Guia de Manejo de La Intoxicacion Por Plomo

Noviembre - 2007
PRESENTACIN
El Instituto Salvadoreo del Seguro Social a travs de su poltica de
modernizacin y desarrollo institucional ha promovido reformas tcnicas y
administrativas orientadas al cumplimiento de su misin de proveer servicios de
calidad a los derechohabientes.
Con la finalidad de regular la calidad de atencin, el Consejo Directivo aprob la

creacin de la Divisin Tcnica Normativa, quin a travs del Departamento de
Normalizacin es la responsable de estandarizar los procedimientos asistenciales de
la prevencin secundaria y terciaria en salud.
En este sentido, la GUA DE MANEJO DE LA INTOXICACIN POR PLOMO

ser el documento normativo que tendr como objetivo guiar a los profesionales en
el proceso de toma de decisiones sobre que intervenciones son las ms adecuadas
en el abordaje de sta condicin clnica especfica, constituyndose en una
herramienta valiosa con que contarn los Centros de Atencin que tengan estos
procedimientos en su portafolio de servicios, quienes debern proceder a su
divulgacin, implantacin y cumplimiento obligatorio.
Lo que se transcribe para el conocimiento y efectos pertinentes.
B
Departamento de Normalizacin y Estandarizacin.
GUA DE MANEJO DE LA INTOXICACIN POR PLOMO

Noviembre - 2007
COMIT NORMATIVO
C

D

JEFE
DR. SIMN BALTAZAR AGREDA
DIVISIN TCNICA NORMATIVA
JEFE DEPARTAMENTO DR. GUILLERMO JOS VALDS

NORMALIZACIN Y ESTANDARIZACIN FLORES
JEFE DEPARTAMENTO DR. JOS GUILLERMO VAQUERANO

MEDICINA INTERNA AGUILAR
COLABORADOR TCNICO MDICO DR. MARCO OBDULIO BARRIENTOS

NORMALIZACIN Y ESTANDARIZACIN. BOLAOS
LISTADO DE PROFESIONALES
QUE VALIDARON LA PRESENTE GUIA DE MANEJO
NOMBRE PROCEDENCIA
JEFE DEPARTAMENTO DE SALUD AMBIENTAL
Dr. Lzaro R. Jimnez L. Y EPIDEMIOLOGA
Dr. Ren A. Herrera Martnez JEFE DEPARTAMENTO SALUD OCUPACIONAL

COLABORADOR TCNICO MDICO,
Dr. Mario A. Guzmn Estrada DPTO. CALIDAD ATENCION AMBULATORIA
MDICO INTERNISTA,
Dr. Juan Amrico Durn UNIDAD MDICA ZACAMIL.
COLABORADORA TCNICA EN SALUD,
Lcda. Celina I. Roldan de Payes DPTO. CALIDAD ATENCIN AMBULATORIA
E

COLABORADOR TCNICO MDICO,
Dr. Sidney de J. Cordova Carbajal DPTO. DE FARMACOTERAPIA
MDICA INTERNISTA,
Dra. Vilma Rodrguez de Quijano UNIDAD MDICA DE SANTA TECLA.
MDICO EPIDEMILOGO,
Dr. Jos Amilcar Yudis Menjivar UNIDAD MDICA DE SANTA TECLA.
1. INTRODUCCIN..............................................................................................- 1 -
2. OBJETIVO GENERAL........................................................................................- 1 -
3. OBJETIVOS ESPECFICOS.................................................................................- 2 -
4. MBITO DE APLICACIN..................................................................................- 2 -
5. ABREVIATURAS...............................................................................................- 2 -
6. GUA DE MANEJO DE LA INTOXICACIN POR PLOMO...........................................- 3 -
DEFINICIN.......................................................................................................- 3 -
EPIDEMIOLOGA...............................................................................................- 4 -
CLASIFICACIN................................................................................................- 5 -
CRITERIOS DIAGNSTICOS................................................................................- 6 -
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO............................................................- 11 -
TRATAMIENTO MDICO Y EVOLUCIN................................................................- 11 -
CRITERIOS DE EGRESO....................................................................................- 16 -
INCAPACIDAD.................................................................................................- 16 -
REFERENCIA Y RETORNO DE PACIENTES............................................................- 16 -
EDUCACIN....................................................................................................- 20 -
BIBLIOGRAFA................................................................................................- 22 -
7. DISPOSICIONES FINALES...............................................................................- 23 -
F

8. VIGENCIA DE LA GUA...................................................................................- 24 -
9. ANEXOS 1....................................................................................................- 25 -
1. INTRODUCCIN
El plomo es un elemento conocido y utilizado desde la antigedad

y su comportamiento como txico ha sido ampliamente estudiado.
Se han constatado efectos nocivos del plomo en diversos sistemas
corporales, en especial sobre la funcin renal y heptica; en los
sistemas hematopoyticos, nervioso central y perifrico; as como
los efectos negativos en el desarrollo de los nios y en la
evolucin del embarazo.
Como resultado de la capacidad para interferir con eventos
bioqumicos de las clulas corporales, el plomo inorgnico ejerce
una amplia gama de efectos adversos. El espectro de
manifestaciones clnicas en la salud de las personas es amplio:
pueden mantenerse libre de sntomas, presentar sntomas muy
sutiles, sugestivos de toxicidad por plomo o una intoxicacin grave
que compromete la vida.
Debido a la amplia utilizacin del plomo y sus derivados en
muchos campos de la actividad industrial, ste se ha convertido
en un contaminante muy importante en el mbito laboral y, en
general, para el medio ambiente, razn por la cual el personal de
salud debe mantenerse actualizado en cuanto a las pautas de
identificacin de casos y del manejo institucional de los mismos.
G

