproductibilitate n mai multe studii (62, 69). Monofilamentul s-a
dovedit a fi suficient, ca unic metod de identificare a "pierderii
sensibilitatii protective" (69). Aceasta a fost definit ca acel grad de
pierdere a sensibilitii care permite producerea unei leziuni
tegumentare fr ca pacientul s o resimt ca dureroas (71).
Neperceperea atingerii cu monofilamentul aplicat pna la curbare
timp de aprox. o secund poate fi interpretat ca pierdera
sensibilitatii protective in acea zon. Sensibilitatea metodei este de
66-91%, iar specificitatea el de 34-86% (72,73). Dei se recomand
testarea n 8-10 puncte, s-a constatat c evaluarea a numai 4 puncte
(pe faa plantar a halucelui i extremitatea distal a
metatarsienelor 1, 3 i 5) are o sensibilitate la fel de bun (fig 3.2).
Fig 3.2. Metodologia de testare cu ajutorul monofilamentului (4).

Folosirea ns a unor metodologii diferite de testare poate produce


variaia prevalenei neuropatiei severe ntre 3,4 i 29,3% (74) Se
46

consider ca patologic neperceperea atingerii n cel puin un punct


din cele patru (62). Prin metoda da-nu i se cere pacientului s
spun da ori de cte ori simte aplicarae monofilamentului, iar
prin metoda alegerii forate (forced choice) i se cere s
recunoasc aplicarea din dou posibiliti, una adevrat i una
fals (75).
Ceea ce este important de remarcat este c aceast metod s-a
dovedit a putea fi aplicat i de aparintori ai pacientului, n
mediul lui familial, ceea ce o face i mai accesibil i i confer i o
valoare educativ (pacientul i aparintorii lui pot condtata direct
piederea sensibilitii) (28).
Dispozitivul numit "Steaua pentru neuropatie" este de asemenea un
instrument simplu pentru evaluarea cantitativ a sensibiliti.
Productorii (Wyeth-Ayerst International Inc.) au denumit acest
instrument i "Discriminator Circumferenial Tactil" (Tactile
Circumferential Discriminator). Instrumentul (foto 6) const dintr-
un disc de aluminiu cu un diametru de 6,25 cm i o grosime de 1,9
mm. pe acest disc sunt fixai radiar 8 cilindri numerotai de la 0 la
7. Fiecare cilindru are o lungime de 1,7 cm, iar diametrul lor crete
progresiv de la 12,5 mm la 40 mm. Principiul metodei se bazeaz
pe "fiziololgia si psihofizica senzorial" i permite aprecierea
capacitii unui individ de a discrimina senzorial doi stimuli de
circumferine diferite. Algoritmul recomandat pentru testare are ca
scop stabilirea capacitii de a discrimina cea mai mica diferen
ntre circumferine, la aplicri repetate att in sens cresctor ct i
descresctor a cilindrilor. Evaluarea se face la subiectul in decubit
dorsal, in poziie relaxat, cu ochii nchii, iar aplicarile se fac pe
faa dorsal a articulaiei interfalangiene proximale a halucelui i
indexului, bilateral. Se aplic iniial cilindrul cel mai subire i se
compara cu cilindrul 0. Dac subiectul recunoate diferena,
aplicarea se repet de trei ori i dac recunoaste de fiecare dat
diferena, sensibilitatea este considerat normal, nsa dac
subiectul face o greeal se trece la cilindrul urmtor, repetnd de
asemenea, de trei ori aplicrile. Limita de discriminare a
individului este definit de numrul cilindrului cel mai subire
corect identificat la toate aplicrile (minimum 6), cu cel puin dou
erori la cilindrul inferior. Productorii menioneaz o durat medie
de 5 min pentru fiecare punct examinat). Rezultatele se
interpreteaz conform tabelului 3.2, recomandat de productori :
Tabelul 3.2 Interpretarea rezultatelor la testul cu steaua pentru
neuropatie.

Locul de aplicare Clasificare Numrul cilindrului


47

18-50 ani 51-75


ani
index normal 1,2 1-3
neuropatie minora 3,4 4,5
neuropatie moderata 5,6 6,7
neuropatie severa 7>7 >7

normal 1-3 1-4


haluce neuropatie minora 4,5 5,6
neuropatie moderata 6,7 7
neuropatie severa >7 >7

n tabelul 3.3 sunt redate caracteristicile i performanele testelor de mai


sus n screening-ul riscului pentru ulceraii la pacienii cu diabet (62).

Tabelul 3.3 Caracteristicile i performanele testelor de evaluare a


sensibilitii n screening-ul riscului pentru ulceraii la pacienii cu diabet
(62).
Monofilamentul Biotesiometrul Diapazonul
Test pozitiv pacientul nu
dac: un punct PPV >25 V percepe
insensibil vibraiile, iar
examinatorul da.
Sensibilitate % 66-91 83-86 55-61
Specificitate % 34-86 57-63 59-72
Valoare
predictiv %
- pozitiv 18-39 20-32 16
- negativ 94-95 95-97 93
Caracteristici : ieftin, accesibil, costisitor, mai ieftin, rapid,
validat puin accesibil accesibil, valoare
predictiv mai
mic dect a
monofilamentului

Pentru nomenclatura i stadializarea neuroptiei diabetice n condiii de


ambulator, Grupul pentru Studiul Neuropatiei al EASD a fcut
urmtoarea recomandare (76):

Stadiul Criterii de diagnostic


Stadiul 0/1 - lipsa semnelor i simptomelor
fr neuropatie clinic
48

Stadiul 2
neuropatie clinic
- cronic dureroas - dureri cu caracter de arsur, junghi,
ineptur
- reducerea/absena sensibilitii la diverse
manevre i reducerea/absena reflexelor
osteotendinoase

- acut dureroas - mai puin frecvent


- de obicei, diabetul este dezechilibrat,
scdere n greutate
- difuz (inclusiv la nivelul trunchiului)
- poate fi prezent hiperestezia
- se poate asocia cu iniierea tratamentului
hiperglicemiei
- semne minore sau chiar absente la
examenul sistemului nervos periferic

- nedureroas cu - absena simptomelor sau amoreli (deget


reducerea/absena mort). reducerea sensibilitii termice,
sensibilitii leziuni nedureroase
- reducerea/absena sensibilitii i absena
reflexelor
Stadiul 3 - ulceraii ale picioarelor
complicaii tardive ale - deformri neuropate (osteoartropatia
neuropatiei clinice Charcot)
- amputaii netraumatice ale membrelor
inferioare

n ceea ce privete screeningul i diagnosticul neuropatiei periferice


vegetative standardizarea metodelor i a criteriilor rmne nc un
deziderat. Au fost propuse de-a lungul timpului diverse teste care
evalueaza fie vasomotricitatea, fie reflexele sudorale (77,78,79).
Alterarea reflexelor vasomotorii se manifest prin disfuncia
microcirculaiei. ntr-un studiu n care funcia autonom periferic a fost
evaluat prin msurarea rspunsului vasoconstrictor la rcirea corpului,
(79) s-a constatat o foarte strns corelaie ntre deprimarea acestui
rspuns i prezena ulcerelor, comparativ cu grupul fr ulcere dar cu
neuropatie somatic.
Compromiterea sudoraiei poate fi o verig important in patogeneza
leziunilor la nivelul piciorului. Ea se manifest prin anhidroz distal,
49

nsoit uneori de hiperhidroza compensatorie in jumatatea superioar a


corpului (77). Deprimarea sudoraiei la nivelul picioarelor (evaluat prin
msurarea rezistenei electrice a tegumentelor) s-a dovedit a fi strns
asociat cu prezena ulceraiilor (78). Pielea uscat este terenul de apariie
a fisurilor care sunt, la rndul lor, punctul de intrare pentru germeni.
Aceasta se adaug la pierderea efectului de barier antimicrobian a
transpiraiei.
Neuropatia autonom periferic poate explica i unul dintre semnele
clinice constatate la picioarele unor pacieni cu diabet i anume distensia
venelor superficiale, chiar i n clinostatism. Acestea s-ar datora trecerii
"scurt-circuitate" a a sngelui din teritoriul arteriolelor in cel venos,
ipotez sustinuta de constatarea unei desaturri reduse in oxigen a
sngelui venos provenit de la nivelul piciorului (78).
n orice caz, disfuncia autonom periferic poate explica apariia
ulceraiilor la pacienii cu cu circulaia periferic intact, fr deformri
ale picioarelor i cu minim neuropatie somatic (77).
Neuropatia diabetic autonom este implicata i n patogeneza a dou
tablouri clinice relativ caracteristice piciorului diabetic i anume,
depunerea de calciu in media arterelor membrelor inferioare i
osteoartropatia diabetic.
Diagnosticul osteoartropatiei Charcot se face n primul rnd pe criterii
clinice. Tumefierea unilateral a piciorului, roea, creterea temperaturii
locale, distruciile osteo-articulare i semnele de neuropatie periferic, la
un pacient cu diabet i fr leziuni tegumentare, sunt criterii suficiente
pentru diagnostic (80). La 75% dintre pacieni poate fi prezent i durerea
cu o intensitate variabil. Problema cea mai dificil de diagnostic o pune
faptul c la unii pacieni debutul osteoartropatiei este prin ulceraii, ceea
ce impune diagnosticul diferenial cu osteomielita. Radiografia standard,
creterea numrului de leucocite i a VSH sunt nespecifice, avnd un
aport limitat n diagnosticul diferenial. Examinrile cu o specificitate mai
mare cum sunt biopsia osoas, scintigrafia osoas cu techneiu sau cu
indiu, scintigrafia osoas cu leucocite marcate i rezonana magnetic
nuclear au o accesibilitate redus (80,81). Dozarea fosfatazei alcaline
(fraciunea specific oaselor), ca marker al procesului de formare a osului
sau a deoxipiridinolinei, care este un indicator al procesului de resorbie
osoas, ar putea oferi informaii utile att pentru diagnostic ct i pentru
tratament (81).
Clasificarea osteoartopatiei se face pe criterii evolutive i anatomice.
Clasificarea pe criterii evolutive a fost propus de Eichenholtz n 1966 i
include faza de dezvoltare (acut) (foto 7) i fazele de coalescen i de
reconstrucie (cronice). n fazele de coalescen i de reconstrucie se
produce proliferarea calusului, consolidarea fracturilor i apoi anchiloze
i deformri ale piciorului. Clasificarea anatomic Sanders-Frykberg
50

(1991) descrie cinci tipuri de localizri n funcie de articulaiile i oasele


interesate:
I. Interfalangiene i metatarso-falangiene
II. Tarso-metatarsiene
III. Naviculo-cuneiforme, talo-naviculare i calcaneo-cuboid
IV. Tibiotarsian
V. Calcanean
La 22 de pacienii consecutivi cu osteoartropatie, 90% dintre ulceraii au
fost localizate medio-plantar comparativ cu 25 fr osteoartropatie la
care 52% dintre ulceraii au fost localizate la extremitatea distal a
primului metatarsian i doar 4% medio-plantar (81).

Un instrument de screening, relativ recent introdus n practic, pentru


disfuncia sudoral este aa numitul NeuropadR (miro Verbrandstoffe
GmbH Germania). Acesta este un plasture impregnat cu soluie de clorur
de cobalt, care i schimb culoarea n funcie de starea de hidratare a
zonei de tegument pe care este aplicat. Se scot pantofii i ciorapii
pacientului,se ateapt aproximativ 5 min (n condiii de confort termic)
dup care se aplic plasturele i se ateapt nc 10 min i apoi se
evaluewaz rezultatul conform fig 3.3.
Fig 3.3, Interpretarea rezultatelor testului cu NeuropadR.

Normal Anormal Probabil anormal


n ambele situaii cnd testul este anormal este necesar evaluarea
detaliat a celorlali factori de risc.
ntr-un studiu pe care l-am efectuat la 20 de pacieni cu ulceraii
neuropate n antecedente (82) am costatat urmroarele valori de
sensibilitate, specificitate i valoare predictiv pozitiv i negativ pentru
testele folosite (tabelul 3.4.)
Tabelul 3.4. Sensibilitatea, specificitatea i valoarea predictiv pozitiv
(VPP) i negativ (VPN) a NeuropadR comparativ cu alte teste de
screening.
51

Testul Sensibilitatea Specificitatea VPP % VPN %


% %
Diapazonul 80 40 60 80
Biotesiometrul 70 80 77,8 72,7
Monofilamentul 80 100 100 83,3
R
Neuropad 80 50 61,5 71,4

Ceea ce este important este c acest test poate fi autoadministrat de ctre


pacient i se recomand a fi efectuat cel puin odat la 6 luni.

3.3. Screeningul i diagnosticul arteriopatiei cronice obliterante a


membrelor inferioare.

Asocierea frecvent a neuropatiei periferice, caracteristicile topografice


ale obstruciei arteriale (localizarea frecvent infrapopliteal) precum i
coexistena frecvent a mediocalcinozei, confer screening-ului i
diagnosticului arteriopatiei cronice obliterante (ACO) la pacienii cu
diabet, mai multe particulariti.
Simptomul cel mai caracteristic al obstruciei arteriale cronice i
progresive a membrelor inferioare este claudicaia intermitent. Rose G
l-a definit ca o durere n gamb care apare la mers i dispare ntr-un
interval de cel mult 10 minute de la oprirea efortului (83). O prim
particularitate a ACO la pacienii cu diabet este c la doi din trei pacieni
claudicaia este absent chiar dac obstruciile sunt semnifivative
hemodinamic (84). Acesta este motivul pentru care clasicul chestionar
Rose are o sensibilitate sczut i deci utilitatea lui clinic i
epidemiologic, la pacienii cu diabet, este minim (85). n general
sensibilitatea claudicaiei ca i criteriu de screening i diagnostic este de
aprox 22%, iar specificitatea de 96%. Intr-un studiu n care au fost
evaluai 687 pacieni cu diabet (5), i s-a utilizat ca i criteriu de
diagnostic un indice gamb / bra < 0.50, sensibilitatea i specificitatea
52

claudicaiei au fost de 50%, respectiv 87.5%. In acelai studiu, un alt


simptom, senzaia de picior rece, a avut o sensibilitate de 52.5% i o
specificitate de 53.8% .
Claudicaia intermitent poate rmne relativ stabil de-a lungul anilor n
ceea ce privete distana de mers fr durere (indicele de claudicaie), dar
poate avea i o tendin progresiv. Stabilizarea simptomatic se poate
datora dezvoltrii circulaiei colaterale, adaptrii metabolice a muchiului
ischemic printr-o cretere a coninutului n a enzime aerobice i a
densitii capilarelor, sau automodificarea mersului pacientului pentru a
favoriza grupurile de muchi nonischemice (86). Toate aceste mecanisme
de adaptare sunt mai puin eficiente la pacienii cu diabet dect la
subiecii non-diabetici.
Durerea ischemic de repaus este rezultatul unui flux sanguin neadecvat
chiar i n lipsa oricrui efort. Aceasta este o durere persistent sau
recurent, n special noaptea, care se atenueaz numai prin coborrea
picioarelor din pat i se amplific la ridicarea lor, la cldur sau la cel mai
mic efort fizic. Persistena durerii de repaus care necesit analgezice
regulat timp de mai mult de dou sptmni i / sau prezena ulceraiei
sau gangrenei, ambele asociate cu o presiune sistolic n gamb mai mic
de 50 mm Hg i / sau o presiune sistolic la nivelul halucelui mai mic de
30 mm Hg, sunt criteriile de diagnostic ale ischemiei critice cronice
propuse prin Documentul de Consens European (87). Criteriile se bazeaz
pe presupunerea c nu exist diferene ntre pacienii diabetici i non-
diabetici n ceea ce privete ischemia critic. Totui, studiile la pacienii
cu diabet sugereaz faptul c aceste niveluri de presiune nu sunt
ntotdeauna foarte corecte (85). Polineuropatia diabetic poate masca
ischemia critic, ceea ce nseamn c pacienii cu diabet pot tolera o
presiune sistolic mai mic de 50 mm Hg fr simptome (88).
53

Clasificarea stadial a ACO, cea mai utilizat de-a lungul timpului este
clasificarea Leriche- Fountaine (1954), bazat pe simtome i care include
patru stadii:
Stadiul I : ACO asimptomatic;
Stadiul II : claudicaie intermitent (cu subdiviziunile IIa i IIb,
nsemnnd claudicaie uoar sau sever n funcie de distana de
mers fr durere mai lung sau mai scurt);
Stadiul III : durere ischemic de repaus;
Stadiul IV : ulceraie sau gangren.

