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Riesgos, prevencin y diagnstico | 20 SEP 16

Adenocarcinoma colorrectal
El cncer colorrectal es la cuarta causa ms comn de mortalidad por cncer n el mundo
Autor:SriGThrumurthy,SashaSDThrumurthy,CatherineEGilbert,PaulRoss,AmynHajiFuente:BMJ2016353:i3590.Colorectaladenocarcinoma:risks,prevention
anddiagnosis

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Queselcncercolorrectal?

Eldiagnsticodecncercolorrectalabarcalostumoresdelrectoodelintestinogrueso(Incluyendoelapndice)quese
originanenlamucosacolorrectal.Laformamscomndecncercolorrectaleseladenocarcinoma(>95%).Los
subtiposrarosincluyeneltumorcarcinoide,elsarcomayellinfoma,losquetienenunapresentacindiferentedel
adenocarcinomaynosondiscutidosenestarevisin.

Cmosedesarrollaeladenocarcinomacolorrectal?

Elcncercolorrectalsedesarrollatpicamenteapartirdepliposadenomatososquesufrenmodificacionesdisplsicas
yseconviertenencancerosos.Lostumorespuedenocurrirespordicamente,perohayalgunossndromesdecncer
colorrectalheredados.Tambinsehanreconocidovariosfactoresderiesgo.

Quindesarrollacncercolorrectal?

Laincidenciadecncercolorrectalaumentanotablementedespusdelos50aosyenlasregionesdesarrolladasla
edadmediaenelmomentodeldiagnsticoesaproximadamente70aos.En2012,lastasasdeincidencia
estandarizadasfueronmselevadasentodaOceana,AmricadelNorteyEuropa,ylasmsbajasenfricaoccidental
yAsiameridionalycentral.

Lasregionesqueanteriormentetenanunriesgobajo,comoEspaayvariospasesdeEuropadelesteyAsiaoriental
hanexperimentadounrpidoaumentodelaincidenciadeestecncer,atribuidaalaadopcindeunadietaconelevado
contenidodegrasadecarnesrojasprocesadas,inactividadfsica,consumoexcesivodealcoholytabaquismo.EE.UU.y
otrospasesdealtosingresoshanllegadoaunamesetaoaundescensodelaincidenciadelaenfermedad,
posiblementedebidoaunmayorusodelaendoscopiaconfinesdiagnsticos,ylapolipectoma.

Culessonlosfactoresderiesgodelcncercolorrectal?

Lamayoradeloscncerescolorrectalesnopuedeseratribuidaaunsolofactorderiesgo,aunqueenlosestudios
epidemiolgicossehacomprobadoquelamayoredadyelsexomasculinotienenunaestrechaasociacinconla
incidenciadelaenfermedad.

Factoresderiesgodelcncercolorrectal

Factoressociodemogrficos

Edadavanzada.
Estilodevida(tipodealimentacin).

Obesidad

Consumodealcohol

Consumodetabaco.

Adenoma

Enfermedadintestinalinflamatoria.

Diabetes.

Lossndromesgenticosclaveasociadosalcncercolorrectalsonelcncercolorrectalhereditarionoasociadoa Page 1 / 7
 Diabetes.

Lossndromesgenticosclaveasociadosalcncercolorrectalsonelcncercolorrectalhereditarionoasociadoa
poliposis(CCHNP)ylapoliposisadenomatosafamiliar.

Cmosepresentanlospacientesyquinesdebenserderivados?

Loquesenecesitasaber

Elcncercolorrectaleseltercercncermscomnenloshombresyel
segundomscomnenlasmujeresdetodoelmundo.

Espocofrecuenteantesdelos40aos.

Losfactoresderiesgoimportantessonlamayoredad,elsexomasculinoy
unahistoriafamiliardecncercolorrectal

Lospacientesquepresentansntomasysignossospechososdebenser
remitidosaunaunidadespecializadaeinvestigadosconurgencia.

Laspresentacionesmscomunessondolorabdominal,modificacionesdelhbitointestinal,sangradorectalyanemia
microctica,`peroestaspresentacionessonmuyfrecuentesenotrasenfermedadesgastrointestinales.Engeneral,los
tumorescolorrectalesdelladoizquierdosepresentanconalteracindelhbitointestinal(diarrea,aumentodela
frecuencia,obstruccinintestinalsecundariaalestrechamientoprogresivodelaluz),sangrado,mucosidadotenesmo
rectal.

