Sunteți pe pagina 1din 40

Coordonator tiinific: Prof. Univ. Dr.

Badea Victoria
Medic rezident parodontologie anul i- drd. irion bianca- roxana
CUPRINS:

INTRODUCERE.................................................................................................................2

CAPITOLUL I- ANTIBIOTICELE- SCURT ISTORIC.....................................................4

CAPITOLUL II- REZISTENA ANTIBIOTIC A SPECIILOR BACTERIENE...........8

I.1 REZISTENA BACTERIAN- GENERALITI..................................................8

Factori care au influenat apariia rezistenei bacteriene...........................................12

II.2 TIPURI DE ANTIBIOREZISTEN....................................................................12

II.2.a Rezistena natural la antibiotice......................................................................13

II.2.b Rezistena dobndit........................................................................................15

II.3 MODALITI DE ACHIZIIE A ANTIBIOREZISTENEI...............................16

II.3.a Mutaiile genetice.............................................................................................17

II.3.b Transferul genetic.............................................................................................20

CAPITOLUL III- SPECII DE BACTERII ANBITIOREZISTENE I PALETE DE


REZISTEN...................................................................................................................32

ESKAPE........................................................................................................................32

Staphylococcus aureus...............................................................................................32

Streptococcus pneumoniae........................................................................................33

Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium...........................................................33

Clostridium difficile...................................................................................................34

Acinetobacter baumanii.............................................................................................34

Escherichia coli..........................................................................................................35

Pseudomonas aeruginosa...........................................................................................35

Klebsiella pneumoniae...............................................................................................35

BIBLIOGRAFIE................................................................................................................37

1
INTRODUCERE
Descoperirea antibioticelor a reprezentat un salt foarte important n medicina
modern, cu ajutorul acestora practicienii fiind n msur s combat ac iunea
microorganismelor. [1] Antibioticele reprezint una dintre cele mai de success soluii
terapeutice din domeniul medical. [2], [3] Ele sunt compu i biologici activi cu larg
utilizare n medicina uman i veterinar, utilizai ca tratament antimicrobian. [4]

ns, n ultimii ani, eficiena antibioticelor a fost compromis ca urmare a


creterii exponeniale a patogenilor rezisteni la antibiotice. Antibiorezistena, ce este
implicat n morbiditatea i mortalitatea crescute precum i n creterea costurilor
terapiilor, reprezint una dintre cele mai importante ameninri emise la nivel global
pentru sntatea public, iar magnitutidinea acestei probleme a stimular numeroase
organizaii internaionale s ncerce s ia msuri pentru stvilirea rspndirii acestui
fenomen. [2]

Utilizarea intens a anibioticelor n scopuri terapeutice i non- terapeuticed a


condus ctre dezvoltarea i diseminarea rezistenei microbiene. Prezen a n mediu a
bacteriilor antibiorezistente determin modificri structurale n compoziia comunitilor
microbiene, avnd astfel potenial risc de a dezechilibra funcionarea normal a
ecosistemelor naturale, avnd consecine toxice. [4]

n ultimii zeci de ani, rezistena fa de antibiotice a devenit evident, dar a fost


relativ manageriat prin introducerea pe pia a noilor tipuri de antibiotice, proces ce a
fost mult redus recent, astfel c prevalena antibiorezistenei a paogenilor microbiene a
crescut secundar. [3], [5] Introducerea, dezvoltarea i utilizarea noilor antibiotice a creat o
presiune selectiv asupra populaiilor bacteriene, ceea ce a condus de asemenea la o
cretere a proporiei microorganismelor bacteriene rezistente la antibiotice. [4], [5]

Astzi, n secolul XXI, rezistena bacterian este recunoscut ca fiind o


problem major, nc insuficient controlat, ale crei consecine sunt deja larg rspndite
n ntreaga lume: infeciile microbiene au devenit mult mai dificil de controlat, prezint

2
rate ngrijortoare de complicaii i pot fi anihilate n perioade mult mai lungi de timp,
comparativ cu anii precendeni. [5], [6], [7], [8]

Intensificarea rezistenei bacteriene fa de antibiotice poate avea un impac


masiv asupra sntii omenirii prin acionarea pe dou nivele. Rezistena bacterian fa
de antibiotice este privit ca un risc major fa de sntate, ca urmare a impactului su
asupra mediului nconjurtor i populaiei. n primul rnd acioneaz direct pe asupra
posibilitii tratrii afeciunilor infecioase, inclusiv a celor cu risc vital, ca urmare a
dezvolrii antibiorezistenei de ctre diveri patogeni. n al doilea rnd, compromite
tratamentele care presupun terapii imunosupresive, precum transplanturile, procedurile
chirurgicale complicate sau chimioterapia, care necesit ca i adjuvant utilizarea
antibioticelor pentru prevenirea complicaiilor infecioase asociate acestor tipuri de
proceduri/ tratamente. [3], [4] Disperia global a genelor ce codific rezistena la
antibiotic- ARG- antibiotic resistance genes- i achiziia lor de ctre noi specii bacteriene
relevante din punct de vedere clinic, se prezint ca o poluare a sntii i a mediului
nconjurtor natural. [4]

Aceast scderea actual a eficienei antibioticelor a determinat o cretere


important a deceselor produse prin infecii cu germeni rezisteni, care se ridic astzi la
numere impresionante de 700 000- 10 milioane de decese produse anual, estimndu- se o
cretere a costurilor managementului unor astfel de complicaii la 100 trilioane de dolari
americani, pn n 2050. [7]

n opinia specialitilor, se contureaz n acest context o er postantibiotic, n


care infeciile banale nu pot fi eradicate, cu riscuri evidente asupra sntii popula iei
[7], iar managementul acestei situaii presupune o cooperare intense la nivel internaional
pentru combaterea antibiorezistenei. [5], [8] Acest fenomen este consecina procesului de
selecie natural a microorganismelor i a promovrii acestuia prin activitile umane
ntreprinse n ultimii 70 de ani ai erei antibiotice. [9]

3
CAPITOLUL I- ANTIBIOTICELE- SCURT ISTORIC
Antibioticele, ca i compui sau substane care ucid sau inhib creterea i
dezvoltarea microorganismelor, au fost private ca fiind cele mai importante contribuii ale
medicinei i umanitii n secolul XX i sunt utilizate pentru a trata o variat gam de
afeciuni de natur infecioas. [10]

Definiia acestor produse i termenul de antibiotic au fost propuse pentru prima


dat de ctre Selman Waksman, cel care a descoperit streptomicina i a fost un pionier n
screening- ul terenurilor, solurilor pentru descoperirea prezenei elementelor biologice.
Termenul propus reprezint o simpl descriere a utilizrii, a efectului sau a ac iunii unui
compus i nu definete o clas de substane sau funciile lor, ci doar utilizarea acestora.
Astfel, chiar i compuii pur sintetici cu o astfel de aciune sunt considerai antibiotice.
[11]

Descoperirea antibioticelor, a modului de aciune i a mecanismelor de


rezisten au oferit surse de studiu pentru academicieni, specialiti i publicarea literaturii
de specialitate, reprezentnd un eveniment de mare impact asupra tratamentului
infeciilor, de interes special pentru sntatea public. [11]

Piocianaza a fost probabil primul antibiotic folosit n tratarea infeciilor. Rudolf


Emmerich i Oscar Low au descoperit faptul c bacteriile verzi, izolate din bandajele
pacienilor cu plgi, inhibau creterea altor tipuri de microbi. Ei au cultivat acest
organism- Pseudomonas aeruginosa i au obinut un fluid, pe care l- au folosit ca i
medicament, avnd n majoritatea cazurilor succes. [12]

Adevrata industrie antibiotic, antimicrobian a debutat odat cu descoperirea


proprietilor antibacteriene ale vopselurilor, descoperite i descrise de ctre Paul Elrich.
[12]

Penicilina a fost primul antibiotic descoperit, n 1928, dar a sa structur a unei


molecule relativ simple a fost descris abia n 1949, prin intermediul studiilor radiologice
cristalografice realizate de ctre Dorothy Crowfoot Hodgkin i a fost confirmat prin
sinteza complet n 1959. [11], [1]

4
De la introducerea n 1937 a primelor antibiotice eficiente- sulfonamidele-
dezvoltarea rezistenei microbiene a influenat utilizarea acestora. Rezistena la
sulfonamide a fost raportat official la sfritul anilor 1930, iar mecanismele de rezisten
descries atunci, nc funcioneaz i astzi, la peste 70 de ani mai trziu. [11], [12]

Penicilina a fost descoperit de ctre Alexander Fleming n 1928 i n 1940, cu


civa ani naintea introducerii pe pia a penicilinei ca un agent antimicrobian eficient,
doi dintre membri echipei lui Fleming au descoperit penicilinaza de origine bacterian.
Odat cu folosirea la scar larg a acestui antibiotic, a crescut prevalen a speciilor
microbiene capabile ce posed gene rezistente, iar astfel au luat natere studiile i
experimentele pentru modificarea chimic, prin sintez a penicilinei, pentru a evita
inactivarea sa de ctre penicilinzare- - lactamaze. [11], [12] Totui, istoria raporteaz o
serie de alte descoperiri anterioare penicilinei. n 1870, Sir John Scott Burdon- Sanderson
a descris cum un fluid obinut din mucegai n care a pstrat o cultur microbian, a
inhibat dezvoltarea bacteriilor de la nivelul culturii. Anul urmtor, Joseph Lister a condus
experimente cu penicillium glaucium i a susinut c deine proprieti antimicrobiene
asupra esuturilor umane, iar n 1875, Dr John Tyndall i- a prezentat experimentele cu
Penicillium Notatum ctre Societatea Regal. [12]

n cazul streptomicinei, introdus n 1944 de ctre Walkmann pentru tratamentul


tuberculozei, au fost descoperite tulpini mutante de Micobacterium tuberculosis
rezistente la concentraiile terapeutice ale acestui antibiotic. [1], [11]