Utilitatea acestei clasificri la pacienii cu diabet poate fi limitat datorit


motivelor menionate anterior (85).
In sfrit, nu trebuie uitat faptul c durerea n membrele inferioare este o
problem de diagnostic diferenial i c alte cauze (de ex. claudicia
venoas, durerea neuropat, bolile osteoarticulare) trebuie excluse.
Inspecia membrelor inferioare, palparea pulsului i auscultaia sunt
metodele de baz ale examenului clinic. Chiar dac informaiile pe care
le ofer aceste metode are o valoare limitat n termenii sensibilitii,
specificitii i a valorii predictive la pacienii cu diabet, simplitatea i
accesibilitatea lor sunt avantaje semnificative.
Atrofia muscular, pilozitatea redus, unghiile hipertrofiate i cu cretere
ncetinit i pielea subire i uscat sunt semne care pot fi ntlnite n
mod obinuit, chiar i la pacienii cu claudicaie moderat.
Principala metod de examen obiectiv n ACO este palparea pulsurilor.
Localizrile comune unde se face palparea pulsurilor sunt partea dorsal
a piciorului pentru a. dorsal a piciorului (pedioas), regiunea psterioar
maleolei interne pentru a. tibial posterioar, regiunea poplitee i
triunghiul Scarpa pentru a. polplitee i femural comun. Pulsurile pot fi
gradate ca absente, diminuate i normale. Temperatura camerei,
54

antrenamentul examinatorului, variaiile biologice i prezena sau nu a


edemelor sunt factori determinani importani ai
sensibilitii/specificitii metodei i sunt explicaia coeficientului destul
de mare de variaie inter-observator. Auscultarea de sufluri mpreun cu
pulsul diminuat sau absent la arterele distale crete semnificativ
probabilitatea diagnosticului. Dac pulsurile dispar i suflurile se
accentueaz dup un scurt exerciiu informaia este i mai valoroas.
Sensibilitatea i specificitatea palprii pulsului au fost de 67% i 69%
atunci cnd standardul folosit a fost msurarea presiunilor prin metoda
Doppler dup un exerciiu pe banda rulant (89). Sensibilitatea i
specificitatea absenei pulsurilor periferice pentru un indice gamb/bra
sub 0.5, a fost de 65.2% i respectiv 78.3% la o serie de 687 pacieni cu
diabet (90). In acelai studiu, un timp de umplere venoas > 20 sec
(evaluat prin procedura Ratschow) a identificat numai 4.9% dintre cei cu
indice gamb/bra < 0.5, dar a exclus 97.4% dintre cei cu indice mai
mare. Sensibilitatea/specificitatea altor semne n acest grup de pacieni
au fost de 47.8% / 71% pentru pilozitate redus pe membrele inferioare,
50% / 69.7% pentru piele atrofic i 65.2% / 47% pentru piele rece.
Recomandarea Comitetului Transatlantic de Consens (86) este c
palparea pulsului trebuie corelat cu distana la care apare claudicaia i
cu localizarea durerii, deoarece acestea, de obicei, sunt un indiciu pentru
localizarea i severitatea leziunii (leziunilor) arteriale responsabile.
Auscultarea suflurilor poate oferi informaii utile. Palparea unui puls
popliteal normal dar fr pulsuri la nivelul picioarelor n asociere cu
claudicaia moderat indic boala oclusiv infrapopliteal destul de
frecvent la pacienii cu diabet tip 2.
Nu este un fapt neobinuit ca o leziune a piciorului (ulceraie sau
gangren) s fie primul semn clinic al ACO la pacienii cu diabet. Prin
urmare, analiza corect a caracteristicilor leziunii piciorului este
55

obligatorie. Leziunile pur ischemice ale piciorului sunt rar ntlnite la


pacienii cu diabet i din motive practice, leziunile sunt clasificate n
neuro-ischemice i neuropate (91). Ulceraiile neuro-ischemice sunt n
mod obinuit, mai mici, dureroase (Intensitatea durerii depinde de gradul
neuropatiei coexistente), cu margini regulate, localizate pe degetul mare,
pe suprafeele laterale ale piciorului (foto 8) sau pe clci (vezi Tabel
3.5)
Tabel 3.5. Caracteristici ale leziunilor piciorului neuro-ischemice i
neuropatice

Caracteristic Neuro-ischemic Neuropat


Localizare Suprafaa lateral a Planta anterioar
piciorului, degetul (metatars, puncte de
mare, clci mare presiune)
Piele nconjurtoare Subire, atrofic Hiperkeratotic
Pulsuri Reduse / absente Evidente
Semne locale dac Reduse Evidente
infecia este prezent
Temperatura piciorului Sczut Normal / Picior cald
Durere Prezent Absent

Nu rareori necroza esuturilor este precipitat de o traum minor i se


poate extinde destul de rapid.
Leziunile ischemice reprezint ntodeauna o necroza tisular i pot
mbraca urmatoarele forme (care pot fi i etape evolutive) (92):
- veziculele i bulele intereseaza epidermul i dermul si sunt
consecine ale unor traume exogene ale unei zone ischemice
(nclminte, cldura excesiv). Au un coninut seros sau
serohematic. Evoluia lor spre ulcere implic aproape
56

ntodeauna suprainfecia i potenialul lor evolutiv trebuie


ntotdeauna bine evaluat.
- ulcerele ischemice pot avea o profunzime variabil. Iniial au
margini bine delimitate i n evoluia lor se constat lipsa
tendinei la granulare. Localizarea lor mai frecvent corespunde
zonelor traumatizate de nclminte: vrful i partea dorsal a
degetelor, partea intern, extern i dorsal a picioarelor. Nu
rareori se pot constata localizri multiple. Ulceraiile la nivelul
calciului sunt cel mai frecvent ischemice, durerea fiind uneori
invers proporional cu dimensiunile lor.
- necroza/gangrena poate interesa degetele, antepiciorul, partea
dorsal a piciorului sau calciul. Interesarea esuturilor este
extensiv i profund, aspectul fiind uscat atta timp ct nu se
suprapune infecia.Circulaia de tip anastomotic a degetelor face
ca o traum minor a uneia dintre arterele digitale s produc o
necroz rapid atunci cnd contralaterala este obstruat (foto 9).
- n sindromul de "deget albastru" se parcurg etapele de deget
rou-violaceu apoi cianotic i, n final, de deget negru necrozat,
mumificat. Se produce prin ocluzia embolic ( material
desprins din plcile aterosclerotice din amonte) a arterelor
digitale. Particularitile circulatorii ale degetelor, mai sus
descrise, contribuie la acest tablou, clinic.
- nu in ultimul rnd trebuie menionat i faptul c leziuni
ischemice ale picioarelor la pacienii cu diabet se pot produce i
n lipsa unor obstrucii semnificative ale circulaiei arteriale
nsa datorate presiunii exagerate i prelungite n anumite zone.
nclmintea sau un bandaj prea strns exercit la nivelul
piciorului aa numita tensiune circumferenial. Presiunea
exercitata asupra unei anumite zone ( ex. degetul V ) este direct
57

proporional cu tensiunea circumferenial i invers


proporional cu raza curbei n zona respectiv (32).
Ca ntotdeauna, o atent examinare clinic trebuie s recunoasc i alte
posibile condiii cardiovasculare care pot afecta circulaia periferic cum
sunt aritmiile, bolile cardiace valvulare, anemiile sau anevrismul aortic.
Datorit unei mai bune standardizri i unei accesibiliti n cretere,
explorarea non-invaziv a ACO, n special msurarea indicelui de
presiune sistolic gamb / bra (IGB), a devenit o metod de screening i
diagnostic al ACO recomandat pacienilor cu diabet n practic toate
ghidurile (93). Argumentele pentru utilitatea metodelor non-invazive
instrumentale sunt multiple:
Evoluia subclinic lung i aspectul clinic atipic al ACO la
pacienii cu diabet
Riscul semnificativ de morbiditate i mortalitate cardiovascular
impus de descoperirea ACO, chiar i la pacienii asimptomatici
ACO este cel mai important factor de prognostic pentru
vindecarea ulceraiilor piciorului diabetic (87)
Explorarea invaziv angiografia prezint un risc suplimentar
pentru evenimente adverse la pacienii cu diabet
Presiunea arterial sistolic la gamb, la ambele artere ale picioarelor,
arterele tibial anterioar i posterioar, msurat cu un instrument mini-
Doppler este, n prezent, metoda non-invaziv cel mai frecvent utilizat
pentru diagnosticul ACO (85,86,92,93,94) (foto 10). Maneta folosit
este aceeai ca pentru presiunea brahial (lime de 12 cm) i este plasat
deasupra gleznei. Sunetele fluxului arterial auzite cu instrumentul
Doppler pe arterele membrului cu o hemodinamic normal sunt trifazice
(sau cel puin bifazice), n timp ce n prezena unei obstrucii
semnificative se aud sunete monofazice (94). Presiunea necesar pentru
oprirea fluxului n timpul umflrii manetei (presiune de nchidere) este
58

mai mare dect presiunea la care fluxul repornete n timpul dezumflrii.


Msurarea presiunii sistolice este un indice mai sensibil pentru procesul
stenotic dect msurarea fluxului sanguin (94).
Indicele de presiune gamb / bra , numit i index Winsor, este calculat
prin mprirea presiunii sistolice a arterelor gambei la presiunea brahial.
Variaiile intra i inter-observator pot fi diminuate dac presiunile la bra
i la gamb sunt msurate cu acelai metod, iar presiunea la bra este
msurat bilateral i este folosit pentru calcul valoarea cea mai mare
(88). In final, trebuie calculai patru indici gamb/bra, cte doi pentru
fiecare picior.
Mai jos este redat un protocol recomandat de ctre grupul de experi ai
Asociatiei Americane de Diabet pentru calcularea prin metoda Doppler a
IGB ( 93):
- pacientul va sta minimum 5 minute in clinostatism;
- presiunea, att la bra ct i la arterele gambei, va fi masurat
prin metoda Doppler;
- ideal, se vor msura presiunile la ambele brae, folosind apoi,
valoarea cea mai mare;
- ideal, se va msura presiunea la artera pedioasa i tibiala
posterioar, bilateral;
- secvena de msurare a presiunilor va fi meninut aceeai la toi
pacienii;
- IGB se va calcula folosind presiunea de la bra msurat cel mai
apropiat n timp de o anume presiune de la gamb;
- secvena recomandat de msurare a presiunilor este :
1. braul drept, braul stng, luind-o in considerare pe cea mai mare;
2. artera pedioasa dreapt;
3. tibiala posterioar dreapt;
4. braul cu valoarea cea mai mare;
59

5. artera pedioas stng;


6. tibiala posterioar stng;
7. braul cu valoarea cea mai mare de la msuratoarea 1.
IGB se va calcula astfel :
- pentru pedioasa dreapt = presiunea 2 / presiunea 1
- pentru tibiala posterioar dreapt = presiunea 3 / presiunea 4
- pentru pedioasa stng = presiunea 5 / presiunea 4
- pentru tibiala posterioar stng = presiunea 6 / presiunea 7
n absena unei stenoze semnificative, ca o consecin a amplificrii
sistolice prin trunchiul vascular, presiunea la gamb este aproape
ntotdeauna mai mare dect presiunea la bra. Limita inferioar a
normalului pentru IGB a fost definit ca fiind 0.97 (94). Un IGB sub 0.9
are o sensibilitate de 95% i o specificitate de aproape 100% n
detectarea bolii angiografic-pozitive (28). Un IGB 0.6 este un criteriu
pentru definirea ischemiei critice. Ischemia critic cronic este definit,
de asemenea, printr-o valoare a presiunii absolute la gamb < 50 mm Hg
(87).
Msurarea presiunii la gamb la pacienii cu diabet este complicat de
prezena frecvent a mediocalcinozei care reprezint principala limit a
acestei metode (93,94,96). Compresibilitatea sczut a arterelor n aceast
situaie conduce la o presiune sistolic fals elevat. Un IGB mai mare de
1.3 este semnificativ specific pentru prezena sclerozei mediale dar
depozitele de calciu mediale sunt prezente i n cazul intervalelor
normale ale IGB i la 30% dintre pacienii cu diabet cu IGB sub 1.0 (97)
(foto 11).
Msurarea presiunii la gamb nainte i dup exerciiul pe banda rulant
sau alte mijloace pentru inducerea hiperemia membrelor inferioare poate
aduga informaii valoroase (86).
60

Se recomand ca IGB s fie utilizat mpreun cu anamneza pentru


claudicaiei i palparea pulsurilor, ca protocol de screening la pacienii
cu diabet tip 1 cu vrsta de 35 de ani sau cu o durat mai mare de 20 de
ani a diabetului, i pentru toi pacienii cu diabet tip 2 cu vrsta de peste
40 de ani (93).
Msurarea presiunii sistolice la haluce, cu o manet adaptat (mai mic)
i folosind un senzor de flux ca pletismografia foto poate oferi o evaluare
mai exact a fluxului sanguin, fiind un substitut pentru msurarea
presiunii n gamb atunci cnd aceasta este fals ridicat (17). Presiunea la
haluce este n mod normal cu 10 mm Hg mai mic dect presiunea dla
arterele gambei i chiar i n cazul unui diabet vechi arterele digitale nu
sunt ntotdeauna calcifiate. O presiune sistolic 30 mm Hg este, de
asemenea, un criteriu pentru ischemia critic cronic (88) i doar la 45%
dintre pacienii cu o asemenea presiune la haluce se produce vindecarea
unei ulceraii (86).
IGB este i un bun indicator de prognostic pentru evenimente
cardiovasculare. S-a constatat faptul c un IGB sczut are o sensibilitate
de 16,5% i o epecificitate de 92,7% pentru predicia cardiopatiei
ischemice, o sensibilitate de 16,0% i o specificitate de 92,2% pentru
accidentele vasculare cerebrale i o sensibilitae de 41,0% i o specificitate
de 87,9% pentru mortalitatea de cauz cardiovascular (98).
nregistrarea volumului pulsului (sau pletismografia segmental) i
analiza velocitii fluxului prin metoda Doppler, sunt utilizate n cteva
laboratoare pentru detectarea non-invaziv a sediului ocluziei arteriale.
Prin nregistrarea variaiei volumului sau a diferenelor n magnitudine a
undelor Doppler de flux, la diferite niveluri ale piciorului, se poate
detecta i localiza ocluzia arterial, dar aceasta nu poate fi caracterizat n
continuare (86).
61

Metoda eco-Doppler combin ecografia i analiza Doppler pentru a


localiza i a determina semnificaia unei stenoze. Ea ofer posibilitatea de
stabili att un diagnostic hemodinamic ct i unul morfologic al
obstruciei arteriale. Introducerea instrumentelor echo- Doppler color a
permis la o explorare i mai detaliat a vaselor. Principala limitare a
acestei metode este c ea nu ofer informaii referitoare la perfuzia
esuturilor. Cu toate acestea, chirurgia de reconstrucie arterial poate fi
efectuat i numai pe baza unei examinri eco-Doppler n anumite cazuri
(86).
Angiografia cu rezonan magnetic nuclear (ARMN) poate fi un
compromis practic ntre scanarea echo-Doppler i angiografie. In prezent,
sunt necesare mai multe studii referitoare la performana, accesibilitatea
i raportul cost/eficien ale acestei metode.
Presiunea transcutan a oxigenului este un parametru precis al perfuziei
tisulare, dar factorii generali (funcia respiratorie i cardiac i nivelul
hemoglobinei) i factorii locali ( edeme, grosimea tegumentului) pot s
influeneze valorile msurate. Valorile obinute sunt direct influenate de
fluxul sanguin cutanat, de activitatea metabolic, de disocierea
hemoglobinei i de difuzia oxigenului prin esuturi (86). Pentru a exclude
contribuia factorilor generali (vezi mai sus), este util o comparaie cu
valoarea din regiunea infraclavicular. La pacienii cu diabet, valorile de
presiune transcutanat a oxigenului (TcPO2) de 10 mmHg sau mai puin
dau o probabilitat de 20% de vindecare a leziunii, i aceast probabilitate
crete la 80% la 40 mm Hg sau mai mult (85). Msurarea TcPO2 n
repaus i n timpul hiperemiei (indus de nclzirea piciorului la 44 0C)
pot oferi informaii i mai precise.
Angiografia rmne standardul de aur pentru diagnosticul ACO
inclusiv la pacienii cu diabet (85,87,93) (foto 12 i 13). Progresele din
ultimii ani (tehnica cu substracie digital, substanele de contrast
62

nonionice, creterea vitezei de execuie) au redus caracterul invaziv i


incidena complicaiilor acestei proceduri. Obiectivul angiografiei este de
a stabili stenoza (stenozele) arteriale poate fi abordat prin chirurgie
reconstructiv (by-pass) sau angioplastie percutan. Evaluarea funciei
renale, hidratarea suficient a pacientului i ntreruperea biguanidelor cu
48 de ore naintea nceperii procedurii sunt obligatorii la pacienii cu
diabet. Tehnicile specifice cum sunt injectarea substanei de contrast prin
cateterizare femural i injectarea substanei n aorta infrarenal,
cataterizarea transhumeral, abordarea femural anterograd i folosirea
unor incidene oblice sunt alese de specialiti. Este foarte important s
existe cea mai bun vizualizare a arterelor infrapopliteale.
Angiografia trebuie luat n considerare pentru orice leziune unde exist
semne clinice de ischemie sever (1).
3.4. Diagnosticul infeciei.
La persoanele cu diabet, infecia la nivelul picioarelor ncepe cu un
traumatism al tegumentului sau o ulceraie, care sunt urmate de invazia i
multiplicarea microbian la nivelul esuturilor, distrucii tisulare i
rspunsul inflamator (99). Datorit abundenei florei microbiene la
nivelul oricrei leziuni tegumentare, diagnosticul infeciei este n primul
rnd clinic i nu microbiologic. Prezena semnelor sistemice de infecie,
a secreiei purulente sau a cel puin a dou semne locale de inflamaie (
roea, cldur, tumefiere, durere), sunt criterii suficiente pentru a
diagnostica infectarea unei plgi (99). Att ischemia (n primul rnd) ct
i neuropatia diabetic pot s atenueze intensitatea semnelor locale de
infecie.
Criteriile majore n evaluarea severitii infeciei sunt profunzimea
ulceraiei, perfuzia sanguin i simptomele/semnele sistemice de infecie.
Evaluarea severitaii infeciei este necesar n luarea deciziilor privind
63

antibioticul/antibioticele necesare, calea de administrare i necesitatea sau


nu a spitalizrii (100).
n general infeciile acute la pacieni netratai anterior cu antibiotice sunt
produse de coci gram-pozitivi. Infeciile profunde, recent tratate cu
antibiotice, la pacieni cu alte tare, sunt de obicei polimicrobiene i
implic bacterii gram-negative i anaerobe.
Culturile din plag sunt necesare pentru majoritatea infeciilor, ns nu
aduc informaii n cazul celulitelor sau a ulceraiilor neinfectate.
Hemoculturile sunt necesare n infeciile severe, iar nsmnarea unor
fragmente de os este necesar pentru diagnosticul i tratamentul
osteomielitelor.
Recoltarea pe tampon poate produce rezultate derutante i se va face
numai dup debridarea i toaleta ulceraiei. Mult mai utile sunt
materialele recoltate prin chiuretarea bazei ulceraiei sau prin aspiraie cu
siringa. Transportul i nsmnarea rapid a probelor au o importan
major. Efectuarea unei coloraii Gram poate fi foarte util.
Osteomielita se produce aproape ntotdeauna prin contiguitate. Din acest
motiv manevra de diagnostic cea mai la ndemn i cu o bun valoare
predictiv este explorarea ulceraiei cu un instrument bont (probing to
bone) i dac se simte planul osos osteomielita esta foarte probabil (99).
Biopsia osoas i analiza histologic sunt criteriul de aur pentru
diagnostic. Radiografia are o sensibilitate i o specificitate mic ns
acestea cresc atunci cnd se compar mai multe radiografii n dinamic.
Scintigrafia osoas cu leucocite marcate i rezonana magnetic nuclear
au o bun sensibilitate i specificitate dar au o accesibilitate nc redus.