Laslesionesdelcolonderechopuedenpresentarsedemaneramsinsidiosaconprdidadepeso,dolorotumor
abdominalo,anemiaferropnica.Esimportanteelestudioyladerivacinurgentedeloshombresylasmujeresqueno
estnmenstruandoyquepresentananemiapordeficienciadehierro,yaqueel10%deestospacientestendrcncer
colorrectal.

Figura1

Distribucinanatmicadelcncerdeintestino

Cmosedesarrollaelcncerdecolon?

Cmoinvestigaruncncercolorrectalpresuntivo?
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Cmoinvestigaruncncercolorrectalpresuntivo?

Informaralospacientesqueesposiblequesenecesitemsdeunainvestigacinparaconfirmarodescartarel
diagnsticodecncercolorrectal.Laimagendeprimeralnearecomendadaparaeldiagnsticopresuntivodecncer
decolonenlospacientessincomorbilidadesmayoreseslacolonoscopia.

Lapreparacinintestinalconlaxantesoralesmejoraelrendimientodelasimgenesdetodoelcolon.Paraconfirmarel
diagnsticoyelgradodediferenciacintumoral(biendiferenciado,moderadamentediferenciadoopocodiferenciado)y
asguiareltratamiento,setomanbiopsiasdecualquierlesinsospechosaamenosqueestcontraindicado(porej.,en
presenciadeunacoagulopata).Alospacientesquehansidosometidosaunacolonoscopiaincompleta(debidoa
molestiasduranteelprocedimientooaunamalapreparacinintestinal)selespuedeofrecerlarepeticindela
colonoscopiaohacerunacolonografaportomografacomputarizada(CTC)oelenemadebario.

Lospacientesconcomorbilidadesimportantes,dbilesoancianosconescasamovilidadymalatoleranciaala
preparacindelintestinopuedenestudiarseenprimerainstanciamedianteimgenesalternativascomolaCTCola
sigmoidoscopiaflexible,seguidasporlabiopsiadelaslesionessospechosas.

Colonoscopia

Lacolonoscopiaesoperadordependienteyrequierequeelintestinoestrellenodeunapreparacin.Lastasasde
finalizacin(esdecir,elpasajedelcolonoscopioalciego)varanampliamentedebidoaproblemastcnicos.Los
endoscopistasexperimentadossuelenalcanzartasasdefinalizacindel98%unatasadel90%seconsideraaceptable.
Laconfirmacinhistolgicademalignidadrequieremltiplesbiopsias.Laslesionesobviamentemalignassepueden
inyectarseconunmediodecontrasteparamarcarlazonayfacilitarlareseccinquirrgicasubsiguiente.Losriesgosdel
procedimientoestnprincipalmenterelacionadosconlasedacinylaperforacinintestinal.

Estudiosprospectivoscomparativoshanmostradoquelospacientestoleranbientantolacolonoscopiaconvencional
comolaCTC.Paraambosestudiosseprefierelapreparacinintestinalconenemadebario.Lamalapreparacin
intestinaylacolonoscopiaincompletasonlasdosvariablesprincipalesquecontribuyenaqueuntumornosea
detectado.

Sexistealgunacontraindicacinclaraomsdeunacontraindicacinrelativaparalapreparacinintestinal,sepuede
ofrecerlainternacineldaprevioalacolonoscopia,conelfindehacerlapreparacinconelpacientehospitalizado.

Colonografaportomografacomputarizada

LaCTC("colonoscopiavirtual")puedeeestarindicadadespusdeunacolonoscopiafallida,teniendoencuentala
preferenciaoadecuacindelpacienteparadichoestudio.Adiferenciadelacolonoscopiaconvencional,laCTCpermite
lavisualizacinintraluminalcolorrectalsinnecesidaddesedacin,mientrasquesusensibilidadparadetectarelcncer
essimilar,perotieneunaespecificidadbajaparadetectarlosplipos.

LaCTCpuededetectarpatologaextraluminalenlospacientesconadelgazamientoodolorabdominal.Elmediode
contrasteintravenosoylosagentesmarcadoresfecalesporvaoral(quetambinposeenunefectolaxante)seutilizan
paradiferenciarlashecesdelaslesionestumorales(pliposycnceres).LaCTCnoesadecuadaparalas
embarazadas.Estcontraindicadaenlospacientesconalergiaalyodoypuedenoserfactibleparaaquelloscon
alteracionesdeladeglucinounriesgoelevadodeaspiracin.

LaCTCnopermitehacerlabiopsiadeltejidoniextirparlosplipos,porloquecualquierlesindetectadaporeste
estudiorequierelaevaluacinendoscpica,paraconfirmareldiagnsticohistolgico.Aligualqueconlacolonoscopia,
lospacientesdebenrecibirunaampliainformacinacercadelasuspensindeciertosmedicamentosylaadopcinde
unadietabajaenresiduosenlosdaspreviosalexamen.

Lospacientesdiabticosrequiereninstruccionesespeciales.Dependiendodelapolticadelhospital,seindicarla
ingestindeamidotrizoatoNaymegluminaoral(acompaadosonoporunagenteparalimpiarelintestino)ahorasfijas
durante12daspreviosalprocedimiento.Elmismoduraalrededorde30minutos,duranteloscualessepuede
administrarunrelajantemuscularconcontrasteintravenosoelcolonseinsuflasuavementecongasdixidodecarbono
atravsdelrecto,ylasexploracionesseobtienencolocandoalpacienteendiferentesposiciones.

Enemadebariodedoblecontraste

Elenemadebariodededoblecontrasteesbientoleradoyseguroconexcelentestasasdefinalizacin,perosupoca
practicidadylosrendimientosdediagnsticomsbajos,comparadosconlosexmenesantesmencionados,han
disminuidosuusoenlamayoradeloscentrosdelReinoUnido.

Otraspruebas

Eltestdesangreocultaenmateriafecal(SOMF)ylosmarcadorestumoralessricos(porej.,elantgeno
carcinoembrionario)nosontilesparalainvestigacindelcncercolorrectal.Mientrasqueencohortespoblacionales
asintomticaseltestdeSOMFeseficazparaelcribado,elmismoesdemasiadoinsensibleparaguiarlainvestigacin
delospacientesconsntomascolorrectales.Delmismomodo,losmarcadorestumoralescarecendesensibilidady
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especificidad,perosontilesenelseguimientodelospacientestratados.UntestdeSOMFnegativoolanormalidadde
carcinoembrionario)nosontilesparalainvestigacindelcncercolorrectal.Mientrasqueencohortespoblacionales
asintomticaseltestdeSOMFeseficazparaelcribado,elmismoesdemasiadoinsensibleparaguiarlainvestigacin
delospacientesconsntomascolorrectales.Delmismomodo,losmarcadorestumoralescarecendesensibilidady
especificidad,perosontilesenelseguimientodelospacientestratados.UntestdeSOMFnegativoolanormalidadde
losmarcadorestumoralessricosnodeberanretrasarladerivacindelospacientessintomticos.

Qupuedehacerseparaprevenirelcncercolorrectal?

Prevencinprimaria

Dieta

Unmetaanlisisde25estudiosprospectivosrevelunareduccindel10%delriesgodedesarrollarcncercolorrectal
conelconsumodiariode10gdefibradietticatotalextra.Enparticular,elconsumodefibradecerealesygranos
enterosseasociconunareduccindelriesgodecncercolorrectal.

Unmetaanlisisde19estudiosdecohortesmostrqueporcada400gdeproductoslcteosconsumidosadiario,el
riesgodedesarrollarcncercolorrectalcaysignificativamente.Delmismomodo,elconsumodiariode200gdeleche
ode50gdequesotambinseasociconunriesgomenor.

Otrometaanlisisde15estudiosconuntotalde12.305pacientespusodemanifiestoquelaingestadiariade300mg
decalcio(hasta1.900mg/da)seasociconunareduccindelriesgodedesarrollarcncercolorrectal.

Actividadfsica

SeestimaqueenelReinoUnido,el5%deloscnceresdecolon(peronoloscnceresrectales)estvinculadoauna
actividadfsicainsuficiente.Losmetaanlisisdeestudiosdecohorteshanreveladounareduccindelriesgodecncer
decolondel1724%,desdelaspersonasfsicamentemsactivashastalasdemenoractividadfsica.

Farmacolgico

Enladcadade1980sehicieron2grandesensayosdiseadosparaevaluarlaprevencindeloseventosvasculares
provocadosporlaaspirinaysehallunareduccindelriesgodecncercolorrectaldel37%enlospacientesconuna
ingestadiariade300mgdeaspirinadurantealmenos5aos.Diversosestudiosdeobservacinapoyaneluso
prolongadodelaaspirinaparalaquimioprevencindelcncercolorrectal.Ungranestudioaleatorizadoycontrolado
mostrque600mgdeaspirinadiariosdurante2aosredujoelriesgodeincidenciadelcncercolorrectalentrelos
pacientesconCCHNP.

Losantiinflamatoriosnoesteroidestambinhandemostradoreducirelriesgodecncercolorrectalenvariosestudios
decohortesyestudiosdecasosycontroleslosensayosaleatorizadosycontroladosmuestranquelosinhibidoresdela
COX2reducenlaincidenciadeadenoma,loquepodradisminuirelriesgosubsecuentedecncer.Ungranensayo
aleatorizado,dobleciego,revelquelasuplementacindiariacon1.200mgdecalcioredujolarecurrenciadeladenoma
colorrectal.

Apesardequenohaypruebassuficientespararecomendarelusorutinariodelamayoradelosagentesantes
mencionadosparalaprevencindelcncercolorrectal,recientementelaEE.UU.PreventiveServicesTaskForce
recomendelusodedosisbajasdeaspirinaparalaprevencinprimariadelasenfermedadescardiovascularesyel
cncercolorrectalenpersonasde5059aoscon10%deriesgodeenfermedadcardiovascularalos10aosysinun
riesgoimportantededesangrado,quetienenunaesperanzadevida10aosyqueestndispuestosatomardosis
bajasdeaspirinadiariasdurante10aosoms.Actualmentenohayrecomendacionessimilaresenlasguasde
Inglaterraoeuropeas.

Prevencinsecundaria(deteccin)

EltestdeSOMFsebasaenlatendenciaasangrardelcncerylosplipos.Unmetaanlisisdeensayosaleatorizadosy
controladossugierequeelcribadoconSOMPreducelamortalidadporcncercolorrectalenun25%yestimaquela
deteccindeSOMPimpidiaproximadamente1decada6muertesporcncercolorrectal.ElNHSBowelCancer
ScreeningProgrammeactualmenteofreceeltestdeSOMFalospacientesde60a74aosyalosquetienenuntest
positivoselesindicalacolonoscopia.

Enungranensayoaleatorizadoycontroladode14centrosdelReinoUnido,lasigmoidoscopiaflexiblesolarealizadaa
personasde55a64aosredujolaincidenciadecncercolorrectalenun23%ylamortalidadenun31%.Sinembargo,
lasigmoidoscopiaflexibletodavanohasidototalmenteincorporadaalmencionadoprogramadecribadoenelReino
Unido.

Lasguasestadounidensesrecomiendanotrasestrategiasdecribadoparalospacientesapartirdelos50aosconun
riesgopromedio,incluyendolasigmoidoscopiaflexiblecada5aos(conosintestdeSOMF),elenemadebariode
doblecontrasteolacolonoscopiacada10aos,todolocualreducelamortalidadencomparacinconningncribado.

Existenprotocolosdecribadobasadosenlacolonoscopia,especficosparapacientesconmayorriesgodebidoa
sndromescomolapoliposisadenomatosafamiliar,elCCHNPylapoliposisasociadaalgenMYH(MAP)losfuertes Page 4 / 7
Existenprotocolosdecribadobasadosenlacolonoscopia,especficosparapacientesconmayorriesgodebidoa
sndromescomolapoliposisadenomatosafamiliar,elCCHNPylapoliposisasociadaalgenMYH(MAP)losfuertes
antecedentesfamiliaresdecncercolorrectal(unsoloparienteenprimergradoconcncercolorrectaloadenoma
avanzadodiagnosticadoantesdelos60aoso,2parientesenprimergradoconcncercolorrectaloadenomas
avanzados)enfermedadinflamatoriaintestinal(colitisulcerosaoenfermedaddeCrohn)y,acromegalia.

Traduccinyresumenobjetivo:Dra.MartaPapponetti

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