Utilizarea penicilinei i sulfonamidelor n anii 1940 a marcat nceputul unei ere


noi n managementul sntii i combaterea bolii. Succesul clinic al acestor antibiotice a
condus ctre descoperirile entuziasmante ale unor noi clase de antibiotic, culminnd n
perioada anilor 1950- 1970, cunoscut i sub denumirea de epoca de aur a descoperirii
antibioticelor. Din nefericire, pentru fiecare nou antibiotic descoperit, studiile
demonstrau emergena unor noi tulpini bacteriene rezistente, fenomen ce se producea la
doar civa ani de la introducerea pe piaa medical a acestora. [13] n 1947 a fost
introdus cloramfenicoluk, clortetraciclina n 1948. [1]

La mijlocul anilor 1950, n mod neateptat, n Japonia au fost identificat


antibiorezistena transferabil genetic, ceea ce a condus ctre o schimbare masiv de

5
perspectiv n lumea antibioticelor i anume introducerea conceptului de herezie
genetic, prin care bacteriile achiziioneaz gene r rezistente la antibiotic, ce pot fi
diseminate prin conjugare bacterian, n interiorul unei populaii microbiene. Abia n
ultimii ani s- a ajuns la consensul conform cruia interschimburile genetice microbiene
reprezint o proprietate universal a bacteriilor i aceste fenomene se produc nc de la
nceputurilor existenei acestor microorganisme, de- a lungul evoluiei lor. [11]

Pe parcursul epocii de aur, iniial s- a considerat c cea mai bun surs pentru
obinerea de noi antibiotice o reprezint bacteriile ce le sintetizeaz n mod natural, dar
odat cu izolarea streptomicinei n 1944 din Streptomyces griseus, s- a lansat un nou val
de cercetri. Astfel, n 1952, pe baza unei mostre de sol din Borneo, s- a cultivat
Streptomyces orientalis, din care a fost extras vancomicina, care a fost introdus pe pia
pentru uz medical ncepnd cu 1958. [1], [12]

La momentul descoperirii vancomicinei, rezistena la antibiotice deja devenise


evident i oamenii de tiin au cutat permanent soluii pentru a mbunti actualii
compui antimicrobieni i a combate acest obstacol. Astfel, Beecham a dezvoltat
meticilina n 1959 ca fiind primul antibiotic - lactamic penicilinazo- rezistent, iar
spectrul de aciune al penicilinei, proprietile farmacocinetice au fost mbuntite prin
dezvoltarea ampicilinei n 1961. n anii 1960 i au originea cefalosporinele i evoluia lor
este divizat n trei generaii, conform spectrului de activitate, iar la sfritul anilor 1970
a fost lansat i a treia generaie de cefalosporine- ceftazidim- un agent antimicrobian anti-
pseudomononal. [1], [12] Primele peniciline semisintetice ns a fost introduse n 1958.
[1]

Inhibitorii de - lactamase au fost ideintificai pentru prima data ca un produs al


Streptomyces clavuligerus, avnd ns un timp foarte scurt de njumtirea n organismul
uman. Apoi, a fost identificat o enzim la nivel renal- dihidropeptidaz- care
metabolizeaz rapid imipenemul. Prin adugarea de cilastatin la imipenem, timpul de
njumtire a fost mnuntit i acest produs obinut din combinarea celor doi agen i a
mneput s fie comercializat n UK ncepnd cu sfritul anilor 1980. [12]

Acidul nalidixic a fost introdus pe pia ncepnd cu 1967, dar utilizarea sa a


fost limitat la infeciile tractului urinar. Dezvolarea fluorochinolonelor a condus acest

6
grup de antibiotice pe podiumul de specialitate, fiind toate valabile n forme de prezentare
pentru administrare oral. Ciprofloxacina a fost dezvoltat la mijlocul anilor 1980. [12]

7
CAPITOLUL II- REZISTENA ANTIBIOTIC A
SPECIILOR BACTERIENE
n ultimele decade au aprut semnale puternice legate de emergena speciilor
bacteriene noi, rezistente la o gam larg de antibiotice, chiar i de nou generaie. [14]

Fenomenul de rezisten bacterian a fost semnalat deja de la apariia


antibioterapiei, ns speciile bacteriene periculoase au nceput s fac apariia abia n
ultimii 20 de ani. [14]

Acest lucru implic pe de o parte schimbarea spectrului medical al patologiei


curente, att la adult, ct i la copil, ct i folosirea nejudicioas i n exces a
antibioticelor. [14]

O serie de factori pot fi incriminai n acest proces complex de a dus la cre terea
rezistenei bacteriene: factori intrinseci legai de evoluia speciilor bacteriene,
morbiditatea i mortalitatea rezultat din patologia cu impact majoritar, evolu ia
infeciilor, factori economici i nu n ultimul rnd dinamica industriei farmacologice. [14]

Daca n era preantibiotic mortalitatea majoritar de cauz infecioas se datora


tuberculozei, pneumoniilor i infeciilor digestive, n secolul 21, previziunile destul de
negative pot estima acelai lucru. [14]

I.1 REZISTENA BACTERIAN- GENERALITI

Rezistena poate fi definit ca fiind capacitatea unor : bacterii, virusuri, parazii


sau fungi de a se dezvolta n prezena unor substane active- de obicei medicamentele
antiinfecioase- care n mod normal le- ar distruge sau inactiva biologic. n acela i mod,
antibioticele identific bacteriile i apoi le lizeaz- efect bactericid, sau le inhib
procesele specifice de dezvoltare- efect bacteriostatic. Rezistena la antibiotice poate fi
considerat situaia n care o bacterie devine mai puin sensibil la un anumit antibiotic
sau chiar o clas ntreag de antimicrobiene. [1], [3], [link 1]

Rezistena populaiilor bacteriene la antibiotic a fost nregistrat nc de la


nceputurile antibioterapiei, devenind un punct de controvers n medicin. Bacteriile

8
devin rezistente la un antibiotic sau un grup de antibiotic ca urmare a unor interac iuni
specifice. [1], [11]

n 1945, Fleming a acordat un interviu ctre New York Times n care a


menionat despre dezvoltarea bacteriilor rezistente la antibiotic ca urmare a utilizrii
excesive a penicilinei. Pn n 1946, la doar civa ani de la descoperirea penicilinei i
introducerea ei pe pia, 14% dintre tulpinile de S. aureus deveniser rezistente i, n
1950 acest procent crescuse la cote de 59%, ca pn n 2014 99% dintre aceste tulpini
bacteriene s fie rezistene la penicilin. [15]

Tabel nr. Clasele principale de antibiotice, intele lor biologice i perioada la


care s- a raportat prima emergen a antibiorezistenei pentru fiecare clas. [15]

2001- 2008 2001- introducerea Apariia tulpinilor stafilococice


fluorochinolonelor cu rezistente la vancomicin; lrgirea
spectru larg spectrului de aciune al -
2002- telitromicina lactamazelor; apariia
2006- tigeciclina microorganismelor cu multirezistene
antibiotice
1991- 2000 1998- introducerea Apariia tulpinilor de enterococi
cefalosporinelor cu spectru rezisteni la vancomicin;
larg cu administrare oral Apariia tulpinilor multirezistente de M.
1999- dalfopristina, Tuberculosis;
quinpristina; linezolid Emergena la nivel global a tulpinilor
multirezistente de S. Enteric la
timetoprim
1981- 1990 1981- cefotaxim Extinderea infeciilor cu MRSA
1983- amoxicilin + acid Apariia infeciilor bacteriene associate
clavulanic SIDA
1985- imipenem- cilastatin
1986- norfloxacina
1986- aztreonam

9
1971- 1980 1973- carbenicilina Agravarea tendinelor de emergen a
1978- cefotixina infeciilor nosocomiale cu patogeni
1979- cefaclor oportuniti

1961- 1970 1963- gentamicina Apariia tulpinilor de Pseudomonas


1966- ampicilina rezistente la gentamicin- 1968
1966- cefalotin 1968- emergena MRSA
1970- amikacina
1951- 1960 Eritromicin, vancomicin, Devenirea clinic semnificativ a
tilosin i meticilin infeciilor cu germeni rezisteni la
penicilin
1941- 1950 1944- streptomicina Penicilina a devenit disponibil pentru
1946- cloramfenicol public
1948- clortetraciclina
1930- 1940 Introducerea sulfonamidelor Dovedirea eficienei penicilinei n
infeciile umane
Introducerea folosirii sulfonamidelor n
medicina veterinar
nainte de 1929- descoperirea
1930 penicilinei
Table nr. Introducerea antibioticelor i evoluia antibiorezistenei. [link 1]

La sfritul celui de- al doilea rzboi mondial, utilizarea intempestiv a


antibioticelor a fost nsoit de creterea marcat a susceptibilitii la germenii patogeni
intraspitaliceti, ceea ce a condus la multiple terapii antibiotice euate. [16]

Mecanismele moleculare ale rezistenei bacteriene au fost intens studiate i au


presupus investigaii genetice i biochimice ale diferitelor funcii celulare. Cercet rile
referitoare la aciunea antibioticelor i rezistenei fa de acestea au contribuit enorm la
formularea actualelor cunotine n domeniul structurii i funciilor celulare. [11]

Pentru bacterii, exist constant o competiie pentru resurse energetice necesare


pentru replicarea genomului bacterian. n cazul n care o secven ADN nu este esenial
supravieuirii sau nu confer un avantaj selectiv, va fi rapid mutat i eliminat din
genomul de evoluie a populaiei bacteriene. Pentru ca o gen i/sau o parte din genomul

10
bacteriilor s rmn funcional pe o perioad ndelungat, aceasta trebuie s ajute la
mbuntirea supravieuirii i/ sau competivitii bacteriene. Acest lucru presupune c
dezvoltarea i ntreinerea rezistenei la antibiotice este dependent de popula ia
bacterian, ce este constant expus dozelor non- letale de antibiotice. Prin acest proces de
competiie, vor fi eliminate acele bacterii care au pierdut rezistena i va crete procentul
celor ce au ctigat- o. [1]

Antibiorezistena bacteriilor patogene reprezint o caracteristic dobndit ca


urmare a confruntrii cu terapiile antibiotice. [3] Este urmarea faptului c bacteriile
tratate de obicei intempestiv cu aceli grup de antibiotice au dezvoltat sau, n unele
situaii, au dobndit capacitatea de a evita eficiena antibioticelor. Deci bacteriile posed
n permanen capacitatea de a se adapta, de a evolua i de a dobndi rezisten la
antibiotice. Literatura de specialitate relev mai multe moduri prin care o bacterie poate
deveni antibiorezistent [1], ce sunt grupate n dou categorii:

Mutaia genetic
Transfer orizontal/ transversal de gene- HGT- horizontal gene transfer. [3]
Atunci cnd este studiat procesul de achiziie a antibiorezistenei i diseminarea
acesteia, este important considerarea rolului utilizrii antibioticelor n dezvoltarea
rezistenei la antibiotice n ecosistemele naturale. Studiile tiinifice de actualitate sus in
c uzul antibioticelor a mbogit o categorie de gene, cele prezente la momentul actual n
cadrul sistemelor de transfer genetic. [3]
Antibiorezistena a fost clinic identificat pentru prima dat n 1930, n spitalele
unde s- au dezvoltat tulpinile de Streptococcus pyogenes rezistente la sulfonamide, pentru
ca ulterior, n anii 1940 s fie identificate tulpinile de staphylococcus aureus rezistente la
penicilin. [4]
Rezistena la antibiotice se produce atunci cnd o doz non- litic de substan
induce o intensificare a ratei de mutaie genetic sau a transferului orizontal genetic. [15]

Factori care au influen at apari ia rezisten ei bacteriene


Fenomenul apariiei rezistenei bacteriene este complex i tine de o serie de
factori legai de dinamica economic i a industriei farmaceutice, de supraaprecierea
nevoii de antibiotice, de cretere ratelor de supravieuire n anumite afeciuni, dar i de
mecanismele intrinseci, la nivel molecular al evoluiei speciilor bacteriene. [14]

11
Costurile pe care societatea trebuie s le suporte datorit emergen ei rezisten ei
bacteriene sunt de 1.6 miliarde n Uniunea European, iar n SUA depete 20 miliarde
de $. Investiiile industriei farmaceutice n domeniul dezvoltrii antibioticelor noi au
sczut considerabil n ultimii 10 ani, iar piaa a avut de rezistat la competi ia creat de
existena numeroaselor generice. Cercetarea i dezvoltarea antibioticelor reprezint un
proces ndelungat, riscant i consumator de timp pe care companiile farmaceutice nu i- l
mai asum cu uurin. Astfel, dezvoltarea unui nou antibiotic nseamn un proces derulat
pe o perioad de 10 ani cu costuri cuprinse ntre 800- 1.6 miliarde de $, pentru a putea fi
adus pe pia. De asemenea, aprobarea n urma studiilor clinice a punerii pe pia a
antibioticelor noi este mult mai nceat dect n cazul altor substan e, astfel nct
investiia n dezvoltarea de noi antibiotice a devenit un proces cu risc crescut pentru
majoritatea companiilor farmaceutice. [14]
Supraprescripia antibioticelor este un fenomen larg rspndit. Accesul
nerestricionat la prescripia de antibiotice n medicina ambulatorie a dus la creterea
rezistenei Streptococcus pyogenes la macrolide i Streptococcus pneumoniae la
peniciline. Lipsa de cunotine generale n populaie a fost i este un factor important
contribuitor la creterea rezistenei bacteriene, ilustrat de numeroase survey- uri care au
demonstrat folosirea pe scar larg a antibioticelor n infecii de tip influenza, n
condiiile n care nu se cunoate faptul c virusurile nu sunt distruse de antibiotice. [14]
Un aspect important al emergenei rezistenei bacteriene este legat nendoilenic
de factorul uman i de dobndirea genelor de rezisten. [14]

II.2 TIPURI DE ANTIBIOREZISTEN

Antibiorezistena poate fi clasificat n antibiorezisten intrinsec sau natural


i antibiorezisten dobndit. [13], [18], [19]

II.2.a Rezisten a natural la antibiotice


Rezistena natural la antibiotice a existat nc de dinaintea introducerii acestor
medicamente pe pia. Setul de gene de rezisten care sunt responsabile de rezistena
intrinsec compun rezistomul intrinsec. Studiile recente demonstraz c 3% din genomul
bacterian contribuie de dezvoltarea acestui rezistom. Antibiorezistena natural este
complex i nu deriv din activitatea ctorva gene care au evoluat ca rspuns la prezen a

12
antibioticelor. ntradevr, diferite gene care codific enzime metabolice i proteine care
regleaz procesele de baz ale fiziologiei bacteriene, aparin rezistomului intrinsec. [3]

Antibiorezistena intrinsec se refer la o caracteristic general care nu se


modific, indiferent de intensitatea presiunii exercitatea de ctre antibiotice. Spre
exemplu, rezistena la vancomicin a bacteriilor Gram- Negative se datoreaz unor
diferene ale arhitecturii peretelui lor celular fa de bacteriile Gran- pozitive i nu
datorit unor mecanisme specifice de rezisten. [13]

Antibiorezistena intrisec reprezint acea form de rezisten bacterian


codificat genetic i exprimat de ctre toate/ aproape toate tulpinile unei anumite specii
bacteriene. [link 1] Aceasta presupune c bacteria este imun la aciunea antibioticului ca
urmare a unei structuri sau unor caracteristici funcionale motenite. [19]

Fig. Mecanisme intrinseci de antibiorezisten. [19]

Majoritatea antibioticelor folosite n lumea medical provin de la bacterii gsite


n sol- Actinomyces- cele mai notabile specii pentru producerea de antibiotice fiind
Streptomyces. Aceste microorganisme sunt productori naturali de antibiotice, precum
streptomicina, tetraciclina, cloramfenicol, eritromicina i vancomicina. innd cont de
aceast proprietate a lor de a secreta astfel de substane, este subnteles faptul c aceste
microorganisme trebuie s fie ele n sine rezistente fa de acestea, altfel, fiind lizate sub
aciunea proprilor metabolii toxici. Astfel, se consider c productorii naturali de
antibiotice reprezint sursa original de gene ce codific antibiorezistena. [17]

Aceast rezisten intrisec poate fi denumit ca i insensibilitate a respectivelor


microorganisme, care niciodat nu sunt susceptibile la un anumit tip de medicament. O
astfel de lips de sensibilitate se poate datora:

Lipsei afinitii a medicamentului pentru inta bacterian


Lipsei de accesibilitate a medicamentului prin peretele bacterian
Extruziei medicamentului de ctre exportatori activi codificai genetic
Produciei interne de enzime care inactiveaz medicamentul. [30]

Mutaiile produse la nivelul elementelor care contribuie la constituirea


rezistomului intrinsic, determin o susceptibilitate a bacteriilor la antibiotice. Aceste

13
elemente pot reprezenta noi inte pentru ageni antimicrobieni de nou generaie utiliza i
n combinaie cu cei standard, deja aflai n utilizare. [3]

Rezistena intrinsec se refer la existena la nivelul genomului bacterian a


genelor care pot codifica rezistena fenotipic, proto- sau cvasi- rezisten. Diferite
genuri, specii, tulpini microbiene manifest diferite rspunsuri fenotipice la antibiotice.
[11]

Faptul c genele de rezisten, precum acelea care codific aciunea pompelor


de efflux, sunt prezente la nivelul genomului majoritii microorganismelor studiate,
indic existena lor antic i au evoluat pe parcursul a milioane de ani, cu mult naintea
lansrii utilizrii terapeutice a antibioticelor. [3] Analizele filogenetice au demonstrat c
genele OXA care codific expresia unei anumite categorii de - lactamaze ce confer
rezisten la o gam larg de antibiotice - lactamice, au existat la nivelul plasmidelor de
milioane de ani. [4]

nc de la nceputul acestui mileniu, disponibilitatea tehnicilor de mutagenez a


genomului microbian i secvenierii rapide a acestuia, a evideniat o gam variat de
poteniale gene intrinseci cu funcii n cadrul fiziologiei bacteriene, care pot conduce
ctre dezvoltarea rezistenei fenotipice n situaii clinice. Spre exemplu, o cale de
intensificare a antibiorezistenei, este amplificarea genetic, care se manifest fa de
sulfonamide i trimetoprim. [11]

n cazul bacteriilor productoare de antibiotic, mecanismele de rezisten au


demonstrat a se baza pe modificri enzimatice specifice ale antibioticelor. Este cunoscut
faptul c bacteriile genului Streptomyces produc o gam larg de - lactamaze care
reprezint sursa unor forme clinice de rezisten la antibioticele - lactamice. [11]

La nivelul bacteriilor productoare de antibiotice, aceste gene de rezisten


servesc la protejarea microorganismului fa de compuii antimicrobieni pe care i
secret. [3]

Cel mai simplu exemplu de rezisten intrinsec la o anumite specie rezult din
absena sau a unei inte susceptibile a unui anumit antibiotic. Spre exemplu, triclosanul
biocid prezint un spectru larg de aciune asupra bacteriilor Gram- pozitive i asupra

14
multora Gram- negative, dar nu poate inhiba dezvoltarea speciilor genului Proteus. Dei
iniial acest fapt i- a fost atribuit aciunii efluxului activ, studiile recente au artat c n
schimb se datoreaz prezenei unei gene allele fabI care codific o enzim- reductaza
enoyl- ACP care are drept int triclosanul. [19]

II.2.b Rezisten a dobndit


Prin contrast cu rezistena intrinsec, rezistena dobndit se dezvolt atunci
cnd este exprimat o nou caracteristic, frecvent determinate de o modificare genetic
care a fost selectat ca urmare a expunerii la antibiotic. Bacteriile pot media toleran a fa
de antibiotic independent de modificrile genetice, spre exemplu prin persisten a formrii
biofilmelor microbiene. [13] Rolul fiziologiei bacteriene de baz devine evident n
dezvoltarea antibiorezistenei, n special n contextul rezistenei motenite tranzitorii-
rezistena fenotipic. Pentru producerea acesteia este necesar formarea biofilmelor i
persistena bacterian. La nivelul biofilmului, microorganismele prezint un nivel redus
de susceptibilitate la antibiotic. Rezistena fenotipic este de obicei rezultatul
modificrilor metabolismului bacterian care altereaz susceptibilitatea bacteriilor fa de
antibiotice. [3]

n cadrul biofilmelor, bacteriile se comport diferit comparativ cu cele ce se


gsesc libere n diferite medii. Rezistena antibiotic este dramatic mai ridicat n cazul
bacteriilor ce aparin unui biofilm, iar mecanismul prin care se manifest aceasta difer
de la o specie la alta, de la un antibiotic la altul precum i de habitatul de existen al
biofilmului. Un mecanism care intensific aceast antibiorezisten const n captarea la
nivelul matricii biofilmului a diferitelor enzime de tipul - lactamazelor, liazei
formaldehidice, dehidrogenazei formaldehidice, astfel concentraia lor fiind crescut la
acest nivel, vor inactiva o serie de antibiotice, n special pe cele cu propriet i hidrofilice.
Unele antibiotice, precum macrolidele, care sunt ncrcate pozitiv, dar sunt hidrofobe, nu
sunt inactivate de acest proces. [20]