3.4. Stadializarea riscului pentru ulceraii i amputaii.


64

Gradarea riscului pentru ulceraii ale picioarelor, dei foarte necesar


pentru elaborarea i uniformizarea strategiilor, se bazeaz mai puin pe
studii sistematice i astfel, mai multe propuneri de stadializare, au fost
rezultatul consensului specialitilor.n tabelele de mai jos sunt redate
cteva dintre aceste propuneri.Practic toate acestea includ factorii majori
de risc adic polineuropatia periferic, arteriopatia, deformrile
picioarelor, semnele de presiune plantar crescut i istoricul de ulceraii.

Tabelul 3. 6 Categorii de risc pentru piciorul fara leziuni. Coleman W.C.,


1988 (cit. de 101).

Sensibilitatea* Ulcere Deformri


protectiv anterioare ale piciorului

0 da nu da/nu
1 nu nu nu
2 nu da nu
3 nu da/nu da

* evaluat cu monofilamentul Semmes-Weinstein 5.07


** dac pacientul are arteriopatie cronica obliterant trece n categoria
imediat mai mare 5.07

Tabelul 3.7. Clasificarea Sims,Cavanagh, Ulbretch, 1988 (cit. de 102)

Categoria Definirea
0 sensibilitatea intacta
1 pierderea sensibilitii protectective (PSP)
2 PSP + deformri ale piciorului sau creterea
presiunii plantare
3 PSP + ulcere anterioare
4 PSP + ulcere anterioare + deformri ale
picioarelor sau creterea presiunii plantare
5 fracturi neuropate

* monofilament

Tabelul 3.8. Clasificarea Uccioli L., Monticone G., Menzinger G. 1992


(103) (cu recomandri de intervenie)
65

Nivelul de risc Tipul de intervenie

Categoria 0

-sensibilitatea adecvat -control ntr-un ambulator


-fr ulcere plantare profilat, annual
-pot fi deformri ale picioarelor -educaie, inclusiv
-exist o suferin care poate n alegerea pantofilor
produce pierderea sensibilitii
(diabetul)

Categoria 1

-nu are sensibilitate periferic -nclminte adecvat


adecvat -ciorapi adecvai
-fr ulcere plantare -control in ambulator
-fr deformri ale picioarelor profilat, bianual

Categoria 2

-nu are sensibilitate periferic -control podologic la 3 luni


adecvat
-fr ulcere plantare n antecedente -ciorapi speciali
-are deformri ale picioarelor -nclminte adecvat

Tabelul 3.8. Clasificare Brill R.L. si col. (71)

GRADUL FACTORII DE RISC

0 - fr factori de risc

1 - deformri ale picioarelor


- pstrarea sensibilitii protective*

2 - pierderea sensibilitii protective


- antecedente de ulcer plantar
- cu sau fr deformri ale
picioarelor
66

* monofilament

Trecnd in revist toate clasificrile de mai sus, se poate afirma pe de o


parte, c exist n continuare opinii diferite asupra modului de ierarhizare
a riscului dar i c, pe de alta parte, cel puin trei elemente sunt comune i
anume, pierderea sensibilitii protective, deformrile picioarelor i
antecedentele de ulcer plantar. Fiecare dintre acestea reprezint un factor
de risc important, iar asocierea lor amplific considerabil riscul.
n Consensul Internaional asupra Piciorului Diabetic (15) este
recomandat stratificarea riscului n patru grade: gradul 0, fr
neuropatie, gradul 1, cu neuropatie senzitiv (pierderea sensibilitii
protective), gradul 2, n care alturi de neuropatie sunt prezente i
arteriopatia i/sau deformrile picioarelor i gradul 3 care include
pacienii cu ulceraii n antecedente. Se recomand ca pacienii fr risc
s fie evaluai anual, cei din gradul 1 bianual, cei inclui n gradul 2
trimestrial, iar cei din gradul 3 lunar (tabelul 3.9).

Tabelul 3.9.Stratificarea riscului recomandat de Consensul Internaional


asupra Piciorului Diabetic.

Categoria de risc Criteriile


0 Fr neuropatie
1 Neuropatie prezent
2 Neuropatie, ACOD i/sau deformri ale
picioarelor
3 Antecedente de ulceraii sau amputaii
67

4. Ulceraiile picioarelor la pacienii cu diabet. Descriere i clasificare

Dac n strategia screening-ului pentru piciorul diabetic cutarea i


recunoaterea factorilor de risc mai sus amintii poate constitui profilaxia
primar a ulceraiilor (sau secundar, dac cea primar se refer la
prevenirea factorilor de risc), tratamentul corect al leziunilor constituite,
reprezinta actul profilactic major al amputaiilor. Atitudinea activ este
absolut necesar i n aceasta situaie, din moment ce nu sunt rare cazurile
n care leziunile evidente sunt neglijate de ctre pacient din cauza
pierderii sensibilitii.
Odat constatat leziunea, este de importan major recunoaterea
preponderenei factorilor majori cauzatori, respectiv a neuropatiei,
ischemiei i a infeciei.Din acest punct de vedere ulceraiile pot fi
clasificate n (104):
a) ulceraiile intrinseci : produse de traumatisme obinuite ( mersul ) la
nivelul unui picior insensibil i anhidrotic cu o distribuie dezechilibrat a
presiunilor plantare i cu o mobilitate articular limitat. Autoliza
informatorie la nivelul esutului hiperkeratotic este substratul histologic
al hematoamelor subkeratotice i apoi a ulceraiei. Flora microbian
"ncastrat" n fisurile calusului poate apoi complica acest tablou.
b) ulceraiile extrinseci:
- traumatismul produs de un pantof nou, prea strmt, neperceput de
piciorul diabetic. Presiunea exercitat extrinsec realizeaz zone
ischemice la nivelul piciorului chiar in condiiile unei bune circulaii
68

n vasele mari, zone care sunt sediul viitoarelor ulcere produse prin
necroz ischemic;
- un corp strin rmas n pantof, prin presiunea exercitat pe suprafee
mici i insensibile poate produce ulcerarea direct, mecanic;
- insensibilitatea termic poate produce ulceraii extinse la aciunea
direct a cldurii exagerate.
Una dintre cele mai frecvent folosite i, conform unei expresii greu
traductibile, time honored, este clasificarea Wagner Meggit (105):

Gradul 0 : piele intact, fr leziuni. Pot exista diverse deformri


ale piciorului (inclusiv osteoartropatie Charcot).
Gradul 1 : ulcere superficiale. Proeminenele osoase pot sau nu s
fie prezente.
Gradul 2 : ulcerul ptrunde pna la nivelul tendoanelor oaselor sau
articulaiilor. Include practic toate ulcerele mai profunde dect
gradul 1.
Gradul 3 : ulcere profunde cu osteomielit, pioartroze, abcese
plantare, infecii ale tendoanelor i tecilor acestora.
Gradul 4 : prezena gangrenei la nivelul degetelor sau plantei cu
eventual celulit adiacent.
Gradul 5 : gangrena intereseaz tot piciorul astfel nct procedurile
locale nu mai sunt operante, fiind necesar o amputaie mai nalt.
Avantajul recunoscut al acestei clasificri este simplitatea, dar i se
reproeaz imprecizia (1). ncadrarea n gradul 0, fr soluii de
continuitate ale tegumentului, poate s nsemne ns calusuri exuberante,
vezicule sau chiar ischemie critic. Pe de alt parte, o leziune de gradul 3
poate s nsemne fie o osteomielit la un picior bine perfuzat cu un risc
69

sczut la amputaie, fie o celulit supurativ la un picior ischemic, la care


amputaia este foarte probabil.
Clasificarea propus de Gibbson GW. i col. (cit. de 106) este chiar i mai
simpl, mprind leziunile n uoare, moderate i severe, ns imprecizia
ei este evident. Clasificrile propuse de Harkless LB i Jones EW (cit.
de 106) sunt asemenatoare cu cea a lui Wagner- Meggit , introducnd
nsa subcategorii pentru prezena sau nu a ischemiei.
Limitele clasificrilor mai sus amintite pot fi surmontate de o descriere
detaliat, cursiv a leziunilor (localizare, dimensiuni msurate, aspect,
culoare, chiar miros), care poate fi sau nu insoit de desene.
O clasificare cu evidente elemente descriptive i chiar de patogenez este
clasificarea Nottingham (1):
A. Infecia
1. Celulit
2. Osteomielit
B. Ischemia
1. Ischemie simptomatic fr ulceraie
2. Leziune superficial nedureroas
3. Gangren
4. Leziuni ischemice persistente
5. Ulcer ischemic al calciului
6. Vezicule;
C. Neuropatia
1. Ulcer nconjurat de calus pe o zon de presiune crescut ;
2. Ulcer neuropatic al calciului;
3. Ulcer produs de o trauma neremarcat;
4. Osteortaropatia Charcot evolutiv.
innd cont de faptul c multe leziuni sunt mixte, se recomand
ncadrarea n categoria care impune tratamentul imediat. Astfel,
70

osteomielita va fi incadrata la capitolul infectie pentru ca tratamentul


antibiotic este o urgen imediat, iar o ulceraie chiar superficial
plantar, la un picior neuropat i ischemic, va fi clasificat ca ischemic,
pentru c investigarea angiologic este prima prioritate.
O clasificare recent ( tabelul 4.1) a leziunilor picioarelor la pacienii cu
diabet i care are avantajul de a fi fost validat din punct de vedere al
riscului pentru amputaii i care ia n considerare pe lng profunzimea
leziunii i factorii agravani recunoscui, respectiv infecia i ischemia
periferic este cea propus de grupul de cercettori de la Texas University
(107) (foto 14, 15, 16, 17, 18).

Tabelul 4.1. Clasificarea Texas University a leziunilor picioarelor la


pacienii cu diabet.

GRADUL
Stadiul 0 I II III
A Leziuni Leziuni Ulceraii care Ulceraii care
pre sau superficiale penetreaz la penetreaz la
post care nu nivelul nivelul
ulcerative intereseaz tendoanelor oaselor sau
complet tendoane, sau articulaiilor
epitelizate capsule sau capsulelor 0%
0% oase 0%
0%
B Infecie Infecie Infecie Infecie
Infecie prezent prezent prezent prezent
12,5% 8,5% 28,6% 92%
C Ischemie Ischemie Ischemie Ischemie
ischemie prezent prezent prezent prezent
25,0% 20% 25,0% 100%
D Infecie i Infecie i Infecie i Infecie i
infecie ischemie ischemie ischemie ischemie
prezente prezente prezente prezente
+
50,0% 50,0% 100% 100%
71

ischemie
Procentele reprezint incidena amputaiilor pentru fiecare categorie de
leziuni.
n 2003, cu ocazia celui de al IV-lea Simpozion Internaional Piciorul
Diabetic, a fost lansat propunerea de clasificare a ulceraiilor pentru
scopuri de cercetare (108). Conform acestui document ulceraia este
definit ca o leziune n toat grosimea tegumentului, care ptrunde pn
la nivelul dermului, situat sub nivelul gleznei la un pacient cu diabet.
Din acest punct de vedere aceast clasificare include i necroza cutanat
i gangrena ns nu include veziculele i micozele cutanate. Gangrena
este definit ca o necroz continu a tegumentului i a structurilor
subjacente (muchi, tendoane, articulaii sau oase). Avnd n vedere
aceast definiie (n care gangrena este definit ca o necroz...), precum i
faptul c folosirea acestui termen este generatoare de anxietate pentru
pacient i demobilizare i resemnare pentru medic, consider c acest
termen este uzat istoric i utilizarea lui nu mai are nici o justificare.
n acest sistem de clasificare sunt folosite cinci criterii de evaluare, care
n limba englez produc acronimul PEDIS (perfusion, extent/size,
depth/tissue loss, infection, sensation). Pentru fiecare criteriu exist un
sistem de gradare:
Perfuzia
- Gradul 1- fr simptome sau semne de ACO (pulsuri palpabile
sau IGB 0,9-1,1 sau indice haluce/bra > 0,6 sau presiune
transcutanat a O2> 60 mmHg).
- Gradul 2 simptome sau semne de ACO dar fara ischemie
critic (claudicaie intermitent sau IGB < 0,9 dar cu o presiune
la nivelul arterelor gambei > 50 mm Hg sau indice haluce/bra <
0,6 dar cu o presiune la nivelul halucelui > 30 mm Hg sau
72

presiune transcutanat a O2 30-60 mm Hg sau alte anopmalii la


explorarea neinvaziv copatibile cu ACO).
- Gradul 3 ischemie critic (presiune sistolic la arterele gambei
< 50 mm Hg sau presiune sistolica la nivelul halucelui < 30 mm
Hg) (foto 19).
Suprafaa/mrimea se va msura n cm dup debridare i vai calculat
fie prin nmulirea diametrului mare cu cel mic fie prin planimetrie.
Profunzimea
- Gradul 1 ulceraie superficial (dar n toat grosimea
tegumentului) care nu ptrunde n strucuri mai profunde dect
dermul).
- Gradul 2 ulceraie profund (care ptrunde n esutul
subcutanat, interesnd fascia, muchi sau tendoane). Dac o
ulceraie superficial este nsoit de semne de infecie a
esutului subcutanat va fi cosiderat ca profund.
- Gradul 3 interesarea tuturor straturilor anatomice inclusiv oase
i/sau articulaii.
Infecia
- Gradul 1 fr simptome sau semne de infecie.
- Gradul 2 infecia intereseaz numai tegumentul i esutul
subcutanat (fr interesarea esuturilor profunde i fr semne
sistemice). Este necesar prezena a cel puin dou dintre
urmtoarele criterii: tumefiere i induraie local, eritem de 0,5-
2 cm perilezional, sensibilitate local sau durere, cldur local,
secreie purulent. Este necesar excluderea altor cauze de
inflamaie local (traumatisme, gut, neuro-artropatie Charcot,
fracturi, tromboze, staz venoas).
- Gradul 3 Eritem mai mare de 2 cm mpreun cu oricare
dintre criteriile de mai sus (tumefiere, sensibilitate, cldur,
73

secreie) sau infecie interesnd structurile mai profunde dect


tegumentul i esutul subcutanat sau abcese, osteomielit, artrite
septice, fasciite (foto 20), dar fr semne sistemice de infecie.
- Gradul 4 orice infecie la nivelul piciorului nsoit de cel
puin dou dintre urmtoarele semne de rspuns inflamator
sistemic: temperatura > 38 sau < 36 0C, sau frecven cardiac
>90/min sau frecven respiratorie > 20/min sau PaCO2 < 32
mm Hg sau leucocite > 12000 sau < 4000/mm3 sau mai mult de
10% forme tinere (imature).
Sensibilitatea
- Gradul 1 - fr pierderea sensibilitii protective la piciorul
afectat.
- Gradul 2 - sensibilitatea protectiv pierdut. Evaluarea se face
sau cu monofilamentul de 10g (lipsa sensibilitii n dou puncte
din trei pe faa plantar) sau cu diapazonul calibrat sau
biotesiometul ( > 25V).
ntr-un articol recent din seria clinical practice din New England
Journal of Medicine (109) se propune un algoritm relativ simplu pentru
evaluarea ulceraiilor la pacienii cu diabet, pe baza cruia se pot face i
indicaiile de tratament (fig. 4.1.).
Fig 4.1. Plan de management al ulceraiilor neamenintoare de picior
la pacienii cu diabet i neuropatie (109).
74

Pulsuri palpabile
Da Nu

Semne clinice de Evaluare vascular


celulit sau IGB 0,9-1,3 neinvaziv
osteomielit

Da Nu
ACO
definit
Debridare agresiv, Debridare,
descrcare de descrcare de
presiune, recoltare presiune
pentru antibiogram
Evaluare
angiologic
ngrijire corect (trat. infeciei)

Videcare la 4 spt
Da Nu

Educaie, control Reevaluare, complian?,


periodic evaluare vascular

Probabil c cea mai recent propunere de evaluare i management a aa


ziselor complicaii acute ale picioarelor datorate diabetului aparine
unui grup multidisciplinar de autori australieni (110). Acesta se dorete a
fi un ghid bazat pe evidene i se adreseaz pacienilor internai (anexa 2).
Autorii au identificat n bazele de date cercetate 266 de articole avnd ca
subiect complicaii ale picioarelor la pacienii cu diabet, dintre care au
selectat, avnd ca i criterii corectitudinea metodologiei i relevana
clinic, 126. Au folosit un sistem de gradare a evidenelor i au elaborat
un sistem original de codificare, bazat pe prima liter a patru dintre
factorii majori implicai, NVUI (Neuropathy, Vascular compromise,
75

Ulceration, Infection). Cred c, din pcate, acest sistem de evaluare


tocmai datorit faptului c se dorete exhaustiv, este relativ greoi (mai
ales pentru nespecialiti).
n anexele 3 i 4 sunt redate dou checklist propuse de National
Association of Diabetes Centers. Australian Podiatry Council (2004) i
respectiv de The Wound Care Center, USA (1996), care pot fi utile
pentru practica clinic, iar n anexa 5 un algoritm de evaluare i
management al ulceraiilor recomandat de American College of Foot
and Ankle Surgeons (2000).
76