2. OBJETIVO GENERAL
Regular la calidad de la prctica clnica en la atencin de

los pacientes expuestos o intoxicados con plomo, a travs
de la estandarizacin de las intervenciones de prevencin,
diagnstico y tratamiento, que permitan mejorar el
pronstico y la recuperacin de la salud de los
derechohabientes.
3. OBJETIVOS ESPECFICOS
a) Definir los criterios de diagnstico, referencia y seguimiento

de los pacientes expuestos al plomo
b) Estandarizar el manejo de los pacientes intoxicados con
plomo
c) Establecer los lineamientos para la coordinacin de las
diferentes dependencias y establecimientos de salud que
atienden al paciente intoxicado con plomo
4. MBITO DE APLICACIN
El documento Gua de Manejo de la Intoxicacin por Plomo

es de observancia general y sus disposiciones son obligatorias
para los Centros de Atencin en Salud del Instituto Salvadoreo
del Seguro Social.
5. ABREVIATURAS
H

BAL: Es el 2,3-dimercaptopropanol o Dimercaprol. Inicialmente
diseado durante la Segunda Guerra Mundial para neutralizar un
gas arsenical muy vesicante llamado lewisita; por ello, el
producto tambin se denomina BAL (british anti-lewisite).
DMSA: Es el cido meso-2,3-dimercaptosuccnico o Succmero.
Edetato Na2-Ca: Se refiere al Edetato Clcico Disdico.
EDTA: Se refiere al cido etilenodiaminotetraactico.
6. GUA DE MANEJO DE LA INTOXICACIN

POR PLOMO
(CIE-10: T56.0)
DEFINICIN
Caso confirmado de intoxicacin por plomo
Presencia de niveles en sangre de plomo > 10 g/dL en nios y

mujeres embarazadas; > de 25 g/dL en el adulto no expuesto
laboralmente; en los trabajadores expuestos > 40 g/dL en
hombres y > 35 g/dL en mujeres en edad reproductiva; puede
acompaarse de sntomas de compromiso orgnico en el sistema
nervioso central, hematolgico y gastrointestinal. Se le denomina
tambin como Saturnismo.
Caso sospechoso de exposicin a plomo

Todo paciente que presenta historia de exposicin a una fuente de
plomo por va area, digestiva o cutnea, por un tiempo de
I

exposicin no menor de seis meses, con o sin sntomas
atribuibles al plomo.
Caso probable de intoxicacin aguda por plomo

Todo paciente que presenta historia de exposicin a una fuente de
plomo por va digestiva, que presenta sntomas sugestivos de
intoxicacin aguda atribuible al plomo
EPIDEMIOLOGA
El plomo es un metal gris, blando, maleable y neurotxico que se

encuentra ampliamente distribuido en la corteza terrestre y
aparece en la atmsfera en forma de dixido de plomo. Este se
obtiene por fundicin o refinamiento de las minas o
secundariamente por el reciclamiento de los materiales de
deshecho que contengan plomo, como por ejemplo de las bateras
de los automviles.
El plomo tiene muchos usos, por lo que las fuentes de exposicin

y el riesgo de intoxicacin por este metal pueden ser: bateras
para autos, aditivos en la gasolina, revestimiento de cables,
produccin de tuberas, cisternas, proteccin de materiales
expuestos a la intemperie, fabricacin de municiones, pigmentos
para pinturas y barnices, fabricacin de cristales, esmaltado de
cermica, litargirio, soldadura de latas y antispticos.
J

Las fundiciones de plomo, la fabricacin y desarmado de bateras
para autos constituyen la principal fuente de intoxicacin laboral
en nuestro medio.
La dificultad para el diagnstico es mayor cuando la fuente de

exposicin al plomo es inusual, como pueden ser medicinas
folclricas, cermica, ingestin de cuerpos extraos que
contengan plomo, suplementos de calcio de hueso de animales,
recipientes de plomo y balas retenidas de heridas por arma de
fuego.
A pesar de ser una de las enfermedades laborales ms antiguas,

muchos de los trabajadores expuestos no cuentan con las medidas
de proteccin adecuadas y se intoxican ellos y sus familias, ya que
transportan el plomo al hogar en sus vestimentas, siendo los
nios los ms vulnerables a esta intoxicacin.
El plomo puede ser inhalado, absorbido a travs del sistema

respiratorio e ingerido y absorbido por el tracto gastrointestinal.
La absorcin percutnea del plomo inorgnico es mnima, pero el
plomo orgnico s se absorbe bien por esta va. Despus de su
ingestin, ste se absorbe activamente, dependiendo de la forma,
tamao, transito gastrointestinal, estado nutricional y la edad. La
absorcin del plomo es mayor si la partcula es pequea; s hay
deficiencia de hierro o calcio; si hay gran ingesta de grasa o una
inadecuada ingesta de caloras; si el estmago esta vaco y si es
un nio, ya que en ellos la absorcin del plomo es del 30 a 50%,
mientras que en el adulto es del 10%.
Luego de su absorcin el plomo se distribuye en compartimentos.

En primer lugar circula en sangre unido a los glbulos rojos, el
95% del plomo esta unido al eritrocito; luego se distribuye a los
tejidos blandos como el hgado, rin, mdula sea y sistema
nervioso central que son los principales rganos blanco de la
toxicidad; luego de 1 a 2 meses el plomo difunde a los huesos,
K

donde es inerte y no toxico. El metal puede movilizarse del hueso
en situaciones como inmovilidad, embarazo, hipertiroidismo,
medicaciones y edad avanzada. El plomo cruza la placenta y la
barrera hematoenceflica. Finalmente se excreta por la orina en
un 90% y en menor cantidad en la bilis, piel, cabello, uas, sudor
y leche materna. En el hueso se encuentra depositado el 90% del
plomo y una disminucin del nivel de plomo en sangre
(plumbemia) sin quelacin indica esta distribucin a tejido blando
y hueso.
CLASIFICACIN
1. INTOXICACIN AGUDA :
Se presenta luego de una exposicin a altas concentraciones de

plomo por la va respiratoria o por la ingesta aguda del metal, la
cual es excepcional; acompaada de encefalopata, insuficiencia
renal, sntomas gastrointestinales y, en casos muy graves, puede
hasta fallecer el paciente.
2. INTOXICACIN CRNICA :
Es la forma de intoxicacin ms frecuente y se manifiesta con

compromiso multisistmico: hematopoytico, sistema nervioso
central y perifrico, gastrointestinal, rin y sistema reproductor.
Se puede dar por la absorcin y almacenamiento de cantidades

pequeas de plomo durante periodos prolongados de tiempo. Se
produce como resultado de la exposicin crnica, tomando en
cuenta factores ambientales y laborales.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
CRITERIOS CLNICOS:
L