Rezistena dobndit poate fi achiziionat prin mutaie genetic sau prin


transfer orizontal de gene specific. [3], [13] Modificrile genomului bacterian prin aceste
dou tipuri de fenomene conduce ctre modificarea structurii proteinelor produse de

15
organismul respectiv, ceea ce determin o alterare a proprietilor structurale i
funcionale ale bacteriei n cauz. [30]

Spre deosebire de rezistena intrinsec, proprietile asociate rezistenei


dobndite sunt ntlnite dect la unele tulpini sau subpopulaii ale fiecrei specie
bacteriene. [link 1]

n concluzie, aceste mecanisme de rezisten fa de antibiotice a bacteriilor


rezult fie ca urmare a unor mutaii genomice fine specifice, prin achizi ie de gene de
rezisten, fie prin transfer genetic. [13], [21], [30]

Att rezistena intrinsec, ct i cea dobndit au caracter permanent i sunt


stabile. [21]

II.3 MODALITI DE ACHIZIIE A ANTIBIOREZISTENEI

Rezisten dobndit prin Rezistena observat Mecanismul implicat


Mutaie punctiform a
Mycobaterium tuberculosis
regiunii rpoB ce fixeaz
rezistent la rifampicin
antibioticul
Mutaia regiunii ce
Rezistena la determin rezistena la
Mutaie genetic fluorochinolone fluorochinolone QRDR a
GyrA sau ParC/GrIA
Mutaii ale genei
E. Coli, Hemophilus
cromozomiale ce codific
influenzae rezisteni la
expresia reductazei
trimetoprim
dihidrofolate
Transfer orizontal genetic Prin achiziionarea de gene
mecA ce sunt plasate pe un
element genetic mobil
numit SCCmec- caset
Saphylococcus aureus cromozomial
rezistent la meticilin- stafilococic- care codific
MRSA proteinele ce leag
penicilina, ce nu sunt
sensibile la inhibarea
generat de antibioticele -
lactamice
Rezistena multiplelor Mediat prin HGT a

16
tulpini bacteriene la genelor strine folP, sau
sulfonamide pri ale acestora
Prin achiziia unor
mnunchiuri de gene de tip
VanA sau VanB, care
Enterococcus faecium i E.
codific expresia unor
Faecalis rezisteni la
enzime care modific
vancomicin
precursorii peptidoglicani,
reducnd astfel afinitatea
fa de vancomicin.

Tabel nr.- Exemple de antibiorezisten dobndit prin mutaie sau transfer genetic
orizontal. [link 1]

II.3.a Muta iile genetice


Mutaiile genetice reprezint o modificare spontan la nivelul unor secvene
ADN la nivelul genomului, determinnd alterarea expresiei elementului pe care i
codific gena interesat de mutaie. [30] O mutaie genetic poate provoca rezisten la
medicamente. Bacteriile se multiplic logaritmic. Cteva dintre aceste bacterii vor evolua
i vor deveni mutante. Unele dintre mutaii pot determina rezistena bacteriilor la
medicamente. n prezena acestora, doar bacteriile rezistene vor putea supravieui sau
chiar s se multiplice. [1]

Fig. Mutaia genomului ADN. [30]

Mutaiile genetice sunt de fapt mici modificri ale codului genetic care apar la
ntmplare n timpul replicrii ADN- ului, sau ca rezultat al expunerii la radiaiile
ionizante ca factori mutageni sau substane chimice. Multe muta ii genetice se produc n
poriuni ale genomului care nu sunt eseniale pentru organism i care nu modific
semnificativ funcionarea organismului. Atunci cnd o mutaie apare ntr- un sistem
important, aceasta perturb funcionarea organismului i l slbete. Unele antibiotice
sunt mai predispuse dect altele s devin mai puin eficace ca urmare a muta iile
genetice produse la nivelul bacteriilor int. [1]

Mutaia ce conduce ctre apariia antibiorezistenei intereseaz de obicei trei


tipuri de gene:
17
Genele care codific inta antibioticului
Genele care codific transportatorul antibioticului
Genele care reprim expersia transportatorilor sau a elementelor de
decontaminare antibiotic- n special enzime ce modific antibioticele, codificate
genetic i pompele de eflux multidrog. [3], [13], [19]

Bacteriile pot dobndi rezisten bacterian prin mutaia unor anumii loci de la
nivelul ADN- ului sau prin recombinarea ADN- ului de origine strin. [22]

Mutaiile produse la nivelul acestor elemente contribuie la achiziionare


rezistenei antibiotice, dar nu reprezint n sine gene de rezisten la antibiotice, de i,
unele proteine, precum cele de multipl rezisten la antibiotice- MarA, au fost descrise
ca fiind gene de rezisten. O mutaie produs la nivelul unei gene reglatorii, precum
MarA poate determina o intensificare a activitii pompelor de eflux, dar acestea din urm
reprezint adevratele gene de rezisten. [3]

Mutaiile punctiforme pot altera interaciune dintre un medicament i inta sa,


aa cum este evident n cazul polimerazei ARN care mediaz rezistena la rifampicin.
Aceste tipuri de mutaii pot afecta i gene non- int, aa cum este ilustrat de ctre
mutaiile care genereaz supraexpresia pompelor de eflux. [13]

Mutaiile genetice reprezint un contribuitor major la evoluia rezistenei


microbiene. Unii patogeni importani, precum Micobacterium tuberculosis se bazeaz
aproape exclusiv pe mutagenez i aproape deloc pe transfer genetic, pentru a- i dezvolta
antibiorezistena. Pentru unele clase de antibiotice, precum flourochinolonele, mutaiile
genetice reprezint principalul mecanism de dobndire a rezistenei fa de antibiotice.
[13]

Fig. Etapele achiziionrii mutaiilor genetice. [1]

Unele antibiotice au ca int enzima bacterin numit ADN- giraza. Antibioticul


se leag de aceast enzim care mpiedic replicarea ADN- ului bacterian. O mutaie
unic la o anumit poziie n aceast enzim poate stopa efectul antibioticului i va
permite bacteriilor s devin rezistente la acest medicament. Din acest tip de motiv nu

18
este recomandat utilizarea pe termen lung a anumitor antibiotice, crescnd n acest fel
probabilitatea ca bacteria int s devin rezistent la antibioticul prescris. [1]

Bacteriile pot suferi spontan mutaii ale genomului i cu o rat relativ constant,
deoarece frecvena motenit de mutagenez este asociat replicrii genomului bacterian.
n astfel de condiii, rata mutaiilor poate crete, n unele cazuri la niveluri chiar de 100
de ori mai ridicate dect standardul. Sunt cunoscute dou mecanisme prin care este
accelerat mutageneza bacterian: slbirea procesului de reparare a ADN sau a sistemelor
de siguran i inducia modalitilor pro- mutaii. [13]

Cel mai bine studiat fenomen de reparare al AND privete repararea erorilor de
mperechere- mismatch repair MMR. Deficiena acestui sistem reparator poate determina
apariia unui fenotip hipermutator fix care presupune o rat mult crescut a mutaiilor
genetice i acesta joac un rol important n dobndirea antibiorezistenei. [13]

n procesul de dobndire a rezistenei, este implicat i fenomenul de inducie


tranzitorie a cilor de mutaie genetic. Hipermutaia tranzitorie este asociat rspunsului
bacterian la stres. Aceste tipuri de rspunsuri sunt reglate strict prin diferite mecanisme
genetice care impun bacteriilor s reacioneze la o plaj variat de medii ce induc stres,
de la sistemul imun al gazdei la radiaiile ultraviolete, la molecule toxice, precum
antibioticele. S- a demonstrat c diferite tipuri de rspunsuri fa de stres contribuie la
accelerarea mutagenezei. [13]

Rspunsul SOS bacterian

Majoritatea studiilor ce au ca subiect de interes mutageneza indus s- au axat pe


investigarea i observarea rspunsului SOS bacterian, n cadrul cruia au fost delimitate
exact rolurile individuale ale elementelor cheie implicate n acest proces. [13]

Rspunsul SOS bacterian este considerat a fi o modalitate de reac ie bacterian


fa de lezarea structurii ADN, care se manifest prin exprimarea genelor implicate n
procesele reparatorii ale ADN. Genele SOS se afl sub controlul represorului de
transcripie LexA. ntr- un status iniial, de baz, n lipsa stresului, LexA se leag de
secvene operatorii specific ale AND- SOS box- la nivelul promotorilor genelor SOS. n
contextul afectrii ADN- ului, filamentul ADN monocatenar servete drept senzor pentru

19
activarea sistemului reparator al ADN- RecA. RecA n stadiu activat stimuleaz LexA s
sufere o reacie de autoclivare, promovnd astfel disocierea LexA i deprimarea expresiei
genelor SOS. Experimentele genetice au demonstrat c mecanismul SOS bacterian
reprezint o int important n cadrul procesului de combatere a rezistenei antibiotice.
Inactivarea experimental a reglatorilor rspunsului SOS, fie prin excizia RecA sau prin
ingineria unei molecule LexA ce nu poate fi clivat, a condus ctre imposibilitatea
bacteriilor de a induce mecanismele SOS. Prin prevenirea activrii rspunsului SOS s- a
dovedit posibilitatea inhibrii i a altor mecanisme care mediaz supravieuirea bacterian
ca rspuns la stresul indus de antibiotic, ce includ transferul genetic mediat de integroni,
formarea biofilmului microbian sau persistena bacterian. [13]

Fig. Rspunsul SOS bacterian- element cheie al reglrii hipermutaiei


tranzitorii n cadrul genomului bacterian. [13]

Fig. intele rspunsului SOS bacterian. [13]