5. Principii de tratament

Avnd n vedere multidisciplinaritatea pe care o implic management-ul


piciorului diabetic, am considerat ca fireasc abordarea tratamentului
doar la nivel de principii, detaliile revenind unor specialiti de sine
stttoare cum sunt chirurgia, neurologia, ortopedia bolile infecioase .a.
5.1. Tratamentul factorilor de risc.
5.1.1. Educaia terapeutic.
Educaia terapeutic reprezint o component fundamental n
tratamentul diabetului zaharat. Concepte cum sunt autocontrolul i
autongrijirea, mputernicirea pacientului (empowerment), educaia
centrat pe pacient, precum i transpunerea n practica clinic a
remarcabilelor progrese fcute n psihologie (care de altfel au consacrat
psihologul ca un membru important al echipei de ngrijire), au marcat
fundamental management-ul diabetului n ultimele dou decenii.
Pierderea sensibilitii termice i algice i de fapt pierderea aa numitei
sensibiliti protective a picioarelor i vulnerabilitatea lor la traume
minore, habituale, inaparente, cum sunt pantoful i ciorapii nepotrivii,
umblatul desculi n cas sau pe o plaj, pe de o parte i nerecunoaterea
la timp a unei leziuni pe de alt parte, reprezint caracteristicile majore
ale piciorului diabetic.
Educaia terapeutic a pacienilor cu diabet pentru ngrijirea picioarelor se
face la descoprirea diabetului, apoi anual sau mai frecent dac este
necesar i coprinde cteva mesaje cheie (111):
Cu ct mai mult nvai despre picioarele d-voastr, cu att mai
mult vei fi pregtit s evitai probleme n viitor.
Evaluarea anual a picioarelor trebuie s fac parte din programul
de ngrijire al diabetului d-voastr.
Trebuie s tii s v examinai i s v ngrijii picioarele zilnic.
De aceiai importan sunt i urmtoarele mesaje chie penrtu cei care
acord ngijirea pacienilor cu diabet:
Pacienilor considerai a fi la risc crescut pentru complicaii ale
picioarelor li se aloca maximum din resursele pentru educaie.
Problemele picioarelor trebuie identificate ct mai precoce i
tratate promt de ctre o echip special antrenat n piciorul
diabetic.
77

Educaia trebuie s fie simpl, s abordeze aspecte relevante, s fie


consistent i repetat.
Nu n ultimul rnd, factorilor de decizie din domeniul asistenei medicale
i politicienilor, li se adreseaz urmtoarele mesaje:
ngrijirea i educaia eficiiente a pacienilor cu diabet amelioreaz
starea lor de sntate i reduce presiunea asupra bugetelor de
sntate.
Educaia este esenial pentru o autongrijire eficiient.
Calitatea optim a ngijirii picioarelor se realizeaz printr-o
autogrijire bine informat i oferit de o echip multidisciplinar
dedicat.
n educaia pentru prevenirea problemelor picioarelor la pacienii cu
diabet trebuie evitate abordrile prea generale i neadaptate la nevoile
individuale ale pacientului. Aceasta se poate realiza doar prin examinarea
sistematic a picioarelor pacienilor i stadializarea riscului. Dac pentru
pacienii cu risc minim (cu sensibilitatea i circulaia integre i fr
deformri semnificative) nu sunt necesrae schimbri n stilul de via ci
doar evaluarea anual a picioarelor, pentru pacienii cu risc crescut (cu
neuropatie, picioare deformate sau ischemie periferic) educaia trebuie
s fie intensiv, individualizat i continu, iar evalurile trebuie fcute
bianual sau chiar trimestrial. La pacienii cu sensibilitatea protectiv
pierdut educaia se va focaliza pe deprinderea tehnicilor de autongrijire
cum sunt inspecia zilnic a picioarelor (cu ajutorul unei oglinzi sau, dac
este necesar, cu ajutorul unui membru din familie), controlul atent (cu
antebraul) al temperaturii apei folosoite pentru splarea picioarelor.
Avnd n vedere faptul c cele mai frecvente cauze ale problemelor sunt
pantofii nepotrivii, tierea incorect a unghiilor, arsurile i umblatul
prelungit sau alergarea, educaia trebuie s conin soluii pentru
prevenirea acestora. n condiiile n care exerciiul fizic este recomandat
tuturor pacienilor cu diabet, cei cu factori de risc pentru leziuni ale
picioarelor vor fi ncurajai s practice exerciii care nu cresc semnificativ
presiunea pe picior cum sunt notul i ciclismul.
n educaia pentru prevenirea leziunilor picioarelor se pot folosi toate
mijloacele logistice la ndemn: brouri, pliante, poster, fotografii (cu
rezerve pentru pacienii cu un grad mai mare de aprehensiune), filme
video, demonstraii practice de tiere a unghiilor etc. Un astfel de
exemplu este posterul i pliantul folosit n Centrul nostru (oferit de
Reprezentaa pentru Romnia a firmei Worwag Pharma GmbH).

Cele 10 porunci pentru piciorul diabetic

1. Inspectati-va zilnic picioarele; folositi o oglind sau rugai o alt


persoan s v ajute.
78

2. Splai-v zilnic picioarele cu grij.


3. Stergei-v picioarele cu atenie; nu lsai umed spaiul dintre degete.
Umezeala favorizeaz apariia micozelor.
4. Aplicai pe picioare creme hidratante pentru ngrijirea pielii; pe pielea
uscat apar fisuri i n felul acesta se produc infecii.
5. Unghiile trebuie tiate drept, nu prea scurt. Folosii pile pentru a nu
avea coluri ascite.
6. Folosii numai nclminte adecvat, niciodat cu barete. Pantofii noi
se vor purta progresiv pentru acomodare.
7. Nu umblai descul sau doar cu ciorapi.
8. Folosii ciorapi care absorb transpiraia, care permit picioarelor s se
aeriseasc i s se menin uscate.
9. Senzaia de picioare reci dispare doar prin tratament adecvat,
prescsris de medic, i nicidecum prin nclzirea lor cu sticle, crmizi
sau apropierea de foc. Acestea pot provoca arsuri grave.
10.Adresai-v imediat medicului: dac apar dureri n picioare sau din
contr dac remarcai c i-au pierdut sensibilitatea; dac apar
deformri, vezicule, ulceraii, fisuri, rosea, hemoragii sau atrofii
musculare la nivelul picioarelor

Evaluarea eficienei educaiei s-a dovedit ns a fi, pe de o parte,dificil


(n majoritatea studiilor au fost necesare i alte intervenii alturi de
educaie), iar pe de alt parte rezultatele nu au fost pe msura ateptrilor.
n tabelul 5.1 sunt redate rezultatele mai multor studii care au evaluat
rezultatele mai multor protocoale de educaie.
Tabelul 5.1. Studii care au evaluat eficiiena educaiei n piciorul diabetic
(67).

Autorul/anul Intervenia Rezultatele

Retting/1986 12 edine de educaie La 6 luni


la domiciliu (dieta, -cunotine despre
autocontrolul, ngrijirea picioarelor, scor
tratamentul,ngrijirea p=0.001*
picioarelor - Deprinderi despre
ngijirea picioarelor scor
p=NS

Bloomgarden/1987 9 edine de educaie Evaluare la 18 luni


(aspecte generale i -cunotine, scor p=0.007
ngijirea picioarelor, -comportament, scor
1.6 ani) p=0.01
79

- leziuni ale picioarelor


(minore i severe) p=NS

Barth/1991 4 spt, sesiuni de 1.5-2 Scoruri mai bune la o


ore. lun, dar nici o diferen
la 6 luni.

Kruger/1992 Implicare activ, Scorul pentru cunotine


materiale de educaie p=NS
-Inspecia zilnic a
picioarelor p=NS
-Splatul zilnic pe
picioare p=NS
-Tierea unghiilor p=NS

Litzelman/1993 Implicare activ, Evaluarea la 1 an


reluare prin contacte -Orice leziune de picior.
telefonice i prin cri OR = 0.65, p=0.15
potale la 1 i 3 luni -Examinarea picioarelor
n timpul consultaiilor
p<0.001
-Amputaii 0.5% vs.
2.0% p=0.2

* comparaiile s-au fcut cu valorile iniiale; NS nesemnificativ

Ceea ce este interesant este c ntr-un singur studiu (112) educaia a fost
evaluat ca singura intervenie, studiul fiind randomizat i implicnd
pacieni cu risc nalt. La grupul de control s-a fcut educaia standard,
iar la grupul activ s-a fcut o singur edin de o or n timpul creia au
fost proiectate diapozitive cu imagini despre ulceraii i amputaii, iar
pacienilor le fost dat un pliant cu instruciuni. La doi ani, la grupul activ
incidena ulceraiilor a fost de trei ori mai mic ( p < 0,005) i la fel a
amputaiilor ( p < 0,0025).
Pe baza unei evaluri sistematice s-a constatat c 71% dintre pacienii cu
risc crescut au o vedere slab, iar 39% dintre pacienii n vrst nu-i pot
atinge degetele de la picioare (113).

5.1.2. Tratamentul neuropatiei diabetice.


Se poate spune c tratamentul polineuropatiei diabetice periferice (PDP),
cea mai frecvent manifestare a neuropatiei diabetice, nu este, la ora
actual, satisfctor pentru pacieni, practicieni i cercettori. O abordare
80

terapeutic eficient ar trebui s nsemne, pe de o parte,


reducerea/dispariia simptomelor (care interfereaz cu calitatea vieii) i,
pe de alt parte, reducerea/dispariia riscului pentru ulceraii/amputaii.
Atunci cnd sunt analizate studiile care susin fie intervenii terapeutice
bazate pe argumente fiziopatologice (inhibitorii de aldoz-reductaz), fie
frecvent folosite de-a lungul timpului (vitamine din grupul B, antialgice-
antiinflamatorii), rezultatele sunt n mod surprinztor contradictorii (67).
Este necesar ns menionarea benfotiaminei, un derivat al tiaminei
(vitamina B1), care este mult mai liposolubil dect aceasta i avnd astfel
o absorbie i o penetran n esutul nervos mult mai bune. Benfotiamina
este de mai muli ani folosit n tratamentul neuropatiilor dureroase, cum
sunt neuropatia diabetic i cea alcoolic (mai ales n Germania i Europa
de Est). Studii recente ale lui Brownlee M au demonstrat un efect pozitiv
al benfotiaminei asupra metabolismului intracelular al glucozei , prin
cretera activitii transketolazei i reducerea asfel a ratei de formare a
produilor de glicare avansat. Acest efect specific benfotiaminei ar putea
fi un argument pentru indicaia ei n prevenirea tuturor complicaiilor
cronice ale diabetului, dac studiile ulterioare vor aduce noi confirmri.
n ceea ce privete tratamentul PDP avnd ca scop reducerea riscului
pentru ulceraii/amputaii, exist evidenele lipsesc.
n abordarea PDP simptomatice este necesar parcurgerea ctorva etape
importante (71):
1. Excluderea altor cauze de polineuropatie periferic.
- boli maligne (ex carcinomul bronhogenic);
- cauze metabolice;
- toxice (alcoolul);
- boli infecioase (ex SIDA);
- efecte adverse ale unor medicamente ( ex izoniazida, vinka,
chimioterapice, tratamentul HIV);
2. Se vor oferi explicaii, susinere i sfaturi practice (ex importana
echilibrului glicemic, prevenirea leziunilor picioarelor, suporturi
pentru aternuturi la cei cu hiperestezie cutanat).
3. Evaluarea echilibrului glicemic.
4. Optimizarea ecilibrului glicemic.
5. Stabilirea planului de terapie specific.
Dac in ceea ce privete tratamentul formelor simptomatice de ND acesta
este n primul rnd farmacologic i presupune n manevrarea corect a
unor medicamente cu efect antialgic, management-ul formelor
asimptomatice se bazeaz mai ales pe metode nefarmacologice i anume :
educaie terapeutic specific i screening continuu. Evident, cele dou
abordri nu se exclud reciproc ci se completeaz una pe cealalt.
Tratamentul de fond, att profilactic ct i curativ, a PDP, ca i al
celorlalte complicaii cronice ale diabetului, este echilibrarea metabolic
81

optim i continu. Cele dou mari studii prospective i randomizate,


DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) (114) pentru tipul 1 i
UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Trial) (115) pentru tipul
2, au produs dovezi clare pentru aceast afirmaie. Dup aceste dou
studii, orice efort ( din partea medicilor i a pacienilor) pentru atingerea
obiectivelor glicemice optime (treat to target) a devenit complet
justificat. Din pcate efectul restabilirii echilibrului glicemic asupra
simpomelor PDP se instaleaz cu o laten care variaz ntre cteva
sptmni i chiar 8-12 luni, deci de cele mai multe ori un tratament
specific este necesar.
De-a lungul timpului au fost propuse i folosite numeroase abordri
terapeutice specifice Una dintre ele care a fcut carier n ara noastr
a fost (i probabil nc unii o mai folosesc) cura de B-uri.
Complexitatea mecanismelor care intervin n producerea durerilor,
paresteziilor, disesteziilor i a celorlalte simptome din PDP explic de ce
la ora actual sunt studiate i folosite medicamente din grupe terapeutice
foarte diverse: antialgice-antiiflamatorii, antidepresive, anticonvulsivante,
antiaritmice, antioxidante, inhibitori de aldoz-reductaz, topice etc. O
enumerare (probabil incomplet) a acestora este (116):
Anticonvulsivante
- Carbamazepin
- Acid valproic
- Fenitoin
- Gabapentin
- Pregabalin
- Lamotrigin
- Zonisamid
Antidepresive Triciclice
- Amitriptilin
- Desipramin
- Imipramin
Inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei
- Citalopram
- Paroxetin
- Sertralin
- Venlafaxin
Xilina i mexiletinul
Antagonitii receptorilor NMDA
Tramadol
Capsaicin
Isosorbid dinitrat (topic)
Terapii bazate pe mecanisme patoogenetice
82

- Optimizarea controlului glicemic


- Inhibitorii de aldoz-reductaz
- Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei
- Acidul thioctic (Acidul alfa-lipoic)
- Inhibitorii protein-kinazei C
Factori neurotrofici
- Factorul de cretere al nervilor
- Factorul neurotrofic derivat din creier
Factorul de cretere vascular endotelial (VEGF)
Inhibitorii de HMG-CoA reductaz.
Dei folosirea inhibitorilor de aldoz-reductaz se bazeaz pe mecanisme
patogenetice bine studiate in vitro, studiile clinice randomizate nu au avut
rezultate convingtoare, cel puin pn la ora actual.
n tabelul 5.2 sunt redate dozele medii i frecvena efectelor srcundare
pentru cteva dintre medicamentele mai frecvent folosite.
Tabelul 5.2. Dozele medii i frecvena efectelor secundare pentru cteva
dintre medicamentele mai frecvent folosite (71).

Clasa Medicamentul Doza (mg/zi) Efecte secundare


Antidepresive
triciclice Amitriptilin 25-150 ++++
Imipramin 25-150 ++++
Inhibitori de
recaptare a
serotoninei Paroxetin 40 +++
Citalopram 40 +++

Anticonvulsivante Gabapentin 900-1800 ++


Pregabalin 160-600 ++
Lamotrigin 200-400 ++
Carbamazepin pn la 800 +++

Antiaritmice Mexiletin pn la 450 +++

Opioide Tramadol 50-400 +++


Oxycodon CR 10-60 ++++

Table 4. Oral Symptomatic Therapy of Painful Neuropat


Un handicap important n evaluarea eficienei medicamentelor n
tratamentul PDP este reprezentat de dificultatea extrapolrii rezultatelor
studiilor pe animale la om (tabelul 5.3) (117).
83

Tabelul 5.3. Compararea studiilor pre-clinice cu cele clinice cu


medicamente pentru tratamentul PDP (117).

Medicamentul oareci Studii umane


Antidepresive triciclice ++ ++
Blocante ale canalelor Na+
: mexiletine, lidocaine, etc. +/ +/

Opioide +/ +/ relativ ineficiente?

Blocante nespecifice ale


canalelor Ca2+ :
verapamil, nifedipin, etc. +/ +/

Blocante ale canalelor de


Ca2+ tip N: SNX-111
(Zincotide) ++ ++

Blocante ale receptorilor ++ +/


NMDA

Anticonvulsivante:
Carbamazepin +/
Felbamate ++ +/
Gabapentin ++ ++
Lamotrigin ++ +
Topiramat ++ ?