El diagnstico de intoxicacin por plomo suele ser difcil, ya que el
cuadro clnico es sutil y los sntomas inespecficos.
Generalmente los pacientes acuden a los servicios de salud por

dolor abdominal, astenia, cefalea, irritabilidad, dificultad en la
concentracin y constipacin.
El dolor abdominal o clico saturnino se caracteriza por ataques

de dolor con defensa abdominal; de hecho, algunos pacientes han
sido operados con diagnstico de abdomen agudo. El dolor puede
ceder con la presin del abdomen.
Algunos pacientes con mala higiene oral pueden tener el Ribete

de Burton o lnea de Sulfuro, que consiste en una lnea oscura
entre la base del diente y la enca, debido a que el sulfuro liberado
por las bacterias se une al plomo (sulfuro de plomo).
Los trabajadores expuestos por mucho tiempo y sin medidas de

proteccin personal pueden presentar una polineuropata
perifrica, que afecta predominantemente los miembros
superiores, los msculos extensores ms que los flexores y ms el
lado dominante, lo que se ha dado en llamar la mano del pintor,
porque se presentaba en estos trabajadores por el uso de pinturas
con alto contenido de plomo.
La encefalopata plmbica caracterizada por trastorno del sensorio

y convulsiones se presenta en pacientes con plomo en sangre
mayor de 100 g/dL.
Se han descrito anomalas vertebrales, atresia anal, defectos

cardiacos, fstula esofgica, anomalas renales y anormalidades de
las extremidades en un recin nacido de madres con plumbemias
altas durante el primer trimestre del embarazo.
La intoxicacin por plomo afecta prcticamente todos los rganos,

pero sobretodo el sistema nervioso central y perifrico, riones y
M

la sangre, interfiriendo con las enzimas que catalizan la formacin
del grupo hemo.
MANIFESTACIONES CLNICAS:
Generales:
Astenia, palidez, adelgazamiento, artralgias, mialgias,

debilidad muscular, parestesias, impotencia sexual, prdida
de peso.
Hematolgicas:
Anemia hipocrmica, microctica, o normoctica, hemlisis;

cuerpos basfilos de inclusin en eritrocitos o punteado
basfilo (no patognomnicos).
Neurolgicas:
Fatiga muscular, cefalea, tremor, irritabilidad, nimo

deprimido, alteracin de la funcin neuropsicolgica.
Encefalopata (delirio, ataxia, convulsin, edema cerebral,

estupor, coma).
Polineuropata motora, disminucin de la velocidad de

conduccin nerviosa, parlisis muscular, mueca o pie
cado.
Mucosa Bucal:
Se presenta el Ribete de Burton.
Digestivas:
En la fase Aguda: Enrojecimiento de mucosas y

ulceraciones, anorexia, nuseas y vmitos, diarrea.
En fase Crnica: Constipacin, clico saturnino.
N

Renales:
Lesin de los tbulos proximales y asa de Henle,

insuficiencia renal crnica, aumento en la excrecin de
aminocidos, glucosa y fosfatos, protenas, acidosis tubular
renal, sndrome de Fanconi, nefritis intersticial y
disminucin de la excrecin de cido rico, con aumento de
la uricemia (Gota).
Cardiovasculares:
Hipertensin arterial de inicio reciente.
seas:
Se forma trifosfato plmbico en vez de trifosfato clcico.
Reproductivas:
Hipospermia, alteraciones en la forma y tamao de los

espermatozoides, disminucin de la libido, aumento en la
incidencia de abortos espontneos y fetos muertos,
infertilidad.
Los nios con concentraciones extremadamente altas de

plomo en la sangre, generalmente mayores de 60 g/dL
presentan sntomas como: prdida del apetito, dolor
abdominal, dolor de cabeza, estreimiento, somnolencia,
adinamia, agitacin y anemia. Si la intoxicacin por plomo
no se trata oportunamente se asocia con un bajo
rendimiento del desempeo escolar y con la presencia de
discapacidades en su nivel intelectual. Tambin se reflejan
cambios en el comportamiento en la escuela: distraccin,
hiperactividad, desorganizacin y menor capacidad para
seguir instrucciones.
O

En la prctica clnica se observa una gran variacin interindividual
en la susceptibilidad para el desarrollo de efectos adversos
sintomticos del plomo. Diversos factores influyen en el desarrollo
de toxicidad en adultos, como las enfermedades preexistentes que
afectan rganos blanco importantes (hipertensin, enfermedad
renal, disfuncin neurolgica, por ejemplo), nutricin, edad
avanzada y susceptibilidad gentica. En las ltimas dcadas se ha
estado acumulando informacin que asocia niveles sricos de
plomo de 5 a 20 g/dL con el desarrollo enfermedades crnicas de
gran impacto social y econmico, como hipertensin, insuficiencia
renal, disfuncin cognitiva, efectos adversos en mujeres en edad
reproductiva. Estudios epidemiolgicos reportan un incremento en
el nmero de muertes ajustadas a la edad por neoplasias del tubo
digestivo, pulmonares y otras. Por lo tanto, el efecto en la salud
por la exposicin o intoxicacin por plomo tiene importancia
desde el punto de vista clnico y de riesgos inmediatos, as como
considerarlo en los antecedentes del paciente para el desarrollo de
patologas a largo plazo (ver Tabla 1. Principales Cuadros Clnicos
de la Intoxicacin por Plomo, lista no exhaustiva).
Tabla 1. Principales Cuadros Clnicos de la Intoxicacin por