II.3.b Transferul genetic

Transferul genetic este unul din modurile prin care se faciliteaz rspndirea
rezistenei la medicamente. Bacteriile se multiplic de ordinul miliardelor. Bacteriile care
posed ADN- ul rezistenei la medicamente poate transfera o copie a acestor gene, altor
bacterii. Bacteriile nonrezistente vor primi ADN- ul nou i astfel devin i ele rezistente la
antibiotice. [1] Acesta s- a produs de- a lungul istoriei evoluiei bacteriene [11] fiind
considerat a fi antic i universal, fiind un element esenial ce ajut la ntelegerea evoluiei
celulare, la formarea i meninerea comunitilor bacteriene. [16]

Procesul de transfer genetic presupune schimbarea de material genetic ntre


bacterii aflate n vecintate [30] i realizarea acestui mecanism presupune implicarea unui
element genetic mobil, care poate fi rapid schimbat ntre bacterii. n acest context, un
element foarte important este posibilitatea transmiterii acestor fragmente genetice ntre
diferite specii bacteriene. [23]

Genomul bacterian prezint o plasticitate dinamic ce este modulat prin


tranferul genetic orizontal, rearanjarea genomic i ca urmare a aciunii elementelor
genetice mobile. [22]

20
Transferul genetic orizontal a fost descris pentru prima dat n 1928 de ctre
Frederich Griffith, ca urmare a unui experiment n care a observat transmiterea virulen ei
ntre tulpini virulente i ne- virulente de Streptococcus pneumoniae. n urma acestuia,
Griffith a reuit s demonstreze producerea transferului genetic transversal ntre bacterii,
printr- un mecanism cunoscut sub numele de transformare. n 1940 i 1950 s- au observat
mecanisme similare de transfer genetic transversal, cunoscute astzi sub denumirile de
conjugare i transducie. [24]

n cazul transferului transversal de genetic- HGT, genele implicate provin de la


bacterii comensale sau din mediul nconjurtor, deoarece ele nu erau prezente la bacteriile
patogene umane nainte de utilizarea antibioticelor. [3] Spre deosebire de muta iile
genetice, transferul orizontal de gene poate determina achiziia de gene ce posed funcii
exclusiv noi pentru fiziologia celular. Spre exemplu, unele gene pot inactiva
medicamentele, precum -lactamazele codificate la nivelul plasmidelor. Alte gene pot
altera metabolismul celular sau produse structurale celulare, ca n cazul enterococilor
rezisteni la vancomicin, la care anumite casete ale genelor mediaz modificri ale unui
peptidoglican, ceea ce conduce ctre slbirea marcat a legrii vancomicinei la acesta.
[13]

Prin intermediul HGT se introduc la nivelul genomului bacterian genotipuri


radical diferite de la specii ndeprtate, sau chiar a unor gene noi care ndeplinesc funcii
noi, reprezentnd o major surs de inovaie fenotipic i un mecanism de adaptare. [24]

Trasferul genetic reprezint un mecanism cu o eficien ridicat ce este implicat


n evoluia i adaptarea bacterian la mediu, iar producerea sa rezult n diseminarea
masiv a genelor ce codific rezistena la antibiotice la nivelul comunitilor bacteriene.
[13]

Studiile au demonstrat c transferul orizontal de gene se produce la nivelul


diferitelor medii bacteriene, fiind identificat la bacteriile coninute n sol, la cele din
mediile spitaliceti ori chiar microbiomul uman. Importana clinic a HGT este
evideniat prin emergena i diseminarea recent a Enterobacteriaceae rezistente la
carbapenem. Unele rapoarte tiinifice au identificat situaii de pacieni cu Klebsiella
pneumonia ce prezenta rezisten la carbapenem codificat prin plasmide, de la care s- au

21
putut identifica i alte specii microbiene precum E. Coli sau Serratia marcescens
prezentnd acelai tip de rezisten mediat de plasmide, ceea ce sugereaz producerea
HGT n cadrul microbiomului uman. [13]

Mecanismele prin care se produce transferul genetic orizontal sunt extrem de


diverse, ceea ce face dificil ncercarea de intire a acestui process n cadrul tentativelor
de combatere a antibiorezistenei. [13]

Deplasarea fragmentelor mari din structura ADN se poate produce prin dou
mecanisme: recombinarea ADN i transportul ADN. Ambele procese sunt reglate de
rspunsurile la stres. [13]

Transferul genetic orizontal este mediat prin mecanisme natural competente


precum transformarea, transducia i conjugarea, aceste ultimele dou fiind mai frecvent
ntlnite la bacteriile izolate clinic. [13] Fragmentele de ADN care conin genele ce
codific antibiorezistena ce provin de la donorii rezisteni, determin ca, odat
transferate, bacteria primitoare s devin rezistent la antibiotice, prin achiziia de gene
de rezisten. [30]

Numrul studiilor care raporteaz producerea HGT ntre dinstincte organisme a


crescut substanial n ultimii ani, nu doar pentru bacterii, ci i pentru celule eucariote.
[22]

GENELE DE REZISTEN

Genele de rezisten pot avea origine comensal- non- patologic sau pot proven
de la nivelul bacteriilor din mediu. [18]

Studiile comparative care s- au efectuat cu privire la plasmidele provenite din


era preantibiotic i cea post- antibiotic au dovedit c populaiile bacteriene au
achiziionat gene de rezisten ce nu erau anterior prezente la patogenii umani. [18]

innd cont c o serie variat de antibiotice sunt sintetizate de bacterii, a fost


sugerat ideea c originea genelor de rezisten provine de la nivelul productorilor de
antibiotic, deoarece, dac aceste microorganism nu ar deine aceste gene, producia
proprie de substane antimicrobiene ar fi determinat liza bacterian. Cunotinele actuale

22
referitoare la genele de rezisten indic o gam larg de bacterii ce produc aceste gene.
Dou dintre acestea provin de la bacterii ce nu sunt productoare de antibiotice- QnrA-
gena de rezisten la chinolone, produs de Shewanella algae i CTX-M- o -lactamaz
c [], [18]

A fost sugerat ideea conform creia genele care nu au fost iniial implicate n
rezistena bacteriilor de origine, ar trebui considerate a fi gene de pre- rezisten. Uneori,
aceste gene nu genereaz rezisten la nivelul bacteriilor ce le prezint din cauza
expresiei lor sczute, dar pot determina rezistena bacterian, fr a suferi mutaii, dac
sunt stimulate de un promotor puternic sau dac sunt prezente pe un numr mare de
plasmide. [18]

Genele de rezisten sunt clasificate n dou categorii- unele care sunt deja
prezente n sistemele de transfer de gene i acelea prezente doar la nivelul cromozomilor
bacteriilor ce aparin mediilor non- clinice. Prezena genelor de rezisten la nivelul
sistemelor de transfer ntr- un anumit ecosistem reprezint un risc de diseminare a
antibiorezistenei. [3]

Numrul genelor de rezisten dobndite de ctre bacteriile patogene umane este


foarte redus n comparaie cu larga palet de gene disponibile n ecosistemele naturale.
Acest fapt presupune c achiziia antibiorezistenei poate ntmpina o serie de dificult i
ce constau n mecanisme diferite. Conectivitatea ecosistemic- o gen nu poate fi
transferat dect dac exist contact ntre donor i receptor- reprezint una dintre aceste
probleme, precum i efectul de baz- founder effect. Acesta presupune c odat ce un
element determinant al rezistenei este diseminat, este foarte puin probabil ca un altul
asemntor din punct de vedere fenotipic va fi achiziionat. Odat ce o gen de rezisten
la antibiotice a fost dobndit, doi factori sunt responsabili de diseminarea i fixarea
acesteia. Primul aparine bacteriei i presupune transportul elementului determinant ntr-
un mediu de schimb genetic, ceea ce promoveaz rspndirea genei. Un al doilea factor l
reprezint capacitatea bacteriei de a- i adapta metabolismul bacterian, ca urmare a
interaciunii genei de rezisten cu recipientul. [3]

Genele de rezisten pot fi transferate n grupuri. Mecanismele de rezisten


bacterian, prin achiziia de gene de rezisten, pot s modifice structura chimic a

23
antibioticului, s inactiveze antibioticul prin ndeprtarea fizic de pe suprafaa celulei
sau s modifice situsul int astfel nct nu va mai fi recunoscut de ctre antibiotic. [14]

Genele care codific rezistena la antibiotice sunt de obicei transportate pe


plasmide, tranpozoni sau integroni, care joac rol de vectori care transfer aceste gene
ntre membrii ai aceleai specii bacteriene, precum i ctre microorganisme ce apar in
altor genuri sau specii. [30]

MECANISMELE DE PRODUCERE A TRANSFERULUI GENETIC


ORIZONTAL

Transferul genetic orizontal se poate produce prin trei tipuri de mecanisme


genetice:
Transformare
Transducie
Conjugare. [22], [25], [30]

Fig. Reprezentare schematic a mecanismelor de transfer genetic transveral. [25]


La nivelul unui biofilm, rezistena fa de antibiotic poate fi rspndit prin
schimburi intercelulare de AND, ce sunt facilitate de densitatea crescut de bacterii de la
acest nivel. Acest interschimb genetic, se poate produce la nivelul biofilmelor bacteriene
prin toate cele trei mecanisme- conjugare, transformare sau transcripie. [20]

Elementele genetice mobile prin care se realizeaz HGT sunt capabile s


capteze ADN bacterian i s l transporte de la celula donor la gazd. Colecia de gene de
rezisten prezent la o anumit specie poate fi transferat multor altor tipuri bacteriene.
[22]

Odat transferat informaia genetic, aceasta i patogenii continu s evolueze,


genernd n final specii bacteriene cu o ridicat rezisten. Aceste gene de rezisten
transmise orizontal pot prolifera prin selecie natural. [25]

Fig. Tipuri de procese de transfer genetic. [30]

Fig. Mecanisme i faze ale transferului genelor rezisteneu la antibiotice ntre


bacterii. [1]

24
Transformarea

Transformarea implic achiziia de fragmente scurte de ADN de ctre bacterii ce


pot fi transformate natural, de la bacterii din mediul nconjurtor. [20], [25], [30]

Transformarea apare atunci cnd fragmente de ADN libere, disponibile ca


urmare a lizei unui organism, sunt preluate de ctre un alt organism. [1]