Agoniti GABA A&B

Antiiflamatorii
nesteroidiene,
benzodiazepine, barbiturai - (excepie 1 studiu
w/baclofen)

O trecere n revist a studiilor efectuate pn n 1988 referitor la


medicamentele utilizate n tratamentul simptomatic al PDP (118) a
clasificat nivelul de eviden al medicamentelor folosite pn la acea dat
(i care se folosesc i la ora actual) dup cum urmeaz:
evidene clare
- antidepresivele triciclice
probabil eficiente
84

- morfina iv
suport consistent
- lidocaina iv i topic
- carbamazepina
date contradictorii
- mexiletinul
- fenitoinul
- antiinflamatorile nesteroidiene i opioidele
- capsaicina
ineficiente
- codeina, propranololul, lorazepamul, fentolamina.
n ultimul deceniu am asistat la ptrunderea n arsenalul terapeutic a PDP
a antioxidantelor. Dintre acestea cele mai multe evidene le-a adunat
acidul alfa-lipoic. Au fost efectuate mai multe studii prospective,
randomizate, placebo-controlate, iar recent au fost comunicate i
rezultatele unei meta-analize a acestora. Toate acestea au demonstrat
efecte semnificative statistic, comparativ cu placebo, asupra simptomelor
PDP. Raportul bun risc/beneficiu se constitue ntr-un argument n plus
pentru utlilizarea preparatelor de acid alfa-lipoic. Acidul alfa-lipoic (acid
tioctic) este un antioxidant natural aparinnd complexului enzimatic al
piruvat- i alfa-ketoacid-dehidrogenazei. Are efecte multiple, cum ar fi:
ameliorarea fluxului sanguin endoneural prin inhibarea NO-sintetazei ,
normalizarea nivelului de glutation i prevenirea activrii factorului de
transcripie NF-kB prin stress oxidativ (119).Cu toate c prima
administrare de acid alfa-lipoic n tratamentul neuropatiei a fost fcut
aproape acum o jumtate de secol (Bock et al, 1959), doar n ultimele
dou decenii s-au efectuat studii sistematice, iar studii randomizate i
controlate doar n ultimii zece ani.
Studiul ALADIN (Alpha Lipoic Acid in Diabetic Neuropathy) a fost un
studiu prospectiv, randomizat i placebo controlat desfurat n 38 de
uniti ambulatorii din Germania (120). Au fost inclui 260 de pacieni cu
diabet tip 2 cu simptome de PDP (reducerea sau absena reflexului
ahilian, reducerea pragului de percepie la diveri stimuli i un scor pentru
simtome). Tratamentul a constat n administrare zilnic a 100, 600 i
1200 mg/zi de acid alfa-lipoic prin injectri de 30 de minute, pe o
perioad de trei sptmni. TSS (Scorul total al simptomelor) s-a
ameliorat semnificativ din ziua 5 de tratament pentru cei crora li s-au
administrat 1200 i 600 mg/zi. DE asemenea, scorul pentru picior
amorit s-a ameliorat i el semnificativ iar acest efect a fost interpretat de
autori ca fiind o reducere a riscului pentru leziuni ale picioarelor.
Eficacitatea a fost evaluat utiliznd i opinia medicului. S-au
considerat ca foarte eficiente dozele de 1200 mg/zi la 61.5% dintre
pacieni, i dozele de 600 mg/zi la 76.2% dintre pacieni. S-au constatat
85

efecte adverse uoare i moderate la 32.6% dintre pacienii tratai cu 1200


mg/zi, la 18.2% dintre cei tratai cu 600 mg/zi, la 13.6% dintre cei tratai
cu 100 mg/zi i la 20.7% dintre cei din grupul placebo.
Studiul ALADIN II a fost, de asemenea, un studiu randomizat, placebo-
controlat care a evaluat eficacitatea administrrii orale pe termen lung (2
ani) a 600 i 1200 mg/zi de acid alfa-lipoic (121). Pacienii nrolai aveau
diabet tip 1 i 2, cu simptome PDP i modificri electrofiziologice. Dei
s-a nregistrat o ameliorare a simptomelor diferenele fa de placebo nu
au atins pragul semnificaiei statistice. Acest fapt a fost atribuit marii
variabiliti a nregistrrilor ntre centre. Un grup de investigatori
independeni care a evaluat un sub-grup de pacieni au observat o
ameliorare semnificativ a parametrilor electrofiziologici la grupul activ.
In studiul ALADIN III (122) au fost nrolai 509 pacieni cu diabet tip 2 i
au fost randomizai n tratament de 3 sptmni fie cu 600 mg/zi de acid
alfsa-lipoic urmat de 6 luni de administrare oral a 1800 mg/zi, fie
placebo. Tendina de ameliorare a simptomatologiei nu a atins
semnificaia statistic, probabil datorit ratei nalte de repondeni din
grupul placebo (mai mare dect n alte studii), dar s-a constatat o
ameliorare semnificativ a scorului pentru handicap prin neuropatie,
probabil cu un bun impact asupra riscului de leziuni ale picioarelor.
Studiul SYDNEY a fost un studiu monocentric (Moscova) randomizat,
dublu-orb i placebo-controlat. Au fost nrolai 120 de pacieni cu diabet
tip 1 i 2, cu PDP stadiu 2 crora li s-au administrat 14 perfuzii cu 600
mg/zi de acid alfa-lipoic timp de 3 sptmni (123). Scorul total al
simptomelor s-a ameliorat semnificativ scznd cu 6 puncte (pe o scar
de la 0 la 15). Scorul de handicap prin neuropatie i timpul de laten
distal pentru nervul sural, s-au ameliorat de asemenea. In acest studiu, la
grupul tratat activ, HbA1c a sczut cu 0.22% n comparaie cu o scdere
de 0.12% din grupul placebo.
In studiul OPRIL (Pilot Oral) au fost randomizai 24 de pacieni cu diabet
tip 2 pentru administrarea de 1800 mg/zi de acid alfa-lipoic sau placebo.
Scorul total al simptomelor i scorul de handicap prin neuropatie s-a
ameliorat semnificativ iar frecvena efectelor adverse a fost aceeai n
ambele grupuri (124).
Studiul NATHAN II (Neurologic Evaluation of Thioctic Acid in Diabetic
Neuropathy) este un studiu multicentric (33 de centre n SUA, Canada i
Europa), randomizat, placebo-controlat, n curs de desfurare (125). Au
fost inclui 241 de pacieni n grupul activ i 236 n grupul placebo.
Obiectivele primare sunt scorul de handicap prin neuropatie i scorul total
al simptomelor. Scorul total al simptomelor la grupul activ s-a ameliorat
cu aprox. 25% n comparaie cu grupul placebo.
n ara noastr, un grup de la Centrul de Diabet Timioara (126) a efectuat
un studiu prospectiv deschis nrolnd 26 de pacieni cu diabet tip 2,
86

crora li s-a administrat ac alfa-lipoic (ThiogammaR), 600 mg/zi n 14


perfuzii. Evalurile s-au fcut iniial i dup 3 luni. S-a observat remisia
complet a simptomatologiei la 77.6% dintre pacieni, iar viteza de
conducere nervoas a crescut semnificativ de la 36.8 m/s la 41.3 m/s .
Aceste efecte au fost analizate prin regresie multivariat i s-a constatat
c nu pot fi atribuite ameliorrii echilibrului glicemic. Un al doilea studiu
efectuat n ara noastr (125), a evaluat comparativ la 10 pacieni cu PDP
i 12 subieci sntoi nivelul stresului oxidativ prin dozarae nivelului
ceruloplasminei n plasm i a peroxizilor lipidici, exprimat prin
generarea de malondialdehid (MDA). Pacienii cu PDP au primit 600
mg/zi Thiogamma n perfuzie timp de 10 zile, i apoi 600 mg/zi oral timp
de 50 de zile. La evaluarea iniial nivelul ceruloplasminei i MDA a fost
semnificativ mai mare la pacienii cu diabet. Dup tratament, ambii
parametri au sczut semnificativ, susinnd efectul favorabil al acidului
alfa-lipoic asupra stress-ului oxidativ. Meta-analiza studiilor cu acid alfa-
lipoic (125) este sintetizat n tabelul 5.4 i figurile 5.1 i 5.2.

Tabelul 5.4. Caracteristicile pacienilor inclui n meta-analiz.

Acid -Lipoic Placebo


nr(%) nr(%)
nr 716 542
Sex(M/F) 367(51,3)/349(48,7) 286(52,8/256(47,2)
Vrsta (ani) 56,38,3 56,97,8
IMC (kg/m2) 29,35,2 30,15,5
Tip de diabet 1/ 2 58(8,1)/658(91,9) 45(8,3)/497(91,7)
Durata diabetului (luni) 131(72-104) 137(72-204)
Durata neuropatiei (luni) 29,1(12-60) 31,5(14,4-61)
HbA1c (%) 8,81,9 8,91,9
Tratai cu insulin 453(63,3) 321(59,2)
Fumtori 106(14,8) 81(15,0)
Retinopatie 277(38,8) 218(40,2)
Nefropatie 116(16,2) 75(13,8)
Total Symptom Score 8,12,9 8,03,0
Neuropathy Impairement Score 20,0(13,0-28,0) 19,0(10,5-28,0)

Fig 5.1. Diferena relativ a Total Symptoms Score (TSS) i a patru


simptome, n rezultatele agregate a studiilor analizate.
87

n favoarea acidului alfa lipoic

TSS

Durere

Arsuri

Parestezii

Amoreli

% -10 0 10 20 30 40 50

Fig 5.2. Diferena relativ a Neuropathy Impairement Score, ntre ac alfa-


lipoic i placebo n studiile analizate.
n favoarea ac alfa-lipoic

Meta-analaliza

NATHAN II

SYDNEY

ALADIN III

% -20 -10 0 10 20 30 40

% = (1 raportul mediilor geometrice) x 100

n ultimii ani a fost tot mai frecvent folosit n tratamentul durerii


neuropate gabapentin-ul (mai ales n SUA i Europa de Vest), un
anticonvulsivant cunoscut de mai demult. ntr-un studiu, randomizat,
dublu orb i controlat cu placebo, s-a constatat o ameliorare semnificativ
a scorului simptomelor i a calitii vieii (chestionarul McGill)
88

comparativ cu grupul de control. Dozele eficiente au fost ntre 900 si


3600 mg/zi. Rata de rspuns terapeutic (reducerea cu 75-100% a
simptomelor) a fost de patru ori mai mare la grupul activ. Efectele
adverse cele mai frecvente au fost ameelile si somnolena, ns ambele
cu o intensitate uoar sau moderat (127).
Alte tehnici, nefarmacologice, folosite n tratamentul PDP sunt:
Tehnici de neurostimulare :
TENS,
Stimularea mduvei spinarii,
Stimularea cortexului motor,
Stimulare cerebral profund (talamic),
Acupunctura.
Tehnici chirurgicale :
Decompresia,
Neurotomii.

5.1.3. Tratamentul arteriopatiei cronice obliterante


Odat cu diagnosticarea ACO este necesar, n primul rnd, o evaluare
detaliat a celorlali factori de risc pentru ulceraii (neuropatia,
deformrile etc.). La marea majoritate a pacienilor cu diabet i ACO se
constat i pierderea sensibilitii protective, fiind ncadrai astfel n
categoria cu risc crescut (128).
Prognosticul pacienilor cu ACO este determinat n primul rnd de riscul
lor cardio-vascular crescut i deci primul obiectiv terapeutic va fi
tratamentul agresiv al factorilor de risc cardio-vascular. Din acest punct
de vedere o indicaie specific pentru aceast categorie de pacieni este
abandonarea fumatului, deoarece nerespectarea acestei indicaii duce la
(128):
- progresia ACO,
de la stadiul asimptomatic la claudicaie,
de la claudicaie la ischemie critic,
- o rat crescut de eec al procedurilor de revascularizare,
- creterea morbiditii i mortalitii cardio-vasculare.
89

Diagnosticarea ACO este un moment potrivit pentru a motiva pacienii cu


diabet n optimizarea stilului de via. Acesta trebuie s includ controlul
greutii i un program sistematic de activitate fizic.
Terapia antiplachetar este recomandat tuturor pacienilor, datorit
eficiienei acesteia n profilaxia evenimentelor cardio-vasculare. La cei cu
intoleran la aspirin, clopidogrelul poate fi o alternativ.
Eficacitatea administrrii unei statine la pacienii cu ACO a fost
demonstrat n Heart Protection Study , n care s-a constatat i faptul c
reducerea mortalitii cardio-vasculare prin administrarea de simvastatin
se produce indiferent de valoarea iniial a LDL-colesterolului (129).
Fenofibratul sau niacina se vor lua n considerare la pacienii cu HDL
sczut.
Mult vreme a existat (i mai exist nc!) o reinere pentru administrarea
de -blocante la pacienii cu ACO. Meta-analiza mai multor studii a
demonstrat ns c aceast categorie de medicamente pot fi (i trebuie!)
folosite n tratamentul HTA i al cardiopatiei ischemice, la acei pacieni
care au aceast indicaie, indiferent de prezena sau nu a ACO. Se
recomand pruden n folosirea -blocantelor doar la pacienii cu
ischemie critic a membrelor inferioare.
Beneficiul controlului glicemic optim, din punct de vedere al profilaxiei
primare i secundare a ACO la pacienii cu diabet, nu a fost confirmat, cel
puin n UKPDS (115).
Pentru pacienii cu claudicaie intermitent indicaia major este un
program sistematic de exerciiu fizic. Acesta const n plimbri n ritm
alert, pn la apariia durerii i reluarea plimbrii dup remisia durerii
prin repaus. Sunt necesare cel puin trei edine/spt de plimbare, a 30-60
min i care s se desfoare pe durata a cel puin trei luni (128). Ceea ce
se poate obine prin folosirea unor medicamente specifice
(pentoxifilinul) este, cel mult, creterea indicelui de claudicaie (distana
90

la care apare durerea). n cteva ri europene i n ara noastr exist o


oarecare experien pozitiv n folosirea sulodexid-ului i a actovegin-
ului la aceast categorie de pacieni (130,131). Procedurile de
reconstrucie vascular (dilatare transluminal percutan, stent-uri, by-
pass-uri) sunt indicate numai pentru pacienii cu un indice de claudicaie
handicapant (stadiul II-B Leriche-Fontaine) i vor fi luate n cosiderare
numai dup o atent evaluare angiologic.
Pentru pacienii cu ischemie critic evaluarea angiologic detaliat
(inclusiv angiografic) este absolut necesar. Prezena unei ulceraii
infectate impune un tratament antibiotic iniial agresiv, dup care (aprox
4-5 zile) se pot efectua procedurile de revascularizare indicate. Din pcate
prea puini pacieni cu diabet (cel puin n ara noastr) beneficiaz de
aceste proceduri, datorit frecventei localizri infrapoplitee a obstruciilor
i a reinerilor chirurgilor n abordarea acestora.
n tabelul 5.5 este sumarizat strategia tratamentului ACO la pacienii cu
diabe, n funcie de stadiul de evoluie.
Tabelul 5.5. Strategia tratamentului ACO n funcie de stadiul de evoluie.

STADIUL 1 STADIUL 2 STADIUL


3-4

Abandonarea fumatului.
Tratamentul agresiv al factorilor de risc.

Exerciiu fizic sistematic, supravegheat


Eventual reconstrucie Reconstrucie
Optimizarea stilului de via vascular n anumite situaii vascular

5.1.4. Tratamentul deformrilor picioarelor.


91

Deformrile picioarelor la pacienii cu diabet, constituionale sau


dobndite, reprezint o problem important prin frecvena lor, asocierea
cu pierderea sensibilitii protective i nclmintea nepotrivit i, nu n
ultimul rnd, prin faptul c pot fi uor recunoscute printr-o simpl
inspecie.
Deformrile dobndite sunt de cele mai multe ori rezultatul neuropatiei
diabetice i a dezechilibrului n fora i tonusul muchilor extrinseci i
intrinseci ai piciorului (tabelul 5.6) (132) (foto 21).
Tabelul 5.6. Muchii extrinseci i intrinseci ai piciorului.
Muchi Inervaie Muchi Inervaie
extrinseci intrinseci
Tibial anterior Peronier Extensor scurt al Peronier
Tibial posterior Tibial degetelor
Peronier lung Peronier Flexor scurt al
Extensor lung al degetelor Tibial
degetelor Peronier Extensor scurt al
Flexor lung al halucelui Peronier
degetelor Tibial Flexor scurt al
Extensor lung al halucelui Tibial
halucelui Peronier Interosoi Tibial
Flexor lung al Lumbricali Tibial
halucelui Tibial Abductor al
halucelui Tibial

n ceea de privete frecvena deformrilor sunt de menionat rezultatele


unui studiu populaional n care s-a constatat c prevalena pierderii totale
sau pariale a arcului plantar a fost de 57% la cei cu diabet tip 1 i de 60%
la cei cu diabet tip 2 (132).
92

Abordarea deformrilor picioarelor se face prin nclminte special


(vezi mai jos) i prin corecii chirurgicale, ortopedice. Tehnicile folosite
sunt foarte diferite (133), iar frecvena interveniilor corective a crescut
evident n ultima decad (134). Din pcate lipsesc studiile cu un numr
suficient de pacieni, care s permit concluzii ferme. Interveniile
chirurgicale de corecie cel mai frecvent efectuate sunt :
- rezecia epifizelor distale ale metatarsienelor i rezecia altor
proeminene osoase,
- artrodezele, cel mai frecvent cu fixare intern (plci,
uruburi etc.)
- calcanectomii pariale sau totale.
Complexitatea biomecanicii piciorului este demonstrat i de constatarea
conform creia amputaia halucelui, o intervenie relativ frecvent
efectuat, poate duce la creterea incidenei ulceraiilor plantare la
piciorul respectiv, datorit redistribuirii presiunilor (134).
Deformrile extreme pe care le produce osteo-artropatia Charcot necesit
de multe ori corecii chirurgicale.
5.1.5. Tratamentul micozelor picioarelor.
Faptul c onicomicozele sunt o infecie este mult prea frecvent trecut cu
vederea. Infecia fungic a unghiilor i a patului unghial deranjeaz
practic pe toi pacienii i cu toate acestea exist o inexplicabil reinere
n a face tratamentul necesar. Onicomicozele reprezint de fapt cea mai
frecvent afeciune dermatologic, avnd o prevalen n populaia
general de 2,7% n Anglia i de 7-10% n SUA (135).
Cauzele cele mai frecfente ale onicomicozelor sun infeciile cu
dermatofii, nondermatofii, mucegaiuri i drojdii (din specia Candida).
Dintre acestea, peste 90% din cazurile de infecie unghial sunt
dermatofitice, produse mai ales de Trichopyton rubrum.
Onicomicozele se clasific n:
93

- onicomicoze subunghiale laterale,


- onicomicoze superficiale albe,
- onicomicoze subunghiale proximale,
- onicomicoze candidozice,
- onicomicoze totale distrofice.
Obiectivul principal al tratamentului este eradicarea infeciei,
demonstrabil microscopic i prin cultur. Este de menionat faptul c
eradicarea infeciei nu nseamn ntotdeauna revenirea aspectului normal
al unghiei, deoarece aceasta poate fi distrofic anterior infeciei. Rata de
vindecare micologic este cu 30% mai bun dect rata de vindecare
clinic, iar aceasta este n general sub 50%.
Tratamentul pe cale general este aproape ntotdeauna mai eficient dec
tratamentul local (cu excepia unor cazuri rare de micoze superficiale
albe). Nu se recomand nceperea tratamentului nainte de confirmarae
micologic. Studiile efectuate au demonstrat faptul c terbenafina este
superioar itroconazolului n onicomicozele dermatofiticei de aceea va fi
prima opiune terapeutic, iar itroconazolul a doua (135). Terbenafina se
administreaz n doza de 250 mg/zi timp de 12 spt n onicomicozele
piciorelor i timp de 6 spt n cele ale minilor. Pentru tratamentul topic
se folosesc preparate pe baz de imidazol, alilamine i poliene, la care se
ascociaz antiseptice i keratolitice, cum sunt acidul benzoic, benzil-
peroxidul, acidul salicilic i undecenoatul.
Avulsia chirurgical a unghiei este o obiune pentru cazurile rezistente.
5.1.6. nclmintea special.
Una dintre cauzele majore n lanul patogenetic care determin apariia
leziunilor picioarelor rmne nclmintea nepotrivit, n special atunci
cnd se asociaz cu pierderea sensibilitii protective. Din acest punct de
vedere rolul profilactic i curativ al nclmintei pare evident. Cu toate
acestea, studiile care au evaluat eficiiena acesteia nu au avut rezultate pe
msura ateptrilor, fie datorit unor probleme de metodologie fie datorit
dificultilor n a asigura compliana pacienilor pe durata studiului. n
94

tabelul 5.5 sunt redate rezultatele unor studii n care s-au fcut i alte
intervenii pe lng purtarea de pantofi speciali.