Plomo
1. Aborto espontneo 24. Dolor abdominal

2. Muerte fetal 25. Constipacin crnica
3. Retraso del crecimiento fetal 26. Megacolon
4. Bajo peso al nacer
5. Anomalas congnitas 27. Artralgia
6. Infertilidad (en ambos sexos) 28. Gota
7. Anormalidades del esperma 29. Fenmeno de Raynaud
8. Impotencia sexual 30. Osteosclerosis

P

9. Trastornos auditivos 31. Hipertensin arterial
10. Neuropata perifrica 32. Miocarditis
11. Sndrome convulsivo 33. Cardiomiopata
12. Hipertensin intracraneana
13. Sndrome cerebeloso 34. Anemia crnica.
14. Meningitis asptica
15. Coma 35. Acidosis tubular renal proximal (1)
16. Trastorno mental orgnico 36. Insuficiencia renal crnica.
17. Trastorno psictico agudo 37. Sndrome de Fanconi,
18. Trastornos afectivos (Mana,
38. Nefritis intersticial
Depresin)
19. Trastornos de ansiedad
20. Trastornos de aprendizaje 39. Incremento de Neoplasias (varias)
21. Retraso mental
22. Trastornos de la personalidad y del 40. Sintomas mltiples y alteraciones de
comportamiento laboratorio
(cefaleas, hiporexia, disgeusia,
23. Trastornos hipercinticos y de la astenia, mialgias, mareos, tremor,
conducta nuseas, hiperuricemia, por ejemplo)
PRUEBAS DE LABORATORIO Y GABINETE:
Medicin de plomo en sangre:
En cuanto a los anlisis de laboratorio toxicolgico se

prefiere utilizar la medicin de los niveles de plomo en
sangre (plumbemia) y de la zinc-protoporfirina. La primera
indica exposicin y sirve para tomar conducta teraputica y
la segunda es marcador de efecto que indica dao de
rgano blanco, en este caso el hematopoytico.
La Intoxicacin por plomo se confirma solo a travs de la

medicin directa del plomo en sangre venosa. Se obtendr
Q

una muestra de 2 mL de sangre completa obtenida por
puncin venosa en un tubo al vaci conteniendo
anticoagulante EDTA dipotasico de 2 mL de capacidad, tanto
en nios como en adultos.
Se confirma un caso de intoxicacin por plomo al encontrar

una plumbemia > 10 g/dL en nios y mujeres
embarazadas; > de 25 g/dL en el adulto no expuesto
laboralmente. En los trabajadores expuestos: > 40 g/dL
en hombres y > 35 g/dL en mujeres en edad
reproductiva.
El plomo en sangre correlaciona directamente con las

manifestaciones clnicas, por ejemplo: La encefalopata
plmbica ocurre con niveles de plomo en sangre mayores
de 80 g/dL; el deterioro cognitivo con 50 g/dL; la
nefropata con 40 g/dL; la neuropata perifrica con 20
g/dL; la anemia se ha reportado con valores tan bajos
como 10 g/dL y hasta tan altos como 40 g/dL; se ha
reportado deterioro intelectual en nios y retardo de la
pubertad en nias con valores por debajo de 10 g/dL;
hipertensin e insuficiencia renal en adultos con valores
entre 4 a 6 g /dL.
Adems, en el laboratorio suele ser frecuente el encontrar

anemia que puede ser normocrmica o hipocrmica,
normoctica o microctica, el punteado basfilo que, si bien
no es patognomnico, es muy caracterstico del saturnismo;
la presencia de la Beta-2-microglobulina en orina sirve
como marcador temprano del dao renal y en el
espermiograma puede hallarse alteracin tanto en el
nmero como en la forma de los espermatozoides.
Otras Pruebas:
R

Hemograma completo, frotis de sangre perifrica (buscar
punteado basfilo), transaminasas, creatinina, acido rico,
examen general de orina, Rx simple de abdomen, Rx de
huesos largos.
Pruebas Especiales:
Para diagnstico diferencial, particularmente si se presentan

convulsiones, y para evaluar secuelas: Depuracin de
creatinina y protenas en orina de 24 horas,
electroencefalograma, electromiografa, tomografa axial
computarizada cerebral.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
Paciente con complicaciones neurolgicas (encefalopata

plmbica, neuropata perifrica), renales (insuficiencia renal)
o hematolgicas graves.
Necesidad de Tratamiento Quelante.
TRATAMIENTO MDICO Y EVOLUCIN
1. CLASIFICACIN EN CATEGORAS SEGN NIVEL DE

PLOMO
Recomendaciones de acuerdo con el diagnstico del nivel de

plomo en sangre:
CATEGORA I: Nivel de Plomo: < 10 g/dL.
No se requiere de ninguna accin, a menos que ocurran

cambios en las fuentes o el tiempo de exposicin.
S

Un individuo en esta categora generalmente no se encuentra
afectado por el plomo.
CATEGORA II: Nivel de Plomo: 10-14 g/dL.
Confirmar en sangre venosa y repetir la prueba al menos

cada 6 meses despus del primer resultado, hasta que el
nivel de plomo en sangre sea menor de 10 g/dL.
Realizar una evaluacin mdica integral con nfasis en los

antecedentes ambientales para disminuir el nivel de plomo en
sangre, informar a la familia acerca de la exposicin
ambiental al plomo, promover y fomentar buenos hbitos
higinicos y alimenticios.
Explicar a toda mujer en edad reproductiva los riesgos del