Acest proces de transfer genetic a fost descris de Griffith pentru prima dat n
1928, ntr- un studiu efectuat pe Streptococcus pneumoniae. Acesta a demonstrat c unele
bacterii sunt capabile s preia, integreze i s funcionalizeze expresia unor fragmente
libere de ADN extracelular. A devenit clar n scurt timp, c astfel, prin transformare
natural, se poate realiza schimb de gene de rezisten i astfel unele bacterii, anterior
susceptibile, devin antibiorezistente. [26]

n 1951, Hotchkiss a indus rezistena la penicilin i streptomicin la tulpini de


S. Pneumoniae, anterior sensibile la aceste antibiotice, prin expunerea lor la ADN- ul
unor tulpini rezistente. Alexander i colab. au continuat cercetrile, demonstrnd
transferul genetic n cadrul acelorai specii, dar i ntre specii, transfernd rezisten a la
streptomicin ntre H. Influenzae, H. Parainfluenzae i H. Suis. [26]

Transducia

Transducia implic transferul de ADN de la o bacterie la alta prin intermediul


bacteriofagilor. [25], [30] Materialul genetic astfel achiziionat va fi integrat n
cromozomul celulei recipiente, fenomen ce poart denumirea de lizogenie. [1]
Transducia joac un rol foarte important n modularea microbiomului bacterian n orice
tip de mediu. [26]

Bacteriofagii sunt virusuri care i inser codul genetic la nivelul genomului


bacterian, pe care l modific [1] i pentru a se produce acest eveniment, nu este necesar
contactul intim intercelular. [22]

Bacteriofagii realizeaz transfer de material genetic- plasmide- printr- un


mecanism ce nu necesit contact intercelular, ceea ce va conduce ctre o transformare
natural a celulei recipient. Studiile recente au dovedit c implicarea bacteriofagilor n

25
procesul de transfer genetic este mult mai important dect se credea anterior. Literatura
de specialitate enun o serie de bacteriofagi care transport gene r de rezisten . Fagii de
tip P1- like transport gene ce codific rezistena la antibiotice - lactamice- Escherichia
Coli, fagi de tip P22 la Salmonella. La genul Streptococcus s- a produs transferul
rezistenei la antibiotice precum tetraciclin, cloramfenicol, macrolide, lincomicin,
clindamicin sau eritromicin prin intermediul bacteriofagilor. Profagul de tip W
codific rezistena la fosfomicin la Bacillus anthracis. [22]

Bacteriofagii pot mobiliza gene prin transducie specializat sau generalizat.


Transducia specializat presupune transferul a ctorva gene specifice i este realizat de
bacteriofagii T7 i , pe cnd cea generalizat mobilizeaz orice fragment al genomului
bacterian- mediat de bacteriofagii P22, P1 i T4. [22], [26]

Materialul genetic transportat poate fi reprezentat de plasmide, transpozoni sau


insule genomice. [22], [26]

Prin intermediul bacteriofagilor s- a dovedit transducia genelor ce codific


rezistena la eritromicin, tetraciclin ntre tulpini de S. pyogenes, rezisten a la
tetraciclin i gentamicin ntre enterococci sau transducia genelor - lactamice la
Escherichia coli, Salmonella sau chiar transferul rezistenei antibiotic prin plasmide la
MRSA. [26]

Odat mobilizat fragmentul genetic in interiorul celulei receptor, supravieuirea


genelor depinde de capacitatea de integrare a secvenelor genetice la nivelul genomului
bacterian al celulei gazd. Dac gena de rezisten a fost transportat de un bacteriofag
specializat, ntreg coninutul genetic al acestuia va include o gen ce codific expresia
integrazei, care va promova integrarea fragmentului genetic. Dac informaia genetic
transmis a fost transportat printr- o transducie generalizat, atunci integrarea acesteia
va necesita recombinare genetic la nivelul cromozomului gazdei. [22]

Fig. Mecanismul de transfer genetic mediat de bacteriofagi. [22]

Conjugarea

26
Conjugarea implic transferul de ADN prin intermediul veziculei sexuale i
necesit contact intim intercelular. A fost pentru prima dat descris n 1946 de ctre
Lederberg i Tatum, pe baza unor studii conduse pe E. Coli, care au dovedit utilizarea
unor fragmente extracromozomiale- plasmide- pentru schimbul genetic, prin intermediul
unui proces similar contactului sexual. [20], [25], [30] Prin conexiunea intim dintre dou
bacterii adiacente se realizeaz un transfer de ADN liber- naked DNA. [1] Conjugarea
este un proces ce cuprinde multiple etape, ce presupune contactul intim intercelular prin
intermediul adezinelor sau pililor. Dintre mecanismele de producere a tranferului genetic
transversal, conjugarea este procesul cel mai intens studiat i este considerat a fi cel care
se produce cel mai frecvent. Acest lucru se poate datora faptului c este mecanismul care
confer cea mai bun protecie a materialului genetic i ofer un proces eficient de
ptrundere a informaiei genetice la nivelul celulei receptor, gazd. [26], [27]

Conjugarea bacterian presupune un mecanism complex, condus de genele


MOB i cele MPF. Acestea pot fi codificate de o plasmid cu replicare automon, ori de
ctre elemente integrative conjugate, inserate la nivelul cromozomului. [27]

n cazul bacteriilor Gram- negative, procesul de conjugare este mediat de un


sistem secretor de tip IV- T4SS, un complex macromolecular mare implicat n transportul
substratului i biogeneza veziculei sexuale. [27]

Conjugarea este mediat de ctre elementele genetice mobile de tipul:

Plasmide
Transpozoni
Integroni. [1]

Plasmidele

Plasmidele sunt piese mobile ale ADN- ului, ce sunt adesea circulare, prin
intermediul crora bacteriile pot tranzaciona cu uurin material genetic i le pot
dobndi. Multiple specii bacteriene prezint plasmide multiple. Plasmidele pot conine
gene care s codifice inactivarea unui anumit antibiotic. [1] Plasmidele sunt capabile s
declaneze procese de replicare mpreun cu celula, jucnd rol de elemente auto-
replicante i transfer rezistena n mod vertical, sau pot fi transportate orizontal prin

27
incorporarea ntr- o plasmid conjugat. Unele plasmide pot fi insetare n cromozomul
bacterian i astfel pot fi transferate vertical. [22]

Plasmidele reprezint astfel vehiculi importani pentru obinerea unei rapide


adaptri a populaiilor bacteriene la modificarea condiiilor de mediu. Varia iile genetice
generate de bagajul genetic al plasmidelor la nivelul populaiilor, asigur rezistena
acestora n faa schimbrii condiiilor oferite sau impuse de mediul nconjurtor.
Transferul genetic mediat prin intermediul plasmidelor joac astfel un rol important n
mobilizarea i diseminarea antibiorezistenei, dar i n rspndirea patogenitii
microorganismelor. [28]

n cadrul conjugrii, plasmidele formeaz un pod de mperechere i ADN- ul


este tranzacionat. [1]

Distribuirea plasmidelor ce conin genele de rezisten la nivelul patogenilor


umani a fost intenst studiat i demonstreaz c aceste gene r, odat stabilizate la nivelul
plasmidelor, se pot dispersa rapid ntre diferite tulpini, specii sau chiar genuri microbiene.
Acest lucru este foarte bine demonstrat de genele blaCTX-M ESBL care au fost larg
distribuite n genul Enterobacteriaceae i la ali patogeni umani. Transferul plasmidelor
st la baza rezistenei la o gam larg de antibiotic, precum cele - lactamice, chinolone,
aminoglicozide, tetracicline, sulfonamide. ngrijortoare este rspndirea accelerat a
plasmidelor care codific rezistena la carbapenem i recenta descoperire a rezistenei la
colistin codificat via plasmide, ceea ce poate determina ca Enterobacteriaceae s devin
microorganisme rezistente la toate clasele de antibiotice- pan- rezistente. [26]

Transpozonii

Transpozonii sunt seciuni de ADN care pot sri dintr- un loc n altul n cadrul
codului genetic, sau chiar la nivelul genomului unui alt organism. Ei transport propriile
enzime de recombinare, putnd transporta astfel genele rezistenei la antibiotice [1]
innd cont de faptul c aceasta poate fi codificat la nivelul transpozonilor. [22]

Ei au fost clasificai n transpozoni autonomi sau ne- automoni i n funcie de


tipul lor variaz mecanismele de excizie i incorporare a lor de la i la nivelul
cromozomului. Transpozonii autonomi sunt mobili i se deplaseaz singuri, spre

28
deoseibire de cei ne autonomi care necesit prezena a altor transpozoni care s le
asigure transferul. [22]

De asemenea, transpozonii pot fi simpli sau compui. Cei simpli reprezint


secvene de inserie- IS i nu codific gene de rezisten , dar pot contribui la varia ii ale
antibiorezistenei prin modularea expresiei genelor de contiguitate, prin inducerea
producerii de promotori puternici, prin mobilizarea acestor gene sau prin inactivarea lor.
Transpozonii compui posed frecvent gene de rezisten, flancate de dou elemente IS
separate, rareori identice. Un fragment de AND care se ntinde de la un element IS la altul
este transportat ca un tot unitar. [22]

Rolurile plasmidelor, bacteriofagilor i transformrii bacteriene au fost bine


stabilite n literatura de specialitate, dar pot exista i o serie de alte mecanisme de transfer
genetic pentru dobndirea antibiorezistenei, precum fuziunea intercelular care se
produce la nivelul comunitilor bacteriene cu o mare densitate, aa cum sunt biofilmele
bacteriene. [11]

Integronii

De la prima descriere a integronilor din 1989, mecanismele moleculare i


mobilitatea acestora, incluznd excizia i integrarea casetelor genetice au fost studiate
intens i informaiile obinute validate ulterior. Un integrin este definit prin prezen a unei
gene integraze intl i a unui situs primar proximal attl. n funcie de diferenele i
divergenele dintre secvenele intl, integronii au fost clasificai n cteva categorii. Actual,
sunt cunoscute 4 clase de integroni, denumite clasa 1, 2, 3, 4. Clasele 1- 3 sunt
considerate a reprezenta integronii multi- rezisteni. Cele mai multe studii au fost
efectuate cu privire la integronii de clasa 1, atenia fiind direcionat ctre
microorganismele Gram- negative. [10] Unele surse susin prima descriere a acestor
componente genomice realizat n 1987 de ctre Stokes i Hall. Integronii nu sunt n sine
mobili, dar pot deveni prin asocierea unor funcii de transfer i inserie. Ei sunt
intermediari ce joac un rol critic n captarea i exprimarea genelor de rezisten i
reprezint sursa majoritii genelor r ce sunt ntlnite la gammaproteobacterii. Recent, a
fost dovedit c mecanismul de captare genetic realizat de ctre integroni este activat de
ctre rspunsul SOS bacterian. [11]

29
Fig. Structura integronilor i mecanismul de captare genetic. [11]

Din unele puncte de vedere, integronii se aseamn transpozonilor. Ei pot


realiza transferul genetic al informaiei care codific rezistena bacterian, dar principala
diferen const n faptul c enzima care permite integrarea lor este o integraz i nu o
transpozaz. Integronii nu sunt n sine elemente genetice mobile, ci ei prezint casete
genetice care pot fi integrate sau rupte din integron prin intermediul reaciei mediate de
integraz. Integronii sunt n general pri componente ale unor transpozoni mai mari, care
la rndul lor sunt elemente ale unor plasmide de conjugare. [22]

Integronii de clasa 1 se ntlnesc n 9% din secvenele genomiale bacteriene.