Tabelul 5.5. Pantofi speciali i intervenii multifactoriale (136,137).

Autor/ Design Intervenia Nr pacieni Rezultate


Anul studiu/
Durata
Edmonds ME Descriptiv Educaie, 86 cu 26% reulceraii
et al / 1986 2,2 ani Chiropodie, neuropatie n primul grup
Pantofi, orteze.35 vs 83% (RR* =
necompliani 0,31)
52 ischemie
Dargis V et Studiu Intervenii 30 % reulceraii
al/1999 mlticentric de multidisciplinare, vs 58%
cohort cu lot pantofi extra- 56 / 89 (RR=0.51)
de control adnci.
24 luni
Uccioli L et al/ Dou centre, Consultaii 27.7 %
1995 alocare periodice (la 3 reulceraii vs
alternativ luni). Pantofi 33/36 58.3%
12 luni speciali, orteze (RR=0,47)
adaptate( foto
22).
RR* = risc relativ

n tabelul 5.6 sunt redate studiile n care s-a ncercat urmrirea eficiienei
pantofilor speciali cu excluderea interferenelor cu alte intervenii.

Tabelul 5.6. Urmrirea eficiienei pantofilor speciali cu excluderea


interferenelor cu alte intervenii (136,137).

Autor/ Design Intervenia Nr pacieni Rezultate


Anul studiu/
Durata
Chantelau E et Prospectiv Pantofi extra- 41 pacieni cu 42% reulceraii
al / 1990 25 luni adnci, talonete antecedente de (au purtat zilnic
adaptate ulceraii pantofii) vs 87%
(RR 0.46)

Chantelau E et Prospectiv nclminte 51 din care 37 8% reulceraii


al / 1994 20 luni protectiv (foto compliani 60% vs 38%
23). din timpul de (RR 0,23)
urmrire
95

Busch K , Studiu de Pantofi speciali 60 (au purtat La un an 15%


Chantelau E / cohort de serie, cu faa nclmintea) reulceraii vs
2003 42 luni moale i talonete vs 32 (lot 60% (RR 0.25)
standard control)

Dou dintre studii au ntrunit criteriile trial-urilor randomizate i


controlate. Rezultatele acestora sunt redate n tabelul 5.7.

Tabelul 5.7. Trial-uri randomizate, controlate (136,137).

Autor/ Design studiu/ Interventia Nr pacieni Rezultate


Anul Durata

Wooldridge J et Randomizat, Pantofi speciali 1711/1717 RR de amputaii


al / 1994, 1996 contolat , (cost compensat internai in 1,42 (0,88-2,30)
12 luni 80%) ultimii 3 ani
pentru
probleme de
picior .

Reiber G et al Randomizat, Pantofi speciali Plut vs control


2002 controlat lde dou tipuri : RR 0,88 (o,51-
2002 -talonet plut 121 1,52)
-talonet 119 Poliuretan vs
poliuretan control RR 0,85
Grup de control 160 (0,48-1,48)
(foto 24).

Obiectivele nclmintei speciale sunt:


- Atenuarea presiunii exagerate n anumite zone.
- Atenuarea prelurii ocurilor i a forelor de frecare (orizontale).
- Acomodarea, stabilizarea i susinerea defomrilor.
- Limitarea mobilitii unor articulaii.
- Favorizarea vindecrii ulceraiilor.
Din acest punct de vedere nclmintea special i accesoriile sunt de
mai multe feluri:
- nclmintea pentru vindecare folosit dup interveii
chirurgicale sau pe perioada tratamentului unei ulceraii.
96

- Pantofii extra-adnci cel mai frecvent folosii. Au un spaiu cu


1-2,5 cm mai adnc dect pantofii obisnuii ceea ce permite
introducerea unor orteze adaptate precum i acomodarea pentru
deformri ale picioarelor. Modelele pot fi diversificate ceea ce
ofer posibilitatea unei opiuni pentru pacieni. Sunt uori, talpa
absoarbe ocurile.
- Orteze (talonete) fabricate din materiale diferite, n serie sau
individualizate, care asigur o distribuire eficient a zonelor de
presiune.
- nclmintea la comand pentru deformari extreme.
Dei standardizarea recomandrilor pentru nclminte este dificil i
ar trebui fcut de specialiti (shoe fitter), n tabelul 5.8 sunt redate cteva
recomandri pentru diverse situaii.

Tabelul 5.8. Algoritm pentru recomandarea de pantofi speciali la pacienii


cu picior neuropat (138).

Modificarea Talonet nalime Punct de Talpa Limba Tocul


balans

- SP pierdut - Pantof Nu Supl Supl Normal


- SP -, NA + Pantof Nu Supl Supl Elastic
- LMA + Pantof Normal Tare Supl Elastic
- Picior excavat cu
degete n ghear + Botina Precoce Tare Tare Elastic
- Picior plat +haluce
valg + nalt Normal Tare Tare Elastic
- Charcot + nalt Precoce Rigid Tare Elastic
- Amp. haluce + nalt Precoce Rigid Tare Elastic
- Amp. antepicior + nalt Precoce Rigid Rigid Elastic

SP=sensibilitate protectiv; NA=neuropatie autonom; LMA=limitarea mobiliii


articulare.

Cavanagh P (137) a enumerat recent etapele pentru prescriia ideal a


nclmintei:
Etapa 1 - pedobarografia;
Etapa 2 - utilizarea unui algoritm pentru talpa interioar i punctul
de balans;
Etapa 3 - utilizarea unui program computerizat (CAD-CAM)
pentru producerea platformei interioare;
Etapa 4 - msurarea presiunilor in pantof;
97

Etapa 5 - prescripia de ciorapi, pantofi de cas, sandale;


Etapa 6 educarea pacientului;
Etapa 7 controale frecvente;
Etapa 8 nlocuirea periodic a nclmintei.
ncepnd din anul 2003, n colaborare cu firma R&D Protect SRL Cluj-
Napoca, am putut s oferim i pacienilor notri nclminte special,
pantofi extra-adnci, pe care o cosiderm ca fiind de foarte bun calitate
i avnd un pre rezonabil (foto 25, 26). n tabelul 5.9 sunt redate
rezultatele unui sondaj efectuat mpreun cu Psih Mirela Bogtean, la 20
dintre pacieni.

Tabelul 5.9. Rezultatele evalurii opiniei pacienilor despre pantofii


produi de R&D Protect SRL.

Nici
Foarte nemulumit Foarte
Nemulumit Mulumit
nemulumit nici mulumit
mulumit
n ceea ce
privete 7,14% 92,8%
comoditatea
pantofilor, sunt:
n ceea ce
privete costul 14,2% 21,42% 64,2%
pantofilor, sunt:
n ceea ce
privete felul n 42.8% 57,14%
care arat aceti
pantofi, sunt:
n ceea ce
privete calitatea 7.14% 92,8%
materialului,
sunt:
n ceea ce
privete ct de
greu/uor am 100%
intrat n posesia
acestor pantofi,
sunt:
n ceea ce
privete
modalitatea de
prezentare a 14,2% 85,7%
pantofilor
98

(poster,
expunerea n
vitrin), sunt:
n privina
acestor pantofi, 14,2% 85,7%
familia mea este:

5.1.7. Chiropodia.

Chiropodia/podiatria sunt profesii cu un statut bine definit i cu traditie n


n multe ri din Europa de Vest i America de Nord. Patologia complex
(afeciuni din domeniul reumatologiei, ortopediei, neurologiei,
dermatologiei, medicinii sportive i evident al diabetologiei) i frecvent
a picioarelor justific ntru-totul existena acestora. Este greu de explicat
de ce n Europa de Est (ca de altfel i n toate rile subdezvoltate) aceast
categorie de profesioniti (care pot genera, printre altele, economii pentru
sistemele publice de asisten medical) lipsete complet. Pedichiura
practicat n ara noastr nu se apropie de standardele chiropodiei, nici
prin pregtirea celor care o practic, nici prin serviciile pe care le ofer.
Chiropoditii/podiatri sunt membrii importani ai echipelor
multidisciplinare care ngrijesc pacienii cu picior diabetic. Printre
serviciile oferite de acetia sunt:
- efectuarea unor proceduri de reducere a riscului (ndepartarea
calusurilor i a zonelor de hiperkeratoz, tratamentul unghiilor
deformate);
- participarea la tratamentul leziunilor;
- prescripia de nclminte i ciorapi adecvai (inclusiv susintori
plantari, platforme etc.);
- colaborarea activ cu ceilali membri ai echipei;
- participarea la educaia continu a pacienilor.
- dispensarizarea pacienilor cu risc crescut.
Un studiu populaional efectuat n Anglia a demonstrat faptul c
includerea chiropodistului n echipa multidisciplinar a dus la reducerea
semnificativ a frecvenei amputaiilor majore ns nu a celor minore
(139). n schimb un studiu retrospectiv n SUA, care a inclus pacieni cu
diabet i pacieni arteriopai, a relevat faptul c ngrijirea podiatric a dus
la o reducere semnificativ a amputaiilor n general (140). De asemenea,
un studiu randomizat i controlat, a demonstrat faptul c educaia
pacienilor fcut de un podiatru a dus la reducerea semnificativ a
amputaiilor i a ulceraiilor la un an (112). Avnd n vedere eficiiena
demonstrat a acestor profesioniti, n Germania a fost votat o lege
privind ngrijirea structurat a problemelor de picior ( cit de 141).
99

5.2. Tratamentul ulceraiilor constituite.


5.2.1. Tratamentul local (debridarea i pansamentele).
Intervenia la nivel local pentru leziunile picioarelor continu s fie
relativ puin standardizat datorit, pe de o parte, complexitii leziunilor
(de la ulceraiile superficile, neinfectate si pur neuropate, unele simple
excoriaii sau rosturi de pantof , pn la distruciile tisulare extensive,
intersnd aproape tot piciorul i chiar gamba, cu septicemie i ischemice
critic) i, pe de alt parte, "abundenei" de substane cu diferite aciuni,
aplicabile local (antiseptice, antibiotice, epitelizante, protectoare etc.).
Este convingtor faptul c, relativ recent, au fost inventariate peste
2500 de aplicaii la nivelul plgilor, din antichitate i pn n prezent.
Ca o strategie general, sunt necesare:
- debridarea (chirurgical/mecanic, chimic sau enzimatic);
- sterilizarea i prevenirea suprainfectrii (antiseptice i
pansamente);
- stimularea reparaiei tisulare.

Din acest punct de vedere, tratamentul local ideal, pentru ulceraiile


picioarelor la pacienii cu diabet, ar trebui s aib urmtoarele
caracteristici (50):
- s menin un mediu umed,
- s favorizeze vindecarea leziunii,
- s ofere o izolare termic,
- s realizeze o protecie mecanic,
- frecvena recomandat a schimbrii pansamentului s fie minim,
- s fie sigur, non-toxic, hipoalergenic,
- s nu aib particule contaminante,
- s nu adere de leziune,
- s permit schimbarea netraumatic i nedureroas,
100

- s absoarb exudatul,
- s permit inspecia plgii,
- s permit schimburile gazoase,
- s poat fi adaptat la orice dimensiuni ale leziunii,
- s fie impermeabil pentru microorganisme,
- s fie acceptabil pentru pacient,
- s fie uor de manipulat,
- s aib un raport cost/eficien optim.
Debridarea, care const n ndeprtarea sistematic a esuturilor
necrozate, neviabile, se poate face mecanic, chimic sau enzimatic. n
general, debridarea mecanic, chirurgical este cea mai la ndemn i
eficient, i este practic obligatorie dac sunt prezente infecia i
hiperkeratoza perilezional. Debridarea trebuie s fie agresiv , pn la
esuturile viabile, fr a se expune structuri osoase. Singura
contraindicaie pentru o debridare agresiv este ischemia periferic
sever. Splarea repetat a ulceraiilor cu ser fiziologic n jet este o
manoper foarte eficient.
Aseptizarea i antiseptizarea chimic a ulceraiei (soluiile de betadin
sau de acid boric sunt cele mai accesibile ) ct i/sau aplicaile locale de
antibiotice sunt nc controversate.
Studiile efectuate pn n prezent nu au demonstrat o superioritate
evident a pansamentelor speciale (alginai, spume, hidrogeluri,
hidrocoloizi), fa de clasicul pansament cu tifon. Regularitatea cu care
se face debridarea i pansamentele sunt mai importante dect tipul
acestora.
Aplicaiile locale de derm uman de cultur (Dermograft R, factor de
cretere derivat din trombocvite, Becaplermin R, factor de cretere al
fibroblastiilor, terapia genetic cu celule stem pluripotente .a.) i
101

oxigenoterapia hiperbaric sunt intervenii, unele promitoare, dar nc


n curs de evaluare.
Punerea n repaus a ulceraiei prin evitarea oricrei presiuni pe zona
respectiv, mai ales a mersului, este de cea mai mare importan. Aceasta
se poate realiza fie prin repaus prelungit la pat (greu de suportat de ctre
pacieni), fie prin contenia rigid a piciorului (total contact casting) n
cizme de gips sau alte materiale, care deplaseaz zonele de presiune,
permind meninerea mobilitii.
5.2.2. Terapia cu larve.
Dei poate prea surprinztoare pentru nespecialiti, terapia plgilor cu
ajutorul larvelor are o vechime de peste 70 de ani. n anii '30 terapia cu
larve a plgilor esuturilor moi, era folosit n sute de spitale din toat
lumea (142). Larvele folosite n medicin au n secreiile digestive
enzime proteolitice care dizolv n mod selectiv esuturile necrotice, au
un efect antibiotic i de stimulare a granulaiei. Odat cu introducerea
antibioticelor terapia cu larve nu a mai fost folosit dect pentru situaii
extreme.
Larvele cel mai frecvent folosite sunt cele de Lucilia (Phaenicia) sericata,
crescute i dezinfectate n insectare speciale (foto 27). Dup comunicarea
mai multor observaii izolate, n 2003 au fost comunicate rezultatele
primului studiu sistematic n care a fost comparat eficiena terapiei cu
larve cu cea a tratamentelor convenionale (debridare chirugical,
pansamente etc) (142). Au fost aplicate 5-8 larve/cm2 , protejate cu un
pansament umed i meninute timp de 48 de ore, n 1-2 cicluri/spt,
durata medie a tratamentului fiind de 5 spt. Chiar dac durata de timp
pn la vindecare a fost mai scurt la grupul tratat cu larve, diferena nu a
atins semnificaia statistic, ns rata de reducere a suprafeei ulceraiilor
la opt spt a fost semnificativ mai mare la cei tratai cu larve.
102

Sunt necesare studii prospective, controlate, care s confirme aceste


rezultate dar oricum se pare c terapia cu larve nu este inferioar
celorlalte intervenii folosite la ora acual i este cu siguran mai
avantajoas din punct de vedere al costurilor. Singurul factor limitant
rmne reinerea pacienilor i chiar a medicilor.

5.2.3. Oxigenoterapia hiperbar.


Oxigenoterapia hiperbar se bazeaz pe un raionament fizio-patologic
corect, conform cruia aportul local, la nivelul ulceraiei, de O 2 are
importante implicaii n vindecarea acesteia. O modalitate de a realiza
acest deziderat este creterea concentraiei de O2 n plasm, prin respiraia
ntr-o incint cu O2 la presiune supra-atmosferic. Din pcate, o evaluare
recent (51) a publicaiilor avnd ca obiectiv aceast metod de
tratament, a identificat doar trei studii sistematice, care au ns destul de
multe scpri n ceea ce privete protocolul (tabelul 5.10.)
Tabelul 5.10. Studii privind eficiena oxigenoterapiei hiperbare (51).

Primul Anul Nr pacieni Concluzia


autor/ara principal
Faglia/ Italia 1996 68 O2- terapia
hiperbar a redus
amputaiile la cei
cu leziuni Wagner
IV.
Doctor/ India 1992 30 Mai puine amp
majore, fr
diferene n durata
spitalizrii i n nr
total de amp.
Kalani/ Suedia 2002 38 Tendin la
103

reducerea nr amp i
la reducerea
timpului pn la
vindecare

5.2.4.Tratamentul infeciei.
Cteva dintre principiile tratamentului antibiotic n infeciile piciorului
diabetic sunt :
- precocitatea;
- utilizarea raional a unor criterii clinice (simptome i semne,
durata lor, tratamente anterioare, tolerana individual, afeciuni
asociate raport cost/eficien etc.) i abia apoi bacteriologice, n
luarea deciziilor.
n ceea ce privete momentul iniierii antibioterapiei, semnele clinice de
infecie sunt considerate criterii suficiente. Identificarea cu orice pre a
germenilor responsabili nu justific ntrzierea administrrii
antibioticului. Colonizarea bacterian a ulceraiilor este universal, motiv
pentru care recoltarea pe tampon de vat va identifica ntotdeauna un
germene sau altul.
n cazul unor infeciilor uoare i chiar medii (fr manifestri sistemice)
tratamentul se poate face n ambulator.
Practic, toate infeciile profunde sunt polimicrobiene, iar tratamentele
antibiotice anterioare, recente, selecteaz germenii gram-negativi i
anaerobi ( flor colonic ). Germenii gram-pozitivi sunt cazza cea mai
frecvent a infeciilor superficiale, la pacieni fr tratamente antibiotice
recente i cu o perfuzie sanguin periferic suficient. Nu trebuie uitat
ns faptul c tot mai multe infecii au ca i cauz stafilococul meicilino-
rezistent.
104

Din pcate, majoritatea recomandrilor n tratamentul infeciilor


picioarelor la pacienii cu diabet se bazeaz pe consensuri i mai puin pe
studii randomizate, controlate (99,143).
n tabelul 5.11 sunt redate cteva sugestii de antibioterapie.
Tabelul 5.11. Recomandri privind tratamentul antibiotic n infeciile
piciorului diabetic (143).