plomo relacionados con el embarazo y recomendar un mtodo
seguro de planificacin familiar (o una combinacin de
mtodos si se considera necesario). Reducir la exposicin al
plomo cuando se planifica un futuro embarazo.
Toda mujer embarazada con plumbemia > 10 g/dL,

recibir control prenatal con perinatlogo en un tercer nivel
de atencin.
Si los niveles persisten, se deben tomar las medidas

necesarias para controlar o eliminar la fuente de exposicin.
Realizar el seguimiento del caso.
CATEGORA III: Nivel de Plomo: 15-24 g/dL.
Confirmar en sangre venosa y repetir la prueba, al menos

cada 6 meses despus del primer resultado, hasta que la
plumbemia sea 10 g/dL.
T

Realizar una evaluacin mdica integral para elegir el tipo de
atencin.
Determinar el nivel de plomo en la sangre de las mujeres

derechohabiente embarazadas y en periodo de lactancia.
Informar a la familia acerca de la exposicin ambiental al

plomo, promover y fomentar buenos hbitos higinicos y
alimenticios.
Realizar el seguimiento del caso.
CATEGORA IV: Nivel de Plomo: 25-44 g/dL.
Repetir cada 3 meses la prueba de plomo en sangre venosa,

hasta que el resultado sea de < 25 g/dL o termine el
periodo de lactancia materna, cuando aplique.
Realizar una evaluacin mdica integral por un mdico

internista, para determinar el tipo de atencin (manejo del
caso), considerando los indicadores biolgicos de dao.
Prescribir suplementos de hierro, calcio u otros conforme a la

evaluacin realizada.
Determinar el nivel de plomo en la sangre de las mujeres

derechohabientes embarazadas y en periodo de lactancia.
Informar a la familia acerca de la exposicin ambiental al

plomo.
Realizar seguimiento del caso
CATEGORA V: Nivel de Plomo: 45-69 g/dL.
Adems de lo sealado en la categora IV, referir

inmediatamente el caso al mdico internista.
U

Es necesario el tratamiento con Agentes Quelantes (Edetato
Clcico Disdico (Edetato Na2-Ca) bajo prescripcin y
vigilancia del mdico internista.
Confirmar el nivel de plomo en sangre y repetir la prueba al

menos cada mes hasta que sea < 45 g/dL.
La Gestacin contraindica el uso de sustancias quelantes. Al

final del embarazo, valorar tratamiento farmacolgico por
internista y, en caso necesario, prescribir y vigilar el
tratamiento.
Evaluar en hombres con plumbemia > 50 g/dL el uso de

preservativo hasta alcanzar una plumbemia menor de 40
g/dL (esta recomendacin se basa en reportes de
gametotoxicidad en el hombre trabajador expuesto al plomo.
Una plumbemia mayor de 40 g/dL se asocia con
astenospermia e hipospermia; concentraciones > 50 g/dL
con teratospermia y, adems, se reporta disfuncin prosttica
y seminal respecto a grupos de control).
CATEGORA VI: Nivel de Plomo: > 70 g/dL.
Adems de lo sealado en la categora V. Este caso es de

Emergencia Mdica, se deber hospitalizar el paciente,
realizar una evaluacin por medicina interna para valorar el
inicio de tratamiento farmacolgico.
Se tomar posterior al tratamiento quelante el nivel de plomo

en sangre y se repetirn cada dos semanas, hasta que la
concentracin alcance la categora IV (25-44 g/dL). En la
embarazada, el mdico internista evaluar con el mdico
gineco-obstetra el inicio del tratamiento, considerando el
riesgo-beneficio (fetotoxicidad) al seleccionar el
medicamento.
V

2. TRATAMIENTO ESPECFICO
En general, el tratamiento consiste en:
Alejar al paciente de la fuente de exposicin
Lavado gstrico y enemas evacuantes en la intoxicacin

aguda
Tratamiento quelante si la exposicin es mayor de 45

g/dL o segn el estado clnico del paciente.
TRATAMIENTO CON QUELANTES:
Para acelerar la excrecin urinaria de plomo se utilizan los

quelantes. Antes de utilizarlos se deben de hacer las
consideraciones siguientes:
- Es importante identificar y controlar la fuente de exposicin

del plomo, que es la piedra angular en el manejo de la
intoxicacin por ste metal.
- Justificar el uso de quelantes en base a los niveles de plomo

en sangre y estado clnico del paciente.
Edetato Clcico Disdico (Edetato Na2-Ca)
Dosis: 30-50 mg/kg/da (1,500 mg/m/da) diluido en 500 mL de

Dextrosa al 5% (para una dilucin de 2-4 mg/mL) IV lento en 6-8
horas, por 5 das consecutivos. Se deber evaluar previamente la
funcin renal, ya que el cido etilenodiaminotetraactico (EDTA)
unido al calcio y la unin EDTA-Plomo son nefrotxicos.
Presentacin: Edetato clcico disdico, solucin para inyeccin

200 mg/mL, ampolla de 5 mL, contiene 1 gramo de la sustancia
quelante.
W

El Edetato Clcico Disdico ha sido asociado con redistribucin del
plomo hacia los tejidos blandos y cerebro, precipitando la
encefalopata plmbica en aquellos pacientes con absorcin
continuada de plomo y con alta carga corporal de ste metal, por
lo que en estos casos se debe asociar con el Dimercaprol
(inicialmente denominada BAL (British Anti-Lewisite).
Efectos Adversos: Hipotensin arterial, mialgias, congestin

nasal, nefrotoxicidad, tetania si la infusin es administrada
rpidamente.
Dimercaprol (BAL)
Se asocia al Edetato Clcico Disdico en casos de encefalopata o

plumbemia mayor de 100 g /dL en adultos y mayor de 60
g /dL en nios.
Dosis: 3-5 mg/kg/dosis, va IM profunda, 4 horas previas al goteo