Acetia nu sunt mobili n sine, spre deosebire de plasmidele i transpozonii asocia i
schimbului de material genetic ntre diferitele microorganisme, care se produce prin
reacii de recombinare mediate de integraza Tn21 sau de integraza de integron IntI1.
Aceti integroni sunt capabili s capteze casete genetice prin platforme de recombinare
specifice anumitor situsuri genomice. Segmentele qacE1 i sul1 codific rezitena la
srurile cuaternare de amoniu i sulfonamide i sunt prezente la nivelul genomului
anumitor specii: Escherichia, Pseudomonas, Salmonella, Staphylococcus, Enterococcus i
Vibrio. Integronii de clas 1 reprezint un element genetic puternic implicat n
distribuirea i rspndirea antibiorezistenei i sunt regsii n procent de 22- 59% n
materialul genetic al bacteriilor Gram- negative precum Acinetobacter, Aeromonas,
Alcaligenes, Burkholderia, Campylobacter, Citrobacter, Enterobacter, Escherichia,
Klebsiella, Mycobacterium, Providencia, Pseudomonas, Salmonella, Serratia, Shigella,
Stenotrofomonas i Vibrio. Integronii de clas 1 sunt asociai cu o varietate de casete
genetice de rezisten, dar majoritatea conin un determinant al rezistenei aadA care
codific rezistena la streptomicin i spectinomicin. De asemenea au fost identifica i
determinani ai rezistenei la trimetoprim i antibiotice - lactamice. [10]

Clasa a 2- a cuprinde integroni cu organizare similar celor de clas 1, acetia


fiind cei mai frecvent asociai familiei Tn7 de transpozoni, ce transport situsul de
recombinare attl2 i promotorul Pc. Integronii de clas a 2- a prezint casete genetice
identice cu cei ce aparin primei clase, precum dfrA1, sat1 i aadA1. Structura clasic a
integronilor clasei a 2- a conin o niruire de casete genetice ce cuprinde reductaza

30
dihidrofolat- dfrA1, acetiltransferaza streptotricinei- sat1 i adenitransferaza
aminoglicozidelor- aadA1, care confer rezisten fa de trimethoprim, streptotricin i
streptomicin. Aceti integroni sunt considerai a fi importan i promotori ai
antibiorezistenei i au fost identificai la specii de bacterii Gram- negative precum
Acinetobacter, Enterobacteriaceae, Salmonella i Preudomonas, dar ntr- o concetra ie
mai redus dect integronii de clas 1. [10]

Clasa a 3- a cuprinde integroni cu o structur similar celor ce aparin clasei a 2-


a. Acetia au fost identificai la o gam limitat de microorganism, precum Acinetobacter,
Alcaligenes, Citrobacter freundii, Echerichia coli, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas
aeruginosa, Pseudomonas putida, Salmonella spp i Serratia marecsens. Aceti integroni
par a codifica rezistena la ceftazidim, cefoperazon i sulbactam. [10]

Integronii ce aparin clasei a 4- a transport casete genetice ce codific rezistena


la antibiotic precum cloramfenicol i fosfomicin. [10]

Fig. Transferul genetic efectuat prin contact intim intercelular. [22]

31
CAPITOLUL III- SPECII DE BACTERII
ANBITIOREZISTENE I PALETE DE REZISTEN

Statisicile actuale relev urmtoarele:

20% din populaia general este purttoare persistent de Staphylococcus aureus,


iar 60% purttoare intermitent
40% din tulpinile de Streptococcus pneumoniae sunt rezistente la penicilin
30% din tulpinile de Enterobacterii sunt rezistente la quinolone
Exist anse de 50% de achiziionare a unei infecii cu Clostridium difficile n
timpul unei spitalizri de 4 sptmni
Numrul de decese datorate infeciei cu MRSA a crescut- 19000/ an n SUA. [14]

Exist numeroase bacterii Gram- pozitive i Gram- negative cu un potenial


amenintor de rezisten bacterian. Dintre acestea, se iau n discuie cele mai
importante, ntlnite cu frecven din ce n ce mai mare n practica curent. [14]

Aceste bacterii rezistente sunt grupate sub denumirea de ESKAPE-


Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumonia, Acinetobacter
baumanii, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae- scond n eviden capacitatea
lor de a evada de la tratamentele uzuale cu antibiotice. [14]

ESKAPE
Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus, tradiional oportunist, condiionat anaerob, a dezvoltat
tulpini din ce n ce mai agresive datorit dezvoltrii unui arsenal de proteine i factori de
rezisten, aparent neasociat cu rezistena bacterian- hemolizine, proteaze, hialuronidaze,
colagenaze, enterotoxine. Infecia poate fi cronic prin apariia biofilmelor, forme de
organizare care consitituie o cauz a rezistenei bacteriene. Este de asemenea prima cauz
de infecie rezultat n urma implantrii de aparatur medical. Rezisten a la meticilin

32
este n cretere n toate rile, iar glicopeptidele- vancomicina, teicoplanina- nu mai sunt
eficiente n totalitate. [14]

n mod traditional, infeciile cauzate de S. aureus au rspuns pozitiv la


tratamentele cu peniciline. Totui, utilizarea imtempestiv i necrontolat a acestor
antibiotice a condus la apariia S. auriu ce sintetizeaz - lactamaze la sfritul lui 1948,
cu o rat de 65- 85% de rezisten la penicilina G, din totalul stafilococilor izola i. n
dou decenii, incidena stafilocicilor productori de - lactamaze a crescut la peste 80%
n mediile spitaliceti i comuniti. n anii 1960 au fost raportate primele cazuri de
stafilococ auriu rezistent la meticilin- MRSA, reprezentnd un total de 25% din
bacteriile izolate, n unele zone geografice atingnd i incidene de 50%. n cele mai
multe cazuri, antibioticele glicopeptidice, spre exemplu vancomicina i teicoplanina, sunt
folosite ca linie de prim intenie n tratamentul infeciilor cu MRSA. Presiunea selectiv
generat de antibioticele, a indus apariia unor tulpini de S. Auriu cu rezisten
intermediar sau total la vancomicin- VISA i respectiv VRSA. Din pcate, majoritatea
tulpinilor VISA sunt slab susceptibile la teicoplanin iar apariia acestora a fost raportat
prima dat n Japonia, la mijlocul anilor 90, astzi fiind ntlnite i n alte ri din Asia,
SUA, Europa. VRSA conine determinanii de rezisten van- A i mec- A ai VRE i
MRSA, ceea ce determin o rezisten la multiple antibiotice, incluznd meticilina i
vancomicina. [29]

Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pneumoniae, gram- pozitiv, anaerob, oportunist, este cauza
principal a pneumoniei bacteriene, dar poate duce i la meningite, otite medii i sinuzite-
afeciuni frecvente la nivelul populaiei generale. Prezena capsulei polizaharidice de
suprafa confer rezistena la fagocitoz. Din pcate, aproximativ 40% dintre tulpini nu
mai sunt susceptibile la penicilin, iar rezistena genereaz rezisten la alte antibiotice
din clasele macrolidelor, sulfamidelor i cefalosporinelor. [14]

Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium


Sunt cunoscute mai bine de 20 de specii de Enterococcus, dar E. Faecium i E.
Faecalis sunt cei mai relevani din punct de vedere clinic. [29]

33
Acestea sunt bacterii gram pozitive, facultativ anaerobe i oportuniste, care sunt
foarte rezistente n mediu la diferite temperaturi i Ph i produc diverse afec iuni
infecioase intestinale, cutanate. Rezistena lor la antibiotice este crescut ntre 30- 50%
mai ales la aminoglicozide i streptomicin. Amenintoare este rezistena la vancomicin
a E. Faecium care n aceste situaii devine foarte dificil de tratat. Unele tulpini prezint
proteine de suprafa care le permit dezvoltarea de biofilme prin care antibioticele nu pot
penetra. [14] Rezistena la vancomicin este mai evident la E. faecium- VRE. VRE a
fost identificat pentru prima data n America de Nord la sfritul anilor 1980, estimndu-
se c 61% din tulpinile de E. faecium vor deveni rezistene la vancomicin pn n 2002.
Incidena VRE este mai redus n Europa, dar pn n 2006 aceasta a crescut de la 20% la
peste 30%. Se cunosc 6 tipuri de VRE- Van A-> Van G, dintre care Van A este forma cea
mai prevalent i care prezint cel mai nalt nivel de antibiorezisten la toate tipurile de
antibiotice glicopeptidice. n 2011, Galloway- Pena i colab. au demonstrat existen a a
dou categorii de E. Faecium, care difer din punct de vedere genetic. Tipul A,
predominant ntlnit n spitale, spre deosebire de cel tip B, izolat la nivelul comunit ilor.
Ambele tipuri de E. Faecium exprim o afinitate redus la proteinele ce leag penicilina,
astfel legnd slab antibioticele - lactamice. [29]

Clostridium difficile
Clostridium difficile, gram pozitiv, anaerob, oportunist prin formarea de spori
care sunt foarte rezisteni n mediu la diferite temperaturi, modificri de Ph, alcool, poate
fi achiziionat din mediul de spital, cu o rat cresut, mai ales n condi ii de spitalizare
prelungit. Enterotoxinele A i B care sunt produse cel mai frecvent n condiii de diaree
secundar n caz de administrare prelungit de antibiotice, pot determina simptome
prelungite de colit i complicaii amenintoare de via. Acest patogen apare rar n
condiiile n care nu se folosesc antibiotice, ceea ce face mai mult important folosirea
judicioas a acestora. [14]

Acinetobacter baumanii
Acinetobacter baumanii prezint o relativ lung perioad de via pe minile
umane i poate determina rate ridicate de contaminare ncruciat n infeciile
nosocomiale. A. baumanii este un cocobacil gram- negativ non- fermentative ce cauzeaz

34
infecii cu localizri diferite, inclusiv la nivelul tractului respirator i urinar. Tulpinile
acestui patogen sunt frecvent rezistente, ce ridic problem importante n terapie intensiv
i n slile de operaie. [29] Recent au aprut tulpinile de A. Baumanii ce produc
carbapenemaze, ce transport enzime de tip imipenem- metalo- - lactamaze i
oxacilinaze. Astfel, prin combinarea acestor gene, tulpinile au rezisten la majoritatea
antibioticelor tradiionale. [29]

Escherichia coli
E. coli, gram negativ, comensal, are tulpini patogene care pot produce toxine
letale ca cea enterohemoragic, cauzatoarea sindromului hemolitic uremic i insuficienei
renale. Datorit transferului orizontal de gene de rezisten , au aprut recent tulpini foarte
rezistente la cefalosporine, fluorochinolone i gentamicin- tulpini ESBL. [14]

Pseudomonas aeruginosa
Acest patogen, gram negativ, facultativ anaerob, oportunist, este cel mai
frecvent cauza infeciei cronice endobronice din fibroza chistic. Tulpiniule ntlnite la
aceti pacieni pot dezvolta biofilme care vor crete rezistena la antibiotice de la 100
pn la de 1000 de ori. [14] P. aeruginosa poate dobndi rezisten la antibiotic chiar n
cursul terapiei, n special tulpinile rezistente la imipenem. Cele mai frecvente mecanisme
care determin rezistena la acest antibiotic constau n combinarea produciei cromoziale
de AmpC cu modificrile porinelor membranei celulare. Acest patogen produce i ESBL,
ceea ce permite achiziionarea de noi enzime de rezisten, precum carbapenemazele
produse de K. pneumoniae- KPC. [29]

Klebsiella pneumoniae
Klebsiella pneumoniae, gram negativ, facultativ anaerob, oportunist, poate
determina infecii nosocomiale sau dobndie din pneumonii. Cel mai frecvent produce
pneumonii, n ultima perioad incidena acesteia crescnd la aproximativ 5%. Capsula
groas polizaharidic i confer proprieti antifagocitare, din ea izolndu- se genele de
rezisten fa de chinolone. [14]

n ultimii ani, multe tulpini de K. pneumonia au dobndit o gam variat de


enzime de tip - lactamaze care distrug structura chimic a antibioticelor - lactamice

35
precum penicilinele, cefalosporinele i carbapenemii. Deoarece carbapenemii sunt
utilizai n mod normal pentru a trata infeciile persistente determinate de bacteriile gram-
negative, creterea incidenei tulpinilor rezistente la acest tip de antibiotic- codificat prin
blaKPC, reprezint o mare provocare clinic. K. pneumoniae produce i o super enzim-
NDM- 1 codificat fiind de blaNDM-1, ceea ce a conduc ctre creterea incidenei
rezistenei la carbapenemi. [29]

Toate aceste bacterii pot produce diverse afeciuni infecioase, de gravitate


variabil, n funcie de proprietile gazdei, ns cele mai de temut sunt cele dobndite n
spital- 90% n lumea industrializat. Se estimeaz c n Europa rata acestor infec ii
ajunge la 7.1%, iar n rile n curs de dezvoltare la aproximativ 15.5%. Ratele de
mortalitate sunt mai crescute n mod evident la pacienii imunocompromii care sunt inta
acestor infecii. Aceasta se datoreaz de multe ori mai mult expunerii prelungite la
bacterii sau tratamentului neadecvat, dect virulenei agentului patogen n sine. [14]

36
BIBLIOGRAFIE
BIBLIOGRAFIE REFERAT MICRO REZI

[1] Doma A O, Dumitrescu E, Muselin F, Teodor C R- Elemente de structur bacerian


i mecanismele transmiterii rezistenei la antibiotice- Medicamentul Veterinar, 2015, vol.
9(2).

[2] Lin J, Nishino K, Roberts M, Tolmasky M, Aminov R, Zhang L- Mechanisms of


antibiotic resistance- Frontiers in Microbiology, 2015.

[3] Lam K, Timmerman H- General principles of antibiotic resistance in bacteria- Drug


Discovery Today: Technologies| Drug resistance- 2014, vol. 11.

[4] Ighinosa E O, Odjadjare E E- Antibiotics ans Antibiotic Resistance determinants: an


undesired element in the environment- The Battle Against Microbial Pathogens: Basic
Science, Technological Advances and Educational Programs- Formatex 2015.

[5] Truman A, Kwun J, Cheng J, Yang S H, Suh J-W, Hong H- J- Antibiotic Resistance
Mechanisms Inform Discovery: Identification and Characterization of a Novel
Amycolatopsis Strain Producing Ristocetin- Antimicrobial Agents and Chemotherapy,
vol. 58, no. 10, 2014.

[6] Littmann J, Buyx A, Cars O- Antibiotic resistance: An ethical challenge-


International Journal of Antimicrobial Agents- 2015: 359- 361.

[7] Jasovsky D, Littman J, Zorzet A, Cars O- Antimicrobial resistance- A threat to the


Worlds Sustainable Development- Development Dialog Paper, no. 16, 2016.

[8] Roca I, Akova M, Baquero F, Carlet J, Cavaleri M, Coenen S, Cohen J, Findlay D,


Gyssens I, Heure O E, Kahlmeter G, Kruse H, Laxmirayan R, Liebana E, Lopez- Cerero
L, MacGowan A, Martins M, Rolain J- M, Segovia C, Sigauque B, Taconelli E,

37
Wellington E, Vila J- The global threat of antimicrobial resistance: science for
intervention- New Microbe and New Infect 2015: 6: 22- 29.

[9] Li X- Z, Plesiat P, Nikaido H- The Challenge of Efflux- Mediated Antibiotic


Resistance in Gram- Negative Bacteria- Clinical Microbiology Reviews, vol. 28, no. 2,
2015.

[10] Deng Y, Bao X, Ji L, Chen L, Liu J, Miao J, Chen D, Bian H, Li Y, Yu G-


Resistance integrons: class 1, 2 and 3 integrons- Ann Clin Microbial Antimicrob 2015,
14:45.

[11] Davies J, Davies D- Origins and Evolution of Antibiotic Resistance- Microbiology


and Molecular Biology Reviews, 2010, 417- 433.

[12] Gould K- Antibiotics: from prehistory to the present day- J Antimicrob Chemother
2016, 71: 572- 575.

[13] Culyba M, Mo C, Kohli R- Targets for Combating the Evolution of Acquired


Antibiotic Resistance- Biochemistry 2015, 54, 3573- 3582.

[14] Dracea L L- Antibioticele i rezistena bacterian n secolul 21: o privire general-


JMB, nr. 2, 2014.

[15] Samuel Ponce de Leon- Rosales, Arrendondo- Hernandez R, Lopez- Vidal Y-


Resistane to antibiotic: A serious global problem- Gaceta Medica de Mexico 2015; 151.

[16] Davies J- Antibiotic resistance and the golden age of microbiology- Upsala
Journal of Medical Sciences, 2014; 119: 65- 67.

[17] Perry J, Waglechner N, Wright G- The Prehistory of Antibiotic Resistance- Cold


Spring Harb Perspect Med 2016; 6:a025197.

[18] Martinez J L, Baquero F- Emergence and spread of antibiotic resistance: setting a


parameter space- Upsala Journal of Medical Sciences, 2014; 119: 68- 77.

[19] Blair J, Webber M, Baylay A, Ogbolu D, Piddock L- Molecular mechanisms of


antibiotic resistance- Nature Reviews| Microbiology vol. 13, 2015.

38
[20] Newman M, Takei N, Klokkevold P, Carranza F- Carranzas clinical
periodontology 12th edition- Elsevier Saunders, 2015.

[21] Priyendu A, Patel I, Nagappa A N- Antibiotic resistance: A growing concern-


Journal of Pharmacy Practice and Community Medicine 2015; 1(1): 2- 4.

[22] Brown- Jaque M, Calero- Caceres W, Muniesa M- Transfer of antibiotic- resistance


genes via phage- related mobile elements- Plasmid 79, 2015; 1-7.

[23] Smith R, Mikanatha N, Read A- Antibiotic resistance: A Primer and Call to


Action- Health Commun. 2015; 30(3): 309- 314.

[24] Ravenhall M, Skunca N, Lassalle F, Dessimoz C- Inffering Horizontal Gene


Transfer- Plos Computational Biology, 2015.

[25] Burmeister A R- Horizontal Gene Transfer- Evolution, Medicine, and Public


Health 2015; 193- 194.

[26] von Wintersdorff C, Penders J, van Niekerk J, Mills N, Majumder S, van Alphen L,
Savelkoul P, Wolffs P- Dissemination of Antimicrobial Resistance in Microbial
Ecosystems through Horizontal Gene Transfer- Frontiers in Microbiology, vol. 7, article
173, 2016.

[27] Cabezon E, Ripoll- Rozada J, Pena A, de la Cruz F, Arechaga I- Towards an


integrated model of bacterial conjugation- FEMS Microbiology Reviews, 39, 2015; 81-
95.

[28] Smalla K, Jechalke S, Top E- Plasmid detection, characterization and ecology-


Microbiol Spectr 2015; 3(1).

[29] Santajit S, Indrawattana N- Mechanisms of Antimicrobial Resistance in ESKAPE


Pathogens- BioMed Research International, 2016.

[30] amrls.cvm.msu.edu/microbiology/tools/module-pdf-files/microbiology

39