Severitatea infeciei Recomandat1 Alternative3


Uoare/moderate Cefalexin 500 mg 4x12 Ofloxacin 400 mg 2x1
(oral) Amoxicilin/clavulanat Cotrimoxazol 2x1
875/125 mg 2x1
Moderate/severe Ampicilin/sulbactamx1 Trovafloxacin 300 mg 4x1
(i.v. pn la obinerea unui Clindamicin 450 mg 4x1 Metronidazol 500 mg 4x1
efect clinic, apoi oral) Ciprofloxacin 750 mg 2x1 Ceftazidin 2 g 3x1
Amenintoare de via Imipenem/cilastin 500 mg Vancomicin 1 g 2x1
(i.v. n cure prelungite) 4x1 Aztreonam 2 g 3x1
Clindamicin 900 mg 3x1 Metronidazol 7,5 mg/kg
+Tobramicin4 5,1 mg/kg/zi 4x1
+Ampicilin 500 mg 4x1
1
Pe baza unor consideraii teoretice i trialuri existente
2
Funcia renal i masa corporal sunt criterii pe baza crora dozele pot fi modificate
3
n circumstane speciale : alergie, tratament recent cu un eveibiotic recomandat,
complian, cost
4
Poate fi folosit i un alt antibiotic din aceeai clas (aminoglicozide)

5.2.5. Amputaiile.
Amputaia rmne i n continuare o abordare terapeutic necesar atunci
cnd infecia nu poate fi controlat i devine amenintoare pentru viaa
pacientului, cnd durerea produs de ischemia periferic devine
invalidant i reconstrucia vascular nu este posibil i atunci cnd
durata de evoluie a unei ulceraii i impactul ei asupra calitii vieii
pacientului sunt mai importante pentru acesta dect o amputaie minor
care i red o mobilitate satifctoare.
105

Tehnicile operatorii trebuie corect alese i aceasta este de competena


chirurgului. Amputaia transmetatarsian (Lisfranc) este de preferat celei
transtarsiene (Chopart) i amndou sunt mai funcionale dect
dezarticularea gleznei (Syme). Amputaiile majore (deasupra articulaiei
gleznei) se fac, de obicei, n cazul ischemiei severe i deci, orice pacient
la care se are n vedere o astfel de intervenie trebuie bine investigat
angiologic (144). Pentru decizia dac amputaia se va face sub sau
deasupra genunchiului se are n vedere, n afara strii circulaiei sanguine
i gradul de activitate ulterior al pacientului i posibilitile de protezare
i de recuperare (145,146).

5.2.6. Aspecte de organizare i costuri n asistena pacienilor cu


picior diabetic.
Una dintre problemele de politic sanitar de cea mai stringent
actualitate, cu care se confrunt att superputerile economice ct i rile
srace sau n curs de dezvoltare, este cea privind limitele bugetelor pentru
sntate i implicit, cu eforturile pentru o ct mai bun alocare a acestora.
Una dintre soluiile cel mai frecvent invocate pentru rezolvarea acestei
apstoare probleme este optimizarea organizrii i ameliorarea calitii
serviciilor. Din acest punct de vedere, diabetologia a oferit chiar un
exemplu materializat n "Declaratia de la San Vincente". Acest document,
bazat pe o amnunit evaluare a problemelor individuale i social-
economice generate de diabet, propune instrumente concrete ("supporting
documents") pentru ameliorarea ngrijirii pacienilor cu diabet, multe
dintre ele de natur organizatoric. Unul dintre acestea este crearea de
centre specializate pentru diagnostic precis i tratament al problemelor
picioarelor la aceti pacieni. Aceast recomandare se bazeaz pe
succesele convingtoare (poate chiar spectaculoase) pe care le-au obinut
astfel de centre n reducerea ratei amputaiilor in SUA, Elveia i Anglia.
Succesul activitii unor astfel de centre ("foot clinic") este decisiv
condiionat de eficiena screening-ului "in amonte" (ealoanele primar i
secundar), care trebuie s ndrume spre aceste centre pacienii la risc i pe
cei cu leziuni mai mult sau mai puin complicate.
ntr-o problem eminamente multidisciplinar cum este piciorul diabetic,
riscul conflictelor de competene este redutabil, iar "victima" unor astfel
de conflicte este pacientul. Aceasta stare de fapt este un argument major
pentru crearea unor astfel de centre specializate, care s ofere cadrul
conlucrrii mai multor specialiti, un cadru bine definit dar i suficient de
elastic i adaptat complexitii problemelor pe care le pune o leziune a
picioarelor la un pacient cu diabet, n evoluia ei.
n rile SUA, centrele specializate n abordarea problemelor picioarelor
sunt coordonate de ortopezi sau angiologi, iar podiatrul (chiropodistul)
106

ocup un loc central n echip. n Europa de Vest, coordonatorul echipei


este, de cele mai multe ori diabetologul, chiropodistului revenindu-i de
asemenea un rol important.
Avnd n vedere acestea, consider ca foarte important crearea, n cadrul
fiecrui Centru Judeean de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, a unui
cabinet dedicat piciorului diabetic. Activitile acestuia trebuie s includ:
- evidena i urmrirea pacienilor cu risc crescut pentru leziuni ale
picioarelor i toi pacienii cu amputatii (ndrumai de la
ambulatorul general al centrului , de la alte uniti sanitare sau
venii din proprie iniiativ)
- investigarea i tratarea leziunilor constituite, fie in regim
ambulator, fie prin spitalizare de zi sau continu n secia clinic.
- efectuarea procedurilor necesare de ngrijire a picioarelor pentru
pacienii cu risc (ndepartarea calusurilor si hiperkeratozelor,
corecii unghiale etc.)
- stabilirea i meninerea unor legturi ct mai funcionale cu
specialiti chirurgi, angiologi, ortopezi, neurologi i dermatologi,
inclusiv prin asigurarea unor consultatii programate n cadrul
cabinetului.
- recomandare i ndrumarea pacienilor pentru procurarea
nclmintei speciale
- educaia specific (n grup i individual) pentru pacienii cu risc
i reabilitare psiho-social pentru cei amputai.
- elaborarea i difuzarea de recomandri pentru alte ealoane de
activitate medical.
- valorificarea tiinific a rezultatelor activitii.
n ceea ce privete costurile , consider c sunt edificatore rezultatele unui
studiu retrospeciv efectuat pe perioada 1993-1995 n SUA, pe 8905
pacieni (147).

Anul din Pacient cu Pacient de Cost suplimentar


momentul ulceraie control
diagosticrii (USD)
ulceraiei
-1 15748 4927 10821
1 26490 5088 21402
2 17245 5110 12135

Din pcate problemele de costuri n ara noastr nu pot fi analizate corect,


datorit subevalurii flagrante a costurilor activitilor umane (n schimb
107

n ceea ce privete costurile medicamentelor i materialelor suntem,


probabil, foarte aproape de SUA).
108

BIBLIOGRAFIE

1. Jeffcoate W, Macfarlane R. The diabetic foot. An illustrared


guide to management. 1995. Chapman & Hall Medical, London,
Glasgow, Weinheim, New York, Tokyo, Melbourne, Madras. 2-9.
2. Boulton AJM. The Pathway to Ulceration. Aetiopathogenesis,
in "The Foot in Diabetes" eds, A.J.M. Boulton, H.Coonor, P.
Cavanagh, John Wiley&Sons Ltd., Chichester, 1994, 37-48.
3. World Heath Organization. Regional Office for Europe,
International Diabetes Federation. European Region. Diabetes care
and research in Europe: The St Vincent Declaration action
programme. Implementation document. Giornale Italiano di
Diabetologia, 1992, 12 (suppl 2): 4- 9.
4. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing Foot Ulcers in
Patients with Diabetes. JAMA Ro, 2005, 293: 217-228.
5. Vereiu IA, Negrean M, Ni C. Simptomele i/sau semnele de
neuropatie diabetic autonom sunt prezente frecvent la pacienii
cu ulceraii ale picioarelor (abstr). Acta Diabetologica
Romana, 2003, XXIX: 126.
6. Jeffcoate WJ, van Houtum WH. Amputations as a marker of the
quality of foot care in diabetes. Diabetologia, 2004, 47: 2051-2058
7. Holstein P, Ellitsgaard N, Olsen BB, Ellitsgaard V. Decreasing
incidence of major amputation in people with diabetes.
Diabetologia, 2000, 43: 844-847.
8. Worbel JS, Mayfield JA, Reiber GE. Geographic variation of
lower.extremity major amputation in diabetes in the Medicare
population. Diabetes Care,2001, 24: 860-864.
9. Canavan R, Connolly V, McIntosh J et al. Geographic variation
in lower extremity amputation rate. Diabetic Foot, 2003, 6: 82-89.
10. Edmonds ME. The diabetic foot, 2003. Diabetes Metab Res
Rev, 2004, 20 (Suppl 1): S9-S12.
11. Connor H. Diabetic foot disease-where is the evidence?
Diabetic Med 1999,16: 799-800.
12. Kannel WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular disease:
the Framingham Study. J Am Med Assoc, 1979, 241: 2035-2038.
13. Melton LJ, Macken KM, Palumbo PJ, Elveback LR. Incidence
and prevalence of clinical peripheral arterial disease a population-
based cohort of diabetic patients. Diabetes Care, 1980, 3 : 648-654.
14. Gilbey SG, Walters H, Edmonds ME et al. Vascular
calcification, autonomic neuropathy and peripheral blood flow in
patients with diabetic nephropathy. Diabetic Med, 1989, 6: 37-42.
109

15. International Working Group on the Diabetic Foot.


International Consensus on the Diabetic Foot, 1999: 33-41.
16. Transatlantic Inter-Society Consensus. Managemaent of
peripheral arterial disease. European J of Vascular and
Endovascular Surgery, 2000, 19 (suppl A): S4-S30.
17. Uccioli L. The influence of neuropathy on macro- and
microcirculation. In Faglia E, Giuffrida G, Oriani G (eds),The
ischemic diabetic foot. Editrice Kurtis s.r.l. Milano. 1999: 25-30.
18. Beckman JA, Creager MA, Libby P. Diabetes and
atherosclerosis: epidemiology, pathophysiology and management.
JAMA, 2002, 287: 2570-2581.
19. Ridker PM, Cushman M, Stampfer MJ et al. Plasma
concentration of C.reactiv protein and risk of developing peripheral
arterial disease. Circulation, 1998, 97: 425-428.
20. American Diabetes Association. Peripheral arterial disease in
people with diabetes. Consensus Statement. Diabetes Care, 2003,
12: 333.3340.
21. Veves A, AkbariCM, Primavera J et al. Endothelial dysfunction
and the expresion of endothelial nitric oxide synthetase in diabetic
neuropathy, vascular disease and foot ulceration. Diabetes, 1998,
47: 457-463.
22. Steinberg HO, Baron AD. Vascular function, insulin resistance
and fatty acids. Diabetologia, 2002, 45: 623-634.
23. Tsao PS, Wang B, Buitrago R et al. Nitric oxide regulates
monocyte chemotactic protein-1. Circulation, 1997, 96: 934-940.
24. Sanderman D D, Shore C, Tooke JE. Relation of Skin
Capillary Pressure in Patients with Insulin-Dependent
Diabetes Mellitus to Complications and Metabolic Control,
N.Engl.J. Med., 1992, 327: 760-764.
25. Parkhouse N, Lequesne PM. Impaired Neurogenic Vascular
Response in Patients with Diabetes and Neuropathic Foot
Lesions. N. Engl.J. Med., 1988, 318:1306-1309.
26. Veves A, Manes C, Murray JH et al. Painful neuropathy and
foot ulceration in diabetic patients. Diabetes Care, 1993,
16: 1187-1189.
27. Edmonds ME, Roberts VC, Watkins PJ. Blood flowin the
diabetic neuropathic foot. Diabetologia, 1982, 22: 9-15.
28. Mayfield JA, Reiber GE, Sanders LJ et al. Preventive foot care
in people with diabetes. Diabetes Care, 1998, 21:2161-2177.
29. American Diabetes Association, American Academy of
Neurology: Report and recommendations of the San Antonio
Conference on diabetic neuropathy. Diabetes Care, 1988, 11:
592-597.
110

30. Pirart J. Diabetes mellitus and its degenerative complications: a


prospective study of 4400 patients observed between 1947
and 1973. Diabetes Care, 1978, 1: 168-262.
31. Chantelau E, Kushner T, Spraul M. How Effective is
Cushioned Therapeutic Footwear in protecting Diabetic Feet ? A
Clinical Study. Diabetic Med, 1990, 7: 355-359.
32. Brand PW. The Diabetic Foot. In: "Diabetes Mellitus",
Ellenberg M., Rifkind H. (eds), New York, Medical
Examination Publishing, 1983, 829-849.
33. Zimny S, Schatz H, Pfohl M. The role of limited joint Mobility
in diabetic patients with an at-risk foot. Diabetes Care, 2004,
27: 942-946.
34. Lindsay JR, Kennedy L, Brew Atkinson A et al. Reduced
prevalence of limited joint mobility in type 1 diabetes in a UK
clini population over a 20-year period. Diabetes Care, 2005, 28:
658-661.
35. Fernando DJ, Masson EA, Veves A, Boulton AJM.
Relationship of limited joint mobility to abnormal foot pressure
and foot ulceration. Diabetes Care, 1991, 14: 8-11.
36. Mueller JM, Sinacore DR, Hastings MK et al. Impact of
Achilles tendon lenghtening on functional limitations and
perceived disability in people with a neuropathic plantar ulcer.
Diabetes Care, 2004, 27: 1559-1564.
37. Holstein P, Lohmann M, Bitsch M, Jorgensen B. Achilles
tendon lenghtening, the panacea for plantar forefoot ulceration?.
Diabetes/Metabolism Research and Reviews, 2004, 20 (suppl
1): S37-S40.
38. Lavery AL, Armstrong DG, Wunderlich PT et al. Predictive
value of foot pressure assessement as a part of a population
based diabetes management program. Diabetes Care, 2003, 26:
1069-1073.
39. Cavanagh PR, Ulbrecht JS. Biomechanics of foot in diabetes
mellitus. In The Diabetic Foot : Levine ME, O Neal LW,
th
Bowker JH (eds), 5 edn. Mosby, St Louis, 1993, 199-232.
40. Malgrange D, Richard JL, Leymarie F. Screening diabetic
patients at risk for foot ulceration. A multi-center hospital based
study in France. Diabetes Metab, 2003, 29: 261- 268.
41. Mantey I, Foster AVM, Spencer S, Edmonds ME. Why do foot
ulcers recur in diabetic patients?. Diabetic Med, 16: 245-249.
42. Mayfield JA, Reiber GE, Nelso RG, Green T. A foot risk
classification system to predic amputation in Pima indians.
Diabetes Care, 1996, 19: 704-709.
111

43. Selby JV, Zhang D. Risk factors for lower extremity


amputation in person with diabetes. Diabetes Care, 1995, 18:
509.516.
44. Vileikyte L, Rubin RR, Leventhal H. Psyhological aspects of
diabetic neuropathic foot complications. Diabetes Metab Res Rev,
2004, 20 (suppl 1): S13-S18.
45. Archer AG, Roberts VC, Watkins PJ. Blood flow patterns in
painful diabetic neuropathy. Diabetologia, 1984, 27: 563-567.
46. Benbow SJ, Chan AW, Bowsher DR et al. The prediction of
neuropathic plantar foot ulceration by liquid-crystal contact
thermography. Diabetes Care, 1994, 17: 835-839.
47. Kerstein DM, Bensing AK, Brill RL et al. The physiology of
wound healing. Allegheny University of the Health Sciences,
Oxford Institute for Continuing Education, 1998.
48. SingerAJ, Clark RAF. Cutaneous wound healing. N Engl J
Med, 1999, 341: 738-746.
49. Kane CD, Greenhalgh DG. Expresion and localization of p53
and bcl-2 in healing wounds in diabetic and nondiabetic mice.
Wound Rep Reg, 2000, 8:45-48.
50. Jeffcoate WJ, Price P, Harding KG. Wound healing and
treatments for people with diabetic foot ulcers. Diabetes
Metag Res Rev, 2004, 20(suppl 1): S78-S89.
51. Lipsky BA, Berendt AR, Embil J, de Lala F. Diagnosing and
treating diabetic foot infections. Diabetes Metab Res Rev,
2004, 20 (suppl 1): S56-S64.
52. Veresiu IA. Piciorul diabetic. Strategia diagnosticului si
tratamentului precoce. Teza de Doctorat, 1997, Biblioteca Univ de
Med si Farm Carol Davila, Bucuresti.
53. Margolis DJ, Allen-Taylor L, Hoffstad O, Berlin JA. Healing
diabetic neuropathic foot ulcers: are we getting better?. Diabetic
Med. 2004, 22: 172-176.
54. Pecoraro RE., Reiber GE., Burgess EM.. Pathways to Diabetic
limb Amputation, Diabetes Care, 13, 5, 513-546, 1990
55. Reiber GE, Vileikyte L, Boyko EJ et al. Causal pathways for
incident lower-extremity ulcers in patients with diabetes from two
settings. Diabetes Care, 1999, 22: 157-162.
56. Eastman RC, Javitt JC, Herman WH et al. Model of
complications of NIDDM. II. Analysis of the health benefits and
cost-effectiveness of treating NIDDM with the goal of
noemoglycemia. Diabetes Care, 1997, 20: 735-744.
57. Songer JT - The economics of diabetes care: USA, in
International Textbook of Diabetes Mellitus, Alberti KGMM,
112