con Edetato Clcico Disdico. Continuar el 1 o y 2 da cada 4
horas, el 3 y el 4 da cada 6 horas y el 5o da cada 12 horas.
Con niveles de plomo de 100 g o cercanos a este valor se

puede administrar una dosis diaria de BAL 4 horas previas al
goteo con Edetato Clcico Disdico.
Presentacin: Inyeccin oleosa (solucin para inyeccin),

dimercaprol 50 mg/mL o 100 mg/mL, ampolla de 2 o 3 mL.
Efectos Adversos: Hipertensin arterial, taquicardia, dolor

torxico, cefalea, dolor en el sitio de la inyeccin, nuseas y
vmitos, convulsiones, edema cerebral, clico saturnino.
Acido 2,3-Dimercaptosuccnico (DMSA) o Succmero
Alternativa teraputica. Tiene la ventaja de que provoca pocos

efectos adversos y de que se utiliza por va oral y no promueve la
redistribucin del plomo al cerebro.
X

Dosis: 10 mg/Kg/dosis, va oral, repartidos cada 8 horas por 5
das; luego cada 12 horas por 14 das ms.
Presentacin: Cpsulas de 100 mg
CRITERIOS DE EGRESO
Paciente asintomtico y niveles de plomo < 45 g/dL, control

de complicaciones, luego de una o varias series de Edetato
Clcico Disdico o BAL.
El paciente deber ser retornado para seguimiento por medicina

interna o medicina del trabajo en la Unidad Mdica a la cual
esta adscrito.
INCAPACIDAD
Depender del criterio clnico al evaluar integralmente el caso.
REFERENCIA Y RETORNO DE PACIENTES
Lineamientos generales para el reporte de casos con sospecha de

exposicin al plomo, pautas de referencia y retorno de pacientes,
tratamiento mdico y coordinacin entre las diferentes
dependencias del ISSS e instituciones relacionadas con el manejo
de la intoxicacin por plomo (ver Fig. 1. Flujograma de Atencin
de Caso Sospechoso de Exposicin al Plomo).
En la primera consulta en todos los establecimientos del ISSS

se identificar el caso sospechoso de intoxicacin por
plomo, se tomar hemograma completo, frotis de sangre
perifrica, y se completar la HOJA DE CONSULTA MDICA Y
NOTIFICACIN DE CASO DE EXPOSICIN AL PLOMO, la cual
se anexar a la hoja de referencia respectiva. Las Clinicas
Y

Empresariales o Clnicas Comunales referirn para
confirmacin y seguimiento a medicina interna o medicina del
trabajo (cuando procede de una empresa que maneje plomo)
de la Unidad Mdica, segn corresponda.
En las Unidades Mdicas, los mdicos de medicina interna y

del trabajo evaluarn cada caso para indicar exmenes de
laboratorio y niveles de plomo en sangre (requiere
autorizacin de la direccin local o del personal delegado para
esta funcin).
Es de carcter obligatorio remitir al

epidemilogo o encargado de vigilancia
epidemiolgica local la HOJA DE CONSULTA
MDICA Y NOTIFICACIN DE CASO DE
EXPOSICIN AL PLOMO.
El epidemilogo o encargado de vigilancia epidemiolgica o

quien desempee sus funciones, una vez confirmado el caso,
remitir el reporte al Departamento de Salud Ambiental y
Epidemiologa del ISSS y a Epidemiologa del Ministerio de
Salud Pblica y Asistencia Social.
Las Unidades Mdicas referirn los pacientes a medicina

interna del Hospital Regional ms cercano o al Hospital
Mdico Quirrgico y Oncolgico, cuando:
- El nivel de plomo sea mayor de 45 g/dL
- Se encuentre evidencia de dao a rgano blanco

para evaluar tratamiento quelante y ofrecer la atencin
especializada segn necesidad y cuadro clnico del
paciente (hematologa, neurologa, por ejemplo).
Z

- Si se encuentra historia de exposicin ambiental o
laboral y cuadro clnico sugestivo de intoxicacin
aguda por plomo.
Una vez estabilizados y se hayan obtenido niveles de plomo

en sangre menores de 45 g/dL, los pacientes sern
retornados con las recomendaciones especficas de
tratamiento para seguimiento en la Unidad Mdica respectiva.
Todo caso sospechoso de intoxicacin por plomo en nios

ser referido al Hospital Benjamin Bloom.
SEGUIMIENTO DE CASOS Y ACCIONES COMPLEMENTARIAS:
El seguimiento de los casos sospechosos o confirmados

se realizar en las Unidades Mdicas, segn la categora
de los niveles de plomo en sangre.
Acciones del educador de salud y mdico del trabajo:
- Identificar fuentes de exposicin y contaminacin de

plomo y elaborar el informe para la Unidad Mdica y la
Empresa, efectuando las recomendaciones pertinentes y
sugiriendo tiempos de cumplimiento.
- En caso de observarse incumplimiento de las acciones

indispensables para la seguridad del trabajador, se
notificar a la Direccin de la Unidad Mdica quien
proceder de acuerdo a los lineamientos definidos en las
normas tcnicas del Departamento de Salud
Ocupacional.
- Cuando se considere necesario, El ISSS, por medio del

mdico del trabajo y el Director local, informar a la
Direccin General del Trabajo sobre el incumplimiento de
las recomendaciones y solicitar la coordinacin de
AA

acciones preventivas con la Empresa para establecer
compromisos de cumplimiento.
BB

FIG. 1. FLUJOGRAMA
FIG. 1. FLUJOGRAMA DE
DE ATENCIN
ATENCIN DE
DE CASO
CASO SOSPECHOSO
SOSPECHOSO DE
DE
EXPOSICIN
EXPOSICIN AL
AL PLOMO
PLOMO
CASO SOSPECHOSO
CASO SOSPECHOSO
CLNICA EMPRESARIAL CLNICA COMUNAL
CLNICA EMPRESARIAL CLNICA COMUNAL
Historia y Examen Fsico
Historia y Examen Fsico
Hemograma + Frotis de sangre perifrica Referencias Varias
Hemograma + Frotis de sangre perifrica Referencias Varias
Referencia a Unidad Mdica (Diferentes Fuentes)
Referencia a Unidad Mdica (Diferentes Fuentes)
Reporte de sospecha de caso de exposicin a plomo
Reporte de sospecha de caso de exposicin a plomo
UNIDAD MDICA DEL ISSS

UNIDAD MDICA DEL ISSS
Medicina Medicina
Interna Historia clnica completa del
Historia clnica completa Reporte
Examen fsico completo Trabajo Reporte
Examen fsico completo
Hemograma,
Hemograma,
Frotis de sangre perifrica (punteado basfilo)
Frotis de sangre perifrica (punteado basfilo)
Nivel de plomo en sangre
Nivel de plomo en sangre
Notificacin de caso E
Notificacin de caso
Acciones complementarias PE
Acciones complementarias
I P
S DI
E ED
G ME
U IM
I I
Nivel de
M L
I
Plomo OL
E
En sangre N GO
T OG
O
O

Plomo > 45 g/dL Plomo < 45 g/dL
RESPONSABLE
RESPONSABLE
LOCAL
LOCAL
HOSPITAL
HOSPITAL Reporte
Reporte
Historia y Examen fsico completos
Historia y Examen fsico completos
Pruebas de laboratorio
Pruebas de laboratorio
Tratamiento quelante o de Segn el caso, comunica a:
Tratamiento quelante o de Segn el caso, comunica a:
complicaciones segn evaluacin Direccin Local
complicaciones segn evaluacin Direccin Local
clnica Educadores en Salud
clnica Educadores
Dpto. en Salud
Salud Ocupacional
Dpto.Salud
Dpto. SaludAmbiental
Ocupacional
y
Dpto. Salud Ambiental y
Epidemiologa
Epidemiologadel MSPAS
Epidemiologa
Epidemiologa
Direccin deldel
General MSPAS
Trabajo
Direccin General del Trabajo
CC

EDUCACIN
Los mdicos deben orientar y educar en forma preventiva a los

padres, proporcionando informacin acerca de la importancia de la
higiene y alimentacin en la intoxicacin por plomo.
Higiene.
Evitar la ingesta de polvo contaminado con plomo.
Indicar lavarse las manos antes de comer.
Lavar en forma regular los juguetes, chupones, biberones.
Limpiar el polvo de la casa con un trapo hmedo.
Alimentacin
Los alimentos como frijoles, leche, queso, yogurt, carne magra,

vegetales como el brcoli y las hortalizas verdes son de gran
utilidad por su alto contenido de calcio y hierro.
Las frutas y verduras deben de ser lavadas antes de

consumirlas
En general, los alimentos deben de guardarse en un lugar libre

de polvo.
Debido a la importancia de los utensilios de barro vidriado como

medio de exposicin al plomo, debe evitarse colocar y guardar
alimentos en dichos recipientes.
No ingerir alimentos o bebidas enlatadas en envases con

soldadura de plomo.
Otras Medidas Preventivas:
DD

Verificar que los lpices y juguetes de los nios no contengan
plomo, al igual que las pinturas utilizadas para interiores y
exteriores de las casas.
En caso de que el padre o la madre se dediquen a alguna

actividad relacionada con el plomo (metalurgia, taller o fbrica
de bateras, alfarera, etc.) debern cambiarse de ropa y
baarse antes de abandonar su trabajo para evitar el transporte
de plomo a la casa y, por consecuencia, la exposicin de sus
hijos al plomo.
En el Lugar de Trabajo:
Los trabajadores deben de contar con un equipo de proteccin

individual adecuado como son mascarillas con filtros especiales
para el plomo y ropa protectora que debe lavarse o cambiarse
regularmente.
La ropa protectora debe ser de fibra sinttica, ya que retiene

menos polvo que las elaboradas con algodn y deben utilizarse
siempre que las condiciones lo permitan. Hay que evitar ropas
con vueltas, pliegues y bolsillos en los que se pueda acumular
el polvo.
Se debe de disponer de armarios especiales para el equipo de

proteccin, con compartimentos separados para la ropa de calle
y de instalaciones sanitarias con duchas de agua caliente, que
debern utilizarse. No se deber de llevar la ropa de trabajo a
la casa.
Se ha de dar a los trabajadores el tiempo necesario para

lavarse las manos antes de comer y debe de estar prohibido
comer y fumar en las proximidades de las reas donde se
procesa el plomo. Debern de existir zonas adecuadas para
comer.
EE

La limpieza de las salas y el edificio en que se procesan el
plomo debe de realizarse continuamente ya sea por un proceso
en hmedo o con aspiradores.
Revisar peridicamente el equipo de proteccin respiratoria,

para garantizar su limpieza y eficacia, tambin deber de
vigilarse que se utilice adecuadamente.
Alejar al empleado con niveles de plomo > de 40 g/dL del

ambiente de exposicin.
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http://www.smu.org.uy/sindicales/resoluciones/informes/plomo-0501.html
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Edition). Lippincott Williams & Wilkins; 2005. Disponible en:
http://www.wrongdiagnosis.com/l/lead_poisoning/book-diseases-7a.htm
19. Valdivia MM. Intoxicacin por plomo. Revista de la Sociedad Peruana de
Medicina Interna. Rev. Soc. Per. Med. Inter. 2005;18(1):22-27.
7. DISPOSICIONES FINALES
LISTADO DE ANEXOS:
El siguiente anexo forma parte de la Gua de Manejo de la

Intoxicacin por Plomo:
Anexo 1. Hoja de consulta mdica y notificacin de caso de

exposicin al plomo
OBSERVANCIA DE LA GUA:
GG

El documento Gua de Manejo de la Intoxicacin por Plomo
es de observancia general y sus disposiciones son obligatorias
para los Centros de Atencin en Salud del Instituto Salvadoreo
del Seguro Social, por lo que corresponde a las Direcciones de los
Centros de Atencin, en el mbito de sus competencias, la
vigilancia del cumplimiento de la presente gua de manejo.
ACTUALIZACION DE LA GUA:
La Gua de Manejo de la Intoxicacin por Plomo ser

revisada cada dos aos o antes a solicitud del Departamento de
Medicina Interna del Hospital Mdico Quirrgico y Oncolgico del
ISSS, con el fin de actualizarla y mantenerla coherente a la
necesidades reales y objetivos de la Institucin.
8. VIGENCIA DE LA GUA
La presente Gua de Manejo de la Intoxicacin por Plomo,

ser oficial a partir de la firma de las autoridades del ISSS y
entrar en vigencia a los quince das de su implantacin en los
Centros de Atencin, sustituyendo a todos los Documentos
Normativos emitidos anteriormente para tal fin.
HH

San Salvador, veintids de noviembre de 2007.
9. ANEXOS 1.
II

JJ

DIVISIN TCNICA NORMATIVA
DEPARTAMENTO DE NORMALIZACIN Y ESTANDARIZACIN
DjGavarrete /
KK

Guia de Manejo de La Intoxicacion Por Plomo

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Guia de Manejo de La Intoxicacion Por Plomo

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Noviembre - 2007

Con la finalidad de regular la calidad de atencin, el Consejo Directivo aprob la

En este sentido, la GUA DE MANEJO DE LA INTOXICACIN POR PLOMO

Lo que se transcribe para el conocimiento y efectos pertinentes.

GUA DE MANEJO DE LA INTOXICACIN POR PLOMO

GUA DE MANEJO DE LA INTOXICACIN POR PLOMO

GUA DE MANEJO DE LA INTOXICACIN POR PLOMO

JEFE DEPARTAMENTO DR. GUILLERMO JOS VALDS

JEFE DEPARTAMENTO DR. JOS GUILLERMO VAQUERANO

COLABORADOR TCNICO MDICO DR. MARCO OBDULIO BARRIENTOS

QUE VALIDARON LA PRESENTE GUIA DE MANEJO

Dr. Ren A. Herrera Martnez JEFE DEPARTAMENTO SALUD OCUPACIONAL

GUA DE MANEJO DE LA INTOXICACIN POR PLOMO

6. GUA DE MANEJO DE LA INTOXICACIN POR PLOMO...........................................- 3 -

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO............................................................- 11 -

TRATAMIENTO MDICO Y EVOLUCIN................................................................- 11 -

REFERENCIA Y RETORNO DE PACIENTES............................................................- 16 -

GUA DE MANEJO DE LA INTOXICACIN POR PLOMO

El plomo es un elemento conocido y utilizado desde la antigedad

GUA DE MANEJO DE LA INTOXICACIN POR PLOMO

Regular la calidad de la prctica clnica en la atencin de

a) Definir los criterios de diagnstico, referencia y seguimiento

El documento Gua de Manejo de la Intoxicacin por Plomo

GUA DE MANEJO DE LA INTOXICACIN POR PLOMO

DMSA: Es el cido meso-2,3-dimercaptosuccnico o Succmero.

Edetato Na2-Ca: Se refiere al Edetato Clcico Disdico.

EDTA: Se refiere al cido etilenodiaminotetraactico.

6. GUA DE MANEJO DE LA INTOXICACIN

Caso confirmado de intoxicacin por plomo

Presencia de niveles en sangre de plomo > 10 g/dL en nios y

Caso sospechoso de exposicin a plomo

GUA DE MANEJO DE LA INTOXICACIN POR PLOMO

Caso probable de intoxicacin aguda por plomo

El plomo es un metal gris, blando, maleable y neurotxico que se

El plomo tiene muchos usos, por lo que las fuentes de exposicin

GUA DE MANEJO DE LA INTOXICACIN POR PLOMO

La dificultad para el diagnstico es mayor cuando la fuente de

A pesar de ser una de las enfermedades laborales ms antiguas,

El plomo puede ser inhalado, absorbido a travs del sistema

Luego de su absorcin el plomo se distribuye en compartimentos.

GUA DE MANEJO DE LA INTOXICACIN POR PLOMO

Se presenta luego de una exposicin a altas concentraciones de

Es la forma de intoxicacin ms frecuente y se manifiesta con

Se puede dar por la absorcin y almacenamiento de cantidades

GUA DE MANEJO DE LA INTOXICACIN POR PLOMO

Generalmente los pacientes acuden a los servicios de salud por

El dolor abdominal o clico saturnino se caracteriza por ataques

Algunos pacientes con mala higiene oral pueden tener el Ribete

Los trabajadores expuestos por mucho tiempo y sin medidas de

La encefalopata plmbica caracterizada por trastorno del sensorio

Se han descrito anomalas vertebrales, atresia anal, defectos

La intoxicacin por plomo afecta prcticamente todos los rganos,

GUA DE MANEJO DE LA INTOXICACIN POR PLOMO

Astenia, palidez, adelgazamiento, artralgias, mialgias,

Anemia hipocrmica, microctica, o normoctica, hemlisis;

Fatiga muscular, cefalea, tremor, irritabilidad, nimo

Encefalopata (delirio, ataxia, convulsin, edema cerebral,

Polineuropata motora, disminucin de la velocidad de

Se presenta el Ribete de Burton.

En la fase Aguda: Enrojecimiento de mucosas y

En fase Crnica: Constipacin, clico saturnino.

GUA DE MANEJO DE LA INTOXICACIN POR PLOMO

Lesin de los tbulos proximales y asa de Henle,