Zimmet P, DeFronzo RA, Keen H eds, 1997, John Wiley and Sons
Ltd., Chichester: 1761-1772.
58. Perkins BA, Olaleye D, Zinman B, Brill V. Simple screening
tests for peripheral neuropathy in the diabetes clinic. Diabetes
Care, 2001, 24: 250-256.
59. Tesfaye S, Kempler P. Painful diabetic neuropathy.
Diabetologia, 2005, 48: 805-807.
60. Uccioli L, Monticone G., Menzinger G. - "Il piede
diabetico",Il Diabete, 1993, 5: 24-40.
61. Ward J. The diabetic leg. Diabetologia, 1982, 22: 141-147.
62.Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Prevenirea ulceratiilor
piciorului la pacientii cu diabet zaharat. JAMA-RO, 2005, 3: 217-
228.
63. Negrin P. Indicazioni e limiti della diagnostica neurofisiologica
nella neuropatia diabetica. Rec. Prog. Diabetol, 1992, 4 (suppl. 2):
107-119.
64. Dyck PJ. Criteri diagnostici e stadiazione della polineuropatia
diabetica. In Neuropatia diabetica", Fedele D., Boulton A.J.M
(eds), CIC Edizioni Internazionali, 1992:99-106.
65. Scionti L, Bottini P, Ciabatoni P, Coletti A. Il protocolo di
screening dell' gruppo di studio italiano sulla neuropatia diabetica.
In Neuropatia diabetica", Fedele D., Boulton A.J.M (eds), CIC
Edizioni Internazionali, 1992:121-129.
66. Young MJ, Breddy JL, Veves A, Boulton AMJ. The prediction
of diabetic neuropathic foot ulceration using vibration perception
threshold: a prospective study. Diabetes Care, 1994, 17: 557-560.
67. Mason J, O, Keeffe C, Hutchinson A et al. A systematic review
of foot ulcer in patients with type 2 diabetes mellitus, II : treatment.
Diabetic Med, 1999, 16: 889-909.
68. Booth J, Zoung MJ. Differences in the performance of
commercialy available 10g monofilaments. Diabetes Care.
2000,23: 984-988.
69. Feldman EL, Stevens MJ, Thomas PK et al. A practical two-
step quantitative clinical and electrophysiological assessment for
the diagnosis and staging of diabetic neuropathy. Diabetes Care,
1994, 17: 1281-1289.
70. Abbot CA, Vileikyte L, Williamson S et al. Multicenter study
of the incidence of and risk factors for new diabetic foot ulcers in a
community-based patient cohort. Diabetic Med, 2002, 19:377-384.
71. Boulton AJM. Management of diabetic peripheral neuropathy,
Clinical Diabetes, 2005, 23: 9-15.
72. Brill L.R, Cavanagh PR, Doucette MM, Ulbrecht SJ.
Prevention, protection and recurrence reduction of diabetic
113

neuropathic foot ulcers. Treatment of Chronic Wounds, 1994, 5.


73. Sosenko JM, Kato M, Soto R, Bild DE. Comparison of
quantitative sensory-threshold measures for their association with
foot ulcers". Diabetes Care, 1996, 13, 10: 1057-1061.
74. Boyko EJ, Ahroni JH, Stensel V et al. A prospective study of
risk factors for foot ulcer: the Seattle Diabetic Foot Study. Diabetes
Care. 1999, 22: 1036-1042.
75. Pham H, Armstrong DG, Harvey C et al. Screening techniques
to identify the at risk patients for developing foot ulcers in a
prospective multicenter trial.Diabetes Care. 2000, 23: 606-611.
76. Boulton AMJ. Guidelines on the out-patient management of
diabetic neuropathy. Diabetic Med, 1998, 6: 508-514.
77. Gilmore JE, Allen JA, Hayes JR. A comparison of peripheral
vasoconstrictor responses and cardiovascular autonomic function
tests in diabetic patients. Diabetologia, 1990, 33: 350-356.
78. Menzinger G, Spallone V, Felici MG. I quadri clinici della
neuropatia vegetativa, In Neuropatia diabetica", Fedele D.,
Boulton A.J.M (eds), CIC Edizioni Internazionali, 1992: 205-232
79. Gilmore EJ, Allen AJ, Hayes RJ. Autonomic function in
neuropathic diabetic patients with foot ulceration. Diabetes Care,
1993, 16: 61-66.
80. Frykberg RG, Armstong DG, Giurini J et al. Diabetic foot
disorders. A clinical practice guideline. The Journal of Foot and
Ankle Surgery. 2000, 39 (suppl):S39-S43.
81. Lavery LA, Armstrong DG, Walker SC. Healing rates of
diabetic foot ulcers associated with midfoot fracture due to Charcot
artropathy. Diabetic Med, 1997, 14: 46-49.
82. Negrean M, Vereiu IA, Fulop E - Neuropad in the
screening of the diabetic foot syndrome, Acta Diabetologica
Romana,
83. Marinelli MR, Beach KW, Glass MJ et al. Noninvasive testing
versus clinical evaluation of arterial disease. J. Ann. Med. Assoc.
1979, 241: 2031-2034,
84. Banga JD Lower extremity arterial disease in diabetes mellitus.
Diabetes Reviews International, 1994, 3: 6-11.
85. International Working Group on the diabetic foot. International
consensus on the diabetic foot. 1999: 33-41.
86. Transatlantic Inter-society Consensus. Management of
Peripheral Arterial Disease. European Journal of Vascular and
Endovascular Surgery, 2000,19, suppl A: S4-S30.
87. European Society of Vascular Surgery: Chronic Critical Leg
Ischaemia. Eur J Vasc Surg, 1992, 6: 6-13.
114

88. Stiegler H . The burden of peripheral vascular disease in


diabetes. Reducing the burden of diabetes, 1977: 5-8.
89. Boyko EJ, Ahroni JH, Davignon DSV et al. Diagnostic utility
of history and physical examination for peripheral vascular disease
among patients with diabetes mellitus. J.Clin.Epidemiol. 1977, 50:
659-668.
90. Reiber GE, Pecoraro RE, Koepsell TD. Risk factors for
amputations in patients with diabetes mellitus. A case-control
study. Ann Int Med, 1992, 117: 97-105.
91. Edmonds ME, Foster AVM. Classification and management of
neuropathic and neuroischemic ulcers. In: Boulton AJM, Connor
H, Cavanagh PR (eds). The Foot in Diabetes 2nd edition John
Wiley & Sons Ltd., Chichester, New York, Brisbane, Toronto,
Singapore. 1994: 109-120.
92. Vanini P, Ciavarella A. Il piede diabetico vascolare, In
Neuropatia diabetica", Fedele D., Boulton A.J.M (eds), CIC
Edizioni Internazionali, 1992: 337 352.
93. Orchard TJ, Strandness DE jr. Assessment of peripheral
vascular disease in diabetes: report and recommendations of an
international workshop sponsored by the American Diabetes
Association and the American Heart Association. Circulation.
1993, 88:818-828.
94. Carter SA. Clinical measurement of systolic pressure in limbs
with arterial occlusive disease. JAMA. 1969. 207: 1869-1874
95. Takolander R, Rauwerda JA . The use of noninvasive vascular
assessment in diabetic patient with foot lesions. Diabetic Med.
1996,13: S39-S42.
96. Palumbo PJ, Melton LJ Peripheral Vascular Disease in
Diabetes. In: Diabetes care in America 2nd edition National
Institute of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and
Kidney Diseases, NIH Publication. 1995, 95-1468: 401-408.
97. Young MJ, Adams JE, Boulton AJM, Cavanagh PR. Medial
arterial calcification in feet of diabetic patients and matched non-
diabetic control subjects. Diabetologia. 1993, 24: 347-350.

98. Doobay AV, Anand SS. Sensitivity and specificityof the ankle-
brachial index to predict future cardiovascular outcomes. A
systematic review. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2005, 25: 1463-
1469.
99. Lipsky BA. A report from the international consensus on the
diagnosing and treating the infected diabetic foot. Diabetes Metab
Res Rev, 2004, 20 (suppl 1): S68-S77.
115

100. American Diabetes Association. Consensus development


conference on diabetic foot wound care. Diabetes Care, 1999, 22:
1354-1360.
101. Levine EM, Poucher LR, Stavosky WJ. Neuropathic Ulcres
and the Diabetic Foot, Treatment of Chronic Wounds,1991, 1.
102. Camejo MM. Prevention des ulcerationes y amputaciones del
piede en la diabetes mellitus, in "Diabetes Mellitus Complicationes
Cronicas", Rull JA, Zossilla E, Jadzinski NM (eds), Interamericana
McGraw & Hill, 1992: 355-371.
103. Uccioli L, Monticone G, Menzinger G. Il ruolo dell'
educazione nella prevenzione del piede diabetico", In Neuropatia
diabetica", Fedele D., Boulton A.J.M (eds), CIC Edizioni
Internazionali, 1992: 361-371.
104. Boulton AJM. The Pathway to Ulceration.
Aetiopathogenesis. In "The Foot in Diabetes" eds, AJM Boulton, H
Coonor, P Cavanagh, John Wiley&Sons Ltd., Chichester,
1994: 37-48.
105. Wagner FW. The Diabetic Foot, Ortopaedics, 1987, 10: 163-
72.
106. Jeffcoate WJ, Macfarlane RM, Fletcher EM. The Description
and Classification of Diabetic Foot Lesions, Diabetic Medicine,
1993,10:676-79.
107. Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB. Validation of a
diabetic wound classification system ; the contributin of depth,
infection, and ischemis to risk of amputation. Diabetes Care, 1998,
21 : 855-859.
108. Schaper NC. Diabetic footulcer classification system for
research purpose: a prgress report on criteria for including patients
in research studies. Diabetes Metab Res Rev, 2004, 20 (suppl 1):
S90-S95.
109. Boulton AJM, Kirsner RS, Vileikyte L. Neuropathyc diabetic
foot ulcers.N Engl J Med, 2004, 351: 48-55.
110. Wraight PR, Lawrence SM, Campbell DA, Colman PG.
Creation of a multidisciplinary, evidence-based, clinical guideline
for the assessment, investigation and management of acute diabetes
related foot complications. Diabetic Med, 2004, 22: 127-136.
111. International Diabetes Federation. Diabetes and Foot Care.
Time to Act. 2005.
112. Malone JM, Snyder M Anderson G et al. Prevention of
amputation by diabetic education. Am J Surg, 1989, 158: 520-524.
113. Crausaz FM, Clavel S, Liniger C, Albeanu C, Assal J-P.
Additional factors associated with plantar ulcers in diabetic
neuropathy. Diabetic Med, 1988, 5: 771-775.
116

114. Diabetes Control and Complications Trial Research Group.


The effect of intensive treatment of diabetes on the development
and progression of long-term complications in insulin dependent
diabetes mellitus, N Engl J Med, 1993, 329: 977-986.
115. UK Prospective Diabetes Study Group. Effect of intensive
blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared
with conventional treatment and risk of complications in patients
wifh type 2 diabetes(UKPDS 33), Lancet,1998: 352, 832-853.
116. Malik RA. Current and future strategies for the management
of diabetic neuropathy. Treatments in Endocrinology, 2003, 2: 389-
400.
117. Bennett GJ. New frotiers in mechanisms and therapy of
painful peripheral neuropaties. Acta Anesthesiol Sin, 1999, 37:
197-203.
118. Kingery WS. A critical review of controlled clinical trials for
peripheral neuropathic pain and complex regional pain syndromes.
Pain, 1997, 73:123-
119. Kempler P. The specific therapy of neuropathy. In
"Neuropathies. Pathomechanism, clinical presentation, diagnosis,
therapy" Kempler P (ed), Springer Scientific Publisher. 2001: 185-
199.
120. Ziegler D, Hanefeld M, Ruhnau KJ et al. The ALADIN Study
Group : Treatment of symptomatic diabetic peripheral neuropathy
with the anti-oxidant -lipoic acid : a 3-week randomized
controlled trial (ALADIN Study). Diabetologia, 1995, 38: 1425-
1433.
121. Reljanovic M, Reichel G, Lobisch M et al . Treatment of
symptomatic diabetic peripheral neuropathy with the anti-oxidant
-lipoic acid : a two zear multicenter randomized double-blind
(placebo controlled trial (ALADIN II) Alpha Lipoic Acid in
Diabetic Neuropathy. Free Radical Research, 1999, 31 : 171-179.
117

122. Ziegler D, Hanefeld M, Ruhnau KJ et al. The ALADIN III


Study Group. Treatment of symptomatic diabetic polineuropathy
with the anti-oxidant -lipoic acid. Diabetes Care, 1999, 22 : 1296-
1301.
123. Ametov AS, Brainov A, Dyck PJ et al. The sensory symptoms
of diabetic polyneuropathy are improved with -lipoic acid. The
SYDNEY trial. Diabetes Care, 2003, 26 : 770-776.
124. Ziegler D, Reljanovic M, Mehnert H, Gries FA Alpha Lipoic
Acid in the treatment of diabetic polyneuropathy in Germany :
Current evidence from clinical trials. Exp Clin Endocrinol
Diabetes, 1999, 107 : 421-430.
125. Ziegler D, Nowak H, Kempler P et al. Treatment of
symptomatic diabetic polyneuropathy with the antioxidant -lipoic
acid : a meta-analysis. Diabetic Med, 2004, 21 : 114- 121.
126. Negrianu G, Rou M, Bolte B et al. Effects of 3-month
treatment with the antioxidant alpha-lipoic acid in diabetic
peripheral neropathy. Rom J Int Med, 1999, 37 : 297-306.
127. Baconja M, Beydoun A, Edwards KR et al. Gabapentin for the
sympomatic treatment of painful neuropathy in patients with
diabetes mellitus. 1998, JAMA, 280: 1831-1836.
128. Schaper NC, Kitslaar PEJM. Peripheral vascular disease in
diabetes. In International Textbook of Diabetes. DeFronzo RA,
Feranini E, Keen H, Zimmet P eds, John Wiley&Sons Ltd. 2004,
1515- 1526.
129. Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet, 2003;,
361:2005-16.
130. R. Lichiardopol, C. Ionescu-Targoviste, V. Serban et al.
Efectul Sulodexidului aspra eliminarii urinare de albumina la un
118

grup de pacienti cu diabet zaharat. Jurnalul Roman de Diabet,


Nutritie si Boli Metabolice, 2001, 2 : 28-31.
131. Veresiu IA, Negrean M, Fulop E, Antoneac T. Eficiiena
tratamentului cu Actovegin administrat pe cale general i local n
ulceraiile neuropate la pacienii cu diabet zaharat (abstr). Acta
Diabetologica Romana, 2004, 30 :175.
132. Borsen B, Berenheim T, Lithner F. The Epidemiology of
foot lesions in the diabetic patients aged 15-50 years", Diabetic
Med 1990, 7: 438-445.
133. Johnson KA. Surgery of the Foot and Ankle. Raven Press,
New York, 1989.
134. Resch S. Corrective surgery in diabetic foot deformity.
Diabetes Metab Res Rev, 2004, 20 (suppl 1): S34-S36.
135. Roberts DT, Taylor WD, Boyle J. Guidelines for treatment of
onycomycosis. British Journal of Dermatology, 2003, 148: 402-
410.
136. Maciejewski ML, Reiber GE, Smith DG et al. Effectiveness of
therapeutic footwear in preventing reulceration. Diabetes Care,
2004, 27:1774-1782.
137. Cavanagh PR. Therapeutic footweare for people with diabetes.
Diabetes Metab Res Rev. 2004, 20 (suppl 1): S51-S55.
138. Dahmen R, Koomen B, Haspels R, Hoeksma AF. Therapeutic
footweare for the neuropathic foot. Diabetes Care, 2001, 24:705-
709.
139. McCabe CJ, Stevenson RC, Dolan AM. Evaluation of a
diabetic foot screening and protection programme. Diabetic Med,
1998, 15: 80-84.
140. Sowell RD, Mangel WB, Kliczewski CJ, Normington JM.
Effect of podiatric medical care on rates of lower-extremity
119

amputation in a Medicare population. J Am Podiatr Med Assoc,


1999, 89: 312-317.
141. Plank J, Haas W, Rakovac I et al. Evaluation of the impact of
chiropodist care in the secondary prevention of foot ulcerations in
diabetic subjects. Diabetes Care, 26: 1691-1695.
143. Sherman AR. Maggot therapy for treating diabetic foot ulcers
unresposive to conventional therapy. Diabetes Care, 2003, 26: 446-
451.
143. Lipski AB. Suggested antibiotic regimens for treating diabetic
foot (oral presentation). 3rd International Symposium The Diabetic
Foot, Noredwijkerhut, The Netherlands, 1999.
144. Caputo MG, Cavanagh PR, Ulbrecht JS et al. Assessement
and management of foot disease in patients with diabetes",
N.Engl.J.Med. 1994, 331: 854-860.
145. Myers MS. Amputation: Its place and application. In The
Diabetic Foot : Levine ME, O Neal LW, Bowker JH (eds), 5th
edn. Mosby, St Louis, 1993, 219-228.

146. O'Neal LW. - Debridment and Amputation. In The Diabetic


Foot Levine ME, O Neal LW, Bowker JH (eds), 5th edn. Mosby,
St Louis, 1993, 237-248.
147. Ramsey DS, Newton K, Blough D et al. Incidence, outcomes,
and cost of foot ulcers in patients with diabetes. Diabetes Care,
1999, 22: 382-387.
120
121
122
